Causalidad en Epidemiologa

Concepto de causa
Es cultural, por lo que no podemos
pensar en causas sin el conocimiento.

Hipcrates Edad Media Renacimiento Siglo XIX


Humores y miasmas Enfoque poblacin Koch

Modelo unicausal
Modelo unicausal determinista
Se basa en la asuncin de tres criterios:

1. La especificidad de la causa. El virus VIH
es solamente la causa del SIDA.
2. Conexin predecible. Cualquier cambio
del VIH induce cambios en el SIDA
3. Especificidad del efecto: El SIDA es slo
producido por el VIH.
Limitaciones
Cambio epidemiolgico

Modelo unicausal
Enfermedades crnicas
Modelo multicausal
Epidemiologa como ciencia
Estudia la distribucin y determinantes de la
frecuencia de las enfermedades en el
hombre.
Unidad de estudio:
Poblaciones humanas
Determinantes:
Encontrar relaciones causales
Definicin causalidad
En epidemiologa, la causalidad se
define como el estudio de la
relacin etiolgica entre una
exposicin y una condicin
(enfermedad) de inters.
Causalidad
Dos tipos de investigacin mdica
Banco de trabajo
Epidemiologa
Banco de trabajo generalmente describe la
biologa subyacente de la enfermedad
Epidemiologa prueba los resultados del
banco de trabajo sobre poblaciones humanas
u ofrece entrada a los cientficos biomdicos
a los que no sabemos





El grueso de la metodologa epidemiolgica
se basa en estudios observacionales
Debate sobre inferencia causal
Criterios de Bradford Hill que permiten
apoyar la causalidad de una asociacin
Fuerza de asociacin
Secuencia temporal
Consistencia
Relacin dosis-respuesta
Analoga
Especificidad
Plausibilidad biolgica
Coherencia
Evidencia experimental
En las ciencias biomdicas, los criterios de causalidad ms
comnmente aceptados son los que postul el epidemilogo
britnico Austin Bradford Hill en su clebre artculo El medio y
la enfermedad: asociacin o causalidad?, que public en
1965 en la revista Proceedings of the Royal Society of
Medicine, y que son los que siguen:
Criterios de Bradford Hill
Criterios de B. Hill
Secuencia temporal: en ocasiones es difcil establecerlo, la
causa debe preceder al efecto. Es el nico criterio
considerado por algunos autores como condicin sine qua non.

Fuerza de asociacin: A mayor intensidad de la relacin
entre dos variables, mayor es la probabilidad de que exista
una relacin. Se mide con el RR.

Efecto dosis-respuesta: Cuanto mayor es el tiempo y/o
dosis de exposicin al factor causal, mayor es el riesgo de
enfermedad.


C E
De validez interna (propios del estudio)
Criterios de B. Hill
De coherencia cientfica
Consistencia: Los resultados de un estudio deben
mantenerse constantes y ser reproducibles por cualquier
investigador en cualquier lugar.
Plausibilidad biolgica: La relacin causal sugerida
debe mantener la lnea de los principios cientficos
aceptados en el momento, es decir, creemos ms en una
relacin causal si conocemos su mecanismo patognico.
Criterios de B. Hill
De coherencia cientfica
Coherencia: La interpretacin de causas y efectos no
puede entrar en contradiccin con el comportamiento
propio de la enfermedad o lesin. Este criterio combina
aspectos de consistencia y plausibilidad biolgica
(Corresponde a la evolucin de Simonin).
Especificidad : Es ms fcil aceptar una relacin causa-
efecto cuando para un efecto slo se plantea una sola
etiologa, que cuando para un determinado efecto se han
propuesto mltiples causas. En este caso lo apropiado
sera hablar de Especificidad de la causa.
Criterios de B. Hill
De coherencia cientfica
Analoga: Se fundamenta en relaciones de causa-efecto
establecidas, con base a las cuales si un factor de riesgo
produce un efecto a la salud, otro con caractersticas
similares debiera producir el mismo impacto a la salud.
Evidencia experimental: No siempre es posible realizar
el estudio necesario, pero es la prueba ms slida de
causalidad. En el caso de que no se pueda acceder a un
ensayo clnico, hay quienes lo interpretan este punto en
el sentido de que si un factor produce un efecto, ste
debera cesar cuando desaparece el factor.
Segn Rothman, estos nueve puntos que Hill
propone para valorar si una asociacin es causal
presentan reservas y el nico que se admite
como sine qua non es el de TEMPORALIDAD.
Criterios de B. Hill
En Epidemiologa la causa es la fuerza de
asociacin entre dos hechos
Azar
Test estadstico
No asociado

No significativo
Asociado

Significativo
Hecho fortuito
Si, pero se debe a sesgos
de medicin, observacin
Si el test es significativo, no hay sesgos, no hay
error en la prueba... E podra ser causado por C....
C E
E
1


C

E
2
Diabetes (C) ocasiona
vulvovaginitis (E
1
)
y retinopata (E
2
)
* Confusin
*
C E
1
E
2

Diabetes ocasiona
retinopata
y eso ocasiona ceguera
E
1


C E
3


E
2

Diabetes puede
ocasionar
ceguera por retinopata
o cataratas
*
* Confusin
C
1
C
2


E
Exposicin a tabaco y
exposicin a arsnico pueden
ocasionar Cncer de Pulmn
C
1
C
2


E
Las dos causas estn relacionadas
Tanto desnutricin como deprivacin
sensoriomotriz causan alteracin en el
desarrollo sicomotor
C
1
C
2


E
1
E
2

La disminucin de tolerancia a
carbohidratos o el aumento en
su consumo pueden causar
hiperglicemia y poliuria
C E
La infeccin puede causar desnutricin
y la desnutricin infeccin
Ejemplo #1 VIH y SIDA
Epidemiologa identifica nuevas enfermedades
causadas por defectos en el sistema inmune.
Ciencia identifica el agente infeccioso.
Estudios epidemiolgicos confirman que el
agente causa enfermedad en humanos.
Causalidad es probada.
Qu significa realmente el trmino causal?
Ejemplo #2 - qu causa un infarto al miocardio?
Estudios epidemiolgicos combinados con estudios de
laboratorio identifican factores de riesgo
Tabaquismo
Colesterol
Hipertensin arterial
Stress
Historia familiar
Obesidad
Etc.
Cuales de los sealados contribuyen al principal riesgo
Cuales son las relaciones entre factores de riesgo
Por lo tanto:
El tema de causalidad no es tan simple
como parece
As, es necesario unificar el concepto de
causalidad
Un modelo unificado de
relaciones causales
Los 2 componentes:
Causa suficiente
Precede a la enfermedad
Si la causa est presente, la enfermedad siempre
ocurre

Causa necesaria
Precede a la enfermedad.
Si la causa est ausente, la enfermedad no puede
ocurrir.
Un modelo unificado de relaciones causales
1. Necesario y suficiente*
Slo factor A
Enfermedad
* Raramente ocurre
Factores
genticos
Anemia
drepanoctica
Los 4 modelos de relaciones causales
2. Necesaria pero no suficiente
Factor A
Enfermedad
+
+

Factor B

Factor C

2. Necesario pero no suficiente - Ejemplo
Iniciacin
Cncer
+
+
Periodo latente
Promotor
3. Suficiente pero no necesario
Enfermedad


Factor B

Factor C

Factor A
3. Suficiente pero no necesario - ejemplo
Leucemia
o


Benceno

Campos
electromagnticos?
Radiacin ionizante
o
4. Ni suficiente ni necesaria
Factor A

+
+
+
y/o
y/o

Factor B
Factor C Factor D
Factor E Factor F
Enfermedad
4. Ni suficiente ni necesaria - ejemplo
Tabaquismo +
+
+
y/o
y/o
Colesterol
Hipertensin Historia familiar
Stress Obesidad
IM
Por lo tanto:
Conceptos de causa necesaria vs
causa suficiente, nos ofrece un
esquema terico para causalidad de
todas las enfermedades

Como actualmente evaluamos si un
factor de riesgo es en verdad causal
Criterios para evaluar causalidad
Relacin temporal
Exposicin precede a la enfermedad
Fuerza de asociacin
Medicin del Riesgo Relativo (Razn de riesgos o Razn de
momios)
Relacin dosis - respuesta
Al aumentar la dosis de exposicin, aumenta el riesgo de
enfermedad
Ejemplo: tabaquismo y cncer de pulmn
Repeticin de los hallazgos
Resultados se repitieron en otros estudios
Criterios para evaluar causalidad
Credibilidad biolgica
La asociacin concuerda con lo que conocemos de la biologa
Algunas veces sabemos poco o nada acerca de la biologa (epidemiologa de caja
negra)
Ejemplo Asbestosis y cncer de pulmn. Slo existen teoras acerca de su mecanismo
Consideracin de explicaciones alternas
Si existe conocimiento, asegrese de que los estudios lo toman en cuenta
Cese de exposicin
Si la exposicin es reducida o eliminada, el riesgo disminuir
Ejemplo ex-fumadores
Especificidad de asociacin
Un agente especfico est asociado con slo una enfermedad
OK para agentes infecciosos pero no es real para muchos factores de riesgo de
enfermedades crnicas
Ejemplo: tabaquismo asociado con varias enfermedades
Criterios para evaluar causalidad
Consistencia con otro conocimiento
Si hay otro conocimiento en cuanto a factor de riesgo, luego este
entra en juego
Con frecuencia no lo hay
Ejemplo:
Exposicin a campos electromagnticos es un factor de riesgo
POSIBLE para leucemia
Este hallazgo es nuevo y el otro conocimiento que tenemos es de
estudios en cambios de clulas ( in vitro)
De nuevo epidemiologa Caja negra




Criterios de causalidad:
tabaquismo y cncer de pulmn
Relacin temporal
Credibilidad biolgica
Consistencia
Alternativas
Cesacin de efectos
Especificidad de
asociacin
Fuerza de asociacin
Dosis respuesta
Tabaquismo antes que Ca
Si
> 36 estudios
?
Si
Punto de ataque

25 x > 25+ cigarrillos/da*
Si
*.Se estima que el 80% de todos los cncer de pulmn se deben a tabaquismo