El paciente narcisista casi intratable

Publicado en la revista n046

Autor: Kernberg, Otto
"The almost untreatable narcissistic patient" fue publicado originariamente en The Journal of
American Psychoanalytic Association, 55: 503-539 (2007)

Traduccin: Marta Gonzlez Baz

Revisin: Emilce Dio Bleichmar


La experiencia clnica en el Instituto de Trastornos de Personalidad en el Weill Cornell
Medical College sugiere que los pacientes con organizacin borderline de la personalidad y
con un trastorno narcisista de la personalidad tienen un pronstico ms grave que el resto
de trastornos de personalidad que funcionan al nivel borderline, y que aquellos que,
adems, presentan una conducta antisocial significativa tienen un pronstico aun peor
(Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999; Stone, 1990). Esta tendencia negativa culmina en un
grupo de pacientes prcticamente intratables con trastorno antisocial de personalidad,
que representa los casos ms graves de narcisismo patolgico. Tambin hay pacientes con
trastorno narcisista de personalidad grave, que funcionan a un nivel claramente borderline
con importantes rasgos antisociales, pero no presentan un trastorno antisocial de
personalidad propiamente dicho, que en ocasiones responden al tratamiento, mientras
que otras veces no. Estos pacientes se exploran aqu, con un foco en las tcnicas
psicoteraputicas concretas que han demostrado ser tiles, as como en los lmites de
estos enfoques tcnicos.

Para no hacer demasiada extensa esta seccin introductoria, es casi inevitable un cierto estilo
categrico. Pero puesto que esta seccin ofrece el marco organizador de lo que sigue, ruego
indulgencia al lector. El trastorno narcisista de personalidad se presenta, clnicamente, en tres
niveles de gravedad. Los casos ms leves, que parecen neurticos, suelen presentar indicaciones
para el psicoanlisis. Consultan tpicamente slo por un sntoma significativo, que parece tan
vinculado a su patologa de carcter que todo, excepto el tratamiento de su trastorno de
personalidad, parecera inadecuado. Por el contrario, otros pacientes narcisistas a este nivel
presentan sntomas que pueden ser tratados sin esfuerzo para modificar o resolver su estructura
de personalidad narcisista. Todos estos pacientes parecen funcionar muy bien, en general, aunque
presentan tpicamente problemas significativos en relaciones ntimas a largo plazo, y en
interacciones profesionales o laborales a largo plazo. Un segundo nivel de gravedad refleja el
sndrome narcisista tpico, con las diversas manifestaciones clnicas que describiremos ms abajo.
Estos pacientes necesitan, definitivamente, tratamiento para su trastorno de personalidad, y aqu
la eleccin entre tratamiento psicoanaltico estndar y psicoterapia psicoanaltica depende de las
indicaciones y contraindicaciones individualizadas. En un tercer nivel de gravedad, los pacientes
con trastorno narcisista de personalidad funcionan a un nivel abiertamente borderline: adems de
todas las manifestaciones tpicas del trastorno narcisista de personalidad, estos pacientes tambin
presentan una carencia general de tolerancia a la ansiedad y control de los impulsos, as como una
severa reduccin en las funciones sublimatorias (es decir, en la capacidad para la productividad o
la creatividad ms all de la gratificacin o las necesidades de supervivencia). Estos pacientes
normalmente muestran un fallo grave y crnico en su trabajo y su profesin, y fracaso crnico en
sus intentos de establecer o mantener relaciones amorosas ntimas. En este mismo nivel de
gravedad, otro grupo de pacientes no muestra rasgos abiertamente borderline, pero s presentan
una significativa actividad antisocial, que, previsiblemente, los sita en la misma categora que
aquellos que funcionan a un nivel borderline.

Todos estos pacientes gravemente narcisistas pueden responder a una psicoterapia psicoanaltica,
centrada en la transferencia, a menos que, por razones especficas para cada individuo, este
enfoque pareciera contraindicado, en cuyo caso el tratamiento de eleccin podra ser un enfoque
ms de apoyo o cognitivo-conductual (Kernberg, 1997; Levy y col., 2005). Los pacientes cuya
conducta antisocial es predominantemente pasiva y parasitaria presentan menos amenaza para s
mismos y para el terapeuta que aquellos que presentan una severa conducta suicida y parasuicida,
o ataques violentos contra los otros. La agresin contra los otros o contra uno mismo es tpica de
la conducta antisocial de tipo agresivo, especialmente cuando estos pacientes cumplen los
criterios para el sndrome de narcisismo maligno. Ese sndrome incluye, adems del trastorno
narcisista de personalidad, una grave conducta antisocial, importantes tendencias paranoides, y
agresin egosintnica (esta ltima puede dirigirse contra uno mismo o contra los otros).

Revisemos ahora, brevemente, los rasgos dominantes del trastorno narcisista de la personalidad
tal como se representan tpicamente, especialmente en el nivel intermedio o segundo en gravedad
(Kernberg, 1997).

1. Patologa del self: estos pacientes muestran un egocentrismo excesivo, excesiva dependencia de la
admiracin de los otros, predominio de fantasas de xito y grandiosidad, evitacin de realidades
que sean contrarias a la imagen inflada que tienen que s mismos, y episodios de inseguridad que
perturban su sentimiento de grandiosidad o de ser especiales.

2. Patologa de la relacin con los otros: estos pacientes sufren una envidia desorbitada, consciente e
inconsciente. Muestran avaricia y conducta explotadora hacia los otros, se sienten con derecho,
devalan a los otros, y son incapaces de depender realmente de ellos (en contraste con necesitar
su admiracin). Muestran una falta llamativa de empata con los dems, superficialidad en su vida
emocional, y carecen de capacidad para comprometerse con las relaciones, objetivos o propsitos
conjuntos con los otros.

3. Patologa del supery (sistemas de valores internalizados conscientes e inconscientes): en un nivel
relativamente ms leve, los pacientes muestran un dficit en su capacidad para la tristeza y el
duelo; su autoestima est regulada por graves cambios de humor en lugar de estarlo por una
autocrtica limitada y focalizada: parecen estar determinados por una cultura de la vergenza en
lugar de por una cultura de la culpa; y sus valores tienen una calidad infantil. La patologa ms
grave del supery, adems del duelo defectuoso, supone conducta antisocial crnica y una
irresponsabilidad significativa en las relaciones. Una falta de consideracin hacia los otros descarta
cualquier capacidad de culpa o remordimiento por dicha conducta devaluadora. El narcisismo
maligno, un sndrome especfico mencionado previamente, refleja una patologa severa del
supery caracterizada por la combinacin de trastorno narcisista de personalidad, conducta
antisocial, agresin egosintnica (dirigida contra uno mismo y/o contra otros), y marcadas
tendencias paranoicas.

4. Un estado bsico del self en estos pacientes es un sentimiento crnico de vaco y aburrimiento, lo
que resulta en hambre de estmulos y el deseo de estimulacin artificial de la respuesta afectiva
por medio de drogas o alcohol, que predispone al abuso de sustancias y la dependencia de las
mismas.

Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad pueden presentar complicaciones tpicas
de este trastorno, incluyendo promiscuidad o inhibicin sexual, dependencia de drogas o
alcoholismo, parasitismo social, tendencias suicidas o parasuicidas graves (tipo narcisista), y, bajo
condiciones de estrs y regresin severos, la posibilidad de desarrollos paranoides significativos y
breves episodios psicticos.

Cuestiones tcnicas generales en el tratamiento del trastorno narcisista de personalidad

Como he apuntado, las indicaciones para distintas modalidades narcisistas y otras formas de
tratamiento dependen de la gravedad de la enfermedad y la combinacin individual de sntomas y
patologa de carcter. Las tcnicas generales de psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica estndar
tienen que ser modificadas o enriquecidas con enfoques especficos para manejar los vnculos de
transferencia-contratransferencia (Koenisberg y col., 2000). Sin explorar ms aqu las diferencias
generales entre estas modalidades de tratamiento o sus indicaciones respectivas, especificar
temas concretos que tpicamente emergen en el tratamiento de pacientes narcisistas y que se
vuelven especialmente dominantes en los encuentros con los pacientes narcisistas casi
intratables que presentar. Estos temas requieren enfoques tcnicos especficos, que se basen en
todo el espectro de tratamientos psicoanalticamente derivados, que tambin describir.

Una cuestin nuclear para los pacientes narcisistas es su incapacidad de depender del terapeuta,
porque esa dependencia se siente como humillante. Se defienden de ese miedo a la dependencia,
a menudo inconsciente, con intentos de controlar omnipotentemente el tratamiento (Kernberg,
1984; Rosenfeld, 1987). Clnicamente, esto toma la forma del afn del paciente por el
autoanlisis, como opuesto a la colaboracin con el terapeuta para dar lugar a la integracin y la
reflexin. Estos pacientes tratan al terapeuta como si fuera una mquina expendedora de
interpretaciones, de las que entonces se pueden apropiar, sintindose, al mismo tiempo,
decepcionados por no recibir interpretaciones suficientes, o no del tipo adecuado, desestimando
todo lo que podran aprender de l. Por esta razn, el tratamiento a menudo mantiene una
cualidad de primera sesin durante un periodo prolongado. Los pacientes narcisistas se
muestran intensamente competitivos con el terapeuta, y sospechan de lo que consideran la
actitud indiferente o explotadora de ste hacia ellos. No pueden concebir al terapeuta como
espontneamente interesado y honestamente preocupado por ellos; como resultado, muestran
una devaluacin y desprecio significativos hacia el terapeuta.

Los pacientes narcisistas tambin pueden mostrar una idealizacin defensiva del terapeuta,
considerndolo el mejor, pero dicha idealizacin es frgil y puede hacerse aicos rpidamente
por la devaluacin y el desprecio. Tambin puede formar parte del control omnipotente que
conviene a su grandiosidad, en tanto que estos pacientes intentan forzar inconscientemente al
terapeuta para que siempre sea convincente y brillante, pero no superior a ellos, puesto que esto
generara envidia. Necesitan que el terapeuta mantenga su brillantez para protegerse a s mismo
de la tendencia de los pacientes a devaluarlo, que una vez actuada los dejara sintindose
totalmente perdidos y abandonados en el tratamiento.

Un rasgo importante de todas estas manifestaciones es la envidia consciente e inconsciente del
terapeuta, el sentimiento consistente por parte del paciente de que slo puede haber una persona
genial en la habitacin, que necesariamente despreciar a la otra, inferior a ella. Esta creencia
motiva que el paciente intente estar por encima, aun a riesgo de sentirse abandonado debido a la
prdida del terapeuta devaluado. La envidia al terapeuta es al mismo tiempo una fuente
interminable de resentimiento por lo que el terapeuta tiene que dar, y adopta muchas formas. La
ms importante es la envidia de la creatividad del terapeuta, del hecho de que puede entender
creativamente al paciente en lugar de ofrecer respuestas manidas y estereotipadas que puedan
ser memorizadas por el paciente. Tambin se envidia la capacidad del terapeuta para invertir en
una relacin, capacidad de la que el paciente sabe que carece. La consecuencia ms importante de
estos conflictos en torno a la envidia son reacciones teraputicas negativas: tpicamente el
paciente se siente peor tras una situacin en la que reconoci claramente haber sido ayudado. El
resentimiento envidioso del terapeuta puede ser actuado en diversas formas, incluyendo el
enfrentar a un terapeuta con otro; la pseudoidentificacin agresiva en la cual el paciente
desempea el papel del terapeuta en una interaccin destructiva con terceras partes; y, con
bastante frecuencia, el que el paciente construya la idea de que slo l es la causa de su progreso.

El anlisis del self idealizado y las representaciones de objeto idealizadas que se consolidan
conjuntamente en el self grandioso patolgico de estos pacientes tiende a reducir gradualmente
tanto la grandiosidad en la transferencia como la pseudointegracin de ese self, y trae a la
transferencia las relaciones objetales primitivas internalizadas y los investimentos afectivos
primitivos que las asisten. Este desarrollo se muestra clnicamente en el descubrimiento de las
reacciones agresivas como parte de esas relaciones objetales primitivas, incluyendo la conducta
suicida y parasuicida en la identificacin inconsciente con objetos hostiles poderosos: la victoria
de estas representaciones objetales primitivas sobre el terapeuta puede ser simbolizada por la
destruccin del cuerpo del paciente.

Las tendencias suicidas crnicas de los pacientes narcisistas tienen una cualidad premeditada,
calculada, framente sdica, que difiere de la cualidad suicida impulsiva, decidida sobre la
marcha, de los pacientes borderline normales (Kernberg, 2001). La proyeccin de
representaciones objetales persecutorias en el terapeuta en forma de transferencias paranoides
severas tambin puede llegar a ser predominante, as como una forma de rabia narcisista que
expresa el sentirse con derecho y el resentimiento envidioso. Robar al terapeuta puede tomar la
forma de aprender su idioma y aplicarlo a los dems, o puede mostrarse en el sndrome de
perversidad, en el que lo que se recibe del terapeuta como una expresin de inters y compromiso
se transforma malignamente en una expresin de agresin hacia los dems. La corrupcin de los
valores del super puede ser actuada como conducta antisocial que el paciente percibe
inconscientemente como causada por la irresponsabilidad del terapeuta en lugar de por l mismo.

La actitud narcisista de sentirse con derecho, y la incorporacin vida de lo que el paciente siente
que se le niega puede tomar la forma de transferencias aparentemente erticas, demandas de ser
amado por el terapeuta, o incluso esfuerzos por seducir al terapeuta como parte de un esfuerzo
global por destruir su rol. stas son complicaciones severas, muy distintas de las transferencias
erticas de los pacientes neurticos.

Cuando tiene lugar la mejora, la envidia severa suele disminuir y comienza a emerger la capacidad
de gratitud en las relaciones transferenciales y extratransferenciales, especialmente en la relacin
con compaeros ntimos sexuales. La envidia al otro gnero es un conflicto inconsciente
dominante en las personalidades narcisistas, y la disminucin de esta envidia permite una
disminucin de las actitudes devaluadoras inconscientes hacia las parejas ntimas y, por tanto, una
mayor capacidad de mantener relaciones amorosas. Los pacientes narcisistas pueden volverse
ms tolerantes con sus sentimientos de envidia sin tener que actuarlos, y el darse cada vez ms
cuenta de los mismos permite que disminuyan gradualmente las tendencias a la devaluacin
defensiva. El desarrollo de sentimientos ms maduros de culpa y de preocupacin por las
actitudes agresivas y explotadoras indica la consolidacin del supery y la profundizacin de las
relaciones objetales. A veces, sin embargo, el supery, ahora integrado, es tan sdico como para
ocasionar depresin severa en estos pacientes segn empieza a mejorar su patologa de carcter.

En condiciones ptimas, los pacientes que han sentido predominantemente durante un perodo
de tiempo prolongado transferencias psicopticas (una conviccin de la falta de honestidad del
terapeuta, o falta de honestidad y decepcin consciente por parte del paciente) pueden cambiar a
transferencias paranoides contra las que las transferencias psicopticas han constituido una
defensa. Ms adelante, esas transferencias paranoides (relacionadas con la proyeccin de
representaciones objetales persecutorias y precursores del supery sobre el terapeuta) pueden
transformarse en transferencias depresivas, cuando el paciente empieza a ser capaz de tolerar
sentimientos ambivalentes y de reconocer su experiencia de sentimientos intensamente positivos
e intensamente negativos hacia el objeto de vergenza (Kernberg, 1992).

Tal vez el desarrollo de la transferencia ms difcil de manejar es el de los pacientes con agresin
extremadamente intensa que puede presentarse como conducta suicida y parasuicida casi
incontrolable fuera de las sesiones, y como transferencias sadomasoquistas crnicas en las
sesiones. En el ltimo caso, el paciente ataca sdicamente al terapeuta durante un periodo
prolongado, intentando claramente provocar en l una respuesta similar. Si el terapeuta se ve
obligado a ello, el paciente lo acusa entonces de ser agresivo y destructivo. En todo esto, el
paciente se siente como una vctima indefensa del terapeuta. A este desarrollo de una relacin
masoquista secundaria con el terapeuta puede seguirle, a su vez, la agresin dirigida hacia uno
mismo en la que el paciente se acusa exageradamente de maldad, slo para volver al final a la
conducta sdica hacia el terapeuta, reiniciando, as, el ciclo. Aqu el enfoque tcnico implica
sealarle al paciente estos patrones de verse a s mismo y al otro como agresor o vctima en la
transferencia, con frecuentes inversiones de roles.

Otra manifestacin de la agresin severa en la transferencia es el sndrome de arrogancia,
presente con bastante frecuencia en las personalidades narcisistas que funcionan a un nivel
claramente borderline: una combinacin de conducta arrogante intensa, extrema curiosidad hacia
el terapeuta y su vida pero poca hacia s mismo, y pseudoestupidez, incapacidad de aceptar
ningn argumento lgico, racional (Bion, 1967). El principal propsito defensivo de este sndrome
es proteger al paciente contra cualquier conciencia de la intensa agresin que lo controla. El
afecto agresivo se expresa en la conducta, en lugar de en un proceso representacional
afectivamente marcado.

Si bien estos desarrollos transferenciales pueden emerger en cualquier modalidad de tratamiento,
la ventaja de las psicoterapias psicodinmicas y el psicoanlisis, cuando estn indicados, es que
pueden permitir la resolucin de estas manifestaciones transferenciales por medio del foco
interpretativo. Por el contrario, los tratamientos de apoyo y cognitivo-conductuales pueden
controlar y reducir los efectos ms severos de estos desarrollos transferenciales sobre la relacin
con el terapeuta, pero su control inconsciente continuado de la vida del paciente sigue siendo un
problema importante. Los enfoques de apoyo y cognitivo-conductuales pueden reducir, mediante
la educacin combinada con una actitud general de apoyo, la naturaleza inapropiada de las
interacciones del paciente en el trabajo o en el mbito laboral. Sin embargo, en mi experiencia, el
trabajo en este nivel no es suficiente para modificar la incapacidad de estos pacientes para
establecer relaciones amorosas profundas, y para mantener relaciones ntimas gratificantes en
general. Y, con no poca frecuencia, los complicados desarrollos evolutivos descritos ms arriba
pueden socavar los enfoques de apoyo o cognitivo-conductuales. Por tanto, cuando parece
razonable creer que el paciente puede tolerar un enfoque analtico, independientemente de la
gravedad de la sintomatologa, esa indicacin generalmente tiene un pronstico positivo. Sin
embargo, como veremos en la siguiente seccin, dicho enfoque analtico tiene lmites definidos.

Hay referencias en la literatura psicoanaltica, especialmente dentro de la tradicin kleiniana, que
indican el xito teraputico al utilizar enfoques analticos sin modificar con pacientes narcisistas
gravemente enfermos (Bion, 1967; Spilliuis, 1988; Spillius y Feldman, 1989; Steiner, 1993). El
trabajo de Steiner, especialmente, se refiere claramente al anlisis de los pacientes narcisistas, a
quienes l designa como presentando una organizacin patolgica; Hinshelwood (1994) apunta
al uso de este trmino en la literatura kleiniana en referencia a las personalidades inaccesibles.
Un problema, sin embargo, es que la descripcin general de dichos pacientes en esa literatura
suele carecer de informacin suficientemente detallada sobre su sintomatologa general y
caractersticas de personalidad, haciendo difcil compararlos con los pacientes a quienes nos
referimos en nuestro trabajo en Cornell. Adems, las descripciones sutiles y convincentes en la
literatura kleiniana de un las interpretaciones transferenciales con estos pacientes transmiten un
sentimiento de su eficacia que deja abierta la cuestin ms amplia de la eficacia del tratamiento
de amplio rango y, as, no nos permite especificar indicaciones y contraindicaciones.

Hemos sido fuertemente influenciados por los insights clnicos de la escuela kleiniana, pero nos
preguntamos si sus fragmentos clnicos podran no estar principalmente extrados de casos
exitosos, con poca atencin a los casos no aceptados, no exitosos o interrumpidos. Por supuesto,
la mayora de los analistas, de cualquier orientacin, tienden a mencionar slo en privado los
casos que no han sido exitosos, o los casos que han rechazado por demasiado problemticos. En
este artculo, por el contrario, me centro especficamente en los casos ms severos dentro del
espectro narcisista, en el contexto de una cuidadosa evaluacin de los sntomas, la personalidad y
los desarrollos de largo alcance, y a la experiencia de xito y de fracaso en ellos.

La presentacin tpica de los pacientes imposibles

Los aspectos pronsticos negativos a menudo se hacen evidentes durante la evaluacin inicial de
los pacientes, pero todos estamos familiarizados con casos en los cuales, a pesar de la cuidadosa
recogida y evaluacin de la historia, la informacin importante emerge slo una vez que ha
comenzado el tratamiento, alterando nuestras impresiones iniciales diagnsticas y de pronstico.
Existen, sin embargo, manifestaciones tpicas, identificables en la evaluacin clnica, de lo que
finalmente pueden suponer obstculos casi insalvables para el tratamiento. Los siguientes casos
reflejan esas seales frecuentes de peligro.

Fracaso laboral crnico a pesar de un gran bagaje formativo y gran capacidad

Son pacientes que durante muchos aos han trabajado por debajo de su nivel de formacin y su
capacidad, y a menudo son propensos a un estatus discapacitado de modo que deben ser
cuidados por sus familias (si stas pueden ayudarlos) o por el sistema pblico de ayudas sociales.
Dicha dependencia crnica de la familia o de un sistema de apoyo social representa un importante
beneficio secundario de la enfermedad, una de las principales causa de fracaso del tratamiento. En
los Estados Unidos, al menos, estos pacientes son grandes consumidores de servicios sociales y
teraputicos; sin embargo, si se pusieran bien, no estaran ya cualificados para obtener los apoyos
que mantienen su existencia. Estos pacientes acuden a tratamiento, consciente o
inconscientemente, no porque estn interesados en mejorar, sino para demostrar al sistema social
su incapacidad de mejorar y, por tanto, su necesidad de seguir recibiendo apoyo. Puesto que
normalmente se les requiere que estn en algn tipo de tratamiento para obtener una vivienda
social, SSI [N. de T.: pago de subsidio social], SSD [N. de T.: seguridad social mdica], y otros
beneficios, van de programa en programa, de terapeuta en terapeuta. Michael Stone, un miembro
senior de nuestro Instituto de Trastornos de la Personalidad en Cornell, ha concluido que, a fines
prcticos, si un paciente fuera capaz de ganar trabajando al menos 1,5 veces la cantidad que est
recibiendo de los sistemas de asistencia social, podra ser la oportunidad de que finalmente se
viera motivado a volver a trabajar. De otro modo, el beneficio secundario de la enfermedad puede
pesar ms (Stone, 1990).

La psicodinmica subyacente de esta situacin vara de un caso a otro. Hay pacientes que estaran
dispuestos a trabajar si inmediatamente se convirtieran en directores de una importante industria,
o en lderes dentro de su profesin. Consideran la necesidad de empezar en una posicin
inferior como una humillacin intolerable. Hay muchos pacientes que prefieren obtener
prestaciones sociales antes que soportar la humillacin de trabajar en una posicin subordinada.
Hay casos en cuya dinmica el aspecto dominante es la ira inconsciente porque se espera que
cuiden de s mismos. Son pacientes que sienten que dados los graves traumas o frustraciones que
han padecido, merecen un tratamiento especial en la vida; volverse activos en su propio nombre
significara renunciar a esa expectativa vengativa.

Conscientemente, estas dinmicas pueden mostrarse slo como la emergencia de sntomas graves
de angustia o incluso depresin siempre que estos pacientes intentan trabajar. A menudo son
pacientes que han aprendido de memoria todos los sntomas de los trastornos de ansiedad, que
afirman por una parte que tienen un trastorno de ansiedad crnico por el que deben recibir
tratamiento psicofarmacolgico continuado y, por otra, que incluso con el uso de medicacin, la
angustia se vuelve incontrolable siempre que intentan trabajar. Esta emergencia especfica de
angustia grave cuando se contempla cualquier posibilidad de trabajo es especialmente ominosa.
Hay an otros pacientes en cuya patologa predominan los aspectos antisociales; mientras puedan
explotar a su familia o a la sociedad, les parece de tontos -y, por tanto humillante- trabajar.

Esta condicin de fracaso en el mundo laborar puede fusionarse con fantasas grandiosas de
capacidades y de xito que permanecen indiscutidas en tanto el paciente no se convierte en parte
de la fuerza de trabajo: la racionalizacin de este patrn de parasitismo social puede incluir una
profesin fantaseada o un talento que el paciente tiene que nadie ha reconocido hasta ahora: el
pintor desconocido, el autor inhibido, el msico revolucionario. A menudo dicho paciente est
perfectamente dispuesto a entrar en tratamiento en tanto otra persona lo pague, y lo abandonar
cuando esto ya no sea posible, aun si el tratamiento podra continuar si el paciente quisiera y
pudiera tener un empleo remunerado.

Caso 1. El paciente, un hombre a final de los cuarenta de una familia aristocrtica de Gran Bretaa,
haba estudiado en importantes universidades de Estados Unidos y haba emprendido una carrera
empresarial. All, a pesar de las excelentes recomendaciones y las conexiones sociales, no haba
conseguido progresar debido a su conducta arrogante, demandante y sutilmente irresponsable.
Habiendo perdido importantes promociones, cambi de una empresa a otra, crendose
finalmente la reputacin de alguien en quien no se poda confiar para una posicin de liderazgo.
Se cas con una mujer de negocios que haba conocido en uno de sus negocios, que,
originariamente, estaba en una posicin subordinada a la suya; sin embargo, mediante su
inteligencia y el trabajo duro, ella haba conseguido ser promovida a posiciones superiores.

Su mujer, finalmente, lo sobrepas en el mundo de la empresa, con lo cual l se retir
completamente del trabajo. Comenz a beber, se deprimi y desarroll los sntomas
hipocondracos que motivaron que buscara tratamiento primero con internistas, tras cual fue
referido para tratamiento psiquitrico. Tras breves encuentros psicoteraputicos con diversos
psiquiatras, todos los cuales desech por parecerle intiles, comenz el psicoanlisis. En ese
momento llevaba varios aos sin trabajar. Viva de una herencia que rpidamente iba
disminuyendo y de la privilegiada situacin financiera de su esposa, al tiempo que estaba
resentido por su dependencia de ella, resentimiento que actuaba manteniendo breves relaciones
con una serie de mujeres.

Presentaba un trastorno de personalidad narcisista bastante tpico, y la transferencia con su
analista evolucion rpidamente a alternar entre manifestaciones de intensa envidia y
devaluacin. Perciba a su analista como un hombre de negocios exitoso y despiadado a quien
odiaba, una actitud similar a los sentimientos dominantes que albergaba hacia su mujer y, en un
nivel ms profundo, hacia su madre, dominante, egocntrica y aristocrtica. En otras ocasiones
perciba al analista como un profesional fracasado, incompetente e hipcrita, un aspecto
proyectado de la imagen que tena de s mismo, mientras que se identificaba con la superioridad
grandiosa que haba percibido en su madre. El tratamiento se convirti en una fuente importante
de beneficio secundario porque, mientras siguiera padeciendo depresin e inseguridad, no tena
sentido para l trabajar y, as, poda evitar el profundo sentimiento de humillacin de tener que
reconocer su fracaso profesional como consecuencia de su conducta. Lo que es tal vez ms
importante, cualquier intento de resucitar su carrera necesitara aceptar lo que l considerara una
posicin de bajo nivel, lo que representara otra humillacin intolerable. Slo tras un impasse en el
tratamiento, y la subsiguiente insistencia del analista para volver a trabajar como precondicin
para continuar el tratamiento, la situacin cambi, dando lugar a un absoluto despliegue de
sentimientos de odio y humillacin en la transferencia, y a abrir la posibilidad de elaborar su
estructura narcisista en ese contexto. Su sentimiento de humillacin por tener que trabajar en una
posicin inferior, la fantasa de que el analista estaba desprecindolo por eso, y su resentimiento
envidioso por la vida mejor del analista fueron elaborados gradualmente, y finalmente
permitieron la emergencia de la gratitud por la paciencia del analista, y la dependencia autntica
de una imagen materna amorosa. Este desarrollo en la transferencia dio lugar, a su vez, a una
mejora importante en los sentimientos hacia su esposa, y en su relacin con ella. En el momento
de la terminacin haba mejorado enormemente.

Caso 2. Una mujer de veintipocos aos, residente mdica de segundo ao, fue referida a anlisis
debido a graves problemas en la relacin con sus colegas, supervisores y pacientes. El diagnstico
fue una personalidad narcisista, y comenz el psicoanlisis conmigo bajo un acuerdo que hizo con
su padre, por el que l pagara el tratamiento hasta que ella terminara la residencia, momento en
el que ella asumira la responsabilidad si el tratamiento no estaba completado en ese momento.
Me dej claro desde el principio que pensaba que el tratamiento era intil y pasado de moda, y
que estaba dispuesta a intentarlo slo mientras no tuviera que pagar por ello.

El anlisis de esta provocadora devaluacin del analista, que en su momento yo consider una
defensa narcisista contra la dependencia, abri la compleja dinmica de su trasfondo familiar.
Describa a su madre como extremadamente controladora y, sin embargo, absolutamente
desinteresada en lo que su hija estaba implicada y cules eran sus sentimientos y a su padre, que
apoyaba totalmente a su mujer, como agradable pero impotente. La paciente dijo que, sin
embargo, haba aprendido a manipularlo y poder utilizarlo as para liberarse del control de la
madre sin enfrentarse abiertamente a ella. La manipulacin, el carcter engaoso, y el control
implacable dominaban las interacciones de la paciente con sus padres y con su hermana menor.
Yo haba esperado elaborar gradualmente su devaluacin de m mediante el anlisis de su
repeticin transferencial de la constelacin familiar. Dos aos despus, sin embargo, cuando se
acercaba la graduacin como residente mdica y revisamos dnde se hallaba, y cules seran los
acuerdos futuros para su anlisis, la paciente, aun reconociendo que le iba mucho mejor en su
trabajo y que sus profesores haban notado su mejora, estaba, sin embargo, convencida de que
haba logrado todo esto por s misma. Deca de ningn modo en cuanto a que el anlisis la
hubiera ayudado y, por supuesto, terminara el anlisis el da que su padre dejase de pagar por l.
Esto fue exactamente lo que sucedi, un resultado que sirve como formidable testimonio del
poder de las defensas narcisistas frente a la vulnerabilidad y la dependencia!

El enfoque teraputico en estos casos debe incluir intentos de eliminar o, al menos, reducir los
beneficios secundarios de la enfermedad. Yo sealara al paciente que la implicacin activa en el
trabajo y sus experiencias interactivas relacionadas con esto y aceptar la responsabilidad de
financiar el tratamiento son esenciales si se trata de ayudar al paciente, y que dicho compromiso
es una condicin previa para llevar a cabo una psicoterapia psicoanaltica. Dependiendo de la
situacin, podra concederle al paciente un periodo de tiempo, digamos de tres a seis meses, para
lograr este objetivo, con una clara comprensin de que, de no ser as, el tratamiento se
interrumpir. Esta condicin constituye un establecimiento de lmites que se convierte en parte
del marco de tratamiento y, por tanto, requiere desde el principio la interpretacin de sus
implicaciones transferenciales. Hablando en trminos prcticos, estas interpretaciones pueden
centrarse en la motivacin inconsciente para rechazar trabajar, la prominencia del beneficio
secundario, el posible resentimiento hacia el terapeuta por amenazar el equilibrio del paciente y
los aspectos autoderrotantes del paciente implicados en que se niegue el bienestar, el xito, el
respeto a s mismo, y el enriquecimiento de la vida que proviene de la implicacin exitosa y
creativa con el trabajo propio.

Con esta modificacin en la tcnica, a menudo es posible vencer al beneficio secundario de la
enfermedad. En muchos casos, sin embargo, el paciente encontrar infinitas excusas para no
trabajar, e incluso puede pedir ayuda a terceras partes (por ej. trabajadores sociales o asistentes
sociales) que pueden llamar la atencin del terapeuta ante el hecho de que sus demandas
excesivas estn incrementando los problemas y sntomas del paciente. En distintos sistemas
sociales y acuerdos de seguros de salud, el beneficio secundario de la enfermedad puede aparecer
de distintos modos, pero he podido observar esta dinmica en un amplio espectro de contextos
sociales en diferentes pases, incluyendo Austria, Finlandia y Alemania.

Arrogancia generalizada

Este sntoma puede dominar en pacientes que, si bien reconocen que tienen problemas y
sntomas significativos, obtienen un beneficio secundario inconsciente de la enfermedad,
demostrando la incompetencia de las profesiones de salud mental y su incapacidad para aliviar
dichos sntomas. Se vuelven sper expertos en el campo de su sufrimiento, investigan
diligentemente en Internet, revisan la trayectoria y la orientacin de los terapeutas, comparan sus
defectos y sus virtudes, y se presentan al tratamiento para darle una oportunidad al terapeuta,
pero obtienen consistentemente un grado inconsciente de satisfaccin en derrotar a las
profesiones de ayuda. Pueden padecer sntomas tales como conflictos matrimoniales crnicos,
ataques de intensa depresin cuando se ven amenazados con fracasos laborales, angustia y
somatizaciones e, incluso, depresin crnica significativa. Esta ltima responde slo
parcialmente a cualquier tratamiento psicofarmacolgico que estos pacientes reciban (e incluso
al tratamiento electroconvulsivo, que a veces se recomienda cuestionablemente). No es
infrecuente que la combinacin de tratamiento psicoteraputico y psicofarmacolgico d lugar
temporalmente a una mejora sorprendente, que desde la perspectiva de estos pacientes se debe
a la medicacin nicamente; el tratamiento psicoteraputico no se considera til y se vuelve
innecesario (luego, ms adelante, la medicacin deja de funcionar).

El cambio repentino (apuntado anteriormente) de la idealizacin frgil del terapeuta a su
completa devaluacin puede tener lugar en cualquier momento. A veces, un tratamiento de
muchos meses de duracin que pareca estar progresando satisfactoriamente se ve
inesperadamente perturbado por un intenso estallido de envidia hacia el terapeuta que
desencadena una devaluacin radical del mismo. La evaluacin inicial de estos pacientes suele
revelar una arrogancia egosintnica que puede evolucionar a una conducta y una rudeza
extremadamente inadecuadas en algunos casos, o ser ligeramente enmascaradas en otros bajo
una fachada superficial de tacto adecuado. Esta arrogancia caracterolgica tiene que diferenciarse
del sndrome de arrogancia descrito por Bion (1967). Este ltimo incluye intensas tormentas
afectivas en la transferencia y en el contexto de una psicoterapia psicoanaltica en la que la
relacin del paciente con el terapeuta est firmemente establecida tiene un mejor pronstico.

La arrogancia generalizada puede ser aqu racionalizada por el paciente en trminos de aspectos
culturales o ideolgicos, como cuando una paciente rechaza a todos los terapeutas varones
porque no entienden a las mujeres, mientras que regaa a su terapeuta mujer por someterse a
las reglas de los hombres, incluyendo las que ataen a la relacin teraputica. Cuando los
esfuerzos por debilitar el marco teraputico de la terapeuta mujer fracasan, dicha paciente puede
hacer una retirada triunfal del tratamiento con esa mujer tan rgida, servil. Racionalizaciones
parecidas pueden implicar prejuicios raciales, supuestas diferencias polticas u orientaciones
religiosas.

Caso 3. Una mujer en mitad de los cuarenta vino a tratamiento a causa de sus ideas suicidas
crnicas, varios intentos frustrados de suicidio que tuvieron una calidad en cierto modo
histrinica, y una larga historia de depresin que no haba respondido a la medicacin
antidepresiva. Haba sido directora de oficina con 20 30 personas a su cargo, y, en realidad,
haba ocupado diversos puestos similares, siguiendo su ejercicio, en todos ellos, una trayectoria
recurrente: al principio era muy exitosa y enrgica, impresionando a la gente con su inteligencia y
su actitud resolutiva, sin embargo, desarrollaba conflictos con sus colaboradores, estallaba en
rabietas, se ausentaba injustificadamente, y, finalmente, dimita o se le peda que lo hiciera. En el
momento en que acudi a nuestra clnica haba estado en paro durante casi un ao, y le
perturbaba su dificultad para encontrar un puesto acorde a su nivel de experiencia. Estaba casada,
y mencion con gran vacilacin que debido a la impotencia de su marido llevaban varios aos sin
tener sexo. En el momento de tomar la historia, mis intentos por elucidar ms aspectos de esta
dificultad sexual provocaron una reaccin irritada y una afirmacin enojada de que esto era
problema de su esposo y era irrelevante para el tratamiento. Dijo que estaba perfectamente
satisfecha con la situacin matrimonial, y rechaz hablar ms de ello.

Mostraba sntomas de una depresin significativa, pero no indicativos de una depresin mayor
como tal. Su poca disposicin a ofrecer informacin sobre s misma, ms all del reporte de los
sntomas, fue una primera indicacin de una actitud negativa continuada que tom la forma de
comentarios despectivos sobre m desde la primera sesin. Generalmente me despreciaba a m y
al tratamiento que yo le ofreca, mientras que insista firmemente en la importancia de continuar
con la medicacin que estaba tomando (aunque no le estaba siendo de ayuda). Organic una
consulta con el psicofarmaclogo de nuestro equipo, quien recomend un cambio de la
medicacin antidepresiva en combinacin con una psicoterapia conmigo.

Aunque desde el principio fue muy escptica sobre nuestra psicoterapia de dos sesiones
semanales, acuda puntualmente a todas las sesiones, quejndose de que la sesin anterior no la
haba ayudado en absoluto. De hecho, deca, slo la haba hecho sentir peor. Dada la grave crisis
en su capacidad para trabajar, la relacin conflictiva con su marido (como revel una investigacin
posterior) y su impulsividad general y falta de tolerancia a la angustia (adems de los rasgos
tpicamente narcisistas de su personalidad), la diagnostiqu como presentando un trastorno de
personalidad narcisista en un nivel claramente borderline.

Si bien acuda con regularidad a las sesiones, tambin es cierto que solicitaba ansiosamente
sesiones y conferencias telefnicas con el psicofarmaclogo. De hecho, tras unas semanas, declar
que se senta mejor, lo cual atribuy a la medicacin y a la actitud comprensiva del
psicofarmaclogo. En las sesiones conmigo, hablaba de un modo desanimado sobre sus
actividades diarias, mostrando una tendencia a trivializar sus comunicaciones, y responda a mis
comentarios poniendo los ojos en blanco de forma despectiva, o con preguntas desafiantes,
intentando discutir conmigo. Haba buscado informacin en internet sobre m, y mostraba un claro
resentimiento por mis numerosas publicaciones, acusndome de usarla para mis experimentos
sin tener en cuenta sus intereses.

Tras unos meses de tratamiento, me enter de que haba estado consultando a otros terapeutas
mientras estaba en tratamiento conmigo, y se haba comprado un programa de autoayuda que
comparaba con mis afirmaciones en las sesiones, concluyendo, como me confes triunfalmente,
que estaba aprendiendo mucho ms de las grabaciones que escuchaba que de las sesiones. Yo
intentaba centrar su atencin en su actitud despectiva durante las sesiones, y en cmo esto
reproduca los problemas que haba tenido en las situaciones de trabajo, al tiempo que
perpetuaba su sentimiento de estar sola y ser incomprendida, teniendo en cuenta el hecho de que
en su mente yo haba dejado totalmente de valer la pena.

Tras poco menos de un ao de tratamiento, y despus de que yo volviera de un descanso, la
paciente lo interrumpi, dicindome que le iba muy bien, que la medicacin la haba ayudado, que
haba encontrado otro trabajo y que estaba preparada para arreglrselas por su cuenta. Insisti en
que ya no estaba deprimida, que le iba bien en el trabajo, y que su marido no le estaba dando
problemas.

El enfoque tcnico de estos pacientes debe incluir una confrontacin cuidadosa y un anlisis
sistemtico de las funciones defensivas de la arrogancia en la transferencia, sealndole al
paciente en el proceso, desde el principio, que, dada su disposicin emocional, existe el riesgo de
que el tratamiento finalice de forma prematura debido a la devaluacin del terapeuta.
Normalmente, el paciente teme, por identificacin proyectiva, que el terapeuta tenga una
disposicin despreciativa hacia l, y que, por tanto, si la superioridad del paciente se ve desafiada
o destruida, estar sujeto a una devaluacin humillante por parte del terapeuta. Puesto que la
identificacin inconsciente del paciente con un objeto parental grandioso se halla siempre en la
base de esta disposicin caracterolgica (y es un componente importante del self grandioso
patolgico), es muy til, desde el principio, interpretar esta identificacin siempre que sea posible.
Esta identificacin con un objeto grandioso y sdico parece, en la superficie, reforzar la autoestima
del paciente protegiendo su sentimiento de superioridad y grandiosidad; en el fondo, sin embargo,
el paciente est sometindose a un objeto internalizado que se resiste a cualquier implicacin real
en una relacin que pudiera ser de ayuda, un objeto profundamente hostil a las necesidades
dependientes y relacionales reales del paciente.

Este sistema de referencias arrogante que sustenta la grandiosidad del paciente tambin puede
expresarse por lo que aparece en la superficie como un sntoma opuesto: el paciente se declara
tan malo, o inferior, o daado o deficiente, que nada va a cambiar, que nadie va a resultarle de
ayuda. Esta autodevaluacin de la superficie puede de ser totalmente resistente a cualquier
esfuerzo por explorar su irracionalidad, y la actitud de superioridad del paciente hacia el terapeuta
emerge precisamente en el rechazo sistemtico que el paciente hace de la comprensin del
terapeuta, en saber mejor que l cualquier cosa que el terapeuta pueda expresar que vaya contra
las manifestaciones de inferioridad del paciente. Aqu la trampa real para el terapeuta es ser
seducido por lo que superficialmente parece ser una actitud de apoyo, un intento de reasegurar
al paciente que no es tan malo, que hay esperanza, que no debera ser tan pesimista. Este enfoque
slo reforzara esta transferencia, en contraste con una interpretacin sistemtica de la actitud
arrogante del paciente de superioridad respecto al terapeuta, una actitud reflejada en su rechazo
sistemtico a explorar su conducta en la transferencia. Obviamente, los aspectos profundamente
masoquistas y autoderrotantes de la sumisin a un introyecto hostil tambin necesitan ser
explorados sistemticamente: una reaccin teraputica negativa siguiendo al sentimiento del
paciente de ser ayudado por el terapeuta puede reflejar esta dinmica en la transferencia.

La autodestructividad como un importante sistema motivacional

Este grupo de pacientes presenta lo que, generalmente desde el principio de su evaluacin,
impresiona al clnico experimentado como condiciones extremadamente severas. Estos son
pacientes con intentos graves y reiterados de suicidio, de naturaleza casi letal, intentos que
parecen haber tenido lugar de sopetn, pero a menudo son cuidadosamente preparados
durante un tiempo, e incluso alegremente maquinados ante los ojos de sus preocupados
terapeutas. Adems de estos intentos de suicidio, la autodestructividad crnica puede
manifestarse tambin en conducta autodestructiva en lo que por lo dems podran ser relaciones
amorosas gratificantes, una situacin laboral prometedora, la oportunidad de un ascenso
profesional en resumen, el xito en cualquier rea crucial de la vida. En ocasiones estos
pacientes se ven en consulta en los aos relativamente tempranos de su adolescencia o cuando
son jvenes adultos, cuando an tienen por delante muchas oportunidades en la vida. Otros casos
vienen en busca de atencin teraputica mucho despus, tras muchos tratamientos fallidos, con
un deterioro gradual de la situacin vital del paciente, y una aparente bsqueda de tratamiento
como ltimo recurso, lo que puede inducir al sentimiento o la ilusin- de esperanza en el
terapeuta, quien cree que la vida del paciente an puede cambiar. A veces el paciente puede
afirmar abiertamente que est decidido a suicidarse, desafiando al terapeuta para ver si puede
hacer algo al respecto. A veces este reto desafiante alcanza su punto lgido pronto, incluso
mientras se est estableciendo el contrato de tratamiento, cuando el paciente rechaza
comprometerse con ningn acuerdo contractual. Generalmente, el entorno familiar de estos
pacientes muestra traumatizaciones severas y crnicas, incluyendo abuso sexual o fsico, un grado
inusual de caos familiar, o una relacin prcticamente simblica con una figura parental
extremadamente agresiva.

Si algn rasgo antisocial complica el cuadro, el paciente puede ser engaoso sobre sus tendencias
suicidas, y la falta crnica de honestidad y un tipo psicoptico de transferencia puede impedir
cualquier posibilidad de construir una relacin humana con el terapeuta que sea de ayuda. Por
ejemplo, una de nuestros pacientes ingiri veneno para ratas con intenciones suicidas y
parasuicidas. Fue capaz de meter a escondidas el veneno en el hospital, y desarroll hemorragias
internas. Aunque negaba firmemente ante el terapeuta su consumo continuado del veneno, sus
anlisis de sangre mostraban un aumento continuo del tiempo de protombina. Finalmente, este
tratamiento psicoteraputico tuvo que interrumpirse, puesto que era obvio que ella no quera o
no poda adherirse a un contrato de tratamiento que inclua como precondicin para seguir con la
psicoterapia que dejara de ingerir el veneno. Andr Green (1993) ha descrito, en conexin con el
sndrome de la madre muerta, la identificacin inconsciente con un objeto parental
psicolgicamente muerto. La unin inconscientemente fantaseada con este objeto justifica y
racionaliza el total desmantelamiento por parte del paciente de todas las relaciones con objetos
psicolgicamente importantes. De hecho, el comienzo de la ingestin de veneno por parte de esta
paciente coincidi con una vista a la tumba de su madre.

Inconscientemente, el paciente puede negar la existencia de los otros y del self como entidades
significativas, y este desmantelamiento radical de todas las relaciones objetales puede constituir, a
veces, un obstculo insuperable para el tratamiento. En otros casos, la autodestructividad es ms
limitada, siendo expresada no en una conducta suicida como tal, sino en automutilacin severa
que pincha el tratamiento reiteradamente y seala el triunfo inconsciente de las fuerzas en el
paciente que promueven la autodestructividad como un importante objetivo teraputico. Dicha
automutilacin puede dar lugar a la prdida de algn miembro o a fracturas gravemente
incapacitantes, pero se detienen justo antes de constituir un riesgo de muerte inmediata.

Caso 4. Una profesora de msica en mitad de la veintena consult tras un grave intento de suicidio
de la que la salv casi un milagro. Tras haber acumulado en secreto una enorme cantidad de
diversos antidepresivos, sedantes e hipnticos que le quitaba a su madre (quien necesitaba
medicacin crnica debido a complejos problemas caracterlogicos y depresin), cav una tumba
para s misma en medio de un bosque cercano a su casa. Era a principios de invierno, an haba
muchas hojas secas en el suelo. Tras tragar toda su reserva de medicinas, se tumb para morir en
la tumba, cubrindose con hojas. Tras tres das de bsqueda infructuosa por parte de la polica, un
ltimo intento en esa rea hizo que un perro de la polica la encontrase an viva.

Haba abusado crnicamente de las drogas, presentaba depresin caracterolgica crnica, y tena
una historia prolongada de manipulacin y deshonestidad en el colegio y en sus relaciones
familiares, a pesar de su alta inteligencia y su gran talento musical. Clnicamente, cumpla los
criterios para un diagnstico de narcisismo maligno, es decir, una organizacin de personalidad
narcisista, fuertes rasgos antisociales y paranoides, y agresin egosintnica (dirigida contra s
misma, en forma de intentos de suicidio crnicos y severos, y contra los otros, en el estmulo de la
conducta antisocial que podra meterlos en problemas).

Su padre era un destacado profesor de filosofa en una prestigiosa universidad protestante, y el
gran respeto de que disfrutaba en su comunidad, un importante centro intelectual del sur,
contrastaba llamativamente con la conducta catica y poco convencional que ambos padres
mantenan en casa. Dicha conducta inclua que ambos jugaban juntos desnudos en la baera, al
tiempo que invitaban a su hija adolescente a que se uniera a ellos en la conversacin. Su padre le
haca a su madre bromas que tenan una calidad sdica, y disfrutaba compartiendo este placer
con su hija. A los padres les interesaba que su hija mantuviera una conducta formal en el mundo
exterior, y que mantuviera en secreto el caos que tena lugar en la casa familiar. Relaciones
caticas entre los padres, peleas y reconciliaciones, rabietas y culpabilizacin mutua alternando
con periodos de una indiferencia casi estudiada de los padres hacia los hijos.

En el tratamiento, durante un periodo prolongado, la paciente fue deshonesta acerca de su
consumo continuado de drogas y sus esfuerzos manipuladores por seducir a profesores de la
escuela de msica en la que trabajaba para obtener un grado superior. Una vez que la
deshonestidad (una transferencia verdaderamente psicoptica) y las disposiciones subyacentes
gravemente paranoides emergieron con fuerza en la transferencia y pudieron ser elaboradas,
finalmente dej de percibir al terapeuta como una persona poco fiable, un manipulador
deshonesto (una proyeccin de su propio self grandioso y corrupto), sino como una persona que
estaba deseando quedarse con ella no abandonarla. Slo entonces ella comunic abiertamente
el odio que haba sentido por l y por cualquiera que intentara ayudarla.

En uno de sus sueos, estaba a cargo de una guardia psiquitrica y haba tomado la decisin de
matar a todos los pacientes gasendolos un da en que todos sus familiares estuvieran invitados a
una fiesta al aire libre. Mientras que ellos celebraban en el jardn, ella habra matado a los
pacientes dentro del edificio. Durante la primera parte del tratamiento se produjeron varios
intentos de suicidio, y slo cesaron cuando el origen de su odio, sus deseos de venganza, y la
esperanza desesperada de que el terapeuta no la abandonara pudieron ser interpretados y
reunidos. Esta paciente mejor drsticamente tras aproximadamente siete aos de tratamiento,
con la completa resolucin del sndrome de narcisismo maligno. La elaboracin de la transferencia
incluy periodos de juego sucio y mentiras, tanto en su trabajo como en la transferencia, forzando
al terapeuta a una posicin paranoide que ella diagnosticaba triunfalmente en las sesiones. La
capacidad del terapeuta para tolerar esta regresin, para permanecer firmemente moral e
interpretar sistemticamente las defensas de la paciente contra los sentimientos de culpa en la
transferencia, finalmente gan la batalla.

El abuso y la dependencia de la droga o el alcohol tambin pueden expresar dinmicas
inconscientes de este tipo. En pacientes que padecen estas condiciones, el efecto directo de la
adiccin tiene que diferenciarse de su funcin dinmica. En el contexto de esa agresin
predominante y extrema, esa funcin puede ser un compromiso decidido con la autodestruccin
que bien merece el nombre de pulsin de muerte. Para pacientes con patologa narcisista en
quienes la adiccin se perpeta a s misma por la fisiologa de la dependencia de drogas, la
desintoxicacin y la rehabilitacin en los primeros estadios del tratamiento teraputico puede
permitir que la psicoterapia psicoanaltica evolucione. Donde, por el contrario, la funcin de las
adicciones es expresar una autodestructividad severa e incesante como objetivo vital, los
reiterados periodos de desintoxicacin y rehabilitacin demuestran su inutilidad e indican el
pronstico grave del caso. A veces las adicciones sirven para racionalizar fracasos en el trabajo o
en la profesin que, de otro modo, pueden amenazar la grandiosidad del paciente: estos casos
tienen un pronstico mucho mejor que aquellos en los que la autodestructividad incesante es la
motivacin ms importante.

Esta constelacin general de motivacin autodestructiva extrema (que, como he mencionado,
puede describirse clnicamente como dominancia de la pulsin de muerte) debe diferenciarse de
un desarrollo relacionado, es decir, la forma ms severa de reaccin teraputica negativa. La
reaccin teraputica negativa no se refiere a la transferencia negativa, sino a un empeoramiento
claro e inmediato del estado del paciente siempre que el paciente sienta que ha sido ayudado por
el terapeuta. Los casos ms leves de esta reaccin pueden observarse en pacientes con una
estructura de personalidad depresiva/masoquista y con culpa inconsciente por ser ayudados, una
dinmica descrita por Freud que es relativamente fcil de diagnosticar y de resolver mediante la
interpretacin. El tipo ms frecuente, sin embargo, es una forma ms severa de reaccin
teraputica negativa y es caracterstica del trastorno de personalidad narcisista, aunque no
exclusiva del mismo. Aqu el empeoramiento clnico parte de la envidia inconsciente de la
capacidad del terapeuta para ayudar al paciente: este desarrollo transferencial tan prevalente
requiere una interpretacin y elaboracin ms complejas, pero sigue siendo eminentemente
trabajable. La forma ms severa de reaccin teraputica negativa, el caso que estamos
considerando aqu, refleja una identificacin inconsciente con un objeto de amor extremadamente
agresivo y destructivo, acompaada de una fantasa transferencial dominante de que slo si el
terapeuta est enfadado u odia al paciente estar verdadera y honestamente implicado
emocionalmente con l. Slo alguien que te odia o quiere matarte se preocupa realmente por ti.

Caso 5. En un trabajo anterior me he referido (Kernberg, 1975) a una paciente que desarroll
intensos deseos de que yo le disparara, con la fantasa de que si la asesinaba estara vinculado con
ella durante el resto de mi vida. En estas circunstancias, ella poda morir feliz, sabiendo que yo
nunca la olvidara! Hoy en da, muchos aos despus, sigo impresionado por cmo me impact la
lgica de esa afirmacin entonces, tanto que por un momento no pude encontrar un argumento
para contradecirla. Esta paciente mejor muy poco a poco, a lo largo de ocho aos de tratamiento,
tras elaborar su conducta gravemente masoquista y haberme tentado ms de una vez con
interrumpir el tratamiento.

Esta disposicin puede emerger en el esfuerzo incesante del paciente por provocar al terapeuta
hacia una actitud o accin agresivas contra aqul, transformando as la relacin en
sadomasoquista. Esta reaccin se acompaa normalmente de esfuerzos desesperados por
transformar al terapeuta supuestamente malo en otro bueno, por transformar al objeto
perseguidor en otro ideal, un esfuerzo que fracasa a causa de la incesante necesidad del paciente
(una compulsin a la repeticin, en realidad) de volver a poner en acto esta transferencia
sadomasoquista. Al contrario que los pacientes cuya motivacin primera es un desmantelamiento
total de la relacin de objeto, aqu existe un reconocimiento implcito de que el terapeuta ha
intentado ser de ayuda: de hecho, esta experiencia es lo que desencadena esta reaccin
teraputica concreta. Si el terapeuta no es provocado hasta el punto que en realidad pueda dar
lugar a la interrupcin del tratamiento, la interpretacin consistente de esta fantasa y la
provocacin inconsciente pueden resolver el impasse. Al tratar interpretativamente con toda esta
rea de autodestructividad severa y dominante, debera hacerse el esfuerzo de diferenciar este
tipo de relacin de otras ms extremas discutidas anteriormente.

A veces la incesante necesidad de atacar, desvalorizar, y destruirse a uno mismo aparece de
formas duramente indisimuladas. Estos pacientes son perseguidos por constantes ideas de no ser
valiosos, de ser intiles, estar vacos o haber malgastado su vida y no estar interesados en nadie.
Son incapaces de obtener placer consciente de ningn propsito o actividad, incluyendo las
experiencias sexuales. Lo llamativo de estas autoacusaciones y lo que las diferencia de las
autodevaluaciones sobrevaloradas o ilusorias en la depresin mayor, es la falta de cualquier
intento de justificar ante s mismos estos juicios extremadamente duros. La irritacin y el enfado
que estos pacientes muestran normalmente cuando se les invita a explicar qu los hace sentir tan
poco valiosos contrastan con los esfuerzos de los pacientes deprimidos por convencer a quien
hace el diagnstico de la razonabilidad de su autodevaluacin.

En la interaccin con el terapeuta, dan la impresin de tener una posicin irritable y resentida, en
lugar de la tristeza o la desesperacin que caracteriza a las depresiones mayores. Cuando se les
seala algn logro o indicador de mejor funcionamiento en un aspecto de sus vidas, estos
pacientes pueden responder con un ataque airado y denigrante al terapeuta que se atreve a hacer
tal afirmacin. En realidad, rechazan y atacan incansablemente a todo aquel que intente calmarlos
o animarlos. Durante mucho tiempo, tienden a reducir y extinguir sus compromisos laborales,
profesionales y sociales, retirndose a una existencia vaca, montona y parasitaria.

El desarrollo gradual y la cronicidad de este sndrome, en contraste con la naturaleza episdica de
la enfermedad afectiva mayor, junto con la ausencia de sntomas neurovegetativos y/o procesos
psicomotores y cognitivos ralentizados, diferencia esta constelacin de los trastornos afectivos
mayores. Estos pacientes normalmente responden ligeramente o nada en absoluto a la
medicacin antidepresiva, ni, incluso, al electro shock (cuando se aplica al ver que nada ms
parece funcionar). El contraste entre su autodevaluacin crnica, por una parte, y su actitud
grandiosa, malintencionada, y derogatoria hacia cualquiera que desafa sus convicciones, por otra,
refleja una grandiosidad y arrogancia primitivas que forman parte inherente de su estructura de
personalidad narcisista, as como su identificacin inconsciente con el abrumador potencial de una
incesante fuerza destructiva (de la cual, al mismo tiempo, son vctimas). Estos pacientes pueden
ser considerados casos extremos de lo que Cooper (1985) describi como el carcter masoquista-
narcisista.

El tratamiento de estos pacientes es largo y complicado y el pronstico reservado. El tratamiento
de eleccin generalmente es una psicoterapia psicoanaltica, pero debe prestarse atencin al
beneficio secundario implicado en el parasitismo social que puede ser parte del sndrome. A
menudo es necesario requerir, como condicin del tratamiento, que el paciente se involucre en
alguna actividad, aunque sea tiempo parcial, o preferiblemente a un trabajo de jornada completa
o a un programa de estudios avanzado, junto con un firme compromiso a acudir regularmente a
las sesiones teraputicas. El intenso enfado del paciente por cualquier cosa que provenga del
terapeuta y pueda parecer alentadora o de apoyo suele ofrecer la primera apertura para el
anlisis de la transferencia. En ese momento, puede interpretarse el sentimiento inconsciente de
peligro que el paciente tiene ante cualquier relacin de objeto no destructiva: un objeto benigno
desafa el poder de la entidad omnipotente, perseguidora de muerte, que controla la mente del
paciente, y es esa entidad la que le proporciona un sentimiento inconsciente de superioridad
como nico significado de la vida.

El enfoque tcnico para todo el grupo de pacientes autodestructivos requiere, en primer lugar,
que nos tomemos muy en serio el peligro de que el paciente termine por destruirse fsicamente.
Esta autodestructividad es una amenaza constante para el tratamiento, haciendo de este peligro
un tema selecto en el trabajo interpretativo desde el principio. El contrato teraputico negociado
con el paciente pretende establecer las condiciones mnimas para asegurar que el tratamiento no
se utilizar como una pantalla que ofrezca al paciente la libertad o el incentivo para una accin
autodestructiva. Esta negociacin puede no ser fcil, puesto que el terapeuta tiene que dejar muy
claro que el tratamiento no continuar si no se cumplen estas condiciones mnimas para asegurar
la supervivencia del paciente. Dichas condiciones pueden incluir, por ejemplo, que el paciente se
comprometa a una hospitalizacin inmediata si los impulsos suicidas se vuelven tan fuertes como
para que l crea que no podr controlaros; o que deje de llevar a cabo conductas especficas que
amenacen su supervivencia.

Una vez que se han acordado los parmetros del contrato como condicin para el tratamiento, la
tentacin del paciente de romperlo debe ser planteada por el terapeuta, con un anlisis de la
motivacin y gratificacin inconscientes que supone esa ruptura del contrato. La actitud triunfal
del paciente al amenazar con interrumpir la terapia, al desmantelar las intervenciones del
terapeuta o en devaluar radicalmente la terapia, debe interpretarse como un esfuerzo
autodestructivo por destruir cualquier relacin que pudiera serle de ayuda. El terapeuta tiene que
estar muy atento a cualquier indicacin de un enfoque ms honesto hacia l, a alguna indicacin
de que se est desarrollando dependencia o a cualquier atisbo de humanidad en el paciente que
aparezca en la relacin teraputica. Estos beneficios podran ser resaltados con el paciente, junto
con el peligro de que pueda estar tentado de destruirlos.

Es importante no confundir este rea de psicopatologa con las manifestaciones clnicas de una
autntica depresin mayor. Una depresin mayor mostrara indicadores de autodevaluacin
severa o de ideacin autoacusadora; un nimo gravemente deprimido que dara lugar a una
indiferencia glida; la reduccin de la expresin psicomotora del paciente; disminucin en la
capacidad de concentracin; y sntomas neurovegetativos. En presencia de estas condiciones, el
tratamiento para la depresin, incluyendo un uso apropiado de la medicacin antidepresiva (y, en
condiciones especficas que compliquen an ms las cosas, como intencin suicida incontrolable,
incluso tratamiento electroconvulsivo) podra ser el tratamiento de eleccin. Y, por supuesto, la
indicacin de hospitalizacin debe ser urgentemente tenida en cuenta. Este no es el caso para el
grupo de pacientes con la forma extrema de psicopatologa narcisista que estamos describiendo
aqu, en la cual las manifestaciones de una depresin mayor estn ausentes y, en su lugar,
prevalece una actitud altiva, despectiva, indiferente, o agresivamente desafiante hacia el
terapeuta, cuando no un alegre disfrute de la supuesta impotencia del terapeuta.

Al mismo tiempo, el disfrute consciente o inconsciente de su superioridad cuando se empea en
desmantelar la relacin teraputica puede inducir en el terapeuta reacciones
contratransferenciales de autodevaluacin, depresin, retirada o rechazo enojado del paciente. A
veces un compromiso excesivamente ansioso y un esfuerzo desesperado por ofrecerle al paciente
apoyo emocional pueden dar lugar en el terapeuta a un sentimiento de agotamiento y a un
repentino abandono emocional del paciente que ste puede registrar con satisfaccin. Una actitud
emocional ptima en el terapeuta incluira la autoexploracin consistente del compromiso
continuo de uno mismo con el paciente, la voluntad de resistir sin una expectativa excesiva de
xito, y la voluntad de seguir desempeando el trabajo tanto como parezca razonable hacerlo,
pero no cuando est claro que no se dan las condiciones mnimas para la continuacin de la
psicoterapia.

Esa disposicin emocional ptima por parte del terapeuta puede perderse de forma temporal,
pero, con una exploracin continua de la contratransferencia, puede reinstaurarse mediante una
integracin exitosa de las implicaciones objeto-relacionales de la contratransferencia en las
interpretaciones transferenciales. Adems, puede ser til compartir con el paciente la conciencia y
aceptacin del terapeuta del hecho de que el tratamiento puede fracasar, y que el paciente puede
acabar destruyendo su vida; de que el terapeuta podra entristecerse si esto sucediera, pero
acepta la posibilidad de que pueda no ser capaz de ayudar al paciente a superar este peligro dada
las circunstancias del tratamiento. Dicha actitud puede reducir el beneficio secundario del triunfo
fantaseado sobre el terapeuta que, frecuentemente, es uno de los componentes de las complejas
disposiciones transferenciales de los pacientes narcisistas.

Los servicios de internamiento especializados para trastornos de personalidad severos nos
permitieron en su da proteger a los pacientes seleccionados de su conducta gravemente
autodestructiva durante el periodo inicial de psicoterapia psicoanaltica. Lamentablemente,
debemos reconocer que, con la desaparicin por razones financieras- de la disponibilidad de
hospitalizaciones a largo plazo en estos servicios de internamiento de pacientes, algunos pacientes
narcisistas con rasgos autodestructivos y automutiladores extremadamente severos, o con
sntomas antisociales severos pero potencialmente tratables, pueden ser ahora tratados slo con
enfoques psicoteraputicos de apoyo cuya eficacia es ms limitada.

Predominio de rasgos antisociales

Aqu estamos tratando con la infiltracin agresiva del self grandioso patolgico, tanto en casos en
los que esto se expresa mayormente en una tendencia pasiva-parasitaria, y en casos donde toma
una forma agresiva-paranoide (en el sndrome de narcisismo maligno). Todos los casos de
trastorno de personalidad narcisista con rasgos antisociales significativos tienen un pronstico
relativamente reservado. Los pacientes con el sndrome de narcisismo maligno estn muy en el
lmite de lo que podemos alcanzar con los enfoques psicoanalticos dentro del campo de
narcisismo patolgico. El siguiente grado de gravedad de la patologa antisocial, la personalidad
antisocial propiamente dicha, tiene un pronstico prcticamente de cero en cuanto al xito del
tratamiento psicoteraputico.

Paradjicamente, la misma gravedad de la conducta agresiva/paranoide de los pacientes con el
sndrome de narcisismo maligno (siendo su funcin confirmar el poder y la grandiosidad del
paciente), facilita la interpretacin de esta conducta en la transferencia. La agresin dirigida contra
uno mismo la conducta suicida, por ejemplo- representa claramente una agresin triunfante
hacia la familia o el terapeuta, o el rechazo triunfante de un mundo que no se amolda a las
expectativas del paciente; la conducta parasuicida, automutiladora, puede indicar el triunfo del
paciente sobre todos los dems, que temen el dolor, las lesiones o la destruccin corporal.

stos son tambin pacientes que en la situacin de tratamiento pueden mostrar el sndrome de
arrogancia en un sentido estricto, la interpretacin del cual puede resolverlo de forma efectiva.
Este trabajo interpretativo incluye sealarle al paciente su intolerancia a su propia agresin
intensa y envidiosa, que se expresa en la conducta o la somatizacin como un modo para evitar
adquirir plena conciencia de ella. La pseudoestupidez observada en este sndrome, el
desmantelamiento defensivo de razonamiento ordinario y comunicacin cognitiva, defiende al
paciente contra la humillante posibilidad de que el trabajo interpretativo del terapeuta lo alcance
de modos importantes. Una curiosidad anormal por la vida del terapeuta es un modo de
controlarlo y de controlar cualquier fuente de resentimiento envidioso.

La interpretacin consistente del sndrome de arrogancia puede, de hecho, ser un factor clave en
la transformacin de la transferencia de psicoptica a paranoide, una transformacin que marca el
comienzo de la capacidad del paciente para autoexplorar la agresin primitiva que, de otra
manera, tendra que actuar. Ayudar al paciente a darse cuenta de la naturaleza intensamente
placentera de su conducta sdica hacia el terapeuta y los otros es un aspecto importante de este
trabajo interpretativo. Esto requiere que el terapeuta se sienta cmodo en una empata emocional
con ese placer sdico; el temor del terapeuta a su propio sadismo puede interferir con explorar
plenamente este tema con el paciente.

Caso 6. Una mujer a principios de la veintena consult debido a sus intentos de suicidio graves y
crnicos, colapsos en el colegio, e incapacidad de mantener relaciones con hombres debido a sus
intensos ataques de ira cuando sus demandas no se satisfacen. Haba sido severamente
traumatizada por el abuso fsico de su madrastra pero haba mantenido una relacin ambivalente
amistosa pero distante- con su padre. Se le haba diagnosticado un funcionamiento de
personalidad narcisista en un nivel abiertamente borderline, y presentaba un sndrome tpico de
arrogancia en la transferencia.

Durante nuestras dos sesiones semanales de psicoterapia psicoanaltica, ella se burlaba
consistentemente de m, imitando mi forma de hablar, parodiando lo que anticipaba que yo iba a
decirle, y a veces pareciendo furiosa por el simple hecho de verme. Varias veces hizo gestos
amenazantes hacia objetos de mi consultorio, como si fuera a destruirlos o arrojarlos. Su desprecio
por m era palpable. A pesar de su inteligencia, y de su claro compromiso con el tratamiento (no
falt a ninguna sesin, incluso durante tormentas de nieve), las sesiones estaban llenas de estos
incesantes ataques y de una total negativa a escuchar, no digamos a pensar, nada de lo que yo
deca. Me perciba como un papel copiativo de su sdica madrastra.

Al mismo tiempo, mostraba una curiosidad anormal sobre todos los aspectos de mi vida,
incluyendo mi consultorio, y me espiaba fuera de las sesiones. Se las arreglaba para conseguir
informacin sobre mi vida privada y mis hijos, implicndose en actividades que le otorgaban ese
conocimiento, y luego me haca saber triunfalmente todo lo que saba sobre m. Pareca claro que
era totalmente incapaz de tolerar cualquier conciencia de que su intenso odio hacia m era una
proyeccin de lo que haba en ella, y debido a ese odio proyectado manejaba su temor mediante
el control y la vigilancia triunfantes sobre m. Yo le sealaba consistentemente que crea que no se
daba cuenta de sus incesantes ataques hacia m, porque se expresaban slo en la conducta y no se
acompaaban de la conciencia de ningn sentimiento. Esto la protega, le deca, contra el
sentimiento de placer en esos ataques, sentimiento que no se atreva a confesarse a s misma. Esta
lnea de interpretacin aument gradualmente su tolerancia hacia su propio odio, es decir su
venganza y, al mismo tiempo, su identificacin con la madrastra abusiva. Finalmente, tras nueve
aos de tratamiento, logr una recuperacin completa, embarcada en una exitosa carrera
profesional, y estableci un matrimonio satisfactorio.

Paradjicamente, como he mencionado, la situacin es ms difcil en el caso de pacientes que
muestran una conducta antisocial pasiva, en el sentido no slo de la explotacin parasitaria pasiva
de los dems, sino de una severa destruccin de su capacidad para cualquier sentimiento de
preocupacin o responsabilidad por las relaciones con los otros significativos. Esta falta de
investimento en las relaciones objetales es distinta de la destruccin activa de las mismas y el
desmantelamiento en el grupo de pacientes que hemos discutido en la seccin anterior, que
pueden tener una integracin mucho mejor del funcionamiento del supery y no muestran una
conducta antisocial manifiesta. La irresponsabilidad crnica en cuanto al tiempo, el dinero y
cualquier tipo de compromiso con los otros, incluyendo el compromiso con la terapia, son sellos
de la conducta antisocial del subgrupo pasivo/parasitario de patologa narcisista severa. A todos
nos resultan familiares los pacientes que suelen faltar a sesiones, llegan tarde, y no pagan sus
facturas a tiempo.

Aqu, ms que estar dirigida a individuos, la conducta antisocial puede tomar la forma de un estilo
de vida parasitario incluyendo el recurrir innecesariamente a la asistencia pblica o la ayuda
familiar. En el tratamiento uno encuentra, con estos pacientes, un rechazo crnico de la relacin
con el terapeuta, a menudo enmascarado por una superficie de compromiso amistoso y afectuoso
que se convierte en un tema importante en la transferencia, y que con el tiempo puede convencer
al terapeuta de que no hay una relacin humana real. La devaluacin inconsciente del terapeuta
tiene una cualidad tan egosintnica que incluso su interpretacin puede no conmover al paciente,
quien puede creer que el terapeuta tiene expectativas nada realistas acerca de lo que son las
relaciones humanas y, o bien es deshonesto, o es un loco a quien no hay que tomar en serio. En
contraste con los otros tipos de pacientes difciles que he discutido, aqu la manifestacin
superficial de la transferencia puede parecer placentera y no agresiva; la profunda tragedia del
rechazo o desmantelamiento de la relacin teraputica potencialmente disponible para el
paciente debe ser sutilmente disfrazada. Aqu el foco teraputico necesita estar en la
contradiccin entre una superficie aparentemente amistosa, calma, y un absentismo frecuente,
compromisos y fechas lmite olvidados, y la ausencia de impacto del trabajo teraputico. Es
importante no confundir este grupo con pacientes en la siguiente categora, quien, a pesar de un
funcionamiento social y una organizacin psicolgica relativamente mejores, tienen un pronstico
sorprendentemente reservado.

La represin de las necesidades de dependencia como defensa narcisista secundaria

En contraste con los diversos sndromes y dinmicas discutidos hasta aqu, que generalmente
pueden diagnosticarse en una evaluacin inicial cuidadosa, esta siguiente condicin es muy
diferente, en tanto que inicialmente parece ser mucho menos severa que todas las mencionadas
hasta aqu y, al menos en mi experiencia, es muy difcil diagnosticarla al principio del tratamiento.
En cambio, emerge como una complicacin que finalmente puede dominar todo el tratamiento,
volvindolo casi imposible.

Caso 7. Este paciente, un hombre de negocios a mitad de los treinta, consult a causa de su hasto
crnico, el distanciamiento de su esposa, y la insatisfaccin con su trabajo, aunque se senta
perdido en cuanto a qu otra ocupacin le gustara desempear. Su matrimonio, de 8 aos, le
ofreca la satisfaccin de que estaba llevando una vida convencional dentro de su comunidad, pero
la relacin con su esposa era distante hasta el punto de que a l le era indiferente en realidad lo
ignoraba completamente- lo que pasara en la vida de ella. Haba poca informacin sobre su
pasado. Describi a sus padres como responsables y dedicados, pero tan ocupados en sacar
adelante su situacin laboral, siendo recin llegados al pas, que tenan poco tiempo para l.

Su principal queja, de hecho, era que tena pocos recuerdos del pasado, de su infancia, del colegio,
y que eso era muy desconcertante para l, dado que tena una memoria excelente para los temas
y los hechos del trabajo. El nico sntoma que presentaba, que tambin lo desconcertaba, era el
miedo a las inyecciones, a ver sangre; se desmayaba si vea un accidente en el que hubiera
cualquier indicativo de dao fsico.

Mi impresin era que este paciente presentaba una personalidad narcisista, funcionando a un
nivel relativamente alto facilitado por severos mecanismos represivos que desterraban de la
conciencia gran parte de su infancia. Recomend tratamiento psicoanaltico y el paciente hizo
anlisis conmigo durante tres aos, tras los cuales, por mutuo acuerdo, cambiamos a una
modalidad de apoyo.

El tratamiento fue notable por la ausencia de cualquier relacin o dependencia emocionales por
parte del paciente. El propio paciente estaba sorprendido de no desarrollar sentimientos
particulares en la transferencia, percibindome de forma realista como un agente que trataba
con su salud mental. Sus asociaciones, a pesar de todos los esfuerzos interpretativos, permanecan
a nivel superficial, con una trivializacin crnica de la comunicacin que llenaba las sesiones. A
pesar de mi estado de alerta a las transferencias narcisistas, no fui capaz de ayudar a este paciente
a obtener una comprensin ms profunda de s mismo. Su experiencia emocional dominante en
las sesiones, como en la vida, era un grado de aburrimiento que aumentaba hasta el punto de que
le resultaba difcil no quedarse dormido. Al final, pasaba una parte importante de la mayora de las
sesiones profundamente dormido. Desconcertado por este paciente, consult con colegas ms
experimentados, que tambin se sintieron desconcertados. El hecho, sin embargo, de que
pacientes parecidos a ste hubieran terminado por mostrar cambios dramticos tras una
elaboracin significativa de su patologa narcisista, me mantena con la esperanza de un avance
que, lamentablemente, no lleg a producirse en este caso.

He visto muy pocos pacientes de este tipo a lo largo de los aos, y no podra decir qu factores
pueden predecir a quin podemos ayudar y a quin no. Una vez que estuvo en terapia de apoyo
conmigo, este paciente pudo aumentar en cierto modo su disponibilidad hacia su mujer y sus
hijos, y aceptar el aburrimiento de su trabajo con ms resignacin. Tras un periodo de tiempo en
el que no se produjeron ms cambios, estuvimos de acuerdo en terminar, aceptando ambos las
limitaciones de la mejora lograda.

Este es un tipo de paciente relativamente raro, que generalmente funciona en el nivel menos
severo de psicopatologa narcisista, donde la represin y otros mecanismos de defensa avanzados
se han desarrollado lo suficiente como para que el self grandioso patolgico est bien protegido
contra la erupcin de la envidia inconsciente, contra la conciencia de que las relaciones
dependientes son inherentemente humillantes, inferiorizantes y amenazantes. Estos pacientes
muestran una dramtica falta de conciencia de su vida psicolgica, presentando a menudo un
olvido severo de periodos prolongados de su pasado, de sus sueos e, incluso, de personas que
aparentemente una vez fueron importantes en su vida. Esto contrasta con la excelente memoria
para las operaciones y acontecimientos pasados profesionales o empresariales. Aunque
inicialmente, debido a su alto nivel de rendimiento, pueden parecer buenos candidatos para el
psicoanlisis, en el tratamiento muestran tal incapacidad para tolerar su vida de fantasa, para la
autorreflexin emocional, para el contacto con las experiencias mentales preconscientes en
general, que las sesiones se vuelven notablemente vacas y extremadamente frustrantes para el
analista.

Mientras que en la contratransferencia con todos los pacientes narcisistas la tentacin del
terapeuta de distraerse durante periodos prolongados, o de dormirse en las sesiones, puede ser
un reflejo de que el paciente trata al analista inconscientemente como si no estuviera presente,
esto puede afectar particularmente a la contratransferencia con los pacientes en los que nos
estamos centrando aqu. De hecho, estos pacientes pueden sentirse intensamente aburridos
durante las sesiones, dormirse durante largo rato, y luego tener una gran dificultad en cuanto a
cualquier reflexin sobre el significado de haberse quedado dormidos. Al mismo tiempo, las
descripciones de su situacin vital estn llenas de interacciones superficiales que niegan
implcitamente cualquier aspecto ms profundo de las relaciones.

Se mencionan pocos casos de estos en la literatura, pero los terapeutas experimentados
reconocen esta constelacin en sus pacientes, y el fracaso relativamente frecuente de sus
tratamientos. Algunos analistas experimentados, al percibir estas manifestaciones, deciden (a
menudo con razn) que estos pacientes no son analizables y les recomiendan mtodos de
tratamiento alternativos (no es raro que con otros terapeutas). La psicoterapia psicoanaltica con
estos pacientes tiende a cambiar rpidamente a un enfoque meramente de apoyo, puesto que la
concrecin de sus narrativas lleva el foco de la accin terapeuta a los problemas prcticos de la
vida. Un enfoque psicoteraputico de apoyo puede ser en realidad el tratamiento de eleccin para
muchos de estos pacientes que, en muchos sentidos, funcionan adecuadamente si bien con
importantes restricciones en sus relaciones ntimas. Si los sntomas que presentan son
suficientemente leves o restringidos, de modo que no estara indicada una modificacin
importante de su estructura de carcter, un enfoque psicoteraputico de apoyo puede ser ptimo.
Si hay ms problemas severos en el trabajo y en el mbito ntimo que limiten su vida de forma
significativa, puede merecer la pena intentar un enfoque psicoanaltico. Dadas sus caractersticas
clnicas, el psicoanlisis estndar puede ofrecer una mayor oportunidad que la psicoterapia
psicoanaltica para reducir la resistencia masiva derivada de mecanismos represivos fuertemente
dominantes que refuerzan y protegen las defensas narcisistas ms profundas contra sus
necesidades de dependencia.

Defensas contra la incapacidad de concebir que el terapeuta tenga una vida mental consistente

Es probable que esta constelacin defensiva enormemente compleja pueda detectarse y
resolverse slo en el curso del tratamiento psicoanaltico propiamente dicho, permaneciendo
eclipsada en la psicoterapia psicoanaltica de los pacientes narcisistas, donde la intensidad de las
transferencias primitivas de escisin domina las sesiones. Lo que gradualmente llama la atencin
al analista de estos pacientes durante mucho tiempo es la alternancia entre relaciones
emocionales con el analista claramente contradictorias, al tiempo que el paciente permanece
llamativamente despreocupado por la naturaleza extremadamente contradictoria de sus
disposiciones emocionales en la transferencia y es, aparentemente, incapaz de responder
aumentando su inters o su reflexin acerca de los esfuerzos interpretativos por resolver la
naturaleza defensiva de esta disociacin.

Caso 8. Por ejemplo, un paciente consideraba al analista o extremadamente brillante, o
estpido, o totalmente indiferente, o corrupto, o polticamente partidista. Este paciente
supona inmediatamente que el analista se haba dormido si permaneca en silencio durante un
tiempo, mientras que otras veces se quejaba de los comentarios demasiado intensos y
penetrantes del analista respecto a los fallos y defectos del paciente. La exploracin por parte del
analista de cualquier estmulo plausible para estas reacciones cambiantes revel que ninguna de
estas relaciones emocionales tena base en la realidad. Por ejemplo, el que el paciente considerase
al analista el pensador ms brillante se expresaba en su insistente deseo de que el analista lo
ayudara con consejos concretos relativos a problemas polticos o de trabajo, sobre los cuales el
paciente tena, obviamente, al menos tanta informacin y conocimiento si no ms- como el
analista, lo que haca que esas peticiones fueran absurdas. De forma similar, la exploracin de la
experiencia que el paciente tena del analista como polticamente partidista, retrasado, indiferente
o deshonesto dio lugar al reconocimiento final aunque slo momentneo- por parte del paciente
de que estas percepciones eran fantasas no realistas. Sin embargo este reconocimiento fluctuante
de la naturaleza fantstica de estas percepciones no influy en ellas en absoluto, y regresaron
regularmente durante muchos meses.

Finalmente, qued claro que el paciente estaba tratando al analista como si no tuviera vida
interna permanente, como si no tuviera una relacin consistente, estable y continua con el
paciente. El analista, en resumen, era como un robot que tena sentimientos aislados, brillantez
mental o deterioro mental, deshonestidad, ira o indiferencia. Al mismo tiempo, el paciente se
perciba a s mismo como constantemente cambiante, de modo que la corriente de sus
comunicaciones verbales en las sesiones le pareca tambin una conducta mecnica como de
robot con escasa relacin con su vida. La interpretacin consistente de la identificacin proyectiva
implicada en este proceso permiti su resolucin slo tras muchos meses de trabajo analtico.
Finalmente, pudo elaborar esta fragmentacin total de su experiencia de s mismo y del analista,
logrando una capacidad para la autntica dependencia que permiti, poco a poco, que este
anlisis evolucionara hacia una terminacin satisfactoria. Esta situacin puede formularse en
trminos de la descripcin de LaFarge del imaginador y lo imaginado (2004), representaciones
mentales que reflejan la visin que el paciente tiene del analista y su percepcin de la visin que el
analista tiene del paciente. De hecho, un foco consistente en la incapacidad de este paciente para
concebir al analista como una persona con una vida interna arroj una angustia intensa que
aumentaba gradualmente, llevando, en ltimo lugar, a un conjunto enteramente nuevo de
complejas experiencias transferenciales. La catica descripcin que el paciente hace de su relacin
con ambos padres, llamativamente similar a los tipos alternativos de desarrollos transferenciales
mencionados anteriormente, podan verse ahora como una defensa intensa contra las capas ms
profundas de las relaciones internas con ellos no disponibles conscientemente. Este desarrollo
transferencial relativamente infrecuente tiene que diferenciarse de las defensas narcisistas
ordinarias frente a la envidia, la alternancia entre la idealizacin y la devaluacin caracterstica de
las transferencias narcisistas, y las tormentas transferenciales aisladas de las personalidades
narcisistas que funcionan a un nivel claramente borderline. La sutileza de los prolongados
desarrollos transferenciales claramente contradictorios, inmutables, mutuamente excluyentes,
puede quedar clara a lo largo un periodo de tiempo prolongado. Pueden ser la causa oculta de
largos impasses psicoanalticos y, si no se resuelven, limitan gravemente los logros del tratamiento
psicoanaltico. La atencin a ese desarrollo y que el analista se pregunte en qu medida el
paciente est interesado en construir en su mente una visin consistente de la personalidad del
analista, puede ayudar a resaltar este problema antes y facilitar su elaboracin.

Pronstico general y consideraciones teraputicas

Podemos resumir brevemente los rasgos pronsticos negativos ms importantes que emergen en
esta categora global de pacientes narcisistas casi intratables: beneficio secundario de la
enfermedad, incluyendo parasitismo social; conducta antisocial severa; gravedad de la
autoagresin primitiva; abuso de las drogas y el alcohol como problemas de tratamiento crnico;
arrogancia generalizada; intolerancia general a una relacin objetal dependiente; y el tipo ms
grave de reaccin teraputica negativa. La evaluacin inicial cuidadosa y detallada del paciente
facilita la evaluacin de estos rasgos pronsticos. Por ejemplo, al considerar la naturaleza de la
conducta antisocial, es importante elucidar la medida en la que corresponde a conducta antisocial
simple y aislada en un trastorno de personalidad narcisista sin otras implicaciones pronsticas
negativas importantes, o a una conducta parasitaria y pasiva severa, crnica, que aumente el
beneficio secundario de la enfermedad; si lo que se presenta es un sndrome de narcisismo
maligno o, ms importante an, si nos enfrentamos a una personalidad antisocial propiamente
dicha, sea del tipo pasivo parasitario o del tipo agresivo. En ocasiones, la conducta antisocial
puede estar estrictamente limitada a las relaciones ntimas, donde expresa agresin y
vengatividad, especialmente cuando se acompaa de rasgos paranoides. Esto puede ser de
especial importancia cuando la conducta se dirige hacia el terapeuta en la transferencia; en
ocasiones, puede crear tal riesgo para el terapeuta que puede no ser aconsejable intentar el
tratamiento bajo esas circunstancias. Esta dinmica puede verse en pacientes cuya actuacin
agresiva, vengativa, toma la forma de conducta litigante contra los terapeutas: pueden iniciar un
litigio contra un primer terapeuta mientras que idealizan al segundo, a quien reclutan para
reparar el dao ocasionado por el primero, slo para terminar demandando al segundo mientras
transfieren con un tercero, etc. Puede no ser sensato aceptar a un paciente de este tipo para un
tratamiento psicoteraputico intensivo mientras que estn abiertos procesos judiciales que
impliquen a otra terapia. Algunos pacientes con sndrome hipocondriaco, propensos a acusar a los
terapeutas de no haber reconocido la gravedad de ciertos sntomas o enfermedades somticos,
pueden estar relacionados con este grupo. En el caso de pacientes con intentos de suicidio
crnicos, es extremadamente importante diferenciar la conducta suicida que corresponde a la
gravedad autntica de una depresin, de la conducta suicida como modo de vida, no vinculada a
la depresin, y tpica del trastorno de personalidad borderline y del trastorno de personalidad
narcisista (Kernberg, 2001). Aqu la naturaleza diferencial de los intentos de suicidio puede ser
extremadamente til para diagnosticar el caso del paciente.

La eliminacin o reduccin del beneficio secundario de la enfermedad es uno de los aspectos ms
importantes y, con frecuencia, ms difciles del tratamiento, especialmente al establecer el
contrato inicial y un marco de tratamiento viable. Los parmetros del contrato ofrecen la
seguridad de que el marco acordado proteger a ambas partes (as como a las pertenencias y
situacin vital del terapeuta) de la actuacin de los pacientes durante el tratamiento. En el curso
de la psicoterapia psicoanaltica de pacientes con organizacin borderline de la personalidad -esto
incluye a los pacientes que he explorado aqu- la emergencia de regresin severa en la
transferencia es prcticamente inevitable, y con frecuencia adopta la forma de intentos de
desafiar y romper el marco teraputico. Frente a cualquiera de estos desafos, la seguridad fsica,
psicolgica, profesional y legal del terapeuta tiene precedencia frente a la del paciente. Esto
significa que mientras que el terapeuta debe asegurar la seguridad del paciente estableciendo un
contrato y un marco de tratamiento que los proteja a los dos, la seguridad del terapeuta es una
precondicin indispensable para que sea capaz de ayudar al paciente. Esto podra parecer obvio o
trivial si no fuera porque a menudo los terapeutas son seducidos a situaciones de tratamiento en
las que su seguridad est en riesgo. El contrato debe especificar las condiciones, distintas para
cada caso, que si no se cumplen por parte del paciente supondran la discontinuidad del
tratamiento. Si es necesario, estas condiciones deben reiterarse como parte de los acuerdos de
tratamiento y luego, como he dicho, ser inmediatamente interpretadas en cuanto a sus
implicaciones transferenciales.

Resumamos las indicaciones que he presentado para el tratamiento diferencial. Para los casos ms
leves de psicopatologa narcisista, un enfoque psicoteraputico psicoanaltico focalizado o, incluso,
una psicoterapia de apoyo focalizada puede ser el tratamiento de eleccin; slo si se garantiza la
gravedad de la patologa de carcter estara indicado el psicoanlisis estndar. El psicoanlisis
estndar sera el enfoque tratamiento para el segundo nivel o intermedio- de gravedad y
posiblemente para ciertos casos del espectro severo de pacientes narcisistas que funcionan en un
nivel manifiestamente borderline quienes, por razones individuales, pueden ser aptos para ese
tratamiento. Sin embargo, para la mayora de los casos de patologa narcisista que funcionan en
un nivel manifiestamente borderline, o con patologa antisocial severa, la psicoterapia
psicoanaltica especializada que hemos desarrollado en el Weill Cornell Medical College, es decir,
la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP) se recomienda como tratamiento de eleccin
(Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2006). Cuando no pueden reunirse las precondiciones
individualizadas para ese tratamiento en el establecimiento del contrato inicial (Clarkin, Yeomans y
Kernberg, 1999), un enfoque psicoteraputico cognitivo-conductual o de apoyo puede ser el
tratamiento de eleccin.

En general, una modalidad psicoteraputica de apoyo basada en los principios psicoanalticos es la
indicada para casos en que la necesidad de autocura del paciente es tan intensa que se descarta
cualquier dependencia; en esos casos, el consejo y asesoramiento activo en una relacin de apoyo
puede ser mucho ms aceptable para el paciente (Rockland, 1992). Cuando no puede reducirse el
beneficio secundario severo, limitando as en gran medida el pronstico del paciente con un
enfoque analtico, puede ser til una psicoterapia de apoyo basada en la mejora de los sntomas
predominantes y sus manifestaciones en la conducta. En los casos con rasgos antisociales severos
que requieran una informacin continua de fuentes externas y control social, la neutralidad
tcnica puede verse demasiado afectada como para llevar a cabo un enfoque analtico, y sera
preferible un enfoque de apoyo. Para pacientes que, como consecuencia de la prolongada
enfermedad, hayan padecido una regresin severa a la incompetencia social, que hayan
quemado todos los puentes tras ellos, haciendo mucho ms difcil una adaptacin realista a la
vida, un enfoque psicoteraputico de apoyo puede ser preferible a la modalidad psicoanaltica.
sta ltima los enfrentara con el reconocimiento, extremadamente doloroso, de haber destruido
gran parte de sus vidas: aqu es muy importante el sutil juicio emptico del terapeuta respecto a lo
que el paciente puede ser capaz de tolerar.

Es necesario tener en mente que antes de que el saber psicoanaltico avanzara en la comprensin
de la psicopatologa del narcisismo patolgico y nos ayudara a desarrollar tcnicas especficas para
tratar analticamente con estos pacientes, el pronstico era mucho ms limitado para un nmero
mucho ms alto de pacientes de lo que lo es hoy en da. Los nuevos desarrollos en psicoterapia
psicoanaltica para casos de trastorno de personalidad narcisista donde el psicoanlisis estndar
pareciera estar contraindicado, han mejorado significativamente nuestro armamento teraputico.
Los continuos intentos de explorar los casos en los lmites de nuestro entendimiento psicoanaltico
y capacidad de ayudar actuales deberan ampliar el rango de pacientes que podemos tratar con
xito. Dada la elevada prevalencia de este tipo de patologa y sus severas repercusiones sociales
en muchos casos, sta es una tarea importante en este momento para el investigador y el clnico
psicoanaltico.

Bibliografa

Bion, W R. (1967). Second Thoughts. Selected Papers on Psychoanalysis. New York: Basic Books.

Clarkin, J.,Yeomans, F, & Kernberg, O. (1999).Psychotherapy for Borderline Personality. New York:
Wiley.

(2006). Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. Washington, DC:
American Psychiatric Press.

Cooper, A. (1985). The masochistic-narcissistic character. In Masochism: Current Psychoanalysic
and Psychotherapeutic Perspectives, ed. R.A. Glick & D.1. Meyers. Hillsdale, NJ: Analytic Press, pp.
117-138.

Green, A. (1993). On Private Madness. Madison, C T: International Universities Press.

Hinshelwood, R. D. (1994). Clinical Klein. London: Free Association Books.

Kernberg, O.F (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Aronson.

___ (1984). Technical aspects in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities.
In Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven: Yale University Press,
pp. 197-209.

___ (1992). Psychopathic, paranoid, and depressive transferences. International Journal of
Psychoanalysis 73:13-28.

___ (1997). Pathological narcissism and narcissistic personality disorders: Theoretical background
and diagnostic classification. In Disorders of Narcissism. Diagnostic, Clinical, and Empirical
Implications, ed. E.F. Ronningstam. Washington, DC: American Psychiatric Press, pp. 29-51.

___ (2001). The suicidal risk in severe personality disorders: Differential diagnosis and
treatment. Journal of Personality Disorders 15:195-208.

Koenigsberg, H.W, Kernberg, O.F, Stone, M.H., Appelbaum, A.H., Yeomans, Fe., & Diamond,
D. (2000). Borderline Patients: Extending the Limits of Treatability. New York: Basic Books.

LaFarge, L. (2004). The imaginer and the imagined. Psychoanalytic Quarterly 73:591-625.

Levy, K.N., Meehan, K.B., Weber, M., Reynoso, J., & Clarkin, J.F (2005). Attachment patterns in
borderline personality disorder: Predictive and prescriptive psychotherapy
implications. Psychopathology 38:64-74.

Rockland, L. H. (1992). Supportive Psychotherapy for Borderline Patients: A Psychodynamic
Approach. New York: Guilford Press.

Rosenfeld, H. (1987). Impasse and Interpretation: Therapeutic and Antitherapeutic Factors in the
Psychoanalytic Treatment of Psychotic, Borderline and Neurotic Patients. London: Tavistock
Publications.

Spillius, E.B., ED. (1988). Melanie Klein Today. Developments in Theory and Practice. 2 vols.
London: Routledge.

___ & Feldman, M., EDS. (1989). Psychic Equilibrium and Psychic Change. Selected Papers ofBetty
Joseph.London: Tavistock/Routledge.

Steiner, J. (1993). Psychic Retreats. London: Routledge.

Stone, M. H. (1990). The Fate of Borderline Patients. New York: Guilford Press.





New York Hospital Cornell Medical Center Westchester Division

21 Bloomingdale Road White Plains, NY 10605 E-mail: okember@med.comell.edu