APENDICITIS EN MENORES DE 2 AOS,

A PROPOSITO DE 1 CASO
Dr. Eduardo Villacs
1
Dr. Jos L. Recalde B.
2
Dra. Rosita Kon C
3
RESUMEN
La apendicitis aguda es la urgencia quirrgica abdominal ms frecuente de la infancia pudiendo
presentarse a cualquier edad, aunque es ms frecuente entre los 6 y los 10 aos y excepcional antes de los 2
aos. Debido a que no es comn en nios menores de 2 aos, la tasa de perforacin es alta en este grupo,
puesto que los nios pequeos no son capaces de decir exactamente cmo se sienten y dnde les duele. En
aquellos casos en los que el paciente si colabora, lamentablemente el mdico no piensa que puede tratarse
de una apendicitis, justamente debido a la poca frecuencia de esta patologa y para cuando se hace el
diagnstico, estamos frente a las complicaciones, producto de la demora en este diagnstico. Este es el caso
de una nia de 2 aos de edad con la presencia de un seudo plastrn con evolucin de 10 das, adems se
hace referencia al manejo quirrgico y clnico de la paciente.

ABSTRACT
The acute appendicitis is the most frequent abdominal surgical urgency in the childhood being been able
to present to any age, although it is more frequent between the 6 and the 10 years and exceptional before
the 2 years. Because it is not common in children smaller than 2 years, the perforation rate is high in this
group, since the small children are not able to say exactly how they feel and where it hurts them. In those
cases in those that the patient if it collaborates, regrettably the doctor doesn't think that it can be an
appendicitis, exactly due to the little frequency of this pathology and it stops when one makes the
diagnosis, we are in front of the complications, product of the delay in this diagnosis. This is the case of a 2
year-old girl with the presence of a intraperitoneal abscess (pseudo breastplate) with evolution of 10 days,
reference is also made to the patient's surgical and clinical handling.

INTRODUCCION.-
La presentacin clsica de apendicitis: dolor abdominal generalizado, posterior localizacin en la fosa
ilaca derecha, asociado con nusea, vmito y alza trmica, es observado en pacientes peditricos
1
. Los
sntomas y signos en los nios son ms tempranos que en los adultos incluso los signos de Blumberg o
Rovsing poseen una alta sensibilidad y especificidad.
La mortalidad en nios mayores de 2 aos es menos del 0.1%, en menores de 2 aos puede llegar al 10 % e
incluso en neonatos es tan alta como el 80 %.
2
Este padecimiento no es comn en menores de dos aos, pero puede ocurrir y generalmente aparece
despus de una obstruccin del apndice por heces (fecalito), por un cuerpo extrao o en raras ocasiones
por un tumor
3
.
Los nios menores de 2 aos generalmente presentan diarrea como sntoma principal. Debido a la
dificultad de evaluar pacientes menores de 2 aos con dolor abdominal, la posibilidad de perforacin
intestinal al momento del diagnstico esta entre el 30 y el 65 %, mucho mas elevado que en otras edades
4
,
a esto contribuye tambin el poco desarrollo del epipln en los menores de 4 aos, formndose tan solo un
seudo plastrn en el mejor de los casos, como parte de las complicaciones producto del retardo en el
diagnstico.
La ecografa abdominal es un examen rpido, no invasivo con buen rendimiento global para el diagnstico
de apendicitis
5
. La tomografa es otro de los estudios en caso de duda con el cuadro clnico y la ecografa,
sin embargo no ha logrado disminuir significativamente el porcentaje de laparotomas negativas
6
.
Por otro lado, no existen guas clnicas aplicables en todos los pacientes peditricos, y las que hay son
relacionados a pacientes mayores de 3 aos
7
. Por ello las experiencias de apendicitis en menores de 2 aos
siempre sern un buen ejemplo para estar preparados para un diagnstico oportuno.



1
Cirujano Pediatra Hospital Vozandes Quito.
2
Cirujano de Apoyo Hospital Vozandes Quito.
3
Anestesiologa Hospital Vozandes Quito.

CASO CLINICO.-
Se trata de una nia de 2 aos de edad que presenta dolor abdominal peri umbilical acompaado de nusea
que llega al vmito, sin fiebre ni cambios en el hbito intestinal. Acudi a pediatra luego de 48 horas de
evolucin del cuadro. Se le diagnostic intolerancia alimentaria y recibi enzimas digestivas como
tratamiento. Veinticuatro horas despus los sntomas iniciales persistieron y se acompaaron de diarrea y
alza trmica de 40 grados que no cedi con los antitrmicos orales. En ese momento fue vista por otro
mdico quien insisti en la administracin de antitrmicos y prescribi antibiticos por un diagnstico
presuntivo de faringo amigdalitis y adenitis mesentrica que al mismo tiempo explicara el dolor
abdominal. Al no presentar mejora la madre lleva a la nia a otro mdico quien solicit exmenes de
heces y orina que resultaron normales por lo que no se cambi la conducta teraputica. La paciente
continu en franca desmejora por lo que regres al primer mdico a los 10 das de iniciado el cuadro
clnico el mismo que al exmen abdominal identific una tumoracin en el flanco derecho que fue
confirmada con ultrasonido. Finalmente lleg a la emergencia del HVQ.
A su ingreso se encontraba febril 39C, dolorida, las mucosas orales estaban semihumedas, en el abdomen
se palpaba una masa dolorosa, dura, fija, de 4 cm. de dimetro, que ocupaba fosa iliaca y flanco derechos.
La biometra hemtica report leucocitosis y desviacin izquierda. El ultrasonido abdominal (figs. 1-2)
report: masa de 6 cm de dimetro compatible con plastrn apendicular, no se observa lquido interasa ni
en fondo de saco de Douglas.
Con este cuadro clnico y con el diagnostico de plastrn apendicular se procede a hidratar a la paciente, se
administra medicacin antibitica, con esquema triple: ampicilina 100mg/Kg./da, metronidazol 30
mg/Kg./da y Gentamicina 5mg/kg/ da.
La paciente fue sometida a laparotoma exploratoria, constatndose un seudo plastrn (figura 3 y 4), se
dren aproximadamente 100 cc. de lquido purulento espeso y ftido con restos apendiculares y coprolito
(figura 5), se lav y se coloc drenaje en la zona aplastronada. La paciente permaneci 5 das internada y
dada de alta para continuar con tratamiento ambulatorio. La evolucin postoperatoria fue completamente
satisfactoria.

DISCUSION.-
Como est expuesto se trata de una paciente que, debido a su edad, no se pens en la posibilidad
diagnstica de abdomen agudo inflamatorio secundario a apendicitis aguda, a pesar de que la paciente,
refera con mucha precisin sus molestias y de que los signos eran muy sugestivos. La reflexin que
debemos hacer es que el mdico de atencin primaria o el pediatra luego de la evaluacin detenida y
apropiada, en casos como este, deben realizar una interconsulta temprana al cirujano pediatra para descartar
inicialmente patologa tributaria de tratamiento quirrgico, en particular apendicitis aguda ya que la
tardanza en el diagnstico determina morbilidad importante innecesariamente.

BIBLIOGRAFIA.-
1. Partrick DA, Janik JE, Janik JS, Bensard DD, Karrer FM. Increased CT scan utilization does not
improve the diagnostic accuracy of appendicitis in children. J Pediatric Surg. 2003; 38:659-62.
2. DanielT. Clond, M.D. Appendicitis. Pediatric Surgery 1993; Chapter 39: 470-477
3. Henrquez W H, Baquero H., Latorre. Appendicitis in infants a sometimes difficult diagnosis.
Anales en Pediatria. (Barc).2005; 62: 292-293.
4. Newman K, Ponsky T, Kittle K, Dyk L, Throop C, Gieseker K, et al. Appendicitis 2000:
Variability in practice, outcomes, and resource utilization at thirty pediatric hospitals. J Pediatric
Surg. 2003; 38:372-9.
5. Vzquez Ronco MA, Morteruel AE, Garca OE, Mintegui RS, Capape ZS, Benito FJ. Diagnostic
yield of abdominal ultrasonography in acute appendicitis. An Pediatric (Barc). 2003; 59: 556-61.
6. Stephen AE, Segev DL, Ryan DP, Mullins ME, Kim SH, Schnitzer JJ. The diagnosis of acute
appendicitis in a pediatric population: To CT or not to CT. J Pediatric Surg. 2003; 38:367-71.
7. Paudel RK, Jain BK, Rani S, Gupta SK, Niraula SR. Acute appendicitis: A quality assurance
study. Trop Gastroenterology. 2003; 24:83-6.