69

Condrodisplasia punctata rizomlica: relato de caso e breve reviso da literatura

Radiol Bras 2007;40(1):6972
Relato de Caso
CONDRODISPLASIA PUNCTATA RIZOMLICA: RELATO DE CASO
E BREVE REVISO DA LITERATURA*
Sizenildo da Silva Figueirdo
1
, Jobelino Sousa de Arajo
2
, Jos Eduardo Marini Kozan
2
,
Nilton Csar Lima dos Santos
2
, Valessa Tanganeli
2
Apresentamos um caso de uma lactente de dois meses de idade acometida pela forma recessiva da condro-
displasia punctata, doena caracterizada, radiologicamente, por acentuado encurtamento proximal e distr-
bio de ossificao (epfises puntiformes) dos membros. So enfatizados os achados clnico-radiolgicos, bem
como seus principais diagnsticos diferenciais, baseados em dados de breve reviso da literatura.
Unitermos: Condrodisplasia punctata; Displasia ssea; Desordens peroxissomais.
Rhizomelic chondrodysplasia punctata: a case report and brief literature review.
The authors present a case of a 2-month-old infant affected by the recessive form of chondrodysplasia
punctata, a rare condition radiologically characterized by severe proximal shortening and anomalous ossifi-
cation (epiphyseal stippling) of the limbs. Clinical and radiological findings as well as main differential diag-
noses are emphasized on the basis of data originating from a brief literature review.
Keywords: Chondrodysplasia punctata; Bone dysplasia; Peroxisomal disorders.
Resumo
Abstract
* Trabalho realizado no Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro
Universidade Federal de Rondnia, Porto Velho, RO.
1. Professor da Disciplina de Imaginologia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Rondnia, Membro Titular
do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem.
2. Acadmicos do Curso de Medicina da Universidade Fede-
ral de Rondnia.
Endereo para correspondncia: Valessa Tanganeli. Rua Du-
que de Caxias, 1853, ap. 11, Bairro So Cristvo. Porto Ve-
lho, RO, 78901-280. E-mail: valessatanganelli@hotmail.com
Recebido para publicao em 20/4/2005. Aceito, aps revi-
so, em 14/6/2005.
INTRODUO
Epfises puntiformes so um sinal ra-
diolgico presente em vrias displasias s-
seas, bem como associadas a diferentes de-
sordens metablicas, teratognicas e cro-
mossmicas. Estas calcificaes puntifor-
mes podem resultar em retardo do processo
de ossificao endocondral, crescimento
reduzido e deformidade dos ossos afeta-
dos
(1)
. Dentre as causas de epfises punti-
formes destacamos a condrodisplasia punc-
tata (CDP), cujas variantes fenotpicas es-
to relacionadas e so determinadas pelo
tipo de transmisso gentica.
A CDP corresponde a um grupo hetero-
gneo de displasias caracterizado por cal-
cificaes puntiformes da cartilagem (prin-
cipalmente epifisrias), freqentemente
associadas a encurtamento dos membros,
catarata, ictiose, alopcia, alteraes do
sistema nervoso, deficincia mental e do
crescimento
(25)
.
H altos ndices de natimortalidade ou
de mortalidade durante o primeiro ano de
vida, em conseqncia de anomalias as-
sociadas ou de doenas intercorrentes
(3)
.
Atualmente, o diagnstico da CDP reali-
zado por meio de anlise clnica, concomi-
tante a achados bioqumicos e radiolgicos.
Embora apresente caractersticas clnicas e
radiolgicas bastante evidentes que podem
determinar um diagnstico preciso, outras
doenas devem ser consideradas devido
semelhana de seus achados.
A famlia da CDP inclui a forma autos-
smica dominante (doena de Conradi-
Hnnermann), a forma autossmica reces-
siva (rizomlica), as formas ligadas ao X
recessivo (CDPX1) e dominante (CDPX2
ou Conradi-Hnnermann-Happle)
(5)
.
As formas autossmicas resultam de
distrbio do metabolismo peroxissomal
(4,6)
,
a forma dominante ligada ao X (CDPX2)
causada por defeito na via da biossntese
do colesterol e a forma recessiva ligada ao
X (CDPX1) resulta de defeitos no gene E
da arilsulfatase
(4)
. Os peroxissomas so
organelas presentes no citoplasma de v-
rias clulas tissulares (prevalentemente no
fgado, rins e fibroblastos) e contm com-
plexo sistema enzimtico com funes di-
versas, tais como: oxidao de vrios com-
postos e produo de H
2
O
2
; biossntese de
cido biliar, colesterol e plasmalognio
celular; -oxidao dos cidos graxos de
cadeia longa; metabolismo de lisina e sn-
tese/metabolismo do gliossilato
(6)
.
Apresentamos um caso de CDP, descre-
vendo as duas principais variantes (autos-
smicas recessiva e dominante), com base
em breve reviso da literatura vigente so-
bre etiopatogenia, manifestaes clnico-
radiolgicas e laboratoriais.
RELATO DO CASO
Infante do sexo feminino, dois meses de
idade, foi encaminhada ao Servio de Pe-
diatria do Hospital de Base Ary Pinheiro,
Porto Velho, RO, por causa de sua respira-
o ofegante (taquipnia) e histria de en-
gasgos freqentes aps mamadas, bem
como evidentes alteraes anatmicas em
face e membros. Foi mantida em incuba-
dora termorregulada e O
2
circulante, onde
ficou internada durante 11 dias.
Filha de pais no consanguneos (me
primpara) e nascida pr-termo, apresentou
uma srie de achados clnicos e radiolgi-
cos que sugeriram o diagnstico de CDP.
A me negou abuso de drogas ou lcool ou
exposio ao warfarim (causas teratogni-
cas conhecidas de epfises puntiformes).
Clinicamente, apresentava alteraes
cutneas como pele frouxa e escamosa (ic-
tiose), focos irregulares de alopcia, encur-
tamento de membros em flexo permanente
e espasticidade presentes, micrognatia,
70
Figueirdo SS et al.
Radiol Bras 2007;40(1):6972
base nasal achatada, trax atarracado, bossa
serossangunea, alm da j mencionada
taquipnia e gemncia. Ausculta cardiopul-
monar revelou discretas crepitaes biba-
sais e abdome sem alteraes. somato-
metria apresentou peso de 1.755 g, 37 cm
de estatura, permetro ceflico e permetro
torcico ambos de 25 cm (abaixo do quinto
percentil). Exames laboratoriais de rotina
e para pesquisa de infeces congnitas
estavam normais.
Ao estudo radiogrfico observamos: a)
micrognatia; b) espinha nasal achatada (Fi-
gura 1); c) encurtamento proximal sim-
trico e bilateral dos ossos dos membros in-
feriores e superiores (padro rizomlico);
d) mltiplos pontos de calcificaes na to-
pografia das epfises dos ossos longos e em
carpo e tarso; e) articulaes de joelho e
cotovelo dispostos em flexo; f) regies
metafisrias levemente alargadas (Figuras
2 e 3); g) calcificaes puntiformes nas
junes costovertebrais e regies pedicu-
lares dos corpos vertebrais (incluso sacro);
h) fenda coronal nos corpos das vrtebras
L2 e L5; i) fenda sagital nos corpos das
vrtebras T9 e L2 (Figura 4).
A paciente recebeu alta hospitalar com
diagnstico clnico-radiolgico de CDP e
foram fornecidas informaes e orienta-
es aos pais sobre o caso.
DISCUSSO
As displasias sseas se caracterizam por
alteraes no crescimento e desenvolvi-
mento cartilagneo, sseo e do remodela-
mento destes
(7)
, principalmente as formas
autossmica dominante (doena de Con-
radi-Hnnermann) e recessiva (rizomlica).
A forma dominante da CDP a forma
mais freqente e est relacionada a defeito
na biossntese enzimtica dos peroxisso-
mas. O quadro clnico varia de uma forma
muito grave com catarata, encurtamento
assimtrico dos ossos longos, escoliose,
leses cutneas tipo ictiose e fcies acha-
tada com sela nasal alargada e plana, a uma
forma bem mais leve
(6)
. H melhor expec-
tativa de vida, embora o bito fetal precoce
tambm ocorra. Os que sobrevivem ao pri-
meiro ano em geral apresentam expectativa
de vida e desenvolvimento mental normais.
As epfises puntiformes em geral calcifi-
cam-se tardiamente e apresentam um as-
pecto dismrfico, porm algumas podem
adquirir aspecto praticamente normal
(3)
.
A forma rizomlica da CDP de origem
autossmica recessiva, caracterizada por
defeito funcional dos peroxissomas, resul-
tando em deficincia enzimtica, na qual h
diminuio na sntese de plasmalognio,
reduo da oxidao de cido fitnico e
presena de uma enzima peroxissmica
heptica no processada (inativa), a 3-oxa-
cil-Coa-tiolase
(5)
.
Atualmente, o diagnstico desta forma
de CDP feito por meio das caractersticas
clnicas compatveis com a sndrome, as-
sociadas a achados bioqumicos que in-
cluem dosagens sricas do cido fitnico,
pesquisa de sntese de plasmalognio em
cultura de fibroblastos
(5)
, bem como no in-
terior dos eritrcitos e nvel dos cidos gra-
xos de cadeia longa no plasma
(2)
. O cido
fitnico plasmtico encontra-se elevado, e
a sntese de plasmalognio nos fibroblas-
tos e seu contedo nos eritrcitos esto re-
duzidos
(2,4,8,9)
. O nvel srico dos cidos
graxos de cadeia longa costuma estar nor-
mal
(2)
. O estudo cromossmico denota mu-
tao no gene PEX7, sendo 50% delas no
alelo L292ter
(5)
. Nenhum destes testes, bio-
qumico ou gentico, foi realizado no caso
em anlise. Esta variante da CDP rara,
Figura 1. Radiografia de crnio em perfil revela
microcefalia, espinha nasal plana e leve microgna-
tia.
Figura 2. A: Radiografia do membro superior esquerdo revela epfises pontilhadas, mero encurtado e
flexo do membro. B: Radiografia dos membros inferiores revela micromelia rizomlica com epfises
pontilhadas e tambm no tarso.
Figura 3. Radiografia em ntero-posterior da mo
esquerda revela calcificaes puntiformes tpicas
na regio do carpo e epfises ulnar e radial distais
(seta).
A B

71
Condrodisplasia punctata rizomlica: relato de caso e breve reviso da literatura
Radiol Bras 2007;40(1):6972
com incidncia estimada em 1:100.000
(6)
e
com apenas 72 casos descritos na literatura
at 1995
(10)
.
As principais caractersticas descritas na
literatura so micromelia rizomlica (en-
curtamento proximal dos membros) sim-
trica e acentuada; calcificaes puntifor-
mes e alteraes da ossificao em metfi-
ses e epfises de ossos longos; calcificaes
puntiformes e fissuras coronais em vrte-
bras de coluna torcica e lombar; microce-
falia e atraso de crescimento, retardo psi-
comotor, espasticidade e bito precoce
(5,
6,11)
. A presena de fendas vertebrais, zona
longitudinal radiotransparente observada
no perfil, antes descritas como invariveis
nos casos de CDP rizomlica, no se mos-
trou presente em trs de cinco casos ava-
liados por Wardinsky et al.
(2)
e em outros
casos na literatura, no sendo obrigatoria-
mente necessria ao diagnstico
(2)
.
Outras caractersticas tm sido descri-
tas com freqncia varivel, entre elas ic-
tiose, catarata, mobilidade articular restrita,
dificuldade de suco e deglutio, alop-
cia, deficincia auditiva e visual, convul-
ses, hipoplasia dos nervos pticos, cifoes-
coliose e espinha bfida
(2,5,12,13)
. Os pacien-
tes comumente apresentam fcies com mi-
crognatia, hipoplasia malar, ponte nasal
achatada e ponta bulbosa, aparentando uma
face achatada. Ao contrrio das demais for-
mas de CDP, a rizomlica tem prognstico
ruim, com infeces de repetio e bito
nos dois primeiros anos de vida
(2,46)
.
O diagnstico diferencial inclui as ou-
tras causas de CDP, sndrome de Keutel,
sndrome de Zellweger, sndrome de Smith-
Lemn-Opitz, doena de Refsum neonatal e
clssica, adrenoleucodistrofia neonatal,
lpus neonatal, trissomia do 21 ou 18, sn-
drome alcolica fetal, infeces congni-
tas e uso materno de fenitona ou dicuma-
rnicos durante a gestao
(46,10)
.
A paciente apresentava ictiose, focos
salteados de alopcia, pele frouxa, pescoo
encurtado, fcies achatada com nariz em
sela, articulao de joelho e cotovelo em
flexo permanente, alm de encurtamento
dos membros, microcefalia e micrognatia,
e histria de dificuldade de deglutio,
caractersticas clnicas que corroboram o
diagnstico de CDP rizomlica. Uma ca-
racterstica comum da CDP rizomlica a
presena de fissuras coronais em corpos
vertebrais. Neste caso, foram identificadas
fissuras coronais nos corpos vertebrais de
L2 e L5, alm de encurtamento proximal si-
mtrico bilateral dos ossos dos membros
inferiores e superiores com pontos de cal-
cificao na topografia das epfises dos os-
sos longos, no carpo e no tarso. Essas fis-
suras so decorrentes de fuso deficiente
das metades anterior e posterior dos corpos
vertebrais, que ocorre por volta do quarto
ms de gestao
(2,5,14)
; j as calcificaes
puntiformes freqentemente observadas
so devidas degenerao da cartilagem
que se processa de modo progressivo e re-
presentada por condrcitos de ncleo pic-
ntico e citoplasma eosinfilo acompanha-
dos por ossificao
(14)
.
Deficincias auditiva e/ou visual no
foram observadas, embora sejam achados
de freqncia varivel na bibliografia con-
sultada. Outro achado caracterstico deste
tipo de condrodisplasia a microcefalia,
que se mostrou bastante acentuada, haja
vista seus ndices estarem muito abaixo do
normal.
Com base nos dados apresentados, in-
ferimos o diagnstico como CDP forma
recessiva, em virtude da exuberncia do
quadro clnico e radiolgico; no entanto, a
confirmao diagnstica por meio de tes-
tes bioqumicos e genticos no foi poss-
vel de ser realizada.
importante observar que pacientes
com diagnstico de CDP rizomlica devem
ser acompanhados ambulatorialmente, pois
Figura 4. Radiografias em ntero-posterior da coluna dorsal (A) e da coluna lombo-sacra em ntero-posterior (B) e perfil (C) revelam calcificaes puntiformes
no sacro, nas junes costovertebrais e regies pediculares, bem como fenda coronal nos corpos vertebrais de L2 e L5 e fenda sagital em T9 e L2.
B A C

T9

L2

L2

L5
72
Figueirdo SS et al.
Radiol Bras 2007;40(1):6972
apesar de inexistncia de tratamento espe-
cfico atualmente, muitas das manifesta-
es clnicas podem no estar presentes no
momento do diagnstico, mas aparecerem
na evoluo do caso, tais como alopcia,
ictiose e catarata. Outras tendem a desapa-
recer com a idade, como as calcificaes
puntiformes, sem deixar deformidades s-
seas
(5)
. Atualmente, a paciente ora em an-
lise encontra-se em acompanhamento am-
bulatorial nesta instituio.
REFERNCIAS
1. Mortier GR, Messiaen LM, Espeel M, et al. Chon-
drodysplasia punctata with multiple congenital
anomalies: a new syndrome? Pediatr Radiol 1998;
28:790793.
2. Wardinsky TD, Pagon RA, Powell BR, et al.
Rhizomelic chondrodysplasia punctata and sur-
vival beyond one year: a review of the literature
and five case reports. Clin Genet 1990;38:8493.
3. Labrunie E, Pereira LF, Guimares RR. Displa-
sia epifisria punctata relato de caso. Radiol
Bras 1999;23:161164.
4. Kumada S, Hayashi M, Kenmochi J, et al. Lethal
form of chondrodysplasia punctata with normal
plasmalogen and cholesterol biosynthesis. Am J
Med Genet 2001;98:250255.
5. Pascolat G, Zindeluk JL, Abrao KC, Rodrigues
FM, Guedes CIM. Condrodisplasia puntiforme
forma rizomlica relato de caso. J Pediatr 2003;
79:189192.
6. Omobono E, Goetsch W. Chondrodysplasia punc-
tata (the Conradi-Hnnermann syndrome). A
clinical case report and review of the literature.
Minerva Pediatr 1993;45:117121.
7. Tristn Lpez J, Zafra de la Rosa G, Manzano C,
Hernndez Correa P, Lpez Zendejas G. Sndro-
me de condrodisplasia punctata rizomlica. Infor-
me de un caso. Rev Mex Ped 1993;60:5961.
8. Ikegawa S, Ohashi H, Ogata T, et al. Novel and
recurrent EBP mutations in X-linked dominant
chondrodysplasia punctata. Am J Med Genet
2001;94:300305.
9. Heymans HS, Oorthuys JW, Nelck G, Wanders RJ,
Schutgens RB. Rhizomelic chondrodysplasia
punctata: another peroxisomal disorder [letter]. N
Engl J Med 1985;313:187188.
10. Fourie DT. Chondrodysplasia punctata: case re-
port and literature review of patients with heart
lesions. Pediatr Cardiol 1995;16:247250.
11. Spranger JW, Opitz JM, Bidder U. Heterogene-
ity of chondrodysplasia punctata[abstract]. Hu-
mangenetik 1971;11:190212.
12. Agamanolis DP, Novak RW. Rhizomelic chondro-
dysplasia punctata: report of a case with review
of the literature and correlation with other peroxi-
somal disorders. Pediatr Pathol Lab Med 1995;
15:503513.
13. Jansen V, Sarafoglou K, Rebarber A, Greco A,
Genieser NB, Wallerstein R. Chondrodysplasia
punctata, tibial-metacarpal type in a 16 week fe-
tus. J Ultrasound Med 2000;19:719722.
14. Poulos A, Sheffield L, Sharp P, et al. Rhizomelic
chondrodysplasia punctata: clinical, pathologic,
and biochemical findings in two patients. J
Pediatr 1988;113:685690.