Antidiabéticos Orales Ago Dic 2011

HIPOGLUCEMIANTES ORALES
AGENTES ANTIDIABTICOS ORALES AGENTES ANTIDIABTICOS ORALES

Dr. med. Jos Gerardo Gonzlez Gonzlez.
Depto. Medicina Interna
Servicio de Endocrinologa
Fac. Medicina, U.A.N.L.
ANTIDIABTICOS
- NO INSULNICOS
ORALES Y PARENTERALES ORALES Y PARENTERALES
Dr. Med. Jos Gerardo Gonzlez Gonzlez
Medicina Interna Endocrinologa Medicina Interna Endocrinologa
FM - UANL
CASO CLNICO
Masculino, 46 aos, casado, profesor.
M. consulta: Sndrome diabtico.
Antecedentes:
F ili M d 2 h DM2 Familiares: Madre y 2 hermanos con DM2.
Personales: HTA dx. a los 42 a, tx. metoprolol 100 mg/d. pobre control.
Tabaquismo (+) activo, 1 caj/d x 20 aos. q ( ) , j
PEEA: Un mes de evolucin con poliuria, polidipsia, polifagia
y astenia progresivas. Niega prdida de peso.
EF: TA: 160/100 mmHg, pulso: 84 x, F. resp: 16x, Peso: 106
kg, Talla: 1.58 m. IMC: 42.5
Resto de EF sin anormalidades de relevancia.
Lab: Glucemia ayuno 184 y 235 mg/dl. Col: 320mg/dl, Tg: y y g g g
640mg/dl.
Que anormalidades fisiopatolgicas
han conducido a este paciente a p
desarrollar diabetes mellitus tipo 2? desarrollar diabetes mellitus tipo 2?
DIABETES MELLITUS TIPO 2
FISIOPATOLOGA
1. Resistencia a la insulina.
2 Deficiencia relativa de insulina 2. Deficiencia relativa de insulina.
3. Hiperglucagonemia.
Historia Natural de la DM Tipo 2
Glucosa postprandial Glucosa post prandial
Glucosa de ayuno
Glucosa
(mg/dl)
Resistencia a la insulina
Ni l d i li
En relacin a
Niveles de insulina
10 5 0 5 10 15 20 30
En relacin a
lo normal
(%)
-10 -5 0 5 10 15 20 30
A O S
F th T i i t t th O i O t t From the Triumvirate to the Omnious Octet:
A New Paradigm for the Treatment of Type 2 g yp
Diabetes Mellitus
Ralph A DeFronzo Ralph A. DeFronzo
Diabetes, Vol. 58, April 2009
From the Triumvirate to the Omnious
Octet
E t j tifi d ll t i t Est justificado llevar a este paciente a
obtener un control estricto de su
glucemia?, En que casos limita sus
metas de control glucmico?
DIABETES MELLITUS
CONTROL GLUCMICO - COMPLICACIONES
1. DCCT (Diabetes Control and Complication Trial).
1 UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) 1. UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study).
2. STENO 2.
3. KUMAMOTO STUDY.
DIABETES CONTROL and COMPLICATIONS TRIAL
1 1441 pacientes DM tipo 1 (1993) 1. 1441 pacientes, DM tipo 1, (1993).
2. Edad promedio: 27 aos, M:F= 1:1
3. Sin complicaciones o con complicaciones ligeras.
4. Dos grupos: control intensivo y estndar. g p y
5. Control intensivo: HbA1c: 7.2, control estndar: 8.9%
6 Reduccin de riesgo de 60% en complicaciones en retina 6. Reduccin de riesgo de 60% en complicaciones en retina,
rin, nervios en grupo intensivo.
7 C l i El t l i t i t d l l di i 7. Conclusin: El control casi estricto de la glucosa disminuy
la progresin y retras la aparicin de complicaciones
microvasculares y neuropticas de la diabetes en un microvasculares y neuropticas de la diabetes en un
seguimiento a 10 aos.
UNITED KINGDOM PROSPECTIVE DIABETES STUDY
1. 3867 pacientes DM 2 recien diagnstico.
2. 25 a 65 aos (1977 1991), edad promedio= 54 aos
3. 10 aos de seguimiento.
4. Grupos: control (dieta), insulina, cloropropamida,
glibenclamida, glipizida y metformina (intensivo vs.
estndar)
5. Conclusin: Disminucin en complicaciones
i l i t i N t j d microvasculares en grupo intensivo. No ventajas de
subgrupos de medicamentos.
6 Conclusin: Control estricto de la TA disminuy el riesgo 6. Conclusin: Control estricto de la TA disminuy el riesgo
de complicaciones microvasculares y cardiovasculares en
forma significativa. g
STENO-2 STUDY
1 160 participantes con DM tipo 2 (1990) 1. 160 participantes con DM tipo 2 (1990).
2. Manejo de mltiples factores de riesgo (glucosa, colesterol,
triglicridos, tabaco, ejercicio, etc)
3 Gr pos de control estndar e intensi o 3. Grupos de control estndar e intensivo.
4. 7.8 aos de seguimiento.
5. Conclusin: Reduccin en el riesgo de complicaciones
macro y microvasculares en pacientes en control intensivo
de mltiples factores de riesgo.
KUMAMOTO STUDY
1. Diabetes tipo 2, 110 participantes.
2. Pacientes no obesos, ligera resistencia a la insulina. 2. Pacientes no obesos, ligera resistencia a la insulina.
3. < 30 u. de insulina para alcanzar control glucmico.
4. Grupo intensivo y estndar.
5 6 aos de seguimiento HbA1c= 7 1% 5. 6 aos de seguimiento, HbA1c= 7.1%
6. Conclusin: Reduccin en complicaciones
microvasculares. Macrovasculares igual.
Cules son las metas de control
metablico que le propone alcanzar a
este paciente?
DIABETES MELLITUS
METAS TERAPUTICAS
Aliviar sntomas Aliviar sntomas.
Mejorar calidad de vida.
Prevenir complicaciones agudas.
Prevenir complicaciones crnicas: Prevenir complicaciones crnicas:
Macrovasculares.
Mi l Microvasculares.
DIABETES MELLITUS 2
METAS TERAPUTICAS
Control de factores de riesgo de
aterosclerosis:
Hipertensin arterial.
Tabaquismo.
Obesidad.
Dislipidemias.
RECOMENDACIONES
ADULTO CON DM 2
Gluc. preprandial 70-130 mg/dl
Gluc. posprandial
HbA1C
< 180 mg/dl
< 7.0%
Presin sangunea 130 / 80 mmHg
Lpidos Lpidos
LDL
T i li id
< 100 mg/dl **
< 150 /dl Triglicridos
HDL
< 150 mg/dl
> 40 y 50 mg/dl / Masc y Fem
Diabetes Care, Volume 32, Supplement 1, 2009
** < 70 mg/dl si CVD florida
AGENTES ANTIDIABTICOS ORALES
INTRODUCCIN
Control glucmico y metablico total en los
ltimos 10 aos ha empeorado: ltimos 10 aos ha empeorado:
Hb A1c < 7% en 35.8% vs. 44.5% hace 10 aos.
Uno de cada tres pacientes con DM 2 tiene
un buen control glucmico.
JAMA 2004; 291: 335-342
INTRODUCCIN
40.4% tiene una TA > 140/90 mmHg.
51.8% tiene un colesterol total > 200 mg/dl.
Solo 7.3% de los pacientes con DM 2 tiene p
una HbA1c < 7%, TA < 130/80 mmHg y un
colesterol total < 200 mg/dl. g
JAMA 2004; 291: 335-342
CLASIFICACIN
Reduccin en resistencia a la insulina.
Bi id Biguanidas.
Tiazolidinedionas.
Secretagogos de insulina Secretagogos de insulina.
Sulfonilureas
Meglitinidas Meglitinidas
Incretinas
Disminucin en la secrecin de glucagon: Disminucin en la secrecin de glucagon:
Incretinas
Retraso en la digestin y absorcin de CHOs Retraso en la digestin y absorcin de CHO s.
Acarbosa y miglitol.
MEDICAMENTOS EXPERIMENTALES
1. Insulinas orales.
C l ORMD 0801 Cpsulas ORMD-0801
Tabletas IN-105
Spray oral ORA Lyn Spray oral ORA-Lyn
Rectal ORMD-0802
2 Agonistas de GLP 1 orales 2. Agonistas de GLP-1 orales.
ORMD 0901
3 P tid i hibit i t i (GIP) 3. Pptidos inhibitorios gstricos (GIP).
4. Anlogos de Amilina.
Pramlintide (glucagon)
MEDICAMENTOS EXPERIMENTALES
5. PPAR alfa y gamma
5 M lit 5. Muraglitazar
6. Tesaglitazar
7 Aleglitazar 7. Aleglitazar
6. Inhibidores de transporte de glucosa SDGT-2
5 Dapagliflozina ( l i ) 5. Dapagliflozina (glucosricos)
6. Remogliflozina
7 Sergliflozina 7. Sergliflozina
7. Inhibidores de fructosa 1,6 bifosfatasa
5 MBO 6322 (gluconeognesis) 5. MBO 6322 (gluconeognesis)
Si Usted ha decidido iniciar una Si Usted ha decidido iniciar una
intervencin farmacolgica para su intervencin farmacolgica para su
di b t lid d diabetes, que anormalidad
fi i l i l i fisiopatolgica es la primera en
manejar? por qu?
RESISTENCIA A LA INSULINA
Si Usted ha decidido iniciar el manejo con
M tf i li l i i t Metformina, explique lo siguiente:
Efectos y sitios de accin.
Dosis mnima y mxima Dosis mnima y mxima.
Mtodo de prescripcin.
Efectos colaterales.
Contraindicaciones.
Nombres comerciales ms comunes Nombres comerciales ms comunes.
Presentaciones y precios aproximados.
METFORMINA
Mecanismo de accin:
Disminucin en la absorcin de glucosa.
Disminucin en la gluconeognesis heptica. g g p
Aumento en la glucolisis anaerbica.
Aumento en la captacin tisular de glucosa.
Aumento en la unin de la insulina al receptor.
Aumento en la accin de la insulina post-receptor.
DISMINUYE LA RESISTENCIA A LA INSULINA DISMINUYE LA RESISTENCIA A LA INSULINA
METFORMINA
Efectos: Efectos:
la glucemia en ayuno.
la glucemia post-prandial. la glucemia post prandial.
las cifras de HbA1c.
los niveles de insulina plasmtica los niveles de insulina plasmtica.
los triglicridos.
l l t l t t l el colesterol total.
el colesterol LDL y VLDL.
de peso.
ANTIDIABTICOS ORALES
METFORMINA
Presentaciones: 500, 750, 850 y 1000 mg/da.
Dosis: 850 2550 mg/da.
Modo de empleo: Inicio: 500 850 mg en 1 dosis PM.
Aumento a: 2000 mg/da en 2 dosis.
Efectos colaterales: Gastrointestinales (hasta 20%). ( )
Acidosis lctica.
Sabor metlico Vitamina B12 Sabor metlico, Vitamina B12.
Embarazo: Permitido, no contraindicado.
Nombres comerciales: Glucophage, Dabex, Dimefor, Predial.
METFORMINA
CONTRAINDICACIONES:
E.P.O.C.
Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca.
Insuficiencia Respiratoria.
Insuficiencia Renal.
Insuficiencia Heptica Insuficiencia Heptica.
Alcoholismo Intenso.
Embarazo lactancia.
METFORMINA
NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA
METFORMINA
PRIMERA ELECCIN EN DM2 PRIMERA ELECCIN EN DM2:
DM2 / OBESIDAD + + + DM2 / OBESIDAD - + + +
DM2 / DELGADO + DM2 / DELGADO - +
ANTIDIABTICOS NO INSULINICOS
METFORMINA
EFICACIA. -
Reduce glucemia en ayuno y postprandial.
Reduce HbA1C (1 2%).
Reduce colesterol total, triglicridos, VLDL.
Reduce presin arterial sistlica y diastlica. Reduce presin arterial sistlica y diastlica.
Reduce peso corporal.
Reduce complicaciones macrovasculares (UKPDS) Reduce complicaciones macrovasculares (UKPDS).
Reduce mortalidad por cualquier causa DM2 (UKPDS): 36%
R d i id i IAM DM (UKPDS) 39% Reduce incidencia IAM en DM (UKPDS): 39%
METFORMINA
Debe ser interrumpido temporalmente antes de
cualquier estudio radiolgico que usen medios de
contraste iodinados (24 hrs antes 48 hrs desp s) contraste iodinados (24 hrs antes y 48 hrs despus).
Iniciar despus de medir funcin renal.
METFORMINA
Monoterapia
Combinacin con: glitazonas
incretinas
sulfonilureas sulfonilureas
metiglinidas
insulina
Si la metformina no fue suficiente para Si la metformina no fue suficiente para
alcanzar las metas de control estricto de alcanzar las metas de control estricto de
la glucemia Usted lo suspende e inicia la glucemia, Usted lo suspende e inicia
otro antidiabtico o agrega otro otro antidiabtico o agrega otro
antidiabtico? antidiabtico?
E d t di t En caso de agregar otro medicamento,
si Usted quiere seguir mejorando la
resistencia a la insulina cul grupo de
medicamentos aade?
Si decide aadir una glitazona
(tiazolidinediona) cul selecciona (tiazolidinediona), cul selecciona
para este paciente? Adems, explique p p p q
lo siguiente:
Mecanismo de accin.
Dosis mnima y mxima.
Efectos colaterales Efectos colaterales.
Contraindicaciones.
Nombres comerciales y $.
TIAZOLIDINEDIONAS
Glitazonas PPAR gamma agonistas.
Inician en 1997 (troglitazona).
+
Troglitazona 1999 Falla heptica fulminante.
(1999) Roxiglitazona Pioglitazona
+
(1999) Roxiglitazona Pioglitazona.
Roxiglitazona 2010

mortalidad cardiovascular.
+
Pioglitazona nico PPAR gamma disponible.
Cncer de vejiga ?? Cncer de vejiga ??
TIAZOLIDINEDIONAS
Ligandos selectivos (agonistas) del factor de transcripcin nuclear
PPAR gamma (receptor activado de los proliferadores perixosomales).
PPAR regulan la expresin de genes dependiendo la unin del ligando.
Efectos:
Regulan metabolismo de lpidos al disminuir FFA.
Reducen lipolisis Reducen lipolisis.
Incrementan diferenciacin de adipocitos.
Controlan homeostasis de la energa celular.
Mejoran sensibilidad a la insulina (

adiponectina) Mejoran sensibilidad a la insulina ( adiponectina)
Inhiben Factor de necrosis tumoral alfa.
Aumentan sensibilidad a insulina en msculo
PIOGLITAZONA
Dosis: 15 45 mg.
Modo de empleo 30 mg/da na dosis Modo de empleo: 30 mg/da, una dosis.
Presentaciones: 15, 30 y 45 mg.
Efectos colaterales:
Edema.
Anemia dilucional.
Aumento de peso.
Enzimas hepticas. Enzimas hepticas.
Fracturas ?.
Precipitan Insuf. Cardiaca.
Nombre comercial: ZACTOS
TIAZOLIDINEDIONAS
PIOGLITAZONA
Contraindicaciones:
Insuficiencia Cardiaca G III y IV.
Edema pulmonar. Edema pulmonar.
Anemia.
Disfuncin heptica Disfuncin heptica.
Embarazo Lactancia.
TIAZOLIDINEDIONAS
EFICACIA:
Momento de mxima eficacia: 3 4 meses.
Disminuye glucemia en ayuno y postprandial Disminuye glucemia en ayuno y postprandial.
Disminuye HbA1C 1.5% - 2.0%.
Incrementan HDL colesterol.
Disminuye triglicridos.
Disminuye TA diastlica y sistlica.
TIAZOLIDINEDIONAS
EFICACIA:
Mejoran funcin endotelial,
niveles de NO.
Disminuye marcadores de inflamacin: TNFa protena C-reactiva Disminuye marcadores de inflamacin: TNFa, protena C reactiva.
Aumenta fibrinolisis ( PAI-1).
No han demostrado moralidad CV.
PIOGLITAZONA
Monoterapia
Combinacin con: metformina
incretinas
sulfonilureas sulfonilureas
insulina
PIOGLITAZONA
NO PRODUCEN HIPOGLUCEMIA
METFORMINA, TIAZOLIDINEDIONAS
Ventajas:
No causan hipoglucemia.
Mejora en componentes del sind. metablico
Lpidos.
Funcin endotelial.
Presin arterial.
Estado procoagulante e inflamacin.
Reduccin de peso (metformina).
Reduccin de IAM (metformina).
Reduccin de mortalidad cardiovasc (metformina).
Lancet 1998; 352:854-865
Ante la falla de la metformina y una
glitazona para controlar la glucemia,
Usted ha decidido incrementar la
i d i li ( j l secrecin de insulina (mejorar la
deficiencia relativa de insulina) que deficiencia relativa de insulina), que
opciones tendra? p
Secretagogos de insulina:
1. Incretinas.
2. Glinidinas o metiglinidas.
3. Sulfonilures.
Si decidi aadir una incretina, cul
l i t i t ? selecciona para este paciente?
Adems, explique lo siguiente: de s, e p que o s gu e te
Qu es el efecto incretina? Q
Mecanismos de accin de las incretinas.
Qu es un inhibidor de DPP-IV?
D i i i Dosis mnima y mxima.
Nombres comerciales.
AGONISTAS DE GLP-1 - INHIBIDORES DE DPP-IV
Agonistas de GLP Inhibidores DPP IV: Agonistas de GLP-
1:
E tid (B tt )
Inhibidores DPP-IV:
Sitagliptina
Vild li i Exenatide (Byetta)
Liraglutide.
Vildagliptina
Saxagliptina
Taspoglutide
Lixisenatide
ANTIDIABTICOS PARENTERALES
MIMTICOS DE INCRETINAS
Efecto incretina:El efecto de secrecin de insulina
aumentado de una carga de glucosa oral al compararse con aumentado de una carga de glucosa oral al compararse con
una carga IV.
Incretinas: Polipeptido insulinotropico dependiente
de glucosa (GIP).
Pptido parecido a glucagon (GLP-1).
GIP Cl l K (d d ) GIP Clulas K (duodeno y yeyuno).
GLP 1 Cl l L (I t ti d l d ) GLP-1 Clulas L (Intestino delgado y grueso).
GLP 1 = Ms potencia insulinotropica.
Efectos = Secrecin de glucagon.
Retrasa el vaciamiento gstrico Retrasa el vaciamiento gstrico.
Saciedad.
Apetito a nivel central.
Apoptosis clulas beta ? Apoptosis clulas beta ?
Proliferacin clulas beta ?
No causa hipoglucemia.
Su efecto hipoglucemiante
depende de la cifra de glucemia.
Exenatide Monstruo de Gila. FDA 2005.
Liraglutide FDA 2010
Modo de empleo:
Exenatide: 5 mcgr / bid (inicio) 1 mes Exenatide: 5 mcgr / bid. (inicio) 1 mes.
(Byetta) 10 mcgr / bid. (crnico)
Liraglutide: 1.2 - 1.8 mg/da
(Victoza)
Efectos colaterales: Nuseas, vmito, diarrea (15-
30%)
Mareo
Cefalea
Hipoglucemia ? Hipoglucemia ?
EFICACIA:
Disminuye glucemia en ayuno y postprandial.
Di i h l bi l il d A1C (1 5%) Disminuye hemoglobina glucosilada A1C (1.5%)
Disminuye de peso.
Disminuye apoptosis clulas beta ?
A t lif i l l b t ? Aumenta proliferacin clulas beta ?
Si decidi aadir una sulfonilurea,
cul selecciona para este paciente? cul selecciona para este paciente?
Adems, explique lo siguiente: p q g
Mecanismo de accin.
Variedades de 1 y 2 generacin.
Dosis mnima y mxima Dosis mnima y mxima.
SULFONILUREAS
Primeros antidiabticos.
Secretagogos de insulina: Estimulan la liberacin de
insulina preformada al unirse a los canales de potasio insulina preformada al unirse a los canales de potasio
sensibles a ATP en las clulas beta.
No estimulan la produccin de insulina.
M j l ibilid d l i li ? Mejoran la sensibilidad a la insulina?
SULFONILUREAS
Primera generacin: Segunda generacin: Primera generacin:
Carbutamida.
T lb id
Segunda generacin:
Glibenclamida.
Gli i id Tolbutamida.
Clorpropamida.
Glipizida.
Glibomurida.
Acetohexamida.
Glucodiacina.
Gliclazida.
Glimepirida.
Tolazamida.
SULFONILUREAS
Efectos:
No efecto en glucagon, lipidos, TA, marcadores inflamatorios.
Aumento de peso.
Monoterapia.
Combinacin con: Metformina
Glitazonas
Gliptinas No
Insulina No Insulina No
SULFONILUREAS
FALLA SECUNDARIA: 5 7 % / ao
Sind. clula beta exhausta
Octet
SULFONILUREAS
Efectos colaterales:
Hipoglucemia Hipoglucemia
Hepatitis
Colestasis
Aplasia medular
Hiponatremia
R h t Rash cutaneo
Contraindicaciones:
Dep. creatinina < 30ml.
Hepatopatia
E b ? Embarazo ?
Lactancia
Dado que el mecanismo de accin de Dado que el mecanismo de accin de
las metiglinidas y las sulfonilureas es las metiglinidas y las sulfonilureas es
muy semejante, Cules son las y j ,
razones para preferir seleccionar las
metiglinidas como primera opcin?
METIGLINDIAS - GLINDINAS
Repanglinida, Nateglinida.
Estimulan secrecin de insulina almacenada al unirse a
receptores de bomba K ATP en clulas beta.
Instalacin de accin ms rpida.
Vida media ms corta Vida media ms corta.
Mejor efecto en hiperglucemia postprandial y menos riesgo
de hipoglucemia de hipoglucemia.
Repanglinida, Nateglinida.
Estimulan secrecin de insulina almacenada al unirse a
receptores de bomba K ATP en clulas beta.
Instalacin de accin ms rpida.
Vida media ms corta Vida media ms corta.
Mejor efecto en hiperglucemia postprandial y menos riesgo
de hipoglucemia de hipoglucemia.
Nateglinida = 60 120 mg / da antes de alimentos
Repanglinida = 2 16 mg / da antes de alimentos
Disminuye glucemia en ayuno y postprandial
Repanglinida = 2 16 mg / da antes de alimentos
Disminuye HbA1c (0.5 1.0 %).
No efecto en glucagon, lipidos, TA o marcadores de inflamacin.
Aumento de peso. p
Menor riesgo e intensidad de hipoglucemia.
En que momento en el tratamiento de En que momento en el tratamiento de
este caso Usted utiliza un inhibidor de este caso Usted utiliza un inhibidor de
alfa glucosidasas? Adems, mencione
lo siguiente:
Mecanismo de accin.
Eficacia Eficacia.
Efectos colaterales. Efectos colaterales.
INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASA
Disponibles desde 1995. Acarboza y miglitol.
Ad lib i li Adems, voglibosa y emiglitato.
Inhiben reversiblemente a las disacaridasas del cepillo intestinal.
Efecto principal: hiperglucemia postprandial.
No efecto sobre: secrecin de insulina, glucagn, TA y marcadores
d i fl i de inflamacin.
No causan hipoglucemia.
Efecto antidiabtico leve
30% de los pacientes no toleran el medicamento por efectos
colaterales gastrointestinales colaterales gastrointestinales.
Un paciente con diabetes tipo 2 bajo
tratamiento con glibenclamida y acarbosa
desarrolla un episodio de alteracin de la desarrolla un episodio de alteracin de la
conciencia con diaforesis, temblor, cefalea y , , y
taquicardia y se confirma una glucemia de
35 mg/dl, que particularidad requirira el
manejo de este episodio de hipoglucemia?
Ser razonable controlar la glucemia en
las personas con DM 2 a expensas de las personas con DM 2 a expensas de
aumentar la excecin urinaria de glucosa?
INHIBIDORES DE SGLT 2
SGLT2: Cotransportador sodio glucosa 2.
SGLT1 y SGLT2: Contransportan monosacaridos con iones
de sodio a travs de las membranas celulares.
SGLT1 SGLT2 SGLT1
Intestino delgado
Musculo esqueltico
C
SGLT2
Rin (tubulo proximal)
Corazn
Rin
PHLORIZIN (1890) Efecto glucosurico. Raiz manzano.
Achard (1899) Uso de phlorizin en un diabetico Achard (1899) Uso de phlorizin en un diabetico.
Dapaglifozina: Primer inhibidor selectivo de SGLT2.
Efectos:
Glucosuria ( excrecin urinaria de glucosa).
Prdida de peso.
Disminucin de TA
Efectos indirectos metablicos Efectos indirectos metablicos
Glucemia, Glucosapc, HbA1c
NASH
M d d i fl i Marcadores de inflamacin
No hipoglucemia.
Opciones: Dapagliflozina
C lifl i Canagliflozina
BI 10773
ASP 1941
LX 4211
No aumento riesgo de inf. urinarias.
No hipocalcemia.
No def. nutricionales.
180 gr. De glucosa son reabsorbidos al da a nivel tubulo
proximal proximal.
90 % SGLT 2.
10 % SGLT 1.
Al glucemia excrecin urinaria de glucosa y Al glucemia, excrecin urinaria de glucosa y
reabsorcin renal de glucosa hasta sobrepasar
al SGLT 2 glucosuria. g
Octet
CASO CLNICO
Femenino, 58 aos.
MC: Descontrol diabtico.
Antecedentes: Antecedentes:
Personales: HTA dx. hace 12 aos. Tx. Captopril 25. mg c/8 hrs. DM 2 dx. hace
9 meses.
Familiares: Padre con DM2. Tx. HGOs.
T b i l h li ti Tabaquismo y alcoholismo negativos.
Mediciamentos: Bieuglucon M5 2 tab. antes del desayuno y la cena por 9
meses.
PEEA: Un mes de evolucin con Sind. diabtico.
IPAS: Negativo:
EF: TA: 160/105 mmHg, Pulso: 84 x, FR: 16 x. Peso: 78 kg, Talla: 1.56.
Retinopata diabtica de fondo.
Cuello: Pulso carotdeo izq. disminuido.
Trax: cardiopulmonar normal.
Abdomen: No aormalidades.
Extremidades inferiores: Neuropata sensitiva distal simtrica.
CASO CLNICO # 2
Laboratorio:
Glucemia: 210 y 168 mg/dl Glucemia: 210 y 168 mg/dl.
N de U: 26 mg/dl. Creatinina: 1.6 mg/dl.
P de O: Proteinuria ++. Albuminuria: 600 mg/L.
H l bi l il d A 10 6% Hemoglobina glucosilada A
1C
: 10.6%
Colesterol total: 280 mg/dl, LDL colesterol: 190 g ,
mg/dl, HDL colesterol: 32 mg/dl., Triglicridos:
384 /dl 384 mg/dl.
1. Mecanismos fisipatolgicos de su
diabetes.
2. Factores de riesgo cardiovascular
presentes presentes.
3. Complicaciones micro y macrovasculares
4. Metas de control glucmico.
5 Medicamento a aadir 5. Medicamento a aadir.
CUNDO UTILIZARLOS ?
Al momento del diagnstico o antes de 5
aos:
Biguanidas o TZDs g
Despus de 5 aos: p
Biguanidas o TZDs + Incretinas Secretagogos
Para mejorar glucemia postprandial:
Inhib Glucosidasas Meglitinidas Inhib. Glucosidasas Meglitinidas
CUNDO UTILIZARLOS ?
Al di ti 3 5 7 10 + 12 Al diagnstico 3 - 5 aos 7- 10 aos + 12 aos
Biguanida Biguanida /+TZDs Biguanida /+ TZDs Biguanida
/ + + + + / + + + +
TZDs Incretinas Incretinas Insulina nocturna
Meglitinida +
Meglitinidas Meglitinidas
Sulfonilurea
+
Inhibidores de alfa glucosidasas
CONCLUSIONES
La DM 2 es una enf. con una alta incidencia, prevalencia,
morbilidad y mortalidad morbilidad y mortalidad.
De todas las opciones teraputicas farmacolgicas en la De todas las opciones teraputicas farmacolgicas en la
DM 2, los antidiabticos orales son los ms utilizados.
Mltiples estudios cientficos han demostrado la eficacia del
control glucmico para prevenir las complicaciones micro- y control glucmico para prevenir las complicaciones micro y
macrovasculares de la DM 2.
CONCLUSIONES
A pesar de ms herramientas tx. en la DM 2, el control
metablico ha empeorado metablico ha empeorado.
En las metas de tx en la DM 2 adems de la glucemia es En las metas de tx. en la DM 2, adems de la glucemia es
muy importante el control de los factores de riesgo
cardiovascular. cardiovascular.
Los principales mecanismos patognicos en DM 2 son la Los principales mecanismos patognicos en DM 2 son la
resistencia a la insulina, una deficiente secrecin de insulina
y un aumento en la secrecin de glucagn.
CONCLUSIONES
Las biguanidas son el medicamento de primer eleccin en
el tratamiento de la DM 2 el tratamiento de la DM 2.
Al fallar las biguanidas puede aadirse: Al fallar las biguanidas puede aadirse:
1. Tiazolidinediona
2. Meglitinida.
3. Incretinas.
4. Sulfonilurea.
5. Inhib. alfa glucosidasas. 5 b a a g ucos dasas
CONCLUSIONES
Para mejorar la resistencia a la insulina:
Biguanidas g
Tiazolidinedionas.
Para mejorar la secrecin de insulina: Para mejorar la secrecin de insulina:
Meglitinidas.
Sulfonilureas Sulfonilureas.
Incretinas.
Para disminuir la secrecin de glucagn: Para disminuir la secrecin de glucagn:
Incretinas.
Para disminuir la absorcin de disacridos:
Inhib. alfa glucosidasas.
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potential of incretin based therapies. Diabetes Obes Metab 2011; 13: 99-117

Antidiabéticos Orales Ago Dic 2011

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