Kinesiología en El Pac Con Compromiso HMD y Metabólico

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EFECTOS DE LA KINESIOLOGA EN EL EFECTOS DE LA KINESIOLOGA EN EL
PACIENTE CON COMPROMISO PACIENTE CON COMPROMISO
HEMODINMICO Y METABLICO HEMODINMICO Y METABLICO
Klgo Klgo. Eduardo Tognarelli Guzmn . Eduardo Tognarelli Guzmn
UCI Hospital Militar UCI Hospital Militar
Especialista en Kinesiologa Intensiva (DENAKE) Especialista en Kinesiologa Intensiva (DENAKE)
Terapista Respiratorio Certificado (CLCPTR) Terapista Respiratorio Certificado (CLCPTR)
Presidente Divisin Kinesiologa Intensiva (SOCHIMI) Presidente Divisin Kinesiologa Intensiva (SOCHIMI)
UCI UCI
La unidad de cuidados intensivos esta destinada La unidad de cuidados intensivos esta destinada
a la atencin del paciente crtico con compromiso a la atencin del paciente crtico con compromiso
Hemodinmico y Metablico Hemodinmico y Metablico
Compromiso vital, con falla respiratoria y Compromiso vital, con falla respiratoria y
hemodinmica. hemodinmica.
Sepsis Sepsis/SIRS /SIRS
SDRA SDRA
FMO FMO
Inestabilidad Metablica Inestabilidad Metablica
Objetivos Objetivos
Optimizar la V/Q Optimizar la V/Q
Mejorar el Mejorar el
intercambio gaseoso intercambio gaseoso
Optimizar el Optimizar el
transporte de O transporte de O
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Asegurar la Perfusin Asegurar la Perfusin
Tisular Tisular
Alteraciones hemodinmicas Alteraciones hemodinmicas
asociadas a la kinesiologa asociadas a la kinesiologa
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Alteraciones Hemodinmicas
asociadas a la kinesiterapia.
Cohen y cols. Cohen y cols. Incrementos significativos Incrementos significativos
en Fueron encontrados durante la KTR en Fueron encontrados durante la KTR
FC FC
PAM PAM
VO VO22
PaCO PaCO22
GC GC
(Crit Care Med.1996) (Crit Care Med.1996)
ATENUADOS
CON PROPOFOL
Cambios HDN y metablicos hasta hr despus Cambios HDN y metablicos hasta hr despus
de la KTR de la KTR Atenuados con propofol y Fentanyl. Atenuados con propofol y Fentanyl.
Varios estudios demuestran aumentos Varios estudios demuestran aumentos
significativos en la PIC con PPC en niveles significativos en la PIC con PPC en niveles
adecuados. adecuados.
( Chest 2000) ( Chest 2000)
Huriuchi y cols. Postula: Huriuchi y cols. Postula:
(Crit Care Med 1997) (Crit Care Med 1997)
Respuestas Respuestas
metablicas metablicas
Respuestas HDN Respuestas HDN
Actividad muscular Actividad muscular
Complicaciones asociadas a Complicaciones asociadas a
la percusin la percusin
Efectos adversos en la oxigenacin y estabilidad Efectos adversos en la oxigenacin y estabilidad
hemodinmica usando percusin en ambos hemodinmica usando percusin en ambos
decbitos laterales y succin . decbitos laterales y succin .
Horiuchi HoriuchiK, K, J ordan J ordanD,CohenD,et D,CohenD,etal.Insights al.Insightsinto intothe theincreased increasedoxygen oxygendemand demandduring duringchest chestphysioterapy physioterapy..Crit CritCare Care
Med. Med.1997;25:1347 1997;25:1347--1351. 1351.
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Arritmias Arritmias
Estudio en Estudio en 72 72 pacientes crticos sometidos a drenaje pacientes crticos sometidos a drenaje
postural y percusin, monitorizados: postural y percusin, monitorizados:
Ocho pacientes ( Ocho pacientes ( 11 11..11%) Arritmias Mayores. %) Arritmias Mayores.
18 18 pacientes ( pacientes ( 25 25%) Arritmias menores. %) Arritmias menores.
El riesgo de arritmias fue significativamente mayor El riesgo de arritmias fue significativamente mayor
(p (p<<00..0001 0001) en pacientes de mayor edad y la presencia de ) en pacientes de mayor edad y la presencia de
desorden cardiaco agudo ( p desorden cardiaco agudo ( p<<00..001 001). ).
Hammon HammonWe We, , Connors ConnorsAF AF J r J r,,McCaffree McCaffreeDR. DR.Cardiac Cardiacarrhythmias arrhythmiasduring duringpostural postural drainage drainageand andchest chestpercussion percussionof of
critically criticallyill ill patients patients. Chest. . Chest.1992 1992;;102 102::1836 1836--1841 1841..
Complicaciones de la SET Complicaciones de la SET
Hipoxia/ Hipoxia/Hipoxemia Hipoxemia
Atelectasia Atelectasia
Broncoespasmo Broncoespasmo
Lesiones de la mucosa traqueal y/o bronquial Lesiones de la mucosa traqueal y/o bronquial
Arritmias y PCR Arritmias y PCR
Infeccin Infeccin
Hemorragia Hemorragia
PIC PIC
HTA HTA
Hipotensin Hipotensin
Complicaciones de la SET Complicaciones de la SET
Hipoxia/ Hipoxia/Hipoxemia Hipoxemia
Arritmias y PCR Arritmias y PCR
Hemorragia Hemorragia
PIC PIC
HTA HTA
Hipotensin Hipotensin
Resumen de evidencia (Chest 2000)
EVIDENCIA SOLIDA
Tratamiento de eleccin en atelectasia lobar aguda.
Prono mejora la oxigenacin en pctes. con falla respiratoria aguda
y SDRA.
Posicionamiento lateral mejora oxigenacin en algunos pctes. con
enf. pulmonar unilateral.
Respuesta hemodinmica debe ser monitorizada durante la
fisioterapia.
La sedacin antes de KTR disminuye o previene respuestas
adversas HDN y metablicas.
Preoxigenacin y sedacin son necesarias antes de la succin.
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Monitoreo Hemodinmico Monitoreo Hemodinmico
PARAMETROS NO INVASIVOS PARAMETROS NO INVASIVOS
FC Y RITMO CARDIACO FC Y RITMO CARDIACO
PA PA
SpO2 SpO2
DIURESIS DIURESIS
INVASIVOS INVASIVOS
LINEA ARTERIAL PA LINEA ARTERIAL PA
CONTINUA CONTINUA
CATETER DE SWAN GANZ CATETER DE SWAN GANZ
PERFIL HDN (GC, RVS, PERFIL HDN (GC, RVS,
RVP, IC, PCP) RVP, IC, PCP)
PVC PVC
EXAMENES DE LABORATORIO EXAMENES DE LABORATORIO
GSA/GSV GSA/GSV
HMG, PCR, VHS. HMG, PCR, VHS.
ELP ( Na, K, Cl ) ELP ( Na, K, Cl )
LACTATO LACTATO
Fisiologa del Shock Fisiologa del Shock
COMPROMETE LA
PERFUSIN TISULAR
Puede generar dao
celular por alteraciones
metablicas secundarias
a la hipoxia e isquemia
La perfusin tisular es directamente proporcional al
dbito cardiaco (GC) e inversamente proporcional
a la resistencia vascular sistmica (RVS)
Clasificacin del Shock Clasificacin del Shock
HIPOVOLMICO
Hemorragiarnas Internes
y
Externas
Prdidas Plasmticas
Prdidas deFluidos y
electrotos
Hallazgos clnicos
Piel friayhmeda,
taquipneaytaquicardia
Respuestasimptica
Constriccinarterial y
restriccincirculatoria
visceral, piel ymsculos
venoconstricin
retornovenoso
Activacindel sistema
renina angiotensina
CARDIOGNICO CARDIOGNICO
Falla Primaria de Falla Primaria de
Bomba Bomba
Infarto al miocardio
Arritmias
Miocardiopatas
Insuficiencia mitral
CIV, etc.
OBSTRUCTIVO OBSTRUCTIVO
Causadopor una
obstruccinmecnicaal
dbitocardiaconormal.
Tamponamiento
cardiacoes la
causams
frecuente
TEP colapso
venoso Dbito
cardiaco(GC)
Emboliaarea
venosa
obstruccinarterial
pulmonar completa
DISTRIBUTIVO DISTRIBUTIVO
Distintasenfermedades
conunpatrn
hemodinmico comn (
GC ehipotensin)
PatrnHiperdinmico
Anafilaxis
Lesinmedular
Disfuncin
hepticasevera
Shock sptico(patrn
inicial)
resistencia vascular
GCcon Alteraciones en la
extraccindeOxgeno
Shock sptico(patrn
tardo) Depresin
miocrdica
Inestabilidad elctrica Inestabilidad elctrica
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MONITORIZACIN MONITORIZACIN
SIGNOS VITALES SIGNOS VITALES
MONITORIZACIN HEMODINMICA MONITORIZACIN HEMODINMICA
INVASIVA INVASIVA
TRANSPORTE DE OXGENO TRANSPORTE DE OXGENO
PERFUSIN PERFUSIN
INVASIVA INVASIVA
PERFUSIN PERFUSIN
Signos Vitales Signos Vitales
FRECUENCIA CARDIACA
Taquicardia >frecuencia
Compensatoria
Produce caida de GC
Bradicardia
trastorno fisilogico severo e inminente
colapso cardiovascular
TEMPERATURA Ayuda a
definir causa y pronstico
Hipotermia (Temp <36 C)
Trastorno fisiolgico severo con alto
impacto en la sobrevivencia
-- Arritmias
-- Coagulopatas
-- Aumento del Vo2
DBITO URINARIO
Inadecuado flujo sanguneo renal
Oliguria Mala perfusin tisular
Hipovolemia Antecede los
cambios de FC y PA
Recuperacin del DU
Orienta sobre el xito de las
medidas de resucitacin
Signos Vitales Signos Vitales
OXIMETRA DE PULSO
Mtodo no invasivo de monitoreo
continuo de la Saturacin de O2 (SpO2)
Cumple los siguientes propsitos
Alerta de hipoxemia
Control de la resucitacin del
paciente y mejora en el transporte
de O2
PRESIN ARTERIAL
Hipertensin infrecuente
Hipotensin Hipovolemia,
contractilidad y Vasodilatacin
PAM Para evitar errores
PAM =PAS +2PAD
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INVASIVA INVASIVA
PERFUSIN PERFUSIN
INVASIVA INVASIVA
PERFUSIN PERFUSIN
Catter de Catter de Swan Swan--Ganz Ganz
Catter de Catter de Swan Swan--Ganz Ganz, ,
Vigileo Vigileoy y Vigilance Vigilance
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VARIABLES HEMODINMICAS VARIABLES HEMODINMICAS
VARIABLE (Abreviacin) VARIABLE (Abreviacin) UNIDAD UNIDAD RANGO RANGO
NORMAL NORMAL
Presin SanguneaSistlica (PS) Presin SanguneaSistlica (PS) Mm de Hg Mm de Hg 90 90 -- 140 140
Presin SanguneaDiastlica (PS) Presin SanguneaDiastlica (PS) Mm de Hg Mm de Hg 60 60 -- 90 90
Presin de Arteria Pulmonar Sistlica Presin de Arteria Pulmonar Sistlica
(PAPS) (PAPS)
Mm de Hg Mm de Hg 15 15 -- 30 30
Presin de Arteria Pulmonar Diastlica Presin de Arteria Pulmonar Diastlica
(PAPD) (PAPD)
Mm de Hg Mm de Hg 4 4 -- 12 12
Presin de Oclusin de Arteria Pulmonar Presin de Oclusin de Arteria Pulmonar
(PAOP) (PAOP)
Mm de Hg Mm de Hg 2 2 -- 12 12
Presin Venosa Central (PVC) Presin Venosa Central (PVC) Mm de Hg Mm de Hg 0 0 -- 88
FrecuenciaCardiaca (FC) FrecuenciaCardiaca (FC) Latidos/min Latidos/min Variable Variable
Gasto Cardiaco (GC) Gasto Cardiaco (GC) Lt/min Lt/min Variable Variable
Fraccin de eyeccin del VD (FEVD) Fraccin de eyeccin del VD (FEVD) Fraccin Fraccin 0.4 0.4 0.6 0.6
MEDIBLES
VARIABLES HEMODINMICAS VARIABLES HEMODINMICAS
Presin arterial media (PAM) Presin arterial media (PAM) Mm de Hg Mm de Hg 70 70 -- 105 105
Presin arterial pulmonar media (PAMP) Presin arterial pulmonar media (PAMP) Mm de Hg Mm de Hg 9 9 -- 16 16
ndice cardiaco (IC) ndice cardiaco (IC) mL/min/m mL/min/m 2.8 2.8 4.2 4.2
Volumen sistlico Volumen sistlico mL/ latido mL/ latido Variable Variable
ndice de volumen sistlico ndice de volumen sistlico mL/ latido/m mL/ latido/m 30 30 -- 65 65
ndice de resistencia vascular sistmica ndice de resistencia vascular sistmica din X seg X m din X seg X m--55 1600 1600 -- 2400 2400
ndice de resistencia vascular pulmonar ndice de resistencia vascular pulmonar din X seg X m din X seg X m--55 250 250 -- 340 340
ndice de trabajo ventrculo izquierdo (ITVI) ndice de trabajo ventrculo izquierdo (ITVI) g X m/m g X m/m 43 43 -- 62 62
ndice de trabajo ventrculo derecho (ITVD) ndice de trabajo ventrculo derecho (ITVD) g X m/m g X m/m 7 7 -- 12 12
Presin de perfusin Coronaria (PPCor) Presin de perfusin Coronaria (PPCor) Mm de Hg Mm de Hg >60 >60
Presin de perfusin Cerebral (PPC) Presin de perfusin Cerebral (PPC) Mm de Hg Mm de Hg >60 >60
Presin de perfusin Abdominal (PPA) Presin de perfusin Abdominal (PPA) Mm de Hg Mm de Hg >50 >50
ndice de volumen de fin de distole del VD ndice de volumen de fin de distole del VD mL/m mL/m 60 60 -- 100 100
rea de superficie corporal rea de superficie corporal MM Variable Variable
CALCULABLES
INVASIVA INVASIVA
TRANSPORTE DE TRANSPORTE DE OXGENO OXGENO
PERFUSIN PERFUSIN
INVASIVA INVASIVA
PERFUSIN PERFUSIN
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Variable Variable Unidad Unidad Rango normal Rango normal
PaO2 PaO2 mm Hg 70 70--100 100
PaCO2 PaCO2 mm Hg 35 35 -- 50 50
SatO2 arterial SatO2 arterial Fraccin Fraccin 0.93 0.93 -- 0.98 0.98
Saturacin venosa Saturacin venosa
Mixta Mixta
Fraccin Fraccin 0.70 0.70 0.78 0.78
Presin de O2 venosa Presin de O2 venosa
mixta mixta
mm Hg 3642
Hemoglobina (Hgb) g/dL 1317
VARIABLES MEDIBLES VARIABLES MEDIBLES
Variable Variable Unidad Unidad Rango normal Rango normal
ndice transporte oxigeno ndice transporte oxigeno
(DO2) (DO2)
mL/min/m 500650
ndice de consumo de oxigeno ndice de consumo de oxigeno
(VO2) (VO2)
mL/min/m 110 110 -- 150 150
Contenido arterial de oxigeno Contenido arterial de oxigeno
(CaO2) (CaO2)
mL o2/dL 1622
Contenido de oxigeno venoso Contenido de oxigeno venoso
Mixto (CvO2) Mixto (CvO2)
mL o2/dL 12 12 17 17
Diferencia arterio venosa de Diferencia arterio venosa de
contenido de O2 (Ca contenido de O2 (Ca--vO2) vO2)
mL o2/dL 3.5 5.5
Coeficiente de extraccin de Coeficiente de extraccin de
oxgeno (OUC) oxgeno (OUC)
fraccin 0.22 0.30
VARIABLES CALCULABLES VARIABLES CALCULABLES
CvO2 = (1.34 Hgb So2) + PvO2 x 0.003
Ca-vO2 =Cao2 - Cvo2
Do2 = (Cao2) x (CI) x (10 dL/L)
Vo2 = (Ca-vo2) x (CI) x (10 dL/L)
OUC = Extraccin = Vo2/Do2
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Perfusin tisular Perfusin tisular
Lactato sanguneo Lactato sanguneo
Saturacin venosa Saturacin venosa
Dficit de base Dficit de base
LACTATO ARTERIAL LACTATO ARTERIAL
SHOCK MALA PERFUSIN APORTE DE O SHOCK MALA PERFUSIN APORTE DE O22
CEULAR METABOLISMO ANERBICO (ATP) CEULAR METABOLISMO ANERBICO (ATP)
HIDROGENIONES, PIRUVATO, LACTATO HIDROGENIONES, PIRUVATO, LACTATO
ACIDOSIS, INJ URIA Y MUERTE CELULAR. ACIDOSIS, INJ URIA Y MUERTE CELULAR.
EL NIVEL SRICO DE LACTATO PROPORCIONA EL NIVEL SRICO DE LACTATO PROPORCIONA
INFORMACIN VALIOSA AL CLNICO INFORMACIN VALIOSA AL CLNICO
METABOLISMO ANAERBICO METABOLISMO ANAERBICO
ESTADO DE AUMENTO DE DEMANDA METABLICA ESTADO DE AUMENTO DE DEMANDA METABLICA
DFICIT DE BASE DFICIT DE BASE
Rango normal entre Rango normal entre --3 3 +3 +3 mmol mmol por L. por L.
La presencia de dficit de base est La presencia de dficit de base est
correlacionado con severidad del Shock y correlacionado con severidad del Shock y
puede guiar la resucitacin* puede guiar la resucitacin*
Paciente joven ( Paciente joven (<<55 aos) sin dao cardaco 55 aos) sin dao cardaco
Dficit de base Dficit de base --15 15 mmol mmol * L * L 25% mortalidad** 25% mortalidad**
Paciente mayor( Paciente mayor(>>55 aos) sin dao cardaco 55 aos) sin dao cardaco
Dficit de base Dficit de base --8 8 mmol mmol * L * L 25% mortalidad** 25% mortalidad**
*Davis JW, Shackford SR, MackersieRC, et al. J Trauma 28:1464, 1988.
**Rutherford EJ, Morris JA, Reed G, et al. J Trauma 33:417, 1992.
SvO SvO
22
como indicador de perfusin como indicador de perfusin
tisular tisular
Saturacin venosa mixta (SvO Saturacin venosa mixta (SvO22) y ) y
saturacin venosa central (SvcO saturacin venosa central (SvcO22) )
indicadores de aporte de O2 tisular (DO indicadores de aporte de O2 tisular (DO22) )
de la perfusin y VO de la perfusin y VO22..
Saturacin venosa es el principal Saturacin venosa es el principal
determinante del contenido venoso determinante del contenido venoso
CvO2 = (1.34 X Hbx SvO2) + PvO2 x 0.003
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CvO CvO2 =( 1.34 x 2 =( 1.34 x Hb Hb x SvO x SvO22 ) +PvO ) +PvO22 x 0.003 x 0.003
CvO CvO2 2 =( =( 11..34 34 x x Hb Hb x SvO x SvO22 ) +PvO ) +PvO22 x x 00..003 003
OO2 2 disuelto en plasma disuelto en plasma

CvO CvO2 =( 1.34 x Hb x SvO 2 =( 1.34 x Hb x SvO22 ))
CvO CvO2 =( 1.34 x 2 =( 1.34 x Hb Hb x SvO x SvO22 ))

Constantes Constantes
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CvO CvO2 =SvO 2 =SvO22
SvO SvO22
Disminuye en: Disminuye en:
Hipoxemia Hipoxemia
VO2 VO2
GC GC
Hb Hb
SvO SvO2 2 >70% >70% Extraccin normal Extraccin normal
SvO SvO2 2 70 70 -- 50% 50% Extraccin Extraccin
compensatoria compensatoria
SvO SvO2 2 30 30 -- 50% 50% Extraccin mxima Extraccin mxima
SvO SvO2 2 30 30 -- 25% 25% Acidosis lctica Acidosis lctica
SvO SvO2 2 <25% <25% Muerte celular Muerte celular
AJCCM (1998);158:17631769
SvO
2
y Weaning
El analisis deregresin logsticarevel quela saturacin venosaCentral fuela
nica variable capaz de discriminar el resultado de la extubacin. Reduccin
>4.5% fuun predictor independientedereintubacinduranteunaPVEenTT y
podra reflejar un aumento del consumo de oxgeno de los msculos
respiratorios.
Crit CareMed 2010 Vol. 38, No. 2
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PROGRAMA DE RETIRODE VMEN TT
INICIO TRMINO
NIVEL FECHA HORA FC PAM FR SpO2 SvO2 OPERADOR HORA FC PAM FR SpO2 SvO2 OPERADOR CUMPLE
PARAMETROS DE FALLA( RECONECCINAVM) Nivel Descripcin
FC: 30%DE NIVEL BASAL (MENOR 50- MAYOR 130) 1 TT 1Hora Nivel Descripcin
PAM: 25%DE NIVEL BASAL ( MENOR 60- MAYOR 120) 2 TT 2Horas 7 TT 16Hrs.
FR: 50%DE VALOR BASAL ( MENOR DE 10- MAYOR 40) 3 TT 3Horas 8 TT 20Hrs.
SAT O2: MENOR DE 90% 4 TT 4Horas 9 TT 24Hrs.
CONCIENCIA: AGITACIN/SOPOR 5 TT 6Horas 10 Permanente
6 TT 12Horas continuas
Hemodinamia y Kinesiologa Hemodinamia y Kinesiologa
Klgo. Eduardo Tognarelli
UCI Hospital Militar de Santiago
EU Mara Alicia Cabello
UCI Coronaria Hospital Militar de Santiago
Relacin entre la aplicacin de un protocolo de tratamiento
kinsico y la variacin de parmetros hemodinmicos en
pacientes con patologa cardiovascular recientemente
operados en una unidad coronaria
Controversia en relacin a la KTR y Controversia en relacin a la KTR y
los efectos hemodinmicos los efectos hemodinmicos
producidos producidos
Controversia en relacin a la KTR y Controversia en relacin a la KTR y
los efectos hemodinmicos los efectos hemodinmicos
producidos producidos
Estudio
Describir los cambios hemodinmicos antes y Describir los cambios hemodinmicos antes y
despus de realizar un protocolo de kinesiterapia despus de realizar un protocolo de kinesiterapia
respiratoria en un grupo de pacientes con respiratoria en un grupo de pacientes con
patologas cardiovasculares coronarias o patologas cardiovasculares coronarias o
valvulares recientemente operados. valvulares recientemente operados.
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Diseo de la investigacin Diseo de la investigacin
Prospectivo, Descriptivo, Simple Ciego y
Unicntrico
Perfil hemodinmico
Gasto cardaco
Catter Swan-Ganz
Gasto cardaco
Catter Swan-Ganz
Medicin de
variables
presomtricas
Lnea arterial
Medicin de
variables
presomtricas
Lnea arterial
Medicin de
gases en sangre
arterial
Medicin de
gases en sangre
arterial
Protocolo de tratamiento kinsico Protocolo de tratamiento kinsico

Evaluacin Hemodinmica Evaluacin Hemodinmica
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Resultados Resultados
L/min
Pre: 4,5L/min
Post: 5,1L/min
13,33%
2,2
2,3
2,4
2,5
2,6
2,7
IC
Pre
Post
4,2
4,3
4,4
4,5
4,6
4,7
4,8
4,9
5
5,1
GC
Pre
Post
Pre: 2,4 L/min/m2
Post: 2,7L/min/m2
12,5%
Pre:32,9G x m/m2
Post:37,2G x m/m2
13,07%
Pre
Post
30
31
32
33
34
35
36
37
38
ITVI
Pre
Post
Pre: 381,2mL/min/m
Post: 423mL/min/m
10,97%
Pre
Post
360
370
380
390
400
410
420
430
DO2
Pre
Post
Discusin Discusin
DO2 (10,97%) Intercambio gaseoso
Mayor disponibilidad de O2
VO2 (0,35%) Respuesta fisiolgica al stress
Variables Oximtricas Variables Oximtricas VO2
DO2
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Discusin Discusin
Consumo
Aporte
VO2
DO2
EO2(VO2 / DO2)
Aporte de O2 super al Consumo de O2 Mayor equilibrio en el
Transporte de Oxgeno con disminucin en la EXTRACCI N
Discusin Discusin
GC (13,3%) Funcin cardaca +Intercambio gaseoso
IC (12,5%)
Variables de Flujo I C
GC
Mejor Perfusin Tisular Mejor Perfusin Tisular Mejor Perfusin Tisular Mejor Perfusin Tisular
Discusin Discusin
ITVI ( 13,07) Mayor Contractilidad VI GC
I TVI : ndice de Trabajo Ventrculo I zquierdo
Descongestin Pulmonar Descongestin Pulmonar Descongestin Pulmonar Descongestin Pulmonar
Conclusin Conclusin
Literatura KTRAlteracin HDN
13 Pacientes evaluados 13 Pacientes evaluados 13 Pacientes evaluados 13 Pacientes evaluados
Ausencia de alteraciones HDN Ausencia de alteraciones HDN Ausencia de alteraciones HDN Ausencia de alteraciones HDN Cambios favorables en 4 Cambios favorables en 4
variables variables
Cambios favorables en 4 Cambios favorables en 4
variables variables
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EFECTOS METABLICOS EFECTOS METABLICOS
Beneficios y complicaciones del Beneficios y complicaciones del
reposo en cama reposo en cama
Crit CareMed 2009 Vol. 37N 10 (Soppl.)
Alteraciones por reposo Alteraciones por reposo
Metablicas Metablicas
DM II (Resistencia Insulina) DM II (Resistencia Insulina)
Concentracin de Concentracin de
colesterol y colesterol y triglecridos triglecridos
Microcirculacin Microcirculacin
Disfuncin endotelio vascular Disfuncin endotelio vascular
sistmico sistmico
Disminucin del radio arterial Disminucin del radio arterial
Disminucin del flujo Disminucin del flujo
Aumento de PAS Aumento de PAS
Paciente crtico Paciente crtico
DMO DMO
Acidosis lctica Acidosis lctica
UPP UPP
Hemorragia o isquemia intestinal Hemorragia o isquemia intestinal
Crit CareMed 2009Vol. 37N 10(Soppl.)
Hiperglicemia Hiperglicemiadel Paciente del Paciente
crtico crtico
Alteracin en el metabolismo de los Alteracin en el metabolismo de los
carbohidratos carbohidratos
Hipercatabolismo Hipercatabolismo
Resistencia a la insulina Resistencia a la insulina
Insuficiencia de la Insulina Insuficiencia de la Insulina
Control estricto de las Glicemia Control estricto de las Glicemia
Mejora Mejora Outcomes Outcomes de los pacientes crticos de los pacientes crticos
Mejora Mejora Morbi Morbi--mortalidad (previene AKI, mortalidad (previene AKI, Sepsis Sepsis, ,
Polineuro Polineuro--miopatas,etc miopatas,etc.) .)
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Rol del Ejercicio en la Inflamacin Rol del Ejercicio en la Inflamacin
IL IL--6 se eleva en estados inflamatorios locales 6 se eleva en estados inflamatorios locales
y sistmicos (SDRA) y sistmicos (SDRA)
IL IL--6 Se eleva post Ejercicio intenso (100 6 Se eleva post Ejercicio intenso (100
veces sobre el reposo) junto con IL veces sobre el reposo) junto con IL--1RA e IL 1RA e IL--
10 (mediadores 10 (mediadores antinflamatorios antinflamatorios))
IL IL--6 Potente inhibidor del FNT 6 Potente inhibidor del FNT
e IL e IL--1 ( 1 (proinflamatorios proinflamatorios))
Ejercicio Regular: Ejercicio Regular:
Eleva IL Eleva IL--66
Se asocia a disminucin de la PCR Se asocia a disminucin de la PCR
Previene la Previene la Aterognesis Aterognesis
Incrementa la sensibilidad a la insulina (se Incrementa la sensibilidad a la insulina (se
asocia al aumento en IL asocia al aumento en IL--6) 6)
Paciente Crtico
Inm ovilidad
Efectos D eletreos
Prdida neta de la m asa m uscular
D ism inucin delrea de seccin transversal
Reduccin en la fuerza contrctil
Cam bio Fibra tipo Ia tipo II
Aum ento deltejido conectivo
Estado pro-inflam atorio sistm ico
M orris P,H erridge M .(2007).Early Intensive Care Unit M obility:Future D irections. Crit Care Clin;23:97110
Bruunsgaard H .(2005).Physicalactivity and m odulation ofsystem ic low -levelinflam m ation. J Leuko c Bio l;78:819-835.
Paciente Crtico
Inm ovilidad
M PC
PPC
DA-U CI
G riffithsR,H allJ.(2010).Intensive care unit-acquired w eakness. Crit Care Med ;38:779-787
Latronico N ,G uarneriB.(2008).Critical illness m yopathy and neuropathy.Minerva Anest esio l;74:319324
Paciente Crtico
Inm ovilidad
M PC
PPC
DA-U CI
D e Jonghe B,Lacherade J,Sharshar T,O utin H .(2009).Intensive care unit acquired w eakness:Risk factors and prevention.Crit Care Med ;37:309315
2 5 % - 60%
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18
Paciente Crtico
Inm ovilidad
M PC
PPC
DA-U CI Com plicaciones
> Tiem po conectado a VM
W eaning dificultoso
> Estada en U CI
D e Jonghe B,Bastuji-G arin S,Sharshar T,O utinh,Brochard L.(2004).D oes ICU acquired paresis lengthen w eaning from m echanical ventilation? Int ensive Care Med ;30:11171121
Paciente Crtico
Inm ovilidad
Beneficios de la M ovilidad
Estado antiinflam atorio
M antenim iento
Longitud M uscular
Fuerza M uscular
Funcin M uscular
Rango Articular
M ovilizacin
Tem prana
Beneficios
StillerK.(2000).Physiotherapy in intensive care:tow ards an evidence-based practice. Chest ;118(6):1801-1813
Febbraio M ,Pedersen B.(2002).M uscle-derived interleukin-6: m echanism s foractivation and possible biologicalroles.FASEB J;16:1335-1347
Cultura U CI Paciente Crtico
Inm ovilidad
M ovilizacin
Tem prana
H opkinsR,Spuhler V.(2009).Strategies forprom oting early activity in critically illm echanically ventilated patients.AACN Ad vanced Crit ical Care; 20(3):277-299
Pandharipande P,Pun B,H errD ,M aze M ,G irard T,M iller R,ShintaniA,Thom pson J,Jackson J,D eppen S,Stilles R,D ittus R,Bernard G ,W esley E.(2007).Effectofsedation w ith dexm edetom idine vs lorazepam
on acute brain dysfunction in m echanically ventilated patients:the M EN D S random ized controlled trial.JAMA; 298(22):26442653
Inestabilidad
H em odinm ica y
Ventilatoria
Cultura U CI
f a v o re ce
l i m i t a
Paciente Crtico
Inm ovilidad
M ovilizacin
Tem prana
H opkinsR,Spuhler V.(2009).Strategies forprom oting early activity in critically illm echanically ventilated patients.AACN Ad vanced Crit ical Care; 20(3):277-299
Pandharipande P,Pun B,H errD ,M aze M ,G irard T,M iller R,ShintaniA,Thom pson J,Jackson J,D eppen S,Stilles R,D ittus R,Bernard G ,W esley E.(2007).Effectofsedation w ith dexm edetom idine vs lorazepam
on acute brain dysfunction in m echanically ventilated patients:the M EN D S random ized controlled trial.JAMA; 298(22):26442653
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DA-U CI Com plicaciones
Beneficios
Cultura U CI Paciente Crtico
Inm ovilidad
M ovilizacin
Tem prana
25%- 60%
PM T
f a v o re ce
l i m i t a
D em ostrar Seguridad
del PM T
c a m b i ar Cultura U CI Paciente Crtico
Inm ovilidad
M ovilizacin
Tem prana
l i m i t a
f a v o re ce
Actividad fsica Actividad fsica
Verticalizacin Verticalizacin
Mejora Mejoramecnica mecnica de de la la tos tos
Aumenta AumentaVolumen Volumen pulmonar pulmonar (CRF) (CRF)
Mejora Mejoradistensibilidad distensibilidad pulmonar pulmonar
Favorece Favoreceel el Weaning Weaning..
Phys Ther Pr (1994) 3: 69 - 80
Ejercicio en el paciente Ejercicio en el paciente
crtico crtico
Mejorar la funcin respiratoria y la V/Q.
Aumentar los volmenes pulmonares e
higiene de la va area.
Reducir los efectos adversos de la
inmovilidad.
Aumentar el nivel de conciencia
Aumentar la independencia funcional
Generar entrenamiento cardiovascular
Beneficio psicolgico
Stiller, K. Crit CareClin 23(2007) 3553
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20
crtico crtico
Reducir la incidencia de
complicaciones pulmonares
Reducir la duracin de la VM
Reducir el tiempo de estada en UCI o
en Hospital.
Seleccin del tratamiento Seleccin del tratamiento
Basado Basado en en la la reserva reserva cardiovascular cardiovascular yy respiratoria respiratoria
del del paciente paciente..
La La respuesta respuesta aa tratamiento tratamiento previo previo..
Duracin Duracin yy frecuencia frecuencia son son dependientes dependientes una una de de
otra otra ee individuales individuales para para cada cada paciente paciente..
Se Se recomiendan recomiendan actividades actividades simples, simples, del del diario diario vivir vivir
antecedidas antecedidas por por un un periodo periodo corto corto de de calentamiento calentamiento
mediante mediante ejercicios ejercicios de de extremidades extremidades..
Paciente Paciente monitorizado monitorizado yy con con retorno retorno de de sus sus signos signos
vitales vitales aa niveles niveles basales basales..
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21
11-01-2012
22
crtico crtico
Kinesiologa y Shock Kinesiologa y Shock
Riesgo de deterioro hemodin Riesgo de deterioro hemodinmico en pacientes con mico en pacientes con
alto requerimientos de DVA. alto requerimientos de DVA.
Adrenalina Adrenalina
Levofed Levofed>0,1 >0,1 mcg mcg/kg/min /kg/min
Dobutamina Dobutamina>10 >10 mcg mcg/kg/min. /kg/min.
Mxima precaucin en pacientes con inestabilidad Mxima precaucin en pacientes con inestabilidad
elctrica. elctrica.
Weaning en pacte. Con cardiopata Weaning en pacte. Con cardiopata
aumento Profil aumento Profilctico de ctico de In Intropos tropos (DBT) para compensar (DBT) para compensar
aumento de VO2 de m aumento de VO2 de msculos respiratorios (>20% del basal). sculos respiratorios (>20% del basal).
Protocolos modificados Protocolos modificados
PCP normal para funci PCP normal para funcin cardiaca del paciente (12 n cardiaca del paciente (12--18 mm Hg). 18 mm Hg).
Si Si polipnea polipnea importante, sudoraci importante, sudoracin o taquicardia se deben n o taquicardia se deben
controlar elementos de monitoreo Hemodinmicos como controlar elementos de monitoreo Hemodinmicos como
SvO2, PCP, GC, etc SvO2, PCP, GC, etc. Reprogramar atencin. . Reprogramar atencin.
Detener KNT y reprogramar cuando se produzcan arritmias Detener KNT y reprogramar cuando se produzcan arritmias
con compromiso hemodinmico, bradicardias o con compromiso hemodinmico, bradicardias o
taquicardias, hipo o hipertensin extremas. taquicardias, hipo o hipertensin extremas.
Evaluar transporte de oxgeno y si es posible impacto de la Evaluar transporte de oxgeno y si es posible impacto de la
KNT en l. KNT en l.
Pacte. con SMPT : Pacte. con SMPT :
Sin ritmo propio Sin ritmo propio Desplazamiento Desplazamiento ASISTOLIA. ASISTOLIA.
SMPT SMPT inestables: inestables:alto umbral >5 alto umbral >5 mVolt mVolto en mala posici o en mala posicin n
anat anatmica. mica.
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El paciente crtico presenta alteraciones El paciente crtico presenta alteraciones
Hemodinmicas y Metablicas propias de su Hemodinmicas y Metablicas propias de su
condicin de gravedad condicin de gravedad
Estas deben ser consideradas a la hora de Estas deben ser consideradas a la hora de
planificar una atencin Kinsica planificar una atencin Kinsica
La Kinesiologa puede aportar en el tratamiento de La Kinesiologa puede aportar en el tratamiento de
complicaciones Hemodinmicas y Metablicas en complicaciones Hemodinmicas y Metablicas en
el Paciente Crtico el Paciente Crtico GRACIAS GRACIAS

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