SELLO DE LA INSTITUCION

BANCARIA
Lea at ent ament e las inst r ucciones al dor so - No llene los espacios gr isados
(*) Marcar con X donde corresponda.
Paraqueensunombreyrepresentacinpercibasushaberes, confacultadparasuscribir recibosydems resguardosqueestaAdministracin
Nacional delaSeguridadSocial exijao puedaexigir; declarando especialmentequeel presentePODERquedarsubsistente, sinrestriccinni
modificacinalguna, hastatanto presenteanteestaAdministracinlarevocacinexpresadel mismo, yaseapor escriturapblicao por nueva
Carta Poder, sin cuyo requisito se deber tener por vlido este Poder.
Ot or ga PODER PARA PERCIBIR, al BANCO: _______________________________________
Declaramos aceptar la presente CARTA PODER y certificamos que la firma y el documento de identidad que obran precedentemente
pertenecen a Don/a:
CERTIFICO que los datos personales consignados precedentemente son copiafiel de los obrantes enlos documentos de identidad que se
indican y que tuve a la vista y que las firmas fueron colocadas en mi presencia.
Cer t ificacin de Ident idad y Fir mas por Aut or idad Compet ent e:
Firma del Apoderado Firma del Poderdante
Lugar y Fecha Firma y Sello del Funcionario Certificante
Lugar y Fecha Firma del Poderdante
Lugar y Fecha Firma, Sello y Cargo
Tipo y N de Documento / CUIL Prov.Emis.
Repres. Cd. Ag. Pagador
Sexo Nac.
Apellido/s y Nombre/s del/la Titular
Quien suscr ibe:
Form.
PS.6.4
Car t a Poder
Frente
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Expedient e
Organismo Nmero de CUIL / CUIT Trmite Sec Cdigo de Area
Beneficio
Ex-Caja T Nmero C DV
Para que en su nombre y representacin acte ante esta Administracin Nacional delaSeguridadSocial dentrodelostrminosylimitaciones,
que fija la Ley 17.040 (T.O. 1974), relevando a esta Administracin de las consecuencias de este mandato por los actos de su Apoderado.
OTORGA PODER Para Tramitar (*) Para Percibir (*)
N Matrcula Profes.
Sexo Nac. Est. Civil
A Don/a:
Cd. Repres. Apellido/s y Nombre/s o Entidad Representante
Domicilio del/la Titular: Calle Nmero Piso Depto. Cd. Postal
Localidad
Fecha Vencimiento Fecha Alta Fecha Nacimiento
Tipo y N de Documento Prov. Emis.
Domicilio del Representante: Calle Nmero Piso Depto.
Localidad Prov.
Parentesco
Cd. Postal
Prov.

SR. BENEFICIARIO:
Par a efect uar cualquier t r mit e, deber present ar :
- Document o de Ident idad: L.C, L.E o D.N.I, si es ar gent ino o nat ur alizado; C.I o D.N.I si es ext r anjero.
- Ult imo recibo de haberes (O.P.P.).
REQUISITOS A TENER EN CUENTA PARA CONCEDER PODER
De acuerdo a lo establecido por la Ley 17.040 (T.O. 1974) se podr conceder a:
* PARA TRAMITAR Y/O PERCIBIR
- Cnyuge y parientes por consanguinidad hasta el 4 grado o por afinidad hasta el 2 grado.
- Abogado o Procurador.
* PARA PERCIBIR:
- Entidades Pblicas Nacionales, Provinciales, o Municipales.
- Instituciones Bancarias.
- Mutuales e Instituciones de Asistencia Social debidamente registradas.
- Directores o Administradores de Hospitales, Sanatorios, Asilos o Establecimientos similares de carcter pblico o privado que
cuenten con autorizacin para funcionar o de Funcionarios de estos establecimientos expresamente facultados por aquellos en los
que se encuentran internados los beneficiarios.
- Cualquier persona hbil, si el beneficiario acreditare mediante certificado mdico que se encuentra imposibilitado para movilizarse.
Podr n CERTIFICAR el present e for mular io:
- Aut or idad Previsional, Judicial, Policial o Consular compet ent e. Escr ibano, Direct or o Administ r ador de Hospit al,
Sanat or io o Est ablecimient o similar en el que se encuent re int er nado el Poderdant e.
VALIDEZ DE CERTIFICACION:
- Par a Tr amit ar : Ciento veinte (120) das a partir de la fecha de certificacin.
- Par a Percibir : Treinta (30) das a partir de la fecha de certificacin.
Par a cualquier consult a solicit e asesor amient o al per sonal de est a Administ r acin.
Sexo: indicar "M" masculino y "F" femenino. Nacionalidad: Indicar "A" para argentino y "E" para extranjero.
Est ado Civil: indicar: 1- Soltero / 2- Casado / 3- Viudo / 4- Divorciado / 5- Separado de Hecho / 6- Separado Legal / 7- Conviviente.
Domicilio: consignar cdigo segn tabla de provincia indicada.
Domicilio "Zona Rural": cuando el domicilio del Apoderado se encuentre en "Zona Rural" podrn utilizarse, sin discriminacin, los
espacios previstos para: Calle, Nmero, Piso y Departamento.
(*) Para facilitar la identificacin de estos casos se recuerda que el D.N.I presentado incluye "F" o "M" antecediendo al nmero de documento.
INSTRUCCIONES
Libreta de Enrolamiento
Libreta Cvica
Documento Nacional de Identidad
Documento Nacional de Identidad
Documento Nacional de Identidad
Documento Nacional de Identidad
Cdula de Identidad
LE
LC
DU
LM (*)
LF (*)
DU
CI
Masculino
Femenino
A partir del nmero 10.000.000 en adelante
Masculino con nmero inferior a 10.000.000
Femenino con nmero inferior a 10.000.000
Para extranjero con nmero superior a 90.000.000
Slo para extranjeros
La Rioja LRI
La Pampa LPA
Mendoza MEN
Misiones MIS
Neuqun NEU
Ro Negro RNE
Salta SAL
San Juan SJU
San Luis SLU
Santa Cruz SCR
Provincia de Emisin: este dato se informar slo si el documento a relevar es C.I consignando cdigo de provincia segn tabla:
Capital Federal CFE
Buenos Aires BAI
Catamarca CAT
Crdoba CBA
Corrientes COR
Santa F SFE
Sgo. del estero SDE
T. del Fuego TDF
Tucumn TUC
Form. PS.6.4 (Dorso)
Chaco CHA
Chubut CHU
Entre Ros ERI
Formosa FOR
Jujuy JUJ
TIPO DE DOCUMENTO CODIGOS ESPECIFICACIONES