ENTREVISTA PARA PADRES O APODERADOS

A) DATOS GENERALES.
Nombre del nio:
B) MOTIVO DE EVALUACIN
Cul es el problema?
........................................
................................................................................
........................................................................... Deta
lles: Qu situaciones favorecen la aparicin del problema? ..........................
................................................................................
................................................................................
......... ......................................................................
................................................................................
............................................. En qu situaciones se manifiesta el p
roblema? .......................................................................
................................................................................
............................................ ...................................
................................................................................
................................................................................
Hace cuanto apareci en problema? ................................................
................................................................................
................................................................... Con quines se
da el problema? ................................................................
................................................................................
................................................... Qu sucede despus que aparece el
problema? .....................................................................
................................................................................
.............................................. .................................
................................................................................
................................................................................
.. .............................................................................
................................................................................
...................................... Cmo afecta a otros miembros de la familia o
a otras personas? .............................................................
................................................................................
...................................................... .........................
................................................................................
................................................................................
.......... Qu pasos han seguido para resolver el problema? .......................
................................................................................
................................................................................
............ ...................................................................
................................................................................
................................................ ...............................
................................................................................
................................................................................
.... Caractersticas topogrficas Frecuencia (nmero de veces que ocurre en un da, sema
na, etc) .......................................................................
................................................................................
............................................ ...................................
................................................................................
................................................................................
Duracin (en segundos o minutos) ................................................
................................................................................
................................................................... ............
................................................................................
................................................................................
....................... Intensidad (casi nada, algo, bastante o muy severo) ....
................................................................................
................................................................................
............................... ................................................
................................................................................

...................................................................

Estrategias de solucin empleadas y sus resultados Por sus padres ................

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................................................................................
................... Por sus maestros ...........................................
................................................................................
........................................................................ Por otr
as personas ....................................................................
................................................................................
...............................................

En qu condiciones el problema del nio empeora? ....................................

................................................................................
............................................................................... E
n qu condiciones el problema del nio mejora? .....................................
................................................................................
.............................................................................. Qu
cambios recientes o factores creen que expliquen el origen o mantenimiento del p
roblema? .......................................................................
................................................................................
............................................ ...................................
................................................................................
................................................................................
...............................................................................
................................................................................
....................................
C) FAMILIA
Composicin familiar: Hijo biolgico o adoptado, si es adoptado conoce su
condicin? .......................................................................
................................................................................
............................................ Con quienes vive en casa? ..........
................................................................................
................................................................................
......................... ......................................................
................................................................................
............................................................. Cuntos hijos tienen
y que posicin ocupa el nio? ......................................................
................................................................................
............................................................. Cmo se llevan sus hi
jos? y cmo se lleva l con ellos? ..................................................
................................................................................
.................................................................
Padres Dificul
tades de los padres a nivel personal. (problemas econmicos, de pareja, de salud)
................................................................................
................................................................................
................................... ............................................
................................................................................
....................................................................... Los padr
es suelen comunicarse ms de forma pasiva, agresiva o asertiva con su hijo. ......
................................................................................
................................................................................
............................. En general, Cmo se llevan con su hijo? .............
................................................................................
................................................................................
...................... Auto-observacin de los padres (cada uno y ambos) Fortaleza
s ..............................................................................
................................................................................

..................................... Debilidades ..............................

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................................................................................
.....
Puesta de lmites y disciplina Cmo se ejerce la disciplina en casa? ..........
................................................................................
................................................................................
......................... Qu tcnicas o recursos se utilizan? ......................
................................................................................
................................................................................
.............

Cules funcionan y cules no? .......................................................

................................................................................
............................................................ A su hijo le cuesta
mucho obedecerles? .............................................................
................................................................................
...................................................... Estilo disciplinario de l
os padres u otros miembros de la familia: Pap ...................................
................................................................................
................................................................................
Mam ............................................................................
................................................................................
....................................... Otros ..................................
................................................................................
................................................................................
. Los padres se muestran de acuerdo en la forma de disciplinar a sus hijos. ....
................................................................................
................................................................................
............................... D) DESARROLLO DEL NIO
Problemas antes, durante o
despus del embarazo El nio fue planificado? .......................................
................................................................................
............................................................................ Se t
uvo un control adecuado durante el embarazo? ...................................
................................................................................
................................................................................
...............................................................................
................................................................................
.................................... Se present alguna enfermedad o accidente dura
nte el embarazo? ...............................................................
................................................................................
.................................................... ...........................
................................................................................
................................................................................
........ Se presentaron problemas durante el parto? .............................
................................................................................
................................................................................
...... .........................................................................
................................................................................
.......................................... Ha tenido problemas en su crecimiento?
(pararse, sentarse o caminar) .................................................
................................................................................
.................................................................. .............
................................................................................
................................................................................
...................... Ha tenido problemas de lenguaje? (al pronunciar palabras,
dificultad al hablar) ..........................................................
................................................................................
......................................................... El nio posee alguna difi
cultad fsica? (auditiva, visual, sensorial) .....................................
................................................................................
..............................................................................
C
rianza Cmo fue la crianza de pequeo? (Dificultades) Quin lo cra actualmente? Quines p
n ms tiempo con l? ...............................................................
................................................................................
.................................................... Datos personales del nio Cos
as que al nio le gustan o disgusta hacer ........................................
................................................................................
........................................................................... Pers
onas o cosas que le agradan o le desagradan. ...................................
................................................................................
................................................................................

Principales fortalezas del nio. ................................................

................................................................................
................................................................... Debilidades
o limitaciones del nio.

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................................... Qu hace es sus ratos libres? .................
................................................................................
................................................................................
..................
Aspecto social Cmo se lleva con sus compaeros del colegio? (aspe
ctos positivos y negativos) ....................................................
................................................................................
............................................................... Tiene dificultade
s para iniciar o mantener amistades? A quienes considera como sus amigos? .......
................................................................................
................................................................................
............................ Suele comunicarse ms de tipo agresivo, pasivo o aser
tivo. ..........................................................................
................................................................................
.........................................
Aspecto emocional Le ha tenido o tiene
temor a algo? ..................................................................
................................................................................
................................................. Existen situaciones que evita p
or no pasar vergenza? ...........................................................
................................................................................
........................................................ Alguna vez lo han visto
demasiado triste o desnimado? ...................................................
................................................................................
................................................................ Se molesta const
antemente? .....................................................................
................................................................................
.............................................. Aspecto Acadmico Se ha adaptado a s
u colegio? (actividades que ms le agradan o desagradan hacer en el colegio) .....
................................................................................
................................................................................
.............................. Problemas en la realizacin de tareas escolares. ..
................................................................................
................................................................................
................................. Problemas de organizacin o hbitos de estudio. ..
................................................................................
................................................................................
................................. Dificultades de aprendizaje, atencin o concentr
acin ............................................................................
................................................................................
....................................... Ha desaprobado algn grado escolar? (o estu
vo por desaprobarlo) ...........................................................
................................................................................
........................................................ Nivel de rendimiento en
general (en el pasado y presente) .............................................
................................................................................
......................................................................
Salud Tra
tamientos sobre este u otros problemas: Especialistas ..........................
................................................................................
................................................................................
......... Fechas y motivos de evaluacin .........................................
................................................................................
.......................................................................... Diagns
ticos y tratamientos previos que influyeron en su funcionamiento psicolgico .....
................................................................................
................................................................................
.............................. Logros que se obtuvo. ...........................
................................................................................
................................................................................
........ .......................................................................

................................................................................
............................................ Estado de salud actual (medicacin, t
ratamientos, hbitos de sueo o alimentacin)

................................................................................
................................................................................
................................... ............................................
................................................................................
....................................................................... Antecede
ntes Familiares: Familiares con perturbaciones emocionales importantes o diagnsti
cos psiquitricos. ...............................................................
................................................................................
.................................................... Historia de abuso fsico o se
xual ...........................................................................
................................................................................
........................................ Experiencias traumticas ................
................................................................................
................................................................................
................... E) OTROS ASPECTOS
Existen otras cosas que les preocupa sobre
el comportamiento de su hijo? ..................................................
................................................................................
................................................................. ..............
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................................................................................
.....................
Cmo describiran un da normal en la vida de su hijo? .........
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................................................................................
......................... Cmo se imaginan a su hijo en un futuro? ................
................................................................................
................................................................................
................... Qu es lo que les gustara o esperan que su hijo pueda lograr lue
go de las sesiones con el psiclogo? .............................................
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......................................................................
F) OBSERVACIONES ...............................................................
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.................................................... ...........................
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