Introduccin

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) puede definirse como la aplicacin

clnica de la ciencia de psicologa que se fundamenta en principios y
procedimientos validados empricamente. Las diferencias actuales entre los
distintos acercamientos considerados cognitivo conductuales son incluso
epistemolgicos al acoger concepciones sustancialmente diferentes de la
realidad y la psicopatologa. Desde un punto de vista fenomenolgico podemos
sealar cuatro rasgos obvios de la TCC:
La TCC es un mbito de intervencin en salud que trabaja con
respuestas fsicas, emocionales, cognitivas y conductuales
desadaptadas, de carcter aprendido. El individuo tiene responsabilidad
en los procesos que le afectan y puede ejercer control sobre ellos.
La TCC se caracteriza por ser una terapia de tiempo limitado en
comparacin con otras psicoterapias a largo plazo.
La TCC tiene una naturaleza educativa que puede ser ms o menos
explcita.
La TCC posee en esencia un carcter auto-evaluador a lo largo de todo
el proceso (nfasis en la validacin emprica).
La TCC es considerada la orientacin psicoteraputica ms eficaz, influyente y
extendida.
Races histricas de la Terapia de Conducta
Plinio el Viejo (Roma) trataba de curar a los alcohlicos poniendo unas araas
muertas en los vasos de donde beban (condicionamiento aversivo). La TCC
aparece en la dcada de los 50 del siglo pasado. A principios del siglo XX las
personas se clasificaban en cuatro categoras: gente normal, gente insana o
loca, criminales y gente enferma.
Bases tericas y metodolgicas de la terapia de
conducta
Los fundamentos tericos conductuales que sirvieron de base para el
desarrollo de la TCC fueron: la reflexologa y la leyes del condicionamiento
clsico, el conexionismo de thorndike, el conductismo de Watson , Hull,
Guthrie, Mowner y Tolman, y la contribucin de Skinner y el anlisis
experimental de la conducta.
La reflexologa rusa y las leyes del condicionamiento clsico
Sechenov fue precursor de las posturas conductistas posteriores al combinar
neurofisiologa y psicologa en los reflejos. Sus discpulos fueron Pavlov y
Bechterev. Pavlov estaba interesado en estudiar la actividad cerebral a travs
de los reflejos.
Se considera un estmulo neutro aquel que no produce ninguna respuesta
sobre el organismo que se est investigando (para asegurarse de ello se
presenta repetidamente hasta que es ignorado). Si el estmulo neutro se
presenta junto a un EI, se convierte en un EC. Pavlov utiliz el trminos
condicional (no el trmino condicionado) para referirse a los productos del
condicionamiento (EC, RC), siendo el trmino condicionado errores en las
traducciones.
Una estudiante de Pavlov, Erofeva, aplic un shock elctrico suave a la piel
de un perro antes de darle la comida, y ste no produca conductas defensivas
y haban sido sustituidas por respuestas condicionadas de salivacin
(contracondicionamiento). Se demostr as que los mtodos de
condicionamiento podran neutralizar los efectos de una estimulacin aversiva
emparejndolos con una respuesta apetitiva. Su discipula Shenger-
Krestovnikova estudi la induccin de neurosis experimentales mediante
discriminacin perceptiva con dos estmulos, circular (condicionado) y una
elipse (inhibitorio). Al convertir el crculo en elipse el animal no era capaz de
discriminarlo incluso cuando era el estmulo original, mostrando signos de
excitacin (produccin de respuestas neurticas que se podan eliminar por
contracondicionamiento). Surgi el primer paradigma experimental para el
estudio de las respuestas de ansiedad. La relevancia que dio Wolpe al
condicionamiento pavloviano, con principios de Hull, dio lugar al primer
tratamiento de la TC: la desensibilizacin sistemtica. Pavlov se interes por la
personalidad ansiosa, teora que es incorporada por Eysenck (uno de los
fundadores de la TC) en el modelo de umbrales en neuroticismo (los factores
genticos predisponen las reacciones al entorno estimular).
Kazdin considera las principales aportaciones de Pavlov: 1) la investigacin
objetiva de los reflejos condicionados, 2) defensa del objetivismo de la
investigacin, 3) demostracin de la importancia del aprendizaje en la
explicacin de la conducta, y 4) proporcionar un modelo metodolgico de la
investigacin de la conducta humana. Las principales limitaciones de su teora
son: 1) ignorar otras respuestas autonmicas a excepcin de la salivacin y el
miedo, 2) no poder explicar empricamente el escape activo o pasivo, la
conducta de evitacin o los resultados del castigo, y 3) los aspectos tcnicos
del condicionamiento clsico resultan ms complejos que la teora del
aprendizaje competidora (teora del refuerzo de Thorndike). Watson defendi
enrgicamente el condicionamiento clsico, convirtindose en el foco de
atencin de los conductistas.
Vladimir M. Bechterev fue el que tuvo mayor repercusin de los autores de la
poca, al dar a la reflexologa una interpretacin ms psicolgica y funcional
considerando respuestas motoras y estmulos aversivos (en lugar de
respuestas glandulares como Pavlov). Para Bechterev los reflejos (asociativos)
constituan la unidad fundamental en el anlisis de la conducta, acuando el
trmino reflexologa (sustituta de la psicologa y cuyo objeto eran las
correlaciones humano-ambiente) para diferenciarla del estudio fisiolgico de los
reflejos. Betcherev extendi los principios de la reflexologa a la psicopatologa.
Las investigaciones de la reflexologa no tenan un inters teraputico, pero se
consideran precursoras de la terapia de conducta.
El conexionismo de Thorndike
Thorndike (1847-1949) ha sido el conductista no-pavloviano americano ms
influyente en las tres primeras dcadas del siglo XX (criticado por Watson por
alusiones a estados subjetivos del organismo). Skinner fue discpulo de
Thorndike. Thorndike utiliz mtodos objetivos y rechaz el estudio de los
procesos mentales y la conciencia, centrndose en la adquisicin de
respuestas inexistentes en el repertorio del organismo (sin inters en reflejos
neuronales). Thorndike y Pavlov tenan diferentes conceptos del reflejo S-R
(estmulo-respuesta), aunque ambos explicaban bien la respuesta aproximativa
(ninguno explicaba bien los efectos del castigo o el aprendizaje de evitacin).
La ley del cambio asociativo es muy cercana al modelo de condicionamiento
clsico. La ley del efecto estableca que las respuestas seguidas de
satisfaccin quedaban asociadas a la situacin (conducta asociada a
consecuencias, nocin darwinista), aumentando la probabilidad de ocurrencia
(o a la inversa si era seguida de disconfort). Posteriormente matiz la ley del
efecto al comprobar que el castigo no debilitaba la conducta, y se retracto de la
ley de la prctica, considerando que la repeticin es un simple facilitador, pero
no esencial.
Thorndike es considerado el precursor de la psicologa educativa moderna
(teora del aprendizaje activo = que lo nios aprendan por si mismos).
El conductismo de Watson
John B. Watson (1878-1958) comenz la revolucin conductista en contra del
estructuralismo y el funcionalismo, obviando incluso el estudio de las
respuestas fisiolgicas. El conductismo (trmino acuado por l) deba ser
objetivo y tener lo siguientes principios: 1) El objeto de la psicologa es la
conducta manifiesta E-R (rechazo de la conciencia= alma), 2) metodologa de
la experimentacin animal como mtodo objetivo en psicologa (reflejo
condicionado como sustituto de la introspeccin), 3) el conductismo supone
una ruptura con las corrientes anteriores que no describen la conducta en
trminos observables, y 4) conducta explicada en trminos E-R del sistema
nervioso (conducta verbal como reflejos espinales).
La obra La psicologa objetiva de Betcherev tuvo un gran impacto en Watson,
aunque el control y la sistematicidad de Pavlov influyeron mucho en l. El
trabajo Psychology as the behaviorist views it (1913) es considerado el acta
fundacional del conductismo.
Watson propuso siete estrategias para el pequeo Albert (ver experimento);
deshabituacin, halago verbal, adaptacin negativa, castigo social, distraccin,
condicionamiento directo e imitacin social. Mary Cover Jones encontr que las
ms efectivas eran asociar el miedo con un estmulo que evocara una
respuesta agradable (Wolpe lo denomin contracondicionamiento por inhibicin
recproca) y la imitacin social (modelado) situando al nio con otros nios que
se acercaban sin miedo al objeto temido.
La investigacin de Watson nos se considera esencial para la TC, siendo su
mayor contribucin la comunicativa.
El neoconductismo
Edwin R. Guthrie es considerado el neoconductista ms ortodoxo al llevar al
extremo el principio de contigidad de estmulos (emparejamiento). En The
psychology of learning expona tcnica para romper hbitos o desaprender
conductas mediante la presentacin progresiva de estmulos (desensibilizacin
sistemtica), o usando el emparejamiento con estmulos que provocan una
respuesta incompatible (inhibicin recproca de Wolpe). Tambin present
estmulos hasta que dejase de provocar respuesta.
Clark L. Hull (1884-1952) plante la construccin de una teora formal de la
conducta creyendo haber identificado la ley fundamental del aprendizaje como
principio bsico de todas las ciencias. Hull introdujo las variables intervinientes
entre el E y el R. Las principales variables intervinientes fueron la fuerza del
hbito y el impulso (estado de activacin), cuya reduccin da lugar al
reforzamiento. El hbito se establece por la relacin entre una respuesta y la
reduccin del impulso, que opera como reforzamiento. Su teora unifactoral del
aprendizaje defenda que el refuerzo (reduccin del impulso) y no la
contiguidad era el factor fundamental del aprendizaje. Su relevancia en la TC
tiene que ver con su teora hipottico-deductiva y por integrar la ley el efecto de
Thorndike en el paradigma de condicionamiento de Pavlov.
Tolman tuvo una gran influencia en la psicologa de la Gestalt y defendi que
los que se produca en el aprendizaje era una asociacin E-E y no E-R. Los
organismos no aprenden conductas concretas, sino significados (expectativas)
sobre los estmulos que se relacionan con una meta. Realiz un acercamiento
ms holstico hacia la conducta. Introdujo tambin el concepto de variable
interviniente (cognitivo) como nexo entre el E y la R que ayuda a determinar la
conducta.
El neoconductista ms influyente es O. Hobart Mowrer al formular la teora de
los dos factores o teora bifactorial del reforzamiento, que mantiene la
existencia de dos tipos de aprendizaje: el aprendizaje de seales por
contigidad (cond. Clsico o CC), y el aprendizaje de soluciones por
reforzamiento (emisin de respuestas voluntarias que reducen los impulsos).
Mowrer asign al miedo (impulso secundario adquirido por CC) un papel
mediador en la conducta de evitacin. La importancia de la teora bifactorial
para la TC es poder explicar las conductas de evitacin que se producen en
diversos trastornos, as como el tratamiento de la enuresis con demostrada
eficacia.
Otras aportaciones a la TC fueron la aplicacin de la prctica negativa
(Wakehan, Dunlap) para la eliminacin de conductas indeseables (tics o
tartamudez)., los trabajos de Max sobre desviaciones sexuales, o la terapia del
reflejo condicionado de Salter. El condicionamiento clsico alcanz su
hegemona en torno a 1940, antes de constituirse formalmente la Terapia de
Conducta.
Skinner y el condicionamiento operante
Skinner (psiclogo ms influyente del siglo XX) introdujo por primera vez el
trmino Terapia de Conducta en la literatura psicolgica. La clasificacin que
hizo Skinner del aprendizaje estaba basada en los paradigmas de Pavlov y
Thorndike, sealando que haba ciertas reas donde los dos condicionamientos
no se distinguan. La diferenciacin entre cond. clsico y operante dirigi la
atencin hacia la conducta operante. Desarroll una metodologa, el anlisis
experimental de la conducta, centrado en las relaciones entre comportamiento
y estmulos ambientales (sin referirse a constructos inferidos, slo a relaciones
funcionales). Esto dio lugar a un ambientalismo radical culminando en el libro
Science and human behavior que marcara el inicio del desarrollo de la Terapia
de Conducta en EEUU (cond. operante para solucionar trastornos). El anlisis
experimental de la conducta dio origen a la orientacin denominada anlisis
conductual aplicado.
Evolucin de la terapia de conducta
Racham resumi la evolucin conceptual de la TC en tres estadios, y
ODonohue en tres generaciones. La primera generacin de terapeutas est
relacionada con las teoras del aprendizaje, el anlisis conductual aplicado y el
neoconductismo mediacional, en definitiva la extrapolacin de los principios de
aprendizaje a al clnica. La conducta normal y anormal se considera generada y
mantenida por los mismos principios de aprendizaje. Las tcnica de exposicin,
desensibilizacin sistemtica, tcnicas operantes, y biofeedback fueron
desarrolladas en este periodo.
La segunda generacin est marcada por la heterogeneidad y recoge a
quienes tratan de superar deficiencias y limitaciones de las teoras de
aprendizaje, aportando elementos de la psicologa experimental, cognitiva y
social. Con la segunda generacin de terapeutas se produce el distanciamiento
de los clnicos de la investigacin bsica sobre aprendizaje (ms clnico y
menos investigadores). El desarrollo de procedimientos de intervencin
efectivos pasa a ser prioritario (brecha entre ciencia y hacer clnico, ausencia
de progreso en teoras de aprendizaje). Se aport la teora del aprendizaje
social y las de enfoque cognitivo.
La tercera generacin de terapeutas (hasta la actualidad) buscan nuevas
alternativas teraputicas: concepto de multiplicidad de estmulos y
contingencias, y de contingencias competidoras pasa a ser central. Se intenta
fomentar la relacin entre la investigacin bsica y la aplicacin clnica.
Algunas terapias de este periodo son las terapias contextuales, psicoterapia
analtica funcional, terapia de aceptacin y compromiso, y mindfulness
(conciencia plena). A esta tercera generacin pertenecen los nuevos
desarrollos del enfoque cognitivo con carcter constructivista que se apartan de
las bases racionalistas de los modelos cognitivos anteriores. La mayor parte de
la prctica clnica est guiada por el empirismo (criterios de eficacia y
efectividad).
Primera generacin: el surgimiento de la Terapia de Conducta
El surgimiento en Sudfrica
Joseph Wolpe (formacin psicodinmica, pero experiment con animales) es el
principal exponente de la Terapia de Conducta en este entorno. La base de sus
investigaciones se centra en el trabajo sobre neurosis experimentales de
Masserman y la obra de Hull. Wolpe propuso el principio terico de la inhibicin
recproca como base de la intervencin para la neurosis: la desensibilizacin
sistemtica. Aunque fue propuesto anteriormente, Wolpe lo sistematiza para
humanos usando la relajacin, las respuestas asertivas y sexuales como
respuestas incompatibles con la ansiedad. La tcnica desensibilizacin
sistemtica fue recogida en detalle en su obra Psicoterapia por inhibicin
recproca donde aportaba datos de su eficacia. La DS inclua la aproximacin
gradual a los estmulos evocadores de la ansiedad, as como la presentacin
del material ansigeno en la imaginacin o con el uso de hipnosis, y se basaba
en procesos de aprendizaje que eran explicados de manera precisa, detallada
y cientfica. La construccin de la DS representa el comienzo real de la
moderna TC. Rachman (UK) y Lazarus (EEUU) colaboraron en la difusin de la
DS.
El surgimiento en Inglaterra
En los aos 50 en el Reino Unido un grupo de personas (Yates, Shapiro) en
torno a H.J. Eysenck llevaban a cabo aplicaciones prcticas de los principios de
la TC. Usaron tcnicas como la exposicin, aproximaciones sucesivas o la
prctica negativa. Este grupo de investigadores fue prolfico y represent la
aproximacin neoconductista medicacional con nfasis en la metodologa de
investigacin rigurosa. Llevaron a cabo un anlisis comparativo entre
psicoterapia freudiana y terapia de conducta en el artculo The effects of
psychoterapy: an evaluation y en Learning theory and behaviour therapy. Los
trabajos de Eysenck en el desarrollo de modelos empricos de personalidad
constituye un esfuerzo por integrar los principios de aprendizaje (Pavlov), la
actividad biolgica y la identificacin de caractersticas personales estables.
El grupo de Maudsley destaca por su rigor metodolgico y su concepcin del
psiclogo como un investigador. Eysenck se centr ms en investigaciones
tericas con grandes grupos de sujetos, mientas que Shapiro (rechaz los test
estndar) se centro en aspectos clnicos de casos individuales (defensa del
caso nico).
La mayor parte de la aportacin britnica se ajusta ms a la flexibilidad del
neoconductismo mediacional y el conductismo metodolgico, que al radical.
Integraron estmulos, respuestas y constructos como la ansiedad, el miedo o la
personalidad en las explicaciones.
El surgimiento en los Estados Unidos de Norteamrica
La aparicin de la TC result ms difusa y gradual que en los casos anteriores.
El libro Science and human behavior de Skinner como inicio de la TC. Skinner
descarta apelar a constructos emocionales mediadores. Distingui dos tipos de
respuestas: respondientes (que se provocan) y operantes (que se emiten), y
dos tipos de condicionamiento: el tipo E (o E-R pavloviano) y el tipo R (o R-E)
en el que el reforzamiento correlaciona con una respuesta de tipo operante
(mayor relevancia a lo que ocurre tras la respuesta). El anlisis experimental de
la conducta se basa en estudios de caso nico. Prioriz la induccin frente a la
deduccin como estrategia de teorizacin en psicologa (consider que las
teoras imponan moldes a la realidad). No neg la existencia de variables
cognitivas, pero no se interes por ellos por la falta de mtodos de estudio
apropiados. Desecho el papel mediador de las variables cognitivas y
fisiolgicas sobre la conducta.
Skinner dio lugar al rea ms relevante de la TC: el anlisis conductual
aplicado (ingeniera de la conducta). El anlisis conductual aplicado ha
proporcionado a la praxis de la TC tres contribuciones fundamentales: 1)
Tcnicas y programas basados en el control de contingencias, 2) El anlisis
funcional. Aunque se sita el origen de la evaluacin y anlisis conductual en la
obra de Kanfer y Sslow (Behaviour analysis), su procedencia se sita en
Skinner, y 3) Inters sobre los datos objetivos como elemento de estudio
(induccin frente a deduccin), interesndose por las conductas frente a las
etiquetas diagnosticas.
Consideraciones sobre la primera generacin de terapeutas de conducta
La primera generacin presenta rasgos comunes: 1) Extensa base de
conocimientos sobre investigacin de aprendizaje que exhiben todos los
clnicos, 2) aplicacin clnica de los resultados ms actuales, y 3) visin de la
aplicacin clnica como formando parte de un programa de investigacin y
terapia ms general.
El estudio de Paul (1966) sobre la efectividad de la DS puede considerarse
como la primera investigacin de la historia en la que se demostr la
efectividad de un procedimiento por encima del placebo y el no tratamiento.
La incapacidad para encontrar explicacin y alternativas teraputicas
adecuadas en otros trastornos hicieron surgir un malestar que deriv en la
bsqueda de otras fuentes explicativas. Con el xito de la TC nace un nuevo
tipo de profesional, ms clnico y menos investigador, con menor formacin
bsica.
Segunda generacin: el papel de los aspectos cognitivos en
Terapia de Conducta
En torno a 1970 se inicia una fase de apertura hacia los aspectos cognitivos y
sociales. Lazarus fue de los primeros en argumentar que los principios de
aprendizaje eran insuficientes y se deban interesar por otras reas de la
psicologa (emociones, memoria, etc..). El distanciamiento de la investigacin
bsica en esta poca constituye todava hoy uno de los escollos ms
relevantes para el avance terico-conceptual de la TCC. Los desarrollos
tericos ms representativos en esta fase son las teoras del aprendizaje social
de A.Bandura y el enfoque cognitivo en TC.
El aprendizaje social de Bandura
La aportacin de Bandura estriba en plantear la posibilidad de aprendizaje a
travs de la observacin (imitacin) como forma de superar las limitaciones
establecidas por la forma experiencial de la adquisicin de comportamientos.
Su teora cognitiva social refleja la contribucin de los procesos cognitivos de
pensamiento a la emocin y la conducta humana.
En el condicionamiento vicario (observacional) los eventos estimulares se
transforman en representaciones simblicas que, ante determinadas seales
ambientales, se reproducen conductualmente. El aprendizaje se conceptualiza
a travs de la metfora del procesamiento de la informacin, siendo el modelo
el input y la ejecucin conductual el output, interponindose entre ambas una
serie de procesos internos como atencin, retencin, produccin y motivacin.
Bandura diferencia entre aprendizaje y ejecucin, haciendo depender la
ejecucin de la conducta aprendida (que permanece latente) del reforzamiento.
El aprendizaje vicario es un condicionamiento superior, no es resultado de la
experiencia directa, y la mayor parte de la conducta humana se adquiere de
este modo. La imitacin ya fue recogida por Skinner como un caso de
discriminacin operante sin recurrir a procesos cognitivos.
Bandura formula el principio de determinismo recproco, es decir, la existencia
de influencia recproca entre el comportamiento y el medio, mediada por los
procesos cognitivos del individuo. Esta influencia se realiza de forma sincrnica
entre todos los elementos.
Otra contribucin de Bandura fue el trmino auto-eficacia (proceso central del
cambio teraputico) y su relacin con el tratamiento. La auto-eficacia se define
como las expectativas de eficacia (juicios de cada individuo sobre su capacidad
para realizar la conducta requerida para producir un resultado). Es diferente al
concepto expectativas de resultado, que es la conviccin del sujeto acerca de
que una conducta determinada conducir a ciertos resultados. La percepcin
de autoeficacia determina el esfuerzo realizado y la persistencia, y a su vez,
est basada en cuatro fuentes: los logros de ejecucin, la experiencia vicaria, la
persuasin verbal, y el estado fisiolgico o actividad emocional.
La principal crtica de este constructo son de tipo tautolgico (conducta-
expectativas-conducta) y la diferenciacin entre expectativas de auto-eficacia y
de resultado. Bandura rebaj las pretensiones originarias como mecanismo
decisivo en el cambio.
Bandura fue el impulsor de los aspectos cognitivos y de la nocin de
autocontrol. Las aportaciones teraputicas de Bandura son todas aquellas
basadas en el aprendizaje vicario (tcnicas de modelado) y tcnicas de
autocontrol (entrenamiento asertivo, entrenamiento en habilidades sociales y
terapia de grupo conductual).
El surgimiento de las terapias cognitivas
La imaginacin de las situaciones temidas en la DS supone un primer paso en
la introduccin de los aspectos cognitivos en la primera generacin.
Posteriormente, el conductismo mediacional (E-O-R) introdujo variables
internas moduladoras de la respuesta al estmulo. Estos planteamientos
consideran los aspectos cognitivos como conductas encubiertas. A comienzos
de los 70 se le empieza a dar mayor relevancia a los elementos cognitivos,
siendo los siguientes elementos los antecedentes de este cambio:
1. Insatisfaccin con la referencia al aprendizaje y a la conducta observable
como elementos bsicos y nicos de consideracin clnica. Los
mecanismos que se haban supuestos como responsables de a eficacia
de algunas tcnicas son puestos en entredicho. Enfoque de la primera
generacin considerado reduccionista.
2. La insatisfaccin con los resultados de las tcnicas ms conductuales de
la primera generacin (control de contingencia, exposicin y DS) al
aplicarse a problemas de afecto negativo (depresin).
3. Asume el conductismo covariante de Homme (1965) que seala que un
estmulo puede provocar dos respuestas distintas (abierta y encubierta),
que covaran entre ellas.
4. Psicologa cognitiva como una metodologa cientfica rigurosa. Modelo
del procesamiento de la informacin.
El rasgo comn a todos los modelos cognitivos es la consideracin de la
cognicin como elemento determinante de la conducta. Los psiclogos
cognitivos consideran que el aprendizaje es mucho ms complejo que la
formacin de asociaciones E-R. El que aprende, entre otras cosas, encaja la
nueva informacin en un marco organizado de conocimiento acumulado
(esquema).
Las terapias cognitivas son diversas, tienen orgenes dispares y carecen de un
marco terico unificador que les otorgue cohesin como modelo terico
general. Una de las clasificaciones ms conocidas de la terapias cognitivas es
la Mahoney y Arnkoff (1978):
1. Tcnicas de reestructuracin cognitiva: estn centradas en la
identificacin y cambio de las cogniciones (creencias irracionales,
pensamientos distorsionados o autoverbalizaciones negativas). Ensean
al paciente a pensar de la manera correcta, atacando los errores o
distorsiones en el procesamiento de la informacin. Se incluyen: la
Terapia Racional Emotiva de Ellis, la Terapia Cognitiva de Beck, la
Reestructuracin Racional Sistemtica de Goldfried y el Entrenamiento
en Auto-instrucciones de Meichenbaum. Beck (terapia cognitiva para la
depresin) y Ellis son los terapeutas ms emblemticos de la orientacin
cognitiva.
2. Tcnicas para el manejo de situaciones: persiguen ensear habilidades
para que un individuo pueda afrontar adecuadamente diversas
situaciones problemticas como las caracterizadas por el estrs o el
dolor. Como ejemplo: Entrenamiento en inoculacin de estrs de
Meichenbaum y tcnicas de Manejo de Ansiedad de Suinn. La
aportacin de Meichenbaum est basada en el uso del lenguaje como
instigador de conductas a traves del Entrenamiento en Auto-
instrucciones.
3. Tcnicas de solucin de problemas: dirigida a corregir el modo en que la
persona aborda los problemas, facilitndole un mtodo sistemtico para
resolver este tipo de situaciones. Se incluyen la Terapia de Solucin de
problemas sociales de DZurrilla, la Terapia de Solucin de Problemas
Interpersonales de Spivack y la Ciencia Personal de Mahoney.
Consideraciones sobre la segunda generacin de terapeutas de conducta
A principios de los aos 80 se podan identificar cuatro enfoques de
intervencin surgidos en la generacin anterior y esta: anlisis conductual
aplicado, el conductismo mediacional, la teora del aprendizaje social y las
terapias cognitivas. En esta poca aument el inters en la eficacia y
efectividad de los procedimientos utilizados. Se produjo una expansin a
nuevas reas como la Medicina conductual, el rea laboral o la comunitaria.
Tercera generacin: panorama actual de la Terapia Cognitivo
Conductual
Desde un punto de vista conceptual asistimos a un cambio sustancial que se
evidencia en la polarizacin de los enfoques tericos de la TCC, con los nuevos
desarrollos del anlisis conductual aplicado, las llamadas terapias contextuales,
y las nuevas derivaciones de los modelos cognitivos, influidos por las teoras
del aprendizaje constructivistas. Aunque ambas posiciones parte de premisas
epistemolgicas diferentes, se identifican por la influencia de un nuevo seitgeist
postmodernista, responsable del contexto filosfico del constructivismo. Los
fundamentos terico-conceptuales de algunas tcnicas (relajacin, paradjicas,
hipnosis) no estn claros. El modo de intervenir ms frecuente se fundamenta
en dictmenes de eficacia y efectividad (Lazarus).
Estado actual de las Terapias Cognitivas
Es necesario acercarse a las bases epistemolgicas que han guiado el
quehacer terapeutico. Meichenbaum considera que las terapias cognitivas se
han ajustado a tres metforas bsicas que tratan de describir la naturaleza de
las cogniciones:
1. Metfora del condicionamiento: cogniciones como conductas
encubiertas (covariantes, Homme) y como auto-enunciados encubiertos.
A travs de ella se explica las tcnicas del condicionamiento encubierto
de Cautela o la tcnica de parada de pensamiento de Mahoney.
2. Metfora del procesamiento de la informacin: propia de la segunda
generacin, considera la mente como una computadora y es la base de
las terapias de reestructuracin cognitiva (Beck y Ellis). Desde un punto
de vista epistemolgico estas terapias parten de la existencia de una
realidad independiente del sujeto, que puede captarse de forma objetiva
mediante un anlisis lgico y racional de los datos (distorsiones de la
realidad como problema).
3. Metfora de la narracin constructiva: Articula las terapias cognitivas
constructivistas y es propia de la tercera generacin. No existe una
realidad objetiva al margen de nuestros procesos de conocimiento
(realidad como significados particulares del individuo). El papel del
terapeuta ser el de guiar al cliente y ayudarle a ser consciente de cmo
crea su realidad y de las consecuencias de esa construccin. La historia
que construyen es lo verdaderamente relevante para el proceso
adaptativo (no son los sntomas de la depresin, ira o ansiedad los que
interfieren con el funcionamiento, sino lo que los pacientes se dicen y
dices a otros sobre sus reacciones).
Reda y Mahoney dividen las terapias cognitivas en dos grupos: enfoques
asociacionistas (Beck, Ellis, Meichenbaum) y enfoques constructivistas que
plantean una concepcin activa de la mente. El enfoque racionalista recogera
los modelos de reestructuracin cognitiva y los cognitivos conductuales.
El referente conceptual de los modelos constructivistas son las teoras
evolucionistas y motrices de la mente (organismos como creadores y productos
de su ambiente). Mahoney, impulso del constructivismo, considera que dicho
enfoque permite: 1) adoptar una visin ms activa de la cognicin frente a una
ms representacional y reactiva, 2) enfatizar la existencia de procesos
nucleares tcitos, y 3) pensamientos, sentimientos y conducta son expresiones
interdependientes del ciclo vital.
Entre las terapias constructivistas se ha de citar la Terapia Cognitivo-
Estructural o Psicoterapia Estructural de Guidano, la Terapia de los
Constructos Personales de Neimeyer (constructos personales de Nelly) y la
Psicoterapia Constructiva de Mahoney.
Las terapias cognitivas son las ms ampliamente utilizadas. Algunas de las
crticas a las terapias cognitivas son las siguientes: 1) La falta de definicin en
imprecisin en los trminos utilizados desde el propio enfoque cognitivo
(procesos, estructuras, productos), 2) la deficiente sustentacin en los
conocimientos provenientes de la psicologa cognitiva. Las terapias cognitivas
surgieron poco antes, o al mismo tiempo, que los principales logros de la
psicologa cognitiva. 3) La falta de datos sobre la existencia de cambios
cognitivos reales en las estructuras, procesos y contenidos despus de las
terapias cognitivas, y 4) las dificultades metodolgicas derivadas de la
evaluacin de las cogniciones y de los cambios producidos mediante
procedimientos cognitivos.
El enfoque contextual
Los nuevos desarrollos del anlisis aplicado de conducta han recibido diversas
denominaciones, tales como anlisis de conducta clnica, enfoque contextual, o
conductismo contextual en el que se enfatiza el peso del contexto en la
determinacin y explicacin de la conducta (terapias de tercera generacin).
El enfoque contextual toma su nombre de su sustentacin en el paradigma del
contextualismo funcional y se caracteriza por su ambientalismo radical. El
enfoque contextual ha vuelto los ojos a la investigacin sobre aprendizaje,
tratando de tener en cuenta los desarrollos de sta. Estos planteamientos han
llevado a cuestionar la analoga entre el aprendizaje animal y humano por
considerarse reduccionista (conductas simples), centrndose en el estudio del
aprendizaje humano (aprendizaje discriminativo, valor informativo de los
reforzadores, condicionamiento controlado mediante informacin y aprendizaje
gobernado por reglas, conducta verbal). Dentro del rea del lenguaje estn
teoras como la Teora de los Marcos Relacionales que sirven de base a la
Terapia de Aceptacin y Compromiso.
Las tres terapias ms importantes dentro de este enfoque son:
1. La Psicoterapia Funcional Analtica: resalta la capacidad teraputica de
la interaccin psiclogo-paciente. El intercambio de respuestas y su
valor funcional son el elemento principal de la terapia. Destacan el que el
psiclogo debe responder al paciente de un modo similar a como ocurre
en el medio ambiente del paciente, y no de una forma teraputicamente
correcta. Especialmente til en problemas recurrentes y en problemas
de difcil definicin, como los de personalidad.
2. La terapia de Aceptacin u compromiso (ACT): intento de eliminar el
control que los pensamientos y emociones tienen sobre la conducta,
tratando de este modo de dar ms importancia a las contingencias
externas de la conducta. Dirigida a trastornos por evitacin experiencial.
3. La terapia de Conducta Dialctica: basada en las dos anteriores, est
dirigida a facilitar (moldear) formas adecuadas de expresin emocional
en personas con dficit en este mbito (personalidad lmite).
En contraposicin con las reas clsicas de intervencin, gran parte del campo
de trabajo de las terapias contextuales se centra en problemas con un alto
grado de complejidad o de difcil delimitacin, como son los trastornos de
personalidad (la interaccin interpersonal durante la terapia pasa a ser el
elemento fundamental). Los procedimientos ms utilizados durante el proceso
de la Terapia de Aceptacin y Compromiso son las metforas (procedencia
cognitiva).
El enfoque contextualista trata de buscar su fundamentacin en la investigacin
bsica sobre aprendizaje, tratando de retomar la teorizacin abandonada
durante los aos precedentes. Las terapias contextuales toman las nociones
sobre el proceso emocional que aporta la psicologa bsica como conducta
legtima con un sentido adaptativo (en el enfoque cognitivo-conductual clsico
se realiza desde una perspectiva racional). Algunas crticas a la orientacin
contextual son:
1. Carencia de sistematizacin: En conjunto las terapias contextuales no
presentan procedimientos muy sistematizados, sin fases especficas. La
puesta en prctica depende de variables del terapeuta y del paciente.
Desde su seno apelan a las limitaciones de las estrategias de
investigacin tradicionales de comparacin de grupos y las medidas
cuantitativas, decantndose por el estudio de caso nico.
2. La relacin entre principios de aprendizaje y las terapias contextuales es
una relacin post hoc, es decir, inversa al proceso que caracterizo a la
primera generacin de la TC donde primero eran descubiertos los
principios de aprendizaje y despus se aplicaban a la clnica.
3. Problemas metodolgicos en los estudios de eficacia (menos rigurosa
que en el enfoque cognitivo-conductual, el tamao del efecto para ACT y
para la terapia de conducta dialctica). Segn Ost, ninguna de las
terapias de tercera generacin cumple los criterios para convertirse en
un tratamiento con apoyo emprico.
4. Escasez de estudios controlados sobre procesos y ausencia de
evidencia clara acerca de los principios responsables del cambio
sugeridos.
Consideraciones sobre la tercera generacin de terapeutas de conducta
Las terapias contextuales tienen una concepcin del conocimiento y de la
percepcin del individuo que resulta similar a las propuestas constructivistas de
la terapia cognitiva. Las terapias cognitivas constructivistas y contextuales
estn mostrando gran utilidad en el abordaje de trastornos realmente difciles.
Definicin de Terapia Cognitivo Conductual y
caractersticas actuales
La prctica de muchos terapeutas conductuales sigue anclada bsicamente en
nociones del condicionamiento de los aos 50 y 60. Las relaciones entre la
psicologa cognitiva experimental y la terapia cognitiva son bastante tenues.
A continuacin se recogen los principios comunes a todas las orientaciones de
la TCC:
1. la TCC es una actividad teraputica de carcter psicolgico basada,
principalmente en sus inicios, en la psicologa del aprendizaje.
2. Las tcnicas usadas cuentan en una buena parte con base cientfica,
pero tambin surgen de la experiencia clnica.
3. El objetivo del tratamiento es la conducta y sus procesos subyacentes.
4. La conducta se conceptualiza como bsicamente aprendida.
5. El objetivo de la intervencin es el cambio conductual, cognitivo y
emocional.
6. La TCC pone el nfasis en los determinantes actuales del
comportamiento, teniendo en cuenta los factores histricos.
7. Es fundamental el enfoque emprico en la evaluacin, y explicacin de la
conducta, en el diseo de la intervencin y en la valoracin de sus
resultados.
8. Hay una estrecha relacin entre evaluacin y tratamiento
(interdependientes) que se extiende a lo largo de toda la intervencin.
9. Especial inters en la evaluacin de la eficacia.
10. El tratamiento conductual es eminentemente activo (implicando al
interesado).
11. La relacin teraputica tiene un valor explcitamente reconocido, sobre
todo en las terapias contextuales.