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1. Antecedentes Personales
Nombre: _________________________________________________________ Fecha: _____________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________________________ Edad: _________ Telfono: ___________________
Domicilio particular: _______________________________________________________________
Institucionalizado: No ___
Si ___
Comuna: ___________________
Dnde?: ____________________________________________________________________
Sector:
Rural ___
Urbano ___
Nacionalidad:
Chilena
Idioma/s:
Espaol
Sexo:
Lateralidad:
Diestro
Zurdo
Escolaridad:
Enseanza Bsica
I hasta ______ao
Enseanza Media
I hasta ______ao
Enseanza Tcnica
I hasta ______ao
Extranjera: ___________________________________________
Ingls
Otros: _______________________________________________
Ambidiestro
Zurdera Familiar
Enseanza Superior
I hasta ______ao
Si ___
Profesin/oficio: ________________________________
Remunerada:
Dependencia econmica:
Si ___
Estado civil:
Soltero/a
No ___
Si ___
No ___
De: ______________________
Casado/a
Viudo/a
Hijos:
Si N___
Divorciado/a
Convive
2. Antecedentes Familiares
Nombre cnyuge: ______________________
No
Nombre(s) Hijo(s):_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Ocupacin Hijo(s): _____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Nietos:
Si
No
N ___
Edades: _____________________________________________
Vive:
Solo ____
con: _______________________________________________________________
Asiste:
Solo ____
3. Motivo de Consulta
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
4. Antecedentes Clnicos
a) Antecedentes Mrbidos:
HTA _____ aos de evolucinDiabetes Tipo I
II ______aos evolucin
Epilepsia
TEC
Artritis
Artrosis
Tras. Motor
Forma de desplazamiento:
Tras. Sensorial
indep. ___
Obesidad
Tras. Psiquitrico
dep. ___
Cadas
ACV
Enf. Cardaca
Incontinencia urinaria
Otro: _________________________________
b) Ayudas Tcnicas:
Audfono ___
Lentes ___
Muletas ___
Otra: ___________________________
Frecuencia:
mensual _____
espordico _____
Alcohol:
Frecuencia:
diaria _____
diaria _____
semanal _____
semanal _____
mensual _____
espordico _____
Drogas:
Frecuencia:
diaria _____
semanal _____
mensual _____
espordico _____
Fecha Prescripcin
Indicado por
Horario de adminidtracin
__________________________
_____/_____/_____
_____________________
_____________________
__________________________
_____/_____/_____
_____________________
_____________________
__________________________
_____/_____/_____
_____________________
_____________________
__________________________
_____/_____/_____
_____________________
_____________________
__________________________
_____/_____/_____
_____________________
_____________________
Administracin independiente:
Si
No
Si
No
f) Cirugas:
Si
No
Cul? ______________________________________________________
Cundo? ______________________________
Si
No
Lugar: __________________________________________________________
5. Situacin de Salud
Percepcin de salud:
Muy mala
Mala
Regular
Buena
Muy buena
Si
No
En qu situaciones? ____________________________________________
No
En qu situaciones? ____________________________________________
6. Antecedentes Psicosociales
Personalidad:
Premrbida:
Buen carcter
Mal carcter
Carcter cambiante
Si
Apata ___
Ansiedad ___
Lab.emocional ___
Indiferencia ___
No
Cul? ______________________________________
Depresin ___
Irritabilidad ___
Impulsividad ___
Psicolgicos:
Se ha sentido sin nimo o deprimido ltimamente?
Si
No
En qu lo nota? _____________________________________________________________________________________________
Se ha sentido angustiado o ansioso ltimamente?
Si
No
En qu lo nota? _____________________________________________________________________________________________
Se siente apoyado y comprendido por su familia?
Si
No
Porqu? __________________________________________
Familiares:
Cmo es la relacin con su cnyuge? ____________________________________________________________________________
Cmo es la relacin con sus hijos? ______________________________________________________________________________
Cmo es la relacin con sus nietos? _____________________________________________________________________________
Mantiene contacto con otros familiares? Cmo? ___________________________________________________________________
Participa de reuniones familiares? Cmo? ________________________________________________________________________
Participa en la toma de decisiones a nivel familiar? __________________________________________________________________
Se siente valorado por su familia? _______________________________________________________________________________
Sociales:
Tiene amigos?
Si
No
Si
No
Solo
Solo
Es capaz de vestirse:
Solo
Si
No
Si
No
No
De qu tipo? ____________________________________________________
Si
No
Frecuencia: ______________________________________________________
Si
No
Frecuencia: ______________________________________________________
Si
Cundo?__________________________
Recibi tratamiento:
No
Porqu? __________________________________________________
Si
No
Duracin: __________________________
9. Sugerencias e Indicaciones
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
10. Observaciones
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Nombre Evaluador: ____________________________________________________________________________________________