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Estratto da Pocket Manual Terapia 2015 - www.pocketmanualterapia.

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3. TERAPIA CHIRURGICA
Risolta la fase acuta, si cercher di favorire leliminazione del calcolo
mediante introduzione di grandi quantit di liquidi associati ad anti-
spastici (colpo dacqua), se non si ottengono risultati si potr ricorrere
a cateterismo ureterale ed estrazione tramite estrattori, per quei calcoli
di piccolo diametro situati nella porzione inferiore delluretere, oppure
a litotrissia, per i calcoli di diametro superiore ad 1 cm o situati nelle
porzioni medio-alte delluretere o incuneati. Per calcoli < 10 mm non
complicati si pu optare per un trattamento conservativo e terapia anal-
gesica (Worcester, NEJM 363, 954; 2010). Di solito i calcoli < 5 mm
riescono a passare, quelli tra 5 e 10 mm possono avere qualche diffcolt
(Worcester, NEJM 363, 954; 2010), quelli > 10 mm generalmente non
vengono eliminati (The Med. Letter 1351; 2011).
Tab. 55.3.1 Indicazioni alla rimozione o alla frammentazione
(Worcester, NEJM 363, 954; 2010)
Sintomatologia intermittente o persistente di dolore, ematuria o infezione, lesioni
renali progressive attinenti a detti fattori.
Gravi infezioni persistenti o ricorrenti.
Ostruzioni intermittenti al defusso dellurina, specie a livello pelvico, con conseguen-
ti infezioni e danni renali (Idronefrosi).
Chirurgia mininvasiva
rappresentata dalla litotrissia extracorporea (ESWL), dalla litotrissia
intracorporea tramite ureteroscopio con estrazione dei calcoli (URS) e
dalla nefrolitotomia percutanea (PNL).
Tab. 55.3.2 Tipi e indicazioni della chirurgia mininvasiva
(Hegarty, Current Therapy 2007)
ESWL URS PNL
Calcoli < 20 mm < 20 mm > 20 mm o > 10 mm
fallimento ESWL ma nel polo renale inferiore
fallimento ESWL e URS
Calcoli uretere superiore tutti tutti fallimento ESWL e URS
fallimento ESWL
Calcoli uretere medio tutti tutti fallimento ESWL e URS
fallimento ESWL
Calcoli uretere inferiore tutti tutti raramente indicata
NB con calcoli < 5 mm asintomatici si pu attendere a trattarli
ESWL (Extracorporeal Shock Waves Lithotripsy): la tecnica pi
impiegata (85%) (Vartanian, Current Therapy 2012). Le onde sono
caratterizzate da un rapidissimo accrescimento di pressione e da un
lento e graduale decremento, a differenza degli ultrasuoni che hanno un
andamento sinusoidale. Risultati positivi dall82% al 73% dei casi in
relazione alla locazione (Bultitude, BMJ, 345 30; 2012). Viene praticata,
anche se non obbligatoriamente, in anestesia e viene riservata ai calcoli
con diametro < 25 mm, altrimenti si hanno recidive nel 35-55% dei casi.
I risultati sono peggiori per calcoli situati nei calici inferiori nei quali si
pu impiegare con successo la PNL anche per calcoli di diametro > 10
mm (Pearle, NEJM 367, 50; 2012). I calcoli situati nella porzione media
delluretere vengono trattati con diffcolt perch lESWL viene praticata
in posizione prona, che rende diffcoltosa la localizzazione e la frammen-
tazione del calcolo. Prima dellesecuzione della litotrisia extracorporea,
necessario sospendere terapia con anticoagulanti, antiaggreganti e/o
FANS almeno 7 giorni prima ed eseguire urinocoltura (Pearle, NEJM
367, 50; 2012).
La URS indicata nelle calcolosi < 20 mm e dopo fallimento della
ESWL e della PNL. La URS ha una percentuale di successo del 82-93%
(Bultitude, BMJ, 345 30; 2012) in relazione alle dimensioni dei calcoli,
ha risultati migliori della ESWL. Tuttavia, vista lalta percentuale di
successo, il paziente pu scegliere la procedura meno invasiva e con
minor rischio di complicanze (Bultitude, BMJ, 345 30; 2012). La PNL
indicata per calcoli > 25 mm, o > 10 mm nel polo renale inferiore o
dopo fallimento delle altre tecniche o se altre opzioni non sono disponibili
(Bultitude BMJ, 345 30; 2012) e in caso di calcoli di cistina e di ossalato
di calcio monoidrato che sono molto resistenti (vedi sopra). Ha un 20%
di morbidit (Vartanian, Current Therapy 2012).
Tab. 55.3.3 Controindicazioni alla litotrissia extracorporea
infezione delle vie urinarie in fase acuta calcifcazioni dellaorta addominale
gravi aritmie cardiache, fbrillazione e dellarteria renale
atriale o portatori di Pace-maker (le gravi coagulopatie o diatesi emorragica
onde sono sincronizzate con il battito gravidanza
cardiaco) o scompenso congestizio gravi scoliosi
creatininemia > 3 mg/100 mL
Se il paziente > 135 Kg o ha unaltezza < 1,2 m o > 1,95 m o ha una
circonferenza addominale > 1,1 m o i calcoli si trovano nel tratto pel-
vico delluretere (devono trovarsi sopra lala iliaca), non possibile il
trattamento per motivi tecnici.
I calcoli di cistina e calcio ossalato monoidrato e di calcio struvite sono
duri da trattare a differenza dei calcoli di calcio ossalato diidrato.
Terapia chirurgica tradizionale
Viene riservata alle calcolosi pi voluminose e/o complesse non al-
trimenti trattabili (<1%) e ai casi con anomalie associate (Vartanian,
Current Therapy 2012).
Tab. 55.3.4 Indicazioni
allintervento di urgenza
Ostruzione con infezione.
Ostruzione monorene.
Ostruzione bilaterale.
Dolore refrattario.
Tab. 55.3.5 Controindicazioni allestrazione
chirurgica
Assenza di sintomi, infezioni e danni renali.
Calcoli intraparenchimali.
Calcoli voluminosi, ramificati, in soggetti
anziani o defedati, relativamente asintomatici.
Casi in cui la calcolosi ha condotto a danni
renali di entit tale da indicare, se il rene
controlaterale normofunzionante, la nefrec-
tomia.