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Estratto da Pocket Manual Terapia 2015 - www.pocketmanualterapia.

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1. LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA
Per approfondire Pui, Lancet 371, 1030; 2008 Mitchell, BMJ 338, 2285;
2009
Secondo la classifcazione FAB (gruppo Franco-Americo-Britannico) si distin-
guono: L
1
30%,
L
2
60%,
L
3
10%.
Nei bambini la variante pi frequente la prima che caratterizzata da una
migliore prognosi. La Leucemia rappresenta il 30-35% dei tumori nei bambini
<15 anni ( il cancro pi diffuso in questa fascia di et), per l80% rappresen-
tata dalla forma linfatica (OBrien, Current Therapy 2008). Ad eccezione dei
pazienti con la forma a cellule B mature trattati con chemioterapia intensa per
brevi periodi (alte dosi di Metotrexato, Citarabina e Ciclofosfamide), la terapia
si basa su una fase di induzione-remissione, una di consolidamento e una di man-
tenimento (Pui, Lancet 371, 1030; 2008). Le vaccinazioni andrebbero postposte
a 6 mesi dopo la terapia (Mitchell, BMJ 338, 2285; 2009).
Induzione (4-6 sett). Lo scopo eliminare il 99% delle cellule leucemiche per
ripristinare poi una normale emopoiesi (Pui, Lancet 371, 1030; 2008). Vin-
cristina 1,5 mg/m
2
/sett ev + Prednisone 40 mg/m
2
/die per 4 settimane per os
(alcuni preferiscono il Desametasone che otterrebbe migliori risultati a livello
del SNC)+ L Asparaginasi 6.000 U/m
2
im nei giorni 3-5-7-10-12-14-17-19-21
+ Metotrexato (6 mg < 1 anno, 8 mg tra 1 e 2 anni; 10 mg tra 2 e 3 anni; 12 mg
> 3 anni) intratecale nei giorni 1 e 14. Negli adulti e nei casi meno favorevoli, ai
primi 3 farmaci si pu associare la Daunorubicina 45 mg/m
2
/die per 3 gg (Rugo,
Current Med. Diag. Treat. 2005). Nei casi pi a rischio pu essere associata la
Ciclofosfamide o altri farmaci. Provoca remissione nel 95% dei bambini a basso
rischio e nell80% dei pazienti ad alto rischio. Alcuni iniziano con 6 agenti pi
la terapia intratecale.
Consolidamento (6 mesi). Lo scopo eradicare le cellule farmacoresistenti
residue per ridurre le recidive. Prednisone da sospendere in 14 gg + 6-mercap-
topurina 75 mg/m
2
per os nei giorni 0 e 28 + Metotrexato alle dosi soprariportate
nei giorni 0-7-14 e 21. Utilizzabili anche Citarabina, 6 Tioguanina, Vincristina
e Asparaginasi (OBrien, Current Therapy 2008).
Mantenimento (2 aa per le femmine e 3 aa per i maschi che hanno prognosi
peggiore) (Mitchell, BMJ 338, 2285; 2009). Si basa su 6 Mercaptopurina giorna-
liera + Metotrexato settimanale + Vincristina mensile + Desametasone per 5 gg
(OBrien, Current Therapy 2008).
La terapia post-remissione pi problematica nelladulto che nel bambino. Nelle
recidive a distanza si impiegano gli stessi farmaci con remissioni nel 50% dei
casi. Nelle recidive precoci o in caso di non risposta si ricorre a farmaci tipo
Citarabina, Mitoxantrone, Amsacrina con risposta nel 30-40% dei casi.
Risultati
La remissione completa si ottiene nel 98% dei bambini e nell85% degli adulti.
Sopravvivenza libera da recidive a 5 anni e con i moderni protocolli estesa a 10
anni: 50% degli adulti e 80% dei bambini (OBrien, Current Therapy 2008).
La prognosi migliore nei casi a cellule comuni, pi sfavorevole nei casi con
un numero iniziale di leucociti superiore a 100.000/mm
3
o con allargamento del
mediastino o con meningopatia leucemica e nei casi di leucemia a cellule T o
B o se associato ad alcune traslocazioni cromosomiche come T(4;11) e T(9;22)
(Grunwald, Current Therapy 2007).
Tab. 50.1.1 Prognosi migliore
et fra 2 e 10 anni assenza di markers T o B
in assenza di immunocomplessi assenza di cromosoma philadelphia
circolanti organomegalia modesta o assente
numero di blasti circolanti < 10.000 e non interessamento del SNC
Di prima scelta nei pazienti < 40 anni il Trapianto di cellule staminali fra
consanguinei durante la fase della prima remissione (50% di risultati positivi,
rispetto al 20-30% se fatto durante le recidive) anche se aumenta la mortalit
precoce (Albano, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Negli adulti aumenta la sopravvivenza dal 30-40% al 45-75% (Hon-Pui,
NEJM 354, 166; 2006). Utile nei casi resistenti e con la presenza del cromo-
soma philadelphia (Pui, Lancet 371, 1030; 2008) (Grigoropoulos, BMJ 346,
f1660; 2013).
Molti pazienti con interessamento del SNC ottengono la remissione completa
ma presentano recidive durante la prosecuzione del trattamento. Al fne di dimi-
nuire le recidive a livello del SNC (che si verifcavano nel 20-50% dei casi), una
volta ottenuta la remissione completa, si associa Metotrexato intratecale 5 mg/3
gg (vedi anche cap 17) fnch il liquor pulito. In alternativa Metotrexato +
Citarabina + Idrocortisone (Pui, Lancet 371, 1030; 2008).
La Radioterapia pu provocare tumori, defcit intellettivi ed endocrinopatie, viene
quindi riservata a casi particolari (Kolitz, Current Therapy 2009).
Se dopo 3-4 anni di terapia non si sono presentate recidive leucemiche alcuni
Autori sospendono la terapia.
La terapia andrebbe continuata per 2 anni nelle donne e per 3 negli uomini.
Il rischio di recidive viene ritenuto molto basso quando il paziente senza tera-
pia da 4 anni e presenta remissione completa da 7.
Prima di sospendere la terapia occorre accertarsi, nel modo pi completo, dello
stato di remissione con aspirato midollare in 2-3 sedi, biopsia ossea e, nei ma-
schi, biopsia testicolare bilaterale a cielo aperto.
Recentemente con limpiego dellImatinib Glivec 600-800 mg/die (vedi par 3),
inibitore della tirosina-chinasi, i risultati sembrano migliori (Hon-Pui, NEJM 354,
166;2006). Sotto studio Nilotinib e Desatinib (Kolitz, Current Therapy 2009).