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Alimentazione parenterale
Non confondere i termini:
Alimentazione parenterale totale: lalimentazione viene fatta esclu-
sivamente per via parenterale.
Alimentazione parenterale completa: lalimentazione viene fatta
esclusivamente per via parenterale ed in grado di soddisfare tutte
le esigenze nutritive del paziente.
Inserire un catetere transvenoso a tre vie fno in atrio destro o per lo
meno in vena cava, preferibile la incannulazione della succlavia sinistra
pi facile da inserire e pi tollerata dal paziente, per diminuire il rischio
di febiti chimiche, poich la maggior parte delle soluzioni usate hanno
un pH acido (Hiyama, Current Therapy 2004).
Le vene periferiche possono essere impiegate solo per brevi periodi
(10-14 gg), perch non sopportano osmolarit superiori a 900 mOsm/L
rispetto ai 1.800 mOsm/L delle soluzioni abitualmente impiegate.
Tab. 24.0.4 Alimentazione parenterale
Centrale Periferica
Calorie (Kcal) 2000-3000 1000-1500
Proteine (g) variabile 56-87
Volume (mg) 1000-3000 2000-3500
Durata > 7 gg < 7 gg
Zuccheri 55-60% 30%
Proteine 15-20% 20%
Grassi 25% 50%
Osmolarit (mOsm/L) 2000 600-900
In passato si usavano complessi protocolli per linizio della terapia, oggi
si preferisce iniziare con la composizione abituale somministrata pi
lentamente (Margenthaler, The Wash. Manual of Surg. 2005).
Pesare quotidianamente il paziente, le variazioni del peso saranno molto
utili per valutare lalimentazione e lo stato di idratazione. Uniperalimen-
tazione, con eccesso di calorie, pu essere pericolosa perch aumenta la
lipogenesi e determina depositi di grasso nel fegato. Preferibile la som-
ministrazione notturna che lascia libert di movimento durante il giorno
(Wanten, BMJ 342, 1447; 2011). La nutrizione parenterale per pi di 1
mese aumenta il rischio di colostasi (Wanten, BMJ 342, 1447; 2011).
Il fabbisogno calorico in un paziente a riposo circa 25-30 cal/ Kg/
die (Callahan, Current Therapy 2005) e il potere calorico delle varie so-
stanze : proteine 4 cal/ g, zucchero 4 cal/g, grassi 9 cal/g, alcool 7 cal/g
(Glasgow, The Wash. Manual of Surg. 2005). Nei bambini il fabbisogno
: 3 anni: 1.100 cal/die; 5 anni: 1.400 cal/die; 7 anni: 1.600 cal/die; 9
anni: 1.800 cal/die; 11 e pi: 2.000 cal/die. Tale fabbisogno aumenta
del 30% in caso di traumi, del 60% nelle sepsi e del 100% nelle ustioni;
anche se recenti lavori evidenzierebbero un aumento non superiore al
20% (Hiyama, Current Therapy 2004). Il fabbisogno energetico in caso
di alimentazione ev del 10-15% inferiore per minore consumo energe-
tico per mancanza di digestione, assorbimento e defecazione (Carpenter,
Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Abitualmente il rapporto : 50%
zuccheri, 30% grassi, 20% proteine, ma, nelle alimentazioni parenterali,
spesso mutato in 45-60% per gli zuccheri, 25-40% per i grassi e 8-15%
per le proteine (Carpenter, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Il rapporto calorie (apportate con zuccheri e grassi)/N abitualmente deve
essere attorno a 150 (180-100). Ogni 6,25 g di proteine uguale ad 1 g
di N (Hiyama, Current Therapy 2004).
Il fabbisogno idrico
Il fabbisogno giornaliero medio 1.200 mL/m
2
/die o 50 mL/m
2
/h. La
perspiratio insensibilis 500-800 mL/m
2
/die in condizioni basali. In
caso di febbre aumentare di 100-150 mL/grado di temperatura sopra i
37/die.
Nei bambini varia in rapporto:
1) allet: 2) al peso
Neonato (prime 24h) 60 mL/Kg < 10 Kg 100 mL/Kg/die
Prima settimana 60-120 mL/Kg/die 10-20 Kg 1.000 mL + 50 mL/Kg
0-6 mesi 120 mL/Kg/die per ogni Kg sopra 10
1/2-5 anni 100 mL/Kg/die > 20 Kg 1.500 mL + 20 mL/Kg
5-10 anni 70 mL/Kg/die per ogni Kg sopra 20
> 10 anni 50 mL/Kg/die
Tab. 24.0.5 Composizione delle principali soluzioni
impiegate (valori riferiti a 1.000 mL)
g di
zucchero Na Cl K Ca HCO
3
Mg
Glucosata 5% 50
Glucosata 20% 200
Salina 0,9% 155 155
Isolyte M 40 40 35
Isolyte E 140 103 10 5 3
Isolyte G 63 150 17
Ringer 147 155 4 4,6
Ringer lattato 130 109 4 3 28
Darrow 121 103 35 53
Lattato di Na M/6 167 167
Normosol R/K 50 140 98 30 75 3
Fiale:
KCl (7,5%) f 10 mL = K 10 mEq, Cl 10 mEq Na-Lattato f 10 mL = Na 20 mEq, Lattato 20 mEq
KCl (14,9%) f 10 mL = K 20 mEq, Cl 20 mEq Bicarbonato f 10 mL = Na 10 mEq, Bicarbo-
K-Lattato f 10 mL = K 20 mEq, Lattato 20 mEq nato 10 mEq
K-Fosfato f 10 mL = K 20 mEq, Fosfato 20 mEq Magnesio-Calcio f 10 mL = Mg 6 mEq, Ca 4
NaCl f 10 mL = Na 20 mEq, Cl 20 mEq mEq, Cl 10 mEq
Lisina-Cl f 10 mL = Cl 10 mEq, Lisina 10 mEq
Questi valori sono validi purch non ci siano perdite anormali o preesistenti
defcit o inadeguata funzionalit renale.
Fabbisogno proteico
Le proteine sono fondamentali per la sintesi degli enzimi, delle proteine
strutturali e degli anticorpi. Il contenuto proteico totale in un soggetto di 70
Kg circa 10 Kg con un turnover medio del 3%/die. 6,25 g di proteine
corrispondono ad 1 g di azoto (N) (Krebs, Current Pediatric Diag. & Tre-
at. 2005). Fabbisogno abituale: Adulti: 1 g /grKg/die di proteine o 90 mg
di aminoacidi o 9 g di N/die; Bambini: 0,2 g/Kg/24h di azoto o 2-3 g di
proteine o 330 mg di aminoacidi/Kg/die. Lapporto proteico dovr conte-
nere necessariamente gli aminoacidi essenziali, quelli cio che lorganismo
non in grado di sintetizzare (Fenilalanina, Leucina, Isoleucina, Istidina,
Lisina, Valina, Metionina, Triptofano o Treonina). Il fabbisogno aumenta
in condizioni di stress (sepsi, ustioni, traumi ecc): 1,5-2,5 g/Kg/die (Calla-
han, Current Therapy 2005). Il loro uso imperativo nelle alimentazioni
parenterali di durata superiore ad 1 settimana per evitare la metaboliz-
zazione delle proteine strutturali (autocannibalismo). Esistono diverse
preparazioni espresse in percentuale (g/100 mL di aminoacidi contenuti)
es: Freamine 8,5%, gli aminoacidi sono 8,5 g/100 mL. Le preparazioni
si differenziano anche in base al contenuto dei vari aminoacidi e con-
seguentemente delle indicazioni: soluzioni contenenti soltanto o preva-
lentemente aminoacidi essenziali sono indicate in caso di insuffcienza
renale, soluzioni con aminoacidi a catena ramifcata o non aromatici
(Leucina, Isoleucina e Valina) sembrano utili in caso di encefalopatia
porto-sistemica (vedi cap 45 par 2). Particolarmente importanti sono la
Glutammina, Glicina e lArginina che ridurrebbero le infezioni e le MOF
(Multi Organ Failure). Queste soluzioni differenziate sono abitualmente pi
costose e non hanno dimostrato vantaggi signifcativi (Callahan, Current
Therapy 2005). In ogni caso la quantit di aminoacidi essenziali deve
rappresentare almeno il 20% negli adulti e il 35% nei bambini.
Es: Freamine III 8,5% f. 500 mL contiene 85 g di aminoacidi per litro,
ha unosmolarit di 860 mOsm/L e apporta 340 Kcal/L. Freamine E
soluzione di aminoacidi essenziali. Aminoacidi a catena ramifcata
soluzione ricca di aminoacidi a catena ramifcata o non aromatici e
povera di aminoacidi aromatici (Triptofano, Tirosina e Fenilalanina).
Non infondere a velocit > 300 mL/h. Gli aminoacidi ramifcati sono meta-
bolizzati dai muscoli scheletrici, facilitano la sintesi proteica e diminuiscono
forse il catabolismo, sono una fonte di energia diretta per i muscoli, cosa
importante quando lutilizzazione intracellulare del glucosio alterata es
traumi, sepsi, mentre non sembra che offrano vantaggi negli stati normali
(Salloum, Current Therapy 2003). Gli aminoacidi tipo leucina e valina
sembrano stimolare la respirazione (Salloum, Current Therapy 2003).
Fabbisogno di glucosio
Il fabbisogno 80 g/m
2
/die o 2-5 g/Kg/die.
Iniziare con 2 mg/Kg/min, non somministrare a velocit superiore a 5 mg/
Kg/min (Callahan, Current Therapy 2005) altrimenti si ha glicosuria e
viene stimolata la lipogenesi anzich la glucossidazione e si pu contri-
buire ad una steatosi epatica. Le glucosate ad alta concentrazione vanno
somministrate solo in vene centrali. Si inizia con basse concentrazioni
tipo 5% e si sale con il passare dei giorni fno al 50%. Anche la sospen-
sione deve avvenire lentamente per il rischio di ipoglicemia. Ogni gram-
mo di carboidrati per via enterale apporta 4 Kcal, per via parenterale 3,4
Kcal (Glasgow, The Wash. Manual of Surg. 2005). La richiesta standard
di Insulina da somministrare in rapporto al Glucosio 1 U/4 g ma anche
quantit minori possono essere suffcienti, opportuno iniziare con 0,2-
0,3 U/4 g di zuccheri (Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Fruttosio (Levulosio) Laevosan f 500 mL al 5-10-15-20%.
Poich metabolizzato rapidamente dal fegato e indipendentemente dallIn-
sulina, non ha rilevante effetto iperglicemizzante, perci preferibile nei
diabetici. Uninfusione troppo rapida pu provocare acidosi lattica.
Anche se la soglia renale inferiore a quella del glucosio, lelimina-
zione renale inferiore. Anche per la metabolizzazione del fruttosio
indispensabile il glucosio; nel cervello e nel fegato c una fruttochinasi
che immette il fruttosio nella via glicolitica, tale enzima pu, per, essere
inibito da tassi troppo alti di glucosio; nei diabetici, quindi, il fruttosio
pu essere metabolizzato pi lentamente (da una esochinasi) essendo la
fruttochinasi bloccata dagli alti tassi di glucosio nel sangue. Molti Autori
sconsigliano limpiego del Fruttosio, Xilitolo, Sorbitolo e Maltosio.
Tab. 24.0.6 Osmolarit delle varie soluzioni glucidiche
espresso in mOsm/L
Glucosata 5% 278
10% 556
20% 1112
33% 1667
50% 2778
Xilitolo, alcool zuccherino poco raccomandato per i suoi effetti collaterali:
acidosi lattica ed iperuricemie.
Sorbitolo, alcool zuccherino metabolizzato, indipendentemente dallinsulina,
prima a fruttosio e poi a glucosio.
Fabbisogno lipidico
Dotati di un alto potere energetico, ma la loro somministrazione ev
provoca facilmente disturbi (tachicardia, ipotensione, rossore), si con-
siglia quindi una somministrazione molto lenta (non meno di 3h) e non
superiore ai 100 mg/Kg/h, abitualmente 0,03-0,05 g/Kg/min (Callahan,
Current Therapy 2005).
Intralipid al 10% 1.000 cal/L; al 20% 2.000 cal/L.
Fabbisogno <1 g/Kg/die, altrimenti interferisce con la funzione reticolo-
endoteliale. Circa 3000 kcal/sett (Wanten, BMJ 342, 1447; 2011).
La bassa osmolarit li rende particolarmente utili in caso di iperosmo-
larit plasmatica. Di solito, sotto forma di lipidi, si somministra il 20-
40% del fabbisogno non proteico due volte/sett. Questo non dovrebbe
superare mai il 60% (Hickey, Current Surg. Diag. & Treat. 2003). 500
mL di Intralipid al 10% 2-3 volte/sett sono suffcienti per un adulto in
condizioni normali. Il 1 giorno, in un adulto, si somministrino 20 g (200
mL al 10%) e, se sono ben tollerati (i valori dei lipidi sono nella norma
dopo 24h), aumentare progressivamente fno al fabbisogno.
Fondamentali gli acidi grassi polinsaturi essenziali PUFA (Poli Unsatu-
red Fatty Acids) a lunga catena che luomo non in grado di sintetiz-
zare (per questo defniti essenziali) e fondamentali per lintegrit delle
Tab. 24.0.7 Confronto fra diversi prodotti per alimentazione enterale
Prodotto Osm (mOsm/Kg acqua) Cal (cal/mL) Carboidrati * Proteine * Grassi * Na

Commenti
Jevity 300 1,06 35,9 10,5 8,7 220 370 Isotonica, contiene fbre e trigiceridi a
media catena
Ultracal 310 1,06 29,1 10,4 10,7 219 373 Isotonica, contiene fbre e trigliceridi
a media catena
Isocal 270 1,0 32 8,1 10,5 125 310 Isotonica, bassa in residuo, contiene
trigliceridi a media catena
Ensure 470 1,06 40 8,8 6,1 200 370 Bassa in residui
Osmolite HN 300 1,06 33,4 10,5 8,7 220 370 Isotonica, bassa in residui, elevato
contenuto di azoto
Glucerna 375 1,0 22,2 9,9 13,2 220 370 Indicata in pazienti diabetici, contiene
fbre
Choice DM 440 1,06 25,1 10,6 12,1 202 428 Indicata in pazienti diabetici, contiene
fbre
Pulmocare 490 1,5 25,0 14,8 21,8 310 410 Riduce la produzione di anidride car-
bonica, elevato contenuto calorico
Suplena 615 2,0 60,6 7,1 22,7 186 265 Indicata in pazienti in predialisi,
basso contenuto di elettroliti
Nepro 635 2,0 51,1 16,6 22,7 197 251 Indicata in pazienti in dialisi, basso
contenuto di elettroliti
Deliver 640 2,0 47 17,7 24 190 400 Indicata per ridurre la somministrazione
di liquidi, elevato contenuto calorico
Trauma Cal 560 1,5 34 19,5 16,2 280 330 Indicata in pazienti con elevato fabbi-
sogno metabolico
* Espressi come grammi per sacca da 235 mL.

Espressi come milligrammi per sacca da 235 mL.


membrane cellulari: lacido linoleico, precursore degli -6 e lacido
linolenico, precursore degli -3 (vedi cap 69). Fabbisogno: 3% delle
calorie lipidiche totali (Glasgow, The Wash. Manual of Surg. 2005).
Limpiego di lipidi nei pazienti eparinizzati determina un aumento degli
acidi grassi liberi che pu provocare aritmie.
Tab. 24.0.8 Vantaggi dellimpiego dei lipidi
(Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005)
bassa osmolarit 280 mOsm/Kg HO
2
molta energia in poco volume
previene il defcit di acidi grassi polinsaturi
ridotto il rischio di fegato grasso perch ridotta la lipogenesi epatica del glucosio
la produzione di CO
2
inferiore del 40% per unit di energia somministrata
il costo dellimmagazzinamento dellenergia derivata trascurabile
Tab. 24.0.9 Svantaggi dellimpiego dei lipidi
(Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005)
interferenza con la funzione dei neutrofli, macrofagi e del sistema reticoloen-
doteliale
alterazione della coagulazione, trombocitopenie, aumento del tempo di protrom-
bina e del tempo parziale di tromboplastina
ridotta diffusione polmonare dellossigeno
competizione tra acidi grassi, bilirubina e farmaci per i legami albuminici. Nei
neonati possono distaccare la bilirubina indiretta dallalbumina e aumentare il
rischio di chernittero.
aumento delle lipoproteine a bassa densit
Abitualmente questi svantaggi vengono ovviati iniziando con quantit
ridotte e monitorizzando i Trigliceridi. Non aumentare il dosaggio se >
250 mg/dL e non impiegare se > 400 mg/dL per il rischio di pancreatiti
(Krebs, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Visto gli effetti collaterali e dato che le carenze lipidiche non si ma-
nifestano che dopo alcune settimane, il loro impiego come principale
fonte energetica di solito limitato ai neonati (che utilizzano il glu-
cosio meno effcacemente degli adulti) e ai pazienti ipercapnici per
insuffcienza respiratoria (nei quali si pu temere un aumento della
CO
2
da parte del metabolismo glicidico). Il loro impiego comunque
limitato alle terapie protratte. Sono particolarmente utili nei casi in cui
c intolleranza agli zuccheri, sepsi, pancreatiti, diabete, alimentazioni
prolungate oltre le 2-3 settimane, pericolo di sovraccarico (es scom-
penso cardiaco). Controindicazioni: gravi alterazioni del metabolismo
lipidico come quando c un grave danno epatico e shock.
Alcool etilico
Il suo potere calorico 7 cal/g e si possono somministrare fno ad 1 g/Kg purch
non vi siano lesioni epatiche o shock.
bene associare lalcool a glucosate es Normosol 900 cal/L. Non somministrare
lalcool etilico a dosi superiori a 0,1 g/Kg/h.
Elettroliti
Na: fabbisogno giornaliero 50-80 mEq/m
2
/die.
K: fabbisogno giornaliero 50 mEq/m
2
/die pi 4-5 mEq/g di azoto somministrato.
Cl: 50-100 mEq/m
2
/die.
Lintegrazione di calcio, fosforo e vitamine necessaria dopo una settimana di
terapia parenterale.
Mg: 10-15 mEq/m
2
/die.
Ca: di solito non necessario, eventualmente somministrarlo a parte. Rivedere
tavola cap 22 par 1.
P: in genere 15 mmol/800 Kcal di glucosio.
Polivitaminici e minerali
La loro somministrazione indispensabile per alimentazioni parenterali protratte
per pi di una settimana.
Vit. A: 2.000 U lattanti, 5.000 U pi grandi.
Vit. D: 400 U (in caso di intossicazione sospendere la somministrazione, som-
ministrare diuretici e cortisonici, fare terapia sintomatica).
Vit. E: 10 U. Vit. K: 1 mg. Vit. B
1
: 0,5 mg (neonati), 1,5 mg (adulti). Vit. B
6
: 0,4
mg (neonati), 1,6 (adulti). Vit. PP: 8 mg (neonati), 20 mg (adulti). Ac. folico:
0,05 mg (neonati), 0,4 mg (adulti). Vit. B
12
: 5.

Vit. C 30 mg (neonati), 100 mg
(adulti).
Minerali: zinco 2,5-5 mg, rame 0,5-1,5 mg, manganese 0,15-0,8 mg, cromo
0,010-0,015 mg, ferro 3 mg, selenio 20-40 , molibdeno 20-120 .
Evitare con ogni precauzione le infezioni.
Complicazioni: ipoglicemia, coma iperosmolare, ipomagnesiemia, acidosi
metabolica, ipocloremia, iperammoniemia, ipofosfatemia, osteoporosi, infezio-
ni. La tossicit da manganese e i depositi di manganese e rame sono peggiori in
presenza di patologie epatiche (Wanten, BMJ 342, 1447; 2011).
Esempi di alimentazione parenterale in un uomo di 70 Kg
Glucosata 50% (1.000 mL) + Aminoacidi 10% (1.000 mL) + Intralipid
20% (250 mL) + Vitamine, elettroliti, minerali. Pari a 16,8 g di azoto,
2.600 Kcal, rapporto N/cal =1/154; Kcal/mL =1,15; mOsm/L =1900.
Possono essere mescolati in ununica sacca e somministrati, 24h/24h.
Iniziare linfusione con 25 mL/h, aumentare di 25 mL/8h avendo cura
che la glicemia non superi i 200 mg/dL (Hiyama, Current Therapy
2004) fno a 120 mL/h (Hickey, Current Surg. Diag. & Treat. 2003).
Altro esempio: Glucosata 30% (750 mL) + Aminoacidi 5% (750 mL)
+Intralipid 20% (500 mL). Lapporto di proteine di 75 g, calorie non
proteiche: 2.080 Kcal. Disponibili in commercio preparati contenenti i
vari componenti: Kabiven 1000 mL contengono: lipidi (olio di soia) 39
g, glucosio 97 g, aminoacidi 33 g con un potere calorico di 910 kcal,
osmolarit 1060 mosm/L.
Tab. 24.0.10 Fabbisogni giornalieri
Fabbisogno
giornaliero
Adulti
(per Kg)
Neonati e bambini
(per Kg)
Acqua 30-35 mL 100 mL
Calorie 35-40 9-120
Aminoacidi 90 mg 330 mg
Proteine 1 g 2-3 g
Zuccheri 2 g 12-18 g
Grassi 2 g 4 g
Sodio 1 mEq 2-4 mEq
Potassio 1 mEq 2-3 mEq
Calcio 0,5 mEq 1 mEq
Magnesio 0,12 mEq 0,25 mEq
Cloro 2 mEq 2-4 mEq
Fosforo 1 mEq 2 mEq
Nota:
Somministrare zuccheri e/o grassi, in rapporto tale con le proteine da utiliz-
zare quelle esogene e non quelle endogene. Laggiunta, inoltre, di 1 unit di
Insulina per ogni 4 g di zucchero favorisce lutilizzazione non solo di
questo ma anche degli aminoacidi. Farmaci quali Albumina, antistami-
nici, Eparina, Ferro, Destrano, Insulina, Metoclopramide possono essere
aggiunti alle soluzioni parenterali.
Nel caso il paziente presentasse una iperglicemia tardiva dopo giorni
di stabilizzazione sospettare uninfezione (Hiyama, Current Therapy
2004).
Lo schema sotto riportato potr servire come guida nella richiesta di
analisi ematochimiche e urinarie durante unalimentazione parenterale.
Tab. 24.0.11 Analisi Inizio In seguito
Elettroliti sierici 3-4/sett 2-3 sett
Azotemia 3/sett 2/sett
Glicemia secondo necessit idem
Equilibrio acido-base 3-4/sett 2-3/sett
Ammoniemia 2/sett 1/sett
Protidemia, elettroforesi 1/sett 1/sett
Emoglobina 2/sett 2/sett
Glicosuria quotidiana biquotidiana
Globuli bianchi su indicazione idem
Coltura su indicazione idem
Altri esami su indicazione idem