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cl el 14 Julio 2014 por olymphya aquino

Medwave, Ao VI, No. 4, Mayo 2006. Open Access, Creative Commons.
ATENCIN PRIMARIA
Diagnstico diferencial de la artritis
Expositor: Hctor Gatica
(1)
Filiacin:
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Servicio de Reumatologa y Centro de Epidemiologa Clnica, Hospital Clnico la Universidad de Chile, Santiago, Chile
Introduccin
En esta exposicin se analizarn los elementos que permiten clasificar a las personas dentro de un grupo de enfermedades y llegar, en cada grupo, a un
diagnstico especfico. Los padecimientos reumatolgicos articulares tienen ciertos patrones de diferencia sin los cuales la prctica clnica de la
reumatologa sera muy difcil, ya que muchas enfermedades como, por ejemplo, la artritis reumatodea, la artrosis y la artritis psoritica, pueden
afectar las mismas articulaciones.
Elementos para el diagnstico diferencial en reumatologa
Los elementos diagnsticos se pueden obtener de la historia clnica, el examen fsico y los exmenes complementarios, los que, a su vez, pueden ser de
orden qumico-biolgico, es decir, hemograma, perfiles, etc.; exmenes de imgenes, ya sea radiografa, ecografa y resonancia; estudios
histopatolgicos; y, ocasionalmente, inspeccin directa con instrumentos, por ejemplo, con un artroscopio.
Una vez que el paciente se ha examinado y entrevistado, se deben formular (y responder) varias interrogantes. La primera es: los sntomas se originan
en el aparato locomotor o provienen primariamente de otro sistema? Es importante definir este punto, ya que hay patologas neurolgicas y vasculares
que pueden presentarse con sntomas articulares, aunque sean locales. Una vez que se define que los sntomas provienen del aparato locomotor, se
debe determinar si lo que le duele al paciente es realmente la articulacin o es algn tejido blando vecino a ella, es decir, si el dolor es articular o no
articular. Cuando se establece claramente que el dolor proviene de la articulacin, se debe determinar si se trata de una articulacin dolorida solamente
o si adems est inflamada, es decir, si es una astralgia o una artritis.
Otra pregunta es hay evidencia de compromiso de otros rganos o sistemas, o slo est comprometido el aparato locomotor? Una enfermedad de
predominio articular probablemente corresponda a una artritis reumatodea o una pelvispondilopata; en cambio, las enfermedades difusas, como el
lupus o las vasculitis, suelen presentar ms sntomas y compromisos de otros sistemas. Tambin cabe preguntarse si el problema articular es
inflamatorio, degenerativo o de otra naturaleza? y si afecta a las articulaciones axiales, apendiculares o a ambas? Es decir, se debe determinar si
incluye la columna, las extremidades o ambas, recordando que en la columna se incluyen las articulaciones sacroilacas.
Es importante recordar que, segn las estadsticas, las consultas, en buena parte, se relacionan con afecciones localizadas de origen mecnico o
padecimientos no especficos de partes blandas y la mayora de las personas que consultan en la atencin primaria por dolor en las articulaciones, no
tienen artritis. Muchas de las afecciones de origen muscular o de tejidos blandos periarticulares se pueden irradiar a las articulaciones, es decir, a pesar
de que la persona localice el dolor en la articulacin, no es forzoso que el dolor se origine en ese lugar.
Se pueden dar muchos ejemplos de dolores que simulan ser articulares sin serlo: por ejemplo, la bursitis anserina puede parecer una artralgia o artritis
de rodilla, pero el dolor que se origina en la pata de ganso se refiere, con mucha frecuencia, como dolor de rodilla; la tendinitis de Quervain, del
aductor del pulgar, puede semejar una artralgia o artritis de mueca; la enfermedad de Paget puede causar dolor localizado en el lugar del defecto,
semejando una artralgia o artritis de cadera, rodilla u hombro; y el osteoma osteoide puede causar dolores que son difciles de definir y que se pueden
confundir con artralgias o afecciones de la columna.
Una vez que la afeccin se separa de todos los otros componentes y se establece que es de origen articular, otros elementos que van a ayudar a precisar
la naturaleza de la enfermedad son:
el modo de inicio, que puede ser agudo o insidioso;
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la duracin de los sntomas, segn la cual se habla de un cuadro autolimitado, cuando los sntomas se estn
aliviando, o crnico, de meses o aos de evolucin;

el nmero de articulaciones afectadas, segn lo cual se habla de monoartritis cuando se compromete una sola;
oligoartritis cuando se comprometen dos a cuatro; o poliartritis cuando hay cinco o ms articulaciones afectadas;

la distribucin simtrica o asimtrica del compromiso, es decir, si estn afectadas las mismas articulaciones a ambos
lados del cuerpo;

las articulaciones afectadas, si es el esqueleto axial, la columna sacroilaca, el esqueleto perifrico o todas;
la secuencia del compromiso, que puede ser aditiva, cuando se suma una articulacin tras otra, migratoria, cuando el
compromiso cambia de lugar, o intermitente;

el patrn de compromiso local, en cuanto a si es distal o proximal, que es lo ms clsico en reumatologa, y si afecta
las extremidades inferiores o superiores;

la presencia de aumento de volumen seo o de partes blandas, o de manifestaciones de vecindad, como compromiso
de piel o uas cerca de la articulacin afectada;

el grado del dolor: por ejemplo, la artritis reumatodea es una enfermedad dolorosa, pero menos que la artritis
sptica; es decir, en una artritis que duele en forma desmesurada se debe pensar en una artritis sptica o por
cristales.

Interpretacin de los hallazgos clnicos
Cuando la artritis es aguda, las causas ms comunes son las infecciones bacterianas o virales; la artritis por cristales, como la gota, que se caracteriza
porque las crisis son por lo general nocturnas, o la pseudogota; la fiebre reumtica; las artritis reactivas; las artritis enteropticas; las artritis
traumticas; la osteomielitis; y las infecciones de partes blandas periarticulares como, por ejemplo, el eritema nodoso, en que se aprecian lesiones sobre
la rodilla que tienen el aspecto de estar en la rodilla misma. No se debe olvidar que las artritis que tpicamente son poliarticulares, como la artritis
reumatodea y la psoritica, pueden comenzar como una artritis mono u oligoarticular.
En artritis aguda, roja y caliente, se debe pensar en artritis infecciosas, las que pueden ser bacterianas, por Neisseria (poliartritis transitoria),
micobacterias, virus o Lyme; o en artritis por cristales (gota, pseudogota o hidroxiapatita). Los enfermos con artritis reumatodea no suelen tener las
articulaciones rojas. Entre las articulaciones rojas y calientes estn tambin las traumticas, la artritis psoritica y las artritis reactiva, la lpica y la
asociada con pancreatitis. Por ltimo, en algunos casos se presenta una articulacin roja y caliente por unos das y no se logra determinar la causa.
En las artritis asimtricas, se debe plantear: artritis psoritica; artritis reactiva; gota poliarticular, en caso de enfermedad crnica; pseudogota o
condrocalcinosis; artritis gonoccica, en la que es bastante caracterstico que se inicie en dos o tres articulaciones y luego se localice en una; artritis por
endocarditis bacteriana (EBSA); artritis enteropticas, es decir, asociadas con enfermedades inflamatorias intestinales; espondilitis anquilosante; y
artritis reumatodea juvenil pauciarticular. En otras artritis simtricas, la causa puede ser la artritis reumatoide; el lupus, que a veces no se distingue de
la artritis reumatodea poliarticular; la polimialgia reumtica, cuya artritis es indistinguible de la artritis reumatodea, aunque sin el patrn comn de
sta; las artrosis erosivas, que son menos frecuentes; una variedad de artrosis que simula artritis reumatodea sin factor reumatodeo positivo y con
mucha inflamacin; algunas artritis por enfermedades infecciosas como el parvovirus B19 y el Lyme; la osteoartropata pnumica, que es el
hipocratismo digital que se ve en las enfermedades pulmonares crnicas y que se puede confundir en la fase inicial, antes de que se presenten los
ndulos de Heberden de la artrosis; la artropata que acompaa el mixedema y la de otras enfermedades poco habituales como amilodea, sarcoidosis,
pseudogota (tipo AR), artrosis, hemocromatosis.
Las artritis con compromiso axial estn representadas por las espondiloartropatas, por ejemplo, la espondiloartritis anquilosante clsica o el sndrome
incompleto; las artritis reactivas; la artritis psoritica; y las enteropticas. Tambin puede ser una artritis reumatodea juvenil sistmica de inicio
poliarticular; o un Still del adulto; o un sndrome SAPHO (Sinovitis, Acn, Pustulosis, Hiperostosis y Ostetis). Las personas que presentan acn grave
pueden tener artritis. El aumento articular con compromiso axial, pero no inflamatorio, se puede deber a artrosis, DISH (Diffuse, Idiopathic, Skeletal
Hyperostosis) o hiperostosis difusa del esqueleto, acromegalia, acronosis o displasias espondiloepifisiarias. Todas estas ltimas son enfermedades
extraas, con excepcin de la hiperostosis difusa.
El aumento monoarticular puede deberse a causas infecciosas, por cristales, fiebre reumtica, traumas, enfermedades seronegativas, sinovitis por
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cuerpo extrao o por sinovitis villonodular pigmentada, que es una enfermedad infrecuente. Si se hace una puncin articular y se obtiene un lquido
con aspecto de sangre antigua, se debe pensar en una sinovitis por cuerpo extrao, ya que se puede causar artritis al puncionar una vena cercana a la
articulacin que llega a la sinovial.
Hay patrones poco frecuentes como, por ejemplo, un paciente que se presente con compromiso agudo de la articulacin esternoclavicular. En este caso
se debe pensar en la artritis sptica propia del usuario de drogas endovenosas, que en Chile es una causa frecuente de este tipo de afeccin. Otros casos:
si un paciente presenta dolor articular en el primer dedo del pie, la gota es la primera posibilidad; si presenta dolor en la cintura escapular con artritis,
se debe pensar en una polimialgia; si tiene artritis y entesitis, fascitis plantar o tendinitis calcnea, habr que pensar en una pelvispondilopata; si slo
tiene compromiso de las interfalngicas distales, las que estn muy inflamadas, se debe pensar en psoriasis.
Existe una enfermedad llamada RS3PE (Remitting, Seronegative, Symmetric Symovitis with Pitting Edema), que es un sndrome paraneoplsico que se
puede manifestar como una mano hinchada, con remisiones y recurrencias. El edema difuso de mano o pie monolateral, con calor e hiperestesia, es
propio de la distrofia simptica; la dactilitis, que se presenta como dedo en salchicha, se ve en las artritis psoritica o reactiva; el edema firme bilateral
de manos se ve en la esclerosis sistmica progresiva y en la enfermedad mixta del tejido conectivo; y el hipocratismo digital, con inflamacin o sin
ella, se ve en la osteoartopata hipertrfica, la acromegalia, la acropaquia tirodea y la paquidermoperiostosis.
Auxilio diagnstico
Cuando, a pesar de lo anterior, el diagnstico no est claro, se debe recurrir a las imgenes. Hasta el da de hoy, la radiografa simple de las
articulaciones es el examen ms valioso y, en los casos de compromiso axial, se agrega la radiografa de pelvis, pensando en pelvispondilopatas; con
esto se cubre el grueso de estas enfermedades. La ecografa sirve en pocas patologas: es til especialmente en el hombro; y el escner y la resonancia
nuclear se usan en forma excepcional.
El laboratorio general, es decir, el hemograma, PCR, perfil bioqumico y las hormonas, es importante, ya que el paciente puede ser diabtico o
hipotirodeo. En casos especiales se puede solicitar factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti ENA, y, en casos ms
excepcionales, por ejemplo, en los que exista una enfermedad multisistmica con lesiones de piel, pensando en una vasculitis, se puede solicitar
anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo (ANCA).
Otros exmenes especiales son las reacciones virales para virus hepatitis B o C, HIV o parvovirus B19, y el rojo congo para grasa o tejidos. En caso
necesario se puede hacer anlisis del lquido sinovial, que comprende examen al fresco, bsqueda de cristales/rojo alizarina, recuento celular con
frmula diferencial y gram, adems de estudios microbiolgicos e histopatolgicos.
Es importante mencionar la enfermedad inflamatoria sistmica que se conoce como sndrome de Sjgren, la que puede ser bastante grave y puede
presentarse como un cuadro de dolor difuso. Es la segunda mesenquimopata ms frecuente, despus de la artritis reumatodea, y con frecuencia los
pacientes se quejan primero de dolores del aparato locomotor y de las articulaciones, y tardamente de los sntomas clsicos; por lo tanto, cuando un
enfermo tiene esas manifestaciones, se le debe preguntar en forma dirigida si se le secan los ojos o la boca, y se le debe solicitar el test de Schilling, en
caso de sequedad de ojos, adems de corroborar ambos sntomas con una buena inspeccin. En estos enfermos, los anticuerpos anti ENA pueden
contribuir a esclarecer el diagnstico.
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