LA SALUD ENFERMEDAD COMO PROCESO SOCIAL

Laurell, Asa Cristina

Revista Latinoamericana de Salud, 1!1, "#1$% &'"()
A *inales de los sesenta sur+e como resultado de la crisis social, ,ol-tica . econ/mica, as- como
de la medicina misma, una corriente de ,ensamiento m0dico cr-tico 1ue cuestiona el car2cter
,uramente 3iol/+ico de la en*ermedad . de la ,r2ctica m0dica dominante . ,ro,one 1ue el
,roceso salud'en*ermedad ,uede ser anali4ado con 05ito como un 6ec6o social) Corres,onde a
esta corriente, en ,rinci,io, demostrar el car2cter 6ist/rico del ,roceso salud'en*ermedad,
de*inir con ,recisi/n su o37eto de estudio . *i7ar sus ,ro,uestas re*eridas al ,ro3lema de la
determinaci/n de a1uel ,roceso)
Se muestra c/mo la 6istoricidad del ,roceso salud'en*ermedad se revela en los cam3ios 1ue se
dan a trav0s del tiem,o en el ,er*il e,idemiol/+ico . 1ue no se e5,lican ,or los cam3ios
3iol/+icos ocurridos en la ,o3laci/n ni ,or la evoluci/n de la ,r2ctica m0dica) As- mismo, en
car2cter social se veri*ica en la com,araci/n de los ,er*iles e,idemiol/+icos de ,a-ses 1ue
tienen distinto nivel de desarrollo de *uer4as ,roductivas . relaciones sociales de ,roducci/n)
Finalmente, se demuestra el 6ec6o de 1ue las di*erentes clases sociales de una misma sociedad
se en*erman . mueren de modo distinto)
Se esta3lece 1ue el o37eto de estudio de la medicina cl-nica se distin+ue del o37eto de estudio
1ue ,ermite a,render la salud'en*ermedad como un ,roceso social) As-, se ,ro,one 1ue el
o37eto de la e,idemiolo+-a cr-tica es el ,roceso de salud en*ermedad de un +ru,o #en cuanto
modo es,ec-*ico de desarrollo del ,roceso 3iol/+ico de des+aste . re,roducci/n, con sus
momentos ,articulares . di*erenciales de en*ermedad$) Sin em3ar+o, no es el ,roceso salud'
en*ermedad de cual1uier con+lomerado de individuos sino de un +ru,o construido a ,artir de
sus caracter-sticas sociales de*inidas ,or una teor-a de lo social) Se a,unta 1ue el ,roceso salud'
en*ermedad tienen car2cter social tanto ,or ser socialmente determinado cuanto ,or ser en s-
mismo un ,roceso social)
Se revisan al+unas ,ro,osiciones acerca de la causalidad de la en*ermedad sostenidas ,or la
e,idemiolo+-a dominante) Se intenta demostrar, de i+ual manera, las limitaciones de la
multicausalidad derivadas de su ,osici/n a+n/stica, . de 0sta . de los ,lanteamientos de la
e,idemiolo+-a social 3asadas en su 3iolo+i4aci/n de lo social) Se ,ro,one, ,or 8ltimo, 1ue la
determinaci/n . la distri3uci/n del ,roceso salud'en*ermedad ,ueden ser a3ordadas
*ecundamente vali0ndose de las cate+or-as de 9tra3a7o: . de 9clase social:)
A *inales de los sesenta se da una ,ol0mica intensa res,ecto al car2cter de la
en*ermedad) Lo 1ue se discute es si 0sta es esencialmente 3iol/+ica o, ,or el
contrario, social) ;a. as- un cuestionamiento ,ro*undo del ,aradi+ma dominante de la
en*ermedad 1ue la conce,tuali4a como un *en/meno 3iol/+ico individual) Las
ra4ones del sur+imiento o, me7or dic6o, del resur+imiento actual de esta ,ol0mica
de3en 3uscarse tanto en el desarrollo de la medicina misma como en la sociedad en la
cual se articula)
El au+e de esta ,ol0mica a *inales de los sesenta encuentra su e5,licaci/n
e5terna a la medicina en la creciente crisis ,ol-tica . social 1ue se entrela4a .
acom,a<a con la crisis econ/mica) A ,artir de esos a<os se vive una nueva eta,a de
luc6as sociales, 1ue asumen *ormas ,articulares en los di*erentes ,a-ses, ,ero 1ue
caracteri4an a la 0,oca) Uno de los ras+os de las luc6as ,o,ulares en esos a<os es 1ue
,onen en entredic6o, 3a7o *ormas totalmente distintas . con ,ers,ectivas de mu.
varia3le alcance, el modo
#!$ dominante de resolver la satis*acci/n de las necesidades de las masas tra3a7adoras)
Esto ocurre tanto en los ,a-ses ca,italistas avan4ados como los de,endientes) As-, al
calor de estas luc6as em,ie4a a +estarse una cr-tica 1ue 3usca *ormular una
com,resi/n di*erente de los ,ro3lemas m2s acorde con los intereses ,o,ulares . ca,a4
de da ori+en a ,r2cticas sociales nuevas) De esta manera las nuevas corrientes se
ins,iran en las luc6as ,o,ulares . se de*ine, as-, la 3ase social so3re la cual se
sustentan)
Por otra ,arte, el motor ,rinci,al de la medicina, 1ue da ori+en al
cuestionamiento del ,aradi+ma m0dico 3iolo+ista, se encuentra en la di*icultad de
+enerar un nuevo conocimiento 1ue ,ermita la com,rensi/n de los ,rinci,ales
,ro3lemas de salud 1ue 6o. a1ue7an a los ,a-ses industriali4ados, esto es, los
,adecimientos cardiovasculares . los tumores mali+nos) Se deriva, adem2s, de una
crisis de la ,r2ctica m0dica, .a 1ue ,arece claro, es,ecialmente desde el 6ori4onte
latinoamericano, 1ue la medicina cl-nica no o*rece una soluci/n satis*actoria al
me7oramiento de las condiciones de salud de la colectividad, 6ec6o 1ue se demuestra
en el estancamiento de 0stas en +randes +ru,os o su *ranco deterioro en otros)
No o3stante las evidencias 1ue demuestran las limitaciones de la conce,ci/n
3iolo+ista de la en*ermedad . de la ,r2ctica 1ue sustenta, es inne+a3le 1ue 6a sido
ca,a4 de im,ulsar la +eneraci/n del conocimiento m0dico durante una eta,a lar+a) Es
as- como la corriente 1ue sostiene 1ue la en*ermedad ,uede ser anali4ada
*ecundamente como un ,roceso social est2 en la o3li+aci/n de com,ro3ar su
,lanteamiento . su utilidad en la ,r2ctica)
La ,rimera tarea, entonces, es demostrar 1ue la en*ermedad e*ectivamente
tienen car2cter 6ist/rico . social) =Para esto 6a3r-a 1ue distin+uir dos ,ro3lemas 1ue
su3.acen a esta cuesti/n) Por una ,arte tenemos el conce,to de salud, 1ue e5,resa
c/mo se conce,tuali4a . de*ine socialmente a determinado *en/meno) Por la otra, se
esconde a tras de la ,ala3ra 9en*ermedad: un ,roceso 3iol/+ico 1ue se da en la
,o3laci/n inde,endientemente de lo 1ue se ,iensa res,ecto a 0l) ;a3r-a 1ue
com,ro3ar, entonces, el car2cter social de am3as)
Una se+unda tarea de la corriente m0dico social ser-a de*inir el o37eto de
estudio 1ue ,ermita ,ro*undi4ar en la com,rensi/n del ,roceso salud'en*ermedad
como ,roceso social) Intentar el an2lisis en la direcci/n se<alada ,arece llevar a un
calle7/n sin salida, a menos de 1ue 6a.a una re*le5i/n sistem2tica so3re c/mo
construir un o37eto de estudio 1ue ,osi3ilite el avance del conocimiento)
El 8ltimo ,ro3lema 1ue se necesita a3ordar ,ara *ormular los ,lanteamientos
res,ecto a la en*ermedad se re*iere al modo de conce,tuali4ar la causalidad o, me7or
dic6o, la determinaci/n) Esto resulta necesario ,or1ue ,lantearse el estudio del
,roceso salud'en*ermedad como un ,roceso social no se re*iere solamente a una
e5,loraci/n de su car2cter, sino 1ue ,lantea de inmediato el ,ro3lema de su
articulaci/n con otros ,rocesos sociales, lo 1ue nos remite inevita3lemente al
,ro3lema de sus determinaciones)
A lo lar+o de este tra3a7o vamos a tratar de avan4ar al+unas ideas res,ecto a
los tres ,untos ,lanteados) Lo 6acemos as- ,or1ue sa3emos 1ue el conocimiento . las
*ormulaciones 1ue e5isten res,ecto al ,roceso salud'en*ermedad en cuanto ,roceso
social son *ra+mentarios . 6asta cierto ,unto 6i,ot0ticos) No o3stante, estamos
convencidos
#$ de la necesidad ineludi3le de avan4ar de modo cada ve4 m2s concreto ,ara ,oder
construir . enri1uecer la teor-a)
EL CAR>C?ER ;IS?@RICO DEL PROCESO SALUD'ENFERMEDAD
La me7or *orma de com,ro3ar em,-ricamente el car2cter 6ist/rico de la en*ermedad
no est2 dada ,or el estudio de su a,ariencia en los individuos sino ,or el ,roceso 1ue
se da en la colectividad 6umana) Es decir, la naturale4a social de la en*ermedad no se
veri*ica en el caso cl-nico sino en el modo caracter-stico de en*ermar . morir de los
+ru,os 6umanos) Por e7em,lo, aun1ue ,ro3a3lemente la 96istoria natural: de la
tu3erculosis sea distinta 6o. de la de 6ace 1AA a<os, no es en el estudio de los
en*ermos de tu3erculosis como vamos a a,render me7or el car2cter social de la
en*ermedad, si no en los ,er*iles ,atol/+icos
B
1ue ,resentan los +ru,os sociales)
En este sentido, aun antes de discutir c/mo construir los +ru,os ,or estudia,
de3er-a ser ,osi3le com,ro3ar di*erencias en los ,er*iles ,atol/+icos a lo lar+o del
tiem,o como el resultado de las trans*ormaciones de la sociedad) Asimismo, las
sociedades 1ue se distin+uen en su +rado de desarrollo . de or+ani4aci/n social de3en
e56i3ir una ,atolo+-a colectiva di*erente) Finalmente, dentro de una misma sociedad
las clases 1ue la com,onen mostrar2n condiciones de salud distintas)
La demostraci/n de lo antes se<alado se di*iculta en el caso de M05ico ,or la
,oca con*ia3ilidad de las estad-sticas ,o3lacionales e5istentes . ,or la *alta de
investi+aci/n concreta re*erida a la ,ro3lem2tica 1ue nos ocu,a) ) Sin em3ar+o,
estimamos 1ue al o,tar entre mantenernos en la i+norancia ,or ra4ones de e5i+encias
t0cnicas o utili4ar la documentaci/n de*iciente 1ue o*recen las estad-sticas o*iciales
6a3r-a 1ue ele+ir esto 8ltimo) De3e 1uedar claro, sin em3ar+o, 1ue no ,ermiten m2s
1ue una inter,retaci/n de tendencias . de di*erencias cualitativas)
De i+ual modo, al de,ender de los datos e5istentes, nos vemos en la
o3li+aci/n de anali4ar el ,er*il ,atol/+ico no en t0rminos de la en*ermedad sino de la
muerte, 1ue o3viamente es una indicaci/n 3astante de*iciente de la ,rimera,
es,ecialmente cuando los ,rocesos ,atol/+icos ,revalentes son cr/nicos ., a veces, ni
si1uiera mortales) Pero re+istradas todas las limitaciones vamos adelante)
El an2lisis de las ,rinci,ales causas de muerte en M05ico en 1CA . 1&A nos
demuestra varios 6ec6os #ver cuadro 1$) En ,rimer lu+ar se constata 1ue, si se
considera en con7unto, 6a 6a3ido cam3ios en el ,er*il ,atol/+ico en relaci/n con el
ti,o de ,atolo+-a . con la *recuencia con la cual se ,resenta) As-, aun cuando los dos
,rimeros lu+ares est2n ocu,ados ,or las mismas en*ermedades la neumon-a . las
+astroenteritis . colitis en 1CA . 1&A, la *recuencia con la cual se ,resentan 6a
variado im,ortantemente, .a 1ue las tasas 6an 3a7ado a la mitad . a una tercera ,arte
res,ectivamente)
;a. en el ,er-odo estudiado una disminuci/n im,ortante en las en*ermedades
in*ecciosas #o37etos de cam,a<as o no$, como en la ti*oidea . el ,aludismo 1ue
desa,a'
B
El ,er*il ,atol/+ico se constitu.e tomando en cuenta el ti,o de ,atolo+-a . la *recuencia 1ue
determinado +ru,o e56i3e en un momento dado)
#1A$
CUADRO 1. EVOLUCIN DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL,
MXICO, 1940 Y 1970
1CA 1&A
Causas Tasa !"
100 000
O"#$% #$
&'!"(a%)&a
Tasa !"
100 000
O"#$% #$
&'!"(a%)&a
Ca'*&!s
"$s$)(! 1940
Neumon-as DE()D " 1&A)! 1 ' 1!()(
Fastroenteritis . colitis CA)" 1 1C1)& " ' DC!
En*ermedades del cora4/n (C)D E!)D D G 1C)A
Mortalidad ,erinatal 1AA)A C (1)( C ' C)"
?umores mali+nos "D)" D&)E ( G 1C)C
Accidentes (1)E 1A &1)A E G 1)C
Lesiones vasculares del
SNC
1!) "C)& ' ()!
Hron1uitis EE)! ! 1E)& ' (A)1
Dia3etes mellitas C)" 1()D G 11)1
?u3erculosis del a,arato
res,iratorio
C&) 1) ' "!)A
?i*oidea D1) D ()! ' "E)1
Paludismo 1"1)& ( A)E 1"1)1
Iiruela E)! ' E)!
?os *erina C")C &)1 ' D()D
Saram,i/n 1)" E "C)D ! ' EE)
S-*ilis 1)" A)! ' 1!)C
;omicidio E&)A & 1!)A 1A ' C)A
FUEN?E% De,to) de Medicina Social, Medicina ,reventiva . Salud P83lica) Facultad de Medicina,
UNAM)
#11$ recen entre las die4 ,rinci,ales causas, en la viruela 1ue se erradica, . en el
saram,i/n, la tos *erina, la s-*ilis . la tu3erculosis, cu.as tasas 3a7an
considera3lemente) Por el contrario, 6a. un aumento a3soluto en las tasas . en el
lu+ar 1ue ocu,an del cuadro ,atol/+ico las en*ermedades del cora4/n, los tumores
mali+nos, las en*ermedades del sistema nervioso central, la dia3etes . los accidentes)
Es ,osi3le constatar, ,ues, 1ue el ,er*il ,atol/+ico 1ue ,resenta M05ico en los
dos momentos 6ist/ricos estudiados son claramente distintos, 6ec6o 1ue no es
e5,lica3le en t0rminos 3iol/+icos, es,ecialmente ,or1ue los cam3ios re*eridos no son
el resultado del cam3io en la estructura etaria de la ,o3laci/n) De esta manera las
tendencias o3servadas en la ,o3laci/n +eneral se re+istran tam3i0n entre los 6om3res
en edad ,roductiva) Por e7em,lo, en el +ru,o de 6om3res de C( . EC a<os las tasas de
mortalidad ,or en*ermedad arterioescler/tica del cora4/n 6an aumentado de D1)C a
() ,or 1AA AAA en los 8ltimos "A a<os, ,or tumores mali+nos de &A)C a ()!, . ,or
accidentes de 1A1)C a 1"1)C)
1
Es decir, los cam3ios re+istrados en la mortalidad +eneral se veri*ican,
tam3i0n, en los +ru,os de edades 7/venes) Las trans*ormaciones su*ridas no ,ueden
e5,licarse sim,lemente como un resultado del desarrollo m0dico) El decremento o la
erradicaci/n de al+unas en*ermedades in*ecciosas induda3lemente se de3e a las
medidas de ,revenci/n es,ec-*ica, como las vacunas o las cam,a<as, ,ero no al
desarrollo del modelo m0dico 6os,italario)
Por otra ,arte, el decremento de otras en*ermedades 1ue carecen de medidas
es,ec-*icas de ,revenci/n, como ser-an las neumon-as o las in*ecciones intestinales,
no se ,uede e5,licar como el resultado del desarrollo m0dico) Finalmente, a ,esar de
lo 1ue di+an los im,u+nadores del la 9medicali4aci/n: de la sociedad . sus e*ectos
iatro+0nicos,
"
los incrementos en las en*ermedades antes mencionados no se e5,lican
,artiendo de la ,r2ctica m0dica) ;a3r-a 1ue 3uscar, entonces, la e5,licaci/n no en la
3iolo+-a ni en la t0cnica m0dica sino en las caracter-sticas de las *ormaciones sociales
en cada uno de los momentos 6ist/ricos)
Otra *orma de mostrar el car2cter social de la en*ermedad, . 1ue adem2s
,ermite a6ondar en cu2les con las determinantes sociales del ,er*il ,atol/+ico, es el
an2lisis de las condiciones colectivas de salud de di*erentes sociedades en un mismo
momento 6ist/rico) En el cuadro " se ,resentan las die4 ,rinci,ales causas de muerte
en M05ico, Cu3a . Estados Unidos) La com,araci/n entre estos tres ,a-ses ,ermite
evaluar grosso modo, el resultado so3re el ,er*il ,atol/+ico del desarrollo de las
*uer4as ,roductivas . de las relaciones sociales de ,roducci/n)
En la com,araci/n entre M05ico . Cu3a, ,a-ses 1ue se aseme7an en cuanto al
desarrollo econ/mico ,ero se distin+uen en cuanto a las relaciones sociales de
,roducci/n, resultan varios 6ec6os) En ,rimer lu+ar se re+istra 1ue el ,er*il ,atol/+ico
me5icano est2 dominado ,or las en*ermedades in*ecto'conta+iosas con la neumon-a o
la in*luen4a . las in*ecciones intestinales a la ca3e4a de la lista de las ,rinci,ales
causas de muerte, . el CAJ de la mortalidad total de ori+en in*eccioso
D
) Al mismo
tiem,o, como 6a3-amos se<alado antes, las en*ermedades consideradas t-,icas de la
sociedad 9moderna:, como son las en*ermedades is1u0mica del cora4/n, los tumores
mali+nos . los accidentes, comien4an a ocu,ar un lu+ar im,ortante en el ,er*il
,atol/+ico) Fi'
#1"$
Cua#"! +. PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN MXICO, CU,A Y
ESTADOS UNIDOS
MXICO
Causas Defunciones Tasa
Pneumon-a e in*luen4a #A!'A$ E A!& 1D1)&
Enteritis . otras en*ermedades diarr0icas #A($ EE !EC 1"&)(
En*ermedades i41u0micas #A!D$ del cora4/n, otras #A!A, !1, !C$ "( &EA C)1
Ciertas causas de muerte ,erinatal #A1D1'1D($ "( 1C& C&)
Muerte violenta #A1D1'1D($ "( C!1 C")
?umores mali+nos #AC&'EA$ 1 "1& DE)E
Accidentes #A1D!'1CE$ 1D 11 "E)(
En*) Cere3ro'vasculares #A!($ 1" !A "C)C
Saram,i/n #A"($ 11 (AC "1)
Cirrosis 6e,2tica #A1A"$ 11 "DE "1)C
?odas las dem2s 1" ECC "C&)"
Mal de*inidas #A1DE'1D&$ ( 11 11")&
?odas las causas 1 C&E "AE A!)1
CU,A
En*ermedades i41u0micas del cora4/n #A!D$ D! 1A&)C
Otras #A!A, !1, !C$ 1 C(D 1E)E
?umores mali+nos #AC('EA$ ! " 1A")1
En*ermedades cere3ro'vasculares #A!($ C EC (D)&
Ciertas causas de mortalidad ,erinatal #A1D1'A1D($ D "&A D&)C
Pneumon-a e in*luen4a #A!'A$ D A1! DC)(
Accidentes #AE'1D!'1CE$ " !"D D")D
En*) Arterias, arteriola . ca,ilares #A!E$ 1 &E 1D)(
Suicidio #A1C&$ 1 "E( 1C)(
Mal*ormaciones con+en) #A1"E'1DA$ 1 "C( 1C)"
En*) ;i,ertensivas #A!($ 1 &E 1D)(
?odas las dem2s 1& E1" "A1)D
Mal de*inidas #A1DE'1D&$ " D)C
?odas las causas C CC& (E()"
ESTADOS UNIDOS
En*) I41u0micas del cora4/n #A!D$ E&C "" D"E)1
Otras #A!A, !1, !C$ (( A"E "E)E
?umores mali+nos DD& D! 1&&)&
En*ermedades cere3ro'vasculares #A!($ "A A" 1A1)1
Accidentes #AE 1D!'1CE$ 11D CD (C)!
Pneumon-a e in*l) #AA'"$ (& 1C "&)E
En*) Arterias, arteriolas . ca,) #A!E$ (E !C! "&)(
Ciertas causas de mortalidad ,erinatal #;1D1'1D($ D! C( 1!)(
Dia3etes #AEC$ D! "(E 1!)(
Cirrosis 6e,2tica #A1A"$ D1 !A! 1()C
Hron1uitis, en*isema . asma #AD$ DA "!C 1C)E
?odas la dem2s "(! !&E 111)A
Mal de*inidas #A1DE'1D&$ "E (DC 1")!
?odas las causas "& (C" D")"
#1D$ talmente destaca la alta tasa de mortalidad ,or cirrosis 6e,2tica, "1)C ,or 1AA
AAA, 1ue 6a3la de la mala nutrici/n . el alco6olismo, esto es, de la ,o3re4a . de la
deses,eraci/n, 6ec6o 1ue tam3i0n se mani*iesta en la alt-sima *recuencia de muerte
violenta)
En el ,er*il ,atol/+ico de Cu3a el ,eso de las en*ermedades in*ecto'
conta+iosas es muc6o menor) De ellas s/lo la neumon-a . la in*luen4a a,arecen entre
las die4 ,rinci,ales causas de muestre . toda la ,atolo+-a in*ecciosa en con7unto
constitu.e el 11J de la mortalidad total)
C
Dominan claramente dos +randes +ru,os de
en*ermedades 1ue son las cardiovasculares, a+ru,adas en el A!A 6asta el A!E en la
clasi*icaci/n de las en*ermedades de la OMS,
(
. los tumores mali+nos)
Lo 1ue demuestran las estad-sticas de mortalidad de Cu3a es 1ue no e5iste una
relaci/n mec2nica . necesaria entre el +rado de desarrollo econ/mico . las
condiciones colectivas de saludK desmienten la *atalidad ,atol/+ica de la 9,o3re4a
,romedio:) Esta o3servaci/n de3e centrar su an2lisis en las relaciones sociales de
,roducci/n e5istentes en la sociedad, .a 1ue es lo 1ue distin+ue a Cu3a de M05ico)
El an2lisis del ,er*il ,atol/+ico de Estados Unidos revela 1ue el ti,o de
en*ermedades 1ue ,redominan tiene seme7an4as im,ortantes con el de Cu3a) As-, los
,adecimientos cardiovasculares son los m2s comunes, se+uidos ,or los tumores
mali+nos . dia3etes, en cu.a ,resentaci/n el 9estress: in*lu.e,
E
. la cirrosis 6e,2tica)
Si 3ien el ,er*il ,atol/+ico de Estados Unidos se ,arece al cu3ano, en cuanto a ti,o de
,atolo+-a, 6a. una di*erencia esencial en cuanto a la *recuencia con la cual se ,resenta
esa ,atolo+-a en los dos casos) As-, ,or e7em,lo, las en*ermedades i41u0micas del
cora4/n son D veces m2s *recuentes como causa de muerte en Estados Unidos 1ue en
Cu3a, los tumores mali+nos . accidentes a,ro5imadamente un (AJ m2s *recuente, la
dia3etes un !AJ . la cirrosis ")( veces m2s comunes)
&
Se ,odr-a ,ensar 1ue las di*erencias en tasa entre Estados Unidos . cu3a no es
m2s 1ue el resultado de las distintas estructuras demo+r2*icas de las dos ,o3laciones,
.a 1ue induda3lemente la ,o3laci/n norteamericana tiene una ma.or ,ro,orci/n de su
,o3laci/n en edades altas 1ue Cu3a) Dado 1ue las en*ermedades cardiovasculares .
los tumores mali+nos tienen una incidencia ma.or en las edades avan4adas, las
di*erencias o3servadas se e5,lican, entonces, como el e*ecto sim,le del 6ec6o
demo+r2*ico)
;a. atr2s de esta inter,retaci/n lo 1ue ,odr-amos denominar la conce,ci/n de
9la en*ermedad residual:) En*rentado al sur+imiento de un nuevo ,er*il ,atol/+ico,
dominado ,rinci,almente ,or las en*ermedades cardiovasculares . los tumores
mali+nos, 0ste se intenta e5,licar como la a,arici/n de una ,atolo+-a residual 1ue
antes esta3a encu3ierta ,or las en*ermedades in*ecciosas) Es decir, dado 1ue el
6om3re tiene 1ue morir de al+o al lle+ar al *inal de su ciclo vital natural, . las
en*ermedades .a no lo matan, al+8n ,adecimiento de+enerativo ,ondr2 ,unto *inal a
su vida, ,or e7em,lo, los ,adecimientos cardiovasculares o cancerosos) Esta
e5,licaci/n se 3asa en una conce,ci/n lineal . 9desarrollista: de la en*ermedad en la
sociedad, .a 1ue en el *ondo ve la 6istoria de la en*ermedad como el resultante sim,le
del desarrollo de las *uer4as ,roductivas, del +rado de dominio del 6om3re so3re la
natura'
#1C$ le4a) As-, la 6istoria de la en*ermedad, re4a la ,ro,osici/n, es la eliminaci/n
sucesiva de ella . el acercamiento cada ve4 ma.or a la salud)
Esta conce,ci/n, a ,esar de 1ue reconoce 1ue 6a. una 6istoria de la
en*ermedad, ,arad/7icamente, no le adscri3e car2cter 6ist/rico . social al ,roceso
salud'en*ermedad como tal, .a 1ue no alcan4a a ver 1ue cada sociedad crea su ,ro,io
,er*il ,atol/+ico) Esto es, ,iensa 1ue la trans*ormaci/n es sencillamente la
eliminaci/n de una ,arte de la ,atolo+-a 1ue 6ace a,arecer a otra) De esta manera, el
,roceso de salud'en*ermedad de la sociedad no se e5,lica ,or sus determinaciones
m8lti,les, 3iol/+icas . sociales es,ec-*icas, sino ,or la ca,acidad t0cnica de la
sociedad ,ara eliminar ciertas en*ermedades ., ,or e7em,lo, nutrir a la ,o3laci/n)
Revela, as-, un modo es,ecial de entender la relaci/n entre el 6om3re . la
naturale4a% como una contradicci/n anta+/nica 1ue se resuelve ,or medio de una
relaci/n de dominaci/n de a1u0l so3re 0sta)
La com,araci/n de las tasas de mortalidad de la ,o3laci/n masculina de Cu3a
. Estados Unidos, en las edades D( a EC a<os #cuadro D$, ,or una ,arte, desmiente 1ue
la di*erencia de *recuencia de al+unas en*ermedades 1ue se o3serva entre los dos
,a-ses tiene 1ue ver con la estructura demo+r2*ica ., ,or otra, ,rovee evidencia
em,-rica 1ue claramente ,one en entredic6o la conce,ci/n de la 9en*ermedad
residual:) De esta manera, las en*ermedades i41u0micas del cora4/n son entre tres .
cuatro veces m2s *recuentes como una causa de muerte en los norteamericanos entre
D( . EC a<os 1ue entre los cu3anos de la misma edad, tendencia 1ue se re,ite ,ara los
tumores mali+nos, la cirrosis 6e,2tica la dia3etes, los accidentes . las tasas de
mortalidad +eneral ,ara cada uno de los +ru,os de edad) Esto demuestra 1ue
e*ectivamente la e5,licaci/n 9residual: no es su*iciente ,ara dar cuenta de lo
o3servado, ,or1ue si se tratara de la ,atolo+-a, ,ara as- decirlo, desta,ada al 3a7ar las
en*ermedades in*ecciosas, Cu3a . Estados Unidos de3er-an ,resentar las mismas tasas
de mortalidad ,or la en*ermedades investi+adas) Al no ser as-, nos encontramos, otra
ve4, con un cuado ,atol/+ico es,ec-*ico de cada sociedad 1ue no se e5,lica como la
*unci/n sim,le de al+8n *actor aislado)
Para demostrar el car2cter social de la en*ermedad, tam3i0n es necesario
estudiar el ti,o, la *recuencia . la distri3uci/n de la en*ermedad entre los distintos
+ru,os sociales 1ue com,onen la sociedad)
Es decir, al e5istir una articulaci/n entre el ,roceso social . el ,roceso salud'
en*ermedad, 0ste de3e asumir caracter-sticas distintas se+8n el modo di*erencial 1ue
cada uno de los +ru,os ten+a en la ,roducci/n . en su relaci/n con el resto de los
+ru,os sociales) E5iste documentaci/n em,-rica mediante la cual se com,rue3a 1ue la
distri3uci/n de la en*ermedad . de la muerte es desi+ualK tam3i0n es ,osi3le detectar
,er*iles ,atol/+icos es,ec-*icos de los +ru,os sociales si se constru.en con criterios
o37etivos #,ro3lema 1ue trataremos m2s adelante$)
Uno de los ,ocos estudios latinoamericanos 1ue com,rue3a la ,ro3a3ilidad
di*erencial de morir en la tem,rana in*ancia, se+8n la clase social, *ue reali4ado ,or
He6m

en Costa rica) Esta investi+aci/n demuestra 1ue el ries+o de morir durante los
dos ,rimeros a<os est2 directamente relacionado con la ocu,aci/n del ,adre, o sea,
con el modo como 0ste se inserta en la ,roducci/n) As-, la ,ro3a3ilidad de 1ue
#1($
CUADRO -. TASAS DE MORTALIDAD POR ALGUNAS CAUSAS ESPEC./ICAS, EN
0OM,RES DE CU,A Y ESTADOS UNIDOS, 197+
CAUSA D('CC a<os C('(& a<os (('EC a<os
Cuba Estado
s
Unidos
Cuba Estado
s
Unidos
Cuba Estados
Unidos
En*ermedades i41u0micas del cora4/n
#A!D$
"")( !()( !&)( DDA)C ")C !E)(
?umores mali+nos #AC('EA$ D1)( (")" 111)A 1!A)A DE)C C!)"
Cirrosis 6e,2tica #A1A"$ ")C "C) 1")C (1)D "E)D &")1
Dia3etes mellitas #AEC$ ")" ()& &)! 1")! ") DC)E
Accidentes ve6-culo motor #AE1D!$ 1")! D() 1")D DC)E 1D)( D!)A
Accidentes industriales #AE1C($ C)D &)1 D)" &)1 ")" !)
?odas las causas "1A)& DD)E C(1)E DA)E 11C) ""C()A
FUEN?E% Lorld ;ealt6 Statistic Anual 1&") OMS, F0neve 1&(
B ?asa ,or 1AA AAA 6a3itantes
#1E$ un ni<o ,roletario muera antes de los dos a<os de edad es cuatro veces ma.or
1ue un 6i7o de la alta o media 3ur+ues-aK el ries+o del ni<o cam,esino es cinco veces
ma.or)
El ti,o de ,atolo+-a 1ue su*ren los distintos +ru,os sociales tam3i0n es
varia3le, 6ec6o 1ue se demuestra en un estudio reali4ado ,or Celis . Nava
1A
en
M05ico) Ellos com,aran las causas de muerte . su *recuencia en un +ru,o de ,ersonas
con se+uro de vida ,rivado . otro 1ue muere en el ;os,ital Feneral de la ciudad de
M05icoK am3os +ru,os re,resentan a la 3ur+ues-a . las ca,as medias altas, . el
su3,roletariado ur3ano res,ectivamente) Los resultados del estudio demuestran 1ue
los ,acientes del ;os,ital Feneral mueren DA veces m2s de ami3iasis, ! veces m2s de
?H, E de 6e,atitis, C de in*ecciones res,iratorias a+udas, . D)( veces m2s de cirrosis
6e,2tica . de en*ermedades reum2ticas cr/nicas 1ue el +ru,o de com,araci/n) Los
ase+urados ,rivados, ,or su ,arte, mueren D veces m2s de en*ermedades cardio
vasculares . ")( veces m2s de en*ermedades del sistema nervioso central)
Al 3uscar documentaci/n *uera de Am0rica Latina, encontramos dos estudios
reali4ados en In+laterra 1ue ,arecen es,ecialmente relevantes) El ,rimero de ellos
com,ara la mortalidad, ,or +ru,os de causas, entre los distintos sectores de la
,o3laci/n) El cuadro C re,roduce los datos corres,ondientes a la 3ur+ues-a . a las
ca,as medias altas, . los o3reros no cali*icados) Como se ,uede a,reciar, la
mortalidad es sistem2ticamente m2s alta entre los o3rerosK esta situaci/n se re,roduce
en todos los +ru,os de edad)
El se+undo estudio muestra el desarrollo de las di*erencias de mortalidad entre
las clases sociales I a I, esta3lecidas ,or el Registrar General de In+laterra,B en el
,er-odo 1"1'1&")
1"
Del cuadro ( se des,rende 1ue en el ,er-odo estudiado, a ,esar
de 1ue corres,onde #es,ecialmente el de 1C en adelante$ a la construcci/n del
Estado de Hienestar en In+laterra, no 6a 6a3ido una disminuci/n en la di*erenciales de
mortalidad de los +ru,os sociales sino m2s 3ien un aumento, .a 1ue la di*erencia de
mortalidad de los +ru,os I a I *ue de CD en 1"1'1"D . de EA en 1&A'1&") Ca3en
dos comentarios m2s res,ecto a este cuadro) En ,rimer lu+ar, indica 1ue las
di*erenciales de mortalidad entre los +ru,os sociales no son el resultado de distinto
acceso a los servicios m0dicos, .a 1ue el Servicio Nacional de Salud *ue
im,lementado en In+laterra a ,artir de 1CE
1D
,ara +aranti4ar el acceso de toda la
,o3laci/n in+lesa a los servicios m0dicos)
La se+unda cuesti/n 1ue actuali4a el cuadro ( se re*iere al ,ro3lema de la
relaci/n entre las condiciones de vida . la salud) Induda3lemente el nivel de vida
+eneral de los in+leses 6a me7orado en el ,er-odo de 1"1 a 1&", ,ero este cam3io se
6a o,erado esencialmente en el cam,o del consumo) Esto 1uiere decir 1ue las
relaciones sociales de ,roducci/n si+uen i+ual, lo 1ue si+ni*ica 1ue la sociedad de
clases si+ue e5istiendo, del mismo modo como las di*erenciales de mortalidad)
Los datos ,resentados nos ,ermiten veri*icar em,-ricamente el car2cter social
del ,roceso salud'en*ermedad en cuanto al *en/meno material o37etivo, tal como se
e5,resa en el ,er*il ,atol/+ico de los +ru,os 6umanos) Es as- ,or1ue, como 6emos de'
B No son clases sociales en el sentido materialista 6ist/rico de la cate+or-a, ,ero al construirse en
*unci/n de la ocu,aci/n se acercan ,ues corres,onden I . II a +ru,os em,resariales . ,ro*esionales
li3erales . II, II . I a tra3a7adores con +rado decreciente de cali*icaci/n)
#1&$
CUADRO 4. RA1N EST2NDAR DE MORTALIDAD3 EN 0OM,RES Y MU4ERES
CASADOS DE 15 A 64 A7OS. INGLATERRA Y GLAES, 19708197+
Causa Burguesa y capas
medias altas
Obreros no
calificados
C2ncer &( 1DA
En*ermedades end/crinas, nutricionales .
meta3/licas
A 1DA
En*ermedades de la san+re . los /r+anos
6emato,o.0ticos
E( 11A
En*ermedades mentales &A "(A
En*ermedades del sistema nervioso EA 1(A
En*ermedades del sistema circulatorio A 11A
En*ermedades del sistema res,iratorio !A 1EA
En*ermedades del sistema +enitourinario EA 1((
En*ermedades in*ecciosas . ,arasitarias EA "AA
Accidentes, envenenamiento, violencia !A "AA
?odas las causas !A 1CA
FUEN?E% O**ice o* Re+istror Feneral)
Cuadro retra3a7ado de
11
BPor ra4ones t0cnicas los datos est2n redondeados
#1!$
CUADRO 5. RA1N EST2NDAR DE MORTALIDAD POR 9CLASE SOCIAL:, EN
0OM,RES DE 15 A 64 A7OS. INGLATERRA Y GALES, 19+18197+
Clase social 1921-23 1930-32 1949-53 1959-3 19!0-!2
I !" A !! &E &&
II C C " !1 !1
III ( & 1A1 1AA 1AC
IV 1A1 1A" 1AC 1AD 11D
V 1"( 111 11! 1CD 1D&
D&;$"$%)&a
$%("$ I < V
CD "1 D" EC EA
FUEN?E% R) Saracci, 9E,idemiolo+ical Strate+ies and Enviromental Factors:, Internacional Journal
of Epidemiology, Iol) &, N8m) ", ,) 1A(, 1&!)
mostrado, el ,er*il ,atol/+ico cam3ia ,ara una misma ,o3laci/n se+8n las
caracter-sticas del momento 6ist/rico) Asimismo, las distintas *ormaciones sociales
,resentan ,er*iles ,atol/+icos 1ue, a nivel mu. +eneral, se di*erencian se+8n el modo
,articular de com3inarse el desarrollo de las *uer4as ,roductivas . las relaciones
sociales de ,roducci/n) Finalmente, es ,osi3le com,ro3ar 1ue el ,roceso ,atol/+ico
de los +ru,os sociales de una misma sociedad se ,resenta distinto en cuanto al ti,o de
en*ermedades . su *recuencia)
El car2cter social de los conce,tos de salud . de en*ermedad, esto es, la
conce,tuali4aci/n 1ue se 6ace en un momento dado res,ecto a 1u0 es la en*ermedad .
,or 1u0 se ,resenta, resulta m2s *2cil de com,ro3ar) Es as- ,or1ue, como lo demuestra
Conti,
1C
el an2lisis 6ist/rico ,one a la vista c/mo las necesidades de las clases
dominantes, 1ue se e5,resan como si *ueran las necesidades de la sociedad en su
con7unto, condicionan uno u otro conce,to de salud . en*ermedad) En la sociedad
ca,italista, ,or e7em,lo, el conce,to de en*ermedad e5,l-cito est2 centrado en la
3iolo+-a individual, 6ec6o 1ue la desociali4a) El conce,to de en*ermedad oculto, es
decir, 1ue su3.ace a la de*inici/n social de 1u0 es la en*ermedad, se re*iere a la
inca,acidad ,ara tra3a7ar, lo 1ue la u3ica en su relaci/n con la econom-a .,
eventualmente, con la creaci/n de la ,lusval-a . la ,osi3ilidad de acumulaci/n
ca,italista)
El 6ec6o de 1ue el conce,to de en*ermedad ten+a un com,onente claramente
ideol/+ico no 1uiere decir 1ue es *also sino 1ue es ,arcial, esto es, 1ue no de7a ver
m2s 1ue una ,arte de la ,ro3lem2tica) El car2cter ,arcial, de esta manera, no ,ermite
im,ulsar el conocimiento m2s 1ue en al+unas 2reas, mientras de7a ocultas a otras)
#1$
MOHNE?O EMPORICO P OHNE?O CONS?RUIDOQ
A ,esar de 1ue el car2cter social del ,roceso salud'en*ermedad ,arece ser un 6ec6o
incontroverti3le, 6a. en la literatura cient-*ica o3servaciones contradictorias al
res,ecto) E5iste, as- una serie de investi+aciones em,-rica cu.os resultados son
a,arentemente discre,antes)
1(
Feneralmente se trata de estudios 1ue intentan
demostrar c/mo al+8n *actor social constitu.e un *actor de ries+o de determinada
en*ermedad) Es decir, son estudios 1ue, a ,artir de una conce,tuali4aci/n tradicional
tanto de la en*ermedad como de sus causas, su,onen 1ue lo social act8a como
cual1uier *actor 3iol/+ico) Al re+istrar 1ue el *actor 9A: no siem,re a,arece
correlacionado con la en*ermedad 9E:, se rec6a4a la im,ortancia de lo social en la
etiolo+-a de la en*ermedad . se ,one en entredic6o el car2cter social de la misma)
Este ,ro3lema nos remite al an2lisis de dos ,ro3lemas *undamentales ,ara la
com,rensi/n del car2cter social del ,roceso salud'en*ermedad% el o37eto de estudio .
la determinaci/n) Con relaci/n al ,rimero, 6a3r-a 1ue aclarar 1u0 o37eto estudiar .
c/mo investi+arlo ,ara ,oder +enerar conocimiento con res,ecto al ,roceso salud'
en*ermedad en cuanto ,roceso social)
Esto nos remite al ,ro3lema de 1u0 entender ,or en*ermedad) Si se anali4a la
literatura e,idemiol/+ica, donde se encuentran las investi+aciones relevantes ,ara
nuestro tema, se o3servar2 1ue se mane7an esencialmente dos conce,tos de
en*ermedad 1ue, incluso, en el *ondo no son discre,antes) El ,rimero es el conce,to
m0dico cl-nico, 1ue entiende la en*ermedad como un ,roceso 3iol/+ico del individuo,
. el se+undo es el conce,to ecol/+ico, 1ue ve a la en*ermedad como el resultado del
dese1uili3rio en la interacci/n entre el 6u0s,ed . su am3iente) Este 8ltimo conce,to
coincide con el ,rimero, .a 1ue una ve4 esta3lecido el dese1uili3rio, la en*ermedad se
identi*ica i+ual 1ue en el ,rimer caso)
Con el o37eto as- de*inido, M1u0 ti,o de conocimiento ,uede +enerarseQ Nos
,arece claro 1ue es una conce,tuali4aci/n 1ue ,ermite entender la en*ermedad 7usto
como ,roceso 3iol/+ico, . en cuanto tal tiene valide4) Si la *inalidad es investi+ar el
car2cter social de la en*ermedad, sin em3ar+o, la en*ermedad as- de*inida no nos
,ermite a6ondar ,or1ue el ,roceso 3iol/+ico estudiado en el individuo no revela de
inmediato lo social) ;a. necesidad, entonces, de ir m2s all2 del o37eto directo de la
medicina cl-nica . de la e,idemiolo+-a . construir un o37eto 1ue nos ,ermita el
estudio em,-rico del ,ro3lema 1ue nos 6emos ,lanteado investi+ar)
El ,rimer elemento 1ue 6a3r-a 1ue reco+er es el 6ec6o de 1ue el car2cter social
del ,roceso salud'en*ermedad se mani*iesta em,-ricamente m2s claro 1ue la
colectividad 1ue en el individuo #tal como lo 6emos visto en la ,rimera ,arte de este
tra3a7o$) Esto indica 1ue nuestro o37eto de estudio no se u3ica a nivel del individuo
sino del +ru,o) Sin em3ar+o, no ,odr-a ser cual1uier +ru,o sino uno construido en
*unci/n de sus caracter-sticas sociales . s/lo en se+undo lu+ar las 3iol/+icas) Es as-
,or1ue el +ru,o no ad1uiere relevancia ,or se muc6os individuos en ve4 de uno, sino
en cuanto nos ,ermite a,render la dimensi/n ,ro,iamente social de este con7unto de
individuos 1ue, as-, de7an de ser entes 3iol/+icos .u5ta,uestos)
Dado 1ue no se trata de cual1uier +ru,o sino uno construido en *unci/n de sus
#"A$ caracter-sticas sociales, es necesario ,artir de una teor-a de lo social 1ue nos
,ro,orcione los elementos te/ricos ,ara la construcci/n de los +ru,os) Esto resulta de
suma im,ortancia .a 1ue, +eneralmente, lo m0dicos . e,idemi/lo+os estudian los
+ru,os tal . como se revelan es,ont2neamente a los o7os del investi+ador) As- eli+en
la ,o3laci/n 6os,italaria, los residentes de determinada 4ona 6a3itacional, un +ru,o
ocu,acional, etc0teraK esto da como resultado 1ue todos los +ru,os sean
circunstanciales o seleccionados ar3itrariamente) Ca3e se<alar 1ue el *uncionalismo
estructural en sociolo+-a tam,oco resuelve el ,ro3lema de de*inir +ru,os 1ue tienen
vida social ,ro,ia . o37etiva, .a 1ue sus sistema de estrati*icaci/n social es de
car2cter esencialmente su37etivo)
1E
Las cate+or-as sociales 1ue ma.or +rado de
o37etividad o*recen, . ,or lo tanto ma.or ,osi3ilidad de ,redicci/n, son las del
materialismo 6ist/rico)
Sin em3ar+o, aun1ue el esta3lecimiento de los +ru,os con 3ase en criterios
sociales o37etivos . re,roduci3les es un ,aso necesario en la construcci/n del o37eto
cient-*ico, 0ste no ser-an los +ru,os como tales sino el ,roceso de salud'en*ermedad
,resente en ellos)) No o3stante, este modo de conce,tuali4ar el o37eto re1uiere de
aclaraciones com,lementarias) ;a3r-a 1ue e5,licar 1ue se entiende ,or el ,roceso de
salud'en*ermedad de un +ru,o . c/mo se relaciona con el ,roceso de salud'
en*ermedad del individuo) Adem2s, resulta necesario e5,licitar la relaci/n entre lo
3iol/+ico . lo social de este ,roceso ., *inalmente, anali4ar el alcance de esta
conce,tuali4aci/n con relaci/n al ,ro3lema de la determinaci/n)
Por el ,roceso salud'en*ermedad de la colectividad entendemos el modo
es,ec-*ico como se da en el +ru,o el ,roceso 3iol/+ico de des+aste . re,roducci/n,
destacando como momento ,articular la ,resencia de un *uncionamiento 3iol/+ico
di*erencia3le con consecuencias ,ara el desarrollo re+ular de las actividades
cotidianas, esto es, la en*ermedad) As- de*inido, el ,roceso salud'en*ermedad se
mani*iesta em,-ricamente de distintas maneras) Por una ,arte, se e5,resa en
indicadores como la e5,ectativa de vida, las condiciones nutricionales . la
constituci/n som2tica, . ,or la otra, en las maneras es,ec-*icas de en*ermar . morir,
esto es, en el ,er*il ,atol/+ico ,or la mor3ilidad o la mortalidad del +ru,o)
Sur+e de inmediato una ,re+unta, M,or 1u0 el ,roceso salud'en*ermedad tiene
car2cter social, si est2 de*inido ,or los ,rocesos 3iol/+icos del +ru,oQ Pensamos 1ue
es as- ,or dos ra4ones coincidentes) Por una ,arte, el ,roceso salud'en*ermedad del
+ru,o ad1uiere 6istoricidad ,or1ue est2 socialmente determinado) Esto es, ,ara
e5,licarlo no 3astan los 6ec6os 3iol/+icos sino es necesario aclarar c/mo est2
articulado en el ,roceso social) Pero el car2cter social del ,roceso salud'en*ermedad
no se a+ota en su determinaci/n social, .a 1ue el ,roceso 3iol/+ico 6umano mismo es
social) Es social en la medida 1ue no es ,osi3le *i7ar la normalidad 3iol/+ica del
6om3re al mar+en del momento 6ist/rico) Esto se e5,resa, ,or e7em,lo, en el 6ec6o
de 1ue no es ,osi3le determinar cual es la duraci/n normal del ciclo vital ,ues es
distinto en di*erentes 0,ocas) Esto 6ace ,ensar 1ue es ,osi3le esta3lecer distintos
,atrones de des+aste're,roducci/n de,endiendo de las caracter-sticas de la relaci/n
entre el 6om3re . la naturale4a) Si de esta manera la 9normalidad: lo 6ace #6ec6o 1ue
6emos demostrado en la ,rimera ,arte de este tra3a7o$) El car2cter simult2neamente
social
#"1$ . 3iol/+ico del ,roceso salud'en*ermedad no es contradictorioK 8nicamente
se<ala 1ue ,uede ser anali4ado con metodolo+-a social . 3iol/+ica, d2ndose en la
realidad como un ,roceso 8nico)
La necesidad de construir el o37eto de estudio, tal como 6emos visto, se re*iere
a la ,osi3ilidad de veri*icar em,-ricamente el car2cter social del ,roceso salud'
en*ermedad) Reconociendo este 6ec6o, 6a3r-a 1ue es,eci*icar 1u0 alcance ,ueden
tener las o3servaciones 6ec6as de este o37eto) Es claro 1ue este modo de a3ordar el
estudio del ,roceso salud'en*ermedad nos ,ermite descri3ir las condiciones de salud
de un +ru,o articuladas con las condiciones sociales de 0ste) Es de ,or s- un avance
1ue tiene im,licaciones directas ,ara la ,r2ctica sanitaria dado 1ue visuali4a de modo
distinto la ,ro3lem2tica 1ue se ori+ina con una descri,ci/n 3iolo+ista de las
condiciones de salud)
No o3stante, la ,osi3ilidad de investi+ar el car2cter social del ,roceso salud'
en*ermedad a trav0s del o37eto construido no se a+ota en la descri,ci/n distinta sino
a,unta m2s all2) El estudio del ,atr/n de des+aste . del ti,o de ,atolo+-a, as- como su
distri3uci/n en los +ru,os de*inidos ,or sus caracter-sticas sociales, tam3i0n ,lantea la
,osi3ilidad de +enerar conocimiento con res,ecto a la determinaci/n de estos
,rocesos, esto es, e5,licarlos)
Esto no lleva a esclarecer c/mo se relaciona lo o3servado en el estudio del
o37eto construido :,roceso de salud'en*ermedad colectiva: . las conclusiones
res,ecto a sus caracter-sticas con el ,roceso salud'en*ermedad estudiado en el
individuo) Ca3e se<alar, ,rimero, 1ue una ve4 construido nuestro o37eto a trav0s de la
selecci/n del +ru,o con 3ase a las caracter-sticas sociales, el estudio concreto se
reali4a en los individuos 1ue lo com,onen, ,ero la inter,retaci/n de los datos no se da
en *unci/n de cada caso sino del con7unto) Es decir, la construcci/n del +ru,o
si+ni*ica contem,larlo en su car2cter ,ro,iamente social, esto es, ,or el modo como
se relaciona con el resto de los +ru,os en el ,roceso de tra3a7o de la sociedad) La
investi+aci/n del ,atr/n de des+aste . del ,er*il ,atol/+ico se tiene 1ue reali4ar con
relaci/n a los or+anismos de los miem3ros del +ru,o, 3uscando no la sin+ularidad de
cada caso individual #como 6ace la medicina$ sino esta3lecer lo com8n 1ue
caracteri4a al +ru,o)
La relaci/n entre el ,roceso salud'en*ermedad colectiva . del individuo,
entonces, est2 dada ,or1ue el ,roceso salud'en*ermedad colectiva determina las
caracter-sticas 32sicas so3re las cuales +ravita la variaci/n 3iol/+ica individual)
B
Esto
visto desde el ,aciente si+ni*ica 1ue su 6istoria social asume im,ortancia ,or
condicionar su 3iolo+-a . ,or1ue determina cierta ,ro3a3ilidad de 1ue en*erme de un
modo ,articularK ,ero como sa3emos la ,ro3la3ilidad no se cum,le en el individuo
m2s 1ue como ,resencia o ausencia del *en/meno) Es ,or esto 1ue el an2lisis del caso
cl-nico tiene su es,eci*icidad ,ro,ia, .a 1ue a priori ,uede en*ermarse de cual1uier
cosa 1ue ,ara su tratamiento tiene 1ue ser correctamente dia+nosticada)
B As- la medicina cl-nica . la e,idemiolo+-a a3ordan conscientemente el ,ro3lema de modo distinto, .a
1ue a1u0lla tiene ,or *inalidad ,ro*undi4ar en la en*ermedad individual, mientras 1ue 0sta ,retende
avan4ar 6acia la com,rensi/n del los ,rocesos colectivos)
#""$
ACERCA DE LA DE?ERMINACI@N
Asimismo, el estudio del ,roceso salud'en*ermedad colectivo centra la
com,rensi/n del ,ro3lema de la causalidad de manera distinta, .a 1ue al ,reocu,arse
,or el modo como el ,roceso 3iol/+ico se da en la sociedad, necesariamente recu,era
la unidad entre 9la en*ermedad: . 9la salud: dicotomi4ada en el ,ensamiento m0dico
cl-nico) Ocurre as- ,or1ue visto como un ,roceso de la colectividad lo ,re,onderante
es el modo 3iol/+ico de vivir en sociedad 1ue determina, as su ve4, los trastornos
3iol/+icos caracter-sticos, esto es, la en*ermedad) Esta, as-, no a,arece divorciada de
a1u0l, sino 1ue se dan como momentos de un mismo ,roceso ,ero di*erencia3les)
Esta re*ormulaci/n de la naturale4a de la en*ermedad, 1ue la recu,era como
,arte del ,roceso 3iol/+ico +lo3al, demuestra las limitaciones de los modelos da
causalidad 1ue su3.acen en el ,ensamiento m0dico dominante) Resulta insosteni3le
e5,licar la en*ermedad como el e*ecto de la actuaci/n de un a+ente como se ,retende
6acer con el modelo monocausal, ,ero tam3i0n la multicausalidad tal como 6a sido
*ormulada ,or McMa6on,
1&
. a8n Cassel,
1!
tiene serial limitaciones ,ara
,ro,orcionar una e5,licaci/n de la en*ermedad tal como la 6emos de*inido)
La insu*iciencia del modelo monocausal ,ara dar cuenta del ,or1u0 de la
,resentaci/n de la en*ermedad, a8n de*inida de manera tradicional, es de so3ra
conocida) Sin em3ar+o, el modelo multicausal tam,oco lo+ra dar una res,uesta
satis*actoria a los ,ro3lemas ,lanteados) Las ra4ones de este *racaso son de distinto
orden) La m2s ,ro*unda, 1ui42, est2 dada ,or su conce,tuali4aci/n declaradamente
a+n/stica
1
1ue ,lantea una ,arado7a% ,ro,onerse e5,licar ,artiendo de la su,osici/n
de 1ue es im,osi3le conocer la esencia de las cosas) La limitaci/n m2s inmediata del
modelo multicausal, sin em3ar+o, reside en su reducci/n de la realidad com,le7a a una
serie de *actores, 1ue no se distin+uen en calidad . cu.o ,eso en la +eneraci/n de la
en*ermedad est2 dado ,or su distancia de ella) As- conce,tuali4ada la causalidad, lo
social . lo 3iol/+ico no se ,lantean como instancias distintas, .a 1ue am3os son
reducidos a 9*actores de ries+o: 1ue act8an de una manera i+ual)
Dentro de la corriente norteamericana de la e,idemiolo+-a social, Cassel
"A
es
1uien m2s conscientemente se 6a ,lanteado la inte+raci/n de lo social en el com,le7o
causal de la en*ermedad d2ndole es,eci*icidad ,ro,ia) Este autor u3ica dos ,ro3lemas
*undamentales al esta3lecer 1ue lo social no act8a como un a+ente 3io'*-sico 1u-mico
en la +eneraci/n de la en*ermedad ., ,or lo tanto, no tiene es,eci*icidad etiol/+ica ni
o3edece a la mec2nica de dosis'res,uesta) De all- se des,rende, se+8n Cassel, la
necesidad de no investi+ar los as,ectos sociales de la causalidad de la en*ermedad en
*unci/n de un con7unto de ,atolo+-as) Sin em3ar+o, al lle+ar a una ,ro,osici/n
concreta, ,resenta el 9streess: como la mediaci/n 8nica entre lo social . lo 3iol/+ico)
A ,esar de 1ue Cassel identi*ica al+unos de los ,ro3lemas *undamentales 1ue
se tienen 1ue tomar en cuenta ,ara la com,rensi/n de la articulaci/n del ,roceso
salud'en*ermedad en el ,roceso social, termina ,or 3iolo+i4ar a la sociedad .a 1ue lo
cali*ica ,or sus e*ectos 3iol/+icos . no ,or sus caracter-sticas ,ro,ias) De esta
manera, a ,esar de 1ue su ,unto de ,artida es la es,eci*icidad de los social, no lo+ra
desarrollar su ,ro,osici/n *undamental ,or carecer de una *ormulaci/n te/rica acerca
de lo social)
#"D$
Las +randes limitaciones de las e5,licaciones causales en 3o+a ,lantean la
necesidad de 3uscar una nueva *ormulaci/n del ,ro3lema de causalidad o, ,lanteado
de modo m2s am,lio, de la determinaci/n del ,roceso salud'en*ermedad) ;asta a6ora
Hreil6
"1
. ?am3ellini
""
entre otros, 6an adelantado ideas interesantes al res,ecto)
Si+uiendo la l-nea de ,ensamiento de estos autores . del ,resente tra3a7o, una
,ro,osici/n acerca de la inter,retaci/n de la determinaci/n del ,roceso salud'
en*ermedad tiene 1ue contem,lar la unidad de 0ste, tal como lo 6emos e5,uesto
anteriormente, . su car2cter do3le, 3iol/+ico . social) ) Esto si+ni*ica reconocer la
es,eci*icidad de cada uno . al mismo tiem,o anali4ar la relaci/n 1ue +uardan entre s-,
lo 1ue im,lica encontrar las *ormulaciones te/ricas . las cate+or-as 1ue nos ,ermitan
a3ordar su estudio cient-*icamente) Puede ,arecer un se<alamiento su,er*luo, ,ero el
ri+or cient-*ico de muc6os investi+adores m0dicos no se e5tiende al cam,o social .
tratan de 1ue su estudio no re1uiera de m2s 6erramientas 1ue el sentido com8n)
La evidencia em,-rica, tal como la 6emos e5,uesto, nos ,ermite demostrar 1ue
e5iste una relaci/n entre el ,roceso social . el ,roceso salud'en*ermedad) Sin
em3ar+o, esta o3servaci/n no resuelve ,or s- misma el car2cter de esta relaci/n, .a
1ue tenemos ,or un lado el ,roceso social ., ,or el otro, el ,roceso 3iol/+ico, sin 1ue
est0 inmediatamente visi3le c/mo el uno se tras*orma en el otro .a 1ue, ,ara as-
decirlo, nos en*rentamos a una 9ca7a ne+ra: en la cual lo social entra de un lado . los
3iol/+ico sale del otro, sin 1ue se se,a 1ue ocurre dentro de ella) Este es tal ve4 el
,ro3lema m2s candente ,ara la e5,licaci/n causal social del ,roceso salud'
en*ermedad)
Este ,ro3lema no est2 resuelto, ,ero la re*le5i/n acerca del car2cter del
,roceso salud'en*ermedad a3re al+unos caminos 1ue e5,lorar)
El 6ec6o de 6a3er ,recisado 1ue el ,roceso salud'en*ermedad tiene car2cter
6ist/rico en s- mismo, . no solamente ,or1ue est2 socialmente determinado, nos
,ermite ,lantear 1ue el v-nculo, ,or as- decirlo, entre el ,roceso social . el ,roceso
salud'en*ermedad 3iol/+ico est2 dado ,or ,rocesos ,articulares, 1ue son al mismo
tiem,o sociales . 3iol/+icos) Por e7em,lo, el modo concreto de tra3a7ar, cu.o car2cter
social el evidente, es al mismo tiem,o 3iol/+ico, .a 1ue im,lica determinada
actividad neuro'muscular, meta3/lica, etc) Otro e7em,lo ,odr-a ser el comer, .a 1ue
c/mo . 1u0 se come son 6ec6os sociales 1ue tienen su contra,arte 3iol/+ica) Este
modo de entender la relaci/n entre el ,roceso social . el ,roceso salud'en*ermedad
a,unta, ,or un lado, al 6ec6o de 1ue lo social tiene una 7erar1u-a distinta 1ue lo
3iol/+ico en la determinaci/n del ,roceso salud'en*ermedad ., ,or el otro, se o,one a
la conce,ci/n de 1ue lo social 8nicamente desencadena ,rocesos 3iol/+icos
inmuta3les . a6ist/ricos, . ,ermite e5,licar el car2cter social del ,roceso 3iol/+ico
mismo) As-, esta conce,tuali4aci/n nos ,ermite com,render c/mo cada *ormaci/n
social crea determinado ,atr/n de des+aste . re,roducci/n . su+iere un modo
concreto de desarrollar la investi+aci/n al res,ecto)
La se+unda vertiente ,ro3lem2tica 1ue es necesario a3ordar se re*iere a c/mo
e5,licar la +eneraci/n del momento del ,roceso salud'en*ermedad 1ue 6emos
de*inido como en*ermedad) Por lo ,ronto, vamos a de7ar de lado los as,ectos
o3viamente sociales #o sea, lo 1ue se re*iere al as,ecto ideol/+ico de la en*ermedad .
las circunstancias sociales 1ue 6acen 1ue determinado ,roceso 3iol/+ico inter*iera
con las acti'
#"C$ vidades cotidianas$, ,ara centrarnos en el ,roceso 3iol/+ico material) En ,rimer
lu+ar, es claro 1ue el ,ro,io ,atr/n social de des+aste . re,roducci/n 3iol/+ico
determina el marco dentro del cual la en*ermedad se +enera) Es en este conte5to 1ue
6a3r-a 1ue recu,erar la no es,eci*icidad etiol/+ica de lo social, e incluso el ,atr/n de
des+aste . re,roducci/n 3iol/+ico res,ecto a la en*ermedad, .a 1ue no se e5,resan en
cantidades ,atol/+icas es,ec-*icas sino en lo 1ue 6emos llamado el ,er*il ,atol/+ico,
1ue es una +ama am,lia de ,adecimientos es,ec-*icos m2s o menos 3ien de*inidos) A
,arte de la relaci/n entre el ,atr/n de des+aste're,roducci/n . la en*ermedad en la
cual la determinaci/n social se mani*iesta claramente, ,arece necesario ,ostular otros
mecanismos de trans*ormaci/n de lo social en 3iol/+ico) La ,re+unta clave ,ara
dilucidar este ,ro3lema, a nuestro ,arecer, se re*iere al car2cter +eneral o ,articular de
estos mecanismos, ,or1ue si son ,articulares, s/lo el estudio de los casos ,articulares
,uede revelar cu2les son)
Para 1ue los se<alamientos anteriores asuman su ,leno si+ni*icado, 6a. 1ue
e5,licitar de otra manera c/mo conce,tuali4amos el ,roceso salud'en*ermedad . su
articulaci/n con el ,roceso social) En t0rminos mu. +enerales, el ,roceso salud'
en*ermedad est2 determinado ,or el modo como el 6om3re se a,ro,ia de la naturale4a
en un momento dado,
"D
a,ro,iaci/n 1ue se reali4a ,or medio del ,roceso de tra3a7o
3asado en determinado desarrollo de las *uer4as ,roductivas . las relaciones sociales
de ,roducci/n) A nuestro ,arecer las cate+or-as sociales, tomadas del materialismo
6ist/rico, 1ue nos ,ermiten desarrollar esta ,ro,osici/n +eneral . ,ro*undi4ar .
enri1uecer la com,rensi/n de la ,ro3lem2tica de la esencia del ,roceso salud'
en*ermedad . su determinaci/n, son la clase social tal como lo ,ro,one Hreil6
"C
.
,roceso de tra3a7o, ,or ra4ones 1ue 6e desarrollado en otro tra3a7o)
"(
Sin em3ar+o,
,arece claro 1ue el *uturo desarrollo en este cam,o de,ende de las ,osi3ilidades de
em,render una investi+aci/n concreta ,ara ,oder alimentar . corre+ir el desarrollo
te/rico, .a 1ue muc6os de los ,ro3lemas candentes no ,ueden resolverse m2s 1ue a
trav0s de la ,r2ctica de investi+aci/n)
En la introducci/n de este tra3a7o se se<ala la necesidad de avan4ar de una
,osici/n de cr-tica a la e5,licaci/n 3iolo+ista de la en*ermedad 6acia la construcci/n
de una inter,retaci/n distinta del ,roceso salud'en*ermedad 1ue, teniendo como e7e su
car2cter social, ,uede im,ulsar la +eneraci/n de un nuevo conocimiento res,ecto a
0ste) La im,ortancia de esto no s/lo reside en 1ue ,uede a<adir al+unos elementos
novedosos, sino ,or1ue o*rece la ,osi3ilidad de a3ordar toda la ,ro3lem2tica de la
salud desde un 2n+ulo distinto, .a 1ue la a3orda como *en/meno colectivo . como
6ec6o social) Este en*o1ue tiene im,licaciones ,ro*undas ,ara la ,r2ctica, .a 1ue la
medicina 6os,italaria ,oco tiene 1ue ver con el ,roceso salud'en*ermedad en la
sociedad) Una nueva ,r2ctica, sin em3ar+o, no de,ende s/lo de una inter,retaci/n del
,roceso salud'en*ermedad sino de 1ue descanse so3re 3ases sociales 1ue la ,ueden
im,ulsar . sostener)
NOTAS
1) A)C) Laurell, 9Proceso de tra3a7o . salud:, Cuadernos Polticos) N8m) 1&, ,,) E'&1, 1&!)
") N) Illic6, Nmesis !dica, Harral Editores, Harcelona, ,,) 1D'DC, 1&()
D) "orld #ealt# $tatistics %nnual &'(), OMs, ,,) 1!E'1&, Fine3ra, 1&()
C) *p+ cit), ,,) 1A"'11D)
() 9Clasi*icaci/n internacional de la en*ermedad:, OMS, Fine3ra, 1E()
E) N) E.er . P) Sterlin+, 9Stress'related mortalit. and social or+ani4ation:, URPE Iol) , n8m) 1,
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1C) L) Conti, 9Estructura social . medicina:, en !edicina y $ociedad, Ed) Fontanella, Harcelona,
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1() N) Cassel, 9Ps.c6osocial ,rocess and stress% a t6eoretical *ormulation:, Inter+ Jour+ 5ealt#
$er1ices, vol) C, 1&C)
1E) A) Cueva, ,a teora mar6ista de las clases sociales, PCPS, UNAM, 1&()
1&) H) MacMa6on, ?)F), Principios y mtodos de epidemiologa, La Prensa M0dica Me5icana,
M05ico, 1&)
1!) Cassel, op+ cit+
1) N) Hreil6, E,idemiolo+-a% econom-a, medicina . ,ol-tica, Universidad Central, Tuito, ,,) 1"E'
1D", 1&)
"A) Cassel, op+ cit)
"1) Hreil6, op+ cit), ,,) 1E'"DD)
"") A) ?am3ellini Arouca, Contri3uiUVo ao analise e,idemiolW+ico dos accidentes de tr2nsito)
?esis de doctorado, Cam,inas, ,,) C'E1, 1&D)
"D) A)C) Laurell, 9Al+unos ,ro3lemas te/ricos . conce,tuales de la e,idemiolo+-a social:,
Re1ista Centroamericana de Ciencias de la $alud, Iol) D, N8m) E, 1&&)
"C) Hreil64 op+ cit+
"() A)C) Laurell, 9Proceso de tra3a7o . salud:, op+ cit+