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EDITORIAL
Número monográfico
Este número de Revista Española de Ortodoncia es Tras licenciarse en la Universidad de Southern Cali-
diferente. No nos referimos a pequeños cambios fornia Richard McLaughlin trabajó desde 1977 a 1984
tipográficos ni de maquetación, sino a su contenido. en San Diego (California) como asistente a tiempo
En lugar de incluir, como es habitual, una serie de parcial de Lawrence F. Andrews, el inventor de la
artículos de autores y temas diversos, este número técnica de arco recto.
está dedicado íntegramente, con la lógica excepción
En 1979, en un curso de Andrews en San Diego
de las secciones, a un solo tema. Se trata de un
conoció a John Bennett, de modo que ambos pue-
número monográfico que es en realidad una peque-
den calificarse de pioneros de las técnicas prepro-
ña monografía sobre la técnica de tratamiento con
gramadas.
aparatología preprogramada MBT.
Convencidos desde el primer momento de las in-
Adoptando una fórmula editorial que es frecuente
mensas posibilidades de la nueva técnica trabajaron
en algunas publicaciones periódicas profesionales,
con todas las variantes existentes del arco recto,
hemos solicitado a John Bennett, Richard McLaug-
incluyendo las diversas brackets de extracciones y
hlin y colaboradores; una detallada puesta al día de
las especificaciones de Roth.
su técnica y no tan sólo han accedido amablemente,
sino que han puesto especial empeño en hacerlo de Pronto llegaron a la conclusión de que aún queda-
modo muy clínico y didáctico, al estilo de los dos ban cuestiones por resolver; regresaron a la técnica
libros que ya han publicado y que tan buena acogi- original y empezaron a experimentar con algunas
da han tenido en el mundo profesional. Ello nos ha variaciones a la misma. Su objetivo se centraba en
obligado a un esfuerzo editorial importante por la simplificar la mecánica al mismo tiempo que se
cantidad de figuras incluidas, muchas de ellas en mejoraban los resultados.
color. Modestamente, creemos que el resultado ha
Junto con Hugo J. Trevisi, a quien conocieron en
valido la pena pero son los lectores quienes real-
1981 en Brasil, experimentaron con variaciones
mente lo han de valorar.
en los valores de torque e inclinación y otras inno-
John Bennett y Richard McLaughlin son bien conocidos vaciones.
por nuestros lectores; por sus excelentes publicaciones
Finalmente, en 1995, presentaron completa la técni-
previas en Revista Española de Ortodoncia, por sus
ca MBT, que se puede considerar como una versión
libros, traducidos a muchos idiomas, entre ellos al
modernizada del arco recto adaptada perfectamente
español, y por sus cursos sobre la técnica de la que
a su filosofía de tratamiento.
son autores. Pero seguramente su trayectoria profe-
sional y su ya larga dedicación a las aparatologías A través de sus dos libros, que tanto éxito han tenido
preprogramadas son menos conocidas. en el mundo ortodóncico y que se han traducido a
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muchos idiomas, la técnica MBT es hoy bien cono- técnica o utilicen alguna otra variante de los apara-
cida y practicada en muchos países. tos preprogramados.
Revista Española de Ortodoncia se enorgullece de Esperamos que la reunión en un número monográ-
poder presentar hoy las últimas aportaciones y mo- fico de varios artículos sobre un tema común sea
dificaciones a esta técnica. Agradecemos a sus au- bien acogida por nuestros lectores y les resulte de
tores, especialmente a John Bennett, la oportunidad utilidad. Naturalmente este número también se com-
de publicar estas detalladas actualizaciones, que plementa con las secciones habituales.
resultaran útiles tanto a los que ya hayan leído sus
ARTURO COSTA
libros como a aquellos que se inicien con esta
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J.C. Bennett, R.P. McLaughlin: Los diez requisitos para obtener un tratamiento ortodóncico de calidad - entrevista
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T.H. Hace muchos años que tuvimos la última brackets de arco preajustado y en 1997 se comer-
entrevista y me gustaría agradecerles esta nueva cializó.
oportunidad. ¿Qué ha ocurrido desde la última vez? T.H. A medida que nos acercamos al nuevo mile-
J.B.; R.M. Hemos continuado desarrollando y refi- nio, ¿creen que es posible ofrecer, de manera cons-
nando nuestra mecánica de tratamiento, hemos in- tante, un tratamiento ortodóncico de alta calidad?
corporado los alambres de níquel-titanio, activados J.B.; R.M. Sí. Para ofrecer un tratamiento ortodónci-
por calor y hemos introducido otras mejoras. Pero co de alta calidad creemos en diez requisitos bási-
ahora, sobre todo, tenemos un sistema de brackets cos. Estos requisitos ofrecen metas y guías para los
que complementa totalmente la mecánica. En 1995 jóvenes ortodoncistas que buscan lo mejor para sus
pudimos revisar y poner al día todo el sistema de pacientes. También pueden interesar a los colegas
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con más experiencia que desean superar las defi- inherentes a los diseños primitivos. Estas deficien-
ciencias de algunos de sus resultados y refinar su cias están relacionadas con una excesiva necesidad
mecánica ortodóncica1. de control del anclaje, la relativa debilidad del
encaje de las «seis llaves» y la falta de versatilidad.
T.H. ¿Cuál es el primer requisito? El sistema de brackets MTB™ se describe con deta-
R.M. Un buen diagnóstico y plan de tratamiento, lo lle en los artículos que siguen. Ha sido diseñado
que requiere unos registros ortodóncicos de alta para trabajar óptimamente con nuestra mecánica de
calidad. Las radiografías, los modelos montados y tratamiento. La ortodoncia moderna depende más y
las fotografías normales deben ser lo mejor posible. más de las brackets y normalmente es sólo en los
En algunos casos serán necesarios registros suple- estadios finales del tratamiento cuando se ve, clara-
mentarios. Por ejemplo, si hay patología de ATM mente, la calidad verdadera de una bracket. No es
serán necesarias las radiografías de la articulación y lógico arriesgarse a no utilizar el mejor aparato
el paciente podría beneficiarse de una férula acrílica posible.
dura, durante algunas semanas, antes de tomar los
T.H. ¿Cuál es el tercer requisito?
registros definitivos.
T.H. ¿Qué opinan sobre los registros informatizados? J.B.; R.M. Algo que continuamente enfatizamos, la
correcta posición y reposición de las brackets. Esto
J.B.; R.M. Los programas informáticos que analizan es esencial y es necesario realizar un esfuerzo para
los registros ortodóncicos forman parte de la orto- hacerlo bien desde el inicio del tratamiento. Cree-
doncia moderna. Pero tienen sus limitaciones y no mos que no se debe tener presión en el tiempo
se puede depender mucho de ellos. A menudo dedicado a colocar bandas y brackets y la coloca-
existen factores externos, como la limitación de la ción debería realizarla siempre el ortodoncista. Es
cooperación o la historia familiar. Sólo el ortodon- mejor dar esta cita durante la mañana, cuando todo
cista puede tener en cuenta estos temas tan amplios el mundo se encuentra fresco y despejado. Por otro
y llegar, de este modo, a un diagnóstico y plan de lado, es aconsejable utilizar sistemas de cementado
tratamiento correcto para cada individuo. Desarro- con resina fotopolimerizable, que asegura una colo-
llar la perspicacia diagnóstica puede costar muchos cación sin prisas. Los medidores y los cuadros de las
años. Se necesita tiempo y experiencia y, realmente, posiciones de las brackets ayudan a asegurar la
no hay un sustituto para esto. De todas maneras, los exactitud vertical mientras, por otro lado, se conser-
ortodoncistas jóvenes se pueden beneficiar, los pri- va el concepto de «el centro de la corona clínica»1.
meros años, si tienen a mano un mentor con expe-
riencia. La discusión de los casos complicados es T.H. Aparte de utilizar los medidores, ¿qué otro
útil para lograr experiencia y da confianza durante consejo aportarían?
los primeros años. Nosotros nos beneficiamos de
R.M. Durante las citas de alineación inicial, es
este tipo de ayuda y mostramos nuestra gratitud por
necesario buscar errores en el posicionamiento. Si
el consejo y ayuda recibidos del Dr. Maurice Ber-
es necesario reposicionar brackets, es el lugar y
man, Dr. Laurence Andrews y otros.
momento de realizarlo. En las fases iniciales del
T.H. Por favor comenten los últimos conceptos en el tratamiento revisamos, de forma rutinaria, la posi-
diseño de brackets. ción de las brackets y estimulamos a nuestras asis-
tentes a que busquen este tipo de error. El diseño de
J.B. Bien, en realidad, esto nos lleva al segundo la bracket ortodóncica moderna lleva implícito
requisito básico para el tratamiento ortodóncico de muchas órdenes y se debe tener cuidado de colo-
alta calidad, utilizar el mejor sistema de brackets carlo en el lugar correcto. En el pasado, los mejores
disponible. Aunque, entre los diferentes diseños resultados ortodóncicos los conseguían los ortodon-
existen muchas similitudes superficiales, no todos cistas que doblaban mejor el alambre. El énfasis ha
los sistemas de brackets son iguales. Estamos a favor cambiado desde que se ha desarrollado el aparato
del sistema de brackets que diseñamos en 1995 y preajustado. En el futuro, los mejores resultados los
pusimos en marcha en 1997. Esta bracket se planteó conseguirán aquellos ortodoncistas que sean los me-
de forma que incorporara en su diseño toda la jores en colocar las brackets en la posición correcta.
miríada de rasgos que deben incluirse en un sistema
de brackets moderno. Conserva las mejores caracte- T.H. Ustedes han revisado su criterio sobre la forma
rísticas de la bracket original de arco recto, pero de arcada. ¿Nos podrían comentar sus últimas opi-
acopla especificaciones que superan las deficiencias niones?
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J.C. Bennett, R.P. McLaughlin: Los diez requisitos para obtener un tratamiento ortodóncico de calidad - entrevista
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J.B.; R.M. Ambos creemos que es necesario tener (ángulo bajo). Por otro lado, los arcos de alambre
una filosofía clara sobre la forma de arcada. En las deben ser suficientemente rígidos y se requiere,
páginas que tratan de la forma de arcada definimos generalmente, la utilización de alambre de acero
nuestros conceptos actuales. Recomendamos que, inoxidable con una ranura de .022". Para un buen
generalmente, es posible utilizar formas de arcada control de la sobremordida también es importante
ovoide, pero, en definitiva, existe un porcentaje de incluir el segundo molar en el tratamiento y la
casos que, en las fases de arcos redondos gruesos o utilización selectiva de elásticos de clase II. En
arcos rectangulares, requieren formas de arcada pun- algunos casos es útil colocar un plano de mordida
tiagudas o cuadradas. Este concepto está apoyado removible, durante un corto período.
por las investigaciones publicadas. El uso selectivo
de formas de arcada puntiaguda o cuadrada, cuan- J.B. Es interesante que, si se entienden y se siguen
do está indicado, puede aumentar la estabilidad y la unas reglas básicas, se consigue de manera rutinaria
estética facial. La utilización de tres formas de el control de la sobremordida. Sólo en raras ocasio-
arcada es una parte esencial en la filosofía de nes, por ejemplo en casos con sobremordida pro-
tratamiento MTB. La relación entre las tres formas funda e hipodoncia, y sobre todo en adultos con
ovoide/puntiaguda/cuadrangular puede variar según cara corta, el control de la sobremordida deja de ser
la población tratada pero, para lograr la mejor cali- un objetivo de tratamiento realista.
dad en el tratamiento ortodóncico, son necesarias T.H. ¿Cuáles son sus opiniones sobre la corrección
todas las formas. de los problemas anteroposteriores?
T.H. Conocemos su entusiasmo por la utilización de R.M. Es necesario tener buenas técnicas para la
fuerzas ligeras y por la utilización de las ligaduras corrección de la Clase II y de la Clase III. Desgra-
retroligaduras para controlar los caninos. ¿Tienen ciadamente, el éxito en corregir las discrepancias de
algún comentario sobre el tema? Clase II no depende totalmente del ortodoncista, ya
R.M. Los ortodoncistas, que trabajaban con la técni- que la cooperación del paciente es imprescindible
ca de arco recto inicial, tenían dificultades en los para la mayoría de los planteamientos de corrección
estadios iniciales del tratamiento. La inclinación de la Clase II. La aparatología tiene capacidad de
impuesta a las brackets preajustadas y los tratamien- controlar la sobremordida: doble y triple tubo en las
tos con grandes fuerzas causaban, a menudo, pérdi- bandas molares y ganchos para los elásticos. Pero se
da de anclaje y en ocasiones con aumento de la precisa la cooperación del paciente y dependerá del
sobremordida. A través de los años hemos desarro- paciente que lleve o no los elásticos de Clase II,
llado técnicas, para evitar estas dificultades. Esto tracción extraoral o aparatología funcional. Por lo
incluye fuerzas ligeras, retroligaduras para controlar tanto, cuando se corrige un problema de Clase II, el
caninos y la utilización de un sistema de brackets ortodoncista necesita tener destreza en la motiva-
mejorado, que tiene menor inclinación anterior. Un ción y la habilidad de conseguir altos niveles de
clínico con éxito necesita la comprensión y conoci- cooperación. Actualmente, en algunos casos, esta-
miento de estos temas. El quinto requisito es tener mos cada vez más inclinados a considerar la extrac-
una técnica de alineación eficaz con control de ción de los segundos molares superiores, si existen
anclaje. unos buenos terceros molares. Esta decisión ayuda
en la mecánica de tratamiento y exige menor co-
T.H. ¿Cuál es el sexto requisito básico? operación.
J.B.; R.M. Es la habilidad de nivelar las arcadas J.B. La mecánica de tratamiento de la corrección de
dentarias y controlar la sobremordida. Los profesio- la Clase III es sencilla, pero en la mayoría de los
nales que asistieron a nuestros cursos iniciales rea- casos, para conseguir buenos resultados, es necesa-
lizaron preguntas que se repetían, lo que puso en ria la cooperación del paciente con elásticos de
claro que muchos profesionales tenían dificultades Clase III. De todas maneras, el desalentador e im-
con el control de la sobremordida. Recientemente el predecible crecimiento mandibular tardío tiende a
tema ha perdido importancia. Los principios descri- eclipsar muchos tratamientos de Clase III. Cualquier
tos en el capítulo 8 de nuestro libro2 aún se mantie- plan de tratamiento lleva implícito unas condiciones
nen válidos, y un buen tratamiento requiere tanto un y es altamente prioritaria la información que se da
diagnóstico correcto como una mecánica ortodónci- al paciente y a los padres. Deben ser conscientes de
ca correcta: Debe evitarse realizar extracciones de la posibilidad de que exista crecimiento tardío. Que
premolares y molares en pacientes de cara corta el tratamiento de la Clase III sea un éxito, dependerá
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de identificar la verdadera naturaleza de la maloclu- J.B. Está claro que como ortodoncistas clínicos de-
sión y entonces predecir con exactitud los cambios bemos estar en aprendizaje continuo. La experien-
con el crecimiento. En un pequeño número de casos cia es muy importante tanto al inicio como al final
de Clase III, hemos preferido realizar, aunque es del tratamiento. Un diagnóstico y plan de tratamien-
discutible, la extracción de los segundos molares to correcto requiere mucha experiencia. Igualmente,
inferiores. Comentamos este planteamiento en el durante el acabado y detallado necesitamos conocer
capítulo 9 de nuestro segundo libro1. En los casos de qué se debe buscar y luego ser capaz de conseguir-
Clase III con maxilar retrognático la combinación lo. Seguir, años después, los casos bien tratados es
de expansión rápida maxilar y máscara facial puede una gran ayuda.
ser un complemento útil y eficaz del tratamiento.
R.M. Estoy de acuerdo con John. El noveno requisito
T.H. Es bien conocido su apoyo al tratamiento básico es la tenacidad en el acabado. La fase de
con arco completo y a la mecánica de desliza- acabado debe ser corta y generalmente es la parte
miento. ¿Les gustaría comentar sus opiniones ac- más agradable del curso del tratamiento, tanto para
tuales? el paciente como para el ortodoncista. De todas
J.B. Tal como dice, ha sido un tema de especial maneras, si se realizan errores al inicio del trata-
interés para nosotros. La aparición del arco recto, miento, la fase de acabado se alargará. Este es el
trajo consigo grandes posibilidades debido a nivelar momento del tratamiento en el que se observa si
la ranura en una línea y, por lo tanto, la posibilidad el sistema de brackets utilizado es realmente bueno.
de deslizar grupos de dientes a lo largo de arcos de
Si el tiempo de acabado se alarga, puede deberse
acero rectangulares, de .019" x .025". Este plantea-
bien a un sistema de brackets no ideal o bien a un
miento, bien experimentado, se ha visto aceptado
incorrecto posicionamiento de las brackets, aunque
casi universalmente como método preferido en el
estos sean los mejores.
cierre de los espacios de extracción de premolares.
La habilidad en conseguir un control en el cierre de A veces, las anomalías dentales, de tamaño o forma,
los espacios con la mecánica de deslizamiento, es es posible identificarlas pronto y tratarlas al inicio
nuestro octavo principio para obtener un tratamien- del tratamiento, pero generalmente precisan de un
to ortodóncico de calidad. Los niveles ideales de tiempo en la fase de acabado. También precisan de
fuerza han sido continuamente discutidos pero pare- atención en esta fase de acabado las sobrecorrecciones,
ce que existe un rango considerable de fuerzas que mientras se sigue manteniendo todo lo conseguido.
trabajan bastante bien. El consenso actual apoya la
utilización del mecanismo tal como fue descrito J.B. Pensamos que el acabado y detallado es una
originalmente3, con un módulo de elastómero que habilidad ortodóncica en sí misma, independiente.
se estira al doble de su tamaño original. Actualmen- Primero el ortodoncista necesita la habilidad de
te, hay tres métodos para ligar los elastómeros o realizar lo que es necesario hacer. Segundo, necesi-
«ligaduras activas». En algunas ocasiones, en las ta saber cómo hacerlo. Estos importantes temas
fases finales del cierre de espacios, se pueden utili- pueden aprenderse de un especialista en acabado y
zar dos módulos. Si se prefiere utilizar un muelle de detallado, pero son difíciles de describir en la lite-
níquel-titanio, debe ser de 150 g y puede esperarse ratura o bien por medio de fotografías.
que libere mayor fuerza que un módulo.
T.H. ¿Cuál es el décimo requisito?
T.H. ¿Han utilizado brackets de autoligado (self-
ligating)? J.B.; R.M. Es imprescindible tener un buen protocolo
de retención. Cuando sea posible, es interesante
J.B.; R.M. El sistema que tenemos para el cierre de
introducir en la práctica ortodóncica protocolos de
espacios funciona bien, con pocos problemas. Por
rutina y estándar. Esto evita tomar decisiones día a
lo tanto, no hemos tenido la necesidad de evaluar
día y mejora la eficacia. Esta afirmación puede apli-
las brackets de autoligado. Teóricamente tienen
carse a todos los aspectos ortodóncicos, incluyendo
menos fricción, pero esto nunca ha sido un proble-
la retención. En la mayoría de nuestros pacientes
ma con nuestro método de mecánica de desliza-
colocamos, de forma rutinaria, un retenedor lingual
miento.
cementado. Algunos segmentos anteroinferiores pue-
T.H. Ustedes son, actualmente, ortodoncistas con den mantenerse estables sin la utilización de un
mucha experiencia. ¿Cuán importante es la expe- retenedor cementado, pero no es posible conocer de
riencia en el acabado? antemano qué casos pertenecen a esta categoría.
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J.C. Bennett, R.P. McLaughlin: Los diez requisitos para obtener un tratamiento ortodóncico de calidad - entrevista
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R.M. Este protocolo tiene la desventaja de que 8) Control del cierre de espacios con la mecánica de
algunos pacientes tienen innecesariamente retene- deslizamiento.
dores cementados, de la misma forma que pueden 9) Tenacidad en el acabado.
tener un seguro médico y no utilizarlo nunca. Al
menos, esta política general evita el apiñamiento o 10) Buen protocolo de retención.
la recidiva de los incisivos inferiores, durante la Pensamos que estas pueden considerarse como las
adolescencia tardía. Algunos pacientes se preocupan necesidades básicas para conseguir la mejor calidad
enormemente por estos cambios tardíos y vuelven en el tratamiento ortodóncico, ahora que nos intro-
cuando no son susceptibles de nuevo tratamiento. ducimos en el próximo milenio. Estos puntos actúan
Además, los cambios tardíos son bastante exigentes como las piedras de soporte de la filosofía de
con los recursos ortodóncicos de costumbre y arrui- tratamiento MTB, que ofrece protocolos e informa-
nan la eficacia del tratamiento. Debe ser una deci- ción sobre todos ellos. No se han comentado estos
sión individual de cada ortodoncista cuán rígido diez puntos a la ligera sino solemnemente y proce-
debe ser su protocolo de retención. Pero, al me- den de profesionales que se han esforzado en bus-
nos, creemos que debe crearse una política y car la excelencia en la ortodoncia durante tres
seguirla. décadas. Recomendamos estos puntos a los lectores
T.H. ¿Resumimos estos diez puntos? y ofreceremos información más detallada sobre
muchos de los mismos en los artículos que siguen
J.B.; R.M. Sí, la lista es la siguiente: en esta prestigiosa revista.
1) Un buen diagnóstico y plan de tratamiento. T.H. Muchas gracias a ambos.
2) Utilización del mejor sistema de brackets.
3) Correcto posicionamiento y reposicionamiento de BIBLIOGRAFÍA
las brackets.
1. Bennett JC, MacLaughlin RP. Manejo ortodóncico de la
4) Filosofía clara de la forma de arcada. dentición con el aparato preajustado. Oxford: Isis Medi-
5) Técnica de alineación eficaz. cal Media 1997.
2. Bennett JC, MacLaughlin RP. Mecánica en el tratamiento
6) Capacidad de nivelar las arcadas dentales y de ortodoncia y la aparatología de arco recto. Madrid:
controlar la sobremordida. Mosby 1994.
3. Bennett JC, MacLaughlin RP. Controlled space closure
7) Corrección de las discrepancias de Clase II y with a preadjusted appliance system. J Clin Orthod 1990;
Clase III. 24: 251-60.
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R.P. McLaughlin, J.C. Bennett: Análisis del movimiento dental ortodóncico - VTO dental
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3a3 3a3 -5 -5
TotalTotal TTTotal Fig. 2. Esquema 2. Discrepancia inferior.
6a6 6a6 -5 -5 A la izquierda con texto explicativo, a la
derecha utilización práctica.
cal de los caninos y dientes posteriores inferiores. arcada inferior. Recordar que se mide de canino a la
4) Espacio obtenido gracias al espacio de deriva o línea media y del primer molar a la línea media en
espacio E. cada lado.
En la parte baja del esquema existe una zona para El esquema 3 (Fig. 3) registra los cambios previstos
el total de estos factores primarios y secundarios de los primeros molares, caninos y líneas medias
que nos informa sobre la discrepancia total de la gracias a la corrección con el tratamiento.
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R.P. McLaughlin, J.C. Bennett: Análisis del movimiento dental ortodóncico - VTO dental
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1
Fig. 5. Caso clínico 1. Esquema 1. Posición molar y línea
media.
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DISCREPANCIA INFERIOR
D I
3x3 -3 -1
Ap.3 a 3
6x6 -3 -1
P -2 -2
C de S -1 -1
LM +1 -1
3x3 -5 -5
TTTotal
6x6 -5 -5
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R.P. McLaughlin, J.C. Bennett: Análisis del movimiento dental ortodóncico - VTO dental
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Después de que la información se ha anotado en los 2. Como la discrepancia inferior total desde el
esquemas 1 y 2, se pueden prever los resultados del canino a la línea media era de 5 mm en cada lado,
tratamiento en el esquema 3 (Fig. 9). para corregir esta discrepancia los caninos deben
retraerse 5 mm. Esto se apunta en la mitad inferior
1. Se extrajeron los cuatro primeros premolares.
del esquema, con flechas para mostrar el movimien-
Como no existía apiñamiento entre los caninos y los
to anticipado deseado.
primeros molares, en ninguno de los cuadrantes, se
han ganado 7 mm de espacio en cada cuadrante. 3. Los molares inferiores, por tanto, se pueden
Esto se apunta en el esquema como (7) en cada mesializar solamente 2 mm para cerrar el espacio
cuadrante. remanente de los 7 mm de la extracción. Estos 2 mm
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de movimiento predeterminado, también se apuntan tran que, comparados con los molares al principio
en la parte inferior del esquema, con flechas. Esto de tratamiento, los molares superiores invariable-
indica la necesidad de un anclaje moderado o mente van hacia abajo y delante. Esto, sin duda, se
medio en la arcada inferior. Por ejemplo, se podría debe al crecimiento hacia abajo y delante del com-
utilizar un arco lingual inferior durante los tres plejo facial, y lleva a algunos clínicos a considerar
primeros milímetros de retracción de los caninos. que no se ha producido ninguna distalización. Este
hecho no significa, sin embargo, que no haya exis-
4. La línea media inferior se debe mover 1 mm
tido un cambio esquelético o dentoalveolar en la
hacia la izquierda. Esto se anota en la mitad inferior
posición del molar superior.
del esquema con una flecha.
C) Limitación del movimiento esquelético maxilar
5. Antes de registrar los cambios dentales (y/o es- hacia delante o retrusión del maxilar. A menudo es
queléticos) necesarios para corregir las posiciones difícil detectar (y por tanto es debatible) cuánto de
de los molares y caninos superiores, sería interesan- este cambio es de naturaleza esquelética (por enci-
te repasar las posibilidades de corrección de la ma del plano palatino) y cuánto es dentoalveolar
Clase II. En un paciente en crecimiento existen (por debajo del plano palatino). El Nasion crece
cuatro posibilidades para corregir la Clase II molar: hacia delante, aproximadamente, 1 mm por año en
A) Movimiento mesial del primer molar inferior (en relación con Sella, mientras que el punto A se
este caso, 2 mm por lado). puede mantener fijo o retruirse en relación con su
posición original.
B) Movimiento distal de los molares superiores.
D) A través de rotación mandibular antihoraria. Esto
Aunque esto es muy difícil en presencia de unos
puede darse de dos formas:
segundos y terceros molares en desarrollo, se puede
conseguir. Sin embargo, las superposiciones de las 1) Crecimiento mandibular - La dirección del creci-
radiografías de inicio con las de curso o final mues- miento general de la cara es muy importante en
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Predicción de tratamiento (Fig. 16) ran 2 mm hacia distal después de la pérdida del
segundo molar temporal. El canino y primer premo-
Después de introducir la información en los esque- lar izquierdos se pudieron distalar 1 mm después de
mas 1 y 2, ya se pueden predecir los cambios por la pérdida del segundo molar temporal. Por tanto,
tratamiento en el esquema 3, basándose en lo si- los primeros molares inferiores se mesializaron 0,5 mm
guiente: por lado, siempre y cuando los incisivos inferiores
1. Se colocó un arco lingual inferior que permitía se avanzaran sólo 2 mm.
que el canino y primer premolar derecho se movie- 2. La línea media inferior se movió 1 mm hacia la
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3a3 -2 -1
TTTotal
PREDICCIÓN DE TRATAMIENTO 6a6 +0,5 +0,5
D I Espacio “E” +2,5 +1,5
6,5 6,5 6,5 6,5
Fig. 15. Caso clínico 2. Esquema 2. Discrepancia inferior.
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6,5 mm. Esta Clase II se corregiría utilizando uno o que corrigió la posición molar, y después a unos
más de los 3 métodos adicionales para la corrección ganchos entre incisivos centrales y laterales superio-
de la Clase II descritos en el caso 1. res para corregir el segmento superior anterior. Tam-
bién se podría haber considerado un aparato funcio-
En este caso, se utilizó una combinación de tracción
nal, en una fase temprana del tratamiento, antes de
extraoral nocturna y elásticos Clase II diurnos. Los
instaurar el aparato fijo.
elásticos se aplicaron primero a una guía deslizante
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R.P. McLaughlin, J.C. Bennett: Análisis del movimiento dental ortodóncico - VTO dental
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CASO CLÍNICO 3 (FIGS. 19 A 25) discrepancia total, en el lado inferior derecho, era
de sólo 0,5 mm. Existía una discrepancia de 5 mm
El caso 3 era una niña de 10 años y once meses, desde la línea media hasta el canino inferior izquier-
con una Clase II esquelética. Verticalmente, era un do. Su segundo molar temporal inferior izquierdo
caso de ángulo mandibular alto con una altura estaba presente, con su espacio E de 2,5 mm. Por
facial inferior ligeramente aumentada. No había tanto, la discrepancia total en el lado inferior iz-
mordidas cruzadas y no existían alteraciones en la quierdo era de 2,5 mm.
dimensión transversal (Figs. 19 y 20). La curva de Spee tenía una profundidad de, aproxi-
madamente, 4 mm en cada lado. La nivelación de la
curva de Spee avanzaría los incisivos 2 mm. Por
Posición molar y línea media (Fig. 21)
tanto, la nivelación requeriría 2 mm de espacio en
Su relación molar era de Clase II, de 4 mm en cada cada lado.
lado. La línea media dental era correcta y la inferior Como ya se ha dicho antes, la línea media inferior
estaba 1 mm desviada hacia la izquierda. Todo esto estaba desviada 1 mm hacia la izquierda. Esta des-
se apuntó en el esquema 1. viación era dental, no esquelética. Debido a que la
línea dental inferior estaba desviada hacia la iz-
quierda 1 mm, su corrección consumiría 1 mm de
Discrepancia inferior (Fig. 22)
espacio en el lado derecho y proporcionaría 1 mm
Existía una discrepancia de 3 mm desde la línea de espacio en el lado izquierdo. Los incisivos infe-
media hasta el canino inferior derecho. Su molar riores estaban a 84º respecto al plano mandibular y
temporal inferior derecho estaba presente, lo que a 0 mm respecto a la línea A-Po.
proveía un espacio E de 2,5 mm. Por tanto, la Después de considerar todos los factores de este
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caso (en especial el ángulo mandibular alto), se Predicción de tratamiento (Fig. 23)
decidió extraer los cuatro primeros premolares. An-
tes de tomar la decisión de extraer, se consideró que Basándonos en los esquemas 1 y 2, podremos anti-
las opciones de reducción interproximal, endereza- cipar los cambios debidos al tratamiento y los apun-
miento de molares y /o enderezamiento de los taremos en el esquema 3 como sigue:
segmentos posteriores no eran suficientes para ganar 1. En la arcada inferior, se extrajeron los primeros
espacio. La información se anotó en el esquema 2. premolares. Al espacio de las extracciones le suma-
24
R.P. McLaughlin, J.C. Bennett: Análisis del movimiento dental ortodóncico - VTO dental
193
(9,5) (9,5) mos los 2,5 mm por lado del espacio E, lo que nos
da un total de 9,5 mm de espacio disponible por
5,5 4 1 4 5,5
lado.
Fig. 23. Caso clínico 3. Esquema 3. Predicción de tratamiento. 2. Los caninos inferiores deben retraerse 4 mm por
25
Rev Esp Ortod 1999: 29
194
lado, lo que permite una mesialización de los mo- 3. La línea media inferior necesitaba moverse 1 mm
lares inferiores de 5,5 mm por lado. Así, se cerrarán hacia la derecha, y esto también se apunta en el
los 9,5 mm de espacio que se habían obtenido con esquema 3.
la pérdida de los segundos molares temporales y los
4. Como la relación molar inicial era de una Clase II
primeros premolares. Esta información se apunta
de 4 mm y los molares inferiores se mueven hacia
con flechas en la mitad inferior del esquema 3.
26
R.P. McLaughlin, J.C. Bennett: Análisis del movimiento dental ortodóncico - VTO dental
195
mesial 5,5 mm, los molares superiores sólo se pue- CASO CLÍNICO 4 (FIGS. 26 A 31)
den mesializar 1,5 mm. Esto indica la necesidad de
un máximo anclaje en la arcada superior, a no ser El caso 4 era una niña de 8 años y 4 meses con una
que el crecimiento mandibular sea excepcional. Este Clase II esquelética. Verticalmente, era un caso de
cambio de 1,5 mm del molar superior, debe contro- ángulo mandibular bajo, con una altura facial infe-
larse con los métodos descritos en el primer caso rior normal. No existían mordidas cruzadas y trans-
con respecto a la corrección de la Clase II molar. versalmente era correcto (Figs. 26 y 27).
5. La extracción de los primeros premolares superio-
res proveía de 7 mm de espacio por lado. Como los
Posición molar y línea media (Fig. 28)
molares superiores pueden mesializarse 1,5 mm,
los caninos necesitan retraerse 5,5 mm por lado. Su relación molar era una Clase II de 4,5 mm en el
Esta descripción es la del «peor escenario posible» lado derecho y de 2,5 mm en el lado izquierdo. La
y asume que no ocurrirá un cambio favorable en el línea media dental superior e inferior eran correctas.
crecimiento. Si se diera un buen crecimiento man- Esto se apuntó en el esquema 1.
dibular, y se expresara en la posición dental maxi-
lar, los molares superiores se podrían mesializar
algo más y se necesitaría menor retracción canina. Discrepancia inferior (Fig. 29)
Debido a que la cantidad de crecimiento no se
conoce al inicio del caso, es necesario imaginarse Su discrepancia inferior era de 2,5 mm, desde la
«el peor de los escenarios». La información sobre la línea media hasta los caninos de cada lado. El
arcada superior se apunta en la mitad superior del espacio de deriva en la arcada inferior era de 1,5
esquema 3. mm por lado, debido a la presencia de los caninos
y molares temporales. Cuando se perdieran estos
27
Rev Esp Ortod 1999: 29
196
dientes temporales, quedaría una discrepancia en la detrás de la línea A-Po y a 87º respecto al plano
arcada inferior de sólo 1 mm por lado. mandibular, se decidió avanzar los incisivos inferio-
res 4 mm. Así, se ganaban 4 mm de espacio en cada
La curva de Spee tenía, aproximadamente, una pro-
lado. Con esto, la discrepancia inferior desde la
fundidad de 1 mm bilateralmente, por lo que su
línea media hasta el canino era de +1 mm por lado;
nivelación requeriría 0,5 mm por lado. Como ya se
y desde el primer molar hasta la línea media de
dijo anteriormente, las líneas medias eran correctas.
+2,5 mm, también en cada lado. Esto se apuntó en
Como los incisivos se encontraban a 4 mm por la mitad inferior del esquema 2.
28
R.P. McLaughlin, J.C. Bennett: Análisis del movimiento dental ortodóncico - VTO dental
197
DISCREPANCIA INFERIOR
POSICIÓN MOLAR Y LÍNEA MEDIA D I
D I 3a3 -2,5 -2,5
4,5 2,5 Ap.3 a 3
6a6 -1 -1
P +4 +4
C de S -,5 -,5
LM 0 0
Fig. 28. Caso clínico 4. Esquema 1. Posición molar y línea
media.
3a3 +1 +1
TTTotal
PREDICCIÓN DE TRATAMIENTO 6a6 +2,5 +2,5
D I Espacio de deriva +1,5 +1,5
2 3 1 0
Fig. 29. Caso clínico 4. Esquema 2. Discrepancia inferior.
29
Rev Esp Ortod 1999: 29
198
1. Debido al espacio resultante en la arcada inferior, ha utilizado durante varios años en la práctica
los caninos inferiores pueden avanzar 1 mm por clínica y ha sido muy útil en el diagnóstico y plan
lado y los molares pueden hacerlo 2,5 mm por lado. de tratamiento y también como una excelente refe-
rencia a lo largo del tratamiento. Resulta una buena
2. Por tanto, 2,5 m de los 4,5 mm de Clase II
ayuda para confirmar la decisión sobre la necesidad
derecha se corrigen con el movimiento mesial de
de extracciones o no. Los casos en los que el
los molares inferiores. Los restantes 2 mm se corre-
análisis no ha sido utilizable han sido muy pocos.
girán con los procedimientos adicionales descritos
Incluso fue aplicable en varios casos mutilados, o
en el primer caso. En el lado izquierdo, el total de
en casos donde los segundos molares sustituían a
la Clase II de 2,5 mm se corrige con el movimiento
los primeros, o los premolares a los caninos.
mesial del primer molar inferior.
Es un análisis sencillo que requiere sólo un pequeño
3. El paciente se sometió a una primera fase de
espacio en la hoja de tratamiento y ha demostrado
tratamiento con un 2 x 4 inferior y superior, un arco
que vale la pena añadirlo a los métodos diagnósti-
extraoral nocturno y elásticos de Clase II diurnos. El
cos actuales.
resto de la corrección se completó en una segunda
fase de tratamiento que consistió, sobre todo, en un
alineamiento dental.
BIBLIOGRAFÍA
RESUMEN Y CONCLUSIONES 1. Steiner CC. Cephalometrics for you and me. Amer J
Ortho 1953; 39: 729-55.
Se presenta un nuevo método de análisis del movi- 2. Moorrees CFA. The dentition of the growing child: a
miento dental relativo a la corrección de los prime- longitudinal study of dental development between 3 and
ros molares, caninos y líneas medias. Este análisis se 18 years of age. Harvard University Press 1959.
31
Rev Esp Ortod 1999: 29
200
LA PRIMERA GENERACIÓN DEL APARATO grados de torque para utilizar en diferentes situa-
PREAJUSTADO ciones clínicas.
32
R.P. McLaughlin, J.C. Bennett, H.J. Trevisi: Especificaciones y diseño de las brackets
201
70 años con el sistema de brackets preajustadas. nan menos control pero son útiles en los casos de
Han comentado los resultados en todo el mundo dientes pequeños, cuando hay mala higiene oral o
con reputados colegas. Han desarrollado mecánicas cuando las necesidades de control son menores.
de tratamiento basadas en mecánica de desliza-
• Brackets estéticas - serán necesarios en los pacien-
miento y fuerzas continuas y ligeras que han obte-
tes mayores donde la apariencia de las metálicas no
nido una aceptación mundial. Por lo tanto, están en
es aceptable.
una posición única para recomendar un sistema de
brackets que complementará una mecánica y una Estos son avances generales en la tecnología de las
filosofía de tratamiento comprobadas. También han brackets de ortodoncia y no son específicos del siste-
vuelto a examinar los hallazgos originales de An- ma preajustado. Pero sí son cambios que han de ser
drews y han introducido nuevas aportaciones de incorporados en el concepto de las brackets de tercera
investigación de fuentes japonesas para actualizar generación.
los contenidos científicos.
2. Mejora de los sistemas de identificación. El
Esta tercera generación de sistema de brackets se ha sistema original de puntos y de puntos coloreados
utilizado clínicamente durante tres años. Mantiene ha sido reemplazado por la numeración láser de las
todo lo que era mejor del diseño original pero al brackets metálicas de tamaño estándar (Fig. 1). Esta
mismo tiempo introduce una gama de mejoras y de característica no se pudo incorporar a las brackets
cambios en las especificaciones para solucionar las de tamaño medio debido a su menor tamaño y no
limitaciones clínicas. Por lo tanto se basa en una es posible técnicamente en las brackets estéticas. De
mezcla más equilibrada de tradición y experiencia. forma que para estos grupos de brackets se continúa
Se recomienda como una versión del sistema de utilizando un sistema de identificación más conven-
brackets preajustadas para utilizar con fuerzas con- cional.
tinuas, ligeras, con retroligaduras y con dobleces
3. Forma romboidal. La forma rectangular original
distales. Está diseñada para trabajar de forma ideal
de las brackets del AAR se han reemplazado por la
con mecánica de deslizamiento.
forma romboidal. Esto reduce el volumen de cada
bracket y coordina las líneas de perspectiva a solo
CARACTERÍSTICAS DEL DISEÑO DEL dos planos con lo que ayuda a precisar más su
SISTEMA DE BRACKETS MODERNO colocación (Fig. 2).
4. Torque en la base - el factor DAO. Al concepto
1. Tipos de brackets. Desde que hace 25 años de torque en la base se le ha dado menor importan-
apareció el AAR original han aumentado considera- cia desde la introducción del diseño de ayuda por
blemente las expectativas con relación a las brackets ordenador (DAO - CAD o Computer Aided Design)
de ortodoncia. Los ortodoncistas modernos tienen a para diseñar las brackets. El torque en la base
su disposición tres grandes sistemas de brackets para todavía puede ser una característica de las brackets
poder afrontar las necesidades de un caso típico. estándar. Sin embargo, con las brackets estéticas y
las de tamaño medio existen otras prioridades que
• Brackets metálicas de tamaño estándar - cuando
necesitan estar incorporadas en la estructura. Entre
el principal requisito es el control.
éstas se incluyen la resistencia de la bracket, la
• Brackets metálicas de tamaño medio - proporcio- profundidad de las aletas, el perfil labiolingual y otras.
33
Rev Esp Ortod 1999: 29
202
Fig. 3. Las brackets de premolares inferiores pueden tener un Fig. 4. Las bases de las brackets de los incisivos inferiores
«offset» o alargamiento especialmente diseñado de sus bases más alargadas y estrechas pueden ayudar al control de la
para incrementar la resistencia del cementado y reducir el placa en estas áreas difíciles.
riesgo de fractura.
Con el uso del DAO es posible programar el ordena- ESPECIFICACIONES DE GROSOR LABIO-
dor para crear la relación correcta entre el punto LINGUAL O IN-OUT
medio sobre cada diente y la base de la ranura o
slot, como con el torque en la base tradicional. El Las características in-out de las brackets preajustadas
programa de ordenador puede, entonces, construir se expresan completamente (al 100%) cuando el arco
la bracket para optimizar los otros requisitos que se introduce bien ajustado en la ranura. El movimien-
tienen las brackets. Esta sofisticación no es necesa- to labiolingual es rápido y normalmente ocurre en
ria en este momento para las brackets metálicas una visita. Por lo tanto se pueden utilizar las especi-
estándar debido a su amplio tamaño, pero el DAO ficaciones in-out del sistema de AAR original.
puede ser apropiado incluso para éstas en un futuro.
Sin embargo, los 120 casos normales que estudió
5. Refinamiento del diseño de la base de la bracket. Andrews tenían todos un tamaño normal de sus
Cuando se introdujo el AAR original el cementado coronas. En la práctica diaria en ocasiones los
ortodóncico estaba en su infancia y los dientes segundos premolares superiores son pequeños. Para
generalmente se embandaban. Cualquier sistema de estos dientes es útil (Fig. 5) una bracket alternativa
brackets modernos se basará en el cementado de la que es 0,5 mm más gruesa. Esta característica es útil
mayoría de los dientes, excepto, probablemente, los para obtener un buen alineación de los rebordes
molares y en algunos casos los segundos premola- marginales en los casos con segundos premolares
res. Se pueden incorporar refinamientos al diseño de superiores pequeños.
la bracket, por ejemplo, para incrementar su resis-
tencia (Fig. 3) o ayudar a su limpieza (Fig. 4).
34
R.P. McLaughlin, J.C. Bennett, H.J. Trevisi: Especificaciones y diseño de las brackets
203
35
Rev Esp Ortod 1999: 29
204
2° 2° 11° 9° 0° 0° 8° 8°
5° 4°
2° 2° 5° 2° 2° 2° 2° 3° 0° 0°
Fig. 7. Si se utilizan los valores originales de la investigación para la inclinación se necesita (en comparación con AAR original)
un total de 10º menos de inclinación de raíz distal en el segmento superior anterior y 12º menos de inclinación de raíz distal
en el segmento anterior inferior. Esto reduce las necesidades de control de anclaje, reduce la tendencia a que se profundice la
sobremordida en las fases iniciales de tratamiento y exige menos colaboración por parte del paciente.
36
R.P. McLaughlin, J.C. Bennett, H.J. Trevisi: Especificaciones y diseño de las brackets
205
3° 7° 10° 17°
-1 ° -1°
-6° -6°
Fig. 9. Clínicamente es útil tener control del torque que mueva las raíces de los incisivos superiores hacia palatino y las de los
incisivos inferiores hacia vestibular. Por lo tanto, la aparatología recomendada proporciona un torque radicular palatino aumentado
para los incisivos superiores y un torque vestibular aumentado para los incisivos inferiores, los requisitos más comunes en los casos
de ortodoncia. Este tipo de requisitos es necesario para muchos tipos de maloclusión.
• Con el fin de deslizar los dientes en la práctica • Casos de Clase II en donde los elásticos de Clase
normal se utilizan alambres de acero inoxidable de II pueden causar una pérdida de torque en los
.019" x .025" en una ranura de .022" ya que un incisivos superiores y en donde los incisivos inferio-
alambre que llenase la ranura completamente impe- res tienden a inclinarse hacia vestibular durante la
diría el deslizamiento. Los alambres de acero de fase de nivelado y en respuesta a los elásticos de
.019" x .025" tienen un «juego» de unos 10º depen- Clase II.
diendo de la tolerancia en la manufacturación del
• Casos de Clase I en donde un torque de incisivos
alambre y de la bracket y de la cantidad de «redon-
correcto ayuda a un buen encaje de los dientes
deado» que tenga el canto del alambre.
anteriores.
• El área de aplicación del torque es pequeña y
• Casos de Clase III en donde un torque correcto
depende del efecto de torsión de un alambre relati-
puede ayudar a compensar unas bases dentales con
vamente pequeño en comparación con el volumen
una Clase III ligera.
del diente.
Debido a estos requisitos clínicos frecuentes existe
Debido a la ineficacia relativa del sistema de apara-
generalmente la necesidad de mayor torque radicu-
tología preajustada en el momento de desarrollar el
lar hacia palatino de los incisivos superiores y, para
torque, con el fin de alcanzar los objetivos clínicos
un mayor enderezamiento, mayor torque radículo-
con un mínimo de doblado de alambre es necesario
vestibular de los incisivos inferiores (Fig. 9). Por
incorporar un torque extra en las brackets de incisi-
todas estas razones los autores recomiendan un
vos y molares. También es necesario tener brackets
torque de +17º para los incisivos centrales superio-
con tres opciones de torque para el canino.
res, +10º de torque para los incisivos laterales supe-
1. Torque para los incisivos. Es útil clínicamente riores y de -6º de torque para los incisivos inferiores.
tener control del torque que mueva las raíces de
los incisivos superiores hacia palatino y las de los
incisivos inferiores hacia vestibular. Este requisito 2. Torque para el canino superior
de tratamiento es necesario para varios tipos de
Los 120 modelos de casos normales no ortodónci-
maloclusión:
cos que midió Andrews eran por definición adultos
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Rev Esp Ortod 1999: 29
206
Arcada ovoide
-7° Torque
Arcada ovoide
o puntiaguda
0° Torque
sin extracción. El hallazgo de un torque de -7º se ha incluso +6º (Fig. 11). Recomiendan reducir el torque
demostrado que es satisfactorio en la mayoría de los de los caninos inferiores porque las raíces de los
casos. Sin embargo, los casos de ortodoncia típicos caninos inferiores en ocasiones muestran una rece-
son una muestra diferente de la de los adultos que sión gingival y se benefician de que se les mueva
investigó Andrews que no necesitaban extracción. hacia dentro del hueso alveolar. También, en algu-
nos casos de sobremordida aumentada es necesario
Por lo tanto, se necesita versatilidad para los valores
mover la corona del canino ligeramente a labial y al
de torque de los caninos superiores y los autores
mismo tiempo mantener la raíz del canino en el
tienen brackets disponibles con torques de -7º, 0º y
hueso alveolar.
+7º (Fig. 10). Las opciones de 0º y +7º se prefieren
en los casos con una forma de hueso maxilar estre-
cha y/o unas raíces de canino prominentes y se usa 4. Torque para los premolares y molares
a menudo con arcos que tienen una forma más superiores
estrecha.
El valor de torque de -7º para los premolares supe-
riores se ha demostrado satisfactorio en la clínica
3. Torque para el canino inferior diaria y los autores siguen trabajando con él.
Por otro lado, para los molares superiores el torque
El valor de torque de -11º del AAR original no ha
de -9º del AAR original se ha demostrado inadecuado
sido satisfactorio ya que en algunos casos tiende a
y se prefiere que sea de -14º ya que así proporciona
dejar las raíces de los caninos inferiores en una
un mejor control de las cúspides palatinas (Fig. 12).
posición prominente.
La especificación de -14º para los molares superiores
Los autores prefieren -6º de torque en los caninos ayuda a prevenir que las cúspides palatinas caigan
inferiores pero para algunos casos utilizan 0º o hacia abajo y causen interferencia durante la función.
38
R.P. McLaughlin, J.C. Bennett, H.J. Trevisi: Especificaciones y diseño de las brackets
207
Arcada ovoide
-6° Torque
Arcada ovoide
o puntiaguda
0° Torque
Arcada puntiaguda
39
Rev Esp Ortod 1999: 29
208
-10°
-35°
-20°
-30°
-17°
-22° -12° Fig. 13. La reducción del torque coronal
-17° -6° hacia lingual permite el enderezamiento
-11° vestibular de los segmentos posteriores infe-
riores lo que en muchos casos ayuda en
gran manera a la mecánica de tratamiento.
permiten un «giro hacia dentro» de los molares deficiencias clínicas. Se basa en una mezcla equili-
inferiores. Por lo tanto, los autores han tomado la brada de ciencia, tradición y experiencia y se reco-
importante decisión de reducir el torque de los mienda como una versión del sistema de brackets
premolares inferiores en 5º, el de los primeros mo- preajustadas que está diseñada específicamente para
lares en 10º y el de los segundos molares en 25º su uso con fuerzas ligeras y continuas, con retroliga-
(Fig. 13). duras y con dobleces distales.
En resumen, los autores han desarrollado un sistema
de brackets que complementará su demostrada filo-
sofía y mecánica de tratamiento. Esta tercera gene- BIBLIOGRAFÍA
ración del sistema de brackets tiene todo aquello
que es lo mejor del sistema original pero al mismo 1. Bennett JC, MacLaughlin RP. Manejo ortodóncico de la
tiempo introduce una variedad de mejoras y de dentición con el aparato preajustado. Oxford: Isis Medi-
cambios en las especificaciones para superar las cal Media 1997.
40
J.C. Bennett, R.P. McLaughlin: Técnicas prácticas para mejorar la precisión de la colocación de brackets
209
La precisión en la colocación de las brackets es instrucciones del fabricante, con una fuente abun-
esencial para que las características incluidas en las dante de luz. Esto reducirá los fracasos en la adhe-
mismas se puedan expresar completamente y con sión. Cuando se reemplazan brackets sueltas es más
eficiencia. Esto ayuda a la mecánica de tratamiento fácil introducir errores. El agente de adhesión utili-
y mejora la consistencia de los resultados. Los auto- zado para las brackets debe tener la consistencia
res utilizan, y recomiendan, las siguientes técnicas. necesaria para evitar que las brackets se muevan
durante la colocación1.
La colocación de brackets y bandas siempre la ha
TÉCNICA PARA LA COLOCACIÓN DE
de realizar el ortodoncista. El montaje del caso es el
BANDAS Y BRACKETS
aspecto más importante del caso, tras la elaboración
de un correcto diagnóstico y plan de tratamiento.
Los cementos para bandas y los composites para Por tanto la colocación de brackets y bandas no se
brackets fotocurables son muy útiles. Los sistemas debe delegar. Cuando se colocan brackets, si es
fotocurables evitan que el ortodoncista tenga que posible, resulta útil evitar la visión de los incisivos
hacer presión hasta que se haya producido el cura- desde un lado, o desde2 arriba o abajo. Esto requiere
do inicial. Estos materiales adhesivos se deben uti- que el paciente mueva la cabeza y que el ortodon-
lizar con cuidado y exactamente como indican las cista cambie de posición de vez en cuando (Fig. 1).
no visión no
no
visión
no
Fig. 1. Cuando se colocan brackets es importante observar los dientes desde la perspectiva correcta.
41
Rev Esp Ortod 1999: 29
210
7 6 5 4 3 2 1 Superior
7 6 5 4 3 2 1 Inferior
90°
Fig. 3. En la región incisiva el calibrador se orienta formando Fig. 5. En la región molar el calibrador se coloca paralelo a
90º con la superficie vestibular. la superficie oclusal de cada molar.
42
J.C. Bennett, R.P. McLaughlin: Técnicas prácticas para mejorar la precisión de la colocación de brackets
211
7 6 5 3 2 1 Superior
7 6 5 3 2 1 Inferior
2,0 2,5 3,5 4,0 3,5 3,5 – 0,5 mm Fig. 6. Tabla con las posiciones recomen-
dadas para los casos de extracciones de
2,0 2,0 3,0 3,5 3,0 3,0 – 1,0 mm primeros premolares.
7 6 4 3 2 1 Superior
7 6 4 3 2 1 Inferior
2,0 2,5 3,5 4,0 3,5 3,5 – 0,5 mm Fig. 7. Tabla con las posiciones recomenda-
das para los casos de extracciones de segun-
2,0 2,0 3,0 3,5 3,0 3,0 – 1,0 mm dos premolares.
tamaño dentario, raíces desplazadas hacia lingual o diendo de la región de la boca. En la región incisiva
palatino, dientes parcialmente erupcionados o la el calibrador se coloca formando un ángulo de 90º
hiperplasia gingival. La técnica ya se ha publicado con la superficie vestibular de los incisivos (Fig. 3).
anteriormente1,2. En las regiones caninas y premolar se coloca para-
lela al plano oclusal (Fig. 4). En la región molar se
Los calibradores para la colocación de brackets se coloca paralelo a la superficie oclusal de cada
utilizan de una forma ligeramente distinta depen- molar individual (Fig. 5).
43
Rev Esp Ortod 1999: 29
212
7 5 4 3 2 1 Superior
7 5 4 3 2 1 Inferior
2,0 3,0 3,5 4,0 3,5 3,5 – 0,5 mm Fig. 8. Tabla con las posiciones recomenda-
das para los casos de extracciones de prime-
2,0 2,5 3,0 3,5 3,0 3,0 – 1,0 mm ros molares.
5,0 mm 6,0 mm
5,0 mm 5,5 mm
Fig. 9. Si un incisivo presenta una muesca de 0,5 mm al Fig. 10. Si los caninos superiores son muy puntiagudos
inicio del tratamiento, se puede colocar la bracket 0,5 mm normalmente resulta útil colocar las brackets 1 mm más a
más a gingival de lo que indica la tabla de colocación de gingival de lo que indica la tabla de colocación de brackets.
brackets.
44
J.C. Bennett, R.P. McLaughlin: Técnicas prácticas para mejorar la precisión de la colocación de brackets
213
Fig. 11. En un diente rotado la bracket se puede colocar ligeramente más a mesial o distal para de este modo conseguir una corrección
total de la rotación.
Fig. 12. Un ejemplo clínico de la colocación desplazada de la bracket. La corrección total de las rotaciones se puede conseguir
en las primeras fases del tratamiento sin tomar ninguna medida adicional.
Por ejemplo, si un incisivo central presenta una ligeramente descentrada. La bracket se puede colocar
pequeña fractura de 0,5 mm al inicio del tratamien- ligeramente más a mesial o distal con, en algunos
to, se puede colocar la bracket medio milímetro más casos, un grosor de composite ligeramente más gruesa
a gingival de lo que le corresponde según la tabla en la parte mesial o distal de la base de la bracket
de colocación de brackets. De este modo, en un (Figs. 11, 12). De este modo se puede conseguir una
momento más avanzado del tratamiento se puede corrección completa de la rotación sin tomar medidas
realizar una remodelación cosmética del esmalte especiales. También la visión de caninos, molares e
para conseguir una buena coordinación de los bor- incisivos rotados desde oclusal con un espejo oclusal
des incisales (Fig. 9). ayuda a la colocación de las brackets en relación con
el eje vertical mayor de la corona clínica.
Si los caninos presentan una morfología muy puntia-
guda, y está prevista la remodelación posterior de su
anatomía, recortando su cúspide en 1 mm, por ejem-
PRECAUCIONES ESPECIALES PARA LOS
plo, se puede anticipar esta situación colocando la
MOLARES
bracket 1 mm más a gingival de la que se presenta en
la tabla de colocación de brackets (Fig. 10).
Se ha de prestar una atención especial a la relación
entre el primer molar y el segundo premolar inferio-
res. Esta es la relación más difícil en ortodoncia.
ROTACIONES Hay que prestar una atención especial a la coloca-
ción de la bracket del segundo premolar, porque
Cuando se colocan brackets en incisivos que presen- está en una posición muy distal y es propenso a
tan rotaciones puede resultar útil colocar la bracket contaminarse con saliva. Un error común, y que hay
45
Rev Esp Ortod 1999: 29
214
RECOLOCACIÓN DE BRACKETS
46
J.C. Bennett, R.P. McLaughlin: Técnicas prácticas para mejorar la precisión de la colocación de brackets
215
Fig. 16. Si el plan de tratamiento incluye la extracción de sólo los premolares superiores, entonces la banda del primer molar se
debe colocar ligeramente más a gingival en su parte mesial.
BIBLIOGRAFÍA
47
Rev Esp Ortod 1999: 29
216
En la era del arco de canto estándar, la mayoría de • Una búsqueda sistemática de la forma ideal de
los ortodoncistas individualizaban los arcos a la arcada en la especie humana.
forma de arcada de cada paciente. Cuando apareció
• Observaciones de que los cambios de la forma
el aparato preajustado parece que existía una asun-
inicial de arcada conducen a una recidiva propor-
ción implícita de que una forma específica de arco
cional.
era apropiada y se debía utilizar en todos los casos
tratados con el aparato preajustado. • La consciencia de que en la especie humana
existe una gran variedad en la forma de arcada.
Tras más de veinte años de experiencia con el
aparato preajustado, a los autores les parece eviden-
te que es importante un cierto grado de individua-
LA BÚSQUEDA HISTÓRICA DE LA FORMA
lización de la forma de arcada para cada paciente.
DE ARCADA IDEAL
Los dobleces de 1primer orden están incorporados
en el aparato, lo cual elimina la necesidad de
realizar dobleces en este sentido. Por tanto simplifi- A principio de siglo numerosos autores describieron
ca la forma de arcada, pero no elimina la necesidad formas de la arcada dental. Por ejemplo Bromwell1
de utilizar diferentes formas para diferentes indivi- escribió en 1902 «... los dientes se distribuyen en
duos. los maxilares en la forma de dos curvas parabólicas,
la arcada superior describiendo el segmento de un
Prescindir de la individualización puede, en algunos círculo mayor que la inferior, como resultado de lo
casos, aumentar la posibilidad de recidiva y propor- cual los dientes superiores solapan ligeramente a los
cionar una estética inaceptable. Si, por ejemplo, en inferiores».
un individuo con una cara de aspecto fino y alarga-
do utilizamos un arco ancho se produce un riesgo Sin embargo, los autores más influyentes del mo-
de recidiva y una apariencia poco natural de la mento fueron Bonwill y Hawley, creando la forma
sonrisa. Un concepto deseable es un retorno a la idea de arcada de Bonwill-Hawley. En 1885, Bonwill2,
de la individualización, pero sin la necesidad de cuyos trabajos se referían a dentaduras completas,
acumular un stock excesivo de arcos ni doblar más apuntó la forma tripoidea de la mandíbula y declaró
alambre del necesario. que formaba un triángulo equilátero con la base
extendiéndose de un cóndilo al otro y los lados
Una revisión de la literatura revela que la forma de desde cada cóndilo hasta la línea media. Apuntó
la arcada ha sido un tema de discusión que ha que este triángulo existía para el correcto funciona-
estado presente desde hace más de un siglo. La miento de los dientes. Afirmó también, que los
investigación y la observación clínica han estado caninos y los molares formaban una línea recta
dominadas por tres temas contradictorios: desde los caninos hasta los cóndilos. En 1905,
Hawley3 sugirió que los seis dientes anteriores se
debían colocar en un círculo cuyo radio fuera igual
Traducido por: Marcos Costa a la suma de sus anchuras. Desde este círculo
48
J.C. Bennett, R.P. McLaughlin: Consideraciones sobre la forma de arcada
217
49
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218
50
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219
Fig. 4. Puntos de medición en las investigaciones. Fig. 5. Forma de arcada procedente de la investigación.
correctamente colocadas. Esta forma de arcada clí- numerosos autores14-28 que habían informado que
nica se basa en los puntos medios de la superficie cuando se habían alterado las distancias entre mo-
vestibular de las coronas clínicas y debería incluir lares y entre caninos durante el tratamiento ortodón-
una estimación de los grosores de las bases de las cico se presentaba una fuerte tendencia de estos
brackets. La forma de arcada clínica no está relacio- dientes a volver a las posiciones que ocupaban
nada con los bordes incisales o las cúspides que se antes del tratamiento. Sólo citó a un autor, Wal-
utilizan para obtener las formas de arcada en inves- ter29,30, que informó que se conservaba un ligero
tigación. Cuando se utilizan dos métodos de medi- incremento la anchura intercanina después de quitar
ción diferentes sobre un mismo modelo se obtienen todos los aparatos de retención durante lo que
dos curvas distintas (Figs. 5 y 7). denominó un período de tiempo adecuado. Riedel
postuló que «la forma de arcada, particularmente en
la mandíbula, no se puede alterar permanentemente
LA TENDENCIA A LA RECIDIVA TRAS durante el tratamiento con aparatos».
CAMBIAR LA FORMA DE ARCADA
Los comentarios mencionados arriba se refieren prin-
En 1969, en el capítulo sobre retención del libro de cipalmente a casos sin extracciones. Respecto a los
Graber, Riedel13 revisó la literatura existente sobre la casos tratados con extracciones, Strang31,32 y Howes33
estabilidad tras cambiar la forma de arcada. Citó a encontraron que la anchura intermolar decrecía de
51
Rev Esp Ortod 1999: 29
220
forma normal durante el tratamiento. Sin embargo, ciones de los cuatro primeros premolares. Entre sus
si se movían los caninos hacia distal, hacia el conclusiones se encuentran las siguientes:
espacio de extracción, la distancia entre estos se
• La anchura intercanina aumentaba durante el
podía aumentar hasta los límites ofrecidos por su
tratamiento pero presentaba una fuerte tendencia a
nueva posición. Contrariamente a esto, otros auto-
volver a la misma (o muy cerca) situación del
res34-37 llegaron a la conclusión de que la anchura
principio, tanto en los casos tratados con extraccio-
intermolar disminuía después del tratamiento, pero
nes como sin ellas.
que la anchura intercanina no presentaba un au-
mento como se pensaba anteriormente. • La anchura entre los primeros bicúspides en los
casos tratados sin extracciones presentaba un au-
En 1974, Shapiro38 estudió los cambios en la longi-
mento considerable, con una ligera tendencia a
tud de arcada, la anchura intercanina y la anchura
volver a la situación inicial.
intermolar en 22 casos tratados sin extracciones y
en 58 casos tratados con extracciones y después de • La anchura entre los segundos premolares en los
la retención y concluyó: casos tratados con extracciones presentaba una dis-
minución durante el tratamiento y una tendencia a
• La anchura bicanina mandibular presentaba en
continuar disminuyendo después de la retención.
todos los grupos una fuerte tendencia a volver a sus
dimensiones previas al tratamiento, con la excep- • La anchura intermolar en los casos tratados sin
ción de las Clases II/2. La expansión de la anchura extracciones mostraba un ligero aumento durante el
intercanina en las Clases II/2 tratadas presentó una tratamiento, pero en los casos tratados con extrac-
estabilidad significativamente mayor que en las Cla- ciones presentaba una disminución significativa
ses I o II/1. (Este interesante hallazgo probablemente durante el mismo. Sin embargo, después de la
se deba al hecho de que las Clases II/2 normalmente retención no se presentaron cambios en ninguno de
presentan un aumento de la sobremordida, con los los grupos.
caninos inferiores inclinados hacia lingual en rela-
• La distancia entre los incisivos y la anchura
ción con la superficie palatina de los caninos supe-
intermolar disminuía con el tratamiento y presenta-
riores. Cuando se corrige esta sobremordida, los
ba una ligera tendencia a continuar disminuyendo
bordes incisales de los caninos inferiores se pueden
pasada la retención.
mover hacia vestibular, pero los ápices se mueven
hacia lingual, quedando el cuerpo del diente en la En 1987 Felton et al40 realizaron un análisis compu-
misma posición.) tadorizado sobre la estabilidad y la forma de arcada
mandibular en 30 Clases I y 30 Clases II. Concluye-
• Durante el período posterior a la retención la
ron que el 70% de las arcadas dentales volvían a su
longitud de arcada mandibular disminuía considera-
forma original durante el período posterior a la
blemente en todos los grupos.
retención.
• La reducción de la longitud de arcada en las
En 1995 De la Cruz et al41 estudiaron los cambios a
Clases II/2 era significativamente menor que en
largo plazo, un mínimo de 10 años pasada la
las Clases I y II/1.
retención, en la forma de arcada de 45 Clases I y 42
• Desde la situación previa hasta después de la Clases II/1 tratadas ortodóncicamente. Concluyeron
retención la anchura intermolar disminuía más en que, una vez terminada la retención, la forma de
los casos tratados con extracciones que en los trata- arcada tenía una tendencia a retornar a la forma
dos sin extracciones. En el grupo tratado sin extrac- original y que cuanto mayor hubiera sido el cambio
ciones gran parte de la expansión realizada a nivel durante el tratamiento, mayor era la tendencia al
molar era estable, a pesar de que la tendencia era a cambio después de la retención. En el estudio apa-
volver a la situación inicial. En el grupo tratado con recieron variaciones individuales considerables. Su-
extracciones la anchura intermolar disminuía en el girieron que la forma inicial de arcada de cada
período de tratamiento y continuaba disminuyendo paciente era la mejor guía para conseguir una es-
en el período posterior a la retención. tabilidad en la forma de arcada, pero resaltaron que
minimizar los cambios durante el tratamiento no re-
En 1976 Gardner39 estudió las anchuras intercanina,
presentaba una garantía de estabilidad posretención.
intermolar y entre primeros y segundos premolares,
así como la longitud de arcada en 103 casos. 74 Burke et al53 han utilizado recientemente la técnica
habían sido tratados sin extracciones, 29 con extrac- del metaanálisis para revisar 26 estudios previos
52
J.C. Bennett, R.P. McLaughlin: Consideraciones sobre la forma de arcada
221
sobre anchura intercanina. Concluyeron que «inde- mediante una elipse, y el resto mediante una pará-
pendientemente del diagnóstico y de la modalidad bola mediante la forma de una «U».
de tratamiento, la anchura intercanina tiende a au-
Wheeler46 observó que los arcos dentarios general-
mentar durante el tratamiento en una dimensión de
mente se ajustan a curvas parabólicas pero afirmó
uno o dos milímetros y a contraerse pasada la
que las estructuras anatómicas no se podían reducir
retención aproximadamente la misma dimensión».
a la precisión matemática de curvas geométricas.
Por tanto, existe en la literatura una evidencia abru-
Sicher47 escribió que la forma de las arcadas denta-
madora que confirma que cuando durante el trata-
rias varía considerablemente, pero que la arcada
miento se cambia la forma de arcada en muchos
superior generalmente adopta la forma de una elipse
casos existe una fuerte tendencia a recidivar a las
mientras la inferior la de una parábola.
dimensiones originales. Esto es particularmente cier-
to para la anchura intercanina. Los resultados más Remsen48 estudió varios métodos de predetermina-
recientes indican que los cambios en la anchura ción de la forma de arcada comparándolos con las
intermolar parecen más estables que los de la an- arcadas de una muestra de oclusiones «normales».
chura intercanina. Observó que la parábola es la que representa mejor
la curvatura anterior de la arcada, pero afirmó que
la arcada que encajaba de modo preciso con un
LA VARIACIÓN EN LA FORMA DE LA patrón de curva era más bien la excepción, no la
ARCADA HUMANA regla.
White49 comparó la precisión de varios diseños de
La mayoría de los autores han reconocido que existe arco estandarizados con 24 oclusiones ideales en
una variabilidad en la forma de la arcada humana. adultos que no habían recibido tratamiento. Encon-
Angle4 ya apuntó que las formas de arcada eran tró lo siguiente:
variables y que por tanto no consideraba el método
de Hawley útil nada más que como una aproxima- • La forma de arco de Bonwill-Hawley encajaba
ción general. A lo largo de los años, sin embargo, la correctamente en el 8% de los casos, de forma
mayoría de los ortodoncistas que utilizaban el arco aceptable en el 40% y de forma pobre en el 52%.
de canto utilizaban la forma de arcada de Bonwill- • La forma de arco de Brader encajaba correcta-
Hawley como plantilla para la construcción de los mente en el 12% de los casos, aceptablemente en el
arcos. Estos métodos de construcción han sido 44% y de forma pobre en el 44%.
descritos por Angle4, Chuck5, Boone6, Stoner42 y
otros. • La curva catenaria presentaba un encaje correcto
en el 27% de los casos, un encaje aceptable en el
Hellman43 investigó los cráneos de primates y 46% y un encaje pobre en el 27% de los casos.
humanos y no encontró relación alguna entre el
tamaño de los dientes y la forma de las arcadas • El diseño de arco computadorizado de la Rocky
dentarias. Por tanto, no aceptó las teorías que deter- Mountain Data, que está basado en medidas de an-
minan la forma de arcada en base a las dimensiones chura intermolar, intercanina y la profundidad de
de ciertos dientes. Concluyó que los métodos mate- arcada, presentaba un encaje correcto en el 8%
máticos para abordar el tema de la forma de arcada de los casos, un encaje aceptable en el 92% de los
no eran satisfactorios. casos y en ningún caso presentó un encaje pobre.
Stanton44 realizó investigaciones extensivas sobre la La mayoría de las teorías consideran la forma de la
forma de arcada y subrayó el error existente en el arcada como simétrica. White observó que existe un
método de Bonwill-Hawley. Para estudiar las oclu- grado considerable de asimetría en las arcadas y
siones utilizó «constructores de mapas artrográficos» pensó que esto se debía tener en cuenta en el
y concluyó que las formas de arcada tenían formas momento de diseñar los arcos. A causa de la varia-
abiertas y cerradas, es decir elípticas, parabólicas y bilidad que encontró en la forma de las arcadas
de otras curvas. sugirió que se debería utilizar una plantilla oclusal
para construir la forma de los arcos para un indivi-
Izard45 basó su método de predeterminación en duo y que ésta se debería utilizar a lo largo de todo
proporciones entre la anchura de arcada y la pro- el tratamiento ortodóncico.
fundidad facial. Concluyó que aproximadamente el
75% de las formas de arcada se podían representar Para intentar si era posible identificar un arco orto-
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Fig. 9. Arco de forma puntiaguda. Arco de forma cuadrada. Arco de forma ovoidea.
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Los casos en los que se trata sólo una arcada rezamiento vestibular» describe un movimiento ves-
normalmente necesitan que se use esta forma de tibular de los vértices de las cúspides de los caninos
arco. De este modo no se produce expansión alguna (el punto donde se toman las referencias en las
de la arcada tratada respecto a la arcada no tratada. investigaciones) conjuntamente con un movimiento
La parte posterior de esta forma de arco se puede lingual de los ápices, a diferencia de una expansión
adaptar con facilidad para adaptarse a la anchura del hueso basal mandibular. En este caso se puede
intermolar del paciente. seleccionar una forma de arco más ancha que la
escogida con la plantilla. Tal y como Felton et al40
Indicaciones para utilizar la forma de arco han apuntado, el enderezamiento vestibular produ-
cuadrada ce recidiva anterior en el 70% de los casos. Sin
embargo en el 30% restante en que este endereza-
Esta forma de arco está, obviamente, indicada en miento sí que es estable probablemente se incluyen:
casos que presente unas arcadas amplias. También
a) Casos en los que está indicada una expansión de
resulta útil, al menos en las fases iniciales del
la sutura media maxilar y que esta expansión se
tratamiento, en los casos que precisen de un ende-
mantiene después del tratamiento. La arcada inferior
rezamiento vestibular de los segmentos posteriores
seguirá esta expansión con un enderezamiento ves-
de la arcada inferior y una expansión de la arcada
tibular, que puede ser estable50.
superior. Una vez se ha conseguido una sobre-
expansión, puede resultar beneficioso cambiar a b) Casos con una sobremordida aumentada (como
una forma de arco ovoidea para las últimas fases del las Clases II/238) en los que los caninos inferiores se
tratamiento. han inclinado lingualmente como respuesta al con-
torno vestibular de los caninos superiores. A medida
Indicaciones para utilizar la forma de arco que se abre la mordida, se pueden enderezar los
ovoidea caninos inferiores. Para que este movimiento sea
estable, la corrección de la sobremordida se ha de
A lo largo de los años esta ha sido la forma de arco conservar después del tratamiento.
preferida de los autores para la mayoría de sus 3. Decidir el contorno y la anchura de los segmen-
casos. Los autores han combinado el uso mayorita- tos posteriores desde los premolares hasta los segun-
rio de esta forma de arco con los procedimientos dos molares. La individualización de este segmento
apropiados de acabado, detallado y retención, tal y es fácil de realizar durante el tratamiento.
como se describe más tarde en este mismo artículo.
La mayoría de los casos han mostrado una buena Al inicio del tratamiento frecuentemente se utilizan
estabilidad con una cantidad mínima de recidiva arcos redondos de tipo cable de .015" y .017" y/o de
postratamiento. La forma ovoidea ha demostrado .014" de acero. En algunos casos se pueden sustituir
que es una buena y fiable forma de arco para un estos arcos por un arco de .016" de níquel-titanio
alto porcentaje de los casos ortodóncicos tratados termoactivo. Estos arcos ligeros no tienen una in-
con el aparato preajustado. fluencia significativa en la forma de la arcada, si se
usan por un corto período de tiempo, y por tanto los
autores prefieren utilizar la forma más común de
La forma del arco en las primeras fases del arco, la ovoidea. Esto simplifica el control del in-
tratamiento ventario.
Antes de empezar el tratamiento es necesario deter- Estos arcos pueden ir seguidos de arcos redondos de
minar qué forma de arcada es la que se va a utilizar acero de .014", .016" y .018", que empiezan a tener
para ese paciente en concreto. Se puede utilizar un una cierta influencia en la forma de arcada. Sin
procedimiento en tres pasos como el que sigue: embargo, estos arcos ya no se utilizan tanto como
en el pasado debido a la aparición de los arcos
1. Colocar unas plantillas transparentes de las for-
termoactivados de .019" x .025". Por tanto, estos
mas de arco (cuadrada, ovoidea y puntiaguda) sobre
arcos redondos de acero de .014", .016", y .018" se
el modelo de estudio inferior para decidir qué forma
guardan sólo en forma ovoidea y se individualizan
de arco tiene la anchura intercanina más apropiada
a la forma deseada sólo cuando es necesario. Esto
para el paciente.
simplifica aún más el control del inventario. El arco
2. Decidir si es necesario enderezar vestibularmente de .019" x .025" termoactivado se suele dejar colo-
los caninos de la arcada inferior. El término «ende- cado varias semanas y empieza a influenciar la
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J.C. Bennett, R.P. McLaughlin: Consideraciones sobre la forma de arcada
225
.016 NT .019/.025 NT
NT = Níquel-titanio termoactivado
= Acero inoxidable
Fig. 11. La utilización de la forma de arco escogida es necesaria a medida que el alineamiento y la nivelación progresan y se utilizan
arcos más pesados.
forma de arcada (Fig. 11). Este arco no se puede tratamiento y, obviamente, resulta fundamental ha-
doblar y por tanto se almacena en las tres formas. cerlo con los arcos redondos más pesados de acero
y con los rectangulares de .019" x .025". Para esta
La forma del arco en las fases intermedias del coordinación se pueden utilizar plantillas con las
tratamiento -arcos rectangulares de acero de tres formas de los arcos. Se deben superponer con el
.019" x .025" arco superior aproximadamente 3 mm por fuera
del arco inferior. Esta distancia es representativa de
Para completar la fase de alineamiento y nivelación la diferencia entre la arcada superior y la arcada
se utilizan arcos de acero de .019" x .025" con inferior y permite coordinar los arcos en la mayoría
ganchos soldados. Estos alambres proporcionan un de los casos (Fig. 12).
buen control y se utilizan para los movimientos
mayores que se producen en la corrección antero- Expansión de las arcadas
posterior y el cierre de espacios. Este control incluye
la forma de arcada y tienen una influencia significa- En algunos casos la coordinación de la forma de las
tiva sobre la misma. Se pueden almacenar sólo en arcadas representa un problema. Una arcada (nor-
forma ovoidea y después adaptarlos individualmen- malmente la superior) es significativamente menor
te a la forma puntiaguda o cuadrada. Sin embargo, que la otra. Se pueden utilizar los arcos de acero de
los autores prefieren almacenarlos en las tres formas .019" x .025" para corregir esta situación y conse-
disponibles, a causa de la tendencia que tienen a guir una cierta expansión o mantener la expansión
volver a la forma original y del tiempo que es conseguida previamente con un quadhelix o un
preciso emplear para individualizarlos. Entonces sólo aparato de expansión rápida50. Esto se puede reali-
hay que modificarlos en su parte distal, lo cual zar ensanchando el arco seleccionado en la zona
resulta más fácil. molar (ver más abajo), o utilizando una forma cua-
drada durante un período limitado de tiempo.
Coordinación de arcos Existe una técnica correcta para conseguir esto. Si
doblamos el alambre para aumentar su anchura (Fig.
Es importante coordinar los arcos a lo largo del 13) es importante asegurarnos que no nos excede-
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Forma de
arcada
ovoide ideal
Arco de
alambre
Fig. 12. Los arcos correctamente coordinados muestran una Fig. 13. Un arco expansionado.
separación de 3 mm entre el arco superior y el inferior que
representa la diferencia existente entre la arcada superior y la
inferior.
Fig. 14. Un arco correctamente expansionado coincidirá con Fig. 15. La sobreexpansión produce una distorsión del arco
la forma original al juntar suavemente los extremos. cuando se aproximan los extremos a su posición inicial.
mos y por tanto no distorsionamos la forma de traoral puede que sea necesario hacer que este
arcada. Para comprobarlo basta sujetar los extremos alambre acabe en los mismos.
del arco y presionarlos suavemente a su posición
inicial, en esta situación el alambre debería coinci- La forma del arco durante el acabado y detallado
dir con la forma original (Fig. 14). Si nos hemos
excedido con la expansión no coincidirá y esto En las etapas finales del tratamiento hay importantes
provocará problemas a causa de un estrechamiento consideraciones sobre la forma de arcada. Un pro-
de la anchura intercanina (Fig. 15). tocolo cuidadoso permite que el clínico supere la
mayoría de las desventajas de utilizar un sistema de
Existen límites a la fuerza de expansión que se
arcos preformados. Prácticamente en todos los casos
puede conseguir con un alambre rectangular de
es necesaria una fase de asentamiento. Se recomien-
acero de .019" x .025". Si es necesario se puede
da seguir los siguientes pasos para evitar la tediosa
aumentar esta fuerza superponiendo un segundo
labor de tener que individualizar cada arco para
arco. Este arco, también expansionado, se liga sobre
cada paciente.
el primero (Fig. 16). Este segundo arco puede ser de
acero de .019" x .025" o incluso más grueso. Si los • Los pacientes no deberían pasar directamente de
molares superiores llevan tubos para tracción ex- arcos rectangulares a aparatos de retención sin pasar
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.019" x .025" NT 30 10 60
60
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Fig. 19.
colocaron invertidas para mantener las raíces de los molares. Los arcos iniciales eran de .016" tipo Niti-
caninos en el hueso. Se colocaron bandas o brac- nol Termoactivado con forma ovoide.
kets en todos los dientes, incluyendo los segundos
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Fig. 20.
Tras los arcos ovoides de tipo Nitinol Termoactiva- buen control de las raíces de los mismos durante las
do de .016" se colocaron arcos, también de tipo fases de alineamiento y nivelación (Fig. 20).
Nitinol Termoactivado de .019" x .025" con forma
puntiaguda. Tras los arcos de Nitinol Termoactivado de .019" x
.025" con la forma puntiaguda se colocaron arcos
Los arcos de tipo Nitinol Termoactivado de .019" x de acero de .019" x .025", también con la forma
.025" provocaron un efecto de enderezamiento de puntiaguda, y con ganchos soldados. La paciente
los segmentos laterales a causa de las especificacio- llevó elásticos de Clase II durante un corto periodo
nes reducidas de torsión del aparato en los molares de tiempo para corregir el pequeño resalte que se
y premolares. Esto provocó un aumento del espacio había desarrollado (Fig. 20).
disponible para la alineación anterior. La decisión
de invertir las brackets de los caninos permitió un Los arcos de .019" x .025" de acero con forma
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Fig. 21.
puntiaguda se mantuvieron desde la fase intermedia arco de .014" de acero. En la arcada inferior se
hasta el final del tratamiento. En este momento se colocó un arco de .016" de nitinol termoactivado
encontró que las arcadas se habían convertido en para iniciar el asentamiento del caso.
demasiado ovoides y se mantuvo cuidadosamente la En las fases finales del tratamiento se utilizaron
forma puntiaguda de los arcos para estrechar ligera- elásticos verticales selectivos con arcos ligeros.
mente las arcadas. Las vistas oclusales al final del
Se consiguió un resultado dental agradable (Fig. 21).
tratamiento muestran que se consiguió este objetivo.
La posición de las coronas y raíces de los caninos
El dentista referidor solicitó que se practicara un son el resultado de las especificaciones de las brac-
recontorneado del esmalte en el incisivo central kets utilizadas en este caso. Es decir, +7º de torsión
superior (Fig. 21). Tras esto se recolocó la bracket y 8º de inclinación en el superior y +6º de torsión y
del incisivo y se volvió a alinear y nivelar con un 3º de inclinación en el inferior.
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232
Fig. 22.
64
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65
Rev Esp Ortod 1999: 29
234
El debate sobre tratamientos de ortodoncia con En casos de máximo anclaje la mayor parte del
extracciones y sin extracciones ha sido muy contro- espacio de extracción se utilizará para solucionar
vertido en el pasado. Sin embargo, actualmente está el apiñamiento (Fig. 1) o para retraer los incisivos
aceptado de forma general que en algunos casos es (Fig. 2).
necesaria la extracción de cuatro premolares. La
extracción proporciona aproximadamente unos 7 mm Sin embargo, en los casos de anclaje mínimo donde
de espacio en cada cuadrante y el espacio se puede el apiñamiento y la protrusión son leves se necesi-
utilizar para ayudar al paciente de una o más tarán menos de 7 mm de espacio en cada cuadrante
maneras: para solucionar el apiñamiento o la retracción de
los incisivos. En estos casos será necesario cerrar los
• Solucionar el apiñamiento para conseguir un ali- espacios residuales mediante el movimiento mesial
neamiento estable de la dentición. de los primeros y segundos molares (Fig. 3), con lo
• Retracción de los incisivos para mejorar el equi- que se proporcionará más espacio para la erupción
librio del perfil facial. de los terceros molares.
• Movimiento mesial de los molares que proporcio- En muchas ocasiones es apropiado el cierre recípro-
ne espacio para la erupción de los terceros molares. co del espacio de los premolares (Fig. 4), espe-
66
J.C. Bennett, R.P. McLaughlin, et al: Mecánica de deslizamiento en los casos de extracción de premolares
235
67
Rev Esp Ortod 1999: 29
236
Fig. 7. Se recomiendan retroligaduras pasivas en el momento Fig. 8. Antes de colocar la retroligadura activa del tipo 1 se
de colocar alambres rectangulares de .019" x .025". Estas coloca un alambre rectangular de acero de .019" x .025" con
retroligaduras pasivas se utilizan por lo menos durante un ligaduras elásticas o metálicas en todas las brackets.
mes para permitir que ocurran los cambios de torque en los
dientes a nivel individual. Más tarde se utilizan retroligaduras
activas para cerrar los espacios.
(ii)
(i)
(e)
Fig. 10. Antes de colocar la retroligadura activa del tipo 2 se Fig. 11. La retroligadura activa del tipo 2 completa. Sigue el
coloca el alambre rectangular de acero de .019" x .025" mismo principio que la retroligadura activa del tipo 1, pero
sujeto con ligaduras elásticas o con ligaduras de alambre en la ligadura elástica se coloca en una posición más anterior.
todas las brackets excepto en las brackets de los premolares. La ligadura elástica final (e) se coloca después de colocar el
arco y la retroligadura. Así estabiliza la retroligadura y ayuda
a separarla de los tejidos blandos.
Su colocación no es compleja y se puede delegar de activas con ligaduras elásticas, que se muestran a
rutina con pocas complicaciones. En la mayoría continuación.
de casos para el cierre de espacios se prefieren las
retroligaduras activas que utilizan ligaduras elásti- • Retroligadura activa del tipo 1. Este es el método
cas, aunque los muelles de níquel-titanio se han más frecuente (Figs. 8 y 9). Se coloca el alambre
demostrado más fiables y efectivos2,3. Los muelles rectangular de acero de .019 x .025 con ligaduras
de níquel-titanio se pueden utilizar si se necesita elásticas o metálicas en todas las brackets (Fig. 8).
cerrar grandes espacios o si hay pocas oportunida- La ligadura elástica se coloca en el gancho del
des de realizar controles para hacer ajustes. primero o segundo molar. Se utiliza una ligadura de
acero de .010" con uno de los brazos por debajo del
Las ligaduras elásticas, para su activación, se estiran arco (Fig. 9). Esto hace que la retroligadura activa
normalmente al doble de su tamaño de reposo. Si la sea más estable y ayude a mantener el alambre de
higiene oral es buena se pueden reactivar a las 4-6 la ligadura lejos de los tejidos gingivales.
semanas y permanecer en boca durante dos contro-
les. Si la higiene oral es mala las ligaduras elásticas • Retroligadura activa del tipo 2. Ésta sigue el
se pueden deteriorar y requerir cambios en cada mismo principio que la de tipo 1 pero la ligadura
visita. Existen tres métodos de colocar retroligaduras elástica se coloca sobre el gancho de latón soldado
68
J.C. Bennett, R.P. McLaughlin, et al: Mecánica de deslizamiento en los casos de extracción de premolares
237
Fig. 12. La retroligadura activa del tipo 3 completa. Este tipo (iii) De la cantidad de estiramiento que tiene la
de retroligadura puede tener la ventaja de ser más limpia y ligadura cuando se coloca en la boca.
con menor fricción. Puede haber menos efecto trampolín tal
Se ha reportado que diferentes profesionales han
como se discute más adelante.
utilizado con éxito diferentes tipos de ligaduras
elásticas con estiramientos previos y cantidad del
sobre el arco (Fig. 11). Se coloca el alambre rectan- estiramiento diferentes cuando se colocaban en la
gular de acero de .019" x .025" con ligaduras boca5. A pesar de estas variaciones en la técnica y
elásticas o ligaduras de alambre en todas las brackets en los niveles de fuerza existe una aceptación gene-
excepto en las brackets de los premolares (Fig. 10). ralizada de que las retroligaduras elásticas consi-
Se coloca una ligadura metálica de .010" en el guen un buen cierre de espacios. Parece, por lo
gancho del primero o del segundo molar, se enrolla tanto, que no son esenciales unos niveles de fuerza
sobre sí misma y entonces se liga a una ligadura precisos para el éxito del día a día y que en la
elástica sobre el gancho del arco. Finalmente se mayoría de los casos ocurre un adecuado cierre de
coloca una ligadura elástica normal sobre la bracket espacios siempre que se siga el concepto general.
del premolar para cubrir el alambre de la retroliga- En pocas ocasiones puede ser útil usar dos ligaduras
dura y el arco (Fig. 11). elásticas, por ejemplo durante el cierre de los últi-
mos 2 mm de espacio.
• Retroligadura activa del tipo 3. Esta es una
innovación reciente del Dr. Trevisi que la está Un trabajo reciente3 recomienda que, cuando se
evaluando en la actualidad (Fig. 12). Es una modi- utilizan los muelles de níquel-titanio, la fuerza óp-
ficación de la retroligadura activa del tipo 2. Puede tima para cerrar espacios es de 150 g. Los muelles
tener la ventaja de ser más limpia y con menor de 150 g. se encontró que eran más efectivos que
fricción. Se coloca el alambre de acero de .019" x .025" los de 100 g. pero no más que los de 200 g. Este
con ligaduras elásticas en todas las brackets excepto trabajo de Samuels et al confirmaba sus resultados
en las brackets de los premolares (Fig. 10). Se previos2 de que los muelles de níquel-titanio produ-
coloca una ligadura metálica de .010" al gancho del cen un cierre de espacios más consistente que con
primero o segundo molar enrollada sobre sí misma. el uso de ligaduras elásticas.
La ligadura de .010" también se utiliza para ligar la Nattrass et al6 confirmaron que la caída de la fuerza
bracket del premolar un poco suelto y entonces se con el uso de cadeneta elástica es rápida en las
liga a una ligadura elástica sobre el gancho soldado primeras 24 horas y que está influida por el ambien-
al arco. te y por la temperatura. La caída de la fuerza no
ocurre con la misma extensión en los muelles de
níquel-titanio.
NIVELES DE FUERZA DURANTE EL CIERRE Efecto trampolín. Las retroligaduras activas consi-
DE ESPACIOS guen un buen cierre de espacios incluso cuando
existen técnicas y niveles de fuerza diferentes. La
Se describieron las retroligaduras elásticas1, que uti- experiencia clínica ha mostrado que el cierre de
lizan ligaduras elásticas como las que se emplean espacios puede continuar durante varias semanas en
para sujetar los arcos en las ranuras de las brackets, aquellos pacientes que han faltado a sus controles
estiradas hasta el doble de su tamaño normal. Se normales cada seis semanas; incluso cuando la
encontró que desarrollaban una fuerza de 50-100 g. ligadura elástica está en malas condiciones y apa-
si la ligadura se estiraba -«trabajaba»- un poco antes rentemente produce muy poca fuerza.
de utilizarse. Si se usa directamente tal y como ¿Cómo se puede explicar esta experiencia clínica?
viene del fabricante, sin un estirado previo, la fuerza Se puede especular acerca de un «efecto trampolín»
es mucho mayor5. que ocurre durante la masticación y que puede dar
La fuerza que desarrolla la ligadura elástica varía lugar a una activación de bombeado intermitente.
con: Fuerzas similares pueden actuar sobre las retroliga-
69
Rev Esp Ortod 1999: 29
238
duras4 durante las fases iniciales de tratamiento, Cierre de espacios en los casos de máximo anclaje -
mejorando su funcionamiento durante el control del apiñamiento. En estos casos la mayor parte del
canino y la retracción. espacio de extracción de los premolares se utiliza
para solucionar el apiñamiento. Esto requiere un
Este hipotético efecto trampolín puede esperarse
cuidadoso control del anclaje en las primeras fases
que sea mayor en la arcada inferior que en la
de tratamiento pues normalmente la necesidad de
inferior. También podría ser mayor en los casos de
cierre de espacios es mínima debido a que el
ángulo mandibular disminuido, con unas intensas
espacio disponible se ha utilizado principalmente
fuerzas masticatorias, que en los casos de ángulo
en solucionar el apiñamiento.
mandibular más elevado. Estas presuntas diferencias
cumplirían convenientemente los requerimientos Cierre de espacios en los casos de máximo anclaje -
clínicos. Normalmente se requiere más fuerza para protrusión. El cierre de espacios en estos casos es
cerrar espacios en la arcada inferior que para el importante. Se precisa un buen control del anclaje
cierre en la superior y también en los casos de en la fase de cierre de espacios con el fin de
ángulo mandibular bajo en comparación con los conseguir una retracción de los incisivos en el
de ángulo alto. espacio de extracción disponible. Normalmente se
eligen los primeros premolares para extraer. Si es
posible se incorporan los segundos molares en la
CONTROL DE EQUILIBRIO DE ANCLAJE preparación del anclaje. De esta manera los seis
DURANTE EL CIERRE DE ESPACIOS dientes anteriores se oponen a los seis dientes pos-
teriores que son de mayor tamaño, lo que da una
Cierre de espacios recíproco. Si se ha planificado y ventaja teórica en el equilibrio del anclaje (Fig. 14).
controlado de forma adecuada el anclaje durante las Durante la fase de alineamiento se pueden utilizar
primeras fases de tratamiento el cierre de espacios barras palatinas y arcos linguales y la barra palatina
recíproco puede ser el método de elección. De puede mantenerse durante la fase de cierre de
forma teórica este cierre lleva a un movimiento de espacios. Si se consigue la cooperación del paciente
un 50%:50% de incisivos y molares (Fig. 13) lo que también se puede considerar la posibilidad de una
clínicamente es aceptable en muchos casos, espe- tracción extraoral, en ocasiones con elásticos de
cialmente si los espacios son pequeños. Clase III.
70
J.C. Bennett, R.P. McLaughlin, et al: Mecánica de deslizamiento en los casos de extracción de premolares
239
Cierre de espacios en casos de mínimo anclaje - Si se sigue una mecánica de tratamiento cuidadosa,
«pérdida de anclaje». Estos son aquellos casos en una vez extraídos los segundos premolares es posible
los que existe sólo un apiñamiento o una protrusión cerrar los espacios principalmente por el movimiento
moderada pero donde se precisa la extracción de mesial de los primeros y segundos molares, aumen-
premolares para conseguir los objetivos de trata- tando el espacio disponible para los terceros molares
miento apropiados. Es necesario el cerrar los espa- y manteniendo la posición de los incisivos inferio-
cios remanentes principalmente por movimiento res y el perfil facial.
mesial de los molares, con lo que se incrementa el
espacio disponible para los terceros molares y se
protege el perfil facial. En este tipo de casos se pueden BIBLIOGRAFÍA
elegir para extraer los segundos premolares y los
segundos molares pueden no embandarse. La re- 1. Bennett JC, McLaughlin RP. Controlled space closure
with a preadjusted appliance system. J Clin Orth 1990;
flexión que se encuentra detrás de esta estrategia se
24: 251-60.
basa en el equilibrio matemático de dos molares 2. Samuels RH, Rudge SJ, Mair LH. A comparison of the
frente a los ocho dientes anteriores durante la mecá- rate of space closure using a nickel-titanium spring and
nica de deslizamiento. Lógicamente se puede espe- an elastic module: a clinical study. Am J Orthod &
rar principalmente el movimiento mesial de los Dentofac Orth 1993; 103: 464-7.
molares (Fig. 15). 3. Samuels RH, Rudge SJ, Mair LH. A clinical study of
space closure with nickel-titanium closed coil springs
En este tipo de casos es correcto empezar el trata- and an elastic module. Am J Orthod & Dentofac Orth
miento tan pronto se ha hecho la extracción de los 1998; 114: 73-9.
segundos premolares para evitar la posibilidad de 4. McLaughlin RP, Bennett JC. The transition from standard
que el hueso alveolar se estreche. El uso de elásticos edgewise to preadjusted appliance systems. Clin Orth
de Clase II ligeros (100 g), sólo por la noche, puede 1989; 23.
5. Nattrass C, Ireland AJ, Sherriff M. An investigation into
colaborar al movimiento mesial de los molares infe-
the placement of force delivery systems and the initial
riores durante la mecánica de deslizamiento. El forces applied by clinicians during space closure. Brit J
torque de +17º de los centrales superiores y de +10º Orthod 1997; 24: 127-31.
para los incisivos laterales parece clínicamente de 6. Nattrass C, Ireland AJ, Sherriff M. The effect of environ-
utilidad para mantener la posición anteroposterior mental factors on elastomeric chain and nickel titanium
del segmento anterior superior contra las 10-12 coil springs. Eur J Orth 1998; 20: 169-76.
horas de fuerza elástica de Clase II. Los molares 7. Riolo M et al. An Atlas of Craniofacial Growth. Center for
Human Growth and Development. Univ of Michigan 1974.
reciben una fuerza de mesialización de 24 horas
que es mayor en la arcada inferior debido a los
elásticos ligeros de Clase II.
71
Panorama de la ortodoncia
241
PANORAMA DE LA ORTODONCIA
REDACTOR: JUAN CANUT
Tratando de explicar la actual coyuntura de la Una saturación que tiende a agravarse si se conside-
ortodoncia española y su efecto en los especialistas, ra que la oferta para estudiar odontología el próxi-
un colega mío la define con su proverbial agudeza mo curso supera las 1.000 plazas, el 42% de las
cordobesa: «Antes los pacientes buscaban un orto- cuales se concentran en dos universidades privadas
doncista; ahora son los ortodoncistas los que buscan de reciente creación.
pacientes.» Nada más cierto. Esta desmesurada plétora profesional ha desembo-
El suceso imprevisible. Hace años, la escasez de cado en una manifiesta crisis de trabajo que obliga
ortodoncistas obligaba a muchos dentistas a practi- a los dentistas a resolver por sí mismos muchos de
car la ortodoncia como único recurso para resolver los problemas clínicos complejos que solían referir
las maloclusiones de sus pacientes. Lógicamente, a los especialistas. Y ha sido, precisamente, la orto-
los tratamientos eran simples y limitados al efecto doncia la primera en introducirse en la práctica
de una aparatología removible sencilla. El problema general. Y lo ha hecho de tal forma que el 65% de
surgía en aquellos casos complejos que desborda- los tratamientos de ortodoncia actualmente en curso
ban sus conocimientos y medios habituales de trata- son realizados por dentistas no especializados.
miento. Pero conseguían lo que buenamente po- La Ortodoncia en bandeja. Como a río revuelto
dían y eso era de agradecer. ganancia de pescadores, ha ido proliferando una
La progresiva aparición de ortodoncistas especiali- serie de enseñantes oportunistas con ánimo de lu-
zados era la respuesta adecuada para resolver esta cro, ofreciendo cursos y programas de formación
situación. Y con el paso de los años se han ido tan acelerada como incompleta, sirviendo en ban-
incrementando por todo el país hasta un número deja toda clase de técnicas de tratamiento con el fin
actual, calculado en unos 475. Sin embargo, esta de que todo dentista pueda corregir toda clase de
oferta profesional ha venido acompañada por un maloclusiones por difíciles y complicadas que sean.
fenómeno imprevisto: un espectacular incremento El aprecio público de la ortodoncia. Uno de los
del número de dentistas que practican la ortodon- rasgos característicos de la sociedad española con-
cia, es decir, generalistas que se dedican a corregir temporánea es su culto a la apariencia física y el
todo tipo de maloclusiones, por severas que sean, aspecto saludable. En este sentido, destaca la impor-
pero sin la preparación y dedicación de los ortodon- tancia de disfrutar de una dentadura sana, íntegra,
cistas. ¿Qué ha sucedido? bonita y atractiva, lo cual se manifiesta por unos
La crisis general de la odontología. En la última dientes bien colocados y alineados. Y es en este
década, el número de dentistas ha dado un vuelco punto donde cobra relieve la ortodoncia, como
espectacular. El establecimiento de una carrera de solución para corregir las maloclusiones dentarias,
odontología de menor duración que la pasada estoma- sin importar la edad o condición social.
tología, el incremento de las Facultades de Odontolo- Pero resulta que los pacientes de ortodoncia son
gía y la irrupción masiva de dentistas extranjeros ha cada vez más exigentes por estar más instruidos y
provocado una desbordante saturación profesional. mejor informados. Saben lo que quieren, desean
73
Rev Esp Ortod 1999; 29
242
tratamientos de calidad contrastada, resultados ópti- rresponder con la demanda del consumo y exigen-
mos y, sobre todo, cada vez defienden mejor sus cias de calidad, resulta fundamental la relación de
derechos como consumidores. Cuando acuden a mutua confianza entre los consumidores (los pa-
corregirse su maloclusión dentaria va resultando cientes) y la competencia profesional de quienes
difícil darles gato por liebre. ofrecen el servicio (los ortodoncistas). Y, para ello,
la única arma de que disponen los ortodoncistas
El dilema del ortodoncista. Si es cierto que la gente
para captar esa confianza son su formación, dedica-
aprecia mejor la ortodoncia y aspira a los mejores
ción y responsabilidad profesional, la excelencia de
resultados posibles, es lógico que desee ponerse en
su trabajo y el atento trato personal.
manos de profesionales que, por su dedicación
expresa a la ortodoncia, les ofrezcan mejores garan- Desde esta perspectiva, el marketing de los ortodon-
tías. Y esto constituye una buena noticia para los cistas consiste en un conjunto de iniciativas estraté-
ortodoncistas, consagrados únicamente a una parce- gicas y operativas, tanto internas como externas,
la de la odontología. conducentes a publicitar la imagen pública del
ortodoncista, como profesional comprometido en
La norma seguida por otros muchos países de nivel
satisfacer óptimamente las necesidades y deseos de
odontológico comparable al español, es que la princi-
los pacientes, sobre una base de mutua confianza.
pal referencia de pacientes proviene de los dentistas
que no hacen ortodoncia o no tratan maloclusiones Hay que dejar bien claro que estos objetivos del
que exceden de su experiencia o responsabilidad. marketing nos se reducen a una simple oferta de
Pero en nuestro país esta habitual referencia se halla servicios que puede generar mayores beneficios
bajo mínimos, de manera que la principal recepción económicos, sino que persiguen conocer mejor a
de pacientes proviene del boca/oreja, es decir, de los pacientes, tratar de solucionar mejor sus proble-
pacientes satisfechos que recomiendan a su orto- mas maloclusivos dentarios y darles a conocer la
doncista. Evidentemente, se trata de un sistema muy existencia de dentistas especializados que se dedi-
efectivo pero totalmente insuficiente. can exclusivamente a la práctica de la ortodoncia.
Esta anómala situación es responsable de la pérdida Este proceso de información pública ha de ser
sufrida por los ortodoncistas en el mercado de su integrador y respetuoso con la ética profesional. Por
especialidad. Y la inevitable crisis de trabajo que un lado, no puede ignorar el derecho legal que
ello provoca, obliga a darse a conocer en una asiste a todos los dentistas para practicar todas las
población que, según los datos disponibles, conoce áreas clínicas de odontología contenidas en su li-
la existencia de ortodoncistas en una mínima pro- cenciatura; de otro, debe promocionar la figura del
porción, implementando las técnicas de marketing ortodoncista como un elemento complementario y
de servicios sanitarios, tan utilizadas en otros países. colaborador de todos aquellos dentistas que no
desean asumir la responsabilidad que entraña el
El marketing de los ortodoncistas. En primer lugar
correcto tratamiento de maloclusiones severas y
hay que señalar que la ortodoncia pertenece al
complejas.
mercado de servicios, tan diferente del mercado de
productos manufacturados. El tratamiento de orto- Pero más allá de esta crisis que atraviesan los
doncia es un servicio intangible que no se puede dentistas y ortodoncistas, existe el compromiso co-
probar, medir o valorar antes de su realización, algo mún de prestar unos servicios de calidad y respetar
que no sucede con el producto manufacturado que el derecho de los pacientes a recibir un tratamiento
se puede valorar antes de su adquisición. de ortodoncia de la máxima calidad.
Como esta presentación de servicios se ha de co- JUAN CANUT
74
Revista de revistas
249
REVISTA DE REVISTAS
REDACTOR: ANDREU PUIGDOLLERS
En el número de enero de este año el Dr. David L. comerciales que inundan el mercado ortodóncico y
Turpin, editor de The Angle Orthodontist, titulaba su que presentan productos similares también ayudan a
comentario editorial con estas palabras: «Aumente crear confusión entre los profesionales, que echan
sus opciones de tratamiento con materiales nue- en falta estudios comparativos que clarifiquen las
vos... y viejas posibilidades». Entre otras reflexiones propiedades del producto. El propósito de esta Re-
destacaba el papel que podía tener, en la mejora de vista de Revistas es el resumen y comentario de
los resultados de tratamiento, el uso de nuevas unas cuantas investigaciones comparativas sobre ma-
técnicas y de nuevos materiales. Este comentario teriales dentales a los que precede el artículo men-
surgía a raíz de un artículo que comparaba los cionado por el Dr. Turpin.
resultados de tratamiento en dos grupos de pacien- En el artículo de los Dres. Firestone, Häsler e Inger-
tes tratados en la misma clínica universitaria pero vall se exploran las razones que pueden explicar
con diez años de diferencia. Los pacientes que que los tratamientos efectuados con nuevos materia-
fueron tratados más recientemente, con materiales y les y técnicas en los años noventa tuviesen unos
técnicas nuevas, tenían un mejor acabado. En el mejores resultados que los efectuados en los años
mencionado editorial el Dr. Turpin indicaba «aun- ochenta con materiales y técnicas más antiguas.
que esta conclusión pueda ser obvia para muchos No es nada atrevido afirmar que en la segunda
profesionales refuerza mi creencia de que todos mitad de este siglo ha habido dos aportaciones que
necesitamos mantenernos al corriente de los avan- han dado un giro copernicano a la odontología: por
ces en la ciencia de los materiales dentales». un lado el descubrimiento y aplicación clínica del
Pero este «mantenerse al corriente de los avances en grabado ácido, de los fenómenos de adhesión, en
la ciencia de los materiales dentales» tiene dificul- los años cincuenta; por el otro la observación de los
tades de diversa índole. Una, importante y evidente fenómenos de la oseointegración y la aplicación
para todos, es la imposibilidad física e intelectual de clínica de los implantes en los sesenta. Estrictamen-
estar al tanto de todas las novedades y de poderlas te en el campo de la ortodoncia el primero de estos
entender y experimentar debido a su gran número. descubrimientos ha permitido sustituir en gran me-
Es cierto que la información de las casas comercia- dida el uso de bandas por el cementado directo de
les sobre sus productos no siempre es lo objetiva y brackets y tubos. Las ventajas son importantes tanto
completa que sería deseable. Pero también se debe para el profesional como para el paciente en forma
reconocer que en muchas ocasiones la falta de de mayor rapidez, comodidad e higiene. Pero siem-
información se junta a la propia incapacidad del pre se busca algo mejor. Las investigaciones actua-
profesional para comprender todas las característi- les parecen dirigirse a la consecución de un adhe-
cas de un material, lo que conduce a su uso inade- sivo que tenga la resistencia de adhesión de una
cuado o incompleto. La extensa variedad de marcas resina compuesta, que libere flúor como elemento
cariostático como hacen los ionómeros de vidrio,
Dirección para correspondencia: que el descementado lesione lo menos posible la
C. Urgell 280, 1.º 2.ª superficie del esmalte dental y que pueda tener una
08036 Barcelona resistencia de cementado parecida si existe hume-
85
Rev Esp Ortod 1999; 29
250
dad sobre el diente a cementar. Tanto Bishara et al miento dental y una oclusión correcta. Este aspecto permite
como Meehan et al comparan la resistencia de evaluar el resultado de un tratamiento concreto.
El propósito de este estudio era el de investigar la necesidad
cementado de un composite tradicional, que actúa objetiva de tratamiento antes de empezar el mismo y los
de control, con diferentes ionómeros de vidrio de resultados de tratamiento al acabarlo en dos grupos de
nueva generación. Los resultados de estos estudios pacientes tratados en una clínica universitaria que se comple-
taron con una diferencia de diez años, en 1983 y en 1993.
son prometedores. Aunque el cementado con la Material y métodos. Se utilizaron dos grupos de pacientes
resina compuesta que actuaba de control es muy tratados por el Departamento de Ortodoncia en la Clínica de
resistente, la resistencia del cementado de brackets la Facultad de Odontología de Berna en Suiza: el primer
de algunos nuevos ionómeros de vidrio obtienen grupo lo constituían 128 pacientes que fueron dados de alta
en 1983 y el segundo grupo de 104 que acabaron el trata-
una resistencia parecida al control. miento en 1993. A su vez, todos estos pacientes fueron
Las mismas investigaciones sobre nuevos ionómeros agrupados en función del tipo de tratamiento que recibieron:
también tiene una aplicación en el cementado de tratamientos de segunda fase, con aparatología fija que lleva-
las bandas. Mennemeyer et al comparan la resisten- ron a cabo los alumnos de posgrado; y tratamientos de
primera fase, con aparatología removible que incluía aparatos
cia en el cementado de bandas del ionómero de funcionales y aparatos fijos auxiliares como arcos linguales,
vidrio convencional, que actúa de control, con que realizaron los alumnos de pregrado.
ionómeros de nueva generación en bandas arenadas Los índices IOTN y PAR se usaron para evaluar los modelos
o sin este tratamiento. Los nuevos ionómeros de pretratamiento y los modelos tomados al final del tratamiento
activo. Con el IOTN se determinó si la necesidad de trata-
vidrio presentan mejores prestaciones que el ionó- miento y severidad de la maloclusión para los casos tratados
mero convencional. había cambiado y para comprobar si el tratamiento de
Un avance extraordinario en el campo concreto de hecho había reducido la necesidad objetiva de tratamiento.
la ortodoncia ha sido la aparición y uso de las El índice PAR se utilizó para cuantificar la extensión de la
maloclusión al principio y al final del tratamiento. Además,
aleaciones de níquel-titanio. En comparación con el se utilizó para cuantificar y categorizar los cambios en la
acero inoxidable su elevado límite elástico y su bajo oclusión del paciente como consecuencia del tratamiento.
módulo de elasticidad permiten unos movimientos Estas valoraciones las realizaron dos examinadores entrena-
dos y calibrados en el uso de estos índices.
dentales más fisiológicos y un menor tiempo de Resultados y discusión. No se detectaron diferencias signifi-
sillón. Pero, ¿sabemos con precisión las fuerzas que cativas entre los grupos en cuanto a la necesidad de trata-
ejercen todos nuestros alambres de níquel-titanio? miento de ortodoncia antes de iniciar el tratamiento. Tanto
Nakano et al dan respuesta a esta pregunta al con el índice IOTN como con el PAR se detectaba necesidad
de tratamiento en los dos grupos de pacientes.
investigar las propiedades mecánicas de 42 alam- Al finalizar el tratamiento de los pacientes tratados por los
bres de ni-ti de diferentes fabricantes. Sorprende, posgraduados de ambos grupos los índices estudiados indica-
por ejemplo, que para la misma cantidad de de- ban unos buenos resultados, ya que existía una necesidad de
flexión existan diferencias de más de 100 gramos de tratamiento pequeña o nula. Las situaciones en las que los
tratamientos resultaban más efectivos fueron: disminución del
fuerza entre alambres de níquel-titanio redondos resalte, disminución del espaciamiento o apiñamiento a nivel
de .016" que provienen de casas comerciales dife- anterior y descenso de la sobremordida. En cambio los trata-
rentes. Es obvio que la elección de estos alambres mientos resultaron menos efectivos cuando se intentaba corre-
se ha de basar en un conocimiento más detallado de gir la relación sagital de los sectores laterales de la oclusión.
A pesar de los buenos resultados de tratamiento en conjunto,
sus propiedades mecánicas. se constataba una diferencia entre los dos grupos. En los
pacientes tratados por estudiantes de posgrado en 1993 se
Resultados de tratamiento de pacientes de ortodoncia obtuvo un valor de IOTN significativamente más bajo en
tratados en la Facultad de Odontología en 1983 y en todos sus componentes y, asimismo, un valor de índice PAR
1993 más bajo en comparación con los pacientes tratados por los
Treatment results in dental school orthodontic patients in posgrados en 1983.
1983 and 1993 La diferencia fundamental entre los tratamientos efectuados
Firestone AR, Häsler RU, Ingervall B en los ochenta y los realizados en los noventa se basaba en
Angle Orthod 1999; 69 (1): 19-26 el tipo de aparatología tanto removible como fija empleada.
A partir de 1983, al cambiar los responsables del Departa-
Resulta difícil de evaluar de forma objetiva el efecto que mento, también cambiaron las técnicas de tratamiento como,
nuevos materiales y técnicas de tratamiento tienen sobre los por ejemplo, dejó de utilizarse aparatología de Begg y se
resultados en los tratamientos de ortodoncia. Una de las empleó técnica de arco recto, o se emplearon técnicas de
formas de hacerlo es con el uso de índices que permitan arcos segmentarios o Jasper Jumper. Asimismo, se utilizaron
valorar las necesidades de tratamiento o el efecto del trata- otros materiales como la introducción de alambres ni-ti, supe-
miento ortodóncico. Entre todos ellos hay dos de uso bastante relásticos y de titanio-molibdeno. Esto puede explicar el mejor
frecuente, especialmente en Europa: el IOTN o índice de acabado que se consiguió en el grupo de pacientes de 1993.
necesidades de tratamiento y el PAR-Peer Assessment. El Por su parte, al final del tratamiento no se encontraron
índice PAR se desarrolló para proporcionar un valor resumen diferencias significativas entre los pacientes tratados por los
de las anomalías oclusales y proporcionar una estimación de estudiantes de pregrado de 1983 y de 1993 para ninguno de
cómo un caso concreto se desvía de lo que sería un alinea- los parámetros investigados. En ambos grupos los índices
86
Revista de revistas
251
indicaban una pequeña o ninguna necesidad de un ulterior tiempo. Como objetivo adicional se valoró la cantidad de
tratamiento de ortodoncia. Los estudiantes de pregrado esta- adhesivo que quedaba remanente en la base de la bracket
ban supervisados en el tratamiento de sus pacientes por los tras el descementado.
alumnos de posgrado. A diferencia de los cambios experi- Material y métodos. Se utilizaron setenta molares humanos
mentados por la aparatología que emplearon los posgrados, sobre los que se cementaron tubos metálicos de ortodoncia
los pregrados utilizaron una aparatología similar en ambos (Unitek). La técnica de cementado siguió tres protocolos
grupos de tratamiento. Este hecho explica la falta de diferen- diferentes:
cias en los resultados de tratamiento entre los grupos. – Grupo I o grupo control: Los dientes se grabaron con
En conclusión, este estudio presenta evidencias de que cam- ácido fosfórico al 37% y los tubos se cementaron con compo-
bios en las técnicas de tratamiento y la introducción de nuevos site (Transbond).
materiales tuvo un efecto positivo en el resultado de los – Grupo II: Los dientes se grabaron con ácido poliacrílico al
tratamientos efectuados por alumnos de posgrado en la Clí- 20% y los tubos se cementaron con ionómero de vidrio (Fuji
nica Universitaria de Berna. Bond LC).
– Grupo III: El esmalte se preparó con un primer o imprima-
dor ácido (Clearfil Liner Bond) durante 30 segundos y los
tubos se cementaron con composite (Transbond).
Los autores de este artículo aprovechan la autoeva- Los molares se fijaron sobre unas bases de acrílico y median-
luación de sus resultados de tratamiento para com- te una máquina de pruebas Zwick se aplicó sobre los tubos
probar el efecto que sobre los mismos tenía un una fuerza oclusogingival. Un ordenador conectado con la
máquina Zwick midió la resistencia a la tracción de los
cambio en la técnica y en los materiales empleados. dientes cementados. Una vez descementados se estudió, con
Los resultados muestran que el uso de aparatología una magnificación del 10%, la cantidad de adhesivo rema-
como las brackets con especificaciones de arco nente sobre la base de la bracket mediante el índice de
recto o alambres de níquel-titanio comportaron un adhesivo remanente (ARI).
Resultados y discusión. La comparación de la resistencia a la
mejor resultado de tratamiento. tracción entre los tres diferentes tipos de cementado mostraba
Sin duda las conclusiones hubiesen tenido mayor diferencias significativas entre ellos. La resistencia al desce-
validez si, los mismos profesionales, con igual for- mentado del grupo II 6,5 MPa (ácido poliacrílico - ionómero
mación y motivación, hubiesen tratado dos grupos de vidrio) era significativamente menor que la del grupo I o
control (primer y composite convencional) 10,4 MPa. Por su
de pacientes con diferentes aparatologías y materia- parte, el grupo III (primer ácido - composite convencional)
les. El hecho de que en 1983 cambiasen los respon- 2,8 MPa tenía la resistencia al descementado más baja de los
sables del Departamento de Ortodoncia puede ex- tres grupos estudiados.
plicar en parte la mejora de resultados por la nueva De los tres métodos estudiados el más resistente a la tracción
de los empleados fue la combinación de primer - composite
motivación. Pero parece que este mismo efecto se convencional. La ventaja de cementar con ionómero de
hubiese constatado también en los tratamientos efec- vidrio era su capacidad de liberar flúor y que su resistencia
tuados por los alumnos de pregrado que estaban al descementado, aunque más baja, se encontraba todavía
supervisados por los de posgrado. Sin embargo, en dentro del margen de cementado clínicamente aceptable
(5Mpa).
los tratamientos de primera fase apenas hubo dife- Aunque la resistencia al descementado de composites utiliza-
rencias en la aparatología empleada con los pacien- dos en odontología restauradora junto a imprimadores ácidos
tes de un grupo y del otro. Esto parece reforzar la se había demostrado parecida a la de los composites con
primer convencionales parece que los composites ortodónci-
importancia que los cambios de técnica ortodóncica cos no son tan compatibles con los primers ácidos dado su
y el uso de nuevos materiales tuvieron en el efecto bajo nivel de resistencia al descementado en este estudio.
positivo de los resultados de tratamiento. La comparación del índice de adhesivo remanente (ARI)
también mostró diferencias significativas entre los tres grupos.
Los valores de ARI más bajos, 1 y 2, se obtuvieron con más
frecuencia en el grupo I, los valores intermedios, 3, en el
grupo II y los más altos, 4 y 5, en el grupo III. Cuando el valor
Resistencia a la tracción del cementado con composite,
del ARI es alto, es decir valores de 4 y 5, como los obtenidos
ionómero de vidrio y con primer acídico (imprimidador por el cementado con primer ácido y composite, la mayor
ácido) parte del adhesivo quedaba en la base de la bracket, lo que
Shear bond strength of composite, glass ionomer, and facilitaba el pulido de los dientes una vez descementadas las
acidic primer adhesive systems brackets.
Bishara SE, Gordan VV, VonWald L, Jakobsen JR En conclusión, el cementado de tubos de ortodoncia con
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: 24-8 primer y composite convencional obtenía una resistencia al
descementado claramente mayor cuando se comparaba con
El propósito de este estudio era el determinar la resistencia a tubos cementados con ionómero de vidrio o con composite
la tracción de brackets cementadas con tres métodos diferen- preparado previamente con un primer ácido.
tes: 1) con ionómero de vidrio tras acondicionar previamente
el esmalte con ácido poliacrílico al 20%; 2) con composite
convencional, primer convencional y esmalte preparado pre-
viamente con ácido fosfórico al 37%; y 3) con el mismo
composite pero junto al uso del primer acídico de reciente
aparición que combina el grabador y el primer al mismo
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252
Comparación de la resistencia del cementado a la site control. El ionómero relleno de resina utilizado en seco
tracción de dos cementos de ionómero de vidrio (grupo 1) obtuvo incluso una resistencia al descementado
A comparison of the shear bond strengths of two glass algo mayor (11,36 MPa) que el composite control (11,23
ionomer cements MPa). La resistencia al descementado del ionómero de vidrio
Meehan MP, Foley TF, Mamandras AH relleno de resina cementado bajo condiciones de humedad
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: 125-32 (grupo 2) no era significativamente menor (10,03 MPa).
Por el contrario, la resistencia a la tracción de las brackets
Los ionómeros de vidrio o GIC (Glass ionomer cements) hasta cementadas con ionómeros híbridos resultó menor. El híbrido sin
ahora no resultaban suficientemente resistentes cuando se acondicionador (grupo 3) obtuvo la menor resistencia al desce-
utilizaban como adhesivos en el cementado de brackets. La mentado (3,21 MPa) y se encontraba por debajo de los límites
nueva generación de ionómeros están reforzados con resina, clínicamente aceptables, mientras que el híbrido con acondicio-
son fotopolimerizables y representan una alternativa a las nador (grupo 4) obtuvo unos valores de resistencia de 7,68 MPa.
resinas compuestas o composites tradicionales en el cemen- Los valores de ARI obtenidos en los cinco grupos resultaron
tado de las brackets. Los ionómeros híbridos son ionómeros diferentes. Los grupos 1 y 4 mostraron valores de 1.62 y 1.44
reforzados con un 11,25% de resina. Los ionómeros rellenos respectivamente, lo que indica que se aproximaban a la situa-
de resina, también denominados compómeros, son resinas ción en que la fractura del adhesivo se produce en la
compuestas rellenas de polvo de ionómero de vidrio, en las interfase bracket/adhesivo. En los grupos 2 (0,84), 3 (0,53) y
que la resina representa el 33% del contenido. 5 (0,84) la fractura se produjo en la interfase esmalte/adhesivo.
El propósito de este estudio in vitro es el de comparar la En conclusión, los ionómeros de vidrio rellenos de resina
resistencia del cementado a la tracción de dos tipos de cemen- tienen una resistencia al descementado in vitro parecida a la
tos de ionómero de vidrio fotopolimerizados de nueva genera- del composite control. Los ionómeros híbridos con acondi-
ción con un composite control. Asimismo se valoró el lugar cionador tienen una resistencia al descementado menor aun-
donde se producía la fractura del adhesivo al descementar. que clínicamente aceptable. Sin embargo, los ionómeros
Material y métodos. Se emplearon 200 premolares humanos híbridos sin acondicionador tienen una resistencia de cemen-
extraídos sobre los que se cementaron brackets. La muestra se tado inadecuada. El ionómero relleno con resina y el ionóme-
dividió en cinco grupos para su estudio. Tras una profilaxis ro híbrido con acondicionador tienen una zona de fractura
de la superficie del esmalte con pasta tosca la metodología de principalmente en la zona del adhesivo.
cementado para cada grupo fue la siguiente:
– Grupo 1. Ionómero de vidrio relleno de resina que se
cementó en seco (Ultra Band Lock). Se utilizó un acondicio- El uso de nuevos materiales para el cementado de
nador (Reliance) durante 3' y se secó la superficie, se aplicó tubos y brackets presenta diversos aspectos de interés,
un sellador hidrofílico (Reliance) durante 10' se secó y se algunos de los cuales se reflejan en estos artículos.
polimerizó 10', se cementó la bracket con pasta de ionómero Los ionómeros de vidrio de nueva generación se
relleno de resina y se fotopolimerizó 40' más.
– Grupo 2. Ionómero de vidrio relleno con resina que se pueden contemplar ya como una alternativa a los
cementó en superficie húmeda (Ultra Band Lock). Se utilizó composites en el cementado de tubos y brackets.
un acondicionador (Reliance) durante 3' y se secó, con una Los ionómeros rellenos de resina, los compómeros,
gasa mojada en agua se humedeció la superficie, se aplicó un presentan una resistencia al descementado parecida
sellador hidrofílico (Reliance) durante 10' se secó y se poli-
merizó 10', se cementó la bracket con pasta de ionómero o superior al composite tradicional. Además, estos
relleno de resina y se fotopolimerizó 40' más. nuevos ionómeros aportan la posibilidad de poderse
– Grupo 3. Ionómero de vidrio híbrido (Fuji Ortho LC) sin cementar aceptablemente bien en superficies húme-
acondicionador. Se dejó el diente ligeramente húmedo tras la
profilaxis, se cementó la bracket con el ionómero híbrido y
das y un efecto cariostático
se fotopolimerizó 40'. Otra alternativa la puede constituir el uso de com-
– Grupo 4. Ionómero de vidrio híbrido (Fuji Ortho LC) con posites tradicionales con los nuevos primers ácidos.
acondicionador. Con el diente seco el esmalte se preparó Estos productos que incorporan el grabador y el
con ácido poliacrílico al 10%, se dejó el diente ligeramente
húmedo tras el lavado, se cementó la bracket con el ionóme- bonding permiten ahorrar tiempo de trabajo, pero
ro híbrido y se fotopolimerizó 40'. para ello los composites de ortodoncia han de ser
– Grupo 5 o grupo control. Resina compuesta -composite- compatibles con los imprimadores ácidos, como
(Transbond). Tras la profilaxis se grabó el esmalte con ácido sucede con los de odontología restauradora. Se
fosfórico al 37%, se lavó, se fotopolimerizó el bonding 10' y
se fotopolimerizó la bracket con el composite durante 40'. precisa, por tanto, que los fabricantes investiguen en
Cada diente se colocó en un bloque de acrílico y se procedió la compatibilidad de estos productos y que se pue-
a la tracción de descementado mediante una máquina Ins- dan comparar sus propiedades con otros adhesivos.
trom que permitió conocer la resistencia a la fuerza de Los valores del índice ARI indican la cantidad de
descementado.
Una vez descementadas las brackets se examinó su base con adhesivo que queda remanente en la base de la
lentes a una magnificación de 10 aumentos para estudiar la bracket. Su valor aumenta a medida que aumenta
zona de fractura del composite. La superficie descementada la cantidad de adhesivo en la bracket. Pero la
se evaluó mediante el ARI o índice de adhesivo remanente información de índole práctica que proporciona el
que cuantifica la cantidad de adhesivo remanente en la base
tras el descementado. ARI presenta algunas contradicciones. La situación
Resultados y discusión. La resistencia del cementado de ideal desde un punto de vista clínico, por ahorro de
brackets con los ionómeros rellenos de resina (grupos 1 y 2) tiempo de trabajo para limpiar la superficie del
era parecida a la de las brackets cementadas con el compo-
esmalte, es la de valores bajos de ARI. Sin embargo,
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Revista de revistas
253
se indica que el cementado más resistente sucede tivamente mayor que la que proporcionaba el ionómero de
cuando el descementado es cohesivo, es decir, cuan- vidrio convencional. El cemento híbrido que tenía una resis-
tencia de cementado significativamente mayor de los exami-
do el adhesivo permanece tanto en el esmalte como nados era el Advance. El arenado de la superficie interna
en la bracket. Lo que indicaría una buena unión a aumentaba de forma importante la resistencia del cementado
ambas superficies. Pero esta situación no es siempre para los cementos híbridos y de resina pero no para el
ionómero convencional.
compatible con el resultado de la resistencia del
cementado. El grupo de ionómeros híbridos en la
investigación de Meehan et al, por ejemplo, tiene El cementado de bandas con ionómeros de vidrio ha
un descementado cohesivo y sin embargo su resis- representado un paso adelante en comparación con
tencia de cementado es menor. los cementos tradicionales de oxifosfato de zinc. El
cambio representó un aumento de la resistencia en
el cementado y una protección adicional contra la
Cementado de ionómeros híbridos y cementos de resina caries. En relación a este último aspecto cualquier
en materiales de bandas ortodóncicas modificadas ortodoncista mínimamente veterano recordará las
Bonding of hybrid ionomers and resin cements to modified descalcificaciones e incluso caries que aparecían en
orthodontic band material
Mennemeyer VA, Neuman P, Powers JM
los molares embandados de pacientes poco cuida-
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: 143-7 dosos con su higiene oral y que por falta de aten-
ción nuestra no se habían controlado de forma
Cada vez tienen más uso las brackets y tubos de cementado
directo, pero el uso de bandas todavía es un elemento
suficiente.
importante en el armamentario del ortodoncista. El motivo del estudio era el de comparar la resisten-
El propósito de este estudio fue el de determinar in vitro la cia del cementado de ionómeros de nueva genera-
resistencia del cementado a la tracción de ionómeros híbri- ción con el original y comprobar si el papel del
dos y de cementos de resina que se utilizaron para cementar
bandas de acero inoxidable. Las bandas utilizadas estaban sin arenado de la superficie de las bandas era significa-
tratar, o con la superficie interna arenada. tivo. Los resultados son meridianamente claros, el
Material y métodos. Se emplearon dos tipos de bandas de la arenado aumenta muy considerablemente la reten-
misma casa comercial (American Orthodontics): el modelo ción de las bandas. Además, el cementado con
Maximum Retention que está fotograbado por el fabricante y
las bandas estándar. Ambos tipos de bandas se probaron en ionómeros híbridos o con los rellenos de resina, en
unos casos tal y como venían del fabricante y en otros tras bandas arenadas, es muchísimo más resistente que
aplicarles un arenado en su cara interior. el del ionómero convencional. Este último compara-
Para el cementado se utilizaron tres tipos de cementos de tivamente tiene una resistencia muy baja tanto si las
ionómero de vidrio híbrido (Advance, autopolimerizable; Fuji
Ortho, autopolimerizable; Fuji Ortho LC, fotopolimerizable), bandas están arenadas como si no lo están.
dos cementos de resina (Band-Lock, mezcla de dos pastas En la búsqueda del cemento ideal el factor que falta
que tiene doble fraguado; Ultra Band-Lock monocomponente para aumentar la eficiencia de estos nuevos ionóme-
y fotopolimerizable) y un cemento de ionómero de vidrio ros es que se puedan polimerizar con luz. Por el
tradicional (Ketac Cem) que actuó como control.
Se montaron un total de 240 bandas sobre unos bloques de momento, los resultados de este estudio indican que
acrílico y se evaluó su resistencia de cementado mediante los dos cementos más resistentes en ambos tipos de
una máquina Mini 44 Instron. bandas (Advance y Band-Lock) son todavía autopo-
Resultados y discusión. Con las bandas estándar todos los
cementos tenían una mayor resistencia de cementado signifi-
limerizables.
cativamente mayor si se arenaba la superficie interna. Con las
bandas MR se obtuvieron también resistencias de cementado
significativamente mayores si se arenaba la superficie interna Propiedades mecánicas de diversos alambres de níquel-
de las bandas. La excepción la constituyó el uso del ionómero titanio estudiados en tests de doblado de tres puntos
de vidrio de control con el que no se detectaron diferencias. Mechanical propierties of several nickel-titanium alloy
La resistencia del cementado en las bandas estándar y en las Wires in three-point bending tests
MR que no tenían preparación de la superficie interna era Nakano H, Satoh K, Norris R, Jin T, Kamegai T, Ishikawa F, Katsura H
igual o menor a 3,4 MPa. En cambio, en ambos tipos de Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: 390-5
bandas cuando se arenaba su superficie interna la resistencia
del cementado aumentaba de 7,1 a 17,7 MPa. Con el uso del Existen muchas marcas de alambres de níquel-titanio en el
ionómero de vidrio de control que tenía una resistencia mercado y en muchas ocasiones se carece de información
del cementado fue mucho menor, entre 0,4 y 1,6 MPa. sobre sus propiedades mecánicas. Por esta razón los autores
Cuando se examinaba el interior de las bandas después del de este artículo han realizado tests de doblado de tres puntos
cementado se observaba que aquellas bandas cuya superficie sobre diferentes marcas de alambres de ni-ti, en las mismas
interior no se preparaba el cemento residual en el interior de condiciones, con el fin de clarificar sus propiedades mecánicas.
la banda era menor al 20%, mientras que oscilaba entre el Material y métodos. Se examinaron 42 marcas diferentes de
< 20% y > 80% en las que tenían arenada su cara interna. alambres de níquel-titanio actualmente en el mercado, prove-
En conclusión, los cementos de ionómero de vidrio híbridos nientes de nueve fabricantes. De esta muestra 19 marcas son
y los de resina tenían una resistencia de cementado significa- alambres redondos de .016" y 23 marcas son alambres
rectangulares de .016 x .022". Adicionalmente se ha realiza-
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Rev Esp Ortod 1999; 29
254
do la misma prueba en un alambre de cromo-cobalto y en Diferencia en la fuerza, en gramos, entre los 0,5 y 1,5 mm de
otro de titanio-molibdeno como punto de comparación de las deflexión en el proceso de retorno para los alambres rectan-
propiedades mecánicas. gulares de 0.016 x 0.022".
A los fabricantes se les pidió las propiedades del alambre, es
decir, si se trataba de níquel-titanio de primera generación Marca de alambre Tipo de alambre 0,5-1,5 mm
(W-work-hardened o endurecidos por trabajo) o si tenían
propiedades de superelasticidad (S). Copper Ni-Ti - 3
Para examinar la relación entre la deflexión y la carga en el Neo-Sentalloy F80 S 33
doblado de alambre se empleó una máquina universal de Titanal LT W 33
prueba de tres puntos de doblado que se mantuvo a una Copper Ni-Ti 27 - 34
temperatura constante de 37,0 ºC. Los alambres que estaban Dura-force ? 47
soportados por dos puntos separados 14 mm se doblaban por Neo-Sentalloy F160 S 53
su punto medio (lo que equivalía a una distancia interbracket Forestadent Titanal S 53
de 7 mm). La fuerza de doblado era de 1,0 mm/minuto y los Ni-Ti S 54
alambres se cargaron hasta que se consiguió una deflexión de Neo-Sentalloy F240 S 60
2 mm. Se midió la fuerza que ejercía el alambre durante el Copper Ni-Ti - 60
proceso de recuperación una vez aplicada la fuerza. Las Sentalloy M S 66
mediciones se realizaron tres veces sobre diferentes lotes del VIM S 77
mismo tipo de alambres y se adoptó el valor medio. Aline SE W 87
Resultados y discusión. Todos los valores que se reportan Sentalloy H S 94
representan los datos de la parte de retorno de la curva carga- Bio-Flex W 96
deflexión dado que estas son las fuerzas que de hecho se Ortholloy M S 103
distribuyen a los dientes por los alambres durante el trata- Tynilloy S 110
miento. Sentalloy ST/LH S 120
Entre los alambres de .016" existía una diferencia de 136 g Titanal XR W 120
entre la fuerza del alambre más suave con el que tenía una Titanal W 123
fuerza de retorno más elevada. Entre los alambres de .016 x Nitinol SE W 150
.022" esta diferencia alcanzaba los 337 g. Los Ni-Ti de cobre Nitinol Clasic W 160
eran los que liberaban la fuerza más suave y los Aline los que Aline W 200
ejercían más fuerza. TMA - 293
En las tablas se muestran las diferencias de fuerza en gramos Elgiloy B - 357
de la deflexión entre 0,5 y 1,5 mm para los alambres de
0.016" y para los de .016 x .022" (que corresponden a las
tablas IV y V del artículo original).
El interés de este estudio radica en las inesperadas
Como conclusión, este estudio pretende servir de referencia a y muy importantes diferencias de fuerza que ejercen
los ortodoncistas en el momento de tomar una decisión funda- alambres de níquel-titanio del mismo calibre y pa-
mentada sobre qué alambres de níquel-titanio se pueden recidas características tras realizar una prueba obje-
seleccionar en función del caso, ya que se basa en pruebas
consistentes más que en reclamos publicitarios de las marcas. tiva de sus propiedades mecánicas. Según que mar-
ca se escoja como alambre inicial de un tratamiento
Diferencia en la fuerza, en gramos, entre los 0,5 y 1,5 mm de puede resultar totalmente inadecuado si no se selec-
deflexión en el proceso de retorno para los alambres redon- ciona apropiadamente. Por esta razón se ha querido
dos de .016".
reproducir el listado de los alambres para que se
Marca de alambre Tipo de alambre 0,5-1,5 mm puedan ver con claridad las fuerzas que ejercen los
alambres que utilizamos.
Copper Ni-Ti 35 - 17 Se entiende que los fabricantes protejan, como se-
Sentalloy L S 20
Copper Ni-Ti 27 - 20 creto industrial, la composición exacta de sus pro-
Sentalloy M S 30 ductos. Pero no deja de ser poco serio que una
VIM S 33 buena parte de los envoltorios que contienen estos
Ni-Ti S 33 alambres carezcan de cualquier tipo de información
Titanal LT W 33
Sentalloy H S 43 sobre los márgenes de fuerzas que desarrollarán los
Bio-Flex W 43 alambres.
Tynilloy S 53 Se ha demostrado que las aleaciones que generan
Forestadent Titanal S 56
Ortholloy M S 60
fuerzas ligeras continuas consiguen un movimiento
Dura-force ? 60 dental más rápido que aquellas que liberan la fuerza
Aline SE W 63 de manera más rápida. Para poder conseguir los
Nitinol SE W 64 movimientos dentales más adecuados es preciso
Titanal XR W 67
Nitinol Clasic W 90 saber qué tipo de alambre estamos colocando en
Aline W 100 boca. Solo el conocimiento que proporcionan estu-
Titanal W 100 dios como estos o el uso de marcas de alambres que
TMA - 107 aporten información rigurosa nos permitirán alcan-
Elgiloy G - 253
zar este objetivo.
90