Aids 2010

Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Recomendaes para terapia antirretroviral em
adultos infectados pelo HIV - 2008
Suplemento III - Tratamento e preveno
Braslia DF
Outubro de 2010
Comit Assessor para Terapia Antirretroviral
em Adultos Infectados pelo HIV
Comit Assessor para Prolaxia da Transmisso
Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em
Gestantes
Organizao:
Ronaldo Hallal
Andrea da Silveira Rossi
Unidade de Assistncia e Tratamento - UAT
Edio:
Assessoria de Comunicao - ASCOM
Angela Gasperin Martinazzo
Dario Noleto
Myllene Mller
Projeto Grco, Capa e Diagramao
Alexsandro de Brito Almeida
Ilustrao Capa:
Masanori Ohashy
Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados
pelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e preveno
3
Sumrio
1. Introduo ................................................... 7
2. Estratgias de reduo de risco
de transmisso sexual do HIV
no planejamento da reproduo
para pessoas que vivem e convivem
com HIV/aids ............................................... 11
2.1. Consideraes iniciais .......................... 13
2.2. Correlao entre carga viral no sangue
e carga viral em uidos genitais ......... 17
2.3. Risco de transmisso em relaes
sorodiscordantes .................................. 19
2.4. Risco de transmisso ver tical .............. 21
2.5. Consensos e diretrizes internacionais . 23
2.6. Aconselhamento e aspectos clnicos ... 25
2.6.1. Aconselhamento ............................................ 25
2.6.2. Aspectos clnicos ............................................. 27
2.7. Reproduo entre PVHA ..................... 31
2.7.1. Procedimentos de reproduo
humana assistida ........................................ 31
2.7.2. Tecnologias leves para a reproduo ............ 33
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Secretaria de
Vigilncia em Sade Ministrio da Sade
4
2.7.3 Cenrios para a reproduo entre pessoas
que vivem com HIV ..................................... 35
2.8. Referncias ........................................... 45
3. Recomendaes para abordagem
da exposio sexual ao HIV ........................ 49
3.1. Apresentao ....................................... 51
3.3. Atendimento inicial ou de urgncia .. 55
3.4. Avaliao de risco e recomendaes
de quimioprolaxia ............................. 59
3.4.1. Avaliao de risco ........................................... 59
3.4.2. Recomendaes de quimioprolaxia ............ 61
3.5. Seguimento .......................................... 67
3.6. Encerramento do caso ......................... 69
3.7. Referncias ........................................... 71
4. Recomendaes para abordagem da
exposio ocupacional a materiais biolgicos:
HIV e hepatites B e C .................................. 75
4.2. Tipos de exposies ............................. 81
4.3. Riscos de transmisso .......................... 83
4.3.1. Risco de transmisso do vrus
da imunodecincia humana (HIV) ........... 83
da hepatite B .............................................. 87
da hepatite C .............................................. 89
5
4.4. Avaliao do paciente-fonte ............... 93
4.4.1. Solicitao de teste anti-HIV
do paciente-fonte ...................................... 94
4.4.2. Solicitao de HBsAg (hepatite B)
do paciente-fonte ....................................... 95
4.4.3. Solicitao de teste anti-VHC
do paciente-fonte ....................................... 96
4.5. Procedimentos recomendados nos casos
de exposio a materiais biolgicos ... 99
4.5.1. Cuidados imediatos
com a rea de exposio ............................ 99
4.5.2. Quimioprolaxia para o HIV .......................... 99
4.5.3. Prolaxia contra a hepatite B ...................... 111
4.5.4. Medidas ps-exposio
relacionadas ao VHC ................................ 119
4.6. Acompanhamento clnico-laboratorial
aps a exposio ................................ 121
4.6.1. Acompanhamento aps a exposio
ocupacional ao HIV .................................. 121
ocupacional ao VHB ................................ 126
ocupacional ao VHC ................................ 130
4.7. Referncias ......................................... 135
5. Recomendaes para abordagem
da violncia sexual e preveno
das DST/aids .............................................. 139
5.1. Consideraes iniciais ........................ 141
5.2. Indicao de quimioprolaxia
e cuidados gerais ............................... 143
6
5.3. Esquemas de administrao .............. 147
5.4. Prolaxia para adultos
e adolescentes .................................... 151
5.5. Prolaxia para crianas ..................... 155
5.6. Adeso ................................................ 157
5.7. Aconselhamento ................................ 159
5.8. Interaes medicamentosas .............. 161
5.9. Eventos adversos ................................ 163
5.10. Acompanhamento laboratorial ...... 165
5.11. Referncias ....................................... 169
Anexos ........................................................... 171
Anexo A Portaria n 151,
de 14 de outubro de 2009 ................. 173
Anexo B Principais interaes
envolvendo antirretrovirais .............. 189
Elaborao ..................................................... 201
7
Introduo
O acesso universal ao tratamento e preveno
do HIV e de doenas sexualmente transmissveis
possibilitou transformar o cenrio da epidemia no pas.
A queda nas taxas de transmisso vertical do HIV, a
reduo da morbimortalidade da infeco e o aumento
da expectativa e qualidade de vida das pessoas que vivem
com HIV e aids so uma realidade, caracterizando o
atual perfl crnico da doena.
Com isso, novas demandas e necessidades emergem
para o cuidado integral, fazendo com que as estratgias
de controle da transmisso do HIV incluam aes
combinadas de preveno, assistncia e tratamento,
considerando as diferenas regionais e de subgrupos
populacionais.
amplamente aceito que a promoo das prticas
sexuais seguras, com o uso do preservativo em todas
as relaes, constitui mtodo efetivo e central para o
controle da transmisso sexual do HIV. O uso correto e
consistente do preservativo tanto do masculino como
do feminino recomendado em todas as relaes
sexuais, considerando a dinmica e os acordos nas
relaes, o desejo de ter flhos, as condies de acesso
aos insumos de preveno e outros aspectos dos projetos
8
pessoais. Nesse sentido, cada momento com o usurio
uma oportunidade de conhecer as motivaes para a
preveno e construir estratgias para sua manuteno.
O campo da preveno e as abordagens biomdicas
mais recentes consideram que estratgias de preveno
combinadas so mais efetivas e possibilitam a
oportunidade de prover os meios para intervenes
estruturais e individuais. Nesse sentido, as abordagens
que objetivam reduzir as condies de vulnerabilidade,
a adoo de prticas sexuais seguras, a promoo dos
direitos humanos e a reduo do estigma permanecem
estratgias centrais da poltica brasileira de preveno s
doenas sexualmente transmissveis e ao HIV.
Ao mesmo tempo, crescente a produo de
novas informaes a respeito do impacto da terapia
antirretroviral na transmissibilidade do HIV e seus
efeitos nas estratgias de preveno. As intervenes
biomdicas, como, por exemplo, o emprego de
antirretrovirais para a proflaxia ps-exposio, so
consideradas complementares s prticas sexuais
seguras e devem ser utilizadas em condies especfcas.
necessrio que o profssional de sade aborde,
de maneira ativa, o desejo e a inteno de reproduo
das pessoas que vivem e convivem com HIV e aids,
fornecendo orientaes especfcas e objetivas sobre
estratgias de reduo de risco da transmisso sexual do
HIV.
Este suplemento tem como objetivo apresentar
as recomendaes do Ministrio da Sade para a
abordagem da reproduo para pessoas que vivem
9
e convivem com o HIV e para o uso da terapia
antirretroviral como uma estratgia complementar de
reduo da transmissibilidade.
Traz, ainda, atualizaes na proflaxia ps-exposio
ocupacional ao HIV e na Norma Tcnica sobre Violncia
Sexual, elaborados em parceria com a rea Tcnica de
Sade do Trabalhador/Departamento de Vigilncia em
Sade Ambiental e Sade do Trabalhador - DSAST/
Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS e com a rea
Tcnica da Sade da Mulher/Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas - DAPES/Secretaria de
Ateno Sade - SAS, respectivamente.
Finalmente, amplia as recomendaes para
proflaxia ps-exposio sexual, incluindo exposies a
relaes sexuais eventuais.
Sua publicao visa subsidiar as equipes de sade
para oferecerem atendimento mais qualifcado dessas
situaes, as quais precisam ser consideradas em sua
prtica assistencial.

Estratgias de reduo
de risco de transmisso
sexual do HIV
no planejamento da
reproduo para pessoas
que vivem e convivem
com HIV/aids
13
2. Estratgias de reduo de
risco de transmisso sexual
do HIV no planejamento da
reproduo para pessoas que
vivem e convivem com HIV/
aids
2.1. Consideraes iniciais
O acesso universal ao tratamento antirretroviral
permitiu reduzir a morbimortalidade relacionada
infeco pelo HIV e, consequentemente, melhorar a
qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV e
aids (PVHA) no Brasil
1
. Tornou tambm possvel a
convivncia com a condio sorolgica e com os efeitos
a mdio e longo prazo da terapia, alm de ter aumentado
a expectativa de vida e favorecido a continuidade dos
projetos pessoais.
Alm disso, tem-se no Brasil um cenrio
epidemiolgico no qual aproximadamente 80%
das pessoas com aids se encontram na faixa etria
reprodutiva
1
. De acordo com os sistemas de informao
do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do
14
Ministrio da Sade, em 2008, cerca de 3 mil mulheres
que sabidamente viviam com HIV engravidaram,
sendo que apenas uma parcela delas estava sob terapia
antirretroviral.
A adoo do acesso universal ao tratamento e a
maior prevalncia do HIV na faixa etria reprodutiva,
no pas, convergem para que o desejo de maternidade
e paternidade se estabelea como uma demanda justa,
dentro da condio do viver com HIV.
Assim, nos ltimos anos, vm sendo desenvolvidas
diretrizes e recomendaes que consideram os
direitos reprodutivos das PVHA. Este captulo inclui
os progressos na rea, aponta os limites cientfcos do
tema e elenca o que pode ser oferecido, de maneira
tica e tecnicamente adequada, para auxiliar a deciso
informada das pessoas.
Desde 2008, as Recomendaes para terapia
antirretroviral em adultos infectados pelo HIV
estabelecem que o desejo de paternidade e maternidade
deve ser abordado nas consultas iniciais das pessoas
com infeco por HIV
2
. J as Recomendaes para
proflaxia da transmisso vertical do HIV e terapia
antirretroviral em gestantes - 2010
3
propem que o
desejo de ter flhos deve ser discutido nos atendimentos,
visando proporcionar s pessoas informaes sobre as
formas mais seguras de concepo e sobre os cuidados
necessrios durante a gestao, o parto e o puerprio
e que o planejamento familiar um direito sexual e
reprodutivo, assegurando a livre deciso da pessoa
sobre ter ou no ter flhos
3
.
15
Entretanto, em pesquisa realizada no Brasil, entre
agosto de 2008 e agosto de 2009, verifcou-se que o
desejo reprodutivo no abordado de forma sistemtica
pelas equipes de sade dos servios de assistncia
especializada (SAE) do pas, observando-se difculdade
dos profssionais de sade em identifcar essa demanda,
desconhecimento sobre os procedimentos de reproduo
humana assistida (RHA) e sobre estratgias de reduo
de riscos, assim como a falta de encaminhamentos
adequados
4
.
Ainda segundo o mesmo estudo, a abordagem
do desejo de reproduo pelos profssionais
era realizada a partir da demanda trazida pelos
usurios. Quando realizada, tinha como enfoque
a preveno da transmisso do HIV, salientando-
se os riscos e a importncia do uso do preservativo
e, muitas vezes, desencorajando a concepo. Parte
dos usurios entrevistados no manifestaram sua
inteno reprodutiva, por medo do preconceito e da
discriminao por parte dos profssionais. A difculdade
de acesso aos procedimentos de RHA foi tambm
observada
4
, assim como a pouca disponibilidade desses
servios voltados s PVHA.
Desse modo, o presente captulo tem como objetivo
estabelecer recomendaes para minimizar os riscos
da transmisso sexual do HIV, a partir do referencial
dos Direitos Humanos no campo da sade sexual e
reprodutiva. Para o planejamento reprodutivo, sero
apresentadas estratgias de reduo de risco, que
incluem os procedimentos de reproduo humana
assistida associados lavagem do esperma em cenrios
especfcos.
17
2.2. Correlao entre carga viral
no sangue e carga viral em
uidos genitais
Resultados de coortes compostas por casais
sorodiscordantes indicam que o tratamento
antirretroviral (TARV) tem impacto na reduo do
risco de transmisso sexual do HIV
5,6
.
Diversos estudos indicam a correlao entre a
carga viral (CV) sangunea e a carga viral no smen.
Em uma coorte de 145 pacientes em tratamento, que
apresentavam CV no detectvel (<40 cpias) no sangue,
apenas 5% (n=7) tinham CV detectvel no smen
7
.
Uma recente reviso de 19 publicaes, totalizando
1.226 amostras analisadas, demonstrou que a CV
no smen costuma ser mais baixa que a carga viral
sangunea, exceto na presena de uretrite e na supresso
parcial da CV sangunea
8
.
Um estudo brasileiro realizado com 200 mulheres
que vivem com HIV avaliou fatores associados
presena do vrus nos fuidos vaginais. O RNA do HIV
foi detectvel nas secrees vaginais em 18 mulheres
(9%), mas em apenas uma daquelas que apresentava CV
plasmtica indetectvel (0,5%). O estudo considerou
18
que a presena de CV plasmtica, o no uso de TARV,
a baixa contagem de LT-CD4 (em mdia, 259 clulas/
mm
3
) e a presena de vaginose bacteriana aumentaram
a prevalncia de RNA-HIV vaginal
9
.
Vale ressaltar que parte dos estudos que relacionam
a CV plasmtica com fuidos sexuais envolve amostras
pequenas e que fatores como a futuao da adeso
ao tratamento, a ocorrncia de infeces genitais e
elevaes transitrias da CV sangunea (blips) no
podem ser desprezados, at o momento.
Dessa forma, possvel afrmar que existe
correlao signifcativa entre CV sangunea e CV
dos fuidos sexuais, embora nem sempre se possa
ter certeza de que a CV sangunea indetectvel
corresponder CV indetectvel no smen ou fuidos
vaginais.
19
2.3. Risco de transmisso em
relaes sorodiscordantes
Em um estudo brasileiro envolvendo 93 casais
heterossexuais sorodiscordantes, acompanhados entre
2000 e 2006, nenhum caso de transmisso do HIV foi
observado entre aqueles em que o parceiro soropositivo
fazia uso de TARV ou apresentava carga viral
indetectvel no sangue. Entretanto, ocorreram seis casos
de soroconverso quando o parceiro soropositivo no
estava em uso de TARV. O momento da soroconverso
coincidiu com o desenvolvimento da gestao em trs
daqueles casos e a concluso dos autores foi de que o
desejo de reproduo dos casais pode ter infuenciado
seu comportamento sexual
10
.
Uma metanlise avaliou resultados de transmisso
sexual do HIV associada ao uso de terapia antirretroviral
de alta potncia (TARV), no perodo de 1996 a 2009.
Analisaram-se resultados de 11 coortes envolvendo
mais de cinco mil casais heterossexuais; em apenas
cinco dessas coortes o parceiro soropositivo fazia
uso de TARV. Quando a carga viral estava abaixo de
400 cpias/mL, no foi identifcado nenhum caso de
transmisso sexual do HIV em casais sorodiscordantes.
O uso de TARV, comparado com o seu no uso,
20
implicou reduo da transmisso do HIV em 92% em
uma relao heterossexual, tendo ocorrido queda de
5,64/100 pessoas/ano de seguimento (456 transmisses
do HIV) para 0,46/100 pessoas/ano de seguimento
(cinco transmisses). A concluso dos autores foi de que
h reduo no risco de transmisso sexual, embora esse
risco no tenha sido eliminado nos estudos analisados
11
.
Resultado semelhante foi encontrado em outro
estudo multicntrico realizado com 3.381 casais
sorodiscordantes, em vrios pases africanos, no
perodo entre 2004 e 2007. Em todos os casos, o
parceiro soropositivo era assintomtico, apresentava
contagem LT-CD4 250 clulas/mm
3
e no estava
em tratamento. Durante o seguimento, 349 pessoas
iniciaram o tratamento antirretroviral e ocorreram 103
transmisses do HIV: 102 quando a pessoa soropositiva
no estava em tratamento e apenas uma quando
havia o uso de TARV. O estudo tambm obteve 92%
de reduo da transmisso sexual do HIV em casais
sorodiscordantes
12
.
Em sntese, est demonstrado que o uso
da TARV e a CV sangunea no detectvel
reduzem o risco de transmisso sexual do HIV
entre casais heterossexuais sorodiscordantes.
Entretanto, com as evidncias atualmente
disponveis, no possvel armar que esse
risco esteja completamente eliminado.
21
2.4. Risco de transmisso vertical
As Recomendaes para proflaxia da transmisso
vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes
2010
3
preconizam as seguintes medidas para reduo da
taxa de transmisso vertical (TV)
3
:
Uso de terapia antirretroviral de alta potncia
durante a gestao, para fns de proflaxia
da transmisso vertical do HIV e/ou para
tratamento propriamente dito;
Utilizao de AZT injetvel durante o trabalho
de parto;
Realizao de cesrea eletiva na gestante com
carga viral maior ou igual a 1.000 cpias/mL a
partir da 34 semana de gestao, ou com carga
viral desconhecida, ou por indicao obsttrica;
Administrao de AZT oral para o recm-
nascido exposto ao HIV, do nascimento at 42
dias de vida;
Inibio de lactao associada ao fornecimento
de frmula infantil ao recm-nascido exposto.
A taxa de transmisso vertical do HIV de cerca
de 30% sem qualquer interveno. Entretanto, essa taxa
pode ser reduzida para aproximadamente 1%
13,14
com
22
a implementao de medidas preventivas. Um estudo
realizado no Rio de Janeiro identifcou taxa de TV
de 2,8% em 642 grvidas, no perodo de 1996 a 2004.
Entretanto, ao analisar os dados por perodo de tempo,
verifcou-se declnio na taxa de TV de 3,52%, no perodo
de 1996-1998, para 1,56% no perodo de 2002-2004,
o que demonstra que a implementao de medidas de
proflaxia tem reduzido com sucesso as taxas de TV no
Brasil
15
.
Em gestaes planejadas, com
intervenes adequadas e realizadas no
momento oportuno, o risco de transmisso
vertical do HIV pode ser reduzido para
menos de 1%.
As taxas de transmisso perinatal do vrus da
hepatite B (VHB) podem chegar a 85-90% em mulheres
positivas para HBsAg e HBeAg, marcadores de
replicao viral e infectividade
16
. Entretanto, a partir dos
anos 80, identifcou-se que a TV poderia ser reduzida
para menos de 5% por meio da proflaxia conjunta com
a imunoglobulina humana contra hepatite B (HBIG) e a
vacina contra a hepatite B
17
.
A transmisso vertical do vrus da hepatite C (VHC)
incomum e tem forte associao com RNA-HCV
detectvel no sangue perifrico materno. A maioria
dos relatos refere taxas de TV entre 3 e 6%
18,19,20,21
. H
controvrsia sobre se nveis mais elevados de RNA-HCV
esto associados a maior risco de TV. Nos casos em que
h coinfeco materna com VHC e HIV, h aumento do
risco de TV do VHC
22, 20
.
23
2.5. Consensos e diretrizes
internacionais
O protocolo sobre sade sexual e reprodutiva
de mulheres vivendo com HIV/aids, publicado em
2006 pela Organizao Mundial de Sade
23
, prope
estratgias para diminuir o risco de transmisso do HIV,
considerando o direito reprodutivo de pessoas vivendo
com o vrus em regies com recursos limitados. Quando
a mulher for soropositiva e o parceiro soronegativo,
o protocolo recomenda autoinseminao durante o
perodo frtil da mulher como estratgia para reduo
do risco de transmisso sexual do HIV.
Quando o homem for soropositivo e a parceira
soronegativa, o protocolo considera a possibilidade
da concepo natural planejada durante o perodo
frtil da mulher, desde que o parceiro esteja em uso
de TARV, com carga viral indetectvel no plasma, e a
proflaxia antirretroviral ps-exposio seja oferecida
para a parceira. O mesmo recomendado para casais
soroconcordantes, exceo feita proflaxia ps-
exposio sexual. O protocolo enfatiza, todavia, que no
h risco zero de transmisso sexual no que diz respeito
reproduo entre PVHA
23
.
24
As diretrizes da Associao Britnica de HIV sobre o
manejo da sade sexual e reprodutiva de pessoas vivendo
com HIV
24
sugerem que o aconselhamento reprodutivo
tem a fnalidade de que os casais compreendam as
opes, os riscos e os benefcios associados a cada
mtodo passvel de ser usado para auxiliar a reproduo,
tomando suas decises de maneira informada. Tambm
recomendam investigao prvia da fertilidade do casal
e, a partir dos resultados, a indicao do mtodo mais
apropriado, incluindo o contexto de indisponibilidade
de procedimentos de reproduo assistida. Consideram
que, quando a opo for a concepo natural, a pessoa
infectada deve estar com CV indetectvel h mais de
seis meses e em uso de TARV, devendo-se planejar o ato
sexual para o perodo frtil.
O consenso italiano sobre aspectos relacionados a
mulheres que vivem com HIV e que desejam ter flhos,
publicado em 2009, prope que o aconselhamento
pr-gestacional deve incluir estratgias de reduo de
risco. No que diz respeito ao desejo de reproduo,
sugere que o aconselhamento do casal tem como
objetivos a proteo do(a) parceiro(a) soronegativo(a),
a investigao de problemas relacionados infertilidade
e a proteo dos descendentes. A abordagem proposta
no documento indica estratgias de reduo de risco,
tais como procedimentos de reproduo humana
assistida, autoinseminao no perodo frtil e emprego
da proflaxia ps-exposio sexual para casais
sorodiscordantes. Adicionalmente, sugere-se uso
contnuo e correto do preservativo durante a gestao
25
.
25
2.6. Aconselhamento e aspectos
clnicos
2.6.1. Aconselhamento
O uso do preservativo deve ser includo como
cuidado fundamental para a sade do casal. A adoo
de prticas sexuais seguras a estratgia central e mais
efcaz para preveno das DST e aids e deve sempre ser
recomendada.
A abordagem do desejo reprodutivo e as orientaes
para reduo de riscos devem ser incorporadas s
prticas assistenciais dos servios de sade, conforme
as Recomendaes para terapia antirretroviral em
adultos infectados pelo HIV - 2008
2
. O atendimento
deve ser realizado a partir do planejamento conjunto
entre as equipes de sade, a pessoa que vive com HIV
e o(a) parceira(o), visando garantir o aconselhamento
e o apoio psicossocial ao casal, alm de sua adequada
adeso ao tratamento e seguimento clnico.
Nem sempre o desejo reprodutivo explicitado
pelo usurio, devido ao medo de discriminao ou
reprovao. O profssional deve ter a iniciativa de
abordar o assunto e estar atento s manifestaes
indiretas do usurio, como, por exemplo, a informao
sobre o no uso do preservativo.
26
importante evitar, ainda, a interferncia dos
valores pessoais do profssional no reconhecimento e
manejo do desejo reprodutivo das PVHA, o qual pode
ser expresso mediante desvalorizao, no priorizao
dessa demanda, reprovao, crtica, ou, ainda, por
orientaes pouco objetivas.
um direito do casal decidir sobre a reproduo,
cabendo s equipes de sade dar o suporte necessrio e
oferecer subsdios e informaes para que a concepo, a
gestao e o parto ocorram com o menor risco possvel.
O aconselhamento deve ser realizado em todos
os momentos do atendimento relacionado demanda
por reproduo, de forma dinmica, com contedos
especfcos e adequados aos diversos cenrios,
com o objetivo de auxiliar as escolhas do casal. Sua
efetividade se d na medida em que o profssional est
constantemente atento aos seguintes aspectos:
Necessidade de fornecer informaes tcnicas
atualizadas;
Vulnerabilidades individuais e sociais que
difcultem o processo (uso de lcool e outras
drogas, presso social e familiar em relao
constituio de um modelo familiar que inclua
flhos, dentre outras);
Condies de enfrentamento (risco de
transmisso, insucesso das tentativas de
concepo, seguimento das recomendaes,
estresse);
Sentimentos de ambivalncia, frustrao e medo,
dentre outros, que requeiram apoio emocional.
27
O aconselhamento reprodutivo deve ser realizado
por um profssional da equipe, preferencialmente na
presena dos dois membros do casal, sendo a discusso
do assunto considerada como um processo e no como
um nico momento. necessrio promover um espao
de dilogo sobre as motivaes do projeto parental, as
expectativas do casal (reais ou idealizadas), as tentativas
de concepo realizadas e o investimento emocional
e fnanceiro no processo. Devem-se considerar as
informaes que o casal possui a respeito da concepo
entre PVHA, respeitando a particularidade de cada
situao.
2.6.2. Aspectos clnicos
No atendimento ao casal que deseja a concepo,
alguns aspectos devem ser considerados:
Idade materna (risco de m formao congnita
e diminuio da fertilidade a partir dos 35 anos
de idade);
Histria prvia de DST e infeces plvicas;
Etapas do planejamento reprodutivo e
orientaes especfcas para cada cenrio
(descritas mais adiante);
Importncia do acompanhamento da mulher no
pr-natal, parto e puerprio;
Discusso de outras possibilidades, como a
adoo ou a deciso de no ter flhos.
Os servios que atendem s PVHA devem estar
integrados a servios de sade sexual e reprodutiva ou
28
a centros de referncia sade da mulher, facilitando
a comunicao conjunta e estabelecendo cuidado
interdisciplinar. O encaminhamento para avaliao
da fertilidade do casal, com avaliao ginecolgica
para a mulher e urolgica para o homem, deve ser
recomendado especialmente nos casos de histria
anterior de doena infamatria plvica (DIP) nas
mulheres. Alguns homens que vivem com o HIV podem
ter alteraes nas caractersticas do esperma, tais como
sua concentrao, morfologia, motilidade e contagem
de espermatozoides
26
. Recomenda-se que a avaliao da
fertilidade do casal seja realizada por profssionais com
experincia no manejo da infertilidade.
Idealmente, para o planejamento reprodutivo das
PVHA, a pessoa soropositiva deve estar em uso de
TARV, com boa adeso ao tratamento, CV sangunea
abaixo dos limites de deteco, ausncia de infeces do
trato genital, ausncia de doenas oportunistas ativas
e de manifestaes clnicas associadas infeco pelo
HIV, alm de estabilidade nos parmetros imunolgicos.
Como a presena de doenas sexualmente
transmissveis (DST) e de infeces genitais aumentam
o risco de transmisso sexual, deve ser realizado
rastreamento para esses agravos e implementado
o tratamento pr-concepcional. Tambm pode-se
considerar terapia supressiva para herpes simples II em
pacientes com histria de doena genital recorrente.
Coinfeces com hepatite B, hepatite C e HTLV
I-II no representam contraindicao absoluta para
a reproduo entre PVHA. No caso da hepatite B,
29
indicada a vacinao da(o) parceira(o) para prevenir a
transmisso e o tratamento do VHB, quando necessrio,
alm da proflaxia para o concepto. Em relao ao HTLV
I-II, deve-se contraindicar a amamentao, caso a me
esteja infectada.
A equipe de sade deve garantir que o casal receba
as informaes em uma linguagem clara e acessvel
sobre todos os procedimentos e riscos associados
concepo. Recomenda-se que todo o processo de
aconselhamento seja registrado em pronturio, com a
descrio das orientaes e tambm da reao e opinio
do casal a respeito do assunto. Caso o servio entenda
como necessrio, pode ser elaborado um termo com
linguagem acessvel, contendo todos os procedimentos
e estratgias para a reduo de risco da transmisso
sexual do HIV de PVHA, incluindo seus objetivos e
riscos, alm da proposta de acompanhamento e de
assistncia ao casal.
31
2.7. Reproduo entre PVHA
2.7.1. Procedimentos de reproduo
humana assistida
As tentativas de concepo sem orientao ou
planejamento expem os parceiros a maior risco de
transmisso do HIV. Nesse sentido, as tcnicas de
reproduo humana assistida (RHA) so procedimentos
que se associam a menor risco de transmisso sexual.
Um estudo multicntrico europeu envolvendo 1.036
casais sorodiscordantes, em que foram realizados mais
de 3.000 ciclos de procedimentos de RHA incluindo
lavagem de esperma em homens soropositivos no
identifcou nenhuma soroconverso das mulheres ou
dos flhos gerados a partir desses procedimentos
27
.
Estudos em diversos pases vm apresentando resultados
semelhantes
28, 29, 30, 31
.
frequente a idealizao, por parte das pessoas, de
que os procedimentos de RHA garantem a concepo.
Nesse caso, importante discutir com o casal os limites
e as possibilidades de tais procedimentos, para o
enfrentamento realstico da situao. O insucesso dos
procedimentos costuma desencadear sentimentos de
frustrao e tristeza intensos.
32
A lavagem de esperma com a realizao de
pesquisa de deteco viral utilizando mtodos de
biologia molecular no smen lavado, associada com
outras tcnicas de RHA, tais como a inseminao
intrauterina (IIU), a fertilizao in vitro (FIV) ou
a injeo intracitoplasmtica de espermatozoides
(ICSI) - reduz o risco de transmisso sexual quando o
homem for soropositivo e a parceira soronegativa. Essas
tcnicas tambm podem ser indicadas para os casais
soroconcordantes que desejam a concepo, com o
objetivo de diminuir os riscos de reinfeco, incluindo a
transmisso de cepas resistentes aos medicamentos.
No cenrio em que a mulher soropositiva e o
parceiro soronegativo, no necessria a lavagem do
esperma e, sendo o casal frtil, a IIU pode ser indicada
como tentativa para a concepo.
Quando o casal apresentar problemas de fertilidade
ou a tcnica usada no for bem-sucedida, pode haver
necessidade da indicao de outro procedimento de
RHA. A escolha da tcnica deve ser realizada por
profssionais experientes no tema.
Embora no exista, at o momento, relato de casos
de aquisio do HIV com a utilizao das tcnicas de
RHA, no est bem estabelecido na literatura em que
medida a presena de CV sangunea detectvel infuencia
a efccia do mtodo. Ainda no possvel afrmar que
exista, hoje, ausncia total de risco de transmisso
sexual, mesmo com o uso de tais tecnologias, sendo,
portanto, essencial o aconselhamento ao casal.
33
2.7.2. Tecnologias leves para a
reproduo
Alm dos procedimentos de RHA, outras estratgias
de reduo de risco consideradas tecnologias leves
32,33

podem ser discutidas com os casais que desejam a
concepo, caso aqueles procedimentos no estejam
disponveis ou o casal faa a opo pela concepo
natural.
A autoinseminao no perodo frtil defnida
como a introduo do smen do parceiro na vagina por
meio de uma seringa. a principal estratgia indicada
por diversos autores e comits
23,24,25,32
no cenrio em
que a mulher soropositiva e o parceiro soronegativo,
sendo efcaz tanto para a concepo como para a
preveno da transmisso sexual. um procedimento
simples, de fcil realizao, com baixo custo e que no
necessita da estrutura de recursos tecnolgicos. Caso a
concepo no ocorra aps 6 ciclos de autoinseminao
no perodo frtil
30
, recomendada investigao da
fertilidade, se esta ainda no tiver sido realizada.
O perodo frtil ou perodo ovulatrio pode ser
calculado para mulheres que possuam ciclos menstruais
regulares de 28 a 30 dias (pelo menos nos trs meses
que antecederam o planejamento conceptivo). Calcula-
se a data provvel da ovulao para 14 a 18 dias antes da
data prevista para a prxima menstruao; entretanto,
a maior probabilidade de ocorrer a concepo entre
o 11 e o 15 dia do ciclo menstrual. Algumas mulheres
podem perceber que nesse perodo h aumento do
muco cervical (secreo sem odor ou cor, semelhante
a clara de ovo) e/ou clicas ovulatrias, indicando o dia
em que a ovulao deve estar ocorrendo.
34
Para os casais cuja deciso for pela concepo
natural, importante que o planejamento da reproduo
acontea com orientao da equipe de sade, com o
objetivo de reduzir o risco da transmisso sexual do
HIV. fundamental que essa orientao seja realizada
considerando os aspectos descritos no item VI, sobre
aconselhamento e aspectos clnicos. Nesse caso, a
tentativa de concepo natural deve ocorrer apenas
durante o perodo frtil da mulher, para no aumentar,
desnecessariamente, o risco de transmisso sexual do
HIV e outras DST
23,24,32,33
. O casal deve ser informado
sobre os riscos relacionados adoo dessa estratgia.
Caso a pessoa soropositiva no faa uso de
TARV, ou esteja em tratamento com CV sangunea
detectvel, deve-se evitar a concepo natural, ou
ento considerar a possibilidade de iniciar o uso da
TARV pelo menos seis meses antes do planejamento
da concepo, com o objetivo de reduzir a CV,
deixando-a abaixo dos limites de deteco. Aps
a concepo e o parto, a deciso da manuteno ou
interrupo do tratamento deve ser tomada em
conjunto entre mdico e paciente, considerando os
riscos e benefcios.
A possibilidade de oferecer a proflaxia pr e/ou ps-
exposio sexual para a(o) parceira(o) soronegativa(o)
deve ser considerada e defnida conjuntamente com o
casal
23,24,33
. Sua indicao ser discutida em cada um
dos cenrios para a reproduo.
35
2.7.3 Cenrios para a reproduo entre
pessoas que vivem com HIV
a) Casais sorodiscordantes - homem
soropositivo
Considerando o estado da arte para esse cenrio, a
lavagem de esperma, resultando em no deteco viral
no smen, associada aos demais procedimentos de
RHA, considerada a estratgia que oferece o menor
risco de transmisso sexual do HIV.
A autoinseminao e a concepo natural, realizadas
no perodo frtil da mulher, com a proflaxia pr e/ou
ps-exposio sexual da parceira, reduzem, mas no
eliminam o risco de transmisso sexual do HIV.
Em funo do maior risco de transmisso sexual
do HIV, doenas sexualmente transmissveis (DST) e
hepatites virais (HV) do homem soropositivo para a
parceira soronegativa fundamental que as orientaes
descritas no item VI, sobre aconselhamento e aspectos
clnicos, resumidas no quadro abaixo, sejam observadas.
Medidas de reduo de risco de
transmisso sexual do HIV entre casais
sorodiscordantes, no cenrio em que o homem
soropositivo e a parceira, soronegativa:
Homem em uso de TARV, com boa adeso ao
tratamento;
Supresso mxima da replicao viral (pelo
menos duas quanticaes de CV com resultado
indetectvel, nos ltimos seis meses)*;
* Exceto quando for realizada a lavagem de esperma
36
Preferencialmente, condio imunolgica
estvel;
Ausncia de coinfeces ativas;
Ausncia de infeces do trato genital;
Estabilidade clnica e ausncia de infeces
oportunistas ativas;
Prolaxia pr e/ou ps-exposio sexual,
quando pertinente.
Mesmo adotando-se as orientaes descritas
acima, o casal deve ser informado sobre os riscos
da transmisso sexual aps a concepo natural ou
autoinseminao. Tambm deve ser esclarecido sobre os
riscos de potenciais efeitos teratognicos da proflaxia
antirretroviral, caso ocorra a concepo. Informaes
complementares sobre a segurana dos antirretrovirais
na gestao esto disponveis nas Recomendaes para
proflaxia da transmisso vertical do HIV e terapia
3
.
Proflaxia antirretroviral
Caso a deciso seja pela concepo natural ou
autoinseminao, devem ser considerados os riscos
e benefcios da proflaxia antirretroviral pr e/ou ps
exposio sexual. Se a opo for a utilizao da proflaxia,
recomenda-se seu incio 2 horas antes da relao sexual
planejada (proflaxia pr-exposio); caso isso no seja
possvel, ela deve ser iniciada nas primeiras 2 horas aps
a relao sexual (proflaxia ps-exposio). A durao
da proflaxia deve ser de 28 dias.
37
Via de regra, o esquema antirretroviral indicado
para o parceiro soronegativo deve combinar dois ou trs
antirretrovirais, conforme o captulo 3, Recomendaes
para abordagem da exposio sexual ao HIV, deste
Suplemento.
Os esquemas de proflaxia devem ser compostos
por dois inibidores nucleosdeos da transcriptase
reversa (ITRN) associados a um inibidor nucleotdeo
da transcriptase reversa (ITRNt) ou a um inibidor
da protease (IP): os esquemas recomendados so a
combinao zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC)
+ tenofovir (TDF) ou a combinao AZT + 3TC +
lopinavir/r (LPV/r) durante 28 dias. Os esquemas
estruturados com AZT + 3TC + TDF possuem como
vantagens o perfl mais favorvel de toxicidade e a
maior comodidade posolgica se comparados ao
esquema AZT + 3TC + LPV/r, o que facilita a adeso ao
tratamento, permitindo seu uso at o fnal do perodo
da proflaxia. Por outro lado, existem mais informaes
a respeito da segurana do LPV/r na gestao. A deciso
deve ser tomada individualmente, considerando as
Recomendaes para proflaxia da transmisso vertical
do HIV e terapia antirretroviral em gestantes - 2010
3
.
Caso o parceiro infectado esteja em uso de esquema
de resgate com CV indetectvel, o esquema de proflaxia
da parceira soronegativa deve ser o mesmo do parceiro
infectado, exceto quando este fzer uso de inibidor
nucleosdeo da transcriptase reversa (ITRNN). O
efavirenz (EFV) deve ser evitado devido a seu potencial
teratognico, risco de toxicidade dermatolgica grave
e efeitos adversos neuropsiquitricos; por sua vez, a
38
nevirapina (NVP) possui maior risco de toxicidade
heptica e dermatolgica.
A toxicidade decorrente da exposio continuada
a antirretrovirais em pessoas soronegativas
desconhecida, sendo desaconselhvel seu uso por
tempo prolongado.
Preparo da parceira
Deve ser realizada avaliao ginecolgica para
excluir leses pr-neoplsicas cervicais e cncer de
colo uterino, alm de investigar a presena de DST,
que aumentam o risco de infeco pelo HIV; realizar
tambm investigao da fertilidade, especialmente nos
casos em que houver histria prvia de DIP.
A mulher soronegativa deve realizar a testagem para
HIV no perodo de 4 a 6 semanas depois da exposio
sexual e repeti-la aps 60 dias.
b) Casais sorodiscordantes - mulher
soropositiva
Embora o risco de transmisso sexual do HIV seja
menor quando a mulher soropositiva, essa discusso
deve ser includa nas orientaes ao casal. Tambm se
deve realizar a orientao sobre os cuidados a serem
tomados para evitar a transmisso vertical, reforando
a importncia do acompanhamento no pr-natal, o
planejamento do parto, o acompanhamento do beb
e a no amamentao, conforme as Recomendaes
para proflaxia da transmisso vertical do HIV e terapia
3
.
39
Caso a mulher esteja em uso de TARV, esta deve
ser adequada, garantindo-se que o esquema utilizado
mantenha potncia de supresso viral e evitando-
se medicamentos potencialmente teratognicos,
como, por exemplo, o efavirenz (EFV). Caso o EFV
componha o esquema de TARV, deve ser substitudo
preferencialmente por lopinavir/r ou nevirapina,
considerando-se a histria teraputica.
A continuidade do esquema no primeiro trimestre
deve ser discutida com o casal, considerando-se o risco
de progresso da infeco pelo HIV e a segurana
do uso de antirretrovirais no primeiro trimestre de
gestao, conforme as Recomendaes para proflaxia da
transmisso vertical do HIV e terapia antirretroviral em
gestantes - 2010
3
.
Na situao de sorodiscordncia com a mulher
soropositiva, a autoinseminao a principal estratgia
de reduo de risco de transmisso sexual para o
parceiro soronegativo, desde que o parceiro no tenha
contato direto com os fuidos genitais de sua parceira.
Adotando-se essa estratgia, no h necessidade da
realizao da proflaxia da exposio sexual.
A inseminao intrauterina (IIU) tambm elimina
os riscos da transmisso sexual e pode ser indicada
aps seis tentativas de autoinseminao sem sucesso
conforme considerado pelos Comits Assessores ou
conforme a preferncia do casal.
O profssional deve estar atento aos temores e
crenas da mulher soropositiva relacionadas sade
do beb. O assunto deve ser abordado no sentido de
40
desmistifcar suas fantasias, tranquiliz-la e aliviar
possveis sentimentos de culpa.
transmisso sexual do HIV entre casais
sorodiscordantes, no cenrio em que a mulher
soropositiva e o parceiro, soronegativo:
Caso a mulher soropositiva esteja em uso de
TARV, deve haver boa adeso ao tratamento,
com esquema seguro para gestao (evitar
efavirenz) e carga viral com resultado no
detectvel, nos ltimos seis meses;
Preferencialmente, LT-CD4+ acima de 200
clulas/mm
3
;
oportunistas ativas.
Proflaxia antirretroviral
Caso tenha ocorrido contato do parceiro
soronegativo com fuidos genitais da mulher
soropositiva, o profssional deve discutir com o casal a
possibilidade de utilizao da proflaxia antirretroviral
pelo parceiro soronegativo. Uma vez ocorrendo
o planejamento da concepo natural, deve-se
recomendar o incio da proflaxia para 2 horas antes da
relao sexual, (proflaxia pr-exposio) ou logo aps
a exposio sexual, caso a concepo no tenha sido
planejada. A durao da proflaxia deve ser de 28 dias.
41
Conforme discutido no cenrio anterior, o esquema
antirretroviral indicado ao parceiro soronegativo
deve combinar trs antirretrovirais, conforme as
recomendaes do captulo 3 deste Suplemento.
Os esquemas de proflaxia devem ser compostos
por dois inibidores nucleosdeos da transcriptase
reversa (ITRN), associados a um inibidor nucleotdeo
da transcriptase reversa (ITRNt) ou a um inibidor da
protease: o esquema recomendado zidovudina (AZT)
+ lamivudina (3TC) + tenofovir (TDF) ou AZT + 3TC +
lopinavir/r (LPV/r) durante 28 dias. Caso a mulher esteja
em uso de esquema de resgate com CV indetectvel, o
esquema de proflaxia do parceiro soronegativo deve ser
o mesmo da mulher que vive com HIV, exceto quando
esta fzer uso de ITRNN: no caso da nevirapina (NVP),
pelo risco de toxicidade heptica e dermatolgica grave,
e no caso do EFV, pela sua toxicidade dermatolgica e
seus efeitos neuropsiquitricos.
A toxicidade decorrente da exposio continuada
a antirretrovirais em pessoas soronegativas
desconhecida, sendo desaconselhvel seu uso por
tempo prolongado.

c) Casais soroconcordantes
comum que casais soroconcordantes no adotem
o uso do preservativo em todas as relaes sexuais
por consider-lo desnecessrio, desconhecendo os
riscos da transmisso de cepas do HIV resistentes aos
antirretrovirais, assim como outras DST. O profssional
deve procurar compreender os fatores objetivos e
42
subjetivos associados a essa difculdade, buscando
alternativas para a melhor adeso ao mtodo.
Deve-se incluir a discusso sobre os riscos e
cuidados que reduzem o risco de transmisso vertical,
reforando a importncia do acompanhamento no pr-
natal e da adequao da terapia, caso a mulher esteja em
uso de TARV potencialmente teratognica, conforme j
discutido anteriormente.
O estado da arte para esse cenrio considera a
lavagem de esperma associada aos procedimentos
de RHA, sendo esta a opo indicada para os casais
soroconcordantes frteis que desejam ter flhos, com
possibilidade de diminuir os riscos de reinfeco e de
transmisso de cepas resistentes ao tratamento.
A autoinseminao e a concepo natural, desde
que realizadas no perodo frtil da mulher, podem ser
consideradas estratgias de reduo de risco para o
casal.
43
transmisso de patgenos entre casais
soroconcordantes:
Uso de TARV com boa adeso ao tratamento;
Supresso mxima da replicao viral (pelo
menos duas quanticaes de CV com
resultado indetectvel nos ltimos seis meses);
No caso da mulher, que a contagem LT-CD4+
esteja acima de 200 clulas/mm
3
e, no do
homem, que a condio imunolgica seja
preferencialmente estvel;
Avaliao e adequao da TARV da mulher
(no teratognica);
oportunistas ativas.
45
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Recomendaes para
abordagem da exposio
sexual ao HIV
51
3. Recomendaes para
sexual ao HIV
3.1. Apresentao
A ltima atualizao da recomendao para a
abordagem da exposio sexual ao HIV foi publicada
como parte das Recomendaes para terapia
antirretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo
HIV 2006
1
. Desde ento, novas informaes foram
produzidas na literatura cientfca, considerando-se a
terapia antirretroviral como uma estratgia emergente
para prevenir a transmisso do HIV.
nesse contexto que o Departamento de DST, Aids
e Hepatites Virais, com apoio dos Comits Assessores
para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo
HIV e para Proflaxia da Transmisso Vertical do HIV e
Terapia Antirretroviral em Gestantes, buscou estabelecer
recomendaes especfcas para atender demanda
de atualizao. As orientaes expressas neste captulo
foram defnidas por consenso em reunio conjunta
entre os dois comits, exceto na defnio dos esquemas
de proflaxia: dos 23 mdicos presentes, 20 optaram por
recomendar trs antirretrovirais sempre que a proflaxia
52
for indicada, e os demais consideraram a indicao de
apenas dois medicamentos em algumas situaes. Ainda
em relao realizao de genotipagem, nos casos em
que o paciente-fonte esteja em falha teraputica, um dos
membros do comit consideraria o uso da genotipagem
nessa situao, o que no foi proposto pelos demais.
Na ausncia de estudos diretos e de evidncias
defnitivas em relao efccia, efetividade e
segurana das recomendaes para a abordagem
da exposio sexual ao HIV, sero consideradas a
plausibilidade biolgica, os experimentos em animais e
o modelo terico utilizado na proflaxia ps-exposio
ocupacional.

53
O atendimento da exposio sexual com potencial
transmisso do HIV implica acolher a demanda, avaliar
a circunstncia da exposio, caracterizar o risco de
transmisso e conhecer a frequncia das exposies
para considerar a indicao da quimioproflaxia. Deve-
se reforar que a proteo de barreira, com uso de
preservativo masculino ou feminino, a estratgia
central de preveno, enfatizando necessidade de
proteo sexual a futuras exposies.
Geralmente, a pessoa que busca atendimento
aps a exposio desprotegida apresenta receio de ter
adquirido o HIV, possui dvidas sobre a doena e suas
possibilidades de tratamento e encontra-se ansiosa por
um atendimento resolutivo.
O aconselhamento deve permear todos os
momentos do atendimento, de forma dinmica, com
contedos especfcos para a situao de urgncia e para
o seguimento.
Dada a necessidade de incio precoce da proflaxia
antirretroviral aps a exposio ao HIV, importante
que sejam defnidos os servios de referncia para o
atendimento inicial e para o seguimento, particularmente
quando a exposio ocorrer em fnais de semana.
54
Como recomendao geral, os servios
ambulatoriais de ateno especializada em HIV e aids
(SAE) so os servios preferenciais para o atendimento
inicial. Caso o usurio procure o atendimento em
horrios em que no h funcionamento do SAE, sugere-
se que os servios que j realizam o atendimento
de urgncia da violncia sexual e a proflaxia ps-
exposio ocupacional faam tambm o atendimento
inicial da proflaxia ps-exposio sexual. Nesse caso,
o SAE deve ser a referncia para o seguimento da pessoa
exposta: a defnio da rede de atendimento da urgncia
deve ser realizada localmente.

55
3.3. Atendimento inicial ou de
urgncia
O primeiro atendimento aps a exposio sexual
considerado de urgncia em funo da necessidade
de incio precoce da quimioproflaxia. No existem
ensaios clnicos randomizados que tenham avaliado a
efccia da utilizao de proflaxia ps-exposio sexual
e existem poucas informaes a respeito do momento
ideal para inici-la. Entretanto, a maioria das diretrizes
que abordam o tema consideram o benefcio de sua
utilizao at 72 horas aps a exposio
2,3,4
.
A abordagem na situao de urgncia
distinta daquela realizada no seguimento,
j que a prolaxia antirretroviral deve ser
iniciada o mais precocemente possvel,
idealmente nas primeiras 2 horas
5
aps a
exposio, tendo como limite as 72 horas
subsequentes. No recomendado o incio da
prolaxia ps-exposio (PEP) caso a pessoa
exposta chegue ao atendimento aps 72
horas da ocorrncia. Deve-se realizar sempre
a testagem para HIV, VHB, VHC e slis (VDRL),
visando denir se ocorreu transmisso prvia
desses agravos.
56
No atendimento inicial, faz-se necessrio que o
profssional avalie a condio sorolgica da pessoa
exposta e de sua parceria sexual, alm de investigar
como e quando ocorreu a exposio, para defnir a
indicao da quimioproflaxia.
Se a condio sorolgica da pessoa exposta no
for conhecida, deve-se realizar testagem para HIV,
preferencialmente com testes rpidos: em caso de
resultado reagente, no est indicada quimioproflaxia.
Caso seja indicada a quimioproflaxia, a pessoa
exposta deve ser orientada sobre os objetivos da
utilizao dos medicamentos, incluindo seus possveis
efeitos adversos, reforando-se a importncia da
adeso ao tratamento. A atitude acolhedora e sem
julgamento por parte do profssional propicia a
formao do vnculo com o usurio, favorecendo sua
adeso s medidas recomendadas.
No aconselhamento, o profssional deve estar
constantemente atento s seguintes necessidades:
fornecer informaes tcnicas atualizadas,
utilizando linguagem acessvel;
reconhecer vulnerabilidades individuais e
sociais;
oferecer apoio emocional;
avaliar a capacidade do usurio de aderir ao
tratamento e s medidas de preveno;
estabelecer estratgias para fortalecer prticas de
preveno.
57
Entre as vulnerabilidades individuais e sociais,
devem ser consideradas a falta de informao, a
difculdade de acesso aos preservativos, o uso de lcool
e outras drogas e o medo de perder o parceiro diante da
exigncia do preservativo.
Quando o servio que realizou o primeiro
atendimento no puder propiciar o seguimento,
necessrio o encaminhar o usurio a um dos Servios
de Ateno Especializada em HIV e Aids (SAE) para
seguimento e encerramento do caso.
O reforo das prticas de preveno, incluindo
o uso adequado do preservativo, deve ser sempre
discutido e indicado para as prximas relaes
sexuais.
59
3.4. Avaliao de risco e
recomendaes de quimioprolaxia
3.4.1. Avaliao de risco
Os fatores que aumentam a transmissibilidade do
vrus aps o contato sexual so:
Carga viral sangunea detectvel;
Carga viral genital;
Ruptura de barreira na mucosa da pessoa
exposta;
Presena de sangramento, como no caso de
menstruao;
Presena de doena sexualmente transmissvel.
A carga viral sangunea abaixo dos limites de
deteco reduz de forma signifcativa o risco de
transmisso, mas no o elimina completamente
6,7,8
.
A carga viral genital, em geral, correlaciona-se com
a carga viral sangunea
9,10,11,12,13,14,15
; entretanto, no
medida na prtica clnica, o que impede sua utilizao
fora de contextos de pesquisa.
A presena de doenas sexualmente transmissveis
aumenta o risco de transmisso do HIV, especialmente
na presena de lceras genitais
16
.
60
O tipo de exposio sexual estabelece diferentes
categorias de risco. De maneira geral, o maior risco
de transmisso em relaes sexuais com PVHA est
associado a relaes anais receptivas. Em relao ao sexo
oral receptivo, no existe comprovao defnitiva de seu
risco, havendo, entretanto, plausibilidade biolgica de
transmisso (Quadro 1). O sexo oral insertivo, por sua
vez, no considerado exposio de risco que defna a
necessidade de instituir PEP.
Quadro 1. Tipo de exposio sexual e risco transmisso aps
contato com pessoa soropositiva para o HIV
Tipo de exposio
Risco de transmisso/
exposio %
Penetrao anal receptiva
a
0,1 3,0
17
Penetrao vaginal
receptiva
b
0,1 0,2
18,19,6
Penetrao vaginal
insertiva
c
0,03 0,09
18
Penetrao anal insertiva
d
0,06
20
Sexo oral receptivo 0 0,04
19
a- Penetrao anal receptiva: pessoa exposta penetrada por parceiro
soropositivo em relao sexual anal
b- Penetrao vaginal receptiva: mulher exposta penetrada por parceiro
soropositivo em relao sexual vaginal
c- Penetrao vaginal insertiva: homem exposto penetrando mulher
soropositiva em relao sexual vaginal
d- Penetrao anal insertiva: homem exposto penetrando pessoa soropositiva
em relao sexual anal
61
3.4.2. Recomendaes de
quimioprolaxia
a) Situaes de exposio sexual em que a
sorologia do parceiro desconhecida
A indicao de quimioproflaxia deve ser
criteriosamente avaliada, considerando os riscos
e os benefcios de sua utilizao. Os fatores a ser
considerados so a 1) prevalncia presumida do HIV do
segmento populacional a que pertence a parceria sexual
da pessoa exposta e 2) o tipo de exposio.
No Brasil, a epidemia de aids classifcada como
epidemia concentrada. A prevalncia do HIV na
populao geral de 15 a 49 anos de 0,6%; entre pessoas
que fazem uso de drogas ilcitas de 5,9% (considerando
uso injetvel de drogas); entre gays e outros homens que
fazem sexo com outros homens (HSH) de 10,5%; e
entre profssionais do sexo de 4,9%
21
. Para a tomada
de deciso sobre a quimioproflaxia, a prevalncia 5%
ser considerada como alta e a prevalncia < 5% como
baixa. Sendo a prevalncia entre profssionais do sexo
de 4,9%, esta tambm ser considerada como alta.
Quadro 2. Prevalncia do HIV em segmentos
populacionais no Brasil
Populao Prevalncia Comentrio
Geral 0,6% Baixa
Gays e outros HSH 10,5% Alta
Usurios de drogas 5,9% Alta
Prossionais do sexo ~ 5,0% Alta
62
A deciso sobre a indicao da quimioproflaxia
(QP) deve, conforme mencionado, ser individualizada
e considerar a relao entre o risco e o benefcio. Em
relaes sexuais com maior risco de transmisso, a
proflaxia antirretroviral deve ser indicada quando a
parceria sexual da pessoa exposta pertencer a segmento
populacional considerado de alta prevalncia. Em
relaes sexuais com baixo risco de transmisso, a
proflaxia antirretroviral no deve ser indicada quando a
parceria sexual da pessoa exposta pertencer populao
geral (baixa prevalncia), conforme a Tabela 1.
Tabela 1. Indicao de quimioprolaxia segundo tipo de
exposio e parceria*
Tipo de
exposio
Status
sorolgico
do parceiro
Anal
receptiva
Anal ou
vaginal
insertiva
Vaginal
receptiva
Oral
receptiva
com
ejaculao
Parceiro
sabidamente HIV
positivo
Recomendar Recomendar Recomendar Considerar
Parceiro de
sorologia
desconhecida,
mas de
populao de
alta prevalncia
Recomendar Considerar Considerar Considerar
Parceiro de
sorologia
desconhecida e
de populao de
baixa prevalncia
Considerar
No
recomendar
No
recomendar
No
recomendar
* Adaptado de: FISHER, M et al. UK Guideline for the use of post-exposure
prophylaxis for HIV following sexual exposure. International Journal of STD
& AIDS, [S.l.], v. 17, p. 81-92, 2006.
Menor risco
Maior risco
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63
O nico antirretroviral com efetividade avaliada
para reduzir a transmisso aps alguma exposio
ao HIV a zidovudina (AZT), razo pela qual
ela est indicada como parte dos esquemas de
quimioproflaxia
20
. Considerando a plausibilidade
biolgica, o esquema de proflaxia antirretroviral de
primeira escolha deve combinar trs medicamentos,
com atividade antirretroviral que diminua o risco da
penetrao do vrus no ncleo das clulas de defesa.
Alm disso, os esquemas estruturados com trs
inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa
possuem maior comodidade posolgica, facilitando a
adeso ao regime prescrito, e menor toxicidade de curto
prazo, reduzindo o risco de interrupes no decorrer do
uso.
Por essas razes, recomenda-se que o esquema
seja composto por dois inibidores nucleosdeos da
transcriptase reversa (ITRN)
4
, como o AZT associado
lamivudina (3TC), combinados a um inibidor
nucleotdeo da transcriptase reversa (ITRNt), como o
tenofovir (TDF).
Uma alternativa aos esquemas com trs ITRN a
indicao de um inibidor da protease (IP) ao invs do
tenofovir. Nesse caso, o lopinavir/ritonavir (LPV/r) o
medicamento sugerido, em virtude de sua coformulao
com ritonavir, menor perfl de toxicidade e maior
comodidade posolgica em relao a outros IP. Todavia,
sua toxicidade de curto prazo, implicando especialmente
diarreia, nuseas e vmitos, pode difcultar a adeso ao
tratamento.
64
Os inibidores no nucleosdeos da transcriptase
reversa (ITRNN) devem ser evitados: no caso da
nevirapina (NVP), por sua potencial toxicidade heptica
e dermatolgica; no caso do efavirenz (EFV), alm de
seu potencial teratognico, por seu risco de toxicidade
dermatolgica grave e, adicionalmente, seus efeitos
neuropsiquitricos adversos.
A prolaxia antirretroviral deve ser
iniciada, idealmente, nas primeiras 2 horas ou
no limite das 72 horas aps a exposio; via
de regra, recomenda-se que seja estruturada
com zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) +
tenofovir (TDF). Alternativamente, pode o TDF
ser substitudo por lopinavir/ritornavir (LPV/r).
Caso seja indicada proflaxia antirretroviral para a
pessoa exposta, deve-se realizar avaliao laboratorial
no atendimento inicial, devendo esta incluir a testagem
para HIV (com testes rpidos quando disponveis),
VDRL e marcadores virais de hepatite e hemograma,
alm de provas de funo renal e heptica.
Quando o status sorolgico do indivduo fonte
da infeco for desconhecido, recomenda-se, sempre
que possvel, a utilizao de testes rpidos para o HIV,
visando determinar o diagnstico e a necessidade de
indicar a proflaxia.
Quando o teste rpido no estiver disponvel,
deve-se realizar a sorologia convencional. Nesse caso,
para indicao da proflaxia antirretroviral imediata, o
parceiro fonte da exposio ser considerado como de
sorologia desconhecida.
65
b) Situaes de exposio sexual em que
a sorologia da parceria for conhecida
(incluindo casais sorodiscordantes)
Conforme mencionado, uma vez ocorrido o contato
com fuidos genitais infectados ou relao sexual
desprotegida com parceria sabidamente soropositiva, a
pessoa exposta deve receber proflaxia antirretroviral o
mais precocemente possvel, idealmente nas primeiras 2
horas aps a exposio.
Cabe ressaltar a importncia da realizao da
testagem diagnstica por meio de testes rpidos na
pessoa exposta para defnir sua condio sorolgica
prvia exposio. Em caso de resultado reagente, deve-
se encaminh-la ao SAE para iniciar acompanhamento
clnico e laboratorial, sem indicao de proflaxia
antirretroviral. Caso o resultado da testagem seja
negativo, deve-se considerar o incio da proflaxia
(Tabela 1).
A prolaxia antirretroviral est recomendada
em todos os casos de penetrao vaginal e/ou
anal desprotegida com parceiro infectado pelo
HIV, preferencialmente nas primeiras 2 horas
aps a exposio
23
e, no mximo, nas 72 horas
subsequentes. Caso a pessoa exposta chegue ao
atendimento aps esse perodo, no h benefcio
com a indicao de prolaxia antirretroviral.
Nesse caso, recomenda-se realizar a testagem
para HIV, VHB, VHC e slis (VDRL), visando denir
a condio sorolgica da pessoa exposta.

66
Caso o(a) parceiro(a) infectado(a) esteja em uso
de esquema de resgate com carga viral (CV) suprimida,
o esquema de proflaxia indicado para a pessoa
soronegativa deve ser aquele utilizado pela pessoa
infectada, exceto quando esta fzer uso de nevirapina ou
efavirenz, conforme discutido anteriormente. No est
indicada a realizao do teste de genotipagem, dada a
necessidade do incio precoce do esquema de proflaxia.
Caso o(a) parceiro(a) infectado(a) estiver com CV
detectvel em uso de terapia, o esquema profltico deve
ser indicado conforme as diretrizes para estruturao
de esquemas de resgate (Quadro 3 da pgina 55 das
Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos
infectados pelo HIV - 2008) e/ou discusso da situao
com um Mdico de Referncia em Genotipagem
MRG
22
.
c) Situaes em que a quimioprolaxia
antirretroviral no est indicada
Contatos sexuais sem penetrao, como no
caso da masturbao mtua e do sexo oral sem
ejaculao na cavidade oral.
Na exposio repetida a relaes sexuais
desprotegidas, sugere-se encaminhar a pessoa
para acompanhamento em Unidades de
Referncia (CTA ou SAE).
67
3.5. Seguimento
Durante o seguimento, o servio deve avaliar a
necessidade da indicao da quimioproflaxia e/ou
sua manuteno, reforar e acompanhar a adeso ao
tratamento, manejar os efeitos adversos, caso existam, e
enfatizar a adoo de prticas sexuais seguras.
importante, tambm, que o profssional esteja
atento para sondar os sentimentos e fantasias que podem
estar presentes, difcultando a adeso ao tratamento.
No caso de relaes heterossexuais, deve-se verifcar
a possibilidade de gravidez e considerar a oportunidade
de uso de anticoncepo de emergncia, caso no exista
desejo de reproduo.
68
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69
3.6. Encerramento do caso
Para o encerramento do acompanhamento,
necessrio obter o resultado da testagem para HIV e
dos marcadores virais de hepatites aps 24 semanas
da exposio e da sflis aps 12 semanas da exposio,
sendo, alm disso, essencial reforar as estratgias de
preveno. Nesse sentido, deve-se avaliar, conjuntamente
com a pessoa exposta e/ou casal, se existem difculdades
para a adoo de prticas sexuais seguras.
Se a pessoa tiver sido infectada, deve-se iniciar
o seguimento clnico-laboratorial, conforme as
Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos
e adolescentes infectados pelo HIV 2008
22
. Caso no
tenha havido transmisso, o profssional necessita estar
atento para avaliar a adeso aos mtodos recomendados
para preveno.
Deve-se explicar claramente que a ausncia de
transmisso no episdio atual no previne a transmisso
no caso de futuras exposies.
71
3.7. Referncias
1 BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de DST e
adolescentes infectados pelo HIV 2006. Braslia, 2006.
2 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION
(CDC). Notice to readers: updated information regarding
antiretroviral agents used as HIV postexposure prophylaxis for
occupational HIV exposures. MMWR, [S.l.], v. 56, p. 1291-2,
2007.
3 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION
(CDC). Updated U.S. Public Health Service guidelines for
the management of occupational exposures to HIV and
recommendations for postexposure prophylaxis. Atlanta: CDC,
sep. 30, 2005.
4 LANDOVITZ, R. J.; CURRIER, J. S. Postexposure Prophylaxis
for HIV Infection. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 361, p. 1768-75,
2009.
5 WADE, N. A. et al. Abbreviated regimens of zidovudine
prophylaxis and perinatal transmission of the human
immunodefciency virus. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 339, p. 1409-
14, 1998.
6 GRAY, R. et al. Probability of HIV-1 transmission per coital act
in monogamous, heterosexual, HIV-1 discordant couples in
Rakai, Uganda. Lancet, [S.l.], v. 357, p. 114953, 2001.
7 CARDO, D. M. et al. A case-control study of HIV
seroconversion in health care workers afer percutaneous
exposure to HIV-infected blood: clinical and public health
implications. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 337, p. 1485, 1997.
72
8 QUINN, T. C. et al. Viral load and heterosexual transmission of
human immunodefciency virus type 1. N. Engl. J. Med., [S.l.], v.
342, p. 921-9, 2000.
9 ZHANG, H. et al. Human immunodefciency virus type-1 in
the semen of men receiving highly active antiretroviral therapy.
N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 339, p. 1803-9, 1998.
10 VERNAZZA, L. et al. Potent antiretroviral treatment of HIV-
infection results in suppression of the seminal shedding of HIV.
AIDS, [S.l.], v. 14, p. 117-21, 2000.
11 CHOUDHURY, B. et al. Analysis of HIV-1variation in blood
and semen during treatment and treatment interruption. J.
Med. Virol. [S.l.], v. 68, p. 467-72, 2002.
12 KOVACS, A. et al. Determinants of HIV-1 shedding in the
genital tract of women. Lancet, [S.l.], v. 358, p. 1593-601, 2001.
13 KALICHMAN, S. C.; DI BERTO, G.; EATON, L. Human
Immunodefciency Virus Viral Load In Blood Plasma And
Semen: Review And Implications Of Empirical Findings.
Sexually Transmitted Diseases, [S.l.], v. 35, n. 1, p. 55-60, 2008.
14 YOUNG, B. et al. First large, multicenter, open-label study
utilizing HLA-B*5701 screening for abacavir hypersensitivity in
North America. AIDS, [S.l.], v. 22, p. 1673-1681, 2008.
15 VERNAZZA, P. et al. Les personnes sropositives ne soufrant
daucune autre MST et suivant un traitement antirtroviral
efcace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle. Bulletin
des Mdecins Suisses, [S.l.], v. 89, p. 165-169, 2008.
16 ROTTINGEN, J. A.; CAMERON, D. W.; GARNETT, G. P. A
systematic review of the epidemiologic interactions between
classic STDs and HIV: How much is really known? Sex. Transm.
Dis., [S.l.], v. 28, p. 579-97, 2001.
17 MASTRO, T. D.; DE VINCENZI, I. Probabilities of sexual HIV-
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18 ROYCE, R. et al. Sexual transmission of HIV. N. Engl. J. Med.,
[S.l.], v. 336, p. 1072-8, 1997.
73
19 DE VINCENZI, I. A longitudinal study of HIV transmission by
heterosexual partners. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 331, p. 341-6,
1994.
20 VITTINGHOFF, E. et al. Per-contact risk of human
immunodefciency virus transmission between male sexual
partners. Am. J. Epidemiol., [S.l.], v. 150, p. 306-11, 1999.
21 BRASIL. Ministrio da Sade. Pesquisa de Conhecimentos,
Atitudes e Prticas (PCAP), 2009.
22 BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de DST e
Recomendaes para
ocupacional a materiais
biolgicos: HIV e hepatites
B e C
77
4. Recomendaes para
ocupacional a materiais
biolgicos: HIV e
hepatites B e C
Em atividades da rea da sade, h exposio a
uma multiplicidade de riscos, tais como riscos fsicos,
qumicos, biolgicos, psicossociais, ergonmicos,
mecnicos e de acidentes, mas, historicamente, os
trabalhadores da sade no vinham sendo considerados
como categoria de alto risco para acidentes do trabalho
e doenas ocupacionais.
Uma grande variedade de agentes infecciosos
pode ser transmitida para esses trabalhadores, j tendo
sido descritos casos de infeco ocupacional com 60
diferentes agentes aps exposio a sangue e outros
materiais biolgicos. O HIV-1, o vrus da hepatite B e o
vrus da hepatite C so os agentes mais frequentemente
envolvidos nessas infeces ocupacionais
1
.
78
As estimativas da OMS so da ocorrncia mundial
de dois a trs milhes de acidentes percutneos com
agulhas contaminadas por material biolgico por ano
entre trabalhadores da rea da sade: dois milhes
com exposio ao vrus da hepatite B (VHB), 900.000
ao vrus da hepatite C (VHC) e 170.000 ao vrus da
imunodefcincia humana (HIV)
2
.
Embora o risco para aquisio ocupacional de
hepatite B seja conhecido desde 1949, um plano
sistemtico para reduo dos riscos de exposio s foi
desenvolvido aps o aparecimento da epidemia de aids.
Apesar de a preveno contra exposio a sangue
ou a outros materiais biolgicos ser a principal medida
para evitar a transmisso ocupacional dos patgenos de
transmisso sangunea, as condutas apropriadas a serem
adotadas aps a exposio constituem importante
componente de segurana no ambiente de trabalho.
Os acidentes de trabalho com sangue e outros fuidos
potencialmente contaminados devem ser tratados como
casos de emergncia mdica, uma vez que, para se
obter maior efccia, as intervenes para proflaxia da
infeco pelo HIV e hepatite B, denominadas proflaxias
ps-exposio (PEP), necessitam ser iniciadas logo aps
a ocorrncia do acidente.
Neste documento, sero considerados trabalhadores
da rea de sade todos os profssionais e trabalhadores
do setor sade que atuam, direta ou indiretamente,
em atividades em que h risco de exposio a sangue
e a outros materiais biolgicos, incluindo aqueles
profssionais que prestam assistncia domiciliar e
79
atendimento pr-hospitalar, alm das aes de resgate
realizadas por bombeiros ou outros profssionais.
O objetivo deste manual abordar e orientar as
condutas, pr e ps-exposio, indicadas para prevenir
o risco de contaminao de trabalhadores da sade pelo
HIV e pelos vrus das hepatites B e C no ambiente de
trabalho.
81
4.2. Tipos de exposies
As exposies que podem trazer riscos de
transmisso ocupacional do HIV e dos vrus das
hepatites B e C esto defnidas como:
Percutneas: leses provocadas por
instrumentos perfurantes e cortantes, como, por
exemplo, agulhas, bisturi, vidrarias;
Mucosas: por exemplo, quando h respingos
envolvendo olho, nariz, boca ou genitlia;
Cutneas: por exemplo, contato com pele no
ntegra, como no caso de dermatites ou feridas
abertas;
Por mordeduras humanas: consideradas como
exposio de risco quando envolvem a presena
de sangue. Devem ser avaliadas tanto para o
indivduo que provocou a leso quanto para
aquele que tenha sido exposto.
83
4.3. Riscos de transmisso
4.3.1. Risco de transmisso do vrus da
imunodecincia humana (HIV)
Vrios fatores podem interferir no risco de
transmisso do HIV. Estima-se, em mdia, que o risco
de transmisso do HIV de 0,3% (IC 95% = 0,2-0,5%),
em acidentes percutneos envolvendo sangue
3
.
O risco demonstrado de 0,3% representa a
mdia entre diversos tipos de exposio percutnea,
envolvendo pacientes-fonte em diferentes estgios
de infeco pelo HIV. provvel que alguns tipos de
exposio apresentem riscos maiores ou menores do
que essa mdia.
O risco de transmisso do HIV aps exposio
ocupacional mucocutnea ou mucosa estimado em
0,03% (IC 95% 0,006-0,19%)
3
.
As estimativas baseiam-se em situaes de
exposio a sangue. O risco de infeco associado a
outros materiais biolgicos provavelmente inferior.
Aspectos ligados aos materiais biolgicos que
implicam risco de transmisso do HIV
4
:
Sangue e outros materiais contendo sangue,
smen e secrees vaginais so considerados
84
materiais biolgicos envolvidos na transmisso
do HIV. Todavia, apesar de o smen e as secrees
vaginais estarem frequentemente relacionados
transmisso sexual desses vrus, esses materiais
no esto habitualmente ligados s situaes de
risco ocupacional para profssionais de sade.
Lquidos de serosas (peritoneal, pleural,
pericrdico), lquido amnitico, lquor e lquido
articular so fuidos e secrees corporais
potencialmente infectantes. No existem, no
entanto, estudos epidemiolgicos que permitam
quantifcar os riscos associados a esses materiais
biolgicos. Tais exposies devem ser avaliadas
de forma individual, j que, em geral, esses
materiais so considerados como de baixo risco
para transmisso viral ocupacional.
Suor, lgrima, fezes, urina, vmitos, secrees
nasais e saliva (esta, exceto em ambientes
odontolgicos) so lquidos biolgicos sem
risco de transmisso ocupacional. Nesses casos,
as proflaxias e o acompanhamento clnico-
laboratorial no so necessrios. Todavia, a
presena de sangue nesses lquidos torna-os
materiais potencialmente infectantes.
Alm disso, qualquer contato sem barreira
de proteo com material concentrado de vrus
(laboratrios de pesquisa, cultura de vrus e vrus
em grandes quantidades) deve ser considerado
uma exposio ocupacional que requer avaliao e
acompanhamento.
85
Casos de transmisso ocupacional pelo HIV podem
ser caracterizados como comprovados ou provveis
3,4
.
De maneira geral, casos comprovados de transmisso
por acidente de trabalho so defnidos como aqueles
em que h evidncia documentada de soroconverso
e demonstrao temporal associada exposio
ao vrus. No momento do acidente, o profssional
apresenta sorologia negativa ou no reagente e durante
o acompanhamento a sorologia torna-se positiva ou
reagente.
Casos provveis de contaminao so aqueles em
que a relao causal entre a exposio e a infeco no
pode ser estabelecida porque a sorologia do profssional
acidentado no foi obtida no momento do acidente.
Nessa condio incluem-se os indivduos com sorologia
reagente, quando no foi possvel a documentao
temporal da soroconverso, e que no apresentam
histria prvia de exposies de risco.
Um estudo caso-controle multicntrico
retrospectivo, envolvendo acidentes percutneos,
demonstrou maior risco de transmisso associado
s exposies com grande quantidade de sangue do
paciente-fonte, nas seguintes situaes:
a) leso profunda;
b) dispositivo com sangue visvel;
c) procedimentos com agulha diretamente inserida
em acesso arterial ou venoso
5
.
Ficou demonstrado, ainda, que o uso profltico do
AZT (zidovudina) esteve associado reduo de 81%
86
do risco de soroconverso aps exposio ocupacional
(Tabela 1)
5
.
O mesmo estudo demonstrou que o maior risco de
transmisso tambm esteve relacionado a exposies
envolvendo pacientes com aids em fase avanada de
doena, qual se associa carga viral elevada ou presena
de outros fatores, como, por exemplo, cepas virais
indutoras de sinccio
5
.
Tabela 1. Estudo caso-controle de fatores de risco
para soroconverso pelo HIV em exposies
percutneas
5
Fatores associados
transmisso do HIV em
exposies ocupacionais
Razo de
chances
(Odds Ratio)
IC 95%
Leso profunda 15 6,0 - 41
Sangue visvel no dispositivo 6,2 2,2 - 21
Procedimento com 4,3 1,7 - 12
agulha previamente em veia
ou artria do paciente
Doena terminal no
paciente-fonte
5,6 2,0 - 16
Uso de AZT ps-exposio 0,19 0,06 - 0,52
Estima-se que a prevalncia do HIV na populao
geral brasileira seja de 0,61% (0,40 entre mulheres e
0,81 entre homens). Constituem populaes de risco
acrescido para infeco pelo HIV homens que fazem
sexo com homens, usurios de drogas e profssionais do
sexo
6
.
87
hepatite B
Apesar de as exposies percutneas serem uma
das mais efcientes maneiras de transmisso do VHB,
elas so responsveis apenas pela minoria dos casos
ocupacionais de hepatite B entre trabalhadores da sade.
Em investigaes de surtos nosocomiais, a maioria
dos trabalhadores infectados no relata exposies
percutneas. Porm, em alguns desses estudos, quase
1/3 dos trabalhadores lembram-se de ter atendido
pacientes HBsAg positivos
4
.
J foi demonstrado que, em temperatura ambiente,
o VHB pode sobreviver em superfcies por at uma
semana. Portanto, infeces pelo VHB em trabalhadores
da sade, sem histria de exposio no ocupacional ou
acidente percutneo ocupacional, podem ser resultado
de contato, direto ou indireto, com sangue ou outros
materiais biolgicos em reas de pele no ntegra,
em queimaduras ou em mucosas. A possibilidade
de transmisso do VHB a partir do contato com
superfcies contaminadas tambm j foi demonstrada
em investigaes de surtos de hepatite B entre pacientes
e trabalhadores de unidades de hemodilise
4
.
Dentre os materiais biolgicos, o sangue o que
possui a maior concentrao de partculas infectantes
do VHB, sendo o principal responsvel pela transmisso
do vrus entre os trabalhadores da sade. Outros fuidos,
incluindo leite materno, lquido amnitico, lquido biliar,
lquor e lquido articular contm partculas infectantes,
porm com menor potencial de transmissibilidade
4
.
88
O risco de infeco pelo VHB est relacionado,
principalmente, ao grau de viremia do paciente-fonte
e exposio ao material biolgico no ambiente de
trabalho. Tambm deve ser considerada a situao
vacinal e sorolgica do profssional de sade exposto.
Constituem populaes de risco acrescido para
infeco pelo VHB usurios de drogas injetveis,
inaladas ou pipadas; pacientes em programas de
dilise; contatos domiciliares e sexuais de portadores
de HBsAg positivo; homens que fazem sexo com
homens; heterossexuais com vrios parceiros e relaes
sexuais desprotegidas; histria prvia de DST; pacientes
provenientes de reas geogrfcas de alta endemicidade
para hepatite B; pacientes provenientes de prises e de
instituies de atendimento a pacientes com transtornos
mentais.
Estudos apontam que, nos acidentes envolvendo
sangue sabidamente infectado pelo VHB, com alta taxa
de replicao viral, o risco de hepatite clnica varia entre
22% e 31% e o da evidncia sorolgica de infeco, de
37% a 62%. Por outro lado, nos casos em que o paciente-
fonte apresenta baixa taxa de replicao viral, o risco de
hepatite clnica varia de 1% a 6%, e o de soroconverso,
de 23% a 37%
4
.
A prevalncia de hepatite B tem-se reduzido em
pases onde a vacinao foi implementada; porm,
permanece alta em populaes de risco acrescido.
No Brasil, considera-se a ocorrncia de trs padres
de endemicidade da hepatite B, de acordo com a
prevalncia do HBsAg: alta (prevalncia maior ou igual
a 8%) na Regio Norte e em alguns locais do Esprito
89
Santo e Santa Catarina; intermediria (entre 2% e 7%)
nas regies Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste; e baixa
(menor que 2%), na Regio Sul do pas
7
.
Tomando-se como base dados do Sistema de
Informao de Agravos de Notifcao (SINAN), o
nmero de casos confrmados de hepatite B aumentou
no decorrer dos anos, passando de 473, em 1999, para
14.601, em 2009. Os casos acumulados resultaram em
96.044, ocorrendo, em sua maioria, nos adultos jovens.
A Regio Sul, de 2002 a 2008, manteve as maiores taxas
de deteco, que variaram entre 8,4 e 15,6 casos da
doena por 100 mil habitantes. No cenrio do ano de
2009, a taxa para o Brasil foi de 7,6 e a Regio Norte
se destaca por ser a que mais identifcou casos em
sua populao (13,4 casos de hepatite B por 100 mil
habitantes). Dentro desta se encontram os estados com
as mais altas taxas de deteco do pas, a saber, Acre
(111,8), Roraima (29,2) e Rondnia (23,5).
hepatite C
O principal risco de infeco pelo vrus da
hepatite C (VHC) o contato com sangue. O risco
de transmisso pela exposio a outros materiais
biolgicos no foi quantifcado, mas acredita-se que
seja muito baixo.
Ao contrrio do VHB, dados epidemiolgicos
sugerem que o risco de transmisso do VHC a partir de
superfcies contaminadas no signifcativo, exceto em
servios de hemodilise, nos quais foram descritos casos
90
em que houve contaminao ambiental relacionada a
nveis precrios de prticas de controle de infeco
4
.
A incidncia mdia de soroconverso, aps
exposio percutnea com sangue sabidamente
infectado pelo VHC, de 0,5 - 1,8%
4,8,9
.
Com base em dados da rede nacional de
hemocentros, em 2002, a distribuio para hepatite C,
em pr-doadores, foi de 0,28% no Centro-Oeste, 0,43%
no Sudeste, 0,46% no Sul, 0,55% no Nordeste e 0,62% na
Regio Norte.
Os casos confrmados de hepatite C no Brasil, entre
1999 e 2009, registrados no SINAN, perfazem um total
de 60.908 e so mais frequentes nos indivduos entre 30
e 59 anos de idade. Do total de casos, 69,3% (42.221)
so de residentes da Regio Sudeste, que sustm, desde
2002, as maiores taxas de deteco, padro semelhante
ao observado na Regio Sul. Em 2009, a taxa para o
Brasil foi de 5,1 por 100 mil habitantes. Ainda, o estado
do Acre chama a ateno por apresentar uma taxa de
22,7, superando os estados de So Paulo (14,2) e Rio
Grande do Sul (10,4).
Constituem populaes de risco acrescido para
infeco pelo VHC os indivduos que receberam
transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993;
os usurios de drogas injetveis, inaladas ou pipadas,
que compartilham equipamentos contaminados;
e as pessoas submetidas a procedimentos para
colocao de piercing e confeco de tatuagens, bem
como a procedimentos cirrgicos, odontolgicos, de
hemodilise e acupuntura sem as adequadas normas
91
de biossegurana. Consideram-se sob risco, ainda, os
indivduos provenientes de prises e de instituies de
atendimento a pacientes com transtornos mentais.
A preveno da exposio ao sangue ou
a outros materiais biolgicos a principal
medida para que no ocorra infeco por
patgenos de transmisso sangunea nos
servios de sade. Precaues bsicas ou
precaues padro so normatizaes que
visam a reduzir a exposio aos materiais
biolgicos. Essas medidas devem ser
utilizadas na manipulao de artigos mdico-
hospitalares e na assistncia a todos os
pacientes, independentemente do diagnstico
denido ou presumido de quaisquer doenas
infecciosas.
Para maiores informaes sobre a preveno
de acidentes com material biolgico, consultar as
referncias ns 10 e 11, ao fnal deste captulo.
93
4.4. Avaliao do paciente-fonte
O paciente-fonte dever ser avaliado quanto
infeco pelo HIV, hepatite B e hepatite C, no momento
da ocorrncia do acidente. Informaes disponveis no
pronturio sobre resultados de exames laboratoriais,
histria clnica prvia ou diagnstico na admisso
somente sero considerados se forem previamente
positivos para determinada infeco (HIV, VHB, VHC).
Se o paciente-fonte conhecido, mas a informao
sobre doena prvia ou situao sorolgica para HIV,
VHB, VHC desconhecida, preciso orient-lo sobre a
importncia da realizao dos exames sorolgicos para
encaminhar o atendimento ao trabalhador da sade
acidentado. Tambm necessrio o aconselhamento
prvio para realizao do exame.
Os exames laboratoriais devem ser colhidos,
preferencialmente, logo aps o acidente. Oportunidades
perdidas de coleta de amostras podem ocorrer caso o
paciente seja transferido, tenha alta ou evolua para bito.
Os resultados dos exames sorolgicos devem ser
sempre comunicados aos pacientes. Na presena de
qualquer evidncia de infeco, o paciente dever
ser encaminhado para acompanhamento clnico-
94
laboratorial no servio de sade disponvel para HIV/
aids e/ou hepatites virais.
Se a fonte da exposio no conhecida ou no
pode ser testada, deve-se avaliar a probabilidade
clnica e epidemiolgica da infeco pelo HIV, VHB ou
VHC. Algumas situaes e tipos de exposio podem
sugerir risco aumentado ou reduzido de transmisso.
Importantes itens a ser considerados so a prevalncia
da infeco naquela localidade, a origem do material
(reas de alto risco, tais como servios de emergncia,
centro cirrgico, dilise, entre outros) e a gravidade do
acidente.
4.4.1. Solicitao de teste anti-HIV do
paciente-fonte
A solicitao de teste anti-HIV do paciente-fonte
est condicionada realizao de aconselhamento pr
e ps-teste, devendo-se abordar informaes sobre a
natureza do teste, o signifcado dos seus resultados e as
implicaes para a pessoa testada e para o profssional
de sade envolvido no acidente.
Recomenda-se a utilizao de testes rpidos para
deteco de anticorpos anti-HIV (testes que produzem
resultados em, no mximo, 30 minutos) j validados
pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, do
Ministrio da Sade. Um dos principais objetivos dessa
medida evitar o incio ou a manuteno desnecessria
do esquema profltico.
Os testes rpidos podem ser empregados como
testes de triagem (quando se realiza apenas um teste) ou
95
conforme algoritmo de diagnstico do HIV, publicado
na Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009
12
(Anexo
A). Caso a testagem seja negativa, a PEP no deve ser
instituda ou interrompida, caso tenha sido iniciada.
Caso a triagem ou o resultado da testagem, empregando
o algoritmo, tenha sido reagente, a PEP deve ser
instituda ou mantida.
Exames positivos com uso de teste rpido como
triagem devem ser considerados como resultados
preliminares de infeco pelo HIV/aids, indicando a
PEP na dependncia do risco da exposio (Tabela 3).
Sorologias negativas evitam o incio desnecessrio da
quimioproflaxia antirretroviral. A possibilidade de
soroconverso recente (janela imunolgica), diante
de sorologia negativa sem a presena de sintomas de
infeco aguda, extremamente rara.
Resultados falso-positivos ou falso-negativos
devem sempre ser avaliados dentro do contexto clnico
e epidemiolgico do paciente-fonte.
4.4.2. Solicitao de HBsAg (hepatite B)
do paciente-fonte
Quando o paciente-fonte conhecido, deve-se
avaliar a sua histria de infeco pelo vrus da hepatite B
por meio do marcador sorolgico especfco, o HBsAg.
A presena desse marcador indica infeco, aguda ou
crnica, e, portanto, refora a importncia de medidas
de proflaxia e acompanhamento do trabalhador
acidentado suscetvel ao VHB.
96
No necessria a solicitao de HBeAg do
paciente-fonte, uma vez que a nica informao
adicional desse exame seria a caracterizao de maior
ou menor possibilidade de transmisso, o que no altera
a conduta indicada.
Se o paciente-fonte desconhecido, a necessidade
de acompanhamento clnico-laboratorial e a aplicao
das medidas ps-exposio vacina e imunoglobulina
contra a hepatite B devero ser decididas conforme
o status vacinal do trabalhador acidentado, o tipo de
exposio e a probabilidade clnica e epidemiolgica de
infeco pelo VHB.
4.4.3. Solicitao de teste anti-VHC do
paciente-fonte
Quando o paciente-fonte conhecido, deve-se
avaliar a sua histria de infeco pelo vrus da hepatite
C por meio do marcador sorolgico especfco, o anti-
VHC. A presena desse marcador no soro indica,
muito provavelmente, infeco crnica pelo VHC. A
confrmao diagnstica d-se por meio da realizao do
HVC-RNA (qualitativo). Diante da positividade desses
exames e da consequente confrmao do diagnstico
de hepatite C no paciente-fonte, imperativo o
acompanhamento do trabalhador acidentado.
Se o paciente-fonte desconhecido, a necessidade
de acompanhamento clnico-laboratorial dever ser
decidida conforme o tipo de exposio e a probabilidade
clnica e epidemiolgica de infeco pelo VHC.
97
PACIENTE-FONTE CONHECIDO
Exames laboratoriais do paciente-fonte:
- Sorolgicos: solicitar anti-HIV, HBsAg e anti-HCV.
- Se anti-HCV reagente, solicitar HCV-RNA (qualitativo).
Recomenda-se o uso de testes rpidos para HIV.
Testes rpidos para as hepatites B e C no foram validados
pelo Ministrio da Sade, at o momento.
- Se o paciente-fonte no apresentar resultados
sorolgicos reagentes para infeco pelo HIV/VHB/
VHC no momento do acidente, testes adicionais da
fonte no esto indicados, assim como no esto
indicados exames de seguimento do prossional
acidentado.
PACIENTE-FONTE CONHECIDO COM
SOROLOGIA DESCONHECIDA
Caso a condio sorolgica do paciente-fonte
seja desconhecida (por exemplo, bito, transferncia
hospitalar etc.), devem-se buscar registros em pronturio
e considerar possveis diagnsticos clnicos, presena de
sintomas e histria de situao epidemiolgica de risco
para a infeco. Denida a impossibilidade de testagem,
ou se as informaes dos registros forem insucientes,
o acompanhamento clnico-laboratorial do trabalhador
obrigatrio.
PACIENTE-FONTE DESCONHECIDO
Avaliar a probabilidade de risco para infeco por
exemplo, prevalncia da infeco naquela populao,
local em que o material perfurante foi encontrado,
procedimento ao qual ele esteve associado e presena
ou no de sangue, realizando acompanhamento clnico-
laboratorial do trabalhador.
98
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4.5. Procedimentos
recomendados nos casos de
exposio a materiais biolgicos
4.5.1. Cuidados imediatos com a rea
de exposio
Recomendam-se, como primeira conduta aps
exposio a material biolgico, os cuidados imediatos
com a rea atingida. Essas medidas incluem a lavagem
exaustiva do local exposto com gua e sabo, nos casos
de exposies percutneas ou cutneas. O uso de
solues antisspticas degermantes uma opo. Nas
exposies de mucosas, deve-se lav-las exaustivamente
com gua ou com soluo salina fsiolgica.
Esto contraindicados procedimentos que
aumentam a rea exposta (cortes, injees locais) e a
utilizao de solues irritantes, como ter, hipoclorito
ou glutaraldedo.
4.5.2. Quimioprolaxia para o HIV
Desde o surgimento da aids, a proflaxia
antirretroviral ps-exposio (PEP), como medida de
preveno da transmisso do HIV, tem sido motivo de
100
diversos estudos clnicos e experimentais. Os resultados
encontrados em um estudo multicntrico caso-controle,
envolvendo trabalhadores da sade que se infectaram
aps uma exposio percutnea ao HIV, quando
comparados com trabalhadores que no apresentaram
soroconverso, evidenciaram que o uso profltico do
AZT (zidovudina) esteve associado reduo de 81%
do risco de soroconverso aps exposio ocupacional
(Tabela 1)
5
.
Alm disso, est demonstrado o efeito protetor do
uso de antirretrovirais para a preveno da transmisso
vertical do HIV (ACTG076), sugerindo efeito
semelhante ao do uso dos medicamentos ps-exposio.
Dados de experimentos em animais, principalmente
aps as melhorias na metodologia de inoculao viral,
tambm corroboram a utilizao de PEP
4
.
A partir de todas essas novas evidncias, o uso
da quimioproflaxia antirretroviral aps a exposio
ocupacional ao HIV passou a ser preconizado no Brasil
em 1996
4
.
A indicao de PEP requer a avaliao
do risco da exposio, o que inclui:
- A denio do tipo de material biolgico
envolvido;
- A gravidade e o tipo da exposio;
- A identicao do paciente-fonte e de
sua condio sorolgica para o HIV.
101
Recomenda-se a quimioproflaxia (QP) aos
profssionais de sade que sofreram exposies
com risco signifcativo de transmisso do HIV. Para
exposies com menor risco, a QP deve ser considerada
na presena de carga viral elevada no paciente-fonte.
Enfatiza-se que a QP pode no se justifcar naquelas
situaes com risco insignifcante de transmisso, ou
seja, em que o risco de toxicidade dos medicamentos
supera o risco da transmisso do HIV.
Os critrios de gravidade na avaliao do risco do
acidente dependem do volume de sangue e da carga
viral presente.
Os acidentes mais graves so aqueles
que envolvem:
- Maior volume de sangue,
cujas evidncias so: leses
profundas provocadas por material
perfurocortante, presena de sangue
visvel no instrumento, acidentes com
agulhas previamente utilizadas em veia
ou artria do paciente-fonte e acidentes
com agulhas de grosso calibre;
- Maior inculo viral, ou seja, presena de
carga viral elevada, como, por exemplo,
em situaes de doena avanada e na
infeco aguda pelo HIV.
102
Quando indicada, a PEP dever ser iniciada o mais
rapidamente possvel, de preferncia nas primeiras
duas horas aps o acidente. Resultados de estudos em
animais sugerem que a PEP iniciada at 12, 24 ou 36
horas da ocorrncia mais efetiva do que a iniciada at
48 a 72 horas aps a exposio. Esses estudos tambm
estabeleceram que a PEP no efetiva quando indicada
aps decorridas mais de 72 horas da exposio.
A primeira dose do esquema dever ser
oferecida o mais rapidamente possvel; no
est indicada a PEP para acidentes que tenham
ocorrido em tempo maior que 72 horas
4
. A
durao recomendada da quimioprolaxia
(QP) de 28 dias.
O profssional de sade acidentado dever ser
orientado quanto aos potenciais eventos adversos
relacionados PEP, bem como sobre o risco de ocorrer
a soroconverso, a despeito da utilizao daquela.
direito do profssional recusar a quimioproflaxia
ou outros procedimentos indicados aps a exposio
(por exemplo, coleta de exames sorolgicos e
laboratoriais). Nesses casos, sugere-se a documentao
da recusa (como, por exemplo, registro em pronturio),
explicitando que no atendimento foram fornecidas as
informaes sobre os riscos da exposio, assim como a
relao entre o risco e o benefcio da PEP.
103
Situaes em que a prolaxia ps-
exposio NO est recomendada:
a) Casos de trabalhadores de sade
sabidamente infectados pelo HIV,
previamente exposio atual;
b) Casos em que a exposio no acarreta
risco de transmisso, tais como:
- exposio de pele intacta;
- exposio a uidos corpreos cujo
risco de transmisso seja inexistente
(saliva, urina, lgrima, suor ou fezes);
- exposio a uidos corpreos
de indivduos sabidamente
soronegativos para o HIV (a no ser
que estes estejam sob alto risco de
infeco recente, que inclua o perodo
de janela imunolgica);
c) Casos em que o atendimento ocorra
mais de 72 horas aps o acidente.
Quando a sorologia do paciente-fonte
desconhecida, o uso de PEP deve ser avaliado
individualmente, considerando o tipo de exposio e
a probabilidade clnica e epidemiolgica de infeco
pelo HIV do paciente-fonte. Se essas consideraes
indicarem a possibilidade de infeco pelo HIV,
recomenda-se o incio da PEP com o esquema bsico
de dois antirretrovirais, at que os resultados dos
exames laboratoriais sejam conhecidos, para decidir por
modifcao ou suspenso do esquema ARV.
104
ESQUEMAS ARV INDICADOS
A utilizao de terapia antirretroviral (TARV)
efcaz no tratamento da aids; entretanto, no existem
evidncias defnitivas quanto a seu uso em esquemas
de quimioproflaxia (QP), particularmente na PEP
ocupacional.
O objetivo da QP com esquemas combinados
de antirretrovirais (emprego de pelo menos dois
antirretrovirais) envolve no somente aspectos
relacionados maior potncia antirretroviral, mas
tambm maior cobertura contra vrus resistentes, j
que um nmero cada vez maior de pacientes faz uso de
antirretrovirais e a transmisso de vrus resistentes j foi
demonstrada em diferentes situaes.
Por outro lado, o uso de esquemas combinados
pode estar associado maior ocorrncia de efeitos
adversos, menor adeso ao tratamento e interrupo
da PEP pelo trabalhador.

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107
a) ESQUEMA BSICO: combinao de
duas drogas ARV para prolaxia ps-
exposio (2 ITRN)
O esquema padro/bsico de AZT (zidovudina)
associado 3TC (lamivudina) est indicado como
escolha para a maioria das exposies
4
.
A escolha da dupla AZT + 3TC est relacionada :
- sua coformulao, permitindo melhor adeso
ao tratamento e maior facilidade do esquema
posolgico;
- descrio do efeito profltico do AZT em um
estudo caso-controle em trabalhadores de sade
e no ACTG076 (preveno da transmisso
vertical do HIV);
- menor ocorrncia de efeitos adversos e boa
tolerabilidade da lamivudina.
Esquema preferencial Esquemas alternativos
zidovudina + lamivudina
(AZT + 3TC)
tenofovir + lamivudina
(TDF + 3TC)
OU
estavudina + lamivudina
(d4T + 3TC)
108
b) ESQUEMA EXPANDIDO: combinao
de, pelo menos, trs antirretrovirais
para quimioprolaxia ps-exposio,
recomendada em acidentes de alto risco
Os esquemas expandidos recomendados so
aqueles que combinam trs ITRN ou dois ITRN +
inibidor da protease (IP/r). Os trs ITRN indicados so
AZT + 3TC + TDF e tm como vantagem a comodidade
posolgica (trs comprimidos ao dia), a maior adeso e
a menor toxicidade em curto prazo.
Caso a opo seja por dois ITRN + IP/r, indica-se o
uso de lopinavir/r (LPV/r) associado ao AZT + 3TC. Os
esquemas estruturados com uma dupla de ITRN + IP/r
tm como vantagem sua mais ampla utilizao.
De forma geral, caso exista suspeita de resistncia
viral, recomenda-se a utilizao de esquemas
expandidos estruturados com dois ITRN associados
a um IP/r.
Esquema preferencial Esquemas alternativos*
(AZT + 3TC) + tenofovir
(TDF)
tenofovir + lamivudina (TDF
+ 3TC) + lopinavir/ritonavir
(LPV/r)
OU
(AZT + 3TC) + lopinavir/
ritonavir (LPV/r)
*Ateno: esquemas alternativos esto indicados para casos de intolerncia ou
efeitos adversos ao esquema preferencial.
109
Para a escolha do esquema profltico em exposies
envolvendo paciente-fonte infectado pelo HIV, deve-
se avaliar a histria de uso dos antirretrovirais e os
parmetros que podem sugerir a presena de cepas
virais resistentes. A exposio do paciente-fonte
a diversos esquemas antirretrovirais, assim como
evidncias de falha teraputica (tais como progresso
clnica, aumento da carga viral e/ou queda da contagem
de linfcitos CD4+) so sugestivos de resistncia viral.
A carga viral elevada no paciente-fonte pode estar
associada a maior risco de transmisso, embora deva
ser considerada a possibilidade de transmisso mesmo
quando a carga viral estiver baixa, nas exposies que
conferem alto risco.
Esquemas de proflaxia ps-exposio diferentes
do esquema-padro podem estar indicados quando
h suspeita de exposio a cepas virais resistentes.
Nesses casos, uma avaliao criteriosa deve ser feita por
mdicos especialistas e/ou experientes no manejo de
HIV/aids.
De forma geral, caso exista suspeita de resistncia
viral, recomenda-se a utilizao de esquemas expandidos
compostos pela dupla de ITRN associados a IP/r e a
discusso do caso com mdicos experientes no manejo
da resistncia, incluindo os mdicos de referncia em
genotipagem (MRG).
110
Ressalta-se que a ausncia de um mdico
especialista no momento do atendimento
ps-exposio no razo para retardar
o incio da quimioprolaxia. Nesses casos,
recomenda-se o uso dos esquemas de
prolaxia AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC +
LPV/r at que o prossional acidentado seja
reavaliado quanto adequao da PEP.
Na dvida sobre a gravidade da exposio,
recomenda-se iniciar a quimioprolaxia
expandida e, posteriormente, reavaliar a
manuteno ou alterao do esquema.
MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRAIS
Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos/
nucleotdeos (ITRN/ITRNt)
AZT zidovudina ABC abacavir*
3TC lamivudina TDF tenofovir
d4T estavudina
ddI didanosina*
Inibidores da transcriptase reversa no anlogos de
nucleosdeos (ITRNN)
EFZ efavirenz** NVP - nevirapina***
Inibidores da protease (IP)
LPV/r lopinavir/r
ATV atazanavir RTV ritonavir IDV/r
indinavir/r
SQV saquinavir DRV darunavir
FPV fosamprenavir
111
Inibidores de entrada
T-20 - enfuvirtida
Inibidores de integrase
raltegravir
* O abacavir (ABC) e a didanosina (ddI) so ambos desencorajados para PEP em
funo de seus efeitos adversos, relativamente frequentes.
** O efavirenz deve ser usado somente em situaes excepcionais (exposio
grave a paciente-fonte HIV+, com resistncia potencial aos IP), aps
avaliao de especialistas no manejo da infeco pelo HIV. Existe risco de
teratogenicidade com EFV; portanto, quando prescrito para mulheres em
idade frtil, deve-se descartar a possibilidade de gravidez.
*** A nevirapina contraindicada como prolaxia antirretroviral por haver
relatos de hepatotoxicidade grave (casos de falncia heptica, necessitando
transplante) e Sndrome de Steven Johnson.
A indicao do teste de genotipagem no paciente-
fonte no momento do acidente para defnio do
esquema da PEP no factvel, j que os resultados no
estariam disponveis em tempo hbil e trata-se de uma
emergncia mdica. Quando o paciente-fonte possui
um teste de genotipagem recente (ltimos 12 meses),
este poder ser utilizado para a escolha da proflaxia a
ser oferecida ao profssional acidentado.
4.5.3. Prolaxia contra a hepatite B
A vacinao a principal medida de preveno
contra a hepatite B entre trabalhadores da sade. Ela
dever ser realizada antes da admisso do trabalhador,
sendo indicada para todos aqueles que podem estar
expostos aos materiais biolgicos durante suas
atividades, inclusive os que no trabalham diretamente
na assistncia ao paciente, como, por exemplo, as
equipes de higienizao e de apoio.
112
Os trabalhadores de sade recebem o esquema
clssico de trs doses (0, 1, 6 meses) necessrio para a
imunizao. Contudo, aproximadamente 10% a 20%
dos indivduos vacinados no alcanam os ttulos
protetores de anticorpos. A efccia da vacina diminui
com a idade, sendo bem menor em maiores de 40 anos
em torno de 40 a 60%.
Recomenda-se a realizao de sorologia para
avaliao da soroconverso um a dois meses aps a
ltima dose da vacinao. Ttulos maiores ou iguais a
10 mUI/mL de anti-HBs conferem proteo contra a
infeco.
A vacina segura e garante imunidade prolongada.
A proteo contra a infeco persiste mesmo com a
queda de ttulo de anticorpos que ocorre com o passar
dos anos. Geralmente, no so recomendadas doses de
reforo da vacina.
113
Tabela 4. Esquema vacinal para trabalhadores de sade
4
Situao do prossional Esquema vacinal
1. Nunca vacinado,
presumidamente suscetvel
0, 1, 6 meses, esquema habitual
2. Esquema vacinal incompleto
Considerar doses administradas
anteriormente e completar o
esquema
3. Esquema vacinal completo
Recomenda-se a realizao da
sorologia anti-HBs
4. Sorologia (anti-HBs) negativa,
1 a 2 meses aps a terceira
dose da 1 srie
Repetir esquema de trs doses
(2 srie)
1 a 2 meses aps a terceira
dose do segundo esquema
No repetir esquema vacinal;
considerar o indivduo como
suscetvel no respondedor*
decorrido muito tempo aps
a terceira dose do primeiro
esquema
Aplicar uma dose e repetir a
sorologia um ms depois. Caso
positiva, considerar o indivduo
como vacinado; caso negativa,
completar o esquema
* Indica-se tambm a investigao do HBsAg, para descartar a possibilidade de
o trabalhador ser portador crnico do VHB.
Caso ocorra a interrupo do esquema vacinal,
no h necessidade de reinici-lo. Os trabalhadores
que interromperam o esquema vacinal aps a 1 dose
devero realizar a 2 assim que possvel, estando a 3
indicada com um intervalo mnimo de dois meses
da dose anterior. Para os que tenham interrompido o
esquema aps a 2 dose, realizar a 3 to logo possvel.
Nos esquemas incompletos de vacinao, recomenda-
se a comprovao da resposta vacinal por meio de
solicitao do anti-HBs, um a dois meses aps a ltima
dose, no ultrapassando seis meses.
A dose da vacina varia conforme o produto, a
idade e a condio do receptor. As bulas do produto
114
devem ser sempre consultadas, bem como as
recomendaes atualizadas do Programa Nacional de
Imunizaes. Algumas condies que acarretam baixa
resposta imunolgica vacinao contra a hepatite
B podem demandar doses aumentadas em relao
s recomendadas para a respectiva idade, conforme
indicaes do Centro de Referncia em Imunobiolgicos
Especiais (CRIE).
Alguns estudos indicam que estresse, sexo
masculino, tabagismo e obesidade so fatores associados
resposta diminuda vacinao contra infeco pelo
vrus da hepatite B. A resposta vacinal tambm menor
em pessoas imunodeprimidas (incluindo infeco pelo
HIV/aids) e em indivduos em programas de dilise.
Recomenda-se aplicar doses mais elevadas (dobro
da dose) e em maior nmero de vezes que o prescrito
em esquemas habituais, segundo recomendaes para
vacinao em pessoas infectadas pelo HIV e indicaes
do CRIE.
A vacina deve ser administrada por via
intramuscular na regio do deltoide, sendo proscrita a
administrao na regio gltea, uma vez que a adoo
desse procedimento est associada a uma menor
imunogenicidade. Excepcionalmente, em pessoas
com doenas hemorrgicas, a via subcutnea pode ser
utilizada.
Considerar o resultado da sorologia para a indicao
da vacina conforme indicaes abaixo (Tabela 5):
115
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116
A imunoglobulina anti-hepatite B (IGHAHB)
constituda por mais de 100.000 UI de anti-HBs e
fornece imunidade provisria por um perodo de trs
a seis meses aps a administrao. Recomenda-se,
exceo dos recm-nascidos de mes portadoras do
HBsAg, a dosagem de 0,06 mL/kg de peso corporal; caso
o total ultrapassar 5mL, deve-se dividir a aplicao em
duas reas corporais diferentes. A vacina e a IGHAHB
podem ser administradas simultaneamente, desde que
em locais diferentes.
A gravidez e a lactao no constituem
contraindicao utilizao da vacina e da IGHAHB.
Recomendaes para a prolaxia da
hepatite B ps-exposio ocupacional a
material biolgico
A Tabela 6 apresenta as recomendaes e condutas
ps-exposio, de acordo com a situao sorolgica do
trabalhador da sade.
117
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119
Os eventos adversos associados vacina contra
a hepatite B e IGHAHB so raros e, normalmente,
pouco signifcativos
15,16
.
A vacinao contra a hepatite B deve ser adiada
em pessoas com doenas agudas, moderadas ou graves,
com ou sem febre, at que a doena se resolva, no intuito
de no se atribuir vacina as manifestaes da doena.
A anaflaxia prvia a qualquer componente da
vacina contraindica o seu uso, alm da ocorrncia de
prpura trombocitopnica idioptica (PTI) aps a dose
anterior. Quando os eventos adversos se fazem presentes
aps a vacinao, geralmente so leves e transitrios,
com durao inferior a 24 horas. Notifcaes de
eventos adversos graves ps-vacinas (EAPV) so raros.
J foi estabelecida a associao temporal entre a vacina
e anaflaxia
15,16
. Sobre os eventos adversos da IGHAHB,
estes so raros e incluem febre, dor no local da aplicao
e, excepcionalmente, reaes alrgicas
15,16
.
4.5.4. Medidas ps-exposio
relacionadas ao VHC
No existe nenhuma medida especfca efcaz para
a reduo do risco de infeco pelo vrus da hepatite C,
aps exposio ocupacional. O nico fator de eliminao
desse risco a preveno do prprio acidente.
Recomenda-se o acompanhamento clnico e
laboratorial de todo trabalhador com exposio
ocupacional ao VHC, j que inexistem vacinas ou
imunoglobulinas capazes de evitar a transmisso desse
vrus. Diante da possibilidade de tratamento da infeco
120
aguda, possvel evitar a cronifcao da doena,
minimizando, assim, as consequncias trabalhistas,
bem como o comprometimento da qualidade de vida.
Dados atualmente disponveis sugerem timos
resultados com o tratamento precoce de trabalhadores
da sade que apresentam soroconverso e infeco
aguda pelo VHC.
121
4.6. Acompanhamento clnico-
laboratorial aps a exposio
4.6.1. Acompanhamento aps a
exposio ocupacional ao HIV
O acompanhamento clnico-laboratorial aps
exposies ao HIV e em acidentes envolvendo status
anti-HIV desconhecido deve levar em considerao:
a toxicidade medicamentosa associada
quimioproflaxia (QP);
o diagnstico de infeco aguda pelo HIV/aids;
a avaliao laboratorial (hemograma, bioqumica
e sorologias);
a preveno da transmisso secundria.
O acompanhamento do profssional exposto deve
ser realizado independentemente do uso da PEP.
Considerando que a adeso ao esquema
antirretroviral fundamental para a efccia da
proflaxia, seus objetivos devem ser entendidos e aceitos
pelo trabalhador acidentado. O trabalhador deve
ser orientado a observar rigorosamente as doses, os
intervalos de uso e a durao da proflaxia antirretroviral.
Alguns servios utilizam, como estratgia de adeso,
122
a dispensao de doses para sete dias, com orientao
para retorno ambulatorial em seguida, visando avaliar
a adeso e verifcar a ocorrncia de efeitos adversos e
de sintomatologia clnica da sndrome retroviral aguda.
Os trabalhadores que iniciam a PEP devem ser
orientados a procurar atendimento caso surjam
quaisquer sintomas ou sinais clnicos que possam
sugerir toxicidade medicamentosa.
Mais de 50% dos profssionais acidentados
apresentam efeitos adversos quimioproflaxia
antirretroviral e aproximadamente um tero interrompe
seu uso devido aos efeitos adversos. Os sintomas em
geral so inespecfcos, leves e autolimitados, tais como
efeitos gastrointestinais, cefaleia e fadiga; as alteraes
laboratoriais so geralmente discretas, transitrias e
pouco frequentes. Todavia, efeitos adversos mais graves
j foram relatados, como nefrolitase complicada por
sepse urinria, rabdomilise, pancitopenia, Sndrome
de Stevens-Johnson e hepatite medicamentosa.
Na presena de intolerncia medicamentosa, o
paciente deve ser reavaliado para adequao do esquema
teraputico. Na maioria das vezes, no necessria a
interrupo da proflaxia, com a utilizao de medicaes
sintomticas (antiemticos ou antidiarreicos, por
exemplo). Nessa reavaliao, esquemas alternativos de
antirretrovirais podem, eventualmente, ser necessrios
e devero ser discutidos na tentativa de se manter a PEP
durante as quatro semanas. Recomenda-se investigar a
presena de outros agravos, verifcar o uso de medicaes
rotineiras concomitantes e orientar o trabalhador sobre
possveis reaes ou eventos adversos, procedendo-se
123
reavaliao criteriosa dos esquemas prescritos para
adequaes, caso necessrio.
Nenhuma interrupo dos medicamentos
deve ser feita pelo prprio trabalhador
acidentado sem discusso com o prossional
de sade responsvel por seu atendimento.
Muitos sintomas relacionados aos efeitos adversos
da PEP podem ser confundidos com os da sndrome
de infeco aguda pelo HIV. Aps a transmisso do
HIV, alguns pacientes podem apresentar quadro
clnico semelhante sndrome de mononucleose,
geralmente na 3 e 4 semanas aps a exposio,
incluindo febre, linfadenopatias, faringite, exantema,
ulceraes mucocutneas, mialgias, artralgias, fadiga e
hepatoesplenomegalia.
O intervalo de tempo entre a exposio e a
determinao da soroconverso bastante varivel,
ocorrendo habitualmente dentro de dois a trs meses
aps o acidente. Com os testes imunoenzimticos de
terceira gerao (EIA/ELISA) atualmente disponveis,
a soroconverso pode ser detectada de forma bastante
precoce (duas a trs semanas aps a infeco).
O acompanhamento sorolgico indicado de rotina
deve ser feito independentemente do uso de PEP e inclui
a pesquisa de anti-HIV (EIA/ELISA) no momento do
acidente, seis semanas, trs e seis meses aps a exposio.
Excepcionalmente, a avaliao sorolgica dever ser
repetida aps 12 meses. Nessa situao incluem-se casos
124
que envolvem pacientes-fonte coinfectados pelo HIV/
VHC e trabalhadores acidentados cuja histria clnica
sugere incapacidade de produzir anticorpos
4
.
A testagem anti-HIV deve ser recomendada para
trabalhadores da sade acidentados que apresentem
quadro sugestivo de infeco aguda, independentemente
do intervalo desde a exposio.
Recomenda-se a utilizao de testes
imunoenzimticos convencionais para
testagem do prossional acidentado.
A utilizao de testes rpidos anti-HIV aplica-
se ao paciente-fonte.
Caso o resultado do teste anti-HIV no momento
da ocorrncia da exposio seja positivo, o profssional
acidentado dever ser esclarecido de que esse resultado
no se deve ao acidente e caracteriza infeco pelo HIV
adquirida previamente exposio (mesmo que ele
no apresente nenhum sintoma clnico e desconhea
a histria prvia de infeco). O trabalhador dever
ser encaminhado para realizao da confrmao
laboratorial e acompanhamento mdico.
A realizao rotineira de exames para deteco
de antgeno viral (Ag p24, HIV-RNA), com a
fnalidade de diagnosticar soroconverso para o HIV,
geralmente no recomendada. A elevada frequncia
de resultados falso-positivos nessa situao clnica
s acarreta ansiedade e/ou tratamento desnecessrio
para o profssional acidentado. Apesar de os testes
125
de deteco viral identifcarem a infeco pelo HIV
mais precocemente do que os testes sorolgicos (por
exemplo, os testes imunoenzimticos como o EIA/
ELISA), a soroconverso por transmisso ocupacional
incomum; alm disso, a relao custo-benefcio no
justifca seu uso rotineiro.
A indicao de exames laboratoriais inespecfcos
deve levar em considerao as condies mdicas pr-
existentes do acidentado e a toxicidade conhecida das
drogas indicadas para PEP. Para os que iniciam a PEP
bsica, com zidovudina e lamivudina, deve-se realizar
hemograma completo, dosagem de transaminases,
amilase, ureia e creatinina sricas. O monitoramento
da glicemia deve ser includo nos casos em que houver
uso de inibidores de protease. Todos esses exames
laboratoriais devem ser realizados no incio da PEP e
duas semanas aps a introduo desta, ou, ainda, em
outros momentos que se faam necessrios, em funo
de alteraes encontradas nos resultados, ou a critrio
mdico.
Durante o acompanhamento, o profssional de sade
acidentado deve ser orientado a evitar a transmisso
secundria do HIV, tomando as seguintes medidas:
uso de preservativos durante as relaes sexuais ou
adoo de abstinncia sexual; no compartilhamento de
seringas e agulhas nos casos de uso de drogas injetveis;
respeito contraindicao da doao de sangue, rgos,
tecidos ou esperma e importncia de se evitar a
gravidez.
Mulheres que estejam amamentando devem ser
esclarecidas sobre os riscos potenciais de transmisso
126
do HIV pelo leite materno e sobre a possibilidade de
efeitos adversos para o lactente em decorrncia do uso
de antirretrovirais: em tais situaes, deve-se orient-las
para a interrupo da amamentao.
No necessrio que os profssionais acidentados
sejam afastados das atividades assistenciais nos servios
de sade durante a proflaxia, uma vez que a infeco
pelo HIV no constitui motivo para a restrio de
suas atividades. Entretanto, a licena mdica pode ser
necessria em algumas situaes, como toxicidade
medicamentosa (por exemplo, nuseas persistentes,
vmitos e/ou diarreia pouco responsivos aos
medicamentos sintomticos).
Os trabalhadores infectados que realizam
procedimentos invasivos devem ser orientados por
equipes compostas, preferencialmente, por especialistas
e/ou profssionais experientes no manejo de doenas
infecciosas, alm das equipes da sade do trabalhador.
necessrio esclarec-los sobre as prticas adequadas
para a preveno da transmisso do HIV e o controle
de infeces. Os procedimentos habitualmente
realizados na rea assistencial devem ser revisados para
identifcao da necessidade de mudanas nas prticas
de trabalho.
exposio ocupacional ao VHB
O perodo de incubao da hepatite B de 70 dias
em mdia, variando entre 30 e 180 dias. Cerca de 30%
dos indivduos que so infectados pelo VHB apresentam
127
sintomatologia e 5 a 10% evoluem para a cronicidade
3
.
Nos casos de soroconverso, o HBsAg primeiro
marcador sorolgico detectvel, o que ocorre dentro
de uma a 10 semanas aps a exposio e de duas a seis
semanas antes do surgimento de sintomas clnicos. O
anti-HBC total surge aproximadamente um ms aps
o HBsAg. Os marcadores sorolgicos utilizados no
diagnstico e acompanhamento da hepatite B esto
discriminados na Tabela 7
4
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129
Recomenda-se que os trabalhadores da sade
expostos ao VHB que tenham sido previamente
vacinados contra a hepatite B realizem a quantifcao
do anti-HBs para avaliao da resposta vacinal.
Naqueles comprovadamente imunes, no h
indicao de acompanhamento sorolgico e nenhuma
medida profltica recomendada.
Nas situaes em que no haja imunidade
comprovada contra a hepatite B e nos casos de
trabalhadores no vacinados, recomenda-se a solicitao
dos marcadores virais HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs
no momento da exposio e seis meses depois.
Aqueles que apresentarem resultado reagente
para HBsAg, no momento do acidente ou durante o
acompanhamento, devero ser encaminhados para
servios especializados para seguimento clnico e
tratamento, quando indicado.
Caso o trabalhador da sade tenha utilizado
imunoglobulina anti-hepatite B no momento da
exposio, a realizao da sorologia anti-HBs deve ser
realizada trs a seis meses aps a administrao desta,
pois resultados reagentes antes desse perodo podem
representar o anti-HBs recebido por meio da IGHAHB.
Na preveno da transmisso vertical do VHB,
no h necessidade de evitar a gravidez ou suspender o
aleitamento materno, desde que as medidas de proflaxia
tenham sido adotadas para a me e o recm-nascido.
Trabalhadores da sade com infeco pelo VHB
devem ser orientados quanto s prticas seguras para
130
o controle de infeces (por exemplo, cuidados na
manipulao de materiais perfurocortantes e emprego
de tcnicas cirrgicas adequadas, entre outros). Todos
os procedimentos realizados habitualmente devem
ser revistos para identifcar a necessidade ou no de
mudanas nas prticas de trabalho.
exposio ocupacional ao VHC
Em exposies com paciente-fonte infectado
pelo vrus da hepatite C (VHC) e naquelas com fonte
desconhecida, recomenda-se o acompanhamento e
monitoramento do trabalhador da sade. Como o
perodo de incubao do VHC dura, em mdia, sete
semanas, variando entre 2 e 24 semanas, e mais de 75%
dos casos agudos evoluem de forma assintomtica,
necessria a investigao laboratorial para o diagnstico.
Conforme mencionado anteriormente, deve-se
realizar tratamento clnico-laboratorial com o objetivo
de instituir-se o tratamento oportuno do VHC,
reduzindo, assim, a ocorrncia de complicaes clnicas.
As aminotransferases (ALT, AST) so marcadores
sensveis de leso do parnquima heptico, no sendo,
porm, especcas para as hepatites. Na fase mais aguda
da doena, podem elevar-se dez vezes acima do limite
superior da normalidade. Desse modo, a avaliao dos
nveis de ALT recomendada no momento da exposio
e 45, 90 e 180 dias depois.
O anti-HCV dever ser solicitado no momento da
exposio e 90 e 180 dias depois, e a pesquisa do HCV-
131
RNA (qualitativo), no 90 dia aps a exposio. Esses
exames esto indicados para o diagnstico precoce da
infeco aguda, cujo tratamento dever ser realizado at
120 dias aps a data conhecida da exposio ou at 90
dias aps o incio dos sintomas (nos casos sintomticos
sem data de exposio conhecida).
Os testes sorolgicos imunoenzimticos atualmente
disponveis (3 gerao) permitem a deteco de anti-
HCV a partir da 6 12 semana aps a exposio. Todos
os ensaios imunoenzimticos com resultados reagentes
devem ser confrmados com a deteco de RNA viral,
utilizando-se um teste molecular qualitativo.
So considerados casos de hepatite C aguda
aqueles que apresentarem soroconverso do anti-HCV
documentada (anti-HCV no reagente no momento
da exposio e converso para anti-HCV reagente
na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90
dias) e deteco do HCV-RNA por biologia molecular
(qualitativo) realizada por volta de 90 dias aps o incio
dos sintomas ou da data de exposio.
Aps 180 dias de evoluo, a hepatite C
considerada crnica e o tratamento dever obedecer ao
protocolo clnico e s diretrizes vigentes, do Ministrio
da Sade, disponveis no endereo eletrnico http://
www.aids.gov.br
Os trabalhadores da sade que apresentarem
resultados reagentes devem ser encaminhados ao
servio especializado para acompanhamento clnico e
laboratorial.
132
Tabela 8. Acompanhamento ps-exposio a material
biolgico infectado pelo VHC
ALT
No momento
da exposio
45 dias
aps a
exposio
90 dias
aps a
exposio
180 dias
aps a
exposio
Anti-HCV
No momento
da exposio
-
90 dias
aps a
exposio
180 dias
aps a
exposio
HCV-RNA - -
90 dias
aps a
exposio
-
O risco de transmisso vertical da hepatite C
baixo cerca de 5% , exceto se existir coinfeco com
o HIV. O aleitamento materno dever ser discutido caso
a caso com o especialista.
A nica restrio a ser feita no realizar a doao
de sangue, rgos, tecidos ou esperma.

133
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135
4.7. Referncias
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September 1997. Clin. Infect. Dis., [S.l.], v. 28, p. 365-83, 1999.
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136
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9. JAGGER, J.; PURO, V.; DE CARLI, G. Occupational
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13. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Programa
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maio 2010.
Recomendaes para
abordagem da violncia
sexual e preveno das
DST/aids
141
5. Recomendaes para
abordagem da violncia
sexual e preveno
das DST/aids
A infeco pelo HIV uma das grandes
preocupaes para a maioria das pessoas em situao
de violncia sexual. Os estudos disponveis sugerem que
o risco de transmisso em casos de violncia situa-se
entre 0,8 e 2,7%, comparvel ao observado em outras
formas de exposio sexual ou em acidentes com
instrumentos perfurocortantes entre profssionais de
sade. O trauma genital com laceraes pode ocorrer
em at 40% das mulheres violentadas; j nas situaes
de sexo consentido, ocorre em, no mximo, 5% dos
casos. semelhana do que acontece com as DST, o
risco de transmisso sexual do HIV depende de muitas
condies. Entre elas, destacam-se:
os tipos de exposio sexual (anal, vaginal, oral);
o nmero de agressores;
a susceptibilidade da mulher;
142
a rotura himenal;
a exposio a secrees sexuais e/ou sangue;
a presena de DST ou lcera genital;
a carga viral do agressor; e
o momento do incio da proflaxia antirretroviral
(ARV), quando indicada.
O trauma subjacente violncia sexual contribui
para elevar o risco de transmisso, j que a escassa
lubrifcao produz leses abrasivas e soluo de
continuidade.
As evidncias que suportam os benefcios da
utilizao de proflaxia ps-exposio (PEP) para
violncia sexual so indiretas e derivam de modelos
tericos de outras situaes, tais como os conceitos de
dinmica viral e o impacto na reduo da transmisso do
HIV durante a gravidez e o parto. Alm dessas evidncias,
estudos observacionais de proflaxia de acidentes com
materiais biolgicos (PEP ocupacional) e de exposio
sexual ao HIV tm estimulado o emprego de esquemas
antirretrovirais em situaes de violncia sexual. Alguns
estudos em macacos, com inoculao endovenosa ou
em mucosa do vrus da imunodefcincia smia (SIV),
tambm tm servido como modelo de extrapolao
para o contexto de proflaxia de transmisso do HIV.
Os riscos potenciais parecem inferiores aos
benefcios da proflaxia. Devem ser consideradas,
principalmente, a toxicidade no perodo de utilizao
dos antirretrovirais e a potencial seleo de variantes
resistentes, caso ocorra a soroconverso.

143
5.2. Indicao de quimioprolaxia
e cuidados gerais
A prescrio da quimioproflaxia ps-exposio
sexual ao HIV nos casos de violncia no deve ser
aplicada, indiscriminadamente, a todas as situaes.
Exige avaliao cuidadosa quanto ao tipo de violncia
praticada, considerando-se tambm o tempo decorrido
desde o crime at a chegada da pessoa agredida ao
servio de referncia.

A quimioprolaxia antirretroviral
est recomendada em todos os casos de
penetrao vaginal e/ou anal nas primeiras
72 horas aps a violncia, ainda que o status
sorolgico do agressor seja desconhecido.
Em situaes de exposio envolvendo sexo oral
exclusivo, mesmo com ejaculao dentro da cavidade
oral, a transmisso do HIV rara, mas j foi descrita.
Como no existem evidncias defnitivas para assegurar
a indicao profltica dos antirretrovirais nesses casos,
a relao risco-benefcio deve ser cuidadosamente
considerada e a deciso individualizada, levando em
considerao o desejo da vtima quanto a realizar a
144
proflaxia, a presena de leses na cavidade oral e o
conhecimento do status sorolgico do agressor.
De forma geral, no est recomendada a proflaxia
para o HIV no caso de violncia sexual em que a mulher,
a criana ou a adolescente apresentem exposio
crnica e repetida ao mesmo agressor, em virtude
de a possibilidade da contaminao j ter ocorrido no
passado. Entretanto, importante avaliar o contexto em
que a violncia vem ocorrendo e essencial interromper
o ciclo de agresso. Nesses casos, independentemente
da indicao da proflaxia, a investigao sorolgica
dever ser realizada por seis meses, considerando-se o
ltimo episdio conhecido de exposio (anal, vaginal
ou oral), devendo ser individualizada a deciso de
indicar proflaxia.
A quimioproflaxia no est indicada nos casos de
uso de preservativo durante todo o crime sexual.
Quadro 1. Critrios para recomendao da prolaxia ps-
exposio sexual ao HIV
Recomendada
Violncia sexual com penetrao vaginal
e/ou anal desprotegida com ejaculao,
sofrida h menos de 72 horas
Individualizar
deciso
Penetrao oral com ejaculao
No
recomendada
Penetrao oral sem ejaculao
Uso de preservativo durante toda a
agresso
Agressor sabidamente HIV negativo
Violncia sofrida h mais de 72 horas
Abuso crnico pelo mesmo agressor
145
A testagem para HIV do agressor no deve
retardar o incio da proflaxia ARV, mas necessita ser
realizada sempre que possvel, mesmo aps o incio da
quimioproflaxia, utilizando o fuxograma com testes
rpidos, conforme a Portaria SVS/MS n 151/2009
(Anexo A), para a tomada de deciso teraputica.
Nas situaes em que o agressor desconhecido ou
soropositivo para o HIV, est indicada proflaxia
ARV at que a vtima seja reavaliada em servios de
referncia.
Caso o resultado do teste seja negativo, a
quimioproflaxia antirretroviral no deve ser realizada
ou, caso iniciada, deve ser interrompida. Nesses casos,
a possibilidade de soroconverso recente (janela
imunolgica), sem a presena de sintomas de infeco
aguda, extremamente rara. De qualquer forma,
resultados falso-negativos devem sempre ser avaliados
dentro do contexto clnico e epidemiolgico do agressor.
A deciso nal deve considerar sempre a
motivao e o desejo da vtima de se submeter
prolaxia. A falta de mdico infectologista
no momento imediato do atendimento ps-
exposio no justica o atraso do incio da
quimioprolaxia.
147
5.3. Esquemas de administrao
A proflaxia ARV do HIV deve ser iniciada at, no
mximo, 72 horas da violncia sexual; aps esse perodo,
no existem evidncias que suportem sua indicao, j
que os riscos potenciais (seleo de variantes resistentes
caso a transmisso j tenha ocorrido e a toxicidade
medicamentosa, dentre outros) superam os benefcios.
A prolaxia ARV do HIV deve ser
considerada uma emergncia e iniciada
imediatamente aps a violncia, ainda nas
primeiras 24 horas da agresso. O esquema
deve ser mantido sem interrupo por quatro
semanas consecutivas.
Vale ressaltar que a maioria dos medicamentos
comumente utilizados pode ocasionar efeitos adversos,
principalmente relacionados ao sistema gastrointestinal.
Portanto, caso exista necessidade, pode ser necessrio
o manejo sintomtico, como, por exemplo, o uso de
antiemticos. Alm disso, deve-se levar em considerao
que as reaes emocionais decorrentes da violncia esto
presentes desde o pronto-atendimento at a tomada dos
medicamentos prescritos.
148
Recomenda-se o emprego de esquema
antirretroviral com elevada potncia de supresso viral,
baixo potencial de toxicidade, baixo custo e posologia
cmoda, facilitando a adeso.
O esquema de primeira escolha deve
combinar trs antirretrovirais, por sua maior
potncia na reduo da carga viral plasmtica,
sendo composto por dois inibidores
nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRN),
combinados com um inibidor da protease (IP)
adicionado de ritonavir (r) como adjuvante
farmacolgico (booster).
No deve ser recomendado o uso de inibidores no
nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRNN), como
a nevirapina (NVP) ou o efavirenz (EFV), em virtude da
potencial toxicidade heptica e dermatolgica no caso
da NVP e da teratogenicidade, no do EFV.
Nos casos em que o agressor sabidamente HIV
positivo e est em tratamento antirretroviral, a
estruturao do esquema para proflaxia dever ser
individualizada: caso o agressor esteja com carga
viral abaixo dos limites de deteco, o esquema ARV
indicado para vtima poder ser o mesmo do agressor.
Entretanto, caso este esteja em falha virolgica, o
esquema deve ser estruturado conforme princpios de
resgate, utilizando testes de genotipagem anteriores
caso estejam disponveis. A estruturao da proflaxia
antirretroviral em que o agressor sabidamente HIV
149
positivo e est em tratamento deve ser indicada por
mdicos experientes no manejo ARV.
importante garantir que, mesmo
na ausncia de um mdico infectologista,
no ocorra retardo do incio da prolaxia.
Nessas circunstncias, a prolaxia dever ser
iniciada como recomendado nas situaes de
desconhecimento do esquema antirretroviral
do autor da agresso, com reavaliao
posterior do especialista para indicar a
mudana ou no dos antirretrovirais iniciados.
151
5.4. Prolaxia para adultos e
adolescentes
O esquema de primeira escolha deve combinar
dois inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa
(ITRN) a um inibidor da protease (IP). A associao
da zidovudina (AZT) 300mg com lamivudina (3TC)
150mg a dupla de ITRN preferencial, pela maior
experincia de uso e comodidade posolgica.
Em relao escolha do IP, recomendada a sua
associao com ritonavir como adjuvante farmacolgico
(IP/r), preferencialmente j coformulado, como o
lopinavir/ritonavir (LPV/r). Uma das vantagens da
coformulao a apresentao atualmente disponvel de
comprimidos que no necessitam de condicionamento
em cmara fria.
O esquema de 1 escolha deve ser
composto pela associao zidovudina (AZT) +
lamivudina (3TC) + lopinavir/ritonavir (LPV/r)
- Quadro 2.
A dose da combinao AZT + 3TC de um
comprimido a cada 12 horas e do LPV/r, dois
comprimidos a cada 12 horas.
152
Nos casos de intolerncia ao AZT, este pode ser
substitudo pelo tenofovir (TFV); porm, sua indicao
deve ser reservada para situaes de contraindicao
ao AZT, devido menor experincia de uso durante o
primeiro trimestre gestacional.
Uma alternativa aos esquemas estruturados com
dupla de ITRN + IP/r a associao de trs ITRN,
como, por exemplo, nos casos de intolerncia ao LPV/r.
Nessas situaes, sugere-se a combinao de zidovudina
com lamivudina associada ao tenofovir (AZT + 3TC +
TDF). A opo por trs ITRN possui maior comodidade
posolgica e perfl mais favorvel em relao a efeitos
adversos, o que favorece a adeso at o fnal da
quimioproflaxia.
Em pacientes em uso de AZT, a toxicidade
hematolgica um dos principais efeitos adversos que
resultam na modifcao do tratamento. Recomenda-
se evitar o uso de AZT em casos de anemia (Hb < 8,0)
e/ou neutropenia (neutrflos < 500 clulas/mm
3
). O
AZT deve ser substitudo nos casos de anemia e/ou
neutropenia quando houver tendncia consistente de
queda dos glbulos vermelhos e/ou brancos.
A lipoatrofa, que consiste na perda de tecido adiposo
na face, glteos e membros, um efeito adverso do AZT
que pode ocorrer com seu uso crnico; incomum sua
ocorrncia com a utilizao do medicamento por curto
perodo de tempo.
O lopinavir/r (LPV/r) geralmente bem tolerado;
pode, porm, determinar diarreia associada a perda de
peso, nuseas e vmitos.
153
Quadro 2. Drogas e combinaes preferenciais e
alternativas
1 escolha Alternativo
zidovudina (AZT) +
lamivudina (3TC) +
lopinavir/r (LPV/r)
tenofovir
(1)
+ lamivudina (3TC) +
lopinavir/r (LPV/r)
OU
zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC)
+ tenofovir (TDF)
(2)
(1) Contraindicao ao AZT denida como: hemoglobina < 8,0g% e/ou
contagem de neutrlos < 500 clulas/mm
3
.
(2) Considerar o uso de TDF em situaes de intolerncia ao LPV/r e para
otimizao da adeso ao tratamento.
Quadro 3. Doses de ARV para prolaxia da transmisso do
HIV para mulheres adultas e adolescentes*
1 escolha Apresentao
Via de
administrao
Posologia
zidovudina
(AZT)
+
lamivudina
(3TC)
300mg/150mg VO
01
comprimido
a cada 12
horas (caf e
jantar)
lopinavir/
ritonavir
(LPV/r)
200mg/50mg VO
02
comprimidos
a cada 12
horas (caf e
jantar)
* Esse esquema pode ser utilizado na gestao.
Obs.: Para contraindicaes ou recomendaes de outros esquemas, consultar
as Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo
HIV - 2008.
As interaes medicamentosas dos antirretrovirais
sero consideradas mais adiante.

155
5.5. Prolaxia para crianas
O esquema recomendado para crianas tambm
inclui dois ITRN e um IP/r, sendo composto por
zidovudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir. As
apresentaes e posologias desses frmacos esto
descritas no Quadro 4.
Quadro 4. Prolaxia do HIV para crianas
Medicamento Apresentao
Via de
administrao
Posologia
zidovudina
(ZDV)
Soluo oral
10mg/mL
Cpsula 100mg
VO
180mg/m
2
, de 12/12h
Dose mxima: 300mg
lamuvudina
(3TC)
Soluo oral
10mg/mL
Comprimido
150mg
VO
4mg/kg, de 12/12h
Dose mxima: 150mg,
de 12/12h
> 12 anos: 150mg, de
12/12h ou
300mg em dose nica
diria
lopinavir/
ritonavir
(LPV/r)
Soluo oral
80mg/20mg/
mL
Comprimido
200mg/50mg
VO
Crianas < 2 anos:
300mg/m
2
, de 12/12h
Crianas > 2 anos:
230mg/m
2
, de 12/12h
Dose mxima: 200mg,
de 12/12h
Adolescentes: 400mg,
de 12/12h
OBS: Superfcie corporal (m
2
) = (peso x 4) + 7
peso + 90
Peso em kg = (2 x idade) + 8
156
Nos casos de intolerncia ao AZT, a estavudina o
ITRN alternativo para substitu-lo, sempre combinado
com a lamivudina. Caso exista intolerncia ao LPV/r,
o FPV/r deve ser indicado para maiores de seis anos de
idade e o FPV (sem booster de ritonavir) para menores
de seis anos de idade.
Para contraindicaes ou recomendaes de outros
esquemas, consultar as Recomendaes para terapia
antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo
HIV - 2009.
157
5.6. Adeso
A adeso proflaxia antirretroviral um dos
principais fatores na reduo do risco de transmisso da
infeco pelo HIV. O uso inadequado e/ou incompleto
do esquema antirretroviral est diretamente relacionado
ao risco de falha da proflaxia.
O termo adeso deve ser observado dentro
de um contexto em que a pessoa no apenas siga as
orientaes da equipe de sade, mas entenda e aceite
sua necessidade e utilize os medicamentos prescritos
com responsabilidade compartilhada.
Vrios fatores afetam a capacidade de adeso, como
os aspectos socioeconmicos e o grau de escolaridade do
paciente, alm da qualidade do servio de sade. Alm
disso, quanto maior a interferncia dos antirretrovirais
nas atividades cotidianas e mais incmodos os efeitos
adversos, maior ser o risco de m adeso proflaxia. A
adeso tambm pode ser prejudicada se a comunicao
e o vnculo entre a vtima de violncia sexual e o
profssional de sade forem inadequados. Algumas
das estratgias para garantir adeso adequada aos
antirretrovirais incluem:
Identifcar as rotinas dirias do paciente e,
se possvel, fazer coincidir a administrao
158
dos medicamentos com atividades rotineiras,
incluindo os horrios de ocupaes profssionais;
Utilizar lembretes para tomada dos
medicamentos, como, por exemplo,
despertadores para avisar o horrio das doses;
Elaborar junto com a vtima de violncia sexual
ou, no caso de crianas, o responsvel, uma escala
diria dos medicamentos, defnindo horrios ou
atividades relacionadas com as tomadas;
Manter a vtima bem informada e esclarecer suas
dvidas em todas as consultas;
Sugerir que algum de confana possa
acompanhar e apoiar a proflaxia, sempre que
possvel;
Planejar adequaes na escala dos horrios das
tomadas em casos de viagens, mesmo quando de
curta durao.
necessrio informar o paciente sobre os efeitos
adversos possveis e mais comuns relacionados ao
esquema prescrito, bem como sobre as estratgias
para minimiz-los (como por exemplo, medicamentos
sintomticos). Recomenda-se reavaliao da vtima de
violncia sexual na primeira semana aps o incio da
proflaxia, com o objetivo de identifcar esses possveis
efeitos adversos e reforar a necessidade de adeso
para que a proflaxia seja tolerada at o fnal das quatro
semanas.
Independentemente das estratgias adotadas, a
forma mais efetiva para garantir uma adeso adequada
informar a pessoa sobre a necessidade da proflaxia,
utilizando medidas prticas, fazendo ajustes necessrios
e oferecendo permanente apoio.
159
5.7. Aconselhamento
O aconselhamento, como processo de escuta ativa,
permite estabelecer uma relao de confana entre
a vtima de violncia sexual e o profssional de sade,
facilitando a superao da situao traumtica. O apoio
emocional auxilia o vnculo com a equipe de sade e
ajuda no processo de elaborao do trauma. Tambm
permite minimizar o dano emocional e reforar
a adeso proflaxia prescrita. Nesse momento,
imprescindvel que o profssional de sade disponha de
tempo para ouvir a(o) usuria(o) e promova ambiente
de confabilidade e empatia. Alm das medidas
de aconselhamento especfcas para a adeso aos
antirretrovirais, o aconselhamento deve incluir outros
aspectos:
Considerar o possvel impacto de um resultado
positivo do teste para HIV e identifcar
alternativas de apoio familiar e social;
No caso da investigao do HIV, necessrio
reforar que os resultados iniciais, quando
negativos, no so defnitivos, em virtude da
possibilidade de janela imunolgica, e no
dispensam a realizao de exames futuros nos
perodos indicados (acompanhamento por seis
160
meses, com retorno ambulatorial para coleta de
novos exames);
Mulheres em situao de violncia sexual
que estejam amamentando devero ser
orientadas a suspender o aleitamento durante a
quimioproflaxia antirretroviral, para prevenir
o risco de transmisso pelo aleitamento e evitar
a exposio da criana aos antirretrovirais
(passagem pelo leite materno);
Levando em considerao a possibilidade de
uma infeco, deve ser reforada a necessidade
do uso do preservativo (masculino ou feminino)
em todas as relaes sexuais.
161
5.8. Interaes medicamentosas
O manejo da violncia sexual determina a
utilizao de outros frmacos, alm dos ARV, devendo
o profssional de sade estar atento a potenciais
interaes medicamentosas, como, por exemplo, com
uso concomitante de metronidazol e ritonavir, o que
pode acarretar efeito antabuse devido formulao em
soluo alcolica do ritonavir.
Considerando que a gravidez decorrente da violncia
um dos maiores temores das vtimas, deve-se optar
pela contracepo de emergncia com o levonorgestrel
quando o ritonavir estiver incluso no esquema, j que
esse antirretroviral reduz signifcativamente os nveis
sricos dos estrognios.
Quando forem necessrios ajustes nas doses
dos medicamentos, recomenda-se que sejam feitos
por mdico experiente no manejo antirretroviral.
Medicamentos psicotrpicos como hipnticos,
antidepressivos e anticonvulsivantes, muitas vezes
indicados para a vtima, possuem potencial interao
com antirretrovirais.
O Anexo B apresenta as interaes entre ARV e
outros medicamentos.
163
5.9. Eventos adversos
A pessoa que inicia proflaxia antirretroviral deve
receber informao sobre a possibilidade de toxicidade
medicamentosa e ser orientada a procurar atendimento
caso surjam quaisquer sintomas ou sinais clnicos. Em
geral, os sintomas so inespecfcos e autolimitados,
como efeitos gastrointestinais, cefaleia e fadiga. As
alteraes laboratoriais so geralmente discretas,
transitrias e pouco frequentes. Na presena de
intolerncia medicamentosa, a vtima deve ser reavaliada
para adequao do esquema teraputico. Na maioria
das vezes, no necessria a interrupo da proflaxia,
podendo ser utilizados medicamentos sintomticos,
a exemplo dos antiemticos ou antidiarreicos. Nessa
reavaliao, esquemas alternativos de antirretrovirais
podem, eventualmente, ser necessrios na tentativa de
se manter a proflaxia durante as quatro semanas, como,
por exemplo, a substituio do IP/r pelo TDF.
165
5.10. Acompanhamento
laboratorial
A coleta imediata de sangue e de amostra do
contedo vaginal, realizada no momento de admisso
da vtima de violncia sexual, necessria para
estabelecer a eventual presena de DST, HIV ou hepatites
previamente existentes violncia sexual. Entretanto,
tal coleta no deve retardar o incio da proflaxia.
Recomenda-se, sempre que possvel, a realizao da
testagem para o HIV com o emprego de testes rpidos
para a vtima e para o agressor (quando conhecido)
como diagnstico em situaes especiais, conforme o
anexo 5 da Portaria SVS/MS n 151/2009 (Anexo A),
que engloba os casos de vtimas de violncia sexual.
Em tais situaes, o diagnstico rpido da infeco
pelo HIV feito exclusivamente com testes rpidos
validados pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais e distribudos aos estados pelo Ministrio da
Sade. Deve-se realizar a testagem inicialmente com
um nico teste rpido. Caso o resultado seja negativo,
o diagnstico estar defnido. Caso seja positivo, dever
ser realizado um segundo teste rpido para a concluso
do diagnstico.
166
Em servios que no dispuserem dos insumos de
teste rpido, deve-se colher uma amostra de soro, plasma
ou sangue total, de acordo com o que preconizado
pela metodologia utilizada no laboratrio de referncia,
para seguir o fuxograma que trata do diagnstico
laboratorial da infeco pelo HIV (Anexo 1).
A realizao de teste anti-HIV nos servios de
emergncia deve ser feita aps aconselhamento e
consentimento verbal da vtima (ou do responsvel, nos
casos de crianas).
O apoio laboratorial fundamental para auxiliar
o diagnstico e a investigao das DST/HIV/hepatites.
As instituies de referncia devem oferecer suporte
laboratorial para a execuo dos exames recomendados
(Quadro 5) e de outros que, a critrio clnico, possam
ser necessrios.
A realizao de hemograma e dosagem de
transaminases necessria somente para as vtimas
que iniciem a proflaxia com antirretrovirais, devendo
ser solicitada no primeiro atendimento e repetida
aps duas semanas de uso da proflaxia antirretroviral,
a critrio clnico. A avaliao do contedo vaginal
compreende a coleta de material para a realizao de
exame bacterioscpico e de cultura da secreo vaginal.
167
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169
5.11. Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos e
BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos e
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC).
Notice to readers: updated information regarding antiretroviral
agents used as HIV postexposure prophylaxis for occupational
HIV exposures. MMWR, [S.l.], v. 56, p. 1291-2, 2007.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION
(CDC). Updated U.S. Public Health Service guidelines for
the management of occupational exposures to HIV and
recommendations for postexposure prophylaxis. Atlanta: CDC,
sep. 30, 2005.
GRAY, R. et al. Probability of HIV-1 transmission per coital act in
monogamous, heterosexual, HIV-1 discordant couples in Rakai,
Uganda. Lancet, [S.l.], v. 357, p. 114953, 2001.
LANDOVITZ, R. J.; CURRIER, J. S. Postexposure Prophylaxis for
HIV Infection. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 361, p. 1768-75, 2009.
MASTRO, T. D.; DE VINCENZI, I. Probabilities of sexual HIV-1
transmission. AIDS, [S.l.], v. 10, p. 575-82, 1996.
NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTH AIDS
INSTITUTE. HIV Prophylaxis Following Occupational
Exposure. New York: NYSDOH AI, 2008. Disponvel em <www.
hivguidelines.org>
170
ROTTINGEN, J. A.; CAMERON, D. W.; GARNETT, G. P. A
systematic review of the epidemiologic interactions between
classic STDs and HIV: How much is really known? Sex. Transm.
Dis., [S.l.], v. 28, p. 579-97, 2001.
ROYCE, R. et al. Sexual transmission of HIV. N. Engl. J. Med., [S.l.],
v. 336, p. 1072-8, 1997.
WADE, N. A. et al. Abbreviated regimens of zidovudine prophylaxis
and perinatal transmission of the human immunodefciency
virus. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 339, p. 1409-14, 1998.
Anexos
Anexo A - Portaria n 151,
de 14 de outubro de 2009
Anexo B - Principais interaes
envolvendo antirretrovirais
173
Anexo A
Portaria n 151,
de 14 de outubro de 2009
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
PORTARIA SVS/MS N 151, DE 14 DE
OUTUBRO DE 2009
DOU 16.10.2009
A SECRETRIA DE VIGILNCIA EM SADE
SUBSTITUTA, no uso das atribuies que lhe confere
o Art. 45, do Decreto n. 6.860, de 27 de maio de 2009,
Considerando a necessidade de se criar alternativas
para a ampliao do acesso ao diagnstico da infeco
pelo HIV, em atendimento aos princpios da equidade
e da integralidade da assistncia, bem como da
universalidade de acesso aos servios de sade do
Sistema nico de Sade - SUS;
Considerando a necessidade do diagnstico rpido
da infeco pelo HIV em situaes especiais;
Considerando que a identifcao dos indivduos
infectados pelo HIV importante porque permite o
174
acompanhamento precoce nos servios de sade e
possibilita a melhora na qualidade de vida;
Considerando que a defnio do estado sorolgico
de um indivduo infectado pelo HIV fundamental
para a sua maior proteo e para o controle da infeco
e da disseminao do vrus; e Considerando que o
diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV deve ser
realizado em indivduos com idade acima de 18 meses,
resolve:
Art. 1 Aprovar, na forma dos Anexos a esta
Portaria, etapas sequenciadas e o Fluxograma Mnimo
para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV
em indivduos com idade acima de 18 (dezoito) meses,
de uso obrigatrio pelas instituies de sade pblicas
e privadas.
Art. 2 Determinar o uso do teste rpido para o
diagnstico da infeco pelo HIV em situaes especiais,
conforme disposto no Anexo II a esta portaria.
Art. 3 Defnir que as amostras podem ser de soro,
plasma, sangue total ou sangue seco em papel fltro e
devem ser coletadas em conformidade com o que
preconizado pelo fabricante do teste a ser utilizado.
Pargrafo nico. Fica vedada a mistura de amostras
(pool) para a utilizao em qualquer teste laboratorial,
com o objetivo de diagnosticar a infeco pelo HIV.
Art. 4 Estabelecer que todos os reagentes utilizados
para o diagnstico da infeco pelo HIV devem ter
registros vigentes na Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria, de acordo com o disposto na Resoluo
175
RDC n. 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas
alteraes, ou outro instrumento legal que venha a
substitu-la.
Art. 5 O Ministrio da Sade, por intermdio do
Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das
Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da
Imunodefcincia Adquirida, da Secretaria de Vigilncia
em Sade, do Ministrio da Sade - DDSTAIDS/
SVS/MS, defnir as normas tcnicas necessrias aos
programas de validao de reagentes para uso no
diagnstico da infeco pelo HIV.
Art. 6 Esta Portaria entra em vigor na data de sua
publicao.
Art. 7 Revogar a Portaria n. 34/SVS de 28 de julho
de 2005, publicada no Dirio Ofcial da Unio n. 145,
Seo 1, pg. 77, de 29 de julho de 2005.
HELOIZA MACHADO DE SOUZA
ANEXO I
Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV
1. Da Etapa I: Triagem - TESTE 1 (T1)
Para a Etapa I de triagem dever ser utilizado um teste capaz
de detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O e anticorpos
anti-HIV-2. Podero ainda ser utilizados, nessa etapa, testes que
combinem a deteco simultnea desses anticorpos e de antgeno.
permitida a utilizao das seguintes metodologias, no teste da
Etapa I:
176
a) Ensaio imunoenzimtico - ELISA;
b) Ensaio imunoenzimtico de micropartculas - MEIA;
c) Ensaio imunolgico com revelao quimioluminescente e
suas derivaes - EQL;
d) Ensaio imunolgico fuorescente ligado a enzima - ELFA;
e) Ensaio imunolgico quimioluminescente magntico -
CMIA;
f) Testes rpidos: imunocromatografa, aglutinao de
partculas em ltex ou imunoconcentrao;
g) Novas metodologias registradas na ANVISA e validadas
pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle
das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da
Imunodefcincia Adquirida.
1.1. Resultado da Etapa I - Triagem - TESTE 1 (T1)
1.1.1. O resultado da amostra ser defnido a partir da
interpretao de um ou mais testes cujos resultados devero ser
expressos em laudo laboratorial, conforme estabelecido no fuxograma
do Anexo III a esta Portaria.
1.1.2. A amostra com resultado reagente, no teste da Etapa
I, dever ser submetida Etapa II do Fluxograma Mnimo para o
Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com
Idade acima de 18 Meses.
1.1.3. A amostra com resultado no reagente, no teste da Etapa I,
ser defnida como: Amostra No Reagente para HIV.
1.1.3.1. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva:
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever
ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
1.1.4. A amostra com resultado indeterminado, no teste da Etapa
I, no ter resultado defnido. Nesse caso, o laudo no ser liberado
e uma segunda amostra dever ser coletada, o mais breve possvel, e
submetida ao Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial
da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses.
1.1.4.1. Caso a paciente seja gestante, dever ser solicitada
segunda amostra para ser submetida ao Fluxograma Mnimo para
177
o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos
com Idade acima de 18 Meses e nova amostra para realizao de
teste molecular, conforme orientaes do item 4 do ANEXO I desta
portaria.
1.1.4.2. Caso o resultado com a segunda amostra persista
indeterminado, o laudo dever ser liberado como Amostra
Indeterminada para HIV.
1.1.4.3. obrigatria a liberao desse resultado.
Persistindo a suspeita clnica de infeco pelo HIV, uma nova
amostra dever ser coletada, aps 30 dias, para esclarecimento do
diagnstico sorolgico.
1.1.4.5. Caso o resultado com a segunda amostra seja no
reagente, o laudo deve ser liberado como Amostra No Reagente para
HIV.
1.1.4.5.1. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva:
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever
ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
1.1.4.6. Caso o resultado com a segunda amostra seja reagente,
esta dever ser submetida Etapa II do Fluxograma Mnimo para o
2. Da Utilizao dos Testes Rpidos na Etapa I
2.1. As amostras devero ser coletadas de acordo com as
instrues dos fabricantes dos conjuntos diagnsticos.
2.2. O teste rpido deve detectar anticorpos anti-HIV 1,
incluindo o grupo O e anticorpos anti-HIV 2.
2.3. Caso o resultado do teste rpido seja positivo na Etapa I, uma
nova amostra dever ser coletada, imediatamente, para a realizao da
Etapa II desta Portaria.
2.4. Caso o resultado do teste rpido seja invlido, deve-se repetir
o teste imediatamente com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel
com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente.
178
2.5. Persistindo o resultado invlido no teste rpido, deve-se
utilizar outra metodologia dentre as defnidas no item 1, do Anexo
I desta Portaria.
3. Da Etapa II - Complementar - Teste 2 (T2)
permitida a utilizao das seguintes metodologias no teste da
Etapa II:
a) Imunofuorescncia indireta - IFI;
b) Imunoblot - IB;
c) Imunoblot rpido - IBR;
d) Western Blot - WB;
e) Outras metodologias registradas na ANVISA e validadas
pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle
das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da
Imunodefcincia Adquirida.
3.1. Resultados da Etapa II - Complementar - Teste 2 (T2)
3.1.1. Para a interpretao dos resultados e liberao do laudo,
devero ser analisados, conjuntamente, os resultados obtidos nos
testes das Etapas I e II. Estes podero ser encontrados com as seguintes
combinaes, nos testes sequenciais das duas etapas:
A) Resultados reagentes, nos testes das Etapas I e II: a amostra
positiva para HIV;
3.1.1.1. Esse resultado dever ser liberado como: Amostra
Reagente para HIV.
Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra
dever ser coletada e submetida Etapa I do Fluxograma Mnimo
para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos
com Idade acima de 18 Meses.
3.1.1.3. Esta segunda amostra dever ser colhida o mais
rapidamente possvel, e submetida Etapa I do Fluxograma Mnimo
para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos
com Idade acima de 18 Meses, preferencialmente no mesmo local em
que se realizaram os testes com a primeira amostra.
179
3.1.1.4. responsabilidade do profssional de sade que atender
o indivduo solicitar e identifcar o pedido do exame como segunda
amostra, e do laboratrio ou do servio de sade registr-la como
tal para a fnalizao do Fluxograma Mnimo para o Diagnstico
Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima
de 18 Meses.
3.1.1.5. Quando o resultado do teste com a segunda amostra for
reagente, o resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente
para o HIV.
Resultado defnido com a segunda amostra, conforme estabelecido
pela Portaria nmero e data.
B) Resultados indeterminados ou discordantes entre as Etapas
I e II: Reagente, na Etapa I, e no reagente ou indeterminado, na Etapa
II, devero ser liberados como Amostra Indeterminada para HIV.
3.1.1.7. - obrigatria a liberao desse resultado e o laudo
laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita
de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada, 30 dias
aps a data da coleta desta amostra.
3.1.1.8. A nova amostra dever ser colhida e submetida ao
fuxograma do Anexo III a esta Portaria, preferencialmente no mesmo
local em que se realizou o teste com a primeira amostra, e o resultado
deve ser interpretado de acordo com o Fluxograma Mnimo para o
3.1.1.9. Caso o resultado com a nova amostra permanea
indeterminado, deve-se considerar a possibilidade da realizao de
testes moleculares (RNA e/ou DNA), para auxiliar na defnio do
diagnstico.
3.1.1.10. A ocorrncia de resultados indeterminados ou
falso-positivos maior em gestantes ou portadores de algumas
enfermidades. Nessas situaes, a avaliao conjunta da histria
clnica, do risco de exposio do indivduo infeco pelo HIV e o
resultado laboratorial devem orientar as decises.
3.1.1.11 Havendo persistncia de resultado indeterminado nos
testes e suspeita clnica ou epidemiolgica de infeco, pode-se coletar
180
uma nova amostra para investigao da infeco pelo HIV-2 ou,
ainda, para realizao de outros testes indicados para o diagnstico.
4. Da Utilizao dos testes moleculares para amostras
indeterminadas em gestantes
4.1. Os testes moleculares sero utilizados para auxiliar a
defnio do diagnstico da infeco do HIV-1 em gestantes que
apresentarem resultado indeterminado na primeira amostra.
4.2. O laboratrio dever encaminhar ao mdico uma solicitao
de segunda amostra, que ser submetida ao Fluxograma Mnimo para
o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com
Idade acima de 18 Meses, e a solicitao de uma nova amostra para a
realizao de teste molecular, devendo seguir o modelo de solicitao
conforme anexo V a esta Portaria.
4.3. O mdico dever encaminhar a solicitao de teste
molecular, vinda do laboratrio, juntamente com o Boletim de
Produo Ambulatorial - BPA-I ao Laboratrio da Rede Nacional de
Carga Viral, seguindo as recomendaes de coleta de amostras para
testes moleculares.
4.4. obrigatrio o envio dos dois formulrios (solicitao de
nova amostra e BPA-I), devidamente preenchidos, para a realizao
do teste molecular.
5. Da Interpretao dos Testes Western Blot
5.1. A interpretao do teste de Western Blot dever seguir os
critrios:
a) Amostra negativa: ausncia de reatividade (bandas), com
qualquer protena viral utilizada no ensaio;
b) Amostra positiva: reatividade (bandas), em pelo menos duas
das seguintes protenas: p24; gp41; gp120/gp160;
c) Amostra indeterminada: qualquer padro de reatividade
(bandas) diferente do item anterior.
5.2. A interpretao dos testes Imunoblot e Imunoblot rpido
devero seguir o disposto nas instrues dos fabricantes dos conjuntos
diagnsticos.
181
6. Do Laudo
6.1. Dever ser legvel, sem rasuras na sua transcrio, escrito
em lngua portuguesa, datado e assinado por profssional de nvel
superior legalmente habilitado.
6.2. Dever estar de acordo com o disposto na Resoluo RDC
n 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alteraes, ou outro
instrumento legal que venha a substitu-la.
6.3. Dever constar do laudo a interpretao fnal do resultado
da amostra que ser: Amostra Reagente para HIV, ou Amostra No
Reagente para HIV ou Amostra Indeterminada para HIV.
6.4. Devero constar do laudo, igualmente, os resultados de
todos os testes realizados, inclusive quando em nmero superior
ao determinado pelo Fluxograma Mnimo para o Diagnstico
Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima
de 18 Meses.
6.5. Devero ser expressos: o resultado numrico da amostra, o
ponto de corte (cut-of) e a unidade de medio do mtodo utilizado,
quando os resultados forem positivos ou indeterminados, excetuando-
se os resultados obtidos por testes cuja leitura visual.
6.6. Dever ser reportado o resultado de todas as bandas reativas
encontradas nos testes Western Blot, Imunoblot e Imunoblot Rpido.
Anexo II
Diagnstico da infeco pelo HIV por Testes Rpidos
1. Do Diagnstico Rpido
O diagnstico rpido da infeco pelo HIV feito exclusivamente
com testes rpidos validados pelo Departamento de Vigilncia,
Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e
Sndrome da Imunodefcincia Adquirida.
As instituies de sade pblicas e privadas que utilizem testes
rpidos devem promover e manter os processos de qualifcao e
educao permanente para os profssionais de sade em conformidade
com as diretrizes do Ministrio da Sade.
182
1.1. O diagnstico rpido poder ser realizado nas seguintes
situaes especiais:
a) Rede de servios de sade sem infraestrutura laboratorial ou
localizada em regies de difcil acesso;
b) Centro de Testagem e Aconselhamento - CTA;
c) Segmentos populacionais futuantes;
d) Segmentos populacionais mais vulnerveis;
e) Parceiros de pessoas vivendo com HIV/AIDS;
f) Acidentes biolgicos ocupacionais, para teste no paciente
fonte;
g) Gestantes que no tenham sido testadas durante o pr-natal
ou cuja idade gestacional no assegure o recebimento do
resultado do teste antes do parto;
h) Parturientes e purperas que no tenham sido testadas no
pr-natal ou quando no conhecido o resultado do teste no
momento do parto;
i) Abortamento espontneo, independentemente da idade
gestacional;
j) Outras situaes especiais defnidas pelo Departamento de
Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente
Transmissveis e Sndrome da Imunodefcincia Adquirida.
1.2. As amostras devero ser coletadas de acordo com as
instrues dos fabricantes dos conjuntos diagnsticos.
2. Da Realizao do Teste Rpido
O diagnstico rpido da infeco pelo HIV deve ser realizado
com testes rpidos (TR) capazes de detectar anticorpos anti-HIV
1, incluindo o grupo O e anticorpos anti-HIV 2, de acordo com o
fuxograma do Anexo IV.
2.1. Os testes rpidos devem ser realizados imediatamente aps
a coleta da amostra e o indivduo orientado a aguardar o resultado
no local.
183
3. Do resultado dos testes rpidos
3.1. A amostra com resultado no reagente no teste rpido 1
(TR1) ser defnida como: Amostra No Reagente para HIV.
3.1.1. O laudo dever incluir a seguinte ressalva: Em caso de
suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada
30 dias aps a data da coleta desta amostra.
3.2. A amostra com resultado reagente no TR1 dever ser
submetida ao teste rpido 2 (TR2). Quando disponvel no servio de
sade, o Imunoblot rpido tambm poder ser utilizado como TR2.
3.2.1. A amostra com resultados reagentes no TR1 e no TR2 ter
seu resultado defnido como: Amostra Reagente para HIV.
3.3. A amostra com resultados discordantes entre TR1 e TR2
no ter seu resultado defnido. Nesse caso, o laudo no ser liberado.
Uma amostra dever ser coletada por puno venosa e submetida ao
Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco
pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 Meses, de acordo
com o Anexo III a esta Portaria.
3.4. Caso o resultado do TR1 ou do TR2 seja invlido, deve-se
repetir o teste com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um
lote distinto do que foi utilizado inicialmente.
3.5. Persistindo o resultado invlido, uma amostra dever ser
coletada por puno venosa e submetida ao Fluxograma Mnimo para
o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com
Idade acima de 18 Meses, de acordo com o Anexo III a esta Portaria.
4. Do Laudo
4.1. Dever constar, no laudo do diagnstico rpido da infeco
pelo HIV, o nome do ensaio e as metodologias de cada conjunto
diagnstico utilizado.
4.2. Dever constar, no mesmo laudo, a interpretao fnal
do resultado da amostra, que ser: Amostra Reagente para HIV ou
Amostra No Reagente para HIV.
4.3. O laudo dever estar de acordo com o disposto na Resoluo
RDC n 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alteraes, ou
outro instrumento legal que venha a substitu-la.
184
5. Consideraes e Recomendaes
1. No existem testes laboratoriais que apresentem 100% de
sensibilidade e 100% de especifcidade. Em decorrncia disso,
resultados falso-negativos, falso-positivos, indeterminados
ou discrepantes entre os testes distintos podem ocorrer na
rotina do laboratrio clnico.
2. Janela imunolgica o tempo entre a exposio do
indivduo ao vrus e o surgimento de marcadores detectveis
no organismo (antgeno ou anticorpo). O diagnstico
laboratorial dependente do tempo decorrido entre a
infeco do indivduo e sua resposta imunolgica.
3. Os testes de triagem que combinam em sua metodologia
antgeno e anticorpo permitem a deteco precoce da infeco
pelo HIV, quando comparados aos testes confrmatrios que
detectam apenas anticorpos.
Portanto, resultados falso-negativos na Etapa II podem
ocorrer quando da utilizao dos testes que detectam apenas
anticorpos na Etapa II.
4. O resultado laboratorial indica o estado sorolgico do
indivduo e deve ser associado histria clnica e/ou
epidemiolgica do indivduo.
5. Testes moleculares RNA e/ou DNA, embora no sejam
preconizados para o diagnstico da infeco pelo HIV, podem
ser teis para auxiliar a defnio de casos indeterminados,
principalmente em gestantes.
6. Quando houver a necessidade de investigao de
soroconverso, recomenda-se proceder coleta de uma nova
amostra 30 dias aps a coleta da primeira amostra, e repetir
o conjunto de procedimentos seqenciados descritos nesta
Portaria.
7. A deteco de anticorpos anti-HIV, em crianas com
idade inferior a 18 meses, no caracteriza infeco, devido
transferncia dos anticorpos maternos anti-HIV pela
placenta, sendo necessria a realizao de outros testes
complementares para a confrmao do diagnstico.
8. obrigatria a solicitao de um documento ofcial de
identifcao do indivduo que ser submetido coleta.
185
Esse documento deve ser conferido, tanto no momento do
registro no servio de sade, quanto no momento da coleta
da amostra.
Pargrafo nico. Essa exigncia no se aplica aos servios
que realizam o diagnstico annimo da infeco pelo HIV.
Nesse caso, deve-se comunicar ao indivduo, no momento
do aconselhamento pr-teste, que no ser entregue cpia do
laudo por escrito.
9. de responsabilidade dos servios de sade que ofertam o
diagnstico do HIV realizar o aconselhamento, informar
sobre os procedimentos a serem realizados e os possveis
resultados e garantir o sigilo e confdencialidade.
186
Anexo III
Fluxograma mnimo para o diagnstico laboratorial da infeco
pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 meses
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Fluxograma para o diagnstico da infeco pelo HIV em situaes
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ANEXO V
Modelo de Solicitao de Teste Molecular para Gestante com
Amostra Indeterminada
Timbre da Unidade Solicitante
SOLICITAO DE TESTE MOLECULAR PARA
GESTANTE
Nome da gestante:
___________________________________________________
Data de Nascimento:
___________________________________________________
Laboratrio Solicitante:
___________________________________________________
Material biolgico: SANGUE TOTAL
Data da Coleta da Primeira amostra para sorologia do HIV: _______
Data do Resultado da Primeira amostra para sorologia do HIV: ____
Data da Coleta da Segunda amostra para sorologia do HIV: _______
Mdico Solicitante:
___________________________________________________
Assinatura:
___________________________________________________
CARIMBO:
___________________________________________________
Nota: Esta solicitao de teste molecular para deteco do RNA e/ou
DNA do HIV-1. Pr Viral, visa auxiliar a defnio do diagnstico
da infeco pelo HIV-1 para resultado indeterminado. Sendo assim,
dever ser analisada com especial ateno e a interpretao feita
juntamente com os dados clnicos e outros achados laboratoriais.
Data da Solicitao
_____/_____/_____
DOU
189
Anexo B
Principais interaes
envolvendo antirretrovirais
ABACAVIR (ABC) lcool (etanol): pode reduzir a eliminao do
ABC e aumentar o risco de efeitos adversos
Anti-inamatrios no hormonais: pode
ocorrer aumento da concentrao plasmtica
dos anti-inamatrios
Entecavir: risco de acidose ltica
Fenitona e fenobarbital: podem reduzir a
concentrao plasmtica do ABC
Metadona: necessrio monitorar concentraes
plasmticas
Tenofovir: a associao pode aumentar o risco
de resistncia s drogas e a toxicidade
ATAZANAVIR (ATV) Atenolol: sem alteraes signicativas
Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina:
aumento dos nveis sricos dos inibidores da
HMG-coA-redutase; iniciar com a menor dose e
monitorar
Cetoconazol: no necessrio ajuste de doses
(poucos dados)
Cimetidina e ranitidina: intervalo mnimo de
12h (s 1x/dia)
Claritromicina: aumento de 50% dos nveis
sricos de claritromicina; reduzir dose ou evitar
associao
(CONTINUA)
190
Didanosina tamponada: reduz a absoro do
ATV; administrar 2h antes ou 1h aps o ATV
Diltiazem: aumento dos nveis sricos do
diltiazem em at 125%; reduzir a dose do
diltiazem em 50%
Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina):
aumento do efeito do ecstasy; interao com
todos os inibidores da protease, efavirenz e
nevirapina
Efavirenz: reduz nvel srico do ATV; associar
ritonavir 100mg/dia e mudar dose do ATV para
300mg/dia
Esomeprazol, omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol e outros: reduzem absoro do
ATV; no associar em nenhuma circunstncia
Etinilestradiol, noretindrona: reduz o nvel
srico do anticoncepcional, mas no h
interao signicativa e no necessrio de
ajuste de dose
Rifabutina: considerar reduo da dose de
rifabutina para 150mg em dias alternados ou
3x/semana
Tenofovir: usar obrigatoriamente com ritonavir
(100mg/dia) no esquema. Mudar dose do ATV
para 300mg/dia
AZT (Zidovudina) cido valproico: aumento dos nveis sricos do
AZT
Anfotericina-B: aumento de anemia e
nefrotoxicidade
Atovaquone: aumento dos nveis sricos do AZT
Claritromicina: diminuio dos nveis do AZT
(tomar com 2h de intervalo)
Estavudina: antagonismo; contraindicada a
associao
Dapsona: aumento da mielotoxicidade
Fenitona: diminuio dos nveis sricos de
fenitona
Fluconazol: aumento da toxicidade do AZT com
400mg/dia de uconazol
(CONTINUA)
(CONTINUAO)
191
Ganciclovir: aumento da leucopenia. Uso
concomitante deve ser evitado, exceto se
associado a G-CSF
Interferon: aumento da leucopenia
Paracetamol: aumento dos nveis sricos de AZT
Probenecida: aumento dos nveis sricos de AZT
(maior toxicidade); rash
Rifampicina e rifabutina: diminuio dos nveis
sricos de AZT
DARUNAVIR (DRV) Amiodarona, bepridil, quinidina, lidocana,
ecainida, propafenona: no associar
Anticidos: intervalo mnimo de 2h entre as
drogas
Astemizol, cisaprida, ergotamina, echinacea,
erva de So Joo, midazolam, triazolam,
pimozida, rifampicina, terfenadina,
carbamazepina, fenitona, fenobarbital: no
coadministrar
HMG-coA-redutase. Iniciar com a menor dose e
monitorar
Cetoconazol, uconazol, itraconazol: precauo
com uso prolongado e dose > 200mg/dia
Cicosporina e outros imunossupressores:
monitorar clinicamente (aumento dos nveis
sricos dos imunossupressores)
Claritromicina: no necessrio ajuste da dose,
exceto em caso de insucincia renal
Didanosina tamponada: intervalo mnimo de 1h
antes ou 2h aps o DRV
Diltiazem, felodipina, nicardipina, verapamil,
nisoldipina: precauo; monitorar clinicamente
Efavirenz: evitar coadministrao (poucos
dados); reduo dos nveis sricos do DRV
Etinilestradiol: reduo da concentrao do
etinilestradiol em at 44%. Usar outro mtodo
contraceptivo
(CONTINUA)
(CONTINUAO)
192
Felodipina, nifedipina, nicardipina: aumento da
concentrao plasmtica dessas drogas (maior
toxicidade); considerar reduo de doses e
monitorar
Glimepirida, pioglitazona, tolbutamida:
monitorar glicemia (poucos dados)
Lopinavir: no coadministrar (reduo i > 50%
dos nveis sricos do DRV)
Lovastatina e sinvastatina: no usar
Meperidina: evitar uso prolongado (maior
toxicidade)
Metadona: ocorre reduo de 50% da
concentrao plasmtica da metadona;
necessrio aumento da dose
Ranitidina, omeprazol, esomeprazol,
pantoprazol e similares: intervalo mnimo de 2h
Rifabutina: reduzir dose da rifabutina para
150mg em dias alternados ou 3x/semana
Sildenal, tadalal, vardenal: no exceder
metade da dose, com intervalo mnimo de
48-72h (25mg de sildenal a cada 48h; 10mg
de tadalal a cada 72h; 2,5mg de vardenal a
cada 72h)
Trazodona: maior toxicidade; reduzir dose da
trazodona
Voriconazol: no usar
Warfarina: monitorar nveis sricos da
warfarina (existem poucos dados)
DIDANOSINA (ddI) lcool (etanol): aumento da frequncia de
pancreatite
Alimentos: diminuem a absoro do ddI; tomar
com estmago vazio (manter jejum de 2h antes
e 1h aps a dose)
Cetoconazol: diminuio da absoro do
cetoconazol; intervalo mnimo de 2h
Ciprooxacina: diminuio da absoro do
antibitico. O ddI dever ser tomado 6h antes
ou 2h aps a ciprooxacina
Dapsona: diminuio da absoro da dapsona;
intervalo mnimo de 2h
(CONTINUA)
(CONTINUAO)
193
Itraconazol: diminuio da absoro do
itraconazol; intervalo mnimo de 2h
Pentamidina: aumento da frequncia de
pancreatite
Tenofovir: reduzir dose do ddI para 250mg/dia
para pacientes > 60kg. Evitar associao; maior
toxicidade e maior risco de falha precoce
ENFUVIRTIDA (T20) Rifampicina: no h alteraes dos nveis das
drogas
ESTAVUDINA (d4T) AZT: antagonismo; associao contraindicada
Didanosina e outras drogas que causam
neuropatia: aumento do risco de neuropatia
perifrica
Isoniazida, vincristina e outras drogas
neurotxicas: evitar associao
Zalcitabina: associao contraindicada
FOSAMPRENAVIR
(FPV) e
AMPRENAVIR (APV)
Alfentanil, alprazolam, diazepam, urazepam,
amiodarona, bepridil, diltiazem, fentanil,
ecainida, propafenona, nifedipina, verapamil,
quinidina, lidocana, warfarina, fenitona,
fenobarbital, carbamazepina: precauo
(monitorar)
Amitriptilina e similares: podem ser associados,
mas devem ser monitorados devido a aumento
da concentrao plasmtica dos antidepressivos
tricclicos
Anticidos: intervalo mnimo de 1 a 2h entre
as drogas
Astemizol, cisaprida, ergotamina, echinacea,
erva de So Joo, lovastatina, midazolam,
pimozida, rifampicina, sinvastatina,
terfenadina, triazolam: no coadministrar
monitorar
Cetoconazol, itraconazol: evitar uso prolongado
(no exceder dose de 200mg/dia)
Cimetidina, ranitidina, famotidina e similares:
evitar associao (se o uso for necessrio, fazer
intervalo mnimo de 2h)
(CONTINUA)
(CONTINUAO)
194
Dexametasona: reduz nveis de FPV
Didanosina tamponada: 1h antes ou 2h aps o
antiviral
Efavirenz: aumentar dose de ritonavir para
300mg/dia quando associar FPV (dose nica
diria) e efavirenz
Etinilestradiol: toxicidade heptica e risco de
menor eccia do etinilestradiol (usar outro
mtodo contraceptivo)
Fluticazona inalada ou intranasal (propionato):
risco de supresso adrenal e sndrome de
Cushing
Lopinavir: no coadministrar (doses no
conhecidas e maior toxicidade de ambos)
Metadona: monitorar (reduo da concentrao
da metadona)
Metronidazol e tinidazol: no coadministrar
com soluo oral contendo lcool
Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol,
esomeprazol e similares: no h interao com
FPV (podem ser usados no mesmo horrio)
Rifabutina: reduzir dose da rifabutina para
150mg/dia ou 300mg 2 a 3x/semana
Saquinavir: no coadministrar (doses no
conhecidas e maior toxicidade de ambos)
cada 72h)
Trazodona: maior toxicidade (reduzir dose da
trazodona)
INDINAVIR (IDV) Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina:
monitorar
Cetoconazol: aumento dos nveis de IDV em
70%
Didanosina tamponada: deve ser administrada
1h antes ou 2h aps o IDV
(CONTINUA)
(CONTINUAO)
195
Drogas contraindicadas: terfenadina, astemizol,
cisaprida, midazolam, triazolam, ergotamina,
rifampicina, estatinas (inibidores da HMG-CoA-
redutase)
aumento do efeito do ecstasy (interao com
todos os IP, efavirenz e nevirapina)
Ergotamina: aumento da toxicidade da
ergotamina; no usar
Erva de So Joo (Hypericum perforatum) e
suplementos base de alho: reduo dos nveis
sricos de todos os inibidores da protease (IP);
no usar
Rifabutina: diminuio dos nveis de IDV e
aumento dos nveis de rifabutina em 170%
Rifampicina: diminuio dos nveis de IDV e
aumento dos nveis de rifampicina; no usar
LOPINAVIR
(coformulado com
ritonavir LPV/r)
Amiodarona, bepridil, lidocana (sistmica),
quinidina, ciclosporina, felodipina, nifedipina,
nicardipina: aumento do risco de efeitos
adversos (monitorar nveis sricos caso
associados)
Astemizol, terfenadina: no usar
monitorar
Carbamazepina, fenitona, fenobarbital,
dexametasona: reduo dos nveis sricos de
LPV/r; no associar
Claritromicina: aumento dos nveis sricos de
claritromicina; o ajuste de dose necessrio
somente se houver disfuno renal (se
clearance de creatinina < 60mL/dL, reduzir dose
de claritromicina em 50%)
Cetoconazol: aumento de cerca de 3x dos nveis
sricos do cetoconazol; no associar
Didanosina: reduo da absoro de LPV/r;
administrar com intervalo mnimo de 2h
(CONTINUA)
(CONTINUAO)
196
Efavirenz ou nevirapina: diminuio dos nveis
sricos de LPV/r (aumentar dose deste para 4
cps. de 12/12h)
Ergot: no usar
no usar
Etinilestradiol: pode reduzir o nvel srico do
anticoncepcional em at 42%; usar mtodo
anticoncepcional alternativo
Rifabutina: reduzir a dose de rifabutina para
150mg em dias alternados
Rifampicina: ainda em avaliao em estudos
(poucos dados sobre doses do LPV/r)
cada 72h)
NELFINAVIR (NFV) Astemizol, terfenadina: no usar
Benzodiazepnicos: aumento dos nveis destes;
evitar associao
Carbamazepina, fenitona, fenobarbital:
alterao dos nveis do NFV e dos
anticonvulsivantes - no associar
Cetoconazol, itraconazol: aumento dos nveis
sricos de NFV
Claritromicina, eritromicina: aumento dos nveis
destes e de NFV
Cisaprida: no usar
Contraceptivos orais (etinilestradiol):
diminuio dos nveis de etinilestradiol
todos os IP da protease, efavirenz e nevirapina)
ergotamina
no usar
(CONTINUA)
(CONTINUAO)
197
Inibidores da protease (IP): o uso de ritonavir e
de indinavir aumenta os nveis sricos de NFV; o
saquinavir no interfere nestes
Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol,
esomeprazol e similares: no usar com NFV
monitorar
Rifabutina, rifampicina: aumento dos nveis
sricos de rifabutina (diminuir dose para
150mg/dia) e rifampicina; diminuio dos nveis
do NFV
RITONAVIR (RTV) Anfetaminas: aumento de 2 a 3x dos nveis
sricos das anfetaminas
Bepridil: associar com cautela (aumento da
toxicidade)
Carbamazepina: diminuio dos nveis de RTV
Claritromicina: aumento dos nveis de
claritromicina
Dexametasona: diminuio dos nveis de RTV
Drogas que no podem ser coadministradas:
meperidina, piroxicam, amiodarona, ecainida,
quinidina, astemizol, terfenadina, cisaprida,
ergotamina, lovastatina, sinvastatina
ergotamina (no usar)
aumento do efeito do ecstasy entre 5-10x,
com risco de morte (interao com todos os IP,
efavirenz e nevirapina)
no usar
Fenitona, fenobarbital, carbamazepina: no
usar
Ketamina (Special K): risco de hepatite qumica
Metadona: monitorar clinicamente (reduo da
concentrao plasmtica da metadona)
(CONTINUA)
(CONTINUAO)
198
Midazolam, alprazolam, clorazepato,
diazepam, urazepam, estazolam, triazolam,
zolpidem: risco de aumento dos efeitos desses
medicamentos (sedao prolongada)
Nevirapina: no h alterao dos nveis
sricos de ambas as drogas; entretanto, ocorre
aumento no risco de hepatotoxicidade
Nidedipina: importante interao (hipotenso
grave e insucincia renal)
Rifabutina e rifampicina: diminuio da
concentrao plasmtica do RTV e aumento
da concentrao plasmtica da rifabutina e da
rifampicina
Saquinavir: aumento dos nveis sricos de
saquinavir
cada 72h)
Warfarina: alterao da concentrao
plasmtica do anticoagulante (poucos dados;
monitorar)
SAQUINAVIR (SQV) Astemizol: aumento dos nveis de ambas as
drogas; no usar
Carbamazepina: diminuio dos nveis de SQV
Cetoconazol: aumento dos nveis do SQV em
150%
Clindamicina: aumento dos nveis da
clindamicina
Dapsona: aumento dos nveis da dapsona
Delavirdina: grande aumento dos nveis sricos
de SQV (no associar)
Dexametasona: diminuio dos nveis de SQV
ergotamina (no usar)
(CONTINUA)
(CONTINUAO)
199
Erva de So Joo (Hypericum perforatum),
no usar
Estatinas: no associar, exceto pravastatina
Fenitona: diminuio dos nveis de SQV
Fenobarbital: diminuio dos nveis de SQV
Fluconazol: aumento dos nveis de SQV
Indinavir, amprenavir: no associar com SQV
Nevirapina, efavirenz: diminuio dos nveis
sricos de SQV (s devem ser associados se o
ritonavir zer parte do esquema)
Rifabutina: diminuio dos nveis de SQV
(melhor no usar)
Rifampicina: diminuio dos nveis de SQV; alta
toxicidade (contraindicada a associao)
Ritonavir: aumento dos nveis sricos de SQV
metade da dose com intervalo mnimo de
cada 72h)
Terfenadina: risco de arritmia ventricular; no
usar
TENOFOVIR (TDF) Abacavir: no ocorre alterao das
concentraes plasmticas; a associao
pode aumentar a toxicidade e o risco de
desenvolvimento de resistncia
Aminoglicosdeos, antibiticos polipeptdeos
e polimixina, vancomicina, anfotericina B,
adefovir, cidofovir, foscarnet, cisplatina, ltio,
mesalamina, alguns imunossupressores,
pentamidina IV, altas doses de metotrexate e
de anti-inamatrios no hormonais: maior
toxicidade renal
Atazanavir: reduo dos nveis sricos de
atazanavir (> 40%); no usar sem associar
ritonavir ao esquema (100mg/dia). Mudar dose
do ATV para 300mg/dia
(CONTINUA)
(CONTINUAO)
200
Didanosina: aumento da concentrao
plasmtica da didanosina (maior risco de
pancreatite e de neuropatia perifrica);
reduzir dose da didanosina para 250mg/dia em
pacientes com peso > 60kg. H maior risco de
falha precoce
Entecavir: maior toxicidade de ambos e maior
risco de acidose ltica
Metformina, cimetidina, ranitidina,
procainamida, ecainida, quinidina,
cidofovir, aciclovir, valaciclovir, ganciclovir
e valganciclovir (mecanismo competitivo na
inibio da excreo renal): potencial interao,
aumentando o nvel srico do TDF e/ou dos
antivirais e maior risco de efeitos adversos
(CONTINUAO)
201
Elaborao
Captulo 2 - Estratgias de reduo de risco de
transmisso sexual do HIV no planejamento da
reproduo para pessoas que vivem e convivem
com HIV/aids
Elaborao:
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS
Equipe tcnica:
Departamento de DST e Aids e Hepatites Virais/SVS
Ronaldo Hallal
Denise Seram
Denis Ribeiro
Valdir Pinto
Rachel Baccarini
Marcelo Arajo de Freitas Ivo Brito
Dulce Ferraz Maria
Maringela Galvo Simo
Dirceu Greco
Ivo Ferreira Brito
Consultor externo:
Emilia Moreira Jalil
202
Comit Assessor para Terapia Antirretroviral em Adultos
Infectados pelo HIV
Adriano Silva de Oliveira
Alexandre Lemgruber
Andr Vilela Lomar
Artur Olhovetchi Kalichmann
Beatriz Grinsztejn
Betina Durovni
Caio Rosenthal
Celso Ferreira Ramos Filho
Denize Lotufo
Dirceu Bartolomeu Greco
rico Antonio de Arruda
Jos Luiz Andrade Neto
Mrcia Cristina Rachid de Lacerda
Mario Scheffer
Mnica Jacques de Moraes
Nmora Tregnago Barcellos
Olavo Munhoz Leite
Rachel Baccarini
Ricardo Kuchembecker
Ricardo Sobhie Diaz
Ronaldo Campos Hallal
Roslie Knoll
Rosana Del Bianco
Una Tupinambs
Valdila G. Veloso dos Santos
Valeria Cavalcanti Rolla
Comit Assessor para Prolaxia da Transmisso Vertical do
HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes
Da Suzana Miranda Gaio
Eduardo Campos de Oliveira
Edvaldo da Silva Souza
Esa Custdio Joo Filho
Geraldo Duarte
Helaine Maria Besteti Pires Mayer Milans
Jorge Figueiredo Senise
203
Mrcia Maria Ferrairo Janini Dal Fabbro
Marcelo Arajo de Freitas
Marcelo Joaquim Barbosa
Marcelo Vianna Vettore
Maria Luiza Bezerra Menezes
Rachel Baccarini
Regis Kreitchamann
Rosa Maria de Souza Aveiro Ruocco
Rosana Del Bianco
Silvia Aparecida Domingues de Almeida
Valdila Gonalves Veloso dos Santos
Valria Saraceni
Captulo 3 - Recomendaes para abordagem
da exposio sexual ao HIV
Elaborao:
Equipe tcnica:
Ronaldo Hallal
Denise Seram
Rachel Baccarini
Marcelo Arajo de Freitas Ivo Brito
Dulce Ferraz Maria
Dirceu Greco
Ivo Ferreira Brito
Comit Assessor para Terapia Antirretroviral em Adultos
Infectados pelo HIV
Adriano Silva de Oliveira
Alexandre Lemgruber
Andr Vilela Lomar
Artur Olhovetchi Kalichmann
204
Beatriz Grinsztejn
Betina Durovni
Caio Rosenthal
Celso Ferreira Ramos Filho
Denize Lotufo
rico Antonio de Arruda
Jos Luiz Andrade Neto
Mrcia Cristina Rachid de Lacerda
Mario Scheffer
Mnica Jacques de Moraes
Nmora Tregnago Barcellos
Olavo Munhoz Leite
Rachel Baccarini
Ricardo Kuchembecker
Ricardo Sobhie Diaz
Roslie Knoll
Rosana Del Bianco
Una Tupinambs
Valdila G. Veloso dos Santos
Valeria Cavalcanti Rolla
Comit Assessor para Prolaxia da Transmisso Vertical do
HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes
Da Suzana Miranda Gaio
Eduardo Campos de Oliveira
Edvaldo da Silva Souza
Esa Custdio Joo Filho
Geraldo Duarte
Helaine Maria Besteti Pires Mayer Milans
Jorge Figueiredo Senise
Mrcia Maria Ferrairo Janini Dal Fabbro
Marcelo Joaquim Barbosa
Marcelo Vianna Vettore
Maria Luiza Bezerra Menezes
Rachel Baccarini
205
Regis Kreitchamann
Rosa Maria de Souza Aveiro Ruocco
Rosana Del Bianco
Silvia Aparecida Domingues de Almeida
Valdila Gonalves Veloso dos Santos
Valria Saraceni
Captulo 4 - Recomendaes para abordagem da
exposio ocupacional a materiais biolgicos:
HIV e hepatites B e C

Elaborao:
Coordenao da Sade do Trabalhador
Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes
Coordenao Geral de Laboratrios
Secretaria de Vigilncia em Sade
Equipe tcnica:
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS e
consultores convidados
Ana Mnica Mello
Carmen Regina Nery e Silva
Cristiane Rapparini
Evilene Lima Fernandes
Eudxia Rosa Dantas
Helena Bernal
Joo Gentilini Faciane de Castro
Joceli F. A. Bettini de Albuquerque Lins
Laura Alves de Souza
Leandro Santi
Luciana Teodoro de Resende Lara
Naiara Paola Macedo Velsquez Thomazoni
Rachel Baccarini
Ricardo Gadelha de Abreu
Romina do Socorro Marques de Oliveira
206
Ronaldo Hallal
Rosana Del Bianco
Thiago Rodrigues de Amorim
Valria Saraceni
Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes
Mara El-Corab M. de Oliveira
Sandra Deotti de Carvalho
Sirlene de Ftima Pereira
Coordenao Sade do Trabalhador e consultores
convidados
Carlos Augusto Vaz de Souza
Maria da Graa Hoefe
Dvora Jovelevitnz
Damsio Trindade
Coordenao Geral de Laboratrios
Sandra Helena Maia Gurgel
Captulo 5 - Recomendaes para abordagem
da violncia sexual e preveno das DST/aids
Elaborao:
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas/
rea Tcnica de Sade da Mulher/SAS
Equipe tcnica:
Ronaldo Hallal
Denise Seram
Rachel Baccarini
Ivo Ferreira Brito
Dulce Ferraz Maria
207
Dirceu Greco
Romina do Socorro Marques de Oliveira
Helena Bernal
Consultores externos
Emilia Moreira Jalil
Rosana Del Bianco
Ivete Boulos
Valria Sarraceni

Aids 2010

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