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1.

VITAMINE
Unintegrazione vitaminica pu essere indicata in caso di:
diete carenziali neonati e anziani
gravidanza patologia gastroenterica
I benefci dellassunzione di integratori vitaminici ben dimostrato solo per assicu-
rare un adeguato apporto di acido folico nelle donne giovani e di vitamine D e B
12

negli anziani. Non vi sono valide ragioni per assumere regolarmente le vitamine
A, C o E. Nessun soggetto dovrebbe assumere integratori di betacarotene ad
alte dosi (The Med. Letter 1379; 2012). Nessuna sostanza biologicamente attiva
assunta per lunghi periodi di tempo pu essere considerata priva di rischi (The
Med. Letter 1379; 2012).
Esempi di complessi vitaminici
Vit. A Arovit gtt, f, cf. Dose: 8-15 gtt o 1-2 conf/die o 1-2 f/sett.
Vit. B Complesso B Becozym (sciroppo, confetti, fale); Betotal (sciroppo,
discoidi, fale, discoidi forti).
Vit. C Redoxon cps eff. 1 g
Vit. D Vit. D
2
(Ergocalciferolo), Ostelin f os e im 400.000 U.I.
Dose: 400-1.000 U/die (Wark, Current Therapy 2002).
Disponibili formule pi rapidamente metabolizzabili di Vit. D quali
Alfacalcidolo (1 idrossicolecalciferolo) Dediol cps 0,25 , gtt 2 /mL
Dosaggio : 0,25-1 /die
1 25 Diidrossicolecalciferolo o Calcitriolo Rocaltrol cps 0,25-0.50 . Do-
saggio 1 /die che by-passa lidrossilazione renale ed epatica. Azione rapida
e breve.
Colecalciferolo o Vitamina D
3
Dibase f 10.000-25.000-50.000-100.000-
300.000 UI
Diidrotachisterolo Atiten gtt 0,1% analogo strutturale della Vit. D, molto
impiegato in passato, mentre ora, trattandosi di una sostanza estranea, stato
sostituito dal precedente.
La vitamina D pu essere reperita in varie associazioni
Vit. D
3
+ Calcio: Cacit Vit D3 bust Carbonato di calcio 2,5 g + Colecalcife-
rolo 880 UI
Vit. D
3

+ Vit. A Adisterolo f per os o im da 50 (50.000 U.I. di D2 + 10.000
U.I. di A ), 100 (100.000 + 20.000), 300 (300.000 + 20.000), gtt: 1
f ogni 5-15-30 giorni rispettivamente.
Tab. 87.1.1 Vari tipi di Vitamina D
(Fitzgerald, Current Med. Diag. Treat. 2004)
Dose/die Effcacia Tempo per
max. effetto
in settimane
Durata effetto
in settimane
Vit D
2
25.000-200.000UI 1 6-18 6-30
At 10 0,2-1 mg 0,1 1-3 2-8
Calcifediolo 20-200 2 3-6 4-12
Calcitriolo 0,25-4 20 1/2-2 1/2-1
DISVITAMINOSI E MALNUTRIZIONE 87
87. Disvitaminosi e Malnutrizione 1140
Polivitaminici
Complesso B + Vit. A-K ecc. Diagran (gtt, cf, cf rafforzati); Katabios (cf,
gtt, fale).
Polivitaminici + Sali minerali Diagran minerale (cf, cf rafforzati); Su-
pradyn (cps, cps efferv.).
Per i fabbisogni delle varie vitamine vedi cap 24.
2. PRINCIPALI DISVITAMINOSI
Per approfondire The Med. Letter 1379; 2012
Vit. A
Fabbisogno 300 bambini e 700 adulti. Nel caso si somministri il precursore
carotene, il fabbiso-
gno sar 4-6 volte mag-
giore, dato che soltanto
una parte di questo
assorbito e trasformato
in vitamina A.
Ipovi t ami nosi :
5.000-10.000 U.I./die
per 10 gg, in alternativa
200.000 U.I. una tan-
tum. Nei Paesi sottosvi-
luppati 200.000 U.I./6
mesi per os sono suff-
cienti a prevenire avi-
taminosi A nei bambini
da 1-5 anni. Nei casi pi
gravi con lesioni corne-
ali si somministreranno 100.000 U.I. im e dopo 1 sett 200.000 U.I. per os. Colliri
a base di antibiotici potranno essere utili fnch le lesioni saranno guarite (2-3 gg).
Trattamento dello stato denutrizionale e di eventuali gastroenteriti associate.
Ipervitaminosi. La dose tossica variabile, alcuni considerano 300.000
U.I., altri molto di pi. Terapia sintomatica oltre, naturalmente, la sospensione
della vitamina. Sembra associarsi a un aumento del rischio di fratture dellanca
in donne in post menopausa, effetti teratogeni nelle prime fasi della gravidanza
e aumento del rischio di tumore polmonare in casi specifci, come i fumatori
(The Med. Letter 1288; 2008) (The Med. Letter 1379; 2012).
Vit. B
2
Beri-Beri. Una dieta ricca di carne, cereali, vegetali in grado di prevenire
la malattia anche in caso di alcolismo cronico; il riso e il pane arricchiti di vit
del complesso B rinforzano la protezione. instabile a pH alcalino e calore. In
caso di gravidanza o malattie sistemiche che diminuiscono lappetito o lassor-
bimento: 2-5 mg di Tiamina/die per os o im sono suffcienti nella prevenzione.
Dose standard: 0,3-0,4 mg/1.000 cal, cio 1 mg/die nelle donne, 1,3 mg/die negli
uomini e 0,3-1,2 mg/die nei bambini e ragazzi.
Nel caso di terapia della malattia si somministrino 50-100 mg im o ev per 3-4 gg,
quindi 10 mg/die associati a una dieta adeguata. In caso di dolori potranno essere
Tab. 87.2.1 Vitamina/RDA
1
(The Med. Letter 1379; 2012 US Department of Agriculture
Dietary Guidelines for Americans 2010)
Vitamina E 15 mg (22,5 UI)
Vitamina A 700-900 g (3000 UI)
Vitamina D 15 g (600 UI)
Vitamina C 65-90 mg
Vitamina B
12
2,4 g
Folati 400 g
Vitamina B
6
1,2-1,7 g
1. Lapporto dietetico raccomandato (RDA, Recommended Dietary
Allowance) il livello medio di assunzione giornaliera con la die-
ta suffciente a coprire il fabbisogno nutrizionale nella maggioranza
degli adulti sani.
87. Disvitaminosi e Malnutrizione 1141
somministrati analgesici (vedi cap 1). Non appena i dolori si saranno attenuati
si inizier subito con la fsioterapia; la convalescenza potr essere lunga anche
6 mesi, es alcoolismo cronico. In caso di scompenso cardiaco vedi cap 31, in
caso di delirium tremens vedi cap 85 par 3.
Vit. B
12
Frequente negli anziani (The Med. Letter 1379; 2012). Terapia causale.
La causa pi frequente su base autoimmune, carenze alimentari, difettoso
trasporto, difettoso assorbimento da defcit del fattore intrinseco, come in caso
di gastrectomia, o da altre cause, consumo da parte di germi o parassiti, o da
aumentata richiesta (Stabler, NEJM 368, 149; 2013). Nei casi da ipercolo-
nizzazione intestinale, >10
3
organismi/mL, i germi possono consumare la vit.
B
12
e le vitamine liposolubili, ma produrre folati, sono consigliati quindi dei
supplementi vitaminici (vedi cap 48 par 2).
Vit. C o Scorbuto
Il contenuto medio di Vitamina C 1.500 mg e i segni di ipovitaminosi si
manifestano < 350 mg. Terapia: somministrare Vit. C 250 mg 2 volte/die per os
per 1-2 sett. I miglioramenti compaiono dopo 2-3 gg e si ha completa guarigione
in alcune settimane. Il normale fabbisogno 60 mg/die per gli adulti e 35-50 per
i bambini, in gravidanza 80 mg. Un bicchiere di succo darancia contiene circa
100 mg di Vit C (The Med. Letter 1379; 2012).
Utili: cavoli, broccoli, rape verdi, spinaci, fragole, arance, limoni, cavolfori.
Mega dosi, anche come placebo, provocano ossaluria ed eccessivo assorbimento
di ferro (The Med. Letter 1379; 2012).
Vit. D
Per approfondire Pearce, BMJ 340, b5664; 2010 Rosen, NEJM 364, 248; 2011
Ipovitaminosi: Rachitismo e osteomalacia vedi cap 72.
Fattori di rischio: et avanzata, cute pigmentata, obesit, presenza di malas-
sorbimento, intestino corto, patologie renali ed epatiche. Utilizzo di creme
solari (> 15), ospedalizzazione, uso di anticonvulsivanti, Rifampicina, terapie
HAART, cortisonici, colestiramina, vegetariani, gravidanze ravvicinate, solo
allattamento al seno (Pearce, BMJ 340, b5664; 2010). Le concentrazioni otti-
mali di 25 idrossi vitamina D sono 30 g/L, in caso di defcienza 25 g/L
(Rosen, NEJM 364, 248; 2011) oltre al rischio di patologie ossee muscolari vi
un maggiore rischio di mortalit e di altre patologie come: patologie cardiova-
scolari, diabete, tumori dellintestino, mammella e sclerosi multipla. Di solito
400-800 UI (10-20 g) di Vit D
3
/die nella dieta previene lipovitaminosi (Pear-
ce, BMJ 340, b5664; 2010). Di solito 100 UI innalzano i livelli sierici di circa
1 g/L (Rosen, NEJM 364, 248; 2011). Terapia: Calciferolo (Ergo-Calciferolo
o Colecalciferolo) 10.000 UI/die o 60.000UI/sett (per la dose in g dividere
per 40) oppure 3-600.000 im o per os una o due volte. Nei bambini < 6 mesi
3.000 UI/die, > 6 mesi 6.000 UI per 8-12 sett. Utile un supplemento di calcio
nei bambini (Pearce, BMJ 340, b5664; 2010). Il mantenimento sar poi 1-2.000
UI/die o 10.000 UI/sett, nei bambini < 6 mesi 400 UI/die. Gli analoghi della vit.
D a breve azione, come Calcidolo e Calcitriolo, sono ineffcaci per correggere
il defcit di vit. D e possono provocare ipercalcemia (Pearce, BMJ 340, b5664;
2010). Negli adulti i supplementi di calcio non sono utili e il cattivo sapore ri-
duce la compliance del paziente. In caso di malassorbimento preferibile la via
im. Le lesioni ossee possono guarire anche dopo molti mesi. La fosfatasi alcalina
87. Disvitaminosi e Malnutrizione 1142
e il Paratormone possono rientrare nei range fsiologici in 3-12 mesi. Inutile
monitorizzarli prima di 6-8/sett (Pearce, BMJ 340, b5664; 2010). Per 8-12 sett
seguiranno supplementi vitaminici regolari nella dieta ed esposizione alla luce
solare 10-15 min 2-3 gg/sett (Pearce, BMJ 340, b5664; 2010).
Ipervitaminosi Sospendere la vitamina, trattamento dellipercalcemia (vedi
cap 22 par 6).
Vit. E
Fabbisogno bambini 3 mg, adulti 10 mg. Di solito se ne somministra 1 mg/
Kg. La forma negli integratori -Tocoferolo (The Med. Letter 1379; 2012).
Dosi elevate possono interferire con il metabolismo della vit. K o la funzione
piastrinica (The Med. Letter 1379; 2012). Terapia con integratori con vit E in
vari studi hanno mostrato in alcuni casi aumento di mortalit e morbidit (The
Med. Letter 1379; 2012).
Vit. K
Ipovitaminosi K. Raramente dovuta a defcit alimentari pi spesso legata
a farmaci tipo dicumarolici, certe cefalosporine (tipo Cefamandolo o Cefope-
razone o Cefamicina) o certi anticonvulsivanti (Haire, Current Therapy 2003).
Somministrare 5 mg 1-2 volte/die per os o 10 mg/sett sc. Nei casi pi gravi si
ricorre alla somministrazione ev ma a dosaggi non > 1-2 mg/ 30 min (rischio, an-
che se raro, di anaflassi e ipotensione). Somministrazioni im possono provocare
ematomi (Greer, Current Therapy 2004). In caso di emorragie si somministrer
plasma fresco 10-20 mL/Kg. La vitamina K alle dosi di 15 mg sc inizia leffetto
dopo 6h ma richiede 12-24h per una piena effcacia (Greer, Current Therapy
2004). Normale fabbisogno: bambini 1-5 /Kg/die, adulti 0,3 /Kg/die. Nelle
alimentazioni parenterali se ne somministra 1 mg/sett.
Ipervitaminosi K. Dosi eccessive nei neonati, specie prematuri, possono
causare anemia emolitica, iperbilirubinemia, epatomegalia e anche morte. Negli
adulti con defcit della glucosio 6-P deidrogenasi anche dosi abituali possono
determinare reazioni emolitiche (Baron, Current Med. Diag. Treat. 2004). Di-
sponibile allestero il superwarfarin derivato dai roditori con emivita 3 volte
pi del Warfarin. Il Propofol Diprivan (vedi cap 36 par 2) contiene abbastanza
vitamina da antagonizzare gli effetti del Warfarin.
Acido Folico
Vedi cap 48 par 2. Carenza dovuta a dieta, malassorbimento, t, toast, alcolismo,
contraccettivi, emolisi, Difenilidantoina, Carbamazepina, Triamterene, Cotri-
moxazolo, Metotrexato ecc. contenuto nei vegetali (spinaci, asparagi, cavoli,
lattuga), frutta (meloni, banane, limoni), latte, fegato, rene.
termolabile, la cottura ne riduce fortemente lapporto. Sembra avere un effetto
proteggente sullo sviluppo di alcuni tumori, come il cancro del colon, ma solo
prima di uneventuale pre-neoplasia, successivamente sembra infatti favorirne
la crescita (Ulrich, JAMA 297, 2408; 2007). Sembra migliorare le disfunzioni
endoteliali e la risposta emodinamica ai nitrati (Moran, Current Therapy 2009).
Utile una proflassi di 400-600 g/die nella dieta: nella sferocitosi, emodialisi,
malassorbimento, allattamento e gravidanza, da iniziare precocemente e fno a 3
mesi di gestazione, e nella gravidanza a rischio per spina bifda (Frenkel, Current
Therapy 2009) (The Med. Letter 1379; 2012).
Vit. PP o Pellagra
Si somministrano 50-150 mg/die di vit PP per 14 gg. Se la diagnosi giusta
si ha miglioramento mentale in 6-12 ore e delleritema cutaneo in 2 gg.
87. Disvitaminosi e Malnutrizione 1143
Mantenimento 50 mg/die. Fabbisogno bambini < 10 mg, adulti > 10 mg. La
sintomatologia migliora in 1 settimana e scompare in 3 sett. Trattare lo stato di
malnutrizione.
3. MALNUTRIZIONE INFANTILE
Per approfondire Manary, BMJ 337, a2180; 2008
La malnutrizione favorisce le complicanze e la morte legata alle comuni
patologie pediatriche e pu compromettere lo sviluppo fsico e intellettuale
del bambino. Per valutare lo stato di malnutrizione si valuta il punteggio Z
calcolato su peso e altezza, se questo 3 deviazioni standard sotto la media o
la circonferenza del braccio < 110 mm o se vi la presenza di edema nutri-
zionale si considera severa. Una malnutrizione moderata o severa senza edema
si defnisce marasma, se presenta edema defnita Kwashiorkor e ha un rischio
di morte maggiore.
Tab. 87.3.1 Schema di trattamento
(Manary, BMJ 337, a 2180; 2008)
tra -2 e -3
< -3
complicanze: distress respiratorio, sepsi,
scompenso cardiaco, disidratazione acuta?
edema bilaterale
no ricovero
dieta terapeutica con
F-100 175 Kcal (733J)/
Kg/die
ricovero dieta con F-75
(100 Kcal (419J)/Kg/die
ogni 2-3 ore e trattamento
della sepsi, dimissione ap-
pena pu seguire una dieta
terapeutica
S No
malnutrizio-
ne moderata
no ricovero
dieta con 75 Kcal (314J)/Kg/die
Z score = altezza (cm) - mediana del peso nella popolazione (Kg)
deviazione standard nella popolazione di riferimento
Le diete sono a base di farine di cereali e legumi o a base di latte, come lF100 e
lF75. Nei casi severi utile unaggiunta di potassio, 3-4 mmol/Kg, e di fosforo,
2 mmol/Kg/die. Utile in caso di temperature <15 luso di coperte. Lappetito
ritorna, di solito, in pi giorni; anche per malnutrizioni moderate sono necessarie
4-6 sett di trattamento. Luso di fuidi ev non consigliato, eccetto in casi di
shock ipovolemico o diarrea, perch aumenta la mortalit (Manary, BMJ 337,
a2180; 2008). Lanemia, spesso presente, non deve essere corretta con trasfu-
sioni per il rischio di scompenso cardiaco (Manary, BMJ 337, a2180; 2008).
In caso di concomitante infezione da HIV deve essere prevista una proflassi
antibiotica per la salmonella, TBC e pneumocistis Jiroveci (Manary, BMJ 337,
a2180; 2008). La sopravvivenza del 90%, ma sar minore in caso di HIV
positivo (Manary, BMJ 337, a2180; 2008).
87. Disvitaminosi e Malnutrizione 1144
4. SINDROME DELLINTESTINO CORTO
La short bowel syndrome causata da una perdita funzionale signifcativa dellin-
testino tenue, di solito per resezioni o difetti congeniti, si associa a diarrea,
calo di peso, malnutrizione e disidratazione (The Med. Letter 1414; 2013).
la patologia pi frequente che necessita di nutrizione parenterale domiciliare
(The Med. Letter 1414; 2013). Vengono impiegate: diete specifche, la sommi-
nistrazione di liquidi ev, nutrizione parenterale, farmaci antiperistaltici come la
Loperamide e antisecretori gastrici come antiH2 e inibitori di pompa protonica
(The Med. Letter 1414; 2013). La nutrizione parenterale pu essere necessaria
per 5-7 gg/sett per > 10h/die anche se pu facilitare complicanze quali malattia
epatobiliare, batteriemia e tromboembolismo venoso centrale (The Med. Letter
1414; 2013). La Somatotropina, approvata dalla FDA in pazienti in trattamento
con supporto nutrizionale, associabile alla glutamina orale (The Med. Letter
1414; 2013). Dose: 0,1 mg/Kg/die fno a un massimo di 8 mg/die (The Med.
Letter 1414; 2013). Approvata dallEMA la Teduglutide Revestive analogo del
GLP-2 prodotto con tecnica ricombinante, sembra effcace nel ridurre la neces-
sit di supporto parenterale in adulti con sindrome dellintestino corto, ma deve
essere continuata indefnitamente (The Med. Letter 1414; 2013). Mancano dati
a lungo termine sulla sicurezza ed effcacia del farmaco (The Med. Letter 1414;
2013). Effetti collaterali: disturbi intestinali, aumento incidenza di infezioni
tratto respiratorio superiore; pu accelerare la crescita di tumori gastrointestinali
per questo consigliabile una colonscopia prima di iniziare la terapia (The Med.
Letter 1414; 2013).
5. INTEGRATORI ALIMENTARI E DEFICIT DI MI-
CRONUTRIENTI
Acidi grassi omega 3: (vedi cap 69 par 1). Usati nellipertrigliceridemia,
depressione, diabete, dismenorrea, nefropatia da IgA e nella proflassi di car-
diopatie e maculopatia (Chan, Current Therapy 2013). Dose 0,5-1g/die (Chan,
Current Therapy 2013). Dosi >3g/die possono interferire nellaggregazione
piastrinica, aumentare le LDL, alterare la glicemia (Chan, Current Therapy
2013). Un uso prolungato pu favorire laumento ponderale (Chan, Current
Therapy 2013).
Creatina: sembra migliorare le performance muscolari (Chan, Current
Therapy 2013). Dose 20g/die per 7gg e poi 2g/die (Chan, Current Therapy
2013). Controindicata in pazienti in terapia diuretica o farmaci come i FANS,
Cimetidina e Probenecid (Chan, Current Therapy 2013).
Cromo: promosso per il diabete, ipercolesterolemia e per il body building
(Chan, Current Therapy 2012) pu essere presente nei prodotti dietetici (Chan,
Current Therapy 2013). Dose: 100-500 g/12h/2-4 mesi (Chan, Current The-
rapy 2013). Dosi eccessive (600-2400 g/die) possono causare anemia, trom-
bocitopenia, emolisi, disfunzione epatica e insuffcienza renale (Chan, Current
Therapy 2013). Sembra possa causare danni al DNA, competere con il ferro e
legare la transferrina (Chan, Current Therapy 2013).
Dehydroepiandrosterone (DHEA): usato nellinsuffcienza adrenale, LES,
antinvecchiamento, riduzione di peso, aumento di massa muscolare, Alzheimer,
depressione, diabete, menopausa, osteoporosi e impotenza (Chan, Current
Therapy 2013). Dose 25-50 mg/die e fno a 200 mg/die nel LES (Chan, Current
Therapy 2013). Effetti collaterali: acne, perdita di capelli, irsutismo, abbassa-
mento della voce, epatite, insonnia, sintomi maniacali e palpitazioni (Chan,
87. Disvitaminosi e Malnutrizione 1145
Current Therapy 2013). Aumenta gli estrogeni circolanti e gli androgeni nelle
donne (Chan, Current Therapy 2013). Sconsigliato in caso di anamnesi di tumo-
ri ormono-dipendenti (Chan, Current Therapy 2013) inibisce il CYP
3A4
(Chan,
Current Therapy 2013).
Glucosamina: (vedi cap 73 par 3).
Melatonina: (vedi cap 85 par 10).
Probiotici: usati nella diarrea, colon irritabile e dermatite atopica nei bambini
a rischio (Chan, Current Therapy 2013). Dosaggio variabile in base al tipo di
preparazione. Devono essere conservati tutti a basse temperature (Chan, Current
Therapy 2013). Controindicato nella sindrome dellintestino corto e in caso di
immunodefcienza severa. Effetti collaterali: fatulenza, disturbi addominali e
raramente setticemia (Chan, Current Therapy 2013). Lo yogurt la fonte pi
conosciuta; per essere defnito tale, deve contenere lactobacillus bulgaricus e
streptococcus thermophilus (The Med. Letter 1406; 2013).
S-adenosyl-L-metionina (SAMe): usato nellosteoartrite, depressione, fbro-
mialgia e patologie epatiche (Chan, Current Therapy 2013). Dose 200-800/12h
(Chan, Current Therapy 2013). Effetti collaterali: fatulenza, vomito, nausea,
diarrea, ansia in caso di depressione, ipomania in caso di disturbi bipolari, sin-
drome serotoninergica se associato ad antidepressivi (Chan, Current Therapy
2013).
Selenio: ha effetto benefco come antiossidante e rientra nella produzione
degli ormoni tiroidei (Rayman, Lancet 379, 1256; 2012). Rimane discusso il suo
effetto protettivo verso alcuni tipi di tumore (Rayman, Lancet 379, 1256; 2012).
Livelli bassi <122 g/L sono associati ad aumento della mortalit, disfunzioni
del sistema immunitario e declino cognitivo (Rayman, Lancet 379, 1256; 2012).
Consigliate integrazioni in caso di defcit (Rayman, Lancet 379, 1256; 2012), ma
luso di integratori se i livelli sono normali, pu aumentare il rischio di diabete
di tipo 2 (Rayman, Lancet 379, 1256; 2012).

AVVELENAMENTI 88
1. Trattamento rianimativo sintomatico in caso di insuffcienza respiratoria,
cardiaca o renale.
2. Trattamento dellintossicazione, consistente, entro qualche ora dallassunzio-
ne, nel tentativo di rimozione del tossico e, qualora sia trascorso pi tempo, nel
favorirne leliminazione.
Per il trattamento delle singole intossicazioni bene rivolgersi ai centri antive-
leno, tutti raggiungibili telefonicamente e in funzione 24 ore su 24. Ricordo i
numeri di alcuni dei principali:
Bergamo Ospedale Riuniti 800883300
Catania Ospedale Garibaldi Centro Rianimazione, Piazza S. Maria Ges
095/7594120 numero verde 800410989 www.rianimazione.org
Firenze Ospedale universitario 055/7947819 www.aou-careggi.toscana.it
Lecce Ospedale generale regionale Vito Fazzi, via Rossini 0832/351105
Milano Ospedale Niguarda, Piazza ospedale Maggiore 02/66101029
www.centroantiveleni.org
Napoli Ospedale Cardarelli, reparto di rianimazione, via Cardarelli, 081/5453333
Pavia Fondazione Salvatore Maugeri 0382/24444 www.cavpavia.it
Pordenone Ospedale civile, via Montereale 0434/550301
Roma Universit cattolica del sacro cuore Policlinico Gemelli, Largo Agostino
Gemelli, 06/3054343 www.tox.it
Roma Policlinico Umberto I Viale del Policlinico 06/49978000 www.uniroma1.
it/cav/
Torino Ospedale infantile Regina Margherita, Piazza Polonia, 94 011/3135059
Rimozione del tossico non ancora assorbito
In caso di inalazione togliere il soggetto dallambiente inquinato e assicurare
una buona ventilazione e ossigenazione.
In caso di contaminazione cutanea o oculare (vedi cap 90 par 24) lavare
con acqua corrente per 5 o 10 minuti, avendo cura di evitare sfregamenti che
potrebbero favorire la penetrazione.
In caso di veleni iniettati laccio a monte e impacchi freddi.
In caso di ingestione la somministrazione orale di Carbone attivo Carbomix
50 mg/4h pu ridurre entro unora lassorbimento del veleno. Ha in gran parte
sostituito la lavanda gastrica e il vomito indotto (Olson, Current Med. Diag.
Treat. 2005). Lassociazione della lavanda gastrica alla somministrazione del
Carbone attivo non migliora i risultati. Sebbene dosi ripetute siano in grado di
aumentare signifcativamente leliminazione di certi farmaci, in realt non stata
dimostrata una riduzione della mortalit. Provocare il vomito (se trascorsa
meno di unora) spesso presenta pi rischi che reali vantaggi ed sempre oppor-
tuno consultare prima un centro antiveleni (Mofenson, Current Therapy 2008).
Il vomito pu essere ottenuto stimolando meccanicamente il faringe o sommi-
nistrando 200 mL di acqua tiepida con 2 cucchiai di sale da cucina o 15-30 mL
di sciroppo di Ipercacuana Ipecacuana seguiti da un bicchiere di acqua tiepida
(controindicato nei bambini < 9 mesi) o somministrando 15 mg sc di Apomorfna
(sconsigliabile nei bambini < 5 anni). In alternativa si pu impiegare la gastro-
lusi (lavanda gastrica) da praticare entro unora anche se dimostrato che nelle
migliori condizioni solo il 30% delle sostanze viene rimosso (Mofenson, Current
Therapy 2008).
88. Avvelenamenti 1148
Il vomito e la gastrolusi sono controindicati se passata oltre unora, se il
paziente ha vomitato abbondantemente o ha presentato ematemesi, in caso di
coma, stato convulsivo, ingestione di sostanze caustiche, nei bambini < 6 mesi,
in assenza del rifesso della tosse, ingestione di corpi estranei, condizioni asso-
ciate a ipertensione o aumento della pressione intracranica (Mofenson, Current
Therapy 2008). bene associare un purgante (es solfato di magnesio) per favo-
rire leliminazione del tossico passato gi nellintestino ma non ancora assorbito.
Eliminazione del tossico assorbito
Provocare una diuresi di 5 mL/Kg/h somministrando liquidi (eventualmente
associati a diuretici). Tale diuresi sar neutra nel caso di tossici neutri, alcalina
(cio integrata con bicarbonato e lattato di sodio) nel caso di tossici acidi come
i barbiturici o acida (integrata con cloruro di lisina) nel caso di tossici alcalini
come le benzodiazepine. controindicato tentare una diuresi forzata in caso
di insuffcienza cardiaca o renale. Nei casi pi gravi con insuffcienza renale
o con grandi quantit di tossico dializzabile da smaltire si ricorre alla dialisi
peritoneale o allemodialisi. Lexanguinotrasfusione e la plasmaferesi stata
tentata nei casi gravissimi.
Esempio: avvelenamento da barbiturici.
Lavanda gastrica se sono passate meno di 3h dallassunzione. Se il paziente in
coma provvedere prima allintubazione tracheale. Controllo del respiro e della
pressione arteriosa.
Forzare la diuresi e alcalinizzare le urine
1
a
h: 500 mL di glucosata al 5% con 40 mL di Bicarbonato;
2
a
h: 500 mL di glucosata al 5% con 30 mEq di Potassio;
3
a
h: 500 mL di fsiologica.
Quindi ripetere, associando eventualmente del Mannitolo o del Lasix in modo
tale da mantenere la quantit di urine sopra 10 mL/min.
Controlli frequenti (ogni 2h) degli elettroliti e in particolare del K e del Mg.
Casi specifci
Melamina. Diventata tristemente famosa in Cina per le morti infantili provocate
per la presenza della stessa nel latte per linfanzia, a cui era stata aggiunta per
incrementare in modo fttizio lazoto totale e lapparente apporto proteico (The
Med. Letter 1297; 2008). Relativamente non tossica di per s, lo diventa a contatto
con lacido cianurico, utile per disinfettare lacqua, e con esso forma cristalli in-
solubili che, ingeriti, precipitano a livello renale dando insuffcienza renale acuta.
Trattamento: terapia di supporto ed emodialisi (The Med. Letter 1297; 2008).
Metanolo e Glicole etilenico (liquido antigelo della macchina). Di 1
a
scelta il
Fomepizolo 15 mg/Kg seguito da 10 mg/Kg 6-12h e poi ogni 4-12h, dopo 48h
15 mg/Kg/12h; di 2
a
scelta letanolo (Brent, NEJM 360, 2216; 2009).
Intossicazione da prodotti di degradazione degli alimenti
Intossicazione da aminoacidi. La degradazione dei cibi da parte dei bat-
teri libera aminoacidi che, una volta decarbossilati, diventano amine tossiche.
Queste amine non sempre dipendono da contaminazioni esogene, spesso sono
endogene allalimento, come nel gorgonzola. Proflassi: evitare prodotti non
freschi o che favoriscono la formazione di amine. Terapia: rimozione e/o elimi-
nazione del tossico (vedi sopra).
Malattia del latte o intossicazione da serpentaria (white snakeroot).
Causata dal Tremetol, presente in certe erbe come le serpentarie, mangiate dalle
capre quando c poca erba nel pascolo. Laccumulo di Tremetol nel latte non
88. Avvelenamenti 1149
viene ridotto dalla pasteurizzazione. La sintomatologia pu andare da vomito
e costipazione a ipotermia, dolori muscolari, sete divorante, alito acetonemico,
colorito rosso di labbra e lingua fno a convulsioni, coma e morte. I sintomi
possono durare gg o mesi. Terapia: rimozione del tossico o eliminazione (vedi
sopra) se possibile. Utili Lattato di sodio, glucosio, soluzioni ringer ipotoniche,
terapia sintomatica e di supporto.
Intossicazione da miele: causata dalla Andromedotossina raccolta dalle api
su alcuni tipi di rododendri, azalee e oleandri. Sintomatologia gastroenterica,
febbre tipo malarico, ebbrezza e coma. Autolimitante in 24h con terapia di sup-
porto e sintomatica.
Intossicazione da patate: causata dalla Solanina presente nelle patate
novelle 40-80 mg/Kg e in quantit maggiore nella buccia. Gli effetti si hanno
con 250-400 mg. Si manifesta con sintomi gastrointestinali in 8-48h ed au-
tolimitante in 24h. Proflassi: non mangiare patate germinate, pulire le patate
accuratamente, ma soprattutto bollirle, perch la Solanina idrosolubile e passa
nellacqua. Terapia di supporto.
Intossicazione da rabarbaro: causato dallacido ossalico ingerito mangian-
do foglie di rabarbaro. Effetti: ipocalciemia, insuffcienza renale, formazione di
ossilato di calcio, sintomi gastroenterici, convulsioni e morte. Terapia: calcio
gluconato ev, calcio per os per inattivare la quota intestinale, gastrolisi con latte,
acqua con cloruro o gluconato di calcio al 2%.
Intossicazione cianidrica: causata dal consumo di notevoli quantit di
alimenti cianogenici come: mandorle amare, grani di lino, noci di pesche, al-
bicocche, prugne e ciliegie. Lacido cianidrico si lega alla citocromo-ossidasi
impedendo luso di ossigeno. Incubazione 30 min seguita da prostrazione re-
spiratoria lenta senza cianosi, alito aromatico, sonnolenza e coma. Terapia:
gastrolusi e vit B12.
Intossicazione da funghi: 2 gruppi principali in base allincubazione: 2h
(6 specie), 24h (3 specie). Il gruppo con breve incubazione (2h) raramente
fatale. Terapia: solfato di Atropina ev 1-2mg/2-6h, risolve di solito in 24h. Il
gruppo a pi lunga incubazione (24h) ha una sintomatologia bifasica nelle
prime 6-24h presenta febbre e sintomi gastrointestinali per 24h poi dopo 48h
di benessere sfociano in una insuffcienza epato-renale. Terapia di supporto in
rianimazione con mortalit del 50% e sequele tipo cirrosi. Ricordiamo che anche
i funghi commestibili se vecchi o mal conservati o non cotti bene possono dare
quadri di intossicazione.
88. Avvelenamenti 1151
MISCELLANEA DERMATOLOGICA 89
1. DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO
Nell80% dei casi si tratta di una dermatite irritante (non su base immunolo-
gica) e nel 20% di una dermatite allergica (Pratt, Current Therapy 2003). Evi-
tare, per quanto possibile, nuovi contatti con agenti responsabili della reazione
cutanea; informare approfonditamente il paziente e leventuale datore di lavoro,
impiegare misure preventive personali (guanti, creme barriera ecc) (Schalock,
Current Therapy 2008). Gli apteni responsabili possono essere individuati tra-
mite test allergometrici epicutanei e quindi allontanati.
La terapia locale e/o generale in grado di ridurre il decorso clinico delle
lesioni cutanee.
In fase acuta (congesta e essudante) potranno essere utili le Paste magre (allac-
qua: ossido di zinco, talco veneto, glicerina, acqua distillata in parti uguali); in
caso di intolleranza impiegare polveri inerti (ossido di zinco, talco veneto ecc).
Con la regressione delle vescicolazioni si possono impiegare Paste grasse (Pasta
di Lassar: ossido di zinco, talco veneto, vasellina, lanolina).
In fase cronica (desquamante e lichenifcata) si potranno impiegare pomate e un-
guenti cheratolitici (a base di acido salicilico, antralina, catrame minerale Alphosyle
loz) associati a cortisonici topici, eventualmente con medicazione occlusiva.
Antistaminici (vedi cap 14). Utili per via generale, ma sconsigliabili per uso
topico perch possono scatenare vere e proprie dermatiti allergiche da contatto.
Non interferiscono, probabilmente, con il meccanismo eziopatogenetico della
malattia, tuttavia sono utili per la loro azione sedativa e antipruriginosa.
Cortisonici (vedi cap 13 par 1). Sono effcaci in tutte le forme indipendente-
mente dalleziologia. Per via sistemica, dati i notevoli effetti collaterali, vengono
somministrati solo nei casi pi gravi e refrattari (Schalock, Current Therapy 2008).
Per via locale gli effetti sono molto ridotti, possono essere impiegati sotto forma
di creme o gel nelle forme essudanti e sotto forma di pomate e unguenti nelle
forme croniche.
Esistono vari prodotti, che si differenziano per la potenza e per lintensit
degli effetti collaterali locali e sistemici (vedi cap 13, par 1, tabb 13.1.1 e
13.1.2). La durata dazione condiziona il numero di applicazioni, ad es il Mo-
metasone furoato Altosone 0,1% ung, cr, loz grazie alla lunga emivita viene
applicato una volta/die.
Sar buona regola ricorrere ai prodotti pi potenti solo nei casi pi resistenti e
non risolti con i meno potenti. Il loro impiego (in particolare quello dei fuorati)
va limitato a periodi brevi, soprattutto quando usato sul volto e su zone a elevato
assorbimento, come linguine, lo scroto e il cuoio capelluto.
Effetti collaterali cutanei della terapia topica: atrofa cutanea, strie, teleangec-
tasie, porpora, discromie, atrofa del sottocute, acne cortisonica, infezioni bat-
teriche, virali e micotiche. Gli effetti collaterali, cos come leffcacia, possono
essere potenziati con il bendaggio occlusivo.
Antibiotici (vedi cap 19). Utili per via generale e topica in caso di infezioni
batteriche sovrapposte.
Tacrolimus Protopic ung 0,1-0,03% e Pimecrolimus Elidel (vedi par succ.)
promettenti nelle forme allergiche perch inibiscono lattivazione dei linfociti
T (Chamlin, Current Therapy 2008).
Ciclosporina o Immunosoppressori o PUVA-terapia UVB a banda stretta nei
casi refrattari (Chamlin, Current Therapy 2008).
89. Miscellanea dermatologica 1152
2. DERMATITE ATOPICA O ECZEMA
Per approfondire Bieber, NEJM 358, 1483; 2008; Coenraads, NEJM 367,
1829; 2012
Colpisce il 17-20% dei bambini e nel 60% dei casi inizia nel primo anno di vita
(Chamlin, Current Therapy 2008). Spesso associata a rinite e asma.
Occorre un buon rapporto medico-paziente per spiegare che non c cura e che
la terapia pu controllare la malattia ma non guarirla (McAller, BMJ 345 e4770;
2012). Circa 2/3 dei bambini con eczema vanno incontro a risoluzione spontanea
prima delladolescenza (McAller, BMJ 345 e4770; 2012). La pelle cronica-
mente secca, sensibile e associata a prurito con eruzioni cutanee ricorrenti (Co-
enraads, NEJM 367, 1829; 2012). La terapia punta ad aumentare lidratazione,
a ridurre linfammazione e il prurito, identifcando e curando eventuali infezioni
(McAller, BMJ 345 e4770; 2012).
Prevenzione
Evitare tutto quello che pu seccare o irritare la cute. Utile bagno o doccia di
10 min, 1-2 volte al giorno o pi, con detergenti emollienti e uso di unguenti
idratanti come Aveeno loz, cr (Berger, Current Med. Diag. Treat. 2008) allo
scopo di contrastare la xerosi. Evitare bagni prolungati e un uso eccessivo di
saponi alcalini, che seccano la pelle, riducendone lumidit (Chamilin, Current
Therapy 2008), asciugare tamponando senza strofnare (Berger, Current Med.
Diag. Treat. 2008). Evitare: indumenti di lana o acrilici, ruvidi, le sudorazioni,
i deodoranti alcolici, i profumi e il contatto con animali domestici. Preferibili
indumenti di cotone o sintetici (Berger, Current Med. Diag. Treat. 2008). La
terapia dietetica importante nei primi mesi di vita e nei bambini, meno negli
adulti.
Allattamento materno dei bambini a rischio (cio con familiarit allergica). In
alternativa al latte materno si potr impiegare il latte di soja o idrolisati fno al 6
mese, quindi svezzamento con alimenti ipoallergici (agnello, riso, olio di oliva
ecc) e ritardare fno al 9 mese alimenti pi allergizzanti (il latte vaccino, le uova, i
pomodori, il pesce, gli agrumi). I nuovi alimenti dovranno essere introdotti uno alla
volta, la stessa madre dovr evitare cibi allergizzanti (vedi sopra). Non sempre tali
misure risultano effcaci. Negli adulti la dieta deve essere ben bilanciata, ma abi-
tualmente non sono richieste restrizioni particolari. A volte utile evitare le uova, il
latte, la soia, il frumento, le arachidi e il pesce. Trattare eventuali disturbi emotivi. Il
soggiorno in regioni a clima asciutto, il caldo e lesposizione ai raggi ultravioletti de-
terminano spesso notevoli miglioramenti. Utile unumidit dellambiente del 70%.
Un importante elemento della cura potr essere il riposo. Contrariamente alla rinite
e allasma non si giova dellimmunoterapia (Leung, Lancet 361, 9552, 151; 2003).
Prevenzione delle recidive. Utilizzo costante di creme idratanti o nei casi mo-
derati cortisonici topici nel fne settimana.
Terapia topica
La terapia con antiinfammatori topici, associata alluso regolare di emollienti,
effcace nella maggior parte dei casi (Coenraads, NEJM 367, 1829; 2012).
Nelle forme severe pu essere necessario lutilizzo di farmaci sistemici immuno
modulatori che richiedono stretto controllo clinico da parte di medici esperti
(McAller, BMJ 345 e 4770; 2012).
Cortisonici per uso topico (vedi cap 13 par 1), specie sotto forma di unguenti,
preferibili alle creme. Considerati di prima scelta anche se non ci sono numerosi
dati disponibili (Coenraads, NEJM 367, 1829; 2012) poich raggiungono il dupli-
89. Miscellanea dermatologica 1153
ce scopo di combattere la xerosi e spezzare il circolo vizioso fogosi-prurito-gratta-
mento-prurito. Usare solo nelle parti interessate e i meno potenti, per un periodo di
7-14 gg fno a 1 mese, con eventuale terapia di mantenimento 2-3 volte a settimana
(McAller, BMJ 345 e 4770; 2012) (Coenraads, NEJM 367, 1829; 2012) per il
rischio di atrofa cutanea localizzata nei punti di somministrazione (McAller, BMJ
345 e 4770; 2012). Solo in casi eccezionali si ricorrer al loro impiego per via
sistemica perch si hanno recidive alla sospensione (vedi cap 13). Utili anche nella
Pitiriasi Alba, unipomelanosi post dermatite atopica pi frequente nei pazienti di
pelle scura (Levine, Current Therapy 2007). In caso di eczema con sovrainfezione,
pu essere utile lassociazione di corticosteroidi e antibiotici in pomate (McAller,
BMJ 345 e 4770; 2012).
Terapia occlusiva con impacchi umidi
Largamente usate per le forme severe di eczema, agiscono come barriere di
grattamento e promuovono un sonno ristoratore; tuttavia; possono esacerbare
infezioni e secchezza se non utilizzati correttamente (McAller, BMJ 345 e 4770;
2012).
Terapia ultravioletti
Pu ritardare o prevenire il bisogno di farmaci sistemici immunomodulatori
soprattutto nei bambini con pelle scura (tipo V e VI). Largamente utilizzata in
caso di eczema alle mani o come terapia di seconda scelta in caso di ineffcacia
della terapia topica (Coenraads, NEJM 367, 1829; 2012). Spesso associata a
cortisonici topici, soprattutto nelle prime fasi del trattamento.
Immunomodulatori non steroidei
Bloccano la produzione di citochine proinfammatorie e prevengono la libera-
zione di mediatori dellinfammazione da parte dei mastociti cutanei e basofli.
Inibiscono lattivazione delle cellule T e delle mastcellule. Non provocano atro-
fe o strie e sono applicabili anche sul viso e collo. Approvati come terapia di 2
a

linea di breve durata e come terapia di lunga durata in caso di forme severe di
eczema nei pazienti immuno competenti e nei bambini di et superiore ai 2 anni
(McAller, BMJ 345 e 4770; 2012) (vedi cap 13 par 2) anche se secondo alcuni
Autori non ci sono suffcienti dati sulla loro effcacia (Coenraads, NEJM 367,
1829; 2012). Andrebbero evitati nei pazienti a rischio di linfoma per il sospetto
di facilitare lo sviluppo di linfomi a cellule T (Berger, Current Med. Diag. Treat.
2008). Possono aumentare il rischio di Eczema Herpeticum, cio uninfezione
generalizzata di herpes simplex che si manifesta con vescicole monomorfe, cro-
ste ed erosiosi, sovrapposte a una dermatite atopica o a altri processi eczematosi.
Trattabile con Aciclovir 200 mg/5h per os o 10 mg/Kg/8h ev (Berger, Current
Med. Diag. Treat. 2008).
Tacrolimus Protopic ung 0,03-0,1% applicato due volte al d (Berger, Current
Med. Diag. Treat. 2008). La concentrazione 0,03% impiegabile nei bambini
tra 2 e 15 anni mentre quella all0,1% > 15 anni (Chamlin, Current Therapy
2008). Per uso topico ha uneffcacia simile a quella dei cortisonici topici di
media potenza, per cui alcuni Autori suggeriscono come opzione lalternanza tra
i due farmaci (Coenraads, NEJM 367, 1829; 2012). Inizialmente determina un
bruciore e un arrossamento (50% dei casi) che si risolvono spontaneamente. Non
bere alcolici che possono provocare nel 7% dei casi intolleranza con vampate
al viso (Lubbe, NEJM 351, 2740; 2004). opportuno talvolta far precedere il
trattamento con cortisonici topici. Impiegare > 2 anni di et.
Pimecrolimus Elidel cr 1% (disponibile allestero anche per os) (Coenraads
NEJM 367, 1829; 2012). Effetti collaterali: provoca minor irritazione locale
rispetto al Tacrolimus ma nei casi gravi pu risultare meno effcace (Salim,
89. Miscellanea dermatologica 1154
Current Therapy 2006). Si applica, in pazienti > 2 anni, 2 volte/die ed parti-
colarmente utile in caso di eczema cronico del viso (Weston, Current Pediatric
Diag &.Treat. 2005). Non associare alcoolici.
Doxepina Zonalon ung 5% (non in commercio in Italia) utile per il tratta-
mento del prurito e associabile ai cortisonici, si somministra 4 volte/die (Berger,
Current Med. Diag. Treat. 2008) (vedi cap 15).
Antibiotici topici, associati o meno a cortisonici, utili solo se localizzato e
per non pi di 2 sett (Lewis-Jones, BMJ 335, 1263; 2007).
Terapia sistemica
In caso di impetiginizzazione, follicoliti o escoriazioni si ricorrer allimpiego
di Antibiotici per via sistemica quali la Cefalessina 50 mg/Kg/die (vedi cap 19)
evitare terapie prolungate per evitare la selezione di gruppi resistenti (Salim,
Current Therapy 2006).
Gli Antistaminici (vedi cap 14) potranno essere impiegati per via sistemica,
(Chamlin, Current Therapy 2008) anche se non ci sono molte evidenze sulla loro
utilit (McAller, BMJ 345, e 4770; 2012). Evitarli in uso topico per il rischio di
eczematizzazione.
I retinoidi orali possono essere utilizzati per le forme croniche severe di eczema
delle mani, in particolar modo per le forme ipercheratosiche, come Alitretinoina
o Acitretina 30 mg/die. Preferiti agli immunosoppressori per un migliore proflo
di sicurezza. Effetti collaterali: iperlipemia, secchezza cutanea, specialmente
delle labbra. Per la loro teratogenicit, vanno somministrati in concomitanza
con anticoncezionali (Coenraads, NEJM 367, 1829; 2012).
Proposti nei casi resistenti ai cortisonici per via sistemica la Puva-terapia a
banda stretta, il Metotrexato pur con evidenze limitate per luso negli adulti e nei
bambini (Coenraads, NEJM 367, 1829; 2012), la Ciclosporina, che in grado
di indurre una rapida remissione nelle forme severe di eczema ma con il rischio
di recidiva alla sospensione del trattamento (McAller, BMJ 345 e 4770; 2012)
(Coenraads, NEJM 367, 1829; 2012). A causa degli effetti collaterali quali
nefrotossicit e ipertensione, luso limitato a brevi periodi o transitoriamente
tra una terapia e laltra. Utilizzati anche il Micofenolato mofetil per le forme
di eczema recalcitrante (McAllerBMJ, 345 e4770; 2012) (Coenraads, NEJM
367, 1829; 2012), sebbene non ci siano studi controllati a supporto ma solo
descrizione di casi clinici (McAller, BMJ 345 e4770; 2012) (vedi cap 13 par 2),
lInterferon e lAzathioprina, che presenta uneffcacia ritardata con importante
miglioramento clinico entro 2-8 sett dallinizio del trattamento, con possibilit di
recidive meno frequenti e pi ritardate alla sospensione del trattamento (McAller,
BMJ 345 e 4770; 2012) (Chamlin, Current Therapy 2008).
In caso di Eczema Herpeticum o Eczema severo non responsivo a 1 sett di te-
rapia o con sovrainfezione batterica resistente rivolgersi allo specialista (Lewis-
Jones, BMJ 335, 1263; 2007).
3. ACNE
Per approfondire Dawson BMJ 346, f2634; 2013 The Med. Letter-TG 11,
4; 2013
Aspetti Clinici 89.3.1
NHS http://com4pub.com/qr/?id=491
89. Miscellanea dermatologica 1155
la malattia della pelle pi diffusa e colpisce quasi tutti ad un certo punto
della vita (Harper, Current Therapy 2005). Non causata n da sporco n dalla
dieta (Webster, Current Therapy 2007), sebbene recenti studi abbiano suggerito
un possibile ruolo delle diete ad alto contenuto glicemico e dei prodotti caseari
(Dawson, BMJ 346, f2634; 2013). Inoltre lavaggi aggressivi possono causare
irritazione e quindi esacerbare le lesioni attive. Mentre lavaggi 2 volte al giorno e
uso di creme idratanti non comedogeniche possono essere considerati preventivi.
Lacne neonatale guarisce in genere spontaneamente e di solito non richiede terapia.
Nelladolescenza un fenomeno androgeno-dipendente, infatti il sebo dei fol-
licoli contiene la 5-reduttasi enzima che converte il testosterone plasmatico
in diidrotestosterone ed un potente stimolo per la divisione nucleare delle
cellule germinative follicolari e di conseguenza delleccessiva produzione di
sebo (Weston, Current Pediatric Diag & Treat. 2005). La genesi multifatto-
riale, i principali fattori in causa sono: ipercheratizzazione follicolare, uno stato
infammatorio, iperproduzione di sebo, infezione da Propionibacterium acnes e
gli androgeni (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013).
Utili approfondimenti diagnostici per lovaio policistico (Hamilton, BMJ 338,
2738; 2009). Informare il paziente che il trattamento lungo e la risposta lenta.
Nel 50% dei casi si ha miglioramento in 8-12 settimane (Weston, Current Pedia-
tric Diag & Treat. 2005) ma occorrono mesi per la guarigione (Berger, Current
Med. Diag. Treat. 2005). Abitualmente, dopo uniniziale risposta, si hanno
recidive. Di grande importanza stabilire un rapporto di fducia tra paziente e
medico e far capire che minimo 6 sett devono passare per vedere dei migliora-
menti (Hamilton, BMJ 338, 2738; 2009). La terapia va individualizzata, al di
fuori di ogni schematismo, sulla base del quadro clinico e della personalit del
paziente. Anche se la dieta non determina e non aggrava il quadro evitare, per
almeno 4-6 settimane, cioccolato, nocciole, latticini, olii e grassi e quei farmaci
che possono determinare aggravamento (Cortisonici, Difenilidantoina, Isonia-
zide, Litio ecc). Evitare olii, creme o spray per capelli che possano aggravare
lostruzione dei follicoli sebacei (Weston, Current Pediatric Diag &.Treat. 2005)
e qualsiasi manovra traumatica nei confronti delle lesioni in atto. La spremitura
del comedone determina un approfondimento della lesione nel derma e facilita
una sovrainfezione batterica.
Terapia locale
Complementare alla terapia sistemica nei casi gravi e suffciente da sola nei
casi pi lievi (Williams, Lancet 379, 361; 2012). Nessun farmaco per uso topico
infuenza la produzione di sebo. Non ci sono evidenze che i lavaggi causino o
curino lacne (Williams, Lancet 379, 361; 2012). Sicuramente un eccessivo
lavaggio, pu provocare secchezza ed eccessiva produzione di sebo successiva
(Williams, Lancet 379, 361; 2012). La terapia topica, riducendo le nuove lesioni,
dovrebbe essere applicata a tutta larea a rischio e non solo a spot (Williams,
Lancet 379, 361; 2012).
1) Benzoil-Perossido Benzac gel 5-10%.
ancora, dopo 40 anni, lagente pi usato. Pu essere associato ai retinoidi esempio
Epiduo o agli antibiotici con i quali presenta sinergismo di azione. Il suo effetto
ascrivibile soprattutto alla sua azione contro il Propionibacterium acnes (The
Med. Letter-TG 11, 4; 2013). Anche se viene poco assorbito limpiego in gravi-
danza sconsigliato. Per la sua azione batteriostatica, antinfammatoria, cherato-
litica e comedolitica considerato di scelta associato allacido retinoico nei casi
lievi e medi in presenza di lesioni infammatorie, purch in preparazioni adeguate
scelte caso per caso. I gel acquosi sono preferibili rispetto a quelli alcolici.
89. Miscellanea dermatologica 1156
Effetti collaterali: arrossamento e secchezza della cute trattata. Evitare lespo-
sizione ai raggi ultravioletti per la possibile fotosensibilizzazione. Avvertire il
paziente che pu decolorare vestiti e lenzuola (The Med. Letter-TG 11, 4;
2013). Si somministra 1-2 volte/die (James, NEJM 352, 1463; 2005). Basse
concentrazioni sono raccomandate perch meno irritanti e non ci sono evidenze
che dosaggi pi elevati siano pi effcaci (Williams, Lancet 379, 361; 2012)
2) Retinoidi. Sono derivati dalla vitamina A che normalizzano la desquamazione
e ladesione dei cheratinociti, inducono la comedolisi e prevengono la formazio-
ne di nuovi comedoni; alcuni hanno anche propriet antinfammatorie (Dawson,
BMJ 346, f2634; 2013). Se lacne non severa possono essere effcaci anche in
monoterapia (Webster, Current Therapy 2007) (Dawson, BMJ 346, f2634; 2013).
Producono un miglioramento clinico entro poche settimane e massimo benefcio
dopo 3-4 mesi (Dawson, BMJ 346, f2634; 2013).
Grazie allazione cheratolitica che rimuove lostruzione follicolare sono i farmaci
pi effcaci (Weston, Current Pediatric Diag &.Treat. 2005). Vengono abitualmen-
te impiegati una volta/die alla sera in associazione al Benzoil-perossido quando
presenti lesioni infammatorie o lAcido azelaico la mattina. Alcuni Autori per
ridurre gli effetti collaterali ne consigliano luso a giorni alterni (Hamilton, BMJ
338, 2738; 2009). Questo protocollo controlla l80-85% dei casi di acne giovanile
(James, NEJM 352, 1463; 2005). Dotato di unazione comedolitica e desquamante
pu determinare anche eccessivo peeling ed eritema, secchezza, bruciore e
prurito anche a basse dosi. Sono controindicati in gravidanza perch teratogeni
(Williams, Lancet 379, 361; 2012). Evitare lesposizione al sole durante la terapia
perch pu aumentare lirritazione, anche se non fotosensibilizzante (Williams,
Lancet 379, 361; 2012). Non ci sono evidenze sulla maggiore effcacia di un agen-
te rispetto a un altro (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013) mentre sembrano pi eff-
caci in caso di associazione con un antibiotico (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013).
Acido retinoico o tretinoina Airol crema e sol cut 0,05%.
il pi vecchio e conosciuto. Talvolta allinizio della terapia c un aggrava-
mento del quadro, per evitarlo si inizia con basse concentrazioni, 0,01% alla
sera 3 volte/sett e poi si aumenta lentamente fno a 2 volte/die. Va messo sulla
pelle asciutta (Berger, Current Med. Diag. Treat. 2005). Richiede 4-6 fno a 12
settimane per ottenere risultati (Harper, Current Therapy 2005).
Indicato nelle forme non infammatorie di lieve o media entit specie con come-
doni che non rispondono al Benzoilperossido o in associazione a questo, dato il
diverso meccanismo di azione. Questultimo pu per inattivare la Tretinoina,
quando associati vanno applicati uno la mattina e uno la sera (The Med. Letter-
TG 11, 4; 2013) (Williams, Lancet 379, 361; 2012). costoso e il suo impiego
limitato al viso.
Adapalene Differin gel cr 0,1%.
Viene poco assorbito, si lega ai recettori dellAcido retinoico. Ha uneffcacia
ed effetti collaterali simili allAcido retinoico ma pi tollerato (Dawson, BMJ
346, f2634; 2013) (Webster, Current Therapy 2007). Impiegato una volta/die
per 16 settimane.
Tazarotene Zorac gel 0,05-0,1% Si lega, come lAdapalene, solo a una delle
sottoclassi dei recettori retinoidi, quindi dovrebbe avere un legame pi specifco
e meno effetti collaterali (Aspen, Current Therapy 2004). Il gel effcace ma
pi irritante della Tretinoina e dellAdapalene, la crema pu essere pi tollerata
ma non nota la sua effcacia (vedi sotto psoriasi). A parit di concentrazione
pi effcace della Tretinoina e dellAdapalene (Dawson, BMJ 346, f2634; 2013)
(James, NEJM 352, 1463; 2005).
89. Miscellanea dermatologica 1157
3) Antibiotici. Farmaci di scelta sono lEritromicina Eryacne e la Clindamicina
(The Med. Letter-TG 11, 4; 2013). Usati in genere per le forme acute da lievi
a moderate e in presenza di lesioni infammatorie (Dawson, BMJ 346, f2634;
2013) negli ultimi anni hanno ridotto la loro effcacia a causa dello sviluppo di
resistenze dello Propionibacterium acnes e per il possibile sviluppo di resistenza
anche da parte di staphilococcus e streptococcus (Dawson, BMJ 346, f2634;
2013) (Williams, Lancet 379, 361; 2012). Studi recenti hanno evidenziato lef-
fetto sinergico degli antibiotici topici e con il Benzoilperossido, che andrebbero
sempre utilizzati insieme, quando possibile, per un trattamento non >12 settima-
ne (Dawson, BMJ 346, f2634; 2013). Lapplicazione con Benzoilperossido pu
provocare una temporanea decolorazione gialla della cute e dei peli sul volto
(The Med. Letter-TG 11, 4; 2013). Il Dapsone stato approvato in formulazione
gel al 5% (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013).
Tab. 89.3.1 Alcuni antibiotici topici per lacne
(The Med. Letter-TG 11, 4; 2013)
Farmaco* Alcune formulazioni Dosaggio abituale
Clindamicina
(medicinale equivalente)
(Dalacin T)
(Zindaclin)
1% gel
1% gel (emulsione, soluzione)
1% gel
12h
12h
12h
Clindamicina-benzoile perossido
(Duac) 1%+5% gel 12h
Eritromicina
(medicinale equivalente) 3% crema (soluzione) 12-24h
(Eritromicina IDI) 3% gel 12-24h
(Eryacne) 4% gel 12h
Eritromicina-zinco acetato diidrato
(Zineryt) 4%-1,2% soluzione 12h
Acido azelaico
(Skinoren) 20% crema 12h
(Finacea) 15% gel 12h
Meclociclina
(Mecloderm) 2% schiuma 12-24h
4) Acido azelaico Skinoren cr 20%. Comedolitico e antibatterico da sommini-
strare, nei casi lievi o moderati, 2 volte/die. Azione dopo 3-4 mesi. Pu essere
pi tollerato del Benzoil-perossido e dellAcido retinoico ma non altrettanto
effcace (Dawson, BMJ 346, f2634; 2013) (Hamilton, BMJ 338, 2738; 2009).
Pu determinare ipopigmentazione (Dawson, BMJ 346, f2634; 2013).
5) UVA a banda stretta utili per 15 min 2 volte/sett per 4 settimane. Il costo
della lampada elevato. La terapia fotodinamica agisce fn dallinizio, a diffe-
renza delle altre terapie che richiedono mesi.
6) Acido salicilico. Azione comedolitica e cheratolitica. Molto meno effcace
dei Retinoidi topici. indicato nellacne non infammatoria e nei pazienti che
non possono prendere la Vit. A. (Dawson, BMJ 346, f2634; 2013). Pu essere
usato solo o associato (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013).
89. Miscellanea dermatologica 1158
7) Thermaclear. Rilascia del calore nella zona interessata. Sotto studio per i
casi moderati (The Med. Letter 1263; 2007) (Williams, Lancet 379, 361; 2012).
8) Cortisonici. Per uso topico attenuano la risposta infammatoria perilesio-
nale ma sono comedogenici e danneggiano il trofsmo cutaneo. Riservati ai
casi selezionati sia per via generale che intralesionale (Williams, Lancet 379,
361; 2012).
Terapia sistemica
Da riservare ai casi moderati/gravi e refrattari alla terapia locale (Williams, Lan-
cet 379, 361; 2012). I miglioramenti si hanno nel 40% dei casi entro 8 settimane.
1) Antibiotici Tetracicline (vedi cap 19 par 9). Utili perch dotate, oltre che
di unattivit antibatterica, anche di unattivit antilipasica; si oppongono alla
scissione dei trigliceridi in acidi grassi, responsabili dellirritazione asettica ca-
ratteristica dellacne. Abitualmente si fanno cicli di 15-20 gg ma non > 6 mesi,
es Doxiciclina Bassado 100 mg (1 cps/12h) (The Med. Letter 1248; 2007) da
evitare nelle donne in gravidanza e nei bambini. Sconsigliata la Minociclina per
gli effetti collaterali come il rischio di pigmentazione cutanea (Williams, Lancet
379, 361; 2012) e lupus eritematoso sistemico (Dawson, BMJ 346, f2634; 2013).
La Doxiciclina pu causare fotosensibilit (Dawson, BMJ 346, f2634; 2013).
Utile lassociazione con i Retinoidi topici. Leffetto si ottiene abitualmente in
6-8 settimane (Williams, Lancet 379, 361; 2012). Se non vi risposta vanno
interrotti (Williams, Lancet 379, 361; 2012). Se la terapia >2 mesi deve essere
associato il Benzoilperossido per ridurre il rischio di antibiotico-resistenza (Wil-
liams, Lancet 379, 361; 2012). In alternativa si potranno impiegare i macrolidi,
solo in casi selezionati il Cotrimoxazolo (Williams, Lancet 379, 361; 2012). La
Ciprofoxacina pu facilitare le resistenze per la rapida selettivit. Sconsigliato
per rischio di resistenze luso contemporaneo di antibiotici sistemici e topici
(Williams, Lancet 379, 361; 2012) (vedi cap 19). Non provata la loro effcacia
nellacne non infammatoria.
2) Terapia ormonale Nelle donne con forma moderata severa di acne pu essere
utile un trattamento a base di estrogeni associati a progestinici non androgenici
(Williams, Lancet 379, 361; 2012) (vedi pillola cap 86 par 1). Il pieno benefcio
raggiunto dopo 3-6 mesi di terapia (Dawson, BMJ 346, f2634; 2013). Ricordia-
mo il rischio aumentato di trombosi venosa profonda ed controindicato in caso
di cefalee focali (Hamilton, BMJ 338, 2738; 2009). Utile anche lassociazione
di estrogeni e antiandrogeni, tipo Ciproterone (Diane) alle dosi di 50-300 mg/
die per cicli ripetuti della durata di 6 mesi. Il farmaco un antagonista recet-
toriale del testosterone ed esplica il suo effetto riducendo lattivit secretoria
delle ghiandole sebacee (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013). particolarmente
indicato nei casi di acne associati a seborrea e irsutismo. Il prodotto ha propriet
anticoncezionali e ci utile per evitare gravidanze durante il trattamento con
Ciproterone che dotato di tossicit fetale. Leffcacia uguale a quella delle
tetracicline e lassociazione con queste non ne aumentano leffcacia.
Nelle donne affette da irsutismo, utile, per il suo effetto antiandrogeno, lo Spiro-
nolattone Aldactone alle dosi di 25-50 mg/die. Riduce la produzione ovarica del
testosterone e ne blocca i recettori. effcace nel 25% dei casi cronici refrattari.
opportuno associare dei contraccettivi perch determina alterazioni dei cicli
e malformazioni fetali (Harper, Current Therapy 2005). Richiede abitualmente
2-4 mesi di terapia. effcace fnch la terapia viene continuata.
3) Retinoidi: Nelle forme di acne cistica e nei casi refrattari il pi effcace
lAcido 13 cis-retinoico o Isotretinoina Roaccutan cpr 10-20 mg isomero della
89. Miscellanea dermatologica 1159
Tretinoina. Impiegato per os alle dosi di 0,5-1 mg/Kg/die per 4-5 mesi fno ad
un dosaggio totale di 120-150 mg/Kg raggiungibile in 5-6 mesi di trattamento
(Dawson, BMJ 346, f2634; 2013). Effcace nel 90% dei casi e l80%, dose di-
pendente, senza recidive (Williams, Lancet 379, 361; 2012).
Con meccanismo di azione sconosciuto inibisce la produzione di sebo dell80-
90% (Harper, Current Therapy 2005) corregge i difetti di cheratinizzazione
nel follicolo, riduce lostruzione follicolare, riduce la carica batterica e svolge
unazione antinfammatoria (Weston, Current Pediatric Diag &.Treat. 2005).
Nel caso di trattamento in donne di et feconda occorrer associare 2 tipi di
anticoncezionali (ormonale e di barriera), data la teratogenicit del farmaco,
da un mese prima fno a 1 mese dopo il ciclo terapeutico (Webster, Current
Therapy 2007) (Williams, Lancet 379, 361; 2012). Approvato dalla FDA anche
formulazione Absorica che non richiede lassunzione a stomaco pieno (The
Med. Letter-TG 11, 4; 2013)
Effetti collaterali (informarne il paziente): fotofobia, cefalea, ipercolesterole-
mia e ipertrigliceridemia (nel 30%, nel primo mese), alterazione degli indici
della funzionalit epatica, eritema facciale, prurito, alopecia (10%), desqua-
mazione delle mani e dei piedi, secchezza delle fauci e delle congiuntive che
sconsiglia le lenti a contatto, epistassi, mialgie, artralgie, tipo malattia da siero,
iperpotassiemia, opacifcazioni corneali, depressione e psicosi (Dawson, BMJ
346, f2634; 2013) (Williams, Lancet 379, 361; 2012) (Weston, Current Pediatric
Diag &.Treat. 2005). Agisce sulle ghiandole sebacee riducendone le dimensioni
e lattivit secretoria. Pu dare lunghe remissioni nel 30-40%, talvolta defni-
tive (Berger, Current Med. Diag. Treat. 2005). Quando viene impiegato vanno
sospese le altre terapie, in particolare non associare tetracicline per il rischio di
pseudotumor cerebri allinizio della terapia, di solito un mese. Pu provocare un
peggioramento dellacne e in alcuni casi anche unacne fulminans, per evitarlo
il primo mese va fatto un dosaggio ridotto a 20 mg pi 20 mg di Prednisone
(Webster, Current Therapy 2007).
4) Per il trattamento delle cicatrici (ovviamente la cosa migliore la prevenzio-
ne) si potr ricorrere alla iniezione di collagene e alla dermoabrasione.
N.B. Medicazioni complementari e alternative non sono al momento supportate
da suffcienti evidenze (Williams, Lancet 379, 361; 2012).
Terapia delle varie forme di acne
Forme lievi: di prima scelta retinoidi locali o Benzoil-Perossido antibiotici
locali. Seconda scelta acido azelaico (Hamilton, BMJ 338, 2738;2009).
Forme moderate severe:
Comedonale Benzoil Perossido + retinoidi topici di prima scelta. Di seconda
scelta antibiotici orali + Benzoil Perossido retinoidi topici oppure acido aze-
laico, valutare contraccettivi orali in caso di sesso femminile (Hamilton, BMJ
338, 2738;2009).
Infammatoria papulare Benzoil Perossido + antibiotici di prima scelta. Di
seconda scelta la terapia usata per la forma comedonale. Il laser pu essere
unopzione per le cicatrici residue e, associato a terapia fotodinamica, pu es-
sere considerato un trattamento effcace nei casi in cui la terapia standard non
effcace o controindicata (Berger, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Forme severe
Infammmatoria pustolare Ac. Retinoico o Adapalene associati a Tetracicline
per via sistemica. Nelle donne >16 anni consigliata terapia anticoncezionale
89. Miscellanea dermatologica 1160
Diane.
Nodulocistica Antibiotici sistemici + Ac. Retinoico +/- Benzoilperossido,
Isotretinoina 1 mg/Kg/die. Nelle donne >16 anni consigliata terapia anticonce-
zionale Diane.
In gravidanza sono consigliati lEritromicina per os e acido azelaico anche se
si consiglia una terapia topica (Webster, Current Therapy 2007).
4. ACNE ROSACEA
Per approfondire The Med. Letter-TG 11, 4; 2013
Non esiste una terapia codifcata. Evitare fattori aggravanti, emozioni, bevande
alcoliche, t, caff, cibi piccanti, esposizioni prolungate alla luce solare, freddo
intenso (Harper, Current Therapy 2005). richiesto un trattamento soppressivo
cronico (Resneck, Essent. Diag. & Treat. 2002).
Terapia topica
I cortisonici sono sconsigliabili per gli effetti collaterali, teleangectasie e atrofe
cutanee. Utili le applicazioni di paste inerti e solforate, pasta allacqua, pasta
di Fissan, soprattutto durante le fasi di acuzie. Impiegare prodotti schermanti i
raggi ultavioletti durante la stagione estiva.
Acido Azelaico Skinoren cr 20% per 15 settimane e Antibiotici tipo Metro-
nidazolo gel 0,75% ogni 12h sono ugualmente effcaci (75% dei casi) sulle
papule, pustole ed eritema ma non sulle teleangiectasie (The Med. Letter-TG
11, 4; 2013) e sono considerati di prima scelta (The Med. Letter 1427; 2013).
La terapia topica utile specie in terapia cronica vista la tendenza della malattia
a recidivare. In alcuni casi utile il Benzoilperossido (Webster, Current Therapy
2007). Approvata la Brimonidina Mirvaso gel 0,33%, agonista selettivo dei re-
cettori a
2
adrenergici per leritema facciale ma non ha effetto sulla componente
papulo-pustolosa (The Med. Letter 1427; 2013).
Terapia sistemica
Antibiotici da riservare alle forme di media e grave entit o nelle forme
oculari. Tetracicline a basso dosaggio tipo la Doxiciclina 40 mg/die o la
Minociclina 100 mg/die o il Metronidazolo 200 mg/die per 6-8 sett o lAzi-
tromicina 250 mg a giorni alterni per un mese (vedi cap 19) rappresentano
la terapia pi effcace (77% dei casi) (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013). Un
trattamento effcace richiede spesso un ciclo prolungato di mesi o a volte anni
di un antibiotico orale anche se il dosaggio pu variare e ridursi (The Med.
Letter-TG 11, 4; 2013).
Nei casi con maggiore infammazione o con marcata componente nodulo-cisti-
ca viene in alcuni casi usata off label lIsotretinoina 0,1-0,5 mg/kg/die per 6-8
mesi (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013). Possono essere necessari fno a 2 mesi
per riduzioni signifcative (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013).
I Cortisonici sono effcaci ma sconsigliati per gli effetti collaterali.
Il Laser pu risultare utile per il trattamento delle teleangiectasie, poche sedute
a distanza di un mese (Harper, Current Therapy 2005) (The Med. Letter-TG
11, 4; 2013).
Il Cucumis sativus (cucumber),

applicato sotto forma di pasta-yogurt fredda,
pu risultare effcace nel ridurre ledema del viso. Altrettanto utile pu risultare
il massaggio del viso con movimenti rotatori delle dita dal centro alla periferia
del volto (Powell, NEJM 352, 793; 2005).
89. Miscellanea dermatologica 1161
5. ORTICARIA
Il 50% dei pazienti soffrono contemporaneamente di orticaria e angioedema,
mentre il 40% soffre solo di orticaria e il 10% solo di angioedema (Boguniewicz,
Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). La patogenesi pu avere un mecca-
nismo immunologico o meno con effetto diretto sui mastociti (farmaci tipo
oppioidi, mezzi di contrasto iodati, cibi tipo crostacei o fragole, agenti fsici).
La rimozione della causa rappresenta il trattamento pi effcace, anche se
>80% non viene identifcata (Teng, Current Therapy 2014). Si pu associare a
malattie sistemiche infettive (epatite A o B, mononucleosi, infezioni batteriche,
micotiche, parassitarie), reumatiche (Lupus, Polimiosite, Febbre reumatica),
endocrinopatie (ipo e ipertiroidismo, iperparatiroidismo), neoplasie (Linfomi,
Carcinomi).
Oltre lIstamina sono coinvolte altre sostanze tipo Prostaglandine D
2
, fattore di
attivazione piastrinica, bradichinine, leucotrieni C
4
e D
4
e E
4
che giustifcano i
casi non sensibili al solo trattamento antistaminico (Beltrami, Current Therapy
2003). In caso di shock anaflattico vedi cap 28.
Se una lesione dura pi di 24h prendere in considerazione unaltra diagnosi.
Valutare C
4
e C
1
sierici per valutare un eventuale angiodema concomitante (Teng,
Current Therapy 2014).
Evitare i fattori favorenti aspecifci, quali alcool, Aspirina, Tetracicline, calore,
stress emozionali, cibi conservati, scatolami e cibi in grado di degranulare i
mastociti quali formaggi fermentati, uova, frutti di mare, crostacei, cioccolata,
vino, pomodori, fragole, noci, nocciole, funghi, birra, salsa di soia, agrumi.
Utili saranno gli antistaminici di seconda generazione (vedi cap 14) per via
sistemica, raramente impiegati i cortisonici per via sistemica, ma utili per via
topica. I casi resistenti agli antistaminici H
1
, specie se associati a dermatograf-
smo sintomatico, fush o angioedema, possono trovare qualche giovamento con
limpiego in associazione agli H
1
di antistaminici H
2
, di cui sono ricchi i vasi
cutanei (vedi cap 41) e con la pseudoepinefrina per il suo effetto vasocostrittore
(Monroe, Current Therapy 2008). Per il prurito possono essere utili impacchi
con acqua ghiacciata e bagni di avena. Nelle forme con dimostrata intolleranza
alimentare pu essere impiegato il Cromoglicato di sodio Gastrofrenal per os.
Gli antidepressivi triciclici hanno potente azione antistaminica e a basse dosi
provocano meno sedazione degli antistaminici tradizionali. La Doxepina Sine-
quan (non pi in commercio in Italia) triciclico (vedi cap 15) 25 mg alla sera
risultato utile in alcuni casi di orticaria cronica e con minori effetti collaterali
anticolinergici (Teng, Current Therapy 2014) (Berger, Current Med. Diag. Treat.
2005). Utile anche per uso topico Zonalon ung (non in commercio in Italia). La
Doxepina topica al 5% (Teng, Current Therapy 2014).
Nei casi pi gravi stato proposta la Plasmaferesi e la Ciclosporina, in partico-
lare nellorticaria cronica autoimmune (Teng, Current Therapy 2014).
Proposto limpiego degli antagonisti dei Leucotrieni tipo Montelukast 10 mg/
die (Teng, Current Therapy 2014).
Nelle forme croniche (> 6 sett) di orticaria fredda utile la Ciproeptadina Peri-
actin, nella colinergica lIdrossizina Atarax e nel dermografsmo lIdrossizina
(Boguniewicz, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Approvato dalla FDA
lOmalizumab sc a intervalli di 4 settimane nei pazienti non responsivi agli
anti-H1 (The Med. Letter 1417; 2013). Lorticaria e il prurito ricompaiono alla
sospensione del farmaco (The Med. Letter 1417; 2013). Lorticaria cronica pu
associarsi a sinusite, vaginite da candida, colelitiasi, parassitosi intestinale ecc
(Monroe, Current Therapy 2008).
89. Miscellanea dermatologica 1162
Il 50% dei casi di orticaria cronica si risolvono (con o senza trattamento)
in 6-12 mesi, un altro 20% si risolve in 12-36 mesi, un altro 20% in 36-60
mesi, meno del 2% persiste per 25 o pi anni (Beltrami, Current Therapy
2003).
Proflassi a lungo termine con Danazolo in pazienti con pi di un attacco al
mese.
Proflassi a breve termine (es. interventi chirurgici) da 7 gg prima a 3 gg dopo,
antitrombotici o concentrati di inibitore C1 ogni 3 gg.
Per le crisi Caprolisin 100-200 mg/Kg o concentrati di inibitore C1 500-1000
U o 25 U/Kg.
6. ANGIOEDEMA
Per approfondire Zuraw, NEJM 359, 1027; 2008 Longhurst, Lancet 379,
474; 2012
Pu essere associato o meno a orticaria, vi pu essere o meno una causa o la
possibilit di identifcarla (Allen, Current Therapy 2009). Le cause possono
essere ereditarie o legate a farmaci o di origine allergica. In base alla causa la
terapia pu cambiare, sicuramente il primo obbiettivo la perviet delle vie
aeree. Intervenire, se possibile, sulla causa e somministrare Adrenalina 1:1000
sc 0,2-0,4 mL ogni 20 min. I casi pi lievi sono autolimitanti in 24-48h (Allen,
Current Therapy 2009). Se causato da ACE-inibitori pu essere utile infondere
plasma fresco (Teng, Current Therapy 2014).
Angioedema ereditario. Causato spesso da defcienza funzionale dellini-
bitore C
1
esterasi, inibitore della serinproteasi che sopprime la produzione di
callicreina responsabile della produzione di bradichinina (Longhurst, Lancet
379, 474; 2012). I pazienti non trattati hanno attacchi ogni 7-14gg (Zuraw,
NEJM 359, 1027; 2008). Farmaci approvati dalla FDA: Berinert, dose 20 U/
Kg ev inibitore della C
1
esterasi e lEcallantide Kalbitor, 10 mg sc, inibi-
tore della callicreina. In Italia approvato anche lIcatibant acetato Firazyr,
antagonista selettivo del recettore
2
per la bradichinina, che ha il vantaggio
dellautosomministrazione (The Med. Letter 1378; 2012). Non utili i cortisoni-
ci, ladrenalina e gli antistaminici (The Med. Letter 1345; 2010). Nella terapia
a lungo termine utili gli androgeni 17

alchilati come il Danazolo 50-200 mg/


die, Stanozolo 0,5-2 mg/die, Oxandrolone e il Metiltestosterone (Longhurst,
Lancet 379, 474; 2012) e gli antifbrinolitici come -acido aminocaproico
0,05-2 g/8h e lacido Tranexamico 1 g/die o 20 mg/Kg/12h soprattutto indicati
nei bambini rispetto agli androgeni (Longhurst, Lancet 379, 474; 2012) (The
Med. Letter 1345; 2010). Approvato dalla FDA per la proflassi linibitore
della C
1
esterasi Cinryze dose 1000 U/ogni 3-4 gg ev (The Med. Letter 1378;
2012) (Longhurst, Lancet 379, 474; 2012).
Aspetti Clinici 89.6.1
OMaR http://com4pub.com/qr/?id=494
89. Miscellanea dermatologica 1163
7. DISCROMIE
Vitiligine
Per approfondire Taieb, NEJM 360, 160; 2009
Colpisce l1% della popolazione e pu associarsi a iper o ipotiroidismo, ane-
mia perniciosa, diabete, morbo di Addison ecc (Berger, Current Med. Diag.
Treat. 2005). Proteggere dal sole le parti sane per evitare un aumento del
contrasto. Le creme solari sono utili solo per prevenire ustioni solari nella cute
non fotoprotetta, perch la frizione ripetuta di applicazione pu peggiorare il
quadro, mentre unesposizione solare moderata pu essere utile (Taieb, NEJM
360, 160; 2009). Nessuna terapia ha dato risultati particolarmente incorag-
gianti. Le risposte sono migliori al viso, dove si usano cortisonici a minore
potenza, che alle mani, ginocchia e gomiti (Levine, Current Therapy 2007).
Impiegabile per viso e collo anche il Tacrolimus 0,1%/12h (Levine, Current
Therapy 2007).
In caso di vitiligine segmentale o non segmentale limitata (<2-3% della
superfcie corporea), oltre a evitare i fattori scatenanti, sono di 1
a
scelta le
terapie locali, come cortisonici topici e inibitori della calcineurina. Di 2
a
scelta
la terapia UVB a banda stretta, specialmente con lampade monocromatiche
o laser. Di 3
a
scelta sono le tecniche chirurgiche, se la ripigmentazione cosme-
tica non soddisfacente sulle aree visibili (Taieb, NEJM 360, 160; 2009). In
caso di vitiligine non segmentale >3% della superfcie cutanea di 1
a
scelta
stabilizzare con UVB a banda stretta per almeno 3-9 mesi in associazione
con terapie topiche (Taieb, NEJM 360, 160; 2009). Di 2
a
scelta sono i cor-
tisonici sistemici o gli immunosoppressori, se c espansione nonostante la
terapia con UVB (Taieb, NEJM 360, 160; 2009). Di 3
a
scelta sono le tecniche
chirurgiche nelle aree non responsive dopo 1 anno di terapia, specialmente in
zone importanti come il viso, anche se il fenomeno di Koebner pu compro-
mettere la prognosi del graft (Taieb, NEJM 360, 160; 2009); controindicate
in zone come il dorso delle mani (Taieb, NEJM 360, 160; 2009). Di 4
a
scelta
sono le tecniche di depigmentazione con Monobenzil etere di idrochinone o
idrossianizolo Mequinol Q-switched laser, solo quando la superfcie
>50% e non risponde e le zone sono altamente visibili (Taieb, NEJM 360,
160; 2009). Nei bambini la fototerapia <7 aa poco praticata e la chirurgia
raramente usata prima della pubert (Taieb, NEJM 360, 160; 2009). Utile un
supporto psicologico, cos come quello di un cosmetologo che pu insegnare
a coprire le macchie, per esempio tramite prodotti autoabbronzanti a base di
diidrossiacetone (Levine, Current Therapy 2007). Il Calcipotriene, analogo
della vit D
3
, topico, gli antossidanti topici e i prodotti erboristici non hanno
ancora dato risultati certi (Taieb, NEJM 360, 160; 2009).
Ipercromie
Talvolta sono dovute a farmaci, Amiodarone, Fluorouracile, Zidovudina, Bleo-
micina, Ciclofosfamide, Busulfano, Sali doro, Minociclina ecc, che andranno,
se possibile, sospesi o andr evitata lesposizione solare (Levine, Current The-
rapy 2007). Possono essere impiegate preparazioni topiche depigmentanti tipo
Monobenzone Benoquin (non in vendita in Italia) da applicare 2 volte/die per
diversi mesi. Se dopo 3 mesi non ha effetto impiegare la Tretinoina Airol gel
0,1% da applicare alla sera per 4-6 mesi (vedi acne) (Schwartz, Current Therapy
2005). Proposte anche combinazioni di Fluocinolone e Tretinoina Tri-Luma
(non in commercio in Italia) per 8-52 sett (Levine, Current Therapy 2007).
89. Miscellanea dermatologica 1164
Impiegabile anche lacido azelaico Acnezaic cr 20% applicato 2 volte/die,
associato o meno alla Tretinoina, per 6 mesi (Levine, Current Therapy 2007).
Talora il risultato non uniforme con peggioramento estetico, per evitare questo
inconveniente sono stati proposti altri derivati, 4-metil-ossifenolo Leucobasal
(non in commercio in Italia), che riducono lincidenza delle acromie post-tera-
pia. Utili i protettori solari almeno n. 15.
Nelle Iperpigmentazioni postinfammatorie proposto il Tacrolimus Protopic
0,03% (vedi par 2) due volte/die per 3 mesi (Schwartz, Current Therapy 2005). Utili
anche i prodotti soprariportati e il Q-switched laser (Levine, Current Therapy 2007).
Le lentiggini solari migliorano nell80% con lIdrossianizolo Mequinol 0,1-2%
(non in commercio in Italia) associato alla Tretinoina 0,1% (Berger, Current Med.
Diag. Treat. 2006). In alternativa si pu impiegare la crio o il laser. Impiegabili
anche prodotti con idrochinone o acido azelaico (Levine, Current Therapy 2007).
8. PSORIASI
Per approfondire Boehncke, BMJ 340, 5666; 2010 Burden, BMJ 342, 5623;
2010; The Med. Letter-TG 11, 4; 2013
Aspetti Clinici 89.8.1
NHS http://com4pub.com/qr/?id=495
CDC http://com4pub.com/qr/?id=496
Colpisce il 2% della popolazione. Non esiste una terapia specifca della Psoriasi
tranne quella di soppressione, con una molteplicit di approcci. Non dimenticare
linfuenza della psiche sulla malattia. Evitare quei farmaci che possono aggravar-
ne il quadro, come Litio, bloccanti, antinfammatori, antimalarici, ACE-inibitori
ecc (Boehncke, BMJ 340, 5666; 2010), gli stress, lalcool, il fumo e le infezioni
streptococciche); consigliabile una riduzione del peso ed esercizi regolari (Bur-
den, BMJ 342, 5623; 2010). I pazienti hanno un rischio aumentato di diabete tipo
2 (5 volte), infarto miocardico (2 volte), morbo di Crohn, depressione e tumori
(Boehncke, BMJ 340, 5666; 2010). La psoriasi da lieve a moderata viene gene-
ralmente trattata con i corticosteroidi topici (vedi cap 13, par 1, tab 13.1.2) (The
Med. Letter-TG 11, 4; 2013). Un trattamento topico alternativo rappresentato
dal Calcipotriolo e dal Tazarotene (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013). La fotote-
rapia viene adottata in caso di malattia molto estesa o non responsiva agli agenti
topici (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013). I farmaci sistemici, compresi gli agenti
biologici, sono di norma riservati al trattamento dei casi da moderati a gravi o nei
pazienti affetti da artrite psoriasica (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013).
Per il trattamento dellartrite psoriasica vedi cap 74 par 3.
Terapia topica
La terapia topica permette di trattare il 70-80% dei casi (Schon NEJM 352, 1899;
2005). Particolarmente utile nelle forme lievi che interessano < 20% della cute.
1) La cute dovrebbe essere mantenuta idratata con uso di emollienti. Sono pre-
feribili i bagni serali alle docce e sapone delicato alla fne per le pieghe cutanee,
rimosso poi con acqua tiepida (Puchalsky, Current Therapy 2012), non strofnare
la pelle, ma tamponarla applicare quindi vasellina o olii minerali, anche caldi
(Puchalsky, Current Therapy 2012). Usare vestiti ampi e di cotone anche per la
notte (Puchalsky, Current Therapy 2012).
89. Miscellanea dermatologica 1165
2) Cortisonici (vedi cap 13 par 1). Sono i farmaci pi impiegati per effcacia e
facilit duso, anche se gli effetti collaterali ne limitano un po limpiego (Pu-
chalsky, Current Therapy 2012). Laccettabilit cosmetica da parte del paziente
superiore a quella verso altri prodotti. Per uso topico hanno un rapido effetto
terapeutico, un uso facile, ma rebound alla sospensione, distrofe, specie sul
volto, ascelle e genitali e induzione di eritrodermia psoriasica, sconsigliati vicino
agli occhi per rischio di glaucoma (Puchalsky, Current Therapy 2012). In alcuni
casi si pu usare Triamcinolone 5-10 mg/mL intralesionale.
Utile la pulse therapy che consiste nellapplicazione di un cortisonico potente
solo nel week-end (Stern, Current Therapy 2005).
3) Analoghi della vit D
3

Calcipotriolo Daivonex pom, cr, loz 0,005%, derivato della Vit. D
3
per uso
topico (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013). il pi impiegato dopo i cortisonici per
la psoriasi a placche di moderata gravit (che la pi frequente) (Burden, BMJ
341, 5623; 2010). Sopprime la proliferazione dei cheratinociti con meccanismo
di azione non chiaro. Effcacia simile e in alcuni casi maggiore a quella dei
cortisonici topici e non provoca atrofe cutanee (Lee, Current Therapy 2008).
Gli effetti si hanno in 8 settimane. Oltre il 75% della zona interessata pulita
nel 70% dei pazienti (Berger, Current Med. Diag. Treat. 2005). Non impiegare
in pi del 10% della cute contemporaneamente.
Tab. 89.8.1 Trattamento base della psoriasi
(Samparasekera, BMJ 345, e6712; 2012)
Tronco ed arti Viso pieghe e genitali Cuoio capelluto
cortisonico topico 1/die e
vitamina D (o analoghi)
1/die per 4 sett fno a 8 sett
cortisonico a breve durata
dazione a potenza modera-
ta o media applicato 1-2/die
per massimo 2 settimane
se risposta insoddisfacente
usare inibitore della calci-
neurina 12h per 4 sett
corticosteroide con potenza
maggiore 1/die per 4 sett
in caso di insuccesso usare
formulazione differente
+ uso di prodotti topici in gra-
do di rimuovere lo strato su-
perfciale prima di applicare il
corticosteroide
in caso di insuccesso dopo 4
sett uso di prodotti combinati
con betametasone dipropina-
to e calcipotriolo monoidrato
die per 4 sett o vitamina D (o
analoghi) topici applicati 1/die
se non benefcio dopo 8 sett
uso topico di corticosteroide
potente 1-2/die per 2 sett op-
pure preparati di catrame 12-
24 + consulto specialistico
Prima di passare a terapia alternativa in caso di mancata risposta al trattamento topico.
- valutare compliance del paziente al trattamento topico
- considerare altre possibili cause di mancata aderenza al trattamento
Per gli adulti non responsivi alla terapia topica considerare: fototerapia o terapia sistemica
(non biologica)
se non miglioramenti tratta-
mento topico (con vitamina D
o analoghi) 2 volte al giorno
se non benefcio dopo 8-12
sett cortisonico topico 12 h
o catrami 12-24h
se richiesta monosommini-
strazione usare combinazioni
di calcipotriolo monoidrato e
betametasone di proplonato
die per 4 sett
89. Miscellanea dermatologica 1166
Pu essere applicato, a differenza dei cortisonici, anche nel viso e allinguine
(Puchalsky, Current Therapy 2012). Viene applicato 2 volte/die se da solo e
una volta/die se associato ai cortisonici (The Med. Letter 1238; 2006). Riduce
la penetrazione degli UV e viene inattivato dagli UVA, non va quindi applicato
prima ma dopo (Puchalsky, Current Therapy 2012). incompatibile con molti
cortisonici topici ma non con il Clobetasolo (vedi cap 13 par 1) che va per
somministrato in tempi diversi (The Med. Letter 1238; 2006). Lassociazione
sembra pi effcace dei 2 in monosomministrazione (The Med. Letter 1238;
2006). Disponibile anche in associazione al Betametasone Dovobet ung, che
riduce leffetto collaterale dellirritazione (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013).
Effetti collaterali: bruciore, prurito, irritazione nel 15% dei casi e raramente
ipercalcemie (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013). Controindicato in gravidanza.
Viene assorbito, non superare quindi i 100 g/sett in pazienti con normale fun-
zione renale. La dose deve essere < 400 mg/mese per il rischio di ipercalcemia
(Puchalsky, Current Therapy 2012). In caso di interessamento ungueale si
applicher alla sera per 2-3 mesi.
Tacalcitolo Vellutan che richiede una sola somministrazione
Calcitriolo Silkis sembra avere una migliore tollerabilit (Menter, Lancet
370, 272; 2007). Non va associato ai raggi UV per maggiore rischio di tumori
cutanei (The Med. Letter 1320; 2009). Non somministrabile in gravidanza (ca-
tegoria C) e non va applicato sul viso (The Med. Letter 1320; 2009).
4) Retinoidi topici
Derivati della vitamina A. Sconsigliato luso in zone di fessione per rischio di
irritazione (Burden, BMJ 341, 5623; 2010).
Tazarotene Zorac gel 0,05-0,1%, retinoide sintetico topico, utile se la zona in-
teressata limitata (< 20%) perch troppo irritante se usato di routine (Puchalsky,
Current Therapy 2012). Indicato nei casi lievi-moderati che non hanno risposto
al Calcipotriolo (Berger, Current Med. Diag. Treat. 2005). Si applica 1-2 volte/die
alla sera anche sul viso e sul cuoio capelluto (Stern, Current Therapy 2005). Las-
sociazione con i raggi ultravioletti ne aumenta leffcacia e riduce i tempi. Effetti
collaterali: bruciore, eritema e desquamazioni che ne limitano luso (Puchalsky,
Current Therapy 2012). Sconsigliato in gravidanza (The Med. Letter-TG 11, 4;
2013). pi costoso e irritante del Calcipotriolo e altrettanto effcace. Il 50% dei
pazienti ottiene il 75% di miglioramento delle lesioni cutanee.
Ditranolo Psoriderm 0,5-1%
Da impiegare solo in ambiente ospedaliero iniziando con concentrazioni basse
e per periodi brevi (10 min). Da solo poco effcace, ma utile in associazione
ai raggi ultravioletti. Pu provocare colorazione della cute e dei vestiti. Dato
il potere irritante sconsigliato nelle lesioni infammatorie acute. Evitare in
gravidanza e durante lallattamento.
5) Inibitori della calcineurina
Il Tacrolimus Protopic ung 0,03-0,1% applicato 2 volte al d e Pimecrolimus
Elidel cr 1% (per la trattazione vedi par 2) risultano utili nelle localizzazioni
inguinali, peniene e del viso (Puchalsky, Current Therapy 2012).
6) Cheratolitici. Es lAcido salicilico, impiegato in concentrazioni variabili tra
3-20%, facilita il distacco della componente squamosa dagli strati sottostanti.
Viene impiegato quotidianamente per alcune ore. Utile incorporato con la va-
sellina (vasellina salicilata). La tollerabilit buona, ma lazione terapeutica
lenta e incostante. Inizialmente, quando presente marcata ipercheratosi, pos-
sono essere alternati o associati ai cortisonici topici. Lacido salicilico blocca i
raggi ultravioletti e inattiva il Calcipotriene se associato (Stern, Current Therapy
89. Miscellanea dermatologica 1167
2005). Sconsigliati nei diabetici perch se assorbito pu inibire la gluconeoge-
nesi facilitando le ipoglicemie (Lee, Current Therapy 2008).
7) Riducenti. Determinano un processo di ossidoriduzione e vengono impiegati
una volta rimossa la componente squamosa. Es i catrami (poco graditi per il
loro colore e odore) Alphosyle loz 2-5%. Al trattamento si pu far seguire o
meno lesposizione alle radiazioni ultraviolette B che sfruttano le propriet fo-
tosensibilizzanti del catrame minerale (metodo di Goeckerman) o lassociazione
catrame e Ditranolo (metodo Ingram che consiste in un bagno giornaliero con
catrame minerale associato a irradiazione UVB e Ditranolo). Persistenza del
risultato alla sospensione, buona tollerabilit e sicurezza, ma effetto lento, odore
sgradevole e colorazione della cute e degli indumenti (Stern, Current Therapy
2005). Oggi, a eccezione dello shampoo, viene poco impiegato.
8) Antistaminici topici utili nella riduzione del prurito, esclusi Difenidramina e
Doxepina che possono sensibilizzare (Puchalsky, Current Therapy 2012).
Terapia sistemica
Da riservare ai casi pi impegnati che interessano > 10% della BSA (Body
Surface Area), se localizzata ma associata a importante limitazione funzionale
o fastidio, oppure non sia utilizzabile la fototerapia oppure nei casi in cui la
psoriasi non possa essere controllata dai trattamenti topici o con importanti im-
plicazioni sul benessere fsico, psicologico e sociale (Samarasekera, BMJ 345,
e6712; 2012). Particolarmente indicata nelle forme eritrodermiche e pustolose
(Stern, Current Therapy 2005).
1) Retinoidi
Vengono riservati ai casi particolarmente resistenti di psoriasi volgare, pi spes-
so pustolosa, generalizzata ed eritrodermica, che non sono i candidati ideali per
la PUVA (Stern, Current Therapy 2005).
LAcitretina Neotigason cpr 10-25 mg ha sostituito lEtretinato perch ha uguale
effcacia ma emivita pi breve (eliminato in 10 gg anzich in 400) (Gorsulowsky,
Current Therapy 2004). Dosaggio 25-50 mg/die per os (The Med. Letter-TG 11,
4; 2013). Ottiene risposte in 4-6 settimane.
Controllare la funzionalit epatica e renale. Effetti collaterali: cefalea, sonnolenza,
riduzione dellolfatto, sinusiti, secchezza e desquamazione delle mucose, fragilit
cutanea, iperostosi, mialgie e artralgie, fatica, aumento dei trigliceridi e delle tran-
saminasi, dolori articolari, alopecia, diminuzione della visione notturna, opacit
corneali e iperostosi scheletrica (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013). effcace in
oltre l80% dei casi ma agisce anche sulla pelle sana che diventa sottile e fragile,
le labbra si screpolano, le unghie crescono rapidamente ma fragili. Pu essere
particolarmente utile associato alla PUVA o UVB-terapia (Puchalsky, Current
Therapy 2012). Nel caso di donne in et feconda sar necessario associare anti-
concezionali, data la teratogenicit del farmaco, occorre tenere presente che ha
una lunga emivita e non noto quanto tempo necessario attendere prima di un
concepimento, forse anche 3 anni (Puchalsky, Current Therapy 2012).
Occorre evitare lalcool che lo trasforma in Etretinato a lunga emivita (Puchalsky,
Current Therapy 2012). Evitare associazione con tetracicline e Metotrexato.
2) Cortisonici (vedi cap 13). Il loro impiego da riservare alle fasi acute della
forma pustolosa generalizzata e nelle eritrodermie.
3) Immunosoppressori (vedi cap 13 par 2). Il loro impiego da riservare ai casi
pi gravi e refrattari e da parte di personale esperto.
Metotrexato (vedi cap 13 par 2) come terapia di prima scelta nei pazienti
che rientrano nei criteri della terapia sistemica (Samarasekera, BMJ 345, e6712;
89. Miscellanea dermatologica 1168
2012), iniziando con 2,5 mg /sett aumentabili fno a 15-25 mg/sett somministrati
per os in 3 dosi distanziate di 24h (Menter, Lancet 370, 272; 2007) (The Med.
Letter-TG 11, 4; 2013), da associare ad acido folico 1 g/die (Puchalsky, Current
Therapy 2012). Consigliato nelle terapie lunghe e nellartrite (Burden, BMJ 341,
5623; 2010).
Ciclosporina utile nelle forme eritrodermiche o a placche o pustolose alle
dosi di 4 mg/Kg/die per trattamenti < 12 mesi dato il rischio di ipertensione,
carcinogenesi e nefrotossicit (Puchalsky, Current Therapy 2012). Consigliato
per terapie brevi e intermittenti (Burden, BMJ 341, 5623; 2010) o come prima
scelta in pazienti che necessitino rapido controllo della malattia o in caso di
ricerca di concepimento qualora la terapia sistemica non possa essere sospesa
(Samarasekera, BMJ 345, e6712; 2012).
Pimecrolimus simile alla Ciclosporina ma senza nefrotossicit (Lebwohl,
Lancet 361, 1197, 2003) (Gorsulowsky, Current Therapy 2004).
La Tioguanina alle dosi di 40-80 mg/die per 2-7 gg/sett da riservare ai casi
pi gravi, controllando la crasi ematica.
4) Salazopirina, 1 g 3 volte/die, d miglioramenti nel 30% dei casi ed utile in
pazienti che non tollerano altre medicine.
5) Esteri dellacido fumarico utili nei casi selezionati e refrattari (Burden, BMJ
341, 5623; 2010). Effetti collaterali: sintomi gastrointestinali, fushing, prurito
e astenia (Menter, Lancet 370, 272; 2007).
6) Agenti biologici
La FDA ha approvato per le forme moderate-gravi limpiego dellAlefacept,
Adalimumab, Infiximab ed Etanercept che risultano effcaci, sicuri e tollerati
ma costosi (Puchalsky, Current Therapy 2012).
Alefacept Amevive f im 7,5-15 mg, f ev 7,5 mg (non in commercio in Italia).
Inibisce lattivazione delle cellule T bloccando i CD2 (Menter, Lancet 370, 272;
2007). Dosaggio 15 mg im/sett o 7,5 mg ev/sett per 12 settimane (The Med.
Letter 1330; 2010). Un 2 ciclo pu essere ripetuto dopo 12 settimane (The
Med. Letter 1154; 2003). Effetti collaterali: vertigini, brividi e tosse. La risposta
rapida (2 settimane) e duratura. Non nota la sua innocuit a lungo termine.
Efalizumab Raptiva f sc 125 mg anticorpo monoclonale immunosoppressi-
vo ricombinante umanizzato ritirato dal commercio per rischio di leucoencefa-
lopatia multifocale (Puchalsky, Current Therapy 2012)
Ustekinumab Stelara dose 45 mg sc ripetuta a 4 sett e poi ogni 12 sett.
Dosaggio doppio se > 100 Kg (The Med. Letter 1330; 2010) antagonista IL 12
e 13 agendo sulla subunit P
40
(The Med. Letter 1330; 2010). Effetti collaterali:
rischio di tumori maligni e sindromi di leucoencefalopatia posteriore reversibile
e di infezioni (The Med. Letter 1330; 2010).
Inibitori del TNF . Sembrano molto effcaci, miglioramento del 75% del
PASI (Psoriasis Area Severity Index) ma non privi di effetti collaterali (vedi
cap 74 par 1 e cap 43)
LEtanercept Enbrel pu risultare utile in monoterapia alla dosi di 50 mg/2
volte/sett per 3 mesi seguiti da 50 mg/sett (The Med. Letter 1330; 2010).
Approvato dalla FDA sia per la psoriasi che per lartrite psoriasica (The Med.
Letter-TG 11, 4; 2013).
Adalimumab Humira f sc 40 mg. Dosaggio: 80 mg seguiti da 40 mg/2 sett sc
(The Med. Letter 1330; 2010).
LInfiximab Remicade f ev 100 mg inibisce il fattore di necrosi tissutale
(per la trattazione completa vedi cap 43). Dosaggio: 5 mg/Kg ev in 2 ore ripe-
tibile dopo 2 e 6 sett e mantenimento 5 mg/Kg/8 sett (The Med. Letter 1330;
89. Miscellanea dermatologica 1169
2010). Utile anche nelle patologie infammatorie intestinali associate (Puchal-
sky, Current Therapy 2012).
Golimumab Simponi approvato nellartrite psoriasica (The Med. Letter-TG
11, 4; 2013).
Sotto studio: Apremilast e Tofacitinib (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013).
Fototerapia
In caso di fallimento della terapia topica o quando molto estesa.
Necessita di follow up perch aumenta il rischio di tumori della cute, in parti-
colare melanomi (Puchalsky, Current Therapy 2012).
Utile lesposizione solare (UVA e UVB) evitando ustioni che possono scatenare
il fenomeno di Koebner (Puchalsky, Current Therapy 2012).
PUVA: il termine sta a indicare limpiego di sostanze fotoattivanti (Psoraleni)
e di Raggi Ultravioletti A. Gli Psoraleni, che vengono associati per os o per uso
topico se non c buona risposta ai raggi ultravioletti, rendono pi intensa la ri-
sposta della cute allesposizione di raggi ultravioletti, 8-metossi psoralene o Me-
toxsalene Oxsoralen cps 10 mg dose di 0,4-0,6 mg/Kg per os 60-90 min prima
dellesposizione (Burden, BMJ 341, 5623; 2010) (Stern, Current Therapy 2005).
I raggi ultravioletti B a banda stretta (NBUVB) hanno sostituito i PUVA con
aumento di 10 volte dellenergia, senza aumento del rischio di ustioni cutanee
e con una maggiore effcacia (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013). Pu essere
associato al Calcipotriene, al Tazarotene e al Metotrexato con miglioramento
dei risultati. In 3 settimane si ottengono grossi benefci ma spesso entro 7 set-
timane si hanno recidive. Approvato il laser a eccimeri dalla FDA, considerato
sicuro ed effcace nelle forme localizzate della malattia (The Med. Letter-TG
11, 4; 2013).
Climoterapia
Viene praticata in centri specializzati (es Mar Morto) e prevede lesposizione a
raggi ultravioletti combinata con bagni e massaggi idrosalini.
Psoriasi guttata
Per approfondire Chalmers, The Cochrane Lib 1; 2009
detta guttata per la forma a goccia (1-10mm) delle lesioni. una forma distinta
di psoriasi che colpisce bambini e giovani adulti, pu non essere legata alla
psoriasi (psoriasi guttata acuta) o complicare una riacutizzazione psoriasica gi
esistente (10% dei pazienti con psoriasi) (Chalmers, The Cochrane Lib 1; 2009).
Di solito segue di 1-3 sett una faringite, tonsillite o eritema perianale batterico,
specialmente se coinvolto lo streptococco emolitico di gruppo A (Chalmers,
The Cochrane Lib 1; 2009). Pu essere secondaria a farmaci come litio, bloc-
canti, FANS, antimalarici o farmaci immunomodulatori. Se non trattata pu
essere autolimitante nellordine di pochi mesi oppure pu evolvere in una forma
cronica (Chalmers, The Cochrane Lib 1; 2009). Non lascia cicatrici ma possono
verifcarsi ipo o iper pigmentazioni postinfammatorie. La terapia pu andare
dalla rimozione dei farmaci, a semplici emollienti, a steroidi topici diversi in
base alla localizzazione delle lesioni e allet del paziente. Non chiaro il ruolo
degli antibiotici. Utile un tampone faringeo per la ricerca dello streptococco e
la fototerapia con UVB o lesposizione, con giudizio, alla luce solare. Proposti
anche analoghi della vit D e gli acidi grassi 3. Sicuramente utile la riduzione
dei traumi cutanei come sfregamenti e grattamenti per il prurito che possono
favorire nuove lesioni. In inverno le lesioni possono peggiorare.
89. Miscellanea dermatologica 1170
9. SCABBIA
Per approfondire Berger, Current Med. Diag. Treat. 2011
Aspetti Clinici 89.9.1
NHS http://com4pub.com/qr/?id=497
CDC http://com4pub.com/qr/?id=498
dovuta al Sarcoptes scabiei e nel mondo ne sono affetti oltre 300 milioni di
persone, favorita da una scarsa igiene (Currie, NEJM 362, 717; 2010).
La prima infezione pu rimanere asintomatica per 6 sett (Katsambas, Current
Therapy 2008). Sulle lesioni da grattamento possono instaurarsi infezioni da
streptococco e staflococco con rischi di glomerulonefriti e sepsi (Currie, NEJM
362, 717; 2010). Gli effetti della terapia andrebbero valutati dopo 30 gg che
il tempo che impiegano le lesioni per guarire. Molto diffusa tra gli immunode-
pressi la crusted (ipercheratotica) scabbia o scabbia norvegese (Currie, NEJM
362, 717; 2010).
Permetrina Nix cr 1-5%
di prima scelta. effcace, al 5%, quanto il Lindane e pi del Crotamitonum
ma meglio tollerato, quindi preferibile, specie nei bambini > 2 mesi (Berger,
Current Med. Diag. Treat. 2005). Effetti collaterali solo locali. Dose una volta,
la notte, per 8-12h da ripetere dopo 1 o 2 settimane, effcace nel 90% dei casi
(Currie, NEJM 362, 717; 2010). Controindicato in gravidanza, sotto i 2 mesi di
vita e vicino agli occhi (Currie, NEJM 362, 717; 2010) (Berger, Current Med.
Diag. Treat. 2011). Pu esacerbare il prurito.
Ivermectin Mectizan (non in commercio in Italia) antielmintico utile in casi
selezionati in unica dose 200 g/Kg ripetibile dopo una settimana (Katsambas,
Current Therapy 2008). Consigliato assumerlo con i pasti perch ne raddoppiano
la biodisponibilit (Currie, NEJM 362, 717; 2010). Nei pazienti immunocom-
petenti effcace nel 75% dei casi dopo una dose e nel 95% dopo due (Currie,
NEJM 362, 717; 2011) (vedi cap 62 par 7). Controindicato in bambini < 5 aa o
< 15 Kg. Utile in caso di eradicazione di massa in villaggi o istituzioni (Berger,
Current Med. Diag. Treat, 2011).
Crotamitonum Eurax crema al 10%. effcace solo nel 50-60% dei casi. di
seconda scelta. Il prodotto viene spalmato alla sera, dopo un bagno, per 3-5 notti
consecutive senza rimuoverlo. Pu essere unalternativa nei bambini (Currie,
NEJM 362, 717; 2011).
Lindano ( benzene esacloride) cr all1% (non in commercio in Italia). Ritirato
dal commercio in Inghilterra nel 95 (Berger, Current Med. Diag. Treat. 2005).
, per gli effetti collaterali, di seconda scelta. Una singola applicazione, dopo
un bagno o una doccia, lasciata la notte per 8-12h effcace nel 95% dei casi, da
ripetere dopo 5 gg (Weston, Current Pediatric Diag &.Treat. 2005) (Greenberg,
Current Therapy 2005). ripetibile dopo 3-7 gg, ma di solito non necessario.
Benzoato di benzile Antiscabbia pomata in associazione alla Benzocaina e
Permetrina. Per il basso costo il pi usato nei Paesi in via di sviluppo (Heukel-
bach, Lancet 367, 1767; 2006).
Viene applicato 2 volte/die per 2 gg alla sera ed da ripetere dopo 10 gg. Ri-
spetto al Lindane meno tossico, ma anche meno effcace (50% di guarigioni).
89. Miscellanea dermatologica 1171
Dopo 24-48h di terapia ben fatta il paziente non abitualmente pi contagioso,
anche se nel 50% dei casi il prurito potr persistere pi a lungo e richiedere trat-
tamento con Antistaminici per via sistemica (vedi cap 14) (Greenberg, Current
Therapy 2005).
Particolare attenzione al rischio di diffusione epidemica rapida in ambienti di
ricovero (Berger, Current Med. Diag. Treat. 2011). Sar opportuno cambiare
indumenti intimi e lenzuola, trattare gli altri componenti della famiglia e il part-
ner sessuale. I vestiti e le lenzuola vanno lavate a 60 con una lozione contro la
scabbia e chiusi in buste ermeticamente chiuse per molti giorni (Currie, NEJM
362, 717; 2011) (Berger, Current Med. Diag. Treat. 2011). Gli acari sopravvi-
vono nellambiente 2-3 gg (Katsambas, Current Therapy 2008).
In caso di scabbia norvegese: Permetrina ogni 2-3 gg per 1-2 sett. + Ivermectin
nei giorni 1, 2 e 8 e continuare in base alla gravit il 9, 15, 22, 29 (Currie,
NEJM 362, 717; 2011). In caso si usi il Benzoato si pu associare al tea tree
oil o olio di melaleuca al 5% (Currie, NEJM 362, 717; 2011). Associabili
cortisonici in crema per la dermatite associata (Berger, Current Med. Diag.
Treat. 2011).
10. PEDICULOSI
Aspetti Clinici 89.10.1
NHS http://com4pub.com/qr/?id=488
CDC http://com4pub.com/qr/?id=489
Viene distinta in Pediculosi corporis, pubis e capitis. Per la pediculosi corporis
basta la disinfezione dei vestiti.
Per la pediculosi capitis:
Spinosad Natroba sosp. 0,9%. Approvato dalla FDA e classifcato in cate-
goria B per la gravidanza (The Med. Letter 1367; 2011). Applicare sui capelli
asciutti per 10 min e ripetere dopo 7 gg (The Med. Letter 1367; 2011). Non vi
sono casi di resistenza. Utilizzabile nei bambini > 4 aa (The Med. Letter 1367;
2011). Contiene alcool benzilico e sembra pi effcace della Permetrina (The
Med. Letter 1367; 2011). Effetti collaterali: eritema, irritazione oculare e del
cuoio capelluto (The Med. Letter 1367; 2011).
Permetrina Nix cr 1% (5% nei casi refrattari) un singolo trattamento ha ef-
fcacia nel 98% dei casi, viene applicato dopo lo shampoo e viene rimosso dopo
10 min, ripetere dopo una settimana perch non ha azione ovocida (The Med.
Letter 1367; 2011). Ultimamente si sono verifcate delle resistenze (The Med.
Letter 1367; 2011) (Berger, Current Med. Diag. Treat. 2011). Lallontanamento
delle uova (lendini) rimaste adese ai capelli pu essere facilitata dallimpiego
di acqua e aceto bianco in parti uguali. La biancheria dovr essere lavata a
temperatura superiore a 52. Utilizzabile in bambini > 2 mesi. Utile anche nella
pediculosi del pube dovuta al Phthirus pubis (o piattola) viene lasciato sulla zona
per 24h (Weston, Current Pediatric Diag &.Treat. 2005).
Malathion Aftir gel 0,5%. Inibitore delle colinesterasi con azione ovocida,
non sono state segnalate resistenze (The Med. Letter 1367; 2011). Bassa com-
pliance per la lunga applicazione (8-12h), odore sgradevole e infammabilit
(non si possono usare phon e piastre per capelli) (The Med. Letter 1396; 2012).
Utilizzabile > 6 aa (The Med. Letter 1367; 2011). Shampoo con combinazione
89. Miscellanea dermatologica 1172
di Piretro e Butossido di Piperonile o preparazioni di zolfo sono stati sostituiti
da farmaci pi effcaci e agevoli da somministrare.
Alcool benzilico Ulesfa loz. 5% non ovocida, assenza di resistenza, ap-
provato dalla FDA > 6 mesi (The Med. Letter 1367; 2011). Applicare su capelli
asciutti per 10 min e ripetere dopo 7 gg. (The Med. Letter 1367; 2011).
LIvermectin Mectizan (non in commercio in Italia) (The Med. Letter 1367;
2011). un antiparassitario impiegato nelle strongiloidiasi e flariosi. Pu risul-
tare utile verso i pidocchi e la scabbia. Dose 200 400 /Kg per os da ripetere
perch non ovocida, nei casi resistenti, dopo 10 gg (vedi cap 62 par 7) (The Med.
Letter 1367; 2011). Non impiegabile in < 15 Kg (The Med. Letter 1367; 2011).
Approvata dalla FDA la lozione allo 0,5% Sklice come trattamento topico a
unica somministrazione 6 mesi di et (The Med. Letter 1396; 2012). Non un
ovocida, ma i pidocchi nati dopo il trattamento muoiono entro 48h (The Med.
Letter 1396; 2012).
Neopynamin Mom shampoo da frizionare per 5 min e poi rimosso. Da
ripetere dopo una settimana.
Utile anche il Cotrimoxazolo per 3 gg da ripetere dopo una settimana.
Lindano ( benzene esacloride) cr all1% (non in commercio in Italia).
stato ritirato dal commercio in California. neurotossico (The Med. Letter 1378;
2012). di seconda scelta (vedi par prec). Essendo un clororganico c rischio
di contaminazione delle acque refue e reazioni neurotossiche.
11. VIROSI CUTANEE
Mollusco contagioso
dovuto al Poxvirus ed frequente nei pazienti affetti da AIDS, in questi
casi risponde alla terapia antiretrovirale (Shandera, Current Med. Diag. Treat.
2005). Molti casi sono autolimitanti in 6-9 mesi anche se talvolta persistono per
3-4 anni. Trattamento: courettage delle singole lesioni, crioterapia (di scelta),
elettroessiccazione, Cantaridina, Imiquimod, Podofllotossina, Interferon intra-
lesionale, Laser ecc (Losi-Sasaki, Current Therapy 2008).
Aspetti Clinici 89.11.1
CDC http://com4pub.com/qr/?id=490
Verruche
Tab. 89.11.1 Indicazioni al trattamento
American Academy of Dermatology, Rosin, Current Therapy 2012
Desiderio del paziente
Sintomi: dolore, sanguinamento, prurito e bruciore
Lesioni disabilitanti o sfguranti
Elevato numero o grandezza
Prevenire la disseminazione
Immunocompromessi
Tumori epiteliali benigni causati da un papillomavirus umano, i 2/3 possono
guarire spontaneamente in 2 anni (Rosin, Current Therapy 2013). Nessun trat-
tamento effcace nel 100% dei casi (Rosin, Current Therapy 2013).
89. Miscellanea dermatologica 1173
Cheratolitici: possono essere soluzioni di collodio salicilico, Verunec di
prima scelta nei casi lievi (Rosin, Current Therapy 2013), da applicare 2 volte/
die per diverse settimane fno a risoluzione (non usare sul viso). Sono effcaci
nel 70-80% dei casi in 3 mesi (Rosin, Current Therapy 2013).
Imiquimod Aldara cr 5% (vedi cap 63 par 7) pi effcace nelle localizzazioni
genitali con guarigione nel 75% delle donne e 40% degli uomini e miglioramen-
to nel 90% e 74% rispettivamente. Viene applicato dal paziente 3-4 volte/sett
(Housman, Current Therapy 2008). Effetti collaterali: irritazione, eritema e prurito.
La Cantaridina Cantharone 0,7% per uso topico (non in commercio in
Italia) pu essere applicata localmente (evitare il viso). Il trattamento pu essere
ripetuto per 2-4 settimane. Effcacia nell80% (Rosin, Current Therapy 2013).
doloroso, va applicato dal medico e lavato via dopo 6-8h (Housman, Current
Therapy 2008).
Il Citofovir ev e topico cr 3% inducono una risoluzione in soggetti immu-
nodepressi (The Med. Letter-TG 11, 4; 2013).
Altre terapie immunomodulatrici:
Iniezioni intralesionali di antigeni di candida, Candin effcace nel 74%
dei casi ed di prima scelta nei bambini con lesioni grandi o multiple (Rosin,
Current Therapy 2013).
Interferon
2b

intralesionale
Cimetidina
La diatermocoagulazione non pi consigliabile.
Utile la crioterapia che pu essere ripetuta ogni 3-4 settimane e che risulta
effcace nel 40-80% dei casi.
Il laser non sembra pi effcace della crio.
Lasportazione chirurgica associata a un 30% di recidive.
12. MICOSI
Rivedere le varie forme di Tinea (vedi cap 60 par 3).
Tinea versicolor facile da trattare ma diffcile da guarire (Housman, Current
Therapy 2008). Farmaco di prima scelta il Selenio solfuro al 2,5% ogni giorno
per 5-10 min per 7 gg quindi una volta/sett per un mese e infne ogni mese per
ridurre le recidive (Berger, Current Med. Diag. Treat. 2005). Viene applicato su
tutto il corpo e lasciato per unintera notte. Il trattamento pu essere ripetuto
dopo una settimana e dopo un mese. Pu risultare irritante. Non impiegare in
gravidanza. Una valida alternativa il Sodio tiosolfato al 25% una volta/die per
un mese.
Utile anche limpiego degli Imidazolici (Katsambas, Current Therapy 2008), il
Ketoconazolo shampoo in dose unica da ripetere dopo una settimana o lEcona-
zolo per uso topico o il Fluconazolo per via orale o lItraconazolo per 7 gg sono
effcaci nel 90% dei casi. In 2 anni si hanno l80% di recidive senza una terapia
cronica. Utile anche la somministrazione mensile di agenti topici.
In ogni forma di micosi sar opportuno trattare i fattori generali (obesit, diabete,
terapie antibiotiche o steroidee protratte) o locali (calore, umidit e macerazio-
ne), che predispongono allo sviluppo di funghi.
13. PIODERMITI
Le forme locali si potranno giovare delligiene locale (saponi acidi, impacchi
disinfettanti) e di terapia antibiotica locale a base di Tetracicline (Aureomicina)
89. Miscellanea dermatologica 1174
o Gentamicina (Gentalyn). Nei casi pi resistenti si ricorrer allimpiego degli
antibiotici per via sistemica (utili la Penicillina e lEritromicina).
Occorrer molta cautela per evitare disseminazione con le mani.
Cellulite
Infammazione acuta dellipoderma e degli strati sottocutanei, in genere sostenuta
da staphylococcus aureus o streptococcus pyogenes (Phoenix, BMJ 345, e4955;
2012). Fattori di rischio sono linsuffcienza venosa, il linfedema, le malattie
vascolari periferiche, il diabete mellito, lobesit, fattori locali quali la tinea
pedis, ulcere, traumi e punture dinsetti.
La terapia si basa su misure generali quali: il riposo, lelevazione dellarto affet-
to, terapia antalgica. La terapia antibiotica si basa sulluso di Amoxicillina o di
Flucloxacillina per la maggior parte dei casi (Phoenix, BMJ 345, e4955; 2012).
In caso di cellulite con pus considerare la possibilit di forme da staphilococcus
aureo meticillina resistenti acquisite in comunit (CA-MRSA) (Phoenix, BMJ
345, e4955; 2012). In questi casi, luso di Doxiciclina o di Minociclina sembra
essere effcace nel 95% dei pazienti. Tuttavia, lo sviluppo di resistenza non
infrequente, e poich tende ad associarsi a casi di clostridium diffcile, bisogne-
rebbe sospendere la terapia antibiotica in caso di diarrea (Phoenix, BMJ 345,
e4955; 2012).
Nei casi pi gravi, con febbre elevata ed aumento dei valori di proteina C reattiva,
che richiedono lospedalizzazione, luso di Linezolid e di Vancomicina hanno
mostrato una buona effcacia (Phoenix, BMJ 345, e4955; 2012). Al momento
luso proflattico per 6 mesi di terapia antibatterica con Penicillina V, non sembra
ridurre le recidive (Phoenix, BMJ 345, e4955; 2012). Le linee guida consigliano
proflassi con Penicillina V o Eritromicina per 1-2 anni, nei pazienti con due o
pi episodi di cellulite (Phoenix, BMJ 345, e4955; 2012).
Impetigine
Viene distinta in bollosa (30%) e non bollosa (70%), dovuta principalmente
allo Staflococco aureus e allo Streptococco tipo A (Nichols, Current Therapy
2008). Nelle forme lievi vengono impiegati antibiotici topici, tipo Mupirocina
Bactroban cr 2%, ung 2% o Retapamulina Altargo (The Med. Letter 1280;
2008) (vedi cap 19), si applicano 2 volte/die per 2-3 sett mentre nei casi pi
impegnati si ricorre alla terapia sistemica con Oxacillina per os, Cefalexina,
Clindamicina, Amoxicillina + Ac. Clavulanico, Claritromicina o Eritromicina
(Nichols, Current Therapy 2008). Il trattamento antibiotico pu non prevenire
le complicanze tipo glomerulonefrite, sepsi, polmonite, artrite settica e osteo-
mielite (Wilkerson, Current Therapy 2006).
14. ALOPECIA
Per approfondire Price, NEJM 341, 964; 1999
In condizioni normali vi sono 100.000 follicoli, di questi il 90% in fase di
crescita (durata media 3 anni), il 10% in fase di riposo (durata media 3 mesi) e
l1% in fase distruttiva (durata media 3 settimane) (Eickhorst, Current Therapy
2008). Una normale caduta dei capelli dellordine di 100-150/die.
Pu essere irreversibile, come nelle forme cicatriziali dove abitualmente legata
a malattie sistemiche (Lupus, Lichen, Sclerodermia ecc), o reversibile, quando
dovuta a farmaci (Ace-inibitori, anticoagulanti, bloccanti, interferone, litio,
contraccettivi orali, retinoidi orali, acido valproico, eccesso di vit A, antimitotici,
allopurinolo, indometacina, anfetamine, gentamicina, Levodopa, salicilati), a
89. Miscellanea dermatologica 1175
patologie associate (defcit di ferro o zinco, defcit proteico da diete squilibrate,
distiroidismi ecc), a cause infettive (es tinea capitis trattata al cap 60 par 3) o
traumatiche (trazione con arricciatori, lacci, nastri di gomma, esposizione a
sostanze chimiche o calore eccessivo, estirpazione ecc); ovviamente in tutte
queste forme la terapia causale (Eickhorst, Current Therapy 2008). Le malattie
cutanee primitive sono la causa pi frequente di alopecia e comprendono:
Telogen effuvium
Spesso legato allo stress, interventi chirurgici, diete drastiche, contraccettivi ecc.
autolimitante e non richiede terapia ma la rimozione delle cause scatenanti
(vedi sopra). Molti capelli dalla fase di crescita passano simultaneamente alla
fase di caduta e una semplice trazione, come la pettinatura, rimuove una gran
quantit di capelli (Eickhorst, Current Therapy 2008).
Alopecia androgenica
Pu associarsi al Telogen effuvium (Elston, Current Therapy 2004).
Minoxidil Regaine al 2-5% per uso topico, due applicazioni/die (vedi cap
32) per almeno 12 mesi la terapia pi effcace (Khan, Current Therapy 2006)
(The Med. Letter 1222, 2006). Entro 2 mesi si riduce la perdita e dopo 4 mesi
inizia la crescita che massima dopo 12 mesi (Khan, Current Therapy 2006).
Assorbimento 1,4 %. Risposte positive nel 40-60% dei casi. Le risposte migliori
si ottengono in pazienti < 50 anni, con malattia da < 5 anni e con superfcie
interessata < 10 cm
2
(Berger, Current Med. Diag. Treat. 2007). Lassorbimen-
to dell1,4% e gli effetti collaterali a queste dosi sono trascurabili: prurito,
bruciore, dermatiti, ma pu anche determinare cefalea, alterazioni del gusto,
capogiri, debolezza, impotenza e effetti cardiovascolari; evitare diffusioni a
zone non interessate. Controindicato nei cardiopatici e gravidanza. Va impiegato
precocemente perch agisce sui centri germinativi non atrofci. La terapia deve
essere continuativa altrimenti in 3-4 mesi vengono perduti i benefci (The Med.
Letter 1222, 2006). Associabile agli antiandrogeni (Berger, Current Med. Diag.
Treat. 2007).
Antiandrogeni possono essere impiegati nelluomo con farmaci tipo Finaste-
ride Propecia cpr 1 mg (vedi cap 57) alle dosi di 1 mg/die con effcacia superiore
al Minoxidil al quale pu essere associato in terapia continuativa (The Med. Letter
1222, 2006). abitualmente ben tollerata, non altera la spermatogenesi anche se
pu provocare impotenza e riduzione delleiaculato (The Med. Letter 1222, 2006).
Abitualmente non consigliato nelle donne (The Med. Letter 1222, 2006). Se usato
in gravidanza vi il rischio di femminilizzazione del feto (Eickhorst, Current
Therapy 2008). Richiede 6-12 mesi per ottenere benefci (The Med. Letter 1222,
2006). Leffetto continua fnch viene continuato il trattamento.
Nelle donne, specie se con irsutismo associato, impiegabile lo Spironolat-
tone Aldactone (vedi cap 9) per la sua azione antiandrogena 200 mg/die.
opportuno associare contraccettivi per il rischio di malformazioni fetali (Khan,
Current Therapy 2006). Non effcace in donne dopo la menopausa.
Nei casi pi gravi si potr ricorrere al trapianto di cute occipitale.
Alopecia areata
Utile lappoggio psicologico. La malattia autoimmune, il decorso impre-
vedibile e nella maggioranza dei casi autolimitante con ricrescita completa
nell80% dei casi. Sospendere eventuali terapie non essenziali. Vista la rapidit
di remissione spontanea diffcile valutare leffcacia della terapia (Harries,
BMJ 341, 3671; 2010). Nelle lesioni di piccole dimensioni potranno essere
89. Miscellanea dermatologica 1176
impiegati gli immunosoppressori per uso topico intralesionale (Gilhar, NEJM
366, 1515; 2012) 5-10 mg di Triamcinolone/seduta da ripetere dopo 6-8 mesi
per infltrazioni locali. In caso di risposta positiva i risultati si vedono dopo 4-6
settimane. Luso dei corticosteroidi per via sistemica presenta una percentuale
di ricrescita variabile dal 30 al 60%, ma gravato da unelevata frequenza di
recidive e da effetti collaterali (Gilhar, NEJM 366, 1515; 2012). Immunoterapia
topica: Difenilciclopropenone o acido squarico (Gilhar, NEJM 366, 1515; 2012)
presenta una possibilit di recidiva alla sospensione del trattamento piuttosto
comune. Utili per via topica anche gli inibitori della calcineurina Pimecrolimus
Elidel e Tacrolimus Protopic (Eickhorst, Current Therapy 2008).
Di seconda scelta Minoxidil e Antralina (0.2 to 0.8%) (Gilhar, NEJM 366, 1515;
2012).
Non utili analoghi delle prostaglandine utilizzati per la ricrescita delle ciglia.
Agenti biologici tipo Etanercept, Efalizumab, Alefacept e la terapia fotodinami-
ca non sono effcaci (Harries, BMJ 341, 3671; 2010).
15. DERMATITE HERPETIFORME DEL DUHRING
Rappresenta la malattia autoimmunitaria cutanea bollosa pi pruriginosa
(Mutasim, Current Therapy 2006). Tutti i pazienti hanno unenteropatia da
glutine asintomatica, quindi la rimozione del glutine dalla dieta andr presa in
considerazione in ogni caso (Mutasim, Current Therapy 2006). La risposta alla
dieta pu essere ritardata anche di 1-3 anni ma normalizza il rischio di linfoma
intestinale che 100 volte superiore in questi pazienti (3% vs 0,03%).
Nei casi che non tollerano la dieta priva di glutine il farmaco di scelta il Dap-
sone (vedi cap 59 par 14) perch agisce sia sulle bolle che sul prurito. Effetti
collaterali: reticolocitosi, leucopenia, metaemoglobinemia. Il farmaco abba-
stanza sicuro, se impiegato propriamente, iniziando con 50 mg/die e aumentando
lentamente fno a 100-150 mg/die (Mutasim, Current Therapy 2006).
Farmaco di seconda scelta, in caso di intolleranza o allergia al Dapsone, la Sul-
fapiridina iniziando con 0,5 g 3 volte/die aumentabili a 2-3 g/die.
meno effcace ma ha anche minori effetti collaterali. Mantenere il paziente ben
idratato per evitare cristallizzazioni a livello urinario.
16. DERMATITE SEBORROICA
Per approfondire Naldi, NEJM 360, 387; 2009
La malattia tende a guarire spontaneamente. Nel lattante le squame grasse del
cuoio capelluto (crosta lattea) vengono allontanate con soluzioni oleose (acqua
e olio). Molto effcace e sicura lesposizione al sole (Naldi, NEJM 360, 387;
2009). Di 1
a
scelta antifungini topici come il Ketoconazolo shampoo, schiuma,
gel o creme al 2% 2 volte/sett (Naldi, NEJM 360, 387; 2009). Utili anche Bifo-
nazolo e il Ciclopiroxolamina in crema o shampoo. Effetti collaterali: irritazione
locale e prurito (Naldi, NEJM 360, 387; 2009). I cortisonici sembrano utili a
breve termine nel prurito e nelleritema, ricordare per i loro effetti collaterali
a lungo termine, come atrofa cutanea e ipertricosi. I sali di litio topici utilizza-
bili in zone diverse dal cuoio capelluto. Ancora sotto studio gli inibitori della
calcineurina come il Pimecrolimus (Naldi, NEJM 360, 387; 2009). Altre terapie
utilizzate sono shampoo o gel al Metronidazolo, al catrame di carbone, solfuro di
selenio e zinco piritione, oppure, in alcuni casi, fototerapia UVB (Naldi, NEJM
360, 387; 2009). Ancora sotto studio terapie antifungine sistemiche.
89. Miscellanea dermatologica 1177
17. MICOSI FUNGOIDE
Per approfondire Hwang, Lancet 371, 945; 2008
Conosciuto anche come linfoma cutaneo a cellule T e classifcato come linfoma
non Hodgkin extranodale. Ogni provvedimento terapeutico verso questo linfoma
cutaneo deve essere preceduto dalla determinazione dello stadio della malattia.
La vita media dei pazienti che sviluppano una malattia extracutanea di soli 1-2
anni. Gli stadi precoci (1 stadio) verranno trattati con retinoidi per os e Puva
Terapia (vedi par 8), il Bexarotene Targretin in gel per le lesioni precoci o quelle
localizzate sui palmi e sulle piante dei piedi. Utili i cortisonici topici (The Med. Letter
1339; 2010). Gli stadi avanzati verranno invece trattati per os oppure con poliche-
mioterapia, Mecloretamina e Carmustina per uso topico, Interferon
2a
,
2b
e
1b
e
Metotrexato (Demierre, Current Therapy 2008). Approvati dalla FDA il Vorinostat
cpr 100 mg (non in commercio in Italia) Depsipeptide, un inibitore orale dellistone
deacetilasi, dose 300-400/die (The Med. Letter 1256; 2007) e la Romidepsina per uso
ev (The Med. Letter 1339; 2010). Promettenti la Denileuchina, tossina difterica fusa
con lInterleuchina 2 ricombinante e lOntak (non in commercio in Italia) (Demier-
re, Current Therapy 2008), una immunotossina ricombinante anti CD25 creata dalla
fusione con una esotossina modifcata dello pseudomonas approvata dalla FDA per
gli stadi avanzati. Buoni risultati si possono ottenere con la radioterapia con elettroni
a scarsa penetrazione (The Med. Letter 1339; 2010). La fotoferesi extracorporea,
anche se utile, richiede per un trattamento ospedaliero (The Med. Letter 1339;
2010). Approvato dalla FDA nei casi refrattari o recidivanti il Pralatrexato Folotyn
(non in commercio in Italia) (The Med. Letter 1342; 2010).
Terapia sintomatica del prurito per tutti gli stadi. Altre terapie sotto studio sono
IL 12, IL 2, Imiquimod (vedi cap 63 par 7), Zanolimumab, Alemtuzumab,
vaccini preparati con cellule dendritiche e cellule tumorali autologhe (Hwang,
Lancet 371, 945; 2008).
18. IDROADENITE SUPPURATIVA
Per approfondire Collier BMJ 346, f2121; 2013; Jemec NEJM 366, 158;
2012
Si presenta con noduli dolorosi ricorrenti in particolari localizzazioni del corpo,
come inguine, cavo ascellare e, meno frequentemente, zone perianali. Eziologia
non nota, caratterizzata da occlusione dei follicoli in corrispondenza delle
ghiandole apocrine, con successiva fogosi e formazione di ascessi.
Documentata associazione con il fumo e lobesit, per cui utili modifche dello
stile di vita in tutte le fasi della malattia. Durante esacerbazioni acute importante
unadeguata analgesia per via del dolore. Il trattamento specifco in funzione
dello stadio di malattia.
Nella malattia avanzata, con cicatrici estese, il trattamento medico da solo pu
presentare scarso benefcio e andrebbe considerata lopzione chirurgica.
Nelle forme lievi (Hurley stadio I) possono essere utili, contro la progressione, il
trattamento con tetracicline orali o il trattamento topico con Clindamicina 10 mg/
ml (Jemec, NEJM 366, 158; 2012). Data la teratogenicit di questi antibiotici,
vanno associati a contraccettivi nelle donne fertili. Riportata anche leffcacia,
sebbene non supportata da adeguati studi, delluso di corticosteroidi intralesione
come Triamcinolone 2-5 mg (Jemec, NEJM 366, 158; 2012).
In caso di malattia in fase attiva con cicatrici in pi siti (Hurley stadio II), utile
valutazione specialistica dermatologica. Buoni risultati con lassociazione di
Clindamicina 300 mg/12h e Rifampicina 300 mg/12h per 10 settimane (Jemec,
89. Miscellanea dermatologica 1178
NEJM 366, 158; 2012). Talora utili trattamenti orali di zinco 90 mg/die, sotto
stretto controllo clinico, in relazione alle propriet intrinseche antinfammatorie
e antiantrogeniche (Jemec, NEJM 366, 158; 2012). Usati anche con parziale
benefcio Dapsone, Acitretin, e Metformina, questultima per via degli effetti
antiandrogeni e per il ruolo nella sindrome metabolica (Jemec, NEJM 366, 158;
2012). In corso di valutazione luso degli inibitori del TNF-a per i casi resistenti
alla terapia convenzionale (Jemec, NEJM 366, 158; 2012).
Il trattamento chirurgico pu andare dalla semplice incisione e drenaggio nelle
prime fasi di malattia (Stadio I di Hurley), sebbene alcuni Autori lo sconsigliano
in relazione al rischio di recidiva, alla rimozione delle aree cicatriziali (stadio II
e III di Hurley), durante la fase di quiescenza (Jemec, NEJM 366, 158; 2012).
Tab. 89.18.1 Stadiazione dellidradenite suppurativa (Classifcazione di Hurley)
Stadio I: formazione di ascessi, singoli o multipli, senza fstole e cicatrici
Stadio II: ascessi ricorrenti con fstole e cicatrici
Stadio III: coinvolgimento diffuso o quasi in pi tratti con ascessi interconnessi
19. BASALIOMA E SPINALIOMA
Per approfondire Madan, Lancet 375, 673; 2010
Accurata rimozione della neoplasia associata, nel caso di Spinalioma, e ampia
exeresi, per la tendenza a metastatizzare. Le tecniche pi usate (Wagner, Current
Therapy 2007) sono lelettroessiccazione e currettage; < 2 cm chirurgia standard
+ Mohs; >2 cm chirurgia micrografca; in casi selezionati anche la Criochirurgia
(Madan, Lancet 375, 673; 2010). Valutare lopportunit di una radioterapia.
Il follow up di 6 mesi per il basalioma primario, 3 mesi per le recidive di ba-
salioma e per lo spinalioma. Il paziente che ha avuto un basalioma ha il 36% di
un nuovo basalioma primitivo. Ridurre lesposizione ai raggi UV e valutare una
terapia sostitutiva con vit D (Wagner, Current Therapy 2007).
20. IPERIDROSI E BROMIDROSI
Per approfondire Benson, BMJ 347, f6800; 2013
Liperidrosi, caratterizzata da una sudorazione eccessiva rispetto a quanto richie-
sto dalla normale termoregolazione, pu associarsi a bromidrosi (sudorazione
maleodorante) come risultato della presenza della colonizzazione di batteri
presso le ghiandole sudoripare. Causa di ansia e imbarazzo, spesso non ne viene
segnalata la presenza. Pu essere primaria o secondaria ad altre condizioni. Non
esiste una terapia ottimale (Benson, BMJ 347, f6800; 2013)
Nelle forme primarie, le linee guida NICE suggeriscono astensione da cibi spe-
ziati, alcool e situazioni stressanti; altre raccomandazioni includono lutilizzo
di antitraspiranti a spray piuttosto di deodorante, abiti larghi di fbre naturali e
lutilizzo di dispositivi per assorbire il sudore (Benson, BMJ 347, f6800; 2013).
Nelle forme localizzate si potranno impiegare soluzioni di Cloruro di ammonio
e antiperspiranti ascellari a base di Cloroidrossialluminio. Gli anticolinergici
tipo Glicopirrolato o Propantelina sono gravati da notevoli effetti collaterali.
Nelle forme generalizzate, dovute a malattie sistemiche, la terapia eziologica
rappresenta il primo passo (es ipertiroidismo).
Nelle forme palmo-plantari pu risultare utile una soluzione a base di Gluteral-
deide al 2%, ma pu determinare una colorazione gialla della cute. In alternativa
89. Miscellanea dermatologica 1179
la Metenamina in soluzione alcolica al 5%. LAcido tannico al 5% sotto forma
di talco utile nelle iperidrosi macerate dei piedi. Gli antitraspiranti sono pre-
feribili rispetto alla corrente elettrica con Drionic.
La Bromidrosi risponde lentamente alla terapia. Richiede unaccurata igiene
personale e applicazioni topiche di composti a base di Cloridrossialluminio.
Utile la depilazione. Nei casi refrattari si potr ricorrere alla chirurgia.
In caso di iperidrosi ascellare utile la somministrazione della Tossina botu-
linica tipo A. Si somministrano 2 mL per via intradermica per ascella in 10-15
sedi distanti 1-2 cm luna dallaltra. Provoca una denervazione chimica delle
ghiandole sudoripare riducendo la sudorazione per almeno 6-9 mesi (Benson,
BMJ 347, f6800; 2013). Effetti collaterali sono di solito transitori caratterizzati
da lividi, sintomatologia simil-infuenzale, xerostomia e piccole emorragie
localizzate. Altri Autori hanno descritto inoltre reazioni di ipersensibilit anche
gravi e comparsa di disfagia e diffcolt respiratorie in pazienti con disturbi neu-
romuscolari non diagnosticati (The Med. Letter 1191; 2004). Diversi studi hanno
confermato un proflo di sicurezza a lungo termine nel trattamento delliperidrosi
ascellare (Benson, BMJ 347, f6800; 2013 ).
21. LICHEN PLANUS E LICHEN SCLEROSUS
Per approfondire Danziel, BMJ 340, 731; 2010; Le Cleach, NEJM 366,
723; 2012
Lichen Planus: dovuto a una risposta immunomediata dalle cellule T a una
noxa sconosciuta (Allen, Current Therapy 2009). Spesso associato a malattie
intestinali, collagenopatie, cirrosi biliare, epatite C, farmaci come gli antima-
larici, gli ACE-inibitori, sali doro, tetracicline, Carbamazepina, bloccanti,
Furosemide, Litio, Isoniazide ecc.
Alcune amalgame di mercurio possono scatenare lesioni orali identiche al
Lichen Planus che guariscono per appena rimossa la causa (Bergen, Current
Med. Diag. Treat. 2006), cos pure certe reazioni allergiche alla cannella, spes-
so presente nelle gomme da masticare, autolimitanti in una settimana (Allen,
Current Therapy 2009).
Il decorso molto variabile, le lesioni cutanee tendono a risolversi in un anno
mentre quelle mucose in 5 (Le Cleach, NEJM 366, 723; 2012) (Stern, Current
Therapy 2005). Il 66% va in remissione spontanea entro 1-2 anni. Utile un
supporto psicologico e un giudizioso impiego di sedativi e antipruriginosi
tipo antistaminici (vedi cap 14). Le lesioni orali possono essere reticolari
e non richiedono terapia, eccetto una copertura per la candida (vedi cap 47
par 1), presente nel 20%, o se erosive in cui sono utili i cortisonici topici (Le
Cleach, NEJM 366, 723; 2012). Luso di cortisonici orali come il Prednisone
0.5-1.mg/kg/die per 4-6 settimane, effcace nei casi di lesioni erosive non
responsive al trattamento topico o in caso di diffcolt nella deglutizione (Le
Cleach, NEJM 366, 723; 2012).
La terapia locale si avvale oltre che delligiene anche di cortisonici locali
potenti (di scelta) per le lesioni extragenitali o intralesionali e retinoidi per
uso topico (vedi psoriasi par 8). I cortisonici per via generale possono essere
impiegati nelle forme acute disseminate per 2-4 sett talora in associazione
con cortisonici topici come il Prednisolone 30 mg/die per 10 gg associato a
Idrocortisone topico/12h (Le Cleach, NEJM 366, 723; 2012). In certe forme
orali o cutanee utile lIsotretinoina Isotretinoina 10 mg/12h (vedi par 3) per
2 mesi, effcace e pi tollerato dellAcitretina Neotigason 30 mg/die (vedi par
89. Miscellanea dermatologica 1180
8) (Stern, Current Therapy 2005). La PUVA terapia (vedi Psoriasi, par 8), da
impiegare se non c risposta ai cortisonici, spesso effcace. Abitualmente
non necessaria una terapia cronica.
La Ciclosporina effcace ma dati gli effetti collaterali da riservare a casi se-
lezionati (Stern, Current Therapy 2005). Il Tacrolimus (vedi Dermatite atopica,
par 2) pu risultare utile nelle localizzazioni orali e vaginali (Berger, Current
Med. Diag. Treat. 2005). Tuttavia questi ultimi farmaci non sono approvati dalla
FDA nella terapia del Lichen (Le Cleach, NEJM 366, 723; 2012).
Lichen Planopilaris: variante follicolare del lichen planus, utili steroidi topici
e intralesionali e gli antimalarici (Eickhorst, Current Therapy 2008).
Lichen Sclerosus: colpisce spesso i genitali ed spesso associato a disordini
autoimmuni, in particolare tiroidei, utile quindi uno screening (Danziel, BMJ
340, 731; 2010). Utile sostituire emollienti ai saponi; cortisonici topici, come
il Clobetasolo, solo per controllare sintomi come il prurito; preferibili le appli-
cazioni notturne; chirurgia solo in caso di complicanze funzionali (Le Cleach,
NEJM 366, 723; 2012).
22. ERITEMA NODOSO
Eliminare o trattare le cause es infezioni sistemiche, tossici esogeni ecc 5-15
gtt 3 volte/die di una soluzione satura di Joduro di potassio pu dare pronta ri-
soluzione in molti casi. Riposo, anche in ambiente ospedaliero. Possono essere
impiegate le Tetracicline (250 mg/6h) per alcuni giorni e i Salicilati. I Cortiso-
nici possono risultare utili se non ci sono controindicazioni quali la TBC. Utili
possono risultare i FANS. Di solito non necessario un trattamento topico e le
lesioni abitualmente scompaiono dopo 6 sett, ma possono recidivare.
Allergie ad amalgame di mercurio possono scatenare lesioni orali identiche al
lichen planus che guariscono alla rimozione (Berger, Current Med. Diag. Treat.
2006).
23. PEMFIGO VULGARIS
Per approfondire Nousari, Lancet 354, 667; 1999
Malattia autoimmunitaria (Mutasin, Current Therapy 2005) con mortalit, senza
terapia, a 2 anni del 50% e a 10 anni del 100%. La terapia riduce la mortalit al
5% (Dick, Current Therapy 2008).
Nei casi pi gravi il paziente andr ospedalizzato e tenuto a riposo a letto. So-
spendere farmaci tipo d-penicillamina o Captopril.
Prima di iniziare il trattamento occorre valutare se siano presenti altre patologie
tipo ulcera peptica, infezioni croniche tipo tubercolosi, osteoporosi, diabete,
ipertensione e iperlipemia (Mutasin, Current Therapy 2005). Nel caso di dolori
al cavo orale, che ostacolino lalimentazione, potranno essere impiegati anesteti-
ci locali o ricorrere allalimentazione parenterale. Occorre una terapia sistemica
pi precoce, possibile anche se questo spesso la causa dei decessi per infezioni
(Berger, Current Med. Diag. Treat. 2005). La causa pi frequente di morte la
sepsi da Staflococco Aureus.
I Cortisonici, se non ci sono controindicazioni, sono di scelta (Dick, Current
Therapy 2008) con buona risposta, nel 50% dei casi, ai dosaggi abituali e
progressiva riduzione in 6-9 mesi e mantenimento per anni (Mutasin, Current
Therapy 2005). La pulse therapy con Metilprednisone ev 1 g/die per 3 gg dareb-
be una remissione pi rapida e minori effetti collaterali a lungo termine (Dick,
Current Therapy 2008). Se vi sono recidive si pu usare il Triamcinolone intra-
89. Miscellanea dermatologica 1181
lesionale (Dick, Current Therapy 2008). Il Dapsone 50-300 mg/die pu ridurre
la dipendenza dagli steroidi (Dick, Current Therapy 2008).
Gli Immunosoppressori (vedi cap 13 par 2) impiegano di solito 4-6 sett prima
di diventare effcaci (Dick, Current Therapy 2008). LAzatioprina (100-200 mg/
die) o il Micofenolato 1 g/12h, che sembra preferibile allAzatioprina, possono
essere associati ai Cortisonici nei casi refrattari (Mutasin, Current Therapy
2005). La Ciclofosfamide pi effcace ma anche pi tossica (Mutasin, Cur-
rent Therapy 2005). Limpiego della Ciclosporina controverso (Dick, Current
Therapy 2008).
Le Immunoglobuline 2 g/Kg/ mese in 3 gg sono, secondo alcuni, preferibili
agli Immunosoppressori. Vengono associate ai Cortisonici nei casi refrattari.
Aumentano il rischio di tromboembolie (Berger, Current Med. Diag. Treat.
2005). Promettenti nei casi refrattari il Rituximab (Diaz, NEJM 357, 605; 2007)
lInfiximab, lEtanercept e la Piridostigmina (Dick, Current Therapy 2008).
Antibiotici in caso di infezioni (Berger, Current Med. Diag. Treat. 2005). Sotto
studio la fotochemioterapia extracorporea (Anhalt, Current Therapy 2003).
Leffcacia della plasmaferesi controversa (Dick, Current Therapy 2008).
24. PRURITO
LIstamina un importante, ma non lunico, fattore responsabile del prurito, per
cui gli Antistaminici non sempre sono effcaci, spesso hanno effetto per lazione
sedante e quindi gli antistaminici di 2
a
generazione, non sedanti, hanno poco
effetto sui pruriti non orticaria simili (Moses, Current Therapy 2012). Possono
entrare in gioco le Prostaglandine, i Leucotrieni, i peptidi vasoattivi ecc (Moses,
Current Therapy 2012).
Trattamento causale la cosa pi importante: allergie, endocrinopatie (iper-
paratiroidismo, diabete, ipo o ipertiroidismo), anemie, farmaci, infezioni (tipo
scabbia), disturbi epatobiliari, insuffcienza renale cronica e disordini mielo-
proliferativi.
Terapia sintomatica
Evitare cibi piccanti, t e caff, alcool, stress emozionali, sudorazioni eccessive,
bagni caldi o troppo frequenti, eccessivo uso di saponi (Moses, Current Therapy
2012). Il calore pu aggravarlo, ridurre quindi il riscaldamento e il numero di
coperte durante la notte. Evitare indumenti che possono irritare la cute, come
fbre sintetiche, che trattengono il calore, e lana; preferibili seta e cotone (Mo-
ses, Current Therapy 2012). Evitare lo strofnamento nellasciugarsi. Tagliarsi
le unghie per ridurre le escoriazioni, per evitare circoli viziosi e complicanze,
quali Lichen Simplex cronico e Prurigo Nodularis (Moses, Current Therapy
2012). Applicare garze bagnate fredde per 20 min pi volte/die. Usare creme
lubrifcanti ed emollienti, perch la cute secca predispone al prurito (Yosipovitch,
NEJM 368, 1625; 2013). Utili prodotti a base di fenolo, mentolo e canfora Ave-
eno (Moses, Current Therapy 2012).
Le medicazioni bagnate wet dressing, con alluminio acetato al 5%, mantenen-
do unumidit del 100% alleviano il prurito e permettono unevaporazione del
60% anche se, qualora usate in alte concentrazioni, possono rivelarsi irritanti
(Yosipovitch, NEJM 368, 1625; 2013).
Utili gli Antistaminici, tipo Dimetindene Fenistil (vedi cap14), per via generale,
anche per la loro azione sedativa e ansiolitica; sconsigliati per via topica per il
rischio di sensibilizzazione (Conroy, Current Therapy 2006). Cortisonici per via
topica solo in caso di stato infammatorio (iniziare con i pi leggeri, vedi inizio
capitolo). Negli anziani, utili talvolta antidepressivi triciclici, tipo Doxepina
89. Miscellanea dermatologica 1182
10-15 mg per via sistemica Sinequan o per uso topico al 5% Zonalon ung (non
in commercio in Italia) 2 volte/die con propriet antistaminiche (Rusin, Current
Therapy 2004) (vedi cap 15). La Capsaicina, derivata dal peperoncino, per uso
topico Zostrix cr (non in commercio in Italia) 0,025%, utile per desensibiliz-
zare i nervi propiocettivi, consigliata nella notalgia parestetica (Yosipovitch,
NEJM 368, 1625; 2013). Altri anestetici, in preparazioni per uso topico, come
Pramoxina crema 1% o 2,5%, Lidocaina e Prilocaina in crema al 2,5 %, hanno
presentato effcacia a breve termine in caso di prurito neuropatico, del viso e a
livello anogenitale (Yosipovitch, NEJM 368, 1625; 2013)
Proposti il Montelukast (vedi cap 35) 10 mg alla sera, lAspirina per uso topico,
il Gabapentin (vedi cap 76). Il Tacrolimus e il Pimecrolimus (vedi cap 13 par 2)
e un derivato da unerba amazzonica il Sangre de grado (Yosipovich, Lancet
361, 9358, 690; 2003) (Nedorost, Current Therapy 2005).
Prurito anale colpisce l1-5% della popolazione e ha una origine multifatto-
riale: eczema, dermatite da contatto, lichen, infezioni, emorroidi, sudorazione,
igiene locale, compressione nervosa a livello lombo-sacrale, raramente carci-
noma anale squamocellulare e morbo di Paget extramammario (Berger, Current
Med. Diag. Treat. 2011). Evitare i cibi piccanti, trattare eventuali stipsi o diar-
ree o incontinenze urinarie associate, impiegare indumenti di cotone (Berger,
Current Med. Diag. Treat. 2011). Utili possono risultare applicazioni topiche
di cortisonici o antistaminici o anestetici a base di Lidocaina (Berger, Current
Med. Diag. Treat. 2011).
Casi particolari: insuffcienza renale cronica (vedi cap 54) stasi biliare, poli-
citemia vera (cap 50 par 10); nelle escoriazioni neuronali possono essere utili
gli ISRS (vedi cap 15 par 4); nelle parassitosi e nel prurito spinale indotto dagli
oppioidi utile lOndansetron o la Nalbufna in concomitanza con gli oppioidi
(Moses, Current Therapy 2012); nelle malattie mieloproliferative utile il Dana-
zolo (Berger, Current Med. Diag. Treat. 2005).
25. ANAFILASSI E MALATTIA DA SIERO
Anaflassi
Il termine Anaflassi andrebbe riservato alle reazioni sistemiche mediate
dalle IgE mentre per le altre andrebbe usato il termine Anaflattoide (Lima,
Current Therapy 2006). Pu essere dovuta a svariati fattori, i pi frequenti sono:
cibo (noccioline, uova, latte e pesci tipo gamberetti, ostriche, granchi), farmaci
e punture di insetti (Lima, Current Therapy 2006). Il trattamento si avvale di
Adrenalina, Antistaminici, Broncodilatatori, Cortisonici. Esistono autoiniettori
di Adrenalina come EpiPen e Auvi-Q, questultimo pi piccolo e fornisce
istruzioni vocali durante lutilizzo (The Med. Letter 1410; 2013). In caso di
shock anaflattico vedi cap 28 par 5.
Malattia da siero
Prevenzione. Pu essere causata dalla rottura di una cisti idatidea o da alcuni
farmaci (Antibiotici, ACTH, Insulina, Idrocortisone, Siero di cavallo, Protamina,
Chimotripsina, Ciclofosfamide, Sali doro, Estratti allergici, Destrano) o cibi (es
uova, latte, arachidi, molluschi) (Kemp, Current Therapy 2008).
Nel 90% dei casi, se viene rimossa la causa, si risolve spontaneamente in
2-4 settimane (Kemp, Current Therapy 2008).
Aspirina o altri FANS per dolori articolari e febbre.
Antistaminici per via generale, fno a una settimana dopo la scomparsa dei
sintomi, riservando i Cortisonici a dosi piene per 10-14 gg ai casi pi gravi come
89. Miscellanea dermatologica 1183
la Sindrome di Stevens-Jonhson (interessamento < 10% della superfcie cuta-
nea) o la Necrolisi epidermica tossica (interessamento > 30% della superfcie
cutanea) (Ledford, Current Therapy 2004). In questi casi si potr ricorrere alle
Immunoglobuline umane per via ev (Taraszka, Current Therapy 2004).
Sindrome di Stevens-Jonhson e
Necrolisi epidermica tossica
Sono gravi reazioni mucocutanee acute correlate a farmaci tipo i Sulfamidici,
Cotrimoxazolo, Fluorochinoloni, Antifungini, Anticonvulsivanti, certi FANS ecc
(Tonnesen, Current Therapy 2008). La mortalit per la Necrolisi epidermica tos-
sica del 30-40% spesso dovuta a sepsi. La guarigione pu richiedere anche 3-6
mesi (Fritsch, Current Therapy 2005). Di fondamentale importanza la rimozione
delle cause scatenanti e la terapia di supporto (Tonnesen, Current Therapy 2008).
Non esistono protocolli condivisi. Secondo alcuni i Cortisonici aumenterebbero la
mortalit, secondo altri cicli brevi (una settimana) ad alte dosi potrebbero risultare
utili (Tonnesen, Current Therapy 2008), cos pure le Immunoglobuline umane alle
dosi di 1 g/Kg/die per 3-4 gg per via ev (Tonnesen, Current Therapy 2008). Sotto
studio la Ciclosporina, la Ciclofosfamide, lInfiximab e la Plasmaferesi. Utile
idratare la cute, dare analgesici e antistaminici, monitorizzare per sovrainfezioni
batteriche; i cortisonici locali non sono utili (Tonnesen, Current Therapy 200). In
caso di un coinvolgimento >10-20% del BSA ospedalizzare il paziente e iniziare
una terapia di supporto (Tonnesen, Current Therapy 2008).
26. ERITEMA MULTIFORME
Abitualmente (70%) correlato con infezione da virus herpetico ma anche al
Mycoplasma pneumoniae. Abitualmente autolimitante in 1-4 settimane (Tonne-
sen, Current Therapy 2008). Terapia sintomatica del dolore e del prurito. Una
terapia con Aciclovir pu ridurre le recidive. I Cortisonici topici sono impiega-
bili > 6 anni (Fritsch, Current Therapy 2005).
27. PITIRIASI RUBRA PILARIS
Risponde abitualmente ai retinoidi per os: Acitretina Neotigason 25-50 mg/die
(vedi cap 89 par 7). Nei casi refrattari si ricorrer al Metotrexato alle dosi di 2,5
mg/die o 10-20 ng/sett o Azatioprina o Ciclosporina (vedi cap 13 par 2).
28. PITIRIASI ROSEA
Leziologica sconosciuta, di solito non necessaria una terapia farmacologica,
perch si risolve spontaneamente in 6 settimane (Lee, Current Therapy 2008).
Molto effcaci i raggi ultravioletti B e quindi lesposizione al sole che in certi
casi possono accelerare la guarigione (Weston, Current Pediatric Diag &.Treat.
2005). Occorrer rassicurare il paziente sul fatto che la malattia non contagio-
sa. Antistaminici per il prurito (Lee, Current Therapy 2008). LEritromicina, per
14 gg, effcace nel 73% dei casi. In casi selezionati potranno essere impiegati
i cortisonici per uso topico.
29. CHELOIDI
Pi frequenti nei neri e in caso di pelli scure (Lee, Current Therapy 2005).
Non c una terapia di scelta ma spesso utile un approccio precoce e
combinato.
89. Miscellanea dermatologica 1184
Evitare la chirurgia non necessaria in pazienti predisposti.
Cortisonici topici o intralesionali (nel cheloide, ma non nei tessuti vicini), il
trattamento pi frequente. Il Triamcinolone 10-40 mg/mL ogni 2-4 sett (Ma-
nushiatti, Current Therapy 2007). Il 50-100% risponde alla terapia con recidive
nel 10-50%. Effetti collaterali: atrofe, teleangectasie, ipopigmentazione.
La pressoterapia, 24-30 mmHg, forse attraverso unipossia locale, applicata per 18-
24h/die pu essere utile entro i primi 6 mesi (Manushiatti, Current Therapy 2007).
Nei casi refrattari (che non hanno risposto ad almeno 3 applicazioni di cortisonici
intralesionali) si pu ricorrere alla chirurgia associando cortisonici locali o intra-
lesionali 2 volte/sett inizialmente e ridotte poi fno a una volta/mese o associando
lImiquimod (vedi cap 63 par 7) (Manushiatti, Current Therapy 2007).
Laser, risultati ancora da confermare.
La radioterapia 900 cGy entro 10 gg dallatto chirurgico ottiene risultati
positivi nel 75% dei casi, in monoterapia ha recidive nel 50-100% dei casi
e, secondo alcuni i rischi, superano i vantaggi (Lee, Current Therapy 2005).
La crioterapia pu essere utile per lesioni <1 anno con appiattimento nel 50%
dopo 2-3 sedute a frequenza mensile (Manushiatti, Current Therapy 2007).
Applicazioni giornaliere di gel al silicone sono effcaci, nelle lesioni <3 anni,
perch idratano e aumentano la temperatura locale (Lee, Current Therapy
2005). Utili nei bambini (Manushiatti, Current Therapy 2007).
LInterferon 2 volte sett per 4 sett ha mostrato buoni risultati. Effetti colla-
terali: dolore alliniezione e sindrome similinfuenzale.
5-Fluorouracile intralesionale associato ai cortisonici, ne migliora leffcacia
ma aumenta la probabilit di effetti collaterali.
Miscellanea: Vit E topica, crema allestratto di cipolla, acido retinoico topico,
verapamil intralesionale, colchicina, fototerapia UVA
1
.
30. DERMATITE ESFOLIATIVA
Sospendere le terapie in atto.
Cortisonici per via generale e antimetaboliti nei casi refrattari.
31. CHERATOSI ATTINICHE
Sono provocate da esposizioni al sole e 1/1.000/anno degenera in carcinoma
squamoso. Utili per prevenire altre lesioni i protettori solari. La criochirugia
con azoto liquido spray effcace in 14 gg e rappresenta la terapia pi frequente
(Clemons, Current Therapy 2009). Altri metodi meccanici: escissione, elettroes-
siccazione, peeling o laser. Se le lesioni sono numerose si applica il 5-Fluoroura-
cile topico 5% 1-2 volte/die per 2-4 settimane, che effcace nel 90% dei casi ma
provoca una temporanea, ma sfgurante, reazione infammatoria. In alternativa
Diclofenac Solaraze al 3%/12h per 3 mesi che risulta pi tollerato ma meno
effcace (Brown, Current Therapy 2005). Acido aminolevulinico Metvix cr,
approvato dalla FDA e utile nei casi lievi senza ipercheratosi con 2 applicazioni
a distanza di una settimana. LImiquimod Aldara cr 5% (vedi Condilomi acu-
minati cap 63) 3 volte/sett per 4 settimane (The Med. Letter 1389; 2012). Viene
applicata la sera e rimossa dopo 8h al mattino. Ha propriet immunostimolanti e
provoca apoptosi dei cheratinociti maligni ma non di quelli normali. Determina
eritema, desquamazione e formazione di croste ma scarsi effetti sistemici (The
Med. Letter 1195; 2005). Approvato dalla FDA lIngenolo mebutato Picato gel
89. Miscellanea dermatologica 1185
0,015-0,05%/die per 2-3 gg (The Med. Letter 1389; 2012). Effcace come il
Fluorouracile e lImiquimod (The Med. Letter 1389; 2012). Pu causare gravi
reazioni locali di breve durata (The Med. Letter 1389; 2012).
Cheilite Attinica: Azoto liquido spray, Fluorouracile o Imiquinod. Terapia
fotodinamica con acido aminolevulinico al 20%, chirurgia o laser chirurgia.
32. INFEZIONI COMPLICATE DELLA CUTE
Le infezioni cutanee e degli annessi sono di solito causate dallo Staflococco
e dallo Streptococco, ma nei pazienti affetti da ustioni, diabete, ulcere da de-
cubito, traumi possono essere in gioco anche germi Gram - tipo Pseudomonas
e anaerobi. Il trattamento pu essere fatto con Piperacillina e Tazobactam o
Ticarcillina e Clavunato o Imipenem e Cilastina o Meropenem (Embil, Current
Therapy 2010). Nel caso di Staflococco meticillino-resistente si ricorre alla
Vancomicina, Clindamicina, Linezolid, Daptomicina o Tigeciclina (vedi cap 19)
(Daum, NEJM 357, 380; 2007). Nellinfezione micotica utile lAmfotericina B
per il suo ampio spettro (Embil, Current Therapy 2010).
33. NEVI
Anche se la maggior parte dei nevi sono statici e benigni alcuni richiedono biop-
sie e analisi istologiche per il rischio di melanoma. Per questo non consigliata
la criochirurgia che rende impossibile lanalisi istologica (Clemons, Current
Therapy 2009).
Tab. 89.33.1 ABCD per la
valutazione clinic
(Wickless, Current Therapy 2007)
Asimmetria
Bordi irregolari
Colore modifcato
Diametro >6 mm
Tab. 89.33.2 Indicazioni alla biopsia/escissione
(Wickless, Current Therapy 2007)
Clinica atipica e sospetto di melanoma
modifcazioni della lesione
irritazioni ripetute (dolore, ulcerazioni, prurito,
sanguinamento)
recidive di una vecchia lesione
presenza di nuove lesioni
motivi estetici (ricordando il rischio di cicatrici)
34. NOMA
Per approfondire Enwonwu, NEJM 354, 221; 2006
Diffusa nei Paesi in via di sviluppo, in particolare in Africa. Causata dalla
malnutrizione e da un indebolimento del sistema immunitario, soprattutto nei
bambini e nei neonati (1-4 aa) (Enwonwu, NEJM 354, 221; 2006), ed infezioni
da batteri opportunistici. Nasce con piccole ulcerazioni gengivali per poi aggre-
dire gran parte della guancia e delle labbra con perdita di tessuto e deformit
del viso. Terapia in fase precoce: terapia nutrizionale, antibiotici e disinfezione
(Enwonwu, NEJM 354, 221; 2006); in fase tardiva: reidratazione, elettroliti,
trattamento di patologie associate, antibiotici come penicilline e metronidazolo,
sbrigliamento e pulizia della ferita (Enwonwu, NEJM 354, 221; 2006).
35. TATUAGGI
Negli USA il 30% degli adulti < 35aa e il 15% degli adulti tra i 18 e i 50 aa han-
no almeno un tatuaggio. I tatuaggi di per s non danno grossi problemi medici,
89. Miscellanea dermatologica 1186
eccetto certi rischi ben noti, come trasmissione di malattie infettive, reazioni
allergiche, formazioni di granulomi e/o cheloidi e, quando usati pigmenti non
fotostabili, anche un rischio cancerogeno (The Med. Letter 1269; 2007).
Tecniche di rimozione
La tecnica standard si basa sul laser Q switched (Laser mulino, laser alessan-
drite e laser Nd:YAG), un apparecchio
che emette impulsi di luce di elevata
intensit e breve durata che rompono,
per aumento di temperatura, le parti-
celle di inchiostro e le cellule che le
contengono.
Quando effettuato da un esperto in
grado di cancellare la maggior parte
degli inchiostri senza lasciare cicatrici.
Alcuni pigmenti: giallo, bianco, aran-
cio, porpora e verde sono diffcilmente
o per nulla eliminabili. Gli inchiostri dei tatuaggi cosmetici con ferro o titanio
per il trucco permanente possono richiedere pi applicazioni, 1 applicazione/
mese per 6-12 mesi (The Med. Letter 1269; 2007). I nuovi inchiostri Freedom 2,
con microcapsule polimeriche biocompatibili e inchiostro biodegradabile, sono
ottimizzate per il Q-Switched e sono pi facilmente rimovibili rispetto ai vecchi
inchiostri (The Med. Letter 1269; 2007).
36. MANIFESTAZIONI DERMATOLOGICHE
NEI TROPICI
Fondamentale il riconoscimento della patologia di base, la diagnosi differenziale
spesso molto diffcile. Prendere in considerazione sempre patologie sistemiche
causanti o favorenti le manifestazioni cutanee come una IRIS in caso di AIDS
(vedi cap 64 par 13) o manifestazioni cutanee della leishmaniosi (vedi cap 61 par
2) o infezioni da elminti (vedi cap 62). Molto frequenti per le tipiche condizioni
climatiche le micosi, quali le dermatoftosi e le tinee (vedi cap 60 par 3). Tra le
patologie pi frequenti importate dai tropici troviamo: la larva migrans cutanea
(vedi cap 62 par 4), la dermatite cercaria e la schistosomiasi (vedi cap 62 par 2), il
micetoma o piede di madura, il dengue, il morbo di chagas, la leishmaniosi (vedi
capitoli relativi) (Patel, Derma Therapy 538, 22; 2009). La miasi (myiasis) per la
sua facilit di trasmissione, tramite le larve di ditteri (tipo di mosche) deposte negli
indumenti, anchessa molto frequente (Patel, Derma Therapy 538, 22; 2009).
Di solito autolimitante e il trattamento inizia con locclusione tramite petrolati,
grasso animale, cere, paraffna e altri che ne favoriscono la migrazione in superfcie
o la morte (Patel, Derma Therapy 538, 22; 2009). Una volta in superfcie possono
essere rimosse con le pinzette (Patel, Derma Therapy 538, 22; 2009). Alternative
sono rimozione manuale o chirurgica in base alla gravit (Patel, Derma Therapy
538, 22; 2009). Le larve estratte possono essere uccise in acqua calda per 30 sec e
quindi in etanolo 70-95% (Patel, Derma Therapy 538, 22; 2009). Una singola dose
di Ivermectin 200 mg/Kg pu essere utile in base alla gravit e alla localizzazione
come occhi e orecchie (Patel, Derma Therapy 538, 22; 2009). La prevenzione si
basa sulligiene, repellenti per insetti, selezione degli indumenti che devono essere
asciugati alla luce del sole e stirati (Patel, Derma Therapy 538, 22; 2009).
Aspetti Clinici 89.36.1
CDC http://com4pub.com/qr/?id=492
CDC http://com4pub.com/qr/?id=493
Tab. 89.35.1 Tecniche che possono
lasciare cicatrici
(The Med. Letter 1269; 2007)
Escissione chirurgica
Elettrocauterizzazione
Vaporizzazione mediante laser o CO
2
Dermoabrasione
Salabrasione
1. USTIONI
Per approfondire Singer, NEJM 359, 1037; 2008 Enoch, BMJ 338, 1037; 2009
Possono essere dovute a liquidi, gas, radiazioni, agenti caustici o elettrici.
Ogni anno negli USA si hanno oltre 2 milioni di casi con 50.000 ricoveri e
nel 75% dei casi interessano < 10% della superfcie cutanea (Oak, The Wash.
Manual of Surg. 2005).
Aspetti Clinici 90.1.1
NHS http://com4pub.com/qr/?id=499
1) Il primo provvedimento consister nel versare, nelle zone ustionate, dellac-
qua fredda (15-25) per 30 min, ha un effetto analgesico e arrester i processi di
denaturazione dovuti al calore (Singer, NEJM 359, 1037; 2008). Rimuovere ogni
cosa possa arrecare ulteriore danno. Vecchi presidi quali lolio, pur arrecando
sollievo, sono controindicati, in quanto non solo non contrastano il calore ma
diminuiscono anche la capacit di dispersione di questo da parte dei tessuti.
Raffreddare i tessuti, se la temperatura superiore a 45, ma non esporre pi
del 10% della superfcie corporea al raffreddamento e, specie nei bambini, mo-
nitorizzare la temperatura rettale per il rischio di ipotensione (Oak, The Wash.
Manual of Surg. 2005). Evitare il ghiaccio che pu essere lesivo (Singer, NEJM
359, 1037; 2008). In caso di trasferimento in ospedale o in centri specializzati
il miglior modo per proteggere la zona ustionata durante il trasferimento sono
le pellicole di plastica usate per conservare i cibi (Latenser, Current Therapy
2014), evitando per la modalit circonferenziale e luso in caso di ustioni chi-
miche (Enoch, BMJ 338, 1037; 2009).
In caso di ustioni di secondo grado consigliabile lasciare intatte le vescicole
(svuotarle, aspirandole in modo sterile, se > 2 cm) senza rimuovere lepidermide
che un ottimo rivestimento per le papille dermiche (Oak, The Wash. Manual
of Surg. 2005); la sua rimozione aumenta i dolori e la percentuale di infezioni
(Singer, NEJM 359, 1037; 2008). I tessuti necrotici andranno comunque rimossi,
cos come le vescicole rotte e andr praticata una terapia analgesica e antibiotica
topica (Singer, NEJM 359, 1037; 2008). Le aree ustionate vanno rivalutate a 24
e 72h per possibili peggioramenti (Enoch, BMJ 338, 1037; 2009).
Tab. 90.1.1 Classifcazione
Lievi Moderate
Primo grado (< 50%) Primo grado (50-75%)
Secondo grado (< 15%, <10% nei bambini) Secondo grado (15-25%, 10-20% nei
bambini)
Terzo grado (< 2%) Terzo grado (< 10%)
Nessun coinvolgimento di zone critiche
o presenza di condizioni particolari
Gravi o critiche
Primo grado (> 75% pi sintomi sistemici) Ustioni di aree critiche
Secondo grado (> 25%, 20% nei bambini) Ustioni complicate da trauma inalatorio
Terzo grado (> 10%) Ustioni elettriche o chimiche
Ustioni complicate da altri traumi
URGENZE MISCELLANEA 90
90. Urgenze miscellanea 1188
Tab. 90.1.2 Indicazioni al ricovero ospedaliero
(Oak, The Wash. Manual of Surg. 2005) (Faucher, Current Therapy 2005)
1) < 10 anni e > 50 anni se di 2 grado e interessante > 10% della superfcie corporea
2) qualsiasi et se di 2 grado interessante > 20% della superfcie corporea
3) qualsiasi et di 3 grado
4) interessate zone particolari: mani, articolazioni, piedi, perineo, genitali, viso, occhi e
orecchie
5) a tutto spessore il > 5% della superfcie corporea
6) lesioni elettriche o inalazioni chimiche
7) associate a traumi o patologie preesistenti
8) pazienti che necessitano di riabilitazioni particolari o di supporto psicologico
2) Rimpiazzare le perdite idriche per ustioni di 2-3 grado > 10%. Le formule
possono essere utili per darci unidea sulla quantit di liquidi da somministrare,
ma devono essere considerate solo una guida, una cieca aderenza ai numeri
pu risultare pericolosa, infatti un eccesso di liquidi pu portare a un aumento
delledema (Latenser, Current Therapy 2014).
Formula di Parkland. la formula pi seguita (Latenser, Current Therapy
2014). Prime 24h: Ringer lattato 4 mL Kg % area ustionata. Es paziente di
70 Kg con ustioni del 40%: 4 70 40 = 11.200 mL da somministrare nelle
prime 24h. Met dose calcolata verr somministrata nelle prime 8h dallustio-
ne (non dallarrivo in ospedale!), laltra met nelle successive 16h (Latenser,
Current Therapy 2014). Seconde 24h: 0,4 mL Kg % area ustionata. Nelle
ore successive glucosata al 5% in quantit tali da mantenere la diuresi > 0,5-1
mL/Kg/h.
Giorni successivi, regolarsi sulla situazione del paziente. Particolare attenzione al
potassio. Eventuale alimentazione parenterale ipercalorica (vedi cap 24). Il fab-
bisogno aumenta di 40 Kcal moltiplicato la percentuale della superfcie corporea
ustionata, che ricordo essere calcolata con la regola del 9, vedi fg. 90.1.1
(Latenser, Current Therapy 2012). Per i pazienti 10aa, nelle ferite non estese,
larea pu essere misurata confrontando la ferita con il palmo della mano del
paziente, che rappresenta 1% della superfcie corporea (Singer, NEJM 359,
1037; 2008). Un errore frequente includere gli eritemi; vanno incluse solo le
areee disepitelizzate (Enoch, BMJ 338, 1037; 2009). La monitorizzazione del
volume plasmatico molto diffcile. Lematocrito e lemoglobina per le prime
24h non sono parametri affdabili, la pressione arteriosa non va misurata con lo
sfgmomanometro e anche una pressione intrarteriosa pu dare volumi falsati
per uneccessiva vasocostrizione catecolaminergica (Latenser, Current Therapy
2014).
3) Per ustioni >20% consigliabile cateterizzare il paziente per monitorizzare la
diuresi oraria (0,5 mL/Kg/h adulto, 1 mL/Kg/h nel bambino, 2 mL/Kg/h <1
anno) e quindi la perfusione (Orgill, NEJM 360, 893; 2009). Sono sconsigliati
i diuretici (Latenser, Current Therapy 2014). Raffreddare ustioni ampie pu
provocare ipotermia (Singer, NEJM 359, 1037; 2008).
Utile il sondino nasogastrico nei pazienti intubati e in quelli che accusano nausea,
vomito o distensione addominale per ileo paralitico (presente nel 100% dei casi in-
teressanti > 25% della superfcie cutanea) (Oak, The Wash. Manual of Surg. 2005).
Se interessato > 50% della superfcie corporea abitualmente richiesta lintu-
bazione con assistenza respiratoria meccanica (vedi cap 36 par 2).
La mortalit per ustioni interessanti l80% era del 100% negli anni settanta e <
50% oggi (Meyer, Current Therapy 2004).
90. Urgenze miscellanea 1189
Fig. 90.1.1 Regola del 9 di Wallace. La fgura mostra il variare dei valori, per il calcolo
della superfcie ustionata, in rapporto allet: A: a un anno, B: a 5 anni, C: adulto.
17
31
14
9,5
13
17
9,5
13 anteriore
13 posteriore
9
9
18
1%
18 anteriore
18 posteriore
4) Detersione e sbrigliamento delle lesioni in assoluta asepsi. Utile il lavaggio
con una soluzione di Clorexidina all1% (Faucher, Current Therapy 2005). Ri-
muovere eventuali anelli. Lesioni superfciali non infette possono essere riviste
in 3-5 gg, ferite pi ampie o infette ogni 2 gg (Enoch, BMJ 338, 1037; 2009).
Medicazioni antimicrobiche
Sulfadiazina argentica Sofargen cr 1% ogni 12h, con una benda occlusiva,
la sostanza preferibile per uso topico perch non dolorosa, facile da applicare,
effcace verso lo Pseudomonas e con buona protezione dellescara (Oak, The
Wash. Manual of Surg. 2005). Effetti collaterali: leucopenia, febbre e ritardo
della guarigione. Controindicata in caso di defcit di Glucosio-6-P-Deidrogenasi.
Nitrato dargento ha perso i favori perch provoca gravi alterazioni elettro-
litiche (Oak, The Wash. Manual of Surg. 2005).
Mafenide, penetra lescara e ha unattivit antibiotica verso i Gram - ma
dolorosa e viene assorbita, pu provocare acidosi metabolica avendo unazione
inibitrice dellanidrasi carbonica (Oak, The Wash. Manual of Surg. 2005) (Sin-
ger, NEJM 359, 1037; 2008).
Medicazioni assorbenti per lesioni con essudato: idrocolloidi Duoderm o
idrogels Curagel e alginati
Medicazioni non assorbenti: flm in poliuretano Tegaderm, silicone Mepitel,
Medicazioni impregnate non aderenti, come Adaptic, o a impregnazione
argentica, come Acticoat, (Singer, NEJM 359, 1037; 2008) che ha guadagnato
recentemente consensi perch si applica facilmente, libera ioni Argento, ha una
buona attivit antimicrobica e pu essere lasciato per 3 gg; si presenta come un
foglio ed costoso (Oak, The Wash. Manual of Surg. 2005).
5) Analgesici (cap 1). Frequenti, ma a piccole dosi. La somministrazione ev
preferibile allim e al sc che sono meno affdabili (Latenser, Current Therapy
2014). preferibile usare una vena sotto unarea ustionata rispetto a im o sc
(Latenser, Current Therapy 2014). Utilizzabili anche infusioni intraossee o ac-
cessi venosi centrali (Latenser, Current Therapy 2014). In caso di lesioni di 1
grado di 1
a
scelta FANS o Aloe vera topica (Singer, NEJM 359, 1037; 2008)
6) Proflassi antitetanica (cap 59 par 10) (Faucher, Current Therapy 2005).
7) Gli steroidi in proflassi sono sconsigliati (Latenser, Current Therapy 2012).
8) Antibiotici abitualmente non consigliati in proflassi, altri li impiegano solo
per 3-5 gg verso lo staflococco e lo streptococco emolitico (Faucher, Current
90. Urgenze miscellanea 1190
Therapy 2005). Nelle lesioni di 2-3 grado utili antimicrobici topici, come
Bacitracina e Mupirocina, utili anche nelle lesioni del viso (Singer, NEJM 359,
1037; 2008).
9) Protezione verso lulcera da stress (vedi cap 41) (Kethu, Current Therapy
2010).
10) Ridurre ledema mantenendo gli arti colpiti sopra il livello cardiaco o nel
caso del viso mantenere lo schienale del letto a 30 e applicare impacchi con
soluzione salina fredda (Latenser, Current Therapy 2014).
11) Mobilizzazione: utile lo stretching (Faucher, Current Therapy 2005).
12) Trattamento delle patologie associate: fratture, lesioni di organi addomi-
nali, contusioni polmonari ecc (Oak, The Wash. Manual of Surg. 2005).
13) Prevenzione e trattamento delle complicanze: alterazioni dellequilibrio
idro-elettrolitico e acido base (vedi capp 22 e 23), shock (vedi cap 28), insuff-
cienza renale acuta. (vedi cap 53), polmone da shock (vedi cap 36 par 1), ipo-
termia. Linalazione di fumo con danni polmonari uno dei principali fattori di
rischio (Latenser, Current Therapy 2014). In questi casi vi pu essere un edema
delle prime vie aeree che pu richiedere lintubazione. In caso di intossicazione
da CO somministrare ossigeno al 100% fnch CO < 5% (portando lemivita del
CO da 4h a 40-50 min) (vedi cap 39 par 18).
In caso di sindrome da inalazione di fumo, con edema polmonare non cardio-
geno, vedi cap 27.
14) Terapia chirurgica. Per riparare i danni sia estetici sia funzionali. Escaro-
tomia solo per ustioni < 15%, perch sono traumatiche e fanno perdere sangue.
Lescissione precoce dei tessuti devitalizzati seguita da immediata chiusura della
ferita il trattamento di scelta, quando possibile.
Fasciotomia e/o escarotomia precoci per tutte le ustioni circolari che possono
determinare ostacolo alla circolazione distale. Utili, in alcuni casi gravi ed estesi,
trapianti autologhi ed eterologhi o matrici semisintetiche fatte di collagene e
glicosaminoglicani (Orgill, NEJM 360, 893; 2009).
Ustioni da sole
La neve, lacqua, le rocce, la sabbia bianca possono aumentare leffetto delle ra-
diazioni fno all80% e provocare ustioni anche in una giornata nuvolosa (Jacobe,
Current Therapy 2005).
I raggi solari ultravioletti (UV) vengono classifcati in base alla loro lunghezza don-
da: UVA I (340-400 nm), UVA II (320-340 nm), UVB (290-320 nm) e UVC (200-290
nm) (Lim, Current Therapy 2008).
Gli eritemi e le ustioni sono dovute agli UVB mentre sia gli UVB che gli UVA
sono principalmente responsabili della fototossicit e dellinvecchiamento cutaneo
(The Med. Letter 1359; 2011). I protettori solari erano rivolti principalmente agli
UVB ma i pi recenti anche agli UVA (Lim, Current Therapy 2008). Il sole di
mezzogiorno di solito consiste nel 95% di UVA e solo il 5% di UVB (Lim, Current
Therapy 2008).
Lintensit dipende dalla distanza dal sole, dallaltitudine (ogni 300 m aumenta del
4%), dalla stagione (in inverno pu essere 130 volte meno che in estate), dallora
(maggiore intensit tra le 11 e le 15) ed infne dalle condizioni atmosferiche (Jacobe,
Current Therapy 2005). La pelle bagnata accelera labbronzatura ma anche i rischi
di ustioni (Jacobe, Current Therapy 2005).
90. Urgenze miscellanea 1191
Prevenzione: evitare, specialmente i primi giorni, di prendere il sole durante le ore in
cui i raggi hanno maggiore intensit, aumentare gradatamente i tempi di esposizione,
impiegare prodotti protettivi.
Un protettore solare n. 15 in dose adeguata (2 mg/ cm2) trattiene il 95% degli
UVB mentre un protettore n. 30 ne trattiene il 97% (Jacobe, Current Therapy
2005). In realt 2mg/cm
2
un dosaggio che quasi nessuno usa perch equivale ad
uno strato molto spesso, di solito la concentrazione usata 0,5-1 mg/cm
2
(The Med.
Letter 1359; 2011). A questo dosaggio tutti protettori hanno un SPF (Sun Protection
Factor) < 10 (The Med. Letter 1359; 2011). Vanno applicati 15-30 minuti prima
dellesposizione. Inizialmente e in caso di pelli delicate impiegare protettori con
SPF elevato e poi continuare con SPF via via pi bassi. Utili i protettori nei bam-
bini > 6 mesi (The Med. Letter 1359; 2011). Gli olii hanno abitualmente fattori di
protezione bassi e quindi sconsigliati nei bambini e in caso di pelli delicate dove
pu essere utile il latte, le creme o i gel che hanno un immediato effetto refrigerante
e si assorbono rapidamente. Gli spray hanno una consistenza acquosa, danno un
sollievo immediato ma evaporano rapidamente. Protettori pi aggressivi, nelle
persone a rischio di osteopenia, dovrebbero essere associati a integratori di vit D
(Lim, Current Therapy 2008).
I vetri delle fnestre assorbono gli UVB e UVC ma non gli UVA.
Certi farmaci aumentano la fototossicit cutanea dei raggi solari: farmaci cardio-
vascolari (Amiodarone e Chinidina), antipsicotici (Clorpromazina, Perfenazina,
Proclorperazina, Tioridazina), Antibiotici (Tetracicline, Sulfamidici, Fluorochi-
noloni), Antimalarici (Clorochina e Chinina), Antifungini (Griseofulvina), An-
tidepressivi triciclici, Antineoplastici (Fluorouracile, Metotrexato, Vinblastina,
Dacarbazina), Ansiolitici (Alprazolam e Clordiazepossido) (Jacobe, Current
Therapy 2005).
Anche se nessun trattamento si dimostrato utile nellaccelerare la guarigione, nei casi
medio-lievi lapplicazione di compresse fredde, un bagno o una doccia fredda possono
arrecare sollievo. Tale effetto pu essere aumentato dallaggiunta di amido di mais
nellacqua del bagno. Lo stesso effetto si ottiene con lapplicazione di pasta allac-
qua o con compresse bagnate in camomilla fredda. Utili i FANS che somministrati
entro 4h riducono leritema e i Cortisonici topici (Lim, Current Therapy 2008). In casi
selezionati possono risultare utili gli analgesici, gli antibiotici e gli antistaminici per via
sistemica (Lim, Current Therapy 2008). Da evitare gli antistaminici per via topica per
il rischio di scatenare una dermatite allergica da contatto (Lim, Current Therapy 2008).
Fotodermatite: reazione cutanea acuta o cronica dovuta a ipersensibilit alla luce
solare o ad altre cause come radiazioni, fotosensibilizzazione causata da farmaci o
da difetti genetici o da contatto con profumi, antisettici ecc. Si manifesta con eritema
doloroso, pruriginoso ed edematoso su viso, collo, mani e decollet, risparmiando le
aree sotto il mento e le palpebre superiori.
Utili protettori solari 30-50 a fltri fsici inorganici che contengono di solito diossido
di titanio, ossido di zinco micronizzato e impediscono la penetrazione di UVB e
UVA. Vanno evitati i farmaci sospetti. Utili i cortisonici locali o generali nei casi pi
gravi (Berger, Current Med. Diag. Treat. 2006).
2. DANNI DA RADIAZIONI IONIZZANTI
Largomento divenne di attualit e interesse dopo lincidente alla centrale nu-
cleare di Chernobyl.
La tabella riportata (Strambi e Trenta, Serie doc. ENEA) fa un riepilogo sinto-
matologico, terapeutico e prognostico a seguito di irradiazione globale acuta.
90. Urgenze miscellanea 1192
Tab. 90.2.1
1-10Gy (10-100 rad): zona terapeutica oltre 10 Gy
(100 rad): zona letale
Intervallo di
dose
0-1 Gy 1-2 Gy 2-6 Gy 6-10 Gy 10-15 Gy pi di 50 Gy
Necessit
terapeutiche e
prospettive
terapia non
necessaria
osservazione
clinica
terapia efficace terapia talora
possibile
terapia palliativa
Comparsa di
vomito
no 1 Gy : 5%
2 Gy : 50%
3 Gy : 100% 100% 100%
Tempo per
la comparsa
di nausea e
vomito
3 h 2 h 1 h 30 min
Organo
principalmente
interessato
nessuno tessuto emopoietico tratto gastroenterico S.N.C
Sintomi carat-
teristici
modesta leuco-
penia
leucopenia marcata, porpora
emorragica, infezione, depila-
zione (pi di 3 Gy)
diarrea, febbre,
squilibrio
elettrolitico
crampi,
tremori, atassia,
letargia
Periodo critico
dopo lespo-
sizione
4-6 settimane 5-14 giorni 1-48 h
Terapia psicoterapia psicoterapia,
osservazione
ematologica
trasfusioni
di sangue;
antibiotici
trapianto di
midollo osseo,
concentrati
leucocitari e
piastrinici
riequilibrio
del bilancio
elettrolitico
sintomatica
Prognosi ottima ottima riservata riservata pessima infausta
Durata della
ripresa
alcune setti-
mane
6-8 settimane;
1-2 mesi
protratta
Letalit 0 0 0-80% 80%-100% 90%-100% 100%
La morte inter-
viene dopo
2 mesi 2 mesi 2 settimane 2 giorni
Possibile causa
di morte
emorragia - infezione enterocolite collasso circo-
latorio
irreversibile,
edema cere-
brale
1 (Gray) Gy = 100 Rad
1 Rad = assorbimento di 100 erg da parte di 1 gr.
90. Urgenze miscellanea 1193
Aspetti Clinici 90.2.1
WHO http://com4pub.com/qr/?id=509
Fig. 90.2.1
Attacco nucleare e meltdown nucleare
Per approfondire Christodouleas, NEJM 364, 2344; 2011
Il meltdown di una centrale nucleare diverso dalla detonazione nucleare che
richiede isotopi di uranio o plutonio altamente arricchiti (Christodouleas, NEJM
364, 2344; 2011).
Nel caso di Radiocontaminazione, gli interventi terapeutici dovranno con-
90. Urgenze miscellanea 1194
centrarsi sui danni che mettono a rischio la vita, come traumi e ustioni, e
successivamente su contaminazioni interne ed esterne applicando protocolli
di decontaminazione (Christodouleas, NEJM 364, 2344; 2011), andr quindi
calcolata la dose totale stimata e valutato lelemento contaminante al fne di
evitare o limitare danni a carico dei vari organi o sistemi. Quando lintero corpo
umano esposto a una dose >20 Gy si avranno danni neurovascolari severi,
con una dose >1 Gy ci saranno patologie acute gastrointestinali, ematologiche
e cutanee (Christodouleas, NEJM 364, 2344; 2011), per dosi totali < 2 Gy sar
necessaria solo una terapia sintomatica, > 2 Gy primario porre attenzione a
una deplezione del midollo osseo ricorrendo a fattori di crescita emopoietici,
proflassi delle infezioni con antibiotici, antivirali e antimicotici; il trapianto di
midollo resta controverso (Christodouleas, NEJM 364, 2344; 2011). Il sistema
gastrointestinale richiede terapia di supporto e probiotica (Christodouleas,
NEJM 364, 2344; 2011). I danni cutanei potrebbero verifcarsi nellarco di
settimane, utili i cortisonici topici per ridurre linfammazione (Christodouleas,
NEJM 364, 2344; 2011).
Il radionuclide contaminante va rimosso il prima possibile, al fne di limitarne
lincorporazione. Andranno evitati cibi contaminati (latte, frutta, verdura, fru-
mento ecc) e si potranno impiegare maschere.
I provvedimenti saranno specifici per i vari elementi, ma sar comunque
necessario per tutti un follow up a breve e lungo termine per il rischio
cancerogeno.
Iodio: i bambini di Chernobyl che erano stati esposti a iodio radioattivo
hanno mostrato a partire da 4 anni dopo lesposizione un aumento di tumori
tiroidei (The Med. Letter 1361; 2011).
Lo Ioduro di potassio (gtt al 50% o cpr 130 mg) per os prima o durante le-
sposizione allo iodio radioattivo ne pu ridurre o prevenire la captazione (The
Med. Letter 1361; 2011). Il grado di protezione scende all80% in 2h e al 7%
in 24h (The Med. Letter 1361; 2011). Dosaggio 130 mg/die, se < 70 Kg 65 mg/
die, 32,5 mg/die nei bambini < 3 aa, 16,25 mg/die < 1 mese (The Med. Letter
1361; 2011), fnch c pericolo di esposizione ma non superiore a 1-2 sett (The
Med. Letter 1361; 2011). Negli Usa, chi abita nellarco di 15 km da un reattore
ha diritto preventivamente al farmaco in modo gratuito, da utilizzare al bisogno
(The Med. Letter 1361; 2011).
Terre rare, Plutonio, transplutonici: nel caso di ferite lavare con una solu-
zione di DTPA (ac. dietilentriaminopentacetico) all1% e praticarne una dose
ev; nel caso di ingestione o inalazione si far inalare il contenuto aerosoliz-
zato di 1 f (1 g) di DTPA e, se necessario, si aumenter la velocit di transito
intestinale con del Solfato di Magnesio. Somministrare 1 g ev lentamente di
DTPA.
Trizio: se ingerito somministrare 5-8 litri di acqua/die.
Cesio: somministrare 3 volte al giorno 1 g di Blu di Prussia in mezzo bic-
chiere di acqua.
Stronzio: in caso di ferite impiegare il Rodizonato di potassio; nel caso di
ingestione si somministrer 10 g di Alginato diluito in un bicchiere di acqua
zuccherata ed eventualmente del Solfato di Magnesio.
Uranio: lavare eventuali ferite con soluzioni fsiologiche di bicarbonato di
sodio al 14%.
Polonio: eseguire 1 f di BAL 4 mg/Kg/4h per 3 gg (iniziare con 1/4 di fala
per saggiare la sensibilit).
Nel caso di miscela di prodotti verranno presi i provvedimenti verso ognuno
degli elementi della miscela.
Esposizione a radiazioni cosmiche
Provengono da eruzioni solari e variano di intensit secondo le stagioni, altitu-
90. Urgenze miscellanea 1195
dine, latitudine e tempo di esposizione. Favoriscono tumori, in particolare cute,
seno e melanomi. Importante rischio occupazionale per piloti e hostess di bordo.
I limiti di esposizione sono di 20 mSv/anno; porre attenzione alle gravide in caso
di frequenti e lunghe tratte, perch 15h di volo possono raggiungere unesposi-
zione fetale di 1 mSu, che il doppio della dose mensile, ed equivale allintera
dose di una gravidanza (Silverman, Lancet 373, 2067; 2008).
3. COLPO DI CALORE (HEAT STROKE)
Per approfondire Bouchama, NEJM 346, 1978; 2002 The Med. Letter 1161,
2003
Aspetti Clinici 90.3.1
NHS http://com4pub.com/qr/?id=514
Il colpo di calore rappresenta la forma pi grave di sindromi da calore e consiste
in una iperpiressia legata alla perdita della termoregolazione. Spesso si verifca
una disfunzione multiorgano (Coyle, Current Therapy 2014) con rottura delle
membrane cellulari, rabdomiolisi, infarto miocardico, alterazioni elettrolitiche,
necrosi tubulare con insuffcienza renale acuta, degenerazione epatica e insuf-
fcienza respiratoria acuta (Battan, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
caratterizzato da temperatura > 41, perdita della capacit di termoregolazione
e alterazione dello stato mentale con confusione, delirio fno al coma che pu
persistere ore e regredire con reliquati. Provoca negli USA circa 4.000 morti/
anno (Demling, Current Surg. Diag. & Treat. 2003).
Anche quando la terapia viene istituita rapidamente la mortalit rimane alta >
10%. Evitare, durante le manifestazioni sportive, la disidratazione e lassunzione
di farmaci che possono ostacolare la termoregolazione es antistaminici, anticoli-
nergici, diuretici, Pseudoefedrina, bloccanti, Clorpromazina, alcolici ecc (The
Med. Letter 1161; 2003). Gli antipiretici non sono abitualmente effcaci cos
come i cortisonici (Bouchama, NEJM 346, 1978; 2002). La cocaina e le anfeta-
mine possono aumentare la produzione di calore (The Med. Letter 1161; 2003).
Il trattamento lo stesso che sia dovuto o meno a uno sforzo fsico (Wainscott,
Current Therapy 2004).
Le forme pi leggere sono rappresentate dai crampi muscolari e dallesauri-
mento che pu arrivare fno alla sincope. Spesso dovuto a esercizi fsici intensi
e prolungati senza adeguata introduzione di liquidi e sali minerali o a farmaci o a
un eccesso di umidit ecc (Cohen, Current Med. Diag. Treat. 2005). Un aumento
dellumidit ostacola, infatti, il mantenimento dellomeostasi corporea tramite
la sudorazione (Wainscott, Current Therapy 2004).
Tenere il paziente in un ambiente fresco, togliere i vestiti, bagnare il paziente
e ventilare, alzare gli arti inferiori (Bouchama, NEJM 346, 1978; 2002). Catete-
rizzare il paziente e monitorizzare la diuresi.
Ridurre subito, ma gradatamente, la temperatura rettale a 39. Il raf-
freddamento per evaporazione preferibile, spruzzare dellacqua tiepida
(meglio dellacqua fredda) e raffreddare con un fon (Cohen, Current Med.
Diag. Treat. 2005). Limmersione in acqua fredda pi rapida ma anche pi
pericolosa. Lavaggi gastrici o peritoneali con acqua fredda vengono raramente
impiegati (Bouchama, NEJM 346, 1978; 2002). Talvolta utili delle borse di
ghiaccio in corrispondenza dei grossi vasi tipo linguine, collo e ascella. Una
posizione laterale aumenta lesposizione e accelera il raffreddamento (Cohen,
Current Med. Diag. Treat. 2005). Le spugnature di alcool sono abitualmente
90. Urgenze miscellanea 1196
sconsigliate. Dato che il raffreddamento esterno provoca vasocostrizione asso-
ciare un vigoroso massaggio e mantenere la cute bagnata. In passato, in caso di
agitazione e brividi, veniva consigliata la Clorpromazina che riduce i brividi e
determina vasodilatazione. Negli ultimi anni il suo impiego stato abbandonato
per il rischio di grave ipotensione e shock. In caso di ipertermia refrattaria stato
proposto limpiego del Dantrolene (vedi cap 2) ma non si dimostrato effcace
(Bouchama, NEJM 346, 1978; 2002).
Accertarsi di unadeguata respirazione e ricorrere eventualmente allintuba-
zione. Controllo idro-elettrolitico. La reidratazione e la correzione delle altera-
zioni elettrolitiche dovr avvenire lentamente per il rischio di edema cerebrale,
ipoglicemia e iposmolarit. Terapia di uneventuale insuffcienza renale acuta
con unadeguata idratazione (vedi cap 53), convulsioni (vedi cap 76), edema
cerebrale (vedi cap 78), insuffcienza cardiaca (vedi cap 31), CID (vedi cap 51).
4. MALATTIE DA FREDDO - IPOTERMIA
Porre il paziente in una barella, usare cautela negli spostamenti perch potreb-
bero provocare aritmie fno alla fbrillazione e un ulteriore abbassamento della
temperatura.
Aspetti Clinici 90.4.1
CDC http://com4pub.com/qr/?id=515
NHS http://com4pub.com/qr/?id=516
Anche se per secoli si dato alcool, questo controindicato perch determina
una dispersione del calore da vasodilatazione periferica, utili bevande calde.
Rimuovere gli abiti bagnati e asciugare dolcemente le parti bagnate. Impiegare
coperte di lana. Monitorizzare, se possibile, lattivit cardiaca e la temperatura
rettale.
Nelle forme meno gravi (temperatura > 34) riscaldare il paziente con ossi-
geno umidifcato e riscaldato a 42-46 che dovrebbe determinare un aumento
della temperatura corporea di 1-2C/h (Battan, Current Pediatric Diag. & Treat.
2005). Spesso il paziente disidratato e pu risultare utile una glucosata al 5%
a 37-43 senza aggiunta di Potassio per il rischio di iperpotassiemie dovute sia
a lisi cellulare che a condizioni mediche preesistenti. Evitare il Ringer lattato
perch un fegato raffreddato potrebbe non metabolizzare adeguatamente il lattato
(Giesbrecht, Current Therapy 2004) mentre quantit eccessive di soluzioni saline
potrebbero aggravare lipercaliemia (Brown, NEJM 367, 1930; 2012). Impiegare
esternamente acqua tiepida (Battan, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Nei casi pi gravi (temperatura < 30) si impiegheranno infusioni di liquidi
caldi (38-42C), inalazioni di ossigeno riscaldato, lavaggi gastrici e colici con
acqua calda (rischio di alterazioni elettrolitiche), dialisi peritoneale calda a 40-
45C . Visto lalto rischio di complicanze legate alle metodiche pi invasive,
anche in relazione alla ridotte evidenze di miglioramento della prognosi, alcuni
Autori consigliano limpiego di sistemi di riscaldamento esterno, minimamente
invasivi. La circolazione extracorporea va considerata in caso di ipotermia e
instabilit cardiaca non responsiva al trattamento medico (Brown, NEJM 367,
1930; 2012). Coperte ad aria calda sono preferibili a quelle elettriche (Danzel,
Current Therapy 2007). Utile un catetere vescicale per monitorizzare la diuresi
(Kirkpatrick, Current Therapy 2005). Il riscaldamento una fase molto delicata,
per il rischio di aritmie e di collasso da riscaldamento per vasodilatazione perife-
rica, soprattutto riscaldando le sole estremit. Utile in questi casi somministrare
90. Urgenze miscellanea 1197
un vasopressore (Brown, NEJM 367, 1930; 2012). Nel 40% si associa ipogli-
cemia. Unantibioticoterapia proflattica per 3 gg ridurrebbe, secondo alcuni, la
percentuale di infezioni.
Nella valutazione dellequilibrio acido base diminuire del 4,4% la CO
2
e del
7,2% lO
2
per ogni grado di temperatura inferiore ai 37, per il pH aumentare
di 0,015 per ogni grado sotto 37. Riposo a letto fnch ledema risolto e le
vescicole asciugate. Pu richiedere 2 o pi settimane.
Congelamento
Per approfondire Hallam, BMJ 341, 5864; 2010
Consiste nella formazione di cristalli di ghiaccio in sede extracellulare che de-
termina una disidratazione osmotica intracellulare con danneggiamento e morte
cellulare e occlusioni vascolari (Hallam, BMJ 341, 5864; 2010).
Non si verifca fnch la temperatura cutanea non inferiore a -4 o -10 C. Pu
variare in funzione delle condizioni ambientali quali il vento, limmobilizzazio-
ne, labbigliamento (abiti stretti possono ostacolare la circolazione e favorire la
stasi venosa), il malnutrimento, luso di alcool o droghe e le arteriopatie asso-
ciate (Cohen, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Per la prevenzione: Keep warm, keep moving and keep dry (mantenere larto
caldo, asciutto e in movimento) (Cohen, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Nei casi lievi sar suffciente riscaldare le parti interessate con le mani calde
e alitare attraverso queste. Nelle forme pi gravi non tentare di decongelare
prima di aver provveduto a trasportare il paziente in luogo riscaldato.
pi dannoso camminare sulla neve con un piede decongelato che con uno
congelato e un eventuale ricongelamento dopo lo scongelamento molto
pi dannoso (Hallam, BMJ 341, 5864; 2010). Il fumo assolutamente con-
troindicato, lalcool lo fnch non si provveduto al trasporto in ambiente
idoneo. Giunti in ambiente adeguato immergere la parte interessata in un bagno
di acqua calda a 38-42 ma mai superiore a 45 (Singer, NEJM 359, 1037;
2008). Evitare un riscaldamento troppo rapido che potrebbe essere doloroso e
con risultati peggiori (Hallam, BMJ 341, 5864; 2010). Il recipiente dovr essere
suffcientemente ampio per permettere i movimenti della parte senza traumi.
Dopo 20-60 min asciugare con delicatezza la parte, porre del cotone fra le dita,
evitare nuove esposizioni al freddo. Tale bagno potr essere ripetuto per 30-45
min 2 volte al d fno a completa guarigione. Evitare il calore diretto del fuoco
o radiante (es fon) perch diffcile da controllare e, essendo la parte congelata
insensibile, pu determinare danni. Preferibile un riscaldamento lento con aria
a 22-27 (Hallam, BMJ 341, 5864; 2010). Un errore frequente interrompere
troppo precocemente il riscaldamento, spesso a causa del dolore che invece deve
essere trattato con analgesici ev (vedi cap 1) (Hallam, BMJ 341, 5864; 2010).
Limpiego di Eparina a basso peso molecolare per 24h potrebbe essere effcace
(Giesbrecht, Current Therapy 2004). Utili possono essere gli inibitori delle
prostaglandine, lIbuprofene preferibile ai salicilati per la sua azione fbrino-
litica oppure Ketorolac ev o locali come aloe vera in pomata o antibiotici topici
(Hallam, BMJ 341, 5864; 2010). Lattivatore tissutale del plasminogeno ev o
intraarterioso, entro le 24h ed entro le 6h dal riscaldamento, riduce lestensione
e il livello di amputazione (Singer, NEJM 359, 1037; 2008). La Pentoxifllina
Trental (vedi cap 33 par 1) 400 mg/8h per os sembra favorire la perfusione dei
piccoli vasi (Hallam, BMJ 341, 5864; 2010) e la fenossibenzamina (vedi cap 7
par 1) Dibenzyline (non in commercio in Italia) 10-60 mg/die sembra ridurre il
vasospasmo (Danzel, Current Therapy 2007). Le vesciche non andranno toccate,
evitare quindi massaggi e strofnamenti, se molto grandi (>3cm) possono essere
aspirate in modo sterile (Hallam, BMJ 341, 5864; 2010). La cianosi persistente
90. Urgenze miscellanea 1198
dopo riscaldamento pu essere una spia di sindromi compartimentali (Hallam,
BMJ 341, 5864; 2010). Utile la fsioterapia precoce per favorire i movimenti
articolari (Kirkpatrick, Current Therapy 2005). Il trattamento chirurgico, consi-
stente nellasportazione delle parti necrotiche, dovr essere rimandato a quando
il processo si spontaneamente completato (in genere occorrono mesi e minimo
6-8 sett) (Hallam, BMJ 341, 5864; 2010). In presenza di dolori neuropatici dopo
molto tempo dallevento vedi cap 1 par 10 (Hallam, BMJ 341, 5864; 2010).
Consigliata la proflassi antitetanica (Hallam, BMJ 341, 5864; 2010).
Il Piede da trincea o da immersione dovuto a una prolungata esposizione a
fango o acqua fredda al di sopra del punto di congelamento abitualmente < 10
(Cohen, Current Med. Diag. Treat. 2005). Proteggere le estremit da traumi,
riscaldamento graduale con aria calda. Sollevare le parti interessate per ridurre
ledema.
5. MALATTIA DA ALTA MONTAGNA
Per approfondire Imray, BMJ 343, 4943; 2011
Sindromi cliniche caratterizzate da cefalea, nausea, vomito, fatica, confusione,
diffcolt a dormire nelle prime 6-12h dallarrivo ad altitudini elevate e che si ri-
solvono in 1-3gg. Si manifestano nel 10-25% dei soggetti che ascendono a 2500
m con sintomi lievi e nel 50-85% a 4500-5500 m, con sintomi pi importanti,
talora inabilitanti (Brtsch, NEJM 368, 2294; 2013).
Prevenzione
Trascorrere 1-2 gg ad altitudini intermedie, es 2000-2750 m prima di salire
ancora (Snider, Current Therapy 2009).
Le linee guida raccomandano, sopra i 3000 metri, unascesa graduale di
300-500 m ogni giorno, riposando per 1 giorno ogni 3-4 giorni (Brtsch, NEJM
368, 2294; 2013).
Adeguata introduzione di liquidi, evitare alcool, fumo, sedativi e sforzi
eccessivi (Miledge, Current Therapy 2005) (Cohen, Current Med. Diag. Treat.
2005). I pazienti affetti da Drepanocitosi sono ad alto rischio di crisi dolorose
da ipossia (Cohen, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Dieta ricca di carboidrati 1-2 gg prima e mantenere unidratazione ottimale
(Litch, Current Therapy 2012).
Non impiegare mai farmaci, in pazienti con malattia, allo scopo di continua-
re la salita. Cautela particolare per i forti fumatori, cardiopatie, pneumopatie,
anemie o altre malattie croniche.
Acetazolamide Diamox (vedi cap 9) in caso di salita > 2.500 m, alle dosi
di 125-250 mg/12h iniziando 24-48h prima e continuando per almeno 2-5 gg
alle maggiori altitudini (Brtsch, NEJM 368, 2294; 2013). Riduce lincidenza
e la gravit ed di scelta anche se non previene ledema polmonare e cerebrale
(Litch, Current Therapy 2012). Favorisce lescrezione di bicarbonati che sti-
molano la ventilazione, quindi simile allacclimatazione (Faucher, Current
Therapy 2005) ma non la sostituisce in ascese troppo rapide (Imray, BMJ 343,
4943; 2011). Possibili effetti collaterali: acroparestesie, poliuria, nausea e aste-
nia. Consigliabile acquistare il farmaco da fonti attendibili e testarlo prima in
condizioni di sicurezza (Imray, BMJ 343, 4943; 2011).
Luso proflattico di acido acetil salicilico alle dosi di 320 mg, assunto 3 volte
a intervallo di 4 ore, a partire da 1h prima di iniziare lascesa, oppure Ibuprofe-
ne 600 mg x3/die si sono rivelati effcaci nel ridurre lincidenza della cefalea da
altitudine a 3480-4920 (Brtsch, NEJM 368, 2294; 2013).
90. Urgenze miscellanea 1199
I cortisonici (vedi cap 13), tipo Desametasone Decadron alle dosi di 4 mg
2-3/die per os, iniziando il giorno dellascesa e continuando per almeno 3 gg
alle maggiori altitudini, dimezzano la frequenza della malattia. Leffcacia
superiore a quella dellAcetazolamide ma, per i potenziali effetti collaterali,
non pu essere raccomandato di routine, ma riservato a casi particolari, come
soccorsi rapidi ad alta quota e preferibilmente in associazione allAcetazolamide
(Imray, BMJ 343, 4943; 2011).
In casi particolari utilizzabile la Nifedina (Chary, Current Therapy 2010).
Ossigeno e camera iperbarica possono essere utili in caso di discesa rapida
in emergenza (Chary, Current Therapy 2010). Dubbio il vantaggio del precon-
dizionamento tramite camera iperbarica (Imray, BMJ 343, 4943; 2011).
Non ci sono evidenze che lallenamento fsico protegga (Imray, BMJ 343,
4943; 2011).
Dubbia leffcacia del Gingko Biloba (vedi cap 92) (Imray, BMJ 343, 4943;
2011) (Litch, Current Therapy 2012) alle dosi di 80-120 mg 2 volte/die iniziando
5 gg prima e continuandolo per 2-3 gg dopo aver raggiunto la massima altitudine
(Basnyat, Lancet 361, 1967; 2003) (Dardick, Current Therapy 2006). Pu dare
cefalea.
Cefalea da altitudine: una cefalea che si sviluppa entro le 24h dallascesa
sopra i 2500 m e si risolve entro 8h dalla discesa. Di solito peggiora durante la
notte o lattivit fsica (Imray, BMJ 343, 4943; 2011). Si presenta nell80% delle
persone (Imray, BMJ 343, 4943; 2011). Facilitata dalla disidratazione, quindi il
primo presidio idratare il paziente (Imray, BMJ 343, 4943; 2011). Si risolve in
10-15 min con somministrazione di ossigeno 2L/min (Imray, BMJ 343, 4943;
2011). Di solito si risolve con analgesici come Paracetamolo e Ibuprofene ma
se non fossero suffcienti consigliata la discesa (Imray, BMJ 343, 4943; 2011).
Malattia acuta da alta montagna
1) Terapia causale. Interrompere la salita e ridiscendere se i sintomi sono gravi
o persistono nonostante il riposo e la terapia.
Una ridiscesa anche di 500-1000 m pu dare un miglioramento importante
(Brtsch, NEJM 368, 2294; 2013).
2) Terapia sintomatica (se la ridiscesa non possibile).
Casi lievi: pasti piccoli e frequenti, abbondante introduzione di liquidi, evi-
tare alcool; riposo, ma evitare sedativi per dormire, per il rischio di depressione
respiratoria notturna; Antiemetici (tipo Prometazina) e analgesici ma evitare il
Paracetamolo in caso di cefalea perch un ossidante. Utile lAcetazolamide
125-250 mg/12h. In caso di insonnia utile il Zolpidem (vedi cap 85 par 10).
Casi moderati: riposo, Acetazolamide 250 mg/12h, 2,5 mg/Kg/12h nei bam-
bini fno alla risoluzione dei sintomi, ossigeno 1-2 L/min o camera iperbarica
pressurizzata portatile che simula la ridiscesa Desametasone 4-8 mg/6h oppure
fno a che vi sia rischio di edema cerebrale poi riduzione fno alla sospensione
in 5 gg (Brtsch, NEJM 368, 2294; 2013).
Edema polmonare acuto da montagna
Si sviluppa in genere dopo 2 giorni di permanenza ad altitudini >3000 m; richie-
de una ridiscesa e camera iperbarica pressurizzata portatile (Brtsch, NEJM 368,
2294; 2013). Il 10-20% dei pazienti presenta anche un edema cerebrale (Hackett,
Current Therapy 2004). Non su base cardiaca ma probabilmente legato a
una ipertensione polmonare da vasocostrizione arteriolare che associata a una
90. Urgenze miscellanea 1200
vasocostrizione venosa polmonare crea una ipertensione capillare ed edema
(Hackett, Current Therapy 2004). Per la prevenzione probabilmente non sono
utili n i cortisonici n lAcetazolamide (Faucher, Current Therapy 2005) ma
forse la Nifedipina 20 mg/8h iniziando 24h prima della salita e forse la Teofllina
a lento rilascio 350 mg/12h iniziando 24h prima (Litch, Current Therapy 2012)
e il Salbutamolo (Sartori, NEJM 346, 1631; 2002). Sotto studio il Sildenafl
citrato (Litch, Current Therapy 2012).
Terapia
Ridiscesa di 300-1000 m e riposo.
Ossigeno 4-6 litri per cannula nasale, che riduce la pressione polmonare,
mantenendo la saturazione arteriosa > 90%. Assieme alla ridiscesa il presidio
pi importante (Basnyat, Lancet 361, 1967; 2003). Se non possibile la discesa
impiegare la camera iperbarica.
La terapia farmacologica meno effcace della ridiscesa e dellossigeno:
Nifedipina 20-30 mg/12h associata a liquidi ev per rischio di ipotensioni im-
portanti (Litch, Current Therapy 2012). Impiegabile il Salmeterolo 125 mg/12h
(vedi cap 6). Utili come prevenzione dellipertensione polmonare, il Tadalafl
10mg/12h o il Sildenafl citrato 50 mg/8h (Imray, BMJ 343, 4943; 2011).
Edema cerebrale acuto da montagna
Compare sopra i 2.500 m ma raro sotto i 3.600 m (Litch, Current Therapy
2012). Ridiscesa prima possibile e nellattesa Ossigeno, 2-4 L/min, e camera
iperbarica portatile (Imray, BMJ 343, 4943; 2011). Desametasone 8 mg ev
seguiti da 4 mg/6h per os o im riduce i sintomi ma non migliora le anormalit
oggettive associabili allAcetazolamide.
6. TERRORISMO BIOLOGICO E CHIMICO
Bioterrorismo
Si basa sulla minaccia di diffusione di malattie quali il Vaiolo, la Peste, Brucello-
si, Tularemia, Febbre Q, Febbre emorragica, Botulismo e il Carbonchio (James,
Current Therapy 2014).
Aspetti Clinici 90.6.1
JAMA http://com4pub.com/qr/?id=517
WHO http://com4pub.com/qr/?id=518
Vaiolo Era stato debellato e lultimo caso riportato stato nel 1977 in
Somalia (Drazen, NEJM 346, 1262; 2002) (The Med. Letter 1147; 2003).
Incubazione: 7-19 gg (Arita, Current Therapy 2012). Mortalit nelle persone
non vaccinate: 30%. Contro la malattia non disponiamo di farmaci effcaci
ma solo del vaccino Dryvax (non in commercio in Italia) che ha uneffcacia
per 5-10 anni (Battan, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Ripreso in
considerazione a seguito degli attacchi terroristici. Gravi gli effetti collaterali:
febbre (20%), rash cutanei (1%), miocardite, encefalite (3 casi /1 milione),
morte (2 casi /milione) (McPhee, Current Med. Diag. Treat. 2005) (Daley,
Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). La vaccinazione precoce (entro 2-3
gg) pu prevenire la malattia o ridurne i sintomi e la gravit (entro 4-5 gg)
(Arita, Current Therapy 2012).
90. Urgenze miscellanea 1201
Le Immunoglobuline sono utili per le reazioni da vaccino ma non per lence-
falite post-vaccinica (Jacoub, Current Med. Diag. treat. 2005), non sono utili in
proflassi ma solo nel trattamento delle complicanze della vaccinazione (Daley,
Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Sotto studio il Cidofovir (Moore, Lancet 367, 425; 2006) e anticorpi monoclona-
li contro le proteine del virus (Torres, Current Therapy 2004). A differenza della
Peste e dellAntrace richiede laboratori altamente specializzati per mantenere
il virus e preparare un attacco, il suo impiego quindi meno probabile (Baird,
Current Therapy 2003).
Peste (vedi cap 59 par 15) Carbonchio (vedi cap 59 par 23)
Oil spill o marea nera
Per approfondire Goldstein, NEJM 364, 1334; 2011
Le conseguenze di una dispersione di petrolio e suoi derivati in mare sono diffcili
da valutare in modo completo, viste le catene alimentari e faunistiche coinvolte. Le
evidenze sullargomento sono scarse e si basano di solito sui lavoratori (Goldstein
NEJM 364, 1334; 2011). La terapia spesso sintomatica e, in casi specifci, vanno
valutate intossicazioni da benzene o altri composti in base al tipo di fuga. I sintomi
e le patologie possono andare da ustioni chimiche a ustioni solari o da fuoco a
sintomi psicosociali o da stress da calore passando per sintomi oculari, respiratori,
cardiovascolari e gastrointestinali e muscolari (Goldstein NEJM 364, 1334; 2011).
Utile il follow up dei pazienti a breve e lungo termine.
Intossicazione da aggressivi chimici
Gas nervini
Possono essere inalati o assorbiti attraverso la cute. Il Tabum, il Sarim e il Soman
e il Ciclosarim sono composti organofosforici che inibiscono le Acetilcolineste-
rasi (The Med. Letter 1121; 2002). Aumentano le concentrazioni di Acetilcolina
e aumentano le secrezioni, provocano disturbi intestinali, respiratori (rinorrea,
broncorrea, broncospasmo fno alla paralisi respiratoria), cardiaci (tachi e bra-
dicardie), contratture muscolari, convulsioni, paralisi faccide e apnea. Nellat-
tentato alla metropolitana di Tokio fu impiegato il Sarin e gli effetti nicotinici
furono prevalenti.
Terapia (The Med. Letter 1121; 2002)
Indossare indumenti protettivi e maschere antigas.
Decontaminare la cute del paziente con Ipoclorito (Candeggina per uso
domestico diluita 1 a 10) o con sapone e acqua.
Atropina 2 mg fno a 6 mg im o ev seguiti da 2 mg ogni 3-10 min fno a 50
mg nel primo giorno (The Med. Letter 1121; 2002).
Pralidossima Contrathion f 200 mg, 1 g ev in 20-30 min ripetibile dopo 1h.
Si lega allagente inibitore e ne determina il distacco dallacetilcolinesterasi.
Da impiegare 2h prima dellattacco (The Med. Letter 1121; 2002).
Piridostigmina Mestinon per un pretrattamento 30 mg/8h per os.
Diazepam Valium in caso di convulsioni.
Miscellane
In caso di esposizione oculare utile lirrigazione, broncodilatatori in caso di
spasmi (James, Current Therapy 2014).
Asfssianti es Fosgene, gas fortemente irritante per i polmoni, che provoca
edema polmonare e asfssia, dato che a livello alveolare viene scisso in acido
cloridrico e cloro. Terapia: cortisonici, broncodilatatori in caso di broncospasmo
90. Urgenze miscellanea 1202
e ossigeno (James, Current Therapy 2014). Gli antidoti sono il Cobalto edatato e
il Nitrito di amile. A questo gruppo appartiene anche il Tetracloruro di Carbonio,
che provoca effetti altrettanto drammatici e non ha antidoto.
Vescicanti es Iprite e Lewisite. Gli effetti si vedono dopo 4-5h con fittene
prima e piaghe diffcilmente rimarginabili dopo. Lantidoto pi comunemente
usato lIpoclorito di sodio, cio la comune calce, ma ci si deve limitare a
cospargerla sul terreno, dove si sono depositate, per neutralizzarle. Terapia di
supporto e sintomatica, trattamento simile alle ustioni (James, Current Therapy
2014), utile il Dimercaprol in caso di lewisite (James, Current Therapy 2014).
Agenti invalidanti come: agente 15, 3-quinuclidinyl benzilato (BZ). Tera-
pia: Fisostigmina salicilato + terapia di supporto.
Agenti emetici come: Adamsite (DM), Difenilclorarsine (DA), Difenilcia-
noarsine (DC) idratazione e antiemetici (James, Current Therapy 2014). Le-
modialisi pu essere utile per ridurre i livelli di arsenico in caso di insuffcienza
renale (James, Current Therapy 2014), utili le trasfusioni in caso di emolisi
(James, Current Therapy 2014).
La terapia medica dellavvelenamento da Acido Cianidrico prevede
inalazione di Nitrito di amile per 15-30 secondi ogni minuto sino alla sommi-
nistrazione di Cobalto edetato Kelocyanor (non in commercio in Italia) alle
dosi di 300-600 mg, ossia 1-2 fale endovena, seguite dallinfusione attraverso
lo stesso ago di 50 mL di una soluzione glucosata ipertonica al 50%. In caso di
mancato recupero si inoculano altri 300 mg endovena. Possibili effetti secondari
Ssono vasodilatazione, ipotensione, ipoglicemia fno al coma, ipocalcemia. Se
vi sono crisi tetaniche iniettare subito in vena Calcio gluconato. In alternativa
al Kelocyanor usare Idrossicobalamina a dosi iniziali di 4 , nei casi gravi per
via endovenosa in 250 mL di soluzione glucosata al 5%. Terapia di supporto:
assistenza respiratoria, ossigenoterapia. In caso di ingestione effettuare lavanda
gastrica con soluzione di sodio tiosolfato al 5%.
Lesioni da alcali o acidi
Per approfondire Singer, NEJM 359, 1037; 2008
Rimuovere il tossico. Se si tratta di una polvere preferibile aspirarla o spazzo-
larla e quindi lavare con acqua per 20-30 min. Evitare lacqua in caso di metalli
elementari, come Litio, Sodio, Magnesio e Potassio che reagiscono con lacqua
(Singer, NEJM 359, 1037; 2008). Gli alcali penetrano pi profondamente degli
acidi e richiedono lavaggi pi prolungati (Latenser, Current Therapy 2014).
Lunico acido che fa eccezione lacido idrofuorico che penetra in profondit
e si lega al calcio plasmatico e anche in piccole concentrazioni causa la morte
per ipocalcemia. Il trattamento calcio gluconato ev (Latenser, Current The-
rapy 2014). Il trattamento iniziale tende a prevenire ulteriori danni rimuovendo
quanto pi possibile lagente tossico. Lavare la parte con soluzioni saline per
almeno unora. la formula pi seguita (Latenser, Current Therapy 2014). La
neutralizzazione non indicata perch crea calore che pu aggravare le lesioni
(Latenser, Current Therapy 2014).
Gas lacrimogeni e agenti antisommossa
In realt non sono gas ma polveri disperse in solventi a concentrazioni diverse.
Possono dare sintomi oculari, respiratori, cutanei, cardiovascolari, digestivi e
nervosi. Prevenzione: ridurre al minimo lesposizione, essendo le polveri pi
pesanti dellaria, i mezzi di soccorso devono essere parcheggiati in aree elevate
90. Urgenze miscellanea 1203
e i colpiti devono essere sollevati da terra il pi presto possibile (Carron, BMJ
338, 2283; 2009). Lo staff medico pu contaminarsi toccando i pazienti, utili
quindi gli strumenti di protezione (Carron, BMJ 338, 2283; 2009). Il paziente
va decontaminato, i vestiti vanno tagliati e non passati sopra la testa, e chiusi in
buste sigillate (Carron, BMJ 338, 2283; 2009). Va ricordato che in pazienti con
comorbidit, possono presentarsi sintomi respiratori, broncospasmo e blefaro-
spasmo (Carron, BMJ 338, 2283; 2009).
Tab. 90.6.1 Principi attivi degli agenti anti-sommossa
Carron, BMJ 338, 2283; 2009
- Clorobenzylidene-Malononitrile (CS) - Oleoresin capsicum (OC)
- Coroacetofene (CN) - Acido vanillilamide pelargonico (PAVA)
- Dibenzoxazepina (CR) - Difenilaminocloroarsine (DM)
Gli occhi devono essere lavati con fsiologica per 10-15 min, evitando di strof-
narli. Luso di saponi pu peggiorare la situazione (es uso di Clorobenzilidene-
Malononitrile) (Carron, BMJ 338, 2283; 2009). Utili antistaminici e cortisonici,

2
agonisti, ossigeno e Ipratropium in caso di broncospasmo (Carron, BMJ 338,
2283; 2009).
7. FOLGORAZIONE
La gravit dipende dal voltaggio (elevato > 1.000 volt), tipo di corrente, durata del
contatto, resistenza, messa a terra ed effcienza (Oak, The Wash. Manual of Surg.
2005). La corrente passa in linea retta dal punto di contatto al pavimento (Oak, The
Wash. Manual of Surg. 2005). Se passa per il cervello o per il cuore pu provocare
arresto cardiaco (Oak, The Wash. Manual of Surg. 2005). Resistenza, in ordine
decrescente, dei vari tessuti al passaggio della corrente: ossa, grasso, tendini, cute,
muscoli, vasi, sangue e nervi (Demling, Current Surg. Diag. & Treat. 2003).
La vittima va allontanata dalla sorgente elettrica, interrompere la corrente e,
se non possibile, tirare il paziente per i vestiti (se asciutti) o per la cintura
(se di cuoio) o con attrezzi isolanti (es bastoni) (Cohen, Current Med. Diag.
Treat. 2005).
Respirazione bocca-bocca ed eventuale massaggio cardiaco (vedi cap 91).
Ricovero in ospedale per il pericolo di shock, dilatazione acuta di cuore,
emorragie, acidosi, mioglobinuria e insuffcienza renale acuta.
8. IMPICCAGIONE
Togliere il laccio, evitando la caduta del paziente.
Respirazione bocca-bocca e massaggio cardiaco.
Intubazione e, se non possibile, tracheostomia (ledema o il laringospasmo
possono essere anche tardivi).
Terapia delledema cerebrale (vedi cap 78).
Ricovero.
90. Urgenze miscellanea 1204
9. ANNEGAMENTO
1
a
fase: recupero dellannegato
Mantenere la testa del paziente fuori dallacqua durante il salvataggio (vedi
fg. 90.9.1).
Se non si nuotatori esperti, cercare di raggiungere la persona che sta annegando
con un asse o con un bastone o con un asciugamano per evitare di essere affer-
rati, con il rischio di annegare.
Disostruzione del cavo orale.
Respirazione bocca-bocca o bocca-naso.
Portare prima possibile lannegato a riva o su un battello.
Fig. 90.9.1
2
a
fase: rianimazione
Rapido drenaggio posturale, per evacuare lacqua delle vie aeree, senza per-
dere troppo tempo, dato che spesso questa manovra non effcace (Cohen,
Current Med. Diag. Treat. 2005).
Respirazione bocca-bocca. L European Resuscitation Council raccomanda,
in caso di annegamento, 5 ventilazioni iniziali anzich 2, prima di passare
alle compressioni toraciche (Szpilman, NEJM 366, 2102; 2012)
Eventuale massaggio cardiaco.
In caso di vomito o stato di incoscienza, porre il paziente di fanco al fne di
evitare penetrazione di contenuto gastrico nei polmoni.
3
a
fase: ricovero in ospedale
Controllo dello shock (se in acqua salata) (vedi cap 28).
Controllo dellipossia, eventuale intubazione con pressione positiva qualora
il soggetto presenti segni di fatica respiratoria o deterioramento (vedi cap 36
par 2).
Somministrare diuretici per lipervolemia se lannegamento si verifcato
in acqua dolce e plasma se si verifcato in mare (lacqua dolce provoca
emodiluizione, quella salata emoconcentrazione).
90. Urgenze miscellanea 1205
Eventuale posizionamento di sondino-nasogastrico
Stabilizzazione della temperatura corporea
Mantenimento dellequilibrio idro-elettrolitico e acido-base (vedi capp 22-23).
Antibiotici a largo spettro, limpiego proflattico non utile.
Limpiego dei cortisonici controverso.
Prevenzione e/o trattamento delle complicanze: emolisi, insuffcienza re-
nale acuta, anemia, alterazioni elettrolitiche, edema polmonare da iperidra-
tazione (acqua dolce) o da effetto locale del sodio (acqua salata), aritmie.
bene che un annegato venga controllato almeno 12-24 ore in reparto
ospedaliero.
10. SOFFOCAMENTO DA CIBO
O DA CORPO ESTRANEO
Cercare di rimuovere il cibo con le dita, tenendo il paziente in decubito late-
rale.
Far piegare in avanti il paziente in modo che abbia
la testa pi bassa del torace e dare 3-4 colpi con il
palmo della mano in mezzo alle scapole. Nel caso di
un bambino piccolo potr essere posto a testa in gi.
Afferrare il paziente come mostra la fgura e, quindi,
comprimere rapidamente e con forza verso laddome.
Ripetere pi volte (manovra di Heimlich) (Cohen,
Current Med. Diag. Treat. 2005).
Se disponibili, impiegare il laringoscopio ed estratto-
ri adeguati.
Se le manovre riportate falliscono praticare tracheo-
stomia o cricotirotomia (vedi cap successivo).
Utile sempre, successivamente, un Rx di controllo,
specialmente nei bambini (Wang, BMJ 341, 3924;
2010).
11. INCIDENTE STRADALE
Vedi cap 85 par 8. Regole generali da far eseguire ad altre persone se presenti:
Allontanare la folla.
Prendere precauzioni per evitare altri incidenti (parcheggiare le macchine
fuori dal pericolo, mettere segnali sulla strada, spengere sigarette e motori).
Chiamare lambulanza e la polizia.
Aspetti Clinici 90.11.1
CDC http://com4pub.com/qr/?id=500
CDC http://com4pub.com/qr/?id=501
Cura dei feriti
Rapido esame generale di tutti i feriti. Accertarsi del respiro, dellattivit
cardiaca, di eventuali ferite e fratture.
Lurgenza di estrarre il ferito dal veicolo si ha solo se c asfssia o emorragia
Fig. 90.10.1
90. Urgenze miscellanea 1206
non trattabile o pericolo di incendio. Se non c urgenza si attender laiuto
di altre persone e nel frattempo si eviteranno i movimenti del collo e della
colonna, come mostra la fgura.
Nel caso siano presenti altre persone il trasferimento dei feriti avverr come
indicato nelle fgure seguenti.
In caso di Apnea o respirazione inadeguata si ricorrer alla respirazione ar-
tifciale, eventualmente associata a massaggio cardiaco se lattivit cardiaca
assente o inadeguata (per la rianimazione cardiorespiratoria vedi cap 91).
In caso di emorragia, se venosa sar suffciente la compressione manuale
sul punto della lesione e lelevazione se localizzata a un arto; se arteriosa,
bene associare una compressione dellarteria interessata a monte della lesione
e nei punti in cui possa essere facilmente comprimibile (vedi fg. 90.11.1).
Fig. 90.11.1
A : arteria carotide
B : succlavia
C-D : omerale
E : radiale e ulnare
F-G : femorale
H : poplitea
La fgura mostra le sedi ove esercitare compressione in caso di emorragie arteriose.
In caso di fratture delle ossa lunghe occorrer, prima di ogni altro provve-
dimento, immobilizzare la parte interessata. Le fgure seguenti mostrano
come immobilizzare la frattura nel caso in cui sia stato interessato larto su-
periore (a), linferiore (b) o la colonna lombare (c).
Fig. 90.11.2
90. Urgenze miscellanea 1207
I feriti andranno trasportati distesi e, in caso di shock, con gli arti sollevati di
30; nel caso di ferite del torace e delladdome talvolta preferibile la posi-
zione semiseduta. Nel caso di sospetta frattura della colonna preferibile la
posizione prona.
Nel caso di pericolo immediato e in assenza di aiuto si estrarr il ferito come mostra la fgura.
A
Fig. 90.11.3
B
Incidente stradale. Come estrarre un ferito.
A B
Fig. 90.11.4
Come togliere il casco a un motociclista traumatizzato.
Fig. 90.11.5
Trasporto improvvisato senza barella: un soccorritore (A), due soccorritori (B e C).
Fig. 90.11.6
90. Urgenze miscellanea 1208
Non appena le condizioni dei pazienti lo consentono, andranno ricercati
eventuali contrassegni di particolari situazioni patologiche, diabete, epilessia,
trattamento dicumarolico ecc.
12. MORSO DI SERPENTI
Per approfondire Warrell,
Lancet 375, 77; 2010
Esistono circa 3.000 specie di
serpenti, di questi solo il 10% sono
velenosi e quello a sonagli re-
sponsabile negli USA della maggior
parte dei morsi e dei decessi.
Ogni anno negli USA vengono
registrati 45.000 morsi di serpenti,
di questi 10.000 sono da serpenti
velenosi con meno di 10 casi mor-
tali (Kitchens, Current Therapy
2009), un numero molto basso se
confrontato con i 120 morti allanno
per punture di api o vespe e con i
150 morti allanno per fulmini (Cobb, Current Surg. Diag. & Treat. 2003). Nel
sud est asiatico i morsi sono spesso notturni, mentre si dorme per terra in casa
o nei campi durante il lavoro, utili zanzariere e stivali adeguati durante lattra-
versamento di campi (Warrell, Lancet 375, 77; 2010).
Aspetti Clinici 90.12.1
NHS http://com4pub.com/qr/?id=502
JAMA http://com4pub.com/qr/?id=503
I serpenti italiani ed europei non sono velenosi, tranne la vipera che si distingue
per le pupille non tonde e la presenza di due denti veleniferi (vedi fg 90.12.1).
Fig. 90.12.1
Trasferimento di un ferito in 2 persone (fg. A) in 3 (fg. B) e in 4 (fg. C).
Fig. 90.11.7
90. Urgenze miscellanea 1209
La testa decisamente larga e quasi triangolare, il corpo non affusolato ma
cilindrico, il codino evidenziato da una strozzatura.
Vengono stimate circa 50 morti/anno per morso di vipera in tutta Europa esclusa
Russia e Paesi dellEst. Da uno studio svedese del 1995 solo il 45% dei casi svi-
luppa sintomi e solo il 18% richiede il trattamento con il Siero antiofdico. Quando
un paziente viene morso occorre ricordare che il rettile potrebbe non essere una
vipera o, se si tratta di una vipera, potrebbe non aver inoculato il veleno, occorre
quindi ricordare che morso di vipera non sinonimo di avvelenamento da
morso di vipera. La sintomatologia pu variare in base alla quantit di veleno
inoculato (Seifert, Current Therapy 2013). In alcuni casi si pu stabilire, dal tipo
di ferita, se si tratta di casi velenosi o meno (Seifert, Current Therapy 2013).
Una frase per ricordare cosa non fare in caso di morso rosso su giallo lascialo
in pace, rosso su nero lascialo in pace, strisciante sul terreno lascialo in pace
(Seifert, Current Therapy 2013).
Trattamento extraospedaliero
Spostare il paziente al di fuori della portata di attacco del serpente.
Se possibile in sicurezza fotografare il serpente per mostrarlo al pronto
soccorso (Seifert, Current Therapy 2013).
Tranquillizzare il paziente.
Immobilizzare larto con una stecca al fne di impedire i movimenti, anche
il camminare, che potrebbero favorire lassorbimento del veleno (Warrell,
Lancet 375, 77; 2010). Mantenere la zona colpita a un livello pi basso del
cuore (Seifert, Current Therapy 2013).
Trasferire il paziente al pi vicino ospedale ricordando che un ritardo di
alcune ore accettabile (in caso di diffcolt avvertire il 118).
molto dibattuta lutilit di applicare un laccio a monte del morso, ma un
tourniquet, di quelli impiegati per i prelievi venosi, se propriamente applicato,
pu ritardare lassorbimento del veleno (Kitchens, Current Therapy 2009).
Dovrebbe essere ritardato il fusso linfatico 15-25 mmHg e non quello sanguineo
(Seifert, Current Therapy 2013) (Warrell, Lancet 375, 77; 2010). Non utile
lapplicazione di ghiaccio locale (Kitchens, Current Therapy 2009). Il taglio
e la suzione della ferita non sono soltanto inutili ma dannosi (Seifert, Current
Therapy 2013). Utile lestrattore del veleno di Sawyer applicato entro pochi
minuti nel morso da serpente a sonagli.
Evitare la somministrazione del Siero (di cavallo) che potrebbe scatenare uno
shock anaflattico non trattabile in ambiente extra-ospedaliero; come pure
medicazioni basate su tradizioni locali (Warrell, Lancet 375, 77; 2010).
Trattamento ospedaliero
Tenere in osservazione il paziente per almeno 24-36h anche se asintomatico.
Tranquillizzare il paziente
Immobilizzare larto. Usare un tourniquet (15-25 mmHg) per ostacolare il fusso
linfatico fno allinfusione dellantiveleno (Seifert, Current Therapy 2013).
Tenere sotto controllo i parametri emato-chimici ogni 6-12h (emocromo
completo, test coagulativi, elettroliti ecc).
Disinfettare la ferita con acqua e sapone e verifcare lo stato di immunizza-
zione antitetanica, eventualmente praticare la proflassi antitetanica (cap 59
par 10) (Seifert, Current Therapy 2013).
Eventuale protezione antibiotica soprattutto se la ferita stata manipolata
(es. con un coltello).
Siero antivipera Non pi reperibile in commercio. Disponibile allestero
un prodotto che determina meno allergie (5-7%), costituito da una molecola
90. Urgenze miscellanea 1210
Fab immune polivalente con rimozione della parte responsabile degli effetti
collaterali (Kitchens, Current Therapy 2009). Ricordiamo che le Ig sono utili
solo quando specifche per il tipo di veleno (Warrell, Lancet 375, 77; 2010).
Ricordare che il veleno pu ridistribuirsi lentamente, dando sintomatologia
a pi ondate, e quindi pu rendersi necessaria una seconda dose di siero
(Warrell, Lancet 375, 77; 2010).
Controllare ogni 6h PT o INR, D-Dimero, PTT e Fibrinogeno (Seifert, Current
Therapy 2013).
Il siero antivipera viene somministrato solo se il paziente sintomatico e compaiono:
a) alterazione dei parametri emocoagulativi
b) ipotensione grave o shock (cap 28)
c) sintomi gastrointestinali importanti o prolungati
d) aritmie cardiache e/o dispnea
f) edema imponente dellarto coinvolto
(seguendo questo protocollo viene somministrato solo al 10-20% dei pazienti)
13. PUNTURA DI VESPA, APE E ALTRI INSETTI
Un adulto in grado di sopportare > 1.000 punture tuttavia anche una sola
puntura, in persona ipersensibile, pu essere letale.
Rimozione del pungiglione (nel caso di puntura di ape), il metodo di rimo-
zione non importante.
Evitare di spremere il pomfo per il rischio di diffondere il veleno pi rapidamente.
Applicazioni locali di ghiaccio o ammoniaca o soda o solfato di magnesio (Carr,
Current Therapy 2005). Disponibili in commercio stick pronti: After bite.
Terapia sintomatica: antistaminici (vedi cap 14) e cortisonici topici o per
os nei casi pi gravi (Seifert, Current Therapy 2013) (Berger, Current Med.
Diag. Treat 2011).
Polvere di papaina, enzima estratto dalla papaia, mixato con acqua, utile
nelle punture di artropodi cos come anche il cloruro di alluminio esaidrato
(Seifert, Current Therapy 2013).
Disponibile lAdrenalina per autosomministrazione in caso di urgenza:
Fastjekt 0,3 mL = 0,330 mg o Fastjekt Jr a doppia diluizione 0,165 mg.
In caso di shock anaflattico vedi cap 28.
Aspetti Clinici 90.13.1
NHS http://com4pub.com/qr/?id=504
JAMA http://com4pub.com/qr/?id=505
Prevenzione
In pazienti allergici e particolarmente esposti possibile praticare limmu-
noterapia specifca con sottocutanee profonde, iniziando con bassi dosaggi e
aumentando settimanalmente fno a 100 . Limmunit specifca si ha nel 97%
dei casi (Graft, Current Therapy 2004). Alcuni consigliano un richiamo ogni 4
settimane indefnitivamente, altri per un periodo limitato, 3-5 anni. Rischio di
recidive del 20% dopo 10 anni dalla sospensione (Graft, Current Therapy 2004).
Sono disponibili 3 veleni purifcati (1 di ape e 2 di vespa).
90. Urgenze miscellanea 1211
Per gli insetti minori (zanzare, tafani ecc) si possono usare per prevenzione dei
repellenti, tra i pi effcaci il Dietiltoluamide contenuto in concentrazioni varia-
bili in vari prodotti: Autan, Azolin, Repell (vedi cap 61 par 1).
Il prodotto viene assorbito per il 10-15%; sono state riferite reazioni locali e
generali, specie dopo somministrazioni abbondanti e ripetute. Non effcace
verso le api e le vespe.
14. PUNTURA DI ZECCA
La zecca si attacca, abitualmente la notte, alla vittima e, se non viene rimossa,
si nutre per diversi giorni. Si attacca preferibilmente alle zone calde e pelose del
corpo; inizialmente grande come una lenticchia poi si gonfa.
Per la prevenzione pu risultare utile limpiego di repellenti; il ricorso a indu-
menti adeguati, quali stivali o pantaloni lunghi pu non garantire una protezione
totale. Importante leducazione mirata alla prevenzione nelle aree infestate.
Ogni zecca pu essere vettore di pi malattie: Rickettsiosi, come la Febbre
delle montagne rocciose (vedi cap 58), la Febbre Bottonosa (vedi cap 58), le
Rickettsiosi dellAsia del Nord e del Queensland (vedi cap 58), Erlichiosi (vedi
cap 58), Malattia di Lyme (vedi cap 59 par 18), Tularemia (vedi cap 59 par 9),
Encefaliti (vedi cap 18 par 2), Babesiosi (vedi cap 61, par 7) Febbre emorragica
di OMSK ecc.
Importante la rimozione precoce e corretta; a differenza di altri Artropodi
non devono essere usati localmente derivati del petrolio, acetone o irritanti.
Posizionare una pinzetta, meglio se curva, parallelamente alla cute e afferrare
saldamente la zecca il pi vicino possibile alla cute. Evitare di pungere la cute
del paziente o il corpo della zecca. Tirare lentamente ma fermamente la pinza
allontanandosi perpendicolarmente alla cute senza rotazioni. Parti della bocca
della zecca possono rimanere infsse nella cute e possono prolungare lirritazio-
ne ma non trasmettere malattie, tuttavia sono facilmente visibili e asportabili.
Ape
Bombo
Corpo peloso
giallo o bianco e
nero
Calabrone
Vespa
Corpo non
peloso, pi
stretto o
segmentato,
bruno, nero,
rosso a strisce
Gialla, rossa o
mattone; corpo
marrone e piatto;
sei zampe
Simile a una
grossa mosca
Sei lunghe zampe;
salta molto
vivacemente
Pappatacio
(dappertutto)
Insetto molto
piccolo, scuro,
che pu essere a
malapena visibile
Corpo piccolo e
scuro; ali
trasparenti, lunghe
estremit boccali
Zanzara
(dappertutto)
Cimice
(nelle
fessure,
sotto le
t appezze-
rie)
Tafano
(nei luoghi
frequenta-
ti da bovini
ed equini)
Pulce
(sugli
animali)
Fig. 90.13.1
90. Urgenze miscellanea 1212
Conservare la zecca e inviarla a un laboratorio per gli accertamenti del caso.
Dopo la puntura di zecca, necessario un periodo per losservazione della com-
parsa di sintomi compatibili con la malattia di Lyme. In circa il 60% dei casi
possibile la comparsa di un eritema migrante o un rash locale. Altri sintomi pos-
sono essere cefalea inspiegabile, rigidit nucale, sintomatologia similinfuenzale,
paralisi facciale, artralgia, palpitazioni, vertigini anche dopo una settiman dalla
puntura di zecca o lesposizione. In questo caso, va iniziata tempestivamente la
terapia. Nelle aree infestate, pu essere utile la somministrazione di antibiotici
per esempio Doxiciclina 200 mg 72 h dopo la puntura di zecca come proflassi
secondaria, (Due, BMJ 347, f7123; 2013). Alcune sintomatologie possono
essere di origine virale e, in assenza di terapia specifca, utile una terapia di
supporto con riposo, idratazione e in alcuni casi, come la febbre emorragica di
OMSK, preferibile evitare Aspirina e FANS (Ruzek, Lancet 376, 2104; 2010).
15. MORSO DI RAGNI
Per approfondire Isbister, Lancet 378, 2093; 2011
Esistono oltre 30.000 specie di ragni, quasi tutte velenose (Haroz, Current The-
rapy 2009). Fortunatamente gli uncini della maggior parte dei ragni sono troppo
corti o fragili per penetrare la cute. In Italia lunico ragno veramente velenoso
la malmignatta della stessa famiglia della vedova nera.
Importante catturare il ragno per una terapia mirata.
Terapia generica abituale:
Riposo assoluto.
Pulire la ferita.
Elevare e immobilizzare la parte.
Applicare ghiaccio localmente per ral-
lentare lassorbimento.
Controllo del respiro.
Usare antistaminici (Haroz, Current
Therapy 2009).
Abitualmente non richiesta terapia spe-
cifca, ma in certi casi (es Loxoscella
reclusa, Lactrodectus mactans trede-
cinmguttatus o vedova nera) si pu avere un grave quadro clinico.
Praticare vaccinazione antitetanica (Ruha, Current Therapy 2014).
Terapia sintomatica del dolore (vedi cap 1)
La Loxoscella reclusa o refuscens
Pu determinare, anche se raramente, un quadro di Aracnidismo necrotico ed
emolisi con rischio di insuffcienza renale (Isbister, Lancet 378, 2039; 2011).
Ogni anno nel Sud del Brasile si verifcano 3.000 casi (Swanson, NEJM 352,
700; 2005). A differenza del solito possiede tre paia di occhi anzich quattro. La
terapia controversa dato che non disponiamo di una terapia effcace per Loxo-
scelismo (Swanson, NEJM 352, 700; 2005). La terapia di supporto deve essere
posticipata dato che abitualmente la situazione autolimitante, preferibile
attendere tenendo il caso sotto controllo (Swanson, NEJM 352, 700; 2005). Sono
stati provati vari trattamenti (dapsone, camera iperbarica, antistaminici, destrani,
antibiotici, cortisonici, eparina, nitroglicerina ecc) ma molti sono costosi, dolo-
rosi e potenzialmente tossici e per nessuno stata dimostrata una effcacia certa
(Ruha, Current Therapy 2014).
La vedova nera o latrodectus
Il veleno contiene tra le altre sostanze l-latrotossina che agisce sulle presi-
Grosso ragno
peloso
Marrone con
una sorta di
croce chiara
sul dorso
Tarantola Ragno crociato
Fig. 90.15.1
90. Urgenze miscellanea 1213
napsi calciodipendenti e libera Acetilcolina, Noradrenalina, Glutammato e
Dopamina (Ruha, Current Therapy 2014). Abitualmente la sintomatologia
locale e autolimitante in 2-5 gg ma talvolta dopo 30-60 min si verifca una
sintomatologia sistemica neurotossica che dura 1-3 gg, raramente pi di una
settimana, che consiste in spasmi, dolori muscolari e rigidit, in cui possono
risultare utili oppioidi e benzodiazepine (Isbister, BMJ 378, 2039; 2011). In
caso di sintomi non controllabili e rischio di vita utile la sieroterapia (Ruha,
Current Therapy 2014).
Ragno con ragnatela a imbuto, (Funnel-web) Atrax e Hadronyche
Sono i ragni pi letali al mondo ma sono presenti solo in Australia orientale
(Isbister, BMJ 378, 2039; 2011). Di solito causano eccitazione neuromuscolare e
autonomica con edema polmonare (Isbister, BMJ 378, 2039; 2011). Subito dopo
il morso si dovrebbe immobilizzare larto e isolarlo con una legatura simile a
quella del morso di serpente, somministrare al pi presto la sieroterapia, molto
effcace nel ridurre mortalit e degenza ospedaliera (Isbister, BMJ 378, 2039;
2011). Se ci fossero dubbi sul tipo di ragno attendere per 2h, se il paziente rimane
asintomatico >4h pu essere dimesso.
Sieroterapia: il siero, prodotto dal cavallo e reperibile presso il reparto di paras-
sitologia dellIstituto Superiore di Sanit da riservare, data lalta incidenza di
reazioni allergiche, a casi selezionati, come bambini, anziani, ipertesi, cardiopatici,
pneumopatici, neuropatici o in gravidanza (Haroz, Current Therapy 2009). Agisce
prontamente 10-20 min se somministrato ev o 30-60 min se im. Di solito se
viene effettuata <3h permette un recupero in 24h. In caso di shock vedi cap 28; in
caso di insuffcienza renale acuta vedi cap 53, in caso di insuffcienza respiratoria
vedi cap 36.
Tarantole
Il morso, che nel cane letale, nelluomo provoca solo dolore e infammazione,
raramente sintomi sistemici (Haroz, Current Therapy 2009). Molte specie di
tarantole possiedono peli irritanti che, se vengono a contatto con gli occhi,
possono causare cheratiti, uveiti e unoftalmia nodosa, frequente in chi le alleva
(Ruha, Current Therapy 2014). Oltre alla terapia generale (vedi sopra) sono utili
antistaminici e cortisonici. Nel caso di interessamento oculare rimozione dei peli
e cortisonici topici (Haroz, Current Therapy 2009).
16. MORSO DI CANE
Immediato e accurato trattamento locale di ogni morsicatura e copiosa irri-
gazione con acqua e sapone.
Trattamento chirurgico delle lesioni (recentazione, toilette ecc), la sutura
della ferita sconsigliabile.
Proflassi antitetanica (vedi cap 59 par 10) e antibiotica (vedi cap 19), es
Penicillina.
La decisione di intraprendere la siero e/o vaccinoproflassi antirabbica (vedi
cap 64 par 9) deve essere basata sullo stato di vaccinazione dellanimale, sui
dati epidemiologici locali, sulle caratteristiche delle lesioni e sulle conside-
razioni della potenziale tossicit del trattamento.
Se lanimale malato o non disponibile, vaccinazione subito. Se lanimale
non sembra malato, si tenga in osservazione per 10 giorni e il paziente
verr vaccinato solo se lanimale presenta malattia o muore durante tale
periodo.
Nel caso che dopo 10 giorni non si sia manifestata malattia nellanimale, non
verr iniziata nessuna terapia antirabbica.
90. Urgenze miscellanea 1214
Il siero viene limitato ai casi pi gravi o quando lanimale risulta affetto da rabbia.
17. PUNTURA DI SCORPIONE
Esistono oltre 600 specie diverse di scorpioni e di questi circa 50
possono provocare gravi reazioni fno alla morte. A differenza dei
ragni possono pungere pi volte (Buescher, Current Therapy
2005).
Quelli pi pericolosi si trovano soprattutto nel centro e sud
America, Africa, India, Messico, Israele. Il veleno, raramente
pericoloso, neurotossico e agisce sui canali del calcio con un
aumento dellattivit neuromuscolare e disfunzione del sistema
nervoso autonomo causato da un aumento del rilascio di acetil-
colina e catecolamine (Haroz, Current Therapy 2009).
Pu provocare morte per paralisi respiratoria, miocardite o parali-
si vascolare periferica (Ruha, Current Therapy 2014).
Prevenzione: impiego di repellenti, cautela nelluso di scarpe
e guanti, disponibilit del siero.
Gli effetti anticolinergici durano poco, circa 4-7h, e di solito non richiedono
terapia. Il paziente va comunque tenuto in osservazione per almeno 6h per i
sintomi sistemici (Haroz, Current Therapy 2009).
Terapia
Applicazione locale per 2h di ghiaccio sopra e a monte per ridurre il dolore
e lassorbimento del veleno (Haroz, Current Therapy 2009).
Tourniquet attorno allarto colpito.
Una medicazione stretta sarebbe pi effcace e sicura dei due punti prece-
denti.
Atropina in caso di salivazione eccessiva.
Calcio gluconato 1 g ev lentamente, in caso di crampi muscolari, ma prefe-
ribile il Midazolam che per pu richiedere assistenza respiratoria (vedi cap
36 par 2) (Buescher, Current Therapy 2005).
Terapia dello shock, convulsioni, insuffcienza respiratoria.
Anestetici locali e generali, evitare la Morfna che potenzia il veleno.
Siero specifco Anascorp, approvato dalla FDA (JAMA 306, 12; 2012), che
pu fermare la neurotossicit in 1-2h, ma va usato in casi selezionati per il
rischio di reazioni allergiche. Per usarlo devono essere prontamente disponi-
bili antistaminici e Adrenalina (Ruha, Current Therapy 2014). Le reazioni al
siero possono svilupparsi anche dopo 3 sett (Ruha, Current Therapy 2014).
Antitetanica.
Tab. 90.17.1 Farmaci
utili
in caso di sintomatologia
simpatica
benzodiazepine, bloccanti, diuretici,
Digossina e Nitroprussiato
in caso di ipotensione Dopamina e Dobutamina
da evitare ACE-inibitori, oppioidi e Nifedipina
Simile a una
piccola aragosta
fornita di
tenaglie in fondo
alle estremit
Scorpione
Fig. 90.17.1
90. Urgenze miscellanea 1215
18. PUNTURA DA ANIMALI MARINI
Tab. 90.18.1 Schema generico post puntura nel caso non si riconosca lagente
Lavare la ferita con acqua fredda e rimuovere eventuali residui irritanti o velenosi
Spalmare dellaceto o dellammoniaca
Immergere la zona interessata in acqua a 45 per 30-90 min (spesso il veleno
termolabile)
Analgesici locali e nei casi pi gravi sistemici
Terapia di supporto nei casi pi gravi
Antibiotici e antitetanica in base allevento e alla ferita (spesso consigliati)
Valutare lesistenza di un antidoto
I celenterati (che comprendono i coralli, gli anemoni, le meduse e gli idroidi)
sono responsabili del maggior numero di avvelenamenti da animali marini.
Ne esistono oltre 9.000 specie delle quali circa 100 sono tossiche per luomo.
Spesso non necessario nessun trattamento se non dellaceto locale e analgesici.
In certi casi si associano dei sintomi generali tipo nausea, vomito, debolezza,
sonnolenza, spasmi muscolari (da trattare con Gluconato di calcio) e nei casi
pi gravi paralisi respiratoria, che pu richiedere unassistenza respiratoria, e
arresto cardiaco.
Aspetti Clinici 90.18.1
NHS http://com4pub.com/qr/?id=506
Razze lanceolate abitualmente localizzate nei fondali marini. Occorre irrigare la
ferita con acqua salata, rimuovere la o le spine confccate e immergere la parte
interessata per 30-90 min in acqua molto calda (per inattivare il veleno) senza
per provocare ulteriori lesioni. Consigliati antibiotici e antitetanica.
Ricci di mare (Echinoidei) occorre rimuovere le spine, che altrimenti possono
migrare in profondit provocando lesioni granulomatose, immergere la parte in
acqua molto calda ma non ustionante e impiegare pi volte al giorno localmente
dellaceto che pu disciogliere la maggior parte delle spine superfciali. Tratta-
mento sintomatico locale e generale.
Stella corona di spine (Acanthaster planci) colore violaceo con molte (fno a
20) braccia disseminate di spine acuminate. Provoca sintomi locali e sistemici.
Disinfettare la parte con ammoniaca.
Serpenti di mare sono circa 50 specie diverse provviste di un veleno poten-
tissimo. Provocano sintomi locali e generali fno allarresto. Riposo e impiego
dellantidoto.
Pesce pietra (Synanceia verrucosa) lunghezza media 20 cm con 13 spine vele-
nose nel dorso (Hawdon, Current Therapy 2004). Si mimetizza molto bene ed
diffcile da vedere, non aggredisce ma si difende. Anche se non aggressivo,
pericoloso per il veleno che determina sintomi locali e generali fno al collasso.
Rimuovere eventuali pezzi di spine. Il dolore raggiunge il picco in 60-90 min
ma pu durare anche 6-12h (Gough Current Therapy 2008). Se non trattato,
abitualmente entro 6 ore si verifca il decesso (Brown Current Therapy 2005).
Immergere la parte in acqua molto calda 45 per 30-90 min o fnch persiste il
dolore (Gough Current Therapy 2008). disponibile un antidoto.
Puntura di Tracina e di Scorfano. Esistono diverse specie di Tracine (pesce ra-
gno) che con il loro veleno possono provocare una sintomatologia dolorosa e ge-
nerale sproporzionata alla ferita. Rimuovere eventuali frammenti di spine, impiegare
90. Urgenze miscellanea 1216
acqua molto calda dato che il veleno termolabile. Analgesici e terapia sintomatica.
Pesce leone (diverse specie del genere Pterois) simile al pesce pietra ma il
veleno meno potente. Provoca sintomi locali e generali fno al collasso.
Trigoni simili alle razze con coda a frusta con 1-2 aculei per iniettare il veleno.
Si ritrovano nella sabbia e provocano profonde ferite. Provocano sintomi locali e
generali che cambiano a seconda delle specie. A livello locale possono provocare
anche necrosi e a livello generale diffcolt respiratorie e collasso. Immergere in
acqua molto calda, cercare di estrarre laculeo e disinfettare.
Corallo di fuoco (specie del genere Millepora) simile ai coralli, di colore gial-
lastro con punte bianche. Provoca un intenso dolore per unora e gonfore per un
giorno. Pulire la parte con acqua di mare (non dolce) senza sfregare, impacchi
di aceto (per ridurre il dolore).
Caravella portoghese (Physalia phisalis) di colore bluastro, simile a una me-
dusa ma con una vescica piena daria. Possiede dei tentacoli violacei orticanti
lunghi fno a 18 metri. Provoca sintomi locali e generali fno al collasso. Pulire
la parte con acqua di mare e cercare di rimuovere i tentacoli, senza strofnare,
con strumenti spigolosi o afflati, spesso utile la schiuma da barba e il rasoio;
utilizzabili anche aceto, acqua calda, analgesici e antistaminici (Gough Current
Therapy 2008). Nei casi pi gravi consigliabile il ricovero.
Meduse sono in grado di iniettare sostanze tossiche. Quelle del mediterraneo
sono meno pericolose di quelle del Pacifco o dellAtlantico e raramente danno
reazioni generali. Rimuovere eventuali frammenti di medusa, lavare delica-
tamente la parte con acqua di mare, impiegare sostanze alcoliche (alcool
denaturato o liquori o profumi) o aceto, ammoniaca, bicarbonato di sodio
ed eventualmente acqua molto calda ma non ustionante dato che il veleno
termolabile. Successivamente si potranno impiegare pomate anestetiche o an-
tipruriginose. La Vespa di mare (medusa scotola o Chironex fecker) possiede
dei tentacoli lunghi anche 3 metri. la medusa pi pericolosa, provoca sintomi
locali e generali fno alla morte per paralisi respiratoria o arresto cardiaco. La
tossina potentissima ma ha una durata di 30 min ed disponibile un antidoto.
Molluschi conidi (specie del genere Conus) provocano sintomi locali e gene-
rali fno allarresto respiratorio. Abitualmente i sintomi si risolvono in 6-8h.
disponibile un antidoto. Immergere la zona interessata in acqua a 45 (Brown,
Current Therapy 2006).
Infezioni da acqua di mare. Sono estremamente aggressive con necrosi nelle
prime ore che richiedono un rapido sbrigliamento. Causate di solito da Vibrio
Vulnifcus e Aeromonas Hydrophilia. Terapia: Doxiciclina e un aminoglicoside,
in caso di insuffcienza renale si pu usare il Cloramfenicolo (Nichols, Current
Therapy 2008).
19. AVVELENAMENTI DA INGESTIONE DI PESCE
Ciguatera: avvelenamento da ciguatossina piccola molecola, pu attraversa-
re la placenta con disturbi al feto (Brown, Current Therapy 2006). Causa 50.000
casi/anno. Questa neurotossina si ritrova abitualmente nelle alghe blue-verdi,
protozoi e dinofagellati che vivono liberi e rappresentano la principale fonte di
cibo per certi piccoli pesci erbivori a loro volta fonte di cibo per pesci carnivori
pi grandi (Gough Current Therapy 2008). Durante questi passaggi la tossina
diviene sempre pi concentrata nei tessuti. Viene trasmessa da oltre 500 tipi
di pesce, tipo i barracuda, snapper fsh rossi, pesce chirurgo, cernia, dislocati
abitualmente a una latitudine di 30 sopra e sotto lequatore (Brown, Current
Therapy 2006). Ha una mortalit del 12% (Hawdon, Current Therapy 2004).
Non si altera con il calore e il freddo e pu persistere per varie settimane (Gough
Current Therapy 2008).
90. Urgenze miscellanea 1217
Aspetti Clinici 90.19.1
CDC http://com4pub.com/qr/?id=507
CDC http://com4pub.com/qr/?id=508
diffcile da scoprire perch non altera il sapore, il colore e lodore del pesce
contaminato. Entro 6 ore dallingestione compaiono disturbi intestinali seguiti
da prurito, parestesia alle estremit, alla lingua, alla gola ecc, dolorabilit ai
denti, secchezza delle fauci, visioni colorate, fotofobia, bradicardia, ipoten-
sione fno al coma. Certi sintomi possono persistere mesi. Entro le prime 4h
pu essere utile la lavanda gastrica, dopo occorre una terapia sintomatica ed
eventuale intubazione in caso di paralisi respiratoria. Atropina in caso di bradi-
cardia e Pralidossina Contrathion f 200 mg se si riducono le concentrazioni
di colinesterasi. Limpiego di Mannitolo al 20% ev in 30 min alle dosi di 1gr/
Kg pu ridurre la severit dei sintomi neurologici e salvare la vita (Brown,
Current Therapy 2006).
Avvelenamento da scombrotossina, che ha unincubazione da 10 min a
qualche ora, trasmessa dal pesce avariato, tonno, sgombro, bonito, skipjack,
mahi mahi. Causata dallingestione di pesci con alti livelli di istamina prodotta
dalla decarbossilazione dellistidina, provoca una reazione istaminica (Gough
Current Therapy 2008). Risolve abitualmente in 4-12h. Possono essere utili gli
antistaminici (vedi cap 14) i broncodilatatori e i cortisonici (Brown, Current
Therapy 2006) (vedi cap 35).
Avvelenamento da tetradotossina o tetrodotossina (TTX), trasmessa da
oltre 100 tipi di pesce e in particolare dal pesce palla (in giapponese Fugu, tro-
vato in rari tipi di sushi), pesce istrice, salamandre o certi polipi mal preparati.
resistente al calore e non ha antidoti e la terapia sintomatica. Determina paralisi
grazie al gruppo guanidico che blocca i canali rapidi voltaggio dipendenti del
Sodio (Brown, Current Therapy 2006) impedendo la conduzione dellimpulso
nervoso. Si pu trovare anche lavorata sotto il nome di polvere zombifcatrice
usata dagli stregoni di Haiti.
Incubazione 10-45 min. Provoca paralisi respiratoria e morte nel 60% dei casi
(Brown, Current Therapy 2006).
Avvelenamento da saxitossina o sassitossina o mitilotossina, prodotto da
particolari molluschi in acque con latitudine >30. Incubazione 1-10h, si risolve
in alcune ore o giorni. Meccanismo dazione uguale alla tetrodotossina.
Avvelenamento da acido damoico, prodotto da alcuni molluschi, provoca in
15min-6h amnesia, confusione mentale fno al coma e instabilit cardiovascolare.
20. PATOLOGIA DEI SUBACQUEI
Ogni 10 metri di profondit aumenta la pressione di 1 atmosfera. Cautela per
ascese da profondit >10 metri (2 atmosfere). I sintomi iniziano entro 30 min
massimo 6h nel 50% dei casi (Cohen, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Prendere laereo entro poche ore dopo unimmersione pu essere pericoloso,
attendere 12h in caso di immersioni senza decompressione o 24h in caso di
decompressioni o immersioni frequenti e ripetute (Silverman, Lancet 373, 2067;
2008). Raro per ascese rapide < 5500 m, ma in caso di immersioni nei giorni
precedenti possono verifcarsi anche sotto i 2500 m (Vann, Lancet 377, 153;
2010). Va posta attenzione ai mezzi di trasporto aereo in emergenza, come gli
elicotteri (Vann, Lancet 377, 153; 2010).
Embolia daria: mettere il paziente in posizione di Trendelenburg, anche se
molti sostengono non essere effcace o provocare edema cerebrale, per cui pre-
feriscono la posizione orizzontale (Vann, Lancet 377, 153; 2010), somministrare
90. Urgenze miscellanea 1218
ossigeno alla massima concentrazione possibile e predisporre il trasporto verso
una camera di ricompressione.
Malattia da decompressione: predisporre il trasporto verso una camera di
ricompressione + ossigeno 100% + fuidi in caso di paralisi + proflassi trombo-
embolica (Vann, Lancet 377, 153; 2010). Una buona idratazione preventiva pu
ridurre lemoconcentrazione causata da immersioni frequenti e ridurre quindi
la probabilit di malattia da decompressione (Vann, Lancet 377, 153; 2010).
Narcosi da azoto: ossigeno.
Eccesso di anidride carbonica: ossigeno ed eventuale rianimazione cardio-
polmonare.
Pneumotorace: vedi cap 91 par 2.
Soma (Submarine and Offshore Medical Assistance) Milano: 02/2896301.
Guardia medica iperbarica e subacquea 24h su 24.
Centri iperbarici civili e della Marina militare: vedi agenda-prontuario Doctor
Daily Diary allegata al pocket manual.
21. EPISTASSI
Per approfondire Schlosser, NEJM 360, 784; 2009 Mulla BMJ 344, 1097; 2012
Nella maggior parte dei casi (>90%) (emorragie
anteriori) possibile, comprimendo da fuori
per 10-15 min fra pollice e indice la parte antero
superiore del setto e premendo lala nasale sul
setto, arrestare lemorragia (Schlosser, NEJM
360, 784; 2009). Se il sanguinamento pi co-
pioso meglio far inclinare il paziente in avanti
per ridurre la quantit di sangue ingoiato (Mulla
BMJ 344, 1097; 2012). Utile associare Ossime-
tazolina spray. In alternativa stipare delle strisce
di garza introdotte in narice (il tampone dovr
essere rimosso entro 24-72h in coincidenza di
una visita specialistica) (Schlosser, NEJM 360,
784; 2009).
Nei rari casi (5-10%) in cui questo procedi-
mento, pur ben attuato, fallisca (emorragie
posteriori), di solito in pazienti anziani, si
render necessario un tamponamento posteriore: si inserisca da una narice
un Foley 14-16 fno allorofaringe o un Epistat, si gonf opportunamente il
palloncino (circa 10 mL di acqua o aria) e si ritiri fno ad avvertire resistenza
e quindi gonfare con altri 5 mL. Il palloncino gonfato comprimer il vaso
emorragico interrompendo il sanguinamento. Stipare il naso anteriormente e
fssare il catetere con pinza ombelicale, (vedi fg 90.21.1). Utile in questi tam-
ponamenti una proflassi antibiotica per evitare una sindrome da shock tossico
(vedi cap 28 par 6). Utili, per bloccare temporaneamente il sanguinamento e
a volte anche defnitivamente, spray topici con anestetici e vasocostrittori, di
solito in associazione, Lidocina o Ponticaina con Fenilefrina o Oximetazolina
(Schlosser, NEJM 360, 784; 2009). In alternativa si pu iniettare lentamente,
per via transpalatina, vicino allarteria sfenopalatina, 1,5-2 mL di Lidocaina
all1% con epinefrina diluita al 1:100.000. La tecnica prevede di piegare un
ago 25 Gauge a 2,5 cm e inserire lago attraverso il forame palatino discendente
appena medialmente al secondo molare superiore (aspirare prima per evitare
di iniettare in un vaso) (Schlosser, NEJM 360, 784; 2009). Utili anche i nuovi
materiali riassorbibili, tipo Surgicel, Gelfoam, Avitene, Surgifo e Floseal, i
vantaggi sono la facilit duso e lottima adattabilit alla struttura interna della
cavit nasale (Schlosser, NEJM 360, 784; 2009).
Fig. 90.21.1
90. Urgenze miscellanea 1219
Nei casi di rischio di vita si ricorra alla legatura dellarteria sfenopalatina tramite
endoscopia (Schlosser, NEJM 360, 784; 2009). Un tamponamento ben eseguito
non richieder luso di coagulanti. sempre bene ricercare le cause dellepi-
stassi (ipertensione, piastrinopenia, diatesi emorragica, varici, ma a volte anche
farmaci o sostanze naturali, come aglio, ginkgo e ginseng) (Schlosser, NEJM
360, 784; 2009). Nel caso di epistassi recidivanti possono essere impiegate
creme a base di Clorexidina e Neomicina da applicare 2 volte al giorno per 4
settimane o la cauterizzazione con il nitrato di argento. In caso di recidive fre-
quenti unilaterali investigare per neoplasie (Schlosser, NEJM 360, 784; 2009).
22. GLAUCOMA
Per approfondire Quigley, Lancet 377, 1367; 2011; King, BMJ 346, f3518;
2013
Nel Mondo 60 milioni sono affetti da Glaucoma e 8,4 milioni sono non vedenti
a causa sua (Quigley, Lancet 377, 1367; 2011).
Per aumentare gli effetti locali e ridurre quelli sistemici dei farmaci impiegati
bene, dopo linstillazione di ogni goccia, comprimere il dotto nasolacrimale o
semplicemente chiudere le palpebre per 3-5 min (Riordan, Current Med. Diag.
Treat. 2005).
Tab. 90.22.1 Overview sui farmaci per il glaucoma
(Traynor, Current Therapy 2010)
Effetti Collaterali
Effcacia locali sistemici Intervallo dose
Analoghi prostaglandine +++ ++ 0/+ 24h
bloccanti ++ + +++ 12h
a
2
agonisti ++ ++ ++ 8-12h
Inibitori anidrasi carbonica ++ ++ +/++ 8-12h
Acuto o ad angolo chiuso
Rappresenta meno del 5% di tutti i glaucomi e pu essere una vera emergenza.
Nella popolazione asiatica pi frequente di quello ad angolo aperto (Traynor,
Current Therapy 2010). Se non trattato provoca cecit in 2-5 gg. Nei casi lievi
bloccante topico +
2
agonista topico ogni 30 min e una singola dose di Ace-
tazolamide 500 mg (Traynor, Current Therapy 2010).
1) Nelle urgenze pu essere utile il Mannitolo 1-1,5 g/Kg ev in 15-20 min o
glicerina orale (Syed, Current Therapy 2009). Il Glicerolo inizia ad agire entro
10 min con il massimo effetto in 1-2h, mentre il Mannitolo inizia in 10-20 min
e raggiunge il massimo effetto in 1h (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Possono
causare picchi di rimbalzo dopo la sospensioene del farmaco (The Med. Letter-
TG 11, 2; 2013).
2) Pilocarpina Cloridrato al 2-4% non appena la pressione inizia a scendere con
il Mannitolo, instillazioni locali 1 gtt ogni 15 min per 60 min e quindi ogni ora
fno a risposta ottenuta o in alternativa il Timololo. Non funziona se la pressione
>50 mmHg. Se il dosaggio troppo elevato pu anche aumentare langolo di
chiusura (Traynor, Current Therapy 2010).
3) bloccanti: Timololo Timoptol coll. allo 0,25-05%, 1-2 gtt ripetibili ogni
30 min. Vantaggi: non modifca il diametro pupillare n la rifrazione. estre-
mamente effcace, ma nell80% dei casi perde effcacia durante il trattamento
cronico. Lazione inizia dopo 20 min, massima dopo 1-2h e pu durare 24h.
La pressione abitualmente si riduce del 25%. Il Levobunololo Vistagan ha una
lunga emivita e pu essere somministrato una volta/die. Viene applicato 5 min
90. Urgenze miscellanea 1220
dopo la Pilocarpina. La terapia sopracitata effcace nel 95% dei casi. In alter-
nativa possono essere impiegati gli agonisti (vedi sotto).
4) Liridotomia periferica con il laser, dopo la risoluzione medica acuta, abi-
tualmente curativa e previene le recidive (King, BMJ 346, f3518; 2013), viene
effettuata di solito su entrambi gli occhi (Quigley, Lancet 377, 1367; 2011).
Dopo liridotomia il paziente non pi a rischio nellassumere farmaci, come
anticolinergici o stimolanti adrenergici (Traynor, Current Therapy 2010).
Cronico o ad angolo aperto
Rappresenta oltre il 95% dei glaucomi, di questi il 66% rappresentato dal
glaucoma primario ad angolo aperto. caratterizzato da un ostacolato defusso
dellumor acqueo (Gross, Current Therapy 2005).
Terapia medica
Non c terapia che reinstauri la funzione del nervo ottico una volta perduta. La
terapia mira a mantenere la pressione intraoculare <21 mmHg (King BMJ 346,
f3518; 2013) (Quigley, Lancet 377, 1367; 2011). La terapia causale (es sospen-
sione terapia cortisonica locale) , quando possibile, preferibile, altrimenti si
ricorre alla terapia sintomatica che ha lo scopo di ridurre la produzione di umor
acqueo o favorirne il defusso. Circa il 50% dei pazienti richiedono lassocia-
zione di pi farmaci (Gross, Current Therapy 2005).
1) Farmaci che riducono la produzione di umor acqueo
a) bloccanti. (vedi cap 7 par 2). In molti casi di scelta. Effetti collaterali rari:
annebbiamento della vista, cheratite, secchezza degli occhi, blefarocongiunti-
vite allergica. Effetti sistemici possono sommarsi per chi gi in terapia per os
(Traynor, Current Therapy 2010), per cui il loro uso dovrebbe essere ridotto nei
pazienti con malattie ostruttive polmonari o con scompenso cardiaco (King, BMJ
346, f3518; 2013). Riducono la pressione del 20-25% (The Med. Letter-TG 11, 2;
2013) meno effcaci se somministrati la notte (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013).
Timololo Timoptol coll allo 0,25-0,5%. Abbassa la pressione intraoculare
quanto la Pilocarpina al 2% e necessita solo di due instillazioni di una
goccia/die. Negli USA disponibile in gel che richiede ununica sommini-
strazione/die.
Viene assorbito per l80%, pu avere effetti collaterali sistemici (vedi
cap 7).
Betaxololo Betoptic 0,5%,
1
selettivo, quindi pi sicuro nei pazienti asmatici
anche se meno effcace. 1 gtt/12h. Altre molecole analoghe: Carteololo Car-
teol 1%, Levobunololo Vistagan 0,5%.
b)
2
agonisti tipo Brimonidina 0,2% Alphagan o Apraclonidina 0,5-1%, Clo-
nidina Isoglaucon coll 0,125% vengono somministrati 2-3 volte/die (Traynor,
Current Therapy 2010). Effetti collaterali: allergia, letargia e sedazione, nei
bambini pu provocare blocco respiratorio (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013).
Da evitare lassociazione con IMAO (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Effcacia
uguale a quella dei bloccanti. (Riordan, Current Med. Diag. Treat. 2005). Il
rossore agli occhi e la tachiflassi ne riducono limpiego; preferibilmente im-
piegati nelle crisi o prima e dopo il trattamento Laser (Riordan, Current Med.
Diag. Treat. 2005).
c) Inibitori dellanidrasi carbonica
Sono meno effcaci dei bloccanti e richiedono 2-3 somministrazioni/die tal-
volta poco tollerati e quindi poco impiegati (nei trattamenti a lungo termine, ma
90. Urgenze miscellanea 1221
utili nel controllo dellaumento acuto della pressione intraoculare (King, BMJ
346, f3518; 2013): Acetazolamide Diamox, diuretico impiegato per ev 500 mg
seguiti, per os, da 250 mg/ 6h. Preferibili per i minori effetti collaterali anche se
meno effcaci per uso topico: Dorzolamide Trusopt coll e pi recentemente la
Brinzolamide Azopt coll pi tollerata e ugualmente effcace. Disponibili anche
in associazione ai bloccanti Timololo Cosopt coll e agli
2
agonisti come
Brinzolamide e Brimonidina Simbrinza (non in commercio in Italia) (The Med.
Letter 1421; 2013). Effetti collaterali vedi cap 9.
2) Farmaci che facilitano il defusso di umor acqueo
a) Analoghi delle Prostaglandine. Farmaci ben tollerati, di prima scelta (King,
BMJ 346, f3518;2013). Effcacia uguale ai -bloccanti ma maggiore tollerabilit
(Riordan, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Riducono la pressione del 30-50% (Shah, BMJ 328, 156; 2004). Possono deter-
minare arrossamenti e cambiamenti irreversibili di colore (pi scuro) delliride
(Traynor, Current Therapy 2010). Controindicato in pazienti con infammazione
intraoculare presente o passata (Weinreb, Current Therapy 2006). Effetti collate-
rali: oscuramento irreversibile delliride, aumento della lunghezza, dello spesso-
re e del numero di ciglia e aumento della pigmentazione della cute periorbitale,
prurito, secchezza orbitale, visione offuscata e atrofa del grasso periorbitale
(The Med. Letter-TG 11, 2; 2013).
Latanoprost 0,005% Xalatan gtt, Travoprost Travatan gtt 0,004%, Bimatoprost
Lumigan gtt 0,03%, Tafuprost Safutan gtt 0,0015% (The Med. Letter 1388;
2012). Si somministrano tutti alle dosi di 1 gtt una volta/die alla sera (The Med.
Letter-TG 11, 2; 2013) a eccezione dellUnoprostone Rescula (non in commer-
cio in Italia) che viene somministrato 2 volte e che meno effcace degli altri
ma pi tollerato (Syed, Current Therapy 2009).
b) Parasimpaticomimetici (vedi cap 4) Pilocarpina allo 0,5-4%. Viene instilla-
to 4 volte/die o 2 volte/die se associato ai bloccanti. Oggi meno usato, provoca
miopia nei giovani e costrizione pupillare che altera la visione nei pazienti con
cataratte (Riordan, Current Med. Diag. Treat. 2005). Determina un annebbia-
mento della vista e subito dopo pu causare un forte dolore frontale, per spasmo
del muscolo ciliare. Sono stati descritti dei casi di distacco di retina in pazienti
con miopia elevata (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). I giovani e i miopi lo
tollerano meno dei presbiti. Controindicato in caso di fogosi.
c) Adrenalina all1% e Dipivefrina 0,1% Propine per uso topico. Meno effcaci
dei bloccanti e con effetti collaterali sistemici quindi poco impiegate (Syed,
Current Therapy 2009).
Terapia chirurgica
In alcuni casi pu essere di prima scelta associata o meno a terapia medica (King,
BMJ 346, f3518; 2013). stata approvata dalla FDA la Mitomicina postchirur-
gica per ridurre i processi cicatriziali (The Med. Letter 1412; 2013)
Trabeculoplastica con Laser, per langolo aperto, aumenta il defusso ed
effcace nel 95% dei casi ma solo il 50% dopo 5 anni controllato senza terapia
farmacologica (King, BMJ 346, f3518; 2013) (Weinreb, Current Therapy 2006).
meno effcace nei giovani e nel glaucoma traumatico. controindicato in caso
di infammazione acuta intraoculare.
90. Urgenze miscellanea 1222
Tab. 90.22.2 Alcuni farmaci topici per il glaucoma
(The Med. Letter-TG 11, 2; 2013)
Farmaco Alcune
formulazioni
Contenuto
in una confezione
Dosaggio
giornaliero abituale
Analoghi delle prostaglandine
Latanoprost (medicinale equivalente) collirio 0,005% 2,5 ml 1 goccia la sera
Bimatoprost (Lumigan) collirio 0,01-0,03% 3 ml 1 goccia la sera
Travoprost (Travatan) collirio 0,004% 2,5 ml 1 goccia la sera
Tafuprost (Safutan) collirio 0,0015% contenitori monodose
da 0,3 ml
1 goccia la sera
Betabloccanti
Betaxolo (Betoptic) collirio 0,5% 5 ml 1 goccia al mattino o 12 h
Carteololo (Carteol) collirio 1-2% 5 ml 1 goccia al mattino o 12 h
Levobunololo (Vistagan) collirio 0,1-0,25-0,5% 5 ml 1 goccia al mattino o 12 h
Timololo (medicinale equivalente) collirio 0,25-0,5% 5 ml 1 goccia al mattino o 12 h
Inibitori dellanidrasi carbonica
Brinzolamide (Azopt) collirio 1% 5 ml 1 goccia 12h o 8h
Dorzolamide (medicinale equivalente) collirio 2% 5 ml 1 goccia 12h o 8h
Agonisti alfa-adrenergici
Apraclonidina (Jopidine) collirio 0,5% 5 ml 1 goccia 8h
Brimonidina (medicinale equivalente) collirio 0,2% 5 ml 1 goccia 12h o 8h
Agonisti colinergici
Pilocarpina (medicinale equivalente) collirio 1-2-4% 10 ml 1 goccia qid
Carbacolo (Mioticol) soluzione oftalmica
0,1 mg/ml
10 contenitori
monodose da 0,5 ml
Da una porzione allintero
contenuto del monodose per
irrigazione intraoculare
Associazioni precostituite
Brimonidina/timololo (Combigan) collirio 0,2%/0,5% 5 ml 1 goccia 12h
Timololo/dorzolamide (Cosopt) collirio 0,5/2% 5 ml 1 goccia 12h
Iridotomia periferica viene impiegata nellangolo chiuso.
Citofotocoagulazione distrugge il corpo ciliare, produttore di umor acqueo,
e pu determinare una cessazione completa della produzione con collasso del
globo e perdita della vista. Di solito si associa a interventi di cataratta (Traynor,
Current Therapy 2010).
Iridectomia chirurgica riduce la pressione endoculare del 15% ma dopo 2 anni
solo il 44% non prende farmaci (Realini, Current Therapy 2003).
Trabeculectomia pu creare fstole ed riservata ai casi refrattari, effcace
nell80% dei casi a breve termine e nel 50% a 5 anni. Abitualmente riservata
agli anziani (King, BMJ 346, f3518; 2013). Ex-press mini glaucoma Shunt,
promettenti gli stent metallici associati alla Trabeculectomia (Traynor, Current
Therapy 2010).
In casi di perdita completa della vista da un occhio con dolore persistente inutile
la terapia medica, utili invece infltrazioni retrobulbari di alcool o lenucleazione
(Traynor, Current Therapy 2010).
90. Urgenze miscellanea 1223
23. UVEITE
Per approfondire Guly, BMJ 341, 4976; 2010
Consigliabile una visita dallo specialista (Carvounis, Current Therapy 2014). Pi
frequenti sono le anteriori, di solito idiopatiche, mentre le posteriori e quelle
degli immunodepressi sono di solito infettive associate a siflide, herpes sim-
plex, tubercolosi e malattia di Lyme; la terapia si basa sulleradicazione della
patologia primaria (Guly, BMJ 341, 4976; 2010) (Carvounis, Current Therapy
2014). Nei casi idiopatici o autoimmuni utili i cortisonici topici, che non hanno
per effetto nelle uveiti posteriori, e cicloplegici (Guly, BMJ 341, 4976; 2010)
(Carvounis, Current Therapy 2014). In casi selezionati utili agenti immunosop-
pressivi (Guly, BMJ 341, 4976; 2010). Sotto studio Bevacizumab e Ranibizumab
e altri agenti biologici (Carvounis, Current Therapy 2014). I casi severi sono
destinati allo specialista. Consigliato lo screening in tutti i bambini con artrite
idiopatica giovanile (vedi cap 74 par 2).
24. CONGIUNTIVITE E FARMACI OFTALMICI
La patologia oculare, che il medico non specialista abitualmente tratta, sostan-
zialmente limitata alle malattie degli annessi oculari e del segmento anteriore
dellocchio, blefariti, orzaioli, congiuntiviti e cheratopatie traumatiche superfciali.
Di grande importanza, anche se spesso dimenticato, un accurato lavaggio
del sacco congiuntivale e delle palpebre, al fne di asportare tutte le secrezioni,
prima dellapplicazione, o di un collirio o di una pomata oftalmica. Il collirio
(o la pomata) andr instillato nel fornice inferiore del sacco congiuntivale,
suffciente una goccia (il sacco congiuntivale non ne contiene pi) da ripetere
pi volte. Tutte le gtt oculari dovrebbero generalmente essere somministrate alle
dosi di 1 sola goccia, il volume di 1 goccia di 35-75 L, un occhio riempito di
liquido contiene al massimo 30 L. Un seconda goccia pu lavare via la prima,
aumentando la tossicit sistemica e raddoppiando il costo (The Med. Letter-TG
11, 2; 2013). Se si somministrano 2 colliri diversi, questi devono essere instillati
a distanza di 5 min (The Med. Letter 1237; 2006).
Aspetti Clinici 90.24.1
JAMA http://com4pub.com/qr/?id=510
CDC http://com4pub.com/qr/?id=511
Le pomate hanno il vantaggio di durare pi a lungo, ma determinano un offuscamen-
to visivo, vanno impiegate in momenti particolari, es alla sera o durante anestesie.
Il bendaggio oculare assolutamente da evitare in caso di congiuntivite, in quan-
to determina un aumento della temperatura e dellumidit locale, che favorisce
la proliferazione batterica, mentre pu risultare utile in caso di lesioni corneali
traumatiche. Vengono di seguito riportati alcuni esempi di farmaci oftalmici
Antibiotici: Contro i pi comuni germi patogeni oculari, la Moxifoxaci-
na, la Gatifoxacina e la Besifoxacina mostrano in vitro una maggiore attivit
rispetto agli altri antimicrobici oftalmici (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013).
Tuttavia le formulazioni di altri antibatterici possono raggiungere concentrazioni
elevate sulla superfcie dellocchio e quindi essere effcaci nelle infezioni oculari
superfciali (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). I colliri antibiotici sono impiegati
off-label nella proflassi e nel periodo postoperatorio chirurgico oculare ma
non esistono studi randomizzati sulla loro effcacia (The Med. Letter-TG 11, 2;
2013).
Antivirali Erpalfa (Citosina Arabinoside) collirio (non in commercio in
Italia) (vedi cap 64).
90. Urgenze miscellanea 1224
Tab. 90.24.1 Alcuni antimicrobici oftalmici
(The Med. Letter 1327; 2010)
Principio attivo Esempio di nome
commerciale
Formulazione
Besifoxacina Besivance sosp 0,6%
Ciprofoxacina Oftacilox coll/ung 0,3%
Levofoxacina Oftaquix coll 5 mg/ml
Lomefoxacina Okacin coll 0,3%
Norfoxacina Theanorf coll 0,3%
Ofoxacina Exocin coll/pom 0,3%
Acido fusidico Fucithalmic gtt 1%
Ampicillina Ampilux coll 0,8%
Cloramfenicolo Vitamfenicolo coll/ung 1%
Clortetraciclina Aureomicina cr 1%
Gentamicina Ribomicin coll/ung 0,3%
Netilmicina Nettacin coll 0,3%
Tobramicina Tobral coll/ung 0,3%
Cloramfenicolo + Neomicina Antibioptal coll 0,5%
Tetraciclina + Sulfametiltiazolo Pensulvit ung 1-5%
Cloramfenicolo + Tetraciclina + Colbiocin ung 1+0,5% +
+ Colistina + 18 milul/100 ml
Cortisonici. Vanno riservati a casi con specifca indicazione (congiuntivite
allergica, primaverile, blefariti allergiche ecc), ritardano del 25% la guarigione
dellepitelio corneale, favoriscono le infezioni batteriche, virali e micotiche. Un uso
continuativo pu provocare cataratta e aumento della pressione intraoculare (The
Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Da evitare le associazioni con antibiotici, utili quelle
con Cromoglicato. Fluaton (Fluorometolone) collirio o pomata da applicare 2-4
volte/die. Idrocortisone oftalmico (Idrocortisone) collirio o pomata da applicare
2-4 volte/die. Rispetto al precedente meno potente ma in certi casi preferibile.
Antiallergici Frenal collirio 1 goccia/6-8h, utile in tutte le patologie aller-
giche dapprima in associazione ai cortisonici e poi da solo.
Astringenti Collirio Alfa (Nafazolina) 1 goccia/6-8h. Stilla (Tetraidrozoli-
na) 1 goccia/8-12h. Limpiego di queste sostanze da evitare nei bambini per
il rischio di depressione centrale; un uso eccessivo pu determinare stenosi dei
canali lacrimali. Un uso cronico >2sett pu dare iperemia da rebound (Syed,
Current Therapy 2009).
Antistaminici utili nelle forme allergiche Azelastina Allergodil e reperibili
in associazione al Cromoglicato, Visuglican collirio 1 goccia/8-12h.
Anestetici. Vanno impiegati dallo specialista o comunque da un medico,
Novesina sol (Ossibuprocaina).
Cicatrizzanti. Utili in caso di lesioni corneali, Xantergel bendaggio chimico.
Congiuntivite
1) Quella batterica abitualmente autolimitante in 10-14 gg (Riordan, Current
Med. Diag. Treat. 2004). I germi pi frequentemente in causa sono lo Pneumo-
cocco, lo Staflococco aureus e lHaemophilus (Copeland, Current Therapy 2010).
Abitualmente sono suffcienti dei colliri a base di antibiotici (tipo Ciprofoxacina
Oftacilox coll 0,3%) 4-6 volte/die che possono accelerare la guarigione. Gen-
tamicina e Tobramicina sono di seconda scelta per la frequente resistenza degli
streptococchi in vitro (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). In caso di Neisseria
Gonorrhoeae: Ceftriaxone 250 mg im e Azitromicina 1 g per os e fuorochinoloni
90. Urgenze miscellanea 1225
topici come Gatifoxacina e Moxifoxacina (Syed, Current Therapy 2008).
2) Tracoma o inclusioni da Clamidia trachomatis la pi frequente nel ne-
onato, vedi cap 58 par 2.
3) Le forme virali sono abitualmente autolimitanti in 1-3 settimane. Non di-
sponibile un trattamento antivirale. I cortisonici sono controindicati tranne che
nella cheratocongiuntivite epidemica da adenovirus (Syed, Current Therapy
2008). Utili colliri decongestionanti a base di antistaminici, compresse fredde,
occhiali scuri, vasocostrittori, cicloplegici, antibiotici topici a scopo proflatti-
co e lacrime artifciali (Copeland, Current Therapy 2010). Molto importante
spiegare al paziente che sono infezioni altamente contagiose e di lavare spesso
le mani. Nel caso di cherato-congiuntivite herpetica vedi cap 64 par 2.
Tab. 90.24.2 Colliri antistaminici o stabilizzatori dei mastociti
Nome
farmacologico
Nome
commerciale
Concentrazione Posologia
Azelastina Allergodil 0,05% 1 gtt/12h
Epinastina Elestat 0,05% 1 gtt/12h
Ketotifene Zaditen 0,025% 1 gtt/12h
Olopatadina Opatanol 0,05% 1 gtt/12h
Lodoxamide Alomide 0,1% 1 gtt/6h
Levocabastina Livostin 0,05% 1 gtt/8-12h
Nedocromile Tilavist 2% 1 gtt/6-12h
Emedastina Emadine 0,05% 1 gtt/12h
4) Se allergica, che la tipologia pi frequente e che si distingue dalla virale per
il prurito, lacrime artifciali, antistaminici e/o stabilizzatori dei mastociti per uso
topico e per via sistemica nei casi pi gravi (The Med. Letter-TG 11, 8; 2013).
LAlcaftadina (non in commercio in Italia), lAzelastina, la Bepotastina (non in
commercio in Italia), lEpinastina e lOlopatadina sono commercializzate per
la loro duplice attivit di antistaminici e stabilizzatore dei mastociti (The Med.
Letter-TG 11, 8; 2013). I soli stabilizzatori dei mastociti sembrano avere un
minore esordio di azione e sono di solito indicati nei casi lievi-moderati (The
Med. Letter-TG 11, 8; 2013). I soli decongestionati oftalmici non sono di prima
scelta per la loro breve durata e i loro effetti collaterali come bruciore, iperemia
di rimbalzo e congiuntivite iatrogena (The Med. Letter-TG 11, 8; 2013). Consi-
gliabile controllare la sintomatologia pi che attendere la comparsa dei sintomi
(The Med. Letter-TG 11, 8; 2013). In alcuni casi per ridurre il prurito utilizzabile
anche il Ketorolac topico anche se meno effcace (The Med. Letter-TG 11, 8;
2013). In alcuni casi possono essere utili i cortisonici spray intranasali (The Med.
Letter 1359; 2011). Basse dose di cortisonici locali sono sconsigliati per rischio
di cataratta e glaucoma e se utilizzati per meno di 1-2 sett e sotto controllo di un
oftalmologo (The Med. Letter-TG 11, 8; 2013).
5) Se neonatale, diagnosi spesso legata al tempo di insorgenza dal parto: 24-48h
gonococcica (vedi cap 63 par 2); 2-5gg staflococcica, streptococcica o da haemo-
philus; 5-14gg da clamidia o da herpes virus. Se si sospetta infezione da gram + o
Clamidia consigliata Eritromicina 50 mg/Kg/6h per 7-14gg, se gram- Tobramicina
o Fluorochinoloni con posologia simile, se herpes vedi cap 64 par 2. In caso di Neis-
seria Ceftriaxone in dose 25-50 mg/Kg singola im o Cefotaxime 50-100 mg/Kg/die
ev per 7 gg, irrigazioni ed Eritromicina topica (Copeland, Current Therapy 2010).
In alcuni casi pu essere chimica (es nitrato dargento), insorge entro 36h ed
autolimitante in 48h (Copeland, Current Therapy 2010).
6) Se secca, le lacrime artifciali di solito applicate ogni 4-6 h sono effcaci e non
90. Urgenze miscellanea 1226
gravate da effetti collaterali anche se le sostanze che mantengono la loro sterilit
possono, sugli utilizzatori abituali, causare cheratiti e congiuntiviti peggiorando
il quadro (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Esistono anche lacrime senza con-
servanti ma solo in formulazione monouso (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013).
Sono disponibili anche unguenti come il Lacrisol utilizzabili durante la notte e
il giorno nei casi pi gravi (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Approvata dalla
FDA anche unemulsione allo 0,05% di Ciclosporina (The Med. Letter-TG 11, 2;
2013). Richiede 4-6 sett per produrre risultati (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013).
Non stata riportata alcuna tossicit n sistemica n locale (The Med. Letter-TG
11, 2; 2013). In alcuni casi, durante il primo mese, si pu associare a cortisonici
topici per bruciori o dolori transitori (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013).
7) Follicolare gigante direttamente legata alluso di lenti a contatto prevalente-
mente del tipo morbido (Burns, Current Therapy 2005). Autolimitante in meno
di una sett (Syed, Current Therapy 2008). Evitare limpiego di tali lenti (Burns,
Current Therapy 2005) e Fluorochinoloni 4 volte/die. Cortisonici solo nei casi
gravi (Syed, Current Therapy 2008).
8) Se da abuso di decongestionanti oculari con sostanze vasocostrittive inter-
rompere labuso ed educare il paziente. Utili impacchi freddi e cortisonici topici,
pu durare anche 2-4 sett.
9) Se da alcali o acidi irrigare fno a ottenere un pH neutro e consultare uno
specialista prima possibile.
10) Se da calce anidra irrigare con glucosata o con una soluzione acquosa satura
di zuccheri, perch lo zucchero si lega e inattiva la calce; solo acqua rischia di
diffondere la calce senza inattivarla.
11) Se da piccolo corpo estraneo si pu usare la tecnica di sollevare leggermen-
te la palpebra e far soffare il naso, tenendolo chiuso, al paziente. Utili colliri. In
caso di complicanze consultare uno specialista.
25. DEGENERAZIONE MACULARE
Per approfondire Folk, NEJM 363, 1648; 2010 Lim, Lancet 379, 28; 2012;
The Med. Letter-TG 11, 2; 2013
Aspetti Clinici 90.25.1
OMaR http://com4pub.com/qr/?id=512
Rappresenta la prima causa di cecit nel mondo (Lim, Lancet 379, 28; 2012).
Tutti i pazienti hanno inizialmente una forma asciutta o atrofca non neo-
vascolare, caratterizzata da un accumulo di materiale giallastro nella macula
(parte della retina responsabile della visione) (Folk, NEJM 363, 1648; 2010).
Non c terapia specifca. Importante la prevenzione, evitare il fumo, ridurre
lipertensione e il BMI (Lim, Lancet 379, 28; 2012) sembrano utili i carotenoidi
maculari, Luteina e Zeaxantina (Chakravarthy, BMJ 340, 981; 2010). Numerosi
integratori vitaminici orali vengono pubblicizzati per la salute degli occhi e
per la degenerazione maculare, ma solo lassociazione zinco e antiossidanti ha
mostrato un effetto terapeutico rispetto al placebo (The Med. Letter-TG 11, 2;
2013). La maggior parte (90%) dei pazienti che sviluppano cecit presentano la
forma umida o essudativa, presente in circa il 10% di tutti i pazienti, caratte-
rizzata da un anomalo sviluppo vascolare con emorragie (The Med. Letter-TG
11, 2; 2013). La neovascolare viene trattata o con la fotocoagulazione termica
90. Urgenze miscellanea 1227
tramite Laser che, pur non essendo curativa, pu preservare in alcuni casi, come
lesioni ben demarcate extrafoveali (solo il 15-20%), per anni un certo grado
di visione centrale (Coleman, Lancet 372, 1835; 2008) o con anticorpi anti
fattore di crescita endoteliale vascolare diventati di prima scelta (Lim, Lancet
379, 1728; 2012) anche se ancora sotto studio eventuali rischi sistemici post
iniezione oculare (Lim, Lancet 379, 1728; 2012).
Ranibizumab Lucentis 0,5 mg/mese intravitreale, inibitore del fattore di crescita
vascolare endoteliale (Lim, Lancet 379, 1728; 2012). Approvato per la forma
umida (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013).
Bevacizumab Avastin intravitreale 1,25 mg/mese (Coleman, Lancet 372, 1835;
2008). Dopo aver dimostrato di essere sicuro ed effcace il suo uso diventato molto
diffuso, anche perch meno costoso del Ranibizumab (Lim, Lancet 379, 1728;
2012), ma il suo uso ancora off-label (Lim, Lancet 379, 1728; 2012). In Italia
stato autorizzato nel trattamento delle maculopatie essudative e del glaucoma
neovascolare nellambito della legge 648/96 e distribuito in fascia H a carico
del SSN (The Med. Letter 1383; 2012).
Pegaptanib Macugen f 0,3 mg con azione antifattore di crescita vascolare
endoteliale che regola langiogenesi (Lim, Lancet 379, 1728; 2012). Viene som-
ministrato intravitreo 0,3 mg ogni 6 settimane per 48 sett (The Med. Letter-TG
11, 2; 2013). Sembra meno effcace del Ranibizumab e del Bevacizumab e non
stato dimostrato un miglioramento della visione (The Med. Letter-TG 11, 2;
2013). Approvato dalla FDA (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013).
Afibercept VEGF Trap-eye una proteina ingegnerizzata che lega VEGF,
approvata dalla FDA (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013) viene somministrata 2
mg ogni mese per 3 dosi e poi ogni 2 mesi invece che ogni mese (Lim, Lancet
379, 1728; 2012) (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013).
La terapia fotodinamica con il laser prevede limpiego ev di una sostanza che
sensibilizza selettivamente la formazione vascolare patologica. Abitualmente
viene impiegata la Verteporfna Visudyne f ev 15 mg, antineoplastico, alle dosi
di 6 mg/m
2
ev in 30 min prima del Laser. Riduce la perdita del visus. Evitare
altre sostanze fotosensibilizzanti e il sole per 2-5 gg (Coleman, Lancet 372,
1835; 2008). Gli esiti fnali sulla visione non sono cos soddisfacenti come con
gli inibitori di VEGF (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Triamcinolone Aceto-
nide intravitreale Trivaris, usato per anni off-label, stato approvato negli USA
(The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Pu ridurre ledema retinico. Sono necessarie
3-4 iniezioni/mese (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Sconsigliato luso a lungo
termine per gli effetti collaterali (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Utile la riabi-
litazione visiva (Lim, Lancet 379, 28; 2012). Sotto studio: Sirolimus, Pazopanib,
cellule staminali, approcci radioterapici e genetici.
26. DISTACCO DI RETINA
Per approfondire Kang, BMJ 336, 1235; 2008;
Miopia, interventi di cataratta, et e traumi rappresentano le cause predisponenti pi
frequenti (Kang, BMJ 336, 1235; 2008). Solo lintervento rapido pu evitare un
danno visivo permanente (Kang, BMJ 336, 1235; 2008), durante il trasporto te-
nere la testa del paziente in modo che la parte di retina distaccata cada per gravit
verso la retina stessa (Riordan, Current Med. Diag. Treat. 2005). Lintervento
di retinopessi consiste nel chiudere, con il crio o con il laser, il foro (Damico,
NEJM 359, 2346; 2008). Altre tecniche chirurgiche sono: la vitrectomia, la reti-
nopessi pneumatica e il cerchiaggio sclerale (Damico, NEJM 359, 2346; 2008).
L80% richiede un intervento e il 15% due. Senza trattamento il distacco diviene
totale in 6 mesi. Nel 25% dei casi bilaterale. Nel post operatorio vanno evitati
viaggi aerei e nausea, mal di testa e dolore; vanno iniziati farmaci come cortiso-
nici, antibiotici, cicloplegici e ipotensivi oculari (Kang, BMJ 336, 1235; 2008).
90. Urgenze miscellanea 1228
Laderenza vitreomaculare: a causa dei normali processi legati allinvec-
chiamento il gel vitreale comincia a liquefarsi e pu iniziare a separarsi dalla
retina. Se il corpo vitreo si distacca dalla maggior parte della retina ma non dalla
macula, si pu verifcare trazione vitreomaculare con possibile distorsione delle
retina, edema maculare e formazione di fori maculari (The Med. Letter 1422;
2013). Il trattamento standard per la patologia progressiva la vitrectomia
chirurgica o iniezioni vitreali di Ocriplasmina (The Med. Letter 1422; 2013).
27. OCCLUSIONE DELLA VENA RETINICA
Per approfondire Kiire, BMJ 344, 499; 2012
Pu avvenire nella vena centrale o in un ramo (Kiire, BMJ 344, 499; 2012).
Fondamentale trattare le comorbidit e i fattori di rischio cardiovascolare (Kiire,
BMJ 344, 499; 2012). LAspirina non consigliata come prevenzione primaria
di eventi cardiovascolari in questi pazienti (Kiire, BMJ 344, 499; 2012). Non
consigliata la terapia estrogenica sostitutiva (Kiire, BMJ 344, 499; 2012). Trat-
tamenti recentemente approvati sono impianti intraoculari di Desametasone e
inibitori dei fattori di crescita endoteliale vascolare (Kiire, BMJ 344, 499; 2012).
28. OVERDOSE DA STUPEFACENTI E
SINDROMI DASTINENZA
Per approfondire Haber, Lancet 374, 1284; 2009
Alcolismo (vedi cap 85 par 3)
Oppiacei. Il paziente si presenta in coma, miotico e con depressione respiratoria
fno allapnea. Pu essere provocata oltre che dai classici, Morfna, Eroina, Me-
peridina, anche da sostanze tipo Pentazocina, Propoxifene, Metadone, Idromor-
fone, Oxicodone, Fentanil. In alcuni casi linstillazione di una goccia di Narcan
sullocchio pu confermare la diagnosi (risoluzione della miosi).
Aspetti Clinici 90.28.1
JAMA http://com4pub.com/qr/?id=513
Terapia
Respirazione artifciale.
Antidoti: Naloxone Narcan f im ev 0,4 mg, dosaggio: 0,04 mg dosaggio em-
pirico da aumentare gradualmente, in caso di mancata risposta, ogni 2-3 minuti,
a 0.5 mg, quindi a 2 mg, 4 mg, 10 mg fno al raggiungimento della dose massima
di 15 mg (Boyer, NEJM 367, 146; 2012). (vedi cap 1 par 4). Un utilizzo off
label nei pazienti con diffcile reperimento di accessi venosi la nebulizzazione
intranasale tramite un augello per atomizzare, la dose in questo caso 2 mg (1
mg-narice) ripetibile dopo 3-5 min (The Med. Letter 1438; 2014).
Se non c risposta alla somministrazione di 0,8 mg, probabilmente la depres-
sione respiratoria di altra origine (vedi cap 1).
Se si ottiene effetto bene controllare il paziente per almeno 24h, dato che
lazione del Naloxone pi breve di quella degli stupefacenti con una durata
90. Urgenze miscellanea 1229
dazione che va da 20 a 90 minuti; c il rischio che, fnito leffetto, il paziente
precipiti di nuovo in coma; porre attenzione al dosaggio per non rischiare una
sindrome da astinenza sebbene il dosaggio sia empirico deve essere in funzione
delloppioide, la posologia assunta e il volume di distribuzione (Boyer, NEJM
367, 146; 2012).
Prevenzione e/o terapia delle complicanze. Edema polmonare (vedi cap
27); Polmonite da aspirazione (vedi cap 36 par 1); Ipoglicemia (vedi cap 67);
Mioglobinuria (vedi cap 54); Shock da ipovolemia relativa a vasoparalisi
(vedi cap 28 par 1); Ipotermia; Rabdomiolisi che deve essere trattata mediante
infusione di liquidi per prevenire la precipitazione della Mioglobina a livello dei
tubuli renali. La somministrazione di bicarbonati non migliora la prognosi e va
evitata (Boyer, NEJM 367, 146; 2012); In caso di Sindrome Compartimentale
indicata la fasciotomia (Boyer, NEJM 367, 146; 2012).
Nella detossifcazione utile scalare oppioidi a lunga azione, come Metadone e
Buprenorfna, per 7-14 gg (Haber, Lancet 374, 1284; 2009). La FDA ha appro-
vato una formulazione di cpr sublinguali con i 2 farmaci associati Suboxone
per il trattamento di mantenimento della dipendenza da oppioidi (The Med.
Letter 1427; 2013)
Utile, per attenuare la sindrome dastinenza e gli effetti sul simpatico da sospen-
sione, la Clonidina alle dosi di 5 /Kg seguite da 15 /Kg/die per os e graduale
riduzione fno a 2-3 /Kg/die in 15 gg. La Lofexidina pu essere una valida
alternativa alla Clonidina (Haber, Lancet 374, 1284; 2009).
Di solito si associano anche Diazepam, FANS, Loperamide e Stemetil (Haber,
Lancet 374, 1284; 2009). Il Naltrexone non ha effetti agonisti e oppioidi aggiun-
tivi sono ineffcaci, ma le evidenze non sono ancora suffcienti per raccoman-
darlo, fa inoltre perdere la tolleranza agli oppioidi con rischio di overdose per
il paziente (Haber, Lancet 374, 1284; 2009). La terapia di mantenimento pu
cambiare da Paese a Paese, consigliato Metadone 20-40 mg incrementabile di
5 mg/3 gg o Buprenorfna 4-6 mg aumentabile di 4-8 mg/die fno a un massimo
di 32 mg (Haber, Lancet 374, 1284; 2009). Il Metadone di prima scelta anche
in gravidanza e durante lallattamento, la dose potrebbe essere aumentata nel
3 trimestre per il maggiore volume di distribuzione e clearance (Haber, Lancet
374, 1284; 2009).
90. Urgenze miscellanea 1230
Tab. 90.28.1 Infarto miocardico da cocaina
(McCord Circulation 117, 1897; 2008)
Aspirina + Benzodiazepine
Nitroglicerina ev e nitroprussiato per Ipertensione refrattaria o in alternativa Fentolamina
Alto rischio Basso rischio
Osservazione STEMI NSTEMI
PCI Evitare bloccanti, terapia
antiaggregante e antitrombotica
Coronarografa
Cocaina. Utile per confermare la diagnosi la Benzoilecgonina > 300 ng/mL
nelle urine delle 24-48h dopo (McCord, Circulation, 117, 1897; 2008). Terapia
di supporto e delle complicanze: aritmie (vedi cap 30), stroke (vedi cap 79) e
psicosi (vedi cap 15). Il trattamento dellinfarto miocardico acuto (vedi cap 26)
ha comunque delle differenze rispetto alla terapia standard, sono infatti consi-
gliate le benzodiazepine somministrate precocemente e sconsigliati i bloccanti,
in particolare il Propranololo che aumenta la mortalit (McCord, Circulation,
117, 1897; 2008). Per ridurre la pressione anche Nitroprussiato e Nitroglicerina
e se controindicati bloccanti (Haber, Lancet 374, 1284; 2009). Si preferisce
in caso di STEMI un intervento percutaneo rispetto ai fbrinolitici; altri farmaci
utili sono la Nitroglicerina, la Fentolamina e in caso di rischio di aritmie ven-
tricolari il bicarbonato di sodio, dubbi sulluso dei calcioantagonisti (McCord,
Circulation, 117, 1897; 2008). La terapia postinfartuale: Aspirina, Clopidogrel,
statine, Ace-inibitore, bloccanti solo se si sicuri che verr sospesa la cocaina
(McCord, Circulation, 117, 1897; 2008). La sindrome dastinenza, nota come
crash, pu iniziare dopo poche ore e aumentare nei giorni successivi (Tinsley,
Current Therapy 2008).
Benzodiazepine. (vedi cap 15 par 3) Flumazenil Anexate 0,2 mg ev/30 min
ripetibile fno a 3 mg di dose totale. Rischio di convulsioni in pazienti sedativo-
dipendenti e nei pazienti in terapia antiepilettica con benzodiazepine (Tinsley,
Current Therapy 2008). Unastinenza da benzodiazepine non trattata in alcuni
casi pu essere letale (Tinsley, Current Therapy 2008). Si deve passare prima a
benzodiazepine a lunga emivita, tipo Clonazepam, poi scalare via via le dosi del
10%/die monitorizzando i sintomi ogni 4h. Si possono associare anticonvulsi-
vanti per ridurre i sintomi. Possono essere necessari settimane o mesi (Tinsley,
Current Therapy 2008).
Fenciclidina o polvere dangelo. Usata come additivo per altre droghe come
la marjuana. Pu essere sniffata, fumata e ingerita. Altamente liposolubile
pu rimanere a lungo nel SNC. Utili lavande gastriche frequenti perch ampie
quantit vengono escrete nello stomaco (Tinsley, Current Therapy 2008). Le
Benzodiazepine sono di prima scelta con associati antipsicotici con bassa attivit
anticolinergica (Tinsley, Current Therapy 2008). Terapia di supporto in caso di
grave instabilit autonomica (Tinsley, Current Therapy 2008).
90. Urgenze miscellanea 1231
Tab. 90.28.2 Confronto tra alcuni tipi di droghe
(Winstock, BMJ 344, 288; 2012)
GHB, GBL,
1,4 Butanediolo, ecstasy
liquido
Ketamine Nuovi stimolanti
sintetici (Mefedrone,
Flephedrone, MDPV)
Via di sommi-
nistrazione
Orale Intranasale, orale,
parenterale
Intranasale, orale,
parenterale, fumo,
rettale
Durata 1-4h 1-2h 1-12h
Stato Liquido Polvere Polvere, cpr
Azione Recettori GABA Antagonista del
N-metil-D-asparta-
to e agonisti e
dei recettori degli
oppiodi
Aumento delle mono-
amine, riduzione
reuptake e degradazi-
one sinaptica
Presentazioni
acute
Amnesia, agitazione,
ipotermia, depressione
respiratoria, bradicardia,
ipotensione
Palpitazioni,
dolore toracico,
ansia, confusione,
sintomi psicotici,
immobilizzazione
e riduzione della
coscienza
Tachicardie, ansia,
dolore toracico, iper-
termia, disidratazione,
convulsioni, sintomi
psicotici
Presentazioni
croniche
Deterioramento emotivo
e riduzione delle relazi-
oni, rischio di dipendenza
e astinenza
Ansia, depressi-
one, dissociazione
cronica, disfun-
zioni cognitive,
dipendenza
Rischio di dipendenza
e astinenza, sintomi
psichiatrici
Sindrome da
astinenza
Dopo poche ore simile
a quella da alcool, au-
tolesionismo, delirio,
convulsioni, rabdomioli-
si, insuffcienza renale,
morte
Sintomi psicologici Letargia, fatica, au-
mento dellappetito
Trattamento Benzodiazepine
(Diazepam 10-20 mg
oppure Clordiazepossido
30 mg) 1-2h prima della
astinenza. Utile a volte
il Baclofene 10-20 mg.
Trattamento a scalare in
5-14 gg
Sintomatico. In
alcuni casi Benzo-
diazepine
Sintomatico
Nuove droghe. Lorigine la pi varia, da quella sintetica a quella di estrazione
da erbe come la Salvia Divinorum e il Kratum (Winstock, BMJ 344, 288; 2012).
Usate spesso in associazione ad alcool (Winstock, BMJ 344, 288; 2012). Quelle
a breve emivita facilitano una risomministrazione a breve (Winstock, BMJ 344,
288; 2012). Vengono fatti spesso mix che rendono diffcile lidentifcazione
della sostanza.
90. Urgenze miscellanea 1232
29. TERREMOTI E PATOLOGIE ASSOCIATE
Per approfondire Bartels, Lancet 379, 748; 2012
Le presentazioni cliniche sono di solito legate a traumi, vanno dalla morte imme-
diata a traumi cranici o spinali (vedi cap 85 par 8), lesioni epatiche o spleniche,
pelviche e toraciche (Bartels, Lancet 379, 748; 2012). Quello che pu cambiare
la prognosi solo un intervento precoce che dipende per dallorganizzazione
territoriale e sanitaria (Bartels, Lancet 379, 748; 2012). Le altre emergenze
arrivano dopo 3-5 gg (Bartels, Lancet 379, 748; 2012).
Frequenti le crush syndrome, cio sindromi da schiacciamento con con-
seguente rabdomiolisi e insuffcienza renale acuta (vedi cap 53). In queste
fondamentale, in via preventiva, infusione di liquidi, associando destrosio,
alcalinizzazione delle urine con Acetozolamide 500 mg in bolo per prevenire
depositi di Mioglobina e acido urico. Utili anche diuretici come il Mannitolo
1-2g/Kg/4h senza eccedere i 200g/die, plasmaferesi e correzione dello stato
elettrolitico per evitare aritmie cardiache (Bartels, Lancet 379, 748; 2012). Di
solito dopo 72h la situazione dovrebbe stabilizzarsi (Bartels, Lancet 379, 748;
2012). Particolare attenzione alla popolazione pi fragile per precipitazioni dello
stato di salute legate a fattori ambientali, reperimento di cibo e farmaci; lo stress
pu facilitare rapidi deterioramenti, anche di tipo mentale, o crisi come quelle
cardiache (Bartels, Lancet 379, 748; 2012). Il terzo picco di mortalit si verifca
a distanza, per infezioni, insuffcienze multiorgano e CID (Bartels, Lancet 379,
748; 2012). Un esempio tipico lesperienza nel 2010 ad Haiti con epidemie in-
fettive per sovraffollamento, infezioni respiratorie o legate alla contaminazione
delle acque, come il colera (Bartels, Lancet 379, 748; 2012). Fondamentale la
sorveglianza epidemiologica (Bartels, Lancet 379, 748; 2012) e il disaster ma-
nagement per lorganizzazione dei fussi di pazienti, farmaci e riserve di sangue
(Bartels, Lancet 379, 748; 2012).
1. RIANIMAZIONE CARDIO RESPIRATORIA
da praticarsi immediatamente in ogni paziente che si presenti in arresto cardia-
co (fbrillazione ventricolare o asistolia o attivit cardiaca comunque ineffcace)
o respiratoria. In caso di arresto cardiaco un ritardo di intervento di oltre 4-6 min
provoca delle lesioni cerebrali irreversibili. Vedi anche cap 30 par 14.
Le linee guida dellAmerican Heart Association del 2010 raccomandano un
rapido inizio delle compressioni toraciche, minimizzando per quanto possibile
le interruzioni e modifcando la sequenza rianimatoria da ABC (Airway - Bre-
athing - Chest compressions) a CAB (Chest compressions - Airway - Breathing)
(Circulation AHA 112: s640;2010).
Tab 91.1.1 Sintesi dei principali componenti del BLS per adulti, bambini e lattanti
(Linee guida AHA 2010 per RCP ed ECC, Circulation 112: S640; 2010)
Raccomandazioni
Componente Adulti Bambini Lattanti
Riconoscimento Non cosciente (tutte le et)
Non respira o
respirazione
anomala
(boccheggi)
Non respira o boccheggia
Nessun polso rilevato entro 10 secondi, per tutte le et (solo HCP)
Sequenza RCP C-A-B
Frequenza delle
compressioni
Almeno 100/min
Profondit di
compressione
Almeno 5 cm Almeno 1/3 di diametro AP
Circa 5 cm
Almeno 1/3 di
diametro AP Circa
4 cm
Retrazione della
parete toracica
Consentire la retrazione completa dopo ogni compressione I
soccorritori HCP devono ruotare i compressori ogni 2 minuti
Interruzioni delle
compressioni
Ridurre al minimo le interruzioni nelle compressioni toraciche
Tentare di limitare le interruzioni a <10 secondi
Vie aeree Testa inclinata, mento sollevato
(se i soccorritori HCP sospettano un trauma: spinta della mandibola)
Rapporto
compressione-
ventilazione
(finch non viene
posizionato un
supporto avanzato
delle vie aeree)
30:2
1o2
soccorritori
30:2
Soccorritore singolo
15:2
2 soccorritori HCP
Ventilazioni: quando
il soccorritore non
addestrato o non
esperto
Solo compressioni
Ventilazioni con
supporto avanzato
delle vie aeree
(soccorritori HCP)
1 insufflazione ogni 6-8 secondi (8-10 insufflazioni/min)
Asincrone con le compressioni toraciche
Circa 1 secondo per insufflazione. Sollevamento toracico visibile
Defibrillazione Collegare e utilizzare 1AED non appena disponibile. Ridurre al
minimo le interruzioni delle compressioni toraciche prima e dopo
la scarica, riprendere la RCP iniziando con le compressioni dopo
ciascuna scarica
LE BASI DELLE TECNICHE DI PRONTO SOCCORSO 91
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1234
Tabella 91.1.2 Algoritmo ACLS circolare
(Linee guida AHA 2010 per RCP ed ECC, Circulation 112:S640;2010)
Qualit della RCP
Premere forte (5 cm) e rapidament ( 100/min) per permettere una retrazione toracica completa
Ridurre al minimo le interruzioni nelle compressioni toraciche
Evitare una ventilazione eccessiva
Ruotare il compressore ogni 2 minuti
In assenza di supporto avanzato delle vie aeree, rapporto compressione-ventilazione di 30:2
Capnografa quantitativa della forma donda
Se P
ETCO2
<10 mmHG, cercare di migliorare la qualit della RCP
Pressione intra-arteriosa
Se pressione (diastolica) <20 mmHG in fase di rilassamento, tentare di migliorare la qualit
della RCP
Ripristino della circolazione spontanea (ROSC)
Polso e pressione sanguigna
Incremento improvviso e signifcativo della P
ETCO2
(di norma 40 mmHG)
Forme donda spontanee della pressione arteriosa con monitoraggio intra-arterioso
Energia della scarica
Bifasica: dose consigliata dal produttore (120-200 J); se sconosciuta, erogare la dose massima
disponibile. La seconda dose e quelle successive devono essere uguali, eventualmente si
possono considerare dosi pi elevate
Monofasica: 360 J
Terapia farmacologica
Dose EV/IO di epinefrina: 1 mg ogni 3-5 minuti
Dose EV/IO di vasopressina: 40 unit possono sostituire la prima o la seconda dose di epine-
frina
Dose EV/IO di amiodarone: Prima dose: bolo da 300 mg. Seconda dose: 150 mg
Supporto avanzato delle vie aeree
Supporto sovraglottide avanzato o intubazione endotracheale
Capnografa della forma donda per confermare e monitorare linserimento del tubo endotracheale
8-10 insuffazioni al minuto con compressioni toraciche continue
Cause reversibili
Ipovolemia Tensione pneumotoracica
Ipossia Tamponamento cardiaca
Ioni idrogeno (adidosi) Tossine
Ipo/ipercalemia Trombosi polmonare
Ipotermia Trombosi coronarica
Fig. 91.1.1
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1235
Massaggio cardiaco
Porre il paziente su di un piano rigido, pavimento oppure mettere una tavola dietro la
schiena del paziente: un massaggio cardiaco effettuato su un paziente supino su un
letto morbido non potr risultare effcace.
Porre il palmo della mano dominante sul terzo inferiore dello sterno e laltra mano
sopra. Comprimere vigorosamente lo sterno (5-6 cm) e quindi rilasciare, consentendo
una retrazione toracica completa.
Tale manovra va ripetuta a una frequenza minima di 100/min premendo forte e
rapidamentepush hard and fast (Nolan, BMJ 345, e6122; 2012). Ritardi o interru-
zioni delle compressioni toraciche portano a una riduzione della sopravvivenza;
pertanto tali ritardi o interruzioni devono essere ridotti al minimo per lintera
durata della rianimazione (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112:
s640;2010).
Nei bambini afferrare il torace con le due mani, le dita congiunte sul dorso e i pol-
lici sulla linea mediana allaltezza del terzo medio dello sterno. Nel caso vi sia un
solo soccorritore non addestrato, dovr provvedere a una RCP Hands-Only (solo
compressioni toraciche), mentre loperatore addestrato dovr alternare negli adulti
30 depressioni sternali a 2 insuffazioni daria. Se i soccorritori sono 2 il rapporto
sar di 30:2 negli adulti e di 15:2 nei bambini (AHA Guidelines for CPR and ECC,
Circulation 112: s640;2010). I soccorritori dovrebbero cambiare laddetto alle
compressioni ogni 2 minuti (5 cicli). In caso di personale non esperto pi impor-
tante massaggiare che ventilare (Nolan, BMJ 345, e6122; 2012).
Nel caso in cui il soccorritore sia solo e
addestrato, alternare 30 compressioni ster-
nali a 2 insuffazioni o 15 a 2 nei bambini.
Nel caso di 2 soccorritori uno provveder
al massaggio cardiaco e laltro alla respira-
zione bocca-bocca in rapporto 30:2 negli
adulti e 15:2 nei bambini.
2
1
5
30
Fig. 91.1.2
Fig. 91.1.3
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1236
La presenza del ritmo va ricercata ogni 2 minuti e prima delluso del defbrillatore.Con-
tinuare il massaggio fno a quando verr collegato un monitor o un defbrillatore o la
persona rinviene (Hazinski, Circulation 19, 122, 2010). Ricordare che in un paziente
con una portata cardiaca di 6 litri/min raramente un massaggio cardiaco esterno per-
mette una portata superiore a 600-800 mL/min. Il pugno precordiale non deve essere
utilizzato in caso di arresto cardiaco senza testimoni in contesto extra ospedaliero. Il
pugno precordiale pu essere considerato per i pazienti con TV instabile, monitorata,
in presenza di testimoni (inclusa la TV senza polso) se non immediatamente dispo-
nibile un defbrillatore, ma non deve ritardare la RCP o lerogazione della scarica
(AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640; 2010).
Di fondamentale importanza non interrompere per nessun motivo, neanche
temporaneamente, il massaggio cardiaco e la respirazione artifciale. Nel momento
in cui si instauri una gestione avanzata e 2 soccorritori, si potr erogare 1 insuf-
fazione ogni 6-8 secondi (8-10 insuffazioni/min) asincrone con le compressioni
toraciche (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640; 2010).
Appena possibile prendere (senza interrompere la rianimazione) una grossa vena
periferica o meglio una vena centrale (vedi paragraf successivi) e iniziare la
terapia farmacologica come descritta al cap 30 par 14. Monitorizzare, se possibile,
lattivit cardiaca, al fne di eseguire una corretta terapia farmacologica in base al
tipo di aritmia. Per la terapia farmacologica vedi cap 30 par 14.
Aspetti Clinici 91.1.1
NHS http://com4pub.com/qr/?id=519
UK-RC http://com4pub.com/qr/?id=520
Defbrillazione
Effcace in caso di fbrillazione ventricolare o in caso di tachicardia ventricolare senza
polso (Nolan, BMJ 345, e6122; 2012). la pi importante per la sopravvivenza
(Schiebel, Current Therapy 2005). La prima scarica ha unelevata percentuale di
successo e va erogata non appena possibile, dopo aver iniziato lRCP, poich pi
tempo passa e pi si riducono le possibilit di successo. Se la defbrillazione pre-
coce, effcace nell80% dei casi ma la percentuale di successo si riduce del 10%
per ogni minuto di ritardo del massaggio cardiaco (Rho, Current Therapy 2009).
Il massaggio cardiaco attuato per un minuto e mezzo fno a 3 minuti prima della
defbrillazione, aumenta la percentuale di successo nei pazienti soccorsi quando
non si hanno testimonianze sul tempo trascorso (AHA Guidelines for CPR and
ECC, Circulation 112: s640; 2010).
Le linee guida AHA evidenziano un benefcio signifcativo per la sopravvivenza con un
protocollo di defbrillazione a 1 scarica rispetto al protocollo con 3 scariche in sequen-
za. Se 1 scarica non riesce a eliminare la FV, il benefcio incrementale di una seconda
scarica basso e la ripresa della RCP risulta probabilmente pi utile di unaltra scarica
immediata (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640; 2010).
Dai dati disponibili, lutilizzo di defbrillatori bifasici forniscono scariche con
livelli di energia simili o inferiori alle scariche monofasiche da 200 J, con una
percentuale di successo equivalente o superiore nelleliminazione della FV. Tut-
tavia lenergia ottimale per la forma donda di defbrillazione bifasica nella prima
scarica non stata determinata. In assenza di defbrillatori bifasici, accettabile
ricorrere a quelli monofasici. Le confgurazioni della scarica con forma donda
bifasica differiscono fra i vari produttori. A causa di queste differenze nella con-
fgurazione della forma donda, gli operatori devono utilizzare la dose di energia
consigliata dal produttore (120-200 J) per la forma donda corrispondente. Se non
si conosce la dose consigliata dal produttore, considerare una defbrillazione alla
dose massima (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640; 2010)
Per i pazienti pediatrici, la dose ottimale di defbrillazione non nota. Sono
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1237
disponibili pochi dati sulla dose minima effcace o sul limite superiore per una
defbrillazione sicura. Una dose di 2-4 J/kg pu essere utilizzata come energia
iniziale di defbrillazione, ma per facilit di insegnamento si pu considerare una
dose iniziale di 2 J/kg. Per le scariche successive, i livelli di energia devono es-
sere di almeno 4 J/kg; eventualmente si possono considerare livelli di energia pi
elevati, ma comunque non superiori a 10 J/kg o alla dose massima per gli adulti
(AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640; 2010)
Le piastre adesive sono preferibili, nel caso di piastre manuali usare i gel appositi per
evitare cortocircuiti esterni e scintille (Morley, BMJ 341, 6051; 2010). Gli step per
loperatore rimangono quindi solo quello di accendere lAED, collegare gli elettrodi
e le piastre sul torace nudo del paziente, aspettare lanalisi automatica, premere il
pulsante (se consigliato) (Rho, Cur rent Therapy 2009). Accertarsi che nessuno toc-
chi il letto durante la procedura. Per la defbrillazione ricordare che il paziente non
deve essere bagnato e che occorre cautela particolare < 8 anni o < 25 Kg di peso.
Quando si tenta la defbrillazione in bambini di et da 1 a 8 anni mediante un AED,
necessario utilizzare un attenuatore pediatrico, o se non disponibile utilizzare un
AED standard. Per i bambini di et inferiore a 1 anno, si preferisce un defbrillatore
manuale (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640; 2010).
Respirazione bocca-bocca
Accertarsi della perviet delle vie aeree, aspirare eventuali secrezioni o rimuo-
vere eventuali corpi estranei. Ricordare che nel bambino privo di coscienza la
causa pi frequente di ostruzione delle vie aeree il prolasso della lingua nel
faringe (Battan, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005) Inserire, se disponibile,
nella bocca del paziente una cannula del tipo illustrato nella fgura sotto al fne
di evitare che la mandibola venga serrata o che la lingua possa ostruire le vie
respiratorie e per facilitare la respirazione.
Iperestendere il collo e spostare in alto e in avanti la mandibola in posizione di
prognatismo, spingendo con le dita sulla branca montante della mandibola. Tale
manovra allinea i piani delle cavit orale, faringea e tracheale (Battan, Current
Pediatric Diag. & Treat. 2005). Nei bambini richiesta una minore iperesten-
sione, evitarla nei neonati (Battan, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Fig. 91.1.4
Applicare la bocca sulla bocca del paziente chiudendogli con laltra mano le na-
rici durante linsuffazione (nei bambini la bocca viene posta sulla bocca e sulle
narici). La frequenza delle insuffazioni sar di 20 al minuto (nei bambini da 30 a
60 secondo let), sebbene le nuove linee guida AHA non prevedono modifche
al rapporto compressione-ventilazione di 30:2 per singolo soccorritore in adulti,
bambini e lattanti (esclusi i neonati). Durante linsuffazione, controllare lespan-
sione della gabbia toracica. Nelle linee guida AHA 2010 per RCP ed ECC si
raccomanda di somministrare linsuffazione in 1sec
Una volta applicato un supporto avanzato delle vie aeree, le compressioni toraci-
che possono diventare continue (a una frequenza di almeno 100/min) e non pi
alternate alle ventilazioni. Si pu quindi eseguire la respirazione di soccorso con
una frequenza di circa 1 insuffazione ogni 6-8 secondi (da 8 a 10 insuffazioni al
minuto). Evitare una ventilazione eccessiva.
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1238

B: respirazione bocca-bocca.
B
A: iperestensione del collo.
A
Fig. 91.1.5
Respirazione con maschera facciale
Inserire la cannula, come detto nel paragrafo precedente,
spingere la mandibola in prognatismo e applicare sul
volto del paziente una maschera facciale di dimensioni
adeguate (deve aderire perfettamente), insuffare aria
con un pallone possibilmente collegato a una sorgente di
ossigeno. un sistema eccellente e ancor pi per persone
raramente coinvolte in questa pratica.
Intubazione
Iperestendere la testa e introdurre il laringoscopio, tenuto con
la mano sinistra, sul lato destro della bocca fno alla base della
lingua; a questo punto sollevarlo e inclinarlo di 45 per visua-
lizzare il laringe e le corde vocali attraverso le quali verr introdotto un tubo di calibro
adeguato. Una volta introdotto il tubo, gonfare il palloncino e accertarsi che entrambi
i polmoni vengano ventilati (se il tubo viene introdotto troppo in profondit pu venir
ventilato solo il polmone destro). Una volta certi di una perfetta intubazione il paziente
verr ventilato a mano con il palloncino o verr collegato a un respiratore automatico,
inizialmente con O
2
al 100% poi progressivamente ridotto ai valori normali. Al 100%
di O
2
la PaO
2
deve essere > 400 mmHg. Il volume corrente sar di 10-14 mL/Kg.
Non sospendere il massaggio, durante lintubazione, per periodi superiori a 30 min.
(Nolan, BMJ 345, e6122; 2012)
Diametro del tubo Et del paziente
2,5-3 mm sotto 3 mesi
2,5-4 mm 3-18 mm
4-5 mm 18 mesi-5 anni
5-7 mm 5-12 anni
7-8 mm sopra 12 anni
Fig. 91.1.6
Fig. 91.1.7
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1239
2. EMERGENZE TORACICHE
Toracentesi
Indicazioni: scopo diagnostico e/o scopo terapeutico
importante versamento che crea ostacolo alla respirazione, di solito un ver-
samento < 500 mL non facilmente identifcabile.
Pleurodesi: instillazione di sostanze irritanti, come il talco, o preferibil-
mente 10 mg/Kg di Tetracicline diluiti in 100 mL di fsiologica. Utile in caso di
pneumotorace recidivanti o versamenti neoplastici recidivanti, meno utile se di
origine epatica e se non si cura la causa (Rentz, Current Therapy 2007).
Fig. 91.2.1A
Fig. 91.2.1B
Tecnica:
il paziente seduto sul bordo del letto abbraccia 2-3 cuscini tenuti sopra le
ginocchia (vedi fg. 91.2.1A)
delimitare il livello del versamento e applicare sulla cute una soluzione
antisettica
abitualmente viene inserito un grosso ago al 7-9 spazio intercostale sulla
ascellare posteriore o allangolo della scapola, previa anestesia locale della cute e
dei piani sottostanti. Al fne di evitare lesioni del nervo o dei vasi intercostali (che
decorrono sul bordo inferiore delle coste) lago verr infsso subito sopra la costa
sottostante sforando il suo bordo superiore. Una volta che lago sar penetrato
nello spazio pleurico, aspirando con una siringa collegata allago con un rubinetto
a tre vie, si noter la fuoriuscita del liquido. Una pean posta sullago, nel punto in
cui esso penetra nella cute, potr essere di aiuto nel mantenere lago alla profondit
voluta (vedi fg. 91.2.1B). In alternativa allago metallico potr essere impiegato un
grosso ago cannula (vedi par successivo) dal quale verr estratto il mandrino metal-
lico una volta penetrati nello spazio pleurico. Per ridurre il rischio di pneumotorace
possono essere usati kit secondo tecnica di Seldinger con guida metallica dove viene
introdotto un catetere da drenaggio pig tail, che, grazie alla possibilit di ritrarre
mano a mano il catetere, ottimizza lo svuotamento, o, mantenendolo in posizione,
rende possibile drenare in pi mandate versamenti imponenti, > 800-1.500 mL, o
rapidamente recidivanti (Cassivi, Current Therapy 2008).
Per ridurre il rischio di ipotensioni pu essere utile infondere liquidi ev
durante la rimozione di versamenti cospicui.
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1240
Complicanze: pneumotorace, lacerazione arteriosa, emotorace, edema polmo-
nare da riespansione (se il liquido drenato > 1,5L in una sola volta), ipotensio-
ne, reazione vago-vagale (Rentz, Current Therapy 2007)
il liquido verr estratto lentamente e misurato, verranno quindi praticati
esami colturali e microscopici
utili, se il rischio di pneumotorace escluso, manovre di arruolamento, per
ridurre le atelectasie, come: una spirometria incentivante, inspirazioni profonde
con colpi di tosse volontari o, nei pazienti incapaci di effettuare queste tecniche,
il drenaggio posturale, la percussione toracica o le tecniche di assistenza respi-
ratoria meccanica a pressioni positive (vedi cap 36 par 2) (Schramm, Current
Therapy 2008).
Drenaggio pleurico
Indicazioni: pneumotorace, emotorace, versamento pleurico non trattabile con
toracentesi, empiema (vedi cap 39 par 8).
Controindicato in caso di ascesso polmonare per il rischio di causare una fstola
broncopleurica (Swanson, Current Therapy 2008).
Tecnica:
preparazione con soluzione antisettica della zona di introduzione del tubo:
2 spazio sullemiclaveare per lo pneumotorace (paziente supino) e 7-8 spazio
sullascellare posteriore per i versamenti (paziente semiseduto)
anestesia locale nella zona di penetrazione del tubo
incisione orizzontale, con bisturi, della lunghezza di circa 2 cm
introduzione del tubo di drenaggio (di solito un n. 28 vedi tab 91.2.1):
Con pean: dopo essersi fatti strada superfcialmente con il bisturi, si entra
delicatamente nel sottocute fno al cavo pleurico; una volta penetrati, si ritira il
pean e si afferra con esso lestremit del tubo di drenaggio che verr cos intro-
dotto sulla guida del pean stesso. Una volta avvenuta la penetrazione in cavo
pleurico si ritira il pean e si fa progredire il tubo allinterno del cavo pleurico
e quindi lo si fssa con un punto di seta alla cute e lo si collega a un sistema di
aspirazione (20-25 cm di acqua).
Fig. 91.2.2
Con trequarti: si introduce il trequarti nel cavo pleurico, si rimuove
lotturatore centrale e si introduce il tubo toracico clampato; una volta che
il tubo penetrato in cavo pleurico viene sflata la parte esterna del trequarti
lasciando in situ il tubo che verr fssato alla cute e collegato a un sistema di
aspirazione.
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1241
Fig. 91.2.3
Con catetere toracico trocart: previa anestesia locale e incisione cutanea
con bisturi viene inserito in cavo pleurico il tubo di drenaggio con allinterno
unanima metallica a punta liscia. Una volta penetrati, si ritira lanima metallica
facendo progredire il tubo allinterno del cavo pleurico. Mentre viene sflata la-
nima metallica viene clampato il tubo che verr, poi, fssato alla cute e collegato
a un sistema di aspirazione. questo un sistema di drenaggio semplice e sicuro
ed tra i pi impiegati.
Fig. 91.2.4
Tab. 91.2.1 Dimensioni del tubo
(Chung, Current Therapy 2010)
Et Dimensioni (F)
< 6 mesi 10-12
1 anno 16-20
4 anni 20
> 10 anni e adulti 20-28
Drenaggio durgenza di uno
pneumotorace iperteso
Nel caso di uno pneumotorace iperteso, in cui sia richiesta immediata de-
compressione, ma non siano disponibili n tubi di drenaggio n sistemi di
aspirazione (es incidenti stradali), si potr introdurre al 7-8 spazio interco-
stale sullascellare media un grosso ago metallico allestremit del quale sia
stato applicato un dito di guanto di gomma tagliato in modo tale da creare
un meccanismo a valvola che permetter la fuoriuscita di aria ma non la
penetrazione.
Fig. 91.2.5
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1242
Enfsema sottocutaneo
Nel caso di enfsema sottocutaneo importante, che richieda trattamento, oltre a
decomprimere il pneumotorace associato, con un tubo (vedi fg. 91.2.5), si potr
praticare una incisione cutanea di 3-4 cm (approfondita fno ai piani muscolari)
parallela alla clavicola e 3-4 dita al di sotto di questa.
Pericardiocentesi
importante ricordare che il tamponamento cardiaco una diagnosi clinica e
che i segni ecocardiografci di tamponamento non sono da soli unindicazione
alla pericardiocentesi (Hoit, Current Therapy 2008). Viene eseguita in caso di
pericarditi mediche (idiopatica, virale, neoplastica, uremica), mentre nei traumi e
dopo interventi preferibile la pericardiostomia chirurgica. La pericardiocentesi
sconsigliata ed da eseguire solo in casi selezionati, se il versamento < 1cm,
se saccato, se vi sono aderenze o evidenza di tralci fbrosi (Swanson, Current
Therapy 2008).
Indicazioni:
Tamponamento
Scopo diagnostico.
Fig. 91.2.6
Tecnica:
monitorizzare con lECG il paziente
sollevare la parte superiore del letto di 60
preparare con soluzione antisettica la regione xifoidea e praticare anestesia
locale nella zona sinistra della xifoide
inserire un ago cannula di diametro opportuno penetrando alla sinistra
dellapofsi xifoide, dirigendosi verso la spalla destra, formando un angolo di
45 fra ago e cute
una volta penetrati nel sacco pericardico (loperatore avvertir uno scatto,
una diminuita resistenza alla penetrazione e constater la fuoriuscita di liquido),
si toglier il mandrino, lasciando in situ lago, che verr collegato a una siringa
(sar sempre opportuno eseguire esame chimico, batteriologico e microscopico
del liquido estratto).
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1243
Tracheostomia
Indicazioni:
Non c una regola su quanti giorni attendere prima di praticare una trache-
ostomia in un paziente intubato.
Lindicazione pi frequente linsuffcienza respiratoria che persiste dopo 3-4
settimane di intubazione oro-tracheale e si prevede una prolungata assistenza
respiratoria (Jackler, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Ostruzione delle vie aeree superiori
Richiesta di riduzione dello spazio morto delle vie aeree superiori
Inadeguata toilette tracheo-bronchiale.
Tecnica:
paziente supino con la testata del letto sollevata di 10-20 e un lenzuolo
arrotolato sotto il collo
preparare la zona del collo con soluzione antisettica e circondarla con teli
sterili
incisione cutanea (previa anestesia locale o generale) di circa 3 cm orizzon-
tale due dita sopra il giugulo (pi estetica) o verticale
(pi pratica in caso di urgenza o nei bambini)
approfondimento della breccia chirurgica fno ai
muscoli nastriformi che verranno divaricati e spostati
lateralmente per esporre la fascia pretracheale
lincisione tracheale pu essere fatta sopra o sotto
listmo tiroideo, abitualmente si preferisce il 3-4
anello tracheale.
Gli anelli potranno essere incisi verticalmente (in tal
caso due punti di sospensione verranno posti ai lati
dellincisione per divaricarla e facilitare lintroduzio-
ne della cannula) o a sportello (incisione orizzon-
tale nello spazio interanulare prolungata in basso,
incidendo gli anelli tracheali stessi; un punto di so-
spensione allapice dello sportello faciliter lintrodu-
zione della cannula). Vedi fg. 91.2.7 B
una volta introdotta la cannula si aspireranno
eventuali secrezioni endotracheali, si collegher al
respiratore e si fsser la cannula con apposite fettucce
annodate attorno al collo
utile la tecnica percutanea
se la cannula tracheostomica dovesse uscire prima
di un certo tempo e prima che un adeguato tragitto si
sia formato opportuno reintubare il paziente dalla
bocca piuttosto che eseguire tentativi alla cieca attra-
verso il tragitto tracheostomico (Chung, The Wash. Manual of Surg. 2005).
Cricotirotomia
In alcuni casi, in cui non sia possibile lintubazione endotracheale in alter-
nativa alla tracheostomia, si pu ricorrere alla cricotirotomia (pu essere
praticata anche da persone che non abbiano grande esperienza di manovre
chirurgiche).
Fig. 91.2.7
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1244
La cricotirotomia percutanea con un grosso ago attraverso la membrana crico-
tiroidea, nel caso lintubazione non fosse indicata, la procedura di scelta in
pazienti < 12 anni (Battan, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005).
Tecnica:
con la testa del paziente estesa (vedi tracheostomia) viene indentifcato lo
spazio compreso tra la cartilagine cricoidea in basso e quella tiroidea in alto
(vedi fg. 91.2.8)
CRICOTIROTOMIA
TRACHEOSTOMIA
Fig. 91.2.8
preparare la zona con soluzione antisettica e apporre dei teli sterili attorno a
essa
praticare anestesia locale
tenere ferma con la mano sinistra la zona e praticare unincisione orizzontale
della cute soprastante di circa 2,5 cm
esposta la membrana cricotiroidea si pratica unincisione nella parte media-
na e, tenendo divaricati i lembi, si introduce una cannula adeguata che verr
collegata a un sistema di respirazione e fssata alla cute come ricordato per
la tracheostomia.
Ago transtracheale
In alcuni casi, in cui non sia possibile lintubazione endotracheale e vi sia ur-
genza di trattare unostruzione alta delle vie aeree, si potr introdurre un grosso
ago attraverso la membrana cricotiroidea (vedi par prec). In mancanza di un
grosso ago potr essere inserito, previa incisione cutanea, anche lesterno di
una penna a sfera o quanto altro possa permettere un suffciente passaggio di
aria. Andranno evitati tutti gli oggetti che possono essere aspirati allinterno
dellalbero polmonare.
3. INCANNULAZIONE VENOSA
Lincannulazione percutanea venosa (specialmente delle
grosse vene centrali) pu risultare di grandissimo aiu-
to, specie nelle situazioni di emergenza. Abitualmente
vengono impiegati o aghi semplici o aghi con alette
(Butterfy) che, fssate con cerotti alla cute, ne limitano
i movimenti e i rischi di perforazione della vena stessa.
Utile nei bambini Zingo un dispositivo a elio che a pres-
sione senza ago infltra lidocaina per ridurre il dolore da
puntura (The Med. Letter 1293; 2008).
Fig. 91.3.1
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1245
Catetere venoso
Viene punta con lago la vena e viene introdotto attraverso questo il catetere (con-
tenuto in una busta di cellophane) con allinterno unanima metallica. Una volta
introdotto il catetere, viene rimossa la busta di cellophane ed estratta lanima
metallica, quindi si ritira un po lago e il catetere e si fssa, con un morsetto di
plastica e con cerotti, alla cute. Si collega, quindi, a un defussore da feboclisi.
Viene abitualmente introdotto in una vena dellavambraccio (cefalica o basilica)
e spinto (sono di lunghezza variabile) fno in atrio destro (vedi fg. 91.3.2).
Un catetere analogo al precedente il Drum. Il sistema di introduzione uguale,
ma la progressione del catetere facilitata dalla presenza di un sistema ruotante.
Fig. 91.3.2
Ago-cannula
Composto di un catetere di plastica semirigido montato su di un ago e colle-
gato a una siringa. Si punge la vena, si aspira sangue, per essere certi di essere
allinterno del vaso, quindi, tenendo fermo ago e siringa, si spinge allinterno
del vaso il catetere che, una volta introdotto completamente, viene collegato a
un defussore di feboclisi. Per evitare deformazioni del catetere opportuno
praticare, prima dellintroduzione, una piccola incisione cutanea con un bisturi.
Un particolare tipo di ago-cannula lago Stille, disponibile in varie lunghezze
e diametri (vedi fg. 91.3.3).
Fig. 91.3.3
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1246
Preparazione chirurgica delle vene
Nei casi in cui non sia possibile o sia controindicata lincannulazione percutanea
si potr preparare chirurgicamente una vena. Per la sua semplicit viene prefe-
rita, nelle situazioni di emergenza, la safena alla caviglia.
Tecnica. Dopo aver preparato e delimitato il campo operatorio sterile si pratichi
unincisione trasversale anteriormente al malleolo mediale. Si proceda delica-
tamente allontanando il tessuto adiposo fno in prossimit dellosso. Una volta
visualizzata, la safena viene isolata e vengono passati due fli di sospensione
attorno, alla distanza di circa 2-3 cm luno dallaltro. A questo punto si pratica
una piccola incisione della parete venosa nel tratto sospeso e, attraverso questa,
si introduce un catetere penetrato attraverso unaltra incisione cutanea.
A questo punto si legano i due punti di sospensione messi in precedenza e viene
chiusa con punti a U la piccola breccia cutanea.
Un altro punto potr essere posto per fssare il catetere nel punto di penetrazione.
Cateterizzazione venosa centrale
Per approfondire McGel, NEJM 348, 1123; 2003, Smith, BMJ 347, f6570;
2013.
1) Cateterizzazione percutanea della vena succlavia
Indicazioni: Controindicazioni:
Accesso per farmaci: Coagulopatie/trombocitopenia
- alimentazione parenterale Pneumotorace o emotorace omo-
indisponibilit accessi periferici laterale
- terapie di durata (es. antibiotici) Trombosi venosa, stenosi o rottura
Circolazione extracorporea Infezione sito di inserimento so-
- emodialisi vrastante
- plasma exchange
Monitoraggio o interventistica
- Pressione venosa centrale
- Saturazione di ossigeno del sangue venoso centrale
- Pressione arteriosa polmonare
- Pacing transvenoso temporaneo
- Gestione della temperatura mirata
- Ripetuto prelievo di sangue
Nel caso si tratti di un paziente con problemi polmonari (polmonite, pneumo-
torace ecc) preferibile la vena del lato affetto, dato che uneventuale compli-
canza nel lato sano potrebbe compromettere in maggior misura la respirazione.
Tecnica. Porre il paziente in posizione di Trendelenburg (non indispensabile)
per favorire la dilatazione della vena ed evitare la penetrazione di aria (Doherty,
Current Surg. Diag. & Treat. 2003). Porre sotto le vertebre toraciche un lenzuolo
arrotolato al fne di iperestendere le spalle che verranno mantenute in basso. La
testa del paziente verr ruotata verso il lato opposto. La zona di introduzione
andr rasata e disinfettata con liquido antisettico. La tecnica di introduzione,
pu essere fatta anche sotto guida ecografca, variabile ma, in ogni caso, dovr
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1247
essere rigorosamente sterile (andranno impiegati guanti e panni sterili).
a) Via sottoclavicolare. Dopo aver delimitato la porzione centrale della clavicola
viene praticata unanestesia locale della cute e del sottocute. Dopo aver praticato
una minima incisione cutanea con un bisturi, si introduce un ago 14 (tipo intra-
cath) con direzione orizzontale e diretto verso il giugulo. Linclinazione dellago
sulla cute sottostante deve essere di 45.
Si ricorda che la vena succlavia decorre anteriormente allarteria e incrocia
superiormente la prima costa.
Fig. 91.3.4
Cateterizzazione percutanea della vena succlavia (McGel, NEJM 348,
1123; 2003)
Tab. 91.3.1 Frequenza delle complicazioni in accordo
con le diverse cateterizzazioni venose
(McGel, NEJM 348, 1123; 2003)
Giugulare interna Succlavia Femorale
Puntura arteriosa 6,3-9,4 3,1-4,9 9,0-15,0
Ematoma <0,1-2,2 1,2-2,1 3,8-4,4
Emotorace 0 0,4-0,6 0
Pneumotorace < 0,1-0,2 1,5-3,1 0
Totale 6,3-11,8 6,2-10,7 12,8-19,4
La fuoriuscita di sangue attraverso il catetere confermer lavvenuta penetra-
zione allinterno del lume venoso. Il catetere verr spinto fno a posizionarlo
in atrio destro, collegato a un defussore di febo e fssato alla cute. con-
sigliabile, durante ogni manovra, fare attenzione che il paziente pratichi un
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1248
Valsalva o perlomeno trattenga il respiro al fne di evitare la penetrazione di
aria, dovuta alla pressione venosa negativa, allinterno del vaso. Al termine
verr eseguita una radiografa del torace per accertarsi della giusta posizione
del catetere e per escludere un eventuale pneumotorace. Una variante della
tecnica sopradescritta prevede limpiego della via sopraclavicolare (infs-
sione dellago tra linserzione clavicolare dello sternocleidomastoideo e la
clavicola con uninclinazione di 10 sul piano orizzontale), pi indaginosa
e pi rischiosa ed quindi sconsigliabile nella maggioranza dei casi.
Vantaggi della cateterizzazione succlavia Complicanze
non richiede preparazione chirurgica Pneumotorace
la trombosi rara dato lalto fusso Emotorace
permette un facile raggiungimento dellatrio destro Trombofebite
lascia liberi i movimenti del collo e degli arti Infezioni
non indispensabile la posizione di Trendelenburg
2) Cateterizzazione della giugulare interna
Indicazioni Sono le stesse della succlavia
Controindicazioni Aneurisma dellaorta toracica
Gravi vasculopatie e/o TIA
Tecnica. Porre il paziente in posizione di Trendelenburg con la testa ruotata dal
lato opposto. Ricordando che una eccessiva rotazione del capo pu comportare
una compressione della giugulare, compromettendo la riuscita dellincanulazione
del vaso. Pu essere utile la guida ecografca per introdurre un ago n. 14 collegato
con una siringa nel punto in cui il capo sternale e clavicolare dello sternocleido-
mastoideo si dividono con direzione capezzolo omolaterale. Lago verr diretto
posteriormente e inferiormente formando un angolo di 30 con la cute del collo.
Lago andr mantenuto parallelo alla linea mediana al fne di evitare la carotide.
Una volta penetrati allinterno del vaso si proceder come per la succlavia.
Cateterizzazione della giugulare interna (McGel, NEJM 348, 1123; 2003)
Fig. 91.3.5
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1249
La prevenzione della trombosi da catetere si basa su appropriato posizionamento
del CVC e prevenzione delle infezioni, la proflassi anticoagulante non indicata
di routine ma utile in casi selezionati (Baskin, Lancet 374, 159; 2009). In caso di
ostruzione trombotica del CVC, utilizzare Alteplase 2 mL nel lume del catetere
(Baskin, Lancet 374, 159; 2009).
Introduzione di un catetere di Swan-Ganz
Limpiego di questo catetere di utilit nello scompenso cardiaco e negli stati di
shock; infatti ci fornisce i valori pressori in arteria polmonare e in atrio sinistro e
deduttivamente, se non c patologia mitralica, la pressione telediastolica ventri-
colare sinistra; permette inoltre il calcolo della gittata cardiaca. Oggi il suo utilizzo
si ridotto molto, sia nellinfarto che nei pazienti chirurgici che in quelli settici.
Non pi raccomandato di routine nei casi di shock ma solo in casi selezionati
(Rubenfeld, JAMA 298, 458; 2007) (Patrozou, Current Therapy 2008).
Tecnica. Monitorizzare il paziente per eventuali aritmie e tenere a disposizione
Xilocaina e defbrillatore. Abitualmente viene impiegata la vena basilica che potr
essere presa per puntura percutanea o tramite isolamento chirurgico, in alternativa
potranno essere impiegate la vena succlavia o la giugulare interna (vedi fg. 91.3.5).
Una volta introdotto, il catetere viene fatto progredire in genere 45-55 cm (nel caso
di giugulare o succlavia 10-15 cm). Il catetere collegato a un rilevatore di pressio-
ne che evidenzier lavvenuto passaggio in ventricolo destro (pressione abituale si-
stolica 25-35 mmHg e diastolica 0 mmHg). Il passaggio in arteria polmonare potr
essere facilitato dal gonfare opportunamente il palloncino e lavvenuto passaggio
sar evidenziato da un aumento della pressione diastolica da 0 a circa 20 mmHg.
Il catetere viene spinto in posizione periferica (Wedge position) e, in tale posi-
zione, gonfando il palloncino, si potranno avere i valori della pressione atriale
sinistra o di incuneamento o PCWP (pressione capillare polmonare di Wedge).
Fig. 91.3.6
4. CATETERISMO VESCICALE
Per approfondire Lamont, BMJ 342, 924; 2011
Nel maschio (Lamont, BMJ 342, 924; 2011)
Immobilizzare con la mano sinistra il pene tenendo il prepuzio stirato in
dietro e lasta sollevata; pulire il prepuzio con soluzioni antisettiche
cospargere la parte terminale del catetere con pomata anestetica e lubrifcan-
te (es Urethral, Luan) e introdurla attraverso il meato uretrale
spingere il catetere in profondit fnch si sicuri dellavvenuta penetrazione
in vescica (fuoriuscita di urina attraverso il catetere).
Fig. 91.4.1
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1250
gonfare con 5 mL di fsiologica il palloncino del catetere Foley e ritirare
indietro fno a incontrare resistenza
raccordare il catetere con un sistema di raccolta chiuso e sterile.
Nella donna
Divaricare con la mano sinistra le grandi e piccole labbra in modo da evi-
denziare il meato uretrale esterno (vedi fg. 91.4.2)
lavare con soluzione antisettica dallavanti allindietro la zona
afferrare con lindice e il pollice della mano destra il catetere dopo averlo
cosparso di pomata (vedi sopra) e introdurlo attraverso il meato uretrale
i passi successivi uguali al maschio.
Fig. 91.4.2
Cateterismo tramite minugie
In alcuni casi (stenosi serrate), in cui non possibile cateterizzare il paziente
neanche con limpiego di sonde semirigide (Nelaton), si potranno impiegare
delle minugie.
Si introduce attraverso il meato uretrale la prima minugia (catetere fliforme) e
appena si avverte ostacolo si lasci in situ questa e si introduca una seconda fno
ad avvertire resistenza, se ne introduca quindi una terza e cos via fnch una
penetri in vescica.
A questo punto ritirare tutte le altre e avvitare la punta di un catetere armato alla
minugia e introdurre in vescica sulla guida della minugia (un dito introdotto nel
retto potr facilitare la manovra). Se non possibile si desiste e si lascia in situ
la minugia che era penetrata che permetter la fuoriuscita di una certa quantit
di urina decomprimendo la vescica.
Fig. 91.4.3
Cateterismo sovrapubico
Da eseguire solo a vescica distesa e nei casi in cui il cateterismo transuretrale
sia impossibile o controindicato come nelle stenosi o nei traumi ureterali o in
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1251
presenza di ingrossamenti prostatici (Lamont, BMJ 342, 924; 2011). Pu essere
usato in pazienti che necessitino di cateterizzazioni a lungo termine (Lamont,
BMJ 342, 924; 2011).
Laddome verr rasato e disinfettato con soluzioni antisettiche.
Un ago catetere (Intracath o simili) n. 14 verr inserito 1,5 cm sopra il pube nella
parte mediana per 3-4 cm fno alla fuoriuscita di urina; il catetere verr quindi
spinto in vescica e lago ritirato.
5. PARACENTESI E DIALISI PERITONEALE
Paracentesi
Paziente in posizione supina con la testa del letto sollevata.
Rasare laddome, svuotare la vescica e disinfettare con liquido antisettico la
zona di introduzione del catetere. Introdurre un ago (dopo aver praticato ane-
stesia locale) nella linea mediana a met strada fra ombelico e pube. Evitare
le cicatrici. In caso di abbondante versamento non opportuno estrarre pi di
1.000-1.500 mL per volta per il pericolo di sincopi da brusche decompressioni.
Nel caso di punture esplorative delladdome lago verr introdotto allesterno
del punto medio della linea ombelico-spina iliaca anteriore superiore.
Indicazioni: pazienti con ascite di recente insorgenza o con ascite e uno dei se-
guenti sintomi: febbre, dolore addominale, rapido aumento del volume ascitico,
encefalopatia non spiegabile, riduzione della funzione epatica, insuffcienza
renale (Zeller, JAMA 299, 1216; 2008).
Dialisi peritoneale
Preparare la zona di introduzione del catetere (2-3 cm sotto lombelico lungo la
linea mediana), depilando la parte e impiegando soluzione antisettica e anestesia
locale. Si pratichi quindi unincisione cutanea longitudinale di circa 0,5 cm (se
il paziente presenta cicatrice di pregresso intervento si introdurr lateralmente al
muscolo retto di destra per il pericolo di anse aderenti in sede di cicatrice). Verr
quindi introdotto un apposito catetere munito di mandrino che verr estratto
non appena avvenuta la penetrazione in addome. Il catetere provvisto di molti
fori laterali verr posizionato nello scavo del Douglas e quindi fssato alla cute.
Viene quindi introdotto del liquido dialitico a temperatura corporea in dosi di 20
mL/Kg (in alcuni casi anche 30-40 mL/Kg fno ad un massimo di 2 litri). Le so-
luzioni sono disponibili a differenti concentrazioni in glucosio: 1,5% (Pressione
Osmotica: 372 mOsm/L), 4,25% (PO: 525 mOsm/L), 7,5% (PO: 678 mOsm/L)
e sono senza Potassio, che verr aggiunto in rapporto alle esigenze.
Es di soluzione dialitica:
Glucosio concentrazione variabile Calcio 4 mEq/L
Sodio 140 mEq/L Mg 1,5 mEq/L
Acetato 45 mEq/L Cl 101 mEq/L
A ogni litro di questa soluzione bene aggiungere:
50-100 U di Eparina, di solito necessari soltanto nel primo litro, 1 mL di Papa-
verina al 4% (per provocare una vasodilatazione peritoneale al fne di aumentare
gli scambi) e 1 mL di Xilocaina al 2% (per diminuire il volume della massa
intestinale). Se lo scopo della dialisi allontanare prodotti del catabolismo tipo
urea, si ricorrer a soluzioni normosmolari (glucosata all1,5%) che verranno
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1252
introdotte in 20 min, mantenute in cavit peritoneale 30 min ed estratte in 20
min. Nel caso in cui lo scopo della dialisi sia allontanare liquidi in eccesso
(es scompenso cardiaco ipervolemico) si ricorrer a soluzioni iperosmolari (a
maggiore concentrazione di Glucosio) che potranno essere trattenute in cavit
peritoneale anche per periodi pi brevi (es 10 min). Il potassio verr aggiunto in
dosi variabili fno a 3,5 mEq/L (in rapporto ai valori della potassiemia).
Complicanze:
Peritonite chimica o batterica Iperglicemia, ipernatriemia, ipovolemia,
Ipoalbuminemia alcalosi
Edema polmonare Emorragia
Perforazione di un viscere.
Casi in cui la dialisi peritoneale da preferire allemodialisi:
Insuffcienza renale acuta
Pazienti con diatesi emorragica
Immediato postoperatorio cardiochirurgico
Primi 3 giorni dopo intervento, per evitare emorragie da eparina
Condizioni di circolo del paziente che non sono in grado di sopportare una
dialisi extracorporea.
Insuffcienza renale cronica
Condizioni emorragiche che controindicano una dialisi extracorporea
In attesa della dialisi extracorporea
Esaurimento delle vie di accesso vascolari
Precarie condizioni cardiocircolatorie.
6. PLASMAFERESI
Consiste nel prelievo di un certo quantitativo di sangue per sottoporlo alla sepa-
razione nei singoli componenti al fne di togliere il plasma e restituire il restante.
Con le metodiche pi moderne si possono togliere in 4-5h fno a 4-5 litri di pla-
sma. I separatori possono essere a fusso continuo (il prelievo contemporaneo
al reinserimento) o intermittente (il prelievo precede il reinserimento). Vari sono
i liquidi che possono essere usati per il reinserimento: soluzione fsiologica,
albumina al 5-25%, plasma fresco congelato ecc. Viene impiegata in una grande
variet di malattie autoimmuni: sindrome di Goodpasture, miastenia, pemfgo
volgare, porpora trombocitopenica autoimmune, emoflia con inibitori, anemia
emolitica autoimmune, poliradicolopatie, paraproteinemie, avvelenamenti,
sclerosi multipla ecc.
La plasmaferesi agisce determinando una deplezione di antigeni, anticorpi,
immunocomplessi circolanti e mediatori della fogosi.
Si tratta in ogni caso di un trattamento sintomatico che non agisce sul momento
eziologico per cui, considerati i rischi (reazioni vagali, allergiche, epatite ecc) e i
costi va riservato ai casi pi gravi che non rispondono ai trattamenti tradizionali
e che abbiano qualche possibilit di giovarsene.
Effetti collaterali:
Reazioni allergiche alle trasfusioni
Sovraccarico di volume
Reazioni ipotensive (specialmente se associati ACE-inibitori) (Cooling,
Current Therapy 2006)
Danno polmonare acuto legato alla trasfusione
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1253
Trasmissione di malattie (anche se oggi pi diffcile)
Ipocalcemie
Alcalosi Metabolica
Riduzione della concentrazione dei farmaci leganti le proteine e degli effetti
terapeutici delle globine.
7. PUNTURA LOMBARE
Indicazioni
Scopo terapeutico: introduzione di farmaci
Scopo diagnostico: esame del liquor, introduzione di mezzo di contrasto,
rilievi pressori.
Controindicazioni: sospetta ipertensione endocranica, shock, presenza di porpo-
ra estesa o in rapida espansione, in pazienti con convulsioni recenti non ancora
stabilizzate, anormalit coagulative, ipopiastrinemia, infezioni vicino al sito di
puntura, insuffcienza respiratoria (Visintin, BMJ 340, 3209; 2010).
Tecnica
Porre il paziente in decubito laterale
con la colonna flessa, mentre un
assistente lo trattiene nella posi-
zione come illustrato nella fgura.
Disinfettare la zona di introduzione
dellago e praticare anestesia locale.
Introdurre un ago (n. 18) nello spa-
zio compreso tra il 3 e il 4 spazio
lombare (il midollo termina a livel-
lo del 1-2 spazio).
Un importante punto di repere
la spina iliaca anteriore-superiore;
infatti, una perpendicolare condotta da questa allasse longitudinale del rachide
cade nello spazio L
3
-L
4
.
Individuato il processo spinoso superiore allo spazio scelto si inserisce lago
un cm sotto lapice di tale processo. Lago andr introdotto esattamente sul
piano mediano e perpendicolarmente alla cute; una volta attraversata la cute,
lago verr inclinato di 30 verso lalto. Spingendo in profondit verr superato
il legamento giallo (una particolare sensazione avverte dellavvenuto passaggio),
verr estratto il mandrino e si noter la fuoriuscita di liquor; in caso contrario si
spinger ulteriormente lago. Se durante lesecuzione si avverte una resistenza
ossea nel sottocute occorre inclinare ulteriormente lago verso lalto (la re-
sistenza probabilmente dovuta allurto contro il processo spinoso), se tale
resistenza si avverte pi in profondit occorre inclinare lago verso il basso
(lurto in questo caso probabilmente contro la faccetta articolare).
Del liquor viene fatta la manometria (valori normali 8-18 cm di acqua), lesame
microscopico, batteriologico e quanto verr ritenuto necessario. bene che il
paziente rimanga a riposo per alcune ore dopo lesecuzione dellesame. Effetti
collaterali: cefalea.
8. INTRODUZIONE DI UN SONDINO GASTRICO
Lintroduzione di un sondino gastrico una tecnica molto semplice, che richiede
spesso, nel caso di un malato cosciente, pazienza pi che conoscenze tecniche.
Il sondino un tubo in materiale plastico, che viene introdotto nello stomaco,
con lestremit arrotondata e con una serie di orifzi disposti lateralmente. Lungo
Fig. 91.7.1
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1254
il suo decorso sono indicate 3 piccole tacche di riferimento per segnalare i
diversi livelli raggiunti nel tratto esofageo-gastroduodenale. Se il paziente
cosciente, si introduce in una narice lestremit arrotondata del sondino spin-
gendolo dolcemente e invitando il paziente a deglutire per facilitare la discesa
lungo lesofago. Questa manovra risulta facilitata dando piccoli sorsi dacqua
al paziente, che viene cos obbligato a deglutire. A questo punto si possono
verifcare 3 possibilit.
a) Il sondino scende facilmente lungo lesofago, quindi non resta che bloccarlo
quando la seconda tacca di riferimento si trova allingresso della narice.
b) Il sondino si arrotola in bocca, ma unevenienza di cui ci si accorge facilmente.
c) Il sondino, invece di entrare in esofago, passa in trachea con scatenamento im-
mediato di rifesso tossigeno. In entrambi i casi suffciente ritirare brevemente
il sondino e ripetere loperazione; la sua riuscita generalmente proporzionale
alla collaborazione del paziente e alla pazienza delloperatore.
Nei casi in cui il paziente non cosciente, anzich operare alla cieca preferibile
il controllo faringoscopico. La sicurezza che il sondino esattamente posizio-
nato si ottiene mediante una radiografa che pu confermare che allinterno
dello stomaco (Buckley, The Wash. Manual of Surg. 2005). Soffando attraverso
lestremit esterna del sondino e ponendo uno stetoscopio in regione epigastrica,
se il sondino nello stomaco si avverte il fusso daria.
9. TRAUMATOLOGIA DEGLI ARTI
Amputazioni traumatiche
Una buona gestione iniziale un fattore determinante per il risultato cos come
la competenza nella gestione spesso disponibile solo in centri specializzati di
microchirurgia. Il paziente che ha subito lamputazione traumatica, andr trattato
secondo le linee guida di rianimazione, se necessario, e di Advanced Trauma
Life Support (ATLS) (Su Win, BMJ 348, g255; 2014).
Gestione del paziente: controllare lemorragia dei vasi elevando larto ed
esercitando pressione. Somministrare antitetanica, se indicato, e proflassi anti-
biotica ad ampio spettro. Una rapida ed effcace anestesia importante per poter
visitare il paziente. Importante la raccolta dettagliata dellevento per valutare il
tempo di ischemia e le modalit del trauma, oltre che le comorbidit. Tutti questi
fattori saranno importanti per valutare il reimpianto dellarto (Su Win, BMJ 348,
g255; 2014)..
Gestione dellarto: conservare in garze sterili, imbevute di soluzione salina
sterile, posto in un sacchetto di plastica sigillato e conservato a 4C o in acqua
e ghiaccio. Data lelevata attivit metabolica muscolare, dopo 6 h a 20-25C
si avranno danni irreversibili a carico dei muscoli. Il reimpianto non racco-
mandato se il tempo di ischemia non refrigerato maggiore di 6-8h per gli arti
prossimali, di 10 ore per le dita (Su Win, BMJ 348, g255; 2014).
Eseguire radiografa in due proiezioni dellarto amputato e del moncone, al
fne di valutare la fattibilit del reimpianto. Le complicazioni precoci sono
rappresentate da insuffcienza di circolo arterioso o venoso e dalle infezioni. Si
raccomanda quindi di mantenere il paziente al caldo, ben idratato con adeguata
analgesia. Le complicanze tardive sono rappresentate da intolleranza al freddo,
rigidit e adesione errata dei capi ossei. Importante la riabilitazione e il supporto
psicologico (Su Win, BMJ 348, g255; 2014).
Fratture e lussazioni
(vedi cap 90 par 11). Il loro trattamento andrebbe riservato a persone che ne ab-
biano specifca conoscenza ma, in taluni casi durgenza, anche il non specialista
chiamato ad intervenire.
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1255
Prima di ogni altro provvedimento andranno ispe-
zionate le condizioni circolatorie e nervose dellarto
interessato.
Ricordo le manovre di riduzione delle pi frequenti
fratture e lussazioni:
Lussazioni di spalla. Rappresenta il 50% di tutte
le lussazioni
a) Metodo del secchio: porre il paziente in posizione
prona sul bordo della barella. Il paziente afferrer con
la mano del lato affetto un secchio vuoto sul quale verr
aggiunta progressivamente dellacqua. Una trazione
laterale dellomero e una rotazione del braccio potranno
facilitare la riduzione. Una volta avvenuta la riduzione, il braccio verr sostenuto
da una benda legata attorno al collo e da una fasciatura trasversale
b) In alternativa alla precedente potranno essere impiegate altre manovre diver-
se, a seconda che sia disponibile o no un aiuto (vedi fg. 91.9.2)
Fig. 91.9.2
c) La manovra di kocher, una volta molto impiegata, viene da molti oggi sconsi-
gliata per il pericolo di lesioni vascolari, nervose o ossee; bene che vi facciano
ricorso solo persone che ne abbiano esperienza.
Lussazione della mandibola
Introdurre i due pollici nella bocca sugli ultimi molari e
spingere verso il basso mentre con le altre dita poste allan-
golo della mandibola si provoca un movimento di bascula
in basso e in avanti.
Frattura di Colles
Afferrare con la mano lavambraccio come mostra la fgura (afferrare la mano
non di nessun aiuto dato che il polso attutisce i movimenti): lindice della
mano destra verr posto parallelamente e sopra la plica trasversale del polso e la
mano sulla faccia dorsale dellavambrac-
cio soprastiloideo. Prima della manovra di
riduzione bene tenere le dita e il braccio
in trazione per ridurre lo spasmo musco-
lare. Mentre un assistente tiene fermo
lavambraccio, loperatore, che potr aiu-
tarsi anche con la mano sinistra, provoca
una trazione longitudinale e iperestende il
Fig. 91.9.3
Fig. 91.9.4
Fig. 91.9.1
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1256
polso premendo in avanti il moncone epifsario. La riduzione avvertita da un
netto scatto, dalla scomparsa della deformit e dalla discesa dellapofsi stiloide
del radio. La contenzione verr fatta ponendo la mano in forzata adduzione e
in fessione palmare.
Distorsioni
Nelle forme lievi, senza lesioni organiche importanti dellapparato di contenzione
articolare, suffciente il riposo e la soppressione del dolore. Una volta risolto
questo, il paziente potr riprendere luso dellarticolazione senza limitazioni.
Nelle forme pi gravi non suffciente il riposo e la soppressione del dolore,
andr allora ricercata leventuale presenza di movimenti anormali o presenza
di ampiezza abnorme di movimenti normali. Verranno praticate radiografe per
escludere fratture.
Nel caso di dolori molto intensi potr essere praticata lanestesia locale con
Novocaina all1% che non verr iniettata nellarticolazione o nel periostio ma
nello spessore del legamento o dei tessuti vicini.
In alcuni casi potranno essere associati cortisonici o
ultrasuoni, purch precoci (entro 24h), con applicazio-
ni biquotidiane.
Nelle forme pi gravi verr applicato il gesso.
Pronazione dolorosa
Il bambino, di solito di et inferiore a 5 anni, si pre-
senta piangente, con il gomito fesso aderente al cor-
po e con lavambraccio in pronazione. suffciente
tirare dolcemente sullarto sofferente e fettere la-
vambraccio sul braccio mettendolo in supinazione.
Ematoma subungueale
Una spilla o un ago piuttosto grosso arro-
ventato verr poggiato (non premuto!) sopra
lematoma; il calore, non la pressione, bucher
lunghia facendo fuoriuscire il sangue e provo-
cando immediato sollievo. La manovra non
dolorosa e non richiede quindi anestesia.
Se interessa > 25% del letto ungueale consi-
gliabile una radiografa per sospetta frattura (Richert, Current Therapy 2005).
Distorsione delle dita
Capita con frequenza di trovarsi
di fronte a un paziente che, in se-
guito a un trauma e conseguente
gonfore di un dito, non riesca
pi a togliere la fede. suffi-
ciente prendere un filo di seta
o un piccolo nastro sottile per
pacchi e arrotolarlo, facendo tra-
zione, attorno al dito, iniziando
dallestremo distale e risalendo
piano piano verso la base; una
volta giunti in corrispondenza
Fig. 91.9.5
Fig. 91.9.6
Fig. 91.9.7
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1257
dellanello il flo verr passato sotto di questo e quindi tirato. Mentre il flo si
srotola far progredire lanello fno a farlo uscire (vedi fg. 91.9.7).
10. VERTIGINE BENIGNA PAROSSISTICA
Per approfondire Furman, NEJM 341, 1590; 1999
Spesso una crisi vertiginosa dovuta a otoliti (vedi cap 85 par 6), pi frequen-
temente nel canale posteriore, liberi o adesi alla cupola. Il 15% ha una recidiva
entro 1 anno (Furman, Current Therapy 2008).
Esistono varie manovre, Brandt-Daroff, Semont, Epley e Cawthorne-Cooksey,
che possono risultare utili nello spostare gli otoliti (come mostrano le fgure
sotto) e che risultano effcaci nel 90% dei casi (Kerber, Current Therapy 2011):
Manovra di Epley utile nel caso sia noto il lato affetto: dalla posizione seduta
sul letto (fg 4) il paziente viene portato in posizione distesa con la testa ruotata
verso il lato interessato (fg 2).
Posizione
Particelle
Gravit
Canale
superiore
Fig. 1
Otriculo
Canale
posteriore
Fig. 2
Particelle
Gravit
Canale
superiore
Posizione
Canale
posteriore
Fig. 91.10.1
Dopo 30 sec la testa viene ruotata dal lato opposto (fg 3), dopo ulteriori 30 sec il
corpo ruotato verso il lato non coinvolto in modo tale che il naso sia orientato
di 45 verso il piano orizzontale (fg 4), dopo ulteriori 30 sec il paziente viene
riportato in posizione seduta con la testa piegata di 30 (fg 4).
Fig. 4
Canale
posteriore
Canale
superiore
Otriculo
Particelle
Gravit
Punto
dosserva-
zione
Particelle
Gravit
Posizione
Canale superiore
Canale posteriore
Fig. 3
Fig. 91.10.2
Manovra di Brandt-Daroff utile nel caso non sia noto il lato interessato. Pu
essere eseguita da soli o con laiuto di qualcuno posto alle spalle. Paziente se-
duto sul letto con le gambe fuori (fg 1). Chiudere gli occhi e improvvisamente
passare in posizione supina sul letto girandosi da un lato in modo tale che un
lato del corpo sia contro il letto, la testa viene ruotata un po verso lalto. Valu-
tare leventuale comparsa del nistagmo. La manovra abitualmente provoca una
vertigine transitoria, attendere che questa si attenui (fg 2)
Ritornare seduto sul letto e attendere 30 sec (fg 3) prima di ripetere la manovra
dallaltro lato (fg 4) (Haim, Current Therapy 2005)
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1258
Position 1
Position 2
Position 4 Position 3
Fig. 91.10.3
11. PICCOLA CHIRURGIA
Anestesia locale
A ogni medico pu capitare di dover praticare
unanestesia locale, quindi opportuno conoscere
i pi impiegati anestetici locali e le loro caratte-
ristiche. Lassociazione con vasocostrittori del
tipo Adrenalina (controindicati nei cardiopatici,
ipertesi, diabetici e ipertiroidei) prolunga la durata
di azione del 50-100% e pu permettere di ridurre
i dosaggi. Un po di bicarbonato aggiunto alla
siringa di lidocaina pu ridurre il fastidio delliniezione (Coldburn, Current
Therapy 2007).
Tab. 91.11.2 Precauzioni prima di unanestesia locale
Accertarsi di eventuali allergie
Aspirare prima di iniettare (per evitare iniezioni in vena)
Impiegare la dose minima necessaria e in nessun caso superare i dosaggi massimi
sotto riportati
Se durante liniezione il paziente avverte parestesie e loperatore particolare resisten-
za, probabilmente si sta iniettando in un tronco nervoso.
Tab. 91.11.1 Complicanze
Overdose
Iniezione intravascolare
Reazioni di ipersensibilit
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1259
Tab. 91.11.3
Farmaco Dose massima Durata in min Tossicit
Novocaina
(Procaina)
500 mg (50 mL all1%) 45-60 min +
Xilocaina
(Lidocaina)
250 mg (25 mL all1%) 60-90 min + +
Carbocaina
(Mepilacaina)
250 mg (25 mL all1%) 60-80 min + +
Marcaina
(Bupivacaina)
75 mg (30 mL allo 0,25%) 5-6h + +
Le fgure mostrano come eseguire unanestesia locale per infltrazione. In alcuni
casi si ricorre allanestesia di superfcie (per piccole incisioni cutanee) impie-
gando il Cloruro di Etile spray (Anestesiolo) o gel anestetici (per introduzione
di cateteri uretrali e sonde).
Fig. 91.11.1
Fili di sutura
Vengono distinti in riassorbibili e non. Dei primi importante ricordare, non
tanto il tempo di riassorbimento, quanto quello di tenuta che approssimativa-
mente: 3 gg per il Catgut semplice, 7 gg per Catgut cromico e oltre 2 settimane
per il Vycrile e il Dexon. Questi fli di vario spessore verranno impiegati preva-
lentemente per i tessuti sottocutanei mentre quelli non riassorbibili per la cute
e ogni qual volta non si desideri che il flo venga riassorbito. Tra questi i pi
impiegati sono la seta, il Nylon, il Mersilene (treccia di nylon e dacron), Tycron
(treccia di dacron ricoperta di silicone).
I punti
Ne esistono molti e, caso per caso, loperatore impie-
gher quello pi opportuno in quella situazione.
A: sutura a punti semplici
B: sutura continua a sopragitto

C: sutura a punti a U verticali
D: sutura a punti a U orizzontali
E: sutura a materassaio
F: sutura intradermica
G: sutura incavigliata
Per le medicazioni vedi cap 90 par 1
12. CITOCROMI E INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
Molte interazioni farmacologiche sono dovute a inibizione o induzione del
CYP
450
. Per brevit vengono riportati sotto solo alcune sostanze e farmaci.
Fig. 91.11.2
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1260
Tab. 91.12.1 CYP 3A4
(The Med. Letter 1212; 2005) (The Med. Letter 1297; 2008)
SUBSTRATI INIBITORI INDUTTORI
Antidepressivi (Imipramina,
Amitriptilina, Sertralina,
Venlafaxina, Nefazodone)
Benzodiazepine (Alprazolam,
Triazolam, Midazolam)
Antifungini (Ketoconazolo,
Astemizolo)
Inibitori delle proteasi (Ritanovir,
Indinavir, Nelfnavir, Sanquinavir)
moderati
Amiodarone
Amprenavir
Aprepitant
Ciclosporina
Ciprofoxacina
Darunavir
Delavirdina
Diltiazem
Dronedarone
Eritromicina
Fluconazolo
Fluvoxamina
Fosemprenavir
Mexiletina
Norfoxacina
Succo di pompelmo
Verapamil
Bosentan
Carbamazepina
Clobazam
Efavirenz
Erba di S. Giovanni
Fenitoina
Fenobarbital
Fosfenitoina
Iperico
Nafcillina
Nevirapina
Oxcarbazepina
Primidone
Rifabutina
Rifampicina
Rifapentina
Verapamil
Altri
Carbamazepina
Ciclosporina
Cisapride
Desametasone
Dronedarone
Eritromicina
Etinilestradiolo
Gliburide
Lovastatina
Teofllina
Terfenadina
Testosterone
Verapamil
potenti
Atazanavir
Boceprevir
Cisapride
Claritromicina
Conivaptan
Imatinib
Indinavir
Isoniazide
Itraconazolo
Ketoconazolo
Nefazodone
Nelfnavir
Posaconazolo
Ritonavir
Saquinavir
Telaprevir
Telitromicina
Tipranavir
Troleandomicina
Voriconazolo
NB. Il Succo di pompelmo per la presenza di alcuni favonoidi (narigenina e quercitina) un inibitore moderato
(alle dosi inferiori ad 1 L/die) perch inibisce solo il CYP
3A
intestinale e non epatico, un inibitore potente a dosaggi
superiori (The Med. Letter 1212; 2005).
Tab. 91.12.2 CYP 1A2
SUBSTRATI INIBITORI INDUTTORI
Amitriptilina Chinoloni Broccoli
Clomipramina Fluvoxamina Cavoletti di Bruxelles
Clozapina Succo di pompelmo Cibi cotti alla brace
Inipramina Fenitoina
Propranololo Fenobarbitale
R-warfarina Fumo di sigaretta
Teofllina Omeprazolo
Tacrina Rifampicina
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1261
Tab. 91.12.3 CYP 2C19
SUBSTRATI INIBITORI
Clomipramina Fluoxetina
Diazepam Omeprazolo
Imipramina Ritanovir
Omeprazolo Sertralina
Propranololo
Tab. 91.12.4 CYP 2C9
SUBSTRATI INIBITORI INDUTTORI
FANS Fluconazolo Rifampicina
Fenitoina Ketoconazolo
S-warfarina Metronidazolo
Torasemide Itraconazolo
Ritanovir
Tab. 91.12.5 CYP 2D6
SUBSTRATI INIBITORI
Antidepressivi
Amitriptilina Amitriptilina
Clomipramina Clomipramina
Desipramina Flufenazina
Doxepina Fluoxetina
Fluoxetina Fluvoxamina
Imipramina Nefazodone
Nortriptilina Paroxetina
Paroxetina Sertralina
Venlafaxina Venlafaxina
Antipsicotici
Aloperidolo Aloperidolo
Perfenazina Perfenazina
Risperidone Tioridozina
Tioridozina
bloccanti
Metoprololo -
Penbutolo -
Propranololo -
Timololo
Narcotici
Codeina Metadone
Altri
Destrometorfano Cimetidina
Clobazam
Dronedarone
Quinidine
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1262
Tab. 91.12.6 CYP 2E1
SUBSTRATI INIBITORI INDUTTORI
Acetaminofene Disulfram Acetaldeide
Acidi grassi (linoleico, Benzene
linolenico, arachidonico) Dietiletere
Benzene Etanolo
Cloroformio Imidazolo
Dietiletere Isoniazide
Etanolo Ketoconazolo
Isoniazide
Metanolo
Tetracloruro di carbonio
Tab. 91.12.7 Antidepressivi e citocromi
Farmaco Isoenzima CYP Preferenziale
Amitriptilina Impramina 2D6, 2C19, 3A3/4
Clomipramina Trimipramina
Doxepina
Amoxapina Nortriptilina 2D6, 2C19, 3A3/4
Desipramina Protriptilina
Maprotilina
Citalopram 3A4, 2C19
Fluoxetina 2D6, 2C9
Fluvoxamina 2D6, 1A2, 3A4, 2C9
Paroxetina 2D6
Sertralina 2D6
Venlafaxina 2D6, 3A4
Atomoxetina 2D6, 3A4
Bupropione 2B6
Duloxetina 2D6
Mirtazapina 2D6
Nefazodone 3A3/4
Reboxetina -
Trazodone 2D6
Una potente inibizione dellossidazione epatica viene prodotta dalla Fluoxe-
tina (2D6 e altri isoenzimi CYP), Fluvoxamina (1A2, 2C8, 3A3/4) Paroxetina
(2D6) e Nefazodone (3A3/4). La Sertralina ha effetti moderati ad alte dosi (2D6
e altri).
13. EMODERIVATI E TRASFUSIONI
Per approfondire Klein, Lancet 370, 415; 2007 Walsh, BMJ 341, 4408;
2010; Murphy, BMJ 347, f4303; 2013
Lindicazione alla trasfusione deve essere sempre ponderata sullo stato clinico
del paziente. Si visto che con unemoglobina (Hb) >10 g/dL la necessit di
trasfusione spesso minima e con un Hb tra 10 e 8 g/dL il rischio ipossico
basso. Se LHB < 6 g/dL il rischio ipossico con danno dorgano diventa invece
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1263
importante, specialmente se presente un sanguinamento intestinale o nel pa-
ziente postchirurgico (Klein, Lancet 370, 415; 2007). Le trasfusioni dovrebbero
puntare a ristabilire unHb tra 7-9 g/dL o 9-10 g/dL in pazienti critici, come
quelli con problemi cardiaci o sepsi (Murphy, BMJ 347, f4303; 2013). I rischi di
trasmissione di malattie sono 1/200.000-2 milioni per lHIV, 1/30.000-150.000
per lepatite C, 1/30.00-150.000 per lepatite B e 1/ 250.000-2 milioni per T-Cell
virus linfocitico umano (Sandler, Current Therapy 2003). Si tratta di un retrovirus
endemico in Giappone e ai Caraibi, implicato in alcune forme di leucemia/linfo-
mi con disturbi neurologici tipo sclerosi multipla. La malattia si evidenzia solo
nell1-3% dei sieropositivi (Sandler, Current Therapy 2003). Per ridurre il rischio
di trasmissione del Citomegalovirus occorre selezionare donatori sani. Il virus
non viene trasmesso dai componenti acellulari quali il Plasma e il Crioprecipitato.
Attualmente i componenti ematici, quali le emazie concentrate, i granulociti, le
piastrine, il plasma fresco congelato, vengono preferiti in sostituzione al sangue
intero. Altri derivati vengono preparati commercialmente, es albumina, frazione
proteica plasmatica, fattore antiemoflico, complesso fattore IX.
Sangue intero
Oggi raramente impiegato. Indicato solo nelle emorragie acute con deplezione
di oltre il 25% della massa sanguigna e shock (Fisk, Current Therapy 2005). Il
sangue intero utilizzato nelle exanguino-trasfusioni del neonato detto Ricosti-
tuito, una miscela di unit di concentrato eritrocitario e una di plasma fresco.
leucodepleto e irradiato, ha un HT 40-50% e deve essere trasfuso entro 24h.
Il sangue intero autologo (autotrasfusione) viene prelevato dallo stesso paziente
che lo ricever e di solito pari a 350 mL.
Emazie concentrate
Si ottengono dal sangue mediante centrifugazione e allontanamento del plasma
sopranatante. Ogni unit ha un ematocrito di 65-80% e abitualmente innalza le-
matocrito di un adulto del 3% e lemoglobina di 1 g/dL (Ness, Current Therapy
2006). Nel bambino per lo stesso incremento necessaria una dose di 15 mL/
Kg (Ness, Current Therapy 2006).
Indicazioni: anemie sintomatiche, emorragie acute con perdita >15% del volume
ematico totale (es 750 mL in un uomo di 70 Kg), Ht < 24% in pazienti in terapia
cronica, Ht < 30% in anziani cardiopatici, Ht < 24% in pazienti da sottoporre
a intervento chirurgico nel quale sono previste perdite di sangue, complicanze
dellanemia falciforme quali accidenti cerebrali, sindromi toraciche acute e in
preparazione a interventi chirurgici. Ulteriori indicazioni nei bambini < 4 mesi:
exanguinotrasfusioni, Ht < 39% in caso di cardiopatie cianotiche associate,
emorragie acute > 10% del totale, Ht < 24% associato a tachicardia, tachipnea
(Sandler, Current Therapy 2003). Sono indicate in tutte le anemie croniche con
valori di Hb < 8 g (< 11 g in caso di patologie associate) (Millward, Current
Therapy 2012) e anche in quelle acute associando del plasma o dellAlbumina o
della fsiologica. Utili anche quando un aumento della volemia sconsigliabile.
Lemoglobina post trasfusione non dovrebbe superare 11,5 g/dL o 12,5 g/dL in
caso di patologie associate (Millward, Current Therapy 2012).
Emazie concentrate con leucociti ridotti
Con appositi fltri vengono rimossi fno al 99,99% dei leucociti. I fltri possono
essere usati al momento della raccolta o dellinfusione (Millward, Current
Therapy 2012). Utili nei pazienti con precedenti reazioni febbrili non emoliti-
che trasfusionali o nei pazienti immunodepressi CMV negativi (il CMV viene
trasportato dai leucociti) o per prevenire lalloimmunizzazione degli antigeni
HLA (utile nei pazienti che dovranno ricevere un trapianto) (Millward, Current
Therapy 2012). Ricordiamo che lHLA alloimmunizzazione pu ridurre anche
leffcacia di successive trasfusioni di piastrine. Non sono effcaci nel prevenire
la reazione del graft verso lospite (Klein, Lancet 370, 415; 2007).
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1264
Emazie irradiate
I prodotti irradiati a 25 Gy hanno minore proliferazione dei linfociti T e quindi
minore reazione del graft verso lospite.
Vanno trasfuse entro 28 gg dallirradiazione (Millward, Current Therapy
2012). Utili negli immunodepressi o con immunodefcienze congenite, nei
pazienti riceventi trapianti ematopoietici o cellule staminali, nelle trasfusioni
in utero e nei prematuri (Klein, Lancet 370, 415; 2007), pazienti con morbo
di Hodgkin, con leucemia linfatica cronica in trattamento con analoghi delle
purine, pazienti riceventi trasfusioni da parenti di primo grado per il rischio di
GVHD per la somiglianza dei rispettivi HLA (Millward, Current Therapy 2012).
Non riduce il rischio infettivo n previene la reazione febbrile trasfusionale non
emolitica (Klein, Lancet 370, 415; 2007).
Emazie congelate
A 65 possono essere conservate per 10 anni, quando scongelate vanno lavate,
sono quindi assimilabili a quelle lavate, per rimuovere il glicerolo, e devono
essere trasfuse entro 24h se mantenute in un sistema aperto o entro 14 gg in
un sistema chiuso (Millward, Current Therapy 2012). Sono pi costose e sono
indicate nei bambini con rischio di infezioni da citomegalovirus, nei pazienti che
hanno avuto reazioni trasfusionali (orticarie, febbre), nei pazienti sottoposti a
trapianto o con carenze immunitarie o con gruppi rari. Lematocrito compreso
tra 50 e 70. Viene rimosso il 90-98% dei globuli bianchi e delle piastrine e il
99% del plasma (Ness, Current Therapy 2006).
Emazie lavate
Vengono allontanati i leucociti (90%), le piastrine (90%), < 20% dei globuli
rossi, microaggreganti e proteine plasmatiche; con particolari fltri si pu arrivare
a rimuovere fno al 99% di globuli bianchi e il 99% di proteine, anticorpi ed elet-
troliti (Millward, Current Therapy 2012). Vanno infuse entro 3-6h dal lavaggio.
Provocano minori reazioni trasfusionali, sono indicate nei pazienti con ipersen-
sibilit verso componenti plasmatici, nei pazienti con defcit di IgA e anticorpi
anti-IgA, ma vi pu essere rischio di ipokaliemia nei neonati e nelle trasfusioni
intrauterine (Klein, Lancet 370, 415; 2007), perch contengono meno Potassio
(accumulandosi nel plasma viene lavato via) (Millward, Current Therapy 2012).
Sono pi costose (Linker, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Concentrati piastrinici
A 22 hanno una durata di 72h e devono essere trasfusi entro 5 gg dal prelievo,
massimo al 7gg, ma con maggiore rischio di contaminazione batterica, e devo-
no essere mantenute a una temperatura tra 20-24C (Millward, Current Therapy
2012). Ogni unit aumenta il numero delle piastrine di 5.000/m
2
di superfcie
corporea. Se il valore aumenta < 7.500 dopo 2U, sospettare una CID o una
porpora trombotica trombocitopenica, splenomegalia ecc (Millward, Current
Therapy 2012).
Utili nelle emorragie da defcit quantitativo o qualitativo delle piastrine e pro-
flatticamente in base alla tabella sotto riportata. Dosaggio: 1 U/10 Kg e nei
bambini 5-10 mL/Kg (Wong, Current Therapy 2004). Somministrazioni ripetute
a distanza di tempo possono perdere di effcacia per la comparsa di alloanticorpi.
Se c il sospetto di refrattariet immunomediata si pu usare la formula:
Indice di conta corretta = (conta pre-trasfusione-conta post-trasfusio-
ne) (BSA / numero di piastrine trasfuse 10
11
)
Se lindice cos calcolato < 5.000 dopo 2 trasfusioni la refrattariet probabile (Shep-
pard, Current Therapy 2012).
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1265
Sarebbe opportuno rispettare la compatibilit Rh (Fisk, Current Therapy 2005).
In casi selezionati si pu ricorrere a concentrati derivati da un singolo donatore,
preparati per piastrinoaferesi. Vengono rimosse in 2-3h e il resto del sangue
viene reinfuso al donatore (Wong, Current Therapy 2004). Esistono preparati
piastrinici lavati, irradiati e con leucociti ridotti come per le emazie (Millward,
Current Therapy 2012).
Tab. 91.13.1 Indicazioni alle trasfusioni piastriniche
(Sandler, Current Therapy 2003)
N piastrine/mm
3
Associato
< 10.000 Sempre
< 50.000 Emorragie
< 50.000 Procedure invasive
< 50.000 Bambini stabili
< 100.000 Bambini malati
Emorragie massive associate ad alterazione della coagulazione
Dopo bypass cardiopolmonare associato a sanguinamento anomalo
Controindicazioni: porpora trombotico trombocitopenica, sindrome uremica-
emolitica, porpora trombocitopenica idiopatica a meno che il paziente non sia
in pericolo di vita (aumenta il rischio di trombosi) e trombocitopenia da Eparina
(Millward, Current Therapy 2012).
Linfusione viene effettuata in 30-60 minuti e si possono ricontrollare le piastrine
dopo 10-60 minuti dalla fne della trasfusione.
Concentrati di granulociti
Indicati in pazienti neutropenici con infezioni o sospetto di infezioni (Ness,
Current Therapy 2006). Linfusione deve essere fatta lentamente in 2-4h e
hanno unemivita di circa 12h, vanno quindi ripetuti almeno per 4 gg o fno a
risoluzione. Indicati se i granulociti < 500/mm
3
, con ipertermia > 38 per pi di
24-48h senza risposta alla terapia antibiotica (Millward, Current Therapy 2012).
Da continuare fno alla risoluzione dellinfezione o alla risalita dei granulociti
>500/L per 48h (Millward, Current Therapy 2012). Limpiego proflattico
non consigliato (vedi cap 49 par 6). Effetti collaterali: febbre, ipotensione,
sindrome da sequestrazione polmonare. Come premedicazione antipiretici e/o
cortisonici se il paziente ha avuto pregresse reazioni allergiche o febbre durante
le trasfusioni. Le sacche devono prima essere irradiate e poi trasfuse entro 1-2h.
Raramente impiegati perch si preferisce ricorrere ai fattori di crescita (Linker,
Current Med. Diag. Treat. 2005) (vedi cap 49 par 6). LAmfotericina B non va
somministrata in concomitanza per il rischio di gravi reazioni polmonari (Ness,
Current Therapy 2006).
Plasma fresco congelato
Utile per il trattamento di defcienze dei fattori della coagulazione II, V, VII, IX,
X, XI, plasminogeno, antiplasmina (quando sono necessarie notevoli quantit,
preferibili i concentrati dei fattori specifci), nei defcit rari, nella porpora trom-
botico trombocitopenica, nella sindrome uremico-emolitica. Il dosaggio abituale
(5-15 mL/Kg) 2-4 unit in un paziente di 70 Kg, determina un aumento medio
dei fattori della coagulazione del 20% (Fisk, Current Therapy 2005). Il congela-
mento a 18 deve essere fatto entro 6h dalla raccolta e dura un anno (Millward,
Current Therapy 2012), va riscaldato con bagni caldi fno a una temperatura di
37 (Ness, Current Therapy 2006). Limpiego come plasma expander o in
alimentazione parenterale o un uso empirico durante trasfusioni massive senza
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1266
coagulopatie, non giustifcabile (Millward, Current Therapy 2012). Luso
proflattico con un PTT < 1,5 non sembra essere utile (Millward, Current Therapy
2012). Per quanto riguarda i fattori della coagulazione vedi cap 11.
Pu essere utile per contrastare in emergenza il Warfarin, defcienze di Vit K,
patologie epatiche, trasfusioni massive (>1 volume di sangue in 24h), CID
e pazienti con sospetta defcienza coagulativa che sanguinano o a rischio di
sanguinamento per una procedura invasiva (Millward, Current Therapy 2012).
Globuline
Indicazioni spesso simili alla Plasmaferesi. Vengono impiegate quando questa
controindicata o ci sono infezioni (Howard, Current Therapy 2003). Dosaggio:
400 mg/Kg/die per 5 gg o 1 g/Kg/die per 2 gg (Howard, Current Therapy 2003).
Effetti collaterali: correlati allinfusione (cefalea e febbre) ma anche tardive
quali alopecia, meningite asettica, leucopenia, necrosi retinica, insuffcienza
renale. Controindicazioni: defcienza IgA (Howard, Current Therapy 2003).
Indicazioni
agammaglobulinemie porpora trombocitopenica autoimmune
certi disordini immunitari morbo di Kawasaki
sindrome di Guillain-Barr
Fattori della coagulazione vedi cap 11
Crioprecipitato vedi cap 11.
14. REAZIONI POST-TRASFUSIONALI
Premedicazione per le trasfusioni
Utili nei casi con anamnesi positiva a reazioni trasfusionali allergiche.
Gli antistaminici 60-120 minuti prima della trasfusione.
Lago da utilizzare deve essere il pi grande possibile per migliorare il fusso e
ridurre lemolisi.
Non si devono usare nella stessa linea di infusione soluzioni come destrosio,
soluzioni ipotoniche o ringer lattato.
Il paziente va osservato attentamente per 15 min e seguito fno a dopo 1 ora dalla
fne della trasfusione (Ness, Current Therapy 2006).
Tab. 91.14.1 Rischio infettivo da trasfusioni
(Sheppard, Current Therapy 2012)
CMV 1%
EBV, HAV, West Nile Virus raro
HBV 1:200.000
HCV 1:2 milioni
HIV 1:2-4 milioni
HTLV < 1:3 milioni
Prioni raro
Plasmodium 1:4 milioni
Tripanosoma Cruzi raro
Crisi emolitica
Pu essere ritardata (2 sett), per la formazione ex novo di alloanticorpi, o acuta
se compare mentre vengono trasfusi i primi 100 mL di sangue, ad esempio
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1267
ABO-incompatibile. Oltre che per la trasfusione di sangue si pu avere anche
per i soli globuli rossi o bianchi, piastrine e plasma. Pu causare insuffcienza
renale acuta, shock e CID. Di primaria importanza la prevenzione (Longue,
Current Therapy 2005).
Interrompere la trasfusione.
Idratare il paziente e promuovere unabbondante diuresi (sopra 5-10 mL/Kg/h)
con Liquidi, Furosemide, Mannitolo (0,3 g/Kg/ in 40 min) e Dopamina.
Se il fusso urinario resta insoddisfacente sospettare una necrosi tubulare.
Alcalinizzare le urine con Bicarbonato 3 mEq/Kg/h.
Valutare leventuale comparsa di una CID che di solito autolimitante. Le
trasfusioni piastriniche e il plasma fresco congelato possono risultare utili
ma limpiego dellEparina controverso (Parker, Current Therapy 2003)
(vedi cap 51).
Reazione febbrile non emolitica
una febbre non imputabile ad altre cause e non compare prima che siano stati
trasfusi 250 mL, con aumento > 1C nelle 2h successive (Millward, Current
Therapy 2012). Spesso dovuta ad anticorpi antileucociti determinati da pre-
cedenti trasfusioni (Longue, Current Therapy 2005). Di solito autolimitante
e si risolve spontaneamente in 8-10h. Impiegare eritrociti con pochi leucociti.
Interrompere la trasfusione.
Eventuale trattamento antipiretico (vedi cap 2).
Se la reazione persiste per pi di 2-3h: Difenidramina 2-4 mg ev (vedi cap
14) che ha uneffcacia non provata, Idrocortisone o Meperidina (De Cristo-
pher, Current Therapy 2006).
Reazione allergica
Ha un incidenza dell1-3% ma con reazione anaflattica solo nello 0,003%. Non
compare prima che siano stati trasfusi 250 mL; se compare prima, ad esempio
dopo 50 mL, pi probabile che si tratti di una reazione emolitica o di una
reazione dovuta a contaminazione batterica. Si manifesta con prurito, orticaria
e angioedema, solo raramente con febbre.
Interrompere la trasfusione.
Antistaminici tipo Difenidramina 50 mg o cortisonici tipo Idrocortisone Fle-
bocortid 15 mg/Kg ev ripetibili. Alcuni Autori impiegano proflatticamente
antistaminici per os 30-120 min prima se lanamnesi positiva (Sheppard,
Current Therapy 2012).
Aminofllina (vedi cap 35).
In caso di reazione anaflattica: Adrenalina 0,3-0,5 mL sottocute in solu-
zione a 1:1000, ripetibile, espansione del volume con fsiologica, terapia di
supporto e ossigeno. In casi di ipotensione refrattaria Adrenalina ev.
Danno polmonare acuto
Lincidenza circa 1 su 500.000 per unit di sangue (Sheppard, Current The-
rapy 2012). Insorge entro 1-6h dallinizio della trasfusione con edema polmo-
nare, dispnea, ipossia, ipotensione e a volte febbre (Sheppard, Current Therapy
2012). Dura circa 96h ma ci pu volere 1 sett per la ripresa, pu portare a morte
nel 6-23% dei casi (Sheppard, Current Therapy 2012). Sospendere la trasfu-
sione, assistenza respiratoria e cortisonici (Sheppard, Current Therapy 2012). I
diuretici non sono effcaci.
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1268
Graft Versus Host Disease (GVHD)
Per approfondire Ferrara, Lancet 373, 1550; 2009
La reazione del graft contro lospite in caso di trasfusioni avviene dopo 1-2 sett
ed causata dalla mancata eliminazione completa dei linfociti del donatore. I
linfociti iniziano a moltiplicarsi danneggiando gli organi dellospite. I bersagli
principali sono: strato basale dellepidermide e della mucosa gastrointestinale,
epitelio duttale biliare, epitelio ghiandolare esocrino e cellule staminali ema-
topoietiche midollari. Il pi delle volte (100%) fatale in 3-4 sett (Sheppard,
Current Therapy 2012). Non c trattamento effcace. La prevenzione si basa
sulluso di prodotti irradiati. Il principale trattamento basato sui cortisonici.
Alte dosi e IG anti-timociti Muromonab-CD3 in caso di resistenza ai cortisonici
(Ferrara, Lancet 373, 1550; 2009). La Ciclosporina associata non sembra dare
vantaggi (Ferrara, Lancet 373, 1550; 2009). Sotto studio: Fotoferesi extracor-
porea e antagonisti del TNF (Ferrara, Lancet 373, 1550; 2009). Nel post tra-
pianto emopoietico una GVHD pu manifestarsi nel 2 mese durante la proflassi
con calcineurina (Ferrara, Lancet 373, 1550; 2009). Importante sia nel caso
di GVHD acuta sia cronica la terapia di supporto: proflassi per infezioni, per
ridurre gli effetti tossici degli agenti immunosoppressivi e i disturbi sanguinei
(anemia e difetti coagulativi) (Ferrara, Lancet 373, 1550; 2009).
Tab. 91.14.2 Popolazioni a rischio di GVHD post trasfusione
(Sheppard, Current Therapy 2012)
Alto rischio: Basso Rischio:
Sindromi congenite immunodepressive Leucemia acuta
Trapianti di midollo allogenico e autologo Linfomi non Hodgkin
Trasfusioni di piastrine HLA compatibile Neonati (<1200 g) pretermine
Morbo di Hodgkin Riceventi in trapianti di organi solidi
Trasfusioni intrauterine Pazienti in intensa chemio o radioterapia
Pazienti in terapia con analoghi delle purine
Trasfusioni da parenti
Forse a rischio:
Neonati
Pazienti con AIDS
Coagulopatia post trasfusioni massive
Avviene dopo trasfusioni > 10 unit in 24h ed causata da diluizione dei
fattori della coagulazione e piastrine ipofbrinogenemia, e ipotermia. Spesso
sono pazienti post trauma che vengono riempiti anche con cristalloidi. Utile in
questi casi mantenere un rapporto 1:1 tra sacche di eritrociti e sacche di plasma,
ricordando che le sacche di plasma richiedono circa 30 min di scongelamento
(Sheppard, Current Therapy 2012).
15. VIOLENZA SESSUALE E STUPRO
Per approfondire Linden, NEJM 365, 834; 2011
Nei casi di violenza sessuale facilitati dalluso di alcool e droghe, talvolta assunti
volontariamente dalla vittima, va evitato di rimproverare la vittima di ci che
successo (Linden, NEJM 365, 834; 2011).
Solo il 17-43% si presenta per una valutazione medica (Linden, NEJM 365,
834; 2011).
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1269
Valutare i limiti temporali (72-100h) per raccogliere campioni ed evidenze e
quindi inviare la paziente in centri specializzati (Linden, NEJM 365, 834; 2011).
I traumi sul corpo (lesioni da difesa, al capo, arti o da tentativi di strangolamen-
to, ecc) sono pi frequenti dei traumi genitali (Linden, NEJM 365, 834; 2011).
Se necessario tagliare i vestiti preservando eventuali lacerazioni, buchi e
nodi, come pure andranno conservati gli indumenti e leventuale lenzuolo del
trasporto e fotografare tutto quello che potr avere a distanza di tempo un peso
medico legale (Linden, NEJM 365, 834; 2011).
utile un trattamento proflattico verso le pi frequenti malattie da
trasmissione sessuale: gonorrea (Cefxima, Ciprofoxacina, Ceftriaxone,
Azitromicina), clamidia (Azitromicina o Doxiciclina), vaginosi batteri-
che e tricomoniasi (Metronidazolo o Tinidazolo 2 g in unica dose), vac-
cinazione per lEpatite B e secondo alcuni anche proflassi per lAIDS
(vedi relativi capitoli) (Linden, NEJM 365, 834; 2011). La proflassi
per la gonorrea pu essere suffciente anche per la siflide, che meno
prevalente (Linden, NEJM 365, 834; 2011). Valutare un richiamo per il
tetano (Linden, NEJM 365, 834; 2011). Il rischio di gravidanza del 5%
e luso di Levonorgestrel 1,5 mg in dose unica entro 120h, meglio se <
72h, utile nel 98,5% (Linden, NEJM 365, 834; 2011), naturalmente non
va somministrato se gi in corso una gravidanza (Linden, NEJM 365,
834; 2011). Utile un supporto emozionale anche in assenza di lesioni
fsiche, presenti solo nel 50% dei casi (Linden, NEJM 365, 834; 2011);
tenere presente le sequele a distanza come sintomi da distress post-trau-
matico (30%), depressione maggiore (30%), ideazione suicidaria (33%)
e tentato suicidio (13%), e ancora dolore pelvico cronico, fbromialgia e
disfunzioni intestinali (Linden, NEJM 365, 834; 2011).
16. DISTURBI ARTICOLARI E
INFORTUNI SPORTIVI
Caviglia. La slogatura della caviglia la pi frequente nellambito degli infor-
tuni muscolo scheletrici (30%) (DiOrio, Current Therapy 2014). Unanamnesi
positiva nel reggere il peso subito dopo linfortunio seguito da aumento del do-
lore e gonfore fa ipotizzare pi una slogatura che una frattura (DiOrio, Current
Therapy 2014). Non tutte richiedono una Rx. Sono utili per decidere le regole
di Ottowa: impossibilit di fare 4 passi consecutivi, gonfore negli ultimi 6 cm
di tibia o del perone o del piede o sopra la parte prossimale del 5 metatarso,
et >55aa, immaturit scheletrica. Linversione laterale la presentazione pi
frequente (80-85%) e comporta lo stiramento dei 3 legamenti laterali (DiOrio,
Current Therapy 2014), leversione mediale (<10%) causa il 75% di tutte le
fratture con lesione del legamento deltoide (DiOrio, Current Therapy 2014).
Il trattamento di entrambe proteggere larticolazione, ridurre il dolore e il
gonfore con la manovra RICE: riposo, ghiaccio (ice), compressione ed eleva-
zione (DiOrio, Current Therapy 2014). Utili le stampelle, tutori tipo air cast e
contenimento della caviglia (DiOrio, Current Therapy 2014). Riabilitazione ed
esercizi a casa in fase precoce, in base al tipo di lesione, sono utili per una ripresa
rapida e per ridurre recidive (DiOrio, Current Therapy 2014).
Ginocchio. La lesione del legamento crociato anteriore pi frequente in sport
tipo calcio, basket e ginnastica (DiOrio, Current Therapy 2014). Il 50% as-
sociato a lesioni del menisco e a emartrosi (DiOrio, Current Therapy 2014). I
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1270
meccanismi pi frequenti sono rapide decelerazioni, azioni di perno su piede
fsso a terra, atterraggi dopo salti, urti che pongono in valgismo il ginocchio
(DiOrio, Current Therapy 2014). Il trattamento la chirurgia, ma, in base al tipo
e allet del paziente, si pu optare per trattamenti non chirurgici (DiOrio, Cur-
rent Therapy 2014). In fase acuta sono consigliati impacchi di ghiaccio frequenti
per 20 minuti, stampelle e contenimenti (DiOrio, Current Therapy 2014). La
fsioterapia nella prima settimana pu aiutare a recuperare piena estensione del
ginocchio e a non perdere la massa muscolare (DiOrio, Current Therapy 2014).
La lesione del legamento collaterale mediano si verifca in caso di stress in val-
gismo di un ginocchio parzialmente fesso (DiOrio, Current Therapy 2014). Rx
di scelta per verifcare una frattura soprattutto se di grado 3 (DiOrio, Current
Therapy 2014). Se la lesione isolata al legamento il trattamento conservativo
tramite fsioterapia, da iniziare gi entro la prima settimana, per 6-12 sett (DiO-
rio, Current Therapy 2014). In fase acuta ghiaccio 20 min/8h, stampelle e tutore.
Mano. La frattura dello scafoide la pi frequente. Spesso il paziente sottovalu-
ta il problema arrivando in ritardo alla diagnosi aumentando il rischio di necrosi
vascolare soprattutto in quelle prossimali (DiOrio, Current Therapy 2014). Rx
obbligatorio se c gonfore nella tabacchiera anatomica, segno patognomico
della frattura, purtroppo una Rx negativa non pu comunque escluderla (DiOrio,
Current Therapy 2014). La terapia steccare o contenere il pollice ingessatura
di parte dellavambraccio (DiOrio, Current Therapy 2014) i casi pi complicati
o con sospetto di necrosi vanno comunque visitati dallortopedico (DiOrio,
Current Therapy 2014). Importante la riabilitazione dopo la rimozione del
contenimento e la rivalutazione a 2 settimane (DiOrio, Current Therapy 2014).
Dita. Le lesioni pi importanti sono allinserzione del tendine estensore termina-
le delle dita, causate di solito da una palla sul terzo dito della mano con impos-
sibilt ad estendere attivamente il dito; laltra lesione allinserzione del fessore
profondo delle dita coinvolge lanulare nel 75% dei casi e avviene quando si
afferra la maglia di un altro giocatore (DiOrio, Current Therapy 2014). Mentre
la prima viene steccata e la chirurgia indicata solo in caso di avulsione ossea e
sublussazione volare, nella seconda la chirurgia entro 7-10gg di prima scelta
(DiOrio, Current Therapy 2014).
Sindromi da iperutilizzo
Vedi cap 73 par 7.
Sindrome da patello femorale, condromalacia della patella o ginocchio del
corridore. Il trattamento, oltre quello sintomatico con ghiaccio, analgesici ed
ultrasuoni, basato sulla fsioterapia per rafforzare il quadricipite e i rotatori
della coscia (DiOrio, Current Therapy 2014). Consigliato rivedere il tipo di
scarpa (DiOrio, Current Therapy 2014).
Sindrome della banda iliotibiale: frequente nei ciclisti e podisti su lunghe distan-
ze (DiOrio, Current Therapy 2014). Di prima scelta, oltre la terapia sintomatica,
la fsioterapia per rafforzare i muscoli adduttori della coscia, rotatori interni e
fessori ed estensori del ginocchio (DiOrio, Current Therapy 2014). Consigliato
rivedere il tipo di scarpa.
Epicondilite laterale o gomito del tennista: causato da unestensione del polso
ripetuta contro resistenza (DiOrio, Current Therapy 2014). Tipica nelle atti-
vit con racchetta, ma anche uso di computer, lavorazione a maglia e il cucire
(DiOrio, Current Therapy 2014). Pi frequente tra i 40 e i 50 aa (DiOrio, Cur-
rent Therapy 2014). Nessun trattamento effcace al 100% (DiOrio, Current
Therapy 2014). Utili per il dolore ghiaccio e sintomatici, ma, in alcuni casi,
91. Le basi delle tecniche di pronto soccorso 1271
anche stimolazione elettrica, ultrasuoni e, a breve termine, agopuntura (DiOrio,
Current Therapy 2014). Utile sicuramente la fsioterapia (DiOrio, Current The-
rapy 2013). Fonte di discussione luso di cortisonici, riservati ai casi refrattari
dopo almeno 3 mesi (DiOrio, Current Therapy 2014). La terapia chirurgica si
pu prendere in considerazione solo in casi selezionati refrattari alla terapia per
almeno 1aa (DiOrio, Current Therapy 2014).
Epicondilite mediale o gomito del golfsta: il trattamento simile al tipo laterale.
Da tenere presente il rischio di intrappolamento nel tessuto cicatriziale del nervo
ulnare (DiOrio, Current Therapy 2014). Questultimo pu essere trattato con
esercizi di stretching neurale (DiOrio, Current Therapy 2014).
PRODOTTI ERBORISTICI 92
Per approfondire De Smet, NEJM 352, 1176; 2005 Hughes, Current Med.
Diag. Treat. 2004 Chan, Current Therapy 2013 Ernst, BMJ 327, 881; 2003
Morris, JAMA 290, 1505; 2003
Aglio
Attivo sullipercolesterolemia (vedi cap 69) e un po meno sullipertensione
(Chan, Current Therapy 2013). Dosaggio 300 mg/8-12h (pari a 1/2-1 bulbo /die)
standardizzato a 0,6-1,3% di Allicina che il principio attivo (Chan, Current
Therapy 2013). Le capsule 0,6% enteroprotette liberano la sostanza nel piccolo
intestino ed evitano certi effetti collaterali quali lodore caratteristico dellalito
(Hughes, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Determina una riduzione di oltre il 50% dei livelli plasmatici di Saquinavir
(Hughes, Current Med. Diag. Treat. 2005). ben tollerato e sicuro. Precauzioni:
effetto antiaggregante, quindi non associare ad anticoagulanti e sospendere 7 gg
prima di un intervento chirurgico (Chan, Current Therapy 2013).
Agnocasto, Vitex agnus cactus
Pianta mediterranea. Usato nella sindrome premestruale e sintomi da menopau-
sa. Controindicazioni: per lattivit estrogenica controindicato in gravidanza
e in caso di tumori ormonodipendenti.
Aloe Vera
Particolarmente utile, come topico, nei disturbi cutanei (nel congelamento vedi
cap 90 par 4) (Hallam, BMJ 341, 5864; 2010). Dose: applicazioni 3-4 volte/die
(Chan, Current Therapy 2013). Sembra utile, per os, nei casi lievi, moderati
della colite ulcerosa, dose 100 mL/die per os per 4 sett (Peppercorn, Current
Therapy 2009). Per os approvato in Germania come lassativo, rimosso dal
commercio negli USA (Chan, Current Therapy 2013), utilizzato in Italia come
estratto di idrochinoni. Dose per stipsi 40-170 mg di succo, circa 10-30 mg di
derivati di idrossiantracene la sera (Chan, Current Therapy 2013). Sconsigliato
in gravidanza perch pu provocare contrazioni uterine (Chan, Current Therapy
2013). Uso cronico o abusi possono provocare squilibri elettrolitici, albuminu-
ria, ematuria e pseudomelanosi colica (Chan, Current Therapy 2013). Dosaggi
prolungati 1g/die possono causare nefrite, insuffcienza renale e morte (Chan,
Current Therapy 2013). Pu ridurre laggregazione piastrinica, da interrompere
2 sett prima di eventuali interventi (Chan, Current Therapy 2013)
Biancospino o Hawthorn
Usato come inotropo positivo per classi NYHA I e II.
Dosaggio 160-900 mg di estratto (30-169 mg di Procianidine e 3,5-19,8 mg di
Flavonoidi) in 2-3 dosi (Chan, Current Therapy 2013).
Precauzioni: bruciori gastrici, palpitazioni, ipotensione, cefalea, vertigini e
insonnia (Chan, Current Therapy 2013). Potenzia leffetto della Digitale e dei
vasodilatatori (Chan, Current Therapy 2013).
Black Haw o Viburnum prunifolium
Utile per i crampi uterini (Chan, Current Therapy 2013). Controindicata in gravi-
danza, in pazienti Aspirina-allergici o con asma (Chan, Current Therapy 2013).
Pu peggiorare i ronzii auricolari. Pu favorire la formazione di calcoli e pu
interferire con il warfarin aumentando il rischio di sanguinamento (Chan, Cur-
rent Therapy 2013). Dose 5 mL di tintura/5-8h (Chan, Current Therapy 2013).
Cardo Mariano o Sylybum marianum o Milk thistle fruit
Usato da alcuni nelle intossicazioni da amanita phalloides (Chan, Current The-
rapy 2013): ma anche come antiossidante ed epatoprotettore. Dosaggio 12-15
92. Prodotti erboristici 1274
g della sostanza o 200-400 mg di Silimarina (Chan, Current Therapy 2013).
Precauzioni: ben tollerato ma pu determinare diarrea e reazioni allergiche
(Chan, Current Therapy 2013). Pu potenziare gli ipoglicemizzanti orali (Chan,
Current Therapy 2013).
Cimifuga o Black cohosh
Usato nellansia, sintomi da menopausa e dismenorrea (Chan, Current Therapy
2013). Dosaggio 20 mg/12h per non pi di 6 mesi (Chan, Current Therapy
2013).
Effetti collaterali: disturbi intestinali, aumento del tempo di coagulazione cefalea
e ipotensione (Chan, Current Therapy 2013). Precauzioni: effetto estrogenico
che pu determinare una riduzione dellattivit luteinizzante. Controindicato
in gravidanza e in caso di carcinoma della mammella (Chan, Current Therapy
2013).
Angelica o Dong quai root
Usato nella sindrome premestruale e sintomi da menopausa. Dosaggio 3-4 g/
die in 3 somministrazioni. Controindicazioni: neoplasie ormonodipendenti.
Per le propriet di stimolante uterino non deve essere assunto in gravidanza
(Chan, Current Therapy 2013). Contiene psoraleni e pu causare fotosensibilit.
Contiene cumarinici e pu aumentare il rischio di emorragie (Chan, Current
Therapy 2013).
Echinacea
Usato come immunostimolante in caso di raffreddore (vedi cap 64 par 5) e
infuenza, infezioni vie urinarie (Chan, Current Therapy 2013). Vengono im-
piegate 3 delle 9 specie disponibili (Hughes, Current Med. Diag. Treat. 2005)
e prevalentemente la pallida e langustifolia. uno dei prodotti erboristici pi
impiegati anche se non ci sono prove certe delleffcacia (The Med. Letter 1127;
2002) (Sampson, NEJM 353, 337; 2005). Dato leffetto stimolante sul sistema
immunitario controindicata in gravidanza, in caso di malattie autoimmuni,
trapiantati e immunodepressi (Chan, Current Therapy 2013). Dosaggio 300 mg
3 volte/die per periodi non > 8 settimane per il rischio di depressione immuni-
taria (Chan, Current Therapy 2013). Sospendere 7 gg prima di un intervento
chirurgico (Chan, Current Therapy 2013).
Effetti collaterali intestinali e allergie (Chan, Current Therapy 2013).
Enotera o Evening primrose oil
Usato nella sindrome premestruale (vedi cap 86 par 4), eczema atopico e neu-
ropatia diabetica (Chan, Current Therapy 2013). Dosaggio 2-4 g/die in pi dosi
(Chan, Current Therapy 2013). un acido grasso polinsaturo contenente acido
cis-linoleico e -linoleico che, aumentando la sintesi di prostaglandina E1, in-
durrebbe lazione periferica della Prolattina (Amos, The Wash. Manual of Surg.
2005). La dose basata su prodotto standardizzato al 9% di acido gamma-lino-
leico. Precauzioni: in gravidanza pu aumentare il rischio di complicanze. Effetti
collaterali: nausea, cefalea, potenziamento dellazione degli antiaggreganti e
anticoagulanti (Chan, Current Therapy 2013), aumentato rischio di convulsioni.
Favorisce il catabolismo dei cortisonici riducendone leffcacia.
Ephedra (Ma-huang) o cavallo giallo dalla forma del fore cinese.
Usato nel broncospasmo, stimolante e dimagrante (Chan, Current Therapy
2013). Dosaggio 2 g in 240 mL di acqua bollita per 10 min (Chan, Current
Therapy 2013). Contiene Efedrina e la FDA ne ha vietato la vendita perch nei
supplementi dietetici i contenuti sono variabili e spesso in concentrazioni peri-
colose (Nader, Current Therapy 2014). Anche il Ministero della Salute italiano
ha vietato nel 2004 prodotti contenenti Efedrina e Pseudoefedrina.
Effetti collaterali: ipertensione, tremori, convulsioni, aritmie e persino infarti,
stroke e morte (Chan, Current Therapy 2013). Precauzioni: cardiopatie, iperten-
92. Prodotti erboristici 1275
sione, diabete, aritmie, glaucoma, ipertiroidismo, ipertrofa prostatica, disturbi
psichici (Chan, Current Therapy 2013). Interferenze farmacologiche: potenzia
il catabolismo dei cortisonici.
Estratto di semi duva
Antiossidante utile per aterosclerosi, diabete, neuropatie e retinopatie (Chan,
Current Therapy 2013). Dose: 100-300 mg/die. Pu interferire con il warfarin
(Chan, Current Therapy 2013). Effetti collaterali: cefalee, nausea, prurito al
capo (Chan, Current Therapy 2013).
Fieno greco o Fenugreek seme
Usato nel diabete, ipercolesterolemia, stipsi, dispepsia e perdita dellappetito
(Chan, Current Therapy 2013). Dosaggio 1-2 g/die in 3 somministrazioni. Ap-
provato in Germania (Chan, Current Therapy 2013).
Effetti collaterali: diarrea, fatulenze, ipoglicemia, potenzia leffetto dei dicu-
marolici, pu interferire con lassorbimento di farmaci presi entro 2h, reazioni
cutanee e per le propriet di stimolante uterino non deve essere assunto in gra-
vidanza (Chan, Current Therapy 2013).
Fiori di camomilla
Usati nellansia, insonnia, spasmi intestinali e per uso topico su ferite (Chan,
Current Therapy 2013). Dosaggio una tazza 3-4 volte/die (Chan, Current The-
rapy 2013). Precauzioni: non associare alcool o sedativi (Chan, Current Therapy
2013). Effetti collaterali reazioni allergiche (Chan, Current Therapy 2013).
Zenzero o Ginger
Usato come antiemetico e nelle chinetosi, anche se le evidenze non concordano
(Chan, Current Therapy 2013). Dosaggio 2-4 g/die se fresco e 250 mg 3-4 volte/
die se in polvere (Chan, Current Therapy 2013). Precauzioni: calcolosi biliare
per leffetto colagogo, inibisce laggregazione piastrinica, favorisce le emorragie
(Chan, Current Therapy 2013).
Ginkgo Biloba
Avrebbe unazione antiaggregante, vasodilatatrice, antiossidante e di ri-
mozione dei radicali acidi. Usato per deterioramento psichico, disfunzioni
sessuali (Chan, Current Therapy 2013) e malattia acuta da montagna (Basnyat,
The Lancet 361, 1967; 2003). Utile anche nella proflassi dellemicrania, nella
claudicatio (Chan, Current Therapy 2013). Nel morbo di Alzheimer (vedi cap
85 par 13), il Terpene, in essa contenuto, avrebbe unazione simile al Donepezil
(Hughes, Current Med. Diag. Treat. 2005). Sarebbe meno effcace degli inibitori
dellAcetilcolinesterasi ma anche pi tollerato (Kawas, NEJM 349, 1056; 2003).
Secondo alcuni Autori non sembra ridurre lo sviluppo della demenza (Dekosky,
JAMA 300, 2253; 2008). Dosaggio 60-120mg/8-12h standardizzato a 24% di
favonoidi e 6% di terpenoidi (Chan, Current Therapy 2013). Ottiene effetto
dopo 2-3 settimane. Sospendere 36h prima di un intervento chirurgico (Chan,
Current Therapy 2013). Precauzioni: ben tollerato e gli effetti collaterali sono
lievi: bruciori gastrici, cefalea, reazioni allergiche, alterazione dellaggregazione
piastrinica, sanguinamenti (Hughes, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Ginseng
Ne esistono diversi tipi (Panax Ginseng o Asiatico o Cinese, Panax quinquefo-
lius o Americano e Eleutherococcus senticosus o Siberiano (Hughes, Current
Med. Diag. Treat. 2005).
Usato come tonico, afrodisiaco, sindrome da stanchezza cronica (vedi cap 85
par 14) (Chan, Current Therapy 2013). I dati sono insuffcienti per sostenerne
leffcacia o la non effcacia nel migliorare le performances fsiche e intellettive
(Hughes, Current Med. Diag. Treat. 2005). Dosaggio radice 1-2 g/die o 100
mg/12h di estratto standardizzato al 4-7%.
92. Prodotti erboristici 1276
Precauzioni: cardiopatie, ipertensione, tachicardia, effetto estrogenico, antiag-
gregante piastrinico, potenzia gli antidiabetici orali, i dicumarolici e la Digitale
(Chan, Current Therapy 2013). Non associare stimolanti e sospendere 7 gg
prima di un intervento chirurgico (Chan, Current Therapy 2013).
Idraste o Goldenseal
Spesso associata allechinacea per le infezioni delle alte vie respiratorie (Chan,
Current Therapy 2013). Utilizzato anche per diarrea, dispepsia, gastrite o come
prodotto topico cutaneo (Chan, Current Therapy 2013). Dose 0,5-1 g di radice o
2-4 mL di tintura (1:10, 60% etanolo) o 0,3-1 mL di estratto (1:1, 60% etanolo)
gtt 0,2% (Chan, Current Therapy 2013). Controindicazioni: gravidanza, insuf-
fcienza renale (Chan, Current Therapy 2013). Effetti collaterali: aumentano
il rischio di sanguinamento in caso di terapia anticoagulante, nausea, vomito,
leucopenia, ipotensione e bradicardia (Chan, Current Therapy 2013).
Iperico o Erba di S. Giovanni o St. Johns wort
Usato come: antidepressivo, antinfammatorio, antinfettivo (Chan, Current
Therapy 2013). Dosaggio 300 mg/8h dellestratto standardizzato allo 0,3% di
Ipericina (Chan, Current Therapy 2013). Avrebbe unazione antidepressiva ana-
loga ai triciclici ma con minori effetti collaterali (Hughes, Current Med. Diag.
Treat. 2005). Per leffetto tipo IMAO non va associato ad altri antidepressivi tipo
gli inibitori della Serotonina per il rischio di gravi crisi serotoninergiche (vedi
cap 15). Precauzioni: controindicato in gravidanza. In genere ben tollerato.
Effetti collaterali: bruciori gastrici, secchezza delle fauci, cefalea, debolezza,
vertigini, stipsi, fotosensibilit. Interferenze con altri farmaci (Chan, Current
Therapy 2013). Interferisce con il metabolismo del CYP
450
e aumenta il meta-
bolismo e quindi riduce le concentrazioni ematiche dellIndinavir, Ciclosporina,
Digitale, Teofllina, dicumarolici, Irinotecan e contraccettivi orali. Richiede di
essere sospeso almeno 5 gg prima di un intervento chirurgico (Chan, Current
Therapy 2013).
Ippocastano seme o Horse chestnut seed
Usato nel ridurre i sintomi legati allinsuffcienza venosa. Dosaggio 250 mg/12h
dellestratto standardizzato a 50 mg di escina in forma a lenta liberazione.
Precauzioni: effetti collaterali, come disturbi gastrointestinali, cefalea, vertigini
e prurito; ad alte dosi tossicit epatica, renale ed ematologica; potenzia leffetto
degli ipoglicemizzanti orali e dei dicumarolici (Chan, Current Therapy 2013).
Non sicuro ingerire i semi crudi per le alte dosi di esculina.
Ispaghul
Fibra insolubile con azione sulla stipsi e ipercolesterolemia ma non sui trigliceri-
di (Chan, Current Therapy 2013). Sembra utile nel colon irritabile (Jones, BMJ
337, a2213; 2008). Effetti collaterali: fatulenze, gonfore addominale. Dose 3,5
g in 150 mL di acqua due volte/die.
Licopene o Lycopene
Usato nel tumore della prostata, prevenzione aterosclerosi e sintomi dellasma.
Dose 3-15 mg/12h (Chan, Current Therapy 2013). La biodisponibilit pu
aumentare se scaldato (Chan, Current Therapy 2013). Il carotene ne aumenta
lassorbimento (Chan, Current Therapy 2013). Pu ridurre le concentrazioni di
colesterolo e potenziare leffetto delle statine (Chan, Current Therapy 2013).
Lino o Flaxseed
Usato nella stipsi, colon irritabile e ipercolesterolemia (Chan, Current Therapy
2013). 5 g in 150 mL/8-12h. Va sempre preso con molta acqua per il rischio di
blocco intestinale (Chan, Current Therapy 2013). Pu ridurre lassorbimento
di altri farmaci (Chan, Current Therapy 2013). Approvato in Germania per
linfammazione della cute (Chan, Current Therapy 2013).
92. Prodotti erboristici 1277
Luppolo o Hops
Usato nellansia, insonnia. Dose 0,5 g in dose singola. Effetti collaterali: reazioni
allergiche, sonnolenza (Chan, Current Therapy 2013). Sconsigliato in gravidan-
za e durante lallattamento. Pu potenziare leffetto di sedativi e alcool (Chan,
Current Therapy 2013). Spesso venduto in associazione ad altre erbe (Chan,
Current Therapy 2013).
Luteina o Lutein
Usato nella prevenzione della cataratta, degenerazione maculare senile e pato-
logie cardiovascolari (Chan, Current Therapy 2013). Scarsi effetti collaterali
(Chan, Current Therapy 2013).
Menta o Peppermint oil
Per os ha una blanda attivit calcioantagonista che inibisce le contrazioni inte-
stinali riducendo dolori e spasmi (Jones, Current Therapy 2008). Sembra utile
nel colon irritabile (Jones, BMJ 337, a2213; 2008).
Mirtillo o Bilberry
Usato nelle malattie degenerative della retina e riduzione dellacuit visiva,
diarrea e infammazioni delle mucose, insuffcienza venosa ed emorroidi
(Chan, Current Therapy 2013). Dosaggio 80-160 mg 3 volte/die di estratto
standardizzato con almeno 25% di antocianosidi (Chan, Current Therapy
2013). Per la diarrea 20-60 g/die del frutto secco e maturo, anche come
infuso. Effetti collaterali: pu aumentare il rischio di emorragie, interfe-
rendo con gli anticoagulanti orali, disturbi gastrointestinali (Chan, Current
Therapy 2013).
Mirtillo rosso o Cranberry
Utilizzato come antiossidante per prevenire la placca dentale e prevenire linfe-
zione da Helicobacter pylori (Chan, Current Therapy 2013). Dose: 150-600mL/
die. Effetti collaterali: calcoli renali, sindromi gastrointestinali, pu interferire
con inibitori di pompa e Warfarin (Chan, Current Therapy 2013).
Piper methysticum o Kava Kava
Usato come ansiolitico e ipnotico (Chan, Current Therapy 2013). Ha un effetto
simile allalcool. Dosaggio 100 mg 3 volte/die dellestratto standardizzato al
70% di pironi (Chan, Current Therapy 2013). Precauzioni: controindicato nei
casi di depressione, guida di autoveicoli, gravidanza e allattamento (Chan,
Current Therapy 2013). Sospensione cautelativa da parte del Ministero della
Salute con circolare 22 gennaio 2002, recepita in base alla segnalazione di 24
casi di tossicit epatica grave. Effetti collaterali: disturbi visivi, aggravamento
del Parkinson, colorazione gialla della cute e delle unghie, potenzia leffetto
dellalcool, Benzodiazepine e tranquillanti, epatotossicit anche grave (Chan,
Current Therapy 2012). Deve essere sospeso almeno 24h prima di interventi
chirurgici (Chan, Current Therapy 2013).
Radice di Ortica
Approvata in Germania nellipertrofa prostatica (Chan, Current Therapy 2013).
Dose 4-6 g/die in vari infusi (Chan, Current Therapy 2013).
Resveratrolo
Presente nella buccia delluva rossa e altri frutti. Presente come antiossidante
in molti integratori ma non ancora chiaro se abbia benefcio sulluomo (The
Med. Letter 1319; 2009).
Serenoa repens o Saw Palmetto
Usato nellipertrofa prostatica e vescica irritabile (vedi cap 57). Effcace nel
ridurre i sintomi con minimi effetti collaterali (Thorpe, Lancet 361, 9366,
1359; 2003). Il meccanismo dazione non chiaro, forse inibisce lenzima
5 -reduttasi (Hughes, Current Med. Diag. Treat. 2005). Ha poco effetto sul
92. Prodotti erboristici 1278
volume prostatico e non riduce i livelli degli antigeni prostatici specifci (De
Smet, NEJM 347, 2046; 2002). Non ha interferenze farmacologiche (Hughes,
Current Med. Diag. Treat. 2005). Dosaggio 160 mg/12h dellestratto standardiz-
zato all85-95% di acidi grassi e steroli (Chan, Current Therapy 2013).
Precauzioni: raramente nausea, cefalea, bruciori gastrici e diarrea (Chan, Cur-
rent Therapy 2013).
Soia
Usata nellipercolesterolemia, osteoporosi, patologie cardiovascolari e sintomi
da menopausa (Chan, Current Therapy 2013). Dosaggio 20-60 g/die (Chan,
Current Therapy 2013). Precauzioni: effetti collaterali come stipsi, meteorismo,
nausea (Chan, Current Therapy 2013). Pu favorire liperplasia endometriale
(Chan, Current Therapy 2013).
Tanacetum parthenium o Feverfew
Usato nella proflassi della cefalea, problemi mestruali, artrite e febbre (Chan,
Current Therapy 2013). Dosaggio 25-75 mg /12h del prodotto standardizzato
allo 0,2% di Parthenolide (Chan, Current Therapy 2013). Precauzioni: san-
guinamenti mestruali, irritazione gastrica, interferenze farmacologiche con
dicumarolici, potenzia leffetto antiaggregante dellAspirina (Chan, Current
Therapy 2013).
Trifoglio rosso fore o red clover fower
Usato in menopausa e nella sindrome premestruale. Per uso topico: psoriasi ed
eczema (Chan, Current Therapy 2013). Dosaggio 40 mg/die (Chan, Current
Therapy 2013). Controindicazioni: per lattivit estrogenica controindicato
in gravidanza e in caso di tumori ormonodipendenti. Effetti collaterali: cefa-
lea, vertigini, nausea e rash. Potenzia leffetto degli anticoagulanti. Aumenta
la concentrazione dei farmaci metabolizzati dal CYP
3A4
, pu antagonizzare il
Tamoxifene (Chan, Current Therapy 2013).
Uncaria tomentosa o unghia di gatto o cats claw
Utilizzata per i dolori osteoarticolari e nellartrite reumatoide (Chan, Current
Therapy 2013). Dose 60-100 mg/die. Controindicata in gravidanza, allattamento
e in terapia con immunosoppressori (Chan, Current Therapy 2013). Effetti col-
laterali: ipotensione, cefalea e vomito (Chan, Current Therapy 2013). Inibitore
del CYP
3A4
(Chan, Current Therapy 2013).
Valeriana
Usato come sedativo, ipnotico. Dosaggio 2-3 g di radice secca in 1-3 mL di
tintura una o pi volte/die (Chan, Current Therapy 2013).
Precauzioni: ha un cattivo odore, pu provocare sonnolenza mattutina, sindrome
reattiva da sospensione acuta, potenzia leffetto dellalcool e altri sedativi (Chan,
Current Therapy 2013).
ELENCO MONDIALE DELLE SOSTANZE DOPANTI 93
Per approfondire World Anti-Doping Code 2014 www.wada-ama.org
Valida a partire dal 1 Gennaio 2014
Luso di ciascuna delle sostanze citate dovrebbe essere limitata a indicazioni che trovino
giustifcazione sul piano medico. Qualsiasi sostanza, anche se non contenuta nelle seguenti
sezioni, che non sia stata approvata dai governi per uso terapeutico, come farmaci preclinici
o in via di sviluppo o ritirati, sempre proibita.
SOSTANZE PROIBITE IN QUALSIASI CIRCOSTANZA
(INTRA-ED EXTRA-COMPETIZIONE SPORTIVA)
Tab. 93.0.1 S1. AGENTI ANABOLIZZANTI
1. Steroidi Anabolizzanti Androgenici (AAS)
a. AAS esogeni:
1-androstenediolo (5a-androst-
1-ene-3,17 -diol)
1-androstenedione
(5a -androst-1-ene-3,17-dione)
Bolandiolo (estr-4-ene 3,
17 diol)
Bolasterone
Boldenone
Boldione (androsta-1,4-diene-
3,17-dione)
Calusterone
Clostebol
Danazolo ([1,2]oxazolo[4,5:2,
3]pregna-4-en-20-yn-17a -ol)
Deidroclormetiltestosterone
(4-cloro-17 -idrossi-
17a -metilandrosta-1,4-dien-
3-one)
Desossimetiltestosterone
(17a -metil-5a -androst-2-en-
17 -one)
Drostanolone
Etilestrenolo (19-norpregna-4-
en-17a ol)
Fluossimesterone
Formebolone
Furazabolo
(17a -methyl[1,2,5]-
oxadiazolo[3,4:2,3]-5
a -androstan-17 -ol)
Gestrinone
4-idrossitestosterone
(4,17 -diidrossiandrost-4-en-
3-one)
Mestanolone
Mesterolone
Metenolone
Metandienone (17 -idrossi-
17a -metilandrosta-1,4-dien-
3-one)
Metandriolo
Metasterone (17 -hydroxy-
2a,17a -dimethyl-
5a -androstan-3-one)
Metildienolone (17 -idrossi-
17a -metilestra-4,9-dien-3-one)
Metil-1-testosterone
(17 -idrossi-17a -metil-
5a -androst-1-en-3-one)
Metilnortestosterone
(17 -idrossi-17a -metilestr-4-
en-3-one)
Metribolone (Metiltrienolone
17 -idrossi-17a -metilestra-
4,9,11-trien-3-one)
Metiltestosterone
Mibolerone
Nandrolone
19-norandrostenedione (estr-
4-ene-3,17-dione)
Norboletone
Norclostebolo
Noretandrolone
Oxabolone
Oxandrolone
Ossimesterone
Ossimetolone
Prostanozolo
(17 -[(tetrahydro-pyran-2-yl)
oxy]-1H-pyrazolo[3,4:2,3]-
5a -androstane)
Quinbolone
Stanozololo
Stenbolone
1-testosterone (17 -idrossi-
5a -androst-1-en-3-one)
Tetraidrogestrinone
(17-hydroxy-18a-homo-19-nor-
17a -pregna-4,9,11-trien-3-one)
Trenbolone (17 -hydroxyestr-
4,9,11-trien-3-one) ed altre
sostanze con simile struttura
chimica o simili effetti
biologici.
b. AAS endogeni
Androstenediolo (androst-5-
ene-3,17 -diolo)
Androstenedione (androst-4-
ene-3,17-dione)
Diidrotestosterone
(17 -idrossi-5a -androstan-3-
one)
Prasterone
(dehydroepiandrosterone,
DHEA, 3 -hydroxyandrost-5-
en-17-one)
Testosterone
e loro metaboliti ed isomeri
inclusi ma non limitati a:
5a -androstan-3a,17a -diolo
5a -androstan-3a,17 -diolo
5a -androstan-3,17a -diolo
5a -androstan-3,17 -diolo
Androst-4-ene-3a,17a -diolo
Androst-4-ene-3a,17 -diolo
Androst-4-ene-3,17a -diolo
Androst-5-ene-3a,17a -diolo
Androst-5-ene-3a,17 -diolo
Androst-5-ene-3,17a -diolo
4-androstenediolo (androst-4-
ene-3,17 -diolo)
5-androstenedione (androst-5-
ene-3,17-dione)
Epi-diidrotestosterone
Epitestosterone
Etiocholanolone
3a -idrossi-5a -androstan-
17-one
3 -hydroxy-5a -androstan-
17-one
7a -idrossi-dhea;
7 -idrossi-dhea; 7keto-dhea
19-norandrosterone
19-noretiocolanolone
2. Altri Agenti Anabolizzanti comprensivi dei seguenti ma non limitati ad essi:
Clenbuterolo
Tibolone
Zeranolo
Zilpaterolo
SARMs (modulatori selettivi del
recettore androgenico)
Nota 1. Per le sostanze endogene, il campione biologico dellatleta verr considerato positivo nel caso in cui la
sostanza risulti al di fuori del range di normalit e possa esser provato che leccesso della sostanza endogena in
questione non sia dovuto a particolari condizioni fsiologiche o patologiche.
Per quanto riguarda le sostanze esogene, sar suffciente reperire la sostanza stessa nel campione biologico dellatleta. -
93. Elenco Mondiale delle Sostanze Dopanti 1280
S2. ORMONI PEPTIDICI, FATTORI DI CRESCITA E SOSTANZE CORRELATE
Le seguenti sostanze, compresi gli altri composti con simile struttura chimica o simile effetto biologi-
co ed i loro fattori di rilascio, sono proibite:
1. Agenti stimolanti leritropoiesi [(es Eritropoietina (EPO), Darbepoetina (dEPO), Hypoxia-inducible
factor (HIF) stabilizers, Methoxy polyethylene glycol-epoetina (CERA), Peginesatide (Hematide)]
2. Gonadotropine (LH, hCG) e i loro releasing factors, proibite esclusivamente in atleti di sesso
maschile;
3. Corticotropine e i loro releasing factors
4. Ormone della Crescita (GH) e i loro releasing factors, Fattori di Crescita Insulino-simili (IGF-
1), Mechano Growth Factor (MGFs), Fattore di crescita piastrino derivato (PDGF), Fattore di
crescita fbroblastico (FGFs), fattore di crescita endoteliovascolare (VEGF), fattore di crescita
epatocitico (HGF) e altri fattori di crescita che infuenzano sintesi/degradazione di muscoli, tendi-
ni e legamenti, vascolarizzazione, utilizzazione dellenergia, capacit rigenerativa o transdifferen-
ziazione del tipo di fbra.
Vedi Nota 1, a pagina precedente.
S3.
2
AGONISTI
Tutti i
2
agonisti, compresi tutti i loro isomeri destrogiri e levogiri (i.e. D- ed L-enantiomeri), sono
proibiti. Eccezioni: Salbutamolo (massimo 1600 g/24h), Formeterolo (massimo 54 g/24h) e
Salmeterolo inalabili che necessitano di una dichiarazione uffciale.
A ogni modo, concentrazioni urinarie di Salbutamolo superiori a 1000 ng/mL o di Formeterolo supe-
riori a 40 ng/mL non risultano ammissibili a meno che latleta non riesca a provare che esse derivino
da un utilizzo terapeutico inalatorio del farmaco in questione.
S4. ormoni e modulatori metabolici
1. Inibitori delle Aromatasi che includono ma sono non limitati a:
Anastrozolo, Androstatrienedione (Androsta-1,4,6-triene-3,17-dione), 4-Androstene-3,6,17 trione
(6-Oxo), Letrozolo, Aminoglutetimide, Exemestano, Formestano, Testolattone
2. Modulatori Selettivi dei Recettori Estrogenici (SERMs) che includono ma sono non limitati a:
Raloxifene, Tamoxifene, Toremifene
3. Altre molecole anti-estrogeniche che includono ma sono non limitate a:
Clomifene, Ciclofenile, Fulvestrant
4. Agenti modifcanti la funzione della miostatina:
Inibitori della miostatina, Clomifene, Ciclofenile, Fulvestrant
5. Modulatori metabolici:
Peroxisome Proliferator Activated Receptor d (PPAR) agonists (es GW 1516) e PPAR-AMP-
activated protein kinase (AMPK) axis agonist (es AICAR).
S5. DIURETICI ED ALTRI AGENTI ADULTERANTI
- Epitestosterone
Desmopressina
- Probenecid
- plasma expanders (p.e. glicerolo,
albumina, destrano, idrossietil-amido,
mannitolo) ed altre sostanze con
simile effetto biologico.
- diuretici:
acetazolamide, amiloride, bumetanide, canre-
none, clortalidone, acido etacrinico, furosemide,
indapamide, metolazone, triamterene, vaptani
(p.e. tolvaptan), spironolattone, diuretici
tiazidici (p.e. bendrofumetiazide, clorotiazide,
idroclorotiazide), ed altre sostanze con simile
struttura chimica o simile effetto biologico
Eccezion fatta per il Drospirenone, Pamabrom, Dorzolamide topica e Brinzolamide che non risulta-
no proibite. Lapplicazione locale di Felypressina per anestesia dentale non proibita.
Nota 2. Lutilizzo di diuretici non pu essere giustifcato terapeuticamente nel caso in cui le urine
dellatleta contengano un diuretico e contemporaneamente dei livelli soglia o sottosoglia di una sostanza
proibita. Lutilizzo in o fuori dalle competizioni di qualsiasi quantit di sostanza soggetta a limite soglia
(p.e. formoterolo, salbutamolo, cathina, ephedrina, methylephedrina e pseudoephedrina in associazione ad
un diuretico o altro agente mascherante richiede la consegna di una certifcazione di esenzione specifca
per uso terapeutico per la sostanza specifca in aggiunta ad un diuretico o altro agente mascherante.
93. Elenco Mondiale delle Sostanze Dopanti 1281
METODI PROIBITI IN QUALSIASI CIRCOSTANZA
(INTRA-ED EXTRA-COMPETIZIONE SPORTIVA)
M1. INCREMENTO DEL TRASPORTO DI OSSIGENO
1. La somministrazione o reintroduzione di qualsiasi quantit di sangue autologo, allogenico,
(omologo) o eterologo o di prodotti legati alla componente rossa nel sistema circolatorio.
2. Incremento artifciale di uptake, trasporto e cessione dellossigeno mediante: perfuorochemicals
(PFC), efaproxiral (RSR13), prodotti emoglobinici modifcati (p.e. sostituti ematici a base di
emoglobina, prodotti emoglobinici micro-incapsulati) escludendo supplementi di ossigeno.
3. Qualsiasi forma di manipolazione intravascolare chimica o fsica del sangue o derivati di sangue
sia in forma chimica che fsica.
M2. MANIPOLAZIONE CHIMICO-FISICA
1. Manomissione o tentata manomissione, per alterare lintegrit e la conformit dei campioni
raccolti durante il controllo antidoping. Questi includono ma non sono limitati a sostituzione urina
e / o adulterazione (es proteasi).
2. Infusioni per via endovenosa e / o iniezioni di pi di 50 ml ogni 6 ore ad eccezione di quelle
legittimamente ricevute nel corso di ricoveri ospedalieri o di indagini cliniche
M3. GENE DOPING
proibito limpiego non terapeutico di cellule, geni, elementi genetici, modulazione dellespressione
genica, al fne di migliorare le performance atletiche.
Proibite le seguenti:
1. Transfer di acidi nucleici o sequenze di acidi nucleici e analoghi
2. Uso di cellule normali o modifche
SOSTANZE E METODI PROIBITI IN COMPETIZIONE
In aggiunta alle sostanze elencate nelle categorie da S1 a S5 e ai metodi elencati nelle
categorie da M1 a M3 le seguenti sostanze sono proibite in competizione.
S6. STIMOLANTI
Tutte le sostanze stimolanti (compresi i loro D- ed L- enantiomeri) sono proibite eccetto: derivati dellImi
dazolo per uso topico, Bupropione, Fenilefrina, Pipradolo, Caffeina, Fenilpropanolamina, Sinefrina.
Le sostanze stimolanti proibite comprendono:
Non specifci:
Adrafnil
Amfepramone
Amifenazolo
Amfetamina
Amfetaminil
Benfuorex
Benzilpiperazina
Bromantan
Clobenzorex
Cocaina
Cropropamide
Crotetamide
Fencamina
Fenetillina
Fenfuramina
Fenproporex
Furfenorex
Mefenorex
Mefentermina
Mesocarb
Metamfetamina (D-)
p-metilamfetamina
Modafnil
Norfenfuramina
Fendimetrazina
Fenmetrazina
Fentermina
Fonturacetam [4-fenil-
piracetam (carphedon)]
Prenilamina
Prolintano
Specifci:
Adrenalina (epinefri-
na)**
Benzfetamina
Catina***
Cathinone e i suoi
analoghi (p.e. me-
phedrone, methedrone,
alfa-pyr-rolidinova-
lerophenone)
Dimetilamfetamina
Efedrina****
Etamivan
Etilamfetamina
Etilefrina
Famprofazone
Fenbutrazato
Fencamfamin
Eptaminolo
Idrossiamfetamina (par-
ahydroamphetamina)
Isometeptene
Levmetamfetamina
Meclofenoxato
Methylenedio-xymeth-
amphetamina
Metilefedrina****
Methylhexaneamina
Metilfenidato
Niketamide
Norfenefrina
Octopamina
Oxilofrina (methylsyn-
ephrina)
Pemolina
Pentetrazolo
Fenprometamina
Propilexedrina
Pseudoefedrina *****
Selegilina
Sibutramina
Stricnina
Tenamfetamina (meth-
ylene-dioxyamphet-
amina);
Trimetazidina
Tuaminoeptano
ed altre sostanze che
abbiano simile struttura
chimica o simile effetto
biologico.
** Somministrazione topica di Adrenalina o la cosomministrazione con agenti anestetici locali non
proibita (p.e. nasale od oftalmica).
*** La Catina proibita quando la sua concentrazione urinaria > 5 g/mL.
**** Sia lEfedrina che la Metilefedrina sono proibite se la loro concentrazione urinaria > 10 g/mL.
***** Pseudoefedrina proibita quando la concentrazione urinaria >150 g/mL
93. Elenco Mondiale delle Sostanze Dopanti 1282
S7. NARCOTICI
- Buprenorfna
- Destromoramide
- Diamorpfna (eroina)
- Fentanyl e suoi derivati
- Idromorfone
- Metadone
- Morfna
- Ossicodone
- Ossimorfone
- Pentazocina
- Petidina
S8. CANNABINOIDI
9-tetraidrocannabinoidi (THC), THC-simili (Hashish, Marijuana, Cannabis) e mimetici dei cannabi-
noidi (JWH018, JWH073 e HV-210) sono proibite.
S9. GLUCOCORTICOIDI
Tutti i glucocorticoidi sono proibiti se somministrati per via orale, rettale, endovenosa od intramus-
colare.
SOSTANZE PROIBITE IN PARTICOLARI SPORT
P1. ALCOL
LAlcool (etanolo) proibito, limitatamente al periodo della competizione, negli sport citati di
seguito. La detezione della sostanza potr esser ottenuta mediante analisi del respiro e/o del sangue.
La concentrazione ematica soglia 0.10 g/L.
Aeronautica (FAI)
Tiro con lArco (FITA)
Automobilismo (FIA)
Karate (WKF)
Motociclismo (FIM)
Nautica (UIM)
P2. b BLOCCANTI
I bloccanti sono proibiti, limitatamente allo svolgersi della competizione, nei seguenti sport:
Tiro con lArco (FITA) (an-
che fuori competizione!)
Automobilismo (FIA)
Biliardo tutte le discipline
(WCBS)
Freccette (WDF)
Golf (IGF)
Tiro a segno (ISSF, IPC)
(anche fuori
competizione!)
Sci/Snowboard (FIS)
nel salto con gli sci, nel
freestyle aerials/halfpipe e
nello snowboard halfpipe/
big air
I bloccanti comprendono ma non sono limitati a:
Acebutololo
Alprenololo
Atenololo
Betaxololo
Bisoprololo
Bunololo
Carteololo
Carvedilolo
Celiprololo
Esmololo
Labetalolo
Levobunololo
Metipranololo
Metoprololo
Nadololo
Oxprenololo
Pindololo
Propranololo
Sotalolo
Timololo
MEDICINA PARALIMPICA
Per approfondire Webborn, Lancet 379, 65; 2012
Gli stessi principi si applicano anche nelle paraolimpiadi (Webborn, Lancet 379, 65; 2012).
Le differenze sono nella raccolta dei campioni, come per esempio permesso luso di
cateteri ma le eventuali sacche devono essere prima svuotate (Webborn, Lancet 379, 65;
2012). Atleti ipovedenti o con disfunzioni intellettive possono essere supervisionati per
assicurare lintegrit del campione (Webborn, Lancet 379, 65; 2012).