TUMORES DE TIMO

Presentacin de un caso
clnico
INTRODUCCIN
Aunque la incidencia no es frecuente, es importante conocer este tipo de
enfermedades para aproximarnos a su diagnstico o tenerlo como diferencial
de otros padecimientos, siempre que aprendemos o estudiamos una
enfermedad nueva o que desconocemos y empezamos a diagnosticarlas o a
incluirlas en nuestros diferenciales. Consultamos, estudiamos aprendemos
otras pruebas de diagnstico, para discutir el caso con nuestros compaeros.

La idea de presentar una enfermedad no muy frecuente no es nada ms por
haberla encontrado, sino porque adems ponemos en prctica nuestros
conocimientos lo que nos obliga a efectuar un mejor examen clnico, ya que
siempre estos casos son los que sanan a corto plazo lo que obliga al
propietario a regresar varias veces a consulta, algunas veces si nos dan
oportunidad podemos rectificar o seguir buscando un mejor diagnstico. Otras
ocasiones son casos referidos de primera instancia o ya muy estudiados lo
que nos obliga a revisar todo el caso. Baste considerar que con el aumento de
la cultura de poseer una mascota y la actividad econmica que estos
ejemplares generan, los propietarios de estas especies sea han vuelto ms
exigentes con el mdico veterinario, actualmente es muy comn que quieran
llegar a la conclusin de un diagnstico usando todos los mtodos posibles
desde un buen examen fsico, exmenes de excremento, de sangre (biometra
hemtica, qumica sangunea) pruebas especficas como en este caso.
Pruebas de funcionamiento tiroideo,TLI (tripsina inmunoreactiva),
determinacin de acetilcolina, muchas de estas pruebas no las hay en Mxico
pero se pueden enviar a laboratorios que s las hacen para determinarlas,
pruebas de gabinete como rayos X, ultrasonido, tomografia, resonancia
magntica, biopsias, etc. Pruebas que apenas hace un ao eran impensables
por su disposicin y costo. A veces nos solicitan la recomendacin de algn
especialista o referir el caso, as que actualmente los retos para el mdico se
han multiplicado. Aunque nuestro pas est lleno de contrastes sociales y
econmicos nicos, por ejemplo, es comn que personas de escasos recursos
econmicos acepten llegar hasta el final en un diagnstico costoso que lo
requiera. Observen un ejemplo, hace un par de aos era impensable ver
paseadores de perros en una unidad habitacional de inters social, ahora es
casi comn. Aunque hay que mencionar que la obligacin del mdico es
acercarse lo ms posible clnicamente al diagnstico para que con el menor
nmero de pruebas lo pueda establecer.



RESUMEN: TUMORES EN TIMO
Anatoma: el timo deriva de la tercera y cuarta bolsas farngeas adyacentes a
las clulas primordiales de la glndula tiroides y migran caudalmente hacia el
mediastino anterior. Alcanza un volumen mximo en el perro a los 4 o 5 meses.
El timo est limitado dorsalmente por la vena cava craneal y trquea. Tambin
tiene cercana con muchos vasos sanguneos ms pequeos. Hay que
mencionar que el nervio frnico tiene asociacin ntima con el borde dorsal del
timo.

Definicin: los timomas son tumores que se originan a partir de los tejidos
epiteliales del timo. Los quistes branquiales tmicos se desarrollan a partir de
los vestigios del sistema de arcos branquiales fetales.

Generalidades: las masas en el mediastino canino y felino por lo regular son
neoplsicas, aunque en ocasiones se pueden encontrar abscesos, granulomas
y quistes. El linfoma es el tumor mediastnico anterior ms prevalente en perros
y gatos. Otras formaciones neoplsicas incluyen timomas, quimiodectomas y
tumores tiroideos, as como paratiroideos ectpicos. Los timomas son la
neoplasia tratable con ciruga ms frecuente del mediastino anterior canino.
Los timomas del estadio I (no invasivo) estn bien circunscriptos y no se
extienden ms all de la cpsula tmica. Otros pueden abandonar la cpsula
en forma local o invadiendo los rganos vecinos y/o hacen metstasis en otras
estructuras torcicas o extratorcicas.

Las alteraciones clnicas relacionadas con los timomas pueden deberse a la
ocupacin de espacios, sndrome paraneoplsico o ambos. A medidas que los
timomas se agrandan pueden provocar afliccin respiratoria por comprimir
pulmones o trquea y/o inducir efusin pleural, la cual puede ser sanguinolenta
o quilosa. Los sindromes paraneoplsicos son los efectos a distancia de un
tumor. Cerca del 50% de los timomas caninos cursan con miastenia gravis,
proceso neuromuscular autoinmune caracterizado por debilidad muscular. La
debilidad se debe a la deficiencia de receptores de la acetilcolina funcionales
en la membrana postsinptica neuromuscular causada por los anticuerpos que
se fijan a los receptores bloquendolos. Otros sndromes paraneoplsicos
incluyen cncer no tmico y la poliomiositis. Al agrandarse los timomas pueden
comprimir la vena cava craneal y otros vasos sanguneos, originando edema en
cabeza, cuello y miembros anteriores.

Los quistes branquiales tmicos se desarrollan a partir de vestigios del sistema
de arcos branquiales del feto. Se los puede encontrar en tejidos subcutneos
del cuello o en el timo completamente dentro de la cpsula tmica intacta.

ESTADIFICACIN PARA LOS TIMOMAS
Estadio I Crecimiento completamente dentro de la cpsula tmica intacta.
Estadio II Crecimiento pericapsular en tejido graso mediastnico, pleura y/o
pericardio adyacente.
Estadio III Invasin en rganos circundantes y/o enfermedad metastsica
intratoraccica .
Estadio IV Metstasis extratoraccicas.

SNDROMES PARANEOPLSICOS
P
0
Sin evidencia de sndrome paraneoplsico.
P
1
Miastenia gravis.
P
2
Tumor maligno no tmico.

DIAGNSTICO
Presentacin clnica
Resea: la edad promedio de los perros con timoma es de 8 9 aos (a pesar
de que el timo involuciona con la edad, se identifican en edades medias o
avanzadas), aunque se han reconocido ejemplares con apenas 3 aos. Los
perros de razas grandes, en particular el Pastor alsaciano, Retriever rubio y
Retriever Labrador, se afectan con mayor regularidad que los pequeos. No se
identific predisposicin sexual. La mayora de los gatos con timomas tenan
ms de 8 aos.

Anamnesis: pueden presentarse para la evaluacin, disnea, tos, prdida
ponderal, letargia, disfagia, debilidad muscular, vmito y/o regurgitacin,
salivacin excesiva y/o edema cervical. El comienzo de las anormalidades
clnicas puede ser agudo a pesar del crecimiento tumoral lento. En ocasiones,
los timomas, son hallazgos fortuitos en las placas radiogrficas torcicas de
animales asintomticos.

Hallazgos durante el examen fsico: los hallazgos clnicos varan en cada
paciente. Anormalidades respiratorias ocasionadas por efusin pleural o
neumona son las ms comunes. Otros animales pueden presentarse por
debilidad de esfuerzo generalizada sin evidencia de alteraciones respiratorias.
En ocasiones, se identifican formas localizadas de miastenia donde la debilidad
se restringe al esfago, laringe o faringe o musculatura facial.

NOTA: Todos los perros con timomas deben evaluarse por miastenia gravis y
megaesfago.

Radiologa/Ultrasonografa: Los perros con masas mediastnicas pueden
tener elevacin dorsal de la trquea y desplazamiento caudal del corazn en
las placas radiogrficas laterales del trax. En la proyeccin ventrodorsal el
mediastino puede estar ensanchado y el corazn desviado lateralmente El
megaesfago y/o neumona por aspiracin secundaria pueden notarse en los
estudios radiolgicos del trax. La ultrasonografa a menudo es til para
descartar la existencia de enfermedad metastsica extratorcica.

Hallazgos de laboratorio: las anormalidades clinicopatolgicas especficas no
se presentan con el timoma. Puede haber leucocitosis si el paciente tiene
neumona por aspiracin.

Diagnstico diferencial: los diagnstico diferenciales para las masas
mediastnicas incluyen proceso neoplsicos y no tumorales (Linfoma, Timoma,
Quimiodectoma, Tumor tiriodeo o paratiroideo ectpico, Absceso, Quiste
branquial tmico, Schwannoma, Teratoma, Hiperplasia tmica, Granuloma).

El ms importante es el de linfoma mediastnico, porque su tratamiento no es
quirrgico. La hipercalcemia sugiere linfoma, mientras que la miastenia gravis o
megaesfago son indicativos de un timoma. El diagnstico definitivo del linfoma
puede efectuarse mediante aspiracin con aguja fina o biopsia con aguja
transtorcica de la masa y/o evaluacin del lquido pleural. El uso del
ultrasonido para localizar el sitio de la biopsia reduce el riesgo de perforacin
de la vena cava craneal y otras estructuras vasculares. La biopsia quirrgica
con citologa o anlisis de secciones congeladas durante el intraoperatorio se
indica cuando no puede establecerse un diagnstico definitivo en el
preoperatorio. A menudo se requiere la toracotoma exploratoria para
determinar si el tumor es invasivo, debido a que la apariencia histopatolgica
de los timomas no se correlaciona con el comportamiento.

La Miastenia Gravis puede diagnosticarse mediante la demostracin de
anticuerpos circulantes contra los receptores de acetilcolina. Como alternativa,
los signos clnicos y la respuesta a un inhibidor de la colinesterasa pueden
colaborar con el diagnstico.

Manejo mdico: si la neumona por aspiracin est presente, debe tratarse
antes de la intervencin. Los perros con megaesfago se benefician comiendo
en posicin vertical. La toracocentesis debe realizarse en animales con efusin
pleural. La administracin de acetilcolinesterasa (bromuro de piridostigmina
0.02 0.04mg/kg EV, cada 2 horas 0.5 3mg/kg PO cada 8- 12 horas) y/o
corticoesteroides (1 2 mg/kg/da) puede beneficiar a los perros con
megaesfago y/o debilidad secundarios a miastenia gravis. La terapia radiante
puede reducir las manifestaciones clnicas en algunos animales con timomas.

Tratamiento quirrgico: la sobrevida a largo plazo sin timectoma -hasta 3
aos- se han comunicado en perros con timomas. Sin embargo puede
indicarse la remocin quirrgica de los timomas en estadios I o II. La miastenia
gravias concurrente hace ms difcil la terapia del timoma.

Tcnica quirrgica: la timectoma puede realizarse a travs de una
toracotoma en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo si el tumor es
diminuto o con una esternotima mediastino- craneal. Si la masa es voluminosa,
el abordaje con esternotoma mediana permite mejor visualizacin de las
estructuras circundantes como la vena cava craneal. Los timomas
encapsulados pequeos por lo regular pueden extraerse sin dificultad, pero la
citorreduccin a menudo es todo lo posible en los tumores invasivos extensos.
Los timomas muchas veces son friables y en ocasiones qusticos y deben
manipularse con cautela para evitar la siembra de la cavidad torcica con
clulas tumorales.

Pronstico: depende del grado de inavsin del tumor, su volumen en el
momento del diagnstico y la presencia o ausencia de enfermedad
paraneoplsica. El pronstico para los quistes branquiales tmicos y timomas
no invasivos es bueno. Si hay sndromes paraneoplsicos, el pronstico es
reservado.

PRESENTACIN DE UN CASO CLNICO
El da 20 de marzo del presente ao se presenta a consulta Valentina, canino
Pastor Alemn, de 6 aos de edad, hembra esterilizada.



En febrero del 2011 present sus primeros signos digestivos (apetito
aumentado, heces abundantes grasosas, prdida de peso) compatibles con
Insuficiencia Pancretica Exgena. Realizado la prueba de Tripsina
Inmunorreactiva, la cual dio resultado Positivo. Fue tratada, aparentemente con
mejora, con sustitucin de enzimas, dieta baja en grasa, agregando pncreas
crudo.

Sin embargo Valentina sigui bajando de peso, perdiendo masa muscular en
msculos de la cabeza y piernas, con vmitos despus de comer. Con estos
signos fue remitida a nosotros, con pruebas de Biometra Hemtica, Qumica
Sangunea, TLI, y radiografa de trax sugerente de magaesfago.
Al examen fsico se encontr un paciente de condicin corporal 2/5, prdida de
peso y masa muscular generalizada, bradicardia a la auscultacin cardiaca,
marcha dificultosa por la prdida de musculatura. Propietario reporta vmitos
inmediatamente despus de comer, sin embargo se descarta vmito, se
confirma regurgitacin y probable Megaesfago.

Figura 1. La atrofia en los msculos masticatorios es muy evidente en M.G
(maseteros).


Figura 2. Estudio radiogrfico con medio de contraste: Megaesfago positivo.
Sin medio de contraste podra llevarnos a visin de tnel .


Hasta aqu los signos principales eran regurgitacin, no vmito, dificultad al
caminar y prdida de peso. Se procedi a tomar estudio radiogrfico de trax
con medio de contraste observando retencin del medio en todo el esfago
(Megaesfago positivo), sugerente de Miastenia gravis, no solo en el esfago
sino en este caso generalizada con prdida de musculatura ya descrita y
dificultad al caminar.

El plan diagnstico consisti en repetir Hemograma, Qumica Sangunea,
Determinacin de T4 libre. Se program un Ecocardiograma (por los hallazgos
encontrados en corazn). No se repiti la prueba de TLI, aunque ya hay un Kit
de diagnstico para esta prueba, actualmente se enva a un laboratorio
especializado (Laboratorio en Kansas). Tambin se realiz la prueba de
anticuerpos contra receptores de acetilcolina (Universidad de California, en San
Diego).

LOS RESULTADOS FUERON:
21 Marzo 2013: Hemograma: Neutrofilia por distribucin. Eosinofilia por dao
tisular.

21 Marzo 2013: Qumica Sangunea: AST y CK elevadas por esfuerzo y/o
catabolismo muscular.

27 Marzo 2013: Determinacin de T4 libre:
11.5 pmol/L ( 12.5 50.0 pmol/L).

04 Abril 2013: Anticuerpos contra receptores de acetilcolina: 2.17 nmol/L (esta
concentracin es diagnstica para Miastenia gravis).

Con dichos resultados se inici tratamiento contra Miastenia gravis, a base de
bromuro de piridostigmina 0.5 3mg/kg PO cada 12 horas, teniendo la perra
una leve mejora.

Para el hipotiroidismo, Levotiroxina sdica 0.8mg cada 12 horas los primeros
15 das, despus una vez al da.

El da 26 Marzo 2013 se realiza el Ecocardiograma, encontrando Ndulo en
mediastino craneal. Se realiz aspiracin con aguja fina guiada por
ultrasonido.

29 Marzo 2013: Citologa Ndulo Mediastino craneal: Probable timoma, debido
a que las caractersticas de la poblacin celular observada no parece ser de
linfosarcoma (primera probabilidad de neoplasia en mediastino).

Diagnstico definitivo: Megaesfago secundarioa Miastenia gravis con
paraneoplsico a Timoma.






















La perra muri en su casa no hubo necropsia.




DISCUSIN
La abordaremos en dos sentidos primero en el diagnstico y segundo cul es el
criterio para tratar este tipo de enfermedades terminales en el perro.
Nosotros pensamos que nunca hubo Insuficuencia Pancretica Exgena, o
cuando menos no era su enfermedad principal, porque los signos siguieron
avanzando y ya no correspondan a esta enfermedad. Aunque no hubo
necropsia creemos que s coincidimos en el diagnstico de Miastenia Gravis y
Tumor de Timo, todas las evidencias que tuvimos corresponden a estas
enfermedades.
La segunda parte de la discusin es el criterio para tratar este tipo de
enfermedades terminales, la discusin sera interminable si no la centramos en
dos criterios: el primero los mdicos veterinarios o dueos de animales de
compaa que deciden sobre una enfermedad como esta, no continuar
adelante con el caso por cualquier razn para evitar la penosa
convalecencia del perro o gato,o por razones econmicas o alguna otra causa
y proponen la eutanasia, debe ser muy comprensible por nosotros.

El otro criterio que est tomando mucha actualidad, gracias a las nuevas
generaciones y a los nuevos conocimientos y medicamentos, es darles una
mejor calidad de vida. Ya sea sugerida por el propietario o por el mdico, es
difcil valorar esta calidad en dolor, tiempo de vida, apetito, incontinencias,
movimiento, erosiones en piel, constancia en el tratamiento, entorno familiar
etc.

El timoma y Miastenia Gravis pueden cursar sin dolor y con los protocolos
actuales pueden tener de uno a dos aos ms de vida con calidad. En lo
personal mi opcin es individualizar mucho lo casos si es una enfermedad que
aunque sea terminal y hay posibilidades habr que agotarlas. Pero si el
paciente est en un estado lamentable mi obligacin es no sugerirle ms
alternativas porque siempre va haber alguna, es mejor eutanasiarlo, mi
definicin de Eutanasia es un ACTO DE AMOR.
En la mesa redonda sobre cncer en el ltimo congreso de AMMVEPE, se dio
esta discusin, desde luego que no est cerrada, invito a nuestra comunidad
veterinaria, acadmicos, mdicos de pequeas especies, industria,
asociaciones protectoras de animales y todos los que tengan que ver con este
tema a debatirlo, la sugerencia sera hacer un foro virtual y de ah empezar la
discusin, esto podra modificar o reafirmar nuestros criterios.

Figura 3. Alimentacin con el paciente en
Posicin vertical.(en alto)

BIBLIOGRAFA
Guillermo Couto, Nelson W Richard, Medicina Interna de Pequeos animales,
cuarta edicin, Elsevier 2010 Barcelona Espaa.
Ettinger & Feldman, Tratado de Medicina Interna Veterinaria, INTERMEDICA
EDITORIAL 2011.
Gregory K. Ogilvie, Antony S. Moore, Manejo del Paciente Oncolgico,
INTERMEDICA EDITORIAL 2008.
Theresa Welch Fossum, Ciruga en Pequeos Animales, segunda edicin,
INTERMEDICA EDITORIAL 2004.
Donald C. Plumb, Veterinary Drug Handbook, Blackwell Publishing 2004.
Etienne Cot, El consultor en la clnica veterinaria Perros y Gatos,
INTERMEDICA EDITORIAL 2010.