Nombre: Gladys Andrea Terceros Salvador

Fecha: 27/06/2014
Grupo: 15
Dr. Tito Grageda Soto

HISTORIA CLINICA

Nombre: Oscar Fernndez Zambrana
Edad, lugar de nacimiento: 27 aos, Cbba-Bolivia
Fecha de nacimiento: 27/06/1987
Gnero: Masculino
Profesin (ocupacin): Ing. Biomdico
Domicilio actual: Av. Circunvalacin
Procedencia y radicacin anterior: Cbba
Estado civil: Casado
Nacionalidad: Boliviano
Grado de instruccin: Universitario
Religin y/o creencias: Catlico
Fecha y hora de realizacin de HC: 16/06/2014
Confianza: Directo y confiable

A. FUENTE DE LA HISTORIA
Paciente.

B. MOTIVO DE CONSULTA

Ciruga Programada.

C. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 27 aos de edad que ingresa por ciruga programada, por cuadro clnico de +/-
1 ao de evolucin, en el que presenta una protrusin supraumbilical, de intensidad moderada, de
carcter punzante, y se agrava al cambiar las posiciones. Paciente refiere que se acompaa de dolor
en la zona al realizar ejercicios bruscos o levantar cosas pesadas.

D. ANTECEDENTES PERSONALES

a. PATOLOGICOS
Enf. Congnitas: No refiere
Enf. Propias de la Infancia: Asma
Quirrgicos: Por impacto de bala.
Traumticos: No refiere
Alrgicos: Penicilina, Picadura de insectos
Intoxicaciones: No refiere
Enfermedades: No refiere
Transfusiones: No refiere

b. NO PATOLOGICOS
Antecedentes de nacimiento, infancia y pubertad
Nacimiento: a trmino
Parto: Normal. Alimentacin materna.
Desarrollo Infantil: Denticin, desarrollo psicomotriz normales.

c. HBITOS Y COSTUMBRES
Vivienda: Vivienda que cuenta con todos los servicios sanitarios.
Hbitos o factores de riesgo
Tabaquismo: Niega consumir.
Alcoholismo: Niega consumir.
Drogas: Niega consumir.
Nutricin/dieta: Su alimentacin es variada, sin restricciones.
Inmunizaciones: Al parecer tiene todas las inmunizaciones.
Servicio militar: No realizo.
Prtesis: Niega tener alguna prtesis.
Deportes/ejercicios: No practica deportes.

E. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Padres aparentemente sanos.
Madre padeca asma.

F. SIGNOS VITALES

Pulso: 75 por minuto
FC: 72 latidos por minuto.
FR: 20 respiraciones por minuto.
PA: 120/70 mmHg
T: 36.5C

G. EXPLORACIN FISICA

Paciente masculino, en buen estado genera. En decbito dorsal activo, consciente y orientado en las
tres esferas, afebril y normo hidratado. El paciente coopera para su estudio.

Crneo: Normocfalo, implantacin pilosa normal, no presenta lesiones ni masas.
Ojos y anexos: Pupilas isocoricas fotoreactivas, conjuntivas hmedas, cejas normales, simtricas y
bien implantadas, ojos simtricos.
Odo: Pabellones auriculares simtricos y bien implantados, se observa membrana timpnica ntegra
en ambos lados.
Nariz: Normal con fosas nasales permeables y mucosa nasal.
Boca: Cavidad oral, labios simtricos, de coloracin normal, mucosa normal y lengua normales.
Piezas dentarias en estado general regular.
Cuello: Cilndrico, con movimientos normales, sin rigidez. Trquea central y con movimientos
normales. Tiroides aparentemente normal, no se presentan adenomegalias.
Trax: Normolneo y de volumen normal. Movimientos de expansin y sensibilidad conservados. A la
percusin se escuchaba claro pulmonar. El frmito normal. Murmullo vesicular normal. Sin presencia
de soplos.
Abdomen: a la inspeccin asimtrico, a la palpacin abdomen blando depresible y no doloroso; se
evidencia protrusin supraumbilical cuando se pide realizar la maniobra de Valsalva.. Se ausculta RHA
(+) normoactivos. Presencia de cicatriz supra e infraumbilical.
Corazn: a la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos, regulares, normofonticos.
Genitales: Testculos en bolsas escrotales.
Extremidades: Las extremidades superiores e inferiores simtricas, y normotnicas y normotrficas,
con movimientos activos y pasivos conservados.


Impresin Diagnstica: Hernia Incisional

Procedimiento Quirrgico a Seguir:

- Hernioplastia Laparoscopica