Mediastinitis

Mediastinitis
Dr. Carlos
Dr. Carlos

lvarez Zepeda
lvarez Zepeda
Instructor de Cirug
Instructor de Cirug

a USACH
a USACH
Definici
Definici

n
n

Es la inflamaci
Es la inflamaci

n aguda o cr
n aguda o cr

nica del
nica del
mediastino
mediastino

La mayor
La mayor

a es de causa infecciosa
a es de causa infecciosa

Sun presentaci
Sun presentaci

n depende m
n depende m

s de su
s de su
temporalidad que del agente causal
temporalidad que del agente causal

Se clasifican en agudas y cr
Se clasifican en agudas y cr

nicas
nicas
Introducci
Introducci

n
n

Una enfermedad con alta

Una enfermedad con alta
morbimortalidad
morbimortalidad

Su pron
Su pron

stico depende del diagn

stico depende del diagn

stico
stico
oportuno
oportuno

Mortalidad var
Mortalidad var

a de 10 a 50%
a de 10 a 50%

Largas estad
Largas estad

as hospitalarias
as hospitalarias

Paciente de UCI o UTI

Paciente de UCI o UTI
Mediastinitis
Mediastinitis

Aguda (la m
Aguda (la m

s frecuente)
s frecuente)

Proceso habitualmente fulminante

Proceso habitualmente fulminante

Dependiente del lugar anat

Dependiente del lugar anat

mico que origina la

mico que origina la
infecci
infecci

n
n

De curso catastr
De curso catastr

fico
fico

Cr
Cr

nica
nica

Comprende un espectro amplio de enfermedades

Comprende un espectro amplio de enfermedades

Va de la inflamaci
Va de la inflamaci

n
n
granulomatosa
granulomatosa
a la fibrosis
a la fibrosis
Consideraciones anat
Consideraciones anat

micas
micas

Mediastino:
Mediastino:

Regi
Regi

n del t
n del t

rax limitado por los dos sacos

rax limitado por los dos sacos
pleurales, el estern
pleurales, el estern

n y la columna
n y la columna
vertebral
vertebral

Se lo divide en mediastino anterior, medio

Se lo divide en mediastino anterior, medio
y posterior
y posterior

Contiene el coraz
Contiene el coraz

n, los grandes vasos,

n, los grandes vasos,
tr
tr

quea y bronquios principales, el es

quea y bronquios principales, el es

fago,
fago,
los nervios vagos y fr
los nervios vagos y fr

nicos, el timo,
nicos, el timo,
conducto tor
conducto tor

cico y linfonodos
cico y linfonodos
Tomado de: http://miembrostoracicos.blogspot.com
Tomado de: Atlas of Human Anatomy, 4th Edition
Author: Frank H. Netter
Tomado de: Atlas of Human Anatomy, 4th Edition
Author: Frank H. Netter
Mediastinitis aguda
Mediastinitis aguda

Causas (diseminaci
Causas (diseminaci

n de infecci
n de infecci

n o
n o
contaminaci
contaminaci

n de otros sitios)
n de otros sitios)

Perforaci
Perforaci

n a
n a

reo esof
reo esof

gica
gica

Infecci
Infecci

n de cabeza y cuello (MDN)

n de cabeza y cuello (MDN)

Infecci
Infecci

n de otro sitio
n de otro sitio

Posterior a cirug
Posterior a cirug

a cardiotor
a cardiotor

cica
cica
(
(
postesternotom
postesternotom

a
a
)
)
Perforaci
Perforaci

n esof
n esof

gica
gica

Iatrog
Iatrog

nica (endoscopia, cirug

nica (endoscopia, cirug

a, SNG,
a, SNG,
etc.)
etc.)

Cuerpos extra
Cuerpos extra

os
os

Trauma
Trauma

Espont
Espont

nea (S
nea (S

ndrome de
ndrome de
Boerhaave
Boerhaave
)
)
Manifestaciones cl
Manifestaciones cl

nicas
nicas

Historia refiere antecedente

Historia refiere antecedente

Fiebre, taquicardia,
Fiebre, taquicardia,
taquipnea
taquipnea

Dolor tor
Dolor tor

cico, cervical o abdominal

cico, cervical o abdominal

Disfagia
Disfagia

Odinofagia
Odinofagia

Enfisema subcut
Enfisema subcut

neo cervical
neo cervical

Ocupaci
Ocupaci

n pleural
n pleural
Diagn
Diagn

stico
stico

El diagn
El diagn

stico es de sospecha cl
stico es de sospecha cl

nica
nica

Ex
Ex

menes de laboratorio que confirman

menes de laboratorio que confirman
inflamaci
inflamaci

n e infecci
n e infecci

n
n

Rx
Rx
de cuello o t
de cuello o t

rax
rax

TC
TC
cervicotor
cervicotor

cica
cica

Esofagograma
Esofagograma
S
S

ndrome de
ndrome de
Boerhaave
Boerhaave
Hermann Boerhaave
(1668-1738)
El uso de la autopsia
El uso del termmetro
El Sndrome de Boerhaave
(1724)
S
S

ndrome de
ndrome de
Boerhaave
Boerhaave

Definici
Definici

n:
n:

La rotura del es
La rotura del es

fago no relacionada
fago no relacionada
con traumatismos, exploraciones
con traumatismos, exploraciones
invasivas, patolog
invasivas, patolog

a esof
a esof

gica previa o
gica previa o
cuerpos extra
cuerpos extra

os
os
( (Am Am J J Med Med 1989; 86: 559 1989; 86: 559- -567. 567. Dis Dis Esophagus Esophagus 1997; 10: 64 1997; 10: 64- -68) 68)
S
S

ndrome de
ndrome de
Boerhaave
Boerhaave

La perforaci
La perforaci

n esof
n esof

gica (PE) es la m
gica (PE) es la m

s
s
seria de todas las perforaciones del tubo
seria de todas las perforaciones del tubo
digestivo
digestivo
(Ann (Ann Thorac Thorac Surg Surg 1992; 53: 534 1992; 53: 534- -43) 43)

Entre el 12,5
Entre el 12,5
-
-
40% de las PE son
40% de las PE son
espont
espont

neas y estas tienen la mortalidad

neas y estas tienen la mortalidad
m
m

s elevada
s elevada
(Ann (Ann Thorac Thorac Surg Surg 1999; 67: 818 1999; 67: 818- -20. Ann 20. Ann Thorac Thorac Surg Surg 1996; 61: 1996; 61:
1447 1447- -52. Ann 52. Ann Surg Surg 1981; 194: 57 1981; 194: 57- -63) 63)
S
S

ndrome de
ndrome de
Boerhaave
Boerhaave

Fisiopatolog
Fisiopatolog

a:
a:

La PEE es un modelo de rotura

La PEE es un modelo de rotura
barog
barog

nica
nica
( (Am Am J J Med Med 1989; 86: 559 1989; 86: 559- -67) 67)

Aumento brusco de la presi

Aumento brusco de la presi

n
n
esof
esof

gica ocasionado por la eyecci

gica ocasionado por la eyecci

n
n
del contenido g
del contenido g

strico contra el
strico contra el
cricofar
cricofar

ngeo cerrado
ngeo cerrado
( (Postgrad Postgrad Med Med J 1997; 73: 265 J 1997; 73: 265- -70) 70)
Alcohlico o gran bebedor 40%
S
S

ndrome de
ndrome de
Boerhaave
Boerhaave

En m
En m

s del 80% afecta la regi

s del 80% afecta la regi

n
n
posterolateral izquierda del 1/3 inferior
posterolateral izquierda del 1/3 inferior
del es
del es

fago
fago
( (Postgrad Postgrad Med Med J 1997; 73: 265 J 1997; 73: 265- -70) 70)

En esta zona hay un debilitamiento

En esta zona hay un debilitamiento
natural de la pared
natural de la pared

Los desgarros suelen producirse

Los desgarros suelen producirse
siguiendo el eje longitudinal
siguiendo el eje longitudinal
(Br J (Br J Surg Surg 1985; 72: 204 1985; 72: 204- -207) 207)
S
S

ndrome de
ndrome de
Boerhaave
Boerhaave

Cl
Cl

nica:
nica:

Las manifestaciones cl
Las manifestaciones cl

nicas son muy

nicas son muy
variables
variables
(Emergencias 1998; 10: 196 (Emergencias 1998; 10: 196- -99) 99)

Lo t
Lo t

pico es la triada de Mackler

pico es la triada de Mackler
(v
(v

mito, dolor tor

mito, dolor tor

cico y enfisema
cico y enfisema
subcut
subcut

neo), pero se ve en muy pocos

neo), pero se ve en muy pocos
casos
casos
(Ann (Ann Thorac Thorac Surg Surg 1989; 47: 689 1989; 47: 689- -692) 692)
S
S

ndrome de
ndrome de
Boerhaave
Boerhaave

En el 80% hay comunicaci

En el 80% hay comunicaci

n con el
n con el
espacio pleural con la consiguiente
espacio pleural con la consiguiente
inflamaci
inflamaci

n, secuestro de l
n, secuestro de l

quidos,
quidos,
empiema y sepsis
empiema y sepsis
(Ann (Ann Thorac Thorac Surg Surg 1992; 23: 1307 1992; 23: 1307- -14) 14)

Son frecuentes entonces los s

Son frecuentes entonces los s

ndromes
ndromes
pleuropulmonares (neumot
pleuropulmonares (neumot

rax,
rax,
derrame, hidroneumot
derrame, hidroneumot

rax)
rax)
generalmente izquierdos
generalmente izquierdos
( (Rev Rev Gastroenterol Gastroenterol Mex 2002; 67: 190 Mex 2002; 67: 190- -94) 94)
S
S

ndrome de
ndrome de
Boerhaave
Boerhaave

Diagnostico diferencial
Diagnostico diferencial

IAM
IAM

Aneurisma disecante de la
Aneurisma disecante de la
Ao
Ao

Neumot
Neumot

rax espont
rax espont

neo
neo

Pericarditis
Pericarditis

TEP
TEP

Hernia diafragm
Hernia diafragm

tica
tica

S
S

lo un 33% se diagnostica en forma

lo un 33% se diagnostica en forma
inicial
inicial
( (Postgrad Postgrad Med Med J 1993; 69: 214 J 1993; 69: 214- -6) 6)
S
S

ndrome de
ndrome de
Boerhaave
Boerhaave

Ex
Ex

menes:
menes:

Toracocentesis (pH < 6)

Toracocentesis (pH < 6)

Rx de t
Rx de t

rax (>80% esta alterada)

rax (>80% esta alterada)

TC de t
TC de t

rax (
rax (
neumomediastino
neumomediastino
)
)

Esofagograma
Esofagograma
(+ en el 75
(+ en el 75
-
-
90%)
90%)
(Chest 1990; 98: 1078 (Chest 1990; 98: 1078- -80. 80. Posgrad Posgrad Med Med J 1997; 73: 265 J 1997; 73: 265- -70. 70. Rev Rev
Gastroenterol Gastroenterol Mex 2002; 67: 190 Mex 2002; 67: 190- -94) 94)
S
S

ndrome de
ndrome de
Boerhaave
Boerhaave

Tratamiento:
Tratamiento:

Cirug
Cirug

a
a

Antibiticoterapia de amplio espectro

Antibiticoterapia de amplio espectro

Soporte nutricional intensivo

Soporte nutricional intensivo

UCI o UTI
UCI o UTI
(Ann (Ann Thorax Thorax Surg Surg 1989; 47: 689 1989; 47: 689- -92) 92)
Rotura de esfago
S
S

ndrome de
ndrome de
Boerhaave
Boerhaave

Pron
Pron

stico:
stico:

Mortalidad: 14,7
Mortalidad: 14,7
-
-
40%
40%

Se asocia a la edad, la comorbilidad, el tiempo entre

Se asocia a la edad, la comorbilidad, el tiempo entre
la perforaci
la perforaci

n y el diagn
n y el diagn

stico y el tipo de
stico y el tipo de
tratamiento
tratamiento
( (Am Am J J Surg Surg 1995; 169: 615 1995; 169: 615- -7) 7)

A las 24 horas la mortalidad se dobla y tras las

A las 24 horas la mortalidad se dobla y tras las
48 horas alcanza el 100%
48 horas alcanza el 100%
( (Dis Dis Esophagus Esophagus 1997; 10: 64 1997; 10: 64- -68. Emergencias 1998; 10: 196 68. Emergencias 1998; 10: 196- -99) 99)
MEDIASTINITIS DESCENDENTE
NECROTIZANTE (MDN)
De las 100 mediastinitis que el analiz:
21 eran secundarias a infeccin bucofarngea
en este grupo la mortalidad fue de > 50%
a diferencia del otro grupo donde fue de un 40%
(Ann Surg, 1938; 108: 588-611)
INTRODUCCION
1938 Pearse identifica por primera vez en la
literatura un subgrupo de pacientes con
mediastinitis, los que denomin secundarios a
supuracin cervical.
MDN

INTRODUCCION
INTRODUCCION

1938
1938
-
-
1960 pr
1960 pr

cticamente no se publica nada

cticamente no se publica nada

1960
1960
-
-
1980 se re
1980 se re

nen 21 casos en la literatura

nen 21 casos en la literatura

1983 Aaron Estrera

1983 Aaron Estrera
(Universidad de Texas)
(Universidad de Texas)
acu
acu

el t
el t

rmino de Mediastinitis
rmino de Mediastinitis
descendente necrotizante (MDN) y fija los
descendente necrotizante (MDN) y fija los
criterios para su diagn
criterios para su diagn

stico
stico.(Surg Gynecol Obstetric, .(Surg Gynecol Obstetric,
1983; 157: 545 1983; 157: 545- -552) 552)
MDN

DEFINICION
DEFINICION

Infecci
Infecci

n mediast
n mediast

nica que comienza en la regi

nica que comienza en la regi

n
n
orofar
orofar

ngea y se disemina a trav

ngea y se disemina a trav

s de los planos
s de los planos
faciales hacia el mediastino.
faciales hacia el mediastino.
Origen: (Wheattley, serie de 43 pacientes)
Infeccin dental (58%)
Abscesos periamigdalianos(14%)
Angina de Ludwing
Abscesos retrofarngeos
Parotiditis
Tiroiditis
Adenitis cervical
(Ann Thorac Surg, 1990; 49: 780-4)
Infeccin dental
MDN
CRITERIOS DE ESTRERA
1. Manifestaciones clnicas de infeccin grave
2. Demostracin de hechos radiolgicos
caractersticos
3. Demostracin de la mediastinitis necrotizante
en la operacin o en el examen post mortem o en
ambos
4. Establecer la relacin entre infeccin
orofarngea y el desarrollo de la mediastinitis
necrotizante
MDN
FISIOPATOLOGIA
Se establece un proceso infeccioso en la
cabeza o el cuello y posteriormente se
disemina hacia el mediastino usando los
planos faciales del cuello.
MDN
MDN
Los planos que permiten que la
infeccin entre al mediastino son:
Espacio carotdeo y traqueal
Espacio prevertebral
Espacio del peligro (espacio
retrofarngeo)
(www.emedicine.com/emerg/topic307.htm)
La va ms comn de diseminacin es el
espacio retrofarngeo (Chest 1978;73:497-500)
MDN
MDN
Facilitadores:
Gravedad
Respiracin
Presin negativa intratorcica
(Ann Thorac Surg 1999;68:212-7)
Espacio retrofaringeo
(J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:260-7)
MEDIASTINITIS DESCENDENTE
NECROTIZANTE
ABSCESO DENTAL PERFORACION FARINGEA
ESPACIO
SUBMANDIBULAR
ESPACIO
MASTICADOR
ESPACIO
PARAFARINGEO
ESPACIO
VASCULAR
ESPACIO
RETROFARINGEO
ESPACIO
PRETRAQUEAL
MEDIASTINO
ABSCESO
PERIAMIGDALIANO
PLEURA
PERICARDIO
(Ann Thorac Surg 1999;68:212-7)
MDN
Hallazgos estad Hallazgos estad sticos sticos: :
a) Frecuencia: a) Frecuencia:
La frecuencia no est La frecuencia no est clara, de baja ocurrencia en pa clara, de baja ocurrencia en pa ses ses
desarrollados y mucho m desarrollados y mucho m s frecuencia en los pa s frecuencia en los pa ses en v ses en v as de as de
desarrollo desarrollo ( (www.emedicine.com www.emedicine.com/ /emerg emerg/topic307.htm) /topic307.htm)
b) Sexo y edad:
En todas las series predominan los hombres; 6:1 (The J Thorac Cardiovas Surg 2000;
119: 260-7)
El promedio de edad bordea los 35 aos(2 meses-80aos)
c) Morbimortalidad:
Alta mortalidad; 40-14%
En presencia de condiciones de comorbilidad la mortalidad puede llegar
al 67%
Hospitalizacin prolongada; 13-43 das (Surg Ginecol Obst 1983;157:545-52)
Mltiples intervenciones , alto costo de salud
Mortalidad acumulada de MDN
en la literatura
N de reportes N de pacientes Mortalidad
1970-79 8 13 31%
1980-1989 11 26 38%
1990-1998 27 57 25%
Marty-An
(1999)
1 12 16,5%
Melero
(1999)
1 7 14%
Freeman
(2000)
1 10 0%
Mortalidad acumulada de MDN en la literatura
(The J Thorac Cardiovas Surg 2000; 119: 260-7)
MDN

Diagn
Diagn

stico
stico
: el diagn
: el diagn

stico precoz es la base del

stico precoz es la base del

xito
xito

Historia:
Historia:
foco orofar
foco orofar

ngeo no controlado
ngeo no controlado

fiebre, escalofr
fiebre, escalofr

os
os

dolor pleur
dolor pleur

tico
tico

respiraci
respiraci

n acortada
n acortada

confusi
confusi

n
n

odinofagia
odinofagia

aumento de volumen cervical

aumento de volumen cervical
El antecedente de inmunocompromiso empeora el
El antecedente de inmunocompromiso empeora el
pron
pron

stico
stico
( (www.emedicine.com www.emedicine.com/ /emerg emerg/topic307.htm) /topic307.htm)
MDN
Examen Fsico:
paciente de aspecto txico
febril
edema de cabeza y cuello
crepitacin subcutnea
Puede haber incisin de ciruga cervical
reciente usada para drenar el foco orofarngeo
(www.emedicine.com/emerg/topic307.htm)
MDN
Radiografas:
Ensanchamiento del espacio retrofar
Ensanchamiento del espacio retrofar

ngeo
ngeo
aire subcut
aire subcut

neo cervical
neo cervical
Rx de t
Rx de t

rax
rax
: ensanchamiento mediast
: ensanchamiento mediast

nico,
nico,
derrame pleural, consolidaci
derrame pleural, consolidaci

n del LI,
n del LI,
aumento de la silueta cardiaca
aumento de la silueta cardiaca
La mayor La mayor a de estos hallazgos son tard a de estos hallazgos son tard os en el curso de la os en el curso de la
enfermedad. Adem enfermedad. Adem s la mayor s la mayor a de estos pacientes han sufrido ya a de estos pacientes han sufrido ya
un procedimiento de drenaje lo que dificulta su interpretaci un procedimiento de drenaje lo que dificulta su interpretaci n n
(Estrera) (Estrera)
(Surg (Surg Ginecol Ginecol Obst Obst 1983;157:545 1983;157:545- -52) 52)
MEDIASTINITIS DESCENDENTE
NECROTIZANTE
Aire retrofarngeo
(www.healthstreamuniversity.com)
MEDIASTINITIS DESCENDENTE
NECROTIZANTE
Nivel hidroareo,
Ensanchamiento
Mediastnico
Derrame pleural bilateral
(Radiology 1997; 202: 471-6)
MDN

Diagn
Diagn

stico
stico
:
:

TC cervicotor
TC cervicotor

cico (con contraste ev):

cico (con contraste ev):
Colecciones lquidas en varios
compartimentos
Colecciones gaseosas dentro de las
colecciones lquidas
Engrosamiento de tejidos blandos
Engrosamiento de la grasa mediastnica
(Radiology 1997; 202: 471-6)
MDN
La asociaci La asociaci n de un s n de un s ndrome ndrome
infeccioso grave, infecci infeccioso grave, infecci n cervical n cervical
y una TC con aspecto de y una TC con aspecto de
mediastinitis es altamente mediastinitis es altamente
sugerente de MDN sugerente de MDN
Las TC de seguimiento fueron Las TC de seguimiento fueron
capaces de detectar progresi capaces de detectar progresi n de la n de la
enfermedad y necesidad de enfermedad y necesidad de
reoperaci reoperaci n en el 59% (Freeman et n en el 59% (Freeman et
al) al)
(Ann Thorac Surg 1999;68:212-7)
MDN
TRATAMIENTO:
1. Antibioticoterapia de amplio espectro ev
2. Drenaje quirrgico adecuado de las
colecciones cervicales y mediastnicas
Estrera fue el primero en notar que el drenaje
slo por va cervical influa en los malos
resultados quirrgicos de estos pacientes
enfatizando en el drenaje por toracotoma,
con extenso debridamiento del mediastino y
las cavidades pleural y pericrdica
(Surg (Surg Ginecol Ginecol Obst Obst 1983;157:545 1983;157:545- -52) 52)
MDN
CUAL ES EL MEJOR DRENAJE EN LA MDN?
Marty-An*, Wheatley**, Brunelli***sugieren en el anlisis de sus
series una actitud agresiva con rpida toracotoma, ya que esto
permitira una mejora de la sobrevida
(*J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:55-61.**Ann Thorac Surg 1990;49:780-4. ***Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 1996;62:1650-4)
Corsten en un estudio de meta-anlisis fue
capaz de encontrar diferencias significativas
en la sobrevida de pacientes con drenaje
transcervical versus los que recibieron
drenaje mediastnico transtorcico
(Thorax 1997;52:702-8)
MEDIASTINITIS DESCENDENTE
NECROTIZANTE
METODO Sobrevivientes Muertos Mortalidad
Slo drenaje
cervical
16 14 47%*
Cervical + trax 34 8 19%*

Comparacin de mortalidad por mtodo de drenaje quirrgico
*p<0,05
(Thorax 1997;52:702-8)
[36 reportes entre 1960-1995, con 69 pacientes]
MEDIASTINITIS DESCENDENTE
NECROTIZANTE
CUAL ES LA MEJOR TECNICA TORACICA? CUAL ES LA MEJOR TECNICA TORACICA?
Se han usado m Se han usado m ltiples aproximaciones: ltiples aproximaciones:
toracotom toracotom a PL a PL
esternotom esternotom a a
Clamshell Clamshell
toracoscop toracoscop a a
drenaje guiado por TAC drenaje guiado por TAC
Toracotom Toracotom a PL provee el mejor acceso al mediastino, permite el a PL provee el mejor acceso al mediastino, permite el
debridamiento quir debridamiento quir rgico radical, la excisi rgico radical, la excisi n completa del n completa del
tejido necr tejido necr tico, el drenaje pleuropericardico adecuado y la tico, el drenaje pleuropericardico adecuado y la
ubicaci ubicaci n de tubos n de tubos
(Ann (Ann Thorac Thorac Surg Surg 1999; 68:212 1999; 68:212- -7) 7)
MEDIASTINITIS DESCENDENTE NECROTIZANTE (algoritmo)
Infeccin cervical
profunda
Sospecha de MDN
Evaluacin quirrgica multidisiplinaria
AB iv de amplio espectro
TAC cervicotorcica
Infeccin cervical aislada Infeccin cervical y mediastnica
Debridamiento y
drenaje cervical
Debridamiento y drenaje
cervicotorcico
TAC 48-72 hrs despus de cada
operacin o con clnica de deterioro
Resolucin
Evidencias de infeccin no drenada
o progresin del proceso necrotizante
MEDIASTINITIS DESCENDENTE
NECROTIZANTE
RESUMEN RESUMEN
La MDN es una grave La MDN es una grave
enfermedad de personas enfermedad de personas
j j venes y que pone en serio venes y que pone en serio
peligro su vida peligro su vida
El conocimiento acabado de su El conocimiento acabado de su
historia natural y de los hechos historia natural y de los hechos
anat anat micos relevantes permitir micos relevantes permitir
mejorar su tratamiento mejorar su tratamiento
El diagn El diagn stico precoz apoyado stico precoz apoyado
en la sospecha cl en la sospecha cl nica y la TC nica y la TC
es fundamental para los buenos es fundamental para los buenos
resultados resultados
La MDN debe ser tratada La MDN debe ser tratada
precozmente con el mejor precozmente con el mejor
drenaje mediast drenaje mediast nico, donde la nico, donde la
toracotom toracotom a es de importancia a es de importancia
capital capital
La TC de seguimiento y la La TC de seguimiento y la
evaluaci evaluaci n de un equipo n de un equipo
multidisciplinario de cirujanos multidisciplinario de cirujanos
planifica mejor el momento y la planifica mejor el momento y la
necesidad de reoperaciones necesidad de reoperaciones
La mejor pol La mejor pol tica en la MDN es tica en la MDN es
una actitud quir una actitud quir rgica agresiva, rgica agresiva,
logr logr ndose con ello reducciones ndose con ello reducciones
de mortalidad de mortalidad
Norman Barrett
1903-1979
Primera sutura de una perforacin esofgica con xito 1947
http://groups.google.com/group/usachcirugia-barros-luco?hl=es
Grupo Google de Ciruga de la USACH
Campus Hospital Barros Luco