GUIAS DR. BASTO Hemorragia Subaracnoidea Guia Estudiantes 1

Victor Hugo Bastos Pardo, M.D.
ANEURISMAS CEREBRALES SACULARES Y HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA

PATOLOGIA

Los aneurismas cerebrales saculares son dilataciones, como su nombre lo
indica, en forma de saco, que se localizan, casi siempre, en las grandes
arterias de la base del cerebro.

Arteriografa carotdea derecha que muestra aneurisma gigante en la
bifurcacin de la arteria cartida interna

Las arterias cerebrales normales estn constituidas por una tnica ntima
formada por una capa nica de endotelio que reposa en la membrana basal,
una tnica media de capa elstica interna y msculo liso y colgeno en una
matriz de tejido elstico. No hay capa elstica externa pero si una delgada
adventicia de tejido fibroso. En la bifurcacin de las arterias se observan
algunas clulas musculares que separan el endotelio de la lmina elstica
interna la cual es perforada por poros. La pared arterial cerebral es mucho
ms delgada que la de las arterias sistmicas de igual tamao. (23)

Al examen microscpico se observa que la pared del aneurisma est formada
por una capa de endotelio cubierta por una lmina de colgeno con algunos
fibroblastos. La pared vara de grosor pudiendo ser solo endotelio cubierto por
adventicia fibrosa o ser un poco ms gruesa con infiltracin de leucocitos,
calcio, fibrina, macrfagos, hemosiderina , fragmentos degenerados de lmina

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elstica interna y trombos . En la arteria, en el sitio donde se forma el
aneurisma, se produce una desaparicin abrupta de la lmina elstica interna
y de la tnica media . (23,47).

Hay varias teoras acerca de la formacin de los aneurismas saculares y la
ms aceptada es que se trata de lesiones adquiridas debido al choque
permanente de la sangre en la bifurcacin o ramificacin de las grandes
arterias de la base cerebral, sitios donde la cantidad de tejido elstico es,
normalmente, menos abundante. El factor hemodinmico crea procesos
degenerativos en la pared arterial, incluyendo esclerosis y ruptura de la capa
elstica interna. (23).Tambin se forman en las curvaturas que dan las arterias
mencionadas.(47) Es mucho menos aceptada la teora de una debilidad
congnita de la pared arterial (47).
La inmensa mayora de los aneurismas saculares constan de un cuello, que es
el sitio proximal donde se une a la arteria que le da origen, un cuerpo y un
fondo que es el sitio ms distal. Casi siempre el fondo tiene la pared ms
delgada del aneurisma, tanto que no es raro ver circular la sangre a travs de
la pared casi transparente, y por esta razn es que la ruptura es ms
frecuente por all. Hay algunos aneurismas saculares que son multilobulados.

El tamao de los aneurismas saculares vara, considerndose pequeos los
que miden menos de 6 milmetros, medianos los que miden de 7 a 10
milmetros, grandes los que miden de 11 a 24 milmetros y gigantes los que
miden 25 o ms milmetros. La gran mayora, casi el 80 por ciento, son
pequeos o medianos y solo el 2 por ciento son gigantes (17)

Hay otro tipo de aneurismas cerebrales como los traumticos, los de origen
infeccioso o los fusiformes por arterioesclerosis y no son objeto de esta
revisin.

FISIOPATOLOGIA DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA POR
RUPTURA DE ANEURISMA CEREBRAL

Los aneurismas cerebrales saculares se originan en las arterias del polgono
de Willis o en las grandes arterias cerebrales, estructuras que se encuentran
en el espacio subaracnoideo, en las cisternas, baadas por lquido
cefaloraqudeo, lo que hace que se produzca hemorragia subaracnoidea
cuando se rompen.

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La hemorragia subaracnoidea puede ser mnima, o tan masiva que cause la
muerte de la persona inmediatamente. Cuando se rompe un aneurisma
suceden eventos fisiopatolgicos que varan en intensidad dependiendo
posiblemente de la cantidad de la hemorragia.

Uno de estos eventos es la elevacin de la presin intracraneana que sucede
sbitamente en el momento de la hemorragia y que puede ser tan alta o ms
que la tensin arterial sistmica y tan sostenida que conduzca a la muerte. La
presin intracraneana tambin puede elevarse instantneamente despus de
la hemorragia para disminuir muy rpidamente, en forma brusca, a niveles un
poco mayores que los previos, y luego seguir elevndose en forma
discreta(33).

Se cree que la hipertensin intracraneana que ocurre a niveles iguales o ms
altos que la presin diastlica hace que solo se produzca perfusin en el
momento de la sstole dejando de sangrar el aneurisma y permitiendo la
accin de los mecanismos de coagulacin (32)

Pero si bien la elevacin instantnea de la presin intracraneana hace que el
aneurisma no sangre ms, se ha comprobado que su elevacin en los
siguientes 8 das despus del sangrado inicial se correlaciona con un estado
clnico peor entre ms elevada est . En varios estudios se ha comprobado
que los pacientes que se encuentran despiertos despus de hemorragia
subaracnoidea tienen presin intracraneana de ms o menos 10 mm de Hg ,
18 mm de Hg en los que estn somnolientos y 29 mm de Hg en los
comatosos. (18,44).

Otro evento fisiopatolgico relevante despus de la ruptura de un aneurisma
cerebral es el que hace relacin al flujo sanguneo cerebral, metabolismo
cerebral de oxgeno y volumen sanguneo cerebral.

El flujo sanguneo cerebral y el metabolismo cerebral de oxgeno se
disminuyen despus de la hemorragia subaracnoidea en forma progresiva
hasta alcanzar su nivel ms bajo entre el da 10 y 14 y tienen relacin directa
con el estado clnico del enfermo. En pacientes alertas la disminucin es leve,
en los que estn somnolientos hay ms disminucin y mucho ms en los
estuporosos y en coma(49). La causa de estas alteraciones no se conoce
bien; parece que la disminucin primaria del metabolismo de oxgeno conduce
a la disminucin del flujo sanguneo cerebral (23).

De inmediato a la hemorragia subaracnoidea ocurre hiperemia, posiblemente
como respuesta a la gran disminucin del flujo sanguneo cerebral por la

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hipertensin intracraneana, a la isquemia global transitoria y a la acidosis
lctica. Adems, en los pacientes que se complican con espasmo de las
grandes arterias cerebrales, puede haber hiperemia por gran vasodilatacin
compensatoria de las arteriolas. El territorio irrigado por el vaso con espasmo
tiene disminucin del flujo sanguneo, con una elevada extraccin de oxgeno
arterial que mantiene el metabolismo de oxgeno pero cuando se produce
infarto, el metabolismo cae abruptamente con permanencia del flujo sanguneo
lo que conlleva a hiperemia relativa (23).

En algunos pacientes con hemorragia subaracnoidea hay elevacin de los
niveles en sangre de catecolaminas, que se atribuye a estmulo de la
hemorragia en el hipotlamo.
La elevacin de catecolaminas puede conducir a hemorragias microscpicas y
necrosis subendocrdica que suelen manifestarse por alteraciones del ritmo y
morfologa del electrocardiograma, de hecho, la mitad de los pacientes con
hemorragia subaracnoidea las tienen. Es extremadamente raro que se
produzca lesin del miocardio y las pequeas hemorragias subendocrdicas
no suelen producir manifestaciones clnicas. (41)

El estmulo hipotalmico tambin puede conducir a alteraciones
hidroelectrolticas por sindrome inadecuado de secrecin de hormona
antidiurtica o por diabetes inspida. Sinembargo, estas alteraciones son poco
frecuentes. Despus de hemorragia subaracnoidea puede haber alteracin de
la barrera hemato enceflica que lleve a edema vasognico. Si hay
complicaciones de tipo isqumico se puede producir edema citotxico y si hay
hidrocefalia puede ocurrir edema intersticial.

En resumen, los eventos fisiopatolgicos que ocurren despus de la ruptura de
aneurisma cerebral estn muy relacionados con la magnitud de la hemorragia
inicial lo que conducir o no a hipertensin intracraneana sostenida,
disminucin o no del flujo sanguneo y metabolismo cerebral por varios das o
semanas, que pueden producir muerte celular por falta de aporte de oxgeno y
glucosa.

Pocas horas despus de la hemorragia subaracnoidea se encuentran
polimorfonucleares en el espacio subaracnoideo, alrededor del tercer da hay
linfocitos y macrfagos y algunas fibras de colgeno, pero solo es hasta el da
10 cuando se inicia gran fibrosis del espacio subaracnoideo comprometido.
Los eritrocitos dentro del espacio desaparecen por hemlisis, liberando
hemoglobina y sus componentes, proteinas y lpidos. Otros eritrocitos son
fagocitados y otros desaparecen a travs de las vellosidades subaracnoideas.
(23)

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Despus de hemorragia subaracnoidea, se ha comprobado que algunos
pacientes pueden tener cambios estructurales focales, localizados
predominantemente en los sitios de bifurcacin de las grandes arterias
cerebrales, que consisten, en la fase aguda, en irregularidades de la elstica,
distorsin de las clulas endoteliales, acumulacin de fluido en el espacio
subendotelial y alteraciones del citoplasma de las clulas musculares lisas. En
las siguientes semanas se observa necrosis de las clulas musculares lisas de
la capa media, fragmentacin de la elstica y la ntima se edematiza. En la
adventicia hay linfocitos, clulas plasmticas, macrfagos y tejido conectivo. A
los dos meses hay un engrosamiento progresivo de la ntima causada por una
acumulacin de clulas musculares lisas. (27,48).

EPIDEMIOLOGIA

Los datos epidemiolgicos referentes al porcentaje de la poblacin general
que puede tener un aneurisma cerebral varan de serie a serie dependiendo
del pas, raza, tipo de serie (casos de autopsia de hospital general, series
forences, series angiogrficas ) y vara entre 0.2 y 9.9%. En Japn y Finlandia
se ha encontrado la frecuencia ms alta. El 0.5 por ciento de la poblacin
general muere por la ruptura de un aneurisma cerebral. (47)

En general, se acepta que 6 A 16 personas por cada 100.000 habitantes por
ao sufriran la ruptura de un aneurisma cerebral. En nuestro pas no tenemos
informacin al respecto y los datos anotados son la mayora de poblacin
norteamericana, japonesa y europea.

Casi el 60 por ciento de las personas a las que se le rompe un aneurisma
cerebral tienen de 40 a 60 aos. Es extremadamente raro encontrar
hemorragia subaracnoidea por la ruptura de aneurisma en nios, raro en
adolescentes y en los adultos la frecuencia comienza pogresivamente a
aumentar hasta llegar al pico en la sexta dcada de la vida, para disminuir
despus de los 60 aos. En personas menores de 40 aos la proporcin
mujer:hombre con aneurisma cerebral es igual pero se calcula que hay 1.6
mujeres por cada hombre despus de los 40 aos (17)

El 92 por ciento de los aneurismas saculares se localizan en la circulacin
anterior, sobre todo en el complejo de la arteria comunicante anterior, en la
arteria cartida y en la bifurcacin de la arteria cerebral media. Alrededor del 8
por ciento se localizan en la circulacin posterior, sobre todo en la punta de la
arteria basilar. Alrededor del 20 por ciento de los pacientes tienen ms de un
aneurisma cerebral. (17)

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MANIFESTACIONES CLINICAS

Aneurisma roto

La ruptura de un aneurisma cerebral es un evento muy grave como quiera que
pone en peligro la vida de la persona que lo sufre y de hecho es una de las
causas de muerte sbita.
Se calcula que del 15 al 20 por ciento de las personas a las que se les rompe
un aneurisma cerebral mueren sin alcanzar a ser atendidos por el mdico.

El cuadro clnico de las personas que no sucumben a la ruptura inicial es
bastante caracterstico. Es frecuente que la sintomatologa se inicie cuando la
persona se encuentre realizando alguna actividad que demande esfuerzo
fsico o bajo situacin de angustia o de emocin intensa. De tal manera, no es
raro que la ruptura se presente durante el acto sexual, levantando objetos
pesados, labores propias de ama de casa, labores de agricultura y durante
bao con agua fra, entre otras. Sinembargo, la ruptura tambin se puede
presentar durante el reposo o sueo profundo.

El inicio es brusco, con cefalea muy intensa que puede ser global o localizada,
la gran mayora de las personas tienen, concomitantemente, prdida de la
conciencia de corta duracin ( algunos minutos o un par de horas ) y
cuando la recuperan se quejan de cefalea, vomitan, tienen fotofobia y algunos
quedan somnolientos. La inmensa mayora de los enfermos manifiestan que
nunca en la vida haban tenido un dolor de cabeza tan intenso y sbito. Este
evento clnico tan dramtico obliga al paciente a consultar y el mdico le
encuentra signos vitales normales o frecuentemente hipertensin arterial y
como nico hallazgo neurolgico la presencia de signos de irritacin meningea
en un paciente despierto y orientado o a veces somnoliento y confuso. Son
usuales el vmito, fotofobia y sensacin de rigidez en la nuca.

Algunos pocos pacientes tienen sindrome convulsivo en el momento de la
hemorragia o unos pocos minutos u horas despus y es ms frecuente en la
ruptura de aneurismas de la arteria cerebral media.

El 75 por ciento de los pacientes que llegan al hospital en los primeros tres
das despus de las ruptura de un aneurisma cerebral sacular se encuentran
sin dficit neurolgico, con cefalea y signos meningeos.(17)

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El cuadro clnico descrito es el ms frecuentemente observado en los
pacientes que consultan pero el espectro clnico es muy amplio desde el
paciente que muere sbitamente hasta el que tiene cefalea sbita, intensa, no
pierde conocimiento y cuando el mdico lo evalua no encuentra ningn
hallazgo al examen fsico y si no se sospecha el diagnstico de hemorragia
subaracnoidea para iniciar su estudio y tratamiento se comete un grave error
que le puede costar la vida al enfermo.

Entre los dos extremos mencionados se encuentra una gran gama de
situaciones clnicas, algunas de ellas sugiriendo el sitio especfico de
localizacin del aneurisma roto. Por ejemplo, si al cuadro clnico clsico de
cefalea sbita, intensa, prdida transitoria del estado de alerta, vmito y signos
meningeos se asocia paresia o pleja del III par craneano ( ptosis parpebral,
midriasis no reactiva, plejia de musculos recto superior, inferior e interno ) lo
ms probable es que el aneurisma se encuentra en la arteria cartida interna
en el territorio donde se origina de sta la arteria comunicante posterior pues el
III par craneano, en su recorrido hacia el seno cavernoso, cursa muy cerca de
la zona en mencin.

Si el cuadro clsico de hemorragia subaracnoidea es acompaado de
hemiparesia derecha y afasia, es muy probable que el aneurisma roto se
encuentre localizado en la arteria cerebral media izquierda y haya producido,
adems del sangrado subaracnoideo, un hematoma intraparenquimatoso
fronto temporal. En estos pacientes, cuando el hematoma tiene gran efecto de
masa, es muy frecuente encontrar depresin del estado de conciencia, desde
somnolencia hasta coma.

Muy ocasionalmente, en ruptura de aneurismas de la arteria comunicante
anterior, por compresin bilateral del area motora parasagital, producida por
coagulo en la cisterna interhemisfrica, al cuadro clsico de hemorragia
subaracnoidea se asocia paraparesia. Igualmente, pero mucho ms frecuente
que la situacin anterior, el sangrado producido por ruptura de aneurisma de
arteria comunicante anterior puede romper la lamina terminalis y drenarse al
sistema ventricular con la consecuente hidrocefalia que puede producir gran
depresin del estado de conciencia y hasta la muerte. Es frecuente, en la
ruptura de aneurismas de la arteria comunicante anterior, que el paciente se
encuentre confuso y con alteraciones mentales tipo sindrome frontal.

Es importante examinar el fondo de ojo pues a algunos pacientes con
hemorragia subaracnoidea se les asocia hemorragia retiniana o en el vtreo,
llamada sta ltima preretiniana o subhialoidea, con la consecuente
disminucin de la agudeza visual. La hemorragia puede ser inmediata a la
hemorragia subaracnoidea o algunos das despus y se cree que ocurre al

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trasmitirse la hipertensin intracraneana a la vaina del nervio optico, alterando
el retorno venoso del globo ocular llevando a hemorragia venosa En general
el pronstico visual es bueno, pues la hemorragia se absorbe, pero estos
pacientes deben ser seguidos por el oftalmlogo durante semanas o meses
pues algunos necesitan vitrectoma (6)

Hay personas que despus de la ruptura de un aneurisma cerebral no mueren
pero quedan con gran depresin del estado de conciencia, sin signos de
focalizacin neurolgica. La inmensa mayora de ellas tienen hemorragia
subaracnoidea masiva, edema cerebral, hidrocefalia y es frecuente el drenaje
sanguneo al sistema ventricular. Tienen mal pronstico y es usual que
queden con grandes secuelas o que mueran das despus de la hemorragia.

Se debe hacer gran nfasis en lo que se ha denominado en la literatura
neurolgica como sntomas de advertencia o ruptura de advertencia .
Son sntomas que ocurren entre una y tres semanas previas a la ruptura de un
aneurisma. El paciente tiene una cefalea sbita, intensa, sin depresin del
estado de alerta, de pocos minutos u horas de duracin, a veces acompaada
de vmito. No se sabe exactamente la causa de estos sntomas pero parece
que se deben a pequesima ruptura del aneurisma, expansin del mismo o a
hemorragia dentro de la pared de la lesin. El enfermo es generalmente
atendido inicialmente por el mdico general y como no le encuentra alteracion
al examen neurolgico con muchsima frecuencia no se sospecha el
diagnstico (13,24). Es muy importante que el mdico general sepa que toda
persona que consulte por un episodio de cefalea de inicio brusco, as no tenga
alteracin neurolgica, debe ser objeto de investigacin urgente en busca de
un aneurisma cerebral .

Aneurisma no roto

La inmensa mayora de las personas que tienen un aneurisma cerebral no
tienen signos o sntomas que se puedan atribuir a la lesin y sta solo se
manifestar en caso de ruptura. Sinembargo, cuando el aneurisma es grande
o gigante puede producir signos y sntomas al comprimir estructuras nerviosas.
As, un aneurisma gigante de la arteria cerebral anterior puede comprimir el
quiasma optico y la glndula hipfisis produciendo hemianopsia bitemporal y
disfuncin neuroendocrina. Tambin puede comprometer el tercer ventrculo
cerebral con la consecuente hidrocefalia obstructiva que se manifiesta por
sindrome de hipertensin endocraneana crnico, alteraciones mentales, de la
marcha y del control del esfinter urinario. Un aneurisma gigante de la arteria
cerebral media puede producir hemiparesia o alteraciones del lenguaje si se

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encuentra en el lado dominante. Los aneurismas gigantes de la cartida
intracavernosa pueden producir paresias o plejas de nervios craneales III, IV,
VI y V, los de la porcin oftlmica de la arteria cartida pueden producir
amaurosis u oftalmoparesias.

Los aneurismas gigantes tienden a ser ocupados parcialmente por trombos en
su interior y a veces el desprendimiento a la circulacin de pequeos
fragmentos del trombo produce ya sea un infarto o ataques isqumicos
transitorios.

GRADUACION CLINICA DE LOS PACIENTES CON ANEURISMA
CEREBRAL

En 1956, Botterell hace una graduacin de los pacientes con hemorragia
subaracnoidea por ruptura de aneurisma cerebral, de acuerdo a su estado
clnico, en cinco grupos, as : (5)

Grado 1 : Conciente con o sin signos de irritacin menngea
Grado 2 : Somnoliento sin un dficit neurolgico significante
Grado 3 : Somnoliento con dficit neurolgico y probablemente un coagulo
intraparenquimatoso
Grado 4 : Gran deterioro neurolgico a causa de coagulo
intraparenquimatoso
o pacientes ancianos con deficit neurolgico no tan grande pero
con
enfermedad cerebro vascular degenerativa preexistente
Grado 5 : Moribundo con alteracin de signos vitales y rigidez de
descerebracin

La escala de Botterell fu modificada por Hunt y Hess en 1967 y esta
modificacin es la ms utilizada en el mundo : (11)

Grado 1 : Asintomtico o con cefalea leve y discreta rigidez de nuca
Grado 2 : Cefalea moderada a severa, rigidez nucal, sin dficit neurolgico
que no sea parlisis de par craneano
Grado 3 : Somnoliento, confuso, con moderado dficit neurolgico focal.
Grado 4 : Estuporoso, con hemiparesia moderada a severa, posible
precoz rigidez de descerebracin y alteraciones vegetativas
Grado 5 : Coma profundo, rigidez de descerebracin, apariencia moribunda.

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Si el paciente tiene enfermedad sistmica como hipertensin arterial, diabetes,
arterioesclerosis severa, enfermedad pulmonar crnica o hay severo
vasoespasmo en la arteriografa, se situa en el grado inmediatmaente peor.
Yasargil introduce el grado 0 para aneurismas no rotos y la subdivisin a o b
de acuerdo a si no hay o hay dficit neurolgico focal, que no sea la parlisis
de un par craneal, basicamente hemiparesia, paraparesia, afasia,
hemianopsia: (50)

La utilidad de las diferentes escalas de graduacin clnica es por que hay una
clara relacin entre el estado inicial del paciente y la mortalidad y la morbilidad,
o sea con el pronstico. En un estudio cooperativo se encontr que la
mortalidad de los pacientes que se encuentran alerta despus de ser
reanimados es del 11 por ciento, del 27 por ciento si se encuentran
somnolientos, 44.5 por ciento si estn estuporosos y 71.3 por ciento en los
comatosos. (1). Igualmente, hay un mejor resultado quirrgico entre mejor est
el paciente.

IMAGENES DIAGNOSTICAS EN HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Y
ANEURISMA CEREBRAL

Tomografa axial computada

El examen de elecccin para el diagnstico de hemorragia subaracnoidea es
la TAC cerebral simple en la cual se observa la hemorragia como una
hiperdensidad en las cisternas basales, desde muy pequeas cantidades
hasta hemorragias masivas de todo el espacio subaracnoidea. Igualmente,
cuando estn presentes, se visualizan hematomas intraparenquimatosos y
sangre intra ventricular.

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TAC cerebral simple que muestra, a la izquierda, pequea hemorragia
subaracnoidea en la cisterna silviana izquierda y, a la derecha,
hemorragia subaracnoidea difusa de capa gruesa

TAC cerebral simple que muestra, a la izquierda hemorragia
subaracnoidea difusa, de predominio en cisterna silviana izquierda y
hematoma intratemporal. A la derecha hemorragia subaracnoidea en la
cisterna silviana izquierda

TAC cerebral simple que muestra hemorragia subaracnoidea difusa con
drenaje ventricular

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TAC cerebral simple que muestra hemorragia subaracnoidea masiva,
difusa, de capa gruesa

La TAC muestra la hemorragia subaracnoidea hasta en el 90 por ciento de los
casos cuando es efectuada en las primeras 24 horas. En los das siguientes va
disminuyendo el porcentaje en forma progresiva hasta ser del 50 por ciento en
el da 7.
Despus del da 10 es raro verla pues la hemoglobina en el espacio
subaracnoideo se degrada y sus productos son isodensos con el parnquima
cerebral. Los hematomas parenquimatosos pueden verse hasta 15 das
despus al igual que la sangre intraventricular(4).

El sitio de localizacin del aneurisma roto puede ser sospechado dependiendo
de la cisterna en que se encuentra la hemorragia. Por ejemplo, los
aneurismas de la arteria comunicante anterior pueden producir sangrado que
predomina en la cisterna interhemisfrica anterior o en el septo pelcido o
drenarse al tercer ventrculo, los aneurismas de la arteria cerebral media
producen hemorragia en la cisterna silviana, los de la arteria comunicante
posterior en la cisterna carotdea o en la interpeduncular, los de la punta de la
basilar en la cisterna interpeduncular o drenarse al tercer ventrculo, los de la
arteria pericallosa en la cisterna pericallosa.

Sinembargo, la hemorragia puede ser difusa y masiva, comprometer hasta el
espacio subaracnoideo de la convexidad cerebral, no permitiendo sospechar el
sitio del aneurisma roto.

Fischer realiz una graduacin del aspecto en la TAC de la hemorragia y
demostr que a mayor hemorragia en las cisternas, mayor el riesgo de
vasoespasmo: (8)

Grado 1 : Sangre no detectable, bajo riesgo de vasoespasmo
Grado 2 : Sangrado difuso de capa muy delgada, bajo rieso de vasoespasmo

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Grado 3 : Sangrado de capa gruesa, mayor de 1mm. de espesor, alto riesgo
Grado 4 : Sangrado intraventricular con sangrado subaracnoideo de capa
delgada o ausente, bajo riesgo de vasoespasmo.

En un estudio cooperativo se encontr que la cantidad de sangre que se
observa en la TAC se relaciona con la mortalidad : 5.8 por ciento cuando no
se detect sangre, 10.3 por ciento cuando hubo una capa delgada y local de
sangre, 32.8 por ciento en sangrados difusos y gruesos y 45 por ciento en
sangrados intraparenquimatosos y ventriculares masivos. (1)

Inyectando medio de contraste y haciendo cortes muy finos de TAC en la base
del cerebro, se observa el polgono de Willis y los aneurismas cerebrales. Con
la sofisticacin de la tecnologa se han logrados imgenes tridimensionales de
gran resolucin que , en el futuro, posiblemente desplazarn a la arteriografa
cerebral.

Angiografa por tac que muestra aneurisma de la arteria comunicante
anterior. A la derecha se observa la reconstruccin tridimensional

Angiografa por tac que muestra aneurisma de la arteria cartida interna
izquierda. A la derecha se observa la reconstruccin tridimensional

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Resonancia nuclear magntica

La resonancia nuclear magntica no es ms sensible que la TAC para
demostrar la sangre en el espacio subaracnoideo razn por la cual no se utiliza
para tal efecto.

El diagnstico de aneurisma cerebral se puede hacer mediante resonancia
nuclear magntica en la cual se observan los vasos de la base cerebral sin
necesidad de aplicar medio de contraste.

Recientemente se ha desarrollado una tcnica especial llamada angiografa
por resonancia nuclear magntica que, sin utilizar medio de contraste, muestra
los vasos de la base cerebral y, por supuesto, los aneurismas. Fuera de ser un
mtodo diagnstico no invasivo, tiene la ventaja de mostrar si el aneurisma
est o no trombosado lo cual es importante desde el punto de vista quirrgico.
Dicha tcnica tiene una sensibilidad del 95 por ciento y una especificidad del
100 por ciento en aneurismas de ms de 6 mm. Sinembargo, ningn examen
ha superado a la arteriografa cerebral para el diagnstico de stas lesiones.

Resonancia magntica que muestra aneurisma en la bifurcacin de la
arteria cerebral media izquierda

La angiografa por resonancia es el examen ideal para comenzar el estudio de
un paciente al que se le sospeche clinicamente aneurisma no roto, que como
ya se mencion, suele ser gigante y tiende a trombozarse parcialmente. En
estos casos sirve de gran complemento a la arteriografa.

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Angiografa por resonancia magntica que muestra aneurisma en la
arteria cerebral anterior derecha

Arteriografa cerebral de cuatro vasos

La arteriografa cerebral de 4 vasos es el estudio de eleccin para el
diagnstico de los aneurismas cerebrales y se realiza introduciendo un cateter
por la arteria femoral, ascendiendolo por la aorta hasta los vasos del cuello
donde se cateterizan selectivamente las arterias cartidas y vertebrales para
luego inyectar medio de contraste. Tiene la desventaja de ser un mtodo
invasivo, aunque la morbilidad es muy baja y la mortalidad extremadamente
rara.

Hoy contamos con angiografos digitales que permiten hacer sustraccin del
hueso del crneo para solo observar los vasos sanguneos.

Ningn examen ha superado a la arteriografa para demostrar un aneurisma
cerebral, su forma, su tamao, la direccin en la que se dirige su fondo, y la
morfologa de la arteria que le da origen y de las arterias adyacentes.

A la izquierda, arteriografa carotdea derecha que muestra aneurisma en
la bifurcaron de la arteria cerebral media y otro en la arteria comunicante
anterior. A la derecha, arteriografa carotdea izquierda que muestra
aneurisma en la arteria comunicante anterior

Tiene la gran ventaja de poder estudiar la competencia del polgono de Willis
en lo que se refiere a si un hemisferio cerebral es irrigado por los vasos del

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hemisferio contralateral o si la circulacin cerebral anterior recibe aporte de la
posterior y viceversa, informacin que es muy til en la planeacin de ciruga,
sobre todo en aneurismas gigantes. Sinembargo, hay hasta un 20 por ciento
de personas a las que se les comprueba hemorragia subaracnoidea pero la
arteriografa no demuestra aneurisma cerebral. Esto se conoce en la literatura
como hemorragia subaracnoidea de causa desconocida, se sabe que su curso
es benigno y bueno su pronstico ,con frecuencia est localizada en la
cisterna interpeduncular y no es producida por aneurisma, sino, se cree, de
venas y capilares alrededor del mesencfalo o de vasos lenticuloestriados y
tlamo perforantes(9,43).

De otra parte, hay un pequeo porcentaje de pacientes con hemorragia
subaracnoidea por la ruptura de aneurisma pero con arteriografa normal. Los
posibles mecanismos para el falso negativo son vasoespasmo, disminucin
del diametro del cuello del aneurisma, alteraciones del flujo sanguneo y
trombosis de la lesin (35). El aneurisma podr ser evidente en la
arteriografa, das despus, cuando desaparezcan las causas
mencionadas(35). De particular importancia es que la hemorragia en la
cisterna interhemisfrica, en el territorio de la arteria comunicante anterior, es
la que ms se ha asociado a la presencia de aneurisma no evidenciado en la
arteriografa, tanto que algunos autores proponen, y de hecho lo hacen,
exploracin quirrgica de la zona en cuestin, as una segunda arteriografa
siga siendo negativa. (12)

OTROS EXAMENES

La descarga adrenrgica que sigue a hemorragia subaracnoidea puede
producir alteraciones electrocardiogrficas como inversin o agrandamiento
de la onda T, prolongacin del intervalo Q T, elevacin o depresin del
segmento ST, prominencia de la onda U y arritmias como taquicardia
supraventricular, fibrilacin auricular o contracciones auriculares o
ventriculares prematuras.

La descarga simptica tambin puede producir alteraciones hematolgicas
como leucocitosis con neutrofilia, a veces verdaderas reacciones
leucemoides. Tambin hiperglicemia. Como ya se mencion, la disfuncin
hipotalmica puede conducir a sindrome de secrecin inadecuado de hormona
antidiurtica o a diabetes inspida, sobre todo en aneurismas de la arteria
comunicante anterior, por esta razn siempre es prudente solicitar electrolitos,
fundamentalmente sodio.
Cuando hay una gran sospecha clnica de ruptura de aneurisma cerebral y la
TAC cerebral es normal, se justifica realizar puncin lumbar para estudiar el

17
lquido cefalorraqudeo en donde se puede encontrar un sobrenadante
xantocrmico al centrifugar y eritrocitos crenados al examen microscpico,
confirmando la hemorragia.

COMPLICACIONES DE LA RUPTURA DE ANEURISMA CEREBRAL

Resangrado

El nuevo sangrado de un aneurisma previamente roto es una de las
complicaciones ms temidas de esta enfermedad ya que el riesgo de muerte
del paciente que lo padece es del 70 por ciento.(37)

Una vez se ha roto un aneurisma cerebral hay una gran tendencia a volver a
ocurrir el evento, sobre todo en las primeras 48 horas. En las primeras 24
horas la incidencia de sangrado es del 4.1 por ciento, declina al 1.5 por ciento
da despus de las 48 horas y sigue disminuyendo suavemente hasta un
riesgo acumulado del 19 por ciento al da 14 (22).

Se calcula que resangran el 60 por ciento en el transcurso de los primeros seis
meses. Despus de los 6 meses hay una sbita disminucin del porcentaje de
resangrado, calculandose en 3 por ciento por ao. (14)

Clinicamente se sospecha resangrado cuando ocurre nuevo episodio de
cefalea sbita, intensa con o sin depresin del estado de alerta. En los
pacientes que ya tenan depresin de conciencia se debe sospechar
resangrado cuando hay un brusco deterioro del ya comprometido estado de
alerta y - o la aparicin de dficit focal tambin sbito. Obviamente se debe
sospechar cuando ocurre muerte sbita.

El examen de eleccin para el diagnstico radiolgico de resangrado es la
TAC cerebral simple la cual muestra el nuevo sangrado.

El resangrado, adems de la alta mortalidad, tambin aumenta la probabilidad
de que ocurran otras dos complicaciones de la hemorragia subaracnoidea
como son el vasoespasmo y la hidrocefalia.

18
Vasoespasmo

La complicacin ms devastadora, despus de que ocurre la ruptura de un
aneurisma cerebral, es el vasoespasmo, pues es la principal causa de
mortalidad y de morbilidad que tiene esta enfermedad (17)

El vasoespasmo es una disminucin del dimetro de las arterias cerebrales,
que estrecha su luz. Puede ser local, cuando solo ocurre en el sitio de la
arteria donde se encuentra el aneurisma, segmentario, cuando ocurre en todo
el vaso, o generalizado, cuando son todas las grandes arterias cerebrales las
implicadas. La intensidad vara desde leve a severo.

Se inicia, en la mayora de los pacientes, el da 4 despus del sangrado, con
un intensidad mxima en el da 8 y, una vez iniciado, dura entre 10 y 20
das(46). Alrededor del 75 por ciento de los pacientes tienen vasoespasmo al
realizar arteriografa entre el da 4 al 20 despus de la hemorragia pero solo el
32 por ciento tienen manifestaciones clnicas atribuibles a este fenmeno y
son producto de la isquemia cerebral cuando la magnitud del vasoespasmo es
lo suficiente (26).

El principal y primer sntoma es dolor de cabeza que aparece despus del
cuarto da de la hemorragia, o la exhacerbacin de la cefalea que el paciente
tena desde la ruptura del aneurisma, casi siempre generalizada y
progresivamente se va haciendo de mayor intensidad. Concomitante a la
cefalea hay aumento del meningismo y puede haber fiebre entre 38 y 39
grados centgrados la cual es sostenida y puede anteceder tanto como 4 o 5
das al inicio de deficit neurolgico. La fiebre tiende a permanecer hasta que el
vasoespasmo ceda. Adems puede haber leucocitosis con neutrofilia,
hiponatremia y taquicardia. (3)

Generalmente, el dficit neurolgico se inicia con somnolencia y confusin a
los que se agregan diversos signos de acuerdo a las arterias ms
comprometidas. Por ejemplo, abulia, mutismo, aquinesia, incontinencia de
esfinter urinario, parapleja y signos de liberacin frontal cuando el compromiso
es de las dos arterias cerebrales anteriores. Espasmo de arteria cerebral
media puede conducir a hemiparesia o hemipleja y a afasia si es del
hemisferio dominante, de la arteria cerebral posterior a hemianopsia.
Espasmo severo de arterias del territorio posterior pueden llevar al coma y a
alteraciones de movimientos oculares. En espasmo severo y generalizado es
frecuente que se produzca coma, alteraciones neurovegetativas y de signos
vitales, hasta la muerte.(3)

19
La arteriografa cerebral de cuatro vasos muestra la disminucin del calibre del
vaso o vasos comprometidos, si es focal, segmetario o generalizado, pero no
se puede utilizar para hacer el seguimiento de la evolucin del vasoespasmo
por ser un examen invasivo.

Cuando el vasoespasmo ha producido infarto cerebral, el diagnstico se
confirma con TAC cerebral simple, en la que se observa el territorio vascular
infartado como una lesin hipodensa de corteza y sustancia blanca, evidente
24 horas despus de ocurrido el evento. La resonancia nuclear magntica
tambin muestra el infarto, como una lesin hipointensa en T1 e hiperintensa
en T2

De gran utilidad ha sido la utilizacin del doppler transcraneano en el
diagnstico de vaso espasmo, pues es un examen no invasivo que se hace en
la cama del paciente y da gran informacin. Mediante su uso se establece la
velocidad a la cual va la sangre dentro de las grandes arterias de la base
cerebral. Cuando ocurre vasoespasmo la velocidad sangunea aumenta y este
aumento se correlaciona bien con la severidad del espasmo.

Por ejemplo, la velocidad normal de la sangre en la arteria cerebral media es
de aproximadamente 60 cm. por segundo. Cuando la velocidad aumenta a
120 cm. por segundo es indicativo de isquemia del territorio irrigado por ella y
cuando se eleva hasta 200 cm. por segundo se produce, invariablemente,
sintomatologa isqumica. De igual manera, un aumento rpido en la
velocidad sangunea de ms de 50 cm por segundo en un da, es indicio de
alto riesgo de infarto isqumico. Como se comprender, el dopler
transcraneano es til para el diagnstico inicial de vaso espasmo, su evolucin
y su respuesta a las diferentes terapias. (31)

La etiologa del vasoespasmo se ha estudiado intensamente y hay una gran
cantidad de literatura al respecto, con diferentes teoras, pero an no se ha
dilucidado el mecanismo exacto. Una de ellas es la que considera al
vasoespasmo como una vasoconstriccin exagerada y prolongada como
respuesta a la sangre depositada en el espacio subaracnoideo. A este
respecto se han estudiado una gran cantidad de sustancias que componen la
sangre y a las que se les ha comprobado que median en la vaso constriccin,
como la serotonina, productos de la degradacin de la fibrina, hierro,
prostaglandinas, tromboxano A2, potasio, catecolaminas, vasopresina,
angiotensina, pero todo parece indicar que es la oxihemoglobina, producto de
degradacin de la hemoglobina, la principal sustancia implicada pues se le ha
comprobado un fuerte poder vasoconstrictor (46).
Tambin se cree que la oxihemoglobina actua al inhibir el factor relajante
derivado del endotelio que es una sustancia o grupo de sustancias que tienen

20
poder vasodilatador y que son liberadas del endotelio como respuesta a acetil
colina y bradiquinina y difunde al musculo liso arterial (48).

El endotelio normal tiene actividades funcionales y metablicas encaminadas a
inhibir la contraccin de las clulas musculares lisas y prevenir trombosis.
Como se mencion en la fisiopatologa, el endotelio se puede lesionar por la
hemorragia subaracnoidea y esto llevar a la disminucin de la sntesis de
sustancias vasodilatadoras como la prostaciclina, antitrombina III y el factor
relajante derivado del endotelio. Adems, la alteracin de las propiedades
antitrombognicas puede comprometer la microcirculacin y conducir a
isquemia. (39)

Cuando se rompe un aneurisma, la elevacin abrupta de la presin
intracraneana puede alterar el hipotlamo anterior conduciendo a una hiper
reactividad simptica, con elevacin de epinefrina y norepinefrina, resultando
en desarrollo de vasoespasmo. Apoyando esta teora est el hecho de que
lesin del hipotlamo por trauma o ciruga puede desencadenar
vasoespasmo. (46)

Otra teora hace referencia a estmulos que produce la sangre subaracnoidea
en fibras nerviosas arteriales que llevan el impulso al ncleo solitario y ste a
los nucleos supraptico y paraventricular y a la eminencia media, causando
liberacin de vasopresina, implicada en el vasoespasmo agudo, y de otro
componente espasmognico desconocido que , junto al sistema simptico,
tiene que ver con espasmo crnico. (46)

Hidrocefalia

Si adems de la hemorragia subaracnoidea por la ruptura de una aneurisma,
hay sangrado al sistema ventricular, puede haber hidrocefalia obstructiva. Los
aneurismas que con ms frecuencia sangran al sistema ventricular son los de
la arteria comunicante anterior y los de la punta de la basilar. La hidrocefalia
obstructiva se puede manifestar clnicamente, en forma aguda, muy poco
tiempo despus de la hemorragia, con depresin del estado de conciencia por
la elevacin de la presin intracraneana, requiriendo tratamiento de
emergencia, usualmente ventriculostoma. Tambin puede no producir
sntomas y resolverse espontneamente en los siguientes das.

La sangre en el espacio subaracnoideo puede disminuir o impedir la
reabsorcin de lquido cefaloraqudeo por parte de las vellosidades
aracnoideas y resultar en hidrocefalia comunicante. Los componentes

21
sanguneos implicados son los eritrocitos y depsitos de fibrina los cuales
pueden desaparecer por fagocitosis en los das siguientes y desaparecer la
hidrocefalia. Algunos pacientes sufren alteracin parcial o casi total de la
reabsorcin de lquido cefalorraqudeo por fibrosis en las vellosidades, que se
puede manifestar en hidrocefalia comunicante crnica , de inicio a las pocas
semanas o an meses despus de la hemorragia.

La hidrocefalia comunicante puede tener, entonces, un curso subagudo, con
deterioro mental, cefalea y somnolencia, unos pocos das despus de la
hemorragia, cuadro clnico dificil de diferenciar del que produce el vaso
espasmo, y ceder espontneamente o necesitar de ventriculostoma. Cuando
el curso es crnico las manifestaciones son bsicamente mentales, con
demencia, alteraciones en la marcha y de control de esfinter vesical y
usualmente necesitan de derivacin de lquido cefaloraqudeo para su
tratamiento.

En resumen, la hidrocefalia puede ser obstructiva o comunicante, y puede ser
aguda, sub aguda y crnica. La aguda es ms obstructiva y la subaguda y
crnica, comunicante. La aguda y subaguda ameritan tratamiento de acuerdo
a la intensidad de los sntomas, pues pueden desaparecer espontaneamente y
la crnica casi siempre necesita de derivacin de lquido
cefalorraqudeo(25,50). Se sabe que hay factores que predisponen a la
aparicin de hidrocefalia como son la localizacin del aneurisma,
especialmente comunicante anterior y basilar, la edad pues es ms frecuente
en pacientes viejos, varios episodios de sangrado, hipertesin arterial y
presencia de vasoespasmo (25)

El examen radiolgico de eleccin para el diagnstico de hidrocefalia es la
TAC cerebral simple, en la que se observa la dilatacin ventricular con
hipodensidad periventricular producida por filtrado al parnquima cerebral de
lquido cefalorraqudeo.

TRATAMIENTO

Ciruga

El tratamiento definitivo de un aneurisma cerebral es su oclusin mediante la
colocacin, en ciruga, de un gancho en el cuello del mismo, lo que hace que,
desaparezca de la circulacin cerebral.

22

A la izquierda, arteriografa carotdea derecha que muestra aneurisma en
la bifurcacin de la arteria cerebral media derecha y en la bifurcacin de
la cartida. A la izquierda control despus de la oclusin de los
aneurismas con ganchos.

El principal objetivo de la oclusin de un aneurisma es evitar el resangrado
que, como ya se anot, ocurre sobre todo en los primeros dos das despus
de la hemorragia inicial y tiene una mortalidad muy alta. De lo anterior se
deduce que la ciruga se debe llevar a cabo, idealmente, en los tres primeros
das, a la que se denomina ciruga temprana. Sinembargo, el tiempo oportuno
para efectuar la intervencin ha sido objeto de mucho estudio y controversia
pues la ciruga realizada despus del 10 o 14 da, llamada ciruga tarda, ha
demostrado excelentes resultados, con mortalidad y morbilidad menores que
con la ciruga temprana pero exponiendo al paciente al gran riesgo de
resangrado mientras se espera las dos semanas. (29)

Hoy, en todo el mundo, hay tendencia a operar los pacientes los ms
temprano posible, con los siguientes argumentos : (16)

Evitar resangrado
Retirar la mayor cantidad de sangre de las cisternas como profilaxis al
vasoespasmo.
En caso de vaso espasmo se facilita un adecuado manejo con hipertensin,
hemodilusin e hipervolemia ( ver tratamiento de vasoespasmo )
Hospitalizacin ms corta.
Disminucin de complicaciones como atelectasias, neumonas y
tromboembolismo en personas en reposo prolongado.
Evita la ansiedad de la familia y del paciente por la espera y el riesgo de
resangrado
En pacientes que estn alerta y sin dficit neurolgico, la ciruga en agudo
produce mejores resultados generales que la ciruga efectuada en cualquier
otro tiempo. (16,17)

Desventajas de la ciruga en agudo son :

23

Ciruga de urgencia
Cerebro tenso, edematoso , hemorrgico y con autoregulacin alterada lo que
predispone a complicaciones isqumicas e infartos si se retrae durante mucho
tiempo el cerebro, si hay, por algn motivo, hipotensin arterial durante el
prodecimiento anestsico o si es necesario ocluir temporalmante el vaso que
da origen al aneurisma. Adems, como se mencion en la fisiopatologa,
muchos pacientes tienen disminucin del flujo sanguineo y metabolismo
cerebral durante los primeros 10 das despus de la hemorragia.
El manejo de los pacientes hipertensos con sus cifras tensionales no
controladas hace difcil el procedimiento anestsico y post operatorio.

Se ha demostrado ampliamente que el resultado de la ciruga es mejor entre
mejor grado clnico tenga el enfermo, menos edad y sin enfermedades
sistmicas asociadas. La ciruga de aneurismas pequeos y medianos es
mucho ms sencilla que la de los gigantes y obviamente, la experiencia del
cirujano juega papel fundamental. Lo ideal es operar a un paciente en agudo,
de menos de 50 aos, alerta y sin dficit neurolgico, sin enfermedad
sistmica asociada, aneurisma pequeo o mediano, por un cirujano
experimentado.

La ciruga entre el da 4 y el 10, como coincide con el curso del vaso espasmo
y de disminucin del metabolismo y flujo sanguneo cerebral es de mucho ms
riesgo y es la que ha mostrado los peores resultados (17). Sinembargo, si el
enfermo est alerta, sin dficit, menor de 50 aos y sin enfermedades
asociadas, descartndose vasoespasmo, es muy buen candidato para ciruga.
En estos casos, aunque lo ms importante es el estado clnico del paciente, es
de utilidad realizar evaluacin del flujo sanguneo cerebral pues hay una
pequea proporcin de pacientes que estando muy bien clnicamente pueden
tener disminucin del flujo sanguneo y hacer la ciruga ms riesgosa (49).

No hay ningn mtodo ideal para hacer evaluacin cuali o cuantitativa de flujo
sanguneo cerebral y en general es tecnologa sofisticada de la que se carece
en la mayora de los hospitales. Los ms utilizados son la tomografa
computarizada con utilizacin de xenn ya sea radioactivo o no y la tomografa
computada por emicin de fotones nicos conocida en la literatura inglesa
como spect(49) y con la cual contamos en nuestra institucin. El resultado del
flujo sangneo es solo un dato ms que se debe correlacionar con la situacin
clnica del paciente, con la TAC cerebral, arteriografa y doppler.

La ciruga tarda tiene la ventaja de ser programada, con un cerebro que ya ha
superado el episodio agudo y vasoespasmo, es decir, la enfermedad ya ha
hecho una seleccin natural, y la totalidad de las publicaciones han

24
demostrado excelentes resultados. Sinembargo, muchos pacientes mueren
por resangrado mientras esperan ciruga y hay limitaciones en el tratamiento
del vasoespasmo si el aneurisma no ha sido ocluido y estos dos factores
hacen que el resultado general no sea mejor que la ciruga en agudo, de
hecho no se ha demostrado que una u otra sea mejor, al menos eso se
desprende de los resultados del estudio cooperativo sobre tiempo de ciruga
(17).

En conclusin, se recomienda que los pacientes en buen estado clnico sean
operados lo ms pronto posible, dejando para un perodo tardo a los que no
estn en condiciones clnicas ideales, tienen vasoespasmo, enfermedades
sistmicas asociadas, o aneurismas gigantes.
Una excepcin es hecha en pacientes que estn en mal estado clnico, que se
puede atribuir a hematomas intraparenquimatosos con efecto de masa o con
hidrocefalia aguda, a los que hay que intervenir de urgencia. No hay ningn
paciente igual a otro y cada uno de ellos debe ser evaluado juiciosamente para
definir cuando se opera.
.

Terapia endovascular

Si el riesgo de la ciruga es muy alto por enfermedades cardiovasculares,
pulmonares, falla renal y otras, el paciente no acepta la ciruga, personas muy
ancianas, en aneurismas que no pudieron ser ocluidos en ciruga, aneurismas
de la circulacin posterior o del seno cavernoso, pacientes en muy malas
condiciones neurolgicas, o aneurismas de cuello menor de 4 mm, existe un
tratamiento alternativo que se ha llamado terapia endovascular.

Utilizando la misma tcnica que se usa para realizar la arteriografa,
introduciendo un cateter por la arteria femoral y ascendiendolo hasta la arterias
cerebrales, se pueden aislar de la circulacin los aneurismas mediante la
introduccin en su interior de espirales metlicos en forma de cola de cerdo
que se desprenden de la punta del cateter al recibir un estmulo
elctrico(10,51).

25

Figura que muestra la manera como se impactan en el interior del
aneurisma los espirales desprendibles

Es un procedimiento que se hace en la sala de angiografa, con anestesia
local o general y generalmente con anticoagulacin sistmica plena. Puede
tener morbi mortalidad si se rompe el aneurisma durante el procedimiento,
puede haber complicaciones de tipo isqumico si las espirales se desprenden
a la circulacin cerebral, situacin sta que es ms frecuente en caso de
aneurismas con un cuello ancho. A veces no se puede aislar totalmente el
aneurisma de la circulacin quedando pequeos remanentes de la luz
expuestos a la circulacin sangunea. Cuando el aneurisma est trombosado
o su cuello es ancho, con el tiempo, el material extrao puede introducirse en
el coagulo, desplazarse y resultar en recanalizacin del aneurisma. No
obstante, la morbimortalidad es mucho menor que la de la historia natural de la
enfermedad y en manos experimentadas es una excelente alternativa en los
casos que se han descrito.(10). Los mejores resultados se obtienen en
aneurismas menores de 10 mm con cuellos menores de 4 mm.

A la izquierda se observa arteriografa vertebral que muestra aneurisma
en la bifurcacin de la arteria basilar. Al centro e izquierda, arteriografia
despus de la terapa endovascular con espirales de platino.

La manipulacin endovascular ha demostrado gran utilidad en el manejo
quirrgico de algunos aneurismas gigantes. Se introduce por va femoral un
cateter que tiene doble luz, uno para inflar un baln dentro de la arteria,
inmediatamente proximal al aneurisma, la otra queda dentro del aneurisma. El

26
cirujano coloca un gancho temporal ocluyendo la arteria inmediatamente
distal al aneurisma. De esta manera el aneurisma no recibe sangre y en este
momento se succiona la sangre dentro del aneurisma, produciendo su colapso
y as una fcil aplicacin del gancho definitivo en el cuello del aneurisma.
Despus de esto se desinfla el baln, se retira el cateter y el gancho temporal
(30)

Medidas generales de manejo en hemorragia subaracnoidea

Reposo absoluto en cama, en habitacin en penumbra y paciente aislado.
Solucin salina normal entre 130 y 150 cc. Hora, via endovenosa.
Control de lquidos administrados y eliminados.
Dieta blanda.
Dipirona endovenosa para manejo del dolor. Si no hay control, meperidina o
morfina.
Fenobarbital 100 mg via oral cada doce horas.
Difenil hidantoina, si ha habidoconvulsiones, 1 gr endovenoso en 45 minutos
y despus125 mg endovenoso cada 8 horas.
Nimodipina 60 mg via oral cada 6 horas o infusin endovenosa de 1 a 2 mg
hora.
Bao diario con agua tibia en la cama.
Laxantes.

El reposo absoluto en cama, bao con agua tibia en cama, dieta blanda, uso
de laxantes, control del dolor de cabeza, y sedacin con fenobarbital, estn
encaminados a evitar estmulos que puedan conducir a resangrado.

El paciente siempre tiene que estar muy bien hidratado, pues como se
mencion en la fisiopatologa de la hemorragia subaracnoidea, con frecuencia
hay disminucin del flujo sangueo y metabolismo cerebral que puede
empeorar en un paciente deshidratado con la autoregulacin cerebral alterada.

El control del dolor de cabeza es fundamental y se logra en la gran mayora de
los pacientes con dipirona, morfina o meperidina. Si no se controla a pesar de
la medicacin, se puede realizar puncin lumbar, si la TAC cerebral no
muestra hematomas intraparenquimatosos que la contraindiquen, y drenaje
de unos 5 a 10 cc de liquido cefalorraqudeo, con lo que se obtiene mejora.

La nimodipina ha demostrado que disminuye la severidad del dficit
isqumico secundario a vasoespasmo mejorando, de esta manera, el
pronstico. (19,28,36,46). El mecanismo exacto de accin de la nimodipina no

27
se conoce y se cree que protege a la neurona del efecto isqumico cerebral
debido a vasoespasmo, impidiendo la entrada masiva de calcio a la clula que
se produce por alteraciones en la membrana celular por la isquemia. El calcio
intracelular interfiere con el metabolismo energtico. Tambin parece tener
efecto en la microcirculacin por una dilatacin de vasos de la pia y
disminucin de la agregacin plaquetaria. La nimodipina no disminuye la
frecuencia de vasoespasmo ni altera el calibre de los vasos con espasmo. La
administracin via oral tiene mnimos efectos indeseables y se recomienda
como profilaxis en todo paciente con hemorragia subaracnoidea(28,40).

Tratamiento del vasoespasmo

Para tratar el vaso espasmo se utiliza la llamada terapia triple H, hipertensin,
hipervolemia, hemodilucin, con el objeto de mejorar el flujo sanguneo y tratar
de revertir el dficit neurolgico producto de isqumia cerebral(15,21,42). Debe
ser instaurada en centros muy especializados, por mdicos con mucha
experiencia, pues es un tratamiento muy invasivo que puede tener graves
complicaciones.

Existen diversos protocolos (2,16,34) pero bsicamente se trada de ocluir el
aneurisma en los tres primeros das despus de la hemorragia, trasladar el
paciente a la unidad de cuidados intensivos en donde se hace una vigilancia
neurolgica muy estrecha e idealmente medicin diaria de la velocidad
sangunea en las grandes arterias mediante doppler transcraneano y a la
menor evidencia de vasoespasmo se inicia la terapia triple H.

El tratamiento consiste en hemodiluir al paciente de tal manera que se obtenga
un hematocrito de 30 a 33%, producir hipervolemia hasta que la presin
venosa central sea de 10 a 12 mm de Hg y la presin de cua pulmonar de 15
a 18 mm de Hg. Se eleva la tensin arterial suspendiendo los
antihipertensivos que tome el paciente y si no es el caso, administrando
drogas como dopamina o dobutamina para llevar la presin sistlica a cifras
entre 150 y 170 mm de Hg. La hipertensin se debe realizar con mucha
cautela y bajo estricta vigilancia ya que, por la autoregulacin cerebral
alterada, se puede ocasionar edema cerebral o hiperhemia fatales.

Si el paciente no ha sido operado, por la causa que fuere, no se recomienda
presin sistlica mayor de 150 mm de Hg. Para obtener la presin venosa
central y presin de cua pulmonar deseadas se utiliza una combinacin de
cristaloides y coloides, stos ltimos en cantidad no mas de 1500 mililitros al
da.

28

Para lograr el hematocrito ideal es necesario, a veces, hacer flebotoma y
extraer ms o menos 200 cc. de sangre.
La terapia triple H se mantiene hasta cuando haya mejora clnica, lo que suele
ocurrir entre 4 a 10 das y debe ser realizada con control hemodinmico
estricto por medio de cateter de Swan Ganz y linea arterial, su manejo es
especializado y puede tener complicaciones como edema pulmonar,
hemotrax, infarto de miocardio, sangrado de aneurisma no ocluido, entre
otras.

Recientemente se est utilizando angioplastia transluminal, introduciendo
cateter por va femoral hasta las arterias cerebrales con espasmo, para inflar
en su lumen un baln que dilata el vaso. Esta ltima tcnica solo se usa
cuando la terapia triple H no ha sido efectiva, ya que se debe invadir al
paciente con el riesgo que esto implica. Son candidatos para esta terapia
pacientes que inician dficit neurolgico atribuido a vasoespasmo, que no
tengan evidencia de infarto cerebral en TAC , que la arteriografa muestre
espasmo de vaso que explique el dficit neurolgico, y como ya se mencion,
fracaso de la terapia triple H (7,20).

Lo ideal es hacer la angioplastia lo ms pronto posible al inicio del dficit, en
las primeras 12 horas, aunque se ha visto que el dficit puede revertir hasta 48
horas despus de iniciado. No se recomienda cuando el aneurisma no se ha
ocluido por el riesgo de que el aumento de flujo conduzca a su ruptura(20).

Tambin se est utilizando la administracin por va intraarterial de sustancias
vasodilatadoras como la nimodipina o la papaverina por medio de
cateterizacin endovascular de la arteria con espasmo.

PRONSTICO

El pronstico de los pacientes con hemorragia subaracnoidea por la ruptura de
un aneurisma cerebral sacular depende en gran parte del grado clnico inicial
y de la ocurrencia o no de complicaciones(38).

En un estudio cooperativo, que incluy 14 paises, 68 servicios de neurociruga
y 3521 pacientes que ingresaron durante los tres primeros das de la
hemorragia, se encontr que el 75% de los enfermos estaban en buen estado
clnico el da de la consulta inicial. Al evaluar, 6 meses despus, la mortalidad
fu del 26% y solo el 58% se recuperaron totalmente.

29
Las causas principales de la morbimortalidad fueron vasoespasmo,
resangrado y el impacto fisiopatolgico del sangrado inicial sobre el cerebro.
Los factores ms importantes en la prediccin de mortalidad fueron el
deterioro del nivel de conciencia, la edad, gran hemorragia subaracnoidea en
TAC , hipertensin arterial, enfermedades preexistentes y aneurismas de la
arteria basilar. El estudio se realiz entre 1980 y 1983 (17).

GUIA DE MANEJO DE LOS PACIENTES CON ANEURISMA CEREBRAL
SACULAR Y HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

INTERROGATORIO ANEURISMA ROTO

Cefalea
Prdida del estado de alerta
Vmito
Fotofobia
Sensacin de rigidez de nuca
Alteraciones mentales
Convulsiones
Visin borrosa
Diplopa y ptosis parpebral
Hemiparesia
Paraparesia
Evolucin neurolgica
Revisar notas de remisin
Antecedentes mdicos

INTERROGATORIO ANEURISMA NO ROTO

Alteraciones visuales
Alteraciones de nervios oculomotores
Alteraciones neuroendocrinas

30
Sindrome de hipertensin intracraneana crnico
Alteraciones mentales y del control de esfinter vesical
Hemiparesia
Afasia
Ataques isqumicos transitorios
Infartos cerebrales
Antecedenes mdicos

EXAMEN FISICO

Examen de signos vitales
Examen fsico general
Examen neurolgico completo haciendo nfasis en :
Estado de conciencia
Examen mental
Signos meningeos
Lenguaje
Pares craneanos en especial II, III, IV, VI
Examen motor

GRADUACION CLINICA ESCALA DE HUNT Y HESS

Grado 1 : Asintomtico o con cefalea leve y discreta rigidez de nuca
Grado 2 : Cefalea moderada a severa, rigidez nucal, sin dficit neurolgico
que no sea parlisis de par craneano
Grado 3 : Somnoliento, confuso, con moderado dficit neurolgico focal.
Grado 4 : Estuporoso, con hemiparesia moderada a severa, posible
precoz rigidez de descerebracin y alteraciones vegetativas
Grado 5 : Coma profundo, rigidez de descerebracin, apariencia moribunda.

Si el paciente tiene enfermedad sistmica como hipertensin arterial, diabetes,
arterioesclerosis severa, enfermedad pulmonar crnica o hay severo
vasoespasmo en la arteriografa, se situa en el grado inmediatmaente peor.

IMAGENES DIAGNOSTICAS

TAC cerebral simple para el diagnstico de la hemorragia subaracnoidea
Arteriografa cerebral de 4 vasos o angiografa con reconstruccin
tridimensional con tac para el diagnstico de aneurismas

31
Resonancia nuclear magntica y angiografa por resonancia si se sospecha
aneurisma gigante. Si se confirma, hacer arteriografa de 4 vasos

OTROS EXAMENES

Cuadro hemtico y VSG
Glicemia, nitrgeno urico, creatinina, Na, K
Recuento de plaquetas, TP,TPT
Electrocardiograma

MEDIDAS GENERALES EN HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Reposo absoluto en cama
Solucin salina normal de 130 a 150 cc. Hora, va endovenosa
Dieta blanda
Control de lquidos administrados y eliminados
Dipirona endovenosa para dolor, si no hay control, meperidina o morfina
Fenobarbital 100 mg va oral cada doce horas
Difenil hidantoina, Si ha habido comvulsiones, 1 gr endoveno de impregnacin
seguido por 125 mg endovenoso cada 8 horas.
Nimodipina 60 mg via oral cada 6 horas o infusin endovenosa de 1 a 2 mg
hora.
Bao diario con agua tibia en cama
Laxantes

CONDUCTA Y TRATAMIENTO

Si TAC cerebral simple confirma hemorragia subaracnoidea, iniciar medidas
generales y solicitar arteriografa cerebral de 4 vasos.

Si TAC cerebral no confirma la hemorragia subaracnoidea, ante la sospecha
clnica, hacer puncin lumbar buscando en lquido cefalorraqudeo
sobrenadante xantocrmico y eritrocitos crenados que confirman la
hemorragia. Si se confirma, solicitar arteriografa de cuatro vasos cerebrales.
Si es negativo pero la sospecha clnica es muy fuerte, solicitar arteriografa de
4 vasos cerebrales pues se puede estar en presencia de paciente con
sntomas de advertencia. Si la sospecha clnica no es muy contundente y el
lquido cefalorraqudeo no muestra hemorragia se puede solicitar angiografa
por resonancia y si es negativa se descarta el diagnstico y se debe pensar en
otra posibilidad

32

Si TAC cerebral es negativo pero hay sospecha clnica de ruptura de
aneurisma hace ms de 8 das, solicitar arteriografa cerebral de cuatro vasos
sin realizar previamente puncin lumbar.

Si se confirma la presencia de aneurisma o aneurismas cerebrales por medio
de arteriografa, continuar medidas generales y llevar al paciente a ciruga
segn se ver mas adelante.

Si hay hemorragia subaracnidea pero la arteriografa no muestra aneurismas,
repetir la arteriografa a los 15 das. Si es negativa pero la hemorragia se
localiza en cisterna interhemisferica anterior o septo pelcido, sugiriendo
aneurisma de arteria comunicante anterior, llevar a ciruga segn de ver
despus. Si es de otra cisterna y la arteriografa es negativa de nuevo, repetir
al mes el estudio arteriogrfico, si sigue siendo negativa, se da de alta al
paciente

TIEMPO DE CIRUGIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA

Pacientes en grado clnico I, IIa y sin enfermedades sistmicas asociadas,
independientemente de la edad, llevar a ciruga lo ms pronto posible, durante
los tres primeros das despus de la hemorragia, contando como da cero el
de la hemorragia.

Pacientes en grado IIIa llevar a ciruga en agudo si no tienen factores de riesgo
tales como edad sobre 60 aos, hemorragia subaracnoidea masiva de capa
gruesa, aneurismas grandes o gigantes, aneurismas de la fosa craneana
posterior, hipertensin arterial no controlada. Si existen dichos factores, es
mejor operar tardiamente.

Pacientes en grado I, IIa que estn del 4 al 10 da despus de la hemorragia,
sin enfermedades sistmicas asociadas, sin vasoespasmo en la arteriografa,
se deben operar lo antes posible. Sera ideal contar con doppler transcraneano
o algn mtodo para evaluar el flujo sanguneo cerebral y si hay alteracin,
aplazar la ciruga para despus del da 14. Estos exmenes no son
imprescindibles para tomar la decisin y lo ms importante es la evaluacin
clnica.

33
Pacientes en grado clnico III, IV y V despus del cuarto da, deben esperar
ciruga hasta cuando su situacin clnica mejore y siempre despus del da
14.

Pacientes en grado IIIb, IV y V en los tres primeros das despus de la
hemorragia, cuya situacin clnica se atribuya a hematoma
intraparenquimatoso con efecto de masa y-o a hidrocefalia, deben ser
operados de urgencia a menos que haya una enfermedad sistmica grave que
contraindique el procedimiento anestsico. Si no hay hematoma y-o
hidrocefalia, se debe aplazar ciruga hasta que mejore la situacion clnica y
siempre despus del da 14.

Pacientes con enfermedades graves como falla cardiaca, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia renal, infarto del miocardio o cualquier condicin que
signifique alto riesgo anestsico solo se operarn una vez compensada su
patologa y siempre despus del da 14. Aqu se debe contemplar la terapia
endovascular como primera opcin.

Aneurisma gigantes rotos deben ser operados preferentemente despus del
da 14.

Pacientes que hayan quedado en estado vegetativo o totalmente
dependientes en su ABC como estado secuelar, no ameritan ciruga ni
tratamiento alguno.para ocluir el aneurisma.

TRATAMIENTO DEL VASOESPASMO

Idealmente ocluir el aneurisma durante los tres primeros das
Estricta observacin neurolgica en unidad de cuidados intensivos y, si hay
disponibilidad, doppler transcraneano diario.
A la menor sospecha de vasoespasmo:
Hemodilucin, obteniendo hematocrito entre 30 y 33%
Cateter de Swan Ganz
Hipervolemia combinando coloides y cristaloides, llevando la presin venosa
central a 10 o 12 mm de Hg y la presin de cua pulmonar entre 15 y 18 mm
de Hg.
LLevar la presion arterial sistlica a cifras entre 150 y 170 mm de Hg
administrando drogas como dopamina o dobutamina o suspendiendo los
antihipertensivos que toma usualmente el paciente.
Si el paciente no ha sido operado se recomienda no subir la tensin arterial
sistlica a ms de 150 mm de Hg.

34

La terapia triple H se mantiene hasta que el dficit neurolgico revierta,
usualmente entre 4 y 10 das.

Angioplastia transluminal o administracin de nimodipina o papaverina
intraarterial si ha fallado la terapia triple H, en pacientes que la TAC cerebral
descarte infarto y cuyo dficit neurolgico se atribuya al vaso con espasmo.

TERAPIA ENDOVASCULAR

Riesgo anestsico muy alto por enfermedades sistmicas
No aceptacin por el paciente o su familia de ciruga
Pacientes muy ancianos
Aneurismas de circulacin cerebral posterior y cartido cavernosos
Aneurismas que no pudieron ser ocluidos en ciruga
Aneurismas pequeos con cuellos menores de 4 mm

ANEURISMAS INCIDENTALES

Terapia endovascular en aneurismas entre 5 y 10 mm, cuellos pequeos,
Ciruga en aneurismas medianos y grandes con cuellos mayores de 4 mm
Aneurismas gigantes y grandes de la arteria basilar, terapia endovascular
Ningn tratamiento en pacientes ancianos y aneurismas menores de 4 mm
Terapia endovascular si se rechaza ciruga o en pacientes con alto riesgo
anestsico y quirrgico.
Contemplar terapia endovascular en aneurismas gigantes de la arteria
comunicante anterior dirigidos hacia arriba y atrs.

35
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