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Arturo Pavel Miranda Aguirre, Jaime Soto Amaro, Emilio Montes Nez, Fernando Prez Aguilar, Mauricio
Torres Mendoza
Quiste gigante de coldoco: a propsito de un caso
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas, vol. 12, nm. 3, septiembre-diciembre, 2007, pp. 50-54,
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Mxico
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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas,
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Caso clnico
50 Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 12, Nm. 3 (septiembre - diciembre)
Caso clnico
Quiste gigante de coldoco: a propsito de un caso
1
Miranda Aguirre Arturo Pabel,
2
Soto Amaro Jaime,
3
Montes Nez Emilio,
3
Prez Aguilar Fernando,
4
Torres Mendoza
Mauricio
1
Mdico Residente de Tercer ao de la Especialidad de Ciruga General,
2
Mdico Adscrito y Profesor Titular del Curso de Ciruga
General,
3
Mdico Adscrito al Servicio de Ciruga General,
4
Mdico Residente de Cuarto ao de la Especialidad de Ciruga General;
Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutirrez del I.S.S.S.T.E. Mxico D.F.
Correspondencia.- Dra. Miranda Aguirre Arturo Pabel. Hospital General Dr. Fernando Quiroz Gutirrez del ISSSTE,
Mxico D.F. Domicilio particular: Cerrada de Confederaciones No. 2, Col. La Fama, Mxico, D.F. C.P. 14269.
Recibido.- Abril 2007 Aceptado.- Noviembre 2007
Resumen
Se presenta el caso de una mujer de 43 aos con
padecimiento de 15 aos de evolucin caracterizado por
dolor en epigastrio e hipocondrio, acompaado de nausea
y vmito, se presenta al Servicio de Urgencias con cuadro
agudo de fiebre, dolor e ictericia. A la exploracin fsica:
abdomen con discreta resistencia muscular voluntaria,
doloroso en hipocondrio derecho y epigastrio se palpa tumor
de consistencia blanda, bordes definidos y lisos, doloroso,
tamao de 10 x 6 cm. El ultrasonograma (USG) mostr
imagen anecoica, ovalada bien delimitada de 6 mm de grosor
con interior homogneo, no pudo determinar s era de
origen pancretico o del coldoco. La Tomografa
Computarizada (TC) abdominal tampoco fue til para ubicar
el origen de la lesin, la colangiopancreatografa por
Resonancia Magntica (RM), demostr lesin qustica de
coldoco tipo I de Todani. Se realiz laparotoma
exploradora, encontrndose un quiste gigante de coldoco
de 166 x 81 x 116 mm, se realiz exresis de la lesin y
reconstruccin con hepatoyeyuno anastomosis en Y de
Roux.
Palabras clave.- Quiste de coldoco, Todani, dilatacin
quistica de la va biliar.
Summary
A case of 43 years old female with abdominal pain, nausea
and vomit during 15 years is presented. She is admitted in
emergency department with acute fever, right hypochondria
and epigastrium pain plus jaundice. Physical evaluation:
voluntary mild muscular resistance abdominal; painful, well
delimited border, soft consistence side 10 cm x 6 cm.
epigastrium mass echography an anechoic, homogeneous
inside, delimitated oval image was evidenced but it could
not determinate pancreas or choledoco origin. Abdominal
Computerized Tomography (CT) either could definite mass
origin; Magnetic Resonance Cholangiopancreatography a
choledochal cyst, type 1 of Todanis classification was definite.
She underwent an exploratory laparotomy, a giant
choledochal cyst of 166mm x 81mm x 116 mm side was
resection surgical with hepato-jejuno-anastomosis Roux Y
type.
Key words.- Choledochal cysts, Todani, hepatic ducts
dilatation.
Caso clnico
51 Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 12, Nm. 3 (septiembre - diciembre)
Introduccin
A pesar de que han pasado poco ms de 250 aos desde la
primera descripcin de un quiste de coldoco,
1
an es
considerada como una patologa poco frecuente, cuya
etiologa no est totalmente aclarada y de la cual todava
existen controversias en cuanto a su manejo.
Clsicamente se ha definido al quiste coledocociano como la
dilatacin congnita aislada o combinada del rbol biliar
extraheptico o intraheptico y constituye el 1% de todas
las lesiones biliares benignas. Es ms frecuente que se
diagnostique en la infancia, donde su mayor incidencia es
durante la primera dcada de la vida, sin embargo, hasta
ms del 20% de los casos se diagnostica en adultos, en pases
occidentales se ha reportado una incidencia de entre 1 por
cada 100,000 y 1 por cada 150,000 nacidos vivos.
Existe mayor prevalencia en el sexo femenino, con una
relacin mujer: hombre de hasta 4:1 y en Asia se han
diagnosticado ms de dos tercios de todos los casos
comunicados con un total de 3000 pacientes.
2,-4
La primera descripcin anatmica de un quiste de coldoco
fue realizada por Vater y Ezler en 1723,
1
sin embargo, la
descripcin del primer caso se le atribuye a Douglas, en
1823, con una mujer de 17 aos con ictericia recurrente y
dolor crnico que present un quiste de coldoco en el
examen postmortem.
5
La primera reseccin quirrgica de esta entidad fue realizada
por Mc Whorter en 1924 con buenos resultados.
6
Alonso-
Lej
7
realiz una revisin de los casos reportados hasta 1959
y public un sistema de clasificacin que posteriormente
Todani y col.
8
modificaron en 1977 para publicar la
clasificacin que lleva su nombre, misma que permanece
vigente hasta la fecha, a pesar que se han publicado
modificaciones a sta en otras series.
9
La teora ms comnmente aceptada en la etiologa de los
quistes de coldoco se basa en los reportes de Babbit,
10
quien encontr una unin anmala entre el conducto
pancretico y el coldoco que crea un largo canal comn
(>15 mm) antes de su entrada a la pared duodenal y el cual
ha sido comprobada por otros autores en hasta el 80% y
90% de los pacientes con quiste de coldoco; lo anterior
permitir un reflujo del jugo pancretico a la va biliar comn,
lo cual en combinacin causara la dilatacin de la dilatacin.
Aunque la anormalidad de la unin entre el coldoco y el
conducto pancretico se observa en casi todos los pacientes
con un quiste coledocociano, tambin se ve en pacientes sin
dilatacin qustica, por lo que an no esta claro la relacin
que guarda la unin anmala de estas estructuras y la
dilatacin qustica de las vas biliares. Ms recientemente se
ha reportado a la funcin anormal del esfnter de Oddi como
factor predisponerte del reflujo pancretico al rbol biliar y
se ha encontrado el espasmo de este esfnter asociado a
quistes de coldoco. Otros factores que se ha involucrado
son la innervacin autnoma inadecuada o la inadecuada
vacuolizacin durante la organognesis.
11
As pues, la clasificacin de Todani incluye 5 tipos: tipo I,
dilatacin del rbol biliar extraheptico, tipo II, divertculo
sacular, tipo III coleodococele, tipo IVa dilatacin del rbol
biliar intraheptico y extraheptico, tipo IVb mltiples
quistes extrahepticos y tipo V, dilatacin limitada a los
conductos intrahepticos (enfermedad de Caroli). De stos,
el ms frecuente es el tipo I el cual se reporta en 40 a 60% de
los casos.
8,11
El tratamiento del quiste coledocociano contina siendo
eminentemente quirrgico, ya que su manejo oportuno
evitar tales complicaciones como pancreatitis, colangits
recurrente, coledocolitiasis, cirrosis biliar, hipertensin
portal, transformacin maligna e incluso se han reportado
casos de colecistitis alitiasica aguda.
2, 9, 11, 12
El objetivo del presente trabajo es reportar el caso de una
paciente femenina con diagnostico de quiste gigante de
coldoco, tanto como la manera en que se integr del
diagnostico como la descripcin del tratamiento quirrgico.
Presentacin del caso
Mujer de 43 aos de edad originaria del D.F. sin
antecedentes de importancia; 15 aos previos a su
ingreso present dolor de tipo clico localizado en
epigastrio e hipocondrio derecho, de intensidad
moderada acompaado de discreta ictericia, nusea y
vmitos relacionado con alimentos colecistoquinticos, el
cual cedi con analgsicos y antiespasmdicos, presentando
dolor de manera ocasional desde entonces, por lo menos
una vez al ao, el cual responda favorablemente a los
analgsicos convencionales. Se presenta al servicio de
urgencias con padecimiento de 24 h. de evolucin
caracterizado por dolor de tipo clico en epigastrio, de
intensidad 8/ 10, constante, con irradiacin hacia
hipocondrio derecho, acompaado de fiebre de hasta 39C,
as como nusea y vmito de contenido gastroalimentario
en tres ocasiones, ictericia y acolia, aparentemente
secundario a la ingesta de colecistoquineticos, sin otra
sintomatologa.
A la exploracin fsica se encuentra consciente, buena
hidratacin, ictericia generalizada ++. Conjuntivas ictericas
++. Cardiopulmonar sin compromiso Abdomen con
discreta resistencia muscular voluntaria, pero depresible,
doloroso a nivel de hipocondrio derecho y epigastrio, donde
se palpa tumor de consistencia blanda, con bordes bien
definidos y lisos, dolorosa a la palpacin, adherida a planos
profundos de aproximadamente 10 x 6 cm, poco mvil, con
Murphy positivo, sin hepato ni esplenomegalia.
Se encontr por anlisis de laboratorio, citometria hemtica,
qumica sangunea y electrolitos sricos dentro de rangos
normales, salvo la cuenta leucocitaria la cual se reporto
con un valor de 13,000/mm
3
con una neutrofilia de 84.8%;
dentro de las pruebas de funcin heptica se report
bilirrubina total 7.6 mg/dl, directa 4.9 mg/dL, indirecta 2.7
mg/dL, alanin aminotransferasa 318 UI, aspartato
aminotransferasa 232 UI, fosfata alcalina 715 UI, protenas
totales 6.2 y albmina 2.6. El examen general de orina
aspecto turbio, densidad 1.030, protenas +, Cuerpos
cetnicos trazas, hemoglobina ++++, bilirrubinas +++,
clulas ++, leucocitos 6-8 xC, eritrocitos incontables,
bacterias +++. Mediante el ultrasonido se report el
hgado con dilatacin de la va biliar intraheptica, con
datos de colecistitis crnica alitisica sin datos de
agudizacin al momento del estudio, e imagen anecoica
ovalada y bien delimitada con dimensiones de 173x79x89
mm en sus ejes longitudinal, anteroposterior y transverso,
de paredes ecognicas, lineales y delimitadas de 6 mm de
grosor con interior homogneo, la cual presenta un cuello
acodado, sin poder delimitarse su sitio de insercin, que
sugiere la probabilidad de un quiste de cabeza de pncreas
pediculado de gran tamao vs. quiste gigante de coldoco.
Caso clnico
52 Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 12, Nm. 3 (septiembre - diciembre)
La tomografa computarizada de abdomen revelo la
presencia de una imagen quistica homognea que abarca
desde el origen de la va biliar extraheptica y hasta la
cabeza de pncreas, sin poderse identificar su origen por
el tamao que presentaba, as como dilatacin de la va
biliar intraheptica (Figura 1). Se intenta realizar CPRE la
cual es insatisfactoria por compresin extrnseca de la
primera y segunda porcin duodenal (Figura 2); por lo
anterior, se decide realizar colangiografa por resonancia
magntica la cual confirmo la existencia de un dilatacin
quistica de la va biliar extraheptica de aproximadamente
166 x 81 x 116 mm, con dilatacin de la va biliar intrahepatica
compatible con un quiste gigante de coldoco tipo I de
acuerdo a la clasificacin de Todani (Figura 3).
Se somete a laparotoma exploradora mediante incisin
media supra e infraumbilical encontrndose un quiste
gigante de coldoco que dependa del rbol biliar
extraheptico, corroborando las dimensiones reportadas
por la colangiografa por resonancia magntica, con
dilatacin desde la bifurcacin hasta la porcin
retroduodenal, con un hgado colestsico (Figura 4). Se
realiz descompresin del coldoco con trocar de Oshner
obteniendo aproximadamente 1000 mL de lquido biliar y
a travs abordaje interno se diseca toda la pared anterior,
as como la mayor parte de la pared posterior, dejando un
escaso remanente de la misma por estar estrechamente
Figura 1. TC abdominal que muestra la imagen qustica.
Ntese la dilatacin de la va biliar intraheptica.
Figura 2. Dilatacin de la 2 porcin del duodeno que impide
la canalizacin del mpula de Vater por medio del
duodenoscopio.
Figura 3. Colangiografa por resonancia magntica que
revela la presencia de un quiste de coldoco tipo 1, con
dilatacin de la va biliar intraheptica.
Caso clnico
53 Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 12, Nm. 3 (septiembre - diciembre)
adherida a la pared posterior de la primera porcin del
duodeno, donde se realiz nicamente mucosectoma, el
aspecto macroscopico de la mucosa fue de color caf cobrizo,
rugosa, brillante, de aproximadamente 7 mm de espesor
(Figura 5). Se resec el quiste desde la bifurcacin de los
hepticos derecho e izquierdo hasta la porcin
retroduodenal y se realiz cierre con sutura en bolsa de
tabaco de la porcin distal del coldoco as como derivacin
de la porcin proximal con una hepatoyeyuno anastomosis
en Y de Roux. La paciente evoluciona en su postoperatorio
de manera favorable, siendo manejada con analgsicos y
antibiticos, siendo egresada a los ocho das por mejora.
Actualmente se encuentra con seguimiento a nivel de la
consulta externa, asintomtica, sin ictericia y con niveles
normales de bilirrubinas.
Discusin
Se ha mencionado como forma de presentacin del paciente
con quiste de coldoco a la triada clsica que incluye dolor
abdominal, masa palpable en hipocondrio derecho e ictericia, la
cual se ha reportado en 2 a 38% de los pacientes y estuvo presente
Figura 4. Quiste de coldoco incidido de manera
transversal.
Figura 5. Quiste de coldoco disecado, el dilatador muestra
la entrada del conducto al duodeno.
en el caso presentado; esta forma de presentacin es ms
comn que se presente en nios y es rara en adultos.
2,3, 9,11
Dentro de los mtodos para llegar al diagnostico, el
ultrasonido puede diagnosticar quistes de coldoco, sobre
todo en nios, con una especificidad del 97%, sin embargo,
con sensibilidad que puede caer a el 71%, en el caso
presentado, este estudio mostr sensibilidad alta para
determinar la presencia de un quiste pero fue poco especifico
para diferenciar el origen del mismo.
La gammagrafa se ha usado por largo tiempo en el
diagnostico de los quistes de coldoco, con una exactitud
para distinguir entre quiste de coldoco y atresia de vas
biliares del 100%. Los quistes de coldoco pueden ser
diagnosticados con una sensibilidad del 100%, pero slo
dos terceras partes de quistes tipo IV pueden ser
detectados.
La TC abdominal puede delinear el tamao, la localizacin y la
extensin de la dilatacin de la va biliar intra y extraheptica
en pacientes con un quiste coledocociano, sin embargo,
existen resultados de algunos estudios en los que los quistes
no fueron diagnosticados correctamente y requirieron otros
mtodos confirmatorios; en el caso de la paciente, la TC
abdominal no logro diferenciar entre un quiste de coldoco
y un quiste de pncreas por lo que fue necesaria la realizacin
de colangiografa por resonancia magntica.
Asimismo, la CPRE es una excelente herramienta para la
definicin de la anatoma de las vas biliares, as como para
el diagnstico de los quistes de coldoco; no obstante, las
desventaja de este procedimiento es que no esta exento de
complicaciones por ser una tcnica invasiva, adems que en
el caso de quistes extrahepticos grandes, el volumen de
contraste necesario para llenar el quiste y definirla anatoma
intraheptica es grande y la visualizacin completa del rbol
biliar intra y extrahepatico puede ser difcil.
2,9,11
Por mltiples razones, la colangiografa por resonancia
magntica representa actualmente el estndar de oro para
el diagnstico de quistes de coldoco, esta tcnica muestra
alta exactitud en la deteccin y clasificacin de quistes de
coldoco y tambin revela coledocolitiasis y colangiocarcinoma
concurrente, por lo que puede reemplazar el papel en el
diagnostico de los quistes a la CPRE.
Sin embargo, esta tcnica muestra limitada capacidad para
detectar anormalidades menores en los ductos, as como en
la unin pancretico biliar o pequeos coledococeles.
13
El objetivo principal en el manejo quirrgico es la excisin
completa del quiste con variaciones en la tcnica de acuerdo
al tipo de quiste. Para los quistes tipo I, II, y IVb se puede
usualmente manejar con la escisin completa y la
reconstruccin con hepatoyeyunoanastomosis.
2,3,9,10
El manejo del quiste IVa es controversial, el involucro
extenso de la va biliar intraheptica puede dificultad su
escisin completa y la anastomosis hepaticoenterica extensa
es recomendado aunque no esta claro si la escisin de
nicamente el quiste extrahepatico, previene la
transformacin maligna.
4,14
Por otra parte, aunque se
considera la hepatoyeyunoanastomosis como la tcnica con
mejores resultados, existen series pequeas que apoyan la
realizacin de hepatoduodenoanastomosis como una
alternativa en nios.
15,16
El tratamiento de la paciente fue una escisin prcticamente
total de la lesin y la hepatoyeyunoanastomosis con un
resultado exitoso.
Caso clnico
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Conclusiones
Aunque el qui ste de col doco si gue si endo una
patologa infrecuente, de la que an se desconocen
varios aspectos, es necesario tenerla presente como una
lesin benigna de la va biliar causante de ictericia en el
paciente adultos.
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El estndar de oro en el diagnstico de esta lesin es la
colangiografa por resonancia magntica, la cual nos ayudar
a precisar el tipo de quiste y la anatoma de la va biliar.
El tratamiento debe siempre estar encaminado a la escisin
completa con reconstruccin hepatoyeyuno anastomosis en
Y de Roux, lo que evitar complicaciones tardas y la
malignizacin de esta entidad.
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