Garcia Gil

1.
1 Bradiarritmias
1.2 Crisis hipertensiva
1.3 Dolor torcico agudo
1.4 Edema agudo de pulmn
1.5 Pericarditis aguda y taponamiento cardaco
1.6 Insuciencia circulatoria aguda (shock)
1.7 Sncope
1.8 Sndrome artico agudo
1.9 Sndrome coronario agudo
1.10 Taquiarritmias
Seccin 1. URGENCIAS CARDIOLGICAS
1 URGENCIAS CARDIOLOGICAS copia:Maquetacin 1 21/3/10 11:46 P
2 Seccin 1. Urgencias cardiolgicas
Si el paciente presenta signos de insuficiencia cardaca de instaura-
cin reciente, hipotensin arterial (PAS < 90 mm Hg), FC < 40 lpm, sig-
nos clnicos de bajo gasto (palidez, piel fra y sudorosa, alteracin de la
conciencia), angina o sncope presenciado debe programarse la coloca-
cin urgente de un marcapasos endocavitario en la UCI. En cualquier
otro caso la necesidad de colocacin de un marcapasos con carcter ur-
gente depende del riesgo potencial de asistolia determinado por el tipo de
bradiarritmia (Tabla 1.1-1). La asistolia reciente, las pausas sinusales > 3 s,
el bloqueo AV de segundo grado Mobitz II y el bloqueo AV de tercer grado
con complejo ancho requieren la implantacin urgente de un marcapa-
sos. En el resto de casos, la conducta general es la observacin.
ATENCIN INICIAL
Constantes: monitorizacin.
Acceso venoso
Anlisis generales: incluidos, segn el contexto clnico, niveles
plasmticos de digoxina y determinacin de marcadores de dao
miocrdico (CPK y troponinas).
ECG
Pruebas de imagen: Rx de trax.
Oxigenoterapia
Fluidoterapia
Tratamiento temporal de una bradiarritmia sintomtica:
Administrar atropina (Atropina Braun
) 0,5-1 mg iv. Puede repetir-

se cada 3-5 min hasta un mximo de 3 mg o 0,04 mg/kg. La atro-
pina mejora la FC cuando el problema de la conduccin se
localiza en el nodo AV (QRS estrecho). No tiene efecto (incluso
puede aumentar el grado de bloqueo) si el trastorno de la con-
duccin se localiza por debajo del nodo AV (QRS ancho).
Segn la disponibilidad colocar un marcapasos externo transcu-
tneo. Es necesaria analgesia y sedacin superficial. Situar los
1.1. BRADIARRITMIAS
1.1. Bradiarritmias 3
Tabla 1.1-1. Reconocimiento de las diferentes formas de bradiarritmias
Comentarios: los bloqueos AV pueden asociarse a trastornos de conduccin intraventricular: Bloqueo bifas-
cicular: bloqueo de rama derecha + hemibloqueo anterior o hemibloqueo posterior. Bloqueo trifascicu-
lar: bloqueo de rama derecha + hemibloqueo anterior o posterior + intervalo PR largo.
Tipo de bradiarritmia ECG
Bradicardia sinusal
Ondas P sinusales con FC < 60 lpm. Intervalo PR constan-
te y normal.
Paro sinusal
Ondas P sinusales. Pausas mayores de 3 s sin actividad
auricular.
Bloqueo sinoauricular
Ondas P sinusales. Acortamiento progresivo del intervalo PP
hasta que una onda P no conduce (bloqueo sinoauricular
de segundo grado tipo I) o bien, bloqueo sbito y transito-
rio de la conduccin sinoauricular. Se traduce por la pre-
sencia de pausas sinusales mltiplos del intervalo PP previo
(bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo II).
Sndrome
bradicardia-taquicardia
Bradicardia sinusal o de la unin alternando con taquicardia
(habitualmente fibrilacin auricular rpida).
Bloqueo AV
de primer grado
Intervalo PR > 0,20 s. Cada onda P se sigue de un com-
plejo QRS
Bloqueo AV
de segundo grado
Tipo I o Mobitz I (Wenckebach): alargamiento progresivo
del intervalo PR y acortamiento de intervalo RR, hasta que
una onda P es bloqueada. El intervalo PR despus del la-
tido bloqueado es ms corto que el intervalo PR prece-
dente. Suele acompaarse de un complejo QRS estrecho
(localizacin nodal)
Tipo II o Mobitz II: ondas P bloqueadas intermitentemente.
El intervalo PR del latido conducido es constante. Suele
acompaarse de un complejo QRS ancho (localizacin en el
haz de His o por debajo del mismo). La magnitud del blo-
queo AV puede expresarse por la relacin ondas P-comple-
jos QRS (ej., si hay 4 ondas P por cada 3 complejos QRS,
se denomina bloqueo 4:3).
En el bloqueo AV 2:1 es imposible observar la prolongacin
del intervalo PR antes del bloqueo, por lo que la designacin
tipo I o II es inadecuada.
Alto grado: conduccin 3:1 o ms. El intervalo PR del latido
conducido es constante.
Bloqueo AV
de tercer grado
Disociacin AV. La frecuencia auricular es ms rpida que
la ventricular. Los bloqueos de origen nodal suelen produ-
cir un ritmo de escape con complejo estrecho y FC > 40
lpm, con mejor tolerancia clnica. En cambio, los bloqueos
infrahisianos ocasionan un ritmo de escape y FC < 40 lpm,
con peor tolerancia clnica.
parches del marcapasos en la regin anterior (sobre el pex car-
daco) y posterior (zona medial de la escpula) del trax. Conec-
tar los cables y seleccionar el modo marcapasos. Situar la FC en
80 lpm en modo sincrnico y comenzar con una energa de 10-
20 mA (hasta 200 mA en el paciente inconsciente), con incre-
mento de la misma hasta obtener captura elctrica (espiga antes
del complejo QRS) simultnea al latido femoral o carotdeo.
Si la situacin permanece inestable administrar una perfusin de
adrenalina a dosis de 2-10 mg/min. La dilucin se prepara aa-
diendo 3 amp. (3 mg) de Adrenalina Braun
en 250 ml de suero
glucosado al 5%. Comenzar la perfusin a un ritmo de 10 ml/h,
con incrementos sucesivos de 5 ml/h cada 10-15 min hasta ob-
tener una FC > 50 lpm. En lugar de la adrenalina puede em-
plearse isoproterenol (Aleudrina
) a dosis de 2-10 mg/min. Diluir

10 amp. (2 mg) en 500 ml de suero glucosado al 5% y comenzar
a un ritmo de 30 ml/h.
OTRAS MEDIDAS
Correccin de causas reversibles, como frmacos (fundamental-
mente digital, b-bloqueantes, verapamilo, diltiazem y amiodarona),
sndrome coronario agudo y alteraciones electrolticas (sobre todo hi-
perpotasemia).
BIBLIOGRAFA
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Sodeck GH, Domanovits H, Meron G, et al. Compromising bradycardia: Management in
the emergency department. Resuscitation 2007; 73: 96-102.
La rapidez con la que debe controlarse una crisis hipertensiva (de in-
mediato o en horas) depende de la repercusin orgnica o riesgo inminente
de sta, del valor absoluto de la PA y de la agudeza de la crisis. De acuerdo
con estos factores puede clasificarse en dos grupos: a) emergencia hiper-
tensiva, que incluye aquellos casos en los que existe dao orgnico agudo
o riesgo inminente de desarrollo de una complicacin potencialmente grave
(Tabla 1.2-1). Es necesario un descenso inmediato de la PA; b) urgencia hi-
pertensiva, que incluye a pacientes con: 1) cifras de PAS > 180 mm Hg o
de PAD 120 mmHg sin sntomas (o con sintomatologa inespecfica). En
pacientes sin HTA previa el umbral para considerar la situacin como una
crisis hipertensiva es menor; y 2) hipertensin en el postoperatorio inme-
diato o en el paciente que ha de someterse a una intervencin quirrgica
mayor o a ciruga vascular arterial en las 24 h siguientes.
ATENCIN INICIAL
Segn el valor absoluto de la PA, la clnica de repercusin orgnica
y el conocimiento de la historia previa del paciente, pueden estar indi-
cadas una o ms de las siguientes recomendaciones:
Constantes: monitorizacin.
Acceso venoso, anlisis generales, test de gestacin (mujeres frtiles),
sedimento urinario, deteccin de proteinuria y txicos en orina
ECG
Pruebas de imagen: Rx de trax, examen del fondo de ojo.
Fluidoterapia
Tratamiento farmacolgico
Emergencia hipertensiva
Es necesario un descenso inmediato pero controlado de la PA me-
diante el empleo de frmacos por va iv, con monitorizacin continua de la
PA. El objetivo es disminuir la PAD a cifras 110 mmHg en un perodo de
1.2. Crsis hipertensiva 5
1.2. CRSIS HIPERTENSIVA
30-60 min. Sin embargo, en situaciones de dao orgnico cardiovascular
(EAP, diseccin artica, SCA) el descenso debe ser ms rpido. En cambio,
si existe dao cerebrovascular (ACVA, encefalopata hipertensiva, leucoen-
cefalopata posterior reversible, HTA maligna-acelerada), la disminucin de
la PA debe ser ms gradual para evitar accidentes isqumicos.
Administracin de un inhibidor adrenrgico (labetalol o urapidilo) o un
vasodilatador (nitroglicerina, nicardipino o nitroprusiato sdico). El la-
betalol por su efecto rpido (2-4 min) puede ser el antihipertensivo de
eleccin en la mayora de las situaciones. En la tabla 1.2-2 se des-
criben las caractersticas ms significativas de estos frmacos.
Labetalol (Trandate
, amp. de 100 mg/20 ml): dosis inicial de

20 mg (4 ml) en 2 min. Puede continuarse con dosis adicionales
de 20-80 mg cada 10 min. hasta un mximo de 300 mg/d o per-
fusin a razn de 0,5-2 mg/min (200 mg en 200 ml de suero glu-
cosado al 5%, ritmo 30-120 ml/h). No debe emplearse en casos
de insuficiencia cardaca no compensada, trastornos de la con-
duccin AV, asma bronquial o EPOC.
Urapidilo (Elgadil
, amp. 50 mg/ 10 ml): dosis de 25 mg en bolo,

que se repite en caso necesario a los 5 min. Puede continuarse
con una perfusin a razn de 5-40 mg/h (250 mg en 250 ml de
Tabla 1.2-1. Emergencias hipertensivas
1/ HTA con repercusin
orgnica aguda
Insuficiencia cardaca aguda.
Sndrome coronario agudo.
Sndrome artico agudo.
Clnica neurolgica (hemorragia cerebral, encefalo-
pata hipertensiva, LPR*).
Insuficiencia renal aguda o crnica en progresin.
Eclampsia, sndrome HELLP.**
Anemia hemoltica microangioptica.
2/ HTA (PAD > 100 mm Hg)
con factores de riesgo de
complicacin grave inminente
Postoperatorio de by-pass aorto-coronario o cual-
quier otra sutura vascular
Aneurisma conocido (abdominal, intracraneal u
otro).
Crisis adrenrgica: feocromocitoma, drogas simpati-
comimticas (cocana, anfetaminas), interaccin
IMAO-tiramina
Epistaxis incoercible o cualquier otra hemorragia grave.
*LPR: leucoencefalopata posterior reversible
**HELLP: hemlisis, elevacin de enzimas hepticas, recuento plaquetario bajo
Tabla 1.2-2 Frmacos intravenosos ms empleados en emergencias hipertensivas
Frmaco / mecanismo
de accin
Inicio / duracin
del efecto
Efectos secundarios, contraindicaciones
y precauciones
Labetalol / ab-bloqueante
vasodilatador arterial y
reduccin de la FC
2-5 min/
2-4 h
Nuseas, vmitos, descompensacin de
insuficiencia cardaca, bradicardia y
trastornos de conduccin AV, broncoes-
pasmo.
Contraindicado en pacientes con insufi-
ciencia cardaca no controlada, trastor-
nos de conduccin AV, asma bronquial o
EPOC.
Precaucin en caso insuficiencia hep-
tica, edad avanzada, empleo simultneo
de verapamilo o diltiazem. Puede supri-
mir la respuesta adrenrgica en caso de
hipoglucemia.
Nitroglicerina/
vasodilatador venoso
2-5 min/
10-20 min
Cefalea (50%), nuseas, vmitos, rubor
facial, taquicardia refleja, bradicardia pa-
radjica, hipoxia, metahemoglobinemia,
taquifilaxia.
Contraindicado en situaciones de tapo-
namiento cardaco, hipertensin intracra-
neal y glaucoma de ngulo cerrado.
Precaucin en caso de estenosis artica
severa, miocardiopata hipertrfica obs-
tructiva, infarto de ventrculo derecho,
tratamiento con sildenafilo u otros inhibi-
dores de la fosfodiesterasa sildenafilo,
tadalafilo, vardenafilo- (posibilidad de hi-
potensin grave) y anemia grave.
Urapidilo/
bloqueante central a
1
vasodilatador arterial
3-5 min/
2-4 h
Cefalea, opresin centrotorcica, extrasis-
tolia, bradicardia, taquicardia, sedacin.
Contraindicado en estenosis artica severa
y cortocircuito arterio-venoso.
Precaucin en insuficiencia heptica, re-
nal y edad avanzada.
Nicardipino/
antagonista del calcio
5-15 min/
4-6 h
(puede prolon-
garse hasta 12
h)
Cefalea, nuseas, vmitos, rubor facial,
flebitis taquicardia, ngor, arritmias.
Contraindicado en estenosis artica severa
y miocardiopata hipertrfica con obstruc-
cin al tracto de salida.
Precaucin en cardiopata isqumica, in-
suficiencia cardaca, heptica o renal.
suero glucosado al 5%, ritmo 10-80 ml/h). Contraindicado en es-
tenosis artica severa.
Nitroglicerina (Solinitrina Fuerte, Solinitrina
, amp. de 10 ml/50 mg
y 5 ml/ 5 mg): dosis de 0,2-4 mg/kg/min (diluir 50 mg en 500 ml
de suero glucosado al 5%). Emplear recipientes de vidrio o de
plstico sin PVC y tubo de infusin sin polivinilo. Ritmo de perfu-
sin de 10-20 ml/h, con incrementos de 10 ml/h cada 10-15 min
hasta control de la PA. No debe emplearse en casos de tapona-
miento cardaco, hipertensin intracraneal o glaucoma de ngu-
lo cerrado. Precaucin en estenosis artica severa, miocardiopata
hipertrfica obstructiva, infarto del ventrculo derecho, tratamien-
to con sildenafilo u otros inhibidores de la fosfodiesterasa (posi-
bilidad de hipotensin grave) o anemia grave (posibilidad de
metahemoglobinemia cuando se emplean altas dosis).
Nicardipino (Vasonase
, amp. 5 mg/5 ml): dosis de 2-15 mg/h

(diluir 10 amp. en 250 ml de suero glucosado, ritmo perfusin de
10 ml/h, con incrementos de 10 ml/h cada 15 min hasta control
de la PA o un mximo 75 ml/h). Contraindicado en estenosis ar-
tica severa.
Frmaco / mecanismo
de accin
Inicio / duracin
del efecto
Efectos secundarios, contraindicaciones
y precauciones
Nitroprusiato sdico/
y venoso
< 1 min/
2-3 min
Cefalea, nuseas, vmitos, toxicidad por
tiocianatos (en caso de perfusin prolon-
gada > 72 h o dosis 4 g/kg/min., insu-
ficiencia heptica o renal; cursa con
acidosis lctica, alteracin de la concien-
cia, convulsiones y focalidad neurolgica).
Contraindicado en caso de HTA compen-
satoria (coartacin artica, cortocircuito
arterio-venoso).
Precaucin en pacientes con hiperten-
sin intracraneal, insuficiencia heptica
o renal.
Hidralazina/
10 min/
4-6 h
Taquicardia, cefalea, nuseas, vmitos,
ngor.
Precaucin en insuficiencia cardaca, car-
diopata isqumica e hipertensin pul-
monar.
Continuacin
Nitroprusiato sdico (Nitroprussiat Fides
, vial de 50 mg): dosis de

0,25-10 mg/kg/min. Debe protegerse de la luz. Diluir el vial en
250 ml de suero glucosado al 5%. Comenzar la perfusin a un rit-
mo de 5 ml/h con incrementos sucesivos de 5-10 ml cada 5-10 min
hasta un mximo de 90 ml/h. Precaucin en insuficiencia renal y
en hipertensin intracraneal. En la diseccin artica debe asociarse
un b-bloqueante.
Hidralazina (Hydrapres Inyec
, amp. 20 mg): dosis inicial de 10-

20 mg, que puede repetirse cada 4-6 h. Puede administrarse por
va im a dosis de 10-40 mg/4-6 h. Precaucin en insuficiencia
cardaca y cardiopata isqumica.
Las siguientes situaciones pueden requerir modificaciones en la pau-
ta recomendada:
Encefalopata hipertensiva: sndrome neurolgico agudo potencial-
mente reversible debido al fracaso de los mecanismos de autorre-
gulacin del flujo sanguneo cerebral, con hiperperfusin cerebral,
vasodilatacin, incremento de la permeabilidad vascular y edema.
Es ms frecuente en pacientes previamente normotensos, en los
que la PA se ha elevado sbitamente. Las manifestaciones clnicas
pueden incluir cefalea, vmitos, alteracin de la conciencia, con-
vulsiones y papiledema. El diagnstico se establece si se ha des-
cartado un proceso neurolgico focal mediante pruebas de imagen
(TC, RM cerebral). El objetivo es reducir la presin arterial media un
15-20% en las primeras 4-6 horas. El frmaco de eleccin es la-
betalol. Otras opciones son nicardipino o urapidilo.
Preeclampsia-eclampsia: la PA debe mantenerse en valores infe-
riores a 160/110 mm Hg en el perodo preparto e intraparto. En
el posparto inmediato, o cuando la cifra de plaquetas sea inferior
a 100.000/mm
3
, la PA debe mantenerse en valores inferiores a
150/100 mmHg. El sulfato de magnesio es el frmaco de eleccin
para el tratamiento y prevencin de las convulsiones (Sulfato de
magnesio 15% Lavoisier
, amp. de 1,5 g/10 ml, 6 g en 100 ml de

suero glucosado al 5% en 15-20 min, continuando con 1-2 g/h
diluir 4 amp. en 200 ml de suero glucosado 5%, ritmo de per-
fusin de 35-65 ml/h). Deben monitorizarse los niveles de mag-
nesio y vigilar peridicamente la aparicin de signos de
hipermagnesemia, como depresin respiratoria e hiporreflexia. El
labetalol, la hidralazina, el nicardipino o el urapidilo son opciones
vlidas para el control de la PA. Por va oral puede ser de utilidad
el nifedipino (Adalat
) a dosis de 10-20 mg/30 min hasta una do-

sis mxima de 60 mg en 1 h. El nitroprusiato sdico y los IECA es-
tn contraindicados.
Sndrome coronario agudo: nitroglicerina y b-bloqueantes (con-
sultar pg. 42).
Insuficiencia cardaca: nitroglicerina, nitroprusiato sdico y furo-
semida (consultar pg.18).
Diseccin artica: b-bloqueantes y nitroprusiato o nicardipino
(consultar pg. 39).
Crisis adrenrgicas, intoxicacin por cocana o supresin brusca
del tratamiento b-bloqueante: nicardipino, nitroglicerina o urapidi-
lo. En casos de toxicidad por catecolaminas (crisis hipertensiva en
pacientes con feocromocitoma) puede emplearse la fentolamina
(Regitine
), a
1
-a
2
bloqueante que se utiliza a dosis de 5-10 mg iv,
continuando con perfusin a razn de 0,2-0,5 mg/min. En la hi-
pertensin grave relacionada con intoxicacin por cocana, consi-
derar la administracin de benzodiazepinas.
Insuficiencia renal: labetalol, nicardipino o nitroglicerina. Consi-
derar la dilisis en casos de hipertensin refractaria y enferme-
dad renal crnica avanzada.
Postoperatorio de by-pass aorto-coronario o cualquier otra ciru-
ga vascular, aneurisma conocido, epistaxis incoercible: labetalol,
nicardipino, urapidilo.
Si no se dispone de un acceso venoso, provisionalmente puede ad-
ministrarse por va oral, cualquiera de los frmacos mencionados en
el apartado de Urgencia hipertensiva.
Urgencia hipertensiva
En esta situacin el descenso de la PA se efectuar en el curso de
varias horas o das. Deben investigarse otras causas que pueden con-
tribuir a la elevacin de la PA (dolor, hipoxia, ansiedad). Se recomienda
reposo fsico y valorar, segn el contexto, la administracin de un an-
sioltico. A los 20-30 min se mide de nuevo la PA. Si es inferior a
180/120 mm Hg y se trata de un hipertenso conocido es suficiente la
reintroduccin (en caso de incumplimiento) o el ajuste del tratamiento
oral. Si la HTA no era conocida, el seguimiento ambulatorio estrecho
dictar la necesidad de iniciar tratamiento.
Puede utilizarse captopril (Capoten
) 25 mg vo (que se repite en ca-

so necesario a los 30 min) o labetalol (Trandate
) 100 mg vo (puede
repetirse a las 2 h). El captopril y el labetalol inician su accin en 15-
30 min, alcanzando su efecto mximo en 1-2 h y 2-4 h, respectiva-
mente. Considerar la administracin de un diurtico de asa, como
furosemida (Seguril
) 20-40 mg vo o parenteral. Si despus de la ad-

ministracin de la segunda dosis de captopril o labetalol la PAD per-
manece por encima de 110 mm Hg, no hay evidencia de que una
mayor agresividad teraputica mejore el pronstico. En estos casos se
pautar tratamiento oral, con el objetivo de controlar la PA en las si-
guientes 24-48 h. En general, la asociacin de una tiazida con un
b-bloqueante o un antagonista del calcio de liberacin sostenida
(ej., amlodipino, nifedipino de liberacin retardada) se consideran las
pautas de eleccin. Es aconsejable una observacin estrecha hasta
conseguir el objetivo teraputico.
Si el paciente no puede recibir tratamiento oral (postoperatorio in-
mediato) puede utilizarse nicardipino iv, a la dosis indicada en la
emergencia hipertensiva.
BIBLIOGRAFA
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Las causas de dolor torcico que comportan un riesgo vital inme-
diato son: 1) sndrome coronario agudo; 2) sndrome artico agudo; 3) ta-
ponamiento cardaco; 4) tromboembolismo pulmonar; 5) neumotrax a
tensin; 6) rotura espontnea de esfago (sndrome de Boerhaave).
Si el dolor torcico es intenso o prolongado, existen factores de riesgo
vascular, antecedentes de cardiopata isqumica o en la exploracin cl-
nica inicial se objetiva alguna anomala significativa (constantes vitales
anormales, signos de mala perfusin perifrica, ingurgitacin yugular, ha-
llazgos auscultatorios patolgicos, asimetra de pulsos, entre otras), se
llevarn a cabo las medidas que se exponen a continuacin.
ATENCIN INICIAL
Constantes: monitorizacin. Disponer de un desfibrilador y de equipo
de RCP en la proximidad del paciente.
Acceso venoso: si existe posibilidad de un IAM, deben evitarse las
punciones intraarteriales o intramusculares ante una eventual fibri-
nlisis.
Anlisis generales: incluidos marcadores de dao miocrdico (tro-
poninas cTnI o cTnT y al menos un segundo marcador CPK-
MB y/o mioglobina) (Tablas 1.3-1 y 1.3-2) y estudio de coagulacin
(valorar la cuantificacin de dmero D).
ECG: disponible en los primeros 10 min de la llegada del paciente a
Urgencias.
Oxigenoterapia: gafas nasales a 3-4 l/min.
Fluidoterapia
Tratamiento farmacolgico emprico. Nitroglicerina sl: si el dolor per-
siste y no puede excluirse un origen isqumico administrar 0,4-0,8 mg
de nitroglicerina sl.
Analgesia: si transcurridos 5 min de la administracin de nitrogliceri-
na sl persiste el dolor intenso o agitacin, considerar la administracin
1.3. DOLOR TORCICO AGUDO
1.3. Dolor torcico agudo 13
de cloruro mrfico. Diluir una ampolla al 1% en 9 ml de suero fisio-
lgico (1 mg/ml) y administrar 2-4 ml iv que puede repetirse cada
10-15 min hasta un mximo de 10 mg. Si el dolor tiene caractersti-
cas pleurticas, puede administrarse un AINE, como dexketoprofeno
(Enantyum
) a dosis de 50 mg iv.
OTRAS MEDIDAS. TRATAMIENTO ETIOLGICO
Paciente estable sin una causa aparente del dolor: si la evaluacin ini-
cial no es concluyente (ECG sin signos de isquemia y determinacin
de marcadores de dao miocrdico negativa), se ampliar mediante
un perodo de observacin y evaluacin ulterior que incluye:
Determinacin seriada de marcadores de dao miocrdico (tro-
ponina I o T, CPK o mioglobina) a las 6 h y a las 12 h desde el ini-
cio del dolor.
Obtener registros del ECG cada 4-6 h y siempre que el dolor re-
curra o se intensifique.
Administrar 100 mg de AASpor vo, preferiblemente masticada.
Si transcurrido el perodo de observacin (12 h), el paciente no ha
tenido dolor torcico y tanto el ECG como las determinaciones bio-
qumicas han sido normales, debe valorarse antes del alta la rea-
lizacin temprana (12-24 h) de un test de isquemia miocrdica
segn experiencia/disponibilidad del centro (ergometra, gamma-
grafa, ecocardiograma de estrs). En aquellos pacientes estables
Tabla 1.3-1 Marcadores de dao miocrdico (mioglobina, troponinas, CPK)
La mioglobina se libera inmediatamente (en las primeras 2 h) despus de la necrosis
miocrdica regresando a la normalidad en un perodo de 12-24 h. La probabilidad de
IAM es muy baja si la concentracin de mioglobina no se ha elevado a las 4-6 h del ini-
cio de los sntomas. Tiene alta sensibilidad, pero baja especificidad; el aumento no es
especfico, puesto que la mioglobina se encuentra tambin en el msculo esqueltico.
Las troponinas (cTnI, cTnT) se elevan a las 4-6 h del proceso isqumico, alcanzan el
valor mximo a las 12-24 h y se normalizan en 10-15 d. La elevacin es muy sensi-
ble y especfica en la deteccin de dao miocrdico, aunque existen causas no trom-
bticas que pueden producir elevacin (Tabla 1.3.2). Los nuevos test ultrasensibles de
troponina I podran detectar IAM en las primeras 3 h.
La CPK-MB se eleva a las 4-6 h del episodio isqumico, alcanza un valor mximo a las
12-36 h y se normaliza en 3-4 das. Es menos sensible que la troponina. La CPK-MB es
mayor del 5% de la CPK total en pacientes con IAM.
de bajo riesgo (dolor torcico no tpico, con cuantificacin < 10 pun-
tos en la escala referida en la tabla 1.3-3, y ausencia de factores
de riesgo cardiovascular), dicho test de isquemia podra realizar-
se en rgimen ambulatorio preferente, siempre y cuando la de-
terminacin de troponina haya sido negativa a las 6-12 h del inicio
del dolor y no haya cambios ECG.
Paciente inestable o con dolor persistente sin causa aparente:
Determinacin seriada de troponina I o T cada 6 h.
Obtener registros del ECG cada 4-6 h.
Considerar la analgesia con cloruro mrfico y la perfusin de ni-
troglicerina (consultar pg. 18).
Solicitar una TC helicoidal o, preferiblemente, un angio-TC multi-
corte (64 o ms coronas) y considerar la prctica de un ecocar-
diograma, con objeto de poner de manifiesto un TEP, una
diseccin artica, una enfermedad coronaria significativa o un
Tabla 1.3.2 Causas no trombticas que pueden producir elevacin de la troponina
Insuficiencia cardaca aguda y crnica.
Taquiarritmias (taquicardia supraventricular/fibrilacin auricular rpida).
Miocardiopata hipertrfica.
Miocardiopata restrictiva-infiltrativa (amiloidosis, hemocromatosis, etc.).
Sndrome de disquinesia apical transitoria (miocardiopata de Takotsubo).
Contusin miocrdica.
Cardioversin elctrica.
Miopericarditis.
Vasoespasmo coronario.
Crisis hipertensiva.
Trasplante cardaco.
Insuficiencia renal (troponina T)*.
ACVA.
Sepsis/SRIS.
Ingesta de drogas simpaticomimticas.
Diseccin artica.
Quimioterapia.
TEP, hipertensin pulmonar severa.
Ejercicio extremo.
Rabdomilisis.
* La troponina I no se modifica en la enfermedad renal ni en pacientes con dilisis. Debe evidenciarse un au-
mento de la troponina T > 20% para que tenga significado como biomarcador en el SCA.
derrame pericrdico y evaluar posibles alteraciones en la motili-
dad cardaca segmentaria.
Paciente con datos que orientan a una causa del dolor: consultar el
sndrome correspondiente.
BIBLIOGRAFA
Bruyninckx R, Aertgeerts B, Bruyninckx P, et al. Signs and symptoms in diagnosing acute
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1.3. Dolor torcico agudo 15
Tabla 1.3.3 Cuantificacin del dolor torcico (Geleijnse ML, et al.)
Parmetro Puntuacin
Localizacin
Retroesternal
Precordial
Cuello, mandbula o epigastrio
Apical (debajo de la mamila izquierda)
+3
+2
+1
1
Irradiacin
Uno de los dos brazos
Hombro, espalda, cuello, mandbula
+2
+1
Carcter
Fuertemente opresivo
Molestia opresiva
Pinchazos
+3
+2
1
Gravedad
Grave
Moderada
+2
+1
Vara con
Nitroglicerina
Postura
Respiracin
+1
1
1
Sntomas asociados
Disnea
Nuseas o vmitos
Sudacin
+2
+2
+2
Antecedentes de angina de esfuerzo +3
Hess EP, Thiruganasambandamoorthy V, Wells GA, et al. Diagnostic accuracy of clinical
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95:1023-1030.
1.4. Edema agudo de pulmn 17
1.4. EDEMA AGUDO DE PULMN
El tratamiento de un paciente con EAP cardiognico vara en fun-
cin de las cifras de PA y de la existencia o no de un factor precipitante
corregible (arritmias, SCA, infeccin, anemia, insuficiencia renal, entre
otros).
ATENCIN INICIAL
Constantes: monitorizacin, incluida la SaO
2
. Sonda vesical y control
de diuresis.
Acceso venoso: considerar la medicin de la PVC si PAS < 100 mmHg.
Anlisis generales: incluidos gasometra arterial, GOT/GPT, marca-
dores de dao miocrdico, pptidos natriurticos (BNP y NT-
proBNP; niveles de BNP > 1.000 pg/ml o NT-proBNP > 5.000 pg/ml
se relacionan con un peor pronstico) y estudio de coagulacin
(valorar dependiendo del contexto clnico la determinacin de d-
mero D).
ECG
Posicin de sedestacin: cama incorporada.
Oxigenoterapia: en mascarilla con reservorio (15 l/min) para man-
tener SaO
2
95% (o > 90% en el paciente con EPOC). En cuanto
sea posible, proporcionar ventilacin no invasiva con presin posi-
tiva mediante CPAP (5-15 cm H
2
O, 10 cm H
2
O por trmino medio)
o BiPAP (presin inspiratoria IPAP inicial de 8-12 cm H
2
O in-
crementando hasta 15-20 cm H
2
O y presin espiratoria EPAP de
3-5 cm H
2
O). La FiO
2
inicial debe ser 0,4.
Fluidoterapia: suero glucosalino 500 ml/12 h.
Considerar la necesidad de ventilacin mecnica invasiva: si a pesar
de la ventilacin con presin positiva, el paciente muestra signos de
deterioro clnico y la pO
2
permanece < 60 mm Hg o existe acidosis
respiratoria importante (pH < 7,2), debe considerarse la intubacin
traqueal y la ventilacin mecnica.
Tratamiento farmacolgico
PAS 100 mm Hg
Nitroglicerina: administrar 0,4 mg de nitroglicerina sl (Vernies
) has-
ta disponer de una va venosa para su administracin iv. Puede re-
petirse cada 10-15 min. Diluir 1 amp. de 50 mg de Solinitrina
Fuerte
en 500 ml de suero glucosado al 5% (frasco de cristal) y co-

menzar la perfusin a 15-20 ml/h, con incrementos de 10-15 ml/h
hasta que mejore la situacin clnica, se desarrolle hipotensin arterial
(PAS < 100 mmHg) o se alcance la dosis de 120 ml/h. En situaciones
de hipertensin arterial severa (PAS > 210 y/o PAD > 120 mm Hg)
pueden administrase inicialmente bolos de 3 mg/5 min. La nitroglice-
rina iv pierde eficacia tras 12-24 h de tratamiento (taquifilaxia) y de-
be emplearse con precaucin en pacientes con miocardiopata
hipertrfica obstructiva, estenosis artica severa, infarto de ventrculo
derecho e hipertensin pulmonar, por la posibilidad de hipotensin
grave. La reduccin posterior de la dosis debe efectuarse de forma
paulatina. En caso de insuficiencia mitral severa considerar el empleo
de nitroprusiato sdico (consultar pauta en apartados posteriores).
Diurticos: administrar 40 mg iv de furosemida (Seguril
) y continuar
con perfusin a razn de 10-40 mg/h (diluir 10 amp. de Seguril
en
200 ml de suero fisiolgico o 1 amp. de 250 mg en 250 ml de suero
fisiolgico y administrar a razn de 10-40 ml/h). El objetivo inicial de-
be ser obtener una diuresis de al menos 500 ml en las primeras 2 h,
adems de una mejora clnica. No debe superarse la dosis total de
100 mg en 6 h o 240 mg durante las primeras 24 h. Debe contro-
larse la funcin renal y el ionograma cada 4-6 h durante las pri-
meras 12-24 h. La furosemida puede combinarse con hidroclorotiazida
12,5-25 mg vo o, en ausencia de hiperpotasemia o insuficiencia re-
nal, con un antagonista de la aldosterona (espironolactona o eplere-
nona 25-50 mg vo).
Sedacin: aunque tradicionalmente se ha recomendado la adminis-
tracin de cloruro mrfico en el EAP, sus efectos secundarios pueden
aumentar la postcarga y tener un impacto negativo en el pronstico.
Se prefiere el empleo de benzodiazepinas de vida media corta, como
midazolam(Dormicum
) 2 mg iv, que puede repetirse a los 10-15 min.

El cloruro mrfico est indicado si existe dolor torcico asociado. Di-
luir 1 amp. de cloruro mrfico al 1% en 9 ml de suero fisiolgico (con-
centracin 1 mg/ml) y administrar 2-4 ml iv. Esta dosis puede repetirse
cada 15 min.
PAS < 100 mm Hg o ausencia de respuesta a pauta previa
Ensayar respuesta a carga de volumen: de un modo particular si se
sospecha que pueda existir un componente de hipovolemia (piel fra
y seca). Se administran 100-200 ml de suero fisiolgico en 15 min.
En ausencia de respuesta comenzar tratamiento inotrpico.
Inotrpicos:
Dobutamina: indicada en pacientes con PAS entre 85-100 mm
Hg. Dosis de 2-20 g/kg/min. Diluir 2 amp. de Dobutamina Rovi
(500 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5%, comenzando a un

ritmo de 5 ml/h, con incrementos sucesivos de 5 ml cada 5 min
hasta obtener la respuesta deseada o desarrollo de arritmias. No
debe emplearse en caso de taquiarritmias no corregidas. La re-
duccin posterior de la dosis debe efectuarse de forma paulatina.
Dopamina: si la PAS es inferior a 85 mmHg la dobutamina se com-
bina dopamina a dosis de 5-10 g/kg/min. Se diluyen 2 amp.
(400 mg) de Dopamina Fides
(400 mg) en 250 ml de suero glu-

cosado 5%, comenzando a un ritmo de 10-15 ml/h, con incre-
mentos sucesivos de 5 ml cada 5 min. hasta obtener la respuesta
deseada o desarrollo de arritmias.
Levosimendan (Simdax
): indicado en el tratamiento a corto plazo

de la insuficiencia cardaca agudizada con bajo gasto (disfuncin
sistlica), sin deplecin de volumen ni hipotensin arterial severa
(PAS > 85 mm Hg), refractaria a tratamiento con diurticos, vaso-
dilatadores y dobutamina (puede emplearse en combinacin con
esta). Puede ser un inotrpico de primera lnea en pacientes en los
que la dobutamina es poco eficaz (b-bloqueo prolongado) o deba
emplearse con precaucin (SCA). Consultar pg. 465 para des-
cripcin ms detallada del frmaco. Se emplea a dosis inicial de
6-12 g/kg/min durante 10 min (diluir el vial de 5 ml 12,5 mg de
levosimendan en 500 ml de suero glucosado al 5% y administrar
100-200 ml/h durante 10 min), continuando con perfusin a razn
de 0,1 g/kg/min. Se utiliza el mismo vial de 5 ml diluido en 500 ml
de suero glucosado al 5% y se administra a razn de 17 ml/h.
Cuando la PAS sea 100 mm Hg y exista mejora clnica comen-
zar o reanudar las medidas descritas en el apartado anterior.
En caso de hipotensin refractaria y/o ausencia de respuesta cl-
nica, las medidas posteriores (noradrenalina en perfusin, baln
de contrapulsacin artica, etc.) se llevarn a cabo en una UCI
mientras se programa el tratamiento definitivo en funcin de la
etiologa del cuadro (revascularizacin miocrdica, sustitucin val-
vular, etc.).
OTRAS MEDIDAS. TRATAMIENTO ETIOLGICO
La realizacin de una ecocardiografa urgente (transtorcica y/o tran-
sesofgica) se encuentra indicada en caso de EAP refractario a trata-
miento, en presencia de inestabilidad hemodinmica, cuando
exista sospecha de regurgitacin valvular aguda (rotura de una
cuerda tendinosa, perforacin valvular), trombosis de vlvula pro-
tsica, sndrome artico agudo o cuando no puedan excluirse otras
causas de insuficiencia cardaca cuyo tratamiento es diferente (pe-
ricarditis constrictiva, taponamiento cardaco).
Si el paciente reciba tratamiento previo de la insuficiencia cardaca
con un b-bloqueante, no debe suspenderse la administracin del mis-
mo, a menos que se requiera soporte inotrpico. En caso de hipo-
tensin o bradicardia, la dosis debe reducirse un 50% o ms,
dependiendo del grado de compromiso hemodinmico. De igual
modo, y en ausencia de contraindicaciones actuales, debe mante-
nerse el tratamiento previo con IECA, ARA-II y/o antagonistas de la
aldosterona. Deben retirarse frmacos con efecto inotropo negativo
(ej., verapamilo).
Recomendaciones adicionales cuando exista un desencadenante es-
pecfico:
Emergencia hipertensiva: si la HTA (PAS > 180 mm Hg) persiste a
pesar del tratamiento con nitroglicerina a ritmo de perfusin eleva-
do (> 40 ml/h) debe considerarse la administracin de nitroprusia-
to sdico (Nitroprussiat Fides
) a dosis de 0,25-10 g/kg/min. Diluir

los 50 mg del vial reconstituido en 250 ml de suero glucosado al
5% y comenzar la perfusin a un ritmo de 10 ml/h, con incremen-
tos de 5 ml cada 5-10 min hasta respuesta deseada. La reduccin
posterior de la dosis debe efectuarse de forma paulatina.
Arritmias: consultar pg. 50.
Sndrome coronario agudo: consultar pg. 41.
Disfuncin valvular aguda: considerar ciruga cardaca urgente.
Anemia: si la anemia es un factor precipitante obvio (Hb < 8 g/dl),
debe transfundirse concentrado de hemates. La transfusin debe
realizarse lentamente y acompaarse de bolos adicionales de
furosemida.
Infeccin respiratoria: consultar pg. 272.
TEP: consultar pg. 81.
Insuficiencia renal crnica: debe plantearse dilisis urgente en
caso de disfuncin renal severa, especialmente si existe hipona-
tremia, acidosis metablica o retencin incontrolada de fluidos.
BIBLIOGRAFA
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1.

) 0,5-1 mg iv. Puede repetir-

) a dosis de 2-10 mg/min. Diluir

, amp. de 100 mg/20 ml): dosis inicial de

, amp. 50 mg/ 10 ml): dosis de 25 mg en bolo,

, amp. 5 mg/5 ml): dosis de 2-15 mg/h

, vial de 50 mg): dosis de

, amp. 20 mg): dosis inicial de 10-

, amp. de 1,5 g/10 ml, 6 g en 100 ml de

) a dosis de 10-20 mg/30 min hasta una do-

) 25 mg vo (que se repite en ca-

) 20-40 mg vo o parenteral. Si despus de la ad-

en 500 ml de suero glucosado al 5% (frasco de cristal) y co-

) 2 mg iv, que puede repetirse a los 10-15 min.

(500 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5%, comenzando a un

(400 mg) en 250 ml de suero glu-

): indicado en el tratamiento a corto plazo

) a dosis de 0,25-10 g/kg/min. Diluir

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