Anestesia troncular del nervio dentario inferior.

Sitio de abordaje: El nervio dentario inferior penetra en el orificio superior del conducto dentario de la mandbula, que se ubica,
inmediatamente por detrs de la lngula. Alrededor de este orificio se deposita la solucin anestsica.
Vas de acceso: Para alcanzar el nervio dentario inferior es menester llegar, con la aguja, a las proimidades del orificio del conducto
dentario! para lograr este objetivo debemos valernos de reparos anatmicos que permitan una va fcil " segura para la introduccin de la
aguja. #ecordemos que el orificio superior del conducto dentario se encuentra ubicado en la cara interna de la rama ascendente de la
mandbula. $iene una forma triangular a vrtice inferior, " su borde anterior en forma de lngula se denomina espina de %pi. Este orificio
se &alla situado a las siguientes distancias aproimadas de los bordes de la rama ascendente' del borde anterior (prolongacin de la lnea
oblicua eterna), *+ mm.! del borde posterior, , mm! del borde inferior, -- mm! del borde de la escotadura sigmoidea, *- mm! " de la lnea
oblicua interna, +mm.
.a pro"eccin del orificio sobre la cara eterna de la rama, o dic&o con fines quir/rgicos, sobre la cara del paciente, est dada, seg/n
0inoc&ietto, por la interseccin de dos lneas imaginarias, perpendiculares entre s' una vertical trazada desde el punto medio de la
escotadura sigmoidea &asta el borde del mailar, " otra lnea que une ambos bordes de la rama, trazada en el punto medio de la lnea
vertical. Prolongado &acia atrs el plano oclusal de los molares, el orificio en cuestin est situado un centmetro por encima de l. .a cara
interna de la rama ascendente de la mandbula se dirige &acia delante " adentro de manera que la prolongacin de esta cara cortara el borde
anterior del mailar a nivel del incisivo lateral.
El nervio dentario inferior pasa entre la cara interna del la rama ascendente de la mandbula " el m/sculo pterigoideo medial, en el espacio
pterigomandibular. El paquete vasculonervioso recorren su tra"ecto en un tejido celular lao. Para llegar &asta el desde la cavidad bucal,
&a" que atravesar la mucosa bucal, el m/sculo buccinador, el tejido celular lao, " deslizndose entre el pterigoideo medial " la cara interna
de la rama ascendente de la mandbula, llegar por encima del orificio del conducto dentario.
Anatoma' para la localizacin del nervio dentario inferior se deben tener encuenta los siguientes reparos anatmicos'
1 2orde anterior del m/sculo masetero.
1 2orde anterior de la rama ascendente de la mandbula (lnea oblicua eterna, lnea oblicua interna, tringulo retromolar)
1 .igamento pterigomailar.
Es importante en el momento de aplicar la tcnica anestsica, ubicar a travs de la palpacin con el dedo ndice de la mano izquierda, las
estructuras anatmicas mencionadas anteriormente. El borde anterior de la rama ascendente de la mandbula es oblicuo de arriba abajo " de
atrs adelante, representa un canal cu"os dos bordes se separan a medida que descienden, continundose con las lneas oblicuas eterna e
interna.
Este canal, de forma triangular, constitu"e el tringulo retromolar. 3on el dedo ndice de la mano izquierda se palpan los elementos
anatmicos estudiados! el borde anterior del masetero, fcilmente reconocible por ser una franja anc&a " depresible, que desaparece
&aciendo cerrar la boca del paciente " que se pone tensa en la apertura eagerada. Por dentro de este primer raparo, e inmediatamente, el
dedo percibe borde seo que se prolonga de arriba abajo " que se puede seguir &asta las proimidades del primer molar' es la lnea oblicua
eterna, la estructura anatmica llave para las maniobras posteriores.
%iguiendo la palpacin &acia dentro, el dedo ndice se dirige al tringulo retromolar. Por dentro del tringulo se percibe la lnea oblicua
interna. Al lado de la lnea oblicua interna " paralela a ella se observa una bandeleta fibrosa, que puede ponerse tensa posterior a la apertura
bucal " desaparece durante el cierre! el ligamento pterigomandibular, o aponeurosis buccinato farngea, cu"a superficie de insercin en la
mandbula se &alla ubicada sobre la lnea oblicua interna, por detrs " por dentro del tercer molar inferior. .a insercin superior se
encuentra en el ganc&o del ala interna de la apfisis pterigoides. En esta aponeurosis se inserta, sobre su borde anterior, el m/sculo
buccinador, " sobre el posterior, el constrictor superior de la faringe. 4ndividualizada la lnea oblicua eterna, se busca con el dedo ndice su
punto ms profundo, que esta situado un centmetro por encima de la cara oclusal de los molares inferiores. En este punto el dedo se
detiene.
El pulpejo est apo"ado sobre la lnea oblicua eterna " el borde de la u5a sobre la interna. %eldin aconseja la siguiente maniobra' desde el
lugar donde se &a detenido el dedo ndice de la mano izquierda, rotar el dedo &asta que el borde radial se ponga en contacto con el ngulo
bucooclusal de los molares! la cara dorsal del dedo se dirige &acia la lnea media. .a aguja -6 7a *89+: (;.< 8= mm) se lleva a la boca "
coincida con el punto medio de la u5a del dedo ndice " la jeringuilla paralela a la arcada dentaria. A este nivel se realiza la puncin. %e
perfora mucosa, m/sculo buccinador, se entra en el tejido celular lao entre la cara interna de la rama ascendente de la mandbula " la cara
anteroeterna del pterigoideo interno. %e avanza lentamente depositando peque5as cantidades de la solucin anestsica los dos primeros
tercios de la aguja logrando la anestesia del nervio lingual, que esta por delante " adentro del nervio dentario inferior. En esta posicin sin
abandonar la posicin del dedo izquierdo se dirige la jeringuilla &acia el lado opuesto llegando &acia a la altura de los premolares. Esta
maniobra tiene por objeto llagar &asta la cara interna de la rama ascendente de la mandbula, cu"a direccin como &emos visto, es de atrs
adelante " de afuera adentro. %e profundiza la aguja teniendo en cuenta que quedar sin introduce una distancia de aproimadamente un
centmetro entre la mucosa " el adaptador, en este momento "a estamos en condiciones de comenzar lentamente a depositar la solucin
anestsica.
Inervacin: El nervio dentario inferior o nervio alveolar inferior inerva el &ueso mandibular, su periostio " la enca, " los dientes en cada
&emiarcada, a ecepcin de una porcin de la enca " periostio que cubre la cara eterna de la mandbula entre el tercer " el primer molar
inferior, zona inervada por el nervio bucal, rama de la mandbula, que en algunos casos requiere de una aplicacin de anestsicos
independiente.
Posicin del paciente: %u cabeza ligeramente inclinada &acia atrs (lnea imaginaria que se etiende del ala nasal al trago, paralela al piso).
El mailar inferior, &orizontal! la cavidad bucal, a la altura de nuestro &ombro derec&o.
Posicin del cirujano' se coloca a la derec&a " delante del paciente.
Va indirecta: 3on el dedo ndice de la mano izquierda se palpan los elementos anatmicos estudiados! el borde anterior del masetero,
fcilmente reconocible por ser una franja anc&a " depresible, que desaparece &aciendo cerrar la boca del paciente " que se pone tensa en la
apertura eagerada. Por dentro de este primer raparo, e inmediatamente, el dedo percibe borde seo que se prolonga de arriba abajo " que
se puede seguir &asta las proimidades del primer molar' es la lnea oblicua eterna, la estructura anatmica llave para las maniobras
posteriores. %iguiendo la palpacin &acia dentro, el dedo ndice se dirige al tringulo retromolar. Por dentro del tringulo se percibe la lnea
oblicua interna. Al lado de la lnea oblicua interna " paralela a ella se observa una bandeleta fibrosa, que puede ponerse tensa posterior a la
apertura bucal " desaparece durante el cierre! el ligamento pterigomandibular, o aponeurosis buccinato farngea, cu"a superficie de
insercin en la mandbula se &alla ubicada sobre la lnea oblicua interna, por detrs " por dentro del tercer molar inferior. .a insercin
superior se encuentra en el ganc&o del ala interna de la apfisis pterigoides.
En esta aponeurosis se inserta, sobre su borde anterior, el m/sculo buccinador, " sobre el posterior, el constrictor superior de la faringe.
4ndividualizada la lnea oblicua eterna, se busca con el dedo ndice su punto ms profundo, que esta situado un centmetro por encima de
la cara oclusal de los molares inferiores. En este punto el dedo se detiene. El pulpejo est apo"ado sobre la lnea oblicua eterna " el borde
de la u5a sobre la interna. %eldin aconseja la siguiente maniobra' desde el lugar donde se &a detenido el dedo ndice de la mano izquierda,
rotar el dedo &asta que el borde radial se ponga en contacto con el ngulo bucooclusal de los molares! la cara dorsal del dedo se dirige &acia
la lnea media. .a aguja -6 7a *89+: (;.< 8= mm) se lleva a la boca " coincida con el punto medio de la u5a del dedo ndice " la
jeringuilla paralela a la arcada dentaria. A este nivel se realiza la puncin. %e perfora mucosa, m/sculo buccinador, se entra en el tejido
celular lao entre la cara interna de la rama ascendente de la mandbula " la cara anteroeterna del pterigoideo interno.
%e avanza lentamente depositando peque5as cantidades de la solucin anestsica los dos primeros tercios de la aguja logrando la anestesia
del nervio lingual, que esta por delante " adentro del nervio dentario inferior. En esta posicin sin abandonar la posicin del dedo izquierdo
se dirige la jeringuilla &acia el lado opuesto llegando &acia a la altura de los premolares. Esta maniobra tiene por objeto llagar &asta la cara
interna de la rama ascendente de la mandbula, cu"a direccin como &emos visto, es de atrs adelante " de afuera adentro. %e profundiza la
aguja teniendo en cuenta que quedar sin introduce una distancia de aproimadamente un centmetro entre la mucosa " el adaptador, en
este momento "a estamos en condiciones de comenzar lentamente a depositar la solucin anestsica.
Va directa' se parte de la comisura bucal opuesta del nervio a anestesiar, se atraviesa mucosa, m/sculo buccinador " se entra en el espacio
pterigomandibular en direccin al orificio dentario, donde se deposita el lquido anestsico, es necesario tener encuenta la identificacin de
las estructuras anatmicas " los pasos descritos en la va de localizacin indirecta del nervio dentario inferior.
Acceso extraoral: Esta tcnica solo se utiliza cuando &a" limitacin importante para abrir los mailares, como puede ocurrir por ejemplo,
con anquilosis de la articulacin temporomandibular. Por ser una in"eccin eterna, debe tenerse cuidado al asear la piel antes de la
in"eccin para reducir el riesgo de infectar los tejidos profundos.
El mtodo se le a atribuido al profesor >urt $oma. Primero se localiza el borde anterior del macetero al pedir al paciente que muerda
fuertemente. El dedo del operador se pasa a lo largo del borde &asta que se encuentre el punto mas bajo. %e marca este punto " se dibuja
una lnea desde este punto " se dibuja una lnea que une a este con el trago del odo. .a mitad de esta lnea se se5ala, pues marca
eternamente la posicin del agujero mandibular. %e dibuja una lnea desde este punto paralela con el borde posterior de la mandbula &asta
el borde inferior. %e mide la lnea " se pone un marcador de &ule en una aguja calibre -* de 6 a + cm. ?e largo a una longitud similar .
?espus de asear la piel, se aplica una in"eccin por infiltracin en la zona, con una aguja de calibre delgado para obtener anestsico local.
A&ora se inserta la aguja larga en la cara interna del borde inferior de la mandbula, " se tiene cuidado de mantenerla tan cerca del &ueso
como sea posible durante la in"eccin.
.a aguja se inserta gradualmente, teniendo muc&o cuidado de mantenerla paralela con la lnea marcada en la superficie eterna de la piel de
la mandbula. 3uando alcanza la profundidad de indicada por la marca, la punta esta al mismo nivel que la marca en la piel sobre la
posicin del agujero, se in"ecta lentamente la solucin.
TE!IA "E SPI# PA$A E% &%'()E' "E% !E$VI' *A#I%A$ I!+E$I'$
El bloqueo mandibular es uno de los ms frecuentemente empleados en odontologa. Por lo general se &a empleado la tcnica de %pi.
1) Nervios bloqueados:
a) @ervio ?entario inferior.
b) @ervio .ingual.
c) @ervio 2ucal.
2) Areas anestesiadas:
a) ?ientes mandibulares, desde el tercer molar &asta la lnea
media.
b) Aucoperiostio bucal " membranas mucosas desde el tercer
molar &asta la lnea media.
c) ?os tercios anteriores de la lengua.
d) Enca lingual " mucosa que recubre el piso de boca.
e) $ejidos blandos " periostio a nivel del flanco lingual del
reborde alveolar.
"escripcin de la T,cnica
En la ejecucin de esta tcnica se distinguen dos posibles variedades'
a) Directa: ?onde la aguja se dirige en forma directa &acia el sitio blanco del bloqueo, quedando el cuerpo de la jeringa a nivel de canino o
premolares contralaterales.
b) Indirecta: ?onde la aguja se va profundizando en forma paulatina " el cuerpo de la jeringa se va girando suavemente desde el lado de la
in"eccin &acia la zona del canino o de los premolares del lado opuesto. 3abe mencionar que esta modalidad es la que nosotros utilizamos.
A) Posicin correcta del paciente'
%entado o semiacostado, de modo que al abrir la boca, el plano oclusal inferior quede paralelo al piso. %e sugiere que el silln mantenga
una inclinacin de <=B con respecto al suelo.
2) Posicin correcta del operador'
a) .ado derec&o' El operador debe colocarse en una posicin anterior " lateral con respecto al paciente (oc&o &oras del reloj), sentado o de
pie de modo que la altura de su codo coincida con la altura de la posicin de la boca del paciente.
b) .ado izquierdo' Eisten dos posibles ubicaciones! la primera, en que se ubica en la misma posicin que para realizar una anestesia del
lado derec&o, " la segunda, en que el operador se ubica en una posicin lateral derec&a " ligeramente posterior con respecto al paciente
(posicin de las *; &oras).
3) Cbicacin de los reparos anatmicos'
D 2orde anterior de la rama.
D .igamento Pterigomandibular.
D Plano oclusal inferior! en caso de no eistir, se toma como referencia el reborde alveolar inferior.
?) Punto de puncin'
En la mucosa ubicada entre el borde anterior de la rama " el ligamento pterigomandibular, ms o menos diez milmetros sobre la lnea de
pro"eccin posterior del plano oclusal posteroinferior. El rea de puncin debe prepararse " para ello se debe secar la mucosa con algodn
o gasa estril, aplicando luego un anestsico tpico " antisptico como alco&ol "odado.
E) Profundizacin'
D Cna vez puncionada la mucosa, el paciente debe reducir ligeramente su apertura bucal, para disminuir la tensin del m/sculo pterigoideo
interno, &aciendo as ms fcil la penetracin de la aguja en los tejidos.
D El cuerpo de la jeringa se ubica paralelo con respecto a las piezas posteroinferiores de lado correspondiente.
D %e va profundizando en esta direccin " en forma paralela al plano oclusal inferior, &asta aproimadamente - a < mm, para alcanzar el
nervio bucal, cuando cruza el borde anterior de la rama. %e deposita aqu la cuarta parte del contenido del tubo anestsico.
D A continuacin, el cuerpo de la jeringa se gira &acia la lnea media " se contin/a profundizando &asta *,= centmetros aproimadamente,
donde se deposita otro cuarto de tubo, para el bloqueo del nervio lingual.
D .uego la jeringa se gira suavemente, en direccin de los premolares contralaterales ", en esta posicin, se contin/a profundizando, &asta
lograr contacto seo aproimadamente entre los *,= " - centmetros de profundidad.
D Antes de in"ectar, se debe realizar la maniobra de aspiracin, la cual debe resultar negativa. En caso contrario, se debe retirar suavemente
la aguja un par de milmetros " redirigirla, repitiendo nuevamente la maniobra.
D En cuanto al contacto seo, si ste resulta ser mu" prematuro, se debe retirar suavemente la aguja de los tejidos " redireccionar la aguja
ms lateralmente. %i por el contrario, se profundiza ms de veinte milmetros sin lograr contacto seo, se debe retirar suavemente la aguja "
redireccionar el cuerpo de la jeringa en forma ms contralateral.
0) $iempo de latencia'
Aproimadamente 6 minutos.
7) 4ndicaciones'
Procedimientos quir/rgicos, restaurativos o conservadores sobre los tejidos duros o blandos mandibulares.
E) 3ontraindicaciones'
a) 4nfeccin o inflamacin en el sitio de puncin.
b) Pacientes con imposibilidad o limitacin severa de la apertura bucal.
4) Fentajas'
a) Cna sola in"eccin es capaz de proveer una amplia rea
anestesiada.
b) Permite " facilita el trabajo restaurador por cuadrantes.
G) ?esventajas'
En caso de trabajos de corta duracin " circunscritos a una zona
peque5a, el amplia rea de anestesia se &ace innecesaria "
molesta para el paciente.
H) Accidentes operatorios'
%e pueden diferenciar en mediatos e inmediatos seg/n el tiempo de aparicin de los signos " sntomas.
Inmediatos:
D Puncin dolorosa.
D Aspiracin positiva.
D Eematoma.
D Parlisis facial.
Mediatos:
D $rismus.
D Parestesia.
1) Accidentes operatorios INMEDIATOS:
a) Puncin ?olorosa' %e debe a una tcnica anestsica mal efectuada, en que suele producirse un dolor leve debido a que la aguja lesiona el
m/sculo pterigoideo interno o bien al producirse el contacto del bisel de la aguja con el periostio, ricamente inervado, que reviste la cara
interna de la rama mandibular.
b) Aspiracin positiva' %e detecta con el test de aspiracin. En la tcnica de %pi, generalmente se produce en un *; a *= I. %i se &a
producido puncin intravascular " no se &a realizado la aspiracin, se corre el riesgo de realizar una in"eccin intravascular.
%iempre se recomienda la in"eccin del anestsico lentamente, un milmetro por minuto " como mimo *.+ milmetros en un minuto.
.a in"eccin intravascular lleva el consecuente riesgo de sobredosis, cu"os signos clnicos se ponen en evidencia cuando los niveles
sanguneos del anestsico superan a los apropiados para el individuo'
J %obredosis de leve a moderada' Es la que generalmente se puede producir. %us signos son' verborrea, apre&ensin, ecitabilidad, vrtigo,
alteraciones visuales " auditivas, sensacin de adormecimiento " desorientacin, prdida de consciencia.
J %obredosis de moderada a alta' Por lo general no alcanza a producirse pues el clnico lo detecta en la etapa anterior " descontin/a la
anestesia. %e caracteriza por afectar el tono muscular " el sistema cardiorrespiratorio.
c) Eematoma' %e aprecia clnicamente como el aumento de volumen o abultamiento de los tejidos en relacin a la cara interna de la rama.
%e produce en forma inmediata " slo puede ser contrarrestada por compresin digital del rea por lo menos durante un minuto.
d) Parlisis facial' Es transitoria " dura el tiempo que permanece el efecto anestsico. %e manifiesta clnicamente, principalmente por un
compromiso del prpado inferior, el cual mantiene al ojo cubierto. %lo se puede tratar de calmar al paciente " esperar a que el efecto
anestsico cese.
2) Accidentes operatorios MEDIATOS:
a) $rismus' 3onsiste en la limitacin de la apertura bucal. %e debera al da5o producido durante la puncin en el m/sculo pterigoideo
interno a nivel de su insercin inferior.
b) Parestesia' Es una alteracin a nivel de las terminaciones nerviosas por traumatismo de ellas. %e traduce en sensacin desagradable de
&ormigueo en la zona de distribucin del nervio.