VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO

1



VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO

Dra. Juana Silva Opazo
Mdico Geriatra, Directora Instituto Nacional de Geriatra.
Santiago de Chile, 2014


Resumen:
Dentro del grupo de adultos mayores existe el grupo de especial
vulnerabilidad conocido como pacientes geritricos los cuales se
pueden pesquisar a travs de la valoracin geritrica integral (VGI),
herramienta que permite identificar y cuantificar problemas clnicos;
funcionales; fsicos; psquicos y sociales, que en su conjunto provocan
alteraciones que pueden llevar al adulto mayor a la incapacidad y
dependencia. El conocer las caractersticas del paciente Geriatrico
permitir un mejor conocimiento de sus caractersticas, de sus
requerimientos, tambin apoyara a detectar sndromes geritricos los que
pueden generar complicaciones a su enfermedad de base. El conocer las
caractersticas de los pacientes geritricos permitir efectuar
diagnsticos ms certeros y formular planes de intervencin de acuerdo a
las necesidades del paciente.

Objetivo:
Identificar caractersticas del paciente Geriatrico a travs de la aplicacin
de valoracin geritrica integral.

Conocimientos esperados: Se espera que el alumno reconozca a un
paciente Geriatrico a travs de la aplicacin de la herramienta VGI.

Palabras claves:
Paciente Geriatrico, Valoracin Geritrica Integral, Diagnostico cudruple,
Plan Teraputico Cudruple.

Este documento les servir para rendir la prueba n 2, y respecto
de la parte prctica, ser un documento medular para realizar el
trabajo n2.

VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
2


La Geriatra corresponde a una especialidad mdica bien diferenciada
que entrega atencin y cuidados de salud de la poblacin Adulta Mayor
especialmente a aquellos que presentan mayor vulnerabilidad o fragilidad
clnica y funcional.
El envejecimiento individual corresponde a un proceso normal,
caracterizado porque en los diferentes rganos se produce prdida de las
clulas que cumplen la funcin de diferentes rganos y que a los 80 aos
puede llegar a un 20 a 25% de estas. Esto se traduce en una disminucin
de las capacidades funcionales de reserva de stos y un requerimiento
progresivo de ms tiempo para la respuesta homeosttica, lo que frente a
situaciones agudas de estrs puede ocasionar una respuesta insuficiente
de uno ms rganos que en condiciones basales responden
adecuadamente, lo que se traduce en el aumento de la fragilidad global
de algunas de las personas de mayor edad.
No todos los Adultos Mayores responden igual frente a una enfermedad
aguda, un grupo mayoritario (65 a 70%) de los mayores de 60 aos que
tienen buenas capacidades de reservas de sus diferentes rganos o
sistemas, cuando presentan una nueva enfermedad aguda o presentan
descompensacin por una enfermedad crnica, el rgano enfermo ser el
que manifieste su condicin a travs de la expresin de sntomas y signos
clsicos a la descompensacin del rgano, por lo tanto la enfermedad se
expresar como en los adultos ms jvenes, un grupo menor que
corresponde aproximadamente al 25% que son los que ya tienen diversos
grados de compromiso de las capacidades de uno ms rganos o
sistemas los que presentan un nivel basal de fragilidad, que al presentar
una nueva enfermedad aguda se desencadena una enfermedad crnica
VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
3

ya conocida. El rgano afectado o descompensado no ser el que
manifieste la enfermedad, sino que se expresar a travs el sistema con
menor reserva funcional, produciendo un cambio agudo del estado de
funcionalidad fsica como por ejemplo el empeoramiento de la
capacidad de marcha, un cambio agudo del equilibrio, a veces debuta
la enfermedad con una cada al desplazarse dentro de la casa, con
frecuencia en el bao, o un compromiso agudo de realizar ciertas
actividades bsicas de la vida diaria. Tambin se puede manifestar por un
cambio agudo del aparato psquico, presentando un cuadro de
confusin, delirio, trastorno agudo del nimo preferentemente nimo
depresivo, o una alteracin del ritmo de sueo y a veces se pueden
manifestar de forma aguda cambios funcionales fsicos y psquicos.
Este grupo de pacientes son conocidos como pacientes frgiles o
pacientes geritricos en los que por ejemplo una infeccin urinaria se
manifestara como un sndrome confusional agudo o una cada, sin disuria,
sin fiebre ni los sntomas clsicos que estamos los mdicos y otros
profesionales de la salud acostumbrados.
Finalmente est el grupo minoritario que son entre un 5 y 10% que
corresponde a los adultos mayores cuyas capacidades de reserva ya
estn severamente comprometidas y funcionalmente estn totalmente
dependientes o postrados, y que frente a nuevas enfermedades o
agudizacin de las existentes, tendrn sutiles cambios del Estado de Salud
funcional fsico y psquico.
Es por este cambio en la expresin de los sntomas para el grupo ms
vulnerable, que la OMS OPS plantean; al Estado de Salud Funcional
como el indicador ms relevante y ms representativo del estado de salud
de los AM, dado un cambio del estado de salud funcional se produce en
VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
4

el grupo de mayor riesgo y son los principales beneficiados de la
especialidad mdica de Geriatra. En el ao 1982 se defini el
envejecimiento como (1): Un proceso de integracin entre el individuo
que envejece y una realidad contextual en proceso permanente de
cambio. As el individuo hace esfuerzos constantes por alcanzar un nivel
adecuado de aceptacin y equilibrio entre sus propios cambios bio-
fisiolgicos y aquellos otros que ocurren en los medios ambientes
socioeconmicos y culturales ms amplios. Desde una perspectiva
funcional, el anciano sano es aquel capaz de enfrentar el proceso de
cambio a un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y satisfaccin
personal
La Geriatra como especialidad mdica cuenta con el desarrollo de sus
propias tecnologas, donde la Valoracin Geritrica Integral (VGI) es la
principal e incluso ha sido catalogada como una de las nuevas
tecnologas de la medicina, otra de sus tecnologas es el tratamiento
apoyado en la interdisciplinaridad y la disponibilidad y organizacin en la
atencin en lo que corresponde a la alta complejidad en Niveles
Asistenciales propios de la especialidad, cuya integracin permitirn
alcanzar la mxima recuperacin en los pacientes geritricos y la mxima
eficiencia de los recursos humanos altamente especializados.
La VGI (2) es un proceso diagnstico multidimensional e interdisciplinario,
diseado para identificar y cuantificar los problemas: clnicos; funcionales;
fsicos; psquicos y sociales, que provocan alteraciones que con frecuencia
llevan al adulto mayor a la incapacidad como son el posible deterioro
cognitivo, la presencia de; demencia, depresin, insomnio, trastornos del
sueo, dismovilidad, el encamamiento progresivo , inestabilidad, cadas, la
incontinencia urinaria e incontinencia fecal, deprivacin sensorial como
perdida de la vista y disminucin de la audicin, malnutricin, la iatrogenia
VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
5

favorecida por la polifarmacia como es la reaccin adversa a
medicamentos RAM), problemas sociales que repercuten en el estado de
salud trastornos de la salud y estos a su vez repercuten en el estado de
funcionamiento social.
Los principales objetivos de la Valoracin Geritrica Integral Son:
- Estudiar la situacin basal del paciente adulto mayor, particularmente
del adulto mayor frgil.
- Efectuar un diagnstico integral cudruple, que comprende: Estado de
salud clnico, funcionalidad fsica, funcionalidad psquica y
funcionalidad social.
- Detectar problemas tratables que sin la aplicacin de esta tcnica no
son diagnosticados.
- Efectuar un plan teraputico centrado en cada paciente de acuerdo a
sus requerimientos.
- Colocar al paciente en el nivel asistencial adecuado para su atencin
de manera progresiva.
- Apoyar el seguimiento y control del paciente en su domicilio y en el
nivel primario de atencin de salud.
- Contar con los registros y la documentacin adecuada para efectuar el
plan de cuidados y asistencia y los futuros controles de salud.
- Estandarizar la informacin ms relevante del estado de salud del
paciente, en particular del Adulto Mayor Frgil, para la comunicacin
con los diferentes integrantes del Equipo de Salud tanto en la Atencin
Primaria como en los niveles de mayor especialidad.
VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
6

La valoracin Geritrica Integral corresponde a una tecnologa de la
geriatra en la que se encuentran totalmente ensamblados cuatro
procesos. Estos se encuentran diferenciados pero estn totalmente
interrelacionados y son: 1) La valoracin clnica, 2) la valoracin del estado
de funcionalidad fsica, 3) La valoracin del estado de funcionalidad
psquica y 4) la valoracin del estado de funcionalidad Social.

Diagrama N.1 Valoracin Geritrica Integral




MODELO ATENCIN GERITRICA INTEGRAL
VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
7


1.- Valoracin Clnica
Es uno de los cuatro componentes de la VGI, es clave, donde de la
calidad de su ejecucin y aplicacin dependern los otros tres
componentes y finalmente la calidad de la formulacin de un plan de
intervencin. Comprende los componentes clsicos de la semiologa
mdica (3), como la confeccin de una historia clnica, el examen fsico,
para llegar a la formulacin de diagnsticos clnicos, sus componentes son:
I.- Antecedentes personales: Tendr especial significado el conocer la
presencia de enfermedades crnicas ya diagnosticadas y en tratamiento.
Buscar si se han efectuado cirugas previas, preguntar por la posible
presencia de ciertos sndromes geritricos y de forma muy importante,
conocer que medicamentos est tomando el paciente, cundo y por
quien fueren recetados, si existe algn control de su uso, si el paciente los
toma o si se le administran y si se conoce que haya presentado alguna
reaccin adversa a medicamentos.
II.- Antecedentes familiares: Se busca conocer la presencia de ciertas
enfermedades que pueden tener importancia, como es la presencia de
posible enfermedad de Alzheimer en padres o hermanos con instalacin a
temprana edad, entre otros.
III.- Enfermedad actual: Es necesario diferenciar lo que al paciente le
preocupa o la molestia que relata, a veces existen quejas mltiples y habr
que ordenar en importancia de acuerdo a lo que el mdico considere
relevante, es decir, lo que le preocupa al mdico y a veces se debe
incorporar lo que al cuidador o familiar le preocupa, como por ejemplo
cuando el paciente no duerme. Al respecto el Dr. Alberto Salgado (4)
VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
8

recomienda incorporar las preguntas: qu le pasa?, Desde cundo?, A
que lo atribuye?, esto permitir diferenciar cambios normales del
envejecimiento con la presencia de enfermedad.
IV.- Anamnsis por aparatos: El mdico deber formular preguntas que le
permitan explorar lo relevante de cada rgano o sistema, teniendo en
consideracin las preguntas que adems le permitan detectar ciertos
sndromes geritricos que comprometen ms de un rgano o sistema,
como las alteraciones de equilibrio. Preguntar en forma dirigida por el
ritmo de trnsito intestinal buscando cambios, o encontrar el antecedente
de ya haber presentado un fecaloma, se interrogara por cada aparato,
cardiovascular, respiratorio, digestivo, locomotor (incorporando preguntas
respecto del estado de los pies), genitourinario, neurolgico, evaluacin
dirigida de los rganos de los sentidos, visin, audicin, metabolismo,
estado de la piel y nutricin.
V.- Exploracin Fsica: Debe ser ejecutada en una camilla adecuada, en
un ambiente con una temperatura confortable como para quitar la ropa,
sacar los zapatos dejar los pies descubiertos, observar la ropa (pantaln o
vestido mojado en zona genital sospechar incontinencia urinaria), si el
paciente se puede parar slo para trasladarse a la camilla, si necesita
apoyo, observar el equilibrio, siempre se debe tratar de pesar y medir. Si el
paciente requiere apoyo este se le debe entregar con discrecin y
delicadeza de manera que el o ella no sienta la evidencia de sus
limitaciones.
Se explorara: cabeza y cuello y siempre se debe revisar la boca, presencia
o no de dentadura propia y el estado de esta, lo mismo de prtesis,
explorar los odos en bsqueda de tapones de cerumen, estado de los
audfonos, palpacin de tiroides, de ganglios, capacidad de movilizar el
VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
9

cuello, entre otras. Trax con la exploracin pulmonar y cardiaca de
manera detallada, abdomen buscando la presencia de masas anormales,
crecimiento de vsceras, presencia de hernias, zona genitourinaria,
buscando signos de incontinencia como uso de protector o manchas
clsicas de orina en la ropa interior o pantaln en el caso de los varones,
exploracin neurolgica de los pares craneales, exploracin dirigida de
marcha y equilibrio, bsqueda de temblores, entre otras. En especial se
debe explorar las extremidades, estado de los pies que pueden presentar
mltiples alteraciones que a veces con un calzado apropiado o plantillas
se corrigen.
La actitud que el mdico y el profesional de la salud tiene en su encuentro
con el Adulto Mayor en particular el anciano frgil o el paciente geritrico
va a ser fundamental y esta por si sola puede tener un gran efecto
teraputico favorable o desfavorable, al respecto el Dr. Alberto salgado
recomienda que:
1) Asumir cierto grado de compasin, entendiendo por ello participar
de la desgracia ajena, lo que ayuda a ponerse en el lugar del
paciente.
2) No elevar la voz incluso si estn sordos. Es mejor hablar despacio y de
frente para que puedan leer los labios.
3) No tutearles de entrada. Suelen preferir que se les trate de Usted y
por su nombre.
4) Evitar el optimismo exagerado y cualquier tipo de pesimismo. Un
optimismo realista es lo adecuado.

VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
10

5) Es bueno hablarles, pero ms importante es saber escuchar. Tener
paciencia es una virtud necesaria para tratar con las personas
mayores.
6) Ayudarles en lo que no puedan, pero evitar al mismo tiempo
hacerles todas las cosas, ayudarles a ayudarse.
7) Evitar las rdenes drsticas y el exceso de concesiones que les
perjudican; practicar una firmeza amable.
8) Respetar su pudor e intimidad en las diferentes y frecuentes
situaciones que pueden afectarles.

2.- Valoracin del Estado de funcionalidad Fsica
La Valoracin Funcional de la que forma parte la valoracin funcional
fsica es uno de los pilares de la Valoracin Geritrica Integral, y como T.
Alarcn plantea: Corresponde a la evaluacin mediante el examen de su
habilidad para su autocuidado, e independencia del medioambiente, a
su vez la OMS lo define como La incapacidad como cualquier restriccin
o prdida de la capacidad de realizar actividades en la manera o en el
rango considerados normales para el ser humano
La valoracin de la funcin fsica se realizar a lo menos en tres mbitos;
a. Actividades Bsicas de la Vida Diaria: Actividades relacionadas con
las funciones esenciales para el autocuidado; comer, vestirse,
moverse, asearse, baarse y continencia de esfnteres.
b. Actividades Instrumentales de vida diaria: Corresponden a aquellas
requeridas para adaptarse en forma independiente a su medio
ambiente como: leer, escribir, cocinar, limpiar la casa o su entorno,
VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
11

lavar, planchar, usar el telfono, manejar sus medicamentos,
efectuar las compras, tomar medios de locomocin, manejar el
dinero, realizar tareas o trabajos fuera de la casa.
c. Actividades Avanzadas de la vida Diaria: Las que no tienen la
importancia que las dos anteriores para tener una vida
independiente, pero si afectan la calidad de vida. Se considera
dentro de estas el poder efectuar viajes, participar en grupos con
intereses afines, tener y realizar algunos hobbies, realizar actividades
deportivas entre otras.

3.- Valoracin del Estado de Funcionalidad Psquica.
Corresponde a otro de los pilares de la Valoracin Geritrica Integral y
requiere contar con los procesos ya abordados dado que mientras se
realiza la valoracin clnica y funcional, el profesional ya ha ido
observando cmo se encuentran ciertas capacidades del aparato
psquico que sern las que se abordaran que son a lo menos:

a. Evaluacin del estado cognitivo: Estar dada por la propia impresin
global del mdico, respecto del pacientes y podr apoyarse por el
uso de alguna escalas cognitivas como por ejemplo de el
Minimental State Examination (MMSE), o Entrevistas al Informador que
corresponde a un informador fiable que permitir evaluar
comparativamente la capacidad de actuar del sujeto respecto de
una condicin previa considerada estable.
VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
12

b. Trastornos de conducta: Nos pueden entregar informacin
asociadas a la instalacin de cuadros demenciantes, los que se
evalan en el paciente y tambin en cmo estos cambios afectan a
quien cuida al paciente.
c. Trastornos del estado de nimo: Sintomatologa depresiva, siempre
se le debe preguntar al paciente respecto de como encuentra su
estado de nimo relacionado con 3 o 6 meses previos, tambin se le
debe consultar al acompaante.
4.- Valoracin de la Funcionalidad Social.
Corresponde al cuarto componente de la Valoracin Geritrica Integral y
es el que permitir al mdico y equipo de profesionales finalmente definir e
implementar un determinado plan teraputico, que ser diferente si el
adulto mayor vive slo, si esta mentalmente bien o si se tienen claras
sospechas de compromiso de sus capacidades cognitivas, al igual de si
tiene un cuadro agudo con requerimiento de medicacin antibitica, de si
se hospitaliza o no depender de la calidad de su cuidador, o del estado
de su capacidad cognitivo y fsica as como de su nivel de ingresos.
Se recomienda incorporar en la valoracin de funcionalidad social los
mbitos de:
a. Medicin de interacciones sociales. Si cuenta o no con alguna
persona que lo pueda apoyar cuando lo requiera.
b. Evaluacin de recursos disponibles; calidad de la vivienda, recursos
econmicos.
c. Mediciones de bienestar subjetivo.
d. Adaptacin al entorno.
VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
13

e. Deteccin de problemas ocultos.
f. Deteccin de maltrato, lo que constituye un sndrome geritrico por
si slo, pero que al menos debera quedar enunciado al realizar la
Valoracin Geritrica Integral.
Para la valoracin funcional; fsica, psquica y social, existen una serie de
escalas y test, que pueden apoyar la evaluacin, y favorecer la
comunicacin entre los miembros del equipo respecto de cul fue el
estado en el que se encontr al momento del examen, como se estima
que estaba en forma previa y como se espera que modifique su condicin
con el tratamiento indicado, como ser el apoyo, el seguimiento y control.
El objetivo final de la aplicacin de la Valoracin Geritrica integral, es
desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de los problemas: clnicos,
de funcionalidad fsica, de funcionalidad psquica y de funcionalidad
social. Esto con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad de la
poblacin geritrica y mejorar su calidad de vida, as como lograr la mejor
y ms eficiente utilizacin de recursos disponibles. La VGI apoyara la
identificacin de problemas de salud presentes, que sin la aplicacin de
esta tecnologa no seran pesquisados. Definir un plan de tratamiento
enfocado a los problemas detectados, realizar acciones de prevencin de
potenciales alteraciones y efectuar un seguimiento enfocado en los riesgos
detectados.




VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
14

Diagrama N 2 Diagnstico y Plan Teraputico Integral (cudruple)


Diagnstico cudruple
Con la ejecucin de los cuatro procesos previos llegamos a la formulacin
de un diagnstico; clnico, de estado de funcionalidad fsica, estado de
funcionalidad psquico y estado de funcionalidad social.
Se preparara un listado de problemas detectados, algunos que se
estudiaran, otros se dejan establecidos que estn y no se trataran y otros
para los que se formulara un Plan teraputico.

V VG GI I D DI IA AG GN NO OS ST TI IC CO O Y Y P PL LA AN N T TE ER RA AP PE EU UT TI IC CO O I IN NT TE EG GR RA AL L
P Pr ro oc ce es so os s d de el l a ac ct tu ua ar r c cl l n ni ic co o: :
A An na am mn ne es si is s
E Ev va al lu ua ac ci i n n
D Di ia ag gn no os st ti ic co o
P Pl la an n t te er ra ap p u ut ti ic co o

E Ef fe ec ct tu ua ad do os s e en n c cu ua at tr ro o d di im me en ns si io on ne es s
A Ap pl li ic ca a c cr ri it te er ri io os s d de e r ri ie es sg go o
v vi it ta al l y y f fu un nc ci io on na al l
C Co om mp pr re en nd de e p pr ro on n s st ti ic co o: :
v vi it ta al l y y
f fu un nc ci io on na al l


L La as s c cu ua at tr ro o d di im me en ns si io on ne es s p pa ar ra a
f fo or rm mu ul la ac ci i n n d de e D Di ia ag gn n s st ti ic co o y y P Pl la an n
t te er ra ap p u ut ti ic co o s so on n: :
1 1. .- - E Ev va al lu ua ac ci i n n C Cl l n ni ic ca a c cl l s si ic ca a d de e
r rg ga an no os s y y s si is st te em ma as s r re ep pr re es se en nt ta ad da a
e en n C CI IE E - -1 10 0
2 2. .- -E Es st ta ad do o d de e S Sa al lu ud d F Fu un nc ci io on na al l F F s si ic co o
3 3- -E Es st ta ad do o d de e S Sa al lu ud d F Fu un nc ci io on na al l p ps s q qu ui ic co o
4 4. .- - E Es st ta ad do o d de e F Fu un nc ci io on na al li id da ad d s so oc ci ia al l. .
E Ev va al lu ua ac ci i n n E Es st ta ad do o d de e S Sa al lu ud d F Fu un nc ci io on na al l
( (t te es st t e es sc ca al la as s) )
C Cr ru uz z R Ro oj ja a E Es sp pa a o ol la a m mo od di if fi ic ca ad da a
F FI IM M
O Ot tr ra as s. .

VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
15


Plan teraputico cudruple
Se formulara un plan de tratamiento que abordara los aspectos clnicos, de
funcionalidad fsica, funcionalidad fsica y funcionalidad social, vinculado a
un objetivo y con enfoque de riesgo: vital, clnico y funcional.
Los exmenes solicitados que sern parte del Plan teraputico, debern
evaluarse y la razn de solicitarlo, que se espera o en que contribuir el
resultado de este en el plan teraputico y considerar que algunos
exmenes no son inocuos y por lo tanto se debe valorar riesgo versus
beneficio. Se incluir en el plan teraputico las recomendaciones
nutricionales especficas.
Los medicamentos recetados sern cuidadosamente analizados teniendo
en consideracin la posibilidad de presentacin de reaccin adversa a
medicamentos (RAM) que corresponde a uno de los sndromes geritricos.
Se debe escribir con letra clara la dosis, presentacin del medicamento,
horarios en los que se debe tomar y nmero de das o tiempo por el cual
debe ser tomado.
Las medidas de rehabilitacin de Kinesiologa y/o de Terapeuta
Ocupacional o instrucciones para el paciente y cuidador respecto de los
cuidados para evitar cadas y de la necesidad de efectuar ciertos
ejercicios y caminata como una medida teraputica importante.
Dejar en el informe del plan teraputico el nombre del mdico que
efectu la VGI, la fecha del control ya sea con el mismo mdico o con otro
mdico y en otro nivel asistencial.
VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
16

Finalmente, se debe dejar registrado algn telfono o E Mail al cual se
puede efectuar una consulta por duda de las indicaciones o por
requerimiento de atencin.

BIBLIOGRAFIA
1. OMS serie de Informes Tcnico N 779 La Salud de Las Personas de
Edad. Ginebra 1989
2. Alma Rosa Corts N., Enrique Villarreal R.
,
Liliana Galicia R.
,
Lidia
Martnez G., Emma Rosa Vargas; Evaluacin geritrica Integral del
Adulto Mayor, Rev. MED. Chile Vol. 139, N 6 Santiago Junio 2011.
3. Alejandro Goic, Gastn Chamorro, Humberto Reyes, Semiologa
Mdica, segunda Edicin Editorial Mediterrneo. Segunda Edicin ,
Santiago Chile 1999
4. A. Salgado Alba; Francisco Guillen Llera; Isidoro Ruiprez Cantera.
Manual de Geriatra; 3 edicin, Masson Madrid 2002.
5. Manual Merck de Geriatra, segunda Edicin en espaol, Ediciones
Harcourt, S. A. Madrid 2001.
6. Farreras Rozman, Medicina Interna, Vol. I Seccin 10 Geriatra, J. M:
Rivera Casado, Dcimo cuarta edicin; Ediciones Harcourt, Madrid
2000.
7. Pedro Paulo Marn. Manual de geriatra y Gerontologa, Editorial
Pontificia Universidad Catlica, Santiago Chile 2000.
VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
17

8. OPS. Divisin Promocin y Proteccin de la Salud Programa de Salud
de la Familia y Poblacin Unidad de Envejecimiento y Salud. Gua
Clnica para atencin primaria a las personas Adultas Mayores, 2002.