Ministerio del Poder Popular

para Industrias
Registro Nacional nico
de Operadores de Sustancias Qumicas Controladas
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de Operadores de Sustancias Qumicas Controladas
SOLICITUD DE LICENCIA PARA OPERADORES TRANSPORTISTAS DE SUSTANCIAS
QUIMICAS CONTROLADAS
Seleccione:
Inscripcin
Modificacin
I! IDENTI"ICACI#N ADMINISTRATI$A
NOMBRE DEL OPERADOR
ORPORAI!N OP" # A#
R#I#$:
%&'()*)+)+&+
N, PERMISO RASDA
M&-DMDP&N&'++(&)'.'
A-I/IDAD OMERIAL
-RANSPOR-E -ERRES-RE DE S0S-ANIAS" MA-ERIALES 1 DESE2OS
PELI3ROSOS
N4 PA-EN-E IND0S-RIA OMERIO
&+.+&+)&D
N4 SOL/ENIA M0NIIPAL
AE&+++*+56&'+6)
N4 SIE7
RE3IS-RO MERAN-IL 8A-A ONS-I-0-I/A9
0AR-O
ES-ADO
:0LIA
-OMO
;'&A
N4
+6
$E2A
+*<+;<'++=
RE3IS-RO MERAN-IL 80L-IMA MODI$IAION9
0AR-O
ES-ADO
:0LIA
-OMO
))&A
N4
+=
$E2A
+;<+.<'+6)
DIREI!N $ISAL
ALLE ;* # # A>RAI EN-ER# NI/EL PB" LOAL A&6=# SE-OR PI2IN2A#
I0DAD
MARAAIBO
M0NIIPIO
M0NIIPIO
ES-ADO
:0LIA
-EL?$ONO
+'*6&)'5+'*6
$A7
+'*6&(5.'.'5
ORREO ELE-RONIO
copra@copra#coA#Be
E%ERIIO $ISAL
+6<+6<'+65&56<6'<'+65
N4 $ORMA DP%&((+'*
6)(+6)6+56
$E2A DE PA3O
6+<+5<'+6)
N4 ER-I$IADO ELE-RONIO DE REEPION DE DELARAION POR IN-ERNE- ISLR
'+'+)++++6)'*++++(6;(
E%ERIIO $ISAL
+6<+6<'+6'&56<6'<'+6'
N4 $ORMA DP%&((+'*
65(+5=6.'.
$E2A DE PA3O
'*<+5<'+6)
N4 ER-I$IADO ELE-RONIO DE REEPION DE DELARAION POR IN-ERNE- ISLR
'+'+)++++65'*+++'=*.6
E%ERIIO $ISAL
+6<+6<'+66&56<6'<'+66
N4 $ORMA DP%&((+'*
6'(+6))5.+
$E2A DE PA3O
+=<+5<'+6'
N4 ER-I$IADO ELE-RONIO DE REEPION DE DELARAION POR IN-ERNE- ISLR
REPRESEN-AN-E LE3AL
ORIE--A MARCA PRA-A ALMAR:A
I
/&6'#'.=#(+(
RI$
/&6''.=(+(&+
-EL?$ONO
+)6)&(*)(;*;
ORREO ELE-R!NIO
copra@copra#coA#Be
AR3O EN LA EMPRESA
PRESIDEN-E
DIREION $ISAL
A/ 66&A D-A NRO /&*( BARRIO -EO-IS-E 3ALLE3OS" MARAAIBO :0LIA :ONA POS-AL )++6
DIREION DE 2ABI-AION
A/ 66&A D-A NRO /&*( BARRIO -EO-IS-E 3ALLE3OS
I0DAD
MARAAIBO
M0NIIPIO
MARAAIBO
ES-ADO
:0LIA
DIREI!N DEL ES-ABLEIMIEN-O
ALLE ;* # # A>RAI EN-ER# NI/EL PB" LOAL A&6=# SE-OR PI2IN2A#
I0DAD
MARAAIBO
M0NIIPIO
MARAAIBO
ES-ADO
:0LIA
-EL?$ONO
+'*6&)'5+'*6
$A7
+'*6&(5.'.'5
ORREO ELE-RONIO
copra@copra#coA#Be
RESPONSABLE DE OMERIO PRINIPAL
ARLOS NA/A
I
/&6)#=5)#'5;
RI$
/&6)=5)'5;&;
-EL?$ONO
+)')&*=)=.6'
ORREO ELE-R!NIO
NaBacarlos6'5@EotAail#coA
AR3O EN LA EMPRESA
/IE&PRESIDEN-E
DIREI!N DE 2ABI-AION
A/ 6* B ON ALLE (5 ASA NRO (5&6) SE-OR N0E/A /CA :ONA POS-AL )++6
RESPONSABLE DE OMERIO S0PLEN-E I RI$ -EL?$ONO ORREO ELE-R!NIO
AR3O EN LA EMPRESA DIREI!N DE 2ABI-AION
II! IDENTI"ICACION DE LOS $E%ICULOS
MARA MODELO AFO OLOR -IPO PLAA
III! IN"ORMACI#N DE LOS CONDUCTORES
NOMBRE #I NAIONALIDAD DIREION DE 2ABI-AI!N
I$! SUSTANCIAS MO$ILI&ADAS
PGgina 6 de '
N4 Solicitud
/igencia
PARA USO DEL RESQUIMC
Ministerio del Poder Popular
para Industrias
Registro Nacional nico
de Operadores de Sustancias Qumicas Controladas
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Registro Nacional nico
de Operadores de Sustancias Qumicas Controladas
NOMBRE AN-IDAD 8>3S9 PRESEN-AION
$! IN"ORMACI#N DEL CLIENTE
NOMBRE DIREI!N -EL?$ONO $A7 N, DE
LIENIA
8RESD0IM9
N, RI$
$I! O'SER$ACIONES
Si la inforAacin solicitada eHcede los espacios de este forAulario" deIerG presentarse aneHo al AisAo" en un listado iApreso en
papel AeAIretado J firAado por el Representante Legal#
El Registro Nacional nico de Operadores de Sustancias DuKAicas ontroladas podrG Berificar los datos suAinistrados en este
forAulario" de conforAidad con lo estaIlecido en el ArtKculo =; de la LeJ OrgGnica de Drogas#
El Registro Nacional nico de Operadores de Sustancias DuKAicas podrG anular la presente solicitud conforAe a lo dispuesto en el
articulo ;' de la LeJ OrgGnica de Drogas
$II( DECLARACI#N )URADA
1o" ORIETTA MAR*A PRATA ALMAR&A" cLdula de identidad N4 $(+,!,-.!/0/" en Ai carGcter de Representante Legal de la
referida eApresa" suficienteAente autoriMado de acuerdo a los estatutos" declaro IaNo fe de NuraAento" Oue todos los datos
eHpresados en este forAulario son Berdaderos" coApletos J eHactos# A tal efecto autoriMo al Registro Nacional nico de
Operadores de Sustancias DuKAicas ontroladas" a Berificar la Beracidad de la inforAacin presentada#
"irma1 "ec2a ,0 de 3unio de ,0+4
$III! CONSI5NACION DE LA SOLICITUD
Persona responsa6le en consi7nar la solicitud
NOMBRE ED0LA DE IDEN-IDAD AR3O $IRMA
I USO ECLUSI$O DE LA ADMINISTRACI#N
REEP-OR
NOMBRE
S0PER/ISIOR
NOMBRE
ANALIS-A
NOMBRE
S0PER/ISIOR
NOMBRE
$E2A $E2A $E2A $E2A
$IRMA $IRMA $IRMA $IRMA
SELLO SELLO SELLO SELLO
$ALIDO SIN ENMIENDAS
PGgina ' de '
PE30E AD0C
EL -IMBRE $ISAL