Ciruga I: Imgenes en Urgencias

Este apunte tiene por objetivo entregar informacin sobre la radiografa y la ultrasonografa como
mtodos de estudio utilizadas en los servicios de urgencias. La tomografa computada, a pesar de ser
una imagen muy utilizada por los cirujanos en la actualidad, es un tema amplio y complejo que agotara
ms que el tiempo destinado a este taller. La idea es que puedan estudiar el apunte, para poder discutir
las imgenes que se analizarn en el prctico y responder las preguntas de la prueba del taller. Las
imgenes a discutir sern enviadas en un archivo .pdf, para que el paso prctico sea ms dinmico y
menos extenso.
Radiografa
En general, las radiografas ms frecuentemente usadas en la urgencia son la Rx.
de Trax y la de Abdomen Simple.
I. Rx de Trax
De manera general, la Rx de Trax debe solicitarse de pie y siempre en 2
proyecciones: anteroposterior (AP) y lateral. El anlisis debe ser cuidadoso y metdico,
comenzando por las caractersticas tcnicas con que se ha realizado la radiografa.
Tcnica adecuada

La placa debe incluir la totalidad del trax, desde los vrtices pulmonares hasta
el fondo de los recesos costodiafragmticos tanto en proyeccin frontal como
lateral.

La radiografa frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar

comprobando que los extremos esternales de ambas clavculas equidisten de la
sombra central de las apfisis espinosas.

Las escpulas deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares.

La dureza o penetracin debe ser tal que alcance a distinguirse la columna

vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebral es y di scos
intervertebrales hasta T4.

Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiracin

profunda sostenida. El tamao, posicin y forma de las estructuras endotorcicas
vara considerablemente en espiracin.

Un ndice de que la radiografa ha sido tomada con el paciente de pie, es la

presencia de la burbuja de aire del estmago en contacto con la cara inferior
del hemidiafragma izquierdo.
Visin General
Despus de una visin global de la radiografa de trax, es aconsejable efectuar
un anlisis sistemtico, en el que se tomen en cuenta:
1. El anlisis del marco seo y las partes blandas, incluyendo los rebordes costales y
senos costofrnicos. Se puede ver si hay aire en el celular subcutneo (enfisema
subcutneo)
2. La valoracin del volumen respectivo de cada uno de los pulmones.
Universidad de Valparaiso
Factultad de Medicina
Departamento de Cirugia
3. El anlisis de la silueta cardaca, en el que se valoren el tamao, forma, as como
los elementos caractersticos del borde de la silueta.
4. Los hilios pulmonares: Se ha descrito que el izquierdo es ligeramente ms grande y
aparente que el derecho. Debe observarse la presencia de otras lesiones.
5. El mediastino: Su forma, anchura y posible existencia de prominencias que
puedan sugerir la existencia de una alteracin o lesin.
6. Diafragmas y senos costofrnicos: Ambos diafragmas deben mostrar una
convexidad similar y estar a una altura similar (derecho puede estar 1 cm ms
alto), y los senos costofrnicos deben mostrarse como dos ngulos muy agudos y
absolutamente libres.
7. Los campos pulmonares, de los que su correcta interpretacin requiere un estudio
metdico de cada una de las regiones radiolgicas siguientes:

Regin apical o vrtices pulmonares.

Regiones infraclaviculares.

Campos medios y regiones parahiliares.

Campos inferiores o basales.

Regiones supradiafragmticas.
Interpretacin especfica
Anlisis detenido en una imagen unilateral o bilateral que altere la forma, la
densidad radiolgica y el dibujo de los campos pulmonares. Dicha alteracin podr
consistir en un aumento de la claridad radiogrfica o, por el contrario y con ms
frecuencia, en una disminucin de la misma.
Algunas de las patologas que se detectan o se sospechan en una Rx de Trax, son las
siguientes:
Alteracin de los
campos pulmonares
Alteracin de los arcos
o del tamao cardiaco
Alteraciones de la pared
torcica
Alteraciones
diafragmticas
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De estas nos referiremos a las ms relacionadas con el paciente quirrgico.
1. Derrame pleural
Es una acumulacin anormal de lquido en el espacio pleural. Este lquido puede
ser serofibrinoso, hemtico, purulento, quilo o bilis. El tipo de lquido depender
principalmente de la etiologa del cuadro que explica el derrame: neumonia u otros
procesos infecciosos, trauma, neoplasias, tromboembolismo, etc.
La Rx de trax es el examen de
eleccin frente a un paciente que plantea
la sospecha clnica de un derrame pleural.
Los signos radiolgicos dependen de la
distribucin del lquido y, por lo tanto, de si
ste se encuentra libre o loculado y de la
posicin del paciente. Con el paciente de
pie, hasta aproximadamente 75 ml de
lquido pueden mantenerse exclusivamente
en el espaci o subpul monar, entre l a
superficie inferior del pulmn y el diafragma.
Radiolgicamente, esto se manifiesta como
una aparente elevacin del diafragma, con
aplanamiento de su regin medial y en el lado izquierdo se puede evidenciar una
marcada separacin entre la burbuja gstrica y la base pulmonar. Una distancia entre
estas estructuras igual o mayor a 2 cm es altamente sugerente de derrame
subpulmonar. La proyeccin lateral permite evidenciar de mejor forma ocupaciones de
menor cuanta. En algunas ocasiones, se puede solicitar una radiografa de trax en
decbito lateral sobre el lado afectado, que es ms sensible, siendo capaz de detectar
cantidades tan pequeas como 10 ml .
A medida que el lquido se sigue acumulando, excede el espacio subpulmonar:
un derrame de aproximadamente 100 ml de lquido oblitera el receso costofrnico
posterior, que es la parte ms dependiente del trax, mientras que con 200 ml se borra
el receso lateral, lo que radiolgicamente se aprecia como prdida del ngulo agudo
que forman estas estructuras, tanto en la proyeccin frontal como en la lateral, as
como tambin separacin del pulmn de las costillas.
El lquido rodea al pulmn, el cual flota, conservando su forma en todas las
etapas del colapso. El derrame da origen a un aumento de la densidad en el hemitrax
afectado, que no borra los vasos pulmonares y cuyo borde superior aparece oblicuo y
cncavo, con su parte ms alta hacia la pared lateral del trax (curva de Damoiseau),
a pesar que fsicamente el lmite superior del lquido es realmente horizontal. Esto se
explica porque en el borde lateral los rayos atraviesan slo lquido, mientras que hacia
la parte central hay pulmn aireado interpuesto, lo que disminuye la opacidad
radiogrfica.
En un derrame masivo, el hemitrax comprometido aparece completamente
opaco. Para diferenciar este hallazgo de una atelectasia pulmonar completa, hay que
buscar los signos de ocupacin de espacio y de efecto de masa que ejerce el
derrame. Estos son desviacin de la trquea y de estructuras mediastnicas hacia el
lado contrario y desplazamiento caudal, aplanamiento o incluso inversin del
diafragma, con superficie inferior convexa.
En el paciente en decbito supino (posicin en que suelen obtenerse las
radiografas en los enfermos ms graves) el lquido se acumula hacia el rea ms
ceflica del dorso, que es la zona dependiente en esta posicin. En la radiografa se
observa un tenue aumento de la densidad del hemitrax afectado, obliteracin del
seno costofrnico y una banda opaca que rodea el pice pulmonar ("casquete"
apical).
Ocasionalmente, el lquido pleural no loculado se acumula en forma "atpica", en
las cisuras interlobares, a lo largo del mediastino o en situacin posteromedial. Esto
puede simular una masa intratorcica y se debe a alteraciones pulmonares locales,
especialmente atelectasias.
2. Neumotrax
Se define como la acumulacin anormal de aire en el espacio pleural.
La radiografa de trax es el examen obligado ante la sospecha clnica de
neumotrax. El signo radiolgico ms importante es la visualizacin de la pleura visceral
como una lnea radiodensa que separa el pulmn de la coleccin avascular de gas.
Este signo es evidente en el paciente en posicin de pies, ya que el aire se acumula en
situacin apicolateral y se pueden visualizar cantidades tan pequeas como 50 ml.
Otros hallazgos son el colapso del pulmn, que conserva su forma an en un
neumotrax importante, y la expansin del hemitrax afectado, debida a la
disminucin de la traccin elstica del pulmn reducido de volumen. Para resaltar gas
en el espacio pleural y visualizar neumotrax pequeos, se recurre a proyecciones
especiales, como son la frontal en espiracin que, al disminuir el volumen del pulmn, lo
hace ms opaco en contraste con el neumotrax. Tambin se emplea la proyeccin
en decbito lateral sobre el lado sano con rayo horizontal, que detecta pequeas
cantidades de gas, que en esta posicin se acumulan bajo la pared costal que qued
arriba.
La cuantificacin exacta de un neumotrax no es fcil, de manera que para uso
clnico se recurre a indicadores indirectos aproximados: si la distancia entre la pared
torcica y la pleura visceral es mayor de 3cm y ms de 4 cm en el pice, se necesitar
de un tubo de drenaje pleural para reexpandir el pulmn.

3. Atelectasias
La disminucin del contenido de aire de los alvolos sin que sea reemplazado por
slido o lquido, conduce a una disminucin de volumen de la zona pulmonar
comprometida que se denomina atelectasia. Slo cuando se produce un colapso
alveolar completo se observa una opacificacin radiogrfica detectable. Cuando es
parcial, su existencia puede detectarse por signos indirectos derivados del
desplazamiento de algunas estructuras torcicas debido al menor volumen del foco
atelectsico: ascenso del diafragma; desviacin del mediastino, desplazamientos de
cisuras, vasos o trquea; estrechamiento de los espacios intercostales, etc.
4. Ensanchamiento mediastnico
Es la alteracin ms frecuente de observar en este compartimiento. Es conocido
que ciertos procesos expansivos tienen predileccin por ubicarse en ciertos segmentos
de este compartimiento, por ejemplo:

Mediastino sup: bocio, linfoma, aneurisma braquioceflicos.

Mediastino ant: timomas, teratomas, linfoma, quiste dermoides.

Mediastino medio: aneurisma artico, adenopatas.

Mediastino post: tu. neurognicos, adenopatas, etc.

Lo ms importante es recordar que puede ser de origen tumoral, o vascular
(diseccin artica, aneurisma artico, ruptura artica). Sin embargo, su origen es
imposible de distinguir sin apoyo otro tipo de imgenes (TAC/angio TAC,
ecocardiograma transesofgico), exploracin quirrgica o biopsia.
5. Derrame pericrdico
Es el aumento anormal de lquido entre las hojas del pericardio. Su etiologa es
variable, desde la causa neoplsica, infecciosa (virus generalmente), metablica, por
mesenquimopatas, trauma, post IAM, etc. Se manifiesta clnicamente con dolor
torcico que aumenta con la inspiracin y disminuye al inclinarse hacia adelante, el
examen fsico se caracteriza por ruidos cardacos apagados, frotes pericrdicos (ruidos
speros que se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio y se sobreponen a
los ruidos normales), podra palparse un frmito. Segn la cuanta del derrame, puede
llegar a producir un taponamiento cardaco que se caracteriza por la triada de Beck
(hipotensin arterial, hipertensin venosa y ruidos cardacos apagados). A la Rx de
Trax se aprecia un agrandamiento de la silueta cardaca en forma de garrafa.
II. Rx de Abdomen Simple
Es la Rx panormica del abdomen sin emplear medio de contraste. Es uno de los
exmenes radiolgicos ms utilizados. A pesar de la disponibilidad actual de la
tomografa computada como mtodo imagenolgico para evaluar el abdomen, y las
ventajas que tiene sobre la radiologa, esta ltima se mantiene como estudio inicial en
diversas patologas. No debemos olvidar que entrega informacin valiosa cuando se
analiza con detencin, y que es un examen altamente disponible y de menor costo
que el TAC. Debiese solicitarse siempre con el paciente de pie, en ocasiones especiales
se solicitar en una posicin distinta.
Indicacin de Rx AS ante la sospecha de las siguientes condiciones: Indicacin de Rx AS ante la sospecha de las siguientes condiciones: Indicacin de Rx AS ante la sospecha de las siguientes condiciones: Indicacin de Rx AS ante la sospecha de las siguientes condiciones:
Obstruccin intestinal Traumatismo abdominal Cuerpo extrao intraabd Clico renal
Colecistopatas Peritonitis Isquemia mesentrica Perforacin vscera hueca
Ante una radiografa simple de abdomen, hemos de evaluar la presencia de diversas
anormalidades:
1) ALTERACIONES DEL PATRON AEREO:

Aire intraluminal:
* Ileo mecnico u obstructivo.
* Ileo paraltico o no obstructivo.

Aire extraluminal:
* Abscesos.
* Perforacin libre.
* Presencia de gas en localizaciones anmalas (porta, va biliar).
2) MASAS ABDOMINALES
3) CALCIFICACIONES
1) Ileo mecnico
Los signos radiolgicos de una obstruccin intestinal simple son:

Asas distendidas proximales por retencin de lquido y gas.

Niveles hidroareos.

Reduccin o ausencia de gas y materia fecal en colon. Ante el hallazgo de gas

en colon se descarta la existencia de una obstruccin de intestino delgado.

La estrangulacin constituye una forma especial de obstruccin intestinal
caracterizada por la existencia de un compromiso vascular del asa afecta. Es muy difcil
realizar un diagnstico diferencial radiolgico entre la estrangulacin y la obstruccin
simple. Otro tipo especial de ileo mecnico es el ileo biliar, generado por el paso de un
clculo a luz intestinal, generalmente por una fstula bilioentrica, habitualmente a nivel
duodenal. El clculo suele enclavarse y producir obstruccin intestinal a nivel de
yeyuno o ileon. Este tipo de obstruccin se caracteriza por el hallazgo radiolgico de
aerobilia (presencia de aire en va biliar) que se considera patognomnico de ileo biliar,
y la visualizacin del clculo enclavado en la luz intestinal.
A nivel de colon la obstruccin intestinal suele deberse a carcinomas, diverticulitis
o vlvulos, predominando en el lado izquierdo. La semiologa radiolgica de la
obstruccin colnica depende de la competencia o no de la vlvula ileocecal:

Vlvula competente: Dilatacin de todo el colon en especial del ciego con

ausencia de gas a nivel de intestino delgado.

Vlvula incompetente: Distensin de colon e intestino delgado con escaso

dilatacin cecal.
2) Ileo paraltico
Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstruccin
mecnica alguna, a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente
por una alteracin de la actividad motora.
Radiolgicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas
y lquido tanto a nivel de intestino delgado como de colon, con asas uniformemente
dilatadas, siendo muy caracterstico la presencia en este tipo de ileo la dilatacin
gstrica.
Una forma especial de este tipo de ileo son las formas localizadas caracterizadas
por la presencia de la denominada "asa centinela", consistente en una dilatacin de
una asa condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad.
A nivel de colon origina el denominado megacolon no obstructivo consistente en
una distensin de colon derecho y transverso (en especial ciego) con poco aire a nivel
de rectosigmoides. Generalmente este tipo requiere la realizacin de un enema opaco
para su diferenciacin de la obstruccin colonica.
3) Vlvulos
Consisten en torsiones sobre s misma de un asa, suelen predominar en colon. Los
ms frecuentes y tpicos en la prctica clnica habitual son:
- Vlvulo cecal: Ciego muy distendido, localizndose en cualquier posicin
intrabdominal (muy tpica la epigstrica), con ausencia de gas distal. Es preciso un
enema baritado para confirmar el diagnstico.
- Vlvulo de sigmoide: Imagen en "grano de caf", debido a un asa muy dilatada
por encima de la pelvis.
4) Neumoperitoneo
El neumoperitoneo o presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, suele
asociarse a perforacin de vscera hueca, siendo excepcional que responda a causas
no quirrgicas.
El aire libre en la cavidad peritoneal es fcilmente demostrable en una
radiografa de trax en bipedestacin, mejor si es lateral que posteroanterior, donde se
evidencia como una radiolucencia (negro) inmediatamente por debajo de las cpulas
diafragmticas (hoz luminosa infradiafragmtica). En caso de que el sujeto no pueda
ponerse en bipedestacin la proyeccin radiolgica de eleccin es una placa de
abdomen en decbito lateral Izquierdo con rayo horizontal, que nos pone de
manifiesto la presencia de aire (negro) entre el borde lateral del hgado y la pared
abdominal.

5) Abscesos
En una radiografa simple de abdomen la presencia de un absceso intrabdominal
se evala por la presencia de gas fuera del tracto digestivo, generalmente presenta un
nivel hidroareo. Para obtener el diagnstico de certeza suelen requerirse tcnicas
complementarias (ECO, TC) .
6) Gas en el rbol vascular
Lo ms importante es determinar la presencia de gas dentro del sistema portal. En
lactantes su causa fundamental es la enterocolitis necrotizante. En adultos puede
responder a una oclusin de los vasos mesentricos o a una obstruccin intestinal, pero
el denominador comn es la sepsis.
7) Calcificaciones
Son hallazgos muy frecuentes, que la mayora de las veces carecen de
significacin clnica, aunque en ocasiones pueden presentar importancia patolgica,
sobre todo si aparecen en rganos intrabdominales (hgado, bazo y pncreas).
Generalmente suelen corresponder a granulomas y en el caso del pncreas suelen ser
indicativas de pancreatitis crnica.
Ultrasonografa
La ultrasonografa es un mtodo imagenolgico altamente disponible en los
servicios de urgencia. Adems es un examen realizable junto a la cama del paciente,
rpido y de gran sensibilidad en manos de un operador entrenado. La posibilidad de
realizar una ecoscopa abdominal, mientras un equipo mantiene al paciente
estabilizado y monitorizado, es la gran ventaja del ultrasonido como mtodo
imagenolgico frente a la tomografa computada y la radiologa. Alguna de las
desventajas del ultrasonido son el ser un examen operador dependiente, y la menor
sensibilidad del examen cuando existe un obstculo a la visin ecogrfica, por ejemplo
en un paciente obeso o con importante contenido de gas intestinal.
En la patologa de urgencia, el paciente en el que se debe considerar como
mtodo de estudio, es aquel con dolor abdominal de origen biliar, el paciente con
ictericia obstructiva, y el paciente politraumatizado en la evaluacin abdominal.
Patologa vesicular y de la va biliar
Examen de la vescula biliar
La ecotomografa constituye el mejor mtodo para explorar la vescula biliar,
debido su condenido lquido y la cercana con la pared abdominal. Por otro lado, los
clculos biliares, intensamente ecorrefringentes, son rpidamente pesquisados en el
lumen vesicular. Proporciona adems informacin acerca del grosor de la pared
vesicular, el calibre de la va biliar principal, el tamao y la homogeneidad del
parnquima heptico. Los posibles hallazgos son:
- vescula normal, de pared delgada (grosor inferior a 3 mm) sin imgenes
ecognicas en su interior.
- imgenes ecognicas que generan una sombra acstica y se desplazan con
los cambios de posicin del paciente. Corresponden a clculos y pueden
detectarse incluso si son de pequeo tamao.
- lumen vesicular indetectable, reemplazado por una gran sombra acstica
que corresponde a uno o varios clculos que la ocupan totalmente.
El procedimiento tiene una certeza diagnstica superior al 95%, con un 3% de
falsos negativos y 2% de falsos positivos aproximadamente.
Examen de la va biliar
Ante la sospecha de litiasis de va biliar en un paciente con o sin ictericia, la
ecotomografa es el procedimiento de eleccin para iniciar el estudio imagenolgico,
puesto que permite ver la va biliar intraheptica y el conducto heptico comn en el
100% de los casos. La observacin del coldoco es de menor rendimiento. El estudio
ecogrfico de la vescula, debe incluir siempre la visualizacin de la va biliar.
Cualquier proceso que dificulta el vaciamiento de la va biliar lleva
habitualmente a su dilatacin gradual. Si el ultrasonido demuestra un hepatocoldoco
de dimetro igual o mayor a 10 mm, se puede afirmar la presencia de una obstruccin
con una certeza superior al 95%. A la inversa, un conducto biliar principal fino, de
dimetro igual o inferior a 5 mm, rara vez coexiste con coledocolitiasis, pero no la
descarta totalmente.
La visualizacin ecogrfica directa de los clculos dentro del coldoco se
obtiene slo en un 50-60% de los casos de coledocolitiasis, por la dificultad para
explorar el coldoco distal, donde con frecuencia se localizan los clculos.
S i g n o d e M u r p h y
ecogrfico:
Repl i caci n del cl i co
biliar e inhibicin de la
inspiracin al palpar la
vescula en tiempo real
mientras se visualiza.
Ultrasonido en trauma: ECO-FAST
El ECO-FAST (focused assessment with sonography for trauma), es una
herramienta rpida y confiable de evaluar al paciente con trauma traco-abdominal,
permitiendo mejorar el triage y manejo del paciente. En el momento de su aparicin, se
plante como un examen imagenolgico complementario al lado del paciente con
trauma contuso abdominal. Hoy en da, su utilidad se ha extendido al paciente con
trauma contuso o penetrante traco-abdominal.
Es ms, actualmente se habla del examen RUSH
(rapid ultrasound in shock), como una manera
rpida de acercarnos al diagnstico al paciente
en shock sin una causa aparente.
El objetivo del FAST, es evaluar la presencia
de lquido libre intraperitoneal, hemopericardio y
ltimamente hemo y neumotrax.
Originalmente, la evaluacin del ECO-FAST
inclua el cuadrante superior derecho e izquiero, y
la pelvis en busca de lquido libre intraabdominal.
El protocolo puede diferir entre instituciones,
pudiendo incluir: la evaluacin del epigastrio; el
cuadrante superior derecho, con el receso
hepatorrenal y el rin derecho, adems del
parnquima heptico en busca de lesiones
estructurales; el cuadrante superior izquierdo con
la evaluacin del bazo y el rin izquierdo; ambos
flancos y la pelvis. Es posible incorporar una visin
subxifodea, para visualizar el corazn, lquido pericrdico, incluso el espacio pleural en
busca de hemo-neumotrax. Estas ltimas adiciones forman parte del extended FAST.
Signos de colecistitis aguda
Engrosamiento de la pared > 4 mm
Lquido perivesicular
Evidencia de clculos biliares o barro biliar (colecistitis litisica)
Signo de Murphy ecogrco
El l qui do l i br e es us ual ment e
anecognico (por tanto negro), o bien
homogneamente hipoecognico, y se
visualiza lineal o triangular. Tiende a
acumularse en las zonas de mayor declive,
por ende el espacio de Morrison y el fondo
de saco de Douglas, suelen ser los lugares
donde se acumula lquido inicialmente. Las
lesiones parenquimatosas, pueden verse
desde hiperecognicas a hipoecognicas
segn el tiempo de evolucin: mientras ms
agudas, la ecogenicidad es mayor.
Debemos considerar las limitaciones
del ECO-FAST. Como todo examen ultrasonogrfico, es operador dependiente, y por
tanto los reportes de sensibilidad y especificidad estn sujetos a variaciones por esta
razn (en general la sensibilidad es cercana al 85-95%, y la especificidad al rededor del
98% en operadores entrenados). Por lo anterior, el personal de urgencia debiese
entrenarse en este tipo de evaluaciones, permitiendo una evaluacin ms eficaz, que
finalmente mejora el pronstico del paciente traumatizado, considerando que un
diagnstico rpido y un manejo precoz de las lesiones abdominales disminuyen la
mortalidad. Idealmente el examen debe realizarse con una vejiga distendida (antes de
colocar una sonda Foley), ya que aumenta la sensibilidad de la evaluacin.
Otras limitaciones que debemos tener presentes, es que el ultrasonido ha
demostrado baja sensibilidad en detectar lquido libre asociado a lesiones intestinales o
mesentricas, una baja sensibilidad para lesiones parenquimatosas, diafragmticas,
pancreticas y vasculares. Siempre recordar que la nica pregunta que se puede
responder con elevada certeza, es la presencia o ausencia de lquido libre.
Fuera del trauma abdominal, hay otras causas que pueden explicar la presencia
de lquido libre intraabdominal que no debemos olvidar. As, un paciente con ascitis
tendr un examen positivo y ser dificil determinar si existe adems una lesin
asociada. Por otro lado, especialmente mujeres en edad frtil, pueden existir pequeas
cantidades de lquido libre en los fondos de saco de manera fisiolgica.