CONCEPTOS BSICOS DE ENFERMERA

TEMA 1:
Expediente clnico:
Es la historia del paciente
Comunicacin por escrito de hechos que afectan a un paciente y
sirve de comunicacin entre los profesionales que trabajan con ese
paciente
Relacin escrita de antecedentes y problemas de salud, de mediadas
diagnosticadas, teraputicas...
Sirve para aplicar medidas preventivas
Es un documento legal y altamente confidencial
Es de propiedad institucional con libre acceso por parte del paciente
pero no a terceras persona
La informacin de enfermera tiene que ser propiamente de
enfermera y no hacer diagnsticos

Informe:
Extracto del expediente clnico. Puede ser escrito o verbal

Tipos de hojas:
1) Hoja de ingreso: servicio de administracin de datos. Indican todos
los datos biogrficos del paciente (nombre, edad, direccin...)
pegata admisin-
2) Hoja frontal o grfica: antiguamente manual y en la actualidad se
realiza con el Gacela. En el se introducen datos como el pulso, T.A.,
temperatura, etc.

Tipos de registros:
1) Registros de balance hidroelectroltico: registra las entradas de
lquidos y salidas de heces, orina etc. Debe darse un balance entre
entradas y salidas neutral.
2) Registro de ingesta en forma de lquidos y slidos
3) Registro lquido ingerido como tal
4) Registro lquido incluido en el alimento slido
5) Registro lquido como resultado de la oxidacin de alimentos.

Ingesta:
Lquido como tal: 1000 1500 ml
Lquido alimento: 900 1000 ml
Lquido oxidacin: 200 400 ml
Total ingerido: 2100 2900 ml
Prdidas
Orina: 1000 1500 ml
Heces: 100 200 ml
Respiracin pulmonar: 400 500 ml
Piel: 600 700 ml

Los vmitos se registran el nmero y el aspecto:
- Aspecto:
Bilioso: con sales biliares. Amarillo o verde
Hemtico: (con sangre)
Roja: vas digestivas altas (esfago. No confundir con
hemoptisis (burbujas)
En posos de caf: estmago, duodeno.
Focaloideo: heces en forma de vmito.
- ANG SNG: aspiracin nasogstrica, sonda nasogstrica desde la nariz al
duodeno. Medir cantidad y aspecto.
- Drenajes: a veces nos interesa que una herida no se cierre. Entonces
metemos un cuerpo extrao (el drenaje) para conseguir que expulse pus
o sangre. Medir la cantidad que va saliendo.
- Orina: si el paciente est sondado (sonda Foley), si no llama, se le dice
que avise para que deposite en un recipiente graduado. Se hace con
pacientes que tienen control de orina.
- Heces: se le pregunta al paciente si ha ido al bao (si o no) y si hay algo
anormal se registra. El aspecto puede ser:
Melenas: sangre con heces negras
Rectorragia: sangre roja
Diarreas: se anota el nmero
*Aparecen ms casos de diarreas por enfermedades trpicas,
caribeas, etc. que son ms frecuentes. Se va anotando todo.

Hoja: registro por escrito de las rdenes del mdico para aplicar al paciente de
rdenes del mdico.
Hoja en el dossier del paciente: cuidados y medicacin. Hoja aparte que
especifica la medicacin
No administrar nunca nada que no indique el mdico
Letra clara, no dudar y especificar medicacin
Hoja de enfermera: (a mano o por el programa Gacela. Se deben anotar todos
los procedimientos de enfermera realizados en cada turno pormenorizadamente
Medidas teraputicas que se ha llevado acabo por todo el equipo
Medidas realizadas por el mdico o la enfermera
Medidas no ordenadas por el mdico tarea del personal de
enfermera (tipo antisptico, cambio de postura, observaciones de la
conducta del paciente, respuesta del paciente acerca de los cuidados
de enfermera, etc.)
El objetivo de esta hoja es proporcionar un registro escrito de los datos reunidos a
travs del paciente y es un medio de comunicacin entre los distintos
profesionales y una fuente de investigacin para futuros trabajos que se puedan
realizar.


TEMA 2:
CONSTANTES VITALES
Temperatura: es el equilibrio entre la produccin y prdida de calor regulada por
el hipotlamo. Disminuye por la maana para ir aumentando por la tarde. Esto es
fisiolgico (normal) Instrumentos:
Termmetro
Termoscan
Termmetro: una barra de vidrio con un estrechamiento en su
parte inferior que lleva alcohol o mercurio. Aqu se utilizan los
centgrados (en USA usan el Faraday) Cuando sube la temperatura el
mercurio se dilata y sube el mercurio por una columna interior graduada
que indica la temperatura.
Termoscan: Mide la temperatura auricular (en el pabelln del odo). Tiene
unas protecciones desechables y una pantalla en el lado opuesto e indica la
temperatura en el momento. Este trabajo lo realiza el personal auxiliar.
Tcnica de la toma de temperatura:
Se puede tomar en:
Axila (tarda sobre 5)
Oral
Rectal (se usa en lactantes o nios muy pequeos) En adultos
en caso de en la axila no se detecte. Sobre 5)
La temperatura axilar normal es de 36,5C. La oral o rectal es de 0,5 a 1
superior. Si es de 37- 37,5 en axila se puede considerar tambin normal.

Pulso: latido de una arteria que se siente al apretar la misma contra un saliente
seo. Se suele tomar en:
Radial
Carotdeo
Humeral
Femoral
La onda pulstil se produce por la contraccin del ventrculo izquierdo que se
transmite a todas las arterias. No se debe tomar con el dedo pulgar (pulso propio).
El material a utilizar es un reloj con segundero y se debe tomar un minuto aunque
si el paciente no posee ninguna patologa cardiaca se puede tomar en 15
El puso depende de la constitucin de la persona. Los deportistas tienen pocas
pulsaciones que no e debe confundir con la bradicardia. Por lo general:
Estndar en adultos de 60 a 80 ppm
En nios o lactantes hasta 140 ppm

Respiraciones: intercambio de O
2
y de CO
2

Inspiracin (tomar aire)
Expulsar aire
Est controlada por el nervio Frenico. Se utiliza un reloj con segundero. Adems
del numero de respiraciones tenemos que registrar la frecuencia y el ritmo, la
profundidad y el carcter. En condiciones normales la frecuencia es de 16-20. Si
es patolgico la respiracin es irregular.
En lactantes la respiracin es de 30-40 respiraciones por minuto
En adultos es de 14- 20 respiraciones por minuto
Patolgico:
Disnea (insuficiencia respiratoria)
Ortopnea (dificultad para respirar de pie)
Respiracin de Ceime-Stones (el individuo respira normalmente y
luego tiene disneas)

Tensin o presin arterial (TA o PA) :Presin que ejerce la sangre dentro de las
arterias.
Sistlica: punto ms alto de la presin arterial y que coincide con la
contraccin del ventrculo izquierdo
Diastlica: punto ms bajo de la presin arterial y que coincide con
la relajacin del ventrculo izquierdo
Material:
Esfigmomanmetro: con manguito y fonendo
Monitor de T.A.: no se usa fonendo. Computadora con manguito la
cual monitoriza la T.A. y el pulso.
Tensin arterial normal:
De 20-40 aos: 120/80
Ms de 40 aos: 140/90
Si estos parmetros suben se denomina hipertensin
Si estos parmetros bajan se denomina hipotensin
Procedimiento:
Paciente en reposo (sentado o acostado) en sala de espera 10-
Tomar con el brazo sin ropa (si ropa que no apriete)
Colocar el manguito (3 cm por encima flexura del codo)
El manguito debe ocupar 2/3 del brazo.
o Si ocupa ms tensin menor
o Si ocupa menos tensin mayor
Se toma en la cara interna del brazo en la arteria humeral
Se ajusta el fonendo. Se aplica presin 2 o 3 puntos superior a la
que esperamos
o Si subimos ms podemos causar daos en capilares
o Si el manguito es grande subestimar. Si es pequeo
sobreestimar.
El esfingo puede ser de reloj o de pared

TEMA 3:
LA CAMA. MEDIDAS ENFERMO ENCAMADO
Cama: -estndar y articulada
-camas especiales
Cama ortopdica traumatolgica: se utiliza para individuos que sufren fracturas o
parlisis en las extremidades. Consta de cama estndar hospitalaria y de un
marco superior que se pueden acoplar poleas y cuerdas que facilitan la
movilizacin del individuo. Se utiliza en traumatologa.
Cama de levitacin o armazn de Foster: se utiliza en pacientes que deben
permanecer inmovilizados evitando la formacin de lceras por presin Consta
de dos armazones donde el paciente puede reposar en decbito supino o prono.
Puede accionarse por motor.
Cama circoelctrica: consta de un sistema con dos armazones que se mueven
gracias a un motor elctrico. Se utiliza en lesionados medulares y en grandes
quemado.
Cama Rototest: gira al paciente continuamente a forma de mecedora lateral. Se
utiliza para reducir las lceras por presin.
Incubadora: cama especial para neonatos patolgicos donde la temperatura y la
humedad estn controlados. Se regula la cantidad de oxgeno por facultativo y su
humedad se regula con agua destilada. Est regulada por un PC. Pueden ser
porttiles.





TEMA 4
POSICIONES DEL ENFERMO ENCAMADO
Decbito supino o dorsal: el paciente descansa boca arriba. Su cabeza est
alineada con la columna vertebral y las piernas. (para exploracin y descanso)
Decbito prono o ventral: el paciente descansa boca abajo con la cara vuelta
hacia un lado y los brazos alineados con el cuerpo.
Decbito lateral: recostado sobre un lateral del cuerpo con las piernas y brazos
flexionados (tambin pueden estar rectos). Espalda recta.
Posicin de Sims o Semiprona: parecido al decbito lateral (puede ser derecha o
izquierda). Se flexiona ms la pierna que queda en la parte superior llevando la
rodilla hacia el pecho y dejando el brazo inferior separado del cuerpo y hacia
atrs.
Sims izquierda: se aplica en enemas y sondajes rectales
Sims derecha: PLS se aplica a pacientes inconscientes que no
pueden deglutir y/o con peligro de vmito
Posicin de Fowler: el paciente se encuentra semisentado con la parte superior
levantada 45 y piernas flexionadas. (Enfermos EPOC). Variantes de Fowler:
Semifouler: a 30
Fouler elevado: a 90
Posicin de Roser: tumbado en decbito supino pero dejando la cabeza fuera de
la cama o camilla de forma que el cuello quede en hiperextendido. Se consigue
tener las vas areas abiertas y as llegar a las vas respiratorias (entubaciones o
canulaciones)
Posicin de trendelemburg: paciente decbito supino sobre cama o camilla
inclinada con un ngulo de 45 respecto al suelo (shok, lipotimias)
Posicin de antitrendelemburg o Morestin: la cabeza se encuentra en un plano
superior a las extremidades. Se utiliza para mejorar la irrigacin de los MMII
(hernia de hiato)
Posicin ginecolgica o Litotoma: paciente tumbado sobre su espalda con las
piernas separadas y flexionadas. Se utiliza para exploracin manual o
instrumental de la zona plvica o vaginal (partos, etc.)
Posicin genopectoral o de rezo rabe: paciente sobre las rodillas y pecho
apoyado sobre la camilla y la mejilla en la almohada con los brazos apoyados en
el colchn y flexionados los codos. Las rodillas han de formar un ngulo recto
respeto a los muslos. Se usa para exploraciones de recto.
Posicin de puncin lumbar: se utiliza cuando es necesaria la puncin lumbar
para extraer lquido encefalorraquideo. El objetivo es hiperflexionar la columna
vertebral al objeto de que se separen las apfisis espinosas de las vrtebras
lumbares y acceder al canal raqudeo. Existen dos variantes:
Decbito lateral (sobre todo en nios o personas que no pueden
sentarse)
Sentado

TEMA 5
TERMINOLOGA MDICA
Patologa: significa enfermedad. Existen dos tipos:
Orgnica: procesos que se identifican fsicamente (Ej. Tumor)
Funcional: sin base fsica aparente (Ej. Trastornos emocionales)
Enfermedad psicosomtica: se refiere a la relacin de los factores emocionales
con enfermedades orgnicas (nerviosismo problemas estomacales, etc.)
Diagnstico mdico: opinin del mdico sobre la naturaleza de la enfermedad
Pronstico: opinin mdica en relacin con el resultado final del proceso
patolgico.
Sntoma: prueba de que existe proceso patolgico o una alteracin de la funcin
del cuerpo. Tipos:
Subjetivos: solo lo percibe el paciente (Ej. Dolor)
Objetivos: conocido cmo signo. Es el que se puede ver, medir...
(temperatura / termmetro, taquicardia / monitor...). El signo se
puede medir (termmetros, monitores...)

TEMA 6
RECOGIDA DE MUESTRAS
Orina: puede ser tanto estril como no estril.
Estril
Con sonda:
o Provisional: Nelaton (recolectamos 10 ml) Cultivo
o Permanente: sonda Foley. Se pinza la sonda, se
desconecta , de deja escapar el primer chorro media
hora y se recolecta en el frasco.

No estril
Con sonda: bolsa recolectora de sedimento, orina 24 horas
(primera miccin se desecha) la primera del da siguiente se
recoge. En drogas de abuso deben orinar delante nuestra.
Tcnica estril en nios: bolsa recolectora estril. Cambiar cada 30
previo lavado de la zona genital con un antisptico (cada tres
bolsas)
Tcnica no estril en nios: recoger directamente haciendo orinar al
paciente.
Heces: se recogen en un tarro. Debemos controlar y estudiar:
Digestin: en nios substancias que coman
Para un cultivo: estudiar presencia de grmenes patolgicos en las
heces. Se introduce una pequea cantidad en un tarro.
Parasintolgico: ver presencia de parsitos / Graham los ms
pequeos ponen huevos en el margen del ano. Portaobjetos vidrio
Cetacelo / coger directamente muestra de los ms grandes
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TEMA 7
CATETERISMO VESICAL (SONDAJE VESICAL)
En hombres:
Tcnica frecuente por lo que tiende a vanalizarse
Principios
o No emplear la fuerza ante el riesgo de lacerar (irritar) la
uretra
o Observar una estricta asepsia (esterilizacin) para evitar una
posible infeccin
Material
o Material elemental
Cateter Foley
Jeringa 10 ml esteril
Lubricante urolgico anestsico
Guantes estriles
o Material no elemental
Gasas estriles
Lquido antisptico estril
Bolsa recolectora para conectar al cateter
Pao estril
Tcnica
o Explicar al paciente lo que vamos a hacer
o Colocar al paciente en decbito supino con las piernas
estiradas
o Nos ponemos guantes desechables, se limpia el glande
retirando el prepucio con lquido estril (clorexidina)
o Se estira un pao de campo y se echamos en el todo el
material a utilizar
o Nos ponemos los guantes estriles, lubricamos la
uretra introduciendo l tubo lubricante dentro del meato
urinario y se aprieta hasta que entra en el todo el contenido.
o Sosteniendo el pene con una mano y traccionando,
introducimos la punta de la sonda haciendo movimientos
circulares para que valla progresando. Una vez en la vejiga
(sale orina) progresamos unos cm ms e inflamos el globo
que inmoviliza con una cantidad de 5 / 7 ml de solucin
estril ( fisio o agua destilada)
o Conectamos la sonda a la bolsa recolectora por su extremo
distaly se cuelga por debajo del nivel del paciente
o Si hay orina retenida no se puede dejar salir toda de golpe
para evitar estmulos vagales o hemorragias por
descompresin brusca
Permitir la salida de no ms de 400ml
3

Esperar 30 y dejar salir 200ml
3

Cada 30dejar salir 200ml
3
hasta que se vace
completamente
Se cierra y abre con una pinza
o Se debera tomar una muestra de orina para llevarla a
analizar
o Anclar el equipo de sondaje al muslo mediante esparadrapo
o Al trasladar se debe cerrar la sonda
En mujeres
Material: igual que en e hombre pero con cateter de menor tamao
Tcnica
o Explicar al paciente lo que vamos a hacer
o Colocar al paciente en posicin de litotoma
o Colocar debajo de la paciente un orinal de cama
o Con guantes no estriles de adelante a tras (de vulva a ano)
con antisptico a chorro y gasas con pinza limpiar la zona
o Colocar pao estril y dejar en el todo el material a utilizar
o Nos ponemos guantes estriles
o Se lubrica unos 3cm de sonda (se hecha en gasas y se lubrica
la sonda)
o Con una mano separar los labios mayores y menores,
localizar la uretra y se progresa con movimientos circulares
o Al salir orina subimos la sonda unos cm ms
o Inflamos la sonda
o Dems pasos igual que en hombre

Tanto en hombres como en mujeres
Anotar la tcnica, hora, n de sonda, fecha etc en el parte o Gacela.
La sonda se cambia cada 20 das (si son de ltex aguantan hasta un
mes)

Mantenimiento de una sonda urinaria
Una vez colocada se considera como una fuente de infeccinque
hay que tratar.
Mnimo dos veces al da hay que limpiar con agua y jabn el meato
urinario y la zona prxima a la sonda.
Limpiar de nuevo con fisio la zona
La bolsa recolectora de orina se debe de cambiar como mnimo
cada 24h
No utilizar lquidos corrosivos para limpiar la zona

Recomendaciones que dar al paciente
Evitar poner la bolsa por encima del paciente
Mantener diurisis abundante (que beba mucho agua)

NOTA: al introducir la sonda nunca forzar. Intentar con una sonda de menor
calibre y si no es posible avisar al mdico.