Norma de Diagnostico y Tratamiento de Cardiologia

1 Cardiologa
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico

Norma N 1
CARDIOPATIA CHAGASICA
(CIE10 B57 I41.2,I98.1)
I. Definicin
Miocardiopata difusa, producida por el TRIPANOSOMA CRUZI, que tambin afecta otras
reas como la neurolgica, digestiva, etc.
II. Epidemiologa
Es una zoonosis del trpico y llano del continente americano, estimandose la existencia
de 27 a 35 millones de personas infectadas y unos 100 millones expuestos y no menos
de 6 millones de personas que han desarrollado miocardiopata chagsica crnica, con
una extensin que abarca desde el sur de los E.E.U.U. hasta el sur de la Argentina.
III. Mecanismos de transmisin
a) Va entomolgica o vectorial:
Existen ms de 100 especies de Triatomideos, de los cuales los ms importantes en
Amrica son:
Triatoma infestans
Triatoma srdida
Triatoma brasiliensis
Triatoma pseudomaculata
Panstrongylus megistus
b) Va no vectorial:
Transfusional
Transplacentaria
Accidental por contaminacin laboratorial
Manipuleo de alimentos contaminados
Lactancia y coito (excepcionales)
IV. Clasificacin
a) Chagas agudo (parasitemia positiva)
b) Chagas indiferenciado o indeterminado, (Serologa positiva, examen fsico normal,
estudios complementarios normales).
c) Chagas con Cardiopata:
Grupo A: Sin cardiomegalia, Arritmias, Trastornos de conduccin o ambos
Grupo B: Con cardiomegalia, Insuficiencia cardiaca congestiva
V. Manifestaciones clnicas
Asintomticos con serologa positiva: 60%
Con alteraciones cardiolgicas: 27%
Con alteraciones digestivas: 6%
Afecciones del sistema nervioso: 3%
Un 4% de los pacientes presentan dos o ms alteraciones
Cardiologa 2
La evolucin natural de la enfermedad de Chagas se desarrolla en tres perodos (esque-
ma de ROSENBAUM).
a) Periodo agudo
Frecuente en nios, puede darse en adultos, duracin variable (20 a 40 das). Pero-
do de incubacin variable segn la va de transmisin. Evolucin benigna, slo un
tercio de los pacientes presenta mayor gravedad.
(A1) Manifestaciones tempranas:
1. Inicio sbito
2. Fiebre, escalofros, cefalea, astenia, hiporexia
3. Malestar general
Manifestaciones clnicas CON puerta de entrada detectada:
1. Complejo oftalmoganglionar (signo de Romaa)
2. Chagoma de inoculacin
Manifestaciones clnicas SIN puerta de entrada detectada:
1. Tpicas: Chagoma hematgeno, linfochagoma y edema generalizado
2. Atpicas: Febril, Anmica y Visceral (Hepatoesplnica, Cardiaca y Neurolgica)
3. Meningoencefalitis.
4. Miocarditis aguda leve y reversible habitualmente (taquicardia y cardiomegalia)
La insuficiencia cardiaca es poco frecuente.
(A2) Exmenes complementarios:
1. Gota gruesa o de concentracin de Strout
2. Hemaglutinacin indirecta, fijacin de complemento e
3. Inmunofluorescencia
4. Test de ELISA (Tcnica ms sensible y especfica)
5. Hemograma
6. Teleradiografa de trax
7. Electrocardiograma
8. Ecocardiograma
(A3) Diagnstico:
1. Antecedente epidemiolgico sumado al cuadro clnico. Se confirma con la de-
mostracin del parsito en sangre.
(A4) Pronstico:
1. Depende de la edad, del tipo e intensidad de las manifestaciones clnicas y del
electrocardiograma (BCRDHH Y BLOQUEO A-V). La mortalidad es ms alta en
la primera infancia por meningoencefalitis y miocarditis.
b) Periodo de latencia o indeterminado
Se inicia con la remisin de la fase aguda y termina con las primeras manifestacio-
nes clnicas de la miocardiopata chagsica crnica u otra lesin visceral.
3 Cardiologa
Se caracteriza por:
1. Ausencia de sntomas
2. Reacciones serolgicas positivas
3. Electrocardiograma normal
4. Teleradiografa P-A de trax normal
c) Periodo de miocardiopata chagsica crnica
Es una miocarditis que tarda dcadas en manifestarse (entre 20 y 40 aos de edad)
En casos leves puede permanecer asintomtico
En la mayor parte de los casos es hallazgo casual
Con miocardiopata dilatada, deterioro de la funcin ventricular (signos y sntomas
de insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares, tromboembolismo sistmico y blo-
queo aurculo-ventricular completo, caracterstico de estadio avanzado)
La severidad de los sntomas no siempre se correlaciona con el grado de anorma-
lidad estructural
Clasificacin de las manifestaciones clnicas de la fase crnica:
1. Asintomtica o indiferenciada
2. Lesin cardiaca de leve a moderada
3. Lesin cardiaca avanzada
Clasificacin clnica
Cardiopata chagsica crnica.- (Rosenbaum M., Vallaza M., Ferrari I.)
Grado I.- Estadio preclnico (perodo indeterminado)
1. Asintomticos
2. Serologa positiva
3. EKG normal
I Lesin Cardiaca II III
% aproximado
Sntomas
Arritmias
Embolismo
NYHA
EKG
Rx Trax ICT
Ecocardiograma
Distole
Sstole
Lesin apical
Biopsia Endomiocrdica
75
No
No
0
Normal 50%
Anormal
< 0.5
Normal o Anormal
Normal
10 %
Normal o Anormal
15
Si
Si
I-II
Normal
< 20% Anormal
< 0,5 >
Anormal
Normal o Anormal
> 50 %
Anormal
10
Si
Si
III-IV
Anormal
100%
> 0,5
Anormal
Normal o Anormal
> 50%
Anormal
Cardiologa 4
4. Teleradiografa de trax con ICT <0,50 en adultos
5. Ecocardiografa 2D normal
6. Ergometra normal, con nfasis en arritmias ventriculares complejas, trastornos de
conduccin intraventricular
7. Holter normal
Grado II.- Compromiso clnico exclusivo o predominante
1. ICT <50 %
2. Ecocardiograma 2D normal
3. EKG, Ergometra y Holter con signos de disfuncin sinusal, trastornos de conduc-
cin intraventricular y/o arritmias ventriculares.
Grado III.- Miocardiopata dilatada, hipocinesia segmentaria o ambas, sin insuficiencia
cardiaca (FE >40%)
Grado IV.- Miocardiopata dilatada, Insuficiencia cardiaca (FE >40 % y/o hipocinesia
segmentaria parietal y/o aneurisma apical).
Exmenes complementarios
1. Hemograma
2. Xenodiagnstico
3. Electrocardiograma de 12 derivaciones
4. Holter de 24 horas (Estudio de arritmias, etc.).
5. Teleradiografa de trax
6. Ecocardiografa (Estudio de morfologa, hemodinamia, etc.).
7. Prueba ergomtrica graduada (Deteccin de perodos de isquemia)
8. Si se justifica, estudio cardiolgico hemodinmico
9. Otros: SPECT, radioistopos, estudio electrofisiolgico
Criterios diagnsticos
1. Epidemiologa positiva
2. Serologa positiva inequvoca (por lo menos dos reacciones serolgicas)
3. Cuadro clnico compatible
d) Pronstico y factores de riesgo
Dependen del grado de dao miocrdico, de las arritmias (ventriculares simples,
complejas, bloqueos A-V, etc.), y muerte sbita.
Los hechos ms fuertemente asociados con un desenlace fatal son la presentacin
inicial de insuficiencia cardiaca congestiva y su aparicin durante el curso de su
evolucin.
e) Tratamiento etiolgico
A nivel individual el tratamiento especfico tiene por objetivo CURAR LA INFEC-
CION y evitar el desarrollo de la enfermedad de Chagas crnica.
5 Cardiologa
A pesar de los avances logrados en el conocimiento de la miocardiopata chagsica
y de la biologa molecular del parsito, la quimioterapia tripanocida todava se halla
en fase experimental.
No se ha demostrado de manera concreta un frmaco que evite la progresin del
dao miocrdico en pacientes con infeccin crnica.
La estrategia teraputica
En la miocardiopata chagsica crnica se fundamenta en el manejo y prevencin de las
complicaciones
Tratamiento antiparasitario
Benznidazol por 60 das. Dosis de 5 mg/kg/da en adultos y de 5 a 10 mg/kg)da en
nios hasta de 40 kg. BID. La dosis recomendada en lactantes es de 10 mg/kg/da.
En caso de accidente de laboratorio, se recomienda tomar por 10 das, desde el acci-
dente, dosis de 7 a 10mg/da/kg/da. Tomar en cuenta reacciones adversas frecuen-
tes. Seguimiento semanal con hemograma y hepatograma.
Contraindicado en casos de trastornos hepticos, neurolgicos y renales graves, y en
embarazadas por posible mutaciones genticas. Abstencin de ingesta de bebidas
alcohlicas.
Nifurtimox 10 mg/kg/da fraccionados en tres tomas, mximo 700 mg/da, durante
60 das. Dosis en lactantes y nios 5 a 7 mg/kg/da fraccionados en tres tomas. En la
fase aguda debe ser con internacin. En casos crnicos ambulatorios considerar efec-
tos adversos.
Indicaciones para tratamiento antiparasitario:
Pacientes de cualquier edad con enfermedad de Chagas aguda
Infeccin o reactivacin de la infeccin en pacientes transplantados o inmunosuprimidos
Nios de 6 meses a 3 aos con serologa positiva, cualquiera sea el diagnstico para-
sitolgico
Tratamiento efectuado de acuerdo a valoracin y criterio del especialista
En adultos en fase indeterminada con xenodiagnstico positivo o en los que presen-
tan una forma cardiaca incipiente y asintomtica.
Pacientes que han sufrido accidentes con material contaminado en laboratorio o du-
rante una ciruga
Donantes o receptores de transplantes de rgano con serologa positiva
Cardiologa 6
Norma N 2
VALVULOPATIA REUMATICA CRNICA
(CIE10 I09.1)
Resultado de un episodio de fiebre reumtica aguda reconocida o no clnicamente que
deja como secuelas dao valvular con cicatrizacin y disfuncin. Su historia natural em-
pieza entre los 6 -15 aos con el episodio agudo seguido de un perodo asintomtico
variable (15-20 aos) hasta la aparicin de los sntomas derivados del dao valvular.
Frecuencia de compromiso valvular: Vlvula mitral, artica, tricspide
ESTENOSIS MITRAL
(CIE10 I05.0)
I. Definicin
Es la lesin valvular ms comn, generalmente en mujeres (4:1)
II. Manifestaciones clnicas
Disnea de esfuerzo evolutiva, palpitaciones, edema agudo pulmonar.
Signos: primer ruido brillante, chasquido de apertura, retumbo diastlico, reforzamiento
presistlico.
III. Exmenes complementarios
Rx. de trax: serie cardiaca (cuarto arco, luxacin bronquio izquierdo, desplazamien-
to del esfago, redistribucin de la circulacin pulmonar).
Electrocardiograma: crecimiento de aurcula izquierda y ventrculo derecho, fibrilacin
auricular
Ecodopplercardiografa: anatoma, hemodinmica y severidad de la lesin
Cateterismo cardaco: diagnstico y teraputico (valvuloplasta en casos especficos)
IV. Tratamiento mdico
Profilaxis secundaria de la fiebre reumtica: Penicilina Benzatnica 1.200.000 UI IM
cada 28 das
Prevencin de la endocarditis infecciosa
Actividad fsica: en los casos leves y asintomticos no contraindicar la vida normal,
evitando esfuerzos exagerados
Estenosis sintomtica, valvuloplasta percutnea, comisurotoma mitral o cambio
valvular por prtesis mecnica o biolgica.
Anticoagulacin: en fibrilacin auricular, accidente vascular cerebral previo, prtesis
(INR 2-3)
V. Complicaciones
Fibrilacin auricular, tromboembolismo, insuficiencia cardiaca congestiva y endocarditis
infecciosa
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INSUFICIENCIA MITRAL
(CIE10 I34 - I35)
I. Definicin
Valvulopata ms frecuente en hombres
Disnea evolutiva, palpitaciones
Signos fsicos: Apex desplazado a la izquierda e hiperdinmico, primer ruido hipofontico,
soplo holosistlico mitral irradiado a la axila.
Rx. de trax: Crecimiento auricular y ventricular izquierdo, redistribucin de la circu-
lacin venosa pulmonar
Electrocardiograma: Frecuentemente ritmo sinusal, crecimiento auricular y ventricular
izquierdo
Ecodopplercardiografa: Anatoma, hemodinmica y severidad de la insuficiencia
valvular
cada 28 das
Vigilancia mdica en casos leves y asintomticos
V. Tratamiento quirrgico
En casos sintomticos y compromiso hemodinmico prtesis mitral
ESTENOSIS AORTICA
(CIE10 I35)
I. Manifestaciones clnicas
Puede ser asintomtica. Disnea de esfuerzo, sncope, insuficiencia ventricular izquierda y
muerte sbita. Pulso arterial disminuido, frmito y soplo sistlico eyectivo en la base
(rea artica) irradiado a cuello.
II. Exmenes complementarios
Rx. de trax: cardiomegalia de grado variable y dilatacin de aorta ascendente
Electrocardiograma: hipertrofia ventricular izquierda
Cateterismo cardaco: se sugiere coronariografa en mayores de 50 aos
Cardiologa 8
III. Tratamiento mdico
cada 28 das
Casos asintomticos: no requieren tratamiento. Evitar esfuerzos fsicos exagerados.
Casos sintomticos: indicacin quirrgica, segn el gradiente: prtesis mecnica o
biolgica. Casos especficos valvuloplasta percutnea.
INSUFICIENCIA AORTICA
(CIE10 I35.1)
Generalmente es doble lesin artica
Disnea de esfuerzo, palpitaciones, episodios sincopales, angina de esfuerzo, edema agu-
do pulmonar. Pulsos saltones y presin diferencial amplia, soplo diastlico artico irradia-
do al pex.
Rx. de trax: crecimiento ventricular izquierdo y dilatacin de aorta ascendente
Electrocardiograma: crecimiento ventricular izquierdo por sobrecarga diastlica
Ecocardiografa: anatoma, hemodinmica y severidad de la lesin
Cateterismo cardaco: para evaluar lesiones asociadas, circulacin coronaria y en duda
de la severidad de la insuficiencia.
cada 28 das
Casos asintomticos y leves: no requieren tratamiento. Evitar esfuerzos fsicos exa-
gerados
Casos sintomticos: prtesis valvular
ESTENOSIS TRICUSPIDEA
(CIE10 I07.0)
Poco frecuente, asociada a otras valvulopatas de origen reumtico
Fatigabilidad por bajo gasto, congestin venosa sistmica, ingurgitacin yugular,
hepatomegalia, edema de miembros inferiores, soplo diastlico tricuspdeo.
9 Cardiologa
Rx. de trax: crecimiento auricular derecho y dilatacin de ambas venas cavas
Electrocardiograma: crecimiento de aurcula derecha
Profilaxis secundaria de la fiebre reumtica
IV. Tratamiento quirrgico
Comisurotoma y/o prtesis
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
(CIE10 I07)
Generalmente asociada a otras valvulopatas
Mecanismos
Dilatacin del anillo tricuspdeo por crecimiento de ventrculo derecho y lesin orgnica
reumtica
Ingurgitacin yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, edema de miembros infe-
riores, latido paraesternal izquierdo bajo, caquexia tricuspdea, soplo holosistlico
tricuspdeo.
Rx. de trax: crecimiento de aurcula y ventrculo derecho, hipertensin arterial
pulmonar
Electrocardiograma: crecimiento de aurcula y ventrculo derecho, con frecuencia se
encuentra bloqueo de rama derecha del haz de Hiss.
cada 28 das
Tratamiento Farmacolgico: el mismo de la insuficiencia cardaca congestiva
IV. Tratamiento quirrgico
Plasta tricuspdea, anuloplasta, reconstruccin quirrgica o cambio valvular por prtesis
Cardiologa 10
ENFERMEDAD PLURIVALVULAR
(CIE10 I07.9)
La clnica y la conducta teraputica se correlacionan con la repercusin hemodinmica de
la valvulopata predominante.
Norma N 3
HIPERTENSIN ARTERIAL
(CIE10 I10)
I. Definicin
Es la elevacin de la presin arterial sistlica (PAS) de 140 mm Hg o ms y/o presin
arterial diastlica (PAD) de 90 mm Hg o ms y/o el uso de medicacin antihipertensiva.
Si un paciente en una primera visita presenta datos clnicos o paraclnicos de lesin orgni-
ca por hipertensin debe ser considerado hipertenso independientemente de las cifras que
manifieste ese momento.
Deben registrarse por lo menos 3 medidas de presin arterial separadas en das diferentes
II. Etiologa
Esencial o primaria, la ms frecuente
Secundaria:
a) Renal
Parenquimatosa
Renovascular
Tumores secretantes de renina
b) Endocrina
Acromegalia
Hipertiroidismo
Suprarrenal: Corteza (Sndrome de Cushing, aldosteronismo primario, hiperplasia
suprarrenal, congnita) Medula (Feocromocitoma).
Hiperparatiroidismo
c) Exgena
Estrgenos Glucocorticoides y Mineralocorticoides
Simpaticomimticos
Antidepresivos tricclicos
Ciclosporina
Eritropoyetina
d) Coartacin de la Aorta
e) Hipertensin del embarazo
f) Varios: Policitemia, hiperviscosidad, quemaduras, sndrome carcinoide, alcoholismo,
sndrome de apnea del sueo, enfermedad de Paget.
11 Cardiologa
Factores de riesgo asociados
Tabaquismo
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Edad mayor a 60 aos
Sexo (Varn y mujer post menopusica)
Historia familiar de enfermedad cardiovascular, (Mujer menor a 65 aos, varn menor
a 55 aos)
Gota o hiperuricemia
Sobrepeso y/u obesidad central
Estratificacin del riesgo cardiovascular
a) Grupo de riesgo A
Pacientes con presin arterial normal elevada o HAS estadio 1,2 3 sin factores de
riesgo cardiovascular, dao en rgano blanco ni enfermedad cardiovascular asocia-
da.
b) Grupo de riesgo B
Pacientes con presin arterial normal elevada HAS estadio 1, 2 3 sin dao a
rgano blanco ni enfermedad cardiovascular asociada, pero con 1 o mas factores
de riesgo, excepto diabetes mellitus.
c) Grupo de riesgo C
Pacientes con presin arterial normal elevada o hipertensin arterial estadios 1, 2
3 con enfermedad cardiovascular o manifestacin en rgano blanco y diabetes
mellitus.
III. Clasificacin
Hipertensin arterial en adultos mayores de 18 Aos (JNC VI)
Clasificacin vlida para adultos que no estn tomando medicacin antihipertensiva y
sin enfermedad aguda. Cuando la presin sistlica y la diastlica difieren de categora
se asume la mas alta.
Considerar hipertensin arterial sistlica aislada si la presin arterial sistlica 140
mmHg y Presin arterial diastlica <90 mmHg.
Categora
Presin Arterial
Sistlica (mm Hg)
Presin Arterial
Diastlica (mm Hg)
Presin arterial ptima
Presin arterial Normal
Presin arterial Normal elevada
Hipertensin estadio 1
< 120
< 130
130 139
140 159
160 179
> = 180
<80
<85
85 89
90 99
100- 109
> = 110
Cardiologa 12
En el curso del desarrollo del presente trabajo, se realiz el sptimo consenso de la
JNC.
Clasificacin y manejo de la PA en adultos*
*Tratamiento determinado por la elevacin de la PA
**La terapia combinada inicial debe usarse con precaucin cuando exista riesgo de
Hipotensin ortosttica
***Tratamiento en enfermedad renal crnica o diabetes con objetivo PA <130/80
mmHg
Hipertensin arterial segn repercusin en rgano blanco (OMS).
a) Fase I
Sin signos de lesin orgnica
b) Fase II
Al menos uno de los siguientes signos:
1. Hipertrofia ventricular izquierda
2. Estrechez focal o generalizada de arterias retinianas
3. Microalbuminuria, proteinuria y/o incremento de la creatinina plasmtica
4. Placas de ateroma (articas, carotdeas, ilacas o femorales)
c) Fase III
Sntomas y signos de afectacin orgnica:
Corazn: Angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca
Encfalo: Ictus, defecto neurolgico y transitorio, encefalopata hipertensiva, de-
mencia vascular
Fondo de ojo: hemorragias y exudados con o sin papiledema
Rin: creatinina plasmtica >2 mg/dl, insuficiencia renal
Arterias: aneurisma disecante de aorta, enfermedad arterial oclusiva sintomtica
Normal
Pre-Hipertensin
HTA: Estadio 1
HTA: Estadio 2
<120
120-139
140-159
> 160
Y < 80
80-89
90-99
> 100
Estimular
SI
SI
SI
No indicado tratamiento
Frmacolgico
No indicado tratamiento
Frmacolgico
Tiazidas en la mayora.
Considerar IECas, ARA II,
BBs, BCC combinaciones
Combinacin de dos frmacos
en la mayora***
(usualmente tiazdicos,
IECAS, o ARAII, BBs BCC)
Tratamiento
indicado***
Frmaco segn las ind
presentes***
Otros antihiperten
(diurticos, IECAS, A
BCC)segn sea nece
13 Cardiologa
IV. Manifestaciones clnicas
La historia clnica debe incluir:
Tiempo de evolucin
Tratamientos previos, eficacia y efectos adversos
Historia familiar de HAS, enfermedad coronaria, Ictus, nefropata diabtica,
hiperlipidemia o gota
Uso de medicamentos que pueden elevar la PA
Enfermedades concomitantes que sugieran la causa
Estilo de vida: actividad fsica, consumo de cigarrillos, cantidad de grasas, sal y alcohol
Sntomas
Por lo general asintomtico, esto determina la necesidad de valorar la PA en todo enfer-
mo que asista a consulta por cualquier otro motivo.
Sntomas inespecficos:
Cefalea
Mareos
Epistaxis
Acfenos
Palpitaciones
Fatiga muscular
Impotencia
Nicturia
Sntomas secundarios a complicacin de la HAS
Disnea
Ortopnea
Edema agudo de pulmn
Angina de pecho
Dolor de la diseccin artica
Dficit neurolgico transitorio o permanente
Convulsiones
Estupor
Disfagia
Hemiparesia
Trastornos visuales
Sntomas propios de la etiologa subyacente
Exploracin fsica
Inspeccin general, incluyendo la medicin de peso y talla para obtener parmetros
de la masa corporal
Cardiovascular: datos clnicos de falla cardiaca; desplazamiento de latido a la izquier-
da, segundo ruido artico acentuado, presencia de soplos a nivel lumbar o zonas
laterales del abdomen, palpacin de pulsos distales.
Abdomen: masa pulstil abdominal, masas palpables a nivel renal
Cardiologa 14
Neurolgico: trastornos focales o sensitivos
Fundoscopia: revela datos sobre el grado de afeccin orgnica, severidad y duracin
de la HAS y sobre la urgencia o no de instaurar un tratamiento. Debe realizarse como
rutina en todo hipertenso.
V. Exmenes complementarios
Hemograma
Qumica Sangunea
Electrlitos sricos
Examen general de orina
ECG
Rx de trax
Ecocardiografa
Otros exmenes de acuerdo a criterio mdico
VI. Tratamiento mdico
Decisiones teraputicas en relacin con la estratificacin del riesgo cardiovascular
(JNC VI)
Medidas generales:
Modificacin del estilo de vida
Disminucin de por lo menos 4 kg de peso si el IMC es mayor de 27
Reduccin del consumo de sal a menos de 6 g. al da
Supresin del consumo de alcohol
Actividad fsica regular 4 veces por semana durante 30 minutos
Supresin del hbito de fumar
Tcnicas de relajacin
Adecuada ingesta de K, Ca, Mg.
Tratar los factores de riesgo asociados: Diabetes, Dislipidemia
Farmacolgico
a) Primer paso
Monoterapia; de acuerdo al tipo de paciente elegir entre:
Diurticos
Betabloqueantes
Grupo de riesgo B Estadios PA Grupo de riesgo A Grupo de riesgo C
Pre- Hipertensin
Estadio 1
Estadios 2 y 3
Modificacin estilo
de vida
Modificacin estilo de
vida (hasta 12 meses)
Tratamiento
farmacolgico
Modificacin estilo
de vida
Modificacin estilo de
vida (hasta 12 meses)
Tratamiento
farmacolgico
Tratamiento
farmacolgico
Tratamiento
farmacolgico
Tratamiento
farmacolgico
15 Cardiologa
Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECA)
Calcioantagonistas
Antagonistas de Receptores de Angiotensina II (ARA II)
b) Segundo paso
Si la respuesta es inadecuada:
Prescribir el medicamento elegido a dosis mxima
Sustituir por otro medicamento
Aadir un segundo medicamento:
1. Diurtico +Betabloqueantes
2. Diurtico +IECA-ARA II
3. Betabloqueante +Calcio antagonista dihidropiridnico
4. Betabloqueante +IECA
5. IECA-ARA II +Calcio Antagonista dihidropiridnico
c) Tercer paso
Si la respuesta es inadecuada:
Aadir 2 o 3 medicamentos
Aadir diurtico si no se indico antes
Dosis recomendadas de los antihipertensivos orales
*Medicamentos que no se encuentran en el Cuadro Bsico de la Seguridad Social
Rango de dosis
usual total mg/da
Frecuencia
por da
Agente
Diurticos
Calcioantagonistas
(No dihidropiridnicos)
IECA
ARA II
Betabloqueantes
Bloqueadores Alfa y Beta
Agonista central Alfa:
Hidroclorotiazida
Furosemida
Diltiazem*
Verapamilo
(dihidropiridnicos)
Nitrendipino*
Nifedipino
Amlodipino*
Enalapril
Lisinopril*
Ramipril*
Losartan
Valsartn*
Atenolol
Propranolol
Carvedilol*
Metildopa
12.5 - 50
40 - 240
120 - 360
90 - 480
20 - 60
30 - 60
5 - 20
5 - 40
5 - 40
2,5 - 20
25 - 100
160
25 - 100
40 - 320
12.5 - 50
500 - 3000
1
2 - 3
2
2
1 - 3
3 - 4
1 - 2
1 - 2
1 - 2
1 - 2
1 - 2
1 - 2
1 - 2
1 - 2
2 - 3
Cardiologa 16
Consideraciones especiales: indicaciones de acuerdo a patologa asociada
a) Diabetes mellitus
IECA
b) Insuficiencia Cardiaca
IECA ARA II
Alfa Betabloqueantes (Carvedilol)
Diurticos
c) Hipertensin sistlica aislada (Personas ancianas)
Diurticos tiazdicos de preferencia o combinados con betabloqueantes
Calcioantagonistas dihidropiridnicos de accin prolongada
d) Enfermedad coronaria
Betabloqueantes
Calcioantagonistas
IECA (si disfuncin sistlica)
e) Enfermedad renal
Todas las clases de antihipertensivos son eficaces
Diurtico de ASA con creatinina >2.5 mg/dl.
IECA y ARA II con proteinuria, microalbuminuria
f) Dislipidemias
Antagonistas del Calcio
IECA ARA II
g) Enfermedad cerebrovascular
Calcioantagonistas
IECA ARA II
h) EBPOC
Calcioantagonistas
ARA II
i) Gota
Evitar los diurticos
j) Enfermedad vascular perifrica
Evitar los betabloqueantes
k) Embarazo
Agonista central alfa
Hidralazina
Calcio antagonistas
Betabloqueantes
17 Cardiologa
Objetivos del tratamiento:
Alcanzar valores de presin <140/90 mm/Hg.
En caso de diabetes mellitus <130/85 mm/Hg.
Para disminuir la falla renal progresiva la PA debe controlarse a 130/85 mm/Hg o
menor (125/75 mm/Hg.)
Reduccin progresiva de los valores tensionales con especial cuidado en ancianos. En
este grupo reducir <140/90, es aceptable <160 mm/Hg para la presin sistlica si
esta es marcadamente elevada.
Hipertensin refractaria. Imposibilidad de reducir la PA <140/90 mm/Hg con una ade-
cuada adhesin al tratamiento y asociacin de 3 medicamentos a dosis mximas inclu-
yendo un diurtico entre ellos. En los ancianos con hipertensin sistlica aislada si la PA
sistlica no desciende a <160 mm/Hg.
Descartar:
Fenmeno de bata blanca
Incumplimiento teraputico
Prescripcin inadecuada
Pseudohipertensin
HAS secundaria
Interaccin medicamentosa
Etilismo
VII. Tratamiento quirrgico
De acuerdo a etiologa
VIII. Complicaciones
Hipertensin maligna
Enfermedad vascular cerebral hemorrgica
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Nefroesclerosis
Diseccin artica
Cardiopata coronaria
Arritmias cardiacas
Enfermedad vascular perifrica
Muerte sbita
IX. Criterios de hospitalizacin
Crisis hipertensiva. Alza tensional aguda, que puede clasificarse en:
a) Urgencia hipertensiva: Se debe reducir la presin en 24 a 48 horas. No existe
compromiso de rgano blanco. Puede tratarse con medicacin oral.
b) Emergencia hipertensiva: Intervenir inmediatamente con frmacos parenterales
para evitar complicaciones, de preferencia en UTI:
Encefalopata hipertensiva
Nefropata hipertensiva
Cardiologa 18
Hemorragia intracraneal
Diseccin de aorta
Preeclampsia-eclampsia
Edema pulmonar
Angina inestable
Infarto de miocardio
c) Hipertensin maligna: PA diastlica mayor a 140 mmHg, asociada a retinopata III o
IV (exudados, hemorragias y papiledema). Tratamiento por va parenteral.
Medicacin Parenteral en Crisis Hipertensivas
El objetivo del tratamiento en caso de lesin orgnica es la reduccin del 20-25 %
de la PA inicial en 2 horas, (precaucin, evitar disminuir de 160/100 mm/Hg en las
primeras 6 horas). Descenso posterior lento y monitorizado para evitar fenmenos
isqumicos de rganos blanco. En urgencias neurolgicas el descenso debe ser
mas lento, no ms all del 20% en las 3-6 horas y a una PA diastlica entre 100
110 mmHg a las 24 horas.
No utilizar nifedipino de accin rpida sublingual, debido a sus efectos adversos
serios e imposibilidad de controlar el grado de descenso de la PA.
X. Criterios de referencia
Sospecha de HAS secundaria
Asociacin a insuficiencia renal crnica (creatinina >2 mg/dl) y/o anomalas de la
funcin renal (hematuria, proteinuria >0,5 g/da).
Refractaria o resistente
Durante el embarazo
Crisis hipertensivas
XI. Control y seguimiento
a) En paciente estable y controlado 1 vez por mes siempre que no se presenten proble-
mas intercurrentes
b) La frecuencia debe incrementarse individualmente en las siguientes situaciones:
Respuesta teraputica insuficiente
Sospecha o evidencia de mala adherencia al tratamiento
Aparicin de efectos secundarios intolerables
Tratamiento complejo o cambios en las pautas farmacolgicas
Asociacin de otros factores de riesgo cardiovasculares o enfermedad concomitante
Presencia de dao en rgano blanco
Agente Dosis Inicio Accin Duracin
Nitroprusiato sdico
Nitroglicerina
Enalaprilato
0,25-10 g/kg/min
5-100 g/min
0,5-4 g/kg/min
1,25-5 mg cada 6 horas
Inmediato
2 5 min
15 30 min
1-2 min
3 5 min
6 horas
19 Cardiologa
XII. Criterios de alta hospitalaria
Una vez controlado el episodio agudo y las complicaciones
Norma N 4
CARDIOPATA ISQUMICA
(CIE I24,I25)
I. Definicin
Resulta de un desequilibrio entre el aporte coronario y demandas miocrdicas de oxge-
no (MVO2). Cualquier factor que aumente las MVO2 disminuya el flujo coronario faci-
lita su aparicin.
Dos grandes sndromes:
a) Angina Estable
b) Sndromes coronarios agudos (SCA):
Infarto agudo de miocardio (IAM) con ST elevado y no elevado, Infarto de
miocardio Q (transmural) y no-Q (no transmural incompleto).
Angina inestable (AI)
III. Diagnstico
Se basa en los datos clnicos, electrocardiograma y marcadores bioqumicos
a) Angina estable
Si no hubo cambios en el patrn del dolor en el ltimo mes de evolucin, precipi-
tada por estrs fsico emocional y es aliviada por reposo y la administracin de
nitroglicerina sublingual.
b) SCA
Proceso dinmico continuo producido por la reduccin abrupta del flujo coronario
por ruptura de una placa ateromatosa. Se presenta en reposo actividad ligera,
rara vez con actividad fsica intensa estrs mental, existe variacin circadiana. El
dolor es opresivo, con sensacin de pesadez, de presin, urente, constrictivo
como indigestin. Usualmente es gradual y dura minutos ms que segundos, no
se modifica con la respiracin cambios en la posicin. Duracin mayor a 30 minu-
tos sospechar infarto de miocardio (aunque puede ser AI), de localizacin
centroesternal, irradiado a garganta, mandbula, espalda, epigastrio, trax izquier-
do y brazo (generalmente izquierdo), suele asociarse a diaforesis, disnea, nuseas,
vmitos, lipotimias, sncope, debilidad y angustia. Buscar factores de riesgo, evi-
dencia de inestabilidad hemodinmica y elctrica.
c) Angina inestable
Angina de reciente comienzo: <2 meses
Progresiva que pasa a clase III IV
Angina de reposo: >20 minutos
Angina post-infarto: Ms de 24 horas a 4 semanas del IAM
Cardiologa 20
Examen fsico: Signologa escasa. Durante el episodio de dolor puede haber signos de
congestin pulmonar, tercer ruido (R3), desdoblamiento paradjico del segundo ruido,
cuarto ruido (R4), soplo de regurgitacin mitral y dficit de pulsos perifricos.
Evaluacin clnica: Los objetivos son:
Diferenciar los pacientes que cursan con isquemia infarto de otras condiciones po-
tencialmente serias (diseccin artica, pericarditis, embolismo pulmonar) y diversas
causas de dolor torcico.
Determinar el riesgo temprano de evolucin adversa en los pacientes con sospecha
de isquemia infarto
Iniciar rpidamente la teraputica apropiada en los pacientes con condiciones clnicas
de riesgo
IV. Diagnstico diferencial
a) Pericarditis
b) Diseccin artica
c) Embolismo pulmonar
d) Otras causas de dolor torcico
Estratificacin del riesgo: riesgo de presentar eventos coronarios: muerte sbita, IAM
no fatal, angina inestable.
1. Pacientes de bajo riesgo: generalmente etiologa no cardiaca, requieren estudios
ambulatorios para definir la causa de sus sntomas y la teraputica apropiada.
2. Pacientes de alto riesgo: diagnstico establecido de isquemia miocrdica infarto
definir estrategias de reperfusin y prximos pasos si la terapia de reperfusin no est
indicada:
Pacientes de alto riesgo y/o sin elevacin del ST: Deben ser internados para mane-
jo mdico intensivo coronariografa.
Si hay elevacin del ST: terapia de reperfusin coronaria (valorar contraindicacio-
nes para fibrinolisis).
3. Pacientes de riesgo intermedio: casos con desaparicin de la angina de presenta-
cin, con ECG normal y sin alteracin de marcadores bioqumicos, ni criterios de angi-
na inestable. Requieren evaluacin adicional, ECG completo cada 30 minutos, deriva-
ciones alternativas y dosificacin laboratorial de marcadores.
a) ECG de 12 derivaciones: registrar en presencia y ausencia de dolor, valorar derivacio-
nes adicionales, la obtencin de ECG seriados es til y en algunas presentaciones
clnicas, esencial.
Un ECG normal no excluye necesariamente el diagnstico de isquemia miocrdica
( an infarto)
Alteraciones del ST-T con dolor son sugestivas de isquemia miocrdica
21 Cardiologa
Supradesnivel del ST mayor igual a 1 mm en 2 ms derivaciones contiguas
generalmente indica infarto agudo de miocardio.
Alteraciones fijas del ST-T son menos especficas pero sugestivas de isquemia
miocrdica infarto si existe elevacin depresin del segmento ST mayor igual
a 1 mm u ondas T invertidas profundas y simtricas.
b) Biomarcadores cardiacos de lesin:
Creatincinasas: CK, CKMB, CKMB masa. Se elevan a partir de las 4 horas, pico a las
12 horas y permanecen hasta las 48 horas.
Troponina T: La ms sensible y especfica, se eleva a las 4-6 horas y permanece
durante casi 10 das.
Mioglobina (no disponible), de elevacin precoz (dentro de 1 hora de la muerte
celular), pico a las 5 -12 horas.
PCR cuantitativo para seguimiento
LDH, TGO inespecficas
VI. Criterios de hospitalizacin
Debe basarse en el criterio mdico, el nfasis al sentido de urgencia es obligatorio, puesto
que salvar el msculo depende del tiempo que transcurra.
Actitud teraputica en el IAM: El 50% de los pacientes con IAM fallecen antes de ingre-
sar al Hospital, por ello deben perfeccionarse los mecanismos de transporte y tratamiento
prehospitalario.
a) Medidas generales inmediatas:
Instalacin de una va venosa perifrica
Oxgeno hmedo por catter nasal a 4 L /minuto
Tratar arritmias mortales (taquicardia y fibrilacin ventricular) que se presentan du-
rante las primeras 4 horas del IAM.
Aspirina 160 325 mg por va oral, masticada y tragada
Nitroglicerina sublingual spray s la presin arterial >90 mmHg.
Morfina IV 2-5 mg cada 5 minutos hasta aliviar el dolor. Alternativa meperidina
30-50 mg IV (taquicardizante).
b) Establecer estrategia de reperfusin:
Trombolisis:
1. Tiempo puerta aguja ideal de 30 minutos
2. Identificar las contraindicaciones relativas y absolutas a la trombolisis
3. Indicaciones:
Sntomas compatibles con IAM menor a 12 horas
Criterios electrocardiogrficos:
(1) Elevacin ST >1 mm en 2 ms derivaciones standard
(2) Elevacin ST >2 mm en 2 ms derivaciones precordiales contiguas
Nuevo bloqueo de rama izquierda
Sin contraindicaciones a trombolisis
Si la reperfusin mecnica se demore ms de 60 minutos en ausencia de choque
cardiognico
Cardiologa 22
4. Frmacos:
Estreptocinasa (SK): Dosis 1,5 millones de unidades que se infunden en una hora dilui-
do en suero salino 250 ml (en caso de reaccin alrgica uso de corticoides). Riesgo de
hipotensin (administrar volumen y disminuir la velocidad de infusin de SK). De
eleccin en pacientes con riesgo de hemorragia cerebral.
Otros agentes trombolticos:
*Activador del plasmingeno tisular Alteplase (RTPa) Bolo inicial de 15 mg IV segui-
da por infusin en 30 minutos de una dosis de 0,75 mg/kg. (No exceder de 50 mg) y
posteriormente 0,50 mg/kg. sobre los prximos 60 minutos (no exceder 35 mg).
*RTPA: 10 unidades IV en bolo, seguida luego de 30 minutos por otro bolo de 10
unidades en 2 minutos.
* No se encuentra en el Cuadro Bsico de Medicamentos Esenciales de la Seguri-
dad Social.
Contraindicaciones absolutas y relativas a la terapia tromboltica:
- Contraindicaciones absolutas: AVC hemorrgico previo, otro evento no hemorrgico
en el ltimo ao, neoplasia intracraneal, hemorragia interna activa, sospecha de
diseccin artica.
- Contraindicaciones relativas: hipertensin arterial no controlada al ingreso (PA >180/
110), otras patologas intracerebrales, uso de anticoagulantes (INR>2-3), ditesis
hemorrgica, trauma reciente (2-4 semanas), reanimacin cardiopulmonar prolon-
gada (>10) y particularmente traumtica, ciruga mayor (<3 semanas previas),
puncin en estructura vascular no compresible, hemorragia interna reciente (2-4
semanas), exposicin previa a SK (s se utiliza SK/anistreptase) <2 aos, reaccin
alrgica previa, embarazo, lcera pptica activa, historia de HTA crnica severa.
Angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP):
Cuando se halla contraindicada la trombolisis
- Pacientes con IAM que desarrollan choque cardiognico dentro de las 18 horas
- Pacientes trombolizados sin evidencias de reperfusin y grn rea miocrdica en
riesgo (ACTP de salvataje de rescate).
- Ciruga coronaria previa
- IAM con isquemia persistente, cambios ECG, pero sin clara indicacin de trombolisis.
- Pacientes con IAM posible observada en el hospital y con rpido acceso a la sala de
cateterismo cardiaco.
- Como alternativa opcional primaria, si la ACTP puede realizarse rpidamente (pe-
riodo de arribo a la sala de cateterismo cardiaco <60 minutos de inflado catter
baln <90 minutos tiempo de dilatacin).
Ciruga de revascularizacin miocrdica
Consultar normas correspondientes en el captulo de cardiociruga
c) Otras medidas teraputicas:
Betabloqueantes: de beneficio en las primeras 12 horas del IAM, reduce el
consumo de oxgeno, limita el tamao del IAM y evita arritmias malignas.
23 Cardiologa
- Propranolol 1-5 mg IV, si necesita y es tolerado dar a los 5 minutos 1 mg
c/1-2 (0,15 mg/kg). Luego 20 mg BID. Controlar frecuencia cardaca.
- Atenolol 5 mg IV en 5 min, puede repetirse a los 10 s la FC>60/ Luego 50
mg VO c/12 horas o 100 mg VO.
Nitroglicerina: Durante las primeras 24 - 48 horas se indica en falla cardiaca,
infarto anterior extenso, isquemia persistente, hipertensin arterial. Evitar dis-
minuir la PA<90 mmHg (contraindicada en IAM de ventrculo derecho). Dosis
5 g/min en infusin IV de inicio, luego aumentar 5-10 g c/5-10 minutos por
24-48 horas.
Heparina: en pacientes que reciben RTPA y en quienes se considera la
revascularizacin percutnea quirrgica, se debe considerar similares contra-
indicaciones que la trombolisis. 1000 U/hora por 48-96 horas. (TPTA 1,5-2 ve-
ces el control).
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina: una vez estabilizada la
PA, se recomienda en pacientes con IAM anterior extenso, fraccin de eyeccin
VI <40% y disfuncin sistlica de VI dentro de las primeras 24 horas de evolu-
cin. Enalapril iniciar con dosis bajas (2,5 mg/da VO), incrementar segn tole-
rancia hasta dosis recomendadas (20 mg/da) y otros IECA, que no se hallan en
el cuadro bsico de medicamentos.
Otros:
1. Antagonistas de los receptores de angiotensina II (Losartn *Valsartn,
*Irbesartn)
2. *Carvedilol
*Medicamentos que no se encuentran el Cuadro Bsico de la Seguridad Social
Actitud Teraputica en el IAM no-Q y Angina Inestable
No se benefician con fibrinlisis
Estratificar riesgo mediante ECG (desnivel de ST) y troponinas, su presencia indica alto
riesgo
ASA y betabloqueantes en todos los pacientes (si no hay contraindicaciones)
Heparina endovenosa, con adecuado control de tiempo de tromboplastina activada
(TTPa), heparinas de bajo peso molecular: *Enoxiparina 1mg/kg subcutnea cada
12horas.Fraxiheparina 0,6ml va Subcutnea 0,6ml cada 12 horas.
Inhibidores de las glicoproteinas IIb/IIIa: *Abciximab endovenosa en pacientes de alto
riesgo
Si el rea de msculo en riesgo es extensa y/o existe angina persistente refractaria al
tratamiento clnico signos de disfuncin de ventrculo izquierdo considerar
coronariografa y ACTP ciruga.
Prevencin secundaria: ASA, betabloqueantes, IECAS, agentes hipolipemiantes, eli-
minar tabaquismo, optimizacin de tratamiento de la diabetes e hipertensin arterial y
apoyo social.
Las estatinas estabilizan la placa y tienen efectos benficos disminuyendo eventos
adversos. Atorvastatina 10 mg V.O./noche, Simvastatina 20 mg V.O./noche.
Cardiologa 24
Pacientes de riesgo intermedio: considerar internacin para exmenes complementa-
rios adicionales, la tendencia actual es la realizacin de protocolos acelerados de diag-
nstico luego de 8 a 24 horas de observacin:
Radionclidos y ecocardiografa bidimensional, para detectar alteraciones de motilidad
tempranas que ocurren en el IAM, an antes de que existan cambios electro-
cardiogrficos y marcadores bioqumicos(ausentes s el IAM es pequeo).
Test de esfuerzo
Coronariografa: En pacientes seleccionados con repetidas consultas en emergencias
por dolor torcico agudo, con evaluaciones cardiacas negativas y sin otra fuente iden-
tificable de sntomas.
Manejo del ANGOR estable
1. Estratificacin de riesgo: identificando grupos de alto riesgo
Disfuncin de ventrculo izquierdo
Anatoma coronaria severamente enferma: enfermedad de tronco, de descenden-
te anterior proximal enfermedad triarterial.
2. Objetivo del tratamiento: mejorar el pronstico, prevenir IAM y muerte: se debe
inducir la regresin evitar la progresin de la ateroesclerosis coronaria y prevenir las
complicaciones especialmente la trombosis.
3. Tratamiento
Modificaciones en el estilo de vida (cesar hbito tabquico, dieta mediterrnea,
sin grasas, ejercicios aerbicos, etc.).
Control de factores de riesgo
4. Tratamiento farmacolgico
ASA 75-160 mg/da VO.
Betabloqueantes: Propranolol 20-80 mg VO c/4-6 horas. ; Atenolol 50-100 mg/
da VO.
Nitratos: En crisis de angina, *Dinitrato de Isosorbide 10 mg TID, *mononitrato de
isosorbide 20 y 60 mg, BID y *parches transdrmicos. Va sublingual en crisis
aguda de angina.
Antagonistas del calcio: precaucin en insuficiencia cardaca. Diltiazem 60 mg c/
6-8 horas, *Diltiazem retard 120 mg c/8-12 horas, verapamilo 120 mg c/6-8 horas
(puede reducir riesgo de reinfarto en el IAM no-Q).
Combinacin de tratamiento: Nitratos y betabloqueantes; betabloqueantes y anta-
gonistas del calcio (precaucin en disfuncin de ventrculo izquierdo y alteraciones
de conduccin).
Drogas hipolipemiantes: Estatinas a dosis mencionadas
Considerar terapia de reemplazo hormonal en mujeres
* Medicamentos que no se encuentran el Cuadro Bsico de la Seguridad Social
25 Cardiologa
5. Procedimientos coronarios intervencionistas (PCI):
Angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP)
Stent Intracoronario en angina refractaria a tratamiento clnico, angina clase III-IV
casos con baja tolerancia a los medicamentos. Mejora la calidad de vida pero no
parece modificar riesgo de IAM y muerte.
6. Ciruga de revascularizacin coronaria: En pacientes con funcin de VI deteriorada,
estenosis severa de tronco de coronaria izquierda, enfermedad de 3 vasos y compro-
miso de DA proximal de 2 vasos con compromiso de arteria descendente anterior
proximal. Los PCI pueden ser una alternativa si existen condiciones severas co-mrbidas
y las lesiones coronarias son anatmicamente favorables.
Norma N 5
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
(CIE10 I26)
I. Definicin
Es un sndrome clnico y fisiopatolgico que resulta de la oclusin de la circulacin arterial
pulmonar por uno ms mbolos.
El diagnstico es difcil y frecuentemente es ignorado. La mortalidad del TEP no tratado
es de aproximadamente 30%, con un tratamiento adecuado se reduce de 2 a 8%. Los
eventos tromboemblicos estn relacionados en ms del 90% de los casos con trombosis
venosa profunda (TVP) de miembros inferiores, ms raramente de las venas renales, miem-
bros superiores y del ventrculo derecho.
II. Clasificacin
Dos grupos principales: masivo y no masivo:
a) Masivo: Obstruccin >50%
b) No masivo: Obstruccin <30%. Se incluye dentro de esta el submasivo que presenta
signos ecocardiogrficos de hipoquinesia de VD y de pronstico distinto al no masivo.
Etiopatognia: Factores de riesgo para tromboembolismo venoso:
Primarios
Deficiencia antitrombina
Disfibrinogenemia congnita
Trombomodulina
Hiperhomocisteinemia
Anticuerpos anticardiolipinas
Exceso del activador del plasmingeno
Mutacin protrombina 20210
Deficiencia de protena C
Factor V Leiden (Resistencia Prot C activada)
Deficiencia de plasmingeno
Displasminogenemia
Deficiencia de Protena S
Deficiencia de Factor XII
Cardiologa 26
III. Manifestaciones clnicas
a) Sntomas
Disnea (80%)
Dolor torcico (pleurtico) (52%)
Dolor torcico (subesternal) (12%)
Tos (20%)
Hemoptisis (11%)
Sncope (19%)
b) Signos
Taqupnea (70%)
Taquicardia (26%)
Signos de TVP (15%)
Fiebre (7%)
Cianosis (11%)
IV. Exmenes complementarios
a) Radiografa de trax: inespecfica. Atelectasia infiltrado, derrame pleural, opacidad
con base pleural (infarto), diafragma elevado, vascularidad pulmonar disminuida, am-
putacin de arteria hiliar.
b) Gases en sangre: Hipoxemia
c) Electrocardiograma: sobrecarga ventricular derecha, S1Q3T3, isquemia anterior. Blo-
queo rama Derecha del Haz de Hiss, Arritmias.
d) Ecocardiografa: sobrecarga de cavidades derechas, desvo del septo interventricular,
insuficiencia tricspide, reduccin de cavidades izquierdas, reas de hipoquinesia de
VD, trombos en arterias principales intracavitarios.
e) Gammagrafa pulmonar: ventilacin y perfusin
Secundarios
Trauma/Fracturas
Accidente vsculo cerebral
Edad avanzada
Catteres venosos centrales
Insuficiencia venosa crnica
Tabaquismo
Embarazo/puerperio
Enfermedad de Crohn
Sndrome nefrtico
Hiperviscosidad (Policitemia, macroglobulinemia de Walderstrom)
Ciruga
Inmovilizacin
Malignidad + quimioterapia
Obesidad
Insuficiencia cardiaca
Viajes de larga distancia
Anticonceptivo oral
Anticoagulante lpico
Superficies de prtesis
27 Cardiologa
f) Arteriografa pulmonar: El gold-standard en el diagnstico de TEP.
g) Otros exmenes:
Ecodoppler vascular, confirma la fuente embolgena
Ultrasonografa intravascular
Angioscopa pulmonar
Tomografa helicoidal computada
Resonancia magntica
h) Exmenes laboratoriales:
Troponina T .
Dmero D.
V. Diagnstico
De mayor dificultad que el tratamiento y la prevencin. Abarca un amplio rango de
presentaciones desde inestabilidad hemodinmica hasta presentaciones silentes. La eva-
luacin de probabilidad del TEP vara de acuerdo a su presentacin clnica y la seleccin
de la estrategia diagnstica es de vital importancia. En el 90% de los casos la sospecha es
sugerida por disnea, dolor torcico, sncope, taqupnea y taquicardia. El sncope cho-
que es el sello del TEP central con severa repercusin hemodinmica, los signos de falla
de VD son usualmente reconocidos (tercer ruido, soplos de regurgitacin tricuspdea,
componente del 2 ruido pulmonar aumentado, etc.).
La estrategia diagnstica estar de acuerdo a protocolos del centro
VI. Diagnstico diferencial
VII. Tratamiento mdico
a) Estratificacin del riesgo de los pacientes con TEP:
Con funcin de VD normal y TEP de pequeo moderado - buena evolucin con
anticoagulacin
Con hipoquinesia de VD an con presin arterial sistmica normal, si no hay con-
traindicaciones: uso de trombolticos intervenciones mecnicas (embolectoma
con catter quirrgica).
TEP masivo: uso de trombolticos o intervenciones mecnicas
Infarto de miocardio Cncer intratorcico
Neumona
Insuficiencia cardiaca congestiva (izquierda)
Cardiomiopata (global)
Hipertensin pulmonar primaria
Asma
Pericarditis
Fractura costal
Neumotrax
Costocondritis
Dolor musculoesqueltico
Ansiedad
Cardiologa 28
b) Medidas generales:
Oxigenoterapia, ventilacin asistida si lo requiere
Va venosa
Inotrpicos si lo requiere
c) Terapia anticoagulante:
Heparina no fraccionada debe iniciarse en tanto se defina el diagnstico. Hay varios
esquemas:
1. ESQUEMA de Raschke: Se comienza con un bolo de 5000 a 10000 UI (80 U/
Kg) seguida por infusin continua de 800-1200 UI/hora (18 UI/kg/horas), con-
trolada con TTPa (1,5 a 2,5 del control), vigilar y modificar de acuerdo a resulta-
dos a las 4-6 horas de iniciada la infusin.
2. Heparina Intermitente: 5000 UI cada 4 a 6 horas, control de TTPa 30 minutos
antes de la dosis siguiente.
3. Las heparinas de bajo peso molecular son una alternativa posible para el TEP no
masivo:
(1) Nadroparina 450 U/kg/da
(2) Enoxaparina 2 mg/kg/da en una dos dosis diarias
Anticoagulacin oral: se recomienda iniciar al primero segundo da de trata-
miento con heparina, con la dosis de mantenimiento de 5 mg para la warfarina,
control con tiempo de protrombina e INR de 2 a 3. El rango teraputico es alcan-
zado en 4 a 5 das, mantener heparina concomitantemente hasta alcanzar niveles
teraputicos. Mantener la anticoagulacin de 3 a 6 meses, e incluso de por vida si
el factor desencadenante no desaparece.
Tratamiento tromboltico: En TEP masivo y submasivo con diagnstico confirma-
do, con estabilidad hemodinmica y signos de disfuncin de VD, en ausencia de
contraindicaciones para la trombolisis.
1. Estreptokinasa, 250.000 UI en bolo y luego 100.000 UI/horas durante 24 a 48
horas (FDA). Esquema alternativo: 1.500.000 UI en 1h. La ventana teraputica
vara, puede usarse dentro de los 14 das de inicio de los sntomas. Continuar
con heparina, una vez que el TTPa est por debajo de 80 seg.
Embolectoma quirrgica: limitada a pacientes con TEP masivo contraindicaciones
a la trombolisis falta de respuesta al tratamiento mdico intensivo y a la trombolisis.
Embolectoma con catter: en contraindicacin a la trombolisis
Filtros venosos: tiene 3 indicaciones mayores: contraindicaciones absolutas a la
anticoagulacin, con TEP iterativo bajo terapia anticoagulante y despus de
embolectoma quirrgica.
29 Cardiologa
Profilaxis
a) Profilaxis no farmacolgica:
Medias y/o vendas elsticas y ambulacin precoz
Compresin neumtica intermitente
Filtro de vena cava inferior
b) Profilaxis farmacolgica:
Heparina no fraccionada: 5.000 a 7.500 UI SC cada 12 horas iniciar 2 horas antes de
ciruga
Heparina de bajo peso molecular:
1. Riesgo moderado: Enoxaparina 20 mg nadroparina 0,3 mg SC 2 horas antes
de ciruga, por 7 a 10 das
2. Riesgo alto: Enoxaparina 40 mg nadroparina 0,6 ml SC 12 horas antes de
ciruga, por 7 a 10 das
Norma N 6
COR PULMONALE CRNICO
(CIE I27.9)
I. Definicin
Disfuncin anatmica y/o funcional de ventrculo derecho secundaria a un trastorno ana-
tmico y/o funcional de estructura y circulacin pulmonar exceptuando enfermedades
del corazn izquierdo, congnitas o hipertensin arterial pulmonar primaria.
II. Etiologa
Enfermedades del parnquima pulmonar y las vas areas:
a) Enfermedad de va area superior crnica:
Bronquitis crnica
Enfisema
b) Fibrosis pulmonar debida a:
Tuberculosis
Neumoconiosis
Bronquiectasias
Mucoviscidosis
c) Enfermedades granulomatosas e inmunolgicas
Sarcoidosis
Fibrosis intersticial difusa
Lupus eritematoso diseminado
d) Reseccin pulmonar
Hipoxia de las grandes alturas
Cardiologa 30
Afecciones de los vasos pulmonares:
a) Afecciones primarias de la pared arterial
Arteritis inespecfica
Poliarteritis nodosa
b) Trastornos trombticos
c) Embolismo
Patologa de la caja torcica:
a) Cifoescoliosis y otras deformaciones torcicas
b) Toracoplasta
c) Fibrosis pleural
d) Obesidad con hipoventilacin alveolar
Afecciones neuromusculares:
Sndrome de apnea del sueo
a) Sntomas:
Los de la enfermedad de base
Disnea de esfuerzo
Dolores torcicos atpicos
Palpitaciones
b) Exploracin fsica:
Los de la enfermedad de base
Cianosis
Palpacin de impulso precordial del ventrculo derecho
R2 pulmonar acentuado
Eventualmente un R2 desdoblado paradjico o fijo
Datos clnicos de insuficiencia cardiaca derecha
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Ecocardiografa
Otros: Gammagrafa pulmonar
Cateterismo cardiaco
Pruebas de funcin respiratoria
V. Diagnstico diferencial
Otros de acuerdo a etiologa
Con otras enfermedades que producen hipertensin pulmonar:
31 Cardiologa
a) Cardiopatas
Enfermedades de corazn izquierdo
Pericarditis constrictiva
Cardiopatas congnitas
Compresin de venas pulmonares por masa tumoral o fibrosis mediastnica
Tratamiento de la causa del CPC cuando fuese posible
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Recomendaciones:
Diurticos. Deben ser utilizados con cautela; una excesiva diuresis puede disminuir el
volumen minuto cardiaco. Debe iniciarse lentamente.
Flebotoma. indicada en pacientes estables con hematocrito mayor a 60% y/o Hemo-
globina>18g/dl.
Oxgeno. Con especial cuidado y a bajos flujos en pacientes que retienen CO2
Vasodilatadores. Indicado en algunos pacientes con hipertensin pulmonar primitiva,
no se aconseja su uso en caso de CPC secundario a EBPOC.
Digital. Restringido a la existencia de arritmias supraventriculares y a los casos con
insuficiencia ventricular izquierda asociada.
VII. Tratamiento quirrgico
a) De la enfermedad causal:
Tratamiento ortopdico de la caja torcica
Resecciones pleurales, etc.
b) En casos seleccionados con hipertensin arterial pulmonar severa y deterioro
biventricular en estadio terminal:
Transplante pulmonar nico o doble
Transplante cardiopulmonar
VIII. Complicaciones
Cardiorrespiratorias
Insuficiencia respiratoria
Falla multiorgnica
IX. Criterios de hospitalizacin
Complicaciones cardiorrespiratorias
Para estudios especiales diagnsticos
Tratamiento quirrgico
Cardiologa 32
X. Criterios de referencia
Mencionados en los criterios de hospitalizacin
XI. Control y seguimiento
De acuerdo a criterio mdico
XII. Criterios de alta hospitalaria
Una vez resuelto el episodio agudo
Realizados los procedimientos que motivaron la internacin
Norma N 7
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
PERICARDITIS
(CIE10 I30-I33)
I. Definicin
Inflamacin del pericardio. El pericadrio es un saco fibroso que rodea el corazn, se fija a
los grandes vasos, a las venas cavas, al esternn, al diafragma y la columna vertebral.
II. Clasificacin
PERICARDITIS AGUDA:
Con derrame
Sin derrame
PERICARDITIS CRNICA: (a partir de los 6 meses de evolucin)
Con derrame
Sin derrame
PERICARDITIS COMPLICADA:
Con taponamiento
Constrictiva
PERICARDITIS AGUDA
(CIE10 I30)
I. Definicin
Sndrome caracterizado por 3 elementos:
Dolor torcico
Frote pericrdico
Cambios electrocardiogrficos
33 Cardiologa
II. Etiologa
Idioptica
Viral
Tuberculosis
Infecciones bacterianas agudas
Infecciones por hongos
Otras infecciones: (Toxoplasmosis, Amebiasis)
Infarto agudo de Miocardio (sd. de Dressler)
Uremia
Enfermedades neoplsicas
Radiacin
Desordenes Autoinmunes
Otros desordenes inflamatorios: Sarcoidosis, Amiloidosis.
Drogas: hidralazina, procainamida
Trauma
Sndrome por injuria de miocardio
Aneurisma disecante de Aorta
Mixedema
Quilopericardio
Dolor
Intenso, retroesternal o precordial, irradiado a la nuca o trapecio izquierdo, aumenta o
disminuye con la posicin. No es rara la disnea.
Examen fsico
Frote (patognomnico). Auscultarlo en diferentes posturas y actitudes. No se irradia,
es muy fugaz, cambia de intensidad de hora en hora, de da en da.
a) Electrocardiograma
Se presentan 4 estadios en el 50% de los casos:
ST elevado cncavo hacia arriba
ST vuelve al estado normal (varios das despus). Se diferencia del cuadro isqumico
en que las ondas T se invierten aun antes que el ST vuelva al estado normal.
Inversin de ondas T (ms tardamente), sin trastornos en la morfologa de la onda
R o aparicin de ondas Q.
Varias semanas o meses despus: reversin de la onda T a lo normal
b) Radiologa
De poco valor diagnstico en la pericarditis no complicada. Puede ayudar a identificar
algunas etiologas como tuberculosis o neoplasias.
Cardiologa 34
c) Ecocardiografa
En presencia de derrame o cuando el cuadro clnico lleva ms de 2 semanas sin mejora
d) Laboratorio
Leucocitosis y sedimentacin alta. Pueden haber elevaciones moderadas en las
isoenzimas cardacas MB. Solicitar otros exmenes segn la etiologa.
V. Tratamiento mdico
El primer paso consiste en evaluar si el paciente necesita tratamiento especfico (por etio-
loga) o no
a) Inespecfico:
Reposo absoluto
El dolor se maneja con ASA 650 mg c/3 o 4 horas, o antiinflamatorios no esteroideos
hasta observar mejora clnica.
Cuando no hay respuesta usar esteroides a la dosis de 1 mg/kg de peso, despus
de 5 o 7 das sin dolor, se debe descontinuar. No usar anticoagulantes.
VI. Tratamiento quirrgico
En casos crnicos y sintomticos se considera la pericardiectoma
Historia natural
En general el cuadro de pericarditis viral e idioptica, es autolimitado y en dos o tres
semanas desaparece.
VII. Complicaciones
Recurrencias
EFUSIN PERICRDICA CON COMPRESIN
O TAPONAMIENTO CARDIACO
(CIE10 I31)
I. Definicin
Incremento en la presin intracardaca con compresin cardiaca secundaria a la acumula-
cin de lquido dentro de este (espacio pericrdico). Se elevan las presiones y luego se
produce disfuncin diastlica y sistlica.
II. Etiologa
Neoplsica
Idioptica
Viral
35 Cardiologa
Urmica
Post-infarto de miocardio
Perforacin de alguna cavidad cardiaca
Infeccin bacteriana purulenta
Tuberculosis
a) Forma aguda
Ocurre en forma rpida, caracterizado por una trada:
Presin arterial baja
Presin venosa central elevada
Corazn quieto con ruidos muy alejados
Adems hay estupor, agitacin, taquicardia, taqupnea, manos fras, sudorosas, y
anuria
b) Forma crnica
Disnea (sntoma predominante)
Dolor torcico
Prdida de peso
Anorexia y debilidad
c) Examen fsico
Ingurgitacin yugular
Taqupnea
Taquicardia
Pulso paradjico (crucial para el diagnstico de taponamiento).
Hepatomegalia
Ruidos hipofonticos
Frote pericrdico
Radiologa.- Cardiomegalia global
Electrocardiograma.- Hallazgos de la pericarditis o del derrame pericrdico y/o alter-
nancia elctrica en los complejos QRS.
Ecocardiografa.- Colapso diastlico de aurcula o ventrculo derecho. Con doppler
aumento de la velocidad del flujo a travs de las vlvulas tricspide y pulmonar en
inspiracin profunda y disminucin del mismo en vlvulas mitral y artica.
Evacuacin del liquido pericrdico por pericardiocentesis o ventana pericrdica
VI. Complicaciones
Recurrencias
Cardiologa 36
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
(CIE10 I31.1)
I. Definicin
Proceso que ocurre luego de una pericarditis aguda con efusin (conocido o no), presen-
tando posteriormente:
Organizacin y reabsorcin del derrame
Fibrosis y engrosamiento del pericardio
Obliteracin del espacio pericrdico
Calcificacin
Constriccin (general o localizada)
II. Etiologa
a) Causas ms frecuentes:
Tuberculosa
Viral subclnica
Post ciruga cardiaca
Post irradiacin del mediastino
b) Causas menos frecuentes
Falla renal crnica
Trastornos del tejido conectivo
Infiltracin pericrdica por neoplasia
Drenaje incompleto de una pericarditis purulenta
Infecciones por hongos o por parsitos
a) Sntomas
Edema
Ascitis
Congestin pasiva del hgado
Disnea
b) Examen fsico
Elevacin de la presin venosa yugular
Signo de Kussmaul (sugiere fuertemente el diagnstico)
Sonido diastlico intenso ms fuerte y antes que el R3
Puede haber desdoblamiento de R1 y R2
Hepatomegalia pulstil, ascitis. Pueden haber marcadores de disfuncin heptica
como angiomas en araa y eritema palmar.
IV. Diagnstico diferencial
Debe ser descartada en pacientes con hepatomegalia, ascitis, derrame pleural no explicado:
Obstruccin de vena cava superior
Sndrome nefrtico
Tumores abdominales o hepticos
37 Cardiologa
Cardiomiopatas restrictivas
Estenosis e insuficiencia tricuspdea
Cardiomiopata hipertrfica
Mixoma auricular derecho
Radiologa: congestin venosa pulmonar, aumento de la silueta cardiaca, crecimiento
de AI, calcificacin pericrdica.
Electrocardiograma: complejos de bajo voltaje, ondas T invertidas o aplanadas, cre-
cimiento de aurcula izquierda, trastornos de conduccin auriculo-ventricular, e
intraventricular, patrones de pseudo infarto con ondas Q, fibrilacin auricular en los
casos crnicos.
Ecocardiografa: engrosamiento y/o calcificacin del pericardio, crecimiento de aurcula
izquierda, movimiento anormal del septum ventricular, doppler: patrn restrictivo de
llenado del ventrculo izquierdo y modificaciones en el retorno venoso sistmico.
Laboratorio: puede haber elevacin de las bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina,
albmina baja y globulinas altas por congestin heptica.
Otros exmenes: segn criterio de mdico: Tomografa axial computarizada, reso-
nancia magntica nuclear, cateterismo cardaco.
Cuadro crnico e irreversible, deteriora irremediablemente al paciente si sigue su curso
clnico. Hecho el diagnstico se debe practicar la Pericardiectoma total.
VII. Criterios de hospitalizacin
Toda pericarditis diagnosticada debe internarse
VIII. Control y seguimiento
Dependiente de la etiologa de la pericarditis
EFUSIN O DERRAME PERICARDICO
(CIE10 I31.3)
I. Definicin
Formacin de lquido en la cavidad pericrdica mayor al contenido normal (30-50 cc)
II. Etiologa
Pericarditis Viral
Neoplsica (carcinoma broncognico, mama, linfoma)
Post irradiacin
Post traumtico
Post pericardiotoma
Colagenopatas
Tuberculosis
Cardiologa 38
a) Sntomas
Asintomtico, sensacin de peso (derrames grandes y crnicos), disfagia, tos, dis-
nea, hipo, disfona
b) Examen fsico
Normal (si el lquido es escaso)
Ruidos cardiacos alejados o una zona de hipo ventilacin en el ngulo de la regin
escapular izquierda (signo de Ewart).
a) Radiologa: normal o anormal segn el derrame sea mayor de 250cc (aumenta la
silueta cardiaca con la forma abombada caracterstica).
b) Electrocardiograma: normal, o complejos QRS de bajo voltaje
c) Ecocardiografa: es el mtodo ms sensible y especfico, no logra cuantificar la canti-
dad de lquido pero s su extensin y el compromiso hemodinmico.
De acuerdo a la etiologa. Si no hay compromiso hemodinmico se debe observar peri-
dicamente, se considera crnico cuando persiste mas de 6 meses.
Norma N 8
ENDOCARDITIS INFECCIOSA (E.I.)
(CIE10 I33,0)
I. Definicin
Infeccin del endotelio que reviste el corazn y los grandes vasos, cuya su alteracin
anatomopatolgica es la formacin de vegetaciones.
II. Etiologa
E.I. Subaguda: 80 95% cocos Gram positivos (S. viridans, Streptococcus spp.,
Enterococcus ., Staphilococcus spp.);10% bacilos Gram negativos (grupo HACEK y
otros)
E.I. Aguda: Staphylococcus aureus
Precoz: 50% Staphilococcus spp. Otros: bacilos Gram negativos, Streptococcus spp.,
Corynebacterium spp., Enterococcus., Hongos (Aspergillus, Cndida spp., etc.)
Tarda: Streptococcus spp., Enterococcus., S. epidermitis, S. aureus, bacilos Gram
negativos, Corynebacterium spp., Hongos
E.I. Derecha: S. Aureus, S. epidermitis, S. viridans, bacilos Gram negativos, Hongos.
E.I. Izquierda: Igual que no UDIV
Germenes ms frecuentes
VLVULA NATIVA
VLVULA PROTESICA
UDIV
(Usuario de droga i/v)
39 Cardiologa
III. Clasificacin
Se distinguen las siguientes formas clnicas:
Sobre vlvula nativa en la poblacin general (izquierda)
En los drogadictos (generalmente derecha)
Sobre vlvula protsica
Sobre cables de marcapasos y desfibriladores
En corazn estructuralmente normal: v.gr. inmunosuprimidos, LES, quemados, ancia-
nos, neonatos
IV. Manifestaciones clnicas
Se debe sospechar endocarditis en presencia de cardiopata, fiebre, anemia, aunque sus
componentes son inespecficos.
Manifestaciones Clnicas Porcentaje
Fiebre
Escalofros
Sudoracin
Anorexia
Prdida de Peso
Disnea
Soplo nuevo o cambiante
Ictus
Alteraciones Neurolgicas
Mialgias, artralgias
Dolor Torcico
Obnubilacin
Fenmenos emblicos
Hipocratismo Digital
Esplenomegalia
Ndulos de Osler
Petequias
Manchas de Janeway
Manchas de Roth
Hemorragias Ungueales
90 - 95
40 - 70
25
20 - 50
23 - 35
20 - 40
80 - 85
10 - 20
30 - 40
15 - 30
10 - 30
10 - 20
20 - 40
10 - 15
15 - 50
5 - 10
10 - 40
5 - 10
5 - 10
5 - 10
Cardiologa 40
V. Diagnstico (criterios de Dukes)
Se requieren:
3 criterios mayores; o
1 mayor y 3 menores; o
5 menores
VI. Exmenes complementarios
Biometra hemtica: anemia normoctica, normocrmica o hemoltica. Leucocitosis
con desvo izquierdo, habitualmente con granulaciones txicas. VES acelerada, Factor
Reumtico y Gammaglobulinas aumentados.
Hemocultivos: se deben realizar para grmenes habituales, anaerobios facultativos y
no facultativos. Segn el caso cultivos para hongos.
Examen General de Orina: hematuria, proteinuria, cilindros proteicos y eritrocitarios,
glomerulonefritis inmunolgica y por inhibidores de complemento.
Electrocardiograma: Inespecfico
Radiografa: Inespecfico
Ecocardiografa: Ver criterios de Dukes
Cateterismo: Solo en casos determinados
41 Cardiologa
VII. Tratamiento mdico
a) Bases del tratamiento
Erradicar los microorganismos infecciosos
Se debe realizar la ciruga en el momento adecuado para preservar la anatoma y
funcin cardiaca
Evitar y tratar adecuadamente las complicaciones
b) Principios generales
Hospitalizacin
Obtener las muestras necesarias para aislar el agente etiolgico antes de iniciar
antibiticos (ver criterios).
Es preferible no esperar resultados de cultivos y administrar un plan antibitico
emprico inicial contra todos los grmenes sospechados o mas frecuentes.
Identificado el germen, reajustar la terapia antibitica
Buscar y tratar la puerta de entrada y los focos secundarios
Seleccionar antibiticos bactericidas, frecuentemente en combinacin sinrgica a
dosis altas, por va endovenosa y por tiempo prolongado (4 a 6 semanas).
c) Tratamiento antibitico
Cubrir estreptococos y enterococos en caso de E.I. sobre vlvula nativa de presentacin
subaguda y estafilococo en todas las formas de presentacin aguda.
d) Tratamiento antibitico especfico
Adecuar el tratamiento al germen aislado
de Eleccin Alternativas Situacin
VLVULA NATIVA
(Poblacin General)
UDIV
VLVULA PROTSICA
PRECOZ
TARDA
- Penicilina Sdica 2 3 millones c/4 horas
IV o Ampicilina 2 g c/4 horas, IV +
cloxacilina 2g/4 horas, IV + *Gentamicina
3 mg/kg, en 24 horas divididos en tres
dosis o una sola dosis IV.
Cloxacilina
2 g/4 horas, IV + *Gentamicina 3 mg/kg,
en 24 horas divididos en tres dosis o
una sola dosis IV.
- Vancomicina 1 g/12 hoas, IV +
* Gentamicina 3 mg /kg, en 24 horas
divididos en tres dosis o una sola dosis
IV + ceftazidima 2 g/8 horas, IV.
Misma pauta que en la (E.l.) sobre
vlvula nativa en la poblacin general.
- Alergia a Penicilina:
Vancomicina 1 g/12
horas IV*
- A la Ceftazidima:
Ciprofloxacino 400 mg/ 8-
12 horas, IV.
Cardiologa 42
E.I. por S. Viridans y S. Bovis altamente sensible a la penicilina
(La mayora de las cepas de Streptococcus spp pertenecen a este grupo)
E.I. por Streptococcus de sensibilidad intermedia e penicilina
E.I. por Streptococcus de poca sensibilidad y Enterococcus
sencible a la penicilina
Antibitico Dosis y va Duracin
Penicilina G
sdica + Gentamicina
Ceftriaxona
Alergia a la Penicilina
Vancomicina
2-3 millones UI / 4horas IV
1 mg/kg (no ms de 80)/ 8horas IV
2 g /da IV IM
15 mg / kg / 12 horas
(no mas de 2 g)
4 semanas
(Gentamicina las primeras 2 semanas
si es biterapia)
En formas no complicadas
4 semanas
4 semanas
Penicilina G sdica +
Gentamicina
Vancomicina
3 millones /4 horas IV
1 mg / kg (no mas de 80)/ 8 horas IV
15 mg / kg / 12 horas ( no mas de 2 g).
4 semanas
(Gentamicina las primeras 2 semanas)
4 semanas
Ampicilina ( Penicilina
G sdica) + Gentamicina
Vancomicina +
Gentamicina
2 g /4 horas IV
3-4 millones UI / 4 horas
1 mg/ kg (no mas de 80 mg) /8 horas
15 mg/kg/12 horas
1 mg/kg/8 horas
4 6 semanas de la asociacin
Controlar funcin renal
4 6 semanas de la asociacin.
Monitorizar funcin renal
43 Cardiologa
E.I. por Staphylococcus spp
* El beneficio clnico de la adicin de los Aminoglucsidos no ha sido establecido
E.I. causada por microorganismos del grupo HACEK
VIII. Tratamiento quirrgico
La decisin del momento de la intervencin quirrgica es discutible; aunque se prefiere
realizarla precozmente. El objetivo es extirpar los tejidos infectados y reconstruir las es-
tructuras destruidas o implantar prtesis cardiovasculares.
Indicaciones de ciruga en la fase aguda de la E.I.
Infeccin no controlada (ms de 10 das de fiebre), a pesar de un tratamiento mdico
bien conducido
Desarrollo de insuficiencia cardiaca por regurgitacin valvular
Embolismo recurrente
Complicaciones: Absceso del anillo o raz artica, bloqueo auriculo ventricular, rotura
de cuerda tendinosa o msculo papilar, pericarditis purulenta.
Endocarditis infecciosa precoz sobre vlvula protsica
Dehiscencia, disfuncin o trombosis de una prtesis infectada
Recidiva de E.I. por enterococcus resistente a aminoglucsidos o de una E.I. sobre
vlvula protsica despus de un tratamiento mdico adecuado.
E.I. localizada sobre electrodos de un marcapaso endocavitario. Es obligatorio retirar
el sistema
Sensible a la Penicilina
(Sin alergia a Penicilina )
Cloxacilina con
Gentamicina (opcional)
(Alrgicos a la Penicilina)
Cefazolina con Gentamicina
(Opcional)
Vancomicina
Resistente a la Penicilina
Vancomicina
2 g c/4 horas IV
1 mg / kg / 8 horas IV IM
2 g / 8 horas IV
1 mg / kg / 8 horas IV IM
15 mg / kg / 12 horas IV
15 mg / kg / 12 horas IV
4 6 semanas
3-5 das
4 6 semanas
3 5 das
4 6 semanas
4 6 semanas
Ceftriaxona
Ampicilina + Gentamicina
2 g / 24 horas IV IM
12 g / 24 horas en 6 dosis IV
1 mg / kg / 8 horas IV o IM
4 6 semanas
4 6 semanas
4 semanas
Cardiologa 44
Prevencin
Procedimientos que requieren profilaxis en cardiopatas de riesgo
a) Dental
Extracciones dentales
Procedimientos periodontales
Colocacin de un implante o reimplante dentales
Endodoncia o ciruga solo mas all del vrtice
Colocacin subgingival de fibras o tiras antibiticas
Colocacin inicial de bandas ortodncicas sin frenos (braquets)
Inyecciones anestsicas locales intraligamentosas
Limpieza profilctica de dientes o implantes en la que se anticipa hemorragia
b) Vas respiratorias
Amigdalectoma, adenoidectoma
Operaciones quirrgicas que afectan a la mucosa intestinal o respiratoria
Broncoscopa con broncoscopio rgido
c) Va gastrointestinal
Escleroterapia para varices esofgicas
Dilatacin de estenosis esofgicas
Cardiopatas con riesgo que necesitan profilaxis
Prtesis valvulares cardiacas, incluyendo bioprtesis valvulares y de
homoinjerto
Endocarditis infecciosa previa, incluso en ausencia de cardiopata
Cardiopata congnita compleja
Corto circuito o conductos pulmonares sistmicos construidos
quirrgicamente
La mayor parte de las malformaciones cardiacas congnitas distintas de
las mencionadas con anterioridad y a continuacin.
Disfunciones valvulares adquiridas reumticas y de otro tipo, incluso tras
ciruga valvular
Miocardiopata hipertrfica
Prolapso de la vlvula mitral con regurgitacin valvular
Defecto septal auricular (ostium secundum aislado)
Reparacin quirrgica del defecto del tabique auricular, ventricular, o ductus
arterioso sin lesin residual despus de 6 meses.
Antecedente de ciruga de revascularizacin coronaria
Prolapso de la vlvula mitral sin regurgitacin valvular
Soplos cardiacos no orgnicos
Enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular
Fiebre reumtica sin disfuncin valvular
Marcapasos cardiaco (intravascular y epicrdico) y desfibrilador implantable
Alto riesgo
Riesgo moderado
Sin recomendacin
para profilaxis
45 Cardiologa
Colangiografa retrograda endoscpica con obstruccin biliar
Ciruga de vas biliares
Intervenciones quirrgicas que afectan la mucosa intestinal
c) Vas genitourinarias
Ciruga prosttica
Cistoscopa
Dilatacin uretral
Antibitico o quimioprofilaxis indicada
*No disponible en el listado bsico
IX. Complicaciones
Disfuncin Valvular
Miocarditis
Pericarditis Taponamiento
Rotura del tabique interventricular o la pared libre
Procedimientos dentales, esofgicos o respiratorios
Oral
Alergia
a la Penicilina
Parenteral
Alergia
a la penicilina
Amoxicilina
Clindamicina o
*Azitromicina
o Claritromicina
Ampicilina
Clindamicina o
Cefazolina
2 g 1 hora antes del procedimiento (nios 50 mg/kg)
600 mg una hora antes del procedimiento (nios 20 mg/kg)
500 mg una hora antes del procedimiento (nios 15 mg/kg)
2 g IM o IV 30 minutos antes del procedimiento. (nios 50 mg/kg)
600 mg IV una hora antes del procedimiento (nios 20 mg/kg)
1 g IM o IV 30 minutos antes del procedimiento (nios 25 mg/kg)
Procedimientos gastrointestinales (excepto esofgicos) o genitourinarios
Paciente
en alto riesgo.
Alergia
a la Penicilina
Paciente en riesgo
moderado
Alergia
a la Penicilina
Ampicilina
ms Gentamicina
Vancomicina
ms Gentamicina.
Amoxicilina
o Ampicilina.
Vancomicina
Ampicilina, 2 gr IM o IV( nios 50 mg/kg), ms Gentamicina 1,5
mg/kg (no mas de 120 mg) 30 minutos antes del procedimiento;
seis horas despus, Ampicilina, 1 gr IM , VO o IV, o Amoxicilina
1 g VO. (nios 25 mg/kg)
Vancomicina, 1 gr IV por 1-2 horas (nios 20 mg/kg), ms
Gentamicina 1,5 mg /kg (sin exceder 120 mg) IV o IM; infusin
completa o inyeccin 30 minutos antes del procedimiento.
Amoxicilina, 2 gr VO una hora antes del procedimiento, o
Ampicilina, 2 g IM o IV 30 minutos antes (nios 50 mg /kg)
Vancomicina, 1 g IV por 1-2 horas; infusin completa 30 minutos
antes del procedimiento
Cardiologa 46
Rotura de Aneurisma del seno de Valsalva
Infarto de miocardio
Trastornos de conduccin
Absceso Intramiocrdico, perianular o de raz artica
Embolias sistmicas y pulmonares
Aneurismas micticos
Encefalitis difusa
Norma N 9
FIBRILACIN AURICULAR Y TAQUICARDIA VENTRICULAR
(CIE 10 I47 I48)
Generalidades de las Arritmias Cardiacas
I. Definicin
Son irregularidades y desigualdades de las contracciones cardacas que tienen un origen
y secuencia, distinto de las normales.
II. Etiologa
a) Causas cardacas.- cardiopatas arritmgenas (cardiopata chagsica crnica,
isqumica, cardiomiopatas, sndrome de pre-excitacin), miocarditis, hipertensin
arterial, valvulopatas, cambios degenerativos, cardiopatas congnitas, insuficiencia
cardiaca, etc.
b) Causas generales: infecciones, estados txicos, anemia. policitemia, disbalance
hidroelectroltico, medicamentos (digital, diurticos, antiarrtmicos, antihistamnicos,
antibiticos), etc.
c) Alteraciones de otros rganos: cambios funcionales u orgnicos del sistema nervio-
so central, neumopatas agudas o crnicas, hipotiroidismo, hipertiroidismo,
hiperaldosteronismo, diabetes, alteraciones gastrointestinales, renales, etc.
III. Clasificacin
Trastornos del origen del impulso elctrico (automatismo)
Trastornos de la conduccin del impulso
VI. Exmenes complementarios
a) Historia clnica.- palpitaciones (especialmente de inicio brusco y/o relacionados con
esfuerzos), disnea, dolor precordial. En caso de frecuencia cardaca lenta puede haber
lipotimia, sncope o crisis convulsivas (crisis de Stokes-Adams).
b) Examen fsico.- orientar a la cardiopata de base. Prestar atencin al pulso arterial y
sus caractersticas, presin arterial (ayuda a establecer la repercusin hemodinmica
de la arritmia), auscultacin cardiaca (ritmo, frecuencia, intensidad de los ruidos
cardiacos, cambios en los soplos ya conocidos, e identificacin de ruidos agregados).
47 Cardiologa
c) Electrocardiograma de reposo.- Elemento fundamental y definitorio en el diagnsti-
co y tratamiento de las arritmias cardacas. Realizar ECG convencional de 12 deriva-
ciones, con trazos de prolongada duracin en derivaciones especficas, a velocidad
convencional o a mayor velocidad, dependiendo de la arritmia. Prestar atencin a
ritmo, frecuencia, polaridad de P, secuencia PQRST, intervalo PR, ciclos auriculares y
ventriculares. Existen derivaciones alternativas para casos especiales.
d) Electrocardiograma ambulatorio.- Monitorizacin de 24 horas (Holter) durante acti-
vidad habitual. Indicaciones:
Si los procedimientos anteriores no permiten el diagnstico de la arritmia
En caso de sntomas infrecuentes, pero cotidianos
Conocer el comportamiento de una arritmia en 24 hrs
Evaluar eficacia del tratamiento instituido
e) Registro de eventos (SGLoop).- indicado cuando los sntomas son infrecuentes y no
cotidianos
f) Pruebas de esfuerzo electrocardiogrficas.- cuando la arritmia se relaciona con los
esfuerzos fsicos
g) Estudios electrofisiolgicos.- indicado cuando con los mtodos descritos no se pudo
efectuar el diagnstico de la arritmia o su mecanismo de produccin y para interven-
ciones teraputicas. Segn disponibilidad en el medio.
Lneas generales.- Reconocer el compromiso clnico, hemodinmico y riesgo de muerte
sbita. En casos de menor magnitud, estudiar la cardiopata de base o la causa de la
arritmia (substrato), los factores que provocan cambios agudos (factores moduladores
como isquemia, disbalance hidroelectroltico, accin de frmacos) y factores
desencadenantes como las extrasstoles.
No toda arritmia debe ser tratada, esto depender de la sintomatologa, del substrato y la
repercusin hemodinmica
a) Mtodos de tratamiento
Maniobras vagales.- En diagnstico y tratamiento de la taquicardia paroxstica
supraventricular y diagnstico de otras arritmias auriculares. Requiere personal entre-
nado, monitorizacin electrocardiogrfica y equipo de reanimacin cardiaca.
Tratamiento farmacolgico.- Estar condicionado al conocimiento de la farma-
codinamia de los distintos medicamentos, sus efectos adversos y pro-arrtmicos.
Tratamiento elctrico:
(1)Electrocardioversin.- Para tratar arritmias rpidas con compromiso hemodinmico.
Requiere personal entrenado, ambientes apropiados (quirfano, sala de recupera-
cin y/o terapia intensiva) y normas especiales como anticoagulacin, discontinuar
drogas cardioactivas, normokalemia, y posibilidades de mantener el ritmo normal,
despus del procedimiento.
Cardiologa 48
(2)Marcapasos.- indicados en trastornos de conduccin (bloqueo auriculoventricular)
y del impulso normal del corazn (enfermedad del nodo sinusal).
(3)Ablacin por radiofrecuencia.- en el tratamiento de Taquiarritmias
(4)Tratamiento quirrgico.- en caso de arritmias que no han podido ser controladas
con los medios mencionados.
Fibrilacin Auricular
I. Definicin
Ritmo auricular muy rpido (400-700/min), desordenado y desorganizado. Se presenta
en cardipatas y no cardipatas (en un pequeo porcentaje es idioptica).
Palpitaciones con mayor frecuencia, tambin lipotimia, sncope, dolor precordial, insufi-
ciencia cardiaca, embolismo sistmico, etc. Las causas ms frecuentes en nuestro medio
son la cardiopata reumtica crnica, cardiopata ateroesclerotica, enfermedad isqumica,
hipertiroidismo, intoxicacin digitlica, cor pulmonar crnico, hipertensin arterial
sistmica, etc.
Electrocardiografa: Ondas de actividad auricular irregular (ondas f), ausencia de on-
das P y respuesta ventricular irregular.
a) Fibrilacin de reciente inicio (<48 horas): El objetivo es restaurar y mantener el ritmo
sinusal
Cardioversin farmacolgica:
*Quinidina: Sulfato de quinidina 200-400 mg VO c/6 horas o Gluconato de
quinidina 324 mg VO BID o TID. Suspender si hay cinconismo. Puede asociarse
a digoxina.
*Procainamida 500-1000 mg IV en 30 a 60 minutos (10-20 mg/kg), seguido de
infusin 1-4 mg/min.
*Disopiramida 100-200 mg VO TID o QUID (forma de liberacin inmediata) o
100-300 mg BID (liberacin prolongada).
*Propafenona 2 mg/kg IV en 10 minutos
Amiodarona 5 mg/kg IV en 10 minutos
*Flecainida 1,5-2 mg/kg IV en 15-20 minutos. Precaucin en isqumicos
* Medicamentos que no se encuentran el Cuadro Bsico de Medicamentos Esencia-
les de los Seguros de Salud
Cardioversin elctrica:
1. En repercusin hemodinmica grave
49 Cardiologa
b) Fibrilacin auricular crnica:
Objetivo :
Controlar la frecuencia ventricular:
Digoxina 0,125-0,5 mg/da
Betabloqueantes: Propranolol 10-40 mg c/6 horas o atenolol 50- 100 mg/da.
Verapamilo: 120 mg c/12 horas.
Anticoagulacin: Se indica en fibrilacin auricular establecida o mltiples recurrencias,
cardiopata estructural, hipertensos, fenmenos tromboemblicos previos y mayo-
res de 75 aos con fibrilacin paroxstica o permanente. Cumarnicos con dosis
que mantengan INR 2-2,5.
c) Fibrilacin auricular paroxstica:
Amiodarona en bolo 5 mg/kg IV en 10 minutos, luego infusin continua 500-
1.000 mg en 24 horas, luego pasar a va oral.
Antiagregantes plaquetarios: En ausencia de cardiopata estructural y fibrilacin
paroxstica en menores de 75 aos. ASA 325-500 mg/da VO.
Fibrilacin auricular en el Sndrome de Pre-excitacin: No usar digitlicos ni
verapamilo, de eleccin procainamida, pero el tratamiento definitivo es la ablacin
de la va accesoria.
Anticoagulacin como en fibrilacin auricular crnica
TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)
I. Definicin
Sucesin de latidos con una frecuencia >100/min, que se originan por debajo del tronco
del haz de His, exceptuando fibrilacin ventricular.
II. Etiologa
Cardiopatas diversas, drogas, sndrome de QT largo, infecciones que cursan con miocar-
ditis, idioptica (en corazones normales), displasia arritmognica de ventrculo derecho,
otros (hipoxia, trastornos electrolticos y metablicos, etc.).
Clasificacin :
Con QRS de duracin normal ( aprox. <0.08 seg) y con QRS ancho (>0.08 seg)
Sostenida: Mayor a 30
No sostenida: Menor a 30, se autolimita
Monomrfica: QRS de una misma morfologa en todo el trazo (TV clsica o tpica,
ritmo idioventricular acelerado y parasistolia).
Polimrfica: QRS de distinta morfologa (TV helicoidal y bidireccional)
Benignas: sin compromiso hemodinmico, se autolimitan
Malignas: con compromiso hemodinmico, sostenidas
Cardiologa 50
a) TV sostenida con compromiso hemodinmico.- Electroversin
b) TV sostenida sin deterioro hemodinmico:
Lidocana: Bolo inicial 1 mg/kg IV que puede repetirse cada 5-8 minutos (no pasar
de 250-300 mg la primera hora), luego goteo 30-50 mg/kg/min (2-4 mg/min).
Amiodarona 5 mg/kg en 10 minutos, luego infusin 100-1200 mg/24 horas (5-15
mg/kg/min).
*Procainamida: Bolo inicial 50-100 mg IV, puede repetirse, luego goteo a 1-3 mg/min.
*Mexiletina: 125-250 mg IV en 5 a 10 minutos, luego infusin de 500 mg en 500
ml de dextrosa 5% hacer pasar la mitad la primera hora y el resto en 2 horas, luego
infusin 0,5-1 mg/min.
*Propafenona: 2 mg/kg en 10 minutos IV
*Tocainida: 0,5-0,75 mg/kg/min IV en 15-20 minutos
*Disopiramida: 450-900 mg/da
Difenilhidantona: 100-250 mg (2-4 mg/kg) en 5-10 minutos que puede repetirse
en 10 a 20 minutos.
*Tosilato de Bretilio: En TV grave que no responde al tratamiento convencional o si
no se dispone de electroversin. 5-10 mg/kg en 50 ml de dextrosa 5% en 8-10
minutos, puede repetirse en 1-2 horas.
* Medicamentos que no se encuentran el Cuadro Bsico de Medicamentos Esen-
ciales de los seguros de salud
Norma N 10
INSUFICIENCIA CARDIACA
(CIE10 I50)
I. Definicin
Sndrome caracterizado por la incapacidad del corazn para mantener un gasto cardaco
adecuado a las demandas metablicas del organismo con incremento de las presiones de
llenado.
II. Etiologa
a) Sobrecargas cardacas
Sobrecarga de presin
1. Hipertensin arterial sistmica
2. Estenosis artica
3. Estenosis pulmonar
4. Coartacin de aorta
5. Hipertensin arterial pulmonar primaria y secundaria
Sobrecarga de volumen
1. Insuficiencia mitral
2. Insuficiencia artica
3. C.I.A., C.I.V., P.C.A.
Sndromes de alto gasto cardiaco: anemia, hipertiroidismo, embarazo, beri-beri,
shunts de izquierda a derecha
51 Cardiologa
b) Contractibilidad disminuida
Alteraciones miocrdicas
1. Primarias o idiopticas: miocardiopata dilatada
2. Secundarias a noxas identificables
Cardiopata isqumica
Arritmias persistentes
c) Dificultad al llenado ventricular
Miocardiopata hipertrfica
Miocardiopata restrictiva
Taponamiento cardaco
Pericarditis constrictiva
Hipertrofia ventricular
Mixoma auricular
Isquemia
Fibrosis
III. Factores desencadenantes
Infecciones
Fiebre
Ingesta de sal
Anemia
Hipertiroidismo
Sobrecarga hdrica
Embarazo
Insuficiencia heptica
Insuficiencia renal
Exceso fsico
Estrs emocional
Tromboembolismo pulmonar
Crisis hipertensiva
Frmacos (antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, inotrpicos negativos)
Incumplimiento al tratamiento
Arritmias
Prdida de la contraccin auricular
Otra cardiopata concomitante (endocarditis, isquemia)
IV. Clasificacin
a) Segn las fases del ciclo cardiaco:
Sistlica
Diastlica
Mixta
Cardiologa 52
b) Segn el ventrculo afectado:
Izquierda
Derecha
Global
c) Segn la limitacin funcional que producen: (Clasificacin de la New York Heart
Asociation):
Clase I. Ninguna limitacin a la actividad fsica habitual
Clase II. Ligera limitacin a la actividad fsica habitual produciendo fatiga, palpita-
ciones, disnea o angina de pecho, no presentando sntomas en reposo.
Clase III. Limitacin importante a la actividad fsica menor de la habitual, aunque
tampoco hay sntomas en reposo.
Clase IV. Incapacidad de realizar cualquier actividad fsica, presentando sntomas
inclusive en reposo
d) Segn la presencia o no de sntomas:
Sintomtica
Asintomtica
e) Segn el tiempo de aparicin:
Aguda
Crnica
f) Desde el punto de vista hemodinmico:
IC de bajo gasto
IC de alto gasto
V. Diagnstico
Criterios Diagnsticos De ICC: Se requieren 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores
a) Criterios mayores:
Disnea paroxstica nocturna
Ingurgitacin yugular
Estertores
Cardiomegalia en la radiografa
Edema agudo de pulmn
Galope por tercer ruido
Reflujo hepatoyugular
Tiempo circulatorio >25
Edema pulmonar, congestin visceral o cardiomegalia en autopsia
Aumento PVC
b) Criterios menores:
Edema maleolar bilateral
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
53 Cardiologa
Derrame pleural
Taquicardia (>120 Latidos por minuto)
c) Criterio mayor o menor:
Prdida de peso de 4,5 kg. tras cinco das de tratamiento
VI. Diagnstico diferencial
a) Disnea de otra etiologa:
Neumopatas agudas y crnicas
Anemia severa
Intoxicacin medicamentosa
b) Estados edematosos:
Insuficiencia venosa perifrica
Trauma de miembros inferiores
Nefropata
Hepatopata
Hipoproteinemia
Edema cclico
Edema de origen alrgico
VII. Exmenes complementarios
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Ecocardiografa
Hemograma
Electrolitos sricos
Creatinina srica
Examen general de orina
Otros exmenes de acuerdo al caso especfico
VIII. Tratamiento mdico
a) Objetivos
Controlar la I.C.
Mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente
Tratamiento etiolgico
Disminuir la morbi-mortalidad
b) Tratamiento no farmacolgico
Reposo o actividad fsica segn la clase funcional
Disminuir la ingesta de sal
Reducir el consumo de lquidos
Control de peso
No consumir bebidas alcohlicas
Prohibir el consumo de tabaco
Cardiologa 54
Educacin del paciente
Control de los factores desencadenantes
Disminuir los factores de riesgo
c) Tratamiento Farmacolgico: dosis habituales:
Diurticos
1. Diurticos de Asa:
Furosemida 40 - 120 mg/da VO. En IC reagudizada 40-100 mg/IV
2. Tiazidas:
Hidroclorotiazida 12,5 - 50 mg/da VO.
3. Ahorradores de Potasio:
Espironolactona 25 - 100 mg/da VO.
Amiloride 2,5 - 5 mg/da VO.
Asociaciones: Hidroclorotiazida +Amiloride
Digitlicos: Digoxina 0,25 mg/da VO. Dosis teraputica, digoxinemia 0,8-1,9 ng/
ml. En caso de disfuncin renal se calcula de acuerdo a creatinina srica mediante
la frmula:
Digoxina en disfuncin renal = dosis habitual
creainina srica
Puede usarse por va IV en caso de fibrilacin auricular de rpida respuesta ventricular.
Vasodilatadores:
1. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Se debe comen-
zar con las dosis ms bajas posibles hasta llegar a dosis mximas toleradas en
forma progresiva.
2. Enalapril 2,5-20 mg c/12 horas VO.
3. Antagonistas de los receptores de Angiotensina II: Losartn 25-50 mg/da en
toma nica VO
4. Vasodilatadores de accin directa: Hidralazina 10 mg c/8 horas hasta 50 mg c/6
horas VO +Nitratos (Dinitrato de isosorbide 10-20 mg TID).
Betabloqueantes: El mejor tolerado hemodinmicamente es el *Carvedilol (bloqueante
a y b) se inicia con 3,125 mg/da VO con un incremento progresivo y lento hasta
alcanzar 50 mg/da. Se debe tener mucho cuidado en controlar la PA y FC.
Otros :
1. Suplemento de potasio: dosis segn control de electrolitos sricos.
2. Drogas simpaticomimticas: Dopamina, dobutamina, en caso de IC crnica re-
fractaria al tratamiento convencional
55 Cardiologa
3. Drogas inotrpicas positivas inhibidores de la fosfodiesterasa: *Amrinona,
*Milrinona, igualmente en IC refractaria.
4. Antiarrtmicos, anticoagulantes, etc: segn cada caso particular
les de los seguros de salud
d) Tratamiento mdico segn tipo de disfuncin y clase funcional:
Disfuncin Sistlica:
Clase I:
1. Digitlicos
2. IECA
3. ARA II
4. Evitar uso de diurticos
Clase II:
1. Diurticos
2. IECA
3. ARA II
4. Digitlicos
Clases III y IV:
1. Diurticos de asa
2. IECA
3. Digitlicos
4. ARA II
5. Inotrpicos parenterales
Disfuncin diastlica:
Diurticos
Nitratos
IECA
Betabloqueantes
Calcio antagonistas
No se indican la digital ni otros inotrpicos.
IX. Tratamiento quirrgico
En circunstancias donde la IC pueda ser revertida por tratamiento de la etiologa espec-
fica o en IC severa y refractaria a todas las medidas de soporte farmacolgico enunciadas.
Ciruga cardiaca convencional (coronaria, valvular, congnitos, etc).
Trasplante cardiaco
Trasplante de corazn-pulmn
Cardiomioplastia
Corazn artificial y otros dispositivos de asistencia ventricular
Otros procedimientos
Cardiologa intervencionista: angioplastia, valvuloplastia
Estimulacin cardiaca elctrica: temporal y definitiva
Cardiologa 56
Baln de contrapulsacin artica
Hemodilisis
Resincronizadores cardacos, etc.
X. Predictores de mortalidad
Edad
Etiologa
Clase funcional III y IV
Sodio srico
Cardiomegalia
Fraccin de eyeccin ventricular izquierda
Arritmias
XI. Criterios de hospitalizacin
La primera vez que el paciente presenta insuficiencia cardiaca y la etiologa no es
evidente
Evidencia clnica o en ECG de isquemia miocrdica aguda
Edema Pulmonar o distrs respiratorio severo
Saturacin de O2 <90% en ausencia de enfermedad pulmonar
Insuficiencia cardiaca inestable o refractaria al tratamiento
Cuando requiere estudios diagnsticos especiales o se plantea indicacin quirrgica
Afeccin severa que descompensa al paciente
Hipotensin asintomtica no relacionada al tratamiento ambulatorio
Desequilibrio hidroelectroltico
Inadecuado soporte social para manejo ambulatorio
XII. Control y seguimiento
Periodico, pudiendo solicitarse exmenes de acuerdo a criterio mdico
XIII. Criterios de alta mdica
Control de los sntomas y signos de IC
Control de los factores desencadenantes
Identificacin de la etiologa
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
(CIE10 I50)
Sndrome caracterizado por una falla sbita en la funcin ventricular que impide mantener
un gasto cardaco adecuado a las demandas metablicas del organismo y que por su
rpida instalacin no permite generar los mecanismos compensadores de la insuficiencia
cardiaca crnica.
57 Cardiologa
Clasificacin
Edema agudo pulmonar cardiognico
Choque cardiognico
Descompensacin aguda de la insuficiencia cardiaca crnica
EDEMA AGUDO PULMONAR CARDIOGENICO
(CIE10 I50)
I. Definicin
Es un incremento del lquido extravascular en el espacio alveolar pulmonar por causa
cardiovascular
II. Etiologa
Cardiopata hipertensiva
Infarto agudo de miocardio
Valvulopatas (en especial mitral)
Miocardiopatas
Cardiopatas congnitas
Enfermedad veno-oclusiva pulmonar
Neoplasias cardacas
Progresivo a medida que se acumula lquido en el espacio perialveolar y posteriormente
alveolar
Inquietud
Disnea, ortopnea, polipnea, insuficiencia respiratoria, cianosis
Hemoptoicos, broncoespasmo, estertores
Taquicardia
Al inicio la PA puede estar normal o incrementada, en fases tardas choque
Rx de trax: Signos de hipertensin veno-capilar pulmonar que se manifiestan de
manera progresiva, en ocasiones puede no haber una relacin clnico radiolgica.
ECG: Depende de la patologa de base
Gasometra arterial: En una etapa temprana el pH puede ser normal, con disminucin
de la PaO
2
con PaCO
2
normal o levemente incrementada; en fases tardas acidosis con
mayor descenso de la PaO
2
y marcado incremento de la PaCO
2
.
Diferencia arteriovenosa de oxgeno: incrementada
Cardiologa 58
a) Medidas generales:
Va venosa permeable.
Administracin de oxgeno:
(1)No invasivo: O
2
nasal, por mascarilla y sistemas de presin positiva continua
(CPAP)
(2)Invasivo: Asistencia mecnica ventilatoria en caso de no mejorar la insuficiencia
respiratoria y/o la hipoxemia
b) Medicamentos:
Opioides: disminuyen la congestin pulmonar por su efecto venodilatador y la
sensacin de disnea. Se administra 3-5 mg de sulfato de morfina IV, puede repe-
tirse cada 10-15 minutos hasta obtener el efecto deseado. Precaucin en EBPOC y
en acidosis metablica o respiratoria. Como alternativa meperidina.
Diurticos: en especial en edema agudo pulmonar por disfuncin diastlica. Furosemida
por va intravenosa, con dosis de inicio 20-40 mg, incrementar en caso necesario o en
infusin a velocidad mxima de 4 mg/min (precaucin en hipotensin arterial).
c) Vasodilatadores:
Nitratos: en edema pulmonar agudo por disfuncin diastlica. Nitroglicerina 0,3-
0,5 ug/kg/min IV, incrementar segn la respuesta cada 5-10 minutos hasta 10 ug/
kg/min. Alternativamente va sublingual con nitroglicerina 0,4-0,6 mg, puede re-
petirse cada 5-10 minutos o dinitrato de isosorbide 5 mg cada 10-15 minutos.
Nitroprusiato de sodio: disminuye la poscarga y aumenta el gasto cardiaco. De elec-
cin en EAP por insuficiencia mitral o artica aguda, ruptura del SIV, crisis hipertensiva
o en casos sin respuesta a los nitratos. Dosis de inicio 10 ug/min, se incrementa en 10
ug/min cada 10 minutos hasta llegar a 40-75 ug/min con dosis tope de 300 ug/min.
d) Vasoconstrictores: En casos de hipotensin arterial
Dopamina (dosis alfa)
Adrenalina
e) Inotrpicos: En EAP cardiognico con disfuncin sistlica
Simpaticomimticos: Dopamina, dobutamina
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Digital: En especial en presencia de galope y taquiarritmias supraventriculares
Asistencia mecnica circulatoria: en caso de edema agudo pulmonar con choque
cardiognico
Todos los casos, de preferencia manejo en UTI.
VII. Criterios de alta mdica
Una vez resuelto el cuadro
59 Cardiologa
CHOQUE CARDIOGENICO
(CIE10 R57.0)
I. Definicin
Sndrome debido a falla ventricular aguda y grave, que se manifiesta por un gasto cardiaco
reducido e hipoperfusin tisular, disfuncin celular y multiorgnica progresiva con ade-
cuado volumen intravascular y presiones de llenado elevadas.
II. Etiologa
Las causas ms frecuentes son:
Infarto agudo de miocardio: por insuficiencia mitral aguda o ruptura del septum
interventricular
Cardiomiopata dilatada
Miocarditis
Enfermedad valvular terminal
Choque cardiognico postcardiotoma
Disfuncin protsica
Compresin cardiaca (taponamiento)
III. Factores contribuyentes
Hipovolemia
Arritmias: Taquicardias o bradicardias de cualquier origen
Frmacos: Sedantes, vasodilatadores y otros que disminuyen la presin arterial
Dolor: Importante en especial en el infarto agudo de miocardio
Estrs: En el infarto agudo de miocardio
Mayor consumo de O
2
por otras causas
IV. Diagnstico
a) Criterios clnicos:
Hipotensin: PA sistlica <90 mm Hg al menos durante 30 minutos, o la necesidad
de medidas de soporte para mantener la PA sistlica 90 mm Hg, asociado a:
Datos de hipoperfusin:
1. Gasto urinario <30 ml/hora
2. Estado mental alterado
3. Vasoconstriccin perifrica: extremidades fras
b) Criterios hemodinmicos:
Indice cardiaco <2,2 l/min/m
2
Presin capilar pulmonar >15 mm Hg
Tratamiento de los factores contribuyentes al estado de choque
Cardiologa 60
a) Administracin de lquidos: En ausencia de sobrecarga del volumen intravascular.
Pueden infundirse cargas rpidas de 100 mL de soluciones hasta controlar la presin
arterial o presencia de sntomas o signos de congestin pulmonar.
b) Mantener una adecuada oxigenacin y ventilacin
c) Correccin de alteraciones en el equilibrio electroltico
d) Correccin de alteraciones en el equilibrio cido base
e) Drogas:
Inotrpicos simpaticomimticos:
Dopamina: En hipotensin severa. Se inicia a dosis B
1
(4-5 g/kg/min) e incremen-
tar hasta obtener el efecto deseado o una dosis de 10 g/kg/min, cuando ya pre-
senta efecto arritmognico.
Dobutamina: En choque en fase temprana o con hipotensin leve. Se inicia a dosis
de 2-3 g/kg/min hasta obtener el efecto deseado o una dosis de 40 g/kg/min,
puede asociarse a dopamina a dosis de 0,5-3 g/kg/min (dosis dopaminrgicas).
Calcio: En sospecha de hipocalcemia con choque cardiognico y en inadecuada
respuesta a las catecolaminas. Gluconato de calcio 500 -1.000 mg (50 mg/kg).
Otros: No disponibles en el medio como *Noradrenalina, *inhibidores de la
Fosfodiesterasa, *Isoproterenol, *prostaglandinas y *xido ntrico.
les de los Seguros de Salud
f) Revascularizacin miocrdica: En caso de infarto agudo de miocardio
Trombolisis
Angioplastia coronaria transluminal percutnea
g) Asistencia mecnica circulatoria: Baln de contrapulsacin artica
h) Ciruga: De la causa productora del estado de choque
Todos los casos en UTI.
VII. Criterios de alta mdica hospitalaria
Una vez resuelto el cuadro
61 Cardiologa
DESCOMPENSACIN AGUDA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA
(CIE10 R57.0)
Identificar el factor desencadenante
En pacientes en clases I-II:
Optimizar la terapia previa: incrementar los diurticos VO o pasar a IV
En pacientes en clases III-IV:
Uso de diurticos intravenosos
Vasodilatadores intravenosos
Inotrpicos intravenosos
Norma N 11
INSUFICIENCIA CARDIACA EN PEDIATRIA
(CIE10 PERINATAL-NEONATAL P29)
I. Definicin
Estado patolgico en el que el Corazn es incapaz de aumentar su dbito en cantidad
adecuada para cubrir las demandas metablicas del organismo, ya sea en ejercicio o en
reposo.
II. Etiologa
Variable segn la edad del paciente:
a) En el feto:
Arritmias (taquicardia supraventricular, bloqueo cardiaco completo, etc.)
Sobrecarga de volumen (fstulas arteriovenosas, malformaciones cardacas)
Miocarditis, (TORCH, otras)
b) Periodo neonatal:
Disfuncin miocrdica de instalacin rpida (asfixia, alteraciones metablicas, sepsis)
Cardiopatas Congnitas, habitualmente de instalacin rpida o lentamente pro-
gresiva. (Hipoplasia de corazn izquierdo, coartacin y/o estenosis artica crtica,
drenaje venoso pulmonar anmalo total, ductus persistente amplio, corazn
univentricular, etc.).
Taquiarritmias y Bradiarritmias
c) En el lactante:
Cardiopatas congnitas con grandes cortocircuitos de izquierda a derecha. De insta-
lacin lenta y progresiva. Suelen desencadenarse por intercurrencias infecciosas.
Anomalas del msculo cardaco (fibroelastosis subendocrdica, enfermedades de
depsito, miocarditis)
Secundaria a nefropatas, hipertensin arterial sistmica o pulmonar, sepsis, etc.
Cardiologa 62
d) En el nio mayor:
Cardiopatas adquiridas (reumtica, miocarditis, miocardiopata dilatada, endocarditis
infecciosa,enferemedad de Kawasaki), otras causas (v.gr. glomerulonefritis aguda).
Cardiopatas congnitas diagnosticadas tardamente o con tratamiento quirrgico
insuficiente
Tanto ms inespecficas, cuanto menor sea el paciente
a) Clnica en el neonato y lactante
Dificultad para la alimentacin
Sudoracin excesiva. Puede haber febrcula sin causa infecciosa
Taquicardia: (excepto bloqueo atrioventricular completo congnito) con frecuencia
cardiaca mayor o igual a 170 x en el neonato y 150 x en el lactante, con o sin
galope o ritmo cardiaco irregular.
Soplos: Modificacin o desaparicin de los preexistentes (su ausencia no descarta
el diagnstico)
Taquipnea: Mayor o igual a 60x en el neonato y 40x en el nio mayor.
Auscultacin pulmonar normal. Sibilancias en congestin severa. Los estertores
son infrecuentes.
Datos de congestin venosa sistmica (hepatomegalia, ascitis, edema en regiones
declive). Sin ingurgitacin yugular a esta edad.
Piel plida, fra, puede haber livedo reticularis. Pulsos dbiles. Cianosis por cardio-
pata ciangena, o por hipoperfusin distal.
b) Clnica en el nio mayor
Similar a la del adulto:
Disnea evolutiva. Inadecuada ganancia ponderal
Taquicardia (mayor o igual a 120x en el preescolar y 100x en el nio mayor),
cadencia de galope, ritmo irregular.
Edemas perifricos, ingurgitacin yugular, hepatomegalia, ictericia
Datos de hipoperfusin distal: palidez, sudoracin, extremidades fras, pulsos
alternans.
Soplos cardacos: datos similares al nio pequeo
Auscultacin pulmonar normal. Sibilancias aisladas o estertores gruesos (ms fre-
cuente que en el nio pequeo).
Cianosis igual que en el nio pequeo
IV. Diagnstico
a) Anamnesis y examen fsico:
Clnica compatible con Insuficiencia Cardiaca
Antecedente de soplo cardaco o cardiopata diagnosticada
Investigar causas desencadenantes (infecciones respiratorias, gastrointestinales u
otras, abandono de tratamiento cardiovascular, etc).
Investigar infeccin previa o reciente (con compromiso miocrdico): Enterovirus,
parotiditis, hepatitis, tifoidea, etc.
63 Cardiologa
b) Laboratorio y gabinete:
Hemograma
Electrolitemia y calcemia
Glucemia, creatinina, NUS
Enzimas cardacas (AST, LDH, CPK-MB, Troponinas), ante sospecha de miocarditis.
cido Lctico en insuficiencia cardiaca grave,
Gasometra arterial y venosa en insuficiencia cardiaca grave
Teleradiografa de Trax
Electrocardiograma
Ecocardiografa Doppler color
Cateterismo cardiaco en:
1. Dudas acerca del diagnstico etiolgico exacto
2. Realizacin de procedimientos teraputicos como atrioseptostoma de Rashkind
o dilataciones valvulares.
V. Diagnstico diferencial
Otras causas de insuficiencia respiratoria, especialmente infecciosas
Choque incipiente de otra etiologa
Intoxicaciones
a) Objetivos
De la Etiologa: en la mayora de los casos, quirrgico (correctivo o paliativo)
mediante cateterismo cardiaco intervencional.
De la causa precipitante: anemia, infecciones, arritmias, etc.
De la Insuficiencia Cardiaca: medidas generales para disminuir el trabajo cardiaco
y facilitar la funcin respiratoria; Disminuir precarga y postcarga, mejorar la con-
tractilidad miocrdica.
b) Medidas generales
Internacin. En Insuficiencia caradiaca severa manejo en UTI.
Reposo absoluto en tanto persistan los signos congestivos
Dieta: Aporte calrico (150% del normal), de sodio, potasio y calcio adecuados.
En Insuficiencia caradiaca (IC) severa: NPO, aporte hidromineral parenteral segn
normas correspondientes.
Posicin semisentado, en neonatos y lactantes pequeos elevar la cabeza a 30
grados, cambios de postura, kinesioterapia respiratoria.
Monitorizacin de signos vitales invasiva o no invasiva segn el caso
Control de peso diario, balance hdrico
Eventualmente sedacin, (ayuda a disminuir el consumo de oxgeno): Morfina 0.1
mg/kg/dosis IM, IV SC; Midazolam 0.05-0.2 mg/kg IV, Fentanyl 0.5-4 ug/kg/
hora en infusin contina en UTI.
Oxigenoterapia: Indicada a flujo bajo en:
1. Hipertensin arterial pulmonar
2. Ductus arterioso permeable del prematuro
3. Insuficiencia respiratoria importante por severa congestin pulmonar o edema
agudo pulmonar cardiognico.
4. Si requieren ventilacin mecnica (con FiO2 no muy alta, individualizando se-
gn el caso)
Cardiologa 64
Evitar empleo de Oxigenoterapia en:
1. Cardipatas cianticos, especialmente neonatos (riesgo de cierre ductal en
cardiopatas ductus dependientes).
2. CIA, CIV, PCA amplios
Correccin hidromineral y cido base
Mantener Hb mayor a 12 g/dl en cardipatas acianticos y 14 g/dl en ciantico
c) Disminucin de la precarga
Util en todos los tipos de insuficiencia cardaca. Ms enrgica cuanto ms severa la
descompensacin hemodinmica (Monitorizar la funcin renal y cuantificar diuresis
por riesgo de deplecin excesiva).
Restriccin de volumen (En neonatos y lactantes con descompensacin severa).
Rgimen hiposdico (En nios mayores y en manejo crnico).
Diurticos:
Furosemida. Dosis VO de 2-5 mg/kg/da cada 8-12 horas. (Por va IV administrar la
mitad de dosis calcaulada para va oral, por mayor biodisponibilidad). Ms de 2 mg/
kg/da, suplementar potasio (2-3mEq/kg/da) o asociar frmaco ahorrador del in.
Tiazidicos:
En insuficiencia cardaca crnica (*Clorotiazida 20-30 mg/kg/da c/12 horas VO o
Hidroclorotiazida 2-3 mg/kg/da c/12 horas VO).
Espironolactona:
Suele asociarse a furosemida en tratamientos prolongados, o mala respuesta. (Dosis
oral: nios con peso <10 kg 6,25 mg/dosis cada 12 horas; 11-20 kg - 12,5 mg /
dosis c/12horas.; 21-40 kg - 25 mg/dosis c/12horas.; >40 kg - 25 mg/dosis c/8
horas).
Vasodilatadores venosos:
*Mononitrato de Isosorbide (1-4 mg/kg/da VO cada 6-8 horas)
les de los seguros de salud
d) Disminucin de la post carga
Util en la mayora de los casos en los que la vasoconstriccin perifrica dificulta la
eyeccin ventricular
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA):
1. Con precaucin, iniciando dosis mnimas en caso de bajo dbito sistmico,
hipotensin, o si se utilizan dosis altas de diurticos, ( Enalapril 0,1 a 1 mg/kg/
da en 1-2 dosis).
2. Contraindicados en obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo o
malformaciones renales
65 Cardiologa
Vasodilatadores endovenosos:
1. En infusin continua en UTI bajo monitorizacin de la presin arterial.
(Nitroprusiato de sodio 0,5 a 10 ug/kg/min y Nitroglicerina 0,5-4ug/kg/min).
e) Aumento de la contractilidad: Cardiomiopata dilatada, miocarditis, cortocircuitos
de izquierda a derecha con dilatacin cardiaca. Contraindicado en cardiopatas
obstructivas con hipertrofia miocrdica.
Digoxina, dosis segn la edad del paciente. Impregnacin mediante digitalizacin
oral o endovenosa (rpida, lenta o con dosis de mantenimiento en 2-3 das). Prefe-
rir digitalizacin lenta o con dosis de mantenimiento en nios pequeos, por alto
riesgo de intoxicacin digitlica. Dosis recomendadas:
Prematuros: 0,015 a 0,2 mg/kg.
Neonatos de termino: 0,02 a 0,03 mg/kg.
Lactantes hasta los 2 aos: 0,02-0,03 mg/kg.
Preescolares hasta los 5 aos: 0,015 a 0,03 mg/kg.
Escolares hasta los 10 aos (30K): 0,015 a 0,025 mg/kg.
1. Mantenimiento: 1/3 de la digitalizacin (en neonato prematuro 1/5). En mio-
carditis disminuir la dosis un 50% por riesgo de intoxicacin digitlica.
2. Digitalizacin rpida va IV: Un 1/2 de la dosis total de impregnacin, luego 1/4
y 1/4 cada 8 horas. Continuar con dosis de mantenimiento VO a las 24 /horas.
3. Digitalizacin lenta: Dosis total de impregnacin VO dividida en tres tercios
cada 8 horas, continuar con dosis de mantenimiento VO a las 24 horas de la
ltima toma.
Dopamina y Dobutamina en infusin continua. En insuficiencia cardiaca aguda se-
vera. Restringido a UTI. 4-20 ug/kg/min y 2-20 ug/kg/min respectivamente.
Inhibidores de la fosfodiesterasa: *Milrinona (carga 10 a 50 ug/kg y mantenimiento
0.1 a 1 ug/kg/min. en infusin continua IV). Uso restringido a UTI.
* Medicamentos que no se encuentran el Cuadro Bsico de Medicamentos Esen-
ciales de los seguros de salud
f) Pautas Teraputicas segn presentacin Clnica
Insuficiencia cardiaca descompensada: diurticos a dosis altas, reposicin
electroltica y cido base adecuada y medidas generales acorde a la severidad.
Aadir IECA a dosis bajas controlando la diuresis. Con falla contrctil aadir digitlicos
con los cuidados correspondientes.
Insuficiencia cardiaca compensada o crnica: manejo ambulatorio con medidas
generales, diurticos suaves y/o a dosis bajas, asociar IECA a dosis bajas y digoxina
si no hay respuesta a las medidas previas. Es til el empleo de Betabloqueadores
cardioselectivos en caso de Insuficiencia cardiaca crnica secundaria a
miocardipopata dilatada en nios mayores (ver normas de IC del adulto).
Insuficiencia cardiaca grave: (signos congestivos severos, edema pulmonar y cho-
que cardiognico inminente o presente). Manejo en UTI con diurticos,
vasodilatadores e intropos endovenosos.
Insuficiencia cardiaca refractaria: Manejo en UTI, apoyo inotrpico IV enrgico,
puede requerir asistencia ventricular mecnica.
Cardiologa 66
Norma N 12
CARDIOPATIAS CONGENITAS
(CIE10 Q24)
I. Definicin
Enfermedades del corazn y grandes vasos presentes al nacer y corresponden a una
anomala del desarrollo embriolgico del corazn durante la etapa de la organognesis, o
a lesiones in-tero del corazn ya formado.
II. Epidemiologa
Incidencia de 8 a 10 por mil nacidos vivos (no incluye vlvula artica bicspide prolap-
so valvular mitral)
III. Etiologa
Multifactorial o desconocida en el 90% de casos. Se identifican factores genticos (abe-
rraciones cromosmicas como el sndrome de Down, mutaciones como el sndrome de
Marfn) en el 8 % de los casos y factores ambientales (rubola congnita, sndrome
alcohlico fetal, txico dependencia, talidomida, lupus, diabetes materna, etc.) en el 2%.
IV. Clasificacin
a) Cardiopatas Congnitas Aciangenas (CCA) Primitivamente no producen cianosis:
Con cortocircuito de izquierda a derecha (I-D):
1. Comunicacin interauricular (CIA)
2. Comunicacin interventricular (CIV)
3. Ductus arterioso persistente (PCA), etc.
Sin cortocircuito:
1. Obstruccin en el circuito pulmonar: estenosis pulmonar (EP).
2. Obstruccin en el circuito sistmico:
- Estenosis artica (EAo)
- Coartacin artica (CoAo)
3. Miocardiopatas
4. Alteraciones congnitas del ritmo y conduccin cardiaca
b) Cardiopatas Congnitas Ciangenas (CCC) Primitivamente producen cianosis:
Con flujo pulmonar disminuido:
1. Tetraloga de Fallot (TF)
2. Atresia pulmonar (AP)
3. Atresia tricuspdea (AT) en la mayora de ellas
Con flujo pulmonar normal aumentado:
1. Drenaje venoso pulmonar anmalo total (DVPAT)
2. Ventrculo nico (VU) en la mayora de los casos
67 Cardiologa
Circulacin en paralelo: Transposicin de grandes arterias (d-TGA)
Con congestion venocapilar pulmonar:
1. Corazn izquierdo hipoplsico
2. Estenosis Mitral, supramitral, cor triatriatum
3. DVPAT infradiafragmtico obstructivo
V. Manifestaciones clnicas
Puede ser tan sutil como un simple soplo cardaco, asimetra de pulsos, o llamativa como
cianosis y colapso cardiocirculatorio. La signosintomatologa puede modificarse en el
tiempo.
a) Sospechar de cardiopata congnita ante:
Presencia de soplos cardacos, descartando soplos inocente
Disnea, dificultad para la alimentacin, palidez, sudoracin, hiperdinamia cardiaca,
taquicardia, galope, procesos respiratorios agudos a repeticin, edema en regio-
nes declive.
Cianosis, taquipnea, crisis anoxmicas, posicin en gatillo en el lactante en
cuclillas en el nio mayor
Fatigabilidad, vrtigo sincope, datos de bajo dbito cerebral y sistmico
Alteraciones en pulsos perifricos y presin arterial, circulacin colateral
Precordalgia, palpitaciones, arritmias.
Colapso cardiocirculatorio choque cardiognico precoz
Presencia de anomalas extra cardacas sndrome dismrfico con asociacin co-
nocida a cardiopatas congnitas (sndrome Down, Turner, Marfn, etc.).
Hallazgo casual de una radiografa de trax anormal (situs cardaco anormal,
heterotaxia visceral)
VI. Diagnstico
Historia clnica:
a) Anamnesis:
Antecedentes obsttricos (amenaza de aborto, enfermedades virales de la madre
gestante, diabetes, colagenopata, ingesta de alcohol, cocana frmacos poten-
cialmente teratgenos).
Antecedentes familiares de CC.
Antecedentes personales (inadecuada ganancia ponderal, cuadros respiratorios a
repeticin, actividad fsica, sntomas neurolgicos, etc.).
b) Examen fsico completo:
Palpacin de pulsos en los cuatro miembros
Control de la presin arterial con manguito apropiado para la edad.( Ver normas de
Hipertensin arterial en el nio).
Color de piel y mucosas. En cianosis determinar grado (si es posible cuantificar Sat.
O2 por pulso oxmetro), distribucin y comportamiento con el llanto y administra-
cin de O2 adicional.
Examen de vasos del cuello
Palpacin precordial
Examen abdominal
Cardiologa 68
Evaluar datos de congestin venosa sistmica
Auscultacin cardiaca minuciosa, ritmo cardaco, frecuencia de acuerdo a la edad,
cualidades del primer y segundo ruidos, presencia de chasquidos, soplos y sus
caractersticas.
VII. Exmenes complementarios
Hemograma
Gasometra arterial, oxemia pre y post ductal en neonatos cianticos, prueba de
hiperoxia e hiperoxia - hiperventilacin (si es procedente), para el diagnstico dife-
rencial de la cianosis.
Glucemia, creatininemia, NUS, ionograma, calcemia, pruebas de funcin heptica, es-
pecialmente en pacientes con ICC.
ECG
Tele radiografa de trax PA
Ecocardiografa bidimensional con Doppler y color: Diagnstico anatmico y funcio-
nal, indicado en todo caso en el que la clnica, ECG y radiologa hagan sospechar de
una CC, tambin en el seguimiento pre y post operatorio.
Cateterismo cardiaco y angiocardiografa cuando se precisa complementar la informa-
cin ecocardiogrfica segn el caso.
Otros estudios segn cada caso en particular
VIII. Tratamiento mdico
a) Medidas generales:
Control peridico, especial cuidado en neonatos y lactantes pequeos. Apoyo
nutricional, optimizar crecimiento y desarrollo, prevencin o tratamiento de la ane-
mia. Profilaxis de endocarditis infecciosa (EI) (Ver Normas correspondientes). Orienta-
cin sobre actividad fsica. Inmunizaciones.
b) Manejo de las complicaciones:
Control de la ICC (Ver Normas correspondientes).
Manejo de la hipoxemia crnica y sus consecuencias. En neonatos con CCC y circu-
lacin pulmonar sistmica ductus dependiente, la infusin continua de
*Prostaglandina E1 (PgE1) mejora la perfusin y oxigenacin tisular al mantener el
ductus permeable: dosis de 0.01 a 0.4 ug/kg/min, puede producir apnea,
bradicardia, hipotensin, fiebre y erupcin cutnea.
Manejo de la hipoxemia aguda crisis anoxmica: UTI, oxigenoterapia, posicin
en encuclillamiento, sedacin con Sulfato de Morfina (0.1 mg/kg/dosis IM, IV
SC), Propranolol para revertir el espasmo infundibular (1 mg/kg/dosis VO 0.01 a
0.1 mg/kg/dosis IV*), correccin de la acidosis metablica (1 mg/kg/dosis IV de
bicarbonato de sodio) correccin de la hipoglucemia, manejo antiarrtmico (si pro-
cede).
Tratamiento de las crisis de HAP gatilladas por infecciones respiratorias, estrs
emocional, estados hipermetablicos, post operatorio: hiperoxia, eventualmente
sedacin, bloqueo neuromuscular, hiperventilacin (mecnica) y alcalinizacin del
medio interno.
Tratamiento de intercurrencias infecciosas
69 Cardiologa
c) Manejo de la cardiopata congnita :
Tratamiento mdico: habitualmente paliativo y su objetivo es llevar a los pacientes
a la ciruga (o cateterismo intervencional) en las mejores condiciones posibles y a
una edad y peso en que el riesgo sea menor. Cuando la CC es leve, con posibilidad
de resolucin espontnea (Algunas variedades de CIV, PCA o CIA en etapa tem-
prana de la vida), asumir conducta expectante (medidas generales, seguimiento
peditrico integral,apoyo nutricional, profilaxis de endocarditis, etc).
Tratamiento quirrgico: El tiempo de indicacin quirrgica se individualiza para
cada patologa, para cada paciente y segn la experiencia del centro. Es de 2 tipos:
- Ciruga correctora
- Ciruga paliativa
IX. Criterios referencia
Todo caso en que se sospecha de cardiopata congnita debe ser remitido a un centro
especializado para establecer diagnstico, planificar tratamiento mdico y/o quirrgico,
adems del seguimiento.
X. Criterios de hospitalizacin
a) Neonatos cianticos con posibilidad de C.C. ductus dependiente
b) Arritmias que implican riesgo de ICC muerte (Ej. bloqueo A-V completo, crisis de
TPSV).
c) ICC no grave que no responde rpidamente al tratamiento habitual
d) ICC grave choque cardiognico
e) Necesidad de estudios invasivos, tratamiento intervencional quirrgico
XI. Complicaciones
Insuficiencia Cardiaca - choque cardiognico
Endocarditis infecciosa
Hipertensin pulmonar- Sindrome de Eissenmenger
Arritmias
Complicaciones en otros sistemas orgnicos
Muerte
XII. Criterios de alta
Salvo el ductus arterioso permeable operado sin hipertensin pulmonar residual , que
permite el alta definitiva del paciente a los 6 meses de la ciruga, y las CCA con resolu-
cin espontnea ( algunos casos de CIV y CIA), los pacientes con cardiopatas congnitas
operados o n deben ser controlados indefinidamente individualizando el caso.

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