Rev Esp Anestesiol Reanim.

2012;59(10):562---572
Revista Espaola de Anestesiologa
y Reanimacin
www.elsevier.es/redar
REVISIN
Control de la hemorragia en el mbito militar

R. Navarro Suay
a,
, A. Prez Ferrer
b
y J.M. Jimnez Vizuete
c
a
Escuela Militar de Sanidad, Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, Espa na
b
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa na
c
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Complejo Hospitalario de Albacete, Albacete, Espa na
Recibido el 22 de diciembre de 2011; aceptado el 6 de junio de 2012
Disponible en Internet el 30 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE
Hemorragia;
Transfusin;
Militar;
Combate;
Logstica;
Sanidad militar
espa nola
Resumen Uno de los pilares de la medicina militar es el control del shock hemorrgico. La
hemorragia es la primera causa de muerte prevenible en combate, el control adecuado del
sangrado se considera primordial para estimar la supervivencia del combatiente y, el apoyo
teraputico encaminado a minimizar la prdida sangunea supone un reto dentro la logstica
sanitaria militar.
El objetivo del trabajo es revisar los avances mdicos y logsticos en el tratamiento de la
hemorragia en el ambiente militar a lo largo de los ltimos conictos, describir cul est siendo
la aportacin de las Fuerzas Armadas Espa nolas y perlar futuras lneas de investigacin.
2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado
por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Bleeding;
Transfusion;
Military;
Combat;
Logistics;
Spanish military
health
Control of bleeding in the military environment
Abstract One of the basics of military medicine is the control of haemorrhagic shock. Hae-
morrhage is the rst cause of preventable death in combat, with the adequate control of
bleeding being considered as fundamental to estimate the survival of the combatant as well
as therapeutic support aimed at minimising blood loss being a challenge within military health
logistics.
The aim of this work is to review the medical and logistics advances in the treatment of
bleeding in the military environment and combat during the latest conicts, and to describe
what is the current contribution of the Spanish Armed Forces and to prole future lines of
investigation.
2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Published
by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Este artculo pertenece al Programa de Formacin Mdica Continuada en Anestesiologa y Reanimacin. La evaluacin de las preguntas
de este artculo se podr realizar a travs de internet accediendo a la siguiente pgina web: www.elsevierfmc.com.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: r navarro suay@yahoo.es (R. Navarro Suay).
0034-9356/$ see front matter 2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.06.010
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Control de la hemorragia en el mbito militar 563
. . .parece increble, pero yo vi con mis propios ojos cmo
el mdico militar espa nol insert un tubo de transfusin
en su propia vena, mientras segua operando a una mujer
vietnamita que padeca un grave tumor. La mujer sigue
viviendo hoy y se encuentra bien. Pero lo que ms me
impresion fue la sencillez con la que el espa nol realiz
su acto. Fue como si bebiera un vaso de agua. . .
(Declaraciones de un mdico militar estadounidense
durante la Guerra de Vietnam). Doce hombres con pie-
dad. Mdicos espa noles a 45 km de Saign. La Actualidad
Espa nola. 9 de febrero de 1967.
A todos los que derramaron su sangre por Espa na
Introduccin
Irnicamente parte de la medicina moderna debe su existen-
cia a la guerra. El panorama desolador del conicto armado
ha permitido en ocasiones, el desarrollo de avances cient-
cos en general y, de la anestesiologa y medicina crtica en
particular.
La medicina militar se sustenta en varios puntos de
apoyo. El control del shock hemorrgico es uno de sus
pilares fundamentales. La hemorragia es la primera causa
de muerte prevenible en combate
1,2
, el control ade-
cuado del sangrado es primordial para la supervivencia del
combatiente
3,4
y, adems, supone un reto dentro la logstica
sanitaria militar
5,6
. Por todos estos motivos, en la zona de
operaciones la denominada hora de oro se suele reducir a
los 5 minutos de platino
7
.
La asistencia mdica del herido en combate diere de la
prestada en el medio civil. Se realiza en un ambiente hostil y
austero, los agentes lesivos y las regiones anatmicas afec-
tadas son distintos, las lesiones suelen ser ms complejas,
los recursos existentes limitados, y en ocasiones coexiste
la atencin a bajas masivas (puede consultar la gura 1
en la versin electrnica de este nmero [Anexo]). Todos
estos factores determinan que en la atencin al politrauma-
tismo militar, valoremos aspectos no solo asistenciales, sino
tambin logsticos y tcticos.
El objetivo de este trabajo es revisar los avances mdi-
cos y logsticos en el tratamiento de la hemorragia a lo
largo de los conictos del siglo xx y xxi, mostrar las lecciones
que estamos aprendiendo en las actuales Guerras de Irak y
Afganistn, describir cul est siendo la aportacin de las
Fuerzas Armadas Espa nolas y perlar las futuras lneas de
investigacin.
Aportaciones del pasado
Desde hace varios siglos, la experiencia obtenida por los
mdicos militares en el campo de batalla
8,9
y buques de
guerra
10
, potenci el estudio del control de la hemorragia
en el herido de combate. El torniquete fue descrito por pri-
mera vez en 1674 por E. Morel
11
, emplendose desde ese
momento, multitud de variantes
12
. A principios del siglo xx
el tratamiento de la hemorragia se vi mejorado con la
descripcin de los grupos sanguneos
13,14
y las pruebas de
compatibilidad sangunea
15,16
.
Durante la i Guerra Mundial (1914-1918), se comenz a
estudiar las teoras etiopatognicas, la clnica, la evolucin
y los posibles tratamientos del shock hemorrgico. Tambin
se empez a valorar la posibilidad de conservar y almacenar
sangre extrada a nadiendo sustancias anticoagulantes.
Cannon, ocial mdico estadounidense analiz la sio-
patologa de la hemorragia sobre los heridos (bajas)
atendidos en combate
15
. El capitn mdico Robertson cen-
tr sus estudios en la obtencin, almacenaje y preservacin
de la sangre, considerando que la principal ventaja de
la transfusin sangunea era aumentar la capacidad
de transporte de oxgeno
14
. Se describi la necesidad de la
monitorizacin de la presin arterial y se observ los exce-
lentes resultados tras reponer la misma cantidad de sangre
que tericamente hubiera perdido el herido
16,17
.
Se establecieron pautas de tratamiento: mantas
para recuperar el calor, morna como analgsico y
ansioltico, elevacin de las extremidades inferiores
para favorecer el retorno venoso, aporte de uidos por
boca hasta el equilibrio hdrico a nivel renal y la necesidad
de actuar coordinados con los cirujanos, para administrar
la transfusin en el momento ms adecuado y no interferir
en el acto quirrgico
16,17
. En 1915, el comandante mdico
Archilbald a nadi una solucin de citrato a la sangre
(mejora logstica notable) facilitando su conservacin y
transporte
13
. Al nal de este conicto, se inici el empleo
intensivo de sangre completa en el frente
18
.
La Guerra Civil Espa nola (1936-1939) supuso un hito
en la historia de la medicina militar, ya que tanto en
el bando nacional como en el republicano, se mejoraron
los sistemas de clasicacin, almacenamiento, estabiliza-
cin y conservacin de los bancos de sangre, consiguiendo
que se transfundieran alrededor de 50.000 unidades de
sangre con citrato a lo largo del conicto
19
. Esta impor-
tante experiencia fue aprovechada durante la ii Guerra
Mundial y mdicos espa noles como Durn ocuparon car-
gos de responsabilidad en los servicios de hemoterapia
europeos
20,21
.
La reposicin del volumen sanguneo fue el pilar bsico
de tratamiento del shock hemorrgico durante la ii Guerra
Mundial (1939-1945). Al principio de la contienda, el apro-
visionamiento de sangre era escaso, provocando un retraso
quirrgico, una administracin insuciente de sangre en el
postoperatorio y un empleo creciente de plasma por ser
ms fcil su almacenaje, preservacin y transporte (puede
consultar la gura 2 en la versin electrnica de este nmero
[Anexo]). La consideracin tan temprana de que el plasma
era el sustituto ideal de la sangre, supuso un obstculo en
el desarrollo del tratamiento del shock. Con el transcurso
de la guerra, se descubri que el plasma no cubra todas las
facetas de la sangre completa
15
. Como medidas generales,
las bajas estadounidenses reciban una unidad de plasma y
3 de sangre completa, siendo en muchas ocasiones un trata-
miento insuciente. Se consideraba que los heridos podan
ser intervenidos quirrgicamente cuando la presin arterial
era mayor de 80 mmHg, el pulso adecuado, la frecuencia
cardiaca tendiese a disminuir y la piel estuviese caliente y
con buena coloracin
22,23
.
En 1944 aparecieron los bancos de sangre refrigerados en
los hospitales de campa na. Esto permiti cambiar la meto-
dologa de la estabilizacin del herido al administrar de
forma precoz sangre completa
24
. En marzo de 1945, fue-
ron enviadas 62.000 unidades de sangre completa a Europa
y al Pacco
25
.
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564 R. Navarro Suay et al
Durante la Guerra de Corea (1950-1953), prosiguieron los
avances en la hemoterapia militar. Se valor el benecio ya
comprobado de administrar sangre completa al herido en
combate, frente al riesgo de contraer infeccin. A nales
de 1951, la incidencia de hepatitis postransfusional era del
21% (respecto a 7,5% en la ii Guerra Mundial). En parte por
el elevado nmero de unidades sanguneas administradas ya
desde el inicio de esta guerra (que incrementara la posi-
bilidad de contagio al trasfundir sangre ms tiempo) y por
otra, al emplear un criterio analtico (cualquier elevacin
de bilirrubina srica, que poda tener mltiples etiologas
y generar falsos positivos) frente a un criterio clnico esta-
blecido durante la ii Guerra Mundial
15
. A partir de 1953 se
desaconsej el empleo de plasma de forma rutinaria
13
.
A la Guerra de Vietnam (1964-1975), se la considera un
ejemplo en el tratamiento de la baja en combate. La rpida
evacuacin del herido, la normalizacin de dispositivos sani-
tarios, el establecimiento de protocolos multidisciplinares,
la monitorizacin hemodinmica invasiva, el abordaje inte-
gral del paciente crtico, el tratamiento precoz con sangre
completa y coloides y la aparicin de concentrados de hema-
tes (CH) congelados, supusieron una tasa de mortalidad del
2,2%, la ms baja hasta ese momento
15,26
.
Algunas de las lecciones aprendidas en este conicto que
todava perduran hoy en da fueron descritas por Miller
27,28
como la importancia de valorar visualmente la hemorra-
gia en el campo quirrgico, la aparicin de coagulopata
dilucional tras la administracin de 20 unidades de sangre,
recomendar la administracin de plaquetas cuando su cifra
disminuye de 50.000 unidades y la obtencin de mejores
resultados con sangre completa comparados con los conse-
guidos tras el empleo de CH.
La Guerra de las Malvinas de 1982 entre Argentina y Reino
Unido, supuso el ltimo conicto entre 2 pases occiden-
tales. Esta contienda, a pesar de tener una duracin de
74 das, se caracteriz por una densidad de fuego muy alta,
que ocasion una elevada tasa de mortalidad
29
. El ejrcito
argentino emple el 75% de los hemoderivados mandados a
Malvinas
30
. Por su parte, las fuerzas britnicas utilizaron tan
solo el 18%
31
. Como dato anecdtico, desde Espa na se envia-
ron 60 unidades de sangre en frascos de vidrio a Argentina,
con la leyenda sangre espa nola para nuestros hermanos
argentinos
29
.
Del 3 al 5 de octubre de 1993, el contingente estadouni-
dense desplegado en Somalia mantuvo frente a las milicias
locales uno de los combates en ambiente urbano ms inten-
sos desde la Guerra de Vietnam. Este enfrentamiento se
conoce como la Batalla de Mogadiscio. Durante las 15 h de la
contienda, los efectivos estadounidenses sufrieron 18 bajas
mortales (4 por sangrado masivo incontrolable), 107 heridos
y en 2 das se realizaron 56 procedimientos quirrgicos en
los 4 quirfanos disponibles. El banco de sangre del hospital
contaba tericamente con 100 CH y plasma fresco congelado
(PFC). Sin embargo, estas cifras eran muy inferiores en rea-
lidad, puesto que algunas horas antes de la batalla, mucha
de la reserva hemtica se haba empleado en el tratamiento
de un militar que haba sufrido una mordedura de tiburn y
en la atencin de 4 heridos por el estallido de una mina al
paso de su vehculo
32
. Adems, se descubri que 1/3 del PFC
se haba perdido porque las bolsas de almacenaje estaban
rotas. Tampoco se contaba con plaquetas, ni con criopre-
cipitados, por lo que nalmente se opt por transfundir
80 unidades de sangre completa a los heridos
33
. Segn
los mdicos militares estadounidenses, el resultado fue
excelente, no se encontraron evidencias de reaccio-
nes transfusionales agudas, ni infeccines virales en los
receptores
14
.
Control de la hemorragia. Situacin actual
Los actuales conictos de Irak y Afganistn conrman el
papel del control de la hemorragia en las bajas en combate.
A continuacin, describimos desde un punto de vista mdi-
comilitar, diversos dispositivos, frmacos, procedimientos y
aspectos logsticos desarrollados en estas 2 guerras.
Control de la hemorragia a nivel tctico
Tactical Combat Casualty Care (TCCC)
34
, Battleeld Advan-
ced Trauma Life Support (BATLS)
35
, o Soporte Vital Avanzado
en Combate (SVACOM)
36,37
son algoritmos basados en
recomendaciones militares estadounidenses, britnicas o
espa nolas respectivamente, que resaltan la importancia
del tratamiento inmediato de la hemorragia en el com-
batiente, priorizando el control del sangrado (<C> ABC)
sobre el aislamiento de la va area y el control cervical
(A) o el mantenimiento de la ventilacin (B)
38
. Para alcan-
zar este objetivo se emplean torniquetes
11,12
y vendajes
compresivos
39
, se han desarrollado productos hemostti-
cos de administracin tpica
40---42
, se aboga por el empleo
alternativo de dispositivos intraseos para la transfusin de
hemoderivados
43
y en los helicpteros de aeroevacuacin
mdica se comienza a disponer de CH, PFC y cido tranex-
mico (ATX) para acortar los tiempos entre el momento de la
lesin y el inicio de la hemoterapia
44,45
.
El empleo del torniquete ha suscitado debate
46,47
. Sin
embargo, en el medio militar, el prototipo de herido, la
situacin tctica del momento, la posible dilatacin de los
tiempos de evacuacin, el desarrollo de acciones bajo fuego
enemigo o con reducidas medidas de seguridad tanto para
el herido como para el equipo sanitario, la falta de luz en
las operaciones nocturnas y la escasez de personal ante
situaciones de bajas masivas, convierte al torniquete en
una medida ms apropiada que la presin directa en pun-
tos denidos o la aplicacin de un vendaje compresivo para
cohibir la hemorragia externa. Adems, permite la moviliza-
cin rpida del herido hacia una zona segura y se considera el
paso previo a la administracin de productos hemostticos
11
.
En los conictos de Irak y Afganistn se ha renovado
el inters en el desarrollo de agentes hemostticos para
su empleo durante operaciones militares. Dependiendo de
su mecanismo de accin principal, los podemos agrupar
en los que concentran factores de coagulacin, los que
actan como adhesivos y los que incrementan la actividad
procoagulante
39,48,49
(FIGURA 3 y tabla 1). En la actualidad
tambin se emplean dispositivos intraseos que permiten la
transfusin
50,51
.
Ciruga del control del da no
La ciruga del control del da no (CCD) procede de un con-
cepto naval denido como capacidad de un buque para
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Control de la hemorragia en el mbito militar 565
Tabla 1 Tipos de vendaje compresivo, torniquetes y productos hemostticos
Categora Producto Agente activo
Vendaje compresivo Emergency bandaje
Torniquete Combat aplication touniquet (CAT)
Mechanical advanced tourniquet (MAT)
Autotransfusion tourniquet (A-TT)
Emergency&Military tourniquet (EMT)
Integrated tournique system (ITS)
Concentracin de los factores de coagulacin QuikClot Zeolita (precaucin quemaduras)
QuikClot ACSTM Precaucin quemaduras
TraumaDex Polisacrido
WoundStat Silicato de aluminio, cido poliacrlico
Agentes adhesivos Hemcom Chitosan
Celox
TraumaStat
RDH Poly-N-acetil glucosamina
mRDH
Super QR K, Fe, polmero hidroflico
Factores procoagulantes Dry Fibrin Sealant Trombina, bringeno, Ca, FXIII
Tachosil Colgeno, trombina, bringeno
CombatGauze Caoln
Hemorragia catastrfica
Cabeza, cuello, trax Extremidades superiores e inferiores
Vendaje y compresin Torniquete
Continan signos de sangrado
Productos hemostticos
Figura 3 Algoritmo de actuacin en ambiente prehospitalario
frente a hemorragia masiva.
absorber el da no manteniendo ntegra su capacidad para
cumplir la misin
52
. Del mismo modo que tras sufrir un
ataque los marineros se afanan rpidamente en apagar
el fuego y cerrar las vas de agua, los cirujanos deben
cohibir la hemorragia y preservar el contenido abdomi-
nal tan pronto como sea posible
53
. La principal diferencia
respecto al mbito civil radica en la gran cantidad de
escalones logsticos y evacuaciones que soporta un herido,
desde que sufre la lesin en el campo de batalla hasta que
recibe el tratamiento denitivo en un hospital de territorio
nacional
54
.
Tras la estabilizacin inicial del herido, se procede a una
intervencin quirrgica abreviada. A continuacin, se le
ingresa en la unidad de cuidados intensivos, para ms tarde
proceder a la evacuacin a una instalacin sanitaria de refe-
rencia. All se le someter a una segunda intervencin y por
n tras conseguir la estabilizacin, se trasladar de nuevo
hasta el territorio nacional
55---58
.
Reanimacin del control del da no
Como es lgico, la reanimacin del control del da no (RCD)
est ntimamente relacionada con el apartado anterior. Su
objetivo principal es prevenir el desarrollo de la triada
mortal (coagulopata, acidosis e hipotermia) en el herido
59
.
Este esfuerzo est encaminado a que el paciente sea esta-
bilizado y abandone el quirfano con la mejor situacin
siolgica posible. La RCD est basada en 3 conceptos: hipo-
tensin permisiva, disminucin de aporte de cristaloides y
aplicacin de un protocolo de administracin de hemode-
rivados que consigan una composicin similar a la sangre
completa
60
.
Niles et al.
61
publicaron un artculo sobre 3.287 heridos
en combate atendidos en un hospital militar estadounidense
en Irak durante los a nos 2003-2004. De ellos, 347 recibieron
transfusin y el 38% presentaban coagulopata (INR: 1,5). La
presencia de coagulopata aumentaba el riesgo de muerte
en 5 veces.
Posiblemente, la hipotermia es ms complicada de tratar
en el ambiente militar que en el civil. La evacuacin puede
sufrir retrasos por motivos tcticos, en helicptero la tem-
peratura ambiental va a descender y en caso de vuelo con
cabina abierta el viento incrementar el efecto trmico
62
.
En 2006 se establecieron unas guas de prevencin de la hipo-
termia en ambiente militar. Estas guas han sido evaluadas
recientemente en un estudio multicntrico
63
, que muestra
su ecacia en disminuir la hipotermia de los heridos. Los
estudios encaminados a prevenir la hipotermia en combate
prosiguen intentando encontrar dispositivos adecuados para
este n
64,65
.
La presencia de acidosis en el herido en combate es bien
conocida
66
. En pacientes sometidos a una politransfusin,
la acidosis normalmente est inducida por la hipoperfusin
y por el exceso del in cloro. Conforme desciende el valor
del pH, las plaquetas cambian de conguracin, se reduce
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566 R. Navarro Suay et al
la actividad de los factores de coagulacin sobre la mem-
brana celular de las mismas, el bringeno se degrada y la
formacin de trombina disminuye
67
.
Estrategias teraputicas
Fibringeno
Uno de los primeros requisitos para la formacin del cogulo,
es la conversin de una suciente cantidad de bringeno
a brina. El bringeno es el primer componente hemos-
ttico que disminuye debido a su consumo en el trauma y
a la hemodilucin tras la administracin de uidos durante
la reanimacin
68
. Por este motivo, se considera importante
mantener unos niveles adecuados de bringeno en el san-
grado grave
67
. La administracin de cantidades elevadas de
bringeno
69
, se vio asociada con la mejora de la superviven-
cia en bajas de combate que haban requerido transfusin
masiva.
cido tranexmico
La hiperbrinlisis juega un papel trascendental en la
siopatologa del trauma
70
, por tanto los antibrinolticos
pueden ayudar a reducir la prdida sangunea y su uso precoz
puede contribuir a un mejor tratamiento de la coagulopa-
ta traumtica aguda
67
. El estudio aleatorizado CRASH2
71
encontr que el ATX reduce en 0,8% el riesgo de muerte
por sangrado en el paciente politraumatizado.
En un trabajo realizado
72
en 2011, se analiza
retrospectivamente el papel del ATX en 293 bajas aten-
didas en instalaciones britnicas y estadounidenses
desplegadas en Afganistn. Los autores concluyeron que el
empleo de ATX mejora la coagulopata y la supervivencia,
siendo este benecio mayor en aquellos pacientes que
requirieron transfusin masiva y, recomiendan que forme
parte de los protocolos de tratamiento de la hemorragia en
ambiente militar. Las guas de resucitacin en combate
73
,
aconsejan ATX en las primeras 3 h y repetir su administracin
si se evidencia brinlisis en la tromboelastometra.
Factor VII activado recombinante
El empleo del factor VII activado recombinante (rFVIIa) est
indicado en pacientes con hemolia, dcit del FVII o trom-
bastenia de Glanzmann. Su mecanismo de accin se basa en
la activacin del FXa, actuando sobre el factor tisular y en
la supercie de las plaquetas
74
. La mejora de la hemostasia
en el punto de lesin es la base de su empleo como rescate
en el traumatizado
75
. La primera vez que se document su
utilizacin en este campo fue en 1999, cuando se administr
a un soldado con lesin por arma de fuego en la vena cava
inferior y que haba desarrollado coagulopata
76
.
Varios estudios describen el empleo del frmaco en
ambiente militar. Perkins et al.
77
, analizaron 117 pacientes
tratados con rFVIIa en hospitales de campa na desplega-
dos en Irak, y concluyeron que la administracin precoz
de rFVIIa disminuy la necesidad de CH en el 20% de los
pacientes. Tambin fueron recogidos resultados positivos
en un trabajo
78
posterior, con descenso de mortalidad a
los 30 das sin aumento de fenmenos trombticos. En
un estudio
79
prospectivo y aleatorizado, los pacientes con
traumatismo no penetrante necesitaron menos requerimien-
tos transfusionales y la incidencia de sndrome de distress
respiratorio del adulto fue menor, sin diferencias en morta-
lidad y estancia hospitalaria. Sin embargo, una revisin
80
de
2007 concluye que la efectividad del rFVIIa como hemost-
tico no est probada. Davies et al.
81
siguiendo las directrices
inglesas
82
analiz el momento de administracin del rFVIIa
en 95 pacientes atendidos por el ejrcito britnico en Afga-
nistn, encontrando que en el 92% de los casos se haban
seguido las instrucciones acordadas.
Sangre completa
Tras la mejora en las tcnicas de fraccionamiento sanguneo,
se consider ms eciente si la sangre donada se separaba
en concentrado de hemates, PFC, concentrado de plaquetas
y crioprecipitado. De esta forma, se limitaba el consumo de
un recurso crtico y al mismo tiempo disminua el riesgo de
infeccin y de reacciones transfusionales en los receptores.
Por estas razones, en la vida civil prcticamente se abandon
el empleo rutinario de sangre completa (SC)
67
.
Sin embargo, debido a las peculiaridades del medio mili-
tar, en donde pueden coexistir dicultades en el aprovisiona-
miento, caresta para conseguir temperaturas ptimas, pre-
sencia de mltiples heridos con hemorragia masiva y bene-
cio emocional por donar sangre para un compa nero herido,
la utilizacin de SC en situaciones excepcionales persiste,
asumiendo el benecio de la transfusin sobre el riesgo de
infeccin
18,83
. Las lecciones aprendidas en las Guerras de
Irak y Afganistn sobre el uso de SC, fueron recopiladas
en la revisin de Spinella
84
. Entre el 2003 y el 2007 se
transfundieron ms de 6.000 unidades de SC. Los resultados
preliminares en 500 bajas con hemorragia masiva, muestran
que el empleo de SC en estos pacientes es ms ecaz que
los CH. El mismo autor, en un segundo estudio
85
compar
la supervivencia a las 24 h y a los 30 das de un grupo al
que se le transfundi SC + CH + PFC frente a otro tratado con
plaquetas + CH + PFC, encontrando mejores resultado en el
primero. El autor considera que la SC es conveniente, segura
y efectiva en ciertas situaciones militares
86
, teniendo pre-
sente que con el empleo de pruebas rpidas de despistaje en
los donantes militares se disminuira an ms la transmisin
de infeccin (0,1% de VHC y 0,0% de VIH sobre un total de
2.831 muestras analizadas
87
).
Productos hemoderivados congelados
Se pueden almacenar en los hospitales militares desplegados
en la zona de operaciones de forma fcil, ecaz y segura,
disminuyendo los envios desde el territorio nacional, ajus-
tando los niveles a la demanda real y reduciendo al mnimo
su prdida por caducidad. Este benecio es patente sobre
todo con las plaquetas (cuya vida media es de 5 das). Algu-
nas fuerzas armadas cuentan con plaquetas congeladas, lo
que ha supuesto una mejora en el tratamiento integral de
la baja y una ventaja logstica
87
.
El ejrcito holands es pionero y, desde el a no 2002
emplea su banco de productos congelados (incluyendo
plaquetas) en Afganistn. Por esto, estn abandonando la
utilizacin de sangre procedente de voluntarios donantes
por el peligro de transmisin de enfermedades endmicas
adquiridas en las zonas de despliegue como el palu-
dismo o por la desventaja tctica que supone que estos
militares se sometan a una extraccin de sangre (por ejem-
plo, un soldado de infantera probablemente no estara
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Control de la hemorragia en el mbito militar 567
preparado para el combate hasta que no transcurrieran 24 h
de la extraccin)
88
. La sanidad militar australiana tambin
est empleando este sistema en Afganistn. En un estudio
prospectivo, recopilaron 158 pacientes intervenidos quirr-
gicamente en 6 meses. De ellos, 17 recibieron productos
hemoderivados congelados (132 CH, 75 PFC y 22 unidades
de plaquetas)
89
.
Afresis
La afresis es el procedimiento mediante el cual se separan
los diversos componentes de la sangre, permitiendo el alma-
cenamiento de plasma y plaquetas y devolviendo al donante
los glbulos rojos
90
.
Tanto la sanidad militar estadounidense
14
como la
britnica
45
cuentan con dispositivos de plasmafresis en los
hospitales de campa na. En 2004 el ejrcito norteamericano
consigui desplegar la primera mquina de plasmafreis
en un hospital de campa na, provocando una disminucin
de la transfusin de SC y de terapia con los distintos
hemoderivados
18
. El ejrcito britnico dispuso de afresis en
2008, pero sigue prevaleciendo el envo de plaquetas por va
area
91
sobre la plasmafresis (que se considera un mtodo
alternativo)
92
.
Complejos protrombnicos
Los complejos protrombnicos contienen los factores ii, vii,
ix y x, que son esenciales para la formacin de trombina.
Est indicado para revertir los efectos de los anticoagulantes
orales y como tratamiento de alteraciones congnitas de la
coagulacin
93
.
Fries et al.
94
deenden el empleo de complejo pro-
trombnico como tratamiento efectivo para corregir la
coagulopata derivada del traumatismo, aunque se necesi-
tan ms estudios para conrmar esta indicacin.
Protocolos de transfusin
En el ambiente militar, se ha abogado por la utilizacin de
protocolos que ayuden a la toma de decisiones en situa-
ciones hostiles. El tratamiento de la hemorragia no es una
excepcin.
Borgman et al.
95
son los primeros autores que descri-
ben la mejora en la supervivencia de 225 bajas militares
con hemorragia masiva que fueron tratados con ratio 1:1 de
CH:PFC. En 2007 se describi un empleo precoz de CH, PFC
y plaquetas
96
. Estos trabajos se vieron respaldados por un
estudio en ambiente militar que encontr un incremento en
la supervivencia con un ratio plaquetas:CH alto
90
. A partir de
ah, la pauta de actuacin de la reanimacin militar estadou-
nidense fue 1:1:1 (CH:PFC:plaquetas)
97
. El ejrcito britnico
emplea desde el 2007 una gua
96
para el tratamiento para
este tipo de heridos (recientemente revisada)
98
CH:PFC en
ratio 1:1 junto con la administracin de otros componentes
sanguneos y ATX
92
.
El papel de la tromboelastometra en la
hemoterapia en zonas de conicto
La tromboelastometra (TE) es una prueba que muestra
las propiedades viscoelsticas de la sangre desde la for-
macin del cogulo hasta su brinlisis, evala la funcin
plaquetaria y se correlaciona con el proceso siolgico de
la hemostasia de una forma rpida. Puede ser una herra-
mienta diagnstica til en el paciente en estado grave,
especialmente en aquellas situaciones que cursan con tras-
tornos en la coagulacin
92,99,100
. En 2008, un estudio del
departamento de sanidad britnico concluy, que esta tc-
nica reduce la necesidad de transfusiones y disminuye los
requerimientos de hemoderivados, mejorando la relacin
coste/benecio
101
.
En la actualidad, las sanidades militares alemana,
britnica y estadounidense cuentan con dispositivos
ROTEM

(Rotational thromboelastometry, Pentapharm

GmbH, Mnich, Alemania) en sus instalaciones sanitarias
de campa na desplegadas en Afganistn
45
. El empleo de
TE en ambiente militar ha sido recientemente descrito
en un estudio que concluye que esta prueba detecta ms
anomalas en la coagulacin que los test de TP y TTPA,
puede ser una herramienta valiosa en el diagnstico y
tratamiento de la hemorragia masiva y puede predecir a
los 5 min del test (A5) un estado de hipocoagulabilidad con
sensibilidad/especicidad de 0,98/0,69
102
.
Logstica sanitaria de la hemoterapia en combate
De forma tradicional, la logstica es conocida como el arte
de conseguir lo imposible
103
. Abarca el clculo de las nece-
sidades, el aprovisionamiento, el transporte, la distribucin
y el mantenimiento de los niveles necesarios para conseguir
la misin
104
.
En la doctrina militar, los componentes sanguneos son
un recurso clase viii, subclase b y su empleo queda reco-
gido en varios procedimientos
105,106
. En caso de guerra, la
sangre ha de ser utilizada de forma urgente, masiva y, por
lo imprevisto de la accin blica, en mltiples ocasiones
con las posibilidades de suministro muy limitadas. Por estas
razones, la sangre es un recurso sanitario crtico y some-
tido a un programa de regulacin
107,108
. Debido a que se
carece del conocimiento sobre cundo, cunto y dnde ser
necesaria su administracin, la planicacin juega un fac-
tor trascendental
5
(tabla 2). Rosenblatt et al.
109
empleando
datos recogidos en la Guerra de Vietnam, en un centro trau-
matolgico civil y con las previsiones de bajas del Ministerio
de Defensa Estadounidense, estim el nmero de CH y ui-
doterapia empleados por da. Por su parte, Beekley et al.
110
basndose en 3.533 bajas atendidas en un a no en una insta-
lacin militar estadounidense desplegada en Irak, estableci
el nmero de heridos atendidos al da como criterio logstico
para el aprovisionamiento de hemoderivados. Gawande
111
resalt la importancia de la recogida de datos en las bajas
en combate para poder adecuar la logstica y la asistencia
mdica en futuros conictos.
Experiencia del cuerpo militar de sanidad espa nol
en las Guerras de Irak y Afganistn
Las lecciones aprendidas por los mdicos militares espa noles
en la Guerra de Irak, quedan recogidas en 2 trabajos.
En el primero
112
, se analiz el tipo de atenciones reali-
zadas a bordo del Buque de Asalto Anbio L-51 Galicia
desde abril a junio de 2003. Durante este intervalo de
tiempo, se atendi a 610 pacientes, de ellos, 183 fueron
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568 R. Navarro Suay et al
Tabla 2 Ejemplo de previsin logstica de consumo de sangre en una Divisin de Infantera (10.000 efectivos) para el primer
da y sucesivos de entrar en combate, tanto en ofensiva como en defensiva
Efectivos Bajas
estimadas
Bajas
extrema
urgencia
Bajas con
hemorragia
masiva
Volumen
sanguneo
necesario por baja
Volumen
sanguneo
necesario para el
total de bajas
Clculo en ofensiva
Primer da de
combate
10.000 470 10 5 2.100 ml 10.500 ml
Segundo
da/sucesivos de
combate
9.530 238 5 3 2.100 ml 6.300 ml
Clculo en defensiva
Primer da de
combate
10.000 250 5 3 2.100 ml 6.300 ml
Segundo
da/sucesivos de
combate
9.750 141 3 2 2.100 ml 4.200 ml
Ofensiva: bajas estimadas primer da: 4,7% del total de efectivos. Bajas estimadas segundo da y sucesivos: 2,5% del total de efectivos.
Defensiva: bajas estimadas primer da: 2,5% del total de efectivos. Bajas estimadas segundo da y sucesivos: 1,45% del total de efectivos.
Bajas de extrema urgencia: 2% del total de bajas estimadas.
Bajas con hemorragia masiva: 50% del total de bajas de extrema urgencia.
Volumen sanguneo necesario para un herido con un peso de 70 kg: 2.100 ml. Para un peso de 70 kg corresponde una volemia de 5.600 ml.
Prdida estimada 50% de la volemia: 2.800 ml. Reposicin del 75% de la volemia perdida: 2.100 ml.
Fuente: imagen modicada de Gonzlez lvarez et al.
107
.
intervenidos quirrgicamente. En el segundo
113
, se recopila
1.310 casos tratados en el Escaln Mdico Avanzado del Ejr-
cito de Tierra desde abril de 2003 a marzo de 2004. De la
muestra total, 932 fueron traumatismos y de estos, 35 bajas
en combate.
En la actualidad, la sanidad militar espa nola integrada en
la operacin ISAF, dispone desde el a no 2005 de un hospital
ROLE 2E en Herat (Afganistn). Entre otras instalaciones,
cuenta con un laboratorio con banco de sangre, ecogra-
fa, rayos X, TAC, 2 quirfanos y UCI con 4 camas. En l
estn comisionados 42 miembros. Por capacidad, material y
personal, es considerada por la OTAN la instalacin mdica
de referencia de toda la regin oeste de Afganistn
114
.
Desde diciembre de 2005 a diciembre de 2008 se atendieron
12.001 pacientes y 256 bajas de combate (heridos por arma
de fuego o por artefacto explosivo)
115
. De estas, 116 se
sometieron a intervencin quirrgica, 86 ingresaron en UCI
y 9 fallecieron
116
. Hasta la realizacin de este trabajo, en el
ROLE 2E espa nol se han atendido bajas masivas, se realiza
ciruga y reanimacin del control del da no y se siguen los pro-
tocolos descritos en el SVAC. Para el tratamiento inicial de la
hemorragia, se dispone de torniquetes
117
, productos hemos-
tticos (vendaje compresivo, venda de combate impregnada
con Celox y paquete de Celox con aplicador para lesiones
penetrantes)
118
y dispositivos intraseos
119
. Recientemente,
se ha conseguido suplementar el apoyo logstico habitual
(compuesto de CH, complejo protrombnico, concentrado
de bringeno, antibrinolticos y rFVIIa
120
), con el envo
de PFC
121
y plaquetas congeladas
122
(tabla 3). En ocasiones
puntuales ha sido necesario el empleo de sangre completa
(puede consultar la gura 3 en la versin electrnica de este
nmero [Anexo]) con buenos resultados segn lo observado
directamente por los autores.
En el Centro de Transfusiones de las Fuerzas Armadas
(Madrid) se congelan CH (80

C), plasma (25

C) y plaque-
tas (60

C) para permitir su empleo en un tiempo mximo

de 10, 2 y 1 a no respectivamente. Los envos a las zona de
operaciones de CH, PFC y plaquetas se realizan por sepa-
rado, en contenedores isotermos RCB (RCB42P para CH y
RCB25 para PFC y plaquetas congeladas) (puede consultar la
gura 4 en la versin electrnica de este nmero [Anexo]).
En cada uno de estos arcones se introducen alrededor de
20 unidades de CH, 20 unidades de PFC y 6 unidades de
plaquetas congeladas con hielo, que garantizan la conserva-
cin durante 7 das para CH y 4 das para PFC y plaquetas.
Para controlar la temperatura durante el transporte, se uti-
lizan medidores qumicos adheridos al portn de la caja
y otro electrnico situado en el interior. El envo se rea-
liza por va area cada 2 semanas aproximadamente
87
.
Otra de las misiones encomendadas a este centro es dis-
poner de una reserva logstica de sangre ante posibles
catstrofes
123
o visitas de dirigentes de otras naciones a
nuestro pas
124
.
Aunque ya se contaba con guas de actuacin
125,126
, a
nales de 2011, se propuso un protocolo ante la hemorra-
gia masiva en zona de operaciones (puede consultar la
gura 5 en la versin electrnica de este nmero [Anexo]),
as como una hoja de cumplimentacin de datos
127
(puede
consultar la gura 6 en la versin electrnica de este nmero
[Anexo]).
Los autores consideramos que en el tema abordado,
la sanidad militar espa nola est realizando un importante
esfuerzo a nivel tanto logstico como asistencial y una
prueba de ello es la total interoperatividad conseguida con
otros contingentes extranjeros que se encuentran desplega-
dos en Afganistn.
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Control de la hemorragia en el mbito militar 569
Tabla 3 Hemoderivados enviados al Role 2E espa nol de Herat (Afganistn)
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Unidades de CH enviadas 289 508 615 674 644 475
Unidades de PFC enviadas 60 60 80
Unidades de Plaq. cong. enviadas 6 17
CH: concentrado de hemates; PFC: plasma fresco congelado; Plaq. cong: plaquetas congeladas.
Perspectivas futuras
El estudio del control de la hemorragia puede ser una de las
reas ms apasionantes dentro de la investigacin mdica.
La posibilidad de administrar de forma exacta la canti-
dad del producto decitario en un paciente con hemorragia
masiva, el conocimiento siolgico de la interaccin entre
los diferentes componentes sanguneos y el desarrollo de
nuevos frmacos
128
, podrn mejorar el abordaje integral
del paciente hemorrgico. Los avances en el aspecto logs-
tico tambin debern ser necesarios y trascendentales. La
capacidad de disponer en ambiente militar de hemoderi-
vados que no necesiten crioconservacin, la disponibilidad
de contar con paquetes que contengan plasma o plaque-
tas liolizadas
129
y CH (probablemente suplementados con
concentrado de complejo protrombnico y otras protenas
recombinantes), as como la facilidad de aprovisionamiento
en la lnea del frente, proporcionarn un enorme benecio
para el tratamiento del herido en combate repercutiendo de
forma positiva una vez ms en la medicina civil
130,131
.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Agradecimientos
Al Coronel Mdico J. Povo y al Teniente Coronel Farmacu-
tico J.M. de Prdena, destinados en el Centro de Transfusin
de las Fuerzas Armadas (Madrid). Al Comandante Mdico
A. Hernndez-Abada y al resto de efectivos del ROLE 2E
espa nol de Herat (Afganistn). Al Col. P. Mahoney del ejr-
cito britnico y al Capitn Mdico M. Pozza del ejrcito
italiano. Al Servicio de Anestesia del Hospital Universitario
de la La Princesa (Madrid).
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artculo en
su versin electrnica disponible en doi:10.1016/j.redar.
2012.06.010.
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