Mecic Cedula Uneme Capa 20131 1 PDF

INSTRUCCIONES DE LLENADO CEDULA MECIC UNEMES CAPA
1.0 Justificacin
La presente cdula para evaluacin del Expediente Clinico en UNEMES CAPA sufri modificaciones encaminadas
a ofrecer una herramienta que permita una evaluacin ms precisa al trabajo realizado en este tipo unidades, se
eliminaron requerimientos exclusivos de rea hospitalaria y apartados correspondientes a servicios de unidades de
primer nivel y se enfatiz la importancia de la informacin requerida en el rea de Psicologia ofreciendo de este
modo una valoracin integral y que provee de informacin valiosa para el analisis por el personal de la unidad
evaluada. Resulta importante Sealar que esta modificacin se efectu mediante el trabajo en equipo con los
2.0 INSTRUCCIONES
* La Muestra de Expedientes a Tomar ser de 5 expedientes clinicos en el mes.
*La evaluacin del Archivo Clinico deber efectuarse en el rea correspondiente.
*Los Expedientes a revisar debern ser solicitados de la Hoja Diaria del Mdico de 3 meses a la fecha.
*El Gestor de Calidad en en Caso de las Jurisdicciones ser el responsable del levantamiento y del envio de la
Informacin a la Direccin de Innovacin y Calidad, en el caso de las Unidades con ms de 5 ncleos el
*La Cdula se califica bajo el criterio de 1: Si cumple 2: No cumple NA: No aplica segn la consideracin correspondiente.
*Al momento del llenado las grficas se modificarn de manera automatica por lo que no es necesario realizar alguna otra accin adicional al vaciamiento de datos.
*La cdula deber enviarse a la Direccin de Innovacin y Calidad en el correo
innovacionycalidad@hotmail.com en los primeros 10 das del mes posterior a la evaluacin.
*La Cdula se califica bajo el criterio de 1: Si cumple 2: No cumple NA: No aplica segn la consideracin correspondiente.
*Al momento del llenado las grficas se modificarn de manera automatica por lo que no es necesario realizar alguna otra accin adicional al vaciamiento de datos.
Modelo de Evaluacin
del Expediente Clnico
Integrado y de Calidad
MECIC
Instruccin 187 / 2009 / 01 octubre 2009
MODELO DE
EVALUACIN PARA EL
ARCHIVO CLNICO
ECIC-001
ECIC-002
MODELO DE
EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO
INTEGRADO Y DE
CALIDAD
ECIC-003
MODELO DE
EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO
ESTOMATOLGICO
CONTACTO
www.calidad.salud.gob.mx

ECIC.001
Entidad Federativa: CLUES :
Jurisdiccin Sanitaria: Nombre del establecimiento mdico:
Director del establecimiento mdico: Domicilio del establecimiento mdico:
Correo electrnico del establecimiento mdico: psic.alfredo_dzib_cervantez@hotmail Telefno del establecimiento mdico:
Nombre y cargo de quien aplica el modelo de revisin de la calidad del expediente clnico: LIC. RODRIGO DAVID MANRIQUE AGUILAR
No. CALF
1 1
2 0
3 1
4 0
5 0
6 0
7 0
8 1
9 0
10 1
11 0
12 1
5
500
-700
1
Existe un registro consecutivo del nmero de expedientes expedidos, que asegure la no duplicidad
Se tienen formatos suficientes para integrar un expediente clnico nuevo cada vez que se solicita
Se elaboran y se registran las actas administrativas ante el extravo de expedientes clnicos
Se tiene un rea especfica dentro del establecimiento mdico asignada para el archivo clnico
El archivo clnico tiene espacios tributarios para la conservacin, guarda y manejo de los expedientes clnicos
SECRETARA DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD
DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
MODELO DE EVALUACIN PARA EL ARCHIVO CLNICO
* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple
TOTAL
DOMINIO: CUSTODIA, CONSERVACIN Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLNICO
DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MDICA
Existe un registro de entradas y salidas de expedientes clnicos
Los expedientes clnicos se encuentran en buen estado
Existe control para determinar la vigencia en el archivo (5 aos) de los expedientes clnicos
Existen condiciones adecuadas dentro del archivo clnico para la guarda de expedientes clnicos (pisos, techos, mobiliario, proteccin contra incendios)
Los expedientes clnicos se encuentran debidamente identificados dentro del archivo
LIC. ALFREDO DZIB CERVANTES
Existe personal encargado de la custodia de los expedientes clnicos
Se tiene un sistema de almacenaje que permita mantener los expedientes clnicos en orden y de fcil localizacin
QRSSA017791
UNEME CENTRO NUEVA VIDA CHETUMAL
AV. ANDRES QUINTANA ROO CON ISLA CANCUN
9838339345
QUINTANA ROO
SICALIDAD
42%
-58%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO
1 2
MODELO DE
EXPEDIENTE CLINICO
INTEGRADO Y DE
CALIDAD
(MECIC)
D0
D1
D2
D3
D6
D7
D5
Datos generales de la Unidad Mdica
Integracin del Expediente Clnico
Historia Clnica
En general de las Notas Mdicas
Nota de Evolucin
Nota de Referencia/Traslado
Nota de Egreso
DOMINIOS DE EVALUACION DE AREA MEDICA
Anlisis Clnico
D12
Consulta de Guas de Prctica Clnica D13
EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD
MODELO DE
EXPEDIENTE CLINICO
INTEGRADO Y DE
CALIDAD
(MECIC)
Nota de Psicologa
Servicios Auxiliares de Diagnostico y Tratamiento
D4
D8
Consentimiento Informado
D10
Hoja de Notificacin al Ministerio Pblico.
D11
DOMINIOS DE EVALUACION DE AREA PSICOLOGICA /TRABAJO SOCIAL
EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD
Trabajo Social
D9
D0
Entidad Federativa: CLUES:
Jurisdiccin Sanitaria: Nombre del establecimiento mdico:
Director del establecimiento mdico: Domicilio del establecimiento mdico:
Telfono del establecimiento mdico:
Tipo de expediente:
electrnico ( ) manual ( X )
SECRETARA DE SALUD
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
Correo electrnico del establecimiento mdico:
* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MDICA
SICALIDAD
Inicio
ECIC.002
D1 1 2 3 4 5
1
1
2
1
3
0
4
0
5
1
6
1
67% 0% 0% 0% 0% TOTAL
Se incorpora un ndice gua en las carpetas del expediente clnico de los documentos que lo integran
Los documentos que integran el expediente clnico estn secuencialmente ordenados y completos
Escrito con letra legible en lenguaje tcnico mdico
Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO
Existe el expediente clnico solicitado
El expediente clnico tiene nmero nico de identificacin
SECRETARA DE SALUD
SICALIDAD
13%
ECIC.002
D2 1 2 3 4 5
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
8% 0% 0% 0% 0%
Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico
TOTAL
Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales)
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, antropometra (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, trax,
abdomen, extremidades, genitales y neurolgica, en su caso o especficamente informacin que corresponda a odontologa
psicologa, nutriologa y otros profesionales de la salud)
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
Teraputica empleada y resultados obtenidos (medicamento, va, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia fsica,
ocupacional, lenguaje u otras)
Diagnstico (s) o problemas clnicos (sindromtico, etiolgico, nosolgico y/o de discapacidad)
Pronstico (para la vida y para funcin)
SECRETARA DE SALUD
Antecedentes heredo familiares
Antecedentes gineco obsttricos
HISTORIA CLNICA
Ficha de identificacin (en su caso, grupo tnico)
Antecedentes personales no patolgicos
Antecedentes personales patolgicos (incluido abuso y dependencia del tabaco del alcohol y otras sustancias psicoactivas)
SICALIDAD SICALIDAD
2%
2 3 4 5
D3
NE NE NE NE NE
1 1
2 1
3 1
4 NA
5* 1
6* NA
7 1
8* 1
9* 1
10 1
11 1
16.36%
82% 0% 0% 0% 0%
D4
21 Identificacin del Paciente (Nombre, Edad, Genero) 1
22 1
23 Abordaje terapeutico del paciente 1
24 Nombre Completo, Firma y Cdula del Profesional que elabora la Nota. 1
100% 0% 0% 0% 0% 20.00%
D6
27 Resumen clnico (que mencionen motivo de envo)
1
28 Establecimiento que enva y establecimiento receptor
1
29 Nombre del mdico responsable de la recepcin del paciente en caso de urgencia
1
100% 0% 0% 0% 0% 20.00%
NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)
Nombre del paciente
Fecha y hora de elaboracin
Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico
Diagnstico (s) o problemas clnicos (sindromtico, etiolgico, nosolgico y/o de discapacidad)
Plan de estudio y/o Tratamiento (via, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia fsica, ocupacional, lenguaje u otras)
Pronstico (para la vida y para funcin)
Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, antropometra (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen,
extremidades,genitales y neurolgica, en su caso o especficamente informacin que corresponda a odontologa psicologa, nutriologa y otros
profesionales de la salud)
SECRETARA DE SALUD
Anotacin y A ctualizacin del Diagnstico del Paciente
1
Resumen del interrogatorio
Edad y sexo
NOTA DE PSICOLOGIA
EN GENERAL DE LAS NOTAS MDICAS
Signos vitales (pulso, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
SICALIDAD SICALIDAD SICALIDAD SICALIDAD
* Nota de psicologa;
diagnstico
abordaje teraputico
D7
1
2
3
4
5
6
7
8
10
12
13
14
15
16
17 Pronstico (para la vida y para la funcin)
18
Motivo de egreso (mximo beneficio, por mejora, alta voluntaria, exitus)
Nombre del paciente
Edad y sexo
Fecha del ingreso/egreso hospitalario
TOTAL
SECRETARA DE SALUD
NOTA DE EGRESO
Problemas clnicos pendientes
Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
Se identifica si es reingreso por la misma afeccin en el ao
Atencin de factores de riesgo (incluido abuso y depedencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico responsable
Diagnstico (s) de ingreso. Contiene diagnstico principal y diagnsticos secundarios
Resumen de la evolucin y el estado actual
Diagnstico (s) final (es)
SICALIDAD SICALIDAD
ECIC.002
1 2 3 4 5
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
AN
0% 0% 0% 0% 0%
Motivo de egreso (mximo beneficio, por mejora, alta voluntaria, exitus)
Nombre del paciente
Edad y sexo
Fecha del ingreso/egreso hospitalario
TOTAL
SECRETARA DE SALUD
NOTA DE EGRESO
Problemas clnicos pendientes
Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
Se identifica si es reingreso por la misma afeccin en el ao
Atencin de factores de riesgo (incluido abuso y depedencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico responsable
Diagnstico (s) de ingreso. Contiene diagnstico principal y diagnsticos secundarios
Resumen de la evolucin y el estado actual
Diagnstico (s) final (es)
0%
D8 SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
1 Fecha y hora del estudio
3 Estudio solicitado
4 Problema clnico en estudio
5 Resultados del estudio
8 Nombre completo y firma del mdico
TOTAL
SECRETARA DE SALUD
SICALIDAD
1 2 3 4 5
0% 0% 0% 0% 0% 0%
TOTAL
SECRETARA DE SALUD
D9 TRABAJO SOCIAL 1 2 3 4 5
1 Se integra copia en el expediente clnico del estudio socioeconmico de trabajo social
1
2 Nombre completo y firma de quien lo elabora
1
100% 0% 0% 0% 0% 20% TOTAL
SECRETARA DE SALUD
SICALIDAD SICALIDAD
LA
ECIC.002
D10 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN * 1 2 3 4 5
1 1
2 1
3 1
4 1
5 1
6 1
7 1
8 1
9 1
10 1
100% 0% 0% 0% 0% 20%
Nombre completo y firma del mdicoy o psicologo que llevar a cabo el procedimiento para el que fu otorgado el consentimiento
TOTAL
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se
proceder bajo acuerdo de por lo menos dos de los mdicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clnico
SECRETARA DE SALUD
Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del tratamiento autorizado
Se elaboran tantos consentimientos como eventos lo ameritan
Nombre de la Institucin a la que pertenece el establecimiento
Nombre, razn o denominacin social del establecimiento
Ttulo del documento
Lugar y fecha en que se emite
Acto autorizado
Nombre completo y firma de dos testigos* (en caso de amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que produzca modificacin fsica permanente o en la condicin
fisiolgica o mental del paciente)
Nombre completo y firma del paciente (si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deber
acentarce el nombre completo y firma del familiar ms cercano en vnculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal)
SICALIDAD SICALIDAD
MODELO DE EVALUACION DEL EXPEDIENTE CLINICO INTEGRADO Y DE CALIDAD
D12 ANLISIS CLNICO
1 2 3 4 5
1 Existe congruencia clnico-diagnstica
1
2 Existe congruencia diagnstico-teraputica
1
3 Existe congruencia terapeutica-pronstico
0
TOTAL 67% 0% 0% 0% 0% 13%
SE CALIFICA CON 1 SI CUMPLE Y CON 0 SI NO CUMPLE
SECRETARA DE SALUD
SICALIDAD
ECIC.002
D DOMINIO
CALIFICACIN
EN
PORCENTAJE
D1 Elaboracin e Integracin del Expediente Clnico D1
13%
D2 Historia Clnica D2
2%
D3 En general de las notas Mdicas
16%
D4 Nota de Psicologa D4
20%
D6 Nota de Referencia y Traslado D6
20%
D7 Nota de Egreso D7
0%
D8 Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento D13
0%
D9 Trabajo Social D15
20%
D10 Consentimiento Informado D17
20%
D11 Analisis Clinico D20
13%
CONCENTRADO
CONCENTRADO DE DOMINIOS
SECRETARA DE SALUD
SICALIDAD SICALIDAD
Inicio
SI
SECRETARIA DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACION EN SALUD
DIRECCION ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
MODELO DE EVALUACION DE EXPEDIENTE INTEGRADO Y DE CALIDAD
ECIC.002
SECRETARA DE SALUD
Inicio
13%
2%
16%
20% 20%
0% 0%
20% 20%
13%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
100.00%
D1 D2 D3 D4 D6 D7 D8 D9 D10 D11
CALIFICACION DE DOMINIOS
CALIFICACIN EN PORCENTAJE
SICALIDAD
DIRECCION DE INNOVACION Y CALIDAD
DEPARTAMENTO DE GESTION DE LA CALIDAD
COORDINACION DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

SISTEMA INTEGRAL DE CALIDAD EN SALUD
LNEA DE ACCIN: EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (ECIC)

DRA. ADRIANA BERENICE VILLACIS FERNANDEZ
RESPONSABLE DEL PROYECTO EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

TEL. 81-1-11-71
CORREO: innovacionycalidad@hotmail.com

DE INNOVACION Y CALIDAD
DE GESTION DE LA CALIDAD
COORDINACION DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
SISTEMA INTEGRAL DE CALIDAD EN SALUD
LNEA DE ACCIN: EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (ECIC)
DRA. ADRIANA BERENICE VILLACIS FERNANDEZ
RESPONSABLE DEL PROYECTO EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD
11-71
CORREO: innovacionycalidad@hotmail.com

Mecic Cedula Uneme Capa 20131 1 PDF

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Mecic Cedula Uneme Capa 20131 1 PDF

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

INSTRUCCIONES DE LLENADO CEDULA MECIC UNEMES CAPA

Potrebbero piacerti anche