Aparato Digestivo-Dolor Abdominal

1.
DOLOR ABDOMINALAGUDO
1.1. Introduccin y conceptos
El dolor abdominal agudo o abdomen agudo (AA), en general, se define
como la presencia de un dolor abdominal que tiene una duracin inferior a una
semana y va progresivamente empeorando en su evolucin natural. Implica, habi-
tualmente, la existencia de un proceso patolgico intraabdominal grave y que
puede necesitar una solucin quirrgica urgente. Sus cuatro caractersticas defini-
torias no suelen faltar: 1.- Ser originado y referido al abdomen. 2.- Agudo por su
cronologa (< 7 das). 3.- Acompaado de alguna alteracin del trnsito intestinal
(diarrea, estreimiento, nuseas, vmitos). 4.- Intensidad moderada o grande en
aumento, con deterioro grave del estado general.
Sus causas pueden ser mltiples, pero muchas de ellas requerirn una solu-
cin inmediata por la gravedad de sus consecuencias y as, en funcin del estado
general del paciente, muchos enfermos sern conducidos al quirfano sin un diag-
nstico claro para realizar laparotoma exploratoria e intervencin.
Aunque son mltiples las causas de dolor abdominal, hay un grupo que son
ms frecuentes y por tanto son en ellas en las que se debe pensar inicialmente al
valorar al paciente con dolor abdominal agudo (tabla 39.1)
1.2. Clnica y diagnstico
La valoracin adecuada de un abdomen agudo representa un reto de habili-
dades, conocimientos y en muchos casos, paciencia. Se ha estimado que el primer
mdico que valora a un paciente con abdomen agudo realiza un diagnstico err-
neo en aproximadamente la mitad de los casos y la principal causa de esto es el
no haber seguido un adecuado esquema diagnstico.
Lo ms importante es sospechar las causas de AA que pueden provocar
en poco espacio de tiempo una evolucin y desenlace fatal. Por eso hay que
descartar o confirmar lo antes posible la sospecha de: perforacin de vscera
CAPITULO 39: APARATO DIGESTIVO 823
CAPITULO 39
CAPITULO
APARATO
DIGESTIVO
39
Dr. Agustn Julin Jimnez
hueca, diseccin artica, rotura de vaso de grueso calibre, hemorragia
intraabdominal procediendo al tratamiento quirrgico con la mayor breve-
dad.
Historia clnica: Lo ms importante en el proceso diagnstico de un
abdomen agudo es sin duda una anamnesis detallada y orientada, prevaleciendo
sta sobre la alta tecnologa y los diagnsticos por medios sofisticados. Ha de
tenerse en cuenta tambin que aproximadamente un tercio de los casos de abdo-
men agudo presentan formas clnicas atpicas, por ello es de suma importancia
estudiar el dolor como sntoma gua seguido de otros sntomas frecuentemente
asociados, y por ltimo los antecedentes del paciente.
En una historia clnica correcta de un abdomen agudo es obligatorio prestar
atencin y recoger:
1. Datos generales:
Edad: segn la edad se encontrarn patologas ms frecuentes.
Adolescencia (apendicitis aguda, adenitis mesentrica inespecfica), adultos
(apendicitis aguda, perforaciones de ulcus ppticos, pancreatitis aguda, estrangu-
824 TERCERA PARTE: URGENCIAS
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- Dolor abdominal inespecfico (30%) (sin causa aclarada, pero que precisa observacin
hospitalaria o domiciliaria). No plantean necesidad de intervencin urgente en el momen-
to de la valoracin.
- Dolor abdominal no quirrgico (45%). Sus causas son puramente mdicas (al menos
inicialmente) como gastroenteritis, dispepsias, pancreatitis, dismenorreas, trastornos
abdominales inespecficos.
- Dolor abdominal agudo que precisan un tratamiento urgente (25 %).
En este grupo se incluirn:
- Apendicitis aguda.
- Colecistitis y colangitis aguda.
- Diseccin de la aorta abdominal.
- Perforacin de vscera hueca.
- Obstruccin intestinal.
- Isquemia intestinal.
- Rotura de embarazo ectpico.
- Absceso intraabdominal.
- Rotura heptica.
- Rotura de bazo.
- Patologa extraabdominal: IAM, TEPcon dolor referido al abdomen.
Tabla 39.1: Causas de dolor abdominal agudo ms frecuentes tras estudio hospitala-
rio y/o laparotoma exploradora.
laciones herniarias o colecistitis agudas). Edad avanzada (cncer de colon, diver-
ticulitis de colon sigmoide, accidentes isqumicos intestinales).
Sexo: en mujeres considerar la patologa ginecolgica y en varones la
urolgica.
Relaciones sexuales.
2. Caractersticas del dolor abdominal. Puntos que se deben analizar
(Tablas 39.2 y 39.3).
3. Otros sntomas acompaantes:
3.1. Digestivos: anorexia, nuseas, vmitos (hematemesis, posos de
caf, fecaloideos, biliosos), estreimiento, diarrea, cambio de
hbito intestinal, hematoquecia, melenas, rectorragia.
3.2. Otros: Sntomas miccionales (frecuencia, disuria, relacin con el
dolor), ictericia, presencia o no de menstruacin, fiebre. Malestar
general y gran afectacin sistmica.
4. Otros rganos y antecedentes: Historia obsttrica, medicaciones pre-
vias, HTA, cardiopata isqumica, diabetes mellitus, cirugas abdominales pre-
vias, ingesta de boquerones o pescados poco cocinados, viajes recientes, etc.
Exploracin fsica: Antes de iniciar el examen abdominal propiamen-
te dicho es imprescindible valorar el estado general del enfermo: determinar
constantes vitales, estado de perfusin perifrica, nutricin e hidratacin, nivel de
conciencia, temperatura, frecuencias cardiaca y respiratoria, as como la posicin
adoptada por el paciente y su actitud (inmviles en un cuadro de irritacin perito-
neal; agitado en el dolor clico). Tras esta primera valoracin se realizar la aus-
cultacin cardiopulmonar para realizar seguidamente la valoracin abdominal
que deber tener en cuenta todo lo expuesto a continuacin (tabla 39.4).
1. Exploracin abdominal: Debe realizarse en un ambiente tranquilo y
con el paciente en posicin de decbito supino. Sigue siendo controvertido la con-
veniencia o no de calmar el dolor y la ansiedad del paciente antes de realizar las
exploraciones. La idea clsica de evitar la analgesia de forma muy prolongada
hasta que el diagnstico est confirmado se ha abandonado actualmente. Hoy en
da se admite que los signos fsicos permanecen a pesar de la administracin de
analgesia y sedacin al enfermo ansioso. Por tanto, ante un enfermo con dolor
intenso o ansiedad tras una exploracin abdominal sistemtica, se pueden admi-
nistrar, sin que ello suponga un retraso diagnstico, antiinflamatorios no esteroi-
deos u opiceos de corta duracin de forma puntual. Bajo estas circunstancias de
CAPITULO 39
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Localizacin:
Sitio de inicio.
Evolucin.
Sitio en el momento
de la exploracin.
Ver tabla 39.3
Irradiacin
Factores agravantes
o atenuantes
Progresin e
Intensidad
Duracin
Forma de inicio
Forma actual
y tipo
Tanto al inicio del cuadro como en el momento de la explora-
cin, es muy importante que el enfermo se seale el sitio
donde le duele, aunque proporciona slo una aproximacin a
la etiologa del proceso. Esta localizacin s es significativa,
sin embargo, en el caso de la apendicitis aguda. En sta, hasta
un 74% de casos presentan dolor confinado a la fosa iliaca
derecha en el momento de ingreso por urgencias.
Investigar el trayecto del dolor. P.e. de fosa lumbar a genitales
en los clicos, dolor en cinturn en las pancreatitis, hacia
zona retroesternal en el reflujo gastroesofgico, etc.
En relacin con la ingesta de comida (mejora en el ulcus y
empeora en la patologa biliar y angina intestinal). Tos, respi-
racin, posicin, defecacin y miccin son otros de los princi-
pales factores a evaluar.
El cmo comienza el dolor y cmo va evolucionando as como
la aparicin de nuseas y vmitos debe reflejarse claramente
en la historia. En este sentido casi el 100% de pacientes con
apendicitis, colecistitis y obstruccin intestinal refieren dolor
seguido de vmitos.
Tiempo de evolucin. Es de gran significacin clnica, as un
dolor de ms de 48 horas de duracin se correlaciona con alta
probabilidad de patologa quirrgica. Siendo en el nio y en el
anciano donde esta asociacin ocurre ms frecuentemente.
- Instauracin sbita: ulcus perforado, rotura de absceso o
hematoma, rotura de embarazo ectpico, infarto de rgano
abdominal, neumotrax espontneo, rotura o diseccin
artica, embolia mesentrica.
- Comienzo rpido (en minutos): perforacin de vscera
hueca, obstruccin intestinal alta, pancreatitis aguda, cole-
cistitis, isquemia intestinal, crisis renoureteral, diverticuli-
tis...
- Desarrollo gradual (en horas): apendicitis, hernia estran-
gulada, obstruccin intestinal baja, pancreatitis, colecisti-
tis, diverticulitis, perforacin neoplsica, salpingitis, reten-
cin urinaria, infarto intestinal ...
Clico o intermitente, como en los clicos renales, espasmos
intestinales, oclusin de vscera hueca, o Continuo, como en
las pancreatitis, enfermedades inflamatorias, etc.
Tabla 39.2: Caractersticas del dolor abdominal.
Tambin valorar episodios similares previos y presencia de sintomatologa general:
fiebre, astenia, mialgias, prdida de peso, etc.
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CUADRANTE
SUPERIOR DERECHO
Patologa de vescula y
vas biliares.
Pancreatitis.
Absceso
subdiafragmtico.
Perforacin ulcus pptico.
Apendicitis retrocecal.
Neumona y pleuritis.
Patologa rin dcho.
Patologa colon
ascendente.
CUADRANTE
INFERIOR DERECHO
(FID)
Apendicitis aguda.
Adenitis mesentrica.
Divertculo Meckel.
Iletis. Enfermedad de
Crohn.
Patologa urinaria.
Torsin testicular.
Patologa rin dcho.
Perforacin y/o neoplasia
EPIGASTRIO
Ulcus gastroduodenal.
Pancreatitis.
Esofagitis.
Apendicitis.
IAM inferior.
PERIUMBILICAL
MESOGASTRIO
Pancreatitis.
Obstruccin intestinal.
Ulcus pptico.
Aneurisma aorta
abdominal.
Trombosis-isquemia
intestinal.
Apendicitis.
Diverticulitis.
Hernias complicadas.
HIPOGASTRIO
Apendicitis aguda.
Patologa ginecolgica.
Patologa renoureteral.
Torsin testicular.
Enf. isqumica intestinal.
Patologa vesical.
CUADRANTE
SUPERIOR IZQUIERDO
Perforacin ulcus pptico.
Pancreatitis.
Patologa esplnica.
Aneurisma aorta.
Absceso subdiafragmtico.
Patologa rin izquierdo.
Neumona y pleuritis.
Patologa colon
descendente.
IAM.
CUADRANTE
INFERIOR IZQUIERDO
(FII)
Diverticulitis aguda.
Patologa ovrica.
Enf. isqumica intestinal.
Patologa rin izquierdo.
Patologa colon izquierdo.
Colitis isqumica.
Epididimitis-torsin
testicular.
Tabla 39.3: Localizacin del dolor y patologas segn cuadrantes abdominales.
tranquilidad y confianza, debe procederse de forma sistemtica y ordenada, con
atencin fundamental a:
Inspeccin: No se debe pasar por alto dado que puede proporcionar
hallazgos altamente sugestivos del proceso etiolgico. Hay que descubrir comple-
tamente el abdomen del paciente (quitar paales de incontinencia a las personas
mayores ), buscar hernias de pared abdominal, cicatrices de intervenciones previas
(que hagan pensar en obstruccin intestinal por bridas), distensin abdominal, cir-
culacin colateral, alteraciones cutneas (Signos de Grey-Turner o Cullen),
hematomas, etc. No olvidar la inspeccin de la regin perineal y genital.
Auscultacin: Es el segundo paso. Debe hacerse, por tanto, antes de la
palpacin para aumentar su rentabilidad diagnstica. Patologas graves especfi-
cas se asocian con los ruidos intestinales (frecuencia, amplitud y naturaleza), aun-
que sin duda, lo ms importante de los ruidos intestinales es su evolucin. Se
puede establecer que:
Hiperactividad de los ruidos (motilidad intestinal) tiene alta corre-
lacin con la obstruccin intestinal y las enterocolitis. Valorar rui-
dos normales pero aumentados, metlicos.
Disminucin o ausencia de ruidos est tpicamente asociado con per-
foracin, apendicitis, peritonitis, leo paraltico. Ver si ocurre en todo
el abdomen, cuadrantes localizados o en un hemiabdomen slo.
Detectar la existencia de soplos vasculares.
Percusin: En la percusin se va a apreciar fundamentalmente la pre-
sencia de timpanismo o matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia
de ascitis, por el contrario el timpanismo suele encontrarse en la distensin abdo-
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Hallazgos en la
exploracin que
implican
urgencia
No olvidar
- Palidez, sudoracin, taquicardia, taquipnea, obnubilacin, hipo-
tensin, fiebre elevada, posicin fetal inmvil.
- Contractura abdominal (vientre en tabla) y signos de irrita-
cin peritoneal.
- Distensin abdominal intensa con silencio abdominal.
- Exploracin completa y sistemtica:
1. Inspeccin. 2. Auscultacin. 3. Percusin. 4. Palpacin. 5.
Examen rectal. 6. Examen genital.
- Explorar los orificios herniarios, sobre todo en pacientes con
sntomas de obstruccin intestinal de intestino delgado.
Tabla 39.4: Puntos clave en la exploracin del dolor abdominal.
minal, obstruccin y en la perforacin. Muy sugestivo de perforacin es la presen-
cia de timpanismo sobre la zona heptica estando el enfermo en posicin de dec-
bito lateral izquierdo. Este paso puede ser muy til en la demostracin de signos
peritoneales y el simple toque producido por la percusin puede ser suficiente
para obtener el signo de rebote. No obstante, hay algunas situaciones como la
ascitis donde la percusin tiene un papel limitado.
Palpacin: Es el cuarto paso y a la vez es el que ms informacin puede
dar. Aunque se debe recordar que slo 1/3-1/2 de los casos presentan dolor sobre
la zona correspondiente al rgano lesionado. Son muchos los datos a obtener en
una palpacin correcta del abdomen pero hay que prestar tiempo y atencin a:
Iniciar la exploracin de forma superficial en la zona distante a la
localizacin del dolor (o zona contralateral) y acercarse a ste de
forma progresiva.
La intensidad de la sensibilidad es muy poco til dado su extrema
subjetividad.
Presencia de rebote doloroso o Signo de Blumberg: Es indicativo de
inflamacin e irritacin del peritoneo. Para que sea significativo, debe
realizarse de forma correcta as ha de palparse con la palma de la mano
extendida, manteniendo una presin constante, si sta no es dolorosa
raramente habr rebote; debera mantenerse la presin unos 30-60
segundos, de esta manera, el dolor originado por la misma ira dismi-
nuyendo, cuando el paciente est desprevenido se soltar bruscamen-
te la mano del abdomen, valorando si el rebote es positivo. (No se
puede olvidar que el hecho de tener signo de rebote positivo, no indi-
ca imperiosamente una patologa quirrgica, ya que hasta un 20% de
procesos patolgicos intraabdominales no quirrgicos presentan signo
de rebote positivo). El signo de Blumberg se asocia a rebote positi-
vo en la zona del cuadrante inferior derecho (FID) y se conoce como
signo de Rovsing al rebote en la FII o cuadrante inferior izquierdo.
Detectar zonas de dolor y resistencia muscular (defensa); la contractu-
ra muscular constituye un signo de irritacin peritoneal del peritoneo
parietal (debe diferenciarse de la defensa voluntaria realizada por el
paciente ante el temor de experimentar dolor). La contractura generaliza-
da dar lugar al llamado vientre en tabla. La presencia de contractura
involuntaria alerta ante una posible peritonitis y necesidad de ciruga.
La palpacin profunda pondr de manifiesto la existencia de visce-
romegalias, hernias, eventraciones, masas o tumoraciones.
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El Signo de Murphy: Consiste en realizar la palpacin por debajo
del reborde costal derecho lo que produce un aumento del dolor
cuando el paciente realiza una inspiracin profunda al chocar la ves-
cula inflamada con la mano. Es un signo clsicamente descrito como
gua del diagnstico de colecistitis. Hay que explorar tambin los
movimientos de la pared abdominal para descartar patologa a este
nivel. Se apoya la palma de la mano sobre la parte superior del abdo-
men y se invita al enfermo a que realice una inspiracin profunda
intentando que su hgado (vescula) choque con la mano, si con esta
maniobra el dolor no aumenta, la movilidad de la pared es normal.
2. Examen rectal: Es de suma importancia realizar una exploracin del
recto-ano-perin en busca de dolor excesivo no atribuible a la propia exploracin,
as como la determinacin de la presencia de puntos dolorosos. Presencia de
tumefacciones o zonas de supuracin. Inspeccin del guante una vez realizado el
tacto rectal en busca de sangre, moco u otros productos patolgicos. El tacto rec-
tal debe hacerse tras el estudio radiolgico con inspeccin de la zona sacrococc-
gea, anal y perianal: descartar fisuras, hemorroides, sangre, abscesos. Valorar el
tono del esfnter y dolor al tacto, la presencia de masas, zonas ulceradas as como
la existencia de dolor a la movilizacin del crvix o ambas fosas ilacas, ocupa-
cin del espacio de Douglas. Tamao y consistencia de la prstata; la prostatitis y
la inflamacin de las vesculas seminales pueden simular un abdomen agudo.
3. Examen genital: Imprescindible en toda exploracin abdominal. Suma
importancia tiene la palpacin de los orificios herniarios, ya que las hernias pue-
den producir un cuadro de abdomen agudo, sobre todo si se complican con incar-
ceracin. Un examen ginecolgico debe completar la exploracin. El tacto vagi-
nal debe realizarse con una palpacin bimanual; detectar masas, dolor, etc.
Diagnstico
1. Pruebas complementarias (Fig. 39.1):
Pruebas de laboratorio: No deben ser solicitadas de forma rutinaria, sino slo
en relacin con la clnica del paciente y la sospecha patolgica. Siguen siendo la anam-
nesis y la exploracin fsica las herramientas de ms rentabilidad en la valoracin del
abdomen agudo. Los estudios de laboratorio ayudarn, no slo al diagnstico, sino que
en muchos casos a la decisin del tratamiento del proceso. Seran innumerables las deter-
minaciones de laboratorio que se pueden realizar de forma urgente. Ante un abdomen
agudo las de mayor rentabilidad son: 1.Hemograma con recuento y frmula leucocitaria.
2. Estudio de coagulacin. 3. Determinacin bioqumica: urea, creatinina, glucosa, iones,
amilasa, lipasa, CK-MB. 4. Gasometra. 5. Anlisis de orina. 6. Test de embarazo.
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Hemograma y estudio de coagulacin: El recuento y frmula leucocitaria
ayudarn en la diferenciacin entre apendicitis aguda y dolor abdominal inespec-
fico. La leucocitosis acompaa a la apendicitis aguda en la mayora de los casos,
algo menos a colecistitis y aproximadamente a la mitad de casos de obstruccin,
frente a gastroenteritis en un 40-45% y al dolor abdominal inespecfico en un 20-
30%. Tener presente que la apendicitis en su inicio puede cursar con frmulas nor-
males. Como valor til se toma 13.000 leucocitos/mm
3
; a partir de aqu a mayor
cifra es ms probable que la apendicitis se encuentre complicada y a partir de
20.000 leucocitos/mm
3
ser obligatorio descartar una peritonitis.
Otra determinacin del hemograma, de suma importancia en la valoracin
de la patologa abdominal, es el hematocrito. Pacientes con sospecha de hemorra-
gia puede precisar de determinaciones seriadas cada 20 o 30 minutos, dado que el
hematocrito tarda un tiempo en descender en las hemorragias agudas. Ante un
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Dolor abdominal agudo
Paciente hemodinmicamente estable
1. Historia clnica
2. Exploracin fsica
Paciente hemodinmicamente inestable:
Hipotensin, taquicardia, fiebre elevada,
signos de mala perfusin perifrica
3. Pruebas complementarias:
- Hemograma y Coagulacin
- Bioqumica y Gasometra
- Radiologa convencional
- Ecografa abdominal
- TAC, endoscopia, arteriografa
Medidas de soporte:
- Dos vas venosas perifricas (valorar va central)
para reposicin hidroelectroltica y/o hemoderivados
- Oxigenoterapia
Ciruga urgente
Observacin
Otros tratamientos
Sin diagnstico:
dolor abdominal
inespecfico
Observacin
hospitalaria.
Medidas generales
Patologa que
puede requerir
ciruga en funcin
de la evolucin
Medidas
generales
Observacin
hospitalaria o
domiciliaria
Patologa no
quirrgica
Medidas
generales
Tratamiento
mdico en
hospital o
domicilio
Patologa
quirrgica urgente
Medidas generales
preoperatorio
Tratamiento
quirrgico
Tratamiento
quirrgico o
mdico
Valoracin inmediata por un cirujano
Figura 39.1: Actuacin inicial ante un paciente con abdomen agudo.
abdomen agudo que presenta cada del hematocrito nunca hay que olvidar al aneu-
risma disecante de aorta, rotura de vsceras, embarazo ectpico y otras hemorra-
gias internas como posibles responsables del cuadro clnico.
El estudio de coagulacin proporciona el diagnstico y evolucin de una
posible coagulopata de consumo, generalmente acompaante de infecciones
intraabdominales importantes por grmenes gramnegativos.
Bioqumica y gasometra: La determinacin de electrolitos es obviamen-
te de suma importancia diagnstica y teraputica cuando aparecen vmitos o dia-
rrea, as como en los casos de acidosis metablica. Urea y creatinina informan acer-
ca de la funcin renal, que puede alterarse por la deshidratacin. La importancia de
la determinacin de la glucemia es debida a que forma parte de la evolucin de la
cetoacidosis diabtica, que es una de las principales causas de abdomen agudo
extraabdominal. Tambin es de suma importancia como factor pronstico de la
pancreatitis aguda. Muy til es el hallazgo de acidosis metablica en el marco de un
abdomen agudo, este hecho orienta hacia sepsis, shock, ingestin de txicos, cetoa-
cidosis, fallo renal o patologa vascular mesentrica. La hiperamilasemia, aunque no
es exclusiva de patologa pancretica, a medida que aumenta es ms probable que
lo sea. As, valores mayores de 2.000 UI/l raramente estn producidos por patologa
no pancretica. Igualmente es importante recordar que una cifra de amilasa normal
no excluye la patologa pancretica, incluso grave. Aqu puede ser de gran ayuda la
determinacin de lipasa. Mltiples patologas pueden cursar con incrementos de la
cifra de amilasa entre 500 -1000 UI/l, por lo que habr que valorarlo.
Anlisis de orina y test de embarazo: Es una de las pruebas que ms infor-
macin va a aportar en la valoracin de urgencias de un abdomen agudo. Se buscar la
presencia de productos patolgicos: sangre, protenas, bilirrubina, clulas En cual-
quier caso, el hallazgo de signos compatibles con patologa urinaria, no puede nunca
descartar la necesidad de laparotoma en los pacientes con signos de peritonitis.
ECG: Dado que el dolor abdominal puede ser la manifestacin de una
enfermedad coronaria y a su vez el dolor torcico manifestacin de una patolo-
ga abdominal, es obligatorio, en toda valoracin de un abdomen agudo, la reali-
zacin de un ECG. Adems, tener presente que la sobrecarga miocrdica que pro-
duce una enfermedad abdominal aguda a los pacientes afectos de cardiopata
isqumica puede incrementar notablemente el trabajo miocrdico y originar un
cuadro miocrdico. En sentido contrario, los pacientes afectos de disfuncin
miocrdica pueden producir isquemia a nivel intestinal. De todo ello se deriva
que el infarto agudo de miocardio debe ser excluido obligatoriamente ante un
cuadro de abdomen agudo. Adems el ECG ser bsico para un estudio preope-
ratorio de urgencia.
CAPITULO 39
Estudios radiolgicos urgentes en la valoracin del abdomen agudo:
Rx de trax: Proyeccin posteroanterior y lateral. Pedir siempre en
bipedestacin, ya que puede visualizarse neumoperitoneo como pri-
mer indicio de aire extraluminal (Fig. 39.2). Adems se descartarn
neumonas, neumotrax, derrame pleural, hernias diafragmticas,
ensanchamiento mediastnico, etc. La placa de trax en bipedesta-
cin puede llegar a ser muy til, pues un 8% de pacientes con abdo-
men agudo tienen asociadas causas de origen torcico y hasta en un
20-30% las radiografas de trax son anormales.
Rx de abdomen: Siempre en decbito supino y bipedestacin (o
decbito lateral izquierdo si el paciente no puede mantenerse de pie)
para ver niveles hidroareos, neumoperitoneo, etc (Figs. 39.3 y
39.4). Valora estructuras seas, patrn gas intestinal, silueta de vs-
cera hueca, aerobilia, cuerpos extraos radio-opacos, presencia de
calcificaciones, etc. Existe mucha controversia sobre la necesidad o
no de la realizacin rutinaria de una radiografa simple de abdomen
en la valoracin del abdomen agudo. Actualmente se admite que no
existe justificacin para la realizacin de forma rutinaria de una
radiografa simple de abdomen. Esta est indicada ante la sospecha
de: 1. Obstruccin intestinal. 2. Perforacin de vscera hueca. 3.
Colecistopatas. 4. Clico renal. 5. Peritonitis. 6. Isquemia mesent-
rica. 7. Traumatismo abdominal.
CAPITULO 39
Figura 39.2: Radiografa torcica con neumoperitoneo.
Semiologa radiolgica. Evaluar: 1. Alteraciones del patrn
areo. 1.1. Aire intraluminal (luminograma): leo mecnico u obs-
tructivo, leo paraltico o no obstructivo. 1.2. Aire extraluminal: abs-
cesos, perforacin libre, presencia de gas en localizaciones anma-
las (porta). 2. Masas abdominales. 3. Calcificaciones.
Ecografa abdominal: es el mtodo de imagen de eleccin en patologa
heptica, de vescula y vas biliares, patologa renoureteral y ginecol-
gica. Tiene buena rentabilidad ante la sospecha de la apendicitis, el
abdomen agudo de origen ginecolgico, la invaginacin intestinal,
aneurismas abdominales y para confirmar la existencia de lquido libre
abdominal. Es fcilmente disponible, indolora e inocua. Actualmente se
indica una ecografa de urgencias ante la sospecha de: Colecciones
lquidas intraperitoneales, masas y abscesos, aneurisma artico, patolo-
CAPITULO 39
Figura 39.3: Radiografa de abdomen en decbito normal.
ga nefrourolgica, patologa pancreaticobiliar, traumatismo abdomi-
nal, causas ginecolgicas.
TAC abdominal: ante la sospecha de patologa retroperitoneal, trau-
matismo abdominal, complicaciones postquirrgicas y dudas diag-
nsticas tras los estudios radiolgicos anteriores. til en patologa
heptica, pancreatitis y sus complicaciones, tumores intraabdomi-
nales y localizacin de colecciones intraabdominales (puede ser
teraputica: drenaje percutneo).
Enema opaco: Puede ser til en la obstruccin intestinal baja.
Teraputico en el vlvulo de sigma.
Arteriografa: Resulta muy til en la isquemia mesentrica, aneuris-
mas disecantes y ante hemorragias digestivas bajas de origen desco-
nocido.
CAPITULO 39
Figura 39.4: Radiografa en decbito con dilatacin de asas.
Otras pruebas:
Paracentesis diagnstica o puncin lavado peritoneal: Tiene valor
ante el traumatismo abdominal cerrado severo o con presencia de inestabilidad
hemodinmica ante la aparicin de dolor abdominal y ascitis crnica, y en ascitis
de aparicin brusca.
Laparoscopia y laparotoma exploradora: ante dudas diagnsticas y
en casos seleccionados en pacientes con sospecha de abdomen agudo quirrgico.
1.3. Apendicitis aguda
Se caracteriza por una inflamacin aguda del apndice, generalmente de
causa infecciosa, que suele presentarse en adultos jvenes (20-39 aos), con
igualdad en ambos sexos.
Se sospechar una apendicitis aguda ante un dolor abdominal de inicio en
zona periumbilical que se desplaza a FID en un paciente con fiebre, nuseas y
anorexia. El cuadro doloroso tpico de la apendicitis, se caracteriza por: 1. Ser
cambiante de localizacin, inicindose en la zona periumbilical, para posterior-
mente terminar localizndose en la fosa iliaca derecha (FID) (80%); en el resto de
casos tiene una localizacin en la mitad inferior del abdomen o bien central. Un
dolor que inicialmente comienza en el cuadrante inferior derecho y no cambia de
localizacin es menos probable que se trata de apendicitis. 2. Tiende a ser focal,
es decir ms intenso en una determinada zona, a diferencia de los cuadros de dolor
abdominal inespecfico, en que suele ser ms difuso. 3. No se irradia a regin lum-
bar, a diferencia del dolor de origen urolgico. 4. Los movimientos y la tos,
aumentan el dolor de la apendicitis, mientras que mantienen indiferente al dolor
abdominal inespecfico. 5. La calidad del dolor puede ser variable, habitualmente
al comienzo es clico y despus se hace constante. Es muy raro que un dolor inter-
mitente se trate de una apendicitis. 6. La presencia de manifestaciones asociadas,
como nuseas y vmitos es muy frecuente, incluso ms que en otras causas de
abdomen agudo, no obstante, su presencia no es indicativo de apendicitis aunque
su ausencia es rara si se trata de una autntica apendicitis. Con frecuencia presen-
tan estreimiento de unas 48 horas de evolucin, pero tambin pueden presentar
diarreas (10%). Pueden aparecer trastornos en la miccin (15%) porque el apn-
dice inflamado irrite el urter vecino. 7. La presencia de episodios de dolor abdo-
minal similares al actual es un dato en contra de la apendicitis. 8. La perforacin
del apndice es ms frecuente en pacientes muy jvenes y de edad ms avanzada.
Generalmente cuando el apndice se encuentra perforado aparecern signos de
alteracin del estado general, con palidez cutnea, fiebre alta, taquicardia y leuco-
citosis.
CAPITULO 39
En la exploracin abdominal, lo ms frecuente, es la hipersensibilidad y
signo de rebote positivo en la FID (Signo de Blumberg). En otras ocasiones,
puede presentarse como un cuadro de peritonitis generalizada, aunque esto es ms
raro. El tacto rectal produce un aumento del dolor abdominal al palpar el lado
derecho del recto (25 %), pero tendr valor solamente si la palpacin del izquier-
do es indolora.
El diagnstico diferencial ms importante se deber realizar con el dolor
abdominal inespecfico (tabla 39.5). Hay que tener siempre presente que no exis-
te ningn signo clnico ni en la exploracin fsica que permita realizar un diagns-
tico totalmente seguro de apendicitis.
1.4. Diverticulitis
Es la complicacin ms frecuente de la enfermedad diverticular que se pre-
senta sobre todo en pacientes mayores de 60 aos. Se trata de la inflamacin-
infeccin de un divertculo, la mayora de las veces del colon sigmoide, de ah la
tpica presentacin del dolor en la FII.
La presentacin clnica ms habitual consiste en dolor abdominal agudo y
constante en cuadrante inferior izquierdo con dolor a la palpacin y signo de rebo-
te positivo, fiebre, anorexia, nuseas y vmitos, alteracin del ritmo intestinal
CAPITULO 39
Localizacin
Factores
agravantes
Anorexia,
nuseas,
vmitos,
estreimiento
Sensibilidad
dolorosa
Rebote y defensa
muscular
Tacto rectal
Dolor abdominal inespecfico
Difuso
Ninguno
Variable
Difuso
Ausentes
Difuso o nulo
Apendicitis aguda
Lnea media o zona
periumbilical al cuadrante
inferior dcho (FID).
Movimiento, tos, maniobras de
Valsalva, elevacin pierna
derecha
Generalmente todos
Focalizada
Presentes (Blumberg, Rovsing)
Sensibilidad en el lado derecho
Tabla 39.5: Diagnstico diferencial del dolor abdominal inespecfico y apendicitis.
(estreimiento o diarrea) que en su evolucin puede terminar en una peritoni-
tis.
Se encuentra a la exploracin, adems del dolor e hipersensibilidad en FII, un
tacto rectal doloroso. En cuanto a las pruebas diagnsticas el hemograma mostrar
leucocitosis con desviacin izquierda. La radiologa de abdomen suele ser normal o
sugerir un leo, pero ser la ecografa abdominal la que descartar otros diagnsti-
cos y la posible existencia de un absceso o plastrn. En estas situaciones con fiebre
alta y toxicidad sistmica se sacarn hemocultivos. En caso de dudas se realizar
TAC abdominal para confirmar el diagnstico. El enema opaco, por el riesgo de per-
foracin en fases agudas y la colonoscopia se reservan para momentos diferidos.
El tratamiento precisar ingreso hospitalario con unas medidas: 1. Dieta
absoluta, reposo y colocacin de sonda nasogstrica si nuseas y vmitos impor-
tantes. 2. Reposicin hidroelectroltica parenteral. 3. Tratamiento antibitico pre-
coz: Para cubrir la flora fecal (S. faecalis, E. coli, B. fragilis), por lo que, en fun-
cin de la gravedad, se eligir una de las siguientes pautas:
Cefotaxima 2 g/8-12 horas o ceftriaxona 1 g/12 horas + Metronidazol
500 mg /8 horas i.v.
Piperacilina-Tazobactam 4-0.5 g /6-8 horas i.v.
Ertapenem 1 g/da i.v.
Imipenem 500 mg/6 horas i.v.
En alrgicos a betalactmicos usar una quinolona con metronidazol.
En muchas ocasiones el tratamiento mdico es suficiente, pero necesitar ciru-
ga si: sepsis y gran toxicidad, a pesar del tratamiento adecuado; perforacin del
divertculo; complicacin con obstruccin intestinal o persistencia de un absceso.
1.5. Tratamiento del abdomen agudo
Conceptos generales:
Establecer diagnstico diferencial entre entidades que requieran tratamien-
to mdico y aqullas que constituyan una emergencia quirrgica (Fig. 39.1). El enfer-
mo debe ser valorado por un cirujano, ante la menor duda de indicacin quirrgica.
Observacin y tratamiento mdico: cuando no se llega a un diagnsti-
co, a pesar de la valoracin clnica y estudios complementarios. Si el paciente se
mantiene con criterios de observacin, deber evitarse el uso de analgesia pauta-
da y no controlada, para evitar camuflar el dolor y su evolucin.
CAPITULO 39
En caso de dolor abdominal inespecfico, sin signos de irritacin peri-
toneal en la exploracin fsica, buen estado general del paciente y sin hallazgos
patolgicos en las pruebas complementarias, se realizar observacin domicilia-
ria, recomendando al paciente acudir a una nueva valoracin si la evolucin es
desfavorable.
Ingreso hospitalario con criterios de observacin: se realizar evalua-
cin completa (exploracin fsica ms hemograma y bioqumica elemental y en
ocasiones otras pruebas complementarias) en las primeras 4-6 horas. Ante una
sospecha diagnstica determinada, se comenzar con tratamiento mdico empri-
co y se mantendrn criterios de observacin.
Patologas con indicacin de tratamiento quirrgico urgente ms fre-
cuentes:
Apendicitis aguda
Peritonitis localizada o difusa
Absceso no drenable percutneamente
Distensin abdominal progresiva por obstruccin intestinal
Isquemia intestinal
Aneurisma artico complicado diseccin artica
Neumoperitoneo
Masa inflamatoria con sepsis de origen abdominal
Obstruccin intestinal completa confirmada radiolgicamente
Extravasacin de contraste en Rx (perforacin)
Procesos que en funcin de su evolucin pueden requerir tratamiento
quirrgico:
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Diverticulitis aguda
Dolor abdominal en embarazadas: Vase el captulo Embarazo ectpico
en bloque miscelnea. El manejo inicial es igual que al de otros pacientes, pero
teniendo en cuenta:
CAPITULO 39
Atencin especfica a los aspectos del embarazo, fecha probable de
parto y la presencia de complicaciones relacionadas con l.
Si el embarazo supera la 26 semana, debe efectuarse vigilancia fetal.
Los estudios radiolgicos deben reducirse al mnimo.
El riesgo de aborto espontneo durante la ciruga es mayor durante el
primer trimestre, siendo el momento ptimo para la ciruga electiva el segundo tri-
mestre.
Los problemas quirrgicos ms frecuentes son: apendicitis aguda
(causa ms frecuente de abdomen agudo en la embarazada); rotura espontnea
visceral; rotura heptica, renal, esplnica, esofgica; oclusin intestinal; perfora-
cin de vscera hueca.
2. PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda (PA) es la inflamacin sbita del pncreas sobre una
glndula previamente sana, debido a la activacin intraparenquimatosa de enzi-
mas digestivas, pudiendo existir una respuesta inflamatoria sistmica de distinta
intensidad y tener un carcter recurrente con una incidencia mxima entre la cuar-
ta y la sexta dcada. Se hablar de pancreatitis aguda severa ante la existencia de
fallo orgnico o complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquistes). En
sta, generalmente existe necrosis parenquimatosa, reas hemorrgicas y necrosis
grasa peri e intrapancretica (pancreatitis necrtico-hemorrgica).
La litiasis biliar (causa ms frecuente en nuestro medio) y el alcohol son
responsables del 80% de las PA; un 10% son debidas a mltiples causas y otro
10% son consideradas idiopticas.
En todo paciente con dolor abdominal y/o en espalda se deber pensar en
una PA, sobre todo, si existen factores predisponentes. Ante la sospecha de PAse
debern seguir los siguientes pasos: 1. Control de constantes y valoracin hemo-
dinmica: TA; T; frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. 2. Valoracin clni-
ca: el dolor abdominal es el sntoma principal, localizado en epigastrio y/o hipo-
condrios, pudiendo irradiarse a espalda, en cinturn o ser difuso. Puede ser des-
encadenado por transgresiones dietticas, consumo de alcohol, traumatismo, etc.
Empeora con la ingesta, en decbito, y se alivia al sentarse con el tronco flexio-
CAPITULO 39
nado y transitoriamente con el vmito. Nuseas y Vmitos suelen asociarse al
dolor abdominal. Sintomatologa general: el paciente con PAsuele tener repercu-
sin sistmica con frialdad, palidez, taquicardia y tendencia a la hipotensin. Con
frecuencia puede aparecer shock.
Exploracin abdominal: Es caracterstica la desproporcin entre la inten-
sidad del dolor y los escasos hallazgos en la exploracin fsica abdominal. 1.
Inspeccin: Es frecuente la distensin abdominal. Los signos de Cullen y Grey-
Turner (equmosis en el rea periumbilical o en flancos, respectivamente), son
excepcionales, y orientarn hacia un mal pronstico. 2. Palpacin: Dolor en epi-
gastrio con ausencia de contractura, si bien en la pancreatitis litisica es posible la
existencia de dolor y resistencia a la palpacin del hipocondrio derecho. 3.
Percusin: puede existir timpanismo. 4. Auscultacin: Disminucin o abolicin
de los ruidos intestinales. La mayora de las PA(90%) suelen evolucionar favora-
blemente, pero algunas desarrollan formas necrotizantes graves (tabla 39.6).
Pruebas complementarias: ante un paciente con sospecha de PAse solici-
tar siempre: bioqumica srica que incluya glucosa, iones, urea y amilasa (valo-
rar lipasa), gasometra arterial basal, hemograma, estudio de coagulacin, ECG y
radiografa de trax en bipedestacin y simple de abdomen.
Amilasa srica: Se eleva en las primeras 2-3 horas de la enfermedad,
alcanzando su pico a las 24 horas. No se correlaciona con la gravedad de la enfer-
medad. La amilasemia puede ser falsamente normal (10%) como en la hipertrigli-
ceridemia o en la pancreatitis aguda causada por alcohol (por la pancreatitis cr-
nica subyacente). Hay otros procesos donde puede estar elevada, sin embargo,
valores tres veces superiores al normal son caractersticos de la PA.
Lipasa srica: Mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia en
el diagnstico de PA. La determinacin conjunta de amilasa y lipasa aumentar el
CAPITULO 39
Al ingreso
Edad > 55 aos
Leucocitos > 16.000/mm
3
Glucosa > 200 mg/dl
LDH > 350 UI/L
GOT > 250 UI/L
Aumenta la morbilidad y la mortalidad con tres o ms criterios
A las 48 horas
Descenso del Hto > 10 puntos
Aumento de la urea > 10 mg/dl
Calcemia < 8 mg/dl
PaO
2
< 60 mm Hg
Dficit de bases>4 mmol/L
Secuestro lquidos > 6 litros
Tabla 39.6: Criterios de Ranson.
valor diagnstico, aunque habitualmente no ser necesaria. La determinacin de
lipasa es especialmente til en el diagnstico de los casos tardos (tiene la venta-
ja de permanecer elevada por espacio de 10-14 das) y en el diagnstico de PAcon
niveles de amilasa normales (pancreatitis alcohlica).
Glucosa e iones: Puede existir hiperglucemia por menor produccin de
insulina o el aumento en la liberacin de glucagn, corticoides y catecolaminas.
En ocasiones aparece hipocalcemia o tambin hipopotasemia e hiponatremia por
las prdidas por vmitos y secuestro.
Gasometra arterial: Se deber realizar siempre y aportar informacin
sobre la existencia de hipoxemia (en el 25% de las PA existe hipoxemia, pudien-
do evolucionar a un SDRA) y sobre las alteraciones del equilibrio cido-base (en
ocasiones aparece acidosis metablica por la hipoperfusin perifrica, otras veces
alcalosis metablica por los vmitos).
Hemograma: Puede existir leucocitosis (raramente > 20.000 leucocitos
en la PAno complicada). En algunos casos hemoconcentracin (Hto>50%), por la
prdida de plasma al tercer espacio, o disminucin de la Hb y del Hto debido a las
prdidas hemticas.
Electrocardiograma: Es til para descartar patologa coronaria aguda,
teniendo en cuenta que pueden existir alteraciones inespecficas del ST y en T y
que puede aparecer un derrame pericrdico como complicacin de la PA.
Radiografa de trax y simple de abdomen: Para descartar alteraciones
respiratorias y otras causas de dolor abdominal agudo. Los signos radiolgicos
clsicos son inespecficos y de rara presentacin (asa centinela, signo de la ampu-
tacin clica, enfisema pancretico).
Ecografa abdominal: Forma parte de la evaluacin inicial de la PA y
deber ser realizada en las primeras 24-72 horas del proceso, siendo su principal
utilidad detectar la posible etiologa biliar. Est indicada su realizacin de urgen-
cia si hay que hacer el diagnstico diferencial con un posible abdomen agudo qui-
rrgico o diagnosticar la posible patologa biliar.
TAC abdominal: Confirma la sospecha clnica de PAincluso con nive-
les normales de amilasa y estar indicada en situaciones de duda diagnstica y
para descartar complicaciones como abscesos, pseudoquistes, etc.
2.3. Tratamiento
Vase la tabla 39.7.
CAPITULO 39
CAPITULO 39
1. Medidas generales: Monitorizacin de constantes. Temperatura, TA, diuresis cada
8 horas.
2. Dieta absoluta. La restauracin de la dieta se har no antes de las 72 horas, cuan-
do desaparezca el dolor, reaparezca el peristaltismo intestinal y los valores de amila-
sa srica sean inferiores a dos veces su valor normal.
3. Sonda nasogstrica con aspiracin continua suave: No ser necesaria en la PA
leve o moderada pero s estar indicada en el tratamiento del leo intestinal o gstri-
co, en la PAsevera para prevenir la aspiracin del contenido gstrico, en los casos de
dolor abdominal intenso y si existen vmitos.
4. Tratamiento sintomtico: si vmitos o nuseas se pautar un antiemtico como
la metoclopramida 10 mg cada 8 horas i.v. Anti H2: slo necesarios en pacientes con
criterios de gravedad o con antecedentes ulcerosos, para prevenir el riesgo de hemo-
rragia digestiva, a dosis de 50 mg cada 8 horas i.v. Tratamiento del dolor: Se comen-
zar con metamizol 2 g/6 horas i.v. Si no cede se pautar tramadol 100 mg diluidos
en 100 ml de suero glucosado al 5% i.v. cada 6 horas. Se puede utilizar la meperidi-
na a dosis de 100 mg/ 6 horas i.v. Los espasmolticos y opiceos se evitarn (favore-
cen el leo paraltico y aumentan el tono esfnter de Oddi).
5. Fluidoterapia: Ser necesario un volumen mnimo de 3000 ml (Suero glucosado
al 5% y suero salino fisiolgico alternando), ajustando a la patologa de base del
paciente. Si existe afectacin hemodinmica (TAs<90 mmHg) ser necesaria la
expansin de volumen con 500-1000 ml de soluciones cristaloides o coloides hasta
conseguir la estabilizacin del paciente. Transfusin de hemates para los casos en los
que la Hb<7 g/dl y/o Hto<27%.
6. Correccin de alteraciones metablicas: administracin de K
+
en forma de ClK
an con cifras normales en suero (pues existen abundantes prdidas, aumentadas si se
coloca SNG), utilizando una dosis mnima de 30 mEq/24 horas diluido en los sueros.
Si existe hipocalcemia se corregir de forma urgente con la administracin de solu-
cin de gluconato clcico al 10% i.v. para evitar complicaciones cardiolgicas. En la
hiperglucemia se administrar insulina en casos con glucemias > 300 mg/dl.
7. Tratamiento antibitico: Est indicado comenzar tratamiento antibitico de
forma emprica, slo cuando existe: infeccin de la necrosis pancretica, en la PA
asociada con insuficiencia orgnica y ante la sospecha de absceso pancretico, de
colangitis o de sepsis biliar. Antes de comenzar el tratamiento antibitico se debern
tomar 3 hemocultivos. Entre los tratamientos adecuados estn:
- Carbapenems: Lo ms adecuado ser utilizar imipenem, a dosis de 500 mg cada 6
horas i.v o meropenem, a dosis de 1 g cada 8 horas i.v. o
- PiperacilinaTazobactam a dosis de 4-0.5 g cada 8 h i.v. o Amoxicilina-clavulni-
co 2 g cada 6 h i.v.
La PA es una enfermedad que siempre requiere ingreso hospitalario. Si la PA es seve-
ra, con evidencia de insuficiencia orgnica, se valorar su ingreso directo en UCI.
Tabla 39.7: Tratamiento de la pancreatitis aguda.
3. PATOLOGA URGENTE DE LAVA BILIAR
3.1. Colelitiasis
Afecta al 10% de los hombres y 20% de las mujeres en pases occidentales,
siendo ms frecuente a partir de los 65 aos. De ellos, el 60% estn asintomti-
cos. Un 20-30 % presentarn dolor o complicaciones a lo largo de su vida. El cli-
co heptico se produce por el paso de un clculo de la vescula al coldoco o al
cstico, que determina la obstruccin brusca al flujo de la bilis desencadenando el
cuadro de clico biliar.
Clnica y exploracin fsica: dolor que se inicia de forma brusca en
hipocondrio derecho, a veces irradiado a epigastrio o espalda, constante e inten-
so. Suele durar 3-4 horas y se puede acompaar de nuseas y vmitos, general-
mente biliosos. Suele desencadenarse tras la ingesta de alimentos ricos en grasas
o protenas. El enfermo est afebril, no presenta ictericia, coluria o acolia y el
abdomen es depresible con dolor a la palpacin en hipocondrio derecho-epigas-
trio. Puede presentar defensa abdominal de tipo voluntario a este nivel.
Pruebas complementarias: 1. ECG: para descartar patologa isqumi-
ca. 2. Hemograma con frmula leucocitaria y bioqumica con amilasa (ambos nor-
males). 3. Rx trax y abdomen: slo el 10 % de los clculos biliares son radio-
opacos. 4. Ecografa abdominal: de urgencia si coexisten con fiebre, ictericia o
intenso dolor abdominal que no responde a analgsicos habituales.
Diagnstico diferencial: colecistitis aguda, ictericia obstructiva de
causa no litisica, gastritis, lcus pptico sintomtico, hernia de hiato, pancreati-
tis aguda, etc.
Tratamiento: Analgesia intravenosa: Metamizol 2 g (5 ml) diluidos en
100 ml de fisiolgico cada 8 h o Ketorolaco 10-30 mg. Si no responde a analge-
sia, el paciente debe quedar ingresado para realizar ecografa preferente y obser-
vacin; pautando dieta absoluta, analgesia, y proteccin gstrica con gastroprotec-
tores. La colecistectoma laparoscpica diferida ser el tratamiento definitivo.
3.2. Colecistitis aguda
Representa el 5-10% de los cuadros de abdomen agudo siendo su etiologa
litisica en el 90%. Se produce por obstruccin del conducto cstico y sobreinfec-
cin de la bilis vesicular. Los cultivos ms frecuentes son: E. coli, Klebsiella y
anaerobios (Bacteriodes fragilis y Clostridium). El 10% ser alitisica: multifac-
torial; pacientes crticos como quemados, politraumatizados o con nutricin
parenteral prolongada.
CAPITULO 39
Clnica y exploracin fsica: La sintomatologa es dolor en el hipo-
condrio derecho irradiado a la escpula derecha, se inicia como un clico, pero de
mayor duracin, con nuseas o vmitos y fiebre, pudiendo encontrarse ictericia
(10%) por coledocolitiasis asociada o compresin de la va biliar (Sd de Mirizzi).
En el abdomen se encontrar dolor a la palpacin en hipocondrio derecho con
defensa y peritonismo localizado con Signo de Murphy positivo. En el 30% de los
casos se puede palpar la vescula biliar dilatada. Las colecistitis graves se dan con
mayor frecuencia en ancianos y diabticos.
Pruebas complementarias: En el hemograma, leucocitosis con des-
viacin a la izquierda, si > 20.000 sospechar complicacin grave (colecistitis gan-
grenosa, absceso perivesicular o colangitis). En la bioqumica se puede ver
aumento de bilirrubina total hasta 4 mg/dl (10%), de GOT y GPT (10%), y, de
forma variable, aumento de fosfatasa alcalina (FA) y amilasa (colecistopancreati-
tis),
Rx trax y de abdomen: para descartar otros cuadros como lcus pptico
perforado. Se puede ver colelitiasis (10%), calcificaciones pancreticas que apo-
yen la existencia de pancreatitis y signos, como gas perivesicular en la colecisti-
tis enfisematosa o aerobilia en las fstulas colecisto-entricas o colecistitis post
ERCP. Ecografa: Se debe solicitar una vez confirmada la analtica y con un cua-
dro clnico compatible, habiendo excluido otros posibles diagnsticos que no
necesiten esta prueba. Los hallazgos ms frecuentes son engrosamiento de las
paredes, imagen de doble contorno, clculos, etc., que hacen el diagnstico de
colecistitis radiolgica. El diagnstico de colecistitis aguda es clnico (fiebre,
dolor en hipocondrio derecho y antecedente de clico heptico en ms del 50% de
los casos).
Diagnsticos diferenciales y complicaciones: Se puede confundir el
cuadro con colangitis, ictericia obstructiva de causa no litisica, hepatitis aguda,
lcus pptico sintomtico o perforado, obstruccin intestinal, pancreatitis aguda,
IAM (para lo cual se realizar ECG sobre todo en ancianos y diabticos), neumo-
na de lbulo inferior derecho, etc. Las colecistitis enfisematosas, 1% de las cole-
cistitis, por grmenes productores de gas (Clostridium welchii o perfringens) se
caracterizan por su instauracin brusca y lleva al enfermo a un estado de sepsis
grave (25% de mortalidad). Otras complicaciones graves pueden ser colecistitis
gangrenosa o perforada, 10% de las colecistitis, absceso perivesicular con tenden-
cia a la formacin de un plastrn, peritonitis.
Tratamiento: 1. Mdico: Dieta absoluta y reposicin hidroelectrolti-
ca, SNG si vmitos, analgesia parenteral, similar a la comentada en las colelitia-
sis y PA, y proteccin gstrica con omeprazol. De forma precoz se comenzar con
CAPITULO 39
antibiticos: Piperacilina-Tazobactam 4/0,5 g/6-8 horas i.v. o Ertapenem 1 g/da
i.v. En los casos graves o complicados cambiar a Imipenem o Meropenem 500
mg-1 g/6-8 horas i.v. (Alternativa Aztreonam 2 g/8 horas o Ciprofloxacino 400
mg/12 horas +/- Metronidazol 500 mg/8 horas, todo i.v).
2. Quirrgico: De forma urgente en las colecistitis complicadas. Urgencia
diferida en todas las colecistitis agudas dentro de un periodo de 48-72 horas desde
el inicio de la clnica (de eleccin), colecistectoma diferida para las colecistitis
agudas no complicadas de ms de 72 h de evolucin, colecistectoma percutnea
(drenaje percutneo de la vescula guiado por Eco/TAC, utilizando anestesia
local) para pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para la ciruga.
3.3. Colangitis
Se reconoce por la clnica al objetivar la Triada de Charcot: 1. Fiebre (85%)
mayor de 38 con tiritona y escalofros; 2. Ictericia: (75%) con bilirrubina total 5-
9 mg/dl. Puede ser mayor en neoplasias; 3. Dolor abdominal (60%).
Se producen por coledocolitiasis (70%), estenosis benignas (postoperato-
rias) 10% y malignas 10%. Los grmenes implicados suelen ser: E. coli,
Klebsiella, Enterococo, Pseudomona o Bacterioide. Si se asocia confusin men-
tal y shock, adems de los sntomas previos, se habla de la Pentada de Reynolds.
Pruebas complementarias: El hemograma mostrar leucocitosis
importante con desviacin izqda > 12.000 o en los casos graves leucopenia. En la
bioqumica se encontrar elevacin de la bilirrubina, FA, GGT, GOT y GPT. Se
completar el estudio con una Rx de trax y abdomen y ecografa abdominal, la
cual es prueba diagnstica de eleccin de urgencias, en la que se encontrar una
dilatacin de la va biliar y, frecuentemente, la causa (neoplasia, colelitiasis, etc).
Tambin se deben extraer tres hemocultivos.
Tratamiento: 1. Mdico: dieta absoluta con sueroterapia y SNG (valo-
rar un aspirado bilioso pues indica permeabilidad de la va biliar). Antibiticos por
va intravenosa: Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 g/ 6-8 horas o Ertapenem 1 g/da.
Cuando es un cuadro complicado se prefiere: Imipenem o Meropenem 500 mg-1
g/ 6-8 horas (Alternativa Aztreonam 2 g/8 horas o Ciprofloxacino 400 mg/12
horas +/- Metronidazol 500 mg/ 8horas). Iniciar siempre tratamiento mdico y
valorar el drenaje de la va biliar en funcin de la evolucin clnica. 2. Quirrgico.
El drenaje de la va biliar debe realizarse en enfermos que no mejoran en 12- 24
horas de tratamiento mdico, se har descompresin de la va biliar de forma
urgente. Tcnicas: colangiografa percutnea transparietoheptica (PTC), colan-
giopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP) o ciruga (si fallan stas).
CAPITULO 39
4. OBSTRUCCIN INTESTINAL. LEO PARALTICO
Cuadro clnico originado por la detencin completa y persistente del trnsi-
to de gases y contenido intestinal en algn punto del tubo digestivo. Es uno de los
problemas ms frecuentes en la urgencia quirrgica. Es importante diferenciar
dos cuadros: leo paraltico y obstruccin mecnica.
4.2. leo paraltico.
Supone una alteracin en la motilidad intestinal sin que exista un obstculo
real al trnsito intestinal. Raramente tendr tratamiento quirrgico. Se produce por
reflejo tras traumatismos plvicos o de columna, secundario a procesos infeccio-
sos intraabdominales o retroperitoneales, por alteraciones metablicas (uremia,
hipokaliemia, coma diabtico), o postquirrgico.
Clnica y exploracin fsica: Cursa con nuseas y vmitos, dolor
abdominal generalizado de intensidad leve y cese en la emisin de heces y gases
con distensin abdominal. El abdomen estar distendido y timpnico generaliza-
damente con ausencia de ruidos peristlticos en la auscultacin. No cursa con
reaccin peritoneal ni con defensa abdominal.
Pruebas complementarias: Rx de abdomen hecha en decbito y bipe-
destacin: demostrar dilatacin del intestino delgado y grueso con gas en ampo-
lla rectal. El hemograma, la bioqumica y los gases venosos no mostrarn altera-
ciones importantes.
Tratamiento: Adems de tratar la causa subyacente, consistir en dieta
absoluta, sonda nasogstrica con aspiracin continua y sueroterapia con reposi-
cin hidroelectroltica y una actitud expectante.
4.3. Obstruccin mecnica
Es importante distinguir dos entidades diferentes; obstruccin de intestino
delgado o grueso, ya que tanto la etiologa como el manejo son distintos en una u
otra. Las causas ms frecuente de obstruccin de intestino delgado son las bridas
o adherencias en los pacientes operados (35-40%) y, en segundo lugar, las hernias
incarceradas (20-25%). La neoplasia de recto-sigma lo ser de la de intestino
grueso. En menores de dos aos lo ms frecuente es la invaginacin intestinal y
los vlvulos y la diverticulitis aguda en pacientes mayores.
Clnica y exploracin: El dolor abdominal es el sntoma ms frecuen-
te, de tipo clico y difuso. Si se produce isquemia y gangrena intestinal ser con-
CAPITULO 39
tinuo e intenso. Lo acompaarn nuseas y vmitos; que sern claros en casos de
estenosis pilrica, biliosos en obstrucciones de intestino delgado alto y fecaloide-
os en obstrucciones bajas con ausencia de emisin de heces y gases. Pueden verse
alteraciones hidroelectrolticas por el tercer espacio que se crea en la luz intesti-
nal. Se valorar el estado general del paciente, los signos de deshidratacin y la
existencia de fiebre. En la inspeccin habr un grado variable de distensin abdo-
minal, se buscarn cicatrices quirrgicas y siempre se har la exploracin de todos
los orificios herniarios buscando hernias incarceradas. El abdomen es general-
mente doloroso de forma difusa a la palpacin profunda y pueden existir signos
de irritacin peritoneal y defensa muscular, que deben alertar ante la posibilidad
de necrosis y/o perforacin intestinal. Los ruidos intestinales de lucha estarn
aumentados con tono metlico y habr ausencia de ellos segn evoluciona el cua-
dro. Es importante el tacto rectal que puede evidenciar la presencia de fecalomas,
neoplasias rectales, masas abdominales, restos hemticos en heces, etc.
Pruebas complementarias: Se puede detectar prdida de electrolitos
(sodio, potasio, cloro y bicarbonato, por prdida del contenido intestinal) y cierta
tendencia a la acidosis metablica, por disminucin del bicarbonato. La leucocito-
sis suele ser leve o moderada, a no ser que haya necrosis intestinal. Rx de abdomen
en decbito y bipedestacin (si el paciente no tolera la bipedestacin, en decbito
lateral con rayo horizontal) es la prueba diagnstica ms til (Fig. 39.5 y tabla
39.8). La colonoscopia, en casos de vlvulo de sigma, puede resolver el cuadro.
Tratamiento: las medidas bsicas iniciales ante cualquier obstruccin
intestinal incluyen dieta absoluta, aspiracin nasogstrica y reposicin hidroelec-
troltica. Si hay datos de sepsis se deben asociar antibiticos. Una pauta usada
sera Metronidazol 500 mg/ 8 horas i.v. + Cefotaxima 2 g/ 8 horas i.v. o
Ceftriaxona 1 g/12 horas i.v.
En Obstruccin por bridas intentar inicialmente tratamiento conserva-
dor, ya que se resuelven un gran porcentaje de casos. Si el cuadro no se
resuelve en 48-72 horas o existe un empeoramiento clnico, analtico o
radiolgico, est indicada la ciruga urgente.
En hernia incarcerada siempre realizar ciruga urgente.
En neoplasias obstructivas de recto-sigma, si la obstruccin no es com-
pleta, lo ideal es preparar al paciente para ciruga electiva. Hay indica-
cin de ciruga urgente si la dilatacin del marco clico es importante
(ciego de 10 cm) o existen signos de necrosis intestinal.
Vlvulo sigmoide: debe intentarse la desvolvulacin mediante sonda
rectal, enema opaco o rectosigmoidoscopia.
CAPITULO 39
CAPITULO 39
Figura 39.5: Rx de abdomen en leo obstructivo.
Obstrucciones de
intestino delgado
Asas dilatadas y niveles
hidroareos producidos por
acmulo de gas y lquido
en las asas proximales a la
obstruccin. Las asas
suelen adoptar una
posicin central y la
imagen de las vlvulas
conniventes atraviesa toda
la seccin del asa
mostrando la tpica imagen
en pila de monedas.
Obstruccin de colon
Se objetiva dilatacin del
marco clico hasta el nivel
de la obstruccin y los
pliegues de las haustras no
atraviesan completamente
el asa. Cuando el ciego
est dilatado ms de 10
cm hay alto riesgo de
perforacin. Puede
coexistir una dilatacin
del intestino delgado si la
vlvula ileocecal es
incompetente lo que
reduce las posibilidades de
perforacin.
Situaciones especiales
Que cursan con imgenes
caractersticas: vlvulos: se
produce imagen en grano
de caf; leo biliar: trada
de aerobilia + obstruccin
de intestino delgado +
imagen del clculo
emigrado generalmente en
fosa ilaca derecha.
Enema opaco: cuando se sospecha una obstruccin de colon puede evidenciar este-
nosis neoplsicas. En casos de vlvulo intestinal puede ser diagnstico y teraputico.
Tabla 39.8: Imgenes radiolgicas tpicas en la obstruccin intestinal.
5. DIARREAS AGUDAS
Se define diarrea como un aumento del volumen de las deposiciones (> 250
g/da) o de su contenido acuoso (> 70%) As mismo, se considera diarrea, el
aumento del nmero de deposiciones habituales (>3 por da o >2 si se acompaa,
adems, de sntomas intestinales).
Se habla de diarrea aguda cuando dura menos de 1-2 semanas. En caso de
mantenerse la clnica ms de dos semanas se denomina diarrea persistente. Y si
la duracin del cuadro supera un mes, se considera diarrea crnica.
La gastroenteritis aguda (GEA) o enterocolitis es una entidad nosolgica
caracterizada por ser un proceso diarreico de menos de 2 semanas de evolucin,
acompaado o no de vmitos y dolor abdominal y que est producido por un ger-
men o sus toxinas.
Clsicamente se han clasificado por su mecanismo de produccin (tabla
39.9) en enteroinvasivas, por toxinas, etc., pero de forma prctica y urgente se
suelen distinguir en funcin de su gravedad (tabla 39.10).
CAPITULO 39
1. Infecciosa :
Bacterias: - Mecanismo enteroinvasor: Salmonella sp., Shigella sp., Yersinia sp., ...
- Mecanismo enterotoxignico: Vibrio cholerae, C. perfringens, C.
difficile , ...
- Toxinas preformadas: S. aureus, Bacillus cereus,
Virus: Rotavirus, agente Norwalk, adenovirus, ...
Protozoos: Giardia, Dientamoeba fragilis, Entamoeba histolytica, Balantidium
coli, ...
2. Drogas y frmacos: Alcohol, analgsicos, anticidos, antibiticos, antihipertensi-
vos, digital, diurticos, laxantes, tiroxina, sales de potasio, ...
3. Metales pesados: As, Pb, venenos, aditivos alimentarios, ....
4. Expresin aguda de una diarrea crnica: Enf. Inflamatoria intestinal, sd. de
malabsorcin, ...
5. Endocrinometablicas: Uremia, acidosis metablica, diabetes, hipertiroidismo, ...
6. Postciruga: Vagotoma-piloroplastia, gastroyeyunostoma, sndrome del intesti-
no corto, etc.
7. Otros: Impactacin fecal (pseudodiarrea), diverticulitis, abdomen agudo (fases
iniciales), etc.
Tabla 39.9: Etiologa de las diarreas agudas.
Una buena anamnesis y una exploracin fsica completa orientarn sobre la
posible etiologa del proceso y permitirn valorar la gravedad del cuadro:
1. Anamnesis: Se preguntar sobre: el nmero de deposiciones; hbito
intestinal previo; productos patolgicos en las heces (la presencia de sangre, moco
o pus); tiempo de duracin del proceso; existencia de sntomas acompaantes
como la sensacin de sed, ortostatismo, vmitos, dolor abdominal, oliguria, sn-
tomas neurolgicos (sospechar botulismo o cuadro txico por la ingesta de molus-
cos bivalvos contaminados); presencia de fiebre; otras personas cercanas al enfer-
mo con los mismos sntomas (orientar a una toxiinfeccin alimentaria); si ha
ingerido carne o pescado crudo, marisco, conservas en mal estado, huevos o deri-
vados (cremas, pasteles, etc.); si ha recibido tratamiento previo con antibiticos
(colitis pseudomembranosa por C. difficile); si ha realizado ltimamente algn
viaje a pases de riesgo, diarrea del viajero (E. coli enteropatgenos, V. cholerae,
amebas, Giardia, etc.); la asistencia a Centros de Da o pacientes institucionaliza-
dos (Shigella sp. Giardia, etc.); homosexualidad (Shigella, Salmonella, herpes,
CAPITULO 39
Diarreas leves
Diarreas moderadas
Diarreas graves
Diarreas muy graves
* Grupos de riesgo: Ancianos , enfermos con patologa crnica de base (diabetes
mellitus, insuficiencia renal crnica, etc.), inmunodeprimidos, patologa vascular
asociada (prtesis valvulares, injertos vasculares, aneurismas, valvulopatas),
gastrectomizados.
Se producen en sujetos previamente sanos, no presentan
fiebre, moco, sangre o pus en las heces, no producen sn-
tomas ni signos de deshidratacin ni alteraciones hidro-
electrolticas. Y, por regla general, no producen altera-
cin en la vida cotidiana del paciente.
Aqullas que producen alteraciones inicas leves, vmi-
tos frecuentes, dolor abdominal intenso y limitan la acti-
vidad del enfermo. En este grupo se incluyen las diarreas
leves en determinados grupos de riesgo*.
Postracin del enfermo, fiebre (>38 C), sntomas o sig-
nos de deshidratacin (ortostatismo, sed, oliguria, hipo-
tensin, taquicardia, hemoconcentracin, insuficiencia
renal prerrenal), la presencia de sangre, moco o pus en
heces. En este grupo se incluyen las diarreas moderadas
que se producen en pacientes de riesgo*.
Estados de shock, insuficiencia renal establecida o dia-
rreas graves en pacientes de riesgo*.
Tabla 39.10: Clasificacin inicial de las diarreas agudas (GEA) segn gravedad.
sfilis, Chlamydia); la presencia de diarrea de predominio nocturno (puede indicar
organicidad).
En los pacientes ancianos, con deterioro mental o institucionalizados se pen-
sar tambin en otras causas, como isquemia u obstruccin intestinal, laxantes,
frmacos, fecaloma, etc.
2. Exploracin fsica: La exploracin abdominal, con tacto rectal inclui-
do, centrar la atencin. Descartar signos de deshidratacin (sequedad de muco-
sas, signo del pliegue cutneo, tono ocular), nivel de conciencia y signos de ines-
tabilidad hemodinmica (ortostatismo, taquicardia con la bipedestacin, etc.). Se
puede encontrar dolor abdominal difuso sin signos de irritacin peritoneal y
aumento de los ruidos abdominales. En los casos de dolor abdominal severo, el
perfil temporal del dolor y una valoracin exhaustiva seriada (3, 6, 12 y 24 horas)
clarifica la mayora de los dudosos, en la valoracin inicial.
3. Pruebas complementarias: en funcin de la gravedad del cuadro
(tabla 39.11).
CAPITULO 39
Pacientes con
diarrea leve
Resto de pacientes
con diarrea, en un
primer momento
Segundo escaln
de pruebas
complementarias
Slo con la historia clnica y la exploracin fsica.
- Hemograma: Leucocitosis con desviacin izquierda en las
enteroinvasivas, hemoconcentracin.
- Iones, urea, creatinina, gasometra venosa, que comprobarn si
hay alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base.
- Gasometra arterial en casos de shock.
- Coprocultivos en pacientes con al menos uno de los
siguientes supuestos: diarrea severa o heces sanguinolentas,
temperatura > 38, 5C, diarrea persistente no tratada con
antibiticos de forma emprica (en stos realizar estudio de
parsitos en heces), cuadro disenteriforme, pacientes
inmunocomprometidos, signos de deshidratacin.
- Deteccin de la toxina de Clostridium difficile tras el uso de
antibiticos.
- Extraccin de hemocultivos.
- Si se sospecha clera enviar muestra fresca de heces para
ver la movilidad del vibrio
- La radiografa simple de abdomen deber realizarse en casos
donde exista duda diagnstica entre la gastroenteritis y otros
procesos.
Tabla 39.11: Pruebas complementarias para estudio de las diarreas.
5.3. Tratamiento
La mayor parte de los procesos diarreicos agudos ceden de forma espont-
nea sin tratamiento especfico. Se establece el tratamiento en funcin de la grave-
dad (tablas 39.12 a 39.14).
CAPITULO 39
Tratamiento domiciliario con ingesta sin lactosa y rica en hidratos de carbono con
abundante aporte de lquidos por v.o (al menos entre dos y tres litros al da). La solu-
cin recomendada por la OMS debe contener (por litro de agua): 3,5 g de cloruro
sdico; 2.9 g de citrato trisdico 2,5 g de bicarbonato sdico; 1,5 g de cloruro pot-
sico; 20 g de glucosa 40 g de sucrosa.
Esto se puede conseguir con los productos preparados al efecto en las farmacias o
bien preparar en casa (limonada alcalina). Existen diversas modalidades de limo-
nada alcalina, la siguiente es una de las ms utilizadas: un litro de agua + el zumo
de 2 limones + 4 cucharadas soperas de azcar + 1 cucharadita de bicarbonato + 1/4
de cucharadita de sal.
En personas previamente sanas se pueden utilizar las bebidas isotnicas deportivas,
zumos de frutas diluidos, caldos o sopas. El aporte calrico, si se tolera la ingesta
oral, debe basarse en la toma de productos como patatas, arroz, pasta, pltanos,
yogurt, sopa y verduras enlatadas. No tomar leche ni derivados, exceptuando los
yogures, debido a la intolerancia transitoria de lactosa. Tampoco es aconsejable la
ingesta de alimentos ricos en residuos (verduras, legumbres, etc.) ni productos con
cafena.
Tabla 39.12: Diarreas leves.
1. Rehidratacin oral domiciliaria con reevaluacin a las 48 horas si no mejoran
los sntomas.
2. Debern hospitalizarse aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios:
Pacientes con aumento del riesgo de bacteriemia: ancianos, inmunodepri-
midos, con patologa vascular asociada (prtesis valvulares, injertos vas-
culares, aneurismas, valvulopatas), gastrectomizados, etc.
Intolerancia oral, signos de deshidratacin, sobre todo en ancianos o mar-
cada sintomatologa extraintestinal.
Ingesta previa de antibiticos por otro motivo.
Sospecha de abdomen agudo o etiologa no infecciosa.
3. Los pacientes que requieren ingreso hospitalario deben ser sometidos a aisla-
miento intestinal. Se solicitarn coprocultivos y hemocultivos (uno de cada
brazo).
Tabla 39.13: Diarreas moderadas.
Tratamiento no especfico de las diarreas: Si existe fiebre o dolor abdo-
minal se administrar paracetamol 500-650 mg/ 6 h v.o.
El empleo de antidiarreicos (loperamida, difenoxilato con atropina, subsali-
cilato de bismuto) proporciona alivio sintomtico temporal y es eficaz en dia-
rreas resistentes, pero frenan el peristaltismo y el vaciamiento intestinal, pudien-
CAPITULO 39
Tabla 39.14: Diarreas graves y muy graves.
1. Todos los casos requieren hospitalizacin.
2. Rehidratacin por va parenteral (en los cuadros muy graves se debe controlar la
presin venosa central).
3. Se valorar la realizacin de tratamiento antibitico de forma emprica en los
siguientes casos:
Signos y sntomas de diarrea bacteriana y/o disentera tales como fiebre,
diarrea sanguinolenta y la presencia de sangre oculta en heces o leucoci-
tos en heces.
Ms de ocho deposiciones diarias o signos de deshidratacin.
Sntomas de > 1 semana de duracin o sospecha de infeccin por Giardia.
En los ancianos, inmunocomprometidos, diabticos, hepatpatas, enfer-
mos renales o patologa vascular, etc.
Se realizar tratamiento antibitico emprico con Ciprofloxacino 500 mg/12 h
v.o. durante 5 das o hasta la llegada de coprocultivos, tras lo cual realizar tratamien-
to especfico segn antibiograma. Otras alternativas sern Levofloxacino 500 mg/24
h v.o. durante 5 das; Cotrimoxazol a dosis de 160-800 mg / 24 h. v.o. durante 5 das
(aunque presenta con ms frecuencia resistencia).
En caso de sospecha de infeccin parasitaria, en principio no est indicado rea-
lizar tratamiento antibitico emprico hasta la confirmacin de la misma. Slo en
aquellos casos graves y con una sospecha fundada se podra plantear dicho tratamien-
to con:
Si sospechas de amebiasis: Metronidazol a dosis de 750 mg/8 h v.o. por 7
das, seguido de Paramomicina 500 mg/8 h durante 7 das o Yodoquinol
650 mg/8 h durante 20 das .
Ante la sospecha de giardiasis: Metronidazol 250 mg/8 h v.o.5 das, pro-
longando el tratamiento en pacientes inmunocomprometidos.
4. Si un paciente est siendo tratado previamente con antibiticos, stos hay que
suspenderlos (si es posible) o, al menos, cambiarlos; conseguir coprocultivos y
realizar determinacin de toxina de C. difficile. Si existe una sospecha razonable
de colitis pseudomembranosa por C. difficile y el paciente presenta un deterioro
importante, el tratamiento se basar en Metronidazol 500 mg/8 h v.o. durante 7
a 14 das.
do prolongar la enfermedad, ya que los microorganismos y las toxinas permane-
cen durante ms tiempo en contacto con la mucosa intestinal. Por tanto, deben res-
tringirse bajo supervisin mdica y, a menudo, estarn contraindicados. El frma-
co de eleccin es la loperamida, a dosis inicial de 4 mg, seguida de 2 mg/6 horas.
Una buena alternativa es el racecadotrilo (100 mg /8 h en adultos).
6. HEMORRAGIA DIGESTIVAALTA
Hemorragia digestiva (HD) es la prdida de sangre procedente del aparato
digestivo. Es una patologa muy frecuente con una mortalidad que oscila entre el
5 y el 10%, variando sta en funcin de factores pronsticos tales como la edad,
enfermedades asociadas, cuanta del sangrado y etiologa de la hemorragia. Su
localizacin respecto al ngulo de Treitz las clasifica en HD alta (HDA) y baja
(HDB), respectivamente (tablas 39.15, 39.16 y 39.17).
1. Valoracin del estado hemodinmico: Es el objetivo fundamental,
conocer en todo momento la situacin hemodinmica del paciente, lo que impli-
ca que:
Un paciente no puede esperar a ser atendido sin valorar, al menos, su
frecuencia cardiaca, tensin arterial y signos de perfusin. Si est inestable, debe
ser atendido prioritariamente.
CAPITULO 39
Tabla 39.15: Formas de presentacin de una hemorragia digestiva.
Hematemesis: Vmito de sangre fresca o restos hemticos digeridos (posos de
caf). Indican HDA, pero hay que descartar que no sea sangre deglutida procedente
del rea ORL o hemoptisis.
Melenas: Heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes. Sugiere HDA
o bien HDB si el trnsito es lento. Siempre hay que descartar que no est tomando
hierro, bismuto o que haya ingerido alimentos que tian las heces (regaliz, morcilla,
calamares en su tinta...). Para que se produzcan precisa que la sangre permanezca en
el tubo digestivo al menos 8 horas.
Hematoquecia: Heces sanguinolentas. Suele indicar HDB, o bien HDA, si el trnsi-
to es rpido y las prdidas importantes (ms de 1 litro en menos de 1 hora).
Rectorragia: Expulsin de sangre roja por el ano. Suele indicar hemorragia en tra-
mos distales de colon y recto, aunque puede provenir de tramos superiores si el san-
grado es muy intenso y el trnsito muy rpido.
Es ms importante mantener la estabilidad hemodinmica que historiar
y diagnosticar el tipo de HD, por lo que en primer lugar, se le canalizarn dos vas
venosas para reponer volumen.
Deben controlarse frecuentemente las constantes y el aporte de lquidos
hasta la resolucin.
No puede dejarse sin vigilancia a un paciente con HD, ya que toda HD
puede pasar a un shock hipovolmico en cualquier momento mientras no se sepa
qu lesin es la causante.
Ante una HDA grave o masiva se deben tomar las siguientes medidas:
1. Canalizar dos vas venosas de gran tamao. Si el paciente es cardipa-
ta, nefrpata o entra en shock, canalizarle una va venosa central para medir la
presin venosa central (PVC).
CAPITULO 39
Ulcus gastroduodenal (25-55%)
Varices gastroesofgicas (10-30%)
Lesiones agudas mucosa gstrica
(LAMG) (10-15%)
Sndrome de Mallory-Weiss (5-8%)
Esofagitis pptica (4%)
Hernia hiatal
Coagulopatas
Tumores gstricos/esofgicos
Causas vasculares:
Rendu-Osler
Dieulafoy
Prtesis vasculares articas
Aneurismas articos con fstulas
aorto-entricas, etc.
Tabla 39.16: Causas ms frecuentes de HDA
Gravedad
Leve
Moderada
Grave
Masiva
Clnica
Asintomtico
TAS > 100, FC < 100
Frialdad ligera de piel
Test de ortostatismo (-)
TAS < 100, FC 100-120
Pulso dbil, sudor, palidez
Test de ortostatismo (+)
TAS < 80, FC > 120,
Shock
Prdidas de volemia
500 ml (10%)
500 1.250 ml (10-25%)
1.250 1.750 ml (25-35%)
> 1.750 ml (>35%)
Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: mareo, hipo-
tensin ortosttica, palidez, disnea, angor, sncope
Tabla 39.17: Clasificacin y caractersticas de la HDA segn su gravedad.
2. Reponer volumen con cristaloides (suero salino al 0,9%; suero glucosa-
do al 5%; suero glucosalino). Si TAS < 100 o shock, utilizar coloides artificiales
(poligenina al 3,5% o hidroxietilalmidn al 6% a chorro), ya que aumentan la
expansin de plasma con poco lquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hdri-
ca. Los coloides naturales (plasma fresco congelado y seroalbmina) no son reco-
mendados como expansores plasmticos en la HDA.
3. Valorar la transfusin:
Urgente: Sin cruzar, sangre total isogrupo en shock hipovolmico o
hipoxia (0 negativo).
No urgente: En pacientes estables hemodinmicamente si hematocrito
(Hcto) < 25%.
Si Hcto 2530% y estables: Transfundir considerando otros factores:
edad, enfermedad de base (cardiopata isqumica, ICC, hipoxia cerebral...) y las
posibilidades de resangrado.
Si Hcto > 30%: No suelen requerir transfusin.
Transfusin de plasma fresco o plaquetas: nicamente si hay alteraciones
de la coagulacin, o se requieren ms de 10 unidades de hemates o hay trombo-
penia severa.
4. Paciente semiincorporado, para evitar vmitos y aspiraciones.
5. SNG en aspiracin.
6. ECG, sonda vesical y oxgeno: Intubacin si el paciente tiene bajo nivel
de conciencia (encefalopata, alcoholismo, ancianos) para evitar aspiraciones.
2. Comprobacin del sangrado digestivo, localizacin y etiologa:
1. Historia clnica: Preguntar por antecedentes personales: dispepsia
ulcerosa, reflujo, lcera o HDA previa, etilismo, cirrosis, coagulopatas o trata-
miento con anticoagulantes, neoplasias. Caractersticas del sangrado, tiempo
transcurrido, sntomas desencadenantes (vmitos, estrs...) y acompaantes (dis-
fagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal, Sd. constitucional o
sntomas de hipovolemia).
Es importante recoger si existe ingesta de AINEs, corticoides, alcohol, cus-
ticos u otros gastroerosivos y descartar ingesta de hierro o alimentos que puedan
causar falsas melenas.
CAPITULO 39
2. Exploracin: Prestar atencin a las cifras de TA, FC y FR, nivel de
conciencia, signos de deshidratacin, palidez mucocutnea e hipoperfusin
perifrica. El abdomen suele ser blando, depresible, doloroso a la palpacin en
epigastrio. Se descartarn masas y visceromegalias. Los ruidos hidroareos sue-
len estar aumentados. Tacto rectal (siempre) valorando la existencia de melenas,
hematoquecia, hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia, ya
que puede haber comenzado recientemente. SNG, siempre, incluso si existen
varices gastroesofgicas. Por medio de la SNG se identifica y localiza el sangra-
do segn el aspirado: Sanguinolento, confirma HDAactiva; Posos de caf, con-
firma HDA pero orienta a inactividad, aunque no descarta sangrado activo en
puntos ms bajos; Limpio, descarta HDAactiva en esfago y estmago, pero no
en duodeno.
3. Pruebas complementarias: Hemograma: La Hb y el Hcto orientan sobre
el volumen de prdidas, pero pueden ser normales si el sangrado es agudo (< 24
h). El Hcto comienza a descender y alcanza los niveles ms bajos a las 24-72
horas, reflejando entonces las prdidas con fiabilidad. Estudio de coagulacin:
para descartar coagulopatas. Iones: el sodio y el potasio pueden aumentar por
deshidratacin. Urea: aumenta en la HDAe hipovolemia (23 veces). Normal en
HDB. ECG y CK: descartar cardiopata isqumica.
Rx de trax y abdomen: para descartar perforacin (neumoperitoneo).
Endoscopia oral urgente: Se indica si sangrado activo: hematemesis, aspi-
rado hemtico en SNG o sospecha de sangrado por varices gastroesofgicas
(VGE), hemorragia severa aunque el sangrado se haya autolimitado. La endos-
copia se puede realizar si la situacin hemodinmica lo permite; si el paciente
presenta coma o insuficiencia respiratoria se realizar previa intubacin y en qui-
rfano. La endoscopia permite identificar el punto de sangrado, realizar hemos-
tasia y determinar las caractersticas de la lesin que orientan hacia el riesgo de
recidiva.
Arteriografa si la endoscopia no es diagnstica: puede localizar el lugar de
la hemorragia si existen varices, malformaciones, angiodisplasias o aneurismas.
Su utilidad est en relacin directa con la actividad del foco hemorrgico (puede
ser negativa si el sangrado es inferior a 0,5 ml/min).
Laparotoma: se avisar al cirujano de guardia si la hemorragia es masiva o
no se consigue la hemostasia tras la endoscopia o arteriografa.
6.3. Tratamiento
Vase tabla 39.18.
CAPITULO 39
CAPITULO 39
1. TRATAMIENTO MDICO
HDAPOR LCERAPPTICAO LESIONES AGUDAS DE MUCOSAGASTRICA(LAMG):
- Reposo absoluto y dieta absoluta con control de deposiciones, diuresis y constantes. Sonda uri-
naria si existe inestabilidad hemodinmica o mala recogida de la orina.
- SNG en aspiracin continua, nicamente cuando se recomiende por la inestabilidad de la
hemostasia.
- Sueroterapia segn edad, superficie corporal, enfermedades de base, etc. (2.500-3.000 ml/da).
- Antiemticos: Metoclopramida 1 ampolla (100 mg)/ 8 h i.v..
- Antagonistas H2: Ranitidina 1 ampolla (50 mg)/8 h i.v. Si tolerancia oral: 1 comprimido (150
mg)/12 h.
- Anticidos: Siempre que se haya realizado la endoscopia, ya que no pueden administrarse en
las 6 horas previas, puesto que ensucian el campo. Almagato o magaldrato 1 sobre cada 4 horas.
- Omeprazol/Pantoprazol i.v en lcus pptico con: sangrado activo, vaso visible o cogulo adhe-
rido, estenosis pilrica, en paciente con tratamiento previo correcto con antiH2, en pacientes de
riesgo (ancianos, enfermedad asociada) o lcera de ms de 2 cm de dimetro. Esofagitis por
RGE/MalloryWeiss severo.
- Dosis de omeprazol i.v. (bomba de perfusin):1.- 80 mg (2 viales) en 200 ml. SSF a
pasar en 30 minutos. 2.- 120 mg en 300 ml a pasar en las primeras 12 horas. 3.- 80
mg en 200 ml cada 12 horas (un mximo de 5 das).
- Dosis de pantoprazol i.v.: 40 mg (1 vial)/24 h a pasar en 2-15 minutos.
HDA POR SNDROME DE MALLORYWEISS:
- Descripcin: Lesin-desgarro de la mucosa esfago-gstrica secundaria a vmitos intensos.
Suelen ser hemorragias de escasa cuanta y poco recidivantes.
- Anti-H2 y antiemticos i.v. a las dosis previamente descritas, paciente semiincorporado (45).
- Omeprazol/Pantoprazol i.v. si hemorragia severa.
- Si existe sospecha y la cuanta del sangrado es poco importante, no poner SNG.
ESOFAGITIS/HERNIA HIATAL:
- Descripcin: Suelen presentarse como sangrado oculto y anemia crnica. Si causan HDAsuele
ser escasa y autolimitada.
-Tratamiento:
- HDAleve: Anti-H2 i.v. omeprazol/lansoprazol/pantoprazol 1 cpsula de 20, 30 40 mg/12-
24 h v.o.
- HDA severa: Omeprazol/Pantoprazol i.v.
2. TRATAMIENTO ENDOSCPICO URGENTE. INDICACIONES:
- lceras con sangrado activo.
- lceras con vaso visible (tratamiento/prevencin de resangrado).
3. TRATAMIENTO QUIRRGICO URGENTE. INDICACIONES:
- Hemorragia masiva inicial con deterioro progresivo, que precise ms de 2.500 ml de sangre en
24 horas.
- Hemorragia persistente (> 60 horas en HDA leve; > 12 horas en moderada).
- Hemorragia recidivante durante el ingreso tras tratamiento correcto.
- Existencia de perforacin u obstruccin.
Tabla 39.18: Tratamiento de la HDA.
7. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
7.1. Conceptos
Se denomina HDB a aquel sangrado cuyo origen es distal al ngulo de Treitz
y que se manifiesta por evacuacin de sangre roja (rectorragia) o de heces con
sangre (hematoquecia) por el orificio anal. Hay casos en que puede presentarse
como melenas (sangrado de yeyuno, leon o colon derecho asociado con trnsito
gastrointestinal lento). La prdida de sangre en cantidad inferior a 50 ml puede
detectarse como sangre oculta en heces.
En ms del 80% de los casos el origen se halla a nivel colo-rectal, estando
el resto de lesiones localizadas a nivel del intestino delgado; hemorroides, fisuras,
divertculos, EII, neoplasias, malformaciones arteriovenosas.
La mayora de consultas por HDB son casos de rectorragia leve y/o intermiten-
te que no suelen provocar alteraciones hemodinmicas importantes y que pueden ser
manejados de forma conservadora. Slo un 10-20% de los casos se presenta como
HDB masiva, y hasta en un 80% de los casos el sangrado cede espontneamente.
1. Valoracin del estado hemodinmico (igual que en la HDA)
La repercusin hemodinmica del sangrado se estima con la toma de las
constantes vitales (FC, TA y sus cambios posturales) y el aspecto del enfermo
(plido, sudoroso, obnubilado...).
Una prdida del 25-35% de la volemia (1.250-1.750 ml) se considera una
hemorragia grave y cursa con TAsistlica < 100 mm Hg, FC superior a 100-120 lpm
y cambios posturales al adoptar el ortostatismo (aumento de al menos 20 lpm de la
FC o cada de al menos 20 mm Hg de la TAsistlica). Actuar de la siguiente forma:
Canalizar dos vas perifricas gruesas, va central en pacientes con car-
diopata, nefropata o en estado de shock, para ajustar la perfusin
segn PVC.
Monitorizacin de constantes: TA, FC, FR, T, perfusin perifrica y
diuresis.
Reposicin de la volemia: segn estado del enfermo con cristaloides,
coloides o hemoderivados.
Extraer analtica: Hemograma, E. coagulacin, Glucosa, Iones, Urea y
Pruebas cruzadas.
CAPITULO 39
2. Confirmacin de la HDB
Se proceder a la colocacin de SNG para descartar origen alto (el 15-25%
de los sangrados masivos se deben a HDA) y a la exploracin y tacto rectal. Para
descartar origen alto, el aspirado gstrico debe ser claro con bilis. Si el aspirado
es hemtico (sangre fresca o coagulada) se debe realizar una endoscopia alta.
3. Estudio diagnstico
Siempre se realizar tras la estabilizacin hemodinmica.
Anamnesis: Se preguntar por enfermedades asociadas y antecedentes fami-
liares (cncer colorrectal o plipos). Sntomas acompaantes: la existencia de
dolor abdominal orienta a una etiologa isqumica, enfermedad intestinal inflama-
toria (EII) o aneurisma. La hemorragia indolora sugiere divertculos, angiodispla-
sia o hemorroides. Si se asocia a diarrea pensar en EII o causa infecciosa. El dolor
anal es ms tpico de hemorroides o fisura anal. El estreimiento sugiere un pro-
ceso neoformativo o existencia de hemorroides. Los cambios en el ritmo intesti-
nal orientan la posibilidad de neoplasia colnica.
Exploracin fsica: Se realizar a continuacin, haciendo hincapi en:
Buscar en la palpacin masas abdominales, presencia de hepatoesplenomegalia
y posibles signos de peritonismo o ascitis. Inspeccin anal: lesiones perianales,
fstulas, fisuras, abscesos, hemorroides externas y/o procesos prolapsantes a tra-
vs del canal anal. Tacto rectal: valorar sangrado activo o existencia de masas.
Analtica: Hemograma, bioqumica, E. coagulacin, pruebas cruzadas. ECG:
para descartar cardiopata isqumica. Rx trax y abdomen: descartar perforacin (neu-
moperitoneo) u otras alteraciones a nivel abdominal (obstruccin intestinal, masas...).
Colonoscopia urgente: de forma urgente para los casos en los que el sangra-
do no cede espontneamente o presenta una recidiva hemorrgica dentro de las
primeras 48 h. Debe realizarse en pacientes estables. Permite el tratamiento de
lesiones sangrantes (angiodisplasias o plipos), evitando la ciruga urgente.
Arteriografa selectiva: para aquellos pacientes con hemorragia masiva en
los que no se ha podido realizar la colonoscopia o en aqullos con hemorragia per-
sistente o recurrente cuando la colonoscopia no ha sido diagnstica. Adems puede
ser utilizada como medida teraputica, bien mediante la infusin intraarterial de
vasopresina, bien realizando una embolizacin selectiva del punto sangrante.
Laparotoma urgente: para aquellos casos con hemorragia masiva persisten-
te o recurrente, en los que no se consigue el cese del sangrado tras colonoscopia
o arteriografa. Es muy importante la localizacin exacta prequirrgica del lugar
del sangrado ya que reduce la morbimortalidad.
CAPITULO 39
8. ASCITIS, PERITONITIS BACTERIANA
8.1. Introduccin y concepto
La ascitis es la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal.
Su etiologa puede ser mltiple, siendo las causas ms frecuentes: las hepatopat-
as, fundamentalmente la cirrosis heptica (80-85%), enfermedades que afectan al
peritoneo, como la carcinomatosis peritoneal y la peritonitis tuberculosa, cardio-
patas, neuropatas, etc.
Volmenes pequeos de ascitis no causan sntomas (< 2 l), pero a medida
que aumenta la cantidad de lquido el paciente observa un aumento del permetro
abdominal hasta llegar a la ascitis a tensin que puede acompaarse de saciedad
precoz, pirosis, anorexia, nuseas, disnea, ortopnea y/o taquipnea. La existencia
de dolor abdominal har pensar en la posibilidad de pancreatitis, hepatoma o peri-
tonitis (bacteriana espontnea, tuberculosa o secundaria), sobre todo si se acom-
paa de fiebre y afectacin general.
Exploracin fsica: suele ser suficiente para el diagnstico, aunque no
todo aumento del permetro abdominal est causado por ascitis y debe descartar-
se distensin por obstruccin intestinal, embarazo, masas u organomegalias
gigantes. Encontrar edemas en extremidades inferiores es frecuente en estos
pacientes, pudiendo aparecer antes que la ascitis. La presencia de: hernia umbili-
cal, edema escrotal o derrame pleural puede sugerir la presencia de ascitis.
Inspeccin: desde un ligero aumento del permetro abdominal hasta un abdomen
tenso con la piel tirante, con los flancos abultados y el ombligo evertido. Circulacin
colateral en el caso de existir hipertensin portal. Percusin: Un signo que indica la
existencia de lquido peritoneal (si hay al menos 1 l) es la matidez desplazable, consis-
tente en la obtencin de matidez en flancos e hipogastrio con el enfermo en decbito
supino y un sonido timpnico en el centro. Sern necesarios volmenes importantes de
lquido (unos 10 l) para que sea evidente la oleada asctica, que se obtiene al percutir
con un dedo en uno de los flancos al tiempo que se palpa en el otro una sensacin carac-
terstica debida al movimiento del lquido en la cavidad peritoneal.
Pruebas complementarias: ante un paciente con ascitis se solicitar
siempre: bioqumica srica (incluyendo glucosa, iones, urea y creatinina), hemo-
grama, estudio de coagulacin, sistemtico de orina (incluyendo iones en orina) y
radiografas de trax y simple de abdomen.
Ecografa abdominal: Indicada su realizacin cuando la exploracin fsica
es dudosa (capaz de detectar pequeas cantidades de lquido), cuando no quede
CAPITULO 39
claro el origen de una ascitis de reciente comienzo o para localizar un punto segu-
ro de paracentesis en pacientes obesos, con mltiples cirugas previas o con poco
lquido asctico. La concentracin srica de albmina se solicitar si se realiza
paracentesis diagnstica, con la finalidad de calcular el gradiente sero-asctico de
albmina, til en el diagnstico etiolgico.
Paracentesis diagnstica: se har en la ascitis diagnosticada por primera
vez y, de modo urgente, si hay deterioro clnico, fiebre, dolor abdominal, dismi-
nucin del nivel de conciencia, leo o hipotensin o alteraciones analticas que
indiquen infeccin (Ver lquido asctico en la primera parte del manual).
8.3. Tratamiento
Actuacin ante la ascitis de origen cirrtico: El tratamiento debe indivi-
dualizarse y realizarse de manera gradual. El objetivo fundamental ser conseguir
una prdida de peso de 300-500 g/da (si no existen edemas perifricos) o de hasta
1 kg/da (si estn presentes) y una excrecin de sodio mayor que la ingesta; por lo
que se deber establecer control de: peso diario, ingesta de lquido y diuresis dia-
ria. Para ello se indicar: 1.- Reposo en cama; 2.-Dieta hiposdica; 3.- Restriccin
hdrica; 4.- Tratamiento diurtico: se asociar furosemida (40 mg/da) y espirono-
lactona (100 mg/da), que se administrarn preferentemente por va oral, para ajus-
tar la dosis en funcin de la respuesta. 5.- Paracentesis evacuadora si existe ascitis
a tensin, refractaria o si origina insuficiencia respiratoria. Realizando expansin
de volumen con albmina postparacentesis en los pacientes con cirrosis heptica.
Peritonitis bacteriana espontnea (PBE): Se sospechar en el paciente con
ascitis de origen cirrtico que presente alguno de estos sntomas: fiebre, dolor abdo-
minal, leucocitosis, acidosis, encefalopata, insuficiencia renal o deterioro inexpli-
cado de la situacin clnica. Cuando exista sospecha clnica, se tomarn hemoculti-
vos y cultivo de lquido asctico y cuando la cifra de PMN en lquido asctico sea >
250/mm
3
, se comenzar tratamiento antibitico emprico que se har con:
Ceftriaxona a dosis de 2 g i.v. cada 24 h o Cefotaxima a dosis de 2 g i.v. cada
8 h; o bien con Amoxicilina-Clavulnico a dosis de 1-2 g i.v cada 8 h en pacien-
tes que han tomado quinolonas de forma profilctica.
9. ACTITUD ANTE LAENFERMEDAD INFLAMATORIAINTESTINAL
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crnica (EIIC) es un grupo de tras-
tornos inflamatorios de etiologa desconocida que afectan preferentemente al trac-
CAPITULO 39
to gastrointestinal y cuyo curso clnico es recidivante y muy variable. Su inciden-
cia va en aumento y la edad de aparicin suele ser a los 15-25 aos y a los 50-70
aos. La EIIC engloba: colitis ulcerosa (CU), enfermedad de Crohn (EC) y coli-
tis indeterminada, que posee caractersticas de ambas.
9.2. Clnica, diagnstico y tratamiento
Vanse las tablas 39.19, 39.20 y 39.21.
CAPITULO 39
Colitis ulcerosa
Enfermedad de
Crohn
Complicaciones
agudas de la
EIIC
- Diarrea de escaso volumen acompaada o no de sangre, moco o
pus.
- Dolor abdominal clico, de predominio en fosa ilaca izda,
previo a la deposicin.
- Rectorragia acompaada o no de heces. Urgencia deposicional,
tenesmo rectal.
- Fiebre generalmente < 38
- Si la afectacin es nicamente de colon: similar a la colitis ulcerosa.
- Si la afectacin es ileal:
- Diarrea voluminosa sin productos patolgicos.
- Dolor abdominal clico en fosa ilaca derecha o periumbilical.
- Masa palpable en fosa ilaca derecha si hay plastrn
inflamatorio.
- Cuadro de suboclusin intestinal por estenosis de leon.
- Rectorragia.
- Fiebre generalmente < 38C.
- Fstulas enterales.
- Si la afectacin es perianal: fisuras, lceras, fstulas o abscesos.
- lceras gastroduodenales.
- Megacolon txico: dilatacin de la luz colnica > 6 cm.
Cursa con estado de toxemia: fiebre, taquicardia, leucocitosis,
hipotensin, distensin y dolor abdominal, obnubilacin. Se
desencadena con el uso de antidiarreicos, anticolinrgicos u
opiceos, hipopotasemia o endoscopia en las fases agudas
graves de la enfermedad. Ms frecuente en la pancolitis
ulcerosa.
- Perforacin libre: en casos de megacolon txico o brote severo.
Puede estar enmascarada por el uso de corticoides. Causa
peritonitis.
- Hemorragia masiva.
- Obstruccin intestinal: por estenosis inflamatoria y/o fibrtica.
- Abcesos y plastrones inflamatorios.
- Fstulas enteroentricas, enterovesicales, enterocutneas.
Tabla 39.19: Clnica de la enfermedad inflamatoria intestinal crnica.
10. PATOLOGAANO-RECTAL
Los procesos benignos ms frecuentes son: Fisuras, hemorroides, abscesos,
fstulas, complicaciones del sinus pilonidal, traumatismos, etc., sin descartar neo-
plasias como causa de la clnica proctolgica.
CAPITULO 39
Analtica: -Hemograma: Anemia por prdidas crnicas o agudas, leucocitosis con
desviacin izquierda, -Bioqumica: iones, urea, creatinina, gases venosos: signos de
deshidratacin y acidosis metablica en casos severos.
Rx. abdominal: descartar megacolon txico, perforacin y obstruccin.
Ecografa -TAC: indicados si se sospechan complicaciones locales.
Endoscopia: mtodo de diagnstico definitivo. Permite la toma de biopsias, indica el
grado de afectacin y extensin. Contraindicada en fases agudas graves y en el
megacolon txico.
Tabla 39.20: Pruebas complementarias para la enfermedad inflamatoria intestinal
crnica.
Medidas dietticas: dieta absoluta y sueroterapia si obstruccin intestinal, megaco-
lon txico, perforacin.
Pautas de tratamiento:
- Pancolitis ulcerosa y enfermedad de Crohn colnica:
Leve: 5 ASA (v.o) + enemas corticoides/24h +/- corticoides v.o (0,25 - 0,5
mg/kg/da).
Severa: Ingreso hospitalario con dieta absoluta y sueroterapia junto con 5 ASA (v.o)
+ 6-metil prednisolona: 1mg/kg/da i.v. (20 mg/6-8 h) +/- enemas corticoides/24h +
ranitidina 50 mg/8h i.v. + enoxaparina 20 mg/24h s.c. +/- metronidazol 500 mg/8h i.v.
- Proctitis ulcerosa - colitis izquierda: Aminosalicilatos en supositorios o enemas
respectivamente + enemas de corticoides/12-24 h + aminosalicilatos/8 h v.o + corti-
coides v.o. (0.25-0.5 mg/kg/da).
- Megacolon txico: Dieta absoluta, nutricin parenteral, SNG y aspiracin, 6-metil
prednisolona: 1mg/kg/da i.v. (20 mg/6-8 h) + metamizol: 2 g/6-8 h i.v. + metronida-
zol: 500 mg/8h + gentamicina: 240 mg /da + ampicilina: 1g/6h i.v. Si fracasa el tra-
tamiento en 48-72 h hacer colectoma urgente.
- Perforacin intestinal y hemorragia severa: Tratamiento igual al descrito en cap-
tulos correspondientes.
- Absceso intraabdominal: Dieta absoluta, nutricin parenteral + metronidazol 500
mg/8 h i.v + ceftriaxona 1-2 g/12 h i.v con o sin un aminoglucsido. Una pauta anti-
bitica alternativa sera uno de los tres siguientes: piperacilina-tazobactam, imipenem
o meropenem con o sin un aminoglucsido. Adems ser necesario el drenaje percu-
tneo por ecografa o TAC y/o intervencin quirrgica.
Tabla 39.21: Tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal crnica.
10.1. Manejo clnico
Anamnesis: Un buen interrogatorio sobre el sntoma principal es fundamen-
tal para un correcto diagnstico. Los pacientes suelen consultar por dolor, sangra-
do, tumoracin y secrecin fundamentalmente (tabla 39.22).
Exploracin fsica: La posicin del paciente durante la exploracin ser la
posicin genupectoral o posicin mahometana (Fig. 39.6). El paciente queda
colocado encima de la camilla sobre las rodillas y apoyando los codos. Se sepa-
ran los glteos de tal forma que podamos ver el ano y se ilumina adecuadamente
la zona para una buena inspeccin; atencin a zonas inflamadas o enrojecidas, a
signos de sangrado o a presencia de tumoraciones o heridas. Tacto rectal:
Fundamental. Se introducir el dedo ndice lubricado, suave y gradualmente para
evitar la contraccin de esfnter anal ya que provoca dolor. Deslizar el dedo en
360 por la mucosa anal, estando atento a zonas aumentadas de tamao o tempe-
ratura o a la provocacin de dolor. Si se halla algo anormal se describir indican-
do su localizacin anatmica: anterior, posterior, lateral derecho, lateral izquier-
do.
A continuacin se tratar cada una de las posibles patologas en concreto:
CAPITULO 39
Figura 39.6: Posicin genupectoral.
Dolor anal Relacionado con la defecacin: Fisura
Espontneo-permanente: Hemorroide complicada o abscesos
Sangrado Mancha la ropa interior: Ca. anorrectal
poco copioso Si presenta dolor asociado: Fisura
Otros sntomas: Hemorroide complicada
Secrecin Sanguinolenta: Hemorroide complicada o Ca. anorrectal
Seropurulenta: Fstula
Tabla 39.22: Patologa ano-rectal: Sintomatologa referida
Absceso perianal: Se manifiesta con fiebre y dolor anal permanente que
aumenta al sentarse y no se modifica con la defecacin. En la exploracin se encuen-
tra: tumoracin de caractersticas inflamatorias (calor, rubor, dolor a la palpacin) y
fluctuante. El tratamiento consistir en drenaje quirrgico apoyado por metronidazol
250 mg v.o. cada 6 horas con antiinflamatorios (ibuprofeno o diclofenaco).
Fstula anal: Se define como un trayecto que se forma entre el canal anal y
la piel perianal y por la que emerger material purulento. Inspeccin: se observa
un orificio en zona perianal con supuracin activa. En el tacto rectal se nota un
pequeo granuloma en el canal anal o en el recto. El tratamiento consistir en
medidas higinico-dietticas: no usar papel higinico, lavados tras la deposicin,
dieta rica en fibras y laxantes, baos de asiento. Tratamiento: drenaje quirrgico
diferido apoyado con antiinflamatorios (ibuprofeno o diclofenaco).
Fisura anal: herida en el margen anal que no cicatriza por la hipertona de
los esfnteres y que provoca mucho dolor. No se debe realizar tacto rectal, ya que
ser muy difcil y muy doloroso. El lugar ms frecuente de localizacin es la zona
media posterior. Tratamiento con medidas higinico-dietticas (ya descritas),
analgesia con metamizol y en ocasiones relajantes musculares. Si no desaparece
el dolor realizar esfinterotoma lateral interna.
Enfermedad hemorroidal: Se definen las hemorroides como dilataciones
a modo de ndulos varicosos de las venas del plexo hemorroidal situadas a nivel
del canal anal. Estas varicosidades pueden protuirse o trombosarse (provocando
dolor) o pueden ulcerarse (provocando sangrado), es decir, que la clnica aparece
cuando se complican (tablas 39.23 y 39.24).
11. ISQUEMIA MESENTRICAAGUDA
11.1 Introduccin y conceptos
La isquemia mesentrica aguda (IMA) se define como un descenso brusco
del riego esplcnico que produce lesiones intestinales y/o viscerales de extensin
variable. Se caracteriza por la ausencia de signos o sntomas especficos, lo que
CAPITULO 39
Grado I Prolapsan a la luz del canal anal al defecar
Grado II Llegan hasta el orificio anal durante la defecacin
Grado III Prolapsan por el orificio anal sin relacin con la defecacin y
regresan espontneamente
Grado IV Prolapsan de forma permanente y son irreductibles
Tabla 39.23: Clasificacin de las hemorroides.
conlleva un diagnstico tardo en la mayora de las ocasiones y condiciona una
mortalidad muy elevada (60-85%).
11.2 Clnica y diagnstico
Aparecer dolor abdominal continuo, meteorismo y vmitos, defensa abdo-
minal, ausencia de ruidos hidroareos y estado de shock. La IMApresenta ciertas
caractersticas que deben hacer sospechar de ella: 1.- La disociacin que existe
entre el dolor abdominal intenso y la exploracin abdominal en las primeras fases
del cuadro, que suele ser anodina. 2.- Se presenta en enfermos en edades superio-
res a 60 aos con antecedentes de patologa cardiaca (arritmia, valvulopata,
isquemia o bajo gasto), vascular (isquemia aguda en MMII, angor intestinal,
ACVA) o situaciones de bajo gasto (enfermo de UCI con drogas vasoactivas). 3.-
Los hallazgos radiolgicos (dilatacin de asas intestinales, gas o imgenes de
huellas digitales en la pared intestinal) y analticos (acidosis metablica), no tie-
nen porqu estar presentes de forma constante para plantear un diagnstico de sos-
pecha. 4.- La sintomatologa y la exploracin fsica, as como las pruebas diag-
nsticas, son muy variables en su presentacin; de ah la dificultad en su diagns-
tico precoz y su alta mortalidad.
Formas clnicas:
1. Embolia arterial: 40%. Se acompaa de antecedentes de enfermedad
embolgena casi siempre de origen cardiaco (FA crnica o valvulopata mitral) y
de episodios de embolia en otras localizaciones (50%). En la fase inicial, dolor
abdominal de inicio brusco con vmitos y diarrea y con una exploracin abdomi-
nal anodina. En la fase tarda e irreversible, el dolor aumenta en intensidad, apa-
reciendo defensa e irritacin peritoneal a la exploracin, hemorragia digestiva y
estado de shock. En la analtica se encontrar leucocitosis, acidosis metablica,
hiperamilasemia y elevacin de la CK.
2. Trombosis arterial: 30%.
CAPITULO 39
Sangrado hemorroidal Medidas higinico-dietticas. Si hemorragia importante:
tratamiento quirrgico
Trombosis hemorroidal Quirrgico y depende del tamao del trombo: trombecto-
ma o hemorroidectoma
Edema hemorroidal Reduccin del prolapso con lubricante hasta su introduc-
cin en el canal anal
Tabla 39.24: Complicaciones de las hemorroides y su tratamiento.
3. Isquemia no oclusiva: 20%
4. Trombosis venosa mesentrica: 5- 10 %
La arteriografa abdominal ser la prueba de eleccin. Si sta tcnica no est
disponible o resulta negativa se solicitar TAC helicoidal que adems podra des-
cartar otros procesos.
11.3. Tratamiento
El tratamiento ser quirrgico, se realizar laparotoma para valorar el esta-
do de las asas intestinales y as realizar tcnicas de revascularizacin (embolecto-
ma o by-pass), reseccin intestinal.
12. ICTERICIA
La ictericia es la coloracin amarillenta de piel y mucosas debida a una con-
centracin elevada de bilirrubina. Clnicamente es evidente cuando la bilirrubina
es mayor de 2-2,5 mg/dl (bilirrubina normal, 0,3-1 mg/dl). Se debe diferenciar de
otras causas de coloracin amarillenta cutnea, como la producida por la toma de
carotenos, en la que no se pigmenta la esclertica.
En los procesos en los que aumenta la bilirrubina conjugada aparece coluria
(orinas oscuras). Si adems hay un defecto en la excrecin biliar de bilirrubina,
aparecer acolia o hipocolia (falta de coloracin en heces).
Anamnesis y exploracin fsica
Debe preguntarse e investigarse los siguientes sntomas y signos:
Coluria, hipocolia o acolia.
Sntomas prodrmicos de hepatitis (astenia, anorexia, mialgias, etc).
Dolor en piso abdominal superior, fiebre y escalofros que sugieran
colangitis o ictericia obstructiva.
Ingesta etlica y exposicin a frmacos o sustancias hepatotxicas.
Sndrome constitucional (sugiere un proceso neoplsico).
En la exploracin fsica se deben buscar los siguientes datos:
CAPITULO 39
Estigmas perifricos de hepatopata crnica (eritema palmar, araas
vasculares, hipertrofia parotidea, retraccin palmar, ginecomastia), hepatomega-
lia, esplenomegalia y ascitis (pensar en ictericia hepatocelular).
Dolor a la palpacin abdominal o vescula palpable, que sugieren obs-
truccin extraheptica.
Pruebas complementarias
Se deben solicitar las siguientes determinaciones analticas: Hemograma,
coagulacin, bioqumica: bilirrubina fraccionada, GOT, GPT, fosfatasa alcalina y
amilasa, Sistemtico de orina, Rx de abdomen y ecografa abdominal.
La ecografa abdominal es la prueba de imagen de eleccin para diferenciar
la colestasis intraheptica de la extraheptica, que en la mayor parte de las icteri-
cias obstructivas muestra dilatacin de las vas biliares. Adems, es muy til para
el diagnstico de litiasis biliar. Por todo ello, siempre que existan datos de coles-
tasis, debe realizarse una ecografa abdominal de forma urgente. En cambio, para
detectar causas pancreticas de obstruccin, la TAC abdominal es ms til que la
ecografa (Fig. 39.7).
12.3. Tratamiento
En la ictericia hepatocelular el tratamiento depender de la etiologa.
Se debe ingresar al paciente siempre que existan datos de insuficiencia heptica.
En las colestasis intrahepticas el tratamiento debe ir dirigido a corregir la
causa subyacente. En procesos colestsicos crnicos el prurito suele responder a
CAPITULO 39
Ictericia
Historia clnica detallada (incluir frmacos, txicos, drogas). Exploracin fsica
Analtica: bilirrubina fraccionada, GOT, GPT, FA
Elevacin aislada de bilirrubina Aumento de bilirrubina y enzimas hepticas
Hemlisis, sndrome de Gilbert, otras
hiperbilirrubinemias hereditarias
Patrn hepatocelular
GOT y GPT elevadas
Patrn colestsico
FA y GGT elevadas
Hepatitis virales, alcohol, frmacos, cirrosis,
Ecografa para distinguir entre
colestasis intra y extraheptica
Figura 39.7: Algoritmo del diagnstico de la ictericia.
colestiramina (4 -16 g/da repartidos en 2 tomas). La hipoprotrombinemia se
resuelve tras dar vitamina K 5-10 mg/24 h durante 2-3 das.
La ictericia obstructiva puede representar una emergencia mdica si
existen signos de colangitis. Ver captulo correspondiente.
13. PERFORACIN DE VSCERA HUECA
13.1. Perforacin esofgica
El paciente se queja de dolor lancinante o urente subesternal bajo, pudiendo
irradiar a cuello, dorso y hombro izquierdo. Aparece, generalmente, taquipnea,
disnea y dolor pleurtico. Se produce contaminacin del mediastino, con diafore-
sis, fiebre, taquicardia e hipotensin. El diagnstico se har por radiografa de
trax, vindose enfisema mediastnico y derrame pleural izquierdo, con o sin neu-
motrax. El tratamiento ser la reposicin de equilibrio hidroelectroltico y trata-
miento quirrgico.
13.2. Perforacin gastroduodenal
Es la zona ms frecuente de perforacin del tracto gastrointestinal y sobre
todo el duodeno. Su etiologa ms frecuente es el ulcus pptico, ms frecuente en
hombres. Ms de la mitad de los pacientes presentan historia de ulcus pptico pre-
vio o dolor epigstrico de intensidad variable das u horas previas a la perforacin.
Aparece dolor sbito, intenso, grave en regin epigstrica, que paulatinamente se
extiende a todo el abdomen. El paciente impresiona de gravedad y progresiva-
mente presenta defensa muscular involuntaria importante y signos de irritacin
peritoneal (inmvil, acostado, rodillas flexionadas y respiracin superficial). Se
produce leo paraltico secundario al dolor con secuestro de lquidos, dando lugar
a un cuadro de deshidratacin y shock hipovolmico. Posteriormente, aparecer
el cuadro de shock sptico, por infeccin de Candida, Pseudomona, Klebsiella y
E. coli. El diagnstico se har por la radiografa de trax en bipedestacin (Fig.
39.2) objetivndose neumoperitoneo, o por TAC. El tratamiento ser quirrgico
de forma urgente. El tratamiento antibitico debe iniciarse antes de la ciruga: cef-
triaxona o cefotaxima con metronidazol o piperacilina-tazobactam o un carbape-
nem.
13.3. Perforacin de intestino grueso
En ella es mucho ms importante la contaminacin peritoneal, apareciendo
antes los sntomas y signos de la sepsis. Es ms grave cuanto ms proximal sea la
perforacin (cercana al ciego). El paciente se encuentra en un estado grave. La cl-
CAPITULO 39
nica ser dolor abdominal y cuando se desarrolla la peritonitis tienden a permane-
cer inmviles con hipovolemia, fiebre, taquicardia, hipotensin, oliguria y sepsis.
Habr dolor intenso a la palpacin y sensibilidad de rebote en el rea de la perfo-
racin y vientre en tabla.
El diagnstico se har con radiografas de abdomen simple, en bipedesta-
cin y en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal; aparecern niveles hidro-
areos y neumoperitoneo. Adems, hacer una Rx de trax en bipedestacin. La
ecografa mostrar lquido libre en la cavidad peritoneal. El tratamiento incluir
sueroterapia intensiva, SNG y antibioterapia de amplio espectro con piperacilina-
tazobactam 4/0.5 g/ 6 horas i.v. o meropenem 1 g/ 8 horas i.v. preferiblemente.
CAPITULO 39

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