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Laedicinoriginal en ingls fuepublicada bajo el ttulo dePro-
fession of Medecine por Dodd, Mead and Company, de Nueva
York, 1970. '
Copyright.@ 1970 by Harper RowPublisher, Ine.
Traduccin deMara Isabel Hirsch.
. . .
Pr l ogo
I
~ SS 86
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liIJ
La diferencia entre prlogoy prefaciotiende a ser pro-
gresivamente ms clara. El prlogo consisteenun discurso preli.
minar de presentacin .de una obra, realizado por una persona
que no es el autor, mientras que, un prefacio es la introduccin
del propio autor narrando la historia y el propsito de la obra,
el alcance del tema, el mtodo empleado y los agradecimientos
debidos. Ladiferenciacinno es slodepalabras, sinodefuncio-
nes. Prologar es presentar una obra al lector interesado; son
pginas quepueden ser olnitidas sinquecambielasustancia del
libro. En ingls se produce un juego de palabras curioso entre
dos vocablos depronunciacin similar: foreword(prlogo; a su
vezuna traduccin del alemn vorwort) y forework (fortificacin
o estructura defensiva frente a un edificio). El prlogo es cier.,
tamente una defensaintelectual queaparece envanguardia, pero
ms para hacer atractiva una obra que para defenderla real.
mente contra los ataques de sus enemigos ms crticos. A la
postre el prlogo, en ripio unamunia11o,vendepero no conven-
ce. Hay obras, sinembargo, que no necesitan defortificaciones
especiales ni de llamativos reclanlos, y entre ellas la presente.
Dicho esto tendra que poner punto final si no fuese porque
todava me resta la agradable tarea de presentar a los lectores
la obra y su autor.
' , .
Cubierta deLoni Geest y Tone Hoverstad.
Primera edicin: enerode1978.
Propiedad de esta edicin (incluyendo la traduccin y el diseo
dela cubierta): Edicions 62sla., Provenza278,Barcelona 8.
Impreso en Rigsa, Estruch 5, Barcelona.
Depsito Legal: B. 49.244. 1977.'
ISBN: 84.297-1361-1.
La profesin lndica, publicada en ingls en 1970, es un libro-
comodn, en el sentido de que representa una contribucin a
diversas especialidades, y es a la vez de gran valor. El tema de
la profesin mdica, anaiizado desde un punto de vista terico,
es de utilidad para la Sociologadel Trabajo, que. sueleincluir
el estudio detallado de profesiones, y ocupaciones; el tema es
bsico para la Sociologade la Medicina, dondela clasemdica
y la relacin mdico-pacienteocupan un puesto primordial; para
la Sociologade las Organizaciones, el anlisis de las funciones
dela'profesin mdica aentro del sector sanitario y la creacin
deasociaciones para ladefensadelos intereses desus miembros
es vital; y, finalmente, para la Sociologa' del Conocimiento, el
telna aqu. debatido de la apropiacin de un rea de acciny
poder, a travs del conocimientoespecializadoy experto, es uno
de los problemas ms agudos.de las sociedades contemporneas.
5
y'
La clase mdica es la profesin por antonomasia; segura..
mente una de las ms antiguas, un grupo numeroso, con un
prestigio alto, una estructura asociativa con un poder conside..
rabIe y una persistencia de la prctica privada llamativa. El
autor principia, pues, por diferenciar 10 que es Medicina -como
ciencia y conocimiento- de lo que es la profesi6n mdica en
las sociedades actuales. Demuestra que ambas cosas son bien
distintas y con objetivos diferentes. Sin embargo, los estudios
sobre profesiones (como el presente) caen fcilmente en tIna
tradicin conservadora al oscurecer el factor de clase social y
analizar los problemas que generan ciertos grupos sociales sin
el marco especfico de referencia de la estructura de los intere-
ses de clase. En nuestra lengua,. este hecl10 aparece ms a la
vista ya que es uno de los pocos idiomas (quizs el nico) donde
nos referimos a los mdicos como la clase mdica, en reco.
nocimiento popular a los intereses tpicamente de clase de la
profesin mdica. Al igual que Ivan Illich et aZii, Freidson pa-
rece tender a atribuir las disfunciones del sistema a la propia
clase mdica y no a la estructura social que permite el mono..
polio y la autonoma mdicas. Sin embargo, Freidson no cae del
todo en la trampa, y en las lthnas pgin~s de este libro -sin
duda las ms significativas y claras- critica la organizacin del
conocimiento yla tirana de un grupo social que impone sus
propios valores dentro, de la sociedad. Su nuevo prlogo a la
edicin espaola pone en claro algunos de estos puntos.
El presente anlisis de la profesin mdica es fornlalmente
terico, pero se refiere insistentemente al caso de los Estados
Unidos de Amrica. Con ello, el libro mantiene un relativo sesgo
den10crtico, que es una de las epiden1ias tpicas de las cien..
cias sociales en la actualidad. La falacia consiste sencillamente
en deducir conclusiones (aparentemente) vlidas, analizando s(}-
lamente la realidad social de los pases que han sido estudiados
masivamente por socilogos (Estados Unidos, Gran Bretaa, Sue-
cia, Francia). Se cae as en una especie de wis11ful thinl<.ing so-
ciolgico en donde la realidad parece que tiene que ser nicamen-
te la de los pases anglosajones, democrticos o desarrollados.
Las conclusiones del excelente libro de Freidson deberan de ser
complementadas con un anlisis del papel de la profesin mdica
en pases no den10crticos (la mayora de los pases del nlundo).
Entonces se vera que, aden1s de la imposicin de' valores pro-
pios por parte de la profesin mdica orle la defensa de sus
privilegios de clase, aparece el papel activo de legitimacin
del Estado, proteccin del aparato ideolgico de una clase do-
minante y difusor de ideas que mi~imizan el cambio social. Con
un anlisis serncjante la tesis del presente libro se completara
abarcando la clase mdica en la extensin real actual. Pero para
ello se requiere antes. un cierto desarrollo de la Sociologa de la
6
\
Medicina en esos pases no democrticos o que no estn en el.
estadio postindustrial. Llama 'la atencin el menguado desarrollo,
de la Sociologa de la ~iIedicina en nuestro pas. La especialidad"
que es una de las ms numerosas dentro de la Sociologa actual
en el mundo, apenas es conocida en Espaa o Latinoamrica.
La presente obra nos ensea no slo las posibilidades de anlisis
de una especialidad de este tipo, sino -lo que es. ms impor-
tante- el ava11ce terico que puede representar en el campo
de la Sociologa general. Desde el anlisis de Engels sobre la
calidad de vida de los obreros ingleses en el siglo pasado, el sec.
tal" sanitario ha sido considerado como uno de los ms defec-
tuosos en los pases subdesarrollados y uno de los que actual-
mente introduce ms desigualdades dentro de la poblacin de'
los pases. La carencia de estudios y de socilogos en ese rea
en los pases qtle no han alcanzado la .etapa postindustrial es
una constatacin ms de esas desigualdades sociales dentro del
crculo vicioso de la pobreza. Si se desea un cambio, la Sociolo-
ga de la Medicina debe florecer en los prximos aos no slo
para beneficio de la Sociologa (y los socilogos), sino del nivel
de salud y de la distribucin de recursos escasos de la poblacin.
Eliot Freidson tiene todas las cualidades de un buen intelec.
tual: agudo pero lgico, crtico pero tmido, carismtico pero
permanentemente insatisfecho con su propia obra. El autor fue
educado en la tradicin de la Escuela de Chicago y es cate-
drtico de Sociologa y director del Departamento de Sociologa
del NYU (como coloquialmente se conoce a la Universidad de
Nueva York). Ha sido presidente de las secciones de Sociologa
de la Medicina de la Asociacin Internacional de Sociologa yde
la Asociacin Norteamericana de Sociologa, y director de la revis-
ta Joumal o Health and Social Behavior. Su produccin en el
campo de la Sociologa de la Medicina y Sociologa del Trabajo
es considerable, siendo quizs este libro su nzagnum opus. Como
introductor de Profession of Medicine al lector de habla espao-
la quiz deba expresar aqu mi juicio personal acerca de su
autor. Dentro de la produccin de Sociologa de la Medicina de
estas ltimas dcadas, el trabajo de Freidson es el que ms me
lla llamado la atencin y el que de alguna manera ms oportu-
nidades concede para ser criticado, desarrollado y avanzado. Es
sta una de las mejores cualidades de una obra intelectual y, por,
lo tanto, una excelente razn para haber traducido el libro.
JESS M. DE MIGUEL
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P -refacio
Cuando fue escrito, este libro constituy una modesta rebe-
lin contra el modo en que la sociologade los Estados Unidos,
en los aos 1950 y 1960, analizaba la naturaleza y la posici6nde
las principales profesiones en la sociedad industrial. En general,
las profesiones eran caracterizadas por la naturaleza avanzada
de su conocimiento y destreza basados en la universidad y por
lacontribucin positiva hacia el bien de lahumanidad queellas
realizan aplicando su conocimiento y destreza a la solucinde
problemas individuales y sociales. El acento analtico de la li.
teratura discursiva y emprica estaba puesto en los modos im.
-perfectos de entrenar a los profesionales y en la organizacin
de su trabajo profesional y en el modo e11que las relaciones de
las personas, segn sus roles en ambientes institucionales con-
"cretos, interfera con el desempeo del trabajo efectivoo huma.
no. Se centraba considerablemente sobre los profesionales indi-
viduales. El grueso de la literatura careca de cualquier intento
"deanlisis cuidadoso de las profesiones en tanto ocupaciones.
organizadas conun estatuto poltico y econmicoespecial quele
permite la delineacin de los roles profesionales en el trabajo.
En este libro, mi esfuerzo estuvo dirigido a sealar queuna
teora adecuada de las profesiones y de la profesionalizacin
requera que se prestara estrecha atencin a los procesos polti-
cos por los cuales las ocupaciones obtienen que el Estado les
concedaderecho exclusivopara desempear ciertas tareas, para
reclutar y educar a sus miembros, para dar rdenes a otras
, ocupaciones y para definir en qu consistir su trabajo. En un
! contexto como ste, yo propuse queel conocimiento, la destreza
y la preocupacin por el bienestar pblico se conciben ms
tilmente comolas proclamas ideolgicasquetInaprofesinrea-
liza sobre s misma para lograr apoyo pblico y poltico para
sus privilegios. Y ell verdad, mi anlisis emprico consecuente
intent documentar cmo, en el caso demedicina, lajurisdiccin
sobre la definiciny el manejo de los problemas socialesein-
dividuales sobrepasaba ampliamente los lmites del conocimiento
y destreza confiables. Tambin intent probar la incapacidadde
la profesin mdica, en los Estados U11idos,para asegurar que
todos susmiembros proporcionarn servicioscompetentesy cons-
cientes a todos aquellos que los necesiten. En estos trminos,
mi propsito fue demostrar que el conocimiento y la tica de la
profesin eran problemticos elupricamente y no se los poda
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considerar como dados, para constituir parte del modo en que
se define una profesin.
Conceptualmente, el ncleo de mi proposicin consisti en
afirmar que el mtodo ms fructfero para analizar las profe-
siones (ytodas las dems ocupaciones),. se basa en centrarse en
el modo en que ellas logran o pierden control sobre los trmi-
nos, condiciones y, 10 ms importante, sobre el contenido de su
trabajo. La estrategia analtica acenta de este modo la orga-
nizacin social, poltica y econn1ica del trabajo y, conforme a
la tradicin clsica de la sociologa del conocimi~nto, trata al
conocimiento y a la destreza como un derivado, una consecuen-
cia, del control o de la falta de control ms que como la causa
de ste. Adems, mi estrategia fue definir y analizar el conoci-
miento, no por la teora yla ciencia formuladas en los libros
de texto o tratados, sino ms bien por las prcticas de sus
portadores concretos. Por lo tanto, analic el modo en que las
circunstancias del trabajo en medicina estimulaban cierta men-
talidad por parte de sus miembros que los encaminaba a la
seleccin de evidencias que justificaran sus mtodos de realizar
el trabajo y que sustentara un conjunto de normas caractersti-
camente proteccionistas para gobernar las relaciones de colegas.
Al considerar las implicaciones prcticas de ese anlisis, lle-
gu a la conclusin de que el Estado debera intervenir para dis..
minuir la amplitud de la jurisdiccin profesional y ejercer mayor
control sobre el desempeo profesional para garantizar que las
necesidades hUlnanas sern atendidas. Mis recomendaciones fue..
ron esencialmente reformistas, fundamentadas en la considera ..
cin de los cambios que estim que sera posible efectuar en
los Estados Unidos. No vislumbr entonces, y tampoco ahora,
cualquier proyecto de un can1bio verdaderamente radical.
Sin embargo, desde que se escribi este libro los vientos in-
telectuales han cambiado en los Estados Unidos. Ahora estn
soplando desde Europa occidental, donde el marxismo, en sus
distintas formas, ha estado recibiendo una gran cantidad de aten-
cin y anlisis. ste no ,era el caso, casi diez aos atrs, cuando
yo termin el volumen de este libro: en ese momento, la etno-
metodologa y la fenomenologa se disputaban los fundamentos
epistemolgicos de la sociologa. Dado que soy una persona de
mi poca como cualquier otra, no hice ninguna referencia signi-
ficativa a los principios esenciales que subraya el marxismo.
Si bien me refer al poder y a las clases, no me centr en el
rol del capital monopolista al ejercer el poder, ni tampoco en-
foqu la 'cuestin de las clases en un contexto de opresin y
lucha. Ahora, no obstante, ningn socilogo serio en los .Estados
Unidos puede ignorar los principios erigidos por la teora con-
tempornea marxista. Habiendo ledo mucho de tal teora desde
que escrib este libro, mi opinin es que, aun con lo poderosa
que es, actualmente el marxismo contiene una debilidad que se
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puede remediar en parte a travs de considerar los principios" ,
y conceptos planteados en este libro. Parece adecuado ell este
punto elaborar esa opinin.
La teora marxista no es monoltica, por lo tanto es difcil
generalizar sobre ella. Sin embargo, se pueden mencionar varios
aspectos sobre sus caractersticas generales. Primero, a diferen-
cia de la sociologa acadmica convencional. no realiza ningn
esfuerzo para ser neutral o deslindada. Asume que teora y ac-
cin (o prctica) estn entrelazadas. Por 10 tanto, no se la puede
evaluar exclusivamente por su consistencia lgica y por su capa..
ciclad de crear una explicacin parca y elegante de un conjunto
de hechos. Tambin se la debe evaluar por su capacidad de guiar
esfuerzos viables para establecer una nueva clase de sociedad.
Segundo, su proposicin bsica es que el trabajo productivo es
el fundamento de la sociedad humana. Tercero, ella asume que
una productividad relativamente alta es un prerrequisito esencial
para una sociedad socialista ideal, puesto que slo as se puede
proveer a todas las personas una vida material decente sin la
cual el desarrollo pleno de la humanidad no es posible. Cuarto,
propone que el rasgo ms notable de todas las sociedades his-
tricas es la explotacin por otras clases de la clase trabajadora,
aquella que realiza .el trabajo productivo esencial sobre el que
se fundan las sociedades. En las sociedades industriales actuales,
en Europa occidental y en Norteamrica (al igual que en cual ..
quier otro lugar), es. la clase capitalista la que explota a la clase
trabajadora para lograr beneficios y acumular capital. Cuando,
en el curso de la luclla de clases, la clase trabajadora venza a
la clase capitalista, se har posible una sociedad sin clases.
Si se aceptan estos aspectos del marxismo, consecuentemente
es posible sealar que la teora es esencialmente incompleta
puesto que ha descuidado el anlisis del trabajo productivo como
trabajo en lugar de tratarlo como clase. El trabajo es produc ..
tivo en virtud de su diferenciacin en tareas especializadas en
una divisin del trabajo. Los escritos lnarxistas, no obstante,
discuten la divisin del trabajo con un enfoque casi completa-
mente negativo, aludiendo crticamente a la fornla deshumani-
zada y explotadora que ella asume bajo el capitalismo. Sin
embargo, alguna clase de divisin del trabajo es esencial para
cualquier sociedad, y una que sea capaz de obtener alta pro-
ductividad es indispensable para una sociedad socialista viable.
.Con todo, a pesar de su importancia prctica y terica, la divi-
sin del trabajo raramente es discutida de un modo positivo en
los escritos marxistas. En tanto este aspecto permanezca sin ser
analizado, la teora marxista carecer de uno de los elementos
fundamentales para la realizacin de una sociedad socialista: una
comprensin de la productividad.
Parte de esta deficiencia en el marxismo parece ser resultado
de su preocupacin por las clases. Por su misma ndole, el an..'
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lisis clasista subraya aposici6n comn detodos los trabajado-
res, en tanto claseexplotada,.y su inters comnenlalucha de
clases, en tanto disminuye la importancia de la diferenciacin
entre trabajadores en una divisindel trabajo. Deeste modo el
anlisis clasista proporciona herramientas poderosas para com-
prender por qu los recursos polticos y econmicosestn dis.;.
tribuidos comolo estn, quin controla laproducciny conqu
objetivos, pero.deja alaproduccin misma sinanalizar excepto
conlOuna funcindel poder. Esto es muy extrao para una teo-
raqueasumequeel.trabajo productivo, eny fuerades mismo,
es el fundamento sobre el que sebasa la sociedadhumana.
Para reparar esta deficienciasonnecesarios conceptosqueno
mezclenel trabajo en una clase, sino que, en canlbio, tracen la
diferenciacin del trabajo en tareas productivas, organizadas.
Existen diversos modos de analizar tal diferenciacin; algu-
nos ponen de relieveel criterio sustancialmente objetivo de
la tarea establecidapor la destreza, el conocimientoy la tecno-
loga relacionados en cualquier perodo histrico con distintas
clases deproduccil1J y otros acentan el rol delas fuerzas eco-
nmicas, .socialesy polticas en crear diferenciacin. En elIti-
IDO caso, hay Ul1 mtodo deanalizar la organizacindel trabajo
productivo cuyo potencial an no. ha sido completamente apro-
vechado. Dado que su lgica como mtodo de anlisis se est
desarrollando ltimamente, no tiene un nombre convencional.
Podra, sin elnbargo, llamarse anlisis.ocupacional en contraste
conel anlisis clasistay organizacional.Como. cualquier mtodo
de anlisis, tiene su debilidad; no puede.ser utilizado por s
'mismopara proporcionar una descripcin completadel sistema
de.clases y de las fuerzas queoperan enl, y vacilacuando se
le requiere. que describa de modo meticuloso una divisin del
trabajo detallada, organizada burocrticamente. De. todos mo-
dos, adiferenciadelos otros mtodos, sefundamenta en lo que
es genrico de la sociedadhumana. Sepuede concebir una sa-
ciedadsin clases en laque el anlisis clasista pudiera no tener
lugar. Tambin se puede imaginar una sociedad cuyas organi-
zacionesproductivas no estn creadas y manejadas.por el ejer-
cicio de la autoridad jerrquica, formal, y que no pueda ser
analizada meticulosamente en trminos de la teora organiza-
cional. Pero no sepuedeconcebir una sociedadhumana sin que
el trabajo' sehayacristalizadoen tareas productivas organizadas
socialmente que puedan ser llamadas ocupaciones.
Adems.'deser un estudio en profundidad de una profesin
socialmente importante e influyente, este libro tambin puede
ser considerado comoun intento dedesarrollar deun modo sis-
temtico algunos de los parmetros del anlisis ocupacional.
Esos parmetros naturalnlente deben tener en cuenta las rela-
ciones formales deuna ocupacill con las fuerzas polticasl econ-
micas e industriales de una sociedad y con las otras ocupacio~
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nes de la divisindel trabajo en la que participa. Tal anlisis
macrosociolgico,no obstante, no es suficiente. El anlisis tam-
bi~debe.empler conceptos quepermitan descender a las ins-
tituciones y a las comunidades concretas en las que el trabajo
es llevado a cabo realmente por los trabajadores. En ltima
instancia, la cantidad y especialmentela calidad de la produc-
cin no plledenser explicadas adecuadamente haciendo referen-
cia exclusivamente a las fuerzas macrosaciolgicas. Los traba..
jadares no son simplemente seres pasivos del poder, de la
riqueza y de la tecnologaorganizados: aun bajo las circuns..
taneias ms restringidas y sin el beneficio de la organizacin
y el privilegioprofesional, ellos construyen, a partir del medio
ambielltelaboral y de sus recursos disponibles, la oportunidad
para trabajar en el modo en queellos mismos consideran.ade-
cuado. Esos esfuerzos realizados por los mismos trabajadores,
en interaccin conpartes tan relevantescomo los consumidores
y los miembros deotras ocupacionesy dentro delas coacciones
limitantes delamacroestructura, lleganaser, deestemodo, rma
parte esencial de un .anlisisdestinado a hallar el sentido de
los procesos por los cuales la produccin tiene lugar. Quizs
aquellos que en el presente estn interesados en los principios
propuestos por la teora marxista pueden encontrar algnvalor
enestelibro comounintento decontribucinalatarea de'ana-
lizar las contingencias del trabajo diferenciado y su relacin
tanto conlacantidad.comoconla calidaddelaproduccin.
ELlOT FREIDSON
13
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l- ntroducCin
Estelibro presenta un amplio anlisis deunaprofesin. Como
su ttulo sugiere, el nfasis est puesto en ambos sentidos del
significadode la palabra -profesin en tanto tipo especial de
ocupacin y profesincomo un voto o profesin defe. Como
tratar de demostrar en los prximos captulos, convieneconsi.
derar a una profesin una ocupacin que ha asumido una posi-
cin predominante en la divisin del trabajo, de tal modo que
logracontrol sobre la determinacin de laesenciade.su propio
trabajo. A diferencia de la mayora de las ocupaciones, sta es
autnoma o independiente. Laocupacin mantiene este estatuto
especial por la convincentepromesa de integridad desus miem-
bros. Dicha integridad se manifiesta tanto en la adhesin a un
,cdigo tico como en la prctica cientfica. Dehecho, el profe-
sional alega ser la autoridad ms confiableen la naturaleza de
la realidad que l trata. Cuando su trabajo tpico consiste en
tratar los problemas queletrae la gente, el profesional desarro-
lla su propia eindependiente concepcinde aquellos problemas
y trata de manejar aambos, pacientes y problemas, a su modo.
El profesional, a travs del desarrollo de su propia aproxima-
cin profesional, cambia la definiciny forma de los proble-
mas tal como eran experimentados e interpretados por el pro-
fano. En la medida en que es tratado, el problema del profano
se recrea -la profesin crea una realidad social nueva. La po-
sicinautnoma deesta ocupacinenla sociedades la queper-
mite la recreacin del mundo del profano.
Es posible, a partir' deestas observaciones, identificar dos de
los problemas mayores que la profesin presenta al socilogo
para su anlisis. Primero, seha decomprender cmosedesarro-
lla, organiza y sostienelaindependenciao autonoma de la pro-
fesin. Segundo, se debe entender la relacin del conocimiento
y de procedimientos profesionales con la organizacin profe-
sional como tal y COIl el mundo profano. El primero es un
problema de organizacin social; el segundo, un problema de,
sociologadel conocimiento.! Estos son los problemas que.inten-
tar dilucidar a travs demi anlisis de una de las principales
profesiones de la sociedadmoderna: la Medicina.
1. Peter L. BERGER Y Thomas LUCKMANN, The Social Construction of Reality
(Garden City, Nueva York: Doubleday and Co., 1966), y particularmente Burkart
HOLZNER, Reality Construction in Society (Cambridge: Schenkman Publishing Co.,
1968).
1 S
. .
mos mantenernos, de alguna manera, aparte y fuera dela profe~
:sinespecficaque estudiamos. En el caso de Medicina, Derecho.~
Religin, se deben emplear conceptos analticos que permitan
la. 'comparacin.de Ullacon las otras. Dichos conceptos nopue-
.. denprovenir de una sola de ellas, pues cada profesin tiene
su 'objetivo especial, su concepcin del mundo y su ciencia.
,Por lo tanto, para estudiar la Medicina de un modo tal que
permita esclarecer y extender nuestra comprensin de las pro-
,fesiones en. general
l
no debemos adoptar los cOllceptospropios
delaMedicinaencuanto asu misin, su prctica y su ciencia.
Dado que las profesiones son tanto actividades colectivas como
vehculos para el conocimiento, la opinin y la prctica espec-
ficos, la sociologapuede centrarse en su organizacin comnen
tanto grupos, dejando aun lado completanlente sus conocimien-
tos especficos.aportando conceptos generales mediante los cua-
les puedan ser cOlnparadas individualmente. Es a esta meta a
la que espero poder contribuir. A travs del anlisis minucioso
delaMedicina, confo en demostrar lautilidad deconceptualizar
una profesin como un tipo de organizacin ocupacional en el
cual prospera cierto esque~a mental y que, .envirtud de su rol
dominante en la sociedad, es capaz de transformar, si no crear,
la esencia de su propio trabajo~
Comenzarel .libro exponiendo la diferencia entre unaprofe-
sin y una ocupacin comn, contrastando el lugar que ocupa
el concepto de cuidado mdico en la sociedad en las distintas
pocas histricas y sosteniendo que, aun cuando el propsito o
la definicin del concepto de cuidado mdico.no hubieracam-
biado, s ha cambiado la posicin en la sociedad de las ocupa-
ciernesrelacionadas can el cuidado mdico. Sealar cmo la
Medicina logr su status especial, cmo se convirti. en predo-
minante en una compleja divisin del trabajo y cmo, aun. en
circunstancias en las que no escapa conlpletamentedelcontrol
estatal, est, por lo menos.formalmente libre para controlar no
slo su contenido.sino los lmites de su propio trabajo. Tratar
dedemostrar que este. tipo especial deocupacin es tpicamente
autnolllo e independiente.
Volviendoa un anlisis ms preciso de las instituciones m-
dicas norteamericanas, presentar los distintos marcos en los
que se desarrolla el trabajo lndico y tratar de considerar el
modoen que, bajo la condicinde autonoma profesional, el tra-
bajo mdico es guiado o controlado desde adentro por ellas.
Esto coducir auna caracterizacill dela organizacin informal
de la profesin.. que' ordena lo que se'conocesobre las variacio-
nes en la prctica profesional y muestra cmo los individuos
de comunidades locales estn vinculados con la organizacin
formal de la profesin.
Finalmente
l
la ltima seccininlportante del libro seocupar
del objeto de trabajo de la Medicina: la enfermedad. Acorde
17
. HS 17.2
16
2. Dietrich RUESCHBMEYER, Doctors and La1lvyers: A Comnlel1t on the Theory
of the Professions, The Canadian Review of Sociology and Anthropology, 1
(196S), pp. 17.30.
.La Medicinij, sin embargo, no es meramente una de las pro-
fesiones ms importantes de nuestro tiempo. Entre las profesio-
nes tradicionales existentes en las Universidades europeas de la
Edad Mediaes la nica que desarroll una conexinsistemtica
con la ciencia y la tecnologa. A diferencia del Derecho y de la'
Religin, que 110 tienen una relacin importante con la ciencia
moderna y la tecnologa, laMedicinadesarroll una divisinmuy
compleja del trabajo, organizando una cantidad cada vez mayor
de especialistas y tcnicos alrededor de la tarea central de diag-
nosticar y tratar las enfermedades delahumanidad. Ha' superado
tambin a las. otras en importancia. En tanto la produccin de
mercancas y de otras formas de bienes races son, para las
sociedades postindustriales, un problema menor que el bienestar
de sus ciudadanos, puesto que el bienestar ha ido definindose
en trminos completamente profanos, y. en tanto la nocin de
enfermedad seampli hasta incluir muchas ms facetas del bien-
estar humano que las que inclua en otras pocas, la Medicina
desplaz al Derecho y la Religin de sus otrora posiciones do-
minantes. En efecto, de. uno u otro modo la profesin de la
Medicina, y no las del Derecho, la Religin o cualquier otra,
lleg.a ser el prototipo sobre 'el cual moldean sus aspiraciones
las ocupaciones que hoy buscan un status privilegia,do.Cuanto
mejor comprendamos a la.Medicina, ms capaces seremos de
entender los problemas que puedan ser planteados por la profe-
sionalizacin de los trabajadores de servicios, clavedel Estado
de bienestar.
Mi intencin con este libro es contribuir a nuestra compren-
. 5i6n cielas profesiones, realizando un anlisis concienzudo.de la
profesi6nde la Medicina. Obviamente, ste es un compromiso
traicionero, porque, como lo sealara Rueschemeyer,2hay dife-
rencias tan. importantes simplemente entre dos profesiones como
el Derecho y la Medicina, que la adecuada generalizacin de
una a la otra, sin hablar deuna hacia todas las dems, sehace
muy difcil. Pero dado que ninglln ser humano puede garantizar
control acerca de mucllOSdatos relevantes sobre ms de una
delas profesiones existentes, la eleccinest en comparar varias
profesiones a travs de unas pocas y simplificadas variables, o
bien el estudio exhaustivo de una en toda su complejidad con
la visin orientada hacia las dems. Optpor hacer esto ltimo.
Tendiendo a esclarecer todas las profesiones a partir del an-
lisis exhaustivo de una deellas.sin embargo, es necesario man-
tenerse en un nivel de abstraccin que impida confundir lo
particular con. lo general. Esto significaque nuestros conceptos
rectores pueden no originarse en las caractersticas de la pro-
fesin concreta que seest estudiando. Laque implica quedebe-
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con mi propsito de 'desarrollar conceptos lo suficientemente
generales como para que permitan la comparacin sistemtica
entre profesiones particulares, no har un uso excesivo de la
nocin mdica de enfermedad, sino que tratar la enfermedad
como un concepto .social que, como el crimen y el pecado, se
refiere a la desviacin de las expectativas sociales y morales
adscritas a un orden oficial representado por las profesiones.
Intentar demostrar cmo tanto la estructura mental del profe-
sional como la organizacin de su trabajo profesional influyen
en la naturaleza de sus opiniones, y tratar de demostrar cmo
el profano tambin contribuye al proceso de construir la rea.
lidad social de enfermedad.
A lo largo del libro, mi exposicin procurar presentar un
modelo aplicable tanto para el anlisis de las profesiones en
general como de las profesiones de consulta en particular. Por
lo tanto, habr que dedicar un anlisis al problema dela defini..
ciny dela clasificacin. Ms importante an, habr queincluir
observaciones sobre reas bsicas que son necesarias para la
coherencialgicadel anlisis, pero acerca delas cuales la infor-
macin disponible es pocofiableo no sistemtica. En considera~
cin a la coherencia lgica, presentar tales reas de todos mo-'
dos, confiando ms de lo que hubiera preferido en mi propia
experiencia de investigacin y en el sentido comn. Aquellos
que pudieran estar en desacuerdo conmigo en cuanto a los he-
chos de esas reas' oscuras de la conducta profesional debieran
tener presente las exigencias lgicas del anlisis, que me han
exigidoteorizar, dado queaqu lo ms importante es el anlisis.
Auncuando estoy interesado en la profesin de la Medicinaen
cuanto tal, queestudi durante algunosaos, mi inters senutre
de la posibilidad que ofrece el estudio de la Medicinacomo un
campo de prueba para el desarrollo demtodos ms adecuados
que los existentes actualmente en la Sociologa para analizar
ocupacionesy profesiones. Es acerca dela Medicinaqueescribo,
pero lo hago, primero, en tanto tipo de ocupacin y, segundo,
en tanto Medicina misma.
18
Primara parte
LA ORGANIZACiN FORMAL
DE UNA PROFESION
El sistema muestra dos rasgos p~incipa.
les la reunin espontnea de los mdICOS en
as~ciaciones y la intervencin regula~or~ del
Estado [... ]. El objetivo de la~ aSOCIaCIones
profesionales es,conseguir un cle~to ~onoP~i
Ha de la funcion para los mdlc<?s, el d",
Estado, cuando interviene, es autorIZarlo.
A. M. CARR-SAUNDERS: y P. A. WILsoN
J . El sur gi mi ent o de l a Medi ci na
como una pr of esi n de consul t a
En todas las sociedades la gente diagnostica la enfermedad
y adopta distintos mtodos para tratarla. En la mayora delas
sociedades, algunos individuos estn considerados con conoci-
mientos especiales acerca de la enfermedad y su tratamiento, y
su ayuda es solicitadapor el enfermo o por sus familiares. En
muchos casos, tales curadores sonrecompensados por su ayuda:
algunos, por la cura, complementan sus medios de vida; otros
desarrollan un oficiosuficientecomo para ganarse la vida, prin-
cipalmentepor laprctica dela curacin, y desarrollan as una
vocacin, convirtindoseen miembros de una verdadera ocupa-
cin. Pero no todos los curadores son denominados doctores o
mdicos, ni sonhabitualmente considerados profesionalesenotro
sentido que el de ganarse la vida a travs de su trabajo (en
oposicin a los aficionados). Aquellas ocupaciones que se dis-
tinguen de las otras por ser llamadas profesiones son conside-
rablemente ms especiales.
El problenta de la profesin
Ms all de ser una ocupacin de dedicacin exclusivaque
tiene alguna significacino importancia social, es difcil encon-
_trar verdadera coincidenciasobre una definicinde la palabra
profesin. Esto es as por algunas razones. Esta palabra es
tanto taxativa conlOdescriptiva.! Virtualmente se la aplican, en
un momento u otro, todos los grupos ocupacionales conscientes
de s mismos, ya sea para adularse o para tratar de persuadir
a los dems de su importancia. Las ocupaciones a las cualesla
palabra fue aplicada son tan distintas entre s como para no
tener nada ell comn, exceptoun anhelo deprestigio. Este esta-
dolellevaBecker, enunaocasin, asostener queesintil espe-
rar quelapalabra serefiera aalgoms quea,un smbolosocial
que la gente asigna a algunas ocupaciones y 110 a otras.
2
Una
segunda razn para el desacuerdo que envuelveel ,significado
de la palabra reside en las estrategias que comnmentefunda-
1.. Ver la l'evisin de algunas definiciones en Mon"is L. COGANJ TQward a
Definiton o/ Professioll, ~Harvard Educational Review1 XXIII (1953), pp. 33.30.
2. How S. BECKER, Tl1e Nature o/ a Profcssio1l1 en National Society for the
Study of Education, Educatiol'l for tite Professions (Chicago: National Society for
the Study of Educationl 1962), pp. 27.46.
21
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mentan el proceso de la definicin. La geIite con frecuencia forma
las definiciones decidiendo primero que ciertas ocupaciones son
profesiones e intentando luego determinar qu caractersticas
tienen en comn estas ocupaciones. Puesto que la gente no con-
cuerda sobre qu ocupaciones son profesiones - biblioteca-
rias,3 asistentes sociales,. enfermeras- ,s sus definiciones varan
seg~las ocupaciones que ellos incluyen (y excluyen), o bien son
semejantes en un nivel tan abstracto como para ser virtualmente
inaplicables a la funcin de diferenciar tareas reales. Finalmente
est la cuestin del propsito o la intencin subyacentes a la
definicin. Tal como suger, algunas definiciones tienen una in.
tencin principalmente difamatoria y, slo secundariamente, ana-
Iti~a. Cuando la intencin es anlitica, el inters analtico puede
varIar: algunos se centran en valores culturales o de conocimien-
to; _otros enfocan el compromiso individual e identificacin subs-
tancial. El resultado de este inters tan diverso es una variedad
importante en las definiciones.
Por estas razones debera quedar claro que sera insensato
ser dogmtico en cualquier definicin de profesin, o preten-
d~r q' ;1esu de~nicin es tan bien conocida que no justifica la
dIscusIn: A mI ~e parece necesario dejar sentados mis supues-
~osesencIales. P~u!1ero,yo asumo, que si algo esuna profesin,
esta es la medICIna contemporanea. Examinndola cuidadosa-
mente, podremos aprender ms acerca de lo que incluye la ca-
tegora profesin que si examinamos casos ocupacionales me. .
nos "c!aramente delimitados. Segundo, supongo que las variables
analItIcas de una organizacin social son distinciones ms tiles
que aq~elIas relativas . ~nor~as, actitudes o ticas, y que, de
hecho, tIenen una relaclOn mas estrecha con la conducta las pri.
meras que las ltimas. Por lo tanto, mis definiciones y anlisis
se centrarn ms en la organizacin social que en la psicologa
social de la profesin mdica.
La profesin hoy y ayer
La mayora de los que tratan de la Medicina parecen tener
en sus mentes una nocin muy general sobre la Medicina como
actividad referida al diagnstico y al tratamiento de la enferme-
dad. Tal co~cepcin es tan inclusiva como para abarcarlo todo
d~sde las prctic~s individuales de autodiagnstico y autotrata~
rnIeJ ?to d~Ia~socled~des pr!~itivas (<<medicinapopular), hasta
las InvestIgaCIOnesmas esotencas de la bioqumica. Esta concep-
3. William J . GOODE, The Librarian: Prom Occupation to Profession? eThe
Ubrary Quarterly, XXI (1961), pp. 306- 318. ' _
4. A braham FLEXNER, Is Social Work a Prof~s,r;ion?, SchooJ . and Society 1
(915), pp. 901- 911. ,
5. Ver captulo 3 de este libro.
22
ci6n se refiere esencialmente- al conocimiento de una ocupacin
. particular. Conforme con mi propsito, estoy interesado en la
. Medicina en tanto ocupacin cuyos miembros se comprometen a
diagnosticar y tratar las enfermedades de aquellos. que lo~con- '
sultan para tal asistencia. Las pers0!1as en su trabaJ O. c~nstltuyen
mi primer inters, y slo secundarIamente el conOCImIentoque
poseen. Por lo tanto, en este tratamiento sociolgico, la Medi~i-
na es una ocupacin de consulta organizada, que puede ServIr
como un descubridor, portador y ejerciente de ciertas ~l~ses
de conocimiento, pero que no constituye un cuerpo de conOCImIen-
to como tal. Ms an, ante todo es una ocupaCIn, y slo coyun-
turalmente, una profesin.
Si consideramos el ejercicio de la Medicina actualmente, re-
sulta claro que su principal caracterstica es la preeminencia. Tal.
preeminencia no es meramente la del prestigio, sino la de la auto-
ridad experta. Es decir, que el conocimiento. de la Medicina sobr~
la enfermedad y . su tratamiento est consIderado como auton-
zado y definitivo. A un con excepciones interesantes como la qui . .
roprctica y la homeopata, no existen representantes de ocupa-
ciDes- - - encompetencia directa con la Medicina, que representa
las posiciones oficiales en las polticas referentes a los asuntos
de- la salud. La posicin de la Medicina hoyes anloga a la de
las religiones del Estado ayer: tiene un monopolio aprobado
oficialmente sobre el derecho a definir y tratar la salud y la en. .
fermedad. Ms an, como lo refleja su gran prestigio, es suma-
mente estimada por la opini6n pblica. Su posicin no es muy
antigua; de hecho tiene menos de cien aos. Si,Ia. Medicina !Ue
una profesin en el pasado~lo fue con caractenstIcas mur dlfe. .
rentes de las que tiene hoy. Durante la mayor parte del tIempo
registrado no hubo una simple ocupacin identificable como me-
dicina, ya que existan muchas clases de cura~~res. Con el. su. r-
gimiento de lanniversidad en Eur~pa, la MedICIna~e convIrtI
ante todo en una profesin erudIta. Lleg posterIormente a
ser una verdadera profesin de consulta, y slo recient~mente-
logr el poder y la estabilidad que actualmente caracterIzan su
preeminencia.
El caso de la Medicina zande
- le El modo ms claro de ver algunos de los elementos esencia~.
les involucrados en el desarrollo de una profesin que tiene las
caractersticas de la Medicina actual es observar cuidadosamen. .
te un ejemplo en el cual los ejercientes que diagnosticaban y tra-
taban la enfermedad no constituan una ocupacin .estable, mucho
menos una profesin. Tal caso negativo es proporcionado por el
clsico estudio de E. E. Evans- Pritchard de los zande del este
I
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25'
. yaque sus prcticas ~ran muy pare.ci.~as.a.aCl;uellasenco~.
::tradas en otras culturas afrIcanas. Lapos1clonInferIor del hechi-
-cerozande seexplica por la teora zande generaln1entesostenida
acercadela-~atlSadel mal y del mtodo apropiado para determi-
nar su solucin o cura. Esencialmente, la concepcinzandedela
brujera era tan mecnica eimpersonal que el conochniento hu-
mano transmitido y la intervencin eran C011sideradosirrelevan-
tes como para habrselas con ella; ninguna ocupacin apren-
dida especialmente poda tener mucha inlportancia en el
tratamiento del mal causado por labrujera.
Entre los azande, cuando los estudi Evans-Pritchard, no se
crea que la brujera fuera un poder inmaterial, sino, ms bien,
una sustancia material maligna presente en los cuerpos de los
brujos. Se crea que esta sustancia se transmita genticamente,
los hijos la heredaban de sus padres y las hijas de sus madres,
y sepensaba que su potencia aumentaba a medida queel cuerpo
que la llevaba creca y maduraba. Considerada como una sus-
tancia material, se crea que siempre estaba presente en loscuer..
. pos delos brujos, aun cuando estuviera. inactiva. o en c~lma. M~s
an como corresponde a una sustanCIa materIal, su InfluenCIa
s61~poda actuar localmente, no a travs de grandes distancias:
eran culpados por las plagas de las cosechas, la desaparicin de
lacaza muerte, enfermedad y otros males.
Se ~ulpaba a la brujera slo cuando la. desgracia ocurra a
pesar de hab~r sido tomadas precauciones adecuadas y razona..
bIes contra tal incidente natural. Lapersona que no estaba. pres-
tando atencin a lo.que haca cuando' se cort y luego no cuida
la herida, cuando cae enferma slo puede culparse a s mismo,
no a la brujera. Sin embargo, si un individuo sufre alguna des..
gracia que l no sabe explicar como c~nsecue~cia de un~.f?lta
propia ode algn otro ser humano, es Im~utaaa ~la bru}erla.y
discutidos los hechizos implicados. El brujO no tiene 11ecesar~a-
mente la responsabilidad persona~, porq';lese cree qu~l~bruJe..
ra puede estar caliente sin la lntenclon o el conOCImIentode
su portador. Enfrentado con la evide~cia de qu~su brujera
debe ser culpada, el portador puede dIsculparse, Jurar falta de
intencin y rogar a su sustancia b~uja que,se calnie. . ,.
Unproblelila crtico del tratamIento, analogo al d~l dla~no~t~ ..
cO,era la adivinacin, que se utilizaba para desc~brlr al l~dlVl-
duo portador de la sustancia causal de la desgraCIa. Un me~o~o
deadivinacin era el orculo del tablero de frotar, queconslstIa
en un tablero que contena una ranura dentro de la cual sefro..
taba una cua. Los orculos eran interpretados segn que la
cua se pegara o no mientras era frotada. U~ segundo .mtodo
era el orculo de las termitas: una o dos varIllas eran Introdu-
cidas en uno de los senderos de un termitero; el orcul~se in.
terpretaba segn que fueran con1idaso no por las ~e:mltas. El
tercero era el orculo del veneno} en el. cu.al se admInIstraba Ull
24
6. Para la exposicin que sigue l11e baso c0111pletanlente en E. E. EVANS.
PRITCHARD, Witclteraft, Oracles and Magic An-ZOI1g the Azande (Oxford: CIaren..
don Press, 1937). [Trad. castellana: Brujera, orculos y magia entre los aZQnde,
Anagrama, Barcelona, 1976.]
7. Ver, por ejemplo, la investigacin en \ V. T. CORBETT, 1'he Afedicine.lvlan
01 the Anzerican lndian al1d Bis Cultural Background (Springfield, Illinois: Char-
les C. Thomas, 1935).
de Africa, publicado en 1937.
6
Describa la posicin de una ocu-
pacin insegura e inestable, a la que le faltaban los prerrequisi-
tos para convertirse en.una profesill. Observemos tal ocupacin.
El hechicero -zandehaca dos clases de trabajo. Primero, cele-
braba sesiones pblicas, en las cuales adivinaba las causas delas
desgracias, incluyendo enfermedades, que le traan las vctimas.
Las sesiones pblicas eran acontecimientos bastante festivos en
los que usualmente actuaban ms deun llechicero. Los ejecutan-
tes usaban sombreros y orllamentos diferenciales y utilizaban
instrumentos especiales tales como silbatos y medicinas. Danza-
ban al son de tambores y gangas profanos, dentro de un crculo
mgico que estableca su distancia social con respecto a los es-
pectadores, 11astaque ~legabana U11estado de agotamiento. En
este punto, los espectadores que deseaban determinar o adivinar
la fuente de algunos problemas daban regalos (<<honorarios)a
los ejecutantes. Un hechicero se tomaba bastante tiempo para
responder, formulando primero al paciente cierta cantidad de
preguntas, tal como los nombres de sus esposas. Cuando respOIl-
da en pblico, raralnente nombraba al individuo queera lafuen-
te de la brujera que causaba la desgracia, prefera insinuar so-
lamente su identidad. -
Segundo, el hechicero ejerca una prctica privada, que
Evans-Pritchard llaln oficio-sanguijuelas)}(u oficio de la vento-
sa), .que consista en la administracin de medicinas especiales
al cliente y en la extirpacin, mediante stlccin, de las pldoras
mgicas supuestamente metidas .el1el cuerpo de la vctima. Si
bien el hechicero no posea un monopolio sobre la adivinacin
como tal, o sobre el uso de medicinas, s posea un monopolio
sobre. la extirpacin de las pldoras mgicas. Este servicio deba
ser pagado, porque se crea que la medicina no setornara ca..
liente, y por lo tanto realmente efectiva, a menos que el pago
fuera hecho. Y como la mayora delos pacientes detodo el n1un..
do, el paciente era reticente para pagar, a menos que su sufri.
miento fuera considerado grave y que .no hubiera cedido ante
un autotratamiento anterior, o al tratamiento aconsejado por los
mayores, los parientes ms experimentados.
Enningn caso el comercio era tan amplio eimportante como
para qtle el hechicero zande fuese una figura prestigiosa en su
sociedad. E11 algunas otras sociedades, los mdicos y los hechice-
ros tuvieron una posicin considerablemente nls. importal1te.7
Sin embargo, la posicin insignificante del 11echicerozande no
es el resultado de diferencias en cuanto a conochniento o habi..
27
brujera sin haberlo heredado: todo lo necesario para ser un
hechicero era' obtener. una educacin tcnica correcta' en
,cuanto a drogas mgicas y otras sustancias. .
Segundo. asuman modismos profesi?nalesll especiales para .
distinguirse ,de los dems -formas peculIares de habla'y de ves-
timenta, y el uso de un nombre pro~esiona~ particul~r cuando
trabajaban-, yfarsas deliberada~para lmpr~slonar al chente~uan.
do se trataba de extirpar las pIldoras mgIcas. Esto se raCIona-
lizaba de un modo especialmente interesante. Cuando se enfrent"
con un aprendiz decepcionado, ~ quien Evans-Pritchard ayud a .
descubrir el fraude implcito en la extirpacin de las pldoras
maieas el maestro asegur que el pblico deba ser inducido
a c~nti{uar el tratamiento con tal parodia, porque mientras ste
se impresionaba por las pldoras, no se impresionaba P?r las me-
dicinas que eran las que ejercan realmente la cu~acI ~n. La pa-
rodia era justificada como un placebo, una teraputIca lnofen~lva
dada intencionadamente por el consultor para agradar al paCIen-
te, que mantena a ste en tratamiento d~ mc:>doque pudiera ?b..
tener los. beneficios del arte real de los eJerCIentes.De cualqUIer
modo, ninguno de' estos artificios era fundamento sufici~~te para
una ocupacin firme, mucho ~enos para una prof~~I on. Aun
cuando no sea posible espeCIficar todas las condICIones ne-
..'cesaras para tal .fundamento, el caso del hechicero zande su-
giere algunos aspectos de cierta importancia. . .,
Parece que el hechicero, para estar seguro; prlm~ro debla
obtener un control casi exclusivo sobre todos los metodos de
buena fe de la brujera adivinatoria, incluyend? el acceso a los
elementos estratgicos de la tecnologa necesarIa, de modo que
ningn profano los pudiera utilizar sin su ~yu~a. P~da no ser
necesario que l controlara to?a la tecnol~gI a, SIno sI m~lemente
aI g~na parte necesaria del cO~J unt?: por:ejemplo, las, ct;nas pero
n'- el tablero de frotar. O bIen nI SIqUIeraes necesarIO que l
controle la tecnologa COTI10 tal mientras que se ingenie para con-
trolar las condiciones de su utilizacin o administracin: ~por
'ejemplo, cundo se la puede utilizar. Tampoco es necesarIO el
.control sobre la administracin si la profesin se reserva la com-
petencia exclusiva para interpretar ~l resultado. No imp?~t~ cul '
de estas estrategias se adopte. ObVIamentees una condIcIon m..,
nima de control que la ocupacin haya obtenido el control exclu..
sivo de la capacidad para determinar el contenido adecuado y el
mtodo efectivo para realizar cierta tare~; '. . -,
Segundo, para estar segura, la ocupaClondebe fundar su trIun-
fo sobre el conocimiento y la pericia, que slo s~puede~ obtener
convirtindose en un miembro del grupo ocupaCIonal.SI el cono-
cimiento preminente y la destreza se originan e.n un accidente ,
de la herencia -si se hereda la brujera-, o es un toque de un,; ,
hueso de perro, o proviene de una llamada sobrenatural, o es un
don entonces siempre es posible que la gente que est fuera ,1 .
fluido venenoso a un pollo; el orculo se interpretaba segn si
ste m?ra o no. Los tres orculos podan ser administrados por
cualquI er persona que contara con el equipo apropiado: estos
orculos eran formas de autodiagnstico que utilizaban elemen-
tos m:cni<:oso no hum~~s. Slo en la ceremonia pblica era
requendo sI empre el semClO de un profesionalo hechicero:
una forma de consulta y diagnstico que utilizaba la experiencia
ocupacional profesional. ,
En la cultura zande, los Supuestos sobre la brujera favore-
Canlos mtodos populares de diagnstico, dado que en ellos l
elemento humano era menos intrusivo. La brujera era concebi-
da como una fuerza fsica y natural. independiente de la volun.
tad humana. En la adivinacin se puede llegar ms cerca de la
verdadcuando es menos probable que la ansiosa preferencia hu-
mana influyaen los resultados. Por lo tanto, los ms valorizados
eran aquellos mtodos de adivinacin en los cuales intervena
menos el elemento humano. Los azande reconocan que era muy
..fcil hacer que la cua se adhiriera en el tablero de frotar de-
liberada o inconscientemente; y reconocan que para los h~chi-
ceros era muy fcil engaI1ar.Siendo aS, ni el tablero de friccin
ni el hechicero eran estimados como un mtodo de adivinacin
definitivoo concluyente. Seconsideraba que el orculo de la ter-
mita dependa menos de la persona que lo administraba. An
menos prob~ble de ser influido era el orculo del veneno. y por
tanto, el mas respetado. De hecho, se le haba otorgado cierto
valor legal.
. Obviamente, el hechicero ocupaba una posicin insegura. Se
le pe~ita un arte ocasional individual, pero no un oficio
ocupacIonal especial. Las personas crean, que algunos hechiceros
eran consultores confiables, pero su confiabilidad se atribua a
la posesin hereditaria en sus cuerpos de la poderosa sustancia
de la brujera y no a alguna especial destreza o conocimiento
ocupacional. I nsistan en creer que, cualesquiera fueran los ata.
Vas.que tuviera e! h~c?iceroy cualesquiera fueran los actos que
l ejecutara, sue~er~lclO era completamente irrelevante, excepto
en tanto entreterumlento; el valor de su trabajo no se origina-
ba en destrezas aprendidas.
26
Condiciones para el ejercicio de la brujera
Loshechiceros intentaban hacer frente a esta situacin dedos
maneras. Primero, trataban de probar el valor de su ocupacin
sosteniendo que la efiaciade su trabajo era una funcin del co-.
nacimiento logrado mientras practicaban para dominar. su arte.
Sostenan que antes dequehicieran sutrabajo, ellos comansus-
tancias especiales que les permitan .adivinar las brujeras; estas
sustancias secretas, especiales.les permitan adquirir el poder de
delaocupacinpueda alegar una pericia igual o superior. Por lo
tanto, el grupo ocupacional debe ser la fuente principal de los
criterios que capacitan a un hombre para trabajar de un nlodo
aceptable.
Cmopueden d~rse estas dos condiciones? Recordemos que,
aun cuando el hechIcero zande proclamaba que su competencia
se basaba en un entrenamiento, no obtuvo un grado importante
de control sobre las tareas de adivinacin. Aun si suponemos
una situacin enlaqueel hechicero es el adivino oficial,podra-
mos imaginarnos fcilmente los resultados: el profano continua..
ra utilizando de cualquier modo sus propios mtodos poco cos-
tosos y evitara al hechicero excepto cuando todo lo dems 11U-
biera fallado. Comoocurre conel mdico, el hechicero esun con-
sultor que debe ser consultado antes de que pueda trabajar. La
gente no puede ser forzada a recurrir a l. Sin alguna confianza
o respeto por sus capacidades, puedell elegir no consultar a na-
die antes que consultarlo a l. Por lo, tanto, un simple.control
oficial o formal sobre la realizacin o la. interpretacin de una
tarea no basta para la supervivencia de una ocupacin de con-
sulta, de servicio personal. Lo que tambin es necesario es la
creencia pblica en la con1petencia de la ocupacin de consulta,
en el valor del conocimiento y la destreza profesados por sta.
Sin tal creellcia, la consulta ser escasa.
Evidentelnente, tal creencia puede tener una variedad de fun-
dalnentos. Uno de estos fundamentos es la coincidencia del tra-
bajo de una ocupacin con las creencias generales sobre dicho
trabajo. Enel caso delos azande, lo esencial delacreencia gene-
ral era tal que exclua la posibilidad de qtleUn grupo ocupacio-
nal pudiera adivinar efectivamente. Pero los hechiceros zandees-
taban en lasendacorrecta: si hubieran tenido xito en persuadir
a su clienteladeque el uso delas hierbas quehaban aprendido
P09-a crearles temporariamente un poder de brujo, se.hubieran
establecido, por lo menos, como una fuente de consulta alta-
mellte fiable. En este caso, la base para lacreencia pblica sera
la compatibilidad de las prcticas del hechicero con el siste-
ma cultural general de creencias. Tal fundamento, sin embargo,
no pudo ser establecido.
En tanto unmtodo seasimplemente compatibleconlas creen-
cias culturales generales de su sociedad, probablemente tendr
los mismo~resultados o efectos; sin embargo, esta compatibili-
dad es insuficiente para su aceptacin. No brinda ninguna ven-
taja competitiva sobre cualquier otro mtodo tambin compati-
ble. Una ventaja competitiva es la eficacia de los mtodos del
hechicero. Si sus adivinaciones y recuperaciones de las pldoras
mgicas hubieran conducidoal aliviodelaenfermedad y deotras
desgracias 'ms frecuentemente que otros mtodos, la confianza
en l hubiera crecido notablell1ente; presumiblemente" el hechi..
cerozande fall tambin ell este terreno.
28
La Medicina y el hechicero
Histricalnente, creo que. se puede. decir. que tambin la Me..
dicina,' hasta hace muy poco, fall ell conseguir las condiciones
bsicas para desarrollarse .como. una'. ocupacin de consulta con
status. verdaderamente profesional; de modo que, e11 tallto no
fueuna ocupacin cuyo conocimiento y pericia (o ciencia) tu..
vieran el mismo contenido, ha.sido en el pasado una ocupacin
conuna organizacin y posicin en la sociedad muy similares a
las del hechicero zande. En rigor, la Medicina no fue hasta la
Edad Media, como mximo, ni. siquiera un sinlple grupo ocupa-
cional organizado yreconocido. Comodemostr Bullough,8enese
momento la Medicinaobtuvo el reconocimiento oficial desu pro-
pio.aprendizaje universitario como fuente principal de los crite-
rios.quehabilitan a un hombre para ejercer el cuidado mdico.
Se le garantiz al mdico la competencia exclusiva para deter-
minar el contenido .adecuadoy el mtodo efectivo para tratar al
.enfermo. De cualquier modo, la Medicina oficial slo tena una
conexinmuy dbil, variable, con las creencias de la cultura ge-
neral delapoblacin, y era lns una profesin deestudio quede.
prctica. Lamayor parte delaconsulta diaria hecllapor lapobla-
cingeneral, no era controlada por laocupacinmdicaorganiza..
da.Lleg aser unaverdadera profesin deconsultahaciafinesdel
sigloXIX, luego dehaber desarrollado una base lo suficientemen-
te cientfica como para que su trabajo pareciera superior al de
los curadores irregulares. Suposicin seconsolid en el sigloXX
amedida que mejor la educacindel prolnedio desus eJercien-
tes y que la educacin de la poblacin se encamin a buscar y
recibir sus servicios.
El. desarrollo de la tecnologa n1dica
Creo que el resultado emp.ricalnentedenlostrable del trabajo
mdicoes importante para su desarrollo' COlnoprofesin decon-
sulta. Analticamente, se trata de si las prcticas deun determi-
nado grupo ocupacional son aceptables culturalmente para un
pblico receptor. Aun cuando no necesitalnos creer que los in-
dividuos son seres completamente prag]Jlticos Y racionales, no
influidospor deseos o supuestos a priori de la ndoledelos del
mundo del sentido comn, o, en el caso de la. Medicina, inmu-
nes a la influencia de la fe y la esperanza en cuanto a los pro-
cesos del cuerpo, hay, no obstante, una coleccinmasiva deevi-
dencia a favor de materiales racionales y pragmticos que
desempean Ull rol importante, si no exclusivo, en la aceptacin
8. Vern. L. BULLOUGH, Tite Developnlel1t of Pvledicine as a Professiotl (Nueva
York: Hafner Publishing Co., 1966).
2 9
. . .
Lpllblica._9-ExperimentalJ11ente.. el trabajo del mdico est dirigido,
-.ante to~o.a la solucin de un problenla prctico, al igual que el
- trabajo del hechicero. Hasta qtte tuvo unao base cientfica..el tra,.
bajo del mdico poda ofrecer pocas ventajas a sus consumido-
res sobre el de una multitud de curadores diversos.
Desgraciadamente, a la mayora de los historiadores de la Me-
dicina les ha importado nicamente documentar el descubrimien-
to: de aquellos trozos aislados de informacin considerados ahora
como cientficamente verdaderos. l\iirando hacia atrs desde nues-
tra perspectiva actual de la ciencia moderna, vemos que e'
historiador se inclina a pasar sobre los siglos rescatando los ele-
mentos vlidos del conocimiento mdico y a enlazar una cro-
-nologa de verdades que conducen a la Medicina cientfica actual.
En tales historias, especialmente cuando estn imbuidas de con-
cepciones intachables sobre la dignidad y gloria de la Medicina,
se hace difcil percibir que en el pasado (como en el presente)
las verdades descubiertas individualmente estaban entremezcla-
das en una masa indiscriminada de procedimientos ineficaces e
incluso nocivos, algunos de los cuales eran meramente de tlS0S
empricos y otros derivan sistemticamente de teoras no menos
peculiares que las de los azande. El paciente atendido por un m-
dico que hizo o utiliz un descubrimiento vlido, pero que en su
prctica entremezclaba tal descubrimiento en una masa de falsas
convenciones mdic~s, obtena un escaso b~neficio neto. Adems,
no haba evidencia de que todos los curadores de una poca, aun-
dentro de una escuela particular, utilizaran tales verdades en
su prctica real. Dado que habitualmente las historias de la Me-
dicina son historias de descubrimientos y de descubridores m-
dicos ms que Iustorias del trabajo mdico diario, fallan en co-
municar cun inadecuado y radicalmente diferente del de hoy
era el trabajo diario del mdico. Esto no debe ser olvidado nunca.
Aun cuando se admite que exista un cuerpo desarrollado de
conocimiento mdico en culturas anteriores a la de Grecia, y que
la Medicina griega fue influida por tales civilizaciones,lo comen-
zar por los griegos es lo convencional, dada la aproximacin a
la enfermedad, claramente natural antes que sobrenatural, por
parte de algunos de sus curadores.
u
Ms particularmente, los
mdicos hipocrticos se centraron en la observacin y la descrip~
cin de la enfermedad y su curso, tendiendo a precisar los snto.
9. Ver las resefias de la literatura en los siguientes: Homer G. BARNATl' .
Innovation: The Basis of Cultural Change (Nueva York: McGraw.Hill book Co.,
1953); H. F. LIONBERGER, Adoption. of Ne'w Ideas and Practices (Ames, Iowa:
Io\va: State University Press, 1960); E. ROGBRS, Diffusion oi lnnovations (Nueva
. York: The Free Press of Glencoe, 1962).
10. Para aquellas primeras pocasJ ver Henry E. SIGERIST, A History o f Medl~
cine, Vols. 1 y 11 (Nueva York: Oxford University Press, 1951).
11. En esta secci6n me atengo a diversas historias del conocimiento mdico,
particulannente la de E. W. ACKERKN'ECHT, Short History o/ Medicine (Nueva
York: The Ronald Press. CO., 19.55).
30
tratamiento era bastante conservador ..apoyndose prin- o
en la dieta y apenas en medicinas ooen la ciruga. El .
era que laonaturaleza era curativa por smisDla y que
debam'eramente asistirla antes que entremeterse con
La' concepcin hipocrtica de la salud se basaba en la idea
combinacin armoniosa de los humores (sangre, flema,
negra y bilis amarilla, originados respectivamente en el co-
cerebro,- hgado y bazo); la enfermedad sera una lnezcla
defectuosa de estos cuatro humores. Su concepcin de la saludOy
Olaenfermedad tambin involucraba el estado del espritu, las- ~, .
,infuencias sociales y climticas y -la constitucin del paciente.
Pero en Grecia y en los tiempos helnicos, los hipocrticos no
eran los nicos mdicos. Muchas escuelas participaban en la des-
cripciny en la clasificacin de enfermedades, rganos y proce-
_sos biolgicos. Durante setecientos aos de Medicina, desde los
hipocrticos hasta Galeno, hubo varias esc~elas renombradas, tal
como los Dogmatistas, los Empiristas y Aesclepiades, los meto-
distas y los Espiritistas, muchas de las cuales no apoyaron la con-
'cepcin humoral de la enfermedad. Fueron registradas .durante
o-.esteperodo algunas observaciones que ahora son conSIderadas
~correctas: incluyen cuidadosas descripciones anatmicas de par-
ts tales como el ojo, la trquea, el duodeno y los- genitales, y-
:tambin descripciones clnicas de la diabetes, la lepra Y,el ttanos.
, Generalmente se dice que el perodo griego culmina con la
sntesis de Galeno de Pergamon (130-201), cuya influencia fue sen-
tida por la Medicina considerablemente durante ms de mil aos
ms tarde. El trabajo de Galeno estaba dominado por una teolo-
-ga aristotlica: todo rgano tena. ,un obje~ivo particular ~e~
consecuencia serva para una funcIon espeCIal; y, como ArIsta-
teles y algunos mdicos que lo precedieron, se. adscrib~a a un~
concepcin humoral de la enfermedad. El. pr~pIo trabaJO. anato-
mico y fisiolgico de Galeno fue extraorci!nar~o, pe~o su lnf1uen-
_cia ms importante sobre tiempos posterIores prOVIno de su e.s-
peculacin sistemtica. Su trabajo hacia fines de la Edad Me~Ia
se haba vuelto tan autoritario que los mdicos que supervIsa-
ban disecciones de cadveres humanos no vean ms de lo que
o-odescriba Galeno, aun cuando Galeno aparentemente no haba ~i-
- ~,.seccionado jams un ser humano y distingua manifiestamente ~Ie-
zas de la anatoma tan peculiares como la forma de cuerno del ute-
'. ro y los cinco lbulos del hgado. Con el Renacimiento se aceler
el ritmo de nuevos descubrimientos y disminuy el peso de las
teoras antiguas. Los nuevos viajes de exploracin establecieron_
contacto con otras especies botnicas, y por consiguiente con nue-
vos medicamentos para los tratamientos. En el siglo XVI, el tra-
bajo de anatoma de Vesalius corrigi muchos e~rores de Gale..
no y agreg precisiones propias. La ~ntroducci!l hecha por
Paracelsus de remedios especficos provenIentes de mInerales co~o
,el hierro, el arsnico y el sulfuro, paralelamente con su teorla
31
q:umica de laerifermedad, conmovieron la antigua teora hu-
1l!-0ra!. yAnlbroise Par realiz contribuciones ilnportantesa la
c1t:'ugla.
Durante los siglos' XVII Y XVIII huboUl1 increlnento .continua.
mente acelerado de la observacin sistemtica, as como descu-
brinlientos tcnicos especializados. Frecuentemente se considera
que uno de los avances lns ilnportantes fue la demostracin
realizada por Harvey, mediante pruebas experimentales y mor-
folgicas, de la circulacin de la sangre. De cualquier modo, no
obstante su gran contribucill y la de otros, los desarrollos. de .la
poca ms importantes para la Medicina no parecen haber sido'
mdicos, sino ms bien cientficos y tecnolgicos, tal como la
inv~ncin del microscopio y los trabajos de' Fsica de Newton y
Ga.lI1eo. El desarrollo de la fsica y de la qumica permitieron por
prImera vez un fundamento sistemticamente cientfico de la Me-
dicina.
.La prctica mdica" sin un fundalnent sistemtico" no poda
eVItar ser ms que una variedad de concepciones tradicionales
reforzada por juicios clnicos individuales ~bastante variables. Por
supuesto que la teora humoral fue un establecimiento sistem-
tico de clasificaciones" yen una tarea de conocimiento aplicado
COffi?eS la Medicina sielnpre existe cierta' inconsistencia ,e igno-
TanCla; pero hasta que no se estableci un fundamento verdade-
ram~nte cientfi~o, no poda existir un intodo adecuado para
clasificar y analIzar la extensin t.otal de- la experiencia clnica.
Funcionando a un nivel puramente pragmtico y clnico, lo que
para nosotros es fantasioso poda coexistir con lo que conside-
ramos exacto y verdadero.
12
Sin una nocin sistemtica de las
causas, de .las patologas que haban sido cuidadosamente descrip-
tas y clasificadas en el pasado, o de las causas del xito de una
d!oga nueva, o de tIn nuevo procedimiento, el progreso no poda
SIno ser confuso y vacilante; y el trabajo 'de los individuos varia-
ba enormemente segn la opinin y la experiencia individual.
Ningn suceso nico se sostiene por s Dlismo, y ninguno tiene
por s ~i~mo importancia remarcable.De cualquier modo, el
descubrImIento realizado en 1860 de que un bacilo causaba el car-
bunco tuvo. una importancia decisiva en la historia de la Medici-
na, ya que de un solo golpe se resolvi el conflicto entre varias
teoras. La idea de que haba agentes especficos causantes de las
enfermedades se estableci de la nlano dePasteur, Koch y otros;
luego, enfernl,edad tras enfermedad fueron sometidas a investi-
gaciones posteriores. Como sealara un historiador, las causas
de numerosas enfermedades se hicieron conocidas por primera'
vez en la historia. Se abri el camino para reelnp~azarel trata-
12. Para un compendio de las prcticas peligrosas o inservibles de lun1breras
tales como los escritores hipocrticos, Galeno, Paracelsus, Par y Osler, ver
A.rthur ~. SHAPIRO,A Contribution ta a liistory of the Placebo Efiect, Beha..
vloral SClence, V (1960), pp. 109-135.
32
miento sintomtico o emprico por un tratamiento causal y pre-
ventivo.t3 Adems, el desarrollo tcnico de la anestesia. y de la
asepsia permitieron xitos en ciruga que antes no htlbieran sido
- posibles, aun cualldo los cirujanos haban desarrollado. tempra-
namente destrezas y conocimientos verdaderaUlcnte refinados. Es-
"tos avances determinaron un corte cualitativo COIl el pasado, per-
mitiendo por primera vez la prediccin y el control seguro de un
amplio espectro de enfermedades hlunanas por parte de casi
cualquier mdico biel1 entrenado de la ocupacin, y no exclusi-
vamente por un gran clnico. Tal conlO seal L. J. HendersoD,
por primera vez un paciente medio atendido por Ull profesional
medio poda esperar una probabilidad mayor de un 50 % en cuan-
to a su mejora. La diferenciacin entre los mdicos y los llama-
dos curanderos no precisaba apoyarse ms en la certificacin aca-
dmica de la superioridad de una supersticin sobre otra.
El clrigo poda obtener cierta estabilidad ocupacional limi-
tada consiguiendo la adscripcin del Estado al dogma del que
era custodio. El abogado precisaba meramente controlar el acee-
.50 a los tribunales donde se ejerca la direccin del poderpolti-
co. Pero la fortaleza de tUl. mdico depelldade decisiones indivi-
duales, personales, que lo reafirlnaran, y entonces necesitaba
, atraer extensamente al pblico .. La calidad de su trabajo no lo
habilit para hacerlo llasta el tardo siglo XIX.
El desarrollo qe la organizacin ocupacional
Paralelamente al desarrollo de un adecuado fundan lento cien-
tfico o tcnico del trabajo mdico" se desarroll una base socio-
lgica para crear una ocupacin tan bien esablecida en
su sociedad que lleg a ser una verdadera profesin de consulta,
con control de los criterios que califican a las personas para tra-
bajar en la cura, con competencia .absoluta para determi-
nar los contenidos apropiados.y los mtodos efectivos para reali-
zar el trabajo mdico, y consultada libremente por aquellos que
supuestamente necesitaban su asistencia.
Probablemente no hubo antes de la Edad Media una identidad
clara adjudicada a los mdicos, excepto de un modo muy gene-
ral, ya. que no existan ejercientes eOIl el ttulo especial de doc-
t_or, y en ciertas pocas ylugares no haba un nombre ocupacio-
nal particular para los curadores.l
4
A '10 largo de los siglos, los
curadores diferan notablemente tanto por las escuelas y gru-
pos de prctica a los que se subscriban como por su entrena-
miento y pericia. Unconfuso ruido de pretensiones sonaba en los
odos de todo grupo de pacientes" algunas eruditas, otras canfor-
13. ACKERKNECHT, op. cit., p. 171.
.14. ,Ver, por eJernplo, Vern L. BULLOUGH, Tite Tenn. Docton>, Journal of the
, History of Medicine and AlUed Sciences, XVIII (1963), pp,. 284.. 287. .
33
HS 17. 3
.~~blem.entesimple~ y.domsti~s. Aquelloscuradores que.secon.
sId~raban a s mIsmos especIalmente eruditos y racionales. (es
declr, muchos deaquellos quepodan leer y escribir, dejar regis-
tros, alcanzando de este modo el privilegio de ser reivindicados
co~o nuestros predec~sor~s),estaban rodeados por una coleccin
abIg~ada de otros eJerCIentes,algunos sin ms pretensin que
u~CIertodo~para el arreglo dehuesos, o un acopio deconoci-
lDlento es~ecI~1sob~~simples hierbas medicinales transmitido
p.orlasa~Iduna famIlIar; otros, con enormeostentacin decien-
CIa y teorla. .
P:u-ac?mprender completamente el significadodel pasado del
mdICO(SI es querealmente po~emos ~ablar de el mdico), se
ha d~tener en cuenta queennmguna epocahistrica tuvo nada
se~eJante a un ~onopolio completo sobre los servicios delacu-
racI~n, formal o1?form~l.Todava,es.virtualmenteimposibleim-
pe~r que ~ paCIente~etrate aSI ~smo, o que busque el con-
.seJo. de anllgos o panentes. Ademas, cualquiera que fuera el
motIvo, el ~stado nunca garantiz un monopolio formal absolu-
to. En los tIempos mo~ernos hay pocas excepcioneslegales con
r~specto a los monopolIos, pero sin embargo existen como por
eJem.plo,el caso del quiroprctico en los Estados Unidos. En el
~asado, !aregl~eran las ex~epcionesconrespecto al monopolio.
(P~r que suceda esto, y queimplicaciones tena para las organi-
z~cIoneslaboral~s? Revisemos brevemente las circunstancias so-
CIalesd~l. trabaJo. de aquellos curadores que nuestros historia-
dores elIgIeron como legtimosy no como curanderos del
pasado, comenzando nuevamente con los griegos pero teniendo
presente quenuestro conocimientodel pasado dependecasi com-
pletamente de los prejuicios deuna litepoltica y literaria que
noslegsus documentos.1S
~ el ~asodelos curadores griegos, nos encontramos conocu-
p'8CIonesmestales, defensivas, esperanzadamente reunidas en se-
nes de claus!ros de aprendices, primeros aprendices y maestros
que les ensenaban; cada claustro preservaba de los dems los
secre~osaprendidos desu maestro y competan por la clientela
agre~Ivamenteentre ellos. Anms, algunas de las caractersti-
cas mtelectuale~y tcnicas de cada escuela o claustro parecen
haber~e P~oducIdo8l?-t~el problema prctico de destacarse en
una sItuac~ncompetItIva tanto como ante el problema de obte-
ner una clIentela en las condicionesimpuestas por una prctica
. 1~. E.nti'e los trabajos ms tiles que se ocupan de la historia de la prctiea
mdtca, ~stn: Lester ~. KING, The Medical World of the Eighteenth Celitury (Chi.
cago: UDIverslty of ChlcagO Press, 1958); George ROSEN, A History of Public Health
(Nueva York: .~ publications, 19?8); Richard H. SHRYOCK, The Development
of Modern Medlctne, An [nterpretatlOIi of the SoCial and Scientific Factors [nvol.
ved. (N,!e.va York: Alfred A. Knopf, 1947); Henry E. SIGERISr, On the Sociology
of M~dlctne, ed. M. l. Roemer (Nueva York: MD PUblications, 1960); Emest S.
TURNER, Call the Do.c!or (Nueva York: Sto Martin's Press, 1959); BUUOUGH The
Development 0 1 MedICIne, op. cit. ,
34
El inters d los.' curadores hipocrticos en el prO.
(es decir, laprediccin del curso deuna.enfermed~d) fue
por Sigerist como un invento creado por trabaJ~dores
reputacin local que necesitaban alg!1mtodo para l~pre.
a un paciente crtico, para consolidar una .reputacin y
una. clientela en un pueblo en el que no se
mucho tiempo. Los mismos hipocrticos (o al me-
algunos escritores del corpus hipocrtico) deploraban. el uso
ardiles parte de sus competidores para atraer cIIente!a:
de remedios exticos, por ejemplo, o el cultIVO'
extraos dehablar y devestir.16 .
dela Edad Media, los curadores que ate~dan. o tra~a.
para' la lite son aquellos sobre los que.la hIstorIa nos In-
ms. Nos encontramos a oscuras sobre los que se ocupa-
de los artesanos campesinos y esclavos. En algunos casos,
lalitecontrataba mdicos reconocidospara que cuidaran aC~~-
tos sectores delapoblacin general; stefue.el casodelos.medI-
griegos: aparentemente, Galenofuecontratado para cw:d~ra
los gladiadores deRoma; y tambin fueron contratados ~e*cos
para cuidar las poblaciones delosghettos enla Edad MedIa: De
todos modos, podemos estar seguros de que tanto en la epoca.
griega como en las pocas siguientes, el pueblo te~1a~us.p~o-
pios mdicos humildes, quienes, a p~sar ~ehaber SIdomSlgmfi.
cantes histricamente, sonlos quemas CUIdarona lamayor.par-
te de la gente. Estos mdicos populares, en cuanto pudIeron
ser ntidamente diferenciados delos curadores respetables, co-
menzaronaaparecer enlos documentoshist~r~co~comouna~lase
particular. La primera fuente estable de distmcI6~~e el tItulo
de doctorotorgado por launiversidad; por ~onsIgwe?te,.y ~or
primera vez en la historia, la universidad medieval creo cntenos
administrativos definidos y diferenciados para establecer una
identidad profesional nica dentro del difuso conjunto de cura-
;dores de la poca. El desarrollo de la universidad y, de~tro de' (
ella, de las facultades de medicina, facilitaron la tentatIva por
- parte del Estado y su selecto grupo decuradores deregu~arf?r-
malmente las ocupaciones relacionadas con la salud. LegIslaCID-
"hestales como la deRoger JI de Sicilia, en 1140, y la de Fede-
rico 11, en 1224, representaban los ms, t~mpraD:0~'si no los
ptiineros, ensayosderegulacin delas practIcas medicas enbas~
alaexistenciadecredenciales.18
16. Ver Henry L. SiGERIST, On. Hippocrates, Bulletin C?f the ~i?tory of M
7
di ... ".
cine, 11 (1934), pp. 190-214; Louis COHN-HAFT, The Publtc ~hyslclan of Ancrent
Greece (Northampton, Massachusetts: Smith College, 1956); Hlppocra~e~, tr. y.ed.
W. H. S. Jones, Vols. 1 y 11, Loeb Classical Library (Londres: WIlham Helne..
mann, 1923 y 1943). . c'
17. Ver Jacob R. MARCUS, Communal Sick.Care etl the German Ghetto ( In-
cinnati: The Hebrew Union CollegePress, 1947). . .'. . .
18. Anteriormente se estableci una mesa examInadora y que otorgaba hcen-
c~atura. en Bahdad, e~ A. D. 931.
35
. i
El qesarrollo de. corporaciones como asociaciones definidamen ..
te secular~s, J ntegra.das por individuos reunidos por su trabaja
comn,y en_cierta forma h~chos responsables del bienestar pbli...
ca, tambin facilit la regulacin formal. Tanto la universidad
medieval c;omolas corporaciones otorgaron a los mdicos una
identidad pblica especfica y pusieron en marcha los mecanis-
mos que permitiran establecer su posicin definidamente en,re-
lacin a otras ocupacianes. Sabresala tcnicamente entre tra-
bajadares afines tales como especieros y boticarios y contralaba
sus trabajas. De cualquier 1110' da..ni, la universidad ni las carpo-
racianes por s mismas podan establecer el monopolio del mdi-
co sobre el trabajo de la curacin, puesto 'que no podan crear
una extensa confianzapblica y animar, de este modo, a un ex-
tenso uso pblico 'de los servicios mdicos-.Los mdicos de las
corporaciones y la universidad formaran una lite menar. Los
clientes estaban limitadas en general a la nobleza y las acauda-
lados, y hay, pocas pruebas de que aun la lite fuera campleta-
mente fiel a los mdicos adiestrados enla universidad, tan camn
era la frecuentacin y sostn de ejercientes irregulares.l
9
Lasciu-
dadanas pabres y las campesinos se las arreglaban can escasa
atencill mdica, recurriendO',en cambia, a los ejercientes profa-
nos deseasos de servirlas. Si bien los mdicas eran respetadas
en tanto miembras educadas de la lite, no parecen haber pose-
do gran autaridad como curadores. El establecinlientode asocia~
ciones profesianales nacianales de Medicina en Inglaterra, Ale-
mania y en otras pases, en el sigloXIX, colabor conla tel1dencia
hacia el monapolio-prafesional, pera an faltaba. la confianzap-
blica. Para; asegurarse sta, parecan ser necesarios ms mritos
que un ttulo wliversitario.
En los Estados Unidas, el desagrado experimentado par la
masa hacia las sangras y las purgas ofrecidas por el ,mdicade
las siglos XVIII y XIX, como su seleccin de tratamientosense-
ados y cientficas, candujo al apoyo de una cantidad de movi-
mientos curativos ms soportables y, en el sigla XIX, a un prs-
pero y creciente camercia de alcohal y apio can patente mdica.
2 o
Par lo tanta, na obstante las carparaciones y la legislacin per-
misiva, ningn grupo nico de curadores, incluyendo a los m-
dicas, obtllva un monopolio real y no meramente formal sobre
las servicios relacianados can la salud en el siglo XIX. En los Es-
tadas Unidos fue particularmente difcil crear una ocupacin di-
ferellte basndase simplemente en credenciales disthltas. El igua-
litarismo llev a que se pellsara que, la lbertad de cualquier
persana para curar a otras no deba ser impedida por leyes de
19. Ver la discusin sobre curanderos en KING, op. cit.} en W. s. C. Ca-
PBMAN, Doctorsl and Disease in Tudor Times (Londres: Dawson's, 1960), y especial-
mente en TURNER, op. cit.
20. Ver J ames H. Y OUNG, The Toadstool Mil l ionaJres (Pdncetoll: Pl'inceton
University Press, 1961).
36
p~rmisomdi,,:o,y la.expansin de las fronteras impidi la ejecu-
CIn, de.cualqUIercanJ unto elaborada dereglas'estableciendo quin
'podlacurar: En la frontera, virtualmente cualquiera poda ejer-
cer la curaCIn,y muchos deellos"seautodenominaron doctor.21
Aquellosque deseaban un ttulo podan obtenerlo fcilmente asis-
tiendo auna escuela mdica privada.
22
Deeste modo hacia fines
del siglo XIX, no slo haba una enorme cantidad d~doctores
en las Estados Unidos, sino tambin unaenarme confusin en-
ferm!zantemente calculad~p~raque el pblico asimilara y secon-
venCIerade los avances ClentIficasdel sigla, a para ganar suCOl1-
fianzaincondicianal.
En el sigloxx seestablecila matriculacin extensivamenteen
los Estados Unidos, basada en normas uniformes para la educa-
cinnldica.
2 3
. Basndose en un entrenamiento uniforme, sepoda
esperar que todo mdico matriculado tuviera una educacin tc-
nica bsica ms o menos equivalente a la de todos los otros y
distinta de cualquier atra clase, de curadores. La posibilidad' de
poner en vigor leyes de matriculacin 'pudo realizarse con la
consolidacinpoltica dela nacin. COIlslida base tcnica en su
formacin, el mdico pudo ganar canfianza y demostrar la justi-
cia de sus demandas de privilegio. Finalmente, con la educacin
masiva, el pblico desarroll canacimientos y creencias ms apro-
ximadas a las del mdico misma, y par lo tanta se volvims
r~ceptivoconsu.trabajo. El resultado fueun control sobrelaprc-
tIca de la curaCIntal como nunca haba disfrutado antes laI\1e-
dicina. _
Tecnologia y profesiones de consulta
En mi exposicin sobre'el desarrollo de la Medicinahasta su
forma actual de organizacin, trat de demostrar que unelemen-
t~esencial para ~a concepcin til de"profesin es la pose-
SInde algo senleJ ante aun monapolio sobre el ejerciciO'del tra-
bajo. Acfenls,en el caso de la Medicina especficamente, sostuve
que no pada existir un monopolio significativo hasta que sehu-
biera desarrollado una tecnologa de trabajo segura' y prctica.
Esto es necesario pero no suficiente para la Medicina, ya que la
supervivencia de la prctica mdica descansa sobre la decisin
de consulta de los profanos. La decisin de consultar no puede
ser forzada:, debe ser atrada. Los buenos resultados de laprc-
21. Ver M. E. PICKARD y R. C. PUI .EY , Tl l e A1id'west PiOl 1eer: His 1l1s, Cures
and Doctors (Crawfordville, Indiana: R. E. Banta, 1945).
22. Verl por ejemplo, Thomas Neville BONNER, A1edicine in Chicago 18 5 0 - 19 5 0
(Madison: The American History Research Center, 1957), I
23~ Ver- la discusin sobre varios tipos naci()nales de escuelas mdica.s en los
c.omienzo.sdel siglo xx, en Abraham FLEXNER, Jrledical Education (Nueva' Y ork:
The MacmiUan Ca." '1925), El, anterior ,Flexner Report condenaba por supuesto
a las e.scuelas ll1dlcas norteamericanas, en detalle. .
37
1,
ticamdica con un slido fundamento de conocimiento creo que
son una fuente importante de atraccin.
. Evidentemente, los buenosresultadosno son necesarios para
el monopolio de o~ras ocupaciones que fueron llamadas profe-
siones, como por ejemplo, los letrados o los clrigos. La destre-
za de lo~mdicos tiene un carcter diferente de la del letrado.
El trabajo d~l mdico, como el del abogado, es resolver los pro-
blemas prctICOSque le trae la gente. No es el custodio de un
dogma revelado cuyo trabajo consistira en diferenciar lo autn-
ticamente revelado de lo espreo, tampoco es el depositario ni
el elaborador dela teora y el conocimiento atribuido acumulado
por una s?ciedad: La demanda es: Doctor, haga algo, y no:
Doctor, dIgameSI esto es verdad o no. En este sentido hay una
profunda diferencia entre las profesiones que podran ser llama-
da~deconsultaylas profesiones cientficasdoctas o eruditas. Las
prImeras sobrevivenprestando serviciosdestinados aresolver pro-
blemas prcticos a una variada clientela 'profana. Ellos deben
atraer laconfianzadela clientela, y el modo ms efectivo decon-
seguirlo es proveyendo soluciones adecuadas a sus problemas.
Las ltimas pueden sobrevivir, de todos modos, simplemente si
consiguen el inters y el patrocinio de un padrino poderoso, sin
tener que ganarse la confianza popular general. Las profesiones
cientfic~s d?ctas o eruditas pueden lograr su monopolio sobre
el trabajO SImplementepor la conjuncin de la asociacin pro-
fesional yel apoyoestatal. Las profesiones deconsulta tienen que
pasar por la prueba de la solucin de problemas prcticos pro-
puesta por su clientela profana. Estos dos tipos de ocupacin
pueden ser m!e!Dbrosde una clase muy general, la profesin,
pero las condICIonesde su establecimiento y mantenimiento son
tan diferentes que nos arriesgamos a una gran confusin si las
consideramos juntas.
24
El fracaso en distinguir entre las dos con-
duce al fracaso para reconocer el cambio profundo ocurrido re..
cie~temente en.I~s caractersticas de la Medicina en tanto pro-
feSIn. La MedICInamantuvo un status de profesiIl docta o
erudita desde la Edad Media, por lo menos. Pero su posicin
como profesin de consulta pareca, hasta hace muy poco la de
los hechiceros zande. I
. 24. Q~eetara claro que tanto aqu como en cualquier parte de este libro, yo
&1go la. distincin analtica en Everett c. HUGHES, ePsychology: Science and or
Professlon, en Everett C. HUGHES, Men Qtld Their Work (Nueva York: The Free
Press of Glencoe, 1958), pp. 139~144.
38
-
11. OrganIzacin polftica,
y autonomfa profesIonal
En el primer captulo intent demostrar que la evoluci6n de
,la Medicina hacia una profesin completamente madura involu-
cr la interaccin de diferentes variables. La escuela mdica uni-
versitaria dela Edad Mediasent6 el fundamento para el desarro-
llo de criterios ntidos mediante los cuales se poda identificar a
un grupo especficodetrabajadores. Tambin colabor en la crea-
cin de un grupo ocupacional consciente de s mismo que com-
parte un aprendizaje bsico comn. Dada la importancia de los
ms altos estudios para la lite de la poca, aquellos nuevos doc-
tores educados en la universidad lograron el apoyo del Estado
como rbitros del trabajo mdico. As fue como la Medicina
desarroll un control oficial sobre su trabajo, control que lleg6
a ser completamente operativo una vez que el trabajo mismo se
tom deseable y atractivo para la poblacin en general.
.El fundamento del control mdico sobre su trabajo tiene en-
tonces un carcter claramente poltico, incluyendo la colabora-
cin del Estado en el. establecimiento y mantenimiento de la
importancia de. la profesin. La ocupacin misma. tiene repre-
sentantes formales, ya sean organizaciones o individuos, que in-
tentan dirigir los esfuerzos del Estado hacia las polticas desea-
das por el grupo ocupacional. Es as como el control de la
ocupacin sobre su trabajo se establece y estructura en base a
la interaccin entre agentes formales u rganos de la ocupacin
y funcionarios del Estado. La caracterstica ms estratgica y
apreciada de la profesin, su autonoma, se debe por ende a la
relacin con el Estado soberano, con respecto al cual no es final-
mente autnoma. Y la autonoma del mdicoindividual existeden-
tro de un espacio poltico y social mantenido para su beneficio
por mecanismos ocupacionales polticos y formales. La autono-
maprofesional no es absoluta: el Estado detenta el poder ltimo
y garantiza autonoma condicional para algunos. Para entender'.
tal autonoma se ha de comprender el carcter de la organiza-
cin ocupacional formal y su relacin con los sistemas polticos
del Estado. Puede una ocupacin ser verdaderamente autno-
ma, una profesin libre, si debe someterse a la custodia pro-
tectora del Estado? En el caso especficodela Medicina,sepoda
pensar que en el grado en que la Medicina depende del Estado
para tener su posicinpreeminente",sta es vulnerable a los con..
troles profanos y a los controles no profesionales, que son ana-
temas.
39
41
2. I\1s informacin til acerca de las relaciones entre las profesiones y el
Gobierno en los Estados Unidos se encontrar en Corine Lathrop GILB Hidden
Hierarcl1ies: The Professions and Gover1'lmel1t (Nueva York: Harper y Row, 1966).
3. Para el desarrollo del Medicare, ver Eugenc FEINGOLD, A1edicare: Policy
and Polities (San Francisc.o: Chandler Publishing Co./ 196). Para discusiones
generales sobre la financiacin del cuidado mdico1 ver Seyrnour E. riARRIS Tl1e
Econol'nics 01 American Afedicine (N'ueva York: TheMacmillan Co. 1964); y' Here
'bert E. KLARMAN, Financing Heatth ~nd Aledical Care, en D. \V. CLARK y B. MAC4
MAHON (eds.), Preventive Medf.cine (Boston: Little, Brown and Co., 1967), pp. 741
Y ss.
analtico que sea tan actual como un peridico. Por lo' tanto, lo
nico que I!uedo alegar aqu es que, con mi mejor buena fe, los
datos menCIonadoseran correctos y eran los mejores disponibles
en el momento en que fueron citados. Mi propsito, presentar
tres situaciones nacionales como ejemplos de un recorrido lgi..
code variacin del poder estatal sobre el trabajo profesional es
de todos modos, lo ms im,portante. Dado que los Estados 'Uni:
dos ilustran tilmente Wl0de los extremos, evit deliberadamen-
te complicar el anlisis con los revolucionarios cambios econmi-
cosy socialesquelos diezoveinteaos prximos parecen reservar
para la Medicina ell este pas. Mi objetivo es ms analtico que
periodstico al enfatizar las diferenciaciones lgicas decada ejem..
plo nacional, desde el punto de vista de mi .propsito central
sobre la autonoma profesional.
La Medicina en los Estados Unidos
La 1\1edicinaenlos Estados Unidosco;ntelnporneoses un lUUY
buen ejemplo de una profesin con una autonoma considerable,
,tanto socioeconmicacomo tcnica..Muchos de los. poderes que
los Estados de cualquier otro lugar se'reservaron a s mismos
han sido delegados en su organizacin fornlal representativa, o
asociacin profesional; y sus profesionales estuvieron, por otra
'parte, bastante libres de la interferencia no profesiona1.2 Mien-
tras que, como veremos, las sociedades profesionales nacionales,
estatales y locales no son de ningn modo la nica fuente para
la elaboracill y ejecucin de reglas' para los mdicos, ellas. s
constituyen el sistema de organizacin bsico, formal, seluilegal,
dentro del que trabaja la profesin.
, Parece exacto afirnlar que en el momento de escribir este li..
brono hay en los Estados Unidos Ull sistema organizado de ca-
rcter nacional de los servicios relacionados con la salud, si bien
un sistema nacional de financiacin de la asistencia mdica ha
comenzado con el nombre de Medicare.3 Hay, en cambio, un c-
mulo de organizaciones y proyectos comunitarios, jurisdicciona-
les y estatales, sllperpuestosa veces, y otras en conflicto entre
s, unos pOCOScoordinados segn su funcin; algunos financia-
dos y administrados por agen~ias privadas, otros pblicos y tam~
40
1. V. o. KEV, Jr. Politics, Parties atld Pressure Groups, '5 ed. rev. (Nueva
York: Thomas Y. Crovvell Ca., 1964), p. 125.
Evidentenlente, sta esuna cuestinmuy importante para nues.
tra comprensin de la Medicina en particular y de las profesio-
nes en' general, tan importante para IDlateora de las profesiones
como para la poltica social. En este captulo deseo sondear en
qu medida-la autonoma profesional puede disminuir por su de-
pendenciaesencial del Estado. Researlas relaciones entrelasins-
tituciones formales delaMedicinay las del Estado en tres instan-
cias nacionales que representan.variaciones importantes encuanto
a relaciones. Pondr especial nfasis en el grado en que las aso..
ciaciones profesionales nacionales estn controladas privadamen-
te y poseen autoridad .legal formal delegada por el. Estado. Para
el anlisis ser fundamental .la consideracin de las distintas di-
mensiones de la autonoma profesional (podelnos diferenciar a
.grandes rasgos estas dimensiones sealando por un lado el co-
nocido juicio sobre el trabajo como pura tecnologa, y por otro
lado~lo que V. O. Key, Ir. llam losusos, hbitos y costumbres
que se generan alrededor del trabajo, es decir, modos de tra-
bajo.!
En este captulo tratar de demostrar, esencialmente, que en
COlltextospolticos nluy diversos, el Estado deja en mat;0s.de la
profesin constantemente el control sobre el aspecto tecnlco. de
su trabajo. Lo que cambia segn varen las relaciones con elEs-
tado es.el control sobre la organizacin social y econmica del
trabajo ..Propondr que la prdida de control sobre tal organiza-
cin no afecta al elemento ms impo,rtante y crtico de la auto-
noma profesional, y que la prdida deeste.co~trol no implica
necesariamente la disminucin del status profeSIonal. El acento
ser puesto sobre laque parece tener impor.tancia analtica :n-
danlentalen las relaciones que se establecen entre las profeSIO-
nes y el Estado: nlientras que una profesin: se libere de la eva-
luacin tcnica y del cOIltrol por parte de otras ocupaciones en
la,.divisindel trabajo, su carencia de independencia esen~ial.con
respecto al Estado, y aun s.ufalta de c?ntro~s~bre~os terlnlnos
socioeconnlicos del trabaJo, no cambIan sIgnIficatIvamente su
carcter esencial como profesin. Una profesin no necesita ser
empresaria en un mercado libre para ser libre.
Finalmente como prembulo, es necesario hacer una adver-
tencia. Tratar sobre tres naciones extensas, complejas y cam-
biantes.Los Estados Unidos parecen dirigirse hacia un ca:mbio
particularmente rpido. En el caso de cada .u~la de las.naCIones
que presentar, algunos. de los hechos qtle.clte en el prlnler pro-
yecto de este libro. tuvIeron que ser calnblados en el segundo y
an una vez ms en la versin final. Adenls, los 1lechospresen..
tados surgen de monografas que ya son anticu~das el1 el ID?-
mento en que se publican. No hay forma de pubhcar un trabajO
a la AMA nacional sin ser miembro de la sociedad de:
o de distrito: esto .hace que la sociedad local de mdi.
sea decisiva para la representacin. Cada sociedad de conda-
do establece sus. propios requisitos para la asociacin. De una '
manera general, la poltica es que todos los H.cenciados en Me-
dicina respetables y ticos pueden ser admitidos en calidad de "
socios, pero esos trminos son tan ambiguos que en ocasiones
se han elevado quejas razonables de arbitrariedad, criticando la
poltica de admisin de la sociedad del condado. La AMAha hecho
recientes tentativas para evitar que la raza sea un criterio de ad-
misin en las sociedades de condado.
Los miembros de la sociedad del condado votan directamen-
te sus funcionarios y sus representantes ante la asamblea del
Estado, o Cmara de Delegados. Estos delegados seleccionan a los
funcionarios estatales y eligen a los representantes estatales ante
la Cmara de Delegados nacional. Los ltimos eligen al presiden-
te y a otros funcionarios de la AMA, incluyendo la J unta de Ad-
ministradores (Board of Trustees). La J unta de Administradores,
y particularmente su Comisin Ejecutiva, ms reducida, debe ac-
tuar como directores corporativos que ejercen continua y diaria-
mente el control de la asociacin, dado que la Cmara de Dele-
gados slo se rene semestralmente. La J unta aprueba todos los
gastos y designa al vicepresidente ejecutivo, que es el adminis-
trador de la asociacn. La Cmara de Delegados elige comisio-
nes permanentes o Consejos, o bien los designa la J unta de Ad.
ministradores. Un cuerpo de empleados permanentes ayuda a la
direccin del Consejo en las diferentes reas de actividades de
la AMA.
Esta estructura est dominada aparentemente por un grupo
de personas ms bien reducido, que mantienen su poder en vir-
tud de los procedimientos de eleccin caractersticos de la or-
ganizacin. Cuando se escribe este libro, a nivel de condado el
presidente designa un comit elector que presenta una lista de
candidatos para ser votada. El presidente estatal hace lo mismo.
Dado que las asociaciones nacionales y estatales prohben hacer
campaa electoral, la oposicin organizada a la lista oficial rara-
mente tiene xito, y casi siempre se elige la lista oficial. La reelec-
cin de delegados inlpuestos es comn,. y es excepcional, en cam-
bio, la aparicin de sangre nueva. Estas prcticas electorales
no son inusuales para las asociaciones ocupacionales en general,
y de ningn modo son privativas de la AMA.8 Sus consecuencias.
son tambin comunes: ante la tpica apata general de los socios,
el mtodo de elegir a dedo los funcionarios y los representantes,'
y la costumbre habitual del J ournal de la AMA de no publicar
las opiniones que estn en desacuerdo con las posiciones de. la
8. Ver la discusin general de este problema en S. M. LIPSET et alii, Unan
Democracy (Garden .City, Nueva York: Anchor Books, 1962). .
bin financiados por 6rganos pblicos y administrados por agen~
cias. privadas.
4
Las agencias federales proveen tratamiento
ambulatorio y asistencia hospitalaria al personal militar y subal-
ternos, as como a los veteranos, indios y otros." Las agencias
pblicas estatales y comunitarias brindan tratamiento ambula-
torio y asistencia en hospitales a los infradotados, los pobres y
los que padecen enfermedades especiales como tuberculosis;
y brindan servicios especiales .a los nios de edad escolar. Las
agencias pblicas estatales, o ms frecuentemente las constitui.
das localmente, son responsables de la salubridad de los lugares
pblicos y puntos de reunin. La mayor parte de los servicios de
los hospitales y sanatorios privados son provistos mediante pa-
trocinio privado, crecientemente con la ayuda de fondos impo-
sitivos pblicos y de fondos provenientes de seguros cuasi-pbli-
cos, pero an dependen del apoyo de .donaciones benficas
privadas y de cobros aplicados a quienes utilizan los servicios.
Algunos hospitales estn organizados bajo los auspicios de comu-
nidades religiosas, otros son manejados como instituciones co-
munitarias seculares, que no buscan beneficios y que son no-
minalmente privados.
6
La mayora de los servicios ambulatorios
son proporcionados por mdicos y otros, operando sobre la base
de retribuciones individuales por servicios prestados.
:este no es el lugar para discutir en detalle cun organizados
o desorganizados' estn todos los servicios que se ocupan de la
salud en los Estados Unidos. [o que hace a la cuestin es la im-
portancia de la autonoma concedida a los mdicos en un sistema
como ste, y el.hecho de que las fuentes centrales y formales de in-
fluencia para preservar o restringir la autonoma ofrecida por
ese sistema libre es una organizacin nacional privada que tiene
races firmes y bien organizadas en la comunidad local y que a
travs de stas ejerce una enorme y exclusiva influencia sobre la
organizacin de la asistencia mdica en los Estados Unidos. Me
refiero a la American Medical Association (Asociacin Mdica
Americana).'
La .AMAes una asociacin nacional integrada por sociedades
de Estado y territoro (o constituyentes) y por sociedades de con-
dado (o componentes). De cualquier modo, un socio no puede
4. Ver R. H. HAMLIN, Voluntary H~alth and Welfare Agencies in the United
States (Nueva York: Schoolmaster's Press, 1961).
5. Ver Duncan W. CLARK, Social Welfare, en CURK y MAcMAHON, op. cit.,
pp. 781.812; y Duncan W. CLARK, Governmental Health Programs and Services, en
CURK y MAcMAHON, op. cit., pp. 813.847.
6. VerWalte,r J . )\1cN:eRNEY et alii,.Hospital and .Medical Economics, 2 vols.
(Clcago: Hospital Research and Educational Trust, 1962).
7. Ver D. R. HYDE et alii., The American Medical Association: Power, Pur-
poseand Politics in Organized Medicine, Yale Law J ournal, LXIII (1954),
pp. 938.1.022, que, si bien no est actualizado en algunos temas, es virtualmente
la nica fuente de su clase. Ver tambin J ames O. BURROW, AMA: Voice of Ame.
rican Medicine (Baltimore: J ohns Hopkins University Press: 1963), como una
historia.
4 2
. ,.
Cmara de Delegados o de la J unta de Administradores, la aso-
ciacin presenta ante el mundo exterior. un frente ve~d~deramen-
te unido cuando acta como la voz ofiCial de la. Medlcma.
La organizacin de .1aAsociacin Mdica. Americana es, por
consiguiente, monoltica, facilitando .el ejercicio del poder que
sta tiene sobre las cuestiones relacIonadas con la salud. P~ro,
.cul es el poder real que tiene para ejercitar, y cmo se lo e~e~-
~ita? Una fuente principal del poder de la A~IfAsobre .108 me~I-
cos individuales reside en el hecho de que nInguna otra as~cla-
cin profesional de cierta inlportancia en los Estados UnIdos
proporciona al mdico una alternativa .a ~a afiliacin en su so-
ciedad mdica local y tampoco una afilIacIn que pueda ~er de-
cisiva para su carrera. Ocasionalmente, el hecho de. ser mle~bro
de la AMA fue usado como criterio de competencia pr~feslOnal
por grupos empleadores, como la Mar~na de E~tados Um~os..E~n
el pasado, no se poda escoger a algUIen.que no f~era mIe~bIO
para .que participara en las mesas exam~nadol:as y .de claslfica-
ciones de especialidades, y hoy a veces es ~neleglble.para un nom-
bramiento en el personal de un hOspItal. El. hecho de no
ser miembro conduce probablemente al pago de prIma~muy altas
ell un seguro contra accidentes profesionales. y, ocaSIonalmente,
incluso a la negacin de tal seguro. Debemos recordar q~eel ser
miembro de la A:t\1:Adepende de ser miembro de la SOCIedad lo-
cal y que la admisin a la sociedad del candad? depende c?m-
pl~tamente de la voluntad arbitraria de esta socIedad;. no eXIste
un verdadero derecho a una audiencia y no hay apelacin contra
el veredicto de la sociedad. En el pasado, la a:nenaza de den~gar
o de expulsar a lniembros se us para castIgar a Io~~dlC?S
que se comprometieron a trabajar sobre bases eCO?OmICaSlI! -
compatibles con las de los mdicos locales de las .socledade~.~e-
dicasdel condado: a todos los mdicos de la Elk CItyCooperatIve,
de PugetSoundGroup HealtCooperativ~ Y de H~al~~lInsurance
Plan of Greater New York, les fue iInpedIda la ~fil~~cIone?las 50-
iedades de condado y, por 10tanto, en la aSOClaClonnaCIonal..
c Adems de poseer gran influencia sobre lasc~rr~,ras de los m.
dividuos por su posibilidad de negarles. l~asoclac~~t.J ., la cuales
virtualmente requerida para muchas actIVIdades n1edIcas, la.AMA
tuvo una historia prestigiosa .en lo que. s7 refiere al. adelanto de
los niveles tcnicos mnimos de los serVICIOS de la. salud..Du~ante
muchas dcadas se encarg de pro~10cionar ~iv~l~s stlper~ores
para la elaboracin de medicinas, alImentos dlete~lCos y dlSpO"
sitivosdiagnsticos Y teraputicos, habien.do patr~clnad~ la. Ley
de Medicinas Y Alimentos Puros de 1906 Y llab~en?? Inse:tado
en su cdigo tico un itern que proh~be la pr~scrlP.clo~ de Ien1e-
dios clalldesti.nos. Ha otorgado pre~los a la ~v~stlga~16n, y pro-
mueve la .comu.nicacin del conocinuefolto y tecnlcas Clentlficas .~
travs de sus publicaciones, confere! lcl~s. Y co~gre~o~. Com1;>aho
activalnente la prctica ejercida por IndlvlduoSSlll tItulo n1dlCOy
44
ha estructurado las normas para el aprendizaje de los profesio-
nales de la Medicina. Su Departamento de Investigacin confee-
,?ion ull.archivo de curanderos conocidos y colabor en su
persecucin y aprehensin. Intent tanlbin eliminar, o limitar,
en la divisin del trabajo, la prctica de. competidores. En el
caso de la .quiroprctica,. que puede ser ejercida legalmente
en muchos Estados, la presin de la AMA tiende a limitar dicha
prctica al ajuste manual de la columna vertebral. Tambin ha
sido lilnitada la prctica osteoptica, aunque, como los home-
patas del siglo XIX, los ostepatas parecen haber comenzado a
ser absorbidos por la profesin nldica, dado que las escuelas
osteopticas actualnlente ace11tanY se adecan a las 110rmasde
la AMA. En el caso de la psicologa, las sociedades mdicas in-
tentaron en ocasiones impedir la licellciatura, pretendiendo que
slo fuera competente legalmente para tratar las enfermedades
n1entales y nerviosas aquella persona que tuviera el ttulo de m-
dico. Finahnente se debe mencionar el papel de la AMA en lo
que. se refiere alestablecinliento de normas para el aprendizaje,
registro y licenciatura o certificacin de cierto nmero de espe-
cialidadesparamdicas: un papel de colaboracin directa y esen-
cial en el casa de los archivadores y bibliotecarios mdicos] tc..
nicos nldicos y terapeutas ocupaciollales, y un papel indirecto
pero importante en el caso de muchos otros, particularmente
aquellos formados en los hospitales, como los terapeutas de inha-
lacin y los radilogos.
Adems de corltrolar otras ocupaciones, la AMA tambin con-
trola la calidad y, hasta cierto punto, la cantidad de mdicos dis..
ponibles en la Ilacin. Todos los Estados exigen la graduacin ante
una facultad pblica aceptable como prerrequisito para obtener
lalicencia mdica. Las juntas examinadoras mclicasestatales de-
finen como facultades aceptables a .aquellas aprobadas por la
comisin.conjunta de la AMAy de la Asociacin de Colegios M-
dicos Norteamericanos. Ellos confan en estas asociaciones profe-
sionales privadas para la autorizacin del mismo modo que se le
confa a otra comisi11conjunta (con la Asociacin de Hospita..
les Americalla) la aprobacin de hospitales para cursos especia-
lizadosde postgrado para mdicos. Las normas para la aproba-
cin y la autorizacin unidas a procedimientos como las visitas
de inspeccill ciertamente 11all mantenido y elevado las normas
bsicas de la educacin mdica.
La influencia de la AMA sobre la calidad de los servicios de
salud se limit sobre todo a la influencia que puede esperarse
al hacer cumplir normas mnimas en el adiestramiento para la
licenciatura y poner a disposicin de los mdicos informacin
tcnica nueva y avanzada, a travs de las revistas. profesionales
y de cursos de instruccin. actualizada para postgraduados.EI
supuesto tcito general parece indicar que todo mdico provis-
to de Ulla educacin mnima .debera ser libre para ejercer la
45
aparte del principio de dignidad, sta sostiene que la"
del trabajo .-mdieo- es vulnerable y sensibleacircuns-
taneias en las que el. mdico. es el empleado de una organizacin
que brinda servicios .alos individuos que la contratan y que pa-
gan a. ese tercero en cuestin en vez de pagar al mdico. De
todos modos, no admite que si la calidad del trabajo mdico
vara (y puede ser afectada) como respuesta a tales circunstan-
cias. sociales y econmicas de la prctica, consecuentemente tam-
bin existe el peligro de que sea afectada cuando se trate de una
prctica basada en honorarios a cambio de servicios, en la que el
mdico .depende de retribuciones individuales y de satisfacer los
gustos' individuales de los pacientes. No obstante se argument'
que los elementos decisivos de la autonoma profesional que in.
fluyen sobre la prctica estn en peligro en todas las circunstan.
cias en las que no se usa nicamente el modelo de honorarios a
cambio de servicios.
La ,manera de 'organizar el pago por los servicios mdicos
constituy un inters activo de la AMA durante algn tiempo.
Originalmente no hizo sino impedir los planes de seguros priva.
dos de salud, pero ante la amenaza real de seguros de salud de-
pendientes del Gobierno, en 1940, comenz a apoyar planes priva-
dos frente a los pblicos, particularmente aquellos. en los' que
no se ejerca un control no profesional sobre los trminos eco-
nmicos de.. Ia prctica. Apenas se opuso a los planes de reinte-
gro, que simplemente re.embolsan al paciente una cantidad esta-
blecida por su tratamiento y le dejan la obligacin de pagar al'
mdico los honorarios. que ste establece. En estos trminos se
pronunci a favor del pago directo en el caso de Medicare, y
no est nada disconforme en este punto actualmente. Pero fue
muy cuidadosa con respecto a los planes de servicio mdico que,
a cambio de' Ulia prima establecida, permiten al paciente hacer
consultas mdicas por un pago adicional poco significativo, dado
que en este caso es el plan de seguro el que paga al mdico, no
el paciente. De cualquier modo, en la medida en que estos planes
~stn bajo los auspicios de la sociedad mdica, tal como Blue
Shield, han llegado a ser aceptables.
La principal controversia se dio con los planes de servicios
patrocinados por, el Gobierno o por profanos, y aqu .la AMA en.
fatiz el principio del control profesional sobre el plan. Se tra-
taba esenciafmente de controlar los trminos de, la participacin
del. mdico en tales planes: la organizacin social de la prctica,
y el tipo y nivel de compensacin debida al mdico por tal prc-
tica...Far ..obtener la.,autorizacin-de~la ~AMA,- en-el.pasado los
trminos. de la prctica de tales planes deban ser preparados por
una comisin que representara a todos los doctores de la comu- .
ni dad, incluyendo aquellos que no deseaban participar en el plan.
Naturalmente, este requisito hace difcil crear un plan autorizado
que sea financieramente ventajoso para el consumidor. Las so-.
46
p~ct~ca de\acuerdo a su mejor criterio, sin importar cuntos
,anos' hayan pasado desde que obtuvosu-- educacin'. La- actividad
voluntaria de las sociedades mdicas de-condado se supone que
a~egura el mante~i~iento. de los niveles ticos y tcnicos apro-
pIados para la practIca, mIentras que se menosprecian los juicios
civiles hechos _por pacientes perjudicados por tratamientos err-
neos. Las' actividades de las sociedades mdicas locales varan
~ampliamente a 10 largo del pas, por lo que podemos decir que el
nico conjunto organizado de normas mnimas impuestas sobre
la prctica mdica, en oposicin a la -educacin y a la licenciatu ..
r~ mdicas, se encuentra en los hospitales aprobados para en.
trenamiento especializado de graduacin, en los cuales las- con.
diciones de la instruccin influyen tanto a los mdicos corno a
los estudiantes.
J unto al .establecimiento de ---lmitespara. la prctica 'de la
competencia y.de normas de educacin mnima y de licenciatura,.
y la circulacin de informacin cientfica actualizada fundamen.
tando la tecnologa de la prctica mdica, la AMA ha sido ms
qtle sobresaliente en su cuidado con respecto al control de la or.
ganizacin socio-econmica de la prctica mdica. A pesar de su
acuerdo oficial con el principio general de la prctica en grupo,
y con el' uso de sistemas de seguros para la financiacin del cui.
'dado mdico, sus Principios de tica Mdica estn desarrolla.
dos sobre un modelo de prctica individual ms que cooperativa,
financiada por honorarios segn los servicios prestados ms que
basada en un sistema de seguros de pago anticipado. Los lti-
mos veinte aos han visto presiones tremendas, econmicas, po-
lticas y tecnolgicas sobre la forma tradicional de la prctica
mdica empresarial, pero la poltica de la AMA ha sido la de
impedir el cambio tanto como fuera posible; una poltica racio-
nalizada ms, con argumentos ticos que tcnicos.
La AMA se opuso principalmente, en el caso de la prctica asa.
lariada, al empleo por, parte de una organizacin de unmdico, ,
por, cuyos servicios los pacientes pagan a la organizacin y no
al tndico. Hubo escasa objecin al .trabajo de investigacin asa.
lariado, a la salud pblica, J a enseanza y el trabajo militar, y
t~mpoco fue objetado en exceso que un mdico empleara a otro
en base a un salario. Se objet mucho (principalmente por so-
ciedades especializadas, pero no sin el apoyo de la AMA) el em.
pleo, por parte de los hospitales, de radilogos, anestesistas y
patlogos, porque haba una relacin mdico-paciente mpor-
tante que deba ser protegida contra la 'invasin de un terce-
ro. El argumento es que se, disminuye la dignidad de la profe.
sin, que deja una apertura, a una presin por parte, de la
administracin del hospital que podra rebajar los niveles de
la prctica y que, en general, hace posible la explotacin del m-
dico. La lgica demuestra aqu la curiosa asimetra de los argu-
mentos de la.AMA acerca de las condiciones de laprctica en ge.
ciedadeS mdicas locales combatieron tales planes por medio de
la expulsin .0 .amenaz~s de expulsin. Hic~e.ron circular. listas
de planes autorizados para alentar a sus mIembros a bOIcotear
o a que rehusaran 'consultar a los mdicos de los. pl{lnes desven-
tajosos, y alistaron al cuerpo mdico de los hospitales para dene-
garles prerrogativas laborale.s a los mdicos de tales pl.anes. Estas
crudas formas de resistencIa a los planes de serVICIO de pago
anticipado, habitualmente se justifican haciendo referencia a la
palabra tica, con la que se quiere significar la. deslealt~~ de
ciertos tipos de competencia entre mdicos y la IndeseabIlldad
(y deslealtad competitiva) que implica restringir la libertad de
eleccin para los pacientes. La acusacin de que las personas que
trabajan en tales planes son !nco~pe~entes tcni~am~nt:, o de
que trabajar en tales planes ImplIca IncompetencIa tecmca, ra-
ramente fue convincente. El punto fundamental es la preserva-
cin del status libre empresarial del mdico.: ..
De una manera gel1eral, quedara claro que las aso~IacIones
mdicas profesionales representaron en' los Estados UnIdc:>Suna
posicin .. de control francamente importante sc:>brela calIdad ~
los trminos de la prctica mdica. A~nque eVId~n.t~m~nt~ aqw,
como en cualquier lugar, el Estado tIene la dec~slo~ ultIma en
lo que se refiere a autorizacin y juicio de los eJ erCIentes, gran
parte de esta autoridad o bien'h~ sido entregada a la AMA ?
bien se .ha basado en su asesoramIento. El1 el caso de la autorI-
zacin los funcionarios estatales son designados habitualmente
por representantes de las sociedadesm.dic~s. La AMA us su .p?"
der para construir y mantener normas clel1tIfica~..y para constI wr
y mantener la posicin ec.on~ca de la p:ofesIoll .. En gel1eral, y
a pesar de la reciente legIslacIon de seguridad nacI0I?-al para.lo~
ancianos y los infradotad?s~ la p~ofesi~ se desarrollo.en una SI-
tuacin en la que los medIcos tIenen lIbertad par~ ejercer ~?n
pocas restricciones formales excepto la de su propIa fo~maCIon.
. An ms, la libertad de los nldicos en lo~ .Estados UnIdos fue
.tomada como prototipo de la libertad profeSIonal. P~ro en otros
pases los mdicos no tienen autonomla en tantas areas de tra-
bajo como en los Estados Unidos. Se trata de ver cmo esto re-
percute en el carcter de la profesin.
La Medicina en Inglaterra y en el Pas de Gales 9
El sistema britnico ha llegado a ser considerablemente. ms
organizado que el americano. Poco despus. de la Segunda Gue-
rra Mundial, la Asociacin Mdica Britnica se avino a recono-
9. En esta seccin me haso en algunos trabajos, .incluy~ndo. AlmontUNDSBY,
SociaUzed Medicine in England al'ld Wales (Chapel Hlll: Unlver~l~Y of North ~a-
rolina Press, 1962); (\Health Services in Britain, Londres: Brltlsh Info~matlon
Services, 1965; Richard TITMUSS, BssaY$ on. theWelfare State, (Londres. Geor-
cel~la fuerza de la necesidad pblica y de la presin pQrtrea~ra
crear un amplio plan nacional de salud y negoci con el Gobier ..
no un Servicio Nacional de Salud. Se dej en nlanos de la AMB
y de otras organizaciones profesionales el control directo del
aspecto tcnico del cuidado mdico, pero el control sobre los
trminos de la prctica fue negociado con el: Gobierno e incorpo..
rado a la Ley para crear un sistenla nacional de organizacin y
pago de los servicios de salud para todos los ciudadanos.
El 5 de julio de 1948, el Ministerio de Salud se hizo cargo de
la estructura administrativa y fiscal de los servicios de salud. Se
otorg a todos los residentes acceso libre a una extensin com-
pleta de servicios de salud existentes, sin costo directo para ellos.
Los servicios eran susteIltados mayormente por ingresos inlposi ..
tivos generales y, en pequea proporcin, por deducciones espe..
ciales en los salarios. Una tercera estructura organizativa y ad..
ministrativa fue creada, paralela a la estructura que ya exista:
a) el hospital y los servicios especializados; b) los mdicos ge..
.nerales, dentistas, farmacuticos y otros servicios sanitarios de
la comunidad; e) servicios sanitarios pblicos, que incluyen la
atencin infantil y maternal, servicios sanitarios escolares, pro-
gramas de inmunizacin y otros por el estilo. Slo los dos pri-
meros sonespecialmellte importantes para nuestros propsitos
actuales.
En Inglaterra' y Gales hay' quince grupos de hospitales r~gio-
nales, cada uno tiene un consejo directivo designado por el Minis-
terio de Salud, al que rinde cuentas. Los hospitales de enseanza
estn organizados separadamente en una unidad propia y rinden
cuentas directamente al Ministerio a travs de su propia organi-
zacin. Los quince consejos 'de h9spitales regionales de Inglate-
rra y Gales cubren 350 comisiones administrativas de hospitales,
que a su vez supervisan ms .de 2.600 hospitales. De todos modos,
los consejos regionales de hospitales, antes que las comisiones
administrativas,. contratan a los decanos de la. plana mayor de
los hospitales; las cOlllsiones administrativas contratan al res-
to. Los salarios se negocian nacionalmente a travs de represen-
tantes con1prometidos directamente con el Ministerio. La dis-
tribucin de especialistas, la clasificacin de hospitales y la de-
terminacin de recursos para los hospitales son determinados
esenciahnente a nivel nacional, pero se basan en las recomenda~
ciones de los consejos regionales y de las conlisiones adminis-
ge Allen y Unwin, 1958); P. GEMMILL, Britain's Search for Health (Philadelphia:
University of Pennsylvania Press, 1960); I-Iarry ECKSTEIN, The Ertglish Health Ser.
vices (Cambridge: Harvard University Press, 1959), y Pressure Group Politics: 'rhe
Case D i the Britislz Medical Association (Stanford, California: Stanford Unive:;-si-
ty Press, 1960); M. SUSSER y T. WATSON,. Sociology in Medicine (Londres: Oxford
University Press, 1962); Roselnary STEVENS,Medi cal Practice i n Modern England
(New Haven: Yale University Press, 1966), Y GordonFoRSYTH, Doctors and S{ate
Medi ci ne (Filadelfia: J . B. Lippincott Ce., 1967).
49
l:IS 17. 4
51
e instrumental" conducir sesiones clnicas locales y
servicios semejant~s, Para estimular. la medicina-rural, los
doctores do tales. re'as 'reciben subsidios' substanciales l,or mill
y.ayud~s extra para nuevas prcticas. Existen adems compen~
saciones especiales para .los'mdicos ancianos con listas reduci;.
das, un sistema de pensiones para todos los mdicos participan ..
tes y una .posicin impositiva privilegiada.
En general, el Servicio Nacional de Salud est muy interesado
en apacIguar a la Medicina organizada, al menos a sus sectores
ms Ipoderosos .. EI programa de saludes, por 10 comn, tan po..
pular que ningnno de los principales partidos polticos se incli-
na a atacarlo. El servicio mismo est organizado de Ull modo tal
que trata de preservar al mdico de la influencia profana y lo deja
en libertad para ejercer como l desee. Ms all de sus
pacientes del SNS, el mdico puede atender tantos pacientes
privados como quiera. Adems, atendiendo a una demanda de
la AMB de 1950, se impusieron restricciones a la facilidad con
que los pacientes podan cambiar sus doctores del SNS; se in..
t,rodujo un perodo de espera, y en muchos casos se requiri el
consentimiento escrito del doctor original. Sin embargo, existe
una libertad de eleccin verdaderamente completa tanto para el
mdico como para el paciente. El paciente puede elegir a cual ..
quier mdico y, si lo desea, puede .verlo sobre la base de honora ..
rios privados. El mdico no est .obligado a tomar pacientes de
SNS, si as lo decide, restringindose nicamente a .pacientes pri-
vados, ya sea un consultor o un mdico general. Si toma pacientes
del SNS, igualmente, si lo desea, puede tomar tantos pacientes pri-
vados como quiera. Y los hospitales frecuentemente reservan
camas de pago o camas de favor para los pacientes privados
y para aquellos que desean evitar agtlardar una cama comn o
para quienes prefieren pagar para tener mayor comodidad o pri ..
vacidad que las ventajas ofrecidas normalmente. Los pacien-
tes mismos pueden elegir utilizar algunas formas privadas de se-
guros de salud en vez de utilizar los servicios del Servicio Nacional
de Salud.
Un punto final es que, en contraste con el sistema puramente
voluntario de los Estados Unidos, un mecanismo para recibir e
investigar las quejas de los pacientes se crea dentro del Servicio
Nacional de Salud. Esto significa que un paciente ptlede llevar a
juicio a un mdico que le ha disgustado, ms fcilmente de lo que
es posible en los Estados Unidos. Hay 134 Consejos Ejecutivos en
Inglaterra y Gales, que son responsables de la administracin de
los servicios de profesionales generales, dentales, farmacuticos y
pticos, dentro de su localidad. La composicin de estos Consejos
es sumamente profesional y estn asesorados por comisiones lo.
cales que representan a las distintas profesiones. Son requeridos ..
para constituir comisiones de servicio que investiguen las que-
jas de los pacientes y pueden recomendar al ministro de Salud '.
s o
. " : ~.
,.tra~i~as.' Estas ltimas. est~n dirigidas ad-lzonoreln por ciudada-
nos, Incluyendo una rolDana de representantes de la Medicina 'y
algunos, :mpleados. administrativos retribuidos. Tienen aut(j~o-
n:
a
pobtIca y ~dmmistrativa y la responsabilidad de la planifica-
CIn, pero. no tIenen autoridad fiscal.
Los hospit.ales mismos estn provistos de consultores (llama ..
dos esp~clahstas en los ~s~ados .unidos); son mdicos genera-
l~s que tIenen un acceso mIDImo, SI es que tienen alguno, al hos-
pItal. Al cuerpo de. ,consult?res .se le paga un salario segn el
g~ado. y la pro~orclon de tIempo dedicado al trabajo hospitala-
!IO (SI ~spart-tlme o dedicacin parcial). El consultor llega a ser
InamOVIble en su cargo y controla un cierto nmero de camas. Es
el. cons~tor, an~es que el mdico general (o clnico), quiendeter-
mIna SI un paCIente ha de ser o no hospitalizado. Una comisin
eIlcabezad~ por tul mdico prominente, de decisiones secretas
puede otorgar anualmente premios por mrito a alrededor d~
la tercera p~rte de lo~especi,alistas, pero adems de stos, el pro-
greso .a traves de las J erarqwas es imparcialmente regular y para
I?s. OJ os de algunos mdicos, bastante lento. Dado que I~s po-
sIclo~es de los consultores SOll posiciones burocrticas formales
relac~onadas con una cantidad finita de camas disponibles en el
hOS:Pl~~I, se deduci~~ que hay de hecho un lmite impuesto a la
pOSIbIlIdad de mOVIlIdad, y que muchos aspirantes a los puestos
~e~onsultor,e~ se ven. contrariados. Estos ltimos parecen cons"
tltulr lo~ crltIcos ms ruidosos del sistema y, por consiguiente
sus emIgrantes. I
~l mdicogener~l es retribuid~ en base a una capitacin, es
deCIr, no p~r la cantld~d de veces que atiende a un paciente, sino
por la cantIdad de .... pacI~ntes de cuya atencin es responsable du..
ranteel curso del ano, SIn tener en cuenta cuntos servicios necesi-
te cada uno:]?uede tener ~ .nmero m~x!mo establecido de pacien-
t~s en ~u lIsta, aunque SI tIene un medICO asistente retribuido, o
SI es ~Ienlbro de un consorcio, puede agregar una cantidad dada
de p~clentes a su lista. A diferencia de los mdicos generales los
dentI~tas son paga?os en base. a honorario~ :por los servicios pres-
. tados, ~os.honorarIos se negocIan con el MInIsterio de Salud. A los
farlll:aceutlcos se les paga de acuerdo a las prescripciones. los
preCIOS son negociados con el ministro. '
El ;Minist~erio. procura utilizar remuneraciones financieras di ..
ferencIales tendIendo a estimular prcticas consideradas desea ..
bIes. P~ra !os mdicos ge~erales se introdujo en 1952 una carga
d~ capItaCIn de ho~orarlos; consiste en pagar al doctor un adi-
cIonal por cada paCIente cuando. la cantidad total de. sus pa.cien-
tes est dentr~ d~ lmites ptimos estipulados; la medida del
pago de .la cap~ta~In decrece en tanto la cantidad de pacientes
s~:peredlchos lImItes. Los mdicos generales pueden recibir tam.
bIen. honora:ios especiales por b'rindar servicios de maternidad,
tratar a reSIdentes temporales, prepara.r asistentes, suministrar
que se retenga el dinero de los mdicos que no cumplen las obli-
gaciones d~ su prctica. Un tribtmal especial decide aquellos . c a :-
SQS en los. que se propolle que un facultativo sea inllabilitado por
el SNS. De cualquier lnodo, hay una serie de defensas para la
posicin del rlcUco. L as. deliberaciones del SNS S011 secretas ..No
sepernlite abogado defensor a los demandantes, pero al mdico
acusado se le perlnite la represelltacin de la AMB, que es al me..
nos cuasi-legal en competencia. Existe el .derecho de apelacin
al ministro de Salud, pero. si bien el.ministro puede no admitir
un alegado del tribunal, slo puede hacerlo a favor. del mdico
,acusado.
Si bien aparentemente no hay un descontento grave, persis-
tente, eOil el SNS entre los pacientes 10 o entre los mdicos 11 (aun-
que como veremos ste es una solucin muy compleja, difcil
de caracterizar de un modo simple), hay problemas operaciona-
les que resurgen peridicamente. Un problema fundamental se
refiere a la cuestin de los incentivos para una prctica tecll016-
gica mejor. El pago por paciente no tiene una relacin necesaria
con la calidad de la atencin, y en algunos casos, como en. la ley
de educacin impositiva del mnimo no imponible, mediante la
cual el mdico ahorra cierto dinero.' si su lmite .de ingresos per-
manece bajo, ciertamente se desalienta la mejora de comodidades
materiales de la prctica. Adems, el mdico general est all
ms aislado del consultor y .del hospital de lo que estaba antes
de que el SNS comenzar a funcionar. De este modo est aisla-
do de las fuentes ..de nuevos conocimientos mdicos y propenso
a seI1tirse un mero agente intermediario del consultante ..
12
Y se
ve tentado a ser reticente a derivar los casos de maternidad a
los consultores, por el peligro de perderlos (y de perder tambi?
la cOUlpensacin. especial por ellos). L a segregacin de los me-
dicas generales del hospital yde los consultorios fue aparen-
temente resUltado de la presin ejercida por los .consultores ms
importantes y prestigiosos durante la negociacin de las c.~ndi-
ciones del SNS.13 El sistema de consultores que se estableclo en
respuesta a los deseos de los portavoces de los consultores ~is-
mas parece tan limitado y rgido que los jvenes que aspIran
a puestos de consultores parecen ms inclinados a d.ejar el pas
que a ejercer como mdicos .generales o ganarse duramente la
vida mientras esperan un nombramiento en el SNS.
En el sistema britnico tambin hay polmicas alrededor del
10. Para ver una buena descripcin de las respuestas de pacientes .y de m..
dicos generales al SNS, consultar Ann CARTWRIGHT, Patients and Thez.r Doctors
(L o.ndres: Routledge y Kegan Paul, 1967).. .
11. Para una investigacin reciente sobre mdicos ~enerales, ver DaVId
M.eCHANIC, General Practice in England and 1 \ 1ales, Medica! Care, VI (1968),
pp. 245-260.
12. STBVENS, op. cit., analiza en profundidad el problema de los consultores
y nldicos generales en Inglaterra.
13. Ver ECKSTEIN, Pressure Group Politics, op. cit.
52
nivel. de remuneraciones de los nldicos y de otros fac~ltativos
.del sIstem.a, de las reglamentaciones diseadas para distribuir a
10lsJ ?rofeslon~les .geogrficamente de acuerdo a las necesidades
publIcas, que ImpIden al mdico establecerse donde quiera que l
de~ee, y sobre la credencial requerida a los mdicos del SNS. El
prImero de estos problemas condujo en alguna oportunidad a
a.~ena~as de retiro masivo por parte de los mdicos de su par-
tICIpacIn en el SNS. Estos problemas son insignificantes coro-
parad?s con aquellos. ?; los meca~islnos conducentes a mejorar
la calIdad de la atenclon, con el aIslamiento de los mdicos ge..
nera!e? y con la limitada movilidad dentro de la estructura de
servICIOS consultores, todos los cuales parecen haber sido crea-
dos por sec~ore? de.la profesin antes que por funcionarios o por
la bu~oc:atIzacI~ lnhere~te .l; cualquier plan de seguridad, ya
sea .PU~~I~Oo p~lvado. Aun mas, muchas de las particularidades
del SerVICIONaCIonal de Salud parecen provenir directalnente del
hec?o de que ste fue constit:L i~o y e~ conducido con la coope-
raCIn y consulta de las aSOCIaCIones Independientes y privadas
q.ue represent.an. a las profesiones de la salud. Tanto como en el
sIst~ma a~e:Icano, las asociaciones profesionales dominan insti-
tuclo~es basIca~ como el .Consejo Central de Servicios de Salud,
y t;nldades ralces. cruCIales como la Comisin Mdica L ocal.
Alh.donde la funCIn. admi?istrativa. coincide con las obligacio ..
'nes. Inherentes a la .exlsten~la profeSIonal, la representacin pro-
feSIonal es alta. L a InfluenCIa de los miembros mdicos sobre los
profanos en g~~pos tales ~o.mo l~s juntas regionales de hospita-
les y las comISIones admInIstratIvas de estos hospitales es tan
grande que la Comisin Guillebaud en tIna oportunidad recomen ..
d que la representacin mdica fuera reducida al 25 por 100
o menos an.
14
De un modo 'general, en el sistema ingls el Estado financia
y organiza laadministraci6n de los servicios de. salud. A diferen-
cia de los Estados Unidos, el Estado britnico erigi. esencil ..
mente normas administrativas que controlan dnde puede traba-
jar el mdico, en qu condiciones trabajar si elige hacerlo dentro
de! sistema y cmo este sistema ser financiado, normas deter-
mInadas s6lo .en parte por las asociaciones profesionales priva-
das d~la nacI6n. No obstante, las asociaciones privadas son re-
conoc~das como las representantes legtimas de la profesin y
negOCIan con ..el Estado las condiciones de trabajo. L a Asociacin
Mdica Britnica, por lo tanto, no controla completamente mu-
chos ~e los aspectos sociales '1 eC~l1micos de la prctica, pero
a traves de su rol en el Consejo Medico General, an controla la
autorizacin de .l~s md~cos~ y por su ubicacin en el Consejo
Central de ServICIOS SanItarIOS como en las comisiones oficiales
regionales y locales, influye firmeinente en la formulaci6n de las
14. Recomendacin citada en SUSSER y \tVATSON, op. cit'J p. 160.
53
55
16. Para ver psiquiatra en la U.R.S.S., consultar Mark G. FIELD Y J ason
AaON80N, Ths lnstitutional Framework of Soviet Psychiatry, The J ournal of Ner-
vous and Mental Diease, CXXXVIII (1964), pp. 305-322; Y Mark. G. FIELD, SovJet
and Amtncan Approaches to Mental Illness: A Comparative Pet'spective, Re-'
view of Soviet MedicaI Sciences, 1 (1964), pp. 1.36.
nes para' el saneamiento, atenci6n maternal e infantil,
.derpedicina, personal mdico, sanitarios especializados,
tos de investigacin cientfica y otros servicios semejantes. En el
departamento de salud provincial o regional hay una departamen-
talizaci6n similar, aunque ms simple, a la que se anexan Cinlja..,
nos, gineclogos, obstetras, pediatras, especialistas en enferme-
dades contagiosas y otros que actan como jefes especialistas,
responsables de las normas de la prctica, conduccin y educa ..
cin de postgrado en los servicios. de salud de las unidades ad.
ministrativas de' su especialidad. Municipios localmente operati-
vos o departamentos de salud rural financian y administran las
instalaciones md!cas locales y designan a su plana mayor. Son
responsables de la salud de la poblacil1 local y encargados de
mantener vinculacin con organizaciones comunitarias volunta-
rias como la Cruz Roja o las sociedades Creciente Roja. En los .,
distritos rurales, el mdico jefe del hospital rural del distrito ha
llegado a ser el administrador de los servicios 'sanitarios locales.
Dentro de este sistema general de trabajo, la mayora de los
servicios sanitarios son proporcionados a la poblacin a travs'
de mdicos que trabajan en policlnicos anexados a los hospita-
les locales. Tambin existe una variedad de otras unidades sani- "
tarias para atender a los trabajadores industriales y campesinos,
a los estudiantes y a otros sectores de la poblacin,. y hay insta-'
1aciones especiales para la atencin de la tuberculosis, las enfer.
medades venreas, cncer y pacientes mentales,16 as como servi-
cios de urgencia .
Cmo se, sita la profesin mdica en este sitema? Sin nin-
guna ambigedad, en la situacin de un servicio civil. Los mdi-
cos ocupan posiciones creadas y apoyadas por el Estado, con es-
casa (pero no inexistente) oportunidad para la prctica privada .
Adems, su ocupacin es asalariada; 8t1S salarios se determinan
por decreto. Las horas de trabajo se establecen burocrticamente
(generalmente son seis horas y media diarias), y normas tambin
burocrticas estipuln el ritmo de su trabajo (por ejemplo, en
1960 se esperaba que los pediatras atendieran un promedio de
cinco pacientes externos por hora). Lo que quizs sea ms impor-
tante para nuestras comparaciones nacionales, de todos modos,
es que el mdico puede parecer una criatura perteneciente casi
completamente al Estado, en tanto no tiene una posicin socio-
poltica independiente tal que le permita mantenerse fuera del
Estado. Si bien existan asociaciones profesionales privadas
como la Sociedad Pirogov y las Asociaciones Profesionales Rusas,
postrevolucionarias,. stas fueron disueltas. por decreto a comien-,~ . 15. En esta seccin me baso fundalnentahnente en el reciente trabajo suma ..
mente 11tH, Mark G. FIEtD, Soviet Socialized JvIedicine: An Introduction (Nueva
York: The Free Press of Glencoe, 1967). Ver tambin Report of tlle .D.S. Pu..
bIle Health Mission to the U.~.S .S '~I ago.to 13-septiembre 14, 1957, U.S. Public
Health Servlce Pu~lication. No. 649 (Wf'shington, D. e.: Government Printing Off!-
ce, 1958), y IIospltal Servlces in the U.R.S.S., Report of the U.S. Delegation on
Hospital Systelus Planning, U.S. Public Health Service Publication No. 930-F-I0
(Washington, D. C.: Governluent Printing Office, 1966).
n?rmas' para el tratamiento. Adems, controla an la determina-
, clnde las pautas tcnicas del trabajo mdico y parece tener la
voz ms fuerte en la calificacin de 10 tico y lo no tico. .
54
La Medicina 'en la Unin Sovitica 15
.En la Unin Sovitica no hay una asociacin independiente
prl~ada ~Oln? la AMA o la AIvIB que sirva de portavoz a la pro ..
fesIn. El mIsmo concepto de autonoma profesional parece ser
bastante dbil; se limita a la libertad de juicio tcnico y experto
y aparentemente excluye cualquier opinin sobre cmo est or-
ganizado el trabajo. Desde 1918, los servicios sanitarios soviticos
se organiza!on. en un nico sistema de salud bajo la proteccin
de un comIsarIado de salud. En el presente, este sistema nacio-
nal de saludes planificado, financiado y supervisado por el que
ahora se denomina 1vlinisterio de Salud; el ministro es U!1 miem-
bro del Cons.~jo de !,,!i~istros, que es la unidad ejecutiva princi-
pal de la Unlon SOvletlca. De hecho, hay una gran diversidad de
equivalentes estratificados, cada uno responsable de unidades
geogrficas y de importancia .poltica. de valor: decreciente desde
Ministerios de repblicas autnomas hasta distritos rurale~ o mu-
nicipales y, en el nivel admh1istrativo ms bajo, hospitales rura-
les, microdistritos (uchastok), y jefes mdicos de las unidades
sanitarias fabriles. Cada unidad sanitaria responde tanto a una
.unidad sanitaria superior como auna unidad superior guberna ..
mental; sta ltinla le da apoyo logstico y financiero.
~ Dejando de lado algunas excepciones especiales como la aten-
cin mdica de las fuerzas armadas, el Ministerio de Salud pro ..
.c?ra controlar virtualmente' todos los recursos y servicios rela-.
Clonados estrechamente con la salud. La Federacin Sindical del
Ministerio de Salud tiene relaciones de carcter asesor con
.la Aeaden1iade Ciencias Mdicas y relaciones administrativos di-
rectas con el complejo estatal para la provisin de las Inaterias
primas farmacuticas. El Ministerio incluye departamentos de-
d!cados a planificar las. construcciones principales, la produc-
CIn de productos farmacuticos y otros implementos mdicos,
la educacin mdica, la organizacin de la salud pblica y
la provisin de servicios mdicos especiales, tales como radio-
loga. Los Ministerios de Salud de las repblicas son ms com-
plejos: incluyen un consejo mdico cientfico y administracio ..
.',
, ' , '
z~:~de la dcada del 20,' y se ordenaron disposiciones para asociar
:~,;los mdicos can el Sindicato Federal de Trabajadores Mdicos
\~ la Unin Sovitica creada por el Estado. Los mdicos, 'por lo
.,t~to, pertenecen a una seccin meramente superior tcnicamen-
"te, o unidad de trabajadores mdicos de todas. clases, un sindi-
'~'~catoque es Wl brazo del Estado.
No tuve acceso a informacin sobre las actividades del Sindi-
cato al que .pertenecen los mdicos y por lo tanto puedo equi-
vocanle al suponer que ste es un representante ms frgil de
la profesin que un sindicato o asociacin privada; es improbable
que ste sea capaz de llevar a cabo algo tan drstico como una
huelga, como ocurri recientemente con los grupos mdicos de
Blgica, Chile y Canad; y es improbable que amenace con un
retiro masivo del sistema de salud estatal, como lo hizo hace muy
poco tiempo la Asociacin Mdica Britnica ante el problema de
las remuneraciones. Como mximo, puede solicitar, o exigir vigo-
rosamente, mejores condiciones de trabajo para los mdicos. De
ah que pueda decirse que tiene escaso control sobre las condi-
ciones socio-econmicas. de la prctica mdica. y dado que no
hay muchas oportunidades, no ya apoyo, en ,la Unin Sovitica
para la prctica privada, el nldico no tiene a donde ir si est in-
satisfecho con sus condiciones de trabajo.
En la Unin Sovitica, por lo tanto, el .mdico no tielle Ulla
posicin econmica segura independiente del Estado. Pero, signi-
fica esto que no es un verdadero profe~ional? Con toda certeza,
no es necesario ser unelnpresario en un mercado libre o el mo-
nopolizador en un mercado libre de servicios escasos, para ser
un profesional. Lo que es especfico del profesional es el control
sobre su tcnica o destr,eza, el monopolio sobre su prctica. Si bien
hay' evidencia de una cierta ambigedad con respecto a tal con-
trol ell los pases comunistas, donde la ideologa llev en algunas
oportunidades a enfatizar prcticas tales como. la acupuntura en
China, u orientaciones como las de Lysenko o Pavlov en la Unin
Sovitica, la evidencia parece. sealar la libertad del mdico pro-
fesional'para determinar la tcllica a usar, aUll teniendo en cuen-
ta las limitaciones financieras. A pesar de lo burocrtico que el
sistenlaestat~l de servicios pueda ser, los dirigentes profanos de
unidades administrativas generales Y de gran escala parecen apo..
yarse en unidades asesoras mdicas, mientras' que los dirigentes
de las unidades operativas como hospitales y policlnicas parecen
ser todos nldicos. Y aun cuando un mdico que es rl1iembro del
Partido Con1unista puede probablemente alcanzar una posicin
ms alta 'en la jerarqua mdica que uno que no lo es, es siem-
pre un mdico, no un profano. Todava ms, como en el caso de
la curacin del cncer de Krebiozen, mdicamente deshauciada
en los Estados Unidos, los profanos en la Unin Soviticapue ..
den instrumentar polticalnente un juicio mdico, pero incluso el
todopoderoso Comit Central dePartido Comunista se neg a in..
56
,
's
- i
I
tervenir cuando en 1962 contr .,. . .. .. . ~,
nes profanas, I ~ Acade~ia de ar~am~nte a, c~ertas firmes opinio-
de Salud declararon sin valor CI enCI as ~~dlcas y el Ministerio
mit Central se descalific a s ;:::a curaClon del cncer. El Co-
la determinacin del valor mdicols~o en tafnt? experto, dejando
En la Unl.n So ' t. a os pro eSlonales.t.
7
Vlelca pues los m' d.
tamente los convenios e~onmicos e
d
I C?S.no ~ontrolan direc-
bajo, ya que son empleados de . y a mlnlstr~tI voS de su tra-
cin a travs de agentes qu 1Estado ~ no tlenen representa-
embargo, parecen sin duda ~o~~ope:te~ezcan al Estado. Sin
tcnicas que utilizan como la eValuala.l, d:r~tame~te tanto las
dio a entender que, en tanto que el c:~ic~ e~s mI smas. Field 18
tatal, su juicio real sobre la cond d un empleado es-
to a la influencia de la poltica es~~~~nsi: ~~~l~:s~s ~st expues-
de produccin que le son impuest~s E . t e a.
s
normas
piensa que l sea c d.
n
. es e sentI do, no se
de compromiso con a~t~ie:e:t~~P~~ una. postura profesional
contestara ,que la. presin de l'a p' -ol"' t. pa.cI .ente. No .obstant.e., y.o
. . . .' ... llca estatal sobre el I D ' d.
~~ad por eJ en;tp~o, minimizar las licencias por enfermedad
e
t~~
~ n .o a maxlmlz.ar la p~oduccin fabril, no socava la autono.

ade la e~aluacln tcnI ca tanto como establece las .. '

tleas o SOCI ales sobre las que se basa' .el. '. d premI sas
. J UI CI O e enfermedad.
premI sas que eXI sten en todos lados v. d .. .'
t.. .. '. ' arI an.o ,su contenI do y su
aU
1
oconcle~ca.19 Que la autonoma profesional se d a s mism
ta es premI sas, una tarea para la que el . ' d. ' .. .. a
ficacin especial tica o t' . me I C~no tI ene cali-
. '. ' . ecnI ca, es una ventaja dudosa ar
cual~U1era. En ~odos los ~ases, incluyendo los Estados Unido:
en a guna ocaSI n se eXI ge legalmente al md. . . '
salud pbli~a antes que l~ privacidad y convenie~~~a ~,:c:~f;:'
mas .contaglos,oS.O de algun modo socialmente peligrosos 20 Lo
d-~rs~a~ecedm~s rele~~nte para nuestros objetivos en el a~lisis
a us e a MedI cI na en el sistema sanitariosovit.
e} he~ho de ~ue el m~dico no posea el derecho de de~~~i~o es
s. mI smo qu~ es ?e l-?.ters pblico y qu importancia seP~~
puede dar al.mteres. prI vado, sino que l mantiene realmente
~e~echo. de dlagno~tl~ar y prescribir de. acuerdo a criterios ~~
a os. en .el conocumento mdico, y que su trabajo sea evalua-
~o por col~gas, no por prof<;n0s. Esto es, ciertamente, la verda.
era esenCI a de la autonoffila profesional, y parece existir tan
:~. MVerI ~enFI ELD, Sovi et Soci ali zed lVledi ci ne, op. ci t.
. ark G. FI ELD, Doctor and Pati ent '. S . R .
University Press, 1957), passitn. ttt ovte! . USSla (Cambridge: Harvard
19. En la parte 111 de este libro tratar'. . . . ..'
Dlorales y sociales subyacentes al di 6 f c~n Clerta profundIdad los supuestos
20. Sobre este terrla son reI ev~~~s s lCO e.enfern:edad.
en T. H.. MARsHALL Class Cit'. . h' los, comentanos . sobre responsabilidad
Nueva York: Anchor' Books: 1964)~e;;. tf58~~:. Soci al Development (Garden City,
57
21. Ver William A. GLASER, Sociatized Medicine in Practice, The Public In.,
terest, 1(1966), pp. 90-106.
22. Ver G. FEIFER, Justice in Mosco\v .(Nueva York: DeU Publishing Ca., 1965).
yver tainbin el espritu en G. S. Po!:,moE V . Notes of a Soviet Doctor (Nueva
York: Consultants Bureau, Inc., 1959), particularmente el captulo 14, Medical
Ethis and Medical .Secrecy, donde el autor argumenta desde el carcter <tcom-
pIejo y variado del trabajo mdico para negar que la ley constituida formalmen-
te pueda dirigir la actividad del mdico. Si bien aparentemente la legislacin so-
vitica no reconoce el secreto mdico u otro seCreto profesional, Pondoev sugiere
qe ste tiene ventaja funcional y que convendra que el profesional lo observara~...
.,pacin que no controla ..el ejerCICIOde las destrezas sobre.
.:'que pretende conocimiento exclusivo no' puede ser llamada
:' profesin. No obstante, yo respondera que la autonoma tcnica
es el centro de lo que. es exclusivo en una profesin, y que, en
efecto, una vez obtenida esta autonoma central ...segmentos de
autonoma, como mnimo, le siguen en las dems zonas.21
, La profesin fundamenta su demanda con respecto a su posi-,
cin en la posesin de una destreza tan esotrica o compleja
que los que no son miembros de la profesin no pueden llevar a
cabo el trabajo seguro o satisfactoriamente e, incluso, no pueden
evaluar adecuadamente el trabajo. Sobre esta base,. los no miem-
bros 'son excluidos de la prctica y de la evaluacin. Dada la exclu-
sin ysu fundamental concesin de autonoma, yo sostendra que,
a pesar de cualquier sistema formal administrativo impuesto en
la profesin, la autonoma en el control de su tcnica le permite
a sta atender muchos elementos de ese sistema ms all de los
propsitos y aun 'del reconocimiento de sus planificaciones y jefes
ejecutivos. l!ste .es particularmente el caso de la Medicina, donde
un trabajo errneo puede ocasionar consecuencias peligrosas, y
donde la declaracin de urgencia y de riesgos temerarios posi-
bles es un potente recurso protector.
Concedida la autonoma sobre su tcnica, el profesional tiene
una cantidad de privilegios que le otorgan una fuerte ventaja en
otras esferas de la prctica. Existe, ante todo, la autoridad otor-
gada y la deferencia obtenida por su admitida pericia. Aun en los
.tribunales soviticos, donde la intervencin profana en el proceso
legal est institucionalizada yes apoyada, los profesionales pa..
recen tener ms ventajas de las que la estructura formal nos
permitira esperar.
22
Segundo, tiene influencia sobre aspectos 'del
trabajo que no son tcnicos, pero que tienen que ver con la dis-
tribuci6n del trabajo mismo: el profesional puede sostener que
no puede realizar su trabajo adecuadamente a menos que se le
site cerca de un determinado grupo de colegas o un determina-
do conjunto de recursos tcnicos, puede alegar que no puede' tra..
bajar correctamente si debe hacerlo solo o si est sometido a
interferencias determinadas, o bien puede afirmar que sus casos'
son demasiado complejos para tratarlos bien o en seguridad si
tiene un promedio de cinco pacientes por hora. Fundamentando
sus argumentos en su reconocida experiencia en cuanto al diag-
en la 'Uni6n Sovitica como en los Estados Unidos
El conocimiento parece tener poder prC?pio.
58
El Estado y las zonas de laaut'toma profesional
Los tres ejemplos tratados fueron elegidos para demostrar
una amplitud de variacin en la organizacin poltica de la pro-
fesin y su relacin con el Estado. Lo que importa aqu es la
amplitud de variacin en sus aspectos ms fundamentales, yno
los leves detalles empricos que pueden cambiar maana. Los
ejemplos empricos fueron seleccionados porque sugieren, si bien
no la representan por completo, una razonable amplitud de va-
riacin en la organizacin de los servicios profesionales moder-
nos. En un extremo, parcialmente representado por los Estados
Unidos, el Estado utiliza a la profesin como gua, ejercitando
su poder de modo tal que apoya las normas de la profesi6n y
crea un medio ambiente socio-poltico en el que la profesin se
ve libre de la .competencia seria de ejercientes rivales ycontrola
firmemente a los trabajadores auxiliares. Dentro de este mbito'
protegido por el Estado, la profesin tiene suficiente poder por
s misma como para controlar virtualmente todas las facetas de
su trabajo sin interferencia significativa de ningn grupo no pro.
fesional. ~sta es una. autonoma profesional con una esfera de
accin bastante amplia, que incluye autonoma en la seleccin
de las condiciones econmicas, en la' situacin y la organi-
zacin social del trabajo, y en su contenido tcnico. En con-
traste con pocas anteriores, en las que cualquiera era le-
galmente libre para ejercer, esta amplia autonoma est pro-
tegida por un monopolio apoyado estatalmente. En el otro ex-
tremo 16gico, parcialmente representado por la Uni6n Sovitica
contempornea, el monopolio sustentado por el Estado permite
autonoma profesional nicamente para determinar el contenido
tcnico del trabajo. Administradores y polticos que representan
al Estado controlan los trminos econ6micos del trabajo, su si-
tuacin ysu organizacin social dejando a la profesin sin otra
opcin que la de aceptar sus condiciones.
Para evaluar estos extremos debemos preguntarnos sobre la
utilidad de estudiar a ambos, y lo que se encuentra entre ellos,
para considerar nuevamente lo que es la profesin. Por supues-
to que sin duda el extremo de la autonoma amplia en todas las
esferas de trabajo es compatible con la idea de una profesin:
en rigor .. constituye el tipo de posicin empresarial que las ideas
liberales de libertad del siglo XIX occidental adoptan de buen
grado. Pero.. qu pasa .con el otro extremo? All seguramente po-
demos afirmar que representa el mnimo ms escaso de auto-
'lloma para una profesin. Algunos quizs sostengan que una ocu-
nstico y tratamiento, ~st bien equipado .para, influenciar, s~no
controlar muchas otras reas de su trabaJo. Solo un campanero
rofesion~l puede decir que no, dado que un argu:n~nto contra-
p. ,nicamente puede justilicarse referido al conoc,lmlento de las
~~~tersticasespecia1es del trabajo ..La. autonomla sob~e el ca.
rcter tcnico de su trabajo, por conSIguIente, le da medIos para
ser un profesional libre}>,aun c;tando dependa del Estado para es-
tablecer y sostener su autononlla.
60
111. La divisin
del, trabajo mdico
Hasta allora me he dedicado casi conlpletamente a la Medi-
cina misma; al surgimiento de una ocupacin identificable que
obtuvo el derecho exclusivo de ejercer la Medicina gracias al
apoyo estatal y a su propia organizacin ocupacional. En mi ex...
posicin sobre el proceso nlediante el cual surgi la Medicina,
no fue posible tratar slo con la l\tIedicil1a; lo que nosotros en-
telldenlos hoy por medicina era nicamente una de las muchas
ocupaciones dedicadas a la curacin. La l\Iedicina fue la que,
despus de todo, persigui el derecho exclusivo de ejercer frente
al hecho de que muchas clases de curadores ejercan su prctica.
Adems de las ocupaciones desterradas de la prctica o confi..
nadas a los stanos. de los barrios bajos urbanos, el campo y
la .sala de los oculistas, hubo muchas ocupaciones -la farmacia
es un buen ejemplo- que proporcionaban servicios relacionados
con la curacin y que, si no se los cOlltrolaba, podan, de hecho,
llegar a ser consultores cOlupetitivos con las prcticas del mdi"
ca. Los servicios de muchas' de estas ocupaciones son tiles para
el mdico y llecesarios para su prctica, aun cuando amenazan
su monopolio. COTI10 seal antes, la solucin al problema del
mdico no se encontraba, corno en el caso de los competidores
directos, expulsando a dichas ocupaciones de la prctica, sino
ms bien obteniendo del Estado control sobre las actividades de
esas ocupaciones, para limitar lo que podan hacer y super-
visar o dirigir sus actividades. De este modo, el Estado, simul ...
tneamente, convirti en ilegal la competencia de otros trabaja ..
dores con los llldicos y otorg a stos el derecho a dirigir las
actividades de las ocupaciones afines; el mdico, de un modo
que 110 tiene paralelo en ninguna otra ocupacin, controla e in..
fluye su campo de accin y a todo aquel que ose acercarse a ste.!
Mientras que la divisill del trabajo en call1poS no profesionales
se organiza por un accidente histrico, por el poder econmico
y poltico, por la competencia y por lograr una sin1ple interde-
pendencia funcional, la divisin del trabajo que rodea la activi ..
dad de la curacin, altamente profesionalizada, se organiza por
la profesin dominante misma, apoyada polticamente. Formal ..
mente, sta es una jerarqua. En este captulo deseo tratar el
carcter jerrquico de la divisin del trabajo mdico, y ms par-
1. Dale L. HIESTAND, Research. into !vlanpO'wer lor Heo.lth Sel'vices, Milbank
liemorial FUlld Quarterly" XLIV (1966), Parte 11, p. 148.
61
Una cierta divisin del trabajo en torno a las tareas de diag-
nosticar y tratar las enfermedades humanas existi siempre.. de
una u otra forma .en la mayora de las sociedades humanas ..Siem-
pre existieron personas que diagnosticaban, especieros .comadro-
nas y nodt;izas, aun cuando slo hayan' actuado como aficionados,
con dedicacin parcial. La tpica divisin del trabajo designada
como (paramdica es, ~in embargo, rela.tivamente reciente y es
compleja slo en .las sociedades altamente industrializadas del
63
Desarrollo de la divisin del trabajo
nos permite distinguirlas de nluchas otras ocupacio ..
y sostener que repre'sentan una forma sociolgicanlente di..
ferente de organizacin .ocupacional.
No obstante, se debe consignar que las ocupaciones param-
dicas no estn diferenciadas adecuadamente en relacin con sus
tareas respecto a la salud. Son habitualmente llamadas para-
mdicas aquellas ocupaciones que l1an cado o han sido arras-
tradas a la divisin del trabajo dispuesta profesionalmente. Otras
ocupaciones que pueden desempear realmente algunas de las mis-
mas tareas tcnicas pero que se sitan en una relacin muy di-
ferente con la profesin dominante (como por ejemplo, un her-
borista comparado con un farmacutico).. no son llamadas
paramdicas.. sino ms bien curanderas o irregulares. En.
consecuencia, las diferencias entre un trabajador paramdico y
un curandero no provienen necesariamente de 10 que cada uno
de ellos hace, o cmo lo hace, sino de las relaciones que cada
uno tiene con la profesin dominante. El trabajador paramdico,
estando bajo control.. es ms fcilmente caracterizable socio-
lgica que tcnicamente. Las ocupaciones paramdicas no son
meramente parte de una divisin del trabajo diferenciada tec-
nolgicamente, sino, y esto es lo ms importante .parte de una di-
visin del trabajo organizada en torno a una profesin dominante
central y controlada por sta misma.
Distinto como es, el modelo paraprofesional no es comn.
Por ejemplo, as COTIla existe en los Estados Unidos una comple-
ja divisin del trabajo desarrollada en torno al derecho, no sera
adecuado utilizar el trmino paralegal para designar a los al-
guaciles, contadores, notarios.administradores de bienes y ban-
queros, en el mismo sentido que utilizamos paramdico para
designar a las enfermeras o -a los tcnicos de laboratorio. Tam-
poco parece emplearse el prefijo adecuadamente cuando se 10 usa
para designar la divisin del trabajo relacionada con otras pro-
fesiones establecidas.. aunque fue utilizado recientemente para
distinguir a los auxiliares de los maestros en las escuelas pbli-
cas. En los Estados Unidos slo la Medicina parece haber im-
puesto un orden tan preciso sobre las ocupaciones que la rodean.
2. Partes de esta 8ecci6n provienen de Paramedical Personneb, de Ellot
Freidson. Reimpreso con el permi!o del editor de lntentatlonal Etlcyclopeclia al
tIte Social Sci~nc~s, David L. Sills, ed. Vol. lO, pp. 114.120. Copyright 1968
por Crowell CoIlier y l\facmilIan, Irte.
62
Existen pocas tareas tradicionales relacionadas. con la cura-
cin y llevadas a cabo por los mdicos que no sean tambin
realizadas por el personal sanitario no profesional (o no mdico).
En efecto .muchas de las tareas realizadas actualmente por el
personal sanitario nO.lndico fueron en otro tiempo consideradas
prerrogativas del quehacer diario de los .mdic.os mismos, y por
10 tanto... en trminos estrictamente tcnicos, no se las puede
considerar como distintas de las que realiza el mdico. Lo que
el mdico hace es una parte de una amplia divisin tcnica del
trabajo y, algunas veces, .una parte no Inuy diferente o peculiar.
Es el.control. mdico de la divisin del trabajo lo que es distin-
tivo. Aquellas ocupaciones que estn bajo su control son llamadas
paramdicas. Para comprellder tanto la tecnologa como la so-
ciologa de lo mdico, debemos comprender antes el carcter
de lo paramdico.
El trmino parulndico se refiere a las ocupaciones organi-
zadas en torno al trabajo de la curacin y son controladas fun-
damentalmente por mdicos. El control mdico se manifiesta de
distintas maneras. Primero, gran parte del conocimiento tcnico
aprendido por los trabajadores paramdicos durante su entrena-
miento y utilizado en su trabajo tiende a ser descubierto o am-
pliado, o por lo menos aprobado, por los mdicos. En segundo
lugar .las tareas realizadas por trabajadores paramdit;os tienden
a asistir ms que a reeluplazar las tareas centrales de diagns-
tico y tratamiento. El1 tercer trmino, los trabajadores param ..
dicos generalmente son subordinados .puesto que su trabajo ha.
bitualmente se realiza ante la peticin o la orden de les mdicos,
o supervisado por stos. Finalmente, el prestigio atribuido a las
ocupaciones paramdicas por el pblico general suele ser menor
que el otorgado alos mdicos.
Estas caractersticas son tales que las ocupaciones paramdi
08
cas pueden diferenciarse de las profesiones establecidas por su
relativa falta de autonon1a, responsabilidad, autoridad y presti-
gio. De todos modos, el hecho de que estn, por defmicin, orga-
nizadas alrededor de una profesin establecida y que, en distinta
proporcin, comparten algunas de las .caractersticas del profe-
Ocupaciones paralndicas 2
,-ticularrriente, cn10 se sitan las ocupaciones paramdicas den-
tro .de ste. L~cuestin esencial que quiero sealar es la diferen-
cia analtica entre la Medicina como una profesin y las otras
ocupaciones con respe-cto a la divisin mdica del trabajo.
. '
mundo en las que la Medicina moderna se establece. Alill cuando
se la encuentre, vara enormelnente en cuanto a la totalidad de
su integracin alrededor de la profesin mdica y el control que
sta ltirna ejerce sobre ella. Desgraciadamente, no existen com-
paracionesentre naciones sobre la. organizacin de los trabaja-
dores de la salud para proveer siquiera la informacin des..
criptiva bsica para el anlisis, por lo tanto muchos de los
indicios sobre los tipos y fuentes de variacin deben basarse en
trozos aislados de informacin.
El comienzo de una divisin del trabajo distintivamente pa...
ramdica empez a surgir en Europa, por lo menos en la lnisma
poca en que se desarrollaron los gremios corporativos en las
ciudades 3 y la universidad. La ciudad proporcion la densidad
de poblacin necesaria para apoyar una variedad de especialis-
tas de dedicacin exclusiva. El grelnio suministr a las ocupa ..
ciones relacionadas con la salud una organizacin viable median-
te la cual fue posible forjar una clara .identidad tanto para la
ptica oficial como pblica.. y presionar por. derechos exclusivos
a esta identidad y al trabajo que implica. El derecho al monopo..
lio del ttulo y la funcin y a controlar de .un modo bastante
estricto el ingreso yel desarrollo de la carrera ocupacional, sin
embargo, se obtuvo del Estado. Acambio de ese derecho las ocu-
paciones consiguieron organizacin.. pero tanlbin se expusieron
a .ser asignadas a una posicin oficial. relativamente bien defin ...
da.en una divisin del trabajo ms amplia, posicin que frecuen-
temente implic una subordinacin forzosa a miembros de gre-
mios muy diferentes. Las ocupaciones aprendidas en la univer-
sidad demandaron ms vigorosamente una posicin jerarquizada ..
gracias a su .aura de ciencia y erudicin. La educacin universi-
taria dio a los nldicos y cirujanos una posicin poltica nls
fuerte para persuadir el Estado a subordinarles .competidores
tales como los boticarios.. especieros y barberos, sin mencionar
el permiso para perseguir a los ejercientes irregulares. Esto pudo
ser aS.. aun cuando era dudoso que el conocimiento real y la
destreza de los mdicos educados en la universidad en aquellos
das los dotara ms efectivanlente para la prctica que a sus
competidores principiantes o autodidactas.
Con el desarrollo de la universidad y de los grenlios en las
ciudades europeas surgi una organizacin rudimentaria de tra..
bajadores sanitarios de dedicacin exclusiva" organizada .por lo
menos en parte ..bajo la supervisin de mdicos y cirujanos. Como
ya seal, esta organizacin fue durante siglos altamente inesta-
ble, tanto en su interior, donde estaba llena de una competencia
indisciplinada. como por causas externas. debilitada por la per-
3. Ver las descripciones del desarrollo de distintas ocupaciones inglesas
B. M. CARR-SAUNDERS y P. A. \"IILSON, The Proffesiof1s(Oxford: Clarendon
1933) yen G. MILLERSON, The Quatifyi1'lg Associations (Londres: Routledge y
gan Paul, 1964). .
64
sistencia de una gran variedad deejerciel1tes irregulares. En una.
posicin semejante a la que tienen hoy los servicios sanitarios en.
pases 110 industrializados. La divisin del trabajo mdico fue
francamente estable slo. en aquellas reas de la ciudad donde
una clase media acomodada tendi a protegerla; en los barrios
bajos urbanos y en el campo.. los. pobres y los campesinos in-
sistan en recurrir a remedios populares, a ejercientes sin dedi-
cacin exclusiva y, ocasionalmente, a ejercientes irregulares erran-
tes; los dos primeros formaban parte de su propia cultura, los
terceros especulaban con ella. Haba en esencia dos sistemas
sanitarios, el ms extendido arraigado en la cultura del campe-
sino; el ms prominente, en las tradiciones eruditas de la civi-
lizacin occidental. Antes de que el ltimo pudiera llegar a ser
de una vez estable y universal, el anterior deba ser destruido
o, al menos, severamente restringido. I-lasta el siglo xx no surgi
en Europa y Norteamrica liada semejante a una divisin del
trabajo estable y extensiva.. dominada por los mdicos. En los
pases no industrializados del mundo actual an no existe una
divisin del trabajo semejante como para ser tenida en cuenta.
En el siglo xx la profesin mdica fue finalmente capaz de
establecer tul mandato seguro para proveer al servicio central
sanitario. En Inglaterra, el eJerciente general campesino fue in-
cluido en las jerarquas mdicas corrientes. En la Unin Sovi-
tica, el feldsher fue en parte reemplazado y en parte subordinado
al mdico. En ,Estados Unidos, los. muy diferentes tipos. de pro-
fesionales que se llamaban a s mismos .doctores fueron reduci-
dos a cierta uniformidad. Se asegur as el control sobre las
tareas prillcipales de diagnosticar y prescribir, aunque ciertas
especialidades que evolucionaron separadalnellte, como la odon-
tologa y la medicina veterinaria, fue~on capaces de mantenerse
separadas en virtud de sus funciones fcilmente segregables y
de la capacidad de sus nliembros para ejercer como empresarios.
Finalmente, en virtud de .surol principal como rbitro para la
aplicacin de nuevos descubrimientos cientficos, la profesin pudo
ordenar alrededor de s misma el creciente y nuevo personal
tcnico.
El desarrollo de la divisin paramdica del trabajo contem-
porneo puede ser entendida en este contexto como. algo much
ms complejo que una mera diferenciacin racionalmellte fW1-
cional o tcnicamente apropiada. Debido a la importancia de los
factores sociales, polticos y ecollmicos, hay una gran diferencia
en el origen y en la posicin actual de las ocupaciones. AlgW1as
especialidades histricas, como la odontologa, sobrevivieron bas-
tante independientes en la divisin paralndica del trabajo. Otras,
como la farmacia, y ms particularmente la optometra, no fue-.
ron completamente integradas en esta divisin del trabajo, roan.
tenindose al menos parcialmente independientes. Y .algunas,
como' la compostura de huesos o" en los Estados Unidos, la
65
17.5
.,.&
Y "
a~istencia en 1.05partos, fueron ocupados por- el mdico mismo
s~endo los ~clOnados ylos n~ ptofes~onales .~ejados .de la prc:
tlea. O~ras, slend~la enfermerIa la mas promInente, mantuvieron
81:1 antIgua funcIon pero fuertemente sometidos al control m.
dICO.Y fina~m~nte,con algunas .excepciones, nuevos esp'ecialistas
c?mo. los "t:cnIcos de laboratorio, que surgieron con la nueva
CIenCIamedIca ~.latecnologa dentro de los hospitales y las fa.
cultades de~e~~cma, se~e~arrollaron inequvocamente comopar-
,tede una dIvIsIonparamedIca del trabajo ya establecida. En este I
proce.so, el .papel ~esempeado por los accidentes histricos y
las dIferenCIasnaCIonalesno es insignificante.
La jerarqua en la divisin del trabajo
La divisinparamdica del trabajo es un sistema estratificado
cuyas ocupaciones estn integradas en diferentes grados aIrede:
dor del. trabajo md~co.La sociedad concede a los. trabajadores
empleados" e.neste SIstemamucho menos prestigio que el otor-
gadO'al medlco.
4
Deacuer~o con este prestigiq diferencial, es pro-
pable que la base formatIva de aquellos reclutados en las ocu-
paciones paramdicas sea menor que la de aquellos reclutados
~entr.o.de la me~icina misma. Ms an, hay una jerarqua de
prestIgIo. y autorI?ad entre los trabajadodres paramdicos. Las
e~fe~meras, por eJ.e"mplo, son superiores a las auxiliares y a los
tecnlc~s.. Es tan:bIen prob.able qu~esta jerarqua se refleje en
los oflg.enes soclal~s. de los trabajadores. En una comparacin
superfiCIal entre medIcos y trabajadores paramdicos los.ltimos
son, en una medida sin proporciones.mujeres y mie~brosde los
grupos tnicos raciales y religiosos menos valorizados en los Es-
tado~Unidos. Con la especial excepcin 'del sexo, aquellas dife-
renCIas en la base formativa y en caractersticas personales es
probable que tambin puedan ser ordenadas segn una Jerarqua
dentro de las categoras paramdicas.
El or~en delajerarqua de la divisin paramdica del trabajo
puede.. SIn embargo, ser exagerado. Las interrelaciones, de los
trabajadores paramdicos pueden verse claramente slo como
parte de ?TI .proceso ms amplio que abarca mdicos, trabaJa-
dores sanItarIOSque no forman parte de la divisin paramdica
del trabajo y las instituciones en las que se proveen servicios
sanitarios mdicos y no mdicos. Una de las principales variables
que interviene en las relaciones interocupacionales en los servi-
cios sanitarios parece Ser la autonoma funcion;al: el grad en
que el trabajo puede ser realizado independientemente de: la
supervisin mdica o.institu'cional y el grado en que puede man-
. 4. Ver. Albert J. REISS, Jr., Occupationes and Social Status (Nueva Y ork:
The Free Press of Glen~oe, 1962).
66
lenerse atrayendo su propia clientela independientclnente de una .
referencia organizacional o de una referencia de otras ocupa..
ciones, illcluyendo a los mdicos. En general, cuanto ms aut-
noma' es la ocupacin y cuanto mayor es la superposicin de Su
trabajo con el del mdico, mayor es la probabiiidad deconflicto,
legal o de otro tipo. Observan10s este conflicto.entre los quiro-
prcticos y los mdicos en los Estados Unidos, entre homehpatas
y mdicos en la Unin Sovitica y entre ejercientes nativosy
mdicos en prcticamente todos los pases no industrializados
del mundo.
Los conflictos n1sinteresantes.sin embargo, se dan dentro de
la diVIsinparamdica del trabajo.durante el desarrollo de nue-
vas ocupaciones capaces de obtener autonoma funcional. En los
Estados Unidos, donde la tendencia a los adornos profesionales
es importante y extendida, y donde los mdicos, debido a su can-
tidad, no pueden realizar a bajo costo todas las funciones que
tradicionalmente se les solicitaban, tal conflicto es cOlnll,y se
centra alrededor de la cuesti6n de si se puede o no permitir a'
los no mdicos ofrecer servicios sanitarios sin supervisin mdi-
ca. El resultado ha sido en algunos casos de tan creciente xito
comoel del psiclogoclnico, una virtual independencia enlaprc-
tica limitada slo por inhabilitacin legal para la prescripcin de
medicaciones. Pero lapsicologaes sloun ejemplo, el surgimiento'
de nuevas .tcnicas y de nuevas ocupaciones que las ejercen im-
pelidas por la importancia de la profesionalizacin parecen estar
dando una nueva forma a la divisin paramdica del trabajo.
Hace algunos aos, esto poda ser visualizado, poco ms o me-
nos, como una pirmide, COll el mdico en la cspide. En los
Estados Unidos actuales, la pirmide parece estar convirtindose
en una estructura cuyos estratos no estn tan delimitados, en
cuya cima hay una meseta en la que se combinan tanto mdicos
como otros nuevos profesionales autnomos, aunque tambin con-
sultores, y cuya cooperacin es indefinida.
Reclutalniento y aprendizaje
Tambin el aprendizaje sigue un modelo cuyo orden repro-
duce aproximadamente el prestigio, la independencia y la respon-
sabilidad atribuida al trabajo. La educacn vara desde escuelas
profesionales asociadas con universidades que exigen estudios
superiores completos antes de realizar varios aos de aprendiza-
je, en un extremo, hasta entrenamientos cortos, informales, en-
seados en el trabajo miSlTIO, en el otro. Entre ambos extremos,
encontramos otras posibilidades que varan en duracin, formali-
dad y nivel terico de la educacin y que son ilevadas a cabo
por instituciones tales como los 110spitales.. escuela, las escuelas
tcnicas privadas., instituciones para aprendices y otros por.el es-o
6' 1
tilo.SEn los Estados Unidos, donde la universidades una insti-
tucin mucho lnenOS definida que en otros lugares, gran parte
de la educacin paranldica se considera como compleluento
profesional. En Europa es ms pr?bab~e llalIar escuelas de edu-
cacin tcnica' separadas de la unIverSIdad aun para las ocupa-
ciones paramdicas de lns alto prestigio, pero Shl em~argo, la
tendencia parece ser la imitacill del modelo 110rtealn~rlcano ..
Las categoras paralndicas tambin .ti~~den ~.ser J erarqUIza-
das seg11la duracin y el ti:t:0 de educaclo~exlg~d? por la ~cu-
pacin:cuanto ms .larga, rnas f?r~al y mas. l?r?,Xlma sea a .la
universidad ms alta ser su poslclon en la dlVISlon del trabaJ o.
De esto. se' deduce que, cuanto ms alta es la posicin, mayor
ha de ser la inversin de tiempo y energa dedicados al apren-
dizaje, el reclutamiento ser menos fortuito y, J ?or lo tanto, mayor
el conlpromiso con la ocupacin. El reclutamiento. par~ las ocu-
paciones que en la divisin paran?-dica del ~;abaJ o eXIgen muy
escasa habilidad parece ser tma SImple fWlclon. ~el mercado. d~
trabajo y la demanda de trabajadores de serVICIO no especl~lI.
zados dispuestos a .realizar trabajos. ~esagradables.De cualqUIer
modo el reclutall1iento para las POSIcIones de mayor destreza. es
considerablemente ms problemtico, con dificultades com~leJ as
en aqtlellas oCltpacioneseJ ercidas tradicionalmente .pormujeres.
El de las enfermeras es un ejen1plo bastante 'Olen do~umen-
tado de los problemas del reclutamiento y de la formaCIn de
las ocupaciones paramdicas. El problema con las enfermeras no
es atraer ge11te que lleve a cabo el e~tr~namiento como :al~dado
que mucha gente comienz~ el aprendlzaJ .e. ~l problema le.sIde e~
reclutar mujeres que termInen el aprendIzaJ e y que!?OsterIorn1en
te 'continen con el ejercicio de la carrera. Las .muJ eres a rnen~-
do se ven presionadas a optar entre el compromISO con el trabajO
oel matrimonioyla familia: este conflicto se. o~serva frecuente-
mente entre las estudiantes de enfermera y es~a estrechamellte
relacionado con la desercin escolar o, posterIormente, con el
abandono del trabajo. .. .
Las jefes de enferlneras, en los .EstadOS. UnIdos, lnte.ntaron
'luchar con el problema enfatizando las cllalldades profeSIonales
de la ocupacin, confialldo presumiblement~ _crear lln compro-
miso profesional ms fuerte. con.el tr~b~~o.De todos. modos,
el problema parece ser inherente a la posI~londe las mu~eresen
la fuerza de trabajo y no parece ser Solucl~nablea ~raves de la
profesionalizacin. Aun en el caso de la_masprof~~lonal. de las
profesiones, la medicina, slo una pequella propor~lon de las mu-
jeres habilitadas para ejercer en los Estados UnIdos realmente
3. Ver la tabla de perodos de. entre~~niento ocupacional en Walter l.
WARD'~BLL, Litnited, Nlarginal and QuaSt.Prac.tttloner~,. en ~o\vard. E . FRE~MAN~ . So~
LEVINB y Leo G. REEDER, Handbook ofA1edtcal Soclology (Englewood Chffs, N.J ..
Prentice-Hall, 1963), pp. 216-217.
68
lohacen.
6
Uno podra suponer, por lo tanto, que la solucin ms
indicada para un sistema social como el de Estados Unidos sera
cambiar la organizacin del trabajo de tal.modo que se adecuara
a las exigencias del matrimonio y de la familia.
En los pases europeos, la posicin de la m"ujer en la fuerza
de trab.ajo mdica y paramdica es en cierta forma diferente
debido aparentemente a diferencias nacionales ell los roles ocu:
pacionales de las mujeres, a pequeas pero significativas dife-
rencias en el sistema de clases y, finalmente, al .nivel de indus-
trializacin y al nivel de vida en genera!.7 Estaltin1a conside-
racin 110S conduce a otro aspecto del reclutamiento y de la for-
macin en la divisin paramdica del trabajo. Si bien faltan prue..
bas claras, la opinin general parece indicar Que cada vez es
ms .difci~..re~Iutar gentepa~a trabajo~ nldico~ que requieren
una .lnver~lon lmport~nte de tlen:po y dInero para el aprendizaje
tcnICO. SI esto es aSl, se debe Interpretar como sntoma de un
proceso mayor de industrializacin avanzada.
En las primeras etapas de la industrializacin, los servicios
de salud constituyeron una de las fuentes ms importantes y
conspicuas de movilidad social y econmica a la que podan as-
pirar aquellos que deseaban y podan invertir en un entrenamien-
toespecializado. Actual111ente, la demanda de servicios tcnicos
especializados se desarroll notablemente en otros sectores de la
economa, proporcionando un universo de oportunidades consi-
derablemente ms amplio que el que exista anteriormente. En
tanto es Wl sistema ms antiguo, con una organizacin bastante
cerrada, y que requiere una inversin relativamente intensa en el
aprendizaje pero ofrece carreras de trayectorias relativamente
inflexibles y frecuentemente subordinadas, los servicios de la
salud. parecen haber perdido posiciones en la competencia por
atraer una" cantid-ad limitada de trabajadores potenciales, tanto
mdicos como paramdicos. Parte del intenso acento puesto" en
los Estados Unidos sobre el profesionalismo en. la divisin pa-
ramdica del trabajo, parece ser un intento de aumentar "el
atractivo de este trabajo y con esto colaborar para que se re-
cluten los mejores trabajadodres posibles.
De todos modos, el nfasis puesto sobre el profesionalismo
es muy a nlenudo fuerte s610 durante el perodo de aprendizaje,
que es cuando los dirigentes de la ocupacin son ms idneos
para ser influenciados. Pero lnientras el profesionalismo tienda a
6. Ver R. A. DYKMA1'! Y J . 1\1. Sl'ALNAKER, Surveyof l-V01Jlen Physicians Gra-
duating for111 Aledical Schools, 1925~1940, J ou.rna.l of Medica1 Education, XXXII
(1957), Parte It Pp. la38.
-7. Para tener una visin francesa, consult~r J ean BUI-DANG.HA DOAN y D. R.
LSVY ~Les fernnles dalls la l11.dicine et les professious librales. <sCahiers de so..
ciolo.gie et de dmographie mdicnles"~), IV (1964) I pp. 123..136, Y J ean Bur.DANG-HA
DQAN, Q.uelques aspeCis de la tmin.i~;atiotl d,ms les prufessioils librales el mdi-
cales, Le concours nledical, LXXXVII (1965), pp. 1.480-1.486.
69
,10. .DeJ e que uno de sus aiumnos se..ocupe de I1e,'ar a caho las instrucclones
sin desat!rado y que administre el tratamiento .., Nunca permita 'Que se ocupe un
no profesional, de lo contrario, si una desgracia ocurriera. la cuIna rer.aer sobre.' ..
u~ted. Hi11pocrates, tr. W. H. S. J O'NES, Vol. 2 (Londres: William Heinemann,' ,
1943), p. 299. .
11. Ver la discusin del cristianismo en George ROSEN, Th(l HosDital:' Histo,rical,
Sociologyof a Comml-lnity lnstitution, en Eliot FREIDSON (ed.), The Hospital
MoZfern Societ)' (Nu~va York: The Free Press of Glencoe, 1963), pp. 1.36.
. picas de una prctica que incluye, por 10 menos, hacr bajar la
teIIl:peratura en los estados febriles y la alimentacin de una. per-
.sona enferma. Desde el punto de vista del mdico, la necesidad
era de alguien en quien l pudiera confiar para que llevara a
cabo sus prescripciones respecto al cuidado de un. paciente. cuan-
do l no estuviera presente. Ya en el corpus hipocrtico se su-
giri que el aprendiz de mdico se situara detrs, al costado de.i
la cama, para ejecutar las rdenes del mdico de un modo ms
confiabledel que sepoda esperar del paciente ode su familia.
lo
Excluyendo las operaciones militares y las reas urbanas, el
cuidado de los enfermos en la antigedad parece haberse lleva-
do acabo principalmente en la casa del paciente, un lllgar donde
la familia del enfermo, cuando no l mismo, poda ejercer ~on-
troles verdaderamente efectivos sobre 10 que se haca por. l.
Quizsedebe a.esto lo poca que seconoce acerca dela prctica
de las enfermeras en ese contexto, exceptO'que parecen haber
existi.dorealmente, aunque slo sea como enfermeras-servidoras.
El surgimiento del cristianismo reemplaz la definicin de en-
fermedad generalmente naturalista por una definicin religiosa
y sabrenatural. Era importante para la definicinel motiva sub..
yacente al cuidado del enferma; la idea de caridad, que condujo
tanto a la fund~cin de hospitales como a brindar cuidado a los
enfermos ms por propsitos religiosos que funcionales, en bs-
queda de la prapia salvacin ms ql1e la del paciente.
u
Aqu ya
exista el cuidado de cabecera basado en una plena dedicacin,'
pero practicado ms como un ejercicio espiritual que como una
ocunacin, y dispensado a un sector dela poblacin. especial, de-
gradado, ms por razones morales que por razones teraputicas.
Un eiemplo dela enfermera religiosa en la antigedades el caso
del Hotel-Dieude Pars. Era atendido por monjas agustinas, ca-
lificadas para e.iercer como enfermeras slo por su piedad y su
disnosici6nhacia las buenas acciones. Las monias, naturalmente,
acumulaban gran experiencia clnica, en tanto individtlOS,pero
sta nunca lleg a ser parte del saber de la ocupacin como tal,
dado Quenunca fue transmitida o emnleada en la instruccin de
las novicias. Una indicaci6n del cuida.do Quese brindaba es el
informe de Quedesde siempre hubo reiteradas quejas sobre las
hermanas, siempre ms interesadas enlas plegarias y enla confe-
sin Queen administrar remedios y poner enemas, o lavar a los
pacientes y cortar sus cabellos. Adems, las monias enfermeras
no reconocan otra autoridad que la de su superior eclesistico,
70
. 8. ef. R. G. C.OR\VIN, Tlze Professional Efl1ployee:. A Study 01 Conflict in Nur.
slng. Rotes, American J ournal of Sociology, LXVI (1961), pp. 604-615.
9. En esta seccin. me baso en historias como la de. Brian ABEL-SMITT, A Bis-
tory of the Nursing Profession (Londres: William Heinemann, 1960); Richard H.
SHRYOCK, Tlze History of Nursil1g: An lnterpretation of the Social and Medical
Fact()rs lnvolved (Filadelfia: W. B. Saunders Co., 1959), y Bonnie BU.LLOUGH y Vern
L. Buu.OUGH, Tlle E111ergence of l\1odern Nursing (Nueva York: The Macmillan
Co., 1954); Fred DAVIS. (ed.), The Nursing Profession (Nueva York: J ohn Wileyy
Sons, 1966), tambin contiene tiles COlnentarios histricos y sociales de algunos
colaboradores.
~l1fatizar.la.destreza tcnica e.intelectual, existe el peligro de ale-
J ar a estu:hantes cuyos motivos para ingresar' a la ocupacin no
son tanto Intelectuales como humanitarios, un peligro que ha sido
observado en las escuelas de enfermeras.! Es ms importante
para nuestras. preocupaciones presentes la 'probabilidad de que
I?sestudiantes .param~ic~s imbuidos de, una ideologa profe ..
.sIonal que enfatIza su dIgnIdady autonomla, pero que enlpiezan
a trabajar en ambientes donde son claramente subordinados es..
tn completalnente expuestos a lo que se denomina shock de
la realidad. Y si la adoctrinacin del estudiante lla sido com-
J ?Ieta,e~probabI~9-ue sus relaciones con otras ocupaciones de la
]erarquIa paramedlca sean bastante dificultosas.
y'
habindose denunciado. que frecuenteInente' se ~urlaban de las
instruciones 'de los nldicos, inclusive se desh(;1.Cl~n de sus~re~-
cripciones si no les agradaban. Debido E l su actIt,;d, era dIfCIl
realizar autopsias en el hospital, o hacer una sangrla, ~ecetar. VO.
mitivos, e incluso. prescribir aguas ~inerales. Las monJ as. fuero~
retiradas por haberse tapado los oJ os. durante el par~o para eVI-
tar ver .el culito del recin nacido, por haberse opuesto al trata-
miento de enfermedades venreas y negarse a atender a madres
solteras. Fueros despedidas del Htel.Dieu en ~908l?ara retornar
ms adelante slo con diplomas estatales. y IIcencla.s seculares.
E n las rdenes lnonsticas nosencontramo~ enferfi.leras de
plena dedicacin que van. a los hogares para brindar. cUIdado d~
cabecera y, lo que es ms impo!tante, permalle~en en los hOSPI-
tales para brindar el lnisIno cUIdado. a los paCIentes. E l. pro~le.
roa reside en el contenido de su cuidado, quena fue aprendido
siguiendo un cier.to.enfoqu~ ?e tcnica,s paramdic~s,.y que fu:
motivado por obJ etIVOS espIrItuales mas que terapeutIcos, .natu
ralmente. Por aadidura, la, autoridad que respald.ab~su CUI?~do
no .era mdica de modo que aun cuando .el conocUUlento medIco
vanz el cuidado de cabecera permaneci estancado. E n .estas
:nferm'eras hallamos una ocupaci~D;,de dedicaci~n. ex.cl~slva.y
furidamentalmente fuera de la divIsIon del. tr~b~J o me~lc~ aun
cuando trabajan fsicamente prxhnas a los medIcas y cl:~J anos,
una ocupacin. que es de enfernlera pero no.es paraID:edIca.
Histricamente, los servicios brhldados por las monjas en. el
.dado de cabecera. fueron por lo menos respetables. Sus 1m.
~~sos caritativos, religiosos, dignificaban lo que de he~ho era un
trabajo sucio; hasta hace muy po~o tiempo los hospItales eran
slo para los muy pobres, y cualquIer per~ona respeta?l~. perma-
neca en su casa. cuando enfermaba. Los lmpuls?s re~lgl?SOS po..
dan dignificar el trabajo de cuidar a tales:t:arIasJ ~l bIell este
cuidado an hoy est muy prximo al trabaja serVIl llevado a
cabo por la cocinera, elcamar,ero,. el bar~ero y .el mozo.. Tales
tareas son especialmente difciles de dignIficar cuando so~ r~a-
lizadas para los estratos ms bajos de la sociedad,. ya que SI bIen
puede ser considerado un privilegio .quitar las...lIgas a..un .rey,
nadie se siente privilegiado por cambIar las sabanas de un tu..
berctl1oso analfabeto. Los servicios llevados a cabo parae~a g~~te
se podan dignificar como una form~especial de. atltohulnlllaclon,
pero no meramente como un trabaJ O. .. .... . .....
La enfermera s.ecular, como la enfern1era ~onstlca, no fue
entrenada especialmente en tcnicas para el CUI?a?Ode. cab~cera
no tena una clara relacin tcnica con~a practIca del. CUIdado
~dicoen el hospital. Adems, a diferencIa de l~enfermera mo-
stica careca de cualquier fundalnento para dIsfrutar del res-
neto p~blico. E n el siglo XIX, en Inglaterra por lo menos,. la.en- <
f . <> ' de hospital estaba dominada por el estereotlpo de
al~hli~as y degradadas estilo Sairey Gamp, totalmente afuera
72
d.e la respetable' divisin mdica del trabajo. Pero' durante ese
s~glo, tanto en Inglaterra como eIl otras lugares, ocurrieron cam-
blOS notables en la ocupacin que la convirtieron en una parte
integral de la divisin paramdica del trabajo. E l anlisis de es-
tas cambios y de su significado puede ser auxiliado exalninando
cuidadosamente el caso particular de Inglaterra, que cont con
la presencia de Florence. Nightingale.12
Florence Nightingale observ que el 7 de febrero de 1837, Dios
me habl y me. llam a su servicio. Dado que era protestante
.no .tena un. director espiritual que pudiera dirigir su energ~
haCIauna orden monstica, ydado que inicialmente no saba para
qu la. haba lIa~11ado Dios, p~s cierto tiempo tratando de des-
cubrir su misin. Cinco aos despus de haber sido llamada
oy hablar del trabajo de un pastor alemn que estaba empren~
diendo la inusual tarea de brindar entrenamiento tcnico para
enfermera. Dos aos ms tarde .se dio cuenta de que su llamada
era para ayudar a.Ias enfermos en los 11ospitales. Lleg incluso a
pensar, cantrariamente a las nociones prevalecientes en su.poca,
~ue una ?uena enfermera debe someterse a un aprendizaje espe-
c~al de CIertas ~estrezas, que ser meramente una mujer campa.
~lva .110,es s.uficlel1te Il.ara ser una buena enfermera. Dese, pues,
Ir a Alemalua- a ~studlar enfermera con el pastor Fliedner, pero
su familia. se horroriz tanto ante la idea que pasaran nueve aos
desde que escuch hablar del pastor hasta que pudo ir a estudiar
con l.
E n 1853retorn a Inglaterra como superintendente de la lns-
titution for the Care of SickGentlewoman in Distressed Circums ..
tances. E n esta institucin, ni los pacientes indecorosos ni los
.estudiantes de ciruga tenan permitida la entrada. Siendo una
dama que administraba una institucin en la que otras :damas
brindaban cuidado de .enfermera, se vio enfrentada con el pro-
blema .de ser una dama en oposicin a ser una. enfermera. Pue..
de una. dama recibir rdenes de Ull mdico? Cuidara Wla dama
a una mujer que no lo fuera? Presenciara una dama las ex-
plaraciones fsicas?.E stas preguntas, aunque 'fundamentadas en
cuestiones de status social ms que de obediencia religiosa, eran
genricanlente las mismas que se preguntaban las monjas .en po-
cas. anteriores dado que apuntaban a la primaca de ser una dama
o una monja antes que una enfermera. E l ser enferluera no era
por s mismo Un rol a una identidad ocupacional autosuficiel1te~
independiente de otros roles.
La guerra deCrimea dio a Nightingale la oportunidad de aban-
donar su puesto. de superintendente y organizar un contingente
de enfern1eras para cuidar a los heridos cerca del campo de Qa-
talla. Se le dio .control absoluto sobre u.n contingente de monjas;
12. Para mi discus,in sobre Nightingale nle baso principa1rnente en Cecil
WOODliAM-SMITH,Florenc-e Nighti1lgale (Nueva York:: McGra\v.HiH Co., 1951).
ABE L-SMITH, op. cit., tambin fue til. ~
73
seleccionadas segn su clase social y sus costumbres mo-
rales, 'y eran preparadas deliberadamente como personal tcnico...
Florence Nightingale crea que la cuestin de las damas que.~
eran enfermeras, y las enfermeras que eran damas, era terica.
mente irrelevante, ya que se trataba de ser un servidor consa-
grado a la humanidad. Lo que s era decisivo era el carcter, la
habilidad y la formacin. Teniendo pupilas capaces, ella misma
se dedic a educarlas para ser enfermeras y a perfeccionar su
carcter. La importancia que daba tanto al carcter como a la
formacin intensa, la llev a oponerse, en el ao 1886, a una pro-
puesta que sugera la creacin de un cuerpo de examinadores
de enfermeras in'dependiente de las escuelas de aprendizaje, para.
aprobar enfermeras y establecer las bases de un registro oficial
de stas. Si bien el conocimiento tcnico poda ser probado en
un examen, no lo sera el carcter; slo se poda confiar en la
recomendacin personal de la directora de la escuela, que tena .
en. cuenta tanto el carcter como la educacin.
La posicin asumida por Nightingale respecto del examen y
del registro tuvo como efecto que se apoyara UIl patrocinio muy
personal de la estructura de los estudios de enfermera. Cualquier
enfermera poda obtener un diploma, pero slo obtenan los
buenos empleos aquellas cercanas a directoras .de escuelas alta-
mente reputadas y poderosas. Las dems deban trabajar como
enferIneras privadas. El problema era entonces, como todava
lo es 110y en muchas reas, que si bien los .diplomas de enfer-
mera podan significar distintas cosas segn de qu escuela se
tratara, los elnpleadore~ que carecan de tal infor~acin no po-
dan percibir las diferencias, dado que todos eran dIplomas. Ade-
ms, al no existir un sistelna general de examen, no hay un con-
junto de normas mnimas que sirva de comn denom!nador a
los diplomas de distintas escuelas. En los Estados. UnIdos, por
ejemplo, surgieron miles de diplomas de enfermera, como de
medicina, y las escuelas de los hospitales se inclinaron ms a ex-
plotar el trabajo barato de las estudiantes de enfermera que de
instnlirlas.14 Los empleadores que estaban fuera del sistema del
patrocinio personal, no tenan garantas de que una enfermera
dinlomada se ajustara a los niveles bsicos. Crecieron las pre-'
si~nes para que se organizara el registro y la certificacin, de
modo que un esbozo de registro apareci en los Estados Unidos
alrededor de 1903. Pero la resistencia persistente de Nightingale".
en Gran Bretaa a este proyecto fue tan poderosa que no hubo '
registro hasta 1919. De todos modos, ni legal ni sociolgica.mente
estos hechos crearon una ocupacin segura. '
14. Ver Mary ROBERTS, A111erican Nurs.ing: History an~ l11terpretation (Nueva,
York: The Macmillan Co., 1954) para ste y otros matenales que vers~ sobre
los problemas de la enfermera percibidos por los dirigentes de la ocupaCIn.
13. Citado en WOODHAM ..SMITH, op. cit., p. 233.
mujeres de vida disipada y hermanas anglicanas. Sus primeros
esfuerzos se dirigieron a despojarlas de toda femineidad y aco-
Ioearlas por encima de cualquier reproche moral. Les dio uni-
formes horribles, les rehus permiso para usar cualquier. tipo de
adornos, les prohibi salir excepto en compaa de otro miembro
del contingente y racion las bebidas alcohlicas.
Equipada con sus enfermeras y con dinero obtenido a travs
de una subscripcin pblica, lleg a Esctari y se enfrent con
el sufrimiento abrumador de las tropas heridas. Pero los mdi-
cos militares se. negaron a utilizar tanto a las enfermeras como
el dinero de la subscripcin pblica. Nightingale a su vez se neg
a permitir que cualquiera de sus enfermeras prestara servicio
bajo iniciativa propia. Los servicios de sus enfermeras seran dis-
pensados. slo ante el requerimiento especfico de los mdicos. Nin-
guna enfermera' poda alimentar a un paciente si no mediaba una
orden escrita del mdico. Ninguna enfermera poda dar sedan-o
tes o lavar a un paciente sin la orden del mdico. Las monjas
tenan prohibido comprometerse en visitas religiosas. Nightinga-
le exiga de este modo que' lo que la enfermera hiciera por el '
paciente fuera una funcin de lo que el mdico crea que era ne-
cesario hacer para el cuidado de ste, pues tareas tan comunes
como alimentar a un paciente eran as definidas como parte del
rgimen mdico. Todo el trabajo de las enfermeras emanaba de
las rdenes del doctor; de este modo la enfermera lleg a ser
una parte formal del trabajo del doctor, un oficio tcnico ms
Queuna prctica natural de la femineidad o una parte del ejer-
cicio de impulsos caritativos. La enfermera.fue as definida como
una parte subordinada de la divisin tcnica del trabajo que
rodea a la, Medicina.
Cuando sus servicios de enfermera fueron finalmente utiliza-
dos en Esctari, tuvieron un gran xito, y cuando Florence Nigh~
tingale regres a Inglaterra, en 1860, se encontr con que era una
herona pblica. Una subscripcin estableci la Fundacin Nigh.
tincrale, cuya funcin sera crear una escuela de aprendizaje para
est~nuevo tipo de enfermeras. Los mdicos no semostraron muy
entusiasmados con esta escuela de aprendizaje, y un mdico emi-
nente South, escribi: En lo que concierne a las enfermeras, o
asiste~tes de hospital, se encuentran en una posicin muy simi-
lar a la de las servidoras de una casa, y requieren escasa ense-
anza ms all de cmo aplicar una cataplasma. 13 Pero, a pesar
de esta falta de entusiasmo por parte de algunos mdicos, la
escuela fue fundada y una nueva clase de enfermeras sali de
sta. Las enfermeras educadas por Nightingale fueron empleadas'
en los hospitales como supervisoras o como matronas, de. modo
tal que pudieran entrenar a. las e~fermeras. que ya esta,,?an tra-
bajando en los hospitales. Sus pupIlas espeCIales eran CUIdadosa-
74
Y "
Los dilelnas de la enfermera
Hacia el fin de siglo, la de la enfermera lleg a ser una ocu-
pacin completamente madura, no una variante de. la gentileza
o la caridad; y fue una ocupacin francanlente dignifi~ada con
un status independiente de la clientela a la que atend~a. C.olno
se estableci al. principio, su cdigo impona destreza e lntehgen-
cia en la ejecucin de las rdenes del mdico, pero lleg el mo-
n1ento en que comenz a suscitarse .la pregunta: .Somos ..subor-
dinadas, o damos respuestas intelIgentes a las InstrUCCIones?
Las dirigentes de las enfermeras llegaron a preocuparse p~r.a qu~
la enfermera no fuera una solucin atenuada de la .J \,~edlClnanI
tampoco un conjunto de funcione~ de las que la.:ty1edl~lI?-ase des-
embaraza. Si bien la enfermerIa se establecl.o orIg~na~mente
como una ocupaciIl completamente madura y dIgna ~~Ignandose
ella Il1isma una posicin de acompaante de la MedIcIna, a~~ra
se .encuentra IDtlY preocupada por encontrar una nueva posICIn
independiente en la divisin del trabajo. .
Uno de sus dilemas, de todos modos, resIde en el h~cho ~e
que su trabajo ya no puede ser controlado por la ocupacI~ mlS-
ma. La lnayor parte del trabajo de la enfern1era se realIza. en
los 11ospitales, donde no consigui autonoma. Fue~a del hospItal,
la posicin de la. el1fermer~ priva~a es empresarIal, p~r? no es
menos dependiente de las ordenes I~.puestas por el medIco. ~ de
las rdenes del paciente y su famIlIa .. En los E~tados UnIdos,
pocos Estados exigen que toda person~ que trab~J e como enfer ..
mera privada se ajuste a normas espeCIficas. En ;Igor, ~o se ~ue-
de forzar la exigencia de cumplir normas especfica~ SI c0I}SI?e-
ran10s que hay un lmite rntlY borroso entr~ el trabajO ~o.mestIco
y el de la enfermera, si. faltan las instrUCCIones del medICO de~-
niendo a sta ltima. La. nica manera real de m.antener los. nI-
veles del trabajo de la enfernlera en .10shogares'prlvados depende
de las indicaciones trazadas por los mdicos de cabece!a:ellos
pueden permitir que. una empleada domstica a~ude a cUIdar.a. un
paciente en su hogar y exigir una enfermera ~lplomada en o~~o,
segn las necesidades mdicas que ellos. percIball. La o~upaclon
de la enfermera no puede establecer dIchas normas, nI mucho
menos forzarlas. '
De cualquier Inodo, la antigua enferluera privada que atenda
a la gente en su casa, se est volviendo poco COmtll1 ell :r;uestros
das y la mayor parte del trabajo d~lasenfe:lneras se ejerce e~
los hospitales. Algunas de las funCIones realIzadas por las aJ ?t~-
guas enfern1.eras privadas al10ra son llevadas a c~ab? por l~s VISI-
tadoras sociales y por las enfermeras de salud publIca. A dI~er~ll-
ca de las primeras, sin elub argo , las e!lfel?:ueras de salud publl.C~
funcionan como agentes de Ulla orgamzaclon que se respon~sablh-
za de las prcticas de las enfernleras. Ya no es neCes.ariO figurar
en una lista de enfern1eras privadas d~ un ll1dico, ahora esne-
76
cesarioconseguir un trabajo en una organizacin que administre
servicios de cuidado de enferIuos. La enfermera de hospital es,
naturalmente, nluchon1s dependiente de una organizacin.
Dentro o fuera del hospital, 110Y generalmente se requiere que una
en~erlnera. sea parte de ~l1a organizacin para que puedaconse ..
gu~r trab~J o~ y es ~l mdICO, a travs de sus rdenes y exigencias,
qUIen delImIta que tareas sor1 propias de las enfermeras y cu-
les no. Y el paciente exigente an puede hacer que se sienta
como una sirvienta. Esto es un indicador del rol secundario o
auxi~iar que desenlpeaen la divisin del. trabajo mdico.
~Inembargo, el trabajo de las enfermeras se est orientando
haCIa nuevas tareas. Antes de 1900, apenas se poda caracterizar
a un~enfermera COll10.algo ms que un sirviente dispuesto y
obedIente. Pero como aSIstente ane~tesista y quirrgica primero,
como operadora de tareas perteneCIentes a una medicina interna
cada vez ms complej~ ~precisa.-trazar diagraInas precisos, dar
~extraer sal~gre, ~dlnlnIstrar remedios y otros similares-, la en-
fermera l!ego ocaslonalm,ente a sustituir al mdico, familiarizada
como esta para poder llevar a cabo las rdenes del mdico con
part~ ?e la teora general y con los procedimientos tcnicos de la
medIcI.na m~derna. Como la cantidad de tareas delicadas en torno
al paCIente Internado aument, las enfernleras tendieron a aban-
d?nar sus tareas tradicionales de cuidado de cabecera, reemplaM
zan.dolas por una posicin de supervisin.t5 Se desarrollaron es-
pecialidades, se gener una jerarqua dentro de stas y surgieron
clases de. enfer~eras c0J .?1plet~~1ente nuevas; algunas de ellas,
como subprofeslonales}), se hICIeron carao de las tareas tradi.
c:ional!Uente adjudicadas a las enfermeras~ La enfernlera prctica.
lIcenCIada en los Estados Unidos, fornlada en un ao de educa...
ci~ tcnica, est entre las ltimas. EI.desarrollo de nuevas ocu-
paCIones alrededor del cuidado de enferlTIOS ha suscitado la cues-
~il1 .~~su relacin con, las enfermeras.Comprensiblemente, .la
lntenclon de la enfermerla es nls definir los .nuevos roles como
subordinados y restringidos que crear colegas lnaduros desarro ..
lIando a~ una .jerarqua paraenfermeril dentro de la 'jerarqua
paramdlca. Una demostracin grfica de este esfuerzo se encuen-
tra en la proposicin formulada en 1951 por el J oint Cornmittee
011 Practical Nurse and Auxiliary Workers in Nursing Services:
. La enferm~ra prctica es una persona formada para cuidar pa-
CIentes seleCCIonados, no agudos y crnicos, y para asistir a la enfer..
mera profesional en una relacin de equipo, especialmente en la
atencin de los casos ms graves. Ella proporciona servicios de ci~
dado de enfernlos en insti tuciones y en casas privadas donde est
dispuesta a brindar ayuda dom~ticasi fuera necesario [...']. Una enfer-
15. Para una amplia revisin de estudios de investigacin y una precisa de..
mostracin de cambios sociolgicos en la enfennera, ver Everett C. HUGHES
el alii} Twenty Tltotlsand Nurses Tell Their 8to1'Y (Filadelfia: J .B. Lippincolt
Co., 1958).
7 7
'y'-
~ : . ' o J. ~
. ~. '.
Ji: 'rtferaprctica trabaja slo baj las rdenes directas de uIi : mdico
, licenciado o bajo la supervisin de una enfermera pro fesio nal' regis-
tr~da. 16
A pesar de la expresiva aclaracin de las relacio nes manifes-
tada en' tales declaracio nes, estudio s reseado s po r Hughes 17 re-
velan que -inclusive las enfermeras auxiliares que carecen de edu-
cacin fo rmal a veces preparan y administran medicacio nes e
incluso po nen inyeccio nes intraveno sas. Y en ho spitales peque-
o s, rurales, privado s o religio so s, Habenstein y Christ enco ntra-
ro n enfermeras registradas co rtaIldo el csped y llevando la co n-
tadura)8 Sin un claro co ntro l so bre el acceso al trabajo , o so bre
las caractersticas del trabajo a realizar, ninguna 'o cupacin puede
esperar mucho ms; ni en una po ca de mucha demanda yesca-
sa o ferta de enfermeras stas pueden evitar lo s trabajo s realmen-
te desagradables e incluso practicar el trabajo salteado llamado
turismo (touristry)9
En to do s lo s aspecto s vemo s el trabajo de las enfermeras co mo
una o cupacin que, an no se ha defInido co mpletamente yse en-
cuentra en una etapa de cambio . Sus races en el trabajo yen la
auto ridad del mdico le co ndujero n a la cabecera del lecho del
enfernlo y a la divisin paralndica del trabajo . . pero su aleja-
miento del cuidado de cabecera y su bsqueda de respo nsabili-
dad superviso ra co mo un smbo lo de pro fesio nalismo . . actualmen-
,te le llevan a alejarse' del paciente. En lo s Estado s Unido s la
enfermera puede alinearse co n la administraicn del ho spital y
separarse de su relacin co n la l\'edicina co mo tal. Esto , en
parte . . puede ser visto co mo una respuesta a la mo vilidad blo quea-
da; ya que co mo eIlferlnera de cabecera no puede evitar la subo r-
dinacin a lo s mdico s, s puede hacerlo co mo administrado r.
La administracin se funda en pericias bastante generales so bre
las cuales ninguna o cupacin ejerce an mo no po lio : desertando
de su experiencia particular de enfermera e intro ducindo se en
po sicio nes administrativas, la enfermera puede escalar en la je-
rarqua yco nseguir. igualdad. . si no superio ridad . . co n aqullo s en
la jerarqua mdica. Po demo s co mprender, po r 10' tanto , po r qu
las enfermeras que estn preo cupadas po r alcanzar U11 status
co mpletamente independiente tienden a desapro bar la fo rmacin
de cuidado s de cabecera pro puesta po r Nightingale, o lo que an-
tiguamente se entenda po r enfermera . . y a ceder estas tareas
a trabajado res meno s calificado s . . mientras ellas se especializan
16. Citad en Ro 'BERtS, op. cit., p. 459~
17. Huca-lEs el aZii, op. cit. , ..
les. Ver R. w. r-t-AtiENSTEN y E. A. . GHRIST, Professionalizer, Traditionalizer, Uii ..
lizer: An Interpretive Studj' of ale Work of the General Duty Nurse in Non-Metro ..
plitan Central Missouri General Hospitals (Co lumbia, Misso uri: University o f
Misso uri, 1955).
19. Ruth H. PAP: B, Touristry: A Type o/ Occupational Mobility, So cial Pro .
blems, XI (1964), pp. 336. 344.
1 8
"l. ,"
: 'eh tareas administrativas. ,La prctica de lo s cuidado s de enfer . .
'~'mo s tradicio nal depende esencialmente del', juicio de una pro fe-
sin superio r Y'po r eso no puede sentar las bases para la auto -
no ma.
20
Profesionalismo p-araprofesional
El curio SO dilema de la enfermera es que sta puede ser vist
c()mo renegando de las tareas que le so n pro : pias pa. r~ ,cambiar s': l
po sicii en la divisin paramdica del trabaJO, POSlCIo nque, esta
cuidado samente legitimada po r su relacin co n la Medicina. Para
evadir la subo rdinacin a la auto ridad mdica, debe enco ntrar
algn rea de trabajo so bre la que pueda reiv. indicar y so stener
la exclusividad, pero debe hacerlo en un ambIente en. e! que la
tarea central es la curacin yest co ntro lada po r la MedIcIna. ste,.
es el pro blema de to das las parapro fesio nes en la divisin del
trabajo mdico . '. .
Aunque la de la enfermera no es representatIva del to tal de
o cupacio nes incluidas en la divisin del trabajo par~mdico , s~ p. re-
senta un caso tpico del pro blema del trabajO paramedico
en general y seala alguno s de lo s elemento s estratgico ~ de
este tipo de o cupacin. El principal pro blema o cupacIo nal
de lo s trabajado res paramdico s pro viene de su status. . . que.
lo s o bliga a trabajar bajo la direccin del facultativo , ~ado
que su trabajo es legitimado po r su relacin co n el de este.
Ello s deben aprender a enco ntrar una ~atisfacci?n en tal
subo rdinacin, o bien enco ntrar o tra fuente IndependIe~te de 1
7
-
gitimidad. En el primer caso , siguen siendo parte de. ~a. Jerarqwa
do minada po r lo s mdico s que co mpo ne la parte prIncIpa~ d~ la
actual divisin del trabajo paramdico ; en el segundo , SI . tIene
xito asumen una po sicin exterio r aunque paralela a la Jerar-
qua" mdica. Co nsiderando el desarro llo histrico de la o r~~ni-
zacin fo rmal de la divisin del trabajo , po r la que ei medico
tiene la auto rizacin principal, y a veces la nica, para . realizar
u o rdenar pro cedimiento s ~erap~utico s, ex~me. nes yre~e. dIo s -t;n
permiso refo rzado po r la IdentIdad auto rItarIa del medICO se~un
la visin pblica-, la estructura es muy co nservado ra. Pero tenI,e~-
do en cuenta la pro liferacin de . tecno lo gas y ta~eas paramedI-
cas. . las"aspiracio nes de antiguas ~ ~uevas o cupa~l(~nes y la c!e-
ciente co mplej-idad del sistema erIgIdo para adr. nInItrar aquello s
servicio s, la estructura. . aunque ms co nservado ra que much~s
o tras, se encuentra, no o bstante, amenazada y expuesta al desafIO. . . .
20. Ver el intere~ante caso de Israel, breve~~nte o bserv~do po r Ben-D. avid,.
do nde inicialmente las enfermeras eran muy po dero sas pero lue~o se h. undIero n
en da misma disputa po r el estatuto co mo . . . . en to do s lado ~, ha}: >lendo SIdo des. .
pro fesio nalizadas. Jo seph BEN-DAVID, Professlonals and Untofts tn Israel, Indus-
trial Relatio l1s, V (1965), p. 54.
De cualquier nlodo, parece que ni una pequea parte de la
estabilidad de la. estructura se. debe al profesionalismo, por lo
cual las ocupaciones subordinadas claman ante el pblico y ante
s miS111aSque ellas tienen tareas de servicio dignas y demues-
tran las cualidades personales de sus profesionales. Realnlcllte,
la demanda es la de ser una profesin, aun cuando slo. fuera
por identificacin con la profesin real de.la Medicina. La sllbor"
dinacin a la profesin fundamental se dignifica por la tarea te..
raputica en la que todas las ocupaciones de la divisin del tra-
bajo paramdico tienen alguna participacin, por pequea que
sea. Consideren10s la siguiente manifestacin de tal demanda:
Yo soy un tcnico sanitario; un individuo que piensa, capaz de
trabajar tanto con mi mente como con mis manos. Hay compensacin
en mi trabajo. Siendo una parte de una profesin cuya finalidad es
alcanzar el bienestar fsicoy mental del ser humano, mi participacin
consiste en la ejecucin de aquellas tcnicas cuyos resultados son
evaluados por el mdico y correlacionados con sus descubrinlientos
clnicos.
Tanto si planifico ejercer la profesin de tcnico sanitario por un
ao o por todo el tienlpo que sea fsica y lnentGilmente.capaz,pondr
el mismo cuidado meticuloso en la ejecucin de los exmenes que
pondra si de"sus resultados dependiera el bienestar de un miembro
de mi propia familia.
Como .tcnicosanitario no es mi propsito ni mi funcin dar un
diagnstico, sino fomentar la cooperacin conet mdico, para quien
los datos del laboratorio son indispensables.
Como tcnico sanitario estoy orgulloso, con orgullo.teido de ver-
dadera humildad, deser uno en el tro de la profesin mdica: el m-
dico, la enfermera y el tcnico sanitario, cada uno de los cuales fun..
ciona segn su modo caracterstico.
Como tcnico sanitario soy independiente, con un espritu coope-
rativoen el trabajo con mis compaeros de la profesin mdica. Yo
no deseo inmiscuirme.enlas premisas de ninguna otra .persona}1
Evidentemente, una declaracin como sta se propone dar dig-
nidad y orgullo a un trabajador subordinado. Incluye una preci-
sa identificacin de la ocupacin, .si no como una profesin, al
menos como parte. de una profesin. Trata de atribuirse la des..
treza y la tica propias de una profesin. Pero,. y claramente, la
ocupacin no ocupa el mismo lugar que la M,edicinaen la divi.
sin del trabajo, un hecll0qlleno puede ser canlbiado p9rque
sus miembros realicen su trabajo con el espritu de servicio yla
tica que se dice caracterizan a los miembros delas profesiones.
La ocupacill carece de autonoma. para controlar su propio tra-
bajo, estando, en cambio, sujeta a las rdenes y la evaluacin
de otras ocupaciones superiores en la divisin del trabajo m-
dico. Las determinaciones empricas de tal subordinacin no ne-
21. Reimpreso del American J ournal of Medical Technologists,en Hos-
pital ManagemelltJ LXXXV (1958), p. 122.
"80
cesitan. depender exclusivamente de las relaciones interocupacio..
nales dentro de distintas organizaciones nldicas, esto.es, si el
trabajador recibe rdenes. Se pueden establecer otras determi ..
naciones .analizando el carcter de sus asociaciones ocupaciona..
les22 y las caractersticas de los procedimientos de licencia-
tura, incluyendo la composicin ocupacional de las mesas
y juntas examinadoras que otorgan la licenciatura.23
Las profesiones y el profesionalismo
Mi expOSlClonde este captulo abarc desde la consideracin
de la divisin del trabajo en torno a la curacin, hasta la evalua..
cin de las car.actersticas analticas de las ocupaciones asentadas
en la organizacin de la divisin del trabajo. Si bien es peligroso
atribuirle demasiada coherencia .a la organizacin, dado que es-
pecialmente en los Estados Unidos muchas ocupaciones estn
buscando agresivamente desarrollar su prestigio y su posicin,
sin embargo, la amplitud de su esfera de accin y la importancia
estratgica de su enfoque, garantizan virtualmente la superiori ..
dad de la Medicina sobre las dems. Una ocupacin agresiva
como es la de las enfermeras puede tener sus propias escuelas
de enseanza, puede controlar en mucllas instancias las juntas
que otorgan la licenciatura y puede tener su propio servicio
dentro del hospital, teniendo as la apariencia de autonoma de..
partamental~ formal y apoyo estatal; pero el trabajo realizado por
sus miembros permanece dependiente de las rdenes de otra
ocupacin. Legalmente, y de c~alquier otro n10do,el derecho del
mdico para diagnosticar, operar y prescribir es el centro alre-
dedor del cual gira el trabajo de otras ocupaciones; y en esta
constelacin de trabajo, la autoridad y la responsabilidad del
mdico son fundamentales. Como lo demuestra el caso de las
enfermeras, aquellas ocupaciones paramdicas que estn jerar-
quizadas por su relacin con el mdico 110pueden evitar ser
subordinadas en la autoridad y en responsabilidad y, mientras s~
trabajo contine siendo de ndole mdica, no pueden obtener au..
tonoma profesional, independientemente de la inteligencia y agre-
sividad de sus dirigentes. Para lograr la autonoma de una pro-
fesin, la ocupacin paramdica debe controlar un rea de trabajo
delimitada, que pueda ser separada del cuerpo principal de la
Medicina, ejercida sin contacto rutinario o dependencia con laMe-
dicina. Muy pocas, o tal vez ninguna, de las actuales ocupacio..
22. Ver el interesante trabajo reciente, Ronald L. AKERS y Richard QUINNEY,
Differential Organizaton of Halth Protessions: A Comparative Analysis, Ameri-
can Sociological Review, XXXIII (1968), pp. 104-121, donde se comparan. me-
dicina, odontologa, optometra, farmacia y quiroprctica. .
23. Un reciente (y revelador) compendio es State Licensi11.g of Health Occupa-
:i01"25, U.S.Public Health Service PublicationNo. 1758 (Washington D.C.: U.S.
Governnlent Printing. Office, 1968).
81
liS 17. 6
nes paramqicas tratan con tales reas potencialmente aut..
nomas.
La consideracin de la divisin del trabajo ..mdico nos
lleva a establecer otra diferenciacin organizacional o estruc-
tu~a~,.entre las. o~upaciones; una diferenciacin que, en lni
0p~Ion, se retleJarla en el empleo de la palabra profesin. De-
bIGOa que las contingencias del trabajo de una profesin.de
co~~ulta so~objetivamente diferentes de aquellas de una pro-
feslon er~dita, puesto que la supervivencia de la primera depen..
de de la}ibreeleccin'del~s ~ndividuos,de los clientes profanos,
no sucediendo esto con la ltIma; consecuentemente la posicin
de la P!ofesinmdica en la. divisin del trabajo es objetiva..
~ente diferente de la profesinde las enfermeras. Una es au..
t?no~a y la otra. no; una da rdenes a todas las dems y no re..
cIbe~rdeI?-esdellil1guna,entanto quelaotra dardenes aalgunas
y recIbe ordenes de otras. Seguramente una diferencia con estas
caractersticas tiene una importancia analtica suficiente como
para. garantizar la separacin de las dos clases de ocupacin.
FInalmente, se ha de mencionar una variable frecuentemente
relacionada con las profesiones y que aparentemente no fue dife-
renciada en las distinciones estructurales que seal. Me refiero
al pr?fesionalismo, que puede ser definido como un conjunto
de atrIbutos supuestamente tpicos de los profesionales. Se su..
po~equeincluyeactitudes como el compromiso conel propio tra-
baJOen tanto carrera; de tal modo que el trabajo llegaa ser par-
tedelapropia identidad, y seacenta el serviciobrindado al pbli-
co antes que el beneficiopersonal. En tanto conjunto de valores
o actitudes personales, es analticamente diferente de los atribu..
tos estructurales que estuve manejando. Adems no parece ser
til para diferenciar ocupaciones dentro de la divisin mdica
del trabajo tan precisamente como las variables estructurales
d~do que sin duda muchos miembros de las ocupaciones subor~
dInadas, conlOlas enfermeras, muestran las mismas actitudes de
profesionalismo que evidencian los miembros de la profesin
mdica. Si bien puede ser que ms mdicos que enfermeras, au-
xiliares otcnicos sanitarios manifiesten suprofesionalismo, hecho
que no ha sido empricamente demostrado, la diferencia es slo
de grado, mientras que las diferencias estructurales entre ellos
son ms definidas y absolutas. El .profesionalismo, realmente, pa-
rece capaz de existir' independientemente del status profesional.
Las ocupaciones paramdicas, entonces, ocupan una posicin cla-
ra~ente subordinada en una divisin del trabajo compleja y do-
mmada por una profesin, posicin cuya ndole es simultnea..
mente obscurecida y hecha aceptable por la demanda de
profesionalismo.
82
IV. , Las caractersticas formales
de una profesin
Cules son las caractersticas fomales de la profesin de~.la
Medicina? En el sentido ms elemental, la profesin es un grupo
de personas que realiza un conjunto de actividades queproveen
su principal fuente de recurso para la subsistencia; activida..
des llamadas trabajo ms que ocio, y vocacinms qtle
pasatiempo. Dichas actividades se realizan a cambio de una
compensacin y no por s mismas. Se las considera tiles o pro-
ductivas, por eso aquellos que las llevan a cabo son compensa-
dos por los otros. Cuando una cantidad de personas realiza la
misma actividad y desarrolla mtodos comunes, quea su vezson
transmitidos a los nuevos miembros y llegan a ser convenciona-
les, podemos decir que los trabajadores sehan constituido en un
grupo ocupacio~al, o una ocupacin. En una clasificacinmuy ge-
neral, una profesin es una ocupacin. .
Una profesin.. de todos modos, es considerada habitu~lmente
una clase especial de ocupacin, de modo que es necesarIOde~a..
rrollar diferenciaciones analticamente tiles entre las profesIo-
nes y las dems ocupaciones. Yo sostengo' que la distincin.ms
estratgica reside en una legtima autonoma organizada: una
profesin es diferente de otras ocupacio~es porque seleha.dado
el derecho a controlar su propio trabaJO. Algunas ocupacIones,
como los prestidigitadores y los magos del circo, poseenuna au-
tonoma de hecho en virtud de la ndole esotrica o aislada de
su trabajo, perQsu autonoma es ms bien acc~den~al.y est ex..
puesta a cambiar si se suscitara un gran inte:-espublIcopor la
ocupacin. A diferencia de las dems OCllpaclones,a las profe-
siones se les concede autonoma deliberadamente, incluyendo el
derecho exclusivo para determinar quines pueden legtimamen-
te ejercer su trabajo y cmo debiera realizarse ste. Prctica-
mente todas las ocupaciones p'ugnan por obtener ambos dere..
chos y algunas se las arreglan para apoderarse de. ellos, pero
solamente a la profesin se le concede el der~~hoaeJe~cerlo~le-
gtim.amente. ymientras que ninguna ocupacIonpuedeImpedIr a.
los empleadores, los parroquianos, los clientes y a otros traba..
jadores evaluar su trabajo, slo la profesi? tiene el d
7
recho.re-
conocido para declarar semejantes valoraCIones exterIores"Ile-
gtimas e intolerables.
83 "
El origen del status profes~onal
Evidentemente, una ocupacin no obtiellC naturalnlentc una.
condicin tan inusual como la autono111a profesional. El trabajo
de un grupo g.eneraln1ente se superpone, e inclusive cOlnpite con
el de otras ocupaciones. Dada la ambigedad de la ll1ayor parte
de la realidad, y teniendo en cuenta el rol de los gustos y los va-
lores que conforman tal anlbigedad, es poco veroslnil que una
ocupacin haya sido elegida espontneanlente sobre las dems y
se le haya concedido el status singular de profesin por alguna
clase de voto popular. La Medicina, por cierto, no fue elegida as.
Una profesin obtiene y mantiene su posicin" gracias a la pro-
teccin y al patrocinio de algn sector elitista de la sociedad al
que ha convencido de que su trabajo tiene un valor especial.
Su posicin es de este modo asegurada por el poder poltico y
econmico de la lite que la patrocina; un poder que arroja a
las ocupaciones competitivas fuera de la misma rea de trabajo,
que, concediendo ventajas competitivas a 'la ocupacin elegida,
desalienta a otras eincluso exige que otras ocupaciones se subor-
dinen a la profesin. Como he demostrado, la posicin de la Me-
dicina fue establecida as desde el surgimiento de la universidad
hasta nuestros das.
Si el origen de la posicin especial de la profesin es concedi.
do, entonces se deduce que las profesiones son ocupaciones exclu-
sivas de civilizaciones avanzadas, dado que en stas es corriente
encontrar no slo especialistas con dedicacin exclusiva, sino tam.
bin lites con dominio organizado sobre poblaciones extensas.!
Es poco probable, adems, que el trabajo de la "ocupacin elegida
hubiera sido singularizado si no hubiera representado o expresa-
do algunas de las creencias o valores importantes de esta lite~
algunos "delos valores consagrados y la sabidura de la civiliza-
cin. En el caso de la Mdicina medieval, fue. su relacin con la
antigua erudicin lo que permiti su singularizacin. Por otro
lado, en tanto es elegida por la Iite, el trabajo de la profesin
no necesita conservar una relacin necesaria con las creencias ()
valores del ciudadano medio. Pero una vez" que una profe-
sin se establece en su protegida posicin de autonoma, es pro-
bable que funcione con una. dinmica propia, desarrollando nue-
vas ideas o actividades que pueden reflejar slo vagamente, e
inclusive contradecir, las ideas de la lite dominante. El trabajo
de la profesin puede de este modo desviarse de las expectati ..
vas de la lite. Siel trabajo de una profesin llega a tener escasa
relacin con el conocimiento y los valores de su sociedad, es muy
difcil que sobreviva. La posicin privilegiada de una profesin
es concedida por la sociedad, no arrancada a sta..y puede serIe
1. Para ver una importante tentativa de conceptualizar la distribucin pau ..
tada y el control del conocimiento en una sociedad, consultar a Burkart HOLZ .
NER, Reality Construction in Saciety (Calnbridge: Schenkman Publishing Co., 1968).
84
permitido su permanencia en ella, o bien pueden retirrsela.
2
Es
esencial para su supervivencia que la .lite dominante permanez-
ca convencida del valor positivo, o por lo menos de lo inofensivo
del trabajo de una profesin, para que contine protegindola de
posibles intrusiones.
Profesiones eruclitas y de consulta
Algunas clases de trabajo requieren para su realizacin la coo-
peracin de los profanos y necesitan para sobrevivir cierto grado
de popularidad entre ellos, con ocupaciones de prctica o de con-
sulta que deben mantener una relacin directa y continua, con
una clientela profana. El trabajo que implica una clientela tiene
consecuencias para la organizacin ocupacional notablemente di..
ferentes del trabajo que no la requiere. En el primer caso, el tra.
bajador debe lidiar con clientes que estn fuera de la comunidad
ocupacional y por lo tanto pueden no estar familiarizados o no
simpatizar .con las ideas y prcticas de su ocupacin. En el segun-
do caso, el trabajador slo debe tratar cotidianalnente con sus
coleCTasy otros trabajadores del interior de la comunidad ocupa-
cion~l. Ell el primer caso, la supervivencia de la ocupacin de.
pende de que se"salve la distancia que media el?tre el trabaj.ad?r
y el profano. Salvar la distancia entre el trabajador y el cher:te
profano es mucho ms problemtico "que hacerlo entre trabaJa-
dores. . "
En el caso del trabajo aplicado, particularlnente un trabajO ba-
sado ampliamente en una clientela. profana, ~s ms. pro~able 9-ue
se impongan controles legales y formales.3 Solo el trabaJ~o aplIca.
do puede tener consecuencias inmediatas sobre las cuestIones hu..
manas, y algunas pueden ser graves. Cq,ando se considera que.el
pblico es demasiado inexperto para poder evaluar tal trab~J .. o,
aquellos que dirigen la sociedad p-ueden pens.ar que la .poblaclon
necesita proteccil1 de los tra?ajadores no cahficados.? Ines~rup~..
losas. Habiendo sido persuadIdos de que una ocupaClon esta mas
calificada debido a su aprendizaje formal y a la integridad moral
de sus miembros, el Estado puede excluir a todos. los denl~s.y
conceder a la ocupacin elegida un monopolio legal que contrIbu-
ye a salvar la distancia entre sta y los legos, aunque slo sea
2. Se puede proponer que, en tanto ocupacin, la religi~ .perdi su posicin
profesional, particularmente en los pases donde .no hay relI~ln. est~taI: .En l?s
Estados Unidos, la ocupacin controla la ordenacin en las IgleSIas IndlVldua~e~,
pero no controla ni el ingreso ~ la ocupacin co~o tal ?i el. acceso a sus l?rIVl-
legios legales (por ejemplo, realtzar una ceremo~lla matrlln?nlal). Es. como SI los
mdicos pudieran controlar el ingreso y el trabaJo. en hOsplta!es partIculares pero
110 pudieran controlar el desarrollo de otros. hospitales o el 111greso en la ocupa-
cin de aquellos que trabaj.an en estos ~ospl'ta~es:,. . . . .
3. Ver HOLZNER, op. cll., para la chferenc13clon entre conOCImIento especlah.
zado y conociIniento ideolgico.
85
l:
pO,r .restringir la eleccin del profano. El resultado es el. apoyo
a la profesin por medio de una licencia o de otros recursos for-
males que amparen. a determinados trabajadores y excluyan a
otros. Es mucho menos probable que se ofrezca licencia a los ero-
ditos o a los cientficos, dado que ellos estn -.dedicados a inves-
tigar sistemas intelectuales principalnlente ante la opinin de sus
colegas. No obstante, en el caso de las profesiones de consulta
o prcticas, este derecho legal exclusivo para trabajar no asegu-
rar la supervivencia, puesto que el trabajo no se puede realizar,
con o sin licencia, si no es de alguna manera positivamente atrac-
tivo para una clientela profana.
A diferencia de las profesiones cientficas y eruditas, que crean
y elaboran el conocimiento formal de una civilizacin, las profe-
siones ejecutivas prcticas tienen corno misin aplicar tal conoci-
miento a la vida cotidiana. Las profesiones prcticas son los esla-
bones que unen una civilizacin con su vida diaria y como tal
deben, a diferencia de la ciencia y de la erudicin, estar aunadas
a la vida cotidiana y al hombre comn. Parte de este vnculo
puede estar apoyado polticamente, por ejemplo, cuando el orden
legal permite s6lo a una ocupacin proveer un determinado ser-
vicio a quienes 10 solicitan; pero parece depender tambin de la
atraccin que ejerza el mismo trabajo sobre el hombre comn,-
de la conexin directa del trabajo COIl 10 que el lego considera
deseable y adecuado. Sostengo que, en el caso de la Medicina, el
progreso en los restl1tados pragm.ticos de la prctica, tanto como
la educacin masiva que condujo a que las ideas, el conocimien~
to y las normas del hombre comn se acercaran ms a las de la
profesin, llev a sta a ser una exitosa profesin de consulta
cuando anteriormente fue principalmente una profesin erudita
o cientfica apoyada oficialmente, con una pequea prctica entre
la lite. ',~
Aunque nli interpretacin del. desarrollo histrico del status de
la Medicina puede ser cuestionada, cono en que mi mtodo de
clasificacin sea claro y convincente a la vez. Las diferencias es-
tructurales entre las profesiones eruditas, doctas o cientficas
y las profesiones prcticas o de consulta tienen consecuencias
mucho mayores que sus similitudes en la forma en que cada una
de stas se establece y se sostiene y en los problemas cotidianos.
del trabajo de St1S miembros. Si bien en la opinin corriente, los
investigadores cientficos y los mdicos conlparten el nombre de
profesin y cierto conocimiento comn, .estas semejanzas tie-
nen pocas consecuencias significativas. Realmente, como sealar
en el captulo 5, aun dentro de la misma profesin de Medicina
las diferencias entre las prcticas de los dependientes de clien-
tes y los dependientes de colegas tienen una importancia deci-
siva para el lnodo en que se desempefia el trabajo, y las diferen-
cias entre la prctica y la experiencia laboral del trabajador
cientfico influyen decisivamente en el modo en que cada uno se
86
considera a s mismo y a su trabajo. Que el ttulo de doctor..
sea ~ompartido por todos,' cientficos y mdicos, ejercientes e in-
ve.stIgadores, no debe hacernos suponer que todos ellos son 10'
mIsmo.
Profesin y paraprofesin
As como el-anlisis del desarrollo de la Medicina condujo a la
observacin de diferencias analticas entre las profesiones de con~
suIta y las eruditas, del mismo modo el anlisis de la divisin
del trabajo que circunda la organizacin formal de las tareas re-
lacionadas con .la curacin conducen a la observacin de diferen-
cias estructurales en la posicin de las ocupaciones en dicha di.
visin ~el trabajo" En el caso de Medicina, la divisin del trabajo
no es SImplemente una ordenacin funcional de especialistas. Al-
gunas ocupaciones, la odontologa por ejemplo, son profesiones
autnomas por derecho propio, aunque no son tan prestigiosas
como la Medicina.
4
Otras, habitualmente llamadas paramdicas,
son parte de una divisin del trabajo organizado en un sistema
d~ autoridad establecido. y reasegurado por el orden legal que
gIra en tomo a la autorIdad dominante y la responsabilidad de
la profesin mdica. Algunas de las ocupaciones que son partes
subordinad~s de la divisin mdica del trabajo, sin enlbargo, se.
aut.odenomInan y son 11~madas frecllentemente por otras pro-
feSIones.
Estas ocupac'iones paramdicas, de las que posiblemente la de
enfermera sea el ejemplo n1s prominente, estn claramente en
una posicin notablemente diferente de la Medicina dado que
si ?i~n es legtimo que reciban rdenes y sean evaluadas por los
medIcos, no lo es .que ellas den rdenes y evalen a los mdicos.
Sin tal reciprocidad, apenas podemos considerarlas iguales
a los mdicos. Y al n <; > tener la autonoma que tienen los mdi-
cos, apenas podemos creer que sea til para ellas ser clasificadas
como el mismo tipo de ocupacin que la de los mdicos. Son es-
pecfica y genricamente ocupaciones organizadas en torno a una
profesin, ocupaciones paraprofesionales. Esto produce por s mis-
mo una categora de ocupacin distinta, particularmente cuando
susmiembr?s, d~da su proxi~idad a una profesin, son alenta-
do~a asumIr atrIb~tos profeSIonales y a proclamar su profesia-.
nalldad. Pero cualqUIera que s~a la proclama ellas no se sitan en
la misma posicin estructural que la profesin sobre la cual sees..
tructuran.
. Se pued~ observar que las ocupaciones paraprofesiQnales per-
SIguen habItualmente status profesional creando instituciones si-
4. ef. Basil 1. SHERLOCK, The Second Profession: Parallel Mobilities o/ the
Dental Profession and its Recruits, lournal of Health and Social Behavior X
(1969), pp. 41.51. '
87...
milares a aquellas que lo poseen. Desarrollan planes_de es..
tudios normalizados y en lo posible universitarios. Crean o
descubren conceptos tericos abstractos para transmitir a los
discentes. Escriben cdigos ticos. Se inclinan a buscar apoyo
para instaurar lalicenciao el registro para poder ejercer algn
control sobreaquellos a quienes sepermite realizar su trabajo.
Pero fracasan inevitablementecuando tratan deobtener autono-
ma completaen la formulacin de su educacin y las normas
delicencia,y tambin en la ejecucinreal desu.trabajo. Suau-
tonoma es slo parcial, de segunda mano, y limitada por una
profesindominante. stees el criterio irreductible quemantiene
a tales ocupacionescomo paraprofesiones a pesar de sus xitos
en obtener muchos de los atributos institucionales propios de
las profesiones.Y el poder discriminatorio dela autonoma com-
pleta desmienteel valor deusar en su lugar recursos institucio-
nales comola educaciny la licencia. Es cierto que tales medi-
das son recursos tiles para el desarrollo de una ocupacin
autnoma. Es discutibleque ellas seancondiciones necesarias, y
es completamente-falso que sean condicionessuficientes.
El criterio formal de profesin
Cuandoanaliclaposicin delaMedicinay de sus ocupacio-
nes asociadas evitdeliberadamente adoptar la mayora de los
criterios dep~ofesinutilizados por muchos escritores. En ~igor,
neguexplcitamentelaimportancia delaeducaci11y delalicen-
cia. stenoes el lugar para examinar y analizar detalladamente
algunasde,las definicionesquefueronpublicadas aI1tesy?esp~s
dela resea de Cogan.
5
Detodos modos, parece necesarIOse:n~"
lar el .problema,aunqtleseabrevemente. Labrevedad sevefaCI-
litada por el hechode queno parecen haber~e.agregadonuev?s
criterios desdelaresea de Cagan, aunque dIstIntos comentarIs-
tas, comoyo, acentan lns unos que otros. delos criterios an-
tiguos. Laexhaustivaordenacin dedicho~criterio~realizad.a.por
el ms avezadoy cuidadoso de los analIstas reCIentes, WI11Iam
J. Goode,permiteconcentrarse esencialmente-endos caracters-
ticas centralesdelas profesiones, de las cuales se suponeque
sederivanotras diezcaractersticas citadas frecuentemente.
6
Es-
tas dos caractersticas centrales son una prolongada educacin
especializadaen un cuerpo de conocimiento abstracto y ~n~
orientacin de servicio o colectividad.7Entre las caracterlstI-
5. Morris 1. COGAN, Totvard a Definition oi Profession, Iiarvard Educatio-
nal Review, XXIII (1953), pp. 33.50. . .
6. William J. GOODE, Encroachlnel'lt, Charlatantsm, and t~le Eme:glng Pro-
fession: Psychology, Medicine, and Sociology, American Sociologlcal Revlew, XXV
(1960) I pp. 902.914.
7. bid., p. 903.
88
cas derivadas, quepresumiblemente son causadaspor las ca.
racter~sticas cent;ales, cinco ~erefieren a la autonoma: a) La
p~ofeslndetermIna SU~ propIas .normas deeducacny entrena-
mIento[...]. e) LaprctIcaprofeSIonalfrecuentemente esreconoc.
~aleg.almentepor. a.l?unaf,or~a delicenciatura. d) Las juntas. de
lIcencIay deadmlslon estan Integradas por miembros delapro.
fesin..e) Lamayor parte delalegislacinrelativa alaprofesin
es.estructurada por lamisma profesin [...]. g) El ejerciente est
relativamente liberado de la evaluaciny el control lego.8 Evi-
dentemente, en el anlisis de Goode, las caractersticas centrales
son criterios decisivos para las profesiones en tanto se les atri..
buye, segn mi definicin, el ser la causa de la autonoma pro...
fesional y muchos de los atributos especificadospor otros. Ob.
servmoslosatentamente para ver si es-as.
Cules son, exactameIlte, los referentes empricos de estas
caractersticas centrales? En el primero, la educacin, hay por
lo menos tres problemas encubiertos de especificacin: prolon-
gado, especializadoy abstracto. Dado que toda educacin
requi~recierto ~iempo, cun prolongadaha deser sta para ser
calIficada?ConSIderandoque cualquier educacin es especializa-
da, .cnl0 se decidesi es lo suficientementeespecializada como
para ser calificada?Dadoqueabstractoesms bienuntrmino
relativo que absoluto, cmosedeterlninasi laeducacin es:su~
ficientementeabstracta o terica? Es difcil, si no imposible res-
ponder a estas cuestiones con un grado razonable de preciSin.
Ms an, yo pienso que cualquier respuesta que tillO d fallar
al incluir a todas las ocupaciones que responden claramente a
los requisitos de una profesin o al excluir a todas las ocupa-
ciones que estamos completamente de acuerdo que no son pro..
fesiolles. Tomando las tres profesiones. tradicionales, medicina,
derecho y religin, la amplitud devariacin en la duracin:del
aprendizaje (particularmente en el caso dela religin), el grado
deespecializaciny lacantidad y tipo deteoray deconocimien.
to abstracto (particularmente -enel caso del derecho) es 10 sufi-
cientementeampliacomopara quemuchas otras ocupacionesno
reconocidascomoprofesiones satisfaganlosrequisitos adoptados.
Las enferlneras, por ejemplo, excluidasespecficamentepor Goo-
dedelas profesiones en-base a laeducacin, entran enlavaria.
cinsealadapara las tres profesiones establecidas.
Significativamente,sinembargo, Goodeexcluyealas enferme..
ras porque percibe que su formacin no es ms que unnivel
ms bajo dela educacinmdica,9lo que implicams la falta
de autonoma supuestamente producida por esto que los atri-
butos especficosdelaformacin delas enfermeras. Es decir, no
es lo quelas enfermeras aprenden o cunto tiempolesllevaeste
8. bid., p. 903.
9. Ibid.) p. 90'3.
8 9
90 91-
. 12. Se han realizado 'algunas tentativas para delinear la historia natural de
las ocupaciones que aspiran al status profesion'al. Ver, por etjemplo, Everett C..
HUGHES, Men and Their Work (Nueva York: The Free Press of Glencoe, 1958);
Theodore CAPLO\V, 'The Sociology oi Work (Minneapolis: University of Minnesota'
Press, 1954); Harold L. WILENSl\.'Y,The Professionalization of EV,ery One?, Ameri."
can J ournal of Sociology, LXX (1964), pp. 137.158. Ver tambin Corinne Lathrop
GILB, llidden Hierarchies, The Protessions and Government (Nueva York: Harper
y Row, 1966), donde se encuentra una serie de comentarios sobre la forma el:!:"
que se desarrolla el estatuto poltico a travs de las profesiones. .
ciones. I!stos son hechos institucionales cuyaverdad no sepue~
denegar, pero susignificadoes sospecll0sodadoque.el contenido
y.la.duracin del aprendizaje deuna ocupaci6n, incluyendocono-
cimiento abstracto o teora, frecuentemente es el producto dela
accin deliberada de aquellos que tratan de demostrar que su
ocupacin es una profesin y por lo tanto debiera drseleauto- e
noma.1
2
Si no tieneun cuerpo terico sistemtico, stees creado
conel objetivo depoder decir queexiste. Lanaturalezadelafor-
macin deuna oc~pacill,por lo tanto, puedeconstituir parte de'
una ideologa, Ul'l discurso deliberado en un proceso poltico de
cabildeo, relaciones pblicas y otras formas de persuasin em~.
pIeadas para conseguir el objetivo deseado: control absolutoso-
bresutrabajo.
El carcter objetivo dela educacinno parece ser el quecon-
duzca a triunfar en algunos casos y a fallar en otros. Unobser-
vador neutral como Goodeno puede determinar si laeducacin
es 10 suficientementeabstracta, prolongaday especializadacomo
para empujar a la ocupacinllacia el status profesional. Es ms
bien la evaluacin de observadores implicados, legisladores, el
pblico y representantes deotras 'ocupaciones, la quees decisiva
para el xito, y el criterio utilizado por algunos destos puede
diferir del de los otros. El legislador especula. con los votos, el
pblico tiene sus temores; y las otras ocupaciones, sus trabajos.
Dado que las caractersticas de la educacin frecuentem.entesir- '
ven como criterio para otorgar licencias o bien para identificar
alosmiembros deuna ocupacin, profesional ono, enconsecuen-
cia no parece haber atributos objetivos realmente definidosres-
pecto al contenido y la duracin de la educacin queinevitable-
mente, o por lo n1enosen la mayor parte delos casos, precedan
al estatuto prof~sional o diferencien a las profesiones de las de.
ms ocupaciones.
. Problemtico como es este criterio de la educacin, tiene la
virtud de su empirismo. Las caractersticas de la educacinde
una ocupacin estn referidas a reglas formales y regulaciones
encuadradas en las leyes, regulaciones y resoluciones relaciona-
das con instituciones polticas, asociaciones ocupacionalesy or-
ganizaciones educacionales. La segunda caracterstica central, '
especificada por Goode, y usualmente citada en otras definicio- '
nes, es mucho ms problemtica. La colectividadu orientacin
deservicioserefiereIlabitualmente alaorientacin delosmiem.
\
i
l
I
l.
y.
.' ~. "
10. William J . GOODB, The Libraria11: Fro1n Occupation to Profession?, en Ro-
ward M. VOLLMER y Donald L. MILLS (eds.), Professionalization (Englewood Cliffs,
Nueva J ersey: Prentice- Hall, Inc., 1966), p. 36.
11. ej. Norman R. DENZIN y C. J . METTLIN, Ittcomplete Proiessiona liza tion.' Th~ ..
Case 01 PharnlQcy, Social Porces, XLVI (1968), pp. 375.382.
sino quelo importante es el hecho de que el volu-
que estudian est especificado por los mdicos. El
.' ~,contenidoobjetivo y la duracin del aprendizaje es considera-
blementemenosdecisivoqueel control ocupacional sobreel ,apren-
dizaje. Anms, en su anlisis dela formacin del bibliotecario,
en otro artculo, los comentarios de Goodese atienen ms rigu-
rosamenteal problemadel control, especificandoquelaocupacin
debe colaborar en la creacin de conocimiento, debeser el l.
timo rbitro en cualquier discusin sobre 10 que es o no conoci-
miento vlido y debe controlar considerablemente el acceso a
sta a travs del control sobre las admisiones en la escuela, los
planes deestudio y los exmenes.l
No la educacin por s misma, entonces, sino la cuestin de
'laautonomay el control sobre laeducacin concedidoala ocu-
pacin por una lite o por un pblico convencidode su impor-
tancia, parecen ser capaces de diferenciar' claramente entre las
ocupaciones. Farmacia y optometra, por ejemplo, tienen el mis-
mo perodo mnimo de formacin y probablemente el mismo
grado de especializaciny conocimiento abstracto (hasta donde
sepuedeespecificarproporcin y cantidad para este tipo dema-
terias). Decualquier modo, en la mayor parte delos Estados, el
optometrista adiestrado legalmentepuedediagnosticar (por ejem-
plo, hacer refracciones) y prescribir (ordenar, realizar y ajustar
.lentes correctivas), en tanto queel farmacutico formado no pue-
de; el optometrista claramente semuevemucho ms.cerca dela
autonoma profesional, mientras que el farmacutico est firme-
mente subordinado a la Medicina.
U
No parece ser el contenido
real de la educacin el que explica o produce las diferencias.
\ Como.propuse 'enmi anlisis de la divisindel trabajo mdico,
las posibilidades de tener autonoma funcional y la relacin del
trabajo de una ocupacin con el trabajo de las profesiones do-
minantes parecen ser fundamentales. Y el proceso que decideel
resultado es esencialmente poltico y social ms que de ndole
tcnica; proceso en el que el poder y una retrica convincente
tienen mayor importancia que el carcter objetivo del conoci.
miento, laeducaciny el trabajo.
Conformeconel carcter poltico del proceso, pude observar
que los dirigentes detodas las ocupaciones aspirantes, incluyen-
do laenfermera, farmaciay optometra, insistenenque sus ocu.
paciones realmente proporcionan un prolongado adiestramiento
en un conjunto dedestrezas especializadas, incluyendoformacin
terica o deconocimientoabstracto genrico'asu campo. Y pue-
den indicar cursos requeridos deteora querefuerzan sus afirma-
bros individuales de una ocupacin ms que a las organizaciones.
Pero de un modo claro, las actitudes de los individuos constitu ..
yen un criterio completamente diferente al de los atributos de las
instituciones' ocupacionales. A diferencia de las ltimas, que pue.
den ser' determinadas empricamente a travs del exalnen de la
legislacin, de las normas administrativas y de otros documentos
formales incluyendo los planes de estudios prescritos, las acitu..
des de los individuos deben ser determinadas a travs del estudio
directo de los mismos.
La existencia real de las instituciones de aprendizaje profesio ..
nal, la cantidad de aos, la naturaleza de los cursos exigidos para
obtener un ttulo y la naturaleza de los exlnenes e~igidos para li-
cenciarseestn sin duda establecidos como hechos. Sin embargo,
y curiosamente, aparentemente no hay informacin fiable que
realmente demuestre que existe una orientacin hacia el servicio
entre los profesionales, fuerte y difundida. Faltan los tres tipos
de datos necesarios para tal deluostraciQn: .no sabemos qu pro-
porcin de profesionales manifiestan una orientacin hacia el ser-
vicio y con qu intensidad; no tenemos inforn1acin sobre el
grado en qtte la orientacin hacia el servicio es ms intensa y'
est .n1s ampliamente diseminada entre los profesionales que
otras orientaciones, y no sabemos si la distribucin y la inten-
sidad de una orientacin hacia el servicio entre profesionales es
mayor que entre otro tipo. de trabajadores. Aun cuando uno est
muy al1sioso por ampliar los lmites de los escasos y poco elsti-
cos datos disponibles, el hecho cierto es que las.discusiones sobre
las profesiones asumen o aseguran por definicin y sin soporte de
evidencia emprica que la orientacin hacia el servicio es es-
pecialmente comn entre los profesionales.' Como indicar en un
captulo posterior, no niego la realidad de una .orientacin hacia
el servicio en tanto tal (aunque estara bien poder den10strarla
empricamente) tanto como niego su distintiva, exclusiva o predo-
minante posesion por parte de las ocupaciones profesionales. Ya
seal que, como parte del profesionalislno, sta puede estar
esparcida en gran medida entre ocupaciones que no S011 autno-
mas y que probablemente no lo sean en el futuro. Goode, en efec..
to, concuerda con que si bien las enfermeras no llegan a. ser una
profesin, tienen a pesar de todos una orientacin hacia el servi-
cio. Como criterio de profesin, por 10 tanto, ste tiene escaso
valor. .
Pero una orientacin hacia el servicio no necesita ser consi ..
derada un atributo de trabajadores individuales. En un nivel de
abstraccin diferente se la puede considerar como un atributo
institucional de una ocupacin. En tanto caracterstica formal
de una ocupacin, es una proclama de un grupo como organis-
mo. La proclama, por supuesto, tambi11 se exige de las parapro-
fesiones y de muchas otras clases de. organizaciones ocupaciona ..
les, incluyendo sindicatos y asociaciones industriales. Considerada
92
una propiedad .~e las instituciones ocupacionales, tambin sta,
~o~o la educacI,?n, puede se~creada deliberadamente como para
lI:tentar persuadIr a figuras lnlportantes polticanlente de los m.
rItos de la ocupacin. Quiz ms all11que el plan de estudios sta
p~ed.e crearse sin n~I?gn fundamento para mejorar la i~agen
publIca de la OCl~P~Cl~l1. Con10 ocurra con la educacin, 10 nico
que pue~e ser. ?Istlnt~vo de las profesiones en lo que se refiere
a una orle~~aclon hacl.Gl; el servicio es la aceptacin general de su
proclalnac~~n) aceptaclon que es fruto de su tenlprano xito en
la ~ersuaslon. Tal conlO dIc.e;Good,e, slo en la medida que la
soc~edad crea ~~e la profeslon esta regulada por su orientacin
hacl~ la ~olectIvIdad, le conceder a la profesin una gran auto..
nOIDla o Ilbe~tad respecto a la supervisin y el control profano.13
Otras ocUpaClO?eSpueden realmente tener una proporcin tan im-
p.~rtante de mIembros con dicha orientacin; no es sta la cues..
~lon:. P~eden tener cdigos ticos, juramentos y otros atributos
InstItucIonales que reflejan tal orientacin; tan1pOCo esto hace a
~acuesti?? L~ o:ientacin h~cia. el servicio de la profesin es .una
lmputaclon. 1?ublzca que logr.o trlunfalmente en un proceso por el
cual sus dIrzgentes 1!ersua~leron a la sociedad que concediera y
apoyara su ~uton0n1;la. Tal lml?uta~in no significa que sus miem..
bros se adhIeran' mas a rnenudo o Intensamente a una .orientacin
hacia el servicio que los miembros de. otras ocupaciones. -
Instituciones forlnales .y actuacin profesionc.z.l
Sostuve en este captulo que el nico criterio. verdaderamente
importante y uniforme para diferenciar a las profesiones de otras
ocupaciones es el hecho de la autonoma; una posicin de control
legtin10 sobre el trabajo. Dicha autonoma no es absoluta su
existencia depende de la tolerancia e inclusive de la protec~in
del Estado y no incluye necesariamente todas las esferas de la
actividad profesional. Conlo demostr en mi comparacin de
la profesin en tres naciones diferentes, la nica esfera de acti ..
vidad en la que la autonoma debe existir para que exista el sta..
tus profesional es en el contenido miSlTIOdel trabajo. La autono-
ma es el resultado crtico de la interaccin entre el poder poltico
y econn1ico y la representacin ocupacional, interaccin facili-
tada a veces por instituciones educacionales y otros dispositivos
que convencieron satisfactoriamente al Estado de que el trabajo
de la ocupacin es fiable y valioso.
Propuse, adems, que no hay ningn atributo institucional es-
table que conduzca inevitablelnente a tal posicin de autonoma.
De un modo u otro, a travs de un proceso de negociacin polti ..
ca y de persuasin, la sociedad es llevada a creer que es conve..
13. GOODE1 The Libraria111 op. cit'l p. 37.
93
,&
rales estn impuestos por. las caractersticas formales de la pro-
fesin y por su posicin en la poltica y en la economa, pero su
estructura completa es algo que lnerece ser analizado por dentro
y por ella misma. Una vez que la estructura de los marcos de tra..
bajo pueda ser especificada, creo que se hace posible compren-
der y predecir la variacin sistemtica en la actuacin del traba-
jo de los profesionales.
En la parte siguiente de este libro me dedicar a un examen
detallado de los marcos de trabajo profesionales de la Medicina,
teniendo encuenta surelacin conel desempeo profesional. Dado
que es probable que cierta variacin sea tcnica o ticamente
inadecuada, al no haber motivo para creer que la curva normal
de distribucin de una cualidad a travs de una poblacin no se
aplique a las poblaciones profesionales, mi anlisis destacar el
modo en que los marcos profesionales de trabajo ptleden contro-
lar o fallar en el control de la actuacin incorrecta. Lacuestin
del control, despus de todo, es el anverso de la cu.estinde la
autonoma, ya que la autonoma es conferida a la profesin enel
supuesto de que ella misma, sin interferencia exterior, regular
o controlar la actuacin de sus miembros. As como la autono-
ma es la prueba del status profesional, del mismo modola regu-
lacin propia es la pnteba de la autonoma profesional.
niente onceder a una ocupacin el status profesional de autono-
ma reguladora propia. Las instituciones educacionales de la
ocupacin, los cdigos ticos y el tabajo son atributos utiliza-
dos frecuentemente de un n10do prominente en el proceso de
persuasin; pero no son individualmente ni en conjunto, invaria-
blemente o por lo menos mayormente persuasivos en tanto atri-
butos objetivamente determinables. Puede ser cierto que el pbli-
co y/o una lite estratgica lleguen siempre a creer que la
educacin, tica y trabajo de la ocupacin que ellos favorecen
tienealgunas cualidades exclusivas, pero esto es una consecuencia
del proceso de pcrsuasill ms que de los atributos mismos, y
delos atributos no sepuede decir que sonlas causasdel status
profesional, que objetivamente sonexclusivos delas profesiones.!4
Conpocas excepciones, mi exposicin en este captulo se res-
tringi casi completamente al nivel de anlisis institucional, o
formal, entendiendo a la profesin como una organizacin, parte
dela ms extellsa organizacin del Estado y de la divisin social
del trabajo. Si mencion alguna persona determinada en la expo-
sicin, fue en tanto portavoz de la profesin, lderes en las nego-
ciaciones y en la persuasin y en la creacin y administracin de
asociaciones profesionales, instituciones educativas y organizacio-
nes laborales; no en tanto personas que realizan el caracterstico
trabajo cotidiano de la profesin. Este nivel de anlisis es per-
fectamente adecuado para comprender el desarrollo de una ocu"
paciny su actual organizacin, dado que especificala estructura
interocupacional, poltica y legal que establece los lmites gene..
rales dentro de los que pueden trabajar los ejercientes.
Los criterios fornlales de profesin determinan as el marco
de referencia dentro del cual tienen lugar las conductas de todos
los profesionales individuales. Pero no pueden especificar si los
individuos difiereno no en el desempeo de su trabajo, si existen
o no diferencias sistemticas y, si as es, cul es la naturaleza
y el origen de stas. En el nivel formal, todos los individuos son
iguales porque todos comparten normas mnimas para ingresar
y estudiar, y por tanto para que seles permita ejercer protegidos
deciertas clases decompetencia y de la evaluacin y direccin de
otras personas. Basndonos en estos criterios formales, slo va..
riaciones en la habilidad, carcter u otras caractersticas persa..
nales delos individuos dan cuenta de lavariacin enla actuacin
(performance). Esencialmente, tales criterios formales nonos per-
miten realmente trasladarnos al desempeo o a la conducta como
tales. Creo que esta .conexines proporcionada nicamente por
los marcos concretos y organizados en los que el trabajo y la
actuacin .tienen lugar. Los amplios lmites de estos marcos lab(}e
( '
14. Se puede ob~ervar que este argumento es similar, y en cualquier caso es
reconocido, a aquel pre~ente en la obra de Ho\vard S. BOCKER, Tke Nature al a
Profession, NATIONAL SocnnY lOR THl STUDY OP EDUCATION, EducatiofL far ale Pro.
fessions (Chicago: National Society for the Study of Education, 1962), pp. 24.46.
94
95
Segunda par t e
LA ORGANIZACi N
DE LA ACTUACi N PROFESIONAL
Tanto los motivos como las acciones se
originan frecuentemente no en el interior
[de los individuos], sino en la situacin en
la que los individuos se encuentran.
KARL MANNHEIM
,;
t
l
1
H
t I
1
. ~1
,I
f
. t
. 1
1
I
I
v. Ambientes cotidianos.
'del trabajo prof esional-
En la int erpret acin de las acciones humanas parecen exist ir
dos perspect ivas dist int as y cont inuas. Nos encont ramos con la
visin genricament e caract erst ica de los religiosos, educadores
y psiclogos, quesost ienequelaclasedepersona queunhombre
es det ermina sucomport amient o, independient ement e del ambien-
t e. En t rminosnlorales est a visin sost iene que el mundo pue-
de ser cambiado slocambiando ant es direct ament e alos indivi-
duos, ya sea' por lagracia divina. . a t ravs dela educacino de.
la psicot erapia. Est t ambin la posicin que afirma quela con-
duct a de un individuo est en funcin de las presiones de su
anlbient e. . que st e det ermina su concienciay cmoha de com. .
port arse independient ement e del t ipo de persona que es. Est a
perspect iva sost iene que el mundo puede ser cambiado cambian-
do el ambient e de las personas. En el primer caso la est rat egia
del anlisis consist e en det erminar qu clase de individuo est
implicado enuna sit uacin. . supersonalidad, sus normas o creen-
cias, su educacin y cmo influyen sobre su conduct aest os fac-
t ores. En el lt imo caso, la t endencia sera examinar cmolava.
riacin del ambient e est asociada convariaciones enlaconduct a
individual.
Ambas orient aciones, definidas t an simplement e, son por su-
puest o caricat uras de 1 0 que debe ser una verdad nlucho ms
compleja y que incluye a ambas conjunt ament e. Cada una de
ellas, det odos modos. . represent a una est rat egia part icular defor-
mulacin e invest igacin, un nfasis select ivo que gua nuest ra
at encin ant e la circunst ancia inevit able de no poder est udiar
t odo simult neament e. De las dos orient aciones, creo que se le
ha prest ado excesivaat encin a las caract erst icas personales y
a las act it udes de los miembros individuales de las ocupaciones
y mnima at encinalos ambient es det rabajo. st e espart icular-
ment e el caso de las profesiones. Habit ualment e, los est udiosos
delas profesiones engeneral y delaMedicinaenpart icular adop-
t aron las mismas posiciones de valor individualist as delos hom-
bres que est udiaban. Tendieron a post ular y buscar cualidades
personales que fueran dist int ivament e. profesionales. . cualida-
des quesemanifest aran enlas visiones del t rabajo, des mismos
y de los client es y que se supone seran inculcadas o al menos
int ensificadas y est abilizadas en el curso de la educacinprofe-
sional. Unaconduct a deficient epor part e de un profesional t ien-
de a ser explicadacomoel result ado deser un deficient et ipo de
99
,4
6. P. B. PRICE el at., Performance Measures o/ Physicial'ls (Salt Lake City:
Uni.versity of Utah Press, 1963).
7. Hern1an PIVEN, Professionalis111 and Organizational Structure, tesis doctoral
D. S. W. no publicada~ Columbia University, 1961.
8. J erone CARLIN,Lawyers' Ethies: A Survey o/ the New York CUy Bar (Nue.
va York: Russell Sage Foundation, 1966).
9. Robert M. GRAY e L " al., The Efieet o/ lvJ.edical Specialization 01" 1 P1zysicians'
Attitudes, J ournal of Health and Human Behavior, VII (1966), pp. 128.132.
10. Esta posicin fue sefialada lns abstractamente por Hovlard S. BECKER,
Personal Change in Adult Lije, Sociometry) XXVII (1964), pp. 40-53.
. 11. Para vel~ algunas exposiciones reciente's, E. Richard \VEINERMAN, Patients'
Perceptionsot Group Medical Care: A Review and Analysis ot Studies 0 1 Choice
and Utilization of Prepaid Group Practice Plcl fl S, An1erkan J ournal of Publie
10 1
o~(~~.
, . . . ,,~O
tudio muy diferente llevado a cabo por Price no ha1i'"'' laci ..~'
entre las calificaciones medias en la facultad Indica :;~ act./
cin profe"sion~I.6E~es.tudi~de Piven s<?brea~istentes '~al~~{'<
encont.r6 relaCIn SIgnIficatIva ~ntre or~entacIones.te!f'o.""l~ut'
profeSIonalmente deseables haCIa los clIentes y la prese\\~a o~,..
senGia de una educacin profesional como asistente soci~'(?.CatIt~,
no encontr una relacin significativa entre la tica de 16s\"~pog.:
dos y la Facultad de Derecho a la que asistieron.8 yen ~:t15tu.. . > : ~,
dio inusualmente extenso~Cray ysus a~o.ciados descubriero)h~~e '* :; 1"
un grupo de graduados Igualmente ClnlCOSde Facultades l\If~
dicas diferan en su posterior cinismo de acuerdo al tipo de
prctica con la que se cOll1prometieron.9 Estudios como stos
prueban que mucl10s de los elementos decisivos de la conducta
profesional, el nivel de actuacin tcnico, el acercamiento al clien-
te, el cinismo yla moralidad no varan tanto con el entrena ..
miento formal profesional del individuo como con el encuadre
social en el que trabaja al finalizar su educacin. Ellos refuer-
zan n1i creencia de que es al mismo tiempo deseablemente cautelo-
so y adecuadamente verdadero el'asumir que una parte importante
de la conducta es de ndole situacional; que la gente responde
constanteluente a presiones organizadas de las situaciones ,en
las que se encuentran en U11 momento dado; que lo que son no
es cornpletamente pero s en gran 111e dida su presente ms que
su pasado, yque lo que hacen es n1.s un resultado de las presio-
nes de la situacin en la que estn que de lo que internaliza-
ron 10 previamente. . .
En este captulo, por lo tanto, comenzar mi anlisis de los
marcos en los que los miembros de la profesin trabajan, con el
propsito de comprender las causas principales de variacin en.la
actuacin profesional. Me centrar en los marcos cotidianos de
la prctica de consultorio en los que es brindado el mayor volu-
men de cuidado mdico. Desafortunadamente, con unas pocas ex-
cepciones inlportantes, no hay disponible demasiada informacin
emprica sistemticamente reunida sobre consultorios estableci ..
dos; tampoco se ha prestado atencin continua ysistemtica a la
conceptualizacin de las implicaciones del marco para la actua..
cin profesional.
ll
Quiz, parte del problelna de conceptualizacin
1 0 0
1. Para una excelente discusin de este punto de vista, ver Robert K.MER-
TON Sorne Preliminaries to a Sociology o/ Medical .Education, en Robert K.
y ME{TON et al. (eds.), The Student Physician: Introductory Studies in the Sociolo-
gy of Medieal Education (Cambridge: Harvard University Press, 1957), pp. 3-79.
2. Para ejemplos recientes de variacin en escuelas, ver Paul J . SANAZARO,
Researeh in Medical Education: Exploratory Analysis of a Blaekbox, Annals of
the Nueva York Acadelny of Sciences, CXXVIII (1965), pp. 519-531, incluyendo
sus referencias al trabajo de Stern, Schumacher y Hutchins.
3. M. E. SEEMANy J . W.. EVANS,Stratijicatiol1 and Hospital Care, American
Sociological' Review, XXVI (1961), pp. 67-80, 193-204. .
4. Osler L. PETERSONel al., An Analytical Study of North Caroltna General
Practiee, 1953-1954 (Evanston, Illinois: Association of American Medical Colle.
ges, 1956). . 1 Ed
5. Kenneth F. CLUTE, The General Praetitioner: A Study. oi A; fedzca' uca.
tion and Praetice in Ontario mul Nova Scotia (Toronto: Unlverslty of Toronto
Press, 1963).
" persona, Q al menos; de haber sido inadecuadamente socializa-
.~vilo.o iqpropiamente educado en la escuela profesional. El reme..
'. . ~; . : : ~J d . ' . . sugerido ms COlnnmente para tal conducta es la refornla
..... -:-.... ~:deL.plande estudios profesional antes que de las circunstancias del
.".,>trabajo'profesional: se intenta lograr mdicos ms interesados
. '.;'en tratar a pacientes con problemas ensendoles sociologa en
las facultades de medicina que tratando de interesarlos en un
acercamiento global al tratamiento de la enfermedad asignndo-
.-les el cuidado de familias completas en dichos centros.
No hay duda alguna de que la educacin, en lo que se refiere
a actitudes y pericia, que el mdico obtiene en la facultad de
medicina yen el hospital, donde practica yes residente, es el ori-
.gen absoluto de gran parte de su actuacin como ejerciente. Con
esto quiero decir que la diferencia entre mdicos yprofanos es
precisamente esta formacin especial. La educacil1,por lo tanto,
tiene ciertamente gran importancia, no slo porque establece los
criterios formales de licencia, sino tambin porque establece en
los miembros individuales de una profesin Ull ncleo de cono..
cimiento y actitud.lLas diferencias entre instituciones m~dicas
y entre los estudiantes segn la facultad de la cual provengan,2
estn tambin razonablemente relacionadas con algunas de las
diferencias en la actuacin de los. graduados.
No obstante, sostengo que la educacin es una variable menos
importante que el ambiente de trabajo. Existe. evidencia muy con..
vincente de que la socializacin no explica ni siquiera a medias
ciertos elementos importantes del desempeo profesional como
10 hace la organizacin del ambiente de trabaja inmediato. See..
roan y Evans encontraron que los mismos m~dicos en. un hospi ..
tal se comportaban de forma diferente cuando la calIdad de la
supervisin variaba.
3
Peterson ysus asociados encontraron escasa
relacin entre las variaciones en la educacin profesional y el
desempeo tcnica de los mdicos generales algunos aos
despus de su graduacin; 4 lo mismo ocurri con un ~studio de
caractersticas similares realizado por Clute e11 Canada.
5
Un es-
102
. 13. Karl EVANQ" H ealth Sf-r-yicel Society and M~dicil1e (Londres: Oxford U . m -
versity Press, 1960).
como observa Evang, W1a vaca sagrada en la' profesill mdica
en ms deun pas.
13
Laconnotacinideolgica.tiene implicaciones','
analticas interesantes. Uno de los temas centrales es la indepen-
dencia, la nocin de autonoma profesional segn la cual' una'
persona puede hacer lo que le plazca. Para que la autonom~,
exista, el ejercitente debe trabajar solo y no ha de contraer obll-:
gaciones a largo plazo con sus clientes; debe ser capaz de in-"
terrumpir la relacin con su cliente en cualquier momento, y
viceversa; el convenio de cobrar en base a honorarios por los
servicios ms que en base a un contrato financiero probablemen-.
te estin1ulela prctica autnoma.
Un convenio verdaderamente autnomo, basado enhonorarios
por los servicios, es inherentemente inestable, est eventualmente
propenso a caer bajo el control de pacientes o de colegas. En
un sistema de libre conlpetencia el mdico no puede confiar ni
en la lealtad de sus pacientes, con quienes notiene contrato, ni'
en la de sus colegas, con quienes no tiene vnculos y adems
compiten con l. Dado que sus colegas son competidores, no es
probable. que solicite su consejo o intercambie informacin so-
bre honorarios, y ciertamente no les enviar sus pacientes. En
estas circunstancias, se encuentra completamente aislado de sus
colegas y relativamente libre de su control, pero al ,mismotiem-
po es verdaderamente vulnerable al control ejercido por sus
clientes. Para conservarlos ha de darles lo que ellos deseen- ya'
sean tranquilizantes, antibiticos o histerectomas- o algnotro
10 har. Obviamente, una prctica consciente en estas condicio-
nes es difcil y frustrante. Es difcilmente adecuado describir esto
como autonoma.
La simple restriccin de la competencia asocindose contra-
la tirana de los clientes conduce a la tirana alternativa de los
colegas. Siendo realistas, la autonomatotal puederesultar sl<?
bajo circunstancias muy especiales. Es razonable pensar que SI
la oferta de mdicos est suficientemente restringida como para
no satisfacer la demanda, sepuede evitar el control de los clien-
tes. Si unido a la escasez de mdicos y de otros competidores
potenciales no se requiere un gran capital para iniciar la prc-
tica, como tampoco son necesarios para su ejercicio consultas y
despachos para consultas extraordinarias en instituciones tales
como hospitales, el control de los colegas se puede eyitar y una
autonoma total est ms cerca.
En los Estados Unidos de nuestros das, la provisindem~.~
dicos en muchas reas es tal queel control delos clientespuede
ser evitado, pero se puede evitar cada vez menos el control de
los colegas. Depender de los colegas de un modo u otro es hoy'
la norma en los Estados Unidos, puesto que las consultas, los
LaMedicinadecada da sepractica en privado. En las dems
profesiones establecidas el trabajo se desarrolla en pblico en
los tribunales, la iglesia, la ctedra, tan frecuentemente como en
el dspacho. El trabajo del mdico se caracteriza por ser llevado
a cabo en el consultorio privado o en el domicilio del paciente.
Adems, el mdico habitualmente presta servicios personales a
individuos ms que ,acongregaciones o conjuntos de personas.
Quiz, debido a estas caractersticas, es ms probable que la Me-
dicina, ms quelas dems profesiones establecidas, seavistacomo
una simple relacin ejerciente-clienteantes que como una organi.
zacin. Pero es mucho ms que simplemente una relacin: la Me-
dicina se practica en un marco de trabajo organizado queinfluye
en la conducta tanto de los mdicos como de los pacientes. Ac-
tualme.nte, en los Estados Unidos, el marco de trabajo donde se
ejerce la prctica parece estar dirigindose hacia formas ms
elaboradas de las que se puede esperar que modifiquen la 'natu-
raleza de la relacin mdico-paciente.
El modo tpico de la prctica mdica en los Estados Unidos
es la prctica individual. Esto implica una persona trabajando
en un despacho procurado y equpado con supropio capital, con .
pacientes que lo eligieron libremente como su nldico personal y
de los cuales se hace responsable. Segn este estereotipo, carece
de cualquier conexin formal con. sus colegas.
Sin embargo, la expresin prctica individuales usada fre-
cuentemente de un modo tanto ideolgico como descriptivo. Es,
Tipos empricos de organizacin prdctica 12
Health, L1V (1964). pp. 880~889; E. Richard WEINERMAN, Research i11.to tlle Or~a ..
nization of Medical Practice, Milbank Memorial Fund Quarterly, LXVI (1966),
Parte 11, pp. 104-145; Kerr L. WHI'fE, General Practice irz the V.S., ~J ournal of
Medical EduGation, XXXIX (1964), pp. 333-345; Kerr L. WHITB, Pattenl$ of ,\fe-
dicaZ Practice. en D. \"'1. CLARK y B. MACl\iAHON (eds..), Preventive Medicine (Bos-
ton: Little, Bro\vn y Co.. 1967). pp. 849-970. .
12. Parte de lo que contina est reeditado de mi artculo, The Organization
ot Medica.l' Practic.e} en II,z.dbock of Medical Sociology, editado por Howard E
FRE2MAK., Sol LEVINE y Leo G. REEnER 1963. Bajo la autorizacin de Prentice:
Hall, lne., Englewood Cliffs, Nueva J ersey.
.resideen la enorme variacin de ambientes de trabajo, desde la .
prctica individual de consulta privada hasta las posiciones espe-
cializadas en organizaciones burocrticas. Loque adems complica
la cuestin es la existencia de una variedad importante declases
de relaciones interpersonales entre profesiones que van 'desdelas
asociaciones profesionales formales hasta sistemas informales de
colegas; relaciones interpersonales que aparecen a travs de cual-o
quier marco de trabajo aislado, unindolo a otros. A pesar de
todo, intentar eneste captulo s'ealar esta jerarqua y encontrar
algn sentido en ella.
'.
ho~pitales y el equipamiento princip~l .son esenciales p~ra,~l~
prctica moderna. Brevemente: la practIca actual no es IndIVI-
dual abarca una gran variedad de relaciones organizadas, la ma-
yor~.de.1ascuales generalmente dall ms importancia al control
de los colegas que al de los clientes.
Cmo se' desarrollan los acuerdos c?operativos? Comen-
cemos con una prctica basada exclusIvamente en hono-
rarios a cambio de servicios, en una situacin .como la de
los Estados Unidos, donde la provisin de mdi~os est .al
menos moderadamente restringida. La prctica, baJO tales~lr ..
cunstancias, est asegurada slo parcialmente, d~do que el In-
greso continuo de mdicos ms jvene~ el~un sIst~ma. 'fue no
incluye el retiro preestablecido de los eJercIen~es mas VIeJOS,re-
presenta siempre cierta amenaza de competencIa. Para responder
a esta amenaza uno conserva los pacientes para s mismo, pero
esto implica el terrible desgaste de estar perpetuanlente de ser-
vicio. Para poder salir una noche, o un fin de semana, o. de
vacaciones, o para poder enfermar, la consulta debe ser ctlbIer..
ta por colegas en los que sel?ueda confiar 9u~no roben los
pacieIltes. Un acuerdo cooperatIVO es necesarIo. . . ,
La necesidad de una organizacin semejante se hace I?a~
urgente cuando se trata de la eventua~bsqueda" d~una especIalI-
zacin. Los pacientes que deben ver mas deun medICOdurante ,una
corriente bsqueda comn de atencin mdica ~ueden ser atr?-ldos
por alguno de ellos y no retornar a aquel qu~,hIZOla. refer:l1Cla. El
peligro de perder pacientes al enviarlos a Jovenes InternIstas. pa-
rece haber llevado, al menos a ciertos mdicos~enerales, a ~v:tar
por completo delegar pacientes. En un e~tudlO sOb:e. medIcos
negros se encontr que algunos envan pac~entes a medIcas blan-
cos antes que a especialistas negros suponIendo que los bl~I?-c?s
no querrn conservar pacientes negros y entonc~s los remI~Iran
nuevamente.t
4
Esforzarse por evitar la~r~ferencIas e~manIfies-
tamente insatisfactorio, dado que el eJerclen~e conSCIente sabe,
en una y otra ocasin, que su paciente neceSIta. una. ayuda. que
l no puede darle. Puede enviar algunos pacIe.ntes, pero no
todos, a una clnica o a un departamento de. paclen~es externos
cuyos miembros, presumiblemente, no se los. robaran. Una so-
lucin bastante natural y convencional es establecer un ~cuerd<:>
recproco definido honestamente:, el m~ic? general envI~rabI.
tualmente sus pacientes a UIl numero lImItado de espec~a_lstas
en quienes puede confiar, que actuarn ti~amente reenVIndole
eventualmente sus pacientes, y q~e, ademas, en.:ecompensa, le
mandarn los pacientes que requIeran una atenclon general; .
Ya pas la poca en los Estados Unidos en la que el medICO
general ocupaba una posicin lo suficientenlente poderosa como
14. ef. Dietrich REITZES, Negro.es and lvledicine (Canlbridge: Harvard Univer-
sity Press, 1958).
104
p,ara ser el proveedor clave para una red de especialistas. En
tanto el paciente ha desarrollado una sofisticacin mayor y la
cantidad de- especialistas accesibles creci, ste elude al m-
dico general y busca sus propios especialistas. El lugar del
mdico general es tomado por el especialista en medicina interna
y el. pediatra, y las referencias no profesionales son, en los con-
sultorios urbanos, la principal fuente de pacientes para la ma~
yora de los oftalmlogos, otorrinolaringlogos y ortopedistas,
as como para los obstetras-gineclogos, alergistas y derma-
tlogos .. Desde que dej de existir un. simple proveedor clave
en la divisin de trabajo, existe el peligro de una considerable
confusin de irregularidad en la distribucin de los pacientes.
Los acuerdos bien integrados entre los mdicos se vuelven im-
portantes, no slo como un modo de obtener y regular el ac-
ceso a los pacientes, sino tambin para establecer entre los m-
dicos canales regulares de cOITIunicacin de informacin sobre el
paciente y su enfermedad. El sistenla de colegas descrito por
Hall puede ser usado como el prototipo, en la prctica individual
de Norteamrica, de tales acuerdos informales pero biell inte..
grados.t
5
En rigor, se puede sospechar que este sistema de trabajo
es una modalidad estratgica para regular el reclutamiento y el
acceso al trabajo en todas las ocupaciones en las que los criterios
objetivos no estn fcihnente disponibles para determinar su
ejercicio. Ciertamente, el sistema de trabajo de colegas es muy
importante en los mundos acadmicos y legales.
Hall proporciona una descripcin lcida del sistema de traba..
jode colegas:
En tanto los doctores de una comunidad determinada estn esta-
blecidos y poseen una clientela relativamente leal, constituyen un
sistema. Este sistema puede excluir efectivamente al intruso recin
llegado. Por un lado' tienen el control del sistema hospitalario, ya
que ocupan los puestos dominantes de ste. Por otro lado tienden a
desarrollar, con el transcurso del tiempo y a travs de la asociacin,
una especie de organizacin informal. Los derechos a la posicin,
status y poder llegar a ser reconocidos y sostenidos, as como se es-
tablecen mecanismos de sucesin legtima y pautas de reclutamiento.
La provisin de facilidades mdicas en una comunidad determi-
nada, en cuanto un sistema u orden se estableci, depende en grado
extremo de tal organizacin. En realidad, las dos cuestiones discuti-
das anteriormente, es decir, las instituciones y .laclientela, estn reIa..
cionadas ntimamente con el funcionamiento de la organizacin in-
formal. La distribucin deposiciones en las instituciones, la prontitud
para recibir promociones, la cantidad y modo en que auno le man-
dan pacientes, todo gira en torno a las operaciones dela organizaci6n
informal [...].
El patrocinio no es necesariamente un proceso unilateral. Permite
al recin llegado compartir la prctica mdica en el sistema estable..
15.. Oswald HALL, The Informal Organization o/ the Medical Pro/essiolls) <,Ca.
nadian Journal of Economics and Political Science, XII (1946) pp. 30-41.
1 0 5
pero tambin le impone responsabilidades. L obliga -a ocupar
,-las posiciones inferiores en el sistema institucional. Cuando precisa
un, con'~ejo experto o ayuda lo obliga a dirigirse a, su padrino. Y si,
es' designado sucesor de un miembro, establecido de la profesin, -se
ha de hacer necesariamente cargo de los deberes y las obligaciones
involucrados. De ah que el protegido sea esencial para el continuo
funcionamiento de la fraternidad establecida en el interior de la pro-
fesin.
16
El tipo de sistema de trabajo descrito por Hall es ms pro-
bable que exista en localidades donde existe una variedad de hos-
pitales y de instituciones mdicas ordenadas jerrquicamente, con
acceso limitado. por los mdicos. Es mucho menos probable que
est tan definido y articulado en ciudades pequeas, en lasque
los, hospitales son virtualmente instituciones comunitarias abier-
tas. Y aun en ciudades grandes, las instituciones privadas y
municipales, situadas en la parte inferior de la jerarqua, pro-
porcionan un acceso bastante libre a los mdicos, prescindiendo
de su ubicacin en el sistema de trabajo de colegas)' Por esta
razn podemos pensar que los estudios' sociomtricos de Cale-
man, Katz y Menzel describen-las formas ms libres y ms comu-
nes en los Estados Unidos de sistemas de trabajo de colegas.
18
El sitema de trabajo de colegas, en tanto que es completa-
mente informal, representa el tipo ms elemental de prctica
..cooperativa. Pero es 10'suficiente dbil como para ser inc6moda-
mente propenso al derrumbamiento. Con el sistema de prctica
individual, los pacientes y hospitales no estn siempre totalmente
monopolizados. Frecuentemente la red _de colegas no puede con-
trolar el ambiente de cura, y por lo tanto puede faltarle el
seguro paternalismo, necesario para ganarse la cooperacin de
los jvenes hambrientos. Por otro lado, la buena fe entre com-
paeros sobre la que se sostiene un sistema informal puede que-
brarse por celos mezquinos yantipatas. La prctica individual,
tan extendida en los Estados Unidos, desarroll ciertas tcnicas
formales para protegerse. El medico de xito puede, como sugiri
Hall, enviar su exceso de pacientes 'a un mdico joven por quien
se interesa,19 pero puede, y frecuentemente 10 hace, evitar por
completo referir casos contratando al mdico ms joven para
que se encargue de los casos de rutina, las fatigosas visitas a
'domicilio y las llamadas de urgencia. Esto alivia su carga y re..,
duce el peligro de perder permanentemente pacientes. La posi-
16. lbid., pp. 31.33.
17. Cf. David SOLOMON, Ethnic and Class Differences Atnong Hospitals fU Con.
tingencies in lvfedica1 Careers, ,The American J ournal of Sociology, LXVI (1961),
pp. 463e47L '
18. J ames COLEMAN, Eliuh KATZ, y Herbert MENZEL, Medica 1 Innovatan.. A
Diffusion Study (Indianapolis: The Bobbs-Merrill Co., 1966).
19. Oswald HALL, Types of Medical Careers, American J ournal of Sociolagy,
LV (1949), pp. 243-253.
106
. ~
~ci~n del ~dico-empleador es particularillente fuerte cuando :.
aSIstente contratado ~o est completamente calificado para e.er--
cer por .cuenta propIa (como es el caso de algunos asiste~tes,
mdl:os ingleses)' o c~ando es muy caro o de algn mododificul-
toso l~stalar el propIO consultorio, como en el caso de los con-
sultorIOS que hay que comprar o donde la competencia es severa"
E.l en:pleador, de todos modos, es muy vulnerable cuando ei
mdICO J oven est. en una posici6n desde la que puede separarse
y s~r un competIdor, dado que cada joven que l presenta a sus
pac:entes .puede llevarse algunos de stos cuando parte. Un modo
de ImpedIr .que esto ocurra ~s mediante- un documento legal por
el cu~l ~l J oven !1cepta no Instalar, cuando se separe, un con-
sult?rlO .IndependIen~e en la misma comunidad. Otro lnodo que '
no lnv~hda e} anterl,0r es tomar al joven como socio. ' -'
_El tIpO mas comu~ de ac~erdo formal cooperativo entre com-', '
paneros no es 1~ s?cIedad, SIn embargo, sino lo que podra ser
llanlado la asoclacln, un acuer~o. mediante el cual los mdicos
co.mparte los gastos de mante11ImIento de las, instalaciones ca-
rrlent~s, co;n0 despacIlos, equipo, personal auxiliar y otras por
el estI1?, mIentras cada ~ual tiene sus propios pacientes. Adems,
e~ pOSIble que .los mdICOS se reemplacen uno al otro aten--
dIendo. los pacIentes del otro durante las vacaciones y otras
ausen~las. De tIna forma u otra, este tipo rudimentario de coo-
:t:eracI6n formal est m?-y .difundido. en los Estados Uriidos, par-
tlcu~armente en los e~~ficI0SprofesIonales de las ciudades, con
:onJ untos de cOl:sultorIOS, y en los centros mdicos, cuyos due-
110S son los mdICOSque residen en ellos.
A pa:tir de la asociacin hay un paso corto, aunque de ningn'
modo SImple, hasta la p'equea sociedad legal en la cual se com-
parten tanto los benefiCIOS,de los 110norarios como los gastos ge..
nerales. La divisin. d~h~norarios mancomunados probablemente
s 7 a ?na constante lImItacI6n, dado que las prcticas de los socios,
SI bIen se superponen, no son idnticas. ~ste es particularmente
el caso ct;ar:do se hallan involucradas especialidades, puesto que
un espeCIalIsta puede pensar que aporta ms dinero que los
otros y por lo tanto le corresponde una proporcin mayor de
los be~eficios. No ?bstante, 'si se pueden superar estos problemas,
la soc~edad es mas. segu:a y. ms controlable que otras formas
ms sl11?plesde cooperacI6n. En el sistema de trabajo de colegas
los mdICOSpueden combinar StlSservicios de un modo lo bastan ..
te seguro para cada uno como para poder disfrutar horas de des-
canso ~p~sar .de las llamadas impredecibles de -los pacientes. En
la as.oclacIn SImple esta ventaja no se tiene, pero el hecho de com.-
~art~r l~s. gastos gene~ales reduce los gastos ordinarios de la prc-
tIca Ind~vldual. ypern~l1te tener mejor equipamiento en cuanto a la-
boratorIO ~dIagnstICO. La sociedad agrega a estas virtudes. su. ,
gran se~rldad financiera a largo plazo. Cuando se reInen. mdi-
cos de dIferentes edades, el ms joven puede tratar ms pacien.
1 0 7
tes en un monlento de su carrera del que no poda .esperar dema.
siado. A su vez, el ms anciano podr tener ?n Ingreso mayor
en una poca de su carrera en la que los paCIentes comenzarn
a abandonarlo o cuando l mismo se pueda ver forzado a rech~..
zarlos debido a su decreciente energa. Por otra parte, cuand~ rnas
de una especialidad est involucrada, cada una p~e~e. funcIo?,ar
como un agente referidor para la otra.y con ventaJa~ mutuas, .la
dudosa tica de la divisin de honorarIos, frecuentemente ~uncIo"
nal en las reuniones cooperativas ~n~ormales, ~e regularlz~' en
la sociedad sin suscitar problemas etlcos. ,C~nstlt~ye una CIerta
proteccin contra la competencia de~os ~~dlCOS ajenos al acuer ..
do cooperativo y tambin crea una sltuacl~n en.la qu~la, C?IDU.
nicacin entre los facultativos sobre los paCIentes es ma~!acll.
Un requisito comn a todas las form~s de cooperaClon es el
acceso a una cantidad importante de pacle~tes. La con~ulta coo.
perativa tiene comparativanlente, una amplIa escala e Incluye el
ordenamiento 'de los gastos, de los envos y. consultas y~en el caso
de una asociacin, tambin de los ~eneficlos, en UIl slstenl~ que
abastece las demandas de una cantIdad de persona~ ma~or. qtle
la que podra manejar una sola persona. Cuanto. mas formal es
el convenio, n1s sistematizado y racional se vuel,:e. En un deter-
minado filOmento de la expansin,. se P!o~uce, SInoen:bargo, lfu
cambio cualitativo en la forma de la practIca coop\vratIva. Prac-
tica en grupo es el trmino. ,utilizado frec:uente,ll1ente pa::a .de-
si nar una forma de asociacIon que va. mas alla de los ~l~ltes
c;nnotados por la sociedad de dos personas~pero ~asdefimcIOnes
no han sido muy tiles para delinear esta ~If~ren~Ia..~lvalor d~!
t 'm.no as como el valor del trmino practIca ~ndlVldual, ~sta
lf~it~d~ por sus connotaciones ideolgica~. E~lugar de,enfatlzar
la autonoma y la independellcia, estos ter~lno:s a~en~uan e}~s..
t upal
Y
l'a-interdependencia. Pero SI la pr.actIca medI,ca
pec o gr ., . ,d. . Q
en grupo es una asociacin formal. de tres o. n;as.me, l~OS qU\J
ofrecen servicios en ms de un campa o espeCIalIdad medIca, con
ingresos provenientes de la prctica mdica mancomunados y re..
distribuidos entre los miembros de acuerdo a ~~~lan pr~stable ..
cido se considera una definicin posible,2 es dI~lCI1ver cC?mose
diferencia de la sociedad excepto porque tal socleda? no Incluye
ms de una especialidad. La diferencia entre una socle~a~ de ?OS
y otra de tres soc.ios no parece ser sociolgic!lmente SIgnIficatIva,
como tampoco la diferencia entre una socIedad de dos y un
grupo de tres personas. Considerando que el 57p~r 100 ,de.lo,sgru.
pos lndicos investigados por P0r:-1!insey G.0ldste~ntenlan solo de
tres a cinco lndicos c.ondedicacIon excluslV~, .evldentementeuna
gran proporcin de los llamados grupos medicas. no son
21
en la
superficie, significativamente diferentes de las SOCIedades.
20. sta es la definicin que se encuentra en s. ?avid POMRINSE y ~~~~~~s
S. GOLDSTEIN, Group Practice in the U.S., Group Practlce, IX (1960)I pp. .
2 1 . . Ibid.
108
Si se han de utilizar 'cantidades para definir una prctica en
grupo ..la sugerencia de Jordan
22
de lln mnimo de cinco mdicos
con dedicacin exclusiva parece razonable. Cinco mdicos de de..
dicacin exclusiva, sin que todos ellos se dediquen a la rutina del
servicio mdico cotidiano ..pueden atender a la poblacin corrien-
te de un lugar de cinco a veinte mil habitantes, dependiendo de
la proporcin de mdicos generales, mdicos residelltes internis-
tas y pediatras, de los acuerdos financieros con los pacientes y
del estilo general del consultorio. En tanto la cantidad de pacien.
tes y de mdicos aumente, parece posible que, modificados en
parte por el poder de negociacin de la posicin del mdico, co-
menzarn a aparecer algunas de las caractersticas tcnicas de la
burocracia: organizacin jerrquica, divisin del trabajo en cuan-
to a su extensin, normas y procedimientos sistemticos y otras
por el estilo. sta puede ser considerada como una prctica bu..
rocrtica de un nlodo lgicamente ideal. .
La actuacin mdica en la. prctica de consultorio
Hasta aqu bosquej una serie de' formas de prctica mdica
y algunas .de sus caractersticas funcionales. Puede observarse que
esta variedad se distribuye a s misma entre dos extremos impar.
tantes lgicamente pero no nUIuricamente. En un extremo hay
una rareza,. la prctica individual verdadera. Es empricamente
inestable y se combina con las formas ms corrientes y libres
de cooperacin informal con colegas. El. sistema de trabajo.de .
colegas representa un tipo de prctica cooperativa ms cerrada
pero an informal. La <~asociacinrepresellta una variante sim.
pIe de cooperacin formal, en tanto que la pequea sociedad y
por consiguiente la p~ctica en grupo son formas ms cerradas
y 11lscomplejas. Finalnlente, est la variedad nls cerrada y ms
formal de prctica, que puede ser llamada organizacional o bu-
rocrtica. Pero para poder utilizar lnateriales e1npricos relati ..
vos a la prctica,. debenl0s dividir todos estos marcos de trabajo
en dos tipos, para poder cotejar la distincin de sentido comn
entre la prctica individual y la de grupo. La primera categora
incluye la prctica verdaderamente individual y todos los tipos
de prctica cooperativa informal. La ltlna abarca, a partir de
la asociacin, todos los tipos de prctica formahnente coope..
rativa. Por 'medio de esta distincin podemos preguntar cmo
la forma del marco de trabajo se relaciona con la actuacin pro-
fesional.
Dado que la primera proclama de una profesin es una pericia
especial, se deduce que la primera cuestin a indagar con respecto
22. Edwin P. JORDA N (ed.), The Physician and Group Practice (Chicago: Year
Book Publishers, Ine., 1958).
1 0 9
. a fa~ dist~nt~s f~rm'as de la prctic~ profesional se'refiere a la ac-
tuacIn tecnlca o a la.calidad del servicio brindado. :staes, infor-
t~nadamen~e,. la c.uest~6n sobre la que hay menos informacill. Se-
gun una opInIn amplIamente difundida, un mdico no puede ejer-
c~r la mejor.medici~aposible sin fcil acceso a los medios terapu-
tICOSy de dI... agnstlco modernos. Por lo tanto, es razonable supo-
ner qu~el mdic? en prctica individual, en tanto carece de acce-
so a dIChos.medIos, tIeneme~or probabilidad de hacer 10 mejor"
p.or su paCIente.. Los .convenIos cooperativos formales, ya sean
s~mpleso c0l:llpleJos,tIenen mayor probabilidad de aportar el ca-
pItal necesarIOpara comprar tII!a~anti~ad importante de equipo.
Por otro lado, se cree que el aIslamIento del mdico ejercien~
te con respecto a sus colegas es un elemento significativo en la
calidad de la atencin. Se considera actualmente que un mdico
debe estar permanentemente al tanto de los avances en el cono-
ciI~iento cient~co, apoyndos~ menos en la cuestionable pero
u~lcua educa~lOnde los fabr~~antes de medicamentos y sus vi..
sIta.dores, !nl"asen la educaclonproporcionada por las publi-
~ac~o~esclentlficas y los colegas. Como hemos visto..la prctica
mdIvldual en tanto tal no puede ser clasificada fcihl1ente como
ms o menos aislada, ya que un considerable grado de interaccin
informal ..pero no por eso menos real e importante ..puede tener
lugar entre sistemas de ejercientes apenas ligados entre s. Gran
parte de esta interaccin, como observ Peterson, se refiere a la
pesca, ~l. bridge y al golf,23pero tambin tiene que ver con
la Medlcma.
24
No obstante, el hecho de que el aislamiento
de la prctica individual sea posible la separa de la prctica en
g:upo.ya se trate de una pequea sociedad o de un grupo m-
dICOm~ch? :nayor. En este ~entido, la prctica en grupo.. ms
que la lndIvIdu~l.. par~ce estImular una atencin de mejor ca-
lIdad. Peterson Informo sobre una leve tendencia a brindar una
atencin de mejor calidad entre aquellos que trabajan en grupo
que entre los que trabajan solos,,25aunque Clute aparentemente
no observ tal tendencia.26
Adems, hoy en da se sostiene que es necesaria la atencin de
una variedad de especialistas. Si bien la prctica individual no
excluye el uso de especialistas, la prctica en grupo facilita con-
sultas frecuentes y el intercambio de informacinprofesionaI.
Cuando un grupo de mdicos de distintas especialidades trabajan
juntos dentro de la misma organizacin..no slo es ms fcil re-
ferir pacientes, sino tambin comunicar y coordinar la informa-
cin sobre ellos. Colernan,Katz y Menzel demostraron la impor-
tancia delas relaciones entre colegas en un aspecto dela atencin:
23. PETBRSON, op. cit., p. 83.
24. COLEMAN, op. cit., p. 110, encontr6 que cuando alguien comparte su eon.
sultorio, adopta una m~dicina nueva ms rpidamente que alguien que trabaja solo.
25. PETERSON, op. ctt.
26. CLUTB, op. cit., p. 318.
110
la' .prescripcin de medicamentos.
27
De este modo se puede pen-
sar que en la prctica en grupo la fragmentacin de la atenci6n
basada en la. especializacin puede ser compensada, a la vez qu..'
la IlaII1adaatencin completa es mucho ms factible.. .'
. Finalmente, est el elemento de la supervisin" cuya calidad ~
influye sobre la actuacin mdica, como lo demostraron Seeman
y Evans.
28
Las instituciones mdicas ms renombradas, por ejem-
plo las. facuItades de Medicina y los hospitales clnicos..se carac.;.
terizan porque los mdicos trabajan en estrecha relacin uno .;
con otro y con supervisin sistemtica del trabajo llevada a
.cabopor jefes de servicio, comisiones que revisan el tratamiento
de los pacientes. que mueren,. el tejido extrado por los cirujanos
y otros servicios semejantes. La naturaleza de la supervisin, ex-
cepto en un contexto puramente educacional, donde es ideolgi-
camente admisible, en tales burocracias recibi escasa .atencin,
pero es indudable que al menos existe casi siempre cierta super-
visin formal administrativa. Adems, el cultivo de un sistema
de registros mdicos y la acumulacin continua de informacin
en registros es supervisora por s misma, puesto que aun cuando
los registros pueden no estar sometidos a una inspeccin rutina-
ria, siempre es posible recurrir a ellos si se suscita una duda
sobre el trabajo de un mdico. Si..como supone Peterson, los re-
gistros sistemticos y completos. son un elemento importante de
la atencin mdica competente.. las prcticas burocrticas, que,
estn en mejores condiciones para fomentar. la conservacin de
registros, pueden en lo que a stos se refiere" brindar una aten-
cin de mejor calidad.
Tericamente, entonces, los convenios formales y cooperativos
de prctica mdica tienen mayor probabilidad 'deofrecer una bue-
na atencin que la prctica individual e informal. De todos mo-
dos slo hay fragmentos de evidencia dispersos que. demuestren
esta teora. Un .aspecto negativo del sistema de prctica indivi-
dual predominante en los Estados Unidos se puede notar cuando
encontramos que menos de la mitad de todos los procedi~
mientos quirrgicos con internacin realizados en' la nacin du-
rante el perodo 1957-1958, fueron llevados a cabo por mdicos
formalmente calificados para la ciruja; 29pero sta no es una
p~eba directa de que la calidad de la atencin en la prctica en
grupo sea mejor. Son necesarios estudios comparativos.
Unode los pocos estudios comparativos realizados en esta rea
fue hecho por el Health Insurance Plan of Greater New York;
se compar. en ste con resultados favorables la hospitalizacin'
y la mortalidad perinatal de una poblacin atendida por grupos
mdicos contratados por el plan de seguros con la de la pobla-
27. COLEMAN, op. cit.
28. SBBMAN y EVANS, op. cit.
29. HEALTH INFORMATION FOUNDATION, Physicians Who Ptrform Surgery, Pro-
gress in Hea1th Services, X (1961).
111'.,
cin de la ciudad de Nueva York.
3 o
En este estudio, de todos mo.
dos, importaba un elemento adicional en el convenio de servicios,
mdicos, el contrato de servicios de pago COll anticipacin. Se con-
sidera que. cuando los individuos pueden asegurarse de tal nlodo
que no haya- hnpedimentos financieros ante la atencin mdica,
no dudarn en utilizar los servicios y de este modo. podrn obte-
ner la atencin que necesitan tempranamente en el curso de la
enfermedad, previniendo as complicaciones. Consecuentemente,
se considera que un contrato amplio de servicios de pagos .por
anticipado conduce por s mismo a una mejor atencin mdica.
Si se combinan el plan de seguros y las variables organizaciona-
les indiferenciadas, es difcil establecer la influencia de cada uno
sobre la calidad de la atencin.
La misma dificultad se presenta cuando no se puede diferen-
ciar el modo de compensacin del mdico del de la organizacin.
Un estudio realizado por Densen y sus asociados compar la uti-
lizacin del hospital por parte de nliembros de un mismo sindi-
cato que estaban bajo dos planes de seguro mdico diferentes:
uno implicaba prctica mdica en grupo con un pago per capita,
en tanto que el otro se basaba en el pago por honorarios segn
los servicios. Se prob que la utilizacin del hospital en el pri-
mero era menor, aun cuando la amplitud del seguro era similar
al del segundo}! Pero es difcil saber si la nlenor. utilizacin del
hospital era un resultado de la prctica en grupo como tal, o por-
que el plan en grupo no estipulaba un pago adicional a los m-
dicos del grupo por la ciruga realizada en el hospita1.
32
Clara-
mente esta evidencia es inadecuada.
33
Los pacientes pueden o no estar profundamente relacionados
emocionalmente con sus mdicos pero, en todo caso, deben estar
suficientemente satisfechos con la atencin que reciben para re~
currir a ellos. La satisfaccin del paciente asume una importancia
adicional cuando la Medicina se convierte en un problema po-
.ltico. En cierto nmero de investigaciones en los Estados
Unidos, la mayor parte de la gente expres una satisfaccin
general con los servicios mdicos que estn organizados tpica-
mente slo en cooperativas muy libres, basadas en honorarios a
cambio de servicios; y el mdico general individual es una parte
30. S. SHAPIRO, L. WEINER, y P. M. DENSEN, Comparison of Prematurity and
Perinatal Mortality in General Population and in Population of Prepaid Group
Practice American J ournal o Public Hea1th, XLVIII (1958), pp. 170-187.
31. P. M. DENSEN,E. W. J ONES, E. BALAMUTH,y S. SHAPIRO, Prepaid Medical
Care and Hospital Utilization in a Dual Choice Situation, American J ournal of
Public Health, L (1960), pp. 1.710-1.726.
32. Para consultar alguna evidencia sobre este tema, ver Robin F. BADGLEYY
Samuel WOLFE, Doctors' Strike: Medical Care and Con/lict in Saskatchewan (Nue.
va York: Atherton Press, 1967), pp. 115.118. . .
33. Para ver una revisin reciente de evidencias sobre es~as cuestl?nes dlf~l.
les consultar Avedis DONABEDIAN, A Review of Sorne Experzences wtth Prepatd
Gr~up Practice Bureau of Publie Health Economies, Researeh Series, nm. 12
(Ann Arbor: S~hool of Public Health, The Univers~tyof Michigan, 1965).
112
del folklore nacional. A pesar de esto, proporciones importantes
de la. pobla~i611 citan .motivos de insatisfaccin. Se quejan de que
l~s facultatlV?S los hacen esperar demasiado tiempo, son dif ..
cIles. d~ locahza~ por ..las n?ches yen. los fines de semana y no
les dedIcan un tIempo sufiCIente. Los estudios de Koos rntlestran
la mayor proporcin de insatisfaccin,34 en tanto que el estudio
d~Gaff~n. seal que la gen~e .tiende a quejarse lnenos de sus pro-
pIOS medlcos que de los medIcos en general)5
Este material, de todos modos, como los datos referidos a la
ciruga hospitalaria, se basa en la prctica individual slo en tan.
to que sta es la forma lns cOlnn caracterstica en los Estados
Unidos. Una vez ms, los estudios comparativos ofrecen las eviden-
cias. ms tiles .. Anders,on. y Sheatsley compararon dos grupos
eqUIvalentes SOClo..eC0110mlcan1ente (pacientes asegurados): un
g~up~,atendido por nldicos individual~s, retribuidos por una orga-
nlzaClon de seguros en base a honorarIOS a calnbio de servicios. el
otro atendido por mdicos de grtl:Pos1 retribuidos en base a' un
pago per capita.
36
La conclusin fue que el primer programa pro-
duca mayor satisfaccin en los pacientes que el segundo. Los
pacientes de ste ltimo tendan a quejarse de la falta de inters
personal, de explicaciones insuficientes de su condicin por parte
del maico, de esperas en el consultorio y de dificultades para
conseguir atenci6n don1iciliaria. En. el estudio de Freidson, en el
que los pacientes contrastaban su experiencia con estas dos cla-
ses de prctica, tambin se vio una tendencia a percibir que la
actitud de inters personal era ms fc.il de obtener en la prc-
tica individual basada en honorarios a cambio de servicios que
en la prctica en grupo, basada en la capitacin. Sin embargo,
se deslizaba cierta sensacin referida a que la atencin mdica
de calidad tcnican1ente superior poda ser obtenida del grupo
rndico,37 En ambos estudios, de todos modos, se comparan la
prctica individual basada en honorarios a cambio de servicios
con la prctica grupal basada. en la capitacin, y no hay forma
de controlar la variable financiera como para poder con1parar
slo las fornlas de prctica en tanto tales. Evidentemente, el ma-
terial sobre la satisfaccin del paciente es ambiguo, pero no contra-
dice la idea de que la satisfaccin emocional del paciente es ms
probable de ser obtenida de un .mdico que est en posicin de
34. E. L. l(oosJ Metropolis: What CUy People Thinl<. of Their Medical Services
Anlerican J ournal of Public Health, XLV (1955), pp. L5S1~1.557. I
35. I3.en GAFFIN y asociados, What Al1lericans Think of The Medical Profession,
American Medical Association brochure, n.d.
36. Odin W. ANDERSON y Paul B. SHATSLEY, Comprehensive lvledical Insurance,
Health Inforrn.ation FoundationResearch Series , nm. 9, 1959.
37. Eliot FREIDSON, Patients' Views 01 Medical Practice (Nueva York: .Russell
Sage Foundation, 1961). Ver tambin la revisin de WEINERMAN, Patients Percep-
ti01'ls, op. cit., y la de Avedis DONABEDIAN, A RevielV oi Sorne Experiences 'with
Prepaid Group Practice, Bureau of Public Health Economics Research Series,
nm. 12 (Aun Arbor: Sehool of Publie HealthJ The University of Michigan
J
1965).
113
liS 17. 8
38. CABALAN et. al.~ op. cit.
39. Idem. '
40. \VEISKo rTEN, QP. cit.
115',
nos potel1cialntente, que ~n cualquier otra profesin. Esto es lo
fue puesto de relieve por los estudiantes de Medicipa que respon~:
de~on a,las preguntas' sobre por qu ellos rechazaran, posiciones
asalariadas, en organizaciones. En contraste con este aspecto apa- '~'
rentemente gratificante de la prctica privada elnpresarial, hay' .'
una cantidad de desventajas potenciales: aislamiento de los pro.' ,
pios colegas, de su informacin y de su apoyo; la necesidadde '
preocuparse cotidianamente por las bases del consultorio; lapo-
breza de las primeras y ltimas etapas dela carrera y ladificul..
~adde controlar y regularizar las horas de trabajo. ]j,'stasson
las verdaderas cuestiones que se diceque' seresuelvenmediante
la prctica en grupo. Por esto los estudiantes de Medicinaque
preferan posiciones.asalariadas recalcaban el hecho de trabajar
en estrecha asociacin con colegas, obtener ingresos regulares y
trabajar horas normales.
38
En general, cabra esperar que un mdico propietario, socio
en base a honorarios por servicios o de una prctica en grupo,
disfrutara de much.asde las gratificacionesy de pocas de las'
deficienciasde ambos extremos.. el de la prctica privada y el
de la burocrtica. Parecepermitir el mayor espacio posiblepara
la autodeterminacin sin sacrificar, en cambio, las principalesvire,
ttides delaprctica cooperativa. Es una formamuy popularizada
en el medio oeste y sudoeste de las Estados Unidos. Lainvesti..
gacin realizada por Cahalan entre estudiantes de Medicinadio
como resultado que el1treaquellos que preferan una forma de
prctica no asalariada slo un 26por 100 prefera la prctica'
individual,a la deen grupo, la sociedadu otra forma deprcti-
ca formalmente cooperativa.3
9
Considerando que eran ms loses-
tudiantes de primer ao que los ms avanzados los que prefe-
ran la prctica privada, podemos asulnir que el inters en las
formas cooperativas aumenta a medida que los estudiantes de
Medicinaestn ms prxin10sa la licenciatura. Detodos modos,
el estudio de Cahal:lnseala que aquellos.estudiantes que mani-
festaronunapreferenciapor laprctica engrupo tendanaconfiar
menos en que sus expectativas se vieran realizadas que aquellos'
quepreferan laforma privada. El testimonio del realisnlo desu
prediccines proporcionado por el hallazgo deWeiskotten: el 64, '
por ciento de aqullos pertenecientes al curso de 1950, que se.
inclinaban por la prctica privada, de hecho estaban trabajando
50105.
40
114
responder ms inlnediatamente (y de depender n1s del paciente) ,
que de los mdicos grupales que tienell obligaciones respecto a
la organizacinlaboral.
, La .satisfaccin del mdico, tambin, puede ser ms illfluida
por el acuerdo de trabajo que por el convenio de retribucin. Al
determinar la satisfaccin con el trabajo, de todos modos, pri.
mero debemos admitir que es mucho ms fcil para el mdico
trabajar como free-lance quepara W1 profesor o un clrigo, dado
que los dos ltimos ms bien requieren congregaciones que una
afluenciadeindividuossucesivos,y ninguno deellospuedecontar
con una motivacin verdaderamente tan poderosa como la pro..
porcionada por la enfermedad. Esto por s mismo significaque
inclusive en un ambiente donde el Estado establece las condi.
ciones detrabajo para la media deejercientes, como en Inglate-
rra y en la UninSovitca, es posibleque el mdico permanez-
ca fuera del sistema si as lo desea. De ah que un mdico en
cualquier esquema organizado de prctica siempre puede en-
contrar la manera de trabajar fuera de sta" aun corriendo cier..
tos riesgoso sacrificiospersonales.
Se puede sealar, adems, que la satisfaccin laboral inevita-
blementees una funcin de las carreras alternativas que existen
en cualquier poca determinada,. y de las recompensas simbli.
cas y materiales que ofrecen estas alternativas. En la Medicina
de los Estados 'Unidosde hoy en da, por ejemplo, el marco de
trabajo valorado simblicamente es la prctica individual de
xito, especializada, basada en honorarios a cambio de servicios.
El mdico general puede disfrutar genuinamente el seguimiento
de casos menores (llamados desperdiciospor los especialis..
tas), laimposicinde manos y las visitas cordiales a los hogares
humildes, es decir, el aspecto humano antes queel cientficodela
Medicina. Pero en momentos depresivos puede darse cuenta de
'que no tiene un xito profesional o social, porque no es un es-
pecialista con una prctica delimitada y con clientes prominen-
,tes. Por eso, el ambiente debeser considerado como una influen-
cia parcial en la s'atisfaccin, tanto por la forma en que define
cualquier modo deprctica como por el modo en que ofrecepo-
sibilidadesalternativas.
Independientemente de la tirana del paciente, el marco de
trabajo individual tiene la cualidad de ofrecer potencialmente
autonomacompleta. El mdico que trabaja en su propio despa..
cho privado puede examinar, prescribir, diagnosticar y tratar
como l consideraconveniente.Ninguno cedea las presiones del
pacientepara justificar prejuicios profanos, por supuesto, y cuan-
do la prctica es inestable, probablemente el doctor se sentir
obligado a hacer lo quehacems quelo querealmentedeseaha-
cer, pero tericamente"el mdicodeprcticaindividual puededes-
pedir suspacienteantes queceder aellos. Por lo tanto, laautono-
maexistequizms extensamenteenla'prctica privada" al me-
~"
Tipos analticos de orga.nizacin. de la prctica
l{f\~.ta aqu hemQsconsderado los al11bi~11tes de trabajo ln-
djcQs como .algunas variables .de cooperacin y organizacin for ..
n1al, que va desde el mdico privado' aislado hasta el mielnbro
de una burocracia mdica complej'a. Pero este. modo silnplifica-
do de a.nlisis no destaca algunas de las cualidades importantes
de la prctica, partiCtllarmente aquellas que se refieren directa-
mente a la actuacin d.iferencial de los mdicos en la prctica.
l?Qr ejemplo, ya se ha sealado que se considera que el ejercien-
te privado no brinda una atencin mdica tcnica tan buena
como el mdico de grupo, pero generalmente se considera que
tiene mejores relaciones interpersonales con los pacientes. Y- en
otro nivel, el especialista tiene reputacin de brindar mejor aten-
cin tcnica que el mdico general, aUllque se le considera ms
distante e impersonal. Y finalmente, diferentes. especialistas, por
ejemplo, los obstetras en oposicin a los patlogos, tienen fama
de tener distintas p.ersonalidades y prcticas significativamente
diferentes.
Cmo podemos explicar dichas diferencias? Las. podemos ex-
plicar asun1iendo que la gente misn1.a conoce por anticipado lo
suficiente de las prcticas y puede evaluar con la suficiente pre..
cisin como para .elegir la que se adecue a sus capacidades. Cier-
tamente la autoseleccin es un elemento inlportante a tener en
cuenta, pero utilizarlo como la explicacin principal es tener fe
en una preciencia y en un autoconocimiento mlagrosamente pre-
'cisos que sobrepasan el poder de la razn. Alternativamente pOo
demos asumir que ciertos individuos despus de probar una clase
de prctica prueban otra y quizs aun una tercera. Es realmente
cierto que en la prctica mdica hay cierto grado de ensayo y
error. Algunos se trasladan de una prctica general a una espe-
cialidad, otros de una prctica privada a una en grupo o vicever-
sa. Pero el costo personal y econnlico de tales ,movimientos, par-
ticularmente de una especialidad a otra, es tan. grande, que esta
clase de autoseleccin simple no puede ser muy comn.
Otra clase muy diferente de explicacin se basa en la presin
de la situacin sobre el individuo una vez que'se ha establecido
en una posicin, es decir, la influencia del ambiente de trabajo en
la transformacin del individuo que se ve obligado a adaptarse
a ste, en las consecuencias de estar en una situacin en la
que demandas persistentes y poderosas determinan que el
individuo se comporte en cierto modo sin tener en cuenta .sus
cualidades personales. Las contingencias estructurales de la prc-
tica que pareceran tener la lnaxima significacin para la profe-
sin son aquellas que inciden sobre el mantenimiento, el aumento
o la disminucin de los niveles de actuacin ticos y tcnicos.
stos son establecidos y fijados por miembros de la profesin como
tal y pueden ser denominados normas de colegas. Muchas de es-
116
tas normasde. " .' d ' .' -
todos los miemb~~:~~ f::p:of~~rnace~:adas universalm~nt~p~r
bsicamente contrastndolas con la'sPno~~: ~~~;~~s d~std'lAgUlr
tomar, como axiomtico .q'" 1 : ", ,. . s. o em05
de los serv.. id . 1 d ue ~,perspectIva ,que tIene el paciente
lCIo~,e sau es ~erente a la p.erspectiva ,del mdi-
C ? , y que, oca~I0!1almente, CasI con certeza pedir cierta med. ._
cln o procedImIentos que los colegas no aprobaran E f lca
d? ~ pr?fanos y ~olegas, unos con los otros, por tanto n r~ntan-
dlstlngUlr las practicas segn el grado en que estn ' P ? temos
control profano -oprofesional. . sUJ e as a
So.bre est~ base, a los fines del anlisis, podemos difere .
dos tIPOS lgIcamente extremos de prctica.41 En un extr nCIar
encontr~mos con un anlbiente de trabajo que '-para su co:t~~. nos
e~onmIca?epende en.teramente de la evaluacin profana: I~:~
oca d<:pendIente d~l clIente. Cuando comienza a sentirse enftfrmo
el pa.cle~te se con~ldera competente para juzgar si est realment~
enfelmo y de que cl~se .general de enfermedad se trata. Sobre
esta ba,se se trata a SI mIsmo. El fracaso de e'ste y d. t
d o f I'd. . ' e o ros mo-
,os ln,orn.laes" e trat,amlento 10llevan a consu' Itar "..., 1. ,'do E
'd. d' b ' , . , a. me ICO. ste
me ,lCO,e erIa. quedar claro,es~legido en base a concepciones'
profanas sobre lo. que es necesarIo, no por criterios profesiona-
les. Para ser elegIdo y para poder pernlanecer en la prctica
debe o~recer tipos ,de servicios que el profano mismo ca . d '
neces.arlos: ha de recetar an,tibiticos P'ara los con,st,I.pad n~l, ere
. d' .t' ' , os, Inyec-
CIones '~. VI,amIDas para los ~stados de debilidad y sedantes
o tranquIhzante~ para los n~rvIos. Y para ser elegido nuevamen.
t,e',d, e,be estar dlS,n,e,sto a, ' br.mdar servicios q. ue resp' et"en s 'fi'
t
. tI. .. dI'. " '. ,u CIen-
eroen, e,. os. preJ UICIOS ,e clIente como para que ste crea ue
lo que .el pIensa q~e. lo. est afectando est siendo tratado ideo
cuadamente. Ms aun, SI . depende completamente d'e la 1 ,.,
d 1 l
. .. e eCCIon
e c lente,est~ tIpO de ambIente de t:rabajo difcilmente ser mu
observado pOI los colegas o dependIente de ellos. Por lo t .t
Y
sus normas .profesionales tienden a ser c~m1?arativamente b~ja~:
En, el o,tro, extre, roo se puede ver una practIca con depe'. d ' . .
entre 1 .. n enCla
. co egas, que no tl~ne nI atrae por s misma su propia clien-
tela, pero..qu~ en. cambIo .res.ponde a las necesidades de otros co-
legas .uoIganlzacIones p~ofesIonalesque s atraen dicha clientela.
Su 'clIentela depende mas de otros colegas q.ue de pro.fa 1
1 1 t
.t. 1 l. . nos. os
c?~gase ransmIen os C'lentes. En este sentido, para sobre-
VIVIr,.ha ~e respetar los prejuicios. de los coleg~s antes que los
d; los clIentes. En este caso, obvIamente, e.speraramos que el
. g~ado en que se respetan las normas profeSIonales sea relativa-
mente mayor.
El extremo lgico ,de la prctica de la depel1dencia del cliente
41. E~te crited~ fue su.gerido por prinlera vez en lui artculo Client Control
a1t(l Medtcal P raC ! tC ~ 1 Ame~ican J ournal of Sociology, LXV (1960) . 374~ 3B2
Y elaborado en mI lIbro P atlents' Vieltvs, op. cit. ' pp ,
117
, , 4
'VI. Modelos de
en el
119
En el captulo ,anterior me ocup principalmente de las carac-
tersticas de las consultas de los mdicos norteamericanos, es de-
cir,. el lugar que constituye su domicilio profesional, donde los
pacIentes lo pueden llamar, venir a consultarlo ypagarle. Tal como
seal, la organizacin de la consulta puede variar enormemen-
te, as como puede variar la naturaleza de la interaccin que
sta permite entre el mdico yel paciente. Por otro lado sta
se puede organizaren la sala de estar de la casa del mdico, o
en un despacho separado, o en una gran clnica u hospital.. Aun
con lo variada que es la prctica mdica cotidiana, sin embargo
pocos mdicos pueden dejar de prever situaciones inusuales pero
de rutina, como cuando ste llega a estar tan incapacitado que
no puede ir por s mismo a ver al mdico, o bien cuando se con.
sidera que la condicin del paciente requiere un rgimen dema-
siado preciso o peligroso como para confiar en las personas pro.
fanas de la casa, o cuando se cree que necesita de servicios que.
requieren la coordinacin de una' variedad de conocimientos e
instrunlentales especiales'.
Dado el desarrollo de la tecnologa mdica en los ltimos cin..
cuenta aos, -enlos pases industrializados y postindustrializados
el hospital se convirti en el lugar donde se tratan esos caso~
inusual~s pero rutinarios. De este modo, el. hospital constituye
11nambIente fundamental para la prctica mdica, un medio que
la organizacin de toda prctica debe tener en cuenta deun modo
u otro. El ejerciente cotidiano que no puede o no hospitaliza per-
sonalmente a sus pacientes, y controla luego su atencin en el
hospital, debe prepararse para ver que algunos de sus pacientes
lo reemplazan por mdicos que los pueden atender a travs del
hospital. Si se propuso tener una consulta estable, ha de partici.
par en algn acuerdo que estimule a sus pacientes a' retornar a
l ':Ina vez que dejan el ~ospitaI. Estos acuerdos son muchos y
varIados: e~J:?uchos h~spl~ales. europe?s hay una divisin rgida
e~.tre la practIca comunItarIa y la hospItalarIa, que impide al m-
dICOde l~ cO?1u!!idad aten?er al p~c:iente en el hospital,pero
que tambIn ImpIde al paCIente solIcItar asistencia cotidiana a '
los mdicos del hospital. Si bien el mdico pierde a sus pacien- "
tes durante la hospitalizacin, est seguro de recuperarlos cuan-
do son dados de alta. .
De este modo, aun el mdico de la comunidad sin lazos con
algn hospital deb~incorporar acuerdos en su prctica que tomen 42. GRAY, op. cit.
118
,11-0 parece factible de ser aplicado completamente a ningn am-
biente de trabajo profesional, aunque slo fuera por el hecho de
qu~la licencia de un ejerciente .profesional depende ltimamente
de la aprobaci6n de sus colegas. El curandero, no obstante, parece
definirse ms tilmente corno un ejerciente que seacerca aeste ex-
tremo, dado que no tiene obligaciones ni se identifica con un con-
jlJ
nto
organizado de colegas. Prxin10 a este extremo, se encuentra,
en los Estados Unidos, el mdico independiente del vecindario o el
mdico general del pueblo, que el1 el mejor de los casos tienen la-
zos cooperativos libres con colegas e instituciones mdicas loca.
.les. Tambin relacionados con este supuesto se encuentrall los es-
pecialistas que deben conseguirse una clientela directamente y
que no necesitan frecuentar el hospital diariamente, por ejemplo,
particularmente en reas urbanas, ciertos especialistas como in.
ternistas y pediatras, tanto como oftalmlogos y gineclogos. En
el otro extremo lgico de la prctica, con dependencia de cale.
gas, es ms fcil encontrar casos emprios. Deterlninadas espe-
cialidadesmdicas como la patologa, anestesiologa y radiologa
dependen casi enteran1ente de las referencias de otros colegas y
apenas necesitan desarrollar tcnicas orientadas al cliente, como
las modalidades del cuidado de cabecera. Otras formas no tan
puras, pero orientadas de todos modos hacia este mismo extre-
mo, son las prcticas de los hospitales, clnicas y otras burocra ..
cias profesionales. En stas, si bien el cliente frec_uentemente tiene
derech.o de eleccin, los requisitos de organizacin minimizan su
-influencia. En general, la prctica depende de los auspicios y del
equipo de la organizacin. Y aun cuando los mdicos dentro de
la organizacin puedan ser elegidos por los clientes, la visibilidad
y fa vulnerabilidad de aqul ante sus colegas de la organizacin
lo llevaran a minimizar sus concesiones a los clientes.
Esta clasificacin de la prctica mdica proporciona un fun-
danlento para comprender algunos de los rnecanismos implicados
en la creacin de diferencias observables entre los mdicos, en un
ambiente ms que en otroe Si los mdicos en tanto individuos,
son inusualn1ente conscientes y lTIorales, estamos en una posicin
como 'para con1prender qu marcos de la prctica lo pueden in.
comodar, cuando no llegar a cambiar definitivamente su actua-
cin. Si los mdicos son individuos que son slo comnmente
conscientes y morales podemos entender por qu en un marco
fallan en la aplicacin qe 10 que se les ense en la facultad y
por qu en otro les es ms factible mantener tales normas. Y con.
siderando mdicos que son igualmente cnicos respecto a su
graduacill en una escuela mdica, podemos predecir el grado de
cinismo que ellos mantendrn cuando se dispersen en prcticas
que les planteen claramente diferentes presiones estnlcturales.
42
,
en cuenta el hospital. ~En este sentido, virtualrnente todos los
tipos de prctica lndica en las sociedades industrializadas inclu-
yen convenios sistemticos con hospitales. Desde este punto de
vista el hospital puede ser considerado como una parte de la
prctica mdica en cuanto tal, sirviendo como un lugar donde
se puede tomar y tratar aquellos casos inadecuados para el tra-
tamiento en la consulta o en el hogar. Histricamente, el hospital
se desarroll se.paradamente de la consulta mdica convencional,
siendo un sitio donde los pobres y los extranjeros, ambos s11
acceso al mdico dela comunidad de la poca, podan contar con
una cama y una enfermera.! Considerando que el hospital en rea..
lidad es algo ms que una mera criatura de la prctica mdica,
de todos modos, una buena parte de sus problemas se pueden
comprender mejor acentuando su status, particularmente en la
media de los hospitales pblicos de los Estados Unidos, el1 tanto
apndice de la consulta. nldica, y su lucha por obtener mayor
autonoma en el establecimiento de metas, y polticas separadas
de las del mdico de.la comunidad, de tipo en1presaria1.
2
Los hospitales como consultas mdicas
Analizando el hospital en el grado en que ste es un apndice
de la consulta mdica, consideramos primero la amplitlld de va-
riacin en que las polticas y los procedimientos del hospital es-
tn controlados Dor los mdicos que 10 utilizan como un lugar
donde internar y tratar a sus pacientes. En los Estados Unidos,
esta amplitud es grande, aunque su. comprensin se ve severa-
mente dificultada por una carencia de informacin emprica sis-
temtica sobre muchas de las variaciones en tal escala. Para dis..
cutir inteligentemente estas variaciones debemos delimitar nlIes..
tra definicin de la palabra hospita1, de tal. modo que queden
excluidos los hospicios, asilos para ancianos,. clnicas de reposo,
residencias antitubercolosas y otras instituciones domiciliarias
Que pueden proporcionar cierta atencin sanitaria nominal, pero
no asitencia mdica sobre base intensiva o cotidiana. Por lo tanto
me limitar a considerar el hospital como una institucin en la
que pacientes o personas lesionadas reciben atencin. mdica o
quirrgica.3
1. Para consultar una historia excelente, ver Brian ABEL-SMITH, The Hospi-
tals 1800-1948 (Londres: William Heinemann, 1964). Para una historia breve del
des~rrollo del hospital, ver George ROSEN, The Hospital: Historical Sociology 01
a 'Community Instittio11. .. en Eliot FREIDSON (ed.), T'he Hospital in Modent So-
ciety (Nueva York: The Free Press of Glencoe,. 1963), pp. 1-~6. .. .
2. Para los pacientes privados y sus lndlcos, el hospital es pnncIpalmente
una institucin de servicio en la qLle el lndico establece acuerdos para trat~r a
sus pacientes. Ivan BELKNAP Y J ohn G. STEINLE, The Comnumity a1'ld lts Hospltals
(Syracuse: Syracu.se University Press, 1963), p. 39.
3. Webster's New Collegiate Dictlo1'lary (Spring:field, Mass.: G. y C. Merriam
Co., Publishers, 1959), p. J lOO.
120
En un extremo de la escala se encuentra ell1.ospital privado:
u~a p:opie~adp~ivada que..funciona por .lucro. En .tanto el pro-
pIetarIO del hOspItal se dedIca a proporCIonar servicios que slo
les est permitido dar alos mdicos, y en.tanto stos son .los que
persuaden a los pacientes para internarse y deciden lo que se ha
de hacer con ellos, se .deduce que tanto si los mdicos son los
dueos del hospital privado como si no lo son (como es corriente
aparentemente), es posible que sus polticas se dirijan a adecuar-
se a las necesidades .y deseos de los mdicos, atenuadas en parte
por las demandas del cliente, econmicas y otros requisitos de
las utilidades. El mdico. que aporte la mayor .cantidad de pa-
cielltes, o los pacientes de mayor poder adquisitivo, tendr la
mayor influencia sobre la poltica. Y, en gelleraI, la poltica esta..
rdominada por el principio .del laissez faire: el facultativo ser
libre de 11acer mdicamente ms o menos lo que le parezca, con
poca o ninguna supervisin de su actuacin .profesiona1.4 Esta cla-
se de hospital es una extensin literal de la consulta privada.
Una situacin similar en cierta forma,. fue muy comn en una
poca en el hospital pblico o de beneficencia en los E.stados Uni..
dos. Tales hospitales, por definicin, no se guan por el lucro.5
Frecuentemente funcionan con ingresos luenores a los costos de
mantenimiento, y reciben un apoyo importante a travs de con..
tribucionescaritativas y subsidios. Hasta hace muy poco tiempo,
cuando la compensacin del hospital por medio de seguros 'de
salud privados o pblicos se convirti en la regla ms que en la
excepcin, muchos pacientes de.10shospitales pblicos norteame ..
ricanos eran casos .de caridad, apenas contribuan a los costos
de los servicios que reciban. Para compensar el costo de estos
casos, evidentemente los pacientes .que pagaban bien eran desea..
bIes para el hospital. Los mdicos 'que podan traer pacientes" de
poder adquisitivo tenan, obviamente, gran importancia para su
supervivencia y, como se puede suponer, eral1.dominantes en' la
determinacin de la poltica del hospital, aun cuando no erall
propietarios ni estaban sometidos a un empleo o a una inversin
de capital.
6
Ms recientemente, sin embargo, en parte por la mayor pro..
habilidad de que todo paciente sea un paciente que paga, ya sea
por lnecanismos de seguros de salud privados o pblicos, y en
parte debido al desarrollo de la prctica hospitalaria basada.en
dedicacin exclusiva, la mayor parte de las polticas de los hospi-
4. Ver los resultados sobre la calidad de la atencin en hospitales privados
en la ciudad de Nueva York en The Quartity, Quality. and Costs of Medica! and
Hospital Care Secured by a Sample of Teal'nster Fatnilies in the Nevv York Area,
Columbia University School of Public Hea1th and Achninistrative l\tledicine, n.d.
5. Una definicin COlno sta es deluasiado simple, COlno lo indica la discusin
en BELKNAP y STEINLB, op. cit.
,6. Ver la discusin -de este perodo de dOlninacin tudica en la poltica del
hospital en Charles. PERROW, Goals and Power Structure: A Historical Case StudYI
en FRElDSON, op .. Clt.1 pp. 112-146.
121
.4
tal~s.pblicos o debeneficenciapasaron de.las manos delos m-
dicos dela comunidad a las delos directores y administradores
queposeeny administran las cuestionesdel quehacer diario del
ho?p.ital.La.polticalleg6a dividirseen distintas esferas, juntas
medIcas controlan la mayor parte de la poltica relacionada es-
pecficamentecon su trabajo y la plana mayor administrativa
controla el resto, incluyendoel acceso a la junta directiva. Aun
antes dequeocurrieran estos cambios, el hospital pblico desem-
peun papel importante encuanto amoldear la prctica mdi-
ca..Considerando.que enel hospital privadoel mdicopodaentrar
y salir segnsu propia conveniencia, el mdico estaba obligado
a donarsus servicios para contribuir al bienestar, la clni-
ca.y los serviciosdelos pacientes, a cambio del privilegiode
internar a sus pacientes en el hospital pblico. Ms an, dado
questeproclamaba suvocacindeserviciocomuntario mas que
un111ezquinoserviciodecamas para las necesidades delosm-
dicos, ya que a veces tenan propsitos no mdicos, era factible
queimpusierall nonnas propias sobre el comportamiento de los
mdicos; por ejemplo, el mdico deba estar de acuerdo con
lospreceptosreligiosos enlos hospitales llevadospor rdenes re-
ligiosaso administrados bajo auspicios religiososortodoxos.
Enlos.dos casos quepresent, laprcticia mdicaes distinta
,dela del hospital. En otros casos, la prctica mdica llegaa es..
tar completamente englobada por el hospital, no se sita fuera
de,ste. El mejor ejemplo 10 proporciona el hospital militar en
el que los mdicos estn completamente compenetrados co~la
organizacin,en tanto que dependendeella, y sometidos adisci-
plinacomootros miembros actuantes. Otroejemplo seencuentra
enaqttelloshospitales municipales, federalesy estatales queestn
dirigidosexclusivamentepor personal mdicodededicacincom-
pleta. Laprctica del mdicoserealizaenteramente dentro dela
organizacin,Stl carrera se forma por su relacin con ella y su
personal, comoladeunempleadodeunserviciocivil.Unejemplo
algo ms complicado de este tipo de relacin se encuentra en
, laprctica cadavezms comndelos miembros mdicos direc-
tivos dededicacincompleta enlas facultades deMedicinay en
los hospital~sclnicos? una prctica queno es tan dependiente
de la organizacinpor sus recursos, sino por el significadodel
empleo mismo. Comoel profesor universitario, el miembro di-
rectivo delas facultades deMedicinay deloshospitales clnicos
condedicacincompleta, tiendeatener una clientelanacional:
o inclusiveinternacional; si bien su prctica. dependedeocupar
7. Ver Patricia KENDALL, TIre Relations1'lip Between Medica1 Edt.lcators .and
Aledical Practitioners, Annals of the Ne\v York Academy of Sciences~, CXXVllr
(1965), pp. 568-576, para tener un informe de un estudio de 'las fricciones entre
quienes ejercen en hospitales clnicos y quienes practican en la comunidad. Con-
sultar tambin el material en Raymond S. DUFF y August B. HOLLINGHEAD, Sickness
and Society (Nueva York: Harper y Ro\v, 1968), pp. 44.65.
1.22
una POSIClon en una orgallizaclon, su carrera en general tiene '/"
gran movilidad, trasladndose de Ulla orgal1izacin a otra. Es'
interesante que la prctica con dedicacin completa en el hospi- .
tal no necesite atraer una afluencia ptrsonal de clientes, sino'
ms bien meramente atender los clientes atrados por el hospi-
tal; estehecholosindependizadelacomunidadlocal y losvuelve
transferibles (y vendibles) aotros hospitales y comunidades.
Finalmente, esnecesariopresentar uncasoespecial deprctica
hospitalaria, quesi bienno es puraesfundamental paralarea",
lizacin de muchos trabajos nldicosexperinlentados ,del hospi-
tal: el trabajo delos mdicos postgraduados" internos y residen-
tes, o personal de la casa. Gran parte dela atencin mdica
que este personal brinda a los pacientes es parte del entrena-
miento necesario para adquirir pericia tallto de la prcticagene-
ral comodelaespecializada.
8
Detodos modos, este trabajo tiene
gran valor para el hospital l11ismo,porque setrata deuntrabajo
mdico quenolopuederealizar nadiems enel hospital. Yasea
por el compromiso asu111idocon cuestiones externas a ste, o
con investigaciones, o quiz por ser demasiado pocos, el cuerpo
demdicos nopuedehacer el trabajo querealizael personal del
hospital, deotro lnodo stedesaparecera sbitamente. Sepuede
suponer que en hospitales que no tienen mdicos .residentes e
internos, COlnopor ejemplo, hospitales privados y pequeoshas..
pitales generales pblicos aisladqs, la mayor parte del trabajo
mdico que en cualquier lugar lo haran los mdicos residentes
e.internos debeser realizado, en cambio, por enfermeras einclu..
sivepor auxiliaresyasistentes, dejandoparael cuerpodemdicos
slolos casosms graves.
Una caracterstica que quiz tenga gran importancia sociol-
gicapara comprender el funcionamiento delos hospitales, es el
carcter de transitoriedad de los mdicos residentes einternos.
Semejantes alos estudiantes de college, su orientacin sedirige
a obtener lo queellos creen quenecesitan dela institucin (que
no coincidenecesariamenteconlorequerido por el cuerpodem-
dicos y los pacielltes) para poder abandonarla y comenzar
suprctica delavida real.Naturalmente es cierto quealgunos
mdicos internos desean continuar siendo residentes deprimer
ao, algunos deellos deseanser residentes desegundoao y as
sttcesivamente. Por otro lado, tambin es verdad que algunos
mdicosresidenteseinternos deseanunirse al cuerpodemdicos
del.hospital dondetrabajan. No obstante, su compromiso conel
trabajo hospitalario difieredel compromiso de los otros; quiza
'sea menos intenso que el del cuerpo de mdicos de dedicacin
completay ms intenso queel del cuerpo deasistentes, pero en
8. Para consultar discusiones extensas sobre la ensefianza en los hospitales
y sus programas, ver Cecil SHEPS et al.., Medical Scl1oo1s al1d HospitalsJ J ournal -
of Medical Education~ XL (1965), parte II, pp. 1.169.
1 2 3
cualquier caso, de un plazo ms breve. Las consecuencias de un
compromiso tan limitado pueden no repercutir en su trabajo en
instancias en lasque se necesita una atencin de corta duracin
o episdica. Pero el mero hecho de su rotacin o reorganizacil1
constante puede' tener serias consecuencias para el cuidado de pa-
cientes que requieren tina relacin personal prolollgada con el
terapeuta. El ejemplo ms obvio de esto es el hospital psiqui-
trico, pblico .o privado: asumiendo que la psicoterapia verbal
es un mtodo de tratalniento eficaz, y que para que d resultado
requiere una relacin francamente estrecha entre paciente y te-
rapeuta, la reorganizacill de los terapeutas de los .individuos es
claramente inconveniente desde el punto de vista facultativo.
Me explay largamente sobre el problema de la prctica hos-
pitalaria para relacionar mi exposicin sobre la .prctica mdica
con mi anlisis del hospital, pero ms fundamentalmente deseo
sealar un hecho que frecuentemente se pasa por alto en las
exposiciones sobre la organizacin y el funcionamiento de los
hospitales. En las circunstancias estudiadas n1s comnmente, en
los Estados Unidos, el mdico no es tanto una parte del hospital,
como el hospital es parte (y slo una parte) ele la prctica del
n-zdico. En el tipo de hospital norteamericano ms con1n, el has..
pital pblico general, el cuerpo de mdicos que interna .pacientes
y supervisa su atenci6n, no est comprometido con el hospital
del mismo modo que los empleados con dedicacil1 completa,
COlnolas enfermeras. Si bien .son parte. del hospital, como los
pacientes, son una parte en un sentido muy especial, que es nota-
blemente diferente del de los miembros de organizacin clara-
n1ente burocrticas, como los militares, las industrias y las ofici..
nas de 'servicios civiles.9 Este mismo rasgo caracterstico, de
todos modos, hace que' la parte hospitalaria de su prctica mdi~
ca difiera notablemente en su organizacin de la parte privada.
En su prctica privada, el mdico utiliza los servicios de traba-
jadores de otras ocupaciones, pero en conjunto, controla la ini-
ciacin y el mante1imiento de su relacin con ellos. En el hospi-
tal, sin embargo, el mdico se enfrenta con una divisin del
trabajo organizada y administrada independientemente de su pro-
piaprctica individual, que es llevada adelante por trabajadores
con.aspiraciones y p~spectivas ocupacionales que pueden entrar
en conflicto con las suyas. : e. 1 puede trabajar solo en su consul-
torio, pero en el hospital no puede evitar entrar en un contacto
permanente con la alnplia divisin del trabajo de la que es una
parte. Por eso, el hospital es t1 n campo de prueba fundamental
para su situacin en dicha divisin del trabajo.
9. Para consultar discusiones sobre organizacin y funcin, vel'C. WESLEY
(ed.), The Medical Staf! in the Modern llospttal (Nueva York: McGra\v~Hill Book
Co., 1967).
124
Ordenarniento de la divisin del trabajo en el hospital
Qu grupos estn c.oUlprenddos en el hospital? W En mi de..
fi~l~c~nacentu. la posicll) ?s.tratgica. d~l t~abajo mdico y qui-
lurglCO. Pero' aunque los medIcos y los CIrUjanOs pueden contro ..
lar el. ,desarrollo de dicho trabajo, como corresponde a una
profesIon, no lo pueden hacer todo por s mismos. Es ms di s..
tint~s servicios de ~antenimiento, algunos domsticos y ~tros
tcnICOS, son necesarIOS para el funcionamiento continuo de una
institucin que combina servicios teraputicos con servicios do-
miciliarios.
Tomando la exposicin sobre la divisin del trabajo mdico
expuesta en el captulo 3, es posible diferenciar a los mdicos
de los trabajadores que brindan servicios mdicos directos e
indirectos bajo rdenes o bajo supervisin de n1dicos es de-
cir, personal mdico y paramdico respectivamente ..En e{ltitno
caso debemos distinguir entre: a) aquellos que atienden directa-
mente al paciente, principalmente, enfern1eras y personal de guar-
dia, per~ ~am~il~distintos te!apistas y b) los que proporcio-
nan serVICIOStecnICOsque contrIbuyen al servicio mdico, tcnicos
de laboratorio y otros; tarubin debemos mencionar a c) los
trabajadores de servicio que cuidan la planta fsica del hospital'
y desempean otras tareas relativas al mantenimiento de la plan..
ta y la administracin de la alhnentacin, .lavanclera y otros ser..
vicios necesarios para su' supervivencia, y d) el personal adminis ..
trativo que prepara, transmite y archiva las comunicaciones
escritas de la institucin; talnbin se ha de mencionar e) aquellos
ctlya tarea consiste en organizar, supervisar y coordinar el tra..
bajo de todos los trabajadores a la luz de los objetivos totales
de la organizacin misma: los administradores; adems de es-
tos. tipos principales de trabajadores diarios del hospital estn
por supuesto, t) la j~nta directiva legal de la institucin, que n~
es un grupo de trabajO permanente, y g) los pacientes o clientes
quienes, si biell son ms o menos pasivos y frecuentemente tran~
sitorios, de todos modos son miembros de la organizacfn. Cmo
se ordenan estas. relaciones?
En la organizacin industrial convencional, que. tiende a ser
nuestro modelo de sentido comn de lo que es realmente una
organizacin, los trabajadores cuyos conocimientos son utilizados
en la produccin industrial se subordinan a la administracin.
u
10. El tratado sociolgico ms amplio sobre el hospital es de J ohann J rgen
ROHDE, Soziologie des Krankenhauses (Stuttgart: Ferdinand Enke, 1962). Una in-
troduccin muy accesible al hospital norteamericano es la de Temple BURLING
et al., 7'he Give alld Take in Hospitals (Nueva York: G. P. Putnam's Sons, 1956):
Un libro de te..'C.to corriente. sobre la administracin del hospital que cubre las
operaciones de ste muy completamente es M. T. McEACHERN, Hospital Organi-
zatlotl and Management (Chicago: Phisicians Record Co., 1957).
11. Una introduccin excelente a los enfoques sociolgicos de la industria,
1 2 5
El adm~nistrador de la planta, o el vicepresidente a cargo de la
produccIn, naturalmente es una, persona clave, pero no se inclu~
yen, entre' las' calificaciones que debe tener para obtener y des'em.
pear su trab~jo satisfactoriamente,~preparaci6n y capacidad para
ser, un trabajador de la produccion. ,Adems, como rea.lmente
tiende a ser una persona clave en la organizacin, su categora
es compartida por otros vicepresidentes que se ocupan de reas
tales como ventas, finanzas, relaciones pblicas, relaciones labo-
rales y otras semejantes. En este sentido, el trabajador que desa-
rrolla la tarea central, esencial, en la organizacin industrial no
tiene .ni el co~trol de la organizacin, ni est representado por un
S~pe~l?r .partlc~larmente poderoso. El organigrama de la orga-
nlZaCl?~ln~ustrlal es as completamente lgico y simtrico; cada
funcIon, Incluyendo la produccin, es responsable ante admi-
nistradores equivalentes, quienes a su vez son responsables ante
el mximo coordinador o presidente. Existe nominalmente, por
lo tanto, una lnea lnica de autoridad, delegada y diferenciada
segn la tarea, un modelo nl0nocrtico como el analizado por
Max Weber.
Recientes discusiones sobre organizaciones, segn analistas de
empresas corporativas convencionales, como Victor Thompson,12
afirman que, cuando se trata de un trabajo complejo y creativo,
el modelo de organizacin monocrtico es inadecuado. Los que
se ocupan del rol de los profesionales en la organizacin propu ..
sieron que lo apropiado para el trabajo creativo y complejo, atri-
buido a los profesionales, es algo muy diferente de la forma de or-
ganizacin monocrtica; 10 conveniente sera una cOD1paa de
iguales, una organizacin profesional, o, en los trminos de We-
ber, una forma de organizacin colegial.l
3
Y, en rigor, en los hos-
pitales analizados por Smith,14 no hay una lnea nica de autori-
,dad, sino dos. Esencialmente Smith observa que el mdico puede
intervenir en muchas reas del hospital sobre las que no tiene
autoridad o jurisdiccin administrativa formal. A diferencia del
capataz, que se encuentra en el medio, entre" sus superiores
legtimos y sus subordinados, la enfermera se encuentra entre
dos superiores, administrativos y mdicos. Este -ltimo, sin em-
bargo, no es su superior burocrtico, es decir, aunque la enfer-
mera de piso est sometida a las rdenes de su supervisor, que
es su superior oficial en la jerarqua del hospital, tambin est
es Delbert C. MrLLER y William, H. FORM, Industrial Sociology, la. ed. (Nueva York:
Harper y Ro,v, 1964).
12. Victor A. THOMPSON, Modern Organization (Nueva York: Alfred A. Knopf,
1961).
13. Ver Bernard BARRER, Sci~nce (111d tf1t. Social Order (Nueva York: .Cotlier
Books, 1962), pp. 195-198. Erwin O. SMIGEL, The Walt Strtet Lawyer (Nueva York:
The Free Press of Glencoe, 1964), pp. 275.286, Y Max WEBER, Theory of Social and
EC0110111ic 0l'ga11.ization (Nueva York: Oxford University Press, 1947), pp. 392.401.
14. Harvey L. SMITH, Two Lines of Autl-Iority Are One too /tt1any, Ivlodern
Hospitals, LXXXIV (1955), pp. 59-64.
126
sujeta a las rdenes del nldico involucrado en la atencin de'
sus pacielltes, dado su ma)'or conocimiento,'Y responsabilidad. Del
mismo nlodo.. el mdico justifica sus demandas aludiendo al
bienestar de su paciente, y puede, y de hecho da, rdenes a otro
personal del hospital aun cuando no es un superior definido bu-
rocrticamente. Es as como el funcionamiento del hospital se
visualiza como desorganizado y quebrado, careciendo de la clara
autoridad unilineal a la que Weber atribuye eficiencia y confiabi-
lidad en el funcionamiento organizacionaI.
De todos modos, cabe preguntarse por qu esta situacin
existe tan acentuadamente en los hospitales norteamericanos ytan
levemente en las organizaciones industriales. En estas ltimas
hay una calltidad creciente de profesionales: en principio, la di-
reccin que planifica el trabajo llevado a cabo por el conjunto
de trabajadores, y' que cada vez en mayor medida sus miembros
actan como cientficos de investigacill y desarrollo. Pero si po-
demos creer en escritores como Kornhauser,15 ms que tener li-
bertad para intervenir en el trabajo de otros, como la tienen los
mdicos, los cientficos de la industria apenas tienen libertad para
hacer supropio trabajo como ellos quieren. Las tribulaciones de la
direccin en la industria muestran, de este modo, que no es la des-
treza en s misma la que permite intervenir en el trabajo de otros
y la que otorga inmunidad contra las represalias de la autoridad
formal. Ms bien podemos sospechar que el mdico se encuentra
en una posicin muy especial en los hospitales norteamericanos,
diferente de la posicin de otros profesionales contemporneos,
y esto se debe al contenido de su especialidad, a la organizacin
de su prctica y a la posicin ,de su profesin.
Como observ. Hall, el mdico puede intervenir en muchos lu-
gares en el hospital justificando su intervencin sobre la base de
una emergencia mdica, una situacin en la que el bienestar
del paciente est seriamente en peligro y en la que slo el mdi-
co sabe lo que b.ay qu.ehacer.
16
Todos estamos familiarizados con
la imagen simblica dominante: 'la interrupcin de la rutina me-
tdica por una convulsin violenta, un infarto, una hemorragia;
la interrupcin de las relaciones corrientes y su reorganizacin
alrededor del mdico imperioso que, con su intervencin, salva
una vida. Aun cuando estos episodios indudablemente ocurren
ocasionalmente, lo ms comn en el hospital es que el mdico
califique episodios alnbiguos como el'nergencias para conseguir
la ayuda o los recursos que considera necesarios. La reciente crea-
cin de comisiones de admisin de emergencia, en algunos hospi-.
tales, que revisan la justificacin de suspender los procedimien-.
tos ordinarios y establecen ,las prioridades para admitir un
15. WiIlialn KORNHAUSHR, Scietttists in Industry (Berkeley:' Universlty of, Cn"
lifornia Press, 1962).
16. Osvvald HALL, 5011te Probtems in ale Provisiot1 01 Medica! Serviees, Cana-
dial'l J ournal of Bconomics and Poltical Science, XX (1954), pp. 456.466.
1 2 7
129
'as 17. 9
sin), por el grado en que la especialidad del mdico' involucrado
perlnite l proclanlacin p,lausible y regular de emergencia gra~
ve. !\un cuarldo 1'-'.distincin sea demasiado anlplia ,como para
ser 'significativa,' s~.puede sospechar que las especi.alidades qm-
ri:gicas pueden aludir a mayores ~111e.rgencias que las especiali-
dades mdicas. Dentro de la IVledicina" obviamente la Medicina
clnica tiene nlenor probabilidad de perlnitir tal alusin tan re~
gularmellte como la cardiologa. Dentro de la ciruga, la oftalm-
loga y la otorrinolaringologa tienen -menor poder _en este sentido
que la neurociruga o la ciruga ortopdica. Y las especialidades
de servicio de patologa, radiologa y anestesiologa tiene ,consi-
derablemente menor posibilidad de referirse a sus propias emer-
gencias que de adherirse a las definidas por la Medicina -clnica y
la ciruga.
Aun cuaI1do el contenido del trabajo (y la proclamacin de
pericia) puedan ser tan importantes, yo insistira en que la mayor
parte del problema planteado por la segunda lnea de autoridad
no se origina en el elemento esencial de pericia profesional, si11-0
en -la c0111binacin de su responsabilidad sociolegal por los pa-
cientes del hospital con la independencia socio-econmica del nl-
dico en los 110spitales de los Est.ados Unidos. Como trabajado:r
voluntario, o como invitado que atiende y es atendido por el
110spital, el n1dico se halla en una posicin que le permite eva-
dirse de muchas de las obligaciolles de cualquier miembro de
una burocracia, incluyendo el ejercicio de autoridad burocrtica:
es IDl agente relativamente libre, sin trabas por la subordinacin
a una clara jerarqua de organizacin. En contraposicin, el di-
rector experto de una organizacin industrial es un empleado de
sta que no tiene necesariamente otras carreras alternativas
fuera de ella. Adems, al mdico ejerciente se le reconoce
la responsabilidad por el tratamiento del paciente: si fuera
responsable pero no pudiera dar rdenes a aquellos comprome-
tidos en el trataluiento,su situacin sera illtolerable. Encam-
bio, el director experto en la industria es responsable de su propio
trabajo pero no del trabajo de los dems, ni siquiera de aquellos
comprometidos COIl- la tarea central de la organizacin, la pro-
duccin; que el experto no pueda mandar a los trabajadores de
la produccin tiene poca impqrtancia para su trabajo. La posi-
cin del patlogo en Medicina es semejante a la del director de
la industria, no es responsable del tratamiento de los pacientes
(produccin), sino de su trabajo especializado, que si bien se re-
laciona con el tratamiento, no lo constituye. Es la especial res-
ponsabilidad del ,mdico ejerciente la que inevitablemente lo- in~
cluye en distintos niveles de la divisin del trabajo. l\1ientras
el lildico ejercieIlte tenga tal responsabilidad personal, encon-
traremos su intervencin sin tener en cuenta la organizacin je-
,rrquica y funcional del hospital. -Pero la cantidad
1
el contenido
~ ~ .
17. La declaracin de emergencia es una accin estratgi:a que tiene c01:1-
se.... uencias en lns cuestiones que en las mdicas. Una proclamaCin de emergencla
su~pende, cuando no destruye, lo normal, lo rutinario" .10 racional y .10 leg~d. ~n
la instancia ms obvia, una pr,oc1amaci6n de eme~gencla de un GobIerno J ustIfi-
ca la suspensin de las libertades civiles y el ~ebldo proceso l.eg~l. Hasta ahora
nadie ha realizado un anlisis sociolgico extensIVO de la emergencIa ..
18. Ver R. E. COKER el al., Pu.blic Health as Viewed by the Medtcal Student,
Alnerican J ournal of Public Health, XLIX (1959), pp~ 601-,609.
128
Cundo acta la segunda lnea de autoridad?
Como seal mucllas veces, el mdico, en el mejor de los
casos, es un tipo ocupacional muy general ~ue,slo se p;ue~ e cOl?-
parar lejanamente con el abogado, el-clentdico y el Ingen~e..
ro. H'ay muchas clases de mdicos, en el, sentido que hay varIa-
ciones de cierta significacin dentro de la profesin general. El
contenido, del trabajo del mdico influye en la clase de emefgeIl-
ca que le pueda surgir, y en que su .emergencia tpica tenga
o' no la fuerza retrica de una cuestin de vida o muerte>} entre
quienes debe persuadir. Yo propongo que" si bien todas las es-
pecialidades (y todas las clases de trabajo) tienen sus. emergeI?--
cias tpicas, ellas varan en el grado en que se las CO~ls1d~rauna..
nimemente lo suficientelnente graves, como para J ustIficar la
interrupcin de la rutina diaria, y varan en la medida en q~e. son
frecuentes y caractersticas, casi rutinarias .. En la ,e~pecIah~ad
de salud pblica, por ejemplo, la emergenCIa dramat~ca cl~Ica
es el brote de una epidenlia letal o de un envenenamIento VIru-
lento por una comida, circunstancia que otorga~a al ofi~ial .de
salud pblica justificacin para fracturar las lIneas ordInarIas
de autoridad. Sin embargo, en los Estados Unidos tales brotes
son tan raros y comparativamente tan leves, que se ptleqe supo-
ner que el oficial de salud pblica se ade~uar a las ~utmas ha-
bituales, burocrticas y similares. Y su Inlagen es Igualmen~e
inocua y burocrtica, como lo demostr claramente el estudIO
sobre la eleccin de especialidad de Carolina del Norte.
1B
En el hospital, suponiendo que todos' son iguales, pode~os
predecir cundo intervendr probablemente esta segunda lInea
de autoridad (y de desorganizacin de la ejecucin de ladeci ..
paciente, sugiere tanto que la calificacin de emergencia no sienl-
pre se usa por los mdicos en circtmstancias .en que sus colegas
conGOJ ;d~rn con que se trata realmente>} de una emergencia,
corno que esta apelacin es unapod~rQsa fttente de influencia a
la que slo pueden responder efectivamente otros _mdicos. Es
Stl capacidad de invocar amenaza de vida y el hecho de procla-
mar capacidad exclusiva para evaluar y solucionar este pr?ble-
roa lo que diferencia a los mdicos de muchos otros profeSIona-
les de otras organizaciones.
17
y el xito de tal intervencin variar segn 'el compromiso y la"
dependencia de su posicin en la institucin.
Brevemente, yo propondra la hiptesis de que, siendo todos .
jguales, .cuanto mayor sea el. compromiso del nldico con suposi-,
cin en el hospital, mayor ser su inclinacin autilizar los .canales
regulares' de autoridad y ms disciplinada ser la transmisin de
informacin y de rdenes relacionadas can el cuidado del pa-
iente. En la prctica, el ejemplo ms sencillo es el empleo con
dedicacin completa sin otras carreras alternativas, aunque se
dan instancias donde una posicin directiva voluntaria es tan
ctu~ial para la prctica de un mdico como para comprometerlo
tarttQ o ms 'que el empleado. Esto. significa que. encontraramos
mayor evidencia de la confusin descrita por. Smith en los hos-
pitales norteamericallos que en los ingleses y europeos, en los que
e:gms comn la prctica hospitalaria con dedicacin completa.
y esto significa que el problema no es especfico del hospital COIIlO
tal, ni de las organizaciones burocrticas en las que trabajan
profesionales. El problema se ,origina ms bien en las caracte.
rsticas especiales de la profesin mdica, en las circunstancias
de l prctica. mdica -en general. y 'en los Estados Unidos en par-
ticular.
Perspectivas conflictivas en el hospital
_'H;abitualmente asumimos que aquellos que son responsables
admihistrativamente de una organizacin poseen los recursos para
que la.organizacin alcance los objetivos aprobados oficialmen-
'~e, es decir que el desempeo real de la organizacin ser acor.
de con la visin oficial de lo que ella estara. haciendo ..Pero fre-
cuentemente no es as. El clsico estudio de un hospital
p'slquitrico estatal, realizado por 1van Belknap,19 mostraba cmo
una ihstitucin supuestamente dedicada a curar la enferme'dad
s'e<iedicab-a 'eh cambi l mantener un cruel orden 'represivo entre
los ilSaIlOS, sin realizar intentos teraputicos significativos. Por
'otro lado, .aUn 'cuando un objetivo oficial sea ms o menos 'pro..
seguido, loes en 'el contexto de interaccin de perspectivas con..
.flictivas .deios participantes. Una sala de ciruga, ode tna:terni.
-dad, p'ueden ser manejadas 'como una nave hermtica por los
jefes decirtLga, pero no sin la friccin 'creada por la resistencia
(le los pacientes ,que pueden desear mayor deferencia, servicio
p'ersonal y apoyo emociohaL20 Para comprender .realmente lo que
19. Ivan .B-EI.;K NAP, Human Prob.lem:s 'O f -4 State Mental ,Hospital (Nueva York:
McGraw--Hill Book Ca., 1956).
20. CartWfight oosetva que 'laspacients de maternidad. ttlgl~sas, 'm{isque
"otrbs, ,son .crtiCas respecto de la ..atencin -que 'reciben :en el hospital, apar.ente.
mente porque se las deja durante la tarea del parto. Mdicamente, las .pacien-
tes de maternidad no estn en una condicin tan crtica como para que se
les ctea qe necesitan la 'compaa de la enfermera o del xndic. A.1mCA'R.t-
1 3 0
en la sala, por lo ~anto, es necesario comprender las pers-
pectivasde los participantes, cmo' luchan entre ellos y con qu
recursos .cuenta cada uno para lograr' 'que susperspectiva:spre.
dominen sobre las de los. dems. Podemos mencionar aqu cuatro
perspectivas: la del paciente, la del auxiliar no profesional, la de -.
la enfermera profesional y la del mdico' (encargado). .
El paciente. Se escribi mucho sobre la ansiedad personal,.
inherente al estar enfermo y sobre el carcter consecuentemente.
irracional de gran parte ,de la conducta del paciente en la sala. '
El cuerpo de mdicos est menos involucrado en la enfermedad
.de lo que lo est el paciente. Por otro lado, como profano, el
paciente .es menos capaz de llegar al diagnstico acertado de su
'enfermedad ,que quienes lo atienden, y tiene menor probabilidad
de poder evaluar su tratamiento. Finalmente,' el paciente indivi-
dual est comprometido con su propia suerte. En contraste, el '.
personal est comprometido con la suerte de todos los paci~ntes,
compensando la relativa necesidad de un paciente con la necesidad
,de otro, en el contexto del tiempo limitado y de la energa dis-
ponible. Si bien los pacientes pueden variar ciertamente como
indivi~uos segn el grado en que estn marcados por tales ca-
ractersticas, stas diferencian a los pacientes como grupo del
personal como grupo. .
Debido a la naturaleza de la situacin, la perspectiva del pa-'
ciente est en conflicto con la del personal, y parte del esfu,erzo
de ste se dirigir a controlar la conducta que desorganice la
rutina de la sala..De acuerdo con su responsabilidad e ideologa,
el personal puede procurar controlar tal coriflicto' apelando a
medios fsicos (mecnicos, elctricos, qumicos o lo que 'fuere),
a ,esforzarse por dar una explicacin racional, pedaggica y edu-
cativa, y a tc~icas de psicoterapia. De todos modos, no todos
los miembros del personal estn capacitados para utilizar todas
las tcnicas de control, aunque slo fuera en virtud de la divisin
de trabajo que dispone que cada l1ivel del personal utilice las
tcnicas adecuadas a su nivel o pericia, o jurisdiccin ocupa..
.ciona!' Adems, los recursos del paciente mismo pueden imponer
represiones sobre la conducta del personal.
A partir de la acumulacin de estudios sobre la interaccin
en la sala, cierta cantidad de atributos del paciente parece tener
relacin importante con el tipo de tcnicas de control que pue...
den ser ejercitadas por el personal que procura organizar su tra-
bajo.21El atributo ms importante es la incapacidad fsica: un ..
WRIGT, Human Relations and I-Iospital Care (Londres: Routledge y K egan Paul,
1964), pp. 177.188.
21. Quiz el trabajo ms importante que se ocupa de la perspectiva -del pa.
ciente y de su resistencia a los procedimientos del personal sea el de J ulius A.
Roth. Ver ROTH y EODY, op. cit., J ulius A. ROTH, Information artd tlle Control 01
Treatmente in Tuberculosis Hospitals, en FREIDSON, op. cit., pp. 293-318, Y J ulius._
A. ROTH, Ti111etables. (Indianapolis: Bobbs-Merrill Ca., 1963).
paciente inconsciente ~obvialnente plantea mellOS problemas al
personal que uno COl1sciente; un paciente dbil y_postrado en
cama, lnenos que un paciente que pueda andar. Otro atributo deci ..
sivo es laidentidad socio-jurdiea del paciente: si es una carga
pblica en virtud de su status de bienestar, o un recluso debido
a un confmamiento legal (el caso de drogadictos, tuberculosos
o psicticos), o algo menos que un ser humano responsable por
haber sido clasificado como psictico, senil, retardado u otra
deficiencia en las cualidades que conceden el derecho de ser
considerado seriamente, en consecuencia le ser difcil imponer
su perspectiva en la interaccin de la sala. Tambin se pueden
mencionar sus recursos socio-econmicos: si tiene dinero (o, en
los pases socialistas, importancia poltica) como para obtener
un cuidado especial, una enfernlera privada, o un hospital con
pocos pacientes, por ejemplo, y si cuenta con el apoyo activo de
la riqueza, el conocilniento y amigos o parientes influyentes fuera
de la institucin, l plantea un serio. problema para manejar. Fi.
nalmente, hay mayor probabilidad que se presenten problemas
organizados y persistentes para manejar pacientes cuando son ca..
paces de establecer una interaccin social corriente, cuando tie..
nen la misma clase general de molestias sobre la que pueden
intercambiar iriformacin y cuando conviven un tiempo relati-
vamente largo, pronsticos peridicos. Bajo estas circunstancias
tienden a formar su pequea sociedad, la cual, tanto si se propone
vivir en las grietas como la coloniz~cin, de cualquier modo
se convierte en una fuente de poder social que el personal ha
de tomar en cuenta.
22
Auxiliares, ordenanzas, asistentes. Empricamente se pueden
encontrar muchas diferencias entre los pacientes de las salas,
debido tanto a la variacin de valores y conocimientos como a
la variacin en los recursos sociales que permiten al paciente
imponer su propia perspectiva. Tal variacin existe en mucho
menor grado entre el personal que se ocupa de realizar los tra..
bajos domsticos de la sala, al menos en 10 que se refiere a valo-
res y conocimientos. No parece casual que los asistentes de los
hospitales psiquitricos, que pertenecen a la .clase ms baja en
los Estados Unidos y en el Reino Unido, y los .enfermos mentales
de clase baja, pero no los de clase media, tengan una importan ..
te orientacin represiva respecto del manejo de la enfermedad
nlenta1.23 Estos trabajadores mal relnunerados, esencialmente
22. Los pacientes tuberculosos estudiados .por Roth era~ de este carcte~, lo
que probablcluente los converta .en an~agonlsta~ tan efectI ~os. Para una dI SCU-
sin general muy til de las contI ngenCI as organI zadas relatI vas a~grado en. que
los pacientes podan aprender los unos de los otros cmo manejar el ambI ente
de. la sala (por resist~ncia o cooperacin), ver Stanton WHEELER, The Structure
of Forrnally Organized Socialization Settings, en O. G. BRI M, J r., y Sta.nton WHBB .
LER Socialization aiter Childhood: Two Essays (Nueva York: J olln Wl1ey y Sons,
1966), pp. 53-113. -
23. Ver D. C. GI LBERT y D. J . LEVI NSON, Role Performance, Ideology and Per-
132
. \
inexpertos, cuya funcin consiste en n1anipular el trabajo sucio
de las ,salas, 110 se puede esperar que sostegan, mucho menos
que ejerciten, las complejas concepciones de tratamiento defen ..
didas por los profesionales. Sin. embargo, esto no quiere decir
que ellos -no tengan una concepcin del tratamiento. Su pecado
consiste en tener una concepcin profana que .no es compartida
por algunos profesionales influyentes. Como lo implica la di-
visin ideolgica de la represin de la enfermedad mental, su
concepcin de esta enfermedad es que es tan anormal,. incura-
ble, irracional y peligrosa COlTI Opara sobrepasar la comprensin
hU111anay requerir estrecha vigilancia y control en el hospital.
Esta concepcill es muy similar a la descrita por los Cummings
entre los ciudadanos de una comunidad canadiense.24 No obstan-
te, como sealaron Strauss y sus colaboradores, esta visin no
implica meramente reacciones punitivas por parte de los asis-
tentes, su orientacil1 profana respecto a cmo tratar la enfer-
medad mental incluye modos especficos de educar y otras
formas de ayudar a los pacientes.25
Por definicin, en cuanto trabajadores no profesionales, los
asistentes, ordenanzas y auxiliares tienen perspectivas no pro-
fesionales de su trabajo. Esto, de todos lTI odos,no es un. pro-
blema prctico terriblemente importante para la interaccin en
la sala, excepto. que el auxiliar est en posicin de imponer su
perspectiva sobre las dems. Dado que por su- trabajo est en
la sala da y noche, se encuentra en una posicin que le per ..
mite ejercer cierta influencia sobre el paciente, tanto por medio
de represiones fsicas, como por tcticas evasivas de anciano,
para sobrellevar cualquier problema: no escuchando, olvi.
dando y otras fornlas de .eludir las peticiones. de los ms po.
derosos. Esto ciertamente les da una posici611 de cierta influen ..
cia en cualquier sala. Lo que aparentemente fortifica y conso-
lida la .posicin del auxiliar en el hospital psiquitrico ,estatal,
sin embargo, es la ausencia efectiva de otro personal. en la sala,
combinado con circunstancias que efectivamente 11eutralizan las
demandas del paciente. No parece casual que esta primera l-
nea de trabajadores sea poderosa precisamente. en aquellos aUl"
bientes donde los pacientes estn despojados de su identidad
sOltality in A-fe1'ltal Hospital Aides, en M. GREENB.LATT et al. (eds.), The Palien! a1td
t1le Mental Hospital (Glencoe, I llinois: The Free Press, 1957), pp. 197.208, Y G. M.
CARSTAI RS y A. HERON, Tite Social Environlnel1t o/ JvlentalHospital Palients: A Mea-
sure o/ Sta.ff Atttitudes, en M. GREENBLAl'T, op. cit., pp. 218-230. Para pacientes,
ver E. GALLAGHER Y D. J . LnvI NsoN, Patienthood (Bastan: Houghtan Mifflin Ca.,
1965).
24. Elaine CUMMI NG y J olm CUMMI NO, Closed Ranks, An Experi1nent in 1Vlerltal
1lealth Educatian (Caulbridge: tlarvard University Press. 1957).
25. Anselm STRA. USS e,t al.} Psyc.lliatric ldeologies and /nsNtt.tiions (Nueva York:
The Free Press of Glencoe, 1~)64), pp. 54.57. Ver tanlbin la excelente dis.cusin
de Ri-c11ard F. S.U,lSnURY, Structur~s o/ CUStOdi6ll Care (Berkeley: University ,of
Califo.rnia Press, 1962), pp. 37..40.
133
27, Ver mi exposicin de las implicaciones autoritarias de la perici~J . en
Eliot FREIDSON, Profesional Domina1'lce (Nueva York: Atherton Press, de pro:uma
publicacin), cap. 6.
,cin completa como para requerir este tipo de colaboracin. En su
trato con los pacientes, su principal poder ~e.apoya e~ su ac- .;
ceso al mdico,. tanto por conocer el contenIdo de su Informa:
ci6n como. por poder discutir casos con ~l.. De este moda: SI:
bien puede actuar como un foco. problematIco de perSpe;!lV~S
conflictivas tambin puede ser muy bien el punto de equl1Ibno
de poder e~el resultado de la relacin entre .mdicos y pacie.ntes..
El mdico. Como ya observ, en un ambIente de tratamIento
activo el mdico determina ampliamente qu esfuerzos terapu..
tic~s ~e han de realizar, y si no los realiza por s mismo, im..
parte instrucciones Y supervisa l~~gestiones de lo;; dems. A.~e-
ms de prevenir que la interaCCIon en la sala dane su relacIon
con los pacientes de los que es responsable, su problema es lo..
grar que sus rdenes se~n. obedeci~a~ por par~e ,del otro perso..
nal. Pero si bien es relatIvamente facII co~se~I~ .quelas :~enes
sean cumplidas al pie de la letra, es ~as dIfICIl transmItIr su
espritu. Cl..landola filoso!a del t,ratamIento p~~puesto por el
mdico contradice el sentIdo comun de los aUXIlIares,ordenan-
zas o asistentes,. habr problemas. Y ~uando dicha filos~ffa ame.
naza la organizacin rutinaria de la sala, su enfoque tIene me-
nor probabilidad de ser obedecido. La enfermera puede atra-
vesar estas dificultades cuando su educacin la lleva a sostener.
una filosofa profesional del tratamiento diferente de la del
mdico. Si se le plantea al mdico este conflicto, precisar de
un 'proceso de manipulacin .y tr~to considerabl~nlente ms. de-'
licado para lograr imponer su metodo, como senalaron Strauss
y sus asociados.. .
Una vez que todo se ha dIcho y hecho, de todos modos ser
la destreza del mdico su principal recurso para el proceso de
interaccin con los otros. Como rbitro final de la. p.rctica en la
divisin del trabajo mdico, apoyado por el. prestIgIO y la a~t.o-
rldad legal, tiene una autoridad independ~en.te de la ~d~!nIS-
trativa.27 Dada la autoridad de su conOCImIento, s~. J ;tICIOy
su responsabilidad,' ejercidos esen~ialmen!e en la .d~vl~Indel
trabajo, se deduce que exist~~na .J erarquIa d: perICIa.Indepen-
diente de la jerarqua admInIstratIva del ~ospItaI, en l.aque el
mdico ordena y supervisa a los que estan por debajO de su
nivel o pericia..Esto lleva a un co~portamiento ~erarquizado a?n
en los ambientes donde la filosofla del tra~amlento supone 1~.
tentos de establecer comunidades terapt;tlcas>~o democr~tl.
cas que, si bien no son jerrquicas en !a IntenCIn, resultan le.
rrquicas en la prctica. No. hay apelaclt?-.ante la p~eparacf6n"
conocimiento y juicio supenores; las declslones tcnIcas no se
toman por votacin.
26. Existe amplia literatura sobre la enfel'mera y sus conflictos de rol, parte
de la cual ya fue citada en el captulo 3. Para. una excelente exposicin reciente,
consultar Hans O. M.\UKSCH, Tite l"urse: Coordinator of Patient Care, en J ames
K. SKIPPER, J r., y. Robert C. LEONARD (eds.), Social lnteraction and Palient Care
(Philadelphia: J . B. Lippincot Co., 1965), pp. 251~26S. y en 'lnlplio debate ~n
DUFF y HOLLINGSHEAD, op. cit.
134
en tanto seres humanos adultos, responsables y donde no hay
W1apartipacin extendida y cntinua de trabajadores profesio-
nales en un proceso teraputico. efectivo, regular, dentro o fuera
de las, salas. El rol del auxiliar fue suficientemente poderoso
como, para prestarle amplia atencin slo en las instituciones con
escaso presupuesto para sostener, cuando mucho, un equipo m.
nimo de trabajadores profesionales, y en las instituciones llenas.
de pacientes con enfermedades para las que no existe una tera-
putica clara con algn resultado inmediato y definido. En el pri-
mer caso hay un personal profesional insuficiente como para
permitir supervisin y control efectivos de los auxiliares: de-
ben confiar el1lo que los auxiliares les informan. En el ltimo
caso, hay tIna base insuficiente de resultados observables defini.
,dos (como ocurre frecuentemente con tratamientos mdicos o
quinrgicos) como para persuadir a los asistentes de que se trata
de tcl1icas profesionales cuyos resultados superan el sentido
comn.
La el1fermera. Tal como observ .en mi exposicin sobre el
trabajo de la enfermera, en el captulo 3, sus cualidades profe-
si.onales, particularmente en el hospital, dependen de su relacin
con el mdico.
26
Ella es el agente del mdico supervisor, lleva a
cabo el tratamiento y el cuidado del paciente. En este sentido,
representa la perspectiva profesional en la sala. De todos modos,
en tanto representa la administracin da a da de la sala, tam-
bin est interesada en los pacientes como una pluralidad, algo
con lo que, en los Estados Unidos almenas, el mdico se en-
cuentra menos involucrado. Ella debe, por lo tanto, equilibrar
las rdenes de los mdicos para el cuidado de los pacientes in-
dividuales con las demandas de stos y con la necesidad de
manejar un conjunto de casos de un modo administrativamente
razonable. Debido a que la enfermera sirve como adjU11totanto
del mdico como de la autoridad administrativa, lo cu.al no es
el .caso del personal auxiliar, ella parece ser un foco intenso de
perspectivas conflictivas. A diferencia del personal auxiliar, a la
enfermera se le atribuye identidad profesional, y por eso les
posible que se encuentre iInplicada en un sistema de tratos con-
siderablemente lns complejo. Cuando trata con los mdicos, uno
de sus principales recursos reside en su conocimiento de pri-
mera mano y en su evaluacin profesional del funcionamiento
de la sala a travs de su presencia continua, una ventaja estra-
fgica, perdida sin duda en hospitales como los de la Unin,
Sovitica, donde hay demasiados mdicos presentes con dedica-
y'
Tareas mdicas y conducta en la sala
Estas observacionessobre las perspectivas delos participan-
tes de.lasala tuvieron que considerar variables tales como la
especialidadinvolucraday la enfermedad tratada. Evidentemen':'
te" no se pueden comprender las regularidades presentes en el
hospital sin tener encuenta las especialidadesinvolucradas, las
consecuenciasdesustrabajos tcnicosy las diferentesdemandas
de los pacientes. Sepuede argumentar que no es posiblerefe-
rirse al. hospital general COlTIO organizacin nica. Si bien po..
demos exponer sobreel hospital dematernidad, o el psiquitri..
ca u otros queseespecializanen condicionesparticulares o en
problemas de tratanliento" en tanto instituciones relativamente
homogneas..nopodemospresentar el hospital general del mismo
modo debido a lavariedad deenfermedades"pacientes y proce-
dhnientos queseencuentranensus salas especiales.2B Encambio,
nuestra presentacinse debedividir en varios servicios y salas
especiales, cadaunacon sus caractersticas~
Hay una cantidadimportante. de pruebas de variacin signi-
ficativaen laorganizacindela interaccin y la actuacin den..
tro del hospital general, diferencias queaparentemente seorigi-
nan en lapresenciade diferentes especialidades, que es 10 mis-
mo que decir prcticas diferentes, tareas diferentes y distintos
requisitos para laejecucindetales tareas (otecnologas).Qui-
zladiferenciamsnotablequeesposibleobservar enlastareas
del ambiente. cotidianodel hospital sea la que existeentre me..
.dicina y ciruga. Burling,.Lentz y.Wilson dieron una excelente
descripcill delas diferellciasgellerales.
29
Ell untrabajo encierta
formams analtico..Coser observ algunas delas consecuencias
de estas diferencias.
J O
Coser seal que las. tareas quirrgicas
tienen. ms frecuentemente un carcter de emergencia que las
tareas mdicas. Unatarea urgente debeser realizadarpidamen-
te..sin dilaciones.por discusiones.entre los participantes. El ci.
rujano responsable.debetomar susdecisionesrpidamentey debe
poder esperar auxilioinmediato, incondicional. Sedescubrique
esta cualidad delatarea quirrgica se reflejaba en diferencias
en cuanto al modode ejercer la autoridad. y q.ue la actuacill
28. Para una exposicin de la clasificacin por tecnologa, ver Charles P E -
RRO\V, Hospital: Tecnology Structure and Goals, en J ames G. MARCH (ed.),
Handbook of OrganizaNons (Chicago: Rand-MaeNally y Co., 1965), pp. 9.10-971.
Y ver la. incompatibilidad de ho.-;pitales con intereses diversos en los pacIentes,
en Mark Llli.'7fON y William R. ROSENGlmN, Orgaflizcltions and. Clients: Lateral muZ
Longituditial Dirnensions, Anlerican Sociological Revie\v)! XXXI (~966!, p'p. 802-810.
Es la falta de reconoeilniento de este problema lo que hace chfCll evaluar los
ballazgos de Basil S. GEORGOPOULOS y F10yd C. MANN, The Conununity General
Hospital (Nueva York: The Macmillan Co., 1962).
29. BURLINO el al., (p. cit., cap. 16.
30. Rose L. COSER, Authority llHd Decision Alaking in a llospitalJ. Anierican
Sociological Review, XXIII (1958). pp. 56~64.
136
t.
variaba entre las salas mdicasy.las quirrgicas estudiadaspor
Coser. Si bien la lnea formal de autoridad era prcticamente
lamisma en ambos casos,.en medicinasedabauna firmedele-
gacindeautoridad del jefederesidentesenlosmdicosinternos.
Pero en ciruga"el jefe deresidentes no delegabasu autoridad
en sus subordinados quirrgicos. Adems.. la distancia social
entre el jefe de residentes y los residentes e internos era
nlucho mayor en ciruga que en medicina. Sin autoridad dele-
gada, losmdicos residentes y losinternos, einclusivelas enfer-
meras delasalaquirrgica, erannls ornenosigualesencuan.
toa quetodos seguanlas decisionesdel jefe deresidentes: la
interaccin entre ellos era verdaderamente libre e informal. En
contraste.. en la sala mdica, dondelosnldicos ..pera no la en..
fermera jefe.. participaban en la elaboracin de decisiones, la
autoridad para esto sedelegabaen los estratos inferiores dela
jerarqua mdica. Lainteraccin entre los participantes era ms
formal, una distancia social separaba cada categorade la otra
en lugar deestar todos unidos frente al jefe deresidentes.
Ahorabien, evidentemente..la rutina diaria tanto delas salas
nldicas como quirrgicas puedevariar enormemente, con inde.. '
pendencia de la tarea, segnlas polticas. de la adnlinistracin
del hospital y del mdico que acta como jefe de servicio. El
ejemplo de Coser..por lo tanto, slo es un. ejemplo que sugiere
indicios para poder distinguir consecuencias de tareas diferen-
tes. Enotro caso, Seemany Evans encontraron salasquir(lrgicas
enun hospital dondeel mdicojefe tenda a maximizar suIDO"
110polioenlatoma dedecisiones, su distancia social respecto de
los subordinados y su catego'rasimblica; tambin encontra-
ron en el mismo hospital salas quirrgicas en las que tal es.
tratificacinestaba poco desarrollada}! Sus medicionesparecen
referirse avariacionesenel estilopersonal deliderazgo.delos
mdicosencargados delas salas, y no parecen remitirse al pro.
blelnadela tarea expuestopor Coser y ampliado por Perro\v.32
El estilodeliderazgodeun superior puede emanar desus
cualidadescomopersona. Encualquier sala..un mdicoquecom-
parte la tOInade decisionesy que ll1iIlimizasu distancia social
de los subordinados muy bien puede ser una persona cordial,
agradable..Detodos modos, si es una persona cordialpuede
subscribirse aun.afilosofacordial. Y aun si l no espersonal.
mente cordialpuede subscribir intelectualmente una ideologa
detratamiento que acenta la inlportancia de las variables so-
cialesy psicolgicasqueinfluyenenlaenfermedady suterapu-
tica. La ideologa definela.tarea como algo muy diferente dela
n1era operacin quirtlrgica o el relnedio de cierta condicin
31. l\-1elvin SE E MAN y J ohn 'eV. EVANS, Stratifieation and aspital Cate: l. The
Pe,rfot1wt1ce of the Aleclical Int~t'ne, JI. The Objective Criteria o/ Pe,/ornCll1ce;
American SociologicaIRe\'iew, XXVI (1961)1 pp. 67~80, 193~204.
32. P E RRO\V, HospitalsJ op. cit.
137
138
34. Ver J ulius A. ROTH y Elizabeth M. EDDY, Rehabilitatio1'1 fo!' the Unwanted
(Nueva York: Atberton Press, 1967), para un estudio de los enfermos ilnposibU-
tados fsicamente. .
Modelos de cuidado en sala -.
En lo que va de mi exposicin hasta aqu seal, algunas ve",'
ces tangencialmente, ciertas variables que parecen tener relevan-'
cia estratgica. para comprender la actuaci.ndel perso~al de~os.
hospitales norteamericanos. Una vez especIficadas las dIferenCIas
significativas en las consecuencias soci~lesded~st~ntast~reas ~ -
dicas y quirrgicas, y las consecuenCIasde dIstIntas IdeologIas
detratamiento que disponen cmo serealizan las tareas re~lmen-
te, parece til di~tinguir los distintos modelos de desempenoque
se e11cuentranen los hospitales o en algunas de sus salas. En un
extremo puede encontrarse el modelo de servicio donlst~c?~ que,
hablando estrictamente, no es adecuado a nuestra definIcI.onde
hospital, pero que de todos mo?os. se 7ncuentra en h?SpItales,'
'reconocidos oficialmente como InstItUCIonesde tratamI~nto me...
dico. Este n10delo incluye-la ejecucin de tareas esenCIalmente
domsticas, alimentacin, vestimenta, cambi~de ropa de cama,
recreacin y otras formas de ocuparse delaVIdadelosenfermos,
con apenas algo.ms que un cuidado n1dicoepisdico, de ruti-
na, equivalente al que puede brindar un doctor de la casaque
reside eI1un hotel o en un barco.
El modelo de servicio domstico sebasa en el supuesto quelo
nico que se ptlede hacer por los enfermos es tenerlos cmoda-
mente, o protegerlos de molestias mientras estn internados. En
cierta forma son personas inadecuadas para someterlas a esfuer.
zas teraputicos intensivos, por ejemplo, son retardados incura-'
bIes, lisiados, psicticos o irreversiblernente imposibilitados fsi-
camente, ya sea por la edad o por el deterioro.
34
A part~r deeste
supuesto, se sigue que no hay necesidad de un tratamIento m-
dico. Adems, se sigue que la calidad de la relacin personal-
paciente probablemente tenga .pocos de los atributos mencio- __
nadas como caractersticos de la relacin de un profesional con.. '
su cliente. Ms' bien se parece a la de un sirviente solcito
COIl su amo, o a la de un guardin. La primera relacin
parece. existir en casas de reposo privadas.. caras.. y en ca~
(apoyado, no debemos olyidar, por ~naproporc~n mu~baja de
pacientes-personal), tuvo lugar una Importante InteraCCIn. entre
el paciente y el personal ,as como una interaccin conflictivare:"
levante entre las distintas ocupaciones. El tratamiento filosofa,
por lo tanto, tiene claras repercusiones en la interaccin de la-;
sala, que se pueden abordar especificando tres modelos de aten- -
cin en las salas.
33. Rose L. COSER, A1ineation and t1ze Social Structurs.: Case An.alysis ota Hos-
pital} en FREID SON, op. cit., pp. 231-265.
./'penosa'~Eneste sentido, la tarea no se define por s misma, ill-
dependientedelas concepcionesdelos participantes: limitndos.e
. ~tareas quirrgicas de rutina comouna apelldiceteonla crni.
ca, la conducta de la sala puede variar tanto por la ideologa
...como por las cu.alidades personales. de los trabajadores. Puede .
ocurrir perfectamente que el resultado del trabajo en cuanto a
proporciones de curacionesno sea muy diferente, independien-
temente de la ideologa o filosofa operativa, pero la organiza-
1 cin de la interaccin entre los trabajadores en la sala, y entre
los trabajadores y los pacientes, tanto como el trabajo concreto
llevado a cabo, parecen variar significativamente. Como socilo..
gas estamos interesadQsen la interaccin del tratamiento, de
nlodo que para nosotros, la variacin en el resultado interaccio-
11al tanto por la ideologa como por la tarea quiz sea ms im-
portante 'que el resultado de la enfermedad.
Laimportancia de la ideologapara la organizacin d.el traba~
jo hospitalario est ilustrada por otro caso estudiado por Coser"
en el que compara el comportamiento del cuerpo de enferme.
ras en salas cuyos pacientes son considerados incurables por el
personal, con un centro derehabilitacin del mismo hospital, cu-
yos pacientes pueden ser curados, segn cree el l?ers0D:al.3
3
En el
primer caso, la tarea se definien trminos de custodIa:. mante-
ner una sala limpia y ordenada. En el ltimo caso, la tarea se
defini en trminos teraputicos: mejorar la condicin del pa-
ciente hasta el punto de permitirle ser dado de alta. Aunqueen
ambas instalaciones las capacidades fsicas objetivas de los
pacientes eran similares, segn los mdicos algunos pacientes de
las salas de custodia eran mejorables, en tanto que algunos del
centro de rehabilitacin estaban en condiciones irreversibles, la
ideologa que prevaleci en cada una pareci incidir en buena
parte del comportamiento del personal.
En las salas de custodia el cuerpo de enfermeras ide pla-
nes para dar de alta a pacientes que crean problemas, dado que
asumieron que, en cualquier caso, el paciente retornara lu.. ego.~e
tIna corta ausencia.' El nfasis estaba puesto en la organIzacIon
de las tareas domsticas, en los registros de rutina y en el aspec-
to mecnico delas tareas deenfermera. Comparativamente haba
'poca interaccin con los pacientes. La alta proporcin de pacien-
tes-personal en las salas de custodia pareca conducir al aban-
dono de las tareas teraputicas tanto por parte de las enfenne-
ras como de los mdicos, abandonando no slo a los pacientes,
sino la interaccin con otros miembros del personal con respecto
a' cmo tratarlos. Sin interaccin, h.abapoco conflictoocupacio-
nal en las salas de custodia. En contraste, en el centro de reha.
bilitacin, donde prevaleca una ideologa de tratamiento activo
. '.
sas de enfer111eia,35qizs en los hospitales psiquitricos ja-
poneses con los tsukisoi.
36
El l~imo mo~elo, llan:ado frec~en.
tement de custodia en un tono dIfamatorIo por qUIenes consIde-
ran quehay teraputicas posibles37parece existir en los hospitales
psiquitricos pblicos que tienen poco presupuesto y poco per-
sonaL Ya se trate del modelo de custodia o de otro tipo, este
modelo de servicio domstico no est dirigido o supervisado es.
trechan1ente por lndicos, ya sea intel1cionalnlente o debido al
. problema de la escasez de presupuesto y personal.
El segundo modelo fue llamado por Wessen 38 el nl0delo cl-
sico de cuidado hospitalario, si bien yo prefiero el trmhio
ntodelo de intervencin mdica. A diferencia del nlodelo de ser-
vicio domstico, ste est dominado por el mdico. El. mdic? s~
inclina a vr la dificultad del paciente COTI10 Ul~ problema tecnl-
ca transitorio que sepuede solucionar a travs de cierta interven-
cin fsica o bioqunlica que slo el mdico est calificado para
realizar. El supuesto es que el paciente puede se;: curado y dado
de alta. Pero el paciente es incompetente para Juzg~r lo que es
necesario hacer, y para ser curado deb~l?onerse paslValnel1~e.en
manos del personal, obedeciendo incondIcIonalmente .Y J?ermltlen-
do que llagan con l 10 que consi~eren adecuad~. Slmllarnlent~,-
el trabajo del personal est orgam~a~o por l~s-?rdenes del me-
dico, con poca iniciativa propia y slrvle!1do prln:lpalme~~e como
su agente en la comunicacin con el pacIente. La.1nteraccI~n en.tre
el paciente y el persoIlal asume de .este. nl~douna cualIdad 1m.
personal, y la interaccin entre distIntos mIembros del perso~al
se llega a organizar a travs de una cadena dem.ando profesIo-
nal, desde el mdico superviso~ a la enfermera dlplomad~, a !a
enfermera prctica y as suceslvament.e. Est~, mod~lo esta mas
acentuado en el campo quirrgico, pero talnblen esta presente en
Medicina y, bajo la forma de ideologa teraputica somtica en
psiquiatra. , . . . . .' ... . .' , fu
En dcadas recientes, el modelo clSICOde lntervenclon .. e
ampliamente atacado, tanto desde dentro como desde ftlera de la
35. Ver. la investigacin inglesa de hogares para ancianos, Peter TOWNSEND,
The Last Refuge (Londres: Routledge y Kegan Paul, 1962). . ..
36. William A. CAUDILL, Around the Clock Pa~ient Car~in .Japanes~ PsychUltnc
Hospitats: The Role of the Tsukisoi, AmerIcan Soclologlcal Revlew, XXVI
(1961), pp. 204.214,. . ....fi d ' t 1 t
37. El valor de la odiosa palabra cuidado, ldentI lea a.1?as es rec lalnen e
con el trabajo de Daniel Levinson, inf?rtunadam~:lte se de?I1ltu, por. su confu~
sin con dos nociones separadas. La primera nOC1?n es d~ lndole lnoIal, con la
cual todos deben estar de acuerdo, in1plica que lndepen~l~l:telnente. ~e la ~e~..
. . .. o' care'}. Cl'a (~." atl'1'bt1tos huma'nos comunes, los enfellnos debIeran r.eClblf
CIenCIa 1 '1.... [; ...~. . ~. . . .' > . 1 . lt d
atencin humana. La segunda nocin es un comprOlnlSO d~ f~. en os 1esu a os
teraputicos del tratalniento humano, resultados que de nlngU? modo estn es-
tablecidos sobre una base cientfica slida. Ver p~RR~lY, !lo~Pttal$, o.p.. ~!t... '
38, Albert A. \\TE5SEN, Tlle Appart7.tH~ 01 Reh~lnlLtat,t~~z.,. A~ll, O,. ga1'H~:at:()na!
Analvsis, en Ivl.. B. SUSSMAN (ed.), Soclology alld Rehalnlztal1012 (\Nashln~ton.
Alne~lcan Sociological AssociatioD" 1966), pp. 170.173.
1 4 0
lVledicina.. Dejando totalmente de lado el p.roblenla de las enfer..
medades mentales .. el creciente inters en la Medicina psicoso- .
mtica y en la teora de' la angustia condujo a conside.ra-r que
incluso la enfermedad ms superficial es influida por los senti~
I11entos y las motivaciones del paciente; las enfermedades ya no
se consideran aisladamente, como entidades delimitadas que pue-
del'i ser tratadas independientemente del paciente como persona.
El trmino cuidado global se erigi para servir como un rtulo
de la visin que las dolencias no. debieran ser tratadas aislada..
lnente, separadas las unas de las otras por los especialistas .i11di-
viduales.3
9
Estos acontecimientos, si bien todava son ms prq-
gramticos que practicados realmente, han convertido en ambiguo
el carcter del modelo de intervencin clsica, particularmente
en los hospitales afiliados a la universidad donde prosperan. Ellos
empaan el rigor emprico de la distincin que puede hacer. la
lgica entre. el modelo de intervencin clsico y. el lluevo modelo
de interaccin teraptltica.
El modelo de interaccin teraputica es el usado comnmen-
te, en principio, en psicoterapia. Tambin es un modelo de orga-
nizacin para los servicios del hospital, gran parte del cual se
refiere a las ideas psiquitricas de un medio teraputico, y est
implcito en la discusin de Wessen sobre el modelo de rehabi-
litacin.4\)En este nl0delo, se debe persuadir al paciente para que
llegue a participar activamel1te en un proceso de interaccin en
torno a la teraputica; su propia actividad motivada es una parte
esencial del modelo. Adems, si bien -ni los propulsores ms
radicales o ms .autoconvencidos del modelo lo relegaran a una
posicin subordinada o meramente equivalente, la posicin
del n1dico es nls ambigua que en el modelo de intervencincl-
sico. Institucionalmente, l est legal y habituahnente a cargo
del caso, es verdad, pero no se sostiene que tenga el monopolio
sobre los conocimientos referentes al tratamiento, y en tanto re..
conoce que todos los miembros paramdicos que estn en in.
teracin'con el paciente tienen acceso a informacin de valor para
planificar la teraputica, y que ellos no pueden evitar, en su in-
teraccin, tener influencia sobre la respuesta del paciente al tra..
tamiento el mdico debe, al menos, actuar como miembro de
un equip~ teraputico. Con probabilidad mantendr relativamen.
te poca distancia social. con sus subordinados en el tra"?ajo,
siendo menos el jefe y ms el primero entre iguales. El paCIente
mismo es, a veces, ascendido a nliembro del equipo, aunque
39. Para una descripcin y evaluacin de un programa de enseanza, ver
George G. READER Y Mary E. W. Goss (eds.), Con1.preJzen.sive A-1edical Care and
Teaching (Ithaca: Cornell University Press, 1967).
.- 40. WESSEN, op. cit., pp. 176-178. Obviamente, lo importante de este te~to son
algunas de las nociones psiquitricas de. moda actuahnente de l~s comunl~~des
teraputicas. Ver, por ejemplo, Maxwell JONES, The Therapeutlc Communuy, A
New Treat111C1'lt Metlzod in Psychiatry (Nueva York: Basic Books, 1953).
141
9'-
n' l a medida de participar en tod'as l as reuniones 'del per-
.,'.,' "sona1.
4t
El carcter de autoridad absol uta de l a pericia se deja
5'en~ir'auneneste 'mOdel o.
- Actuacin mica' en el Jtospital
En este captul o he resal tado l a infl uencia ejercida por l a Me,
dicina y su prctica en l os asuntos del 110spital y en su divisin
del trabajo. Lo hice a pesar -quecada vez son ms raras l as cl .
nicas privadas de mdicos en l as sociedades modernas, a pesar'
que el Estado y l a comunidad son crecientem'entedominantes en
el 'es'tabl ecimiento de. l as pol tias general es del hospital , que l os
administradores del hospital han l l egado a ser cada vez ms el
poder estratgico en l a determinacin de l as pol ticas operativas
diarias del hospital , y que un nmero creciente de trabajadores
no mdicos en el hospital reivindican ser profesional ese mten-
~an comportarse conforme a 'el l o.
42
Ya resal t este aspecto .en
parte debido a mi inters en l a Medicina ms que en el hospital .
Pero creo que l o ms importante es que este inters est
justificado 'Considerandoel rol dominante que desempea el m-
dico'en l a determinacin del 'carcter del as actividadeds esencia-
l es que otorgan l a verdadera razn de ser del hospital , 10 que
se,hace para y por el paciente. Cada vez con menos frecuencia
,el mdico control a l a organizacin constitucional o financiera y
l a administracin de l a atencin del hospital , pero, de todos mo-
dos, retiene el derecho para determinar qu recursos tcnicos y
ocupacional es sonnecesarios para el paciente que.est a su cargo.
Esto es, como ya he seal ado, tpico de una profesin. Adems,
sus determinaciones no estn sometidas a una eval uacin directa
o una revisin por cual quier otra ocupacin: pueden ser l imita-
das por decisiones tomadas por otros, puramente administrativas
o financieras, pero no pueden ser discutidas directamente ex-
cepto por otros mdicos. Esto tambin es tpico deuna profesin.
Su actuacin mdica, por l o -tanto, tiene mayor probabil idad de
v.ariar conforme al rol que desempean sus col egas del Cl l el pO
mdico en su trabajo y sl o secundariamente en l as especial es
caractersticas de su trabajo, y en circunstancias especial es de
l a prctica dl hospital , conforme al rol desempeado por otros
trabajadores en l a divisindel trabajo de hospital . Aqu tambin,
41. Este fracaso fue expuesto por Robert RUBENSTEIN y I-Iarol d D. LASS\VELL,
Tite Sharing ! Po\ver i1t a Psychiatric Hospital,. (Nueva Haven: Yal e University
Press, 1966).
42. 'Para encontrar -datos sobre estas y otras tendencias nacional es, ver el en..
sayo importante de wnnam A. -GLASER., American and Foreign Hospitals:Som~
Sociological Comparisons, -en FREIDSON, Hospital in Modern Society, op. cit., 1,
pp. 37.72.
1 4 2
. .
com en l a prctica de consul torio, l a int~raccin con sus cal e-.'
gas es l a. variabl e decisiva en el control de su attu3:cjn. . . .
En el captul o 5 y aqu he tratado de mostrar' como l as varIa.;,
ciOl l es en l a organizacin de l a prctica privada y de hospital
pueden ejercer infl u'encia sistemtica en l a actuacin del trabajo
mdico. Tal variacin, l l evada a una hiptesis estadstica, predice
que l a actuacin media del conjunto total de mdicos deun am- '
biente de trabajo al canzar nivel es ms al tos o ms bajos, mdi-
cos o profanos, que l a actuacin media de l a pobl acin mdica
en otro ambiente de trabajo. He seal ado l ~importancia de l a
dependencia individual y de l a estrecha interaccin con sus co-
l egas mdicos. Si bien en este captul o dedicado al hospital tam-
bin he sugerido otros factores, incl uyendo l a variacin~n el tr~.
bajo mismo, que parece desempear una parte en l a mfl uencIa
sobre su actuacin, l a interaccin entre col egas es central : cuan-o
to ms se da sta, ms probabl emente se encontrarn normas
mdicas en l ugar de normas profanas o individual es.
No obstante, a pesar de que este tipo de razonamiento de-
bera ser capaz de predecir y quiz de expl icar diferencias rela-
tivas en l a actuacin, no puede predecir o expl icar niveles abso-
lutos de actuacin. Esto es como decir que si asignamos
arbitrariamente val ores numricos a l a actuacin, desde uno
hasta siete, siendo siete el punto ptimo, encontraramos que
en l os mdicos general es aisl ados su promedio de actuacin es' ~
de dos puntos, y l os anestesistas de un hospital estar~n en
un nivel promedio de cuatro. Pero, por qu estos val ores! Por'
qu estaran en el nivel en que.estn? Ms particl :l l armenteen el
caso de l os mdicos que trabajan con dependencIa de col egas y
en un ambiente control ado por col egas, por qu l a actuacin
no l l egara al nivel de cinco o seis puntos? Es til e importante
comprender l a fuente de l as diferencias rel ativas, pero .segura-'.
mente es igual de importante comprender l a fuente del nIvel ab-
sol uto de actuacin.
Obviamente una cantidad de variabl es figuran en una res-
puesta, incl uy;ndo el nivel absol uto d~.destreza y cap~ci~ad.de
l os individuos invol ucrados y l a efectIVIdaddel conOCImIentoy
del equipo disponibl e para real izar distintas tareas..Los psicl o-
gos pueden, sin duda, decimos mucho sobre l o prl mer~, y l os
mdicos sobre l o l timo. De todos modos, hay otra varIabl e so-
bre l a cual el socil ogo puede indagar oportunamente: dadas,
cual esquiera que sean, l a destreza y l a capac~dad disp.onibl es,.y
dados el conocimiento y el equipamiento corrIentes, tIenel a.l n-
teraccin entre col egas, de l a que se cree que da l uga~al nIvel .
relativo de actuacin, una natural eza tal como para estImul ar el
nivel absoluto que l a capacidad cientfica e indivi,dual permiten?
Esta pregunta da l ugar a muchas otras: qu es exactamentel o
que est invol ucrado en l a interaccin entre col egas en torno al
control de l a actuacin? Quinformacin sobre l a actuacin es
'14'3
I
. ;
revisada y cn10 se l a util iza? Qu se hace cuando se tiene en
l a mano inforl nacin acerca de una actuacin por debajo 4el
.nivel ptil no? En resumen, cul es l a natural eza del proc~so de
autorregul acin que se encuentra entre l os l ndicos y cun exten-
sivo es? ~stas son l as preguntas que intentar responder en el
prximO captul o.
144
VII. La prueba de la autonoma:
la autorregulacin profesional
Conl 0 observ en nl i anl isis de l a l Vl edicina en tanto que pro-
fesin.. l a aLl tonoma es l a prueba de tal status. Los profesional es
gozan del especial privil egio de l a exencin del control ejercido
por extraos. Su privil egio se justifica a travs de tres procl amas.
Primero, el grado de pericia y conocil niento hnpl cito en el tra-
bajo profesio11al es tal , que l os no profesional es 110estn equipa-
dos para eval uarl o o regul arl o. En segundo l ugar, 5e reivindica
que l os profesional es son responsabl es, que se debe confiar en que
el l os trabajan conscientemente sin supervisin. El l tercer l ugar,
l a procl ama es que se ha de con1Iar en que l a 111isma profesin
se hace cargo de l as correspondientes acciones regul atorias en
l as raras ocasiones en l as que un individtl O no desempea su
trabajo competente o ticamente. La profesin es l a nica
fuente de competencia para reconocer l a actuacin errnea y para
regul arse a s misma en general . Su autonol l l a es justificada y
probada por su auiorregul acin .
.>'>-M~.i.ifiestamente..l os procesos de autorregul acin que se en-
cuentran el l una profesin tienen una gran importancia prctica
y anal tica. La dificul tad, de todos modos, es que hay muy poca
informacin disponibl e sobre el modo en que operan. A decir
verdad, hay cierta informacin accesibl e sobre instituciones for-
mal es de control . En el captul o 2, por ejempl o, he seal ado el
convenio britnico para anal izar l os cargos hecl 10s por l os pa..
cientes contra l os mdicos. En l os Estados Unidos se supone que
l as sociedades mdicas del condado anal izan tanto l os cargos de
l os pacientes COl TIO l os de l os col egas, y COl n.O vhnos en el caso
de l os mdicos que viol an l as nornl as preval ecientes de tica
ejerciendo en base a un acuerdo distinto del basado en l l onora-
rios por servicio, al gnnas veces desempean funciones discipl i-
narias, estudiando tanto cargos por incompetencia COTI10 por fal -
ta de tica. Sus actividades son secretas, y es difcil decir mucho
sobre el l as excepto que al gunas sociedades de condado son fran-
cal nente activas mientras que muchas son inactivas. Para cual -
quier acontecinl iento, l a asociacin de mdicos del condado es una
especie de tribunal privado que atiende l os cargos siempre que
se real izan. Un tribunal civil prestl mibl emente podra anal izar l os
mismos cargos y desempear l a l nisl na funcin si se instituyera
el j uicio civil . Pero a diferencia de l as insti tuciones l egal es corrien-
tes, l os consejos judicial es de l a sociedad del condado no tienen
ningn agente formal cuyo trabajo sea.. conl O el de l a pol ica,
1 4 5
HS 17. 10
Parece claro :que los. procedimientos ''orlnaies . de revisin
s~n m~y comunes en la mayora de los marcos de trabajo
dlCOS. De todos modos, son n1s comunes ell los hospitales
en la prctica privada, y considerablemente ms comunes en
hospitales clnicos, es decir, aquellos acreditados para proveer;
educacin de postgrado a los internos y a los residentes, que:
en los hospitales sin progralnas aprobados de enseanza. Adenls,':
se dice que son ms comunes en la universidad o en hospitales'
afiliados a la universidad que en aquellos que no tienenconexio-
nes con la misma. Se dice que la calidad de la actuacin del
personal es ms alta en los hospitales afiliados a la universidad..
que en otros, un resultado que podamos esperar tanto en base
a.sus procedimientos formales de control como en base a la ca~
lidad de su personal' en tanto individuos.
A partir de la discusin precedente se puede observar quela
atencin se centr completamente en la mera existencia de nar-
:mas formales y procedimientos de control. Es factible pensar'
que all donde,existen, la actuacin tendr en cierto modoun ni-
vel medio ms alto que dondeno existen. Detodos modos}hasta
tanto sepamos cmo son utilizados realmente estos procedimien-
tos formales, no tenemos forma de saber si stos estimulan o
no una actuacin ptima. Pero dejando de lado las ancdotas y
vagos informes oficiales, prcticamente no hay informacin dis~
ponible sobre ~mo trabajan estas comisiones reguladoras. Por
.otro lado}el socilogoest bien al tanto de lo mucho.quefuncio-
na el control social fuera de los cuerpos formales y del rol im-
portante de los procesos regulatorios no oficiales o informales .
en llamar la atencin de los cuerpos formales hacia la actuacin
incorrecta. Realmente}yo sostendra que son necesarios mecanis..
mos inforlnales adecuados de regulacin para el funcionamiento
efectivo de las instituciones formales y, bajo ciertas circunstan..
cias, ambas son necesarias y suficientes para la regulacinpti-
ma delaactuacin. Dado quehay cierta informacin empricare-
cogida sistemticamente acerca de estos mecanismos informales, .
creo que merece ia pena centrarnos en ellos aqu. Es necesario .
tratar con datos relativamente detallados de un solo campo de.'
prctica, complementndolos con otros pocos estudios. Si bien
esta informacin est lejos de ser suficiente para ejemplificar
todo sobre la Medicinanortean1ericana, creo que el anlbientees..
cogido es lo suficientemente estratgico como para ser instructi-
vo. El marco es dendolealtamente acadmica, y representauno.
de los tipos de prctica ms avanzados y prestigiosos enlos Es-
tados Unidos.Vinculadosconunhospital afiliadoalauniversidad,
todos sus mdicos tienen privilegios directivos y el entrenamien.
to correspondiente a stos. Por lo tanto, se manifestaraunnivel
promedio de actuacin ms alto que el que se eIlcuentraen am.
bientes privados comunes e incluso en ambientes dehospital co-
munes. Adems,.los procesos regulatorios que se encuentranen
b~s~ar activamente violaciones de la ley, inspeccionar '0 J uzgar
dlarlame~te. I~conducta incorrecta y presentar cargos en defen-
sa del. p~bhco. Brevemente, carecen del escenario fonnal y de
procedlIDIen tos de control.
Ms importantes que la comisin judicial de la sociedad m-
dica del condado en los Estados Unidos son las comisiones de
,control que han surgido entre ciertos grupos mdicos y hospi.
tales~En hospitales acreditados,es decir, aquellos que cumplen
las pautas mnimas de la comisinnica sobre el acreditamiento
.dehospitales, son ms, comunes las comisiones que analizan las
credenciales de los mdicos que persiguen privilegios directivos .
los. registros mdicos yel anlisis de laboratorio del tejido ex:
trado por los cirujanos. La investigacinde McNerney sobre el
control.en hospitales, aun 'cuando se limita en muchas instan-
cias a unas treinta y tres instituciones de Michigan, nos propor-
.cionauna gua inestimable en cuanto 'a procedimientos regula...
dores 'en Medicina.! Slo el 26 por ciento de los hospitales
pequeos y el 47por ciento de aquellos que tienen entre 100 y
500 camas, segn su observacin, imponen restricciones sobre
el trabajo que pueden realizar los miembros del personal, de
acuerdo con sus calificaciones. Los 110spitalesms grandes res-
tringen los privilegios. En el caso del control de los registros
mdicos, slo el 37por ciento delas comisiones de registros m..
dicos los utiliz para determinar si el cuidado brindado por el
mdico fue o no adecuado, mientras que el resto revis mera..
~ente los registros para asegurarse deque estuvieran debidamen-
te completados.
El 61 por ciento de las comisiones de ciruga, sin embargo,
operan correctivamente. Se ejerce ms comnmente vigilancia
y control sobre los procedimientos de ciruga mayor y menos
frecuentemente sobre procedimientos obsttricos complicados. El
control sobre problemas complejos mdicos, ciruga menor y
tareas mdicas simples y obsttricas normales es poco usual.
Con la evidencia de McNerney en mente, podemos observar
queen 1967,el 66por ciento deloshospitales delos Estados Uni-
dos estaban acreditados. Esto significaque no existe seguridad
de que ni aun las pautas mnimas de revisin de credenciales
y actuacin se cumplen en uno de cada tres hospitales en la na-
cin. Evidentemente, no predominan mecanismos autorregulado-
res formales extensivos ni siquiera en alnbientes organizados
como los hospitales. Como afirma McNemey, los mdicos se re-
sisten fuertemente a las restricciones sobre la independencia de
sus decisiones.
2
Dehecho, hubo crticas persistentes por la falta
de apoyo de la profesin de tales restricciones.
146
1. Walter J . Mc-NER1\TEY et al., Hospital and Medical Economics, 2 vols. (ehl-
eago: Hospital Research and Educational Tru~t, 1962), e~pecialmente pp. 1.205.1.459,
sobre controles en el interior y sobre el sistema de salud voluntario.
2. Ibid'l p. 1.325.
el ambiente estudiado representaran algunos de los mejores, no
ueramente los usos de. autorregulacin ordinaros.
El alnbiente de trabajo 3
Las observaciones descritas aqu fueron realizadas durante el
curso de un estudio intensivo de una clnica mdica urbana di-
rigida por mdicos excepcionales ..bien formados, experimentados,
todos los cuales eran .. o bien autorizados. por la junta ..o elegibles,
en virtud de su formacin.. para hacer exmenes en las juntas
de especialidad. En este sentido, tenan Dlejores credenciales pro-
fesionales que el promedio de los mdicos corrientes. Y .si bien
se trataba de una clnica verdaderamente grande, .con alrededor
de cincuenta mdicos ..dotada de un personal administrativo coro..
.pletamente desarrollado, numerosos empleados .y personal para-
mdico, y siendo todos los mdicos asalariados y no socios, sta
era considerablemente menos burocrtica que; por ejemplo, un
college.
Se .examinaron los archivos de la organizacin.. tanto los con...
fldencialescomo los de rutina, los oficiales y los no oficiales, y
durante el perodo del estudio se asisti a todas las reuniones,
incluyendo las del cuerpo ejecutivo. Adems de entrevistar a .to-
dos los mdicos de la clnica ...a muchos de ellos tres o cuatro ve.
ces se entrevist a una muestra de treinta mdicos que en algu-
na ~casin estuvieron asociados a la clnica. Tambin se entrevist
varias veces al jefe del pe~sonal administrativo~A travs de estos
mecanismos se realiz una gran acumulacin' de datos, que va-
ran desde' transcripciones verbales de las entrevistas hast~ ob.
servaciones realizadas en las charlas de los almuerzos, e Inclu-
yendo clasificaciones sociomtric?s! actas de la~ .reuni?nes y
extractos tanto de los registros medIcos con10admInIstratIvos.
En semejanza a la universidad, la clnica segua el principio de
jerarqua .. aunque inusualmente silnplificad? ~l ..director mdi~o
era responsable de la conducta de la orgamzaclon en general.. In..
cluyendo la de los nldicos, y el administrador era respons~ble
de las operaciones diarias, particularmen!e,. pero no excluslva-
mente, de la conducta del personal para111edlCO y de los emplea-
3.. Partes de esta seccin estn reinlpresas. de la obra de Eli?t FREIDSON y
Buford RHEA, Processes o/ Con.trol in a COll1.pan.y of Equals, ~Soclal Problems,
XI (1963), pp. 119-131, reilnpreso bajo la autorizacin de la SOclety far the Study
of Social Problems, y Eliot FREIDSON Y. Buford RHEA, Knowledge and Judgment
i r~ Professi onal Evaluati ons, Adminstrative Scie~c~ Qua.rterly~ X (1965), pp.107-124,
y reimpreso bajo la autorizacin de la Adrmnlstratlve SClence Quar~erly~). .El
apoyo para el estudio y su anlisis fue proporcionado por U.S. Pubbe Servlce
Grants CH-00025 y CH-00414. . ....
A lo largo. de este informe se usa deliberadamente el pasado. lnde~nldo para
acentuar que tuvieron lugar muchoscanlbios en la cUnica desde 1961-1962, el mo..
nento de este estudio.
148
dos. Estos ltimos estaban organizados en oficinas y departamen-"
tos, con claras lneas de autoridad, pero mientras que los mdicos
estaban divididos en distintos departamentos de e~pecialidades
mdicas, la divisin entre categoras verticales era pequea.
Haba jefes titulares de 'algunos departamentos, pero no estaba
claro cules eran sus obligaciones y prerrogativas, ni siquiera
para ellos mismos. Aparte de esto, no haba un sistema de cate-
goras graduales semejante a los encontrados en las universida-
des, y si bien la antigedad era una fuente de influencia impor-
tante, no era un locus consistente de autoridad jerrquica. Adems,
los trabajadores haban pasado por el largo perodo de entrena-
miento caracterstico de los profesionales.. su libertad profesio.
nal estaba protegida por la pertenencia a la profesin y la 01'.
denacin jerrquica formal entre subordinados y superiores, entre
colegas.. era casi inexistente. En consecuencia, la clnica se con-
virti prcticamente en una compaa de iguales 4 que los pro-
fesionales consideran ptima para trabajar: una organizacin en
la cual apenas existe otro control que. el de colegas.
Norl1zas
En la mayora de los modelos de burocracia, se dice que los
subordinados estn situados en virtud de la obediencia que deben
rendir a sus superiores y de su obligacin de adecuarse a distintas
normas y regulaciones. ste era tambin,. parcialmente, el caso de
la clnica. En primer lugar, el mdico tena obligaciones con-
tractuales, tales como la cal1tidad de horas que deba pasar en
su. consultorio viendo pacientes, cantidad indicada con cierto de-
talle y que l aceptaba como condiciones de su empleo. Todos
los mdicos reconocieron. (aun sin~desearlo) la legitinlidad de es..
tas regulaciones determinadas adlninistrativamente. Adems exis-
tan reglas de intramuros cuyo propsito era lograr la coordina-
cin de las gestiones: por ejemplo, si el obstetra el clnico 5
sera el responsable de proporciollar atencill de emergencia para
los abortos espontneos. Algunas de estas reglas eran formuladas
por los mdicos, otras por la administracin y otras eran
acordadas en conjunto, a partir de la discusin entre mdicos y
la administracin. En todos los casos se las consideraban como
expedielltes acordados lnutuamente para la resolucin de proble-
mas obvios .e inevitables. Finalmente, existan algunas normas
que tendran que afectar a los mdicos pero que, de hecho, no
lo hacan. Algunas de ellas provenan de fuentes exteriores, y si
4. ef. Bernard BARBER, Scictlce and the Soci al Order (Nueva York: CoUier
Books, 1962) p. 195.
5. Todos los lndicos eran especialistas, pero aql.lello s especialistas inter-
nistas y los pediatras que proporcionaban la atencin principal, aqu son deno-
minados generales.
149
151'
entr~la administ~acin y los mdicos, eincluso entre colegas,fue":.
perSIstente,. y estaba basado en normas y reglas muy diferentes '.
a las del conflicto en los procedimientos tcnicos.
reas en las que la organizacin se ocupa del contenido las dos no son sinni-
mos analticamente o pragmticamente. J .
Recopilacin administrativa de informacin supervisora
. Si ha ~ehaber control sobrelos trabajadores, se deberecoger .
InformacIon sobre su actuacin. Evidentemente, las reglasno ten-
dran sentido si no se supiese cundo fueron quebradas. Cmo
puedela administracin cerciorarse de que las reglas soncumpli-
~as~si el mdico realiza la ~ayor parte de su trabajo en la in-
tlmIdadde su despacho? PrImero, se comunicaron a travs de
mtodos rutinarios algtmos aspectos generales dela organizacin
de la gestin del mdico. Se supona que las recepcionistas noti-
ficaran ala administracin del hecho deque el mdico cambiase
sus hor~s, o q~eno lel?ermitie~econcertar una cita enun pero-
do detIempo lIbrepreVIsto,o SI llegaba tarde habitualmente. Del
mismo modo; era visible para todos los que setomasen la moles..
tia de observar si un mdico atenda muy rpido a sus pacientes
para terminar antes o si los citaba ms temprano de loque real..
ment~pudiera atenderlos como para asegurarse de que ellos lo
estuVIeranesperando encuanto l estuviese listo. Undiscreto con..
trol sobre el chi$morreo paramdico, ms la inspeccin de los
libros de visitas, constit~an mecanismos verdaderamente regula-
res para verificar la organizacin de las gestiones del mdico.'
Pero ste era el nico control administrativo regular y continuo
sobre la actuacin y recaba informacin principalmente sobre
puntualidad y rapidez en el trabajo, pero nada acerca. de la ac-
tuacin tcnica.
El paciente estaba en contacto directamente con el mdico,
durante su trabajo, y la clnica estaba organizada para propor..
cionar canales regulares para las qtlejas delos pacientes a laad-
ministracin. Por. lo tanto el paciente poda ser una fuentedein-
formacin sobre la actuacin. Pero las opiniones delospacientes
eran algo que pOCOSmdicos aceptaran como una indicacin
vlida sobre la actuacin tcnica, y si bien ciertas quejas pro-
vocaron una investigacin, los casos fueron francamente raros y
proporcionaron slo fortuitos puntos de evidencia.
Lo.que es bastante interesante es que exista una fuente pre-
cisa de informacin sobre. todos los mdicos, pero sta slo era
utilizada una vez que se sospechara que algo poda estar mal. El
registro mdico de cada paciente era, en su riqueza deinforma-
cin detallada, un deleite burocrtico (aunque su carcter asis..
temtico lo convierte en pesadilla para el investigador). Quiz
0 - .'
. .,.amenazaban la eficiencia mdica u organizativa y haba
poca~oportunidad de detectarlo, tanto la administracin como
los mdicos acordaban tcitamente ignorarlas.
.La variedad de reglas hasta aqu iguala a aquellas que son
comunes a las organizaciones ms formales. Sin embargo, debo
observar que ninguna de las normas relacionadas con la esencia
puramente tcnica de la. prctica mdica -exploracin, diagns-
tico, prescripcin y tratamiento-, pueden ser clasificadas como
obligatorias formalmente. En general, la norma ms importante
relacionada con la esencia' puramente tcnica de la prctica m-
dica era ms una manifestacin poltica que una regulacin:
afirmaba que los ms altos niveles mdicos posibles seran nlan-
tenidos independientemente del costo. A semejanza de muchas
otras organizaciones en las que s realiza un trabajo excepcio-
nalmente especializado, laclnica no especificabalos procedimien-
tos tcnicos a ser utilizados, pero s intentaba especificar que
deberan utilizarse procedimientos aprobados en general por la
comunidad profesional. Cuando los mdicos de la clnica disen-
tan, la determinacin de lo que era apropiado era expuesto a
miembros de la comunidad profesional no pertenecientes a la
clnica, quienes podan ser llamados a ella. Conflictosobservados
en cuestiones tcnicas entre opiniones profesionales, por ejemplo,
entre los mdicos clnicos y los profesionales especialistas no
pertenecientes a la clnica, y no entre los mdicos y la adminis-
tracin de la clnica.
La mencin de las cuestiones tcnicas nos trae a colacin la
necesidad dedistinguir las reas detrabajo donde'puede ejercerse
un control. Laesencia tcnica de la prctica mdica fue un rea
principal. La otra fue la medida en que el esfuerzo fue ejercido
y la forma en que ste fue organizado. Fue el1esta tltima rea,
queno tena relacin necesaria con la destreza tcnica, donde era
ms probable que se suscitara el conflicto entre la administra-
cin y el mdico y entre mdicos. Por ejemplo, la necesidad de
organizar el clculo y la coordinacin de la provisin de servicios,
condujo a presiones administrativas sobre la puntualidad del
doctor. La responsabilidad de organizacin para con el paciel1te
llev a la creacin de canales administrativos para las quejas
de los mismos. Ni la necesidad de puntualidad ni la de respon-
sabilidad para con el paciente fueron discutidas por la mayora
de los mdicos, pero fue visto como denigrante que la organiza-.
cin se hiciera responsable del tiempo de uno y de las dificulta-
des con el paciente, el equivalente de ser tratado como un
operario o un empleado.6 En reas como stas, el conflicto
6. Debexla observarse que en tanto el profesionalismo CalDO una expresin
de pericia requiere control solanlente sobre el contenido del trabajo (colno ya lo
seal en captulos anteriores), el profesionalismo como una expresin de pres-
tigio urge por control sobre la organizacin del trabajo. Si bien ciertamente hay
150
debido al riesgo legal del trabajo, tanto como a las necesidades
del tratamiento, seregistraba la informacin continuanlente, pero
no era examinada rutinariamente por nadie. El diagrama mdi-
co era una herramienta de trabajo, llegando a ser un mecanis-
mo de supervisin slo si se l1ubiera suscitado inters en el caso
por nledio de algn acontechniento que sugiriera la necesidad
de investigacin: una queja de tlnpaciente, un juicio legal, una
observacin accidental u otras por el estilo. De este modo, ste era
slo latentelnente supervisor, utilizado despus del hecho para
recOllstruir la pasada actuacin y condenar o exonerar las cir-
cunstancias.
Recoleccin de inforn1aein supervisora a travs de colegas
La adnlinistracin clnica estaba, obvialnente, implicada slo
tangencialmente en cualquiera de' las actividades que pudiera
sentar las bases para ejercer control sobre las actividades esen-
cialmente tcnicas de los mdicos. Esto era tal COlllO deba ser,
segn la visin profesional de las cosas, ya que slo deban estar
involucrados los colegas. Pero, hasta dnde podan comprometer ..
se? Cmo podra reunirse informacin sobre la actuacin de un
mdico sin, una revisin rutinaria de los diagramas? Qu saban
los colegas uno del otro? Para responder a esto, puedo citar al...
gunos datos extrados de la parte del estudio donde se les pide
a los mdicos que evalen a cada uno de los otros segn su com-
petencia y segn otros criterios. Se aceptaron como valor nomi-
nal declaraciones de desconocimiento sobre algunos colegas, pero
si algn evaluado haba dado esta respuesta para cada uno de
sus colegas, se asumi que era lns bien evasivo y no sincero.
Cul era la condicin para' el conocimiento mutuo y la ignoran-
ciaentre' los mdicos de la clnica? 7 Ante todo, deban estar
implicadas obviamente relaciones de referencias para que un m-
dico estuviera ,en posicin de observar a otro. En la clnica estu-
diada 11aba catorce especialidades representadas. El departa-
mento ms grande, lnedicina interna, estaba integrado por veinte
miembros de la especialidad, todos los cuales funcionaban en la
clnica como mdicos de familia, tratando adultos. Seis pedia-
tras componan otro departalnento, dedicado a la atencin gene-
ral de nios. Excepto uno, todos los departamentos restantes
eran claramente especialidades de consulta dedicadas a rganos,
procesos o patologas particulares. La excepcin, obstetricia-gine-
cologa, ocupaba una posicin ambigua ell la, divisin del trabajo,
debido a que como obstetricia sta asuma la responsabilidad
principal en el tratamiento de mujeres embarazadas para la roa...
7. Se pueden encontrar datos estadsticos en FREJ DSON y RHEA, K'1'lo1;vledge
and Ju.dgment) op. cit.
152
yora de los problenlas mdicos que se presentaran durante el
enlbarazo, pero como ginecologa slo trataba aquellos proble...
mas especiales. ~ela~ionado~ con los r~anos femeninos. Excep-
tuando obstetrlcla ..glnecologla, la tabulacIn de las declaraciones
de ignorancia estableci Wla relacin directa entre la capacidad de
evaluar a un colega y una relacin de referencia general. Es decir
que manifestaron mayor ignorancia sobre las habilidades de los
colegas, los especialistas de medicina h1terna y los pediatras so..
bre ellos 111ismos, y los distintos especialistas sobre cada uno de
ellos, que los especialistas acerca de los clnicos generales y vi-
ceversa.
La gran distincin 'entre las especialidades que refieren enfer-
mos y las de consulta, de todos modos, puede ser mejor precisa-
da, por la ndole de la especialidad y su situacin en la divisin
del trabajo. La' oftalmologa, por ejemplo, es una especialidad
muy limitada tcnicamente: era relativalnente poco conocida por
los mdicos de las otras siete especialiddes, y los oftalmlogos
conocan IT1UY poco las otras. La especialidad en alergia era re-
lativamente poco conocida, as COTIla tanlbin ortopedia. Las me-
jor conocidas y de mayor conochniento eran las especialidades
de nledicina interna y ciruga.
Estas observaciones se restringieron al conocinliento sobre la
actuacin tcnica nicamente, pero naturalmente existen otras
reas de la actuacin. .A.unantes de haber solicitado la evalua..
cin de los colegas por su competencia, se pidi a todos los ,m-
dicos que valoraran a los mdicos clnicos por la cantidad rela.
tiva a visitas a d0111iciliorealizadas,. por su popularidad entre los
pacientes, su tendencia a.atender puntualmente y por su propell'"
sin a enviar casos a los especialistas ell lugar de ocuparse ellos
mismos. Consi~erando la analoga entre pediatra y medicina in...
terna respecto a la divisin de trabajo, y que los pediatras cons-
tituan un servicio considerablemente ms pequeo, aqu se hace
necesario centrarnos slo en los especialistas de medicina interna
y conlparar lo que sos saban sobre cada uno de los dems con
lo que los clnicos conocan sobre ellos mismos. Entre los espe--
cialistas en medicina interna, se encontr que muy pocos no pu-
dieron evaluar la popularidad de sus colegas entre los pa..
cientes ni su buena volwltad para realizar las visitas a domicilio.
Pero poco ms de la nlitad de ellos pudieron evaluar el hbito
de sus colegas para atender puntualmente, y slo una tercera
parte pudo evaluar la propensin a enviar pacientes. Los clnicos,
por otro lado, fueron considerablemellte nlenos capaces para eva-
luar los hbitos de atencin a domicilio de los especialistas en
medicina interna y fueron incapaces de' opinar sobre su costum-
bre de atenderptlntualnlente. Algo 111s de la n1itad ele ellos pudo
responder sobre la popularidad de los especialistas de lnedicina
interna entre los pacientes. Esto puede ser tomado como una de.
mostracin de que lo que un hOlnbre conoce sobre otro est en
1 5 3
Transn1isil1 de la inforlnacin de supervisili
1 5 5
Tendraqueestar claro queni la administracin ni el cuerpo
decolegasobservaban tanto laorganizacindelagestin"deldoc-
tor como la calidad tcnica de tal gestin. Adems, el trabajo.
observado era fragmentario y bastante especializado; cadaclase
dedatos estaba aislada delas otras. Laadministracin reunain-
formacinsobrelas horas deconsulta, la cual no eranlUY "acce-
sible al cuerpo de colegas. La infornlacin de consulta reunida..
acerca de los clnicos no era muy observable por ellosmismos.
Obviamente, el grupo decolegasnopodacomportarse comouna
colectividaden tanto estos tems de informacin fueran 'disper- .
sados discretamente a travs desus categoras. Ellos deben"coro-
partir en cierta forma la misma informacin aunndola. Esto
poda suceder cuando un individuo ejerca incorrectamente, de
un modo persistente y notorio, de tal nlanera que esto se"haca
evidentepara todos los individuos dela clnica; esto podaocu.
rrir 111srpidamente cuando lostems deinformacinindividual
circulaban entre los mdicos.
En general, si bien secomunicabanlas observaciones, estoera
lento y limitado, dndose ms frecuentemente por insinuacin
quedeforma directa, y ms en el senodeuna especialidadque
en interespecialidades. Si bien los colegasenla clnica.murmura-
bansobrecadaunodelosdems, engeneral noseinclinabanaco-
municar sus obsenraciones, tempor temtal como elloslas re- ~
cogan. Sedabauna escsarevelacincontinuadelas observacio-
nes. Msbien cada individuo tenda a mantener en reserva sus
propias observaciones, diciendopocoonadasobreellashastaque
no podacontener ms su indignacinohasta qtledescubrapor -
insinuaciones deotros que ellos tambin tenan dudas acerca del
mismo individuo. Si sus observaciones eran escasas y no tena
una opinin conformada de ellas, poda no comunicarlas nunca.
Dadoel carcter accidental decadadescubrimiento y dadalane-
cesidad de acumularlos antes de que fuesen relacionados, poda
pasar un considerable perodo detiempo antes que surgierauna
opiningeneral sobreun mdico. Y, obviamente, el tiempopoda
variar conla' visibilidad estratgica dela especialidad. Seobser-
varonvarios casos enlagentedecierta antigedad, quieneseran
considerados por debajo del promedio decompetenciadelacl-
nica por aquellos de su propia especialidad, pero que estaban
considerados por encima o al menos a igual nivel por todoslos
otros.
En casos inusuales, una cantidad suficientemente amplia de
observaciones haba sido acoplada en la mente de un nmero
suficientedemdicosconlOpara permitir unconsensodeopinin.
Pareca ser necesario llegar a un determinado punto crtico de
descontentoconun individuoantes dequelamayoradelosm-
dicos comenzaraa quejarse del entre s y a laadministracin.
154
funcin dela divisindel trabajo, pero que la visibilidad de" la
actuacin ofrecida por la divisin del trabajo no es global, sino
fragmentaria. Una persona podr conocer s6lo ciertos aspectos
.acerca deotra, pero no todo. Conocersolamente lo que es im-
portante para su relaciny no necesariamente lo quees impor-
tante paraotros, o conocerloimportante para evaluar laactua-
cin total del individuo comprometido. Como sealar ms
adelante, en esta clnicaparticular hay escasa comunicacinde
tal informacinpor habladuras, demodoque las barreras para
evitar una difusinde informacin sobre la actuacinestableci-
dapor ladivisindel trabajo sedestacanclaramente.
Adems, es posible observar que haba predisposiciones es-
tructuradas enlaformaenqueunapersona.evaluabaaotray que
las normas para estimar laactuacin variaban. Dejando delado
el hecho de que los jvenes generalmente fueran ms crticos
ensus evaluacionesquelos mayores, es decir, que daban clasifi-
cacionesms bajas, y quelaspersonas ms antiguas generalmen-
te eran mejor clasificadas que las ms recientes, las diferentes
perspectivas que tenan las personas en la divisin .el trabajo
conducana diferentes evaluacionesdecompetenciadebido a sus
distintas expectativas. .
Las predisposiciones de la perspectiva pueden ser ilustradas
comparando las evaluaciones dadas por pediatras y especialistas
en medicina interna sobre los obstetras-gineclogos. Los pedia-
tras evaluabanalosobstetras ms alto quelamayoradelas es-
pecialidades; los especialistas en medicina interna, los clasifica..
ban ms bajo. Esto pareca explicarsepor el hecho de que los
pediatras notrabajaban realmente conlos obstetras, sinoque, en
general, simplemente reciban bebs saludables de.sus manos.
Los especialistas en medicina interna, sin embargo, mandaban
sus problemas ginecolgicosa los obstetras, muchos de los cua-
les eran problemticos y difciles de resolver, y de este modo
tenanoportunidad deobtener una visinencierta forma autori..
-zada dela capacidad de los gineclogos. Las diferencias en las
evaluaciones,por lo tanto, seproducan deacuerdo conlavaria-
cinenel tipo detrabajo queservadereferencia.
Finalmente, mereceser mencionadoel hecho deque, enlacl.,
nica estudiada, entre colegas, no parecan comentar demasiado
laexperienciadelosotros. 'Esto significaqueno haba elementos
para compensar lalimitada.y fragmentada distribucin deinfor..
macin"olaparcialidad delaevaluacindebidaa ladivisindel
trabajo y que muy pocas personas compartieran mucha infor-
macinsobreuna nicapersona.
"
Un mdico. poda hacer una observacin bastante neutral pero
insinuante a otro, sobre un tercero, .despus de lo cual el segundo
tendra su historia para contribuir, y as progresivalnente. Pero
esta definicin colectiva se formaba slo entre grupos de mdicos
que tenan la oportunidad de discutir tales cuestiones, y como
resultado podan obtenerse diferentes sectores de opinin sobre
la misma persona en el interior de la clnica.
Sanciones negativas
Lenta y selectivanlente, cierta infornlacin sobre el nlal conl-
portamiento surga a la luz. Cnlo se utilizaba diclla informa-
cin? Cuando se preguntaba a los lndicos qu haran con su co-
lega transgresor, la respuesta habitual era: Nada; cuando se
les preguntaba qu haran si se repeta la falta, al1 respondan:
Yo le hablara. Hablarle el"a, de hecho, la sancin ms comn
en la clnica y era utilizada tanto por colegas como por la admi ..
nistracin prcticamellte como nico Inedia de sancin. En base
a los ejemplos que reunhnos, el hablarle pareca implicar di fe..
rentes matices de instruccin, de persuasin amistosa, de avergon-
zar y de amenazar.
La incidencia de la represin variaba con la distancia social.
Era nls probable que un mdico le hablara a alguien de su pro-
pio departamento que.a alguien de fuera, y a uno de su misma
edad o a un joven que a otro mayor. Se inclinaba a no decir nada
a un individuo no perteneciente a su departamento o. a su supe-
rior, y si llegaba a ell0jarse lo suficiente, se quejaba en cambio
a sus iguales o inclusive a la administracin. Las represiones
tambin se graduaban de acuerdo con la gravedad de la falta. La
ms moderada (y con mucho la ms comn) era una simple dis-
cusin de hombre a. hombre, alguien planteaba informalmente
el problema a otro .. Si el transgresor no enmendaba sus errores,
la persona ofendida poda solicitar la ayuda de otros, ya fuera el
administrador o uno o ms colegas, para conversar con el indivi-
dua en cuestin. Eventualmente, si persista el mal comporta-
miento y haba un fuerte resentimiento por ello, el transgresor
poda ser reprendido por el director mdico o por una comisin
formal de colegas.
Las reprensiones son, por supuesto, una sancin nlUY inforn1al
entre iguales en todos los grupos de trabajo y es usada por los
supervisores en todos los lados. Lo interesante acerca de la repren-
sin en la clnica es que era el nico castigo institucionalizado,
exceptuando el despido. No haba formas inter111edias de castigo.
ydado que el despido era casi inlposible una vez que un hombre
entraba en posesin de su cargo, la reprensin era virtualmen-
te la nica sancin disponible. Las reglalnentaciones para el ingre-
so de una persona exigan una votacin favorable de las tres cual"-
156
tas partes de los mielnbros de la clnica; era necesaria Una deci ..
~in tonl~ada por una J ?r.oporcin similar para un despido. C01110 ya
herr~os VIsto, las condICIones para la formacn de una opin11co-
lectIva generaln1cnte no estaban presentes en el sistema. Conside-
rando la irregularidad de la distribuc.in de la informacin en la
clnica que hernosdescrito, aun una sinlple mayora de doctores
tena poca probabilidad de haber tenido una experiencia personal
con ~asdeficiencias de un individuo. Sin tal experiencia personal, la
n:~yor parte de los nldicos eran reticentes a votar por la expul~
510n sobre la base de las quejas de unos pocos colegas o pacien-
tes que s las haban experimentado. Solamente las deficiencias
ms. grose:ras y ofen~i,:as prosperaran. La imposibilidad prctica
de despedIr a un n1edlco con cargo era de este modo inevitable.
En un perodo de quince aos, alrededor de ocho Indicos renun-
ciaron a la clnica ..la 111ayorapor razones personales, algunos con
presiones, pero ninguno qlle hubiera tenido un cargo fue despe-
dido formalmente.'
La reprensin era, de este lnodo, la nica forma prctica de
sancin negativa en la clnica. Aparte de sta ...slo haba recompen-
sas para motivar .a los. mdicos. La mayora de estas recom-
pensas estaban burocratizadas .. como por operar automticamen-
t~, independi~ntemente del proceder del mdico. I-:Iaba, por
eJ em~lo, un SIstema de aumentos au~omticos, vacaciones paga-
das, Incrementos de bonos para obtener de la junta una certifica-
cin de especialidad y otros por el estilo. y..auna cierta edad
librarse del trabajo nocturno y de las .llan1adas de urgenciad~
los pacientes, durante el fin de semana .. Estas recompensas eran
derechos de ,los cuales no se poda privar a IDl transgresor. Exis- .
tan, adems .. otras recompensas que eran particularmente iupor-
tan tes porque no estaban garantizadas burocrticamente y por-
que eran caractersticamente indirectas y discrecionales. En tan..
to 110 fueran obligatorias, un individuo poda ser castigado con
pasarle por alto su asignacin. Algunos estaban controlados por
colegas y otros por la administracin~
El conjunto de tales recompensas. discrecionales poda ser lla-
mado un sistema de privilegios: distintivos especiales, a veces
de ndole bastante trivial, que no haban sido codificados y ga-
ral1tizados burocrticamente COlno derechos o incrementos, y que
.tomados individualmente podan ser nicos y no recurrentes, in-
cluso sometidos a la invencin de la administracin. En la clnica,
algunos de los privilegios lns estables in1plicaban dinero extra
por realizar tareas tales como supervisar el laboratorio, manejar
la co~respondencia oficial acerca de las quejs de los pacientes,
atendIendo como consultor especial y supervisando un progra-
~a de investi~ac.in. Otros eran de carcter ms simblico: por
ejemplo, ser InVItados a representar a la organizacin frente. a
un grupo de visitantes distinguidos, ser elegidos para viajar a car-
go de la clnica o concederles unos das de licencia. Los privi-
1 5 7
. , . '
J .
legios ms estratgicos explotaban la autoimagen del mdico. C otis-
tituan el re~onocimiento de lo que l senta que era legtimo
dada la altura de su carrera o su nivel de realizacin.
, En suma, las sanciones caractersticas nunca eran tan severas
C OlTIO para reducir los ingresos y minimizar o impedir el trabajo
de los transgresores, y apenas estaban organizadas. En general .
los colegas afectados utilizaban la tcnica de exclusin.personal.
Intentaban impedir quetrabajara conellosindividualmenteo con
sus respectivos pacientes, pero no intentaban impedirle que tra-
bajara con los pacientes de los delns. ste es similar al princi-
pal mtodo de cOlltrol utilizado en la prctica privada. No se le
mandan pacientes al transgresor o, si es necesario mandarle, slo
se le envan casos intrascendentes. No se le consulta sobre pro.
blemas de su especialidad o subespecialidades: no se solicita su
opinin y no seleinvita ,aobservar un caso peculiar o interesan-
te. Finalmellte, no se le incltlyeen el sistema de intercambio de
favores que es tan importante y tan comn en el trabajo profe-
sional: si l pide un favor a alguien, probablemente no se lo
rehusar, pero los otros no lepedirl1favores a l y deeste modo
le quitarn la posibilidad de pedir con impunidad otro favor en
el futuro. Es importante observar que todos estos mtodos de
exclusin son ejercidos por individuos: no son acciones del cuer-
po de colegas. Por lotanto, no impiden que un transgresor tra-
baje y mantenga sus relaciones laborales con colegas a quienes
no ha ofendido. Slo le castigan en la medida en que l es sensi-
ble a la buena opinin de aquellos individuos particulares que lo
excluyen.
Caractersticas del proceso
He observado que los elementos involucrados en el proceso
mediante el cual se ejerca el controlen esta compaa de igua..
les era de ndole francamente no burocrtica. En general, el ac-
ceso a la informacin sobre el desempeo laboral no estaba or-
ganizado jerrquicamente. C omo mximo ste era una funcin
selectiva de la divisiri del trabajo; en el peor de los casos era
una funcin de un azar asistemtico, revelaciones accidentales
a observaciones accidentales. Este estado de cosas era una con-
secuencia del hecho de que la administracin no ejerciese mto-
dos ordinarios burocrticos de reunir informacin sistemtica-
mente en la mayor parte de las reas dela actuacinprofesional,
dejando la cuestin, en cambio, en manos del grupo de colegas.
y si bien el acceso de los mdicos a la informacin sobre la ac-
tuacin de los dems era irregular, esto no hubiera sido tan sig-
nificativo si no se l1ubieracombinado con una falta de inclina..
C ill a compartir dicha informacin entre ellos. En consecuencia.
se haca basta.nte difcil la formacin de una opinin de colegas
158
, cole:~iva y la accin conjunta de los n1ismos. En rigor, la trans-
greslon estaba controlada por el ejercicio administrativo de las
recompensas discrecionales, y en otros aspectos dependa casi,
completamente de respuestas individuales ms que de repercu-,
siones profesionales colectivas. Adems.. cuales,quiera que fueran,'
los mtodos de control, erall de ndole ampliamente normativa.
Yo he sobreentendido que gran parte de la actuacin tcnica
generalmente no es observada, y aun si loes .no es comunicada'
. . '
y SI se comumca, no es controlada. El problema consiste en al- '.
canzar cierto con~ensosobre la clase de act~acin que se debie-
ra observar y.controlar. Algunosmdicos dela clnicaadmitieron
que no saban demasiado sobre sus colegas, pero crean que si
alguien haca algo realmente grave.como matar a un paciente,
ellos lo sabran muy rpidamente. C rean que si se demostraba
que un colega era grave y obviamente incompetente o falto de
tica, no habra discusin y sera despedido. Y sealaron que las
c0ll:ductas de trabajo realmente graves y sus consecuencias se
llevaban al hospital, donde opera un sistema de vigilanciaprofe-
sional autoconsciente. Por tanto, manifestaban que las reas im-
portantes de la actuacin estaban controladas. De todos modos,
suidea deloquees realmentegraveera tan extremacomopara
no figurar en su experiencia diaria. En esencia, lo que ellos de-
can era que los carniceros y los depravados morales seran mar-
cados y rpidamente controlados: en ese sentido, el sistema tra-
baja sin remordimientos., No obstante.casi todas las normas de
transgresin se sitan en algn lugar entre la actuacin del de-
pravado moral y la del santo. Y es precisamente en esteterreno
intermedio donde eran problemticos los controles observados.
El proceso descrito aqu tena diversas caractersticas. Ante
todo, el sistema de control no era tpicamente. colectivoni taro..
poco jerrquico en su funcionamiento. Tenda a operar como el
mercado libre del economista, individuos privados insertos en
una interaccin fundada en los elementos donde sus intereses
laborales individuales estaban implicados. Esto era as a pesar
de estar situado en un ambiente deprctica en grupo organizada,
conscientemente. En segundolugar, el proceso actuaba lentamente,
dado que un sistema de control slo logra actuar rpidamente
si la informacin necesaria para tal control puede acumularse
prontamente. Finalmente, el proceso.tena una vulnerabilidad ca.
racterstica. Dada la naturaleza del caso, para que las sanciones
utilizadas fueran efectivas se requera que todos los participan-
tes se adhirieran completamente a las normas involucradas. El
sistema estaba desamparado ante un hombre que no dependa
de la estima y de la confianzade sus colegas y que no responda
a los valores simblicos del profesionalismo. Enfrentados a una
persona que no es tan incompetente o falta de tica comopara
ser despedida obviamente y sin contemplaciones, y que deja de
demostrar cualquier respeto por las opiniones de sus colegas,la
159,
1 . '
' . adn1 inistracin y el grupo de colegas estn desarmados. No puede
ser adulado, avergonzado o insultado y por tanto no puede. serper-
suadido de que ennliende su conducta o de . que renunCIe: tOd?
lo que se puede hacer es condenarle al ostraCIsmo y tratar de ml-
ninlizar todo' dao qtle se crea que pueda hacer.
La regulacin en otros ambientes
Lo que he presentado llasta aqu ha ~ido un e~tudio de 1 . . 1 n
caso nico. Naturalmente sera una tonterla caracterIzar una ~r~-
fesin entera y las variedades de su prctica a travs de este unl-
co ejemplo. Esto es particularmel~te as ~la luz de lo. que se
conoce, e inclusive de lo que se eXIge, segun los caso~, sobre !a. s
prcticas insertas en los hospitales clnicos. Un e~tudIo' mu:~utI1
sobre esta prctica fue realizado por GOSS,8 qUIen estudl~ ~as
operaciones de un programa de en~eanza de un centro l~e~lco
universitario a partir del cual aproxllnad~ment~ ochent~. !nedICOs
atendan anualmente alrededor de doce mIl paCIentes Ch?ICOSam-
bulantes; ofreca, adems, instruccin clnica. a est?dlantes de
cuarto ao de IV1 edicina de la un. iversidad. A diferenCIa del ~rupo
mdico descrito, ste estaba organizado clarame?te. en una J ~rar-
qua de profesionales, con un director, Cl;latroaSIstente? del dIrec-
tor, los n1 dicos con diferentes categorIas. en' ' el hOSPlt~l. o cate-
goras de profesores y finalmente los estudlante~ de ~edI~lna.
Goss distingui dos tipos de control supe~vlsor ejerCIdo a lo
largo de la jerarqua. Prlnero, . estaba lo que poma . llama~se de-
"cisiones administrativas, que aSIgnan y progranlan el trabajo que
;har un individuo: por ejemplo, preparando un programa de es-
tudio superior en el cual se les asignaban instructor~s a los e~tu. .
diantes para trabajar en determinadas horas,' . con. CIertos pacIen-
tes y en "salas de exploraci~ . fijas. ~ara decI:loc~daID:en-
te, un superior le dice al me~l~o cuando, y donde trabajar,
cunto y con quirl. Estas decIsIones y ordenes . eran acep-
tadas sin discusiones, siendo generaln1 ente reconOCIdo y con-
cedido el derecho del . superior para indicarlas y acept~da la
obligacin del subordinado de cu~plir dichas rdenes. SIn . em:
bargo, no pareca ejercerse un m~todo . formal para ~eternlInal
el cumplimiento y no existan sanCIones forn1 ales espeCIficaspara
la falta de cumplhniento.
Estas rdenes administrativas establecan . el paso y el tempo
de la prctica de enseanza en la clnica pero no se ocupaba de
la prctica como tal. A un supervisor no le era otorgado el dere-
8. Mary E. W. Goss, lnfluence and Authority Arnong P1zysicians in an Out ..
Patient Clinic, American Sociological Review, X~VI (1 961 ), PP. . ~9-50, y M , :~
E. W. Goss, Pattel'ns of Bureaucracy a1'non~ Hospltal. 5taff _.PhyslClans, en Ello
FREIDSON (ed,), The Hospital in Modern Socu:ty (Nueva York. The Free Press of
Glencoe, 1 963), pp. 1 70~1 94.
1 60
1
l. '
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j,
e
ello para ~rdenar a alguien que utilizara cierto procedilniento
c?? su paCIente. E. l superior s tena el derecho, si no la obliga-
Clan, de dar consejos acerc. a de clno llevar casos a los subordi-
nad~os' responsables de los. miS1 l1 0s. Pero si bien un supervisor
tenia el. derecllo formal para dar rdenes acerca del cuidado. de
los. paCIentes ~el subordinado, aunque slo fuese debido a que
ell?s eran oficlabnente responsables de la atencin brindada a los
paCIentes el1 sus unidades1
9
esto se haca tan raramente como
para s~r atpico. Ms caracterstico del sistema era dar consejos,
y. no. ordenes; f!e. cuentemente era un consejo escrito adjuntado
al dIagrama medICO pero raramente escrito en el mismo. En
co~traste . con el consejo dado frecuentemente en la prctica
p. rlvada, SIn elnbargo, este consejo se daba sin solicitacin inclu-
SIvecuando el aconsejado no senta necesidad de l. , '
En la medida e~que. st~"puede ser . denOITlinadoconsejo antes
q~e orden,. no habla obbgacIon de segUIrlo. Los mdicos de la cl. .
mca. ({consIderaban q,!e era su deber t~mar en cuenta las suge-
renCIas de l <:>s superVIsores sobre el CUIdadode los pacientes, y
en. .este sentIdo. ac~ptaban supervisin. Pero tambin se sentan
obhg~dos. :. a examInar tales sugerencias crticanlente, y a seguir-
las solo SI aparentaban cun1 plir los nlejores intereses del pacien. .
t~, de acuer~o a su propio juicio profesional. lONo haba eviden-
CIa de sanCIones formales por no cunlplir dichas sugerencias,
aU:1
q
ue ante el eve~to. de una continua' inquietud de un supervi-'
SOl ~obre el tratamIento de. un caso (presumiblenlente cuando no
se SIgue su consejo), ste discutira los' problemas tcnicos del
c~so personalmente con el mdico responsable,. o bien presenta-
rla el caso a la discusin de estudiantes y cuerpo de profesores
en ~na j~nt~1 " deense~n~a. Pero e~. ~anto el receptor del consejo
P?dleSe J l;lst~ncarsu propIa conducclon del caso haciendo referen-
CIa ~la t~cnIca y a los conocimientos mdicos
1
no se aplica sobre
~ ; nInguna presin. puniti,:a ni educacional, siendo su obliga.
CI0~ s?lamente reVIsar serlanlente el consejo a la luz de los co-
nOCImIentosmdicos disponibles y de su experiencia clnica per-
sonal con. el pacien. t~.y sus dificultades. Dado que l es quien
asume la responsabIlIdad personal del resultado, era' su decisin
la que se aceptaba como definitiva en tanto pudiese jus~tificarel
rechazar el consejo. .
Comp~ra. nd? la clnica de e1 1 seanza con el grupo mdico, lo
que . ~s dIS~l1 ?tIVO respecto al primero. es el rnodo en que la. ac-
tuacIOll medIca se puede observar a travs de la revisin siste-
mtica ?e ~o~diagranla~ lndicos ejercida por los supervisores
y e~ ~J erc~clo de. la Influencia supervisora de los superio-
res . J e:a~qulCOs, qUIenes dan consejos no solicitados. Anlbas ca-
racterlstlcasl creo, son raras en la prctica mdica en general y
9. Goss, Influence and Authority, O pa cit., p. 46.
10. Ibid'l p. 44.
1 61
HS 1 7. 1 1
1 6 2
163
Observabilidad, influencia y normas ..
Ell este captulo me he dedicado al modo en que la conduc-
ta individual del mdico puede ser controlada por sus colegas,
el modo enquela profesin viveenconformidad consupromesa
devigilarseas misma. Ell general.el objetivo hasidodeterminar
la manera en que la organizacin de la prctica hace posible la
regulacin delos colegas. El supuesto fuequela observabilidad12
delaactuacin es un prerrequisito estructural para laregulacin,
limitando el grado en el que larealizacin del trabajo puede ser
inspeccionado y lacalidad delainformacin que sepuedereunir
sobre la actuacin. Consecuentemente, la observabilidad limita
la clase de dist~ibucin que sepuede hacer del trabajo. En este
captulo hehecho algn intento para describir cmo, dada la es-
tructuracin de la observabilidad, se ejercan controles.
El material nos enfrenta con.un inlportante problema decom-
prensin. Engeneral, parece queloscontroles queseejercaneran
menores quelo quepermita el nivel dado deobservabilidad. En
el grupo nldico, un observador deba ser virtualmente conduci.
do a comunicar sus observaciones a otros, y si bien eran posi-
bles otros controles en lugar dela evitacin o la reprensin, no
se usaban. En la clnica de enseanza, un observador aconseja
si es un supervisor, pero est poco dispuesto a ir ms all, sobre
todo si al aconsejar falla. Obviamente, los lmites estructurales
impuestos sobre, el control por la observabilidad y la dependen-
cia en los diferentes' marcos de trabajo no bastaban para expli-
car opredecir los controles aplicados realmente. Es decir, no pa-
recen explicar la fuente de variacin en el nivel absoluto de
actuacin. Detodos modos, creo queel nlodelo decomportamien-
to regulatorio descrito en este captulo sugiere fuertelnente la
naturaleza de las variables que pueden explicar la fuente deva-
riacin. Estas variables son de carcter normativo, no estructu-
ral, y surgen en el curso de la consulta o del trabajo aplicado,
como es la prctica mdica. En el prximo captulo meextende-
r sobre ellas y, al hacerlo, tratar deiluminar ms alldel pro..
blema de la autorregulacin profesional.
12. Para ver algunos comentarios sobre observabilidad, consultar Robert K. MER.
TON, Social Tlteory and Social Structure (Nueva York: The Free Press of Glen..
coe, 1957), pp. 336.357. Y ver Rose L. COSER, Insulation from Observability a1 1 .d
Types of Social Conformity~ A1nerican Sociological Review1 XXVI (1961), pp. 28.39.
te'es obligatoria, no hay' nada que estiInule cierta fornla de re~'
,prensin, de consejo o inflllencia destinada a modificar la ac-~
tuacin del otro. En este sentido, en el sisterna del laisse faire de~'
la prctica privada individual, probablemente encontremos la re-
gulacin del compron1iso nlenos consciente y sistemtica.
_.reflejan los ,atributos peculiares de las i~stituciones de.e~sean-
za, con la presencia de estudiantes, qUIenes.por definicin no
son mdicos cOlnpletamente formados y qUienes por lo tanto
deben ser supervisados y someterse a ser guiados. La pe:
sibilidaClde supervisin est acrecentada,an ms en los hospt-
tales deenseanza, donde los pacientes se exlliben a la observ~-
cin de quien quiera que pase por las salas y, lo que es mas
importante, donde los. pacientes estn permanent~s para ser
examinados por otros, y no volviendo a casa despues de la con-
sulta como es el caso dela asistenciaambulatoria. En estecaso,
el hspital permite la observacindeprimera mano, dire~ta"y
no la'simplerevisin defichas. Por supues!o que ~st.oes ~SI solo
potencialmente, dado que aun en los hospItales cllmcos solo son
fcilmente observables por los estudiantes y el personal los pa-
cientes pblicos o de sala; en algunos hospitales cl~i~o.s hay
pacientes privados inacce~i?!es. No obstan~~, las, P?slbllldades
deobservacin y de supervIsIondela actuaclon medIcasonma-
1 1" 11
yores en 110spitalesy, particularme.nte, en hosplta.es cInICOS.
y comoya he sealado, en los hOspItalesnorteamencanos seen-
cuentra cierta cantidad de procedimientos formales.
, Pero ni los grupos mdicos ni los hospitales clnicos de ense-
anza, y.mucho menos los hospitales, son tpicos .represent~ntes
del volumen de mdicos en los Estados VIudos. La mayorIa.de
los mdicos pasan la mayor parte de su tiempo en sus propIOS
consultorios. Exceptuando cuando mandan o recibe~un enfermo
'referido, su trabajo slo es observablepor sus !?aCIentes,a cuya
illfluenciaest sometido. Aun cuando su trabajO sea obser:vado
y evaluado por un colega, no tiende a responder. a esto. ~~erta..
mente es poco probable que se ofrezcaun consejOno solICItado
amen~squesetrate deuna persona suficientemente mayor '1.no
competidor, sentido paternalmente, o a menos que. ~ me~Ico
deseara insultar a otro, dado que el consejo no solICItadovI?la
la etiqueta mdica corriente. La nica respuest,~a la actu~cIn
observada o nformada probablemente sea o bIen mantenIen?O
una relacin dereferir enfermos obien evitndola. En estos das
de demanda de servicios mdicos relativamente ~ta,. t~l re~pues-
ta tieneuna importancia general slo'entanto ellndlvl~u<?Juzga-
do depende en cierta forma de la estima del otro. Lo.UllICOque
haceun mdicoal evitar trabajar conotro, cuyotrabajO l nova-
lora, es proteger a sus pacientes. y a s~prctica: es poco proba-
blequesu rechazo cambieal otro. En rIgo~,el otro.~u~de no dar-
se cuenta de que es evitado, y si lo percIbe, es difI~il que sepa
por qu;,Dadoqueenlaprcticaprivada, ~diferenCIadelosgru-
pos mdicos o deloshospitales, lacooperaCInconotro raramen-
11. Tambin hay gran variacin en 105 hospitales c~:nicos. Ver, por ejemp~o,
Patricia L. KENDALL, The Learl1ing Environments 0 1 Hospttals, en FRBmsoN, op. CIt.,
pp. 195.230.
. '
VIII. La ment al i dad cl ni ca
En el captulo anterior hesugeridoquelaorganizacindelos
ambientes detrabajo mdicos, particularmente enaquelloscanee..
tados con situaciones de prctica .acadmicade gran prestigio,
era tal que permita a los colegas una mayor regulacin de la
actuacin del trabajo deloquedehechoparecaocurrir. Afirm
quecuando seobservabauna actuacinincorrecta no siemprese
leprestaba atencin, frecuentementenosecomunicabaalosotros
y raramente sesometa a la regulacin. Unresultado conlOste
apunta a las limitaciones de un anlisis puro tanto como
de un anlisis ~rganizativo formal o estructural: esto exigeque
vuelquemi atencin en las norn1aso valores de los individuos
que trabajan enlos lnarcos organizados, dado que, cuando estos
marcos permitenuna conductareguladora, y cuandoestaconduc-
ta no seproduce, aun cuando es posible, asumo que los valores
de los participantes actan desanimando la autorregulacin. El
problema, entonces, consiste en.describir aquellas normas mdi..
cas que parecen estar ms estrechamente relacionadas con la
conducta quehe.descrito.
Comohe observado en el captulo '4, es conve11cionaldistin..
guir la profesin eleotras ocupacionesenbase a su orientacin
deservicio. Esto quiere decir quesupuestamente las profesiones
sedistinguen en virtud desu dedicacinal serviciodelahuma-
nidad o dela sociedad. En trminos de Parsons, se suponeque
el rol dela profesin est orientado hacia la colectividaden
vez deestar orientadohacia s misma. Parsons tambin obser-
vaotras normas, comolas siguientes:
Como rol ocupacional, ste est institucionalizado en torno al con-
tenido tcnico de la funcin a la que se da un alto grado de impor-
tancia en relacin a otros status determinantes. De este modo es tan
inevitable que la incumbencia del rol sea lograda como que los cri-
terios de actuacin a travs de los niveles de competencia tcnica
sean prol11inentes. La seleccin para esto y el contexto de su realiza-
cin estn altamente segregados de otras bases de solidaridades y
status social. En conln con las pautas predominantes de los roles
ocupacionales generalmente en nuestra sociedad, en consecuencia se
agrega a su incorporacin de logro de valores el universalismo, valo-
res ft.tn.cion.aln1ente especficos y afectiva.mente neutrales.!
1. Talcott PARSONS, TIl(j Social SYStftlH (Nueva York: Thc Free Press of Glen4
cae, 1951) 1 p. 434.
1 6 5
\ '
' "
Dicho n1s simplemente, se espera que los mdicos sean alista-
dos y que ejerzan en base a su capacidad antes que por carac-
tersticas adscritas, que confen en normas cientficas aceptadas
generalmente ms que en normas particulares, que restrinjan
su trabajo a los lmites de su competencia tcnica, que trabajen
objetivamente sin implicancias emocionales y, finalmente, que
antepongan los intereses del paciente a los propios.
Sin embargo, como el mismo Parsons observ, estos atributos
no son peculiares de los mdicos: se aplican a todos los as de..
nominados profesionales, incluyendo aquellos que, como los cien-
tficos, no prestan tpicamente servicios a una clientela profana.
Adems, como observ Parsons, la mayora de estascaracters ..
ticas ni siquiera se limitan a las profesiones exclusivamente.2 Se
puede argumentar con bastante firmeza que se aplican a prcti-
camente todas las ocupaciones que proveen un servicio y que im..
plican una destreza tcnica. Tambin se supone que los fontane-
ros son elegidos en base a sus logros, y se supone que emplean
normas universales y que son funcionalmente especficos y afee..
tivamente neutrales. Y si bien se espera que el fontanero obten-
ga un beneficio por sus servicios (lo mismo que el mdico sea
capaz de ganar un ingreso decente), se supone que hace tmbuen
trabajo dentro de los lmites financieros impuestos sobre l, sin
engao. Si bien no puede esperarse que el fontanero est dedi-
cado a la humanidad, tampoco se espera que est dedicado slo
a s mismo.
Introduciendo precisan1ente .a los fontaneros en la discusi6n
nos encontramos cara a cara con el carcter de las especifica-
ciones de Parsons, dado que aquellos que defienden a la profesin
dirn: S, pero los fontaneros no ponen de manifiesto realtnente
tales normas, en tanto que los profesionales s lo l1acen. La res-
puesta a esta declaracin slo puede ser una que distinga la ex..
pectativa de la' ejecucin. Parsons no especifica la realizacin en
absoluto, sino s6lo la expectativa. Adems, dichas expectativas
forman parte de las normas institucionales amplias relacionadas
con las profesiones en tanto ocupaciones organizadac; oficialmen-
te. Son, de hecho, las partes normativas de la organizacin for..
mal de las profesiones, expresadas por cdigos de tica, por de-
claraciones pblicas de los portavoces de las profesiones y otras
semejantes. Son muy distintas, analtica y empricamente, de las
normas reales de los profesionales individuales. A semejanza de
abstracciones tales COlno la tica judea-cristiana, son proclamas
formales y expectativas sostenidas oficialmente, quiz ideales, pero
no necesariamente las nornlas operativas de la actuacin. Ade..
nls, aun cuando pued.~n explicar una actuacin adecuada hacien-
do referencia a la efectividad con que fue socializado, el ejecu-
tante, no pueden explicar la clase p.articular de actuacin
2. [bid., p. 435.
166
incorrecta a la cual llega un trabajador subsocializado. Y final- '
mente, debera notarse que las normas y los valores son de por
s tan amplios y generales (como la tica judea-cristiana) como
para que sea difcil relacionar con ellos un problema de actua-
cin tan decisivo como es el proceso de autorregulacin. Parecen'
ser necesarias normas ms concretas para el anlisis del trabajo
mdico.
En este captulo intentar delinear las normas que parecen de-
sempear una parte importante en el trabajo del mdico,. espe..
cialmente aquellas que tienen cierta relacin con la respuesta del
mdico a la actuacin incorrecta. Conforme al inters de mi
anlisis, me ocupar del mdico ejerciente o de consulta, no del
investigador. Me,ocupar mayormente, adems, del consultor cuya
xperiencia principal est anclada en una prctica en la comu..
nidad con dedicacin exclusiva. Excluyo explcitamente la preo-
cupacin por el individuo y el trabajo mdico que se encuentra
en las instituciones de enseanza e investigacin altamente pres-
tigiosas, y me concentro en cambio en la vasta mayora de
mdicos que trabajan en la oscuridad de una prctica diaria de'
dedicacin completa. Los primeros son los portavoces formales,
los lderes y, algunas veces, los modelos de la profesin. Los se-
gundos son la profesin. Me concentrar en los ltimos, en las
demandas que su trabajo ejerce sobre ellos y en la perspectiva
caracterstica que surge de dichas demandas. Me centrar en
comprender cmo esa perspectiva influye en el modo en que se
ejercen los procesos de'control en el trabajo mdico.
Responsabilidad profesional
Carr-Saunders proporcionan un punto de partida para el an..
lisis afirmando que, si bien segn su visin la posesin de una
tcnica intelectual especializada adquirida como resultado de un
prolongado perodo de entrenamiento es la esencia de una pro-
fesin, esto es debido a que permite el desarrollo de ciertas
actitudes y actividades) La actitud ms decisiva se manifiesta
en un sentido de la responsabilidad por la integridad de esa
tcnica, particularmente en la medida en que la prctica implica
una relacin directa y personal con clientes.4 La actividad ms
importante relacionada con esto se apoya en la institucionaliza-
cin de mtodos de hacer cumplir el acatamiento de... normas
de conducta.5 Por tanto, asignan primaca a W1 especial sentido
de la responsabilidad por la integridad de la prctica y sus con-
secuencias para el paciente. Uno puede suponer que este sentido
3. E. M. CARR-SAUNDERS y P. A. WILSON, Tlle Professions. (Cambridge: Cla-
rendon Press, 1936)I p. 286. .
4. bid., p.285.
5. bid., p. 284.
167
de la responsabilidad tiene alguna relacin con la orientacin de
servicio o hacia la colectividad, pero cmo se manifiesta sta?
. Carr.Saunders y Wilson sealaron que, en el caso de la me-
dicina britnica, las facultades disciplinarias formales slo se
usan ms para estimular la observacin de normas morales que
tcnicas, y que en cualquier caso, la expulsin de la p:o~es~6n
es rara.6 Tambin Parsons observa el rol menor de la dIscIplIna
formal en la medicina norteamericana,7 y un tanto ms autorita-
riamente ..un informe reciente del Consejo Judicial de la AMA
declarab que desgraciadamente muy rara vez los mdico~ .li-
cenciados eran llamados para ser puestos a prueba por las Jun-
tas, sociedades o colegas.8 El hipottico sentido de la respon-
sabilidad comprensivo de la profesin se manifiesta casi com-
pletamente .en las normas de entrenamiento :y admisin a la
prctica, sin ningn mecanismo formal, activo,. que asegur~ que
esa norma se mantiene en la prctica. Superficialmente, ste no
parece manifestar un sentido de la responsabilidad p.or la. inte-
gridad de la prctica. No obstante, Carr~Saunders y WIlson tanto
como Parsons sugieren que se cunlple disciplina, .pero sobre ba...
ses ms informales mediante boicots de colegas 9 o prdida de
la reputacin profesional entre ellos.
1O
Tal control informal,. como
seal en el captulo anterior, no impide qtle un transgreso.r tra-
baje; simplemente mantiene fuera de su _~lcance los pacle~tes
por parte de aquellos que piensan mal de el: el~os no. le retIran
otros. pacientes y por lo tanto no prot.egen la IntegrIdad de la
prctica. Claramente, debelnos elaborar con mayor detalle el
carcter peculiar de este sentido de la responsabilidad.
La naturaleza del trabajo mdico
Carr-Saunders y Wilson explican un sistema de control tan
libre por una profesin ostensiblenlente responsable ell referen ..
cia a la clase de trabajo implcita. Observan que en muchas cla-
ses .de trabajo potencialmente peligrosos (como la !narina,o. la
navegacin area) lo que se requier~ pa~a. la .s~gu~~dad publIca
es la observancia debida de una rutIna, SI11deSVlaClon. De todos
modos la ll1edicina no requiere un conjtlnto de rutinas sino el
ejercicio de un juicio cou:plejo, y en l~gar d~: !0;tlar precatlcio.
nes a veces exige correr rIesgos. Ademas, 11n JUICIOcomo tal no
puede ser exteriorizado porqu~, al meno~ ~n ~arte, es una cues...
tin de opinin: no sera sabIO crear COdlgOS".0reglas formales
6. [bid" pp. 396.398.
7. PARSONS, op. cit. p. 472. . . . .
8. JUDICAI. COUNCIL of the AMA, Disciplinary Action in the 1 V le( 1 : lcczl Professwtl,
Journul of the American ~ledical Association}}, CLXXXII1 (1964).. pp. 1.077'"1.078.
9~ CARR-SAUNDERS y WILSON, op. cit., pp. 403-404.
10. PARSONS, op. cit., p. 472.
168'
que. siten una opinin, te?ra o escuela sobre otra.!l Estas expli-
caCIones parecen ser sufiCIentemente verda~deras en cuanto a cla-
se, pero 110 en cuanto a medida. De todas las profesiones esta-
blecidas la medicina se .basa ell un conocimiento verdaderamente
preciso y detallado cientficamente, y encierra de forma consi-
derable me!10s incertidumbre que otras ocupaciones tcnicas. Hay
algunos aCIertos y errores muy claros, como 10 sugiere el xito
de juicios por prctica errnea o por negligencia: ... precauciones
elementales COl1trala infeccin o sl10ck anafilctico, por ejem-
plo, anJisis de laboratorio de rutina indicados para n10lestias
especfic.a~1 norlnas elen1entales acerca de extraer sondas, gasas
o utenSIlIos de las cavidades del cuerpo antes de coser una in.
cisin. Realmente no es cuestin de juicio en tales procedimien-
tos de rutina, y por tanto realmente no hay explicacin de' la
falta de disciplina formal dentro de la profesin en referencia
al. juicio. Sin negar los hechos de un cierto' grado de incertidum.
bre, de la necesidad del ejercicio del juicio, o de las diferencias
legtimas de opinin, la precisin ~degran parte del conocimiento
mdico moderno y la rutina trivial de gran parte de la pr.ctica
nldica diaria impiden explicar la peculiar libertad de ia ben.
vola caracterstica de la autorregulacin profesional en TIledicina
a travs de la referencia a una incertidunlbre objetiva y a un
conflicto de opinin. Ms bien parece ms factible decir que los
mdicos expresan un sentido subjetivo caracterstico de incerti ..
dumbre y vulnerabilidad, independientenlente del fundamento
objetivo.l
2
En rigor, quiero sugerir que este sentido subjetivo
puede ser visto como una funcin de la naturaleza del trabajo
mdico prctico, parte de la perspectiva del trabajador Dls que
una reflexin consistente de la inadecuacin cientfica y tecno.
lgica del conocimiento mdico.
Qu es el trabajo de la profesin? Es la pretendida solucin
de los problemas concretos de los individuos. Como ya he se-
alado, se debe ms a su naturaleza aplicada que a su carcter
terico, y por lo tanto es notablenlente diferente del trabajo del
cientfico. Como mxitno, el mdico ejerciente puede usar prin-
cipios generales para tratar problenlas concretos para probar,
elaborar o llegar a principios". generales. En tanto que de alguna
manera la prctica de la n1edicina utiliza la ciencia; est orien-
tada caractersticamente a aplicarla ms que a crearla o a con-
tribuir a ella. Verdaderamente, dado que su enfoque es la solu..
cin prctica de problenlas concretos, est obligada a continuar
an o cuando carezca de fundamento cientfico- para sus activi ..
11. CARR-SAUNDERS y WILSON, op. cit., pp. 399..400.
12. En detenninadas circunstancias, CO.ll10 observ Davis, los mdicos pueden
sealar deliberadamente ince.rtidunlbre a los pacientes para Ininimizar sus pro,
pos problemas de organizacin. Ver Fred DAVIS, U1'lcertainty in A1edical Prog-
nosis, Clinical and FUtlctiofzal, Alnerican Journal of Sociology, LXVI (1960),
pp. 41-47.
169
. I
nal of the American lVledical Asso.ciation, CLXXXV (1963), pp. 233.236. Como ex..
puso un cirujano sovitico: No se puede esperar hasta que l.a medicina llegue
a ser exacta y sin errores ..~)N. Al}J OSOF,F, Tite Open llea.r! (Nueva York.: Simon y .
Sch'uster, 19.66), p. 44.
14. Ho\vnrd S. Br.Cf.:RR et al., Bo)'s in lVhite,. Stltdent Culture in Medical School
(Chicago: University of Chicago Press, 19(1).
15. bid., p. 224.
171
Responsabilidad mdica. y experiencia clnica en la formacin.
En su estudio de los estudiantes en la Facultad de Medicina
d~l~Universidad de I(ansas, en el ao 1950, Becker y:sus co-
laboradores encontraron que haba dos normas decisivas en la
orientacin del modo en que los estudiantes de medicina con..
trolaban el nivel y hi direccill de sus esfuerzos.14 Durante los
aos de la formacin clnica, se enfrentaban con los detalles
abrumadores y la variedad del plan de estudios y tenan que
habrselas con el problema de decidir qu era importante me..
marizar, practicar o profundizar fuertemente y qu se poda
ignorar. Becker y sus colaboradores sostienen persuasivamente
que los estudiantes resolvan su. problema amoldando a sus pro-
pias necesidades dos valores que eran fuertemente enfatizados .
por el personal de la Facultad. Estos valores eran el de la res-
po11.sabilidad mdica yel de la experiencia clnica.
Bsicamente, el. trmino responsabilidad se refiere al rasgo
arquetpico de la prctica mdica: el mdico que tiene el destino
del paciente en sus manos y de quien puede depender la vida
o la muerte del enfermo. La responsabilidad mdica es la res-
ponsabilidad por el bienestar del paciente, y el ejercicio de la
responsabilidad mdica es visto como la accin clave y bsica
del mdico ejerciente. El mdico es ms un mdico cu.ando ejer-,
cita su responsabilidad)S Esta responsabilidad es .personal y.
directa, en cuanto a que concierne al mdico que est trabajando
directamente con el paciente. ~sta es consecuente.en cuanto a que
requiere que el mdico asuma la culpa por los malos resultados.
La idea fue inculcada a los estudiantes por sus maestros en di-
ferentes formas, no siendo desdeables las. frecuentes charlas
informales sobre meterse en problemas (poniendo el bienestar
del paciente en peligro) por omitir alguna precaucin, procedi-
miento o lo que fuera. Cuando interrogaban a un estudiante, los
profesores tambin acostumbraban a usar el mtodo pedaggico
de presentar .la hiptesis de una urgencia y preguntar sobre la
conducta a seguir. Adems, la idea figuraba prominentemente en
la organizacin del hospital universitario, donde la jerarqua de
estudiantes jvenes y mayores, internos, residentes y profesores
jvenes y mayores poda ser percibida siguiendo un orden segn
el acceso diferencial a tal responsabilidad. Los miembros infe-
riores estaban restringidos a la rutina, en tanto que los superio.
res tenan libertad para realizar los procedimientos ms pe-
13. Ha"ry F. DO\VLING, Hovv Do Practicing Physicians Use New Drugs?, J our-
dades: est 'orientada hacia la intervencin prescindiendo de la
existencia de conocimiento fiable. El mdico se encuentra ms
cmodo haciendo algo, tendiendo a .temer no hacer nada, como
sugiri Dowling, y de este modo llega a utilizar medicamentos
y otros procedimientos que ultrapasan lo indicado por las nor-
mas acadmicas (y cientficas).13
Adems, la prctica mdica se ocupa tpicamente con los pro-
blemas de individuos ms. que de conjuntos o. de unidades esta-
dsticas.Las probabilidades slo pueden orientar la determina-o
cin de si UIl paciente tiene o no una enfermedad. Por lo tanto,
aun cuando se pueda disponer de un conocimiento cientfico ge-
neral, el mero hecho de la variabilidad individual plantea un
problema constante para la evaluacin que enfatiza la necesidad
de .:una exploracin de primera' mano de todo caso individual y
la dificultad de organizarlo sobre ciertas bases formales, cien-
tficas abstractas.
Puede observarse que lo sealado apunta, aunque de un modo
un tanto diferente, a los riesgos que se corren en el curso de la
intervencin y a la necesidad del juicio discutida por Carr-Saun-
ders y Wilson y por Parsons. Pero el monto real de. tal riesgo
y el juicio obstinado pueden variar enormemente. Lo que no
vara es el hecho de que el trabajo es aplicado, involucra inter-
vencin independientemente de los c~nocimientos disponibles y
gira en torno a la experiencia con casos individuales, que por
lo tanto son un poco variables. Quiero sugerir que estas caracte-
rsticas del trabajo mdico diario son responsables del desarro-
llo de normas o actitudes que estimulan un sentido de la res-
ponsabilidad muy especial, limitado. Brevemente, desarrollan en
el n1dico una acentuacin del sentido de la responsabilidad per-
sonal antes que de la responsabilidad general o comunitaria, que
en cambio se dirige slo a intentos limitados de asegurar la ac-
tuacin correcta. Y ellas acentan la importancia de la experien-
cia clnica de primera mano en lugar de .las leyes cientficas o
generales,. que tienen la consecuencia de exagerar la aceptabili-
dad de opiniones diferentes sosteniendo de este modo una resis-
tencia bien intencionada a abandonar las propias prcticas ante
!i desaprobacin de los otros. Estos dos acentos parecen inter-
venir entre las posibilidades estructurales para la regulacin pro-
fesional y la forma real de regulacin. Parecen sentar el funda-
mento de normas que desaniman el control de colegas general
sobre el comportamiento del mdico individual. Si bien yo creo
que se sostienen y refuerzan principalmente por la experiencia
del trabajo mdico en la prctica diaria, hay cierta evidencia de
que los estudiantes de medicina son puestos en contacto con
dichos valores ;;l.Un antes de que ingresen o inicien el ejercicio
de la profesin.
170
ligrosos y complicados. Los estudiantes en los primeros dos aos
de la Facultad de Medicina (preclnica) apenas se les permita
asumir inclusive responsabilidades de rutina, lo que era un ra-
zn para que ellos no considerasen que su experiencia fuer re-
levante para la prctica mdica.
Experiencia clnica se refiere a la experiencia real en tra-
tar con pacientes y enfermedades [...la cual] aunque se substitu-
ye por el conocimiento cientficamente verificado, puede ser usada
para. legitimar una eleccin de procedimientos para el tratamien-
to de un paciente e incluso puede ser utilizada para descartar
el uso de algunos procedimientos que fueron establecidos cient-
ficamente.16En parte, la idea depende del l1echo de que el diag-
nstico mdico contemporneo an requiere la utilizacin directa
-de varios de los sentidos del mdico, los que, por la naturaleza
del caso, slo pueden ser adiestrados por medio de la prctica
directa, usndolos. La idea tambin parece depender en parte de
la inadecuacin. del conocimiento cientfico y de libro ante las
contingencias. prcticas y las complejidades del caso individual..
Cualquiera que. fuera Stl origen,. la primaca de la idea en Kan..
sas era refregada por las narices de los estu"diantes. stos po..
dan responder a una pregunta de un miembro del cuerpo de
profesores sobre la base de algo ledo en un libro de texto o .en
una publicacin para encontrarse con la respuesta de que era re-:-
chazada por no haber tenido nunca lugar en la propia experiencia
del profesor. En verdad, un argumento proveniente de la ex.
periencia era usado muy comnmente y se le consideraba incon-
trovertible [...] El nico contraargumento qu puede prevalecer
[es] el de alguien que proclama mayor experiencia en el rea
discutida.!7 Adems, la jerarqua de la escuela poda diferenciar-
se de un modo general por la posesin de variables de tal expe..
riencia, que est implicada por la regla de antigedad, tan crti ..
"capara la medicina.
El estudio de Kansas inform que la idea. de la experiencia
clnica organizaba la selectividad del estudiante de modo que se
consagraba a recoger toda la experiencia prctica que pudo a
expensas del conocimiento abstracto. De este modo los estudian ..
tes daban poca importancia a su trabajo en ciencia bsica, por-
que ste fallaba en proveer la experiencia clnica qU.e ellos con-
siderabantil para su prctica .futura. La ,formacin que los
enfrentada con la oportunidad de obtener experiencia clnica di-
rectamente, o substitutivamente a travs de sus instructores, era
enormemente valorada. Los profesores no eran juzgados sola-
mente por la lnedida en que 10 que ellos enseflaban era suficien.
temente concreto para ser men10rizado para el evento del exanlell,
16. lbid., p. 225.
17. [bid.) p. 234.
172
sino tambin por su tendencia a deslizar pequeas perlas de in-
formacin prctica.
Los cursos y las .asignaturas tambin se juzgaban segn el cri..
terio de la responsabilidad mdica. Para un estudiante, obtener
responsabilidad era obtener un privilegio re.flector de una .eva..
luacin positiva de sus capacidades por sus superiores. El estu-
diante s consegua incrementar su responsabilidad a medida que
avanzaba en los cursos, por ejemplo, llevando pacientes, y en la
oportunidad de realizar diagnsticos menores y tareas teraputi ..
cas. Pero el estudiante se irritaba y se deprima por la negacin
de responsabilidad, y dado que la idea de responsabilidad, por
la naturaleza del caso, es relativa, lo que ayer se tomaba con
placer poda ser rechazado maana como algo demasiado insigni-
ficante y menor. Trabajos como cateterizacin, puncin lumbar
y exploraciones plvicas se repartan tan lentamente que parecan
atractivos, y la primera oportunidad de hacerlos era bienvenida
.ansiosamente, pero gradualmente eran rechazados en cuallto tra..
bajos meramente mecnicos. Luego de un tiempo, realizar ima
exploracin rectal o plvica pareca insulso y desagradable, un
mal modo de pasar una tarde. ste, y particularmente el trabajo
que no implica responsabilidad en absoluto, COlno hacer un re..
cuento sanguneo o un anlisis de orina, podan ser realmente
esquivados. El cuerpo de profesores, por supuesto, proclamaba
que el estudiante no estaba an en condiciones de asumir cier-
tas responsabilidades en su ltimo ao e inclusive en su interna ..
do de postgraduado. El estudiante, sin embargo, proclamaba que
era mejor que l realizara la experiencia bajo supervisin que por
s mismo en el ejercicio de la profesin.
El estudio de Kansas era slo de una Facultad de Medicina.
Adems, era de una Facultad de Medicina que no reflejaba, en
su momento, n~la experimentacin en el entrenamiento ni el n-
fasis puesto e11carreras de investigacin qtle se encontraba. en
otras facultades.t8 Por esta razn no se puede sostener que los
valores especificados por Becker y sus colaboradores son carac-
tersticos de aqullos acentuados en todas las facultades de me-
dicina norteamericanas. No obstante, la facultad de aquel tiem-
po centraba el entrenalniento del mdico. para servir a las
necesidades de las reas rurales, y muchos de los estudiantes pen-
saban ser mdicos rurales. Si bien hay escasa evidencia para
apoyar el supuesto de que los estudiantes adoptan los valores' de
18. Para una exposicin sogre la forma en que varan las escuelas mdicas en los
Estados Unidos, ver Paul J. SANAZARO, Research in Medical Education: Explora ..
tory An.alysis 01 a Blackbox, Annals of the Ne\v York Academy of Sciences,
CXXVIII (1965), pp. S19~531. Para estudios de facultad de medicina orientadas
ms acadmicamente, ver Robert K. MERTON et al., (eds.), The Student Physician
(Cambridge: Harvard University Press, 1957). Para una revisin de estudios sociq-
lgicos en educacin mdica, ver Samuel \V. BLOO, The Sociology oi Medical EduQ
cation: Some C01nrnents on the State 01 a Field, The l\1ilbank Memorial Fund
Quarterly, XLIII (1965)1 pp. 143~184.
173
,4
20. Myron R. SHARAF y Daniel J. LBVINSON. TheQuest for Om11.ipotence in
Professional Training, Psychiatry, XXVII (1964), p. 141. Y ver la discusin del
hallazgo que los mdicos generales estaban impacientes con los aspectos tericos
de la medicina, en Osler L. PETERSON et. al., An Analytical Study 01 North Caro..
lina General Practice, 1953..1954} Journal of Medical Education, XXXI (1956),
parte 11, pp. 89.90.
175
a improvisar si no ie parece estar obtenendo tesultados por
medios tradicionales. Cuarto, conel tiempo, el clnicotiendeacon-
fiar preferiblemente en su propia acumulacin de experiel1Cia. de
pri1-nera tna110
1
personall que en principios abstractos o en el co--
nocimiento del libro, particularmente cuando se trata de deter.
minar y manejar aquellos aspectos de su trabajo queno pueden
ser tratados rutinariamente. Como observaron Sharaf y Levinson
en el caso de psiquiatras en formacin, los peligros de intelec-
tualizar y del aprendizaje libresco tienen su importancia. El va-
lor ms alto est puesto en la experiencia emocional, en ampliar
el recorrido dela respuesta espontnea como un mediode com...
prender lo que p~sa en uno mismo y en el paciente.
2o
Esto repre-
senta un cierto subjetivismo en su enfoque. Y finalmente, el ejer-
ciente es muy proclive a enfatizar la idea de la indeterminacin
o de la incertidumbre, no la idea de la regularidad o lo legislable,
el comportamiento cientfico. Yasea queesta idea represente ono
puntualmente las deficiencias.reales de la tcnica o del conoci-
miento disponible, sta s propicia un terreno psicolgico desde
el cual sejustifica el nfasis pragmtico puesto en la experiencia
de primera mano.
En su compronllsocon la accin, su confianza, su pragmatis-
mo, su subjetivismo y su nfasis en la indeterminacin, enton-.
ces, el ejerciente es muy diferente del cientfico. Alguiencuyo
trabajo requiere.la aplicacin prctica a casos concretos sencilla:-
mente no puede mantener el mismo enfoque mental queel erudi-
to o el cientfico: no puede suspender la accin ante la ausencia.
de evidencia incontrovertible, o ser escptico respecto de s mis-
mo, su trabajo y su fruto. Ante situaciones de emergencia no'.
puede esperar los descubrimientos del futuro. Tratando con ca-
sos individuales, no puede atenerse exclusivamente a probabili-
dades o a conceptos o principios generales: l tambin debe con-
fiar en sus propios sentidos. Por la naturaleza de su trabajo el
clnico debe asumir responsabilidad por la accin prctica, y para
esto l debe confiar en su experiencia clnica, concreta. En opo-
sicin a Parsons, yo sugerira que el ejerciente es particularista,'
no universalista.
Asumiendo la responsabilidad por la accin prctica que, l
encarna, el ejerciente tambin asume cierto grado devulnerabili.
dad, dado que si bien puede lograr la gratitud debida al tauma-
turgo, asimismo el reproche correspondiente al hombre que falta
en la consectlcin de milagros. Asumiendola responsabilidad por,
virtualmente, cualquier accin prctica y concreta.. tambin se
sus maestros o q~e ello's pueden :anticipar con precisin las
~e~al1das ~e t.ra?aJo despus de la graduacin
l
los valores par-
tIculares .discrImInados entre los estudiantes de Kal1sas, si se
adaptan a la ~aturaleza. de la prctica.diaria y en conjunt COll
otras co~cepclones de. la dignidad profesional. e independencia.
lleg9:nleJOSen la explIcacinde las nonnas del trabajo mdico:
pa~t}cularmente_de ~que,llasque rigen el proceso de autorregu-
lacIon. ~omo senalare J?1asadelante, no todos los mdicos tienden
a enfatIz~rlos. en la. IDlSlnamedida, porque no todos ellos reali-
zan el mIsmo trabajO con las mismas demandas.
La mente clnica
19. Ver Arthur K. SHAPIRO, Factors Contfibuting fo the Placebo Eflec!, Alne.
rlcan .Journal of Psychotherapy, XVIII (1964), pp. 73-88, Y el captulo 12 de
este hbro.
174
E~ ~ne~al, creo que se puede decir que el ejerciente tiene
una VlSIon~Iferente desu trabajo que el terico o el investigador.
Dehecho, tIene un modo diferente de considerar el mundo. Pri-
me~~, el propsito del ejerciente 110 es el conocimiento, sino la
accton. ~; prefiere una accin con xito, pero se ha de preferir
U?a aCCloncon. poca posibilidad de xito antes que ninguna ac-
CInen .absoluto. Se. da una tendencia en el ejerciente de reali-
zar. una accill por s misma sobre el supuesto espreo de que es
mejor ~acer algo que no hacer .nada. Ya he observado que esta
tendencIa a preferir la accin_parece ser subyacente en los hbi-
tos ~e J?rescripcin de los ejercientes. Segundo, es probable que
el.ejerCIentetenga que creer en lo que est haciendo para practi-
car; creer que .10 que l hace, hace nls bien que dao y
q?e nlarc~ la di~erencia entre el xito y el fracaso antes que
~lnguna dlfere,?cIa en. absoluto. ~l mismo es un placebo reac-
tIVO que esta deposItando fe en sus remedios y modifi-
cando de este modo su conducta respecto de su paciente.l9 En
cu~nto a que como trabajo caractersticamente gira en torno a
serIes deproblemas individuales y concretos, tanto el xito como
su ,~~usararament~~sonprecisos. Dado un compromiso con una
aC~Iony una SolucIon.pr~tica, enfr~ntado a la ambigedad, es
mas ?r?bable q~e el eJ~rclente ~an!fieste un desinters escpti-
co. (tComo podrIa trabajar un pSIquIatra actual si realmente cre-
yera en los cuidadosos estudios que subrayan la.falta de confian-
za.en el ..d~agnsticoy la incapacidad de demostrar el xito de la
pSIcoterapIa? Y cmopodan.trabajar los mdicos hace uno dos
0. cinco siglos atrs?) Tercero, quiz por su orientacin a l~ac-
c~n,quiz por la c?J?plejidad y variedad de lo concreto, el ejer-
CIentees,un pragmattco francamente primario. Es proclive a apo-
yarse mas en resultados aparentes que en la teora y tiende
asume un riesgo y por lo tanto siempre queda expuesto al repro-
che, legal o de otro tipo. Parece pertinente que el mdico sienta
una cierta honradez y orgullo por estar deseoso de asulnir res-
ponsabilidades y una cierta resistencia .y paranoia con respecto
al riesgo y ~1reproche. Esta nlezcla particular de superiolidad
y paranoia es estrecllanlente afn a la respuesta de los polticos
a los intelectuales de silln y a la de los hombres de negocio a
aquellos que nunca tuvieron que habrselas con una nmina de
pagos; resumiendo, sta es la respuesta de todo individuo prc-
tico. Selnejante al poder poltico o econmico, la autoridad pro-
fesional oscila entre la gloria y la ruina" y seinclina nls a procla-
mar su gloria debido a su riesgo de ruina que debido a su
cumplimiento.
Teniendo que apoyarse tan fundamentalmente en su experien-
cia clnica personal con casos individuales, concretos, sin embar-
go, el mdico llega esencialmente a confiar eIl la autoridad de
sus propios sentidos, independientemel1t~ de la autoridad gene-
ral de la tradicin o ciencia. Despus de todo, l puede actuar
solamente sobre la base de 10 que l mismo experimenta, y si su
propia actividad parece dar buenos resultados, o al menos resuI ..
tados no desfavorables, se resiste a cambiarlos sobre la base de
consideraciones estadsticas o abstractas. Se inclina a la necesidad
de ver o' sentir el caso por s mismo. Como lo indicaba el estu..
dio de Coleman sobre la adopcin de un medicamel1to, el ejercien..
te debe probar por s,luismo un nuevo medicamento con un pa-
ciente, no tomar lapalabra de cualquier otro sobre su USO.21 Esto,
en combinacin con el sistenla libre de disciplina, permite que
rntlchas prcticas inefectivas o insidiosas persistan mucho tiem-
po entre los clnicos.
De este modo, un particularismo bastante completo, una clase
de individualismo epistemolgico y ontolgico es caracterstico
del clnico. En parte debido a' que est tan absorto y' tan aislado
en su propio trabajo, tiende a ver y a evaluar el mundo ms en
trminos de su propia experiencia que en trminos de lo que las
autoridades le indican. Como expresa Marmar, su incapacidad
para observar directamente las tcnicas de otros con el tiempo
puede conducir a una tendencia a sobreestimar su propio
enfoque y capacidad particular en COlltraste con aquellos de sus
colegas.22Realmente" est tan impresionado por la perplejidad
de sus clientes y por su aparente capacidad para tratar con esas
confusiones que el ejerciente llega a considerarse como experto
no slo en los problemas para los cuales est entrenado para
tratar, sino con todos los problemas humanos. Semejante a mu-
chos grupos ocupacionales que tratan con el lado menos agrada-
21. J ames A. COLEMAN et al., Medical Innovation (Indianapolis: Bobbs-Merrill
Co., 1966), p. 32.
22. J udd lVIARMOR, The Feeling oi 8uperiority: An Occupational Hazard in the
Practice 01 Psychiatric, Anlerican J ournal of Psychiatric, CX (1953), p. 371.
176
ble de la vida -los porteros, policas, prostitutas, conductores
de.taxi, taberneros-, es proclive a pensar que su trabajo lo equi ..
pa mejor que otros para ser sabio en cuanto a la vida y a la na..
turaleza humana.
23
Pero a diferenc.ia de otros trabajadores, la
creencia del profesional clnico en su sabidura funcionalmente
difusa se refuerza fuertemente por la respetuosa recepcin de
sus opiniones por t.m mundo profano que no discrimina entre lo
que es funcionalmente especfico de su entrenamiento y lo que
no lo es. De este modo, manifiesta un esfuerzo hacia la difusin,
nuevamente contra la expectativa de Parsons.
El particularismo y la subjetividad moral caracterstica del
trabajo del clnico no significa que l no es racional. Gran parte
de la actividad del mdico puede ser representada por el pro..
ceso de diagnstico diferencial: se prueba una sucesin de. diag..
nsticos bajo la forma de hiptesis contra los signos y sntomas
presentes. La racionalidad es U11 atributo significativo del mdico
actualmente, tal como lo fue entre algunos, hipocrticos en la
antigua Grecia., La racionalidad es particularizada y tcnica; es
un mtodo de 'clasificar la enorme masa de detalles concretos
confrontndolos con sus casos individuales. La diferencia entre
la racionalidad clnica y la racionalidad' cientfica es que la pri-
mera no es una herramienta para la exploracin o el descubri-
miento de principios generales, como lo es el mtodo cient~co,
sino que es slo una herramienta para ordenar las interconexio-
nes de los hechos hipotetizados y percibidos. Los, principios, se
generan en' el curso de la prctica mdica pero son generaliza-
ciones de la .experiencia clnica, lo que es como decir generali-
zacin de la experiencia personal y sistemticamente tendencio-
sa. Como afirm Oken, la 'experiencia clnica frecuentemente es
mitologa personal basada en uno o dos incidentes, o en histo-
rias de colegas.
24
,Se sigue de esta discusin de la mentalidad clnica que el indi-
vidualismo es un elemento dOlllinante en la orientacin y en el
comportamiento. Cada persona construye su propio mund.o d~e~-
periencia clnica y asume responsabilidad personal, es deCIr, IndI-
vidual por el modo en que trata sus casos en ese mun'do. Lanatu-
raleza de ese ll1undotiende a validarse y a confirmarse a s mismo
aunque slo fuera ~por la hipottica indeterminacin del conoci-
miento cientfico (es decir, el acordadol o compartido generalmen-
te) y el rol delas opiniones de los otros que se minimizan. Esto 'no
significa que no se usen tal conocimiento y opiniones, sino que,
23. Ocasionalmente se promueve el mito de que los mdicos estn mejor equi ..
pados para ser novelistas creativos dada su anlplia familiaridad con el .gnero
humano. Por ejemplo, ver Claude E. IONES, Tobias Smollett (1721.1771), The
Doctor as Man of Letters, J ournal of the .History of Medicine and Allied Scien ..
ces, XII (1957)I pp. 337..348.
24. Donald OKEN, W!tat fo Tell Caneer Patie1'lts .. A Study o/ lv1edical Attitude~
J ol.lrnal of the American Associatiou, CLXXV (1961), pp. 1.120-1.128. '
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, pe nsar e n tr minqs d e casos nicos, ind ivid uale s, sita e l pe so d e
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s
e n e l te r r e no par ticular que e n e l ge ne r al. Un cie r to
lnd lvl. d uahsmo} por lo tanto, br ota d e la natur ale za clnica d e l
tr abajo y se r e fue r za por e le me ntos sociale s que tie ne n poco que
ve r con e l tr abajo mismo.
Status y valores profesionales
Las palabr as clnico y e je r cie nte se r e fie r e n a consultor e s
cuyo tr abajo r e quie r e la aplicacin d e l conocimie nto d isponible
a la solucin d e alg~~s pr oble mas concr e tos: son palabr as ne u-
tr ale s. e n cuanto. e nfatlz~n lo que e s tcnicame nte e spe cfico d e l
tr abaJ o. Pr ofe sIonal, . SIn e mbar go, e s una palabr a que no e s
~e utr al. Se pu~~e r e fe r Ir a una clase e spe cial d e tr abajo comple -
J O, pe r o ta~bIe n connota una ocupacin altame nte pr e stigiosa.
~or tanto, mIe ntr as que las palabr as clnico o e je r cie nte pue -
d e n d e no. t~r . ~na posici~ pur a, una posicin tcnica e spe cfica
e n una d IvlsI<: n d e l tr abaJ o, sin implicacione s je r r quicas, la pa-
labr a pr ofe SIonal. ~ombina posicin y status. Una par te y pr o-
ble ma d e 1 ~ac~uacI0n. p~o~e slol1 al y d e la id e ologa que lo r od e a
son las at!lbuCIOne s 1 1 Istor Icas d e un status ocupacional y los or -
ge ne ? socIale s d e S1 : 1 incumbe ncia. Dad o que pr e d ominante me nte
p~ovIe n~ d . e . la b~r gue sa, . e l pr ofe sional e nfatiza la ind e pe nd e n-
CIa, e l Ind iVId ualIsmo socIal y e conmico y la d ignid ad d e clase
e n su status.
En t?d o e l mWld o occid e ntal e l md ico par e ce se r r e clutad o
pr e d olnInante me ~te e n las familias d e clase me d ia. Esto no pa. .
r e ce se r me nos CIe r to e n e conomas polticas como las d e la UniIl
Sovitica, 25 e n nacione s como Fr ancia 26 y los Estad os Unid os. u
Un ~stud io r e alizad o e n 1 960 sobr e 1 . 000 gr ad uad os md icos se -
le CCIonad os al azar e n cad a una d e las ve inticinco facultad e s d e
~~d icina nor te ame r icanas, d io como r e sultad o que e l 56 % e r an
hIJ OS d e pad r e s pr ofe sionale s, pr opie tar ios o funcionar ios. 2B
Mate r iale s d ispe r sos d e e stud ios nor te ame r icanos sugie r e n al . .
g~~s d e los co~pone nte s id e olgicos d e l status pr ofe sional d e l
me d ICO. Un e stud IO ve r d ad e r ame nte e xte nsivo d e la e le ccin ocu-
25. Ve r come ntar ios sobr e los or ge ne s bur gue se s d e los md icos soviticos
e n Mar k G. FlELD, Doctor and Palient in Soviet Russia (Cambr id ge : Har var d Uni.
ve r sity Pr e ss, 1 957).
26. J . D. REYNAUD y A. TOURAlNE, Encuete sur les tudiants en n1dcil'le
Cahie r s Inte r nationaux d e . Sociologie , XX (1 956), pp. 1 24. 1 48. }
. 27. . S. AD~MS, Trends in Occupational Origins o/ Pltysicians} Ame r ican So.
clologlcal Re vle w, XVIII (1 953), pp. 404-409. Ad ams pr opone que gr upos socio. e co.
nmicos d e nive l m~ bajo han suministr ad o r e lativame nte ms md icos que e n
e l pasad o, pe r o sus CIfr as d e tod os mod os mue str an que e l or ige n pr e d ominante
e s d e clase me d ia. Cf. J alue s A. DAVIS, Unde"graduate Career Decisions (Chicago:
Ald ine Publishing Co. , 1 95), p. 1 2.
~8. C~ar le s F. SCHUMACHER, . The 1960 Medical School Graduate: Bis Biogra-
phlcal HlstorYI J our nal of Me d Ical Ed ucation, XXXVI (1961)1 p. 401 .
1 78
'/
pacional d e los e stud iante s de la~facultad e . ncontr que } se l?e - 1
jante a la pe r spe ctiva d e los . tr a1 : >aJ ad or e s so. clale ~, la pe r spe ctIv~
d e . los md icos valor aba mucllo la opor tunId ad d e tr abajar con
ge nte y ~o con . obje tos)} y la opor tunid ad d e se r til~s a ot~os.. '
Sin e mbar go} la pe r spe ctiva d e los md icos se pa~"eclams a la .
d e los abogad os y a . la d e los hombr e s d e ~e goc~os. y me nos a
la d e los tr abajad or e s sociale s e n cuanto al e nfaSIS pue sto e n e l
d e se o d e ganar una gr an cantid ad d e d ine r o y d e logr ar s~atus
y pr e stigio social. Al igual que los futur os hombr e ? d e . ne goc. loS y
que otr as pr ofe sione s clnicas pr cticas como las d e aSIste nCIa so. .
cial y d e r e cho, los futur os md icos (a ~ife r e ncia d e l?s futur o~
cie ntficos) no otor gaban un valor e spe CIal a se r cr ~atIvos y or I-
ginale s o a usar mis aptitud e s o habilid ad e s e spe cIale s. 29 Ellos
tambin d e mostr aban una confianza r e lativame nte baja e n la m~
d id a e n que se pod a confiar e n la ge nte .
30
Po~. 1 0tanto se ~a. una
cur iosa ambivale ncia id e olgica e n los e stud Iante s pr e me d lco~,
compue sta cie r tame nte , e n par te , por Wla inclinacin a. asumIr
una or ie ntacin d e se r vicio bajo la for ma d e d e se ar ayud ar a la
ge nte , pe r o contr ad icha simultne anle nte por un d e se o, d ~ pr e s . .
tigio y r ique za. Se supone que lo pr ime r o e s car acte r I~tlc~ ~e l
pr ofe sional, e n tanto que 1 0 ltimo s~pue stalne nte e ~mas tlPICO
d e l hombr e d e ne gocios, pe r o e n r e ahd ad ambos e stan pr e se nte s
e n e l . e stud iante pr e md ico y e n los md ico~. , Y compa~a~a con
la d e los tr abajad or e s sociale s, su or ie ntacIon d e se r vICIO' e r a
ms d bil. Una compar acin poste r ior e ntr e ~ ~r upo d e var one s
d e college y e stud iante s pr incipi~~te s d e M~~lcIna ~ncontr q~e
e stos ltimos te nan inte r e se s te or lCOS y e ste tIcos mas , al~os e In-
te r e se s ms bajos e n lo que se r e fie r e a aspe ctos e conOffiICOS, so-
ciale s, polticos y r e ligiosos)! Sin pod e r ~~n: par ar subgr upos que
aspir an a ocupacione s e spe cficas, e s d IfICIl ~acar muchas co~-
clusione s d e e stos d atos, pe r o par e ce n. r e ~e J ar una te nd e nCIa
hacia una or ie ntacin cr e cie nte me nte cIe ntIfica e ntr e los e stu-
d iante s que ingr e san e n Me d icina y, nue vame nte , p~e ?e ntan una
e scasa e vid e ncia d e que aque llos que aspir an a se r nle d Icos t~ngan
una or ie ntacin d e se r vicio ms fue r te que aque llos que aspIr an a
otr as ocupacione s. .
De jand o d e lad o las compar acione s e ntr e e stud iante s d e Me -
d icina y d e otr as car r e r as, que son e se nciale s par a m~nte ne r
una pe r spe ctiva cor r e cta d e ~as car acte r st~cas compar atIv~S d e
Me d icina misma, cie r ta cantId ad d e e stud IOS sobr e e stud Iante s
29. DAVIS, op. cit., tambin e ncue ntr a e ste ace nto e n se r or iginal y cr e ativo",
compar ativame nte bajo. y k' Th F e
30. Ve r lvlor r is ROSENBBRG, Occupations and Values (Nueva or . e r e
Pr e ss of Gle ncoe , 1 957), pp. 1 0. 35. . . . f M
31 Ed ': B IIUTCHINS '/te AAMC Longitudinal Study: l~pltcatlons or ea.
dicaZ. Edu; V ; t% n,. J ouma! ~f Me d ica! Ed ucation, XXXIX (l~64), pp. . 2~5. 277. fS: ~.
e mbar '0, DAV1 S, op cit.} e ncontr que los e stud iante s. que e lIge n me d I. clna e n a l.
zan lns e l tr abajar con ge nte que aque llos que e lIge n otr as ocupacIe ne s.
1 7 9
de..Medicina nos. dicen algo sobre cules son los valores predo-
mInantes entre ellos. Una lllvestigacin de Cabalan de una mues.
tr~ al azar estratificada de estudiantes de Medicina masculinos
en~ontr que ayudar a otro, ser tiles, brindar servicios,. y tra-
baJ ar y tratar con gente J 2 eran caractersticas muy valoradas as
como la. s.i~uacin cl~ica de trabajar directamente con pacie~tes
en 0POSIClon a trabajar con problemas mdicos que no requi~
ren un contacto frecuente con pacientes~El estmulo intelec..
tua1 apenas .er~enfatizado como una satisfaccin inlportante de
la ca~rera, SI bIen fi~r8:ba fundamentalmente cuando se elega
trabajar en una especIalIdad antes que en la prctica general.
~finalmente, un 30 por ciento especific la compensacin finan..
c~erao la seguridad econInica como uno de los aspectos prefe-
rIdos con respecto a ser un mdico.33Podemos tomar esta res-
puesta como significativa porque la pregunta no trataba el dinero
meramente como uno de los muchos beneficios colaterales o co-
rrelativos a ser mdico, sino ms bien como uno de los aspectos
decisivos de esta profesin. .
Seencuentran datos confirmatorios en otros estudios. La inves-
tigacin de Phillips de 2.674 estudiantes sobre una muestra de
ocho facu.ltades mdicas lleg a la conclusin de que el inters
predominante se pona en las relaciones estrechas con los pacien...
tes (43 por ciento)I una importancia algo menor en el estudio
(27 por ciento) y en la investigacin (24 por ciento) y una impor ..
taneia an menor para otros valores. D~todas- maneras, aquellos
que elegan la prctica general enfatizaban ms las relaciones cer..
canas con los pacientes y el ayudar a la gente
l
mucho ms que los
que elegan especialidades; estos ltimos daban mayor importan ...
cia a los valores intelectuales y econmicos.34 Shumacher obtuvo
resultados algo similares (aunque no completamente consistentes)
segn las elecciones de un tipo u otro de prctica. De todos mo-
dos, l acentuaba la diferencia entre aquellos que planifican una
prctica con dedicacin completa, ya sea general o esp.ecializada,
y aquellos que tienen una orientacin acadmica, que planifican
una prctica con dedicacin parcial y otras formas de compromi-
so con la enseanza y la investigacin. Los ltimos valoraban el
descubrimiento cientfico y se inclinaban a estar interesados en
el bienestar social; los primeros tendan a valorar ms el cono-
cimiento prctico y las recompensas econmicas.35 Adems, natu..
32. Don CAHAL.l\N ef. al., Career Interests ancl ExpectatiolS o/ U.S. Medical
Students, J ournal of l\1edical Education, XXXII (1957), p. 558.
33. [bid., p. 560.
34. Bernard AS. PHILLIPS, Expected Value Deprivation ant.l Occllpational Pre"
ferenC8, Sociometry&, XXVII (1964)I pp. 151-160.
35. Ver Charles F. SCHUMACl-IER, Interest and Personality Factor~ as Related
lO Choice 01 Medical Career, J ourDal of Medical Educationa , XXXVIII (1963),
pp. 932-942, Y Charles .F. SCHUMACHER, Personal Characteristics of Students Chao.
si1zg Difieren! Types of Medical Careers, J oumal of Medical Educatiol1, XXXIX
(1964), pp. 278-288.
180
ralmente, planifican ser los ejercientes diarios que presento en
este captulo.
Debiera observarse que todos los estudios que he citado se re-
fier~n ~estudiantes de Medicinal o a estudiantes potenciales, no
a ejerCIentes reales. La relevancia de tales datos para predecir
las caractersticas de los ejercientes es incierta, considerando que
ya he sealado la medida en que valores como el cinismo y la
calidad de la actuacin mdica pueden variar notablemente una
yez 9
ue
el estu~iante se compromete y se hace cargo del trabajo
mdICO.Desgracladanlente, se han hecho pocos estudios sobre m.
dicos ejercientes. Peor aln, un informe reciente sobre ejercientes
del distrito que .rodea Cleveland, Ohio, presentaba sus resultados
bajo la forma de anlisis de factores, haciendo difcil determinar
cmo se dispersaban los valores dados entre los encuestados.36
De los valores que he presentadol de todos modos, se encontra-
ban elementos que acentuaban un inters por pacientes indivi..
duales antes que un amplio inters por la humanidad,37 respon-
sabilidad personal y un llloderado individualismo}8 En el caso
de evaluar las recompensas financieras, los autores, a medida
que lamelltan su importancia, observan que evidentemente el
dinero es significativo para el mdico, principalmente como un
smbolo de reconocimiento y statusl y l es ms consciente deste
cuando le es negado.39 Se puede intuir que el dinero es va-
lorado como dinero por los mdicos como por cualquier persona.
4.t\nfalta mencionar otro valor, relacionado con los otros pero
que apunta a una dimensin especficamente empresarial en los
valores del mdico. Cahalan seal que ante la eleccin de tipos
de acuerdos econmicos de la prctica, siete de cada ocho estu-
diantes declar preferir el sisten1a de honorarios por servicios
o la prctica no' asalariada ..Entre .aquellos que preferan la prc- .
tica individual con o sin asociacin de medios (o instalaciones)
con otros nldicos, el 62 por ciento atribuy su preferencia a
su deseo de ser mi propio patr6n.40 Este deseo parece rny
penetrante en Norteamrical donde se acenta la importanca de
la independencia y la autodeterminacin por s mismas. Este va-
lor parece difundirse inclusive entre parte de la clase trabajado-
ra estable, cuyos miembros aspiran a abandonar sus puestos de
asalariados para convertirse en sus propios patronos, en sus res..
pectivos pequeos negocios.
41
Pateee prcticamente imposible ex-
36. Amasa B. FORO et. al., T'he Doctor's Perspecti",'e (Cleveland: The Press of
Case \N'estern Reserve UniversitYJ 1967).
37. [bid., p. 78.
38. [bid., pp. 141.143.
39. [bid., p.lIO, punto de exc1anlaci6n agregado.
40. CAHALAN, op. cit., p. 558. Se debe observar que la evaluacin de un traba-
jo Q(queme deja relativamente exento de la supervisin realizada por otros fue
una de las dimensiones sobre la que se obtuvieron datos en el estudio de Ro~
senberg, pero infortunadamente los cruces de datos no se publicaron.
41. Autonoma fue muy enfat.izada. en las conclusiones sobre la odontologa.
181
jI'
I l i
, ~ f j I
tI! I
plicar gran parte del persistente inters y de la preferencia
aparente por las circunstancias econmicas de los mdicos, com-
parable ~los pequeos negocios o a las empresas manejadas por
sus propIOS dueos, sin hacer referencia a los valores burgueses
de independencia que son muy distintos, si no realmente incom-
patibles, con los requisitos tcnicos de la prctica de la Medici-
na. La alt~valoracin de la independencia expresa la ideologa d~l
en1presarIO y la del profesional al mismo tiempo, combinando en
un modo indiferenciado nociones de libertad econmica y de au-
tonoma tcnica o intelectual.
. El estudio en Carolina del Norte sobre la eleccin de especia-
lIdad .obtuvo' resultados interesantes sobre las actitudes de los
estUdIantes. de Medici~a hacia la independencia. Encontr que
el 28por clen~opreferla una carrera que ofreciera independencia'
pero ~scaso dlner~ sobre otra que ofreciera un buen ingreso pero
.poca IndependenCIa! el 17 por ciento prefera esta ltima y el
resto de los entrevIstados asuma una posicin intermedia. Cla-
sificando las preferencias por estos y otros valores encontraron
~inco agrup~ciones distintas de eleccin, en tres de' las cuales la
IndependenCIa figuraba prominentemente.42 En este estudio se
opona la independencia al dinero como valores en vi;tud
del diseo ~e la investigacin y del mtodo de anlisis, tenien-
do q~e, ~leglr uno. de ellos con exclusin del otro, de modo que
fue dIfICIl deterlTIlnar,. a partir del informe, la relacin exacta
ent.re ellos. Lo mismo se puede decir del estudio de mdicos en
Ohro: la aut0}l~ma y la independencia figuraban en las respues-
tas de los medICaSpero en un modo difcil de deslindar.43 Y el
programa de estudios de la asociacin de colegios mdicos nor-
teamericanos indicaba que mientras los estudiantes de faculta-
des de medicina orientadas acadmicamente situaban ell quinto
lugar la independencia en cuanto a lo que ellos preferan del
s;r doc.tor: los estudiantes de, es.cuelas cuyos graduados ingresa-
rlan prInc~palmente. a.una practIca con dedicacin completa da-
ban a la IndependenCIa el lugar de 2,5, unido con el hecho de
ayudar a otra gente.
44
Finalmente puedo anotar que Davis45 ob..
serv que la valoracin de la libertad de supervisin en mi tra-
Ver ,D. 1\1. Mo~ y N. KOHN, J r., SOl1te A10tives for Enteri11.g Delltistry, American
J ournal of SocIology, LXVI (1960), pp. 48-53.
42. Ver Robert E. COKER, Ir., el at., Jvtedical Stude11.ts Attitudes T01A,JQ1'd Public
Health, The .l\1ilbank Memorial Fund QuarterIy, XLIV (1966), pp. 170-175. In-
fortunadamente .no se prese~ltaron las :ifras totales, por tanto la iIllportancia total
del yalor de la ~ndependencl~ no quedo cl~ro. En las tres agrupaciones en las que
la lnd~pendenCla era promInente, e::a aSI dado que sta era ms elegida que el
promedIO. De todos modos, el promedIO no estaba especificado de 1nodo Que la in-
dependen.cia l?udo haber sido importante en todos los casos,' aun cuando hubiera
sido elegIda menos frecuenten1ente que el promedio.
43. FORD, op cit., pp. 96.111.
44. Con1unicacin personal, Paul J . SANAZARO, 21 novielnbre de 1966.
45. DAVIS, op. cit., pp. 222-224.
182
. ' ~t- .' .. '. , .."
-J
"
bajo se asociaba prcticamente en la misma medida simultnea-
mente con desear oportUnidades para ser creativo y original y.
con desear hacer una gran cantidad de dinero. El deseo de
independencia o autonoma obviamente es un fenmeno complejo~
que requiere un anlisis considerablemente ms minucioso que
el que ha tenido hasta ahora.
Resumiendo esta revisin de datos sobre los valores delos m-
dicos, parece honesto afirmar que si bien los mdicos no carecen
de una orientacin de servicio, o comunitaria, ste no parece ser
un valor muy prominente comparado con otros. Adems, este va;
lar se adscribe al inters por ayudar a individuos ms que a aten-
der a la sociedad o al ser humano. Segundo, los mdicos reali-
zan cierta inversin intelectual en su trabajo, menor en el caso de
los ejercientes diarios, quienes en cambio acentan el conocimien-
to prctico o la accin. Tercero, los mdicos enfatizan el valor de
la. independencia y autonoma. Estos valores, creo, se originan
ms en el medio social del ejerciente que en su trabajo, reflejan-
do ambos los valores de su origen burgus y el propsito espe-
cial en su eleccin de carrera. El trabajo de la Medicina es algo
ms. Siendo de carcter aplicado, involucrando una intervencin
activa en casos individuales, da lugar al surgimiento de un enfo-
que mental especial orientado hacia la accin por s misma, ac-
cin qtle se basa en un pragmatismo radical. Tal accin se apoya
en la experiencia de primera mano y se sostiene simultneamen-
te por un deseo de creer en el valor de las propias acciones y en
una creencia en la inadecuacin del conocimiento general para
tratar con casos individuales. Creo que estas dos clases de valo-
res en conjunto, uno originado en el medio social y en la vaca..
cin y el otro en las demandas del mismo trabajo, nos permiten
comprender la respuesta del ejerciente al tener a otros mirando
crticamente su actuacin en el trabajo mdico. La evaluacin
crtica realizada por otros es, despus de todo, el primer paso
para la regulacin de la actuacin.
Critica y crtico
Las actitudes del mdico estn marcadas por una profunda
ambivalencia. Por un lado tiene ms que un sentimiento ordina-
rio de la incertidumbre y la vulnerabilidad; por el otro lado,
tiene un sentimiento de virtud y orgullo, si no de superioridad.
Esta ambivalencia se expresa por la sensibilidad ante la crtica
de otros. En muchos casos tiende a pensar que l est por en-
cima de todo reproche, que hizo lo mejor que pudo hacer y no
se le puede responsabilizar de los resultados adversos. Lepudo
haber pasado a cualquiera!)} o Cmo poda saberlo! son obser-
vaciones usadas comnmente. En casos relativamente limitados
l admite personalmente el error; en stos se castiga a s mismo
1 8 3
por ellos, pero aun entonces debe encontrar la nlanera de justi-
ficarlos, una mala fractura, justo una de esas cosas. Es ms
probable observar la autocrtica que otras formas de crtica, dado
que frecuentemente se expresa para lograr de nuevo la confian-
za de colegas amistosos. Admitiendo el error ante amigos que no
lo criticarn por s mismos, se logra el beneficio catrtico de la
confesin mientras se evita el precio de la pena.
Si. bien la autocrtica es aceptable, la crtica de otros no lo
es. El mdico tiende a pensar que los errores estn destinados
a ocurrir por la nlisma naturaleza del trabajo, de modo que todo
ejerciente en un mon1ento o eIl otro, es vulnerable al reproche.
Esta creel;cia seutiliza para excusarse a s mismo y tambin para
restringirse de criticar a otros y a ellos de cri!i~arle a .un~. Ob-
servando los evidentes errores de otros, el medICOse InclIna a
pensar que ah voy yo, pero por la graci~ de' Dios, y qu.e la
prxima vez puede ser mi tur110. Cuando el se mete en dIficul-
tades, espera que los colegas cultiven el mismo sentido ~e l~
caridad y. tiende a pensar que aquellos que no SOll tan carItatI-
vos son dogmticos fanticos, de quienes hay que desconfiar y a
quienes hay que evitar. .
La suspensin de la crtica se considera necesarIa a la luz de
la inevitabilidad de la imputacin de errores y tambin a. la luz
de la incapacidad adscrita a los profanos de aceptar la inevitabi ..
lidad de cometer errores. Todos los n1dicos son vulnerables a
los reproches de sus clientes, quienes, J ;Ilu.y co~prensibleme~~e,
110 pueden aceptar filosficanlente las contlnge.ncIas ~e la aCCIon
prctica cuando son los que sufren las contIngencIas. De e.ste
modo todos los mdicos se aliarn, preservando un frente unIdo
contra la. crtica de los ajenos al gremio. Si un. mdico no puede
refrenarse de criticar a otro, al menos debera hacerlo en priva..
do, cara a cara, o en el peor de los casos, en el. interior de tlll
crculo. cerrado de profesionales. Los profanos no pueden com-
prender suficientemente bien el carcter ?~l trabajo cln~co como
para que se les permita escuchar las crltIca~ de..l?rofeslonales :-
otros profesionales o como para que se l~s de Cre?I~o.para expr .....
sar su propia crtica deun colega. Los pelIgros de J UICIOSpor mala
prctica naturalmente refuerzan esta tendencia a conservar la
crtica dentro de la familia profesional. :
La crtica de todos modos, presupone cierta observacin di..
recta o indi;ecta del trabajo. Como ya he sugerido, la observa-
cin de la actuacin es problemtica en s mislna eI1el trabajo
clnico que implica un servicio personal y confidencial. Adems,
hay resistencia entre los pro~esio~ales a observar a ?tros ~~er
observados por ellos. El clnICOpIensa que su .trabaJ o es Ul1IeO
y concreto, no pudiendo ser realmeI1te determInabl~ por .deter-
minado conjunto de I10rmas estables o por cualqUIera que no
comparte con l la misma experiencia de primera mano. Y l
acentla su propia responsabilidad personal. En ambos terrenos
184
afir111asu autonoma. Adems, qUIza como una reaccin al pro.;.
longado perodo de prctica supervisada que atraves durante el
curso de Sll formacin profesional, acenta su madurez: Soy
ya mayor, ahora, suele decir. El ser supervisado es sinnimo de
ser un estudiante. Ilnplica que no se le confa la propia respon-
sabilidad. En verdad, el conceder exencin de supervisin es una
seal de ser confiable, de ser autnomo; "enuna palabra, de ser
un profesional. Estar observado cuando el mismo trabajo lo re..
quiere o cuando uno mislno lo pide de este modo, es aceptable
pero cualquier otra cosa es incmoda, cuando no degradante. Un
profesional no se rebaja a s misn10 entremetindose en los asun-
tos de colegas y espera que ellos respeten la privacidad. de sus
asuntos.
Responsabilidad personal y pblica
Trat de presentar la que parece ser la propia visin del
trabajo del mdico sin asumir que esta visin fuera verdadera o
falsa. No obstante, he querido decir que si no es falsa, al menos
est un poco distorsionada, .dado que en Medicina hay mayor
certidulnbre y precisin de lo que se enfatiza habitualmente por
el mdico siempre que se defiende de una acusacin de error. Por
lo tanto, en la medida en que el error o la incompetencia pueden
ser conceptos objetivos, yo dira que hay ms errores. de los que
los mdicos estn dispuestos a reconocer.
Pero, sea. verdad o no, la prueba del profesionalismo se da
cuando la actuacin incorrecta es reconocida por los ejercientes.
Qu hacen ellos cuando perciben error o incompetencia? Ante
todo est el caso muy especial y comparativamente raro del mal
comportamiento indiscutible. Me refiero a la respuesta de una
clara ofensa ultrajante, el cirujano ebrio, por ejemplo, que abre
una herida ms de lo necesario, o el.adicto que saca demasiados
narcticos de las provisiones del hospital. Aun cuando revele una
incompetencia o una falta de tica clara e inequvoca, hay una
cierta resistencia a ejercer controles. Despus de un determinado
perodo de tielnpo, de todos modos, aquellos con. quienes trabaja
sienten que deben excluirlo de su compaa. Ms frecuentemente
esto se llace permitiendo que el hombre renuncie, antes que por
una expulsin directa que llamara la atencin sobre su marcha,
y los hechos de las circunstancias de su renuncia pueden entonces
no circular amplian1ente.
46
Con esto quiero significar que, si bien
un mdico adicto puede ser despedido de un hospital por robar
drogas, no es probable que su marcha sea hecha pblica como
46. Como se lo plante un mdico sovitico a un transgresor, a menos que
usted rentU1cie ahora,. 110 tendr otra alternativa que solicitar S1.1 renuncia a travs
de canales oficiales~ AMOSOFF, op. cit., p. 70.
185
.'
una destitucin o, incluso, que sean advertidos otros hospitales
dondepueda intentar ingresar. Sedejar a los otros quelo des-
cubran por s mismos. Deeste modo, en casos notorios, es pro-
bablequeun individuo sea despedidodela compaa desus co-
legas actuales, pero no de su profesin. Hay muy pocos datos
sobre la Medicina, pero parece plausible que, como sevio en el'
caso dederecho, laprdida real delalicenciapor instancias ob..
vias y notorias deconlportamiento incompetente o falto detica
es ms laconsecuenciadelapublicidadquefuerza al grupo pro-
fesional aactuar quelaofensacomotal.47
El manejo quellacenlos profesionales deesos casos secarac-
terizapor la ambivalenciay lapena.
48
Loscolegasreconocenque
es probable que la persona haga dao a otras a menos que se
le detenga. Sin embargo, hacer esto requiere suspender su licen-
cia, su actividad, lo cual, en su mentalidad, arruina la vida del
individuo. Despus de tantos aos de preparacin para la Medi..
cina, enel momento en quecomienzaaejercer esun hombre de
edadnlediana. Enestaedad, cuandoesdifcil comenzar todo otra
vez, es virtualmente impensable forzarlo a abandonar su profe-
sin. Si bien sele puede retirar desupuesto, no se deseara re-
tirarlo de su verdadero trabajo. En consecuencia, sus colegas se
decidenpor lo que su mis1l10individualismo vera como su pri-
mera obligacin, conservar limpios sus propios nidos. Se le im-
ponerenunciar-'a su compaa, pero no se le expulsa dela pro-
fesin. Ellosseprotegen as mismos y asus pacientes, quees lo
que ellos consideran su prlner deber, pero evitan arruinar su
vida.
49
Sus acciones apuntan a una limitacil1caracterstica del sen-
tido dela responsabilidad del ejerciente. Comoya seal, el cl-
nico no slo asume la responsabilidad por su trabajo, sino que
incluso gozade ella. Sin embargo, esta responsabilidad es ms
personal quepblica.
5 o
Hay una diferencia considerable entre te..
ner un sentido dela responsabilidad nersonal por la tarea parti-
47. Ver el anlisis de la exclusin en Jerome CARLIN, Lawyers Ethics (Nueva
York: Russell Sage Foundation, 1966).
48. Todo el mundo est confundido y avergonzado. Despedir un mdico de
esta forma! Pero, qu se poda hacer con tales casos? El hombre est en falta.
Casi mat. a su paciente. ~sta no es la primera ve~que comete el mismo error.
AMOSOFF, op. cit., p. 71.
49. El orgullo herido de Stepan es insignificante comparado con eso. So-
brevivir esto. Que trabaje en cualquier otro sitio y que no dae a lnis pacientes.
As razono yo conmigo mismo. AMOSOFF, op. cit., p. 75. Obsrvese que all, en
la Unin" Sovitica, donde se supone que la sociedad es ms importante que el
individuo, no se le ocurre a un cirujano tan humano y consciente como AnlO-
soff que al permitir al transgresor, Stepan, trabajar en otro sitio, otros pacientes
puedan ser daados. Esta curiosa ceguera es, creo, tpica de los mdicos de todo
el mundo.
50. Para ciertas observaciones sensibles y perceptivas acerca del individualis-
mo profesional y su relacin con el bien pblico, ver T. H. MARSHAll., Class,
Citinzenship and Social Developmenl (Garden City, Nueva York: Doubleday y Co.,
1965), pp. 165.175.
186
cular opor el clientey t~ner un sentido delaresponsabilidad co--
munitaria por todas las tareas y clientes detodos los miembros
de la propia profesin. Aunque las sociedades profesionales s
tienen un sentido general de la responsabilidad comunitaria ma-
nifestada en lalegislacin delas normas mnimas para el entre-
namiento y la prctica, es hasta aqu hasta donde llegan. Es el
sentido de la responsabilidad personal el que imponela califica-
cinms pesada sobre el comportamiento del mdicoindividual
en Stl trabajo diario. El mdico tiende a asumir la responsabili..
dadpersonal por su propio trabajo y ano interesarse conel tra..
bajode los colegasamenos queste tenga.quever directamente
con el propio..l!ste es el motivo por el cual no sientenecesidad
deentremeterse en los aSUlltosdelos dems.
Es factiblequeU1lmdicoasumaresponsabilidad personal por
el cuidado que l realmente brinda a sus pacientes as como
por la atencin que reciben de colegas a quienes l los envi.
Pero, por ejemplo, cuando l se niega a atender a un paciente
molesto y no desea enviarlo aun colegaconocido, despideal pa-
ciente asumiendo que recibir una buena atencin decualquier
otro, o que, en todo caso, en tanto l no deseaasumir larespon-
sabilidad por el paciente, cualquier cosa quele ocurra no es de
su incumbencia..Slo las denlandas inmediatas eTesuresponsabi-
lidad personal parecen poder contrapesar sus actitudes de des-
agrado por controlar o por ser controlado por otros. El, sentido
de la vulnerabilidad al. quenos 11enlosreferido, as comolaten-
dencia a diferir juzgar cuando se carece de experiencia de pri-
mera mano con un caso, limita el mvil para intervenir. Y na-
turalmente, lan1ismaambigedad degranparte delascircunstan-
cias diarias proporciona escasos estmulos para afrentas mora-
les fuertes.
El boicot personal
Si un mdicoest endesacuerdo con.el trabajo deotro y ha-
blndolenologra los cambios deseadosensucomportamiento, no
es probable que l se movilice para arruinar la vida del otro.
Todolo quehar ser resguardar su propia responsabilidad per-
sonal. Esto no sellevaacabo mediante una gestiny un control
directo, sino atravs del vaco, por mediodeloque; entrminos
bastante dramticos, sociopolticos, Carr-Saunclersy Wilsondeno..
minaron el boicot. Pero setrata deun boicot especial, individual
o comonlximoun boicot del grupo decolegas, no deunamplio
boicot de la profesin. La tendencia no es tratar decambiar la
actuacin de un transgresor, sino ms bien evitar elegirlopara
trabajar conl y lnantener alejados del alos pacientesdeuno.
Cuando un mdico puede evitar la cooperacin y el intercambio
depacientes conun colegaquel no valora, evitatener queasu..
1 8 7
,",1
mir responsabilidad por las acciones del culpado (o al menos se
evita tener que ver con sus consecuencias) mientras que simul-
tneamente elude asumir la responsabilidad por la vida profesio-
nal del transgresor.
El boicot personal es, sugiero, el mecanismo de control ms
importante analticamente que se encuentra entre los mdicos y
otros profesionales. Es importante porque nos pernlite compren..
der cmo un individuo puede ser personalrnente moral y cons-
ciente y otro puede no serlo, aun cuando ambos coexisten en la
lnisma profesin sin que se provoque una gran tension o con..
flicto entre ellos. Expresa tanto el xito como el fracaso tico de
la profesin, representando, como lo hace, el peculiar resultado
del modo profesional de considerar su trabajo a s rl1ismo y su
responsabilidad.
Variaciol1es en los valores profesionales
El punto. ms importante que he tratado en este captulo gira
en torno a una extensin de la distincin entre profesiones de
consulta y profesines eruditas, la diferenciacin tcnica y social
entre profesionales que todos los das realizan trabajo de con-
sulta y aquellos que no lo hacen. Mi proposicin es que, tanto las
contingencias del trabajo clnico como las caractersticas socia-
les de la gente que lo realiza llevan a .diferencias decisivas en
cuanto a valores. El mdico clnico se inclina a utilizar normas
particularistas en la evaluacin de su propio trabajo y debido asu
relacin con profanos tpicamente tiende a desempear un rol
pontificial, funcionalmente difuso, no limitado modestamente por
la formacin o la calificacin. Aunque no carece de una orienta-
cin de servicio, se inclina a deshacer ms los requisitos simb-
licos y materiales de su status oficial en cuanto profesional que
las gratificaciones de su pericia. Por 10 tanto, el mdico clnico
tiende a manifestar en menor nledida que el erudito o el investi-
gador el conjunto completo de valores profesionales descrito
por Parsons y discutido al comienzo de este captulo.
La autonoma de su status y el individualismo estimulado por
las demandas de su trabajo hacen difcil para el clnico tanto
someterse como participar en los progresos regulatorios que in-
tentan asegurar altos niveles de actuacin cie11tficos y ticos en
la totalidad de los ejercientes. Desea controlar las condiciones y
el contenido de su propio trabajo y no se inclina a desear perder
tal control a cambio de auspicios sistemticos, de la extensa pro-
fesin. Tanto en ciencias como en letras, la obligacin y la necesi-
dad de publicar mantiene al trabajo de uno pblico y sometido
al escrutinio y evaluacin de colegas. Pero para el mdico de con-
sulta, su trabajo y sus resultados son vistos casi como una forma
de propiedad privada.
188
Deesta exposicin se deduce que dentro de la n1isnla Medici.
l1at que entraa una variedad de forn1as de trabajo y de indivi.
duos, los valores relacionados con la regulacin de la actuacin
variarn segn la clase de trabajo realizado y segn los valores
profanos ~e sus ejecutantes. La supervisin y la regulacin, por
lo tanto, tIenen mayor probabilidad de ser ejercidas por aquellos
que ~o trabaj~n .con una client~la profana, por aquellos cuyos
trabajos se objetIvan en procedImientos y resultados materiales
y por aquellos que en cierta forma tienen relegado un compro .
n:
1SO
con los valores del empresario. Estas variables en conjun.
cln con el modo en que el medio ambiente laboral minimiza o
maximiza la observabilidad del trabajo parecen avanzar mucho
hacia la explicacin de los variados niveles de actuacin que se
enc1: 1entranen la profesin. Tomados en conjunto, nos permiten
equIparar el modo en que se organiza el desempeo de los indi-
viduos profesionales con el modo en que I profesin se consti-
tuye en una organizacin oficial. Estos dos aspectos de la organi-
zacin profesional, formal e informal, ahora pueden ser tratados
juntos para lograr una visin ms global de la naturaleza de la
profesin.
189
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IX. La' profesin como organizacin
formal e informal
En l a primera parte de estel ibro mehe ocupadode l as ca-
ractersticas formal es del aprofesinmdica. Tomandoal apro-
fesin.comoun todo, sin hacer referencia a individuoso a l os
marcos concretos detrab.ajo, heexpuestol os fundamentosl ega-
l esyocupacional essobrel osq ueseapoyanl osprofesional es.He
tratado deanal izar l oq uediferenciaal os mdicosdeotros q ue
participan en l adivisindel trabajo mdicoy l oq ueescomna
l osmdicosq uetrabajan en una variedad decircunstanciaseco-
nmicas y pol ticas. Tambin he presentado l a diferenciaentre
unaposicindeautoridad l egal y tcnicaenunadivisindel tra-
bajo (status profesional ) yun conjunto deactitudes haciael tra-
bajo (profesional ismo), y l a diferenciaentre el control sobreel
contenidodel trabajo yel control sobrel os mtodos econmicos
y social esdeorganizar l aactuacindel trabajo.
Hepropuesto q uel oq ueesdecisivoparael status del aMedi-
cinay decual q uier otraprofesin es sucontrol l timosobresu
propio trabajo. Dadoestecontrol , el status deotras ocupaciones
q ueparticipan en unadivisindel trabajo mdicosl opuedeser
subordinado, a pesar de q ue muchos de sus aspectos puedan
ser uniformados, por el ementos tal es como un cdigodetica,
un l argo perodo de aprendizaje q ue incl uyeinstruccin en un
cuerpo deteora y una procl ama de servir a l ahumanidad. He
sugerido, adems, q ueel control sobreel trabajo nonecesitaser
total : l o esencial es el control sobre l a determinacin y l a
eval uacin del conocimientotcnicoutil izado en el trabajo; im-
portante, perosecundario, esel control del ascondicionessocial es
y econmicas del trabajo. Deeste modo, un profesional sigue
siendo un profesional aun cuando est subordinado social mente
a al guien q ueno pertenecea su profesin en l amedidaen q ue
no est subordinado tcnicamente. He distinguido l a profesin
del aocupacinparaprofesional por el l ugar q ueocupacadauna
en una divisin organizadadel trabajo, no subordinndosetcni-
camentel a profesin aningunaotra profesin y estandol aocu-
pacin paraprofesional subordinada tcnicamenteal aprofesin.
La distincin entre una profesin como ocupacin con
unaposicin especial enuna divisindel trabajo y el profesiona-
l ismo como l a posesin por miembros individual esdeuna ocu-
pacin con ciertas actitudes hacia el trabajo ha permitidoms
cl arificaciones. Segnel modoq uehepropuesto, q ueunaocupa.
cin seaono unaprofesin seestabl ecepor el anl isisde.l are-
191
lacin de las ocupaciones entre ellas en una estructura social.
que ,el profesiona1i~mo exista o no en una ocupacin es una eues--
tlnenteramente dtferente, que se contesta por un estudio de las
actitudes '.d~ miembros individuales de las ocupaciones. No hay
u~a relacIn t;ecesaria o explcita entre la posicin, de una ocupa-
Clon y l?s at~lb~t~s de sus miembros. Sugiero que es lo primero,
la esel!cl~ mas utll para una definicin de profesin. Es til por-
que..dlfinlendo estructuraln1ente una profesin como una posicin
en. una divisin del trabajo, se puede, sin compromiso y sin dis-
culpa, tratar con las diferencias entre' lo que un grupo proclama
sobre lo que sus mien1bros son, como oponindolo a lo que ellos
son realmente y entre lo que creen generalmente los otros de un
grupo y lo que es el caso realmente. Y se puede distinguir entre
~n proc~so de profesionalizacin que no se ha completado sa-
tIsfactorIamente y uno que s lo ha hecho.l Un cdigo de tica,
p~r ejemplo, es un mecanismo importante para persuadir al p-
blIco en general a creer que los mien1bros de una ocupacin son
morales, pero ste no garantiza la creencia pblica. No tiene una
relacin ms necesaria con el cOluportanliento real de los miem-
bros de la ocupacin que con los cdigos legales, tomados inde-
pendientemente de la operacin de la coaccin legal y de la esen-
cia de la moralidad pblica, que tienen una relacin necesaria
con el comportamiento de los mienlbros de una sociedad. En este
selltido, un cdigo de tica puede ser visto como Ul)O de los mu-
chos mtodos que una ocupacin puede utilizar para inducir una
creencia general en la moralidad de sus mienlbros, sin ser necesa-
rio tratar directamente con una n10ralidad individual. Del mis-
mo modo, aun si estuviera claro de otra forma que de un modo
ntuitivo lo que es un cuerpo sistemtico de teora, este crite-
rio tambin puede ser tratado como parte del proceso por el cual
una ocupacin persigue sostener o fUlldar una creencia pblica so..
bre ste, sin que tenga que ver necesariamente con los prerrequi-
sitos objetivos el trabajo real de la ocupacin. En verdad, las
razones para inventar cursos tericos en las escuelas de entre-
namiento de ocupaciones ambiciosas son absolutamente trans-
parentes, la popularidad de los cursos tericos en las escuelas
profesionales es notorian1ente baja y el verdadero trabajo de los
,ejercientes profesionales es de 'lejos mucho ms .frecuentelnente
COllcreto que abstracto. '
Por lo tanto, el status formal de una profesin refleja lo que
Hughes llam su licencia y mandato para controlar su trabajo,
1. :e.ste es el problema enfrentado por Volhner y MilIs, quienes tratan de
evitar definir profesin reemplazndola en cambio por' un proceso de profesiQ-o
nalizacin. Ante la falta de una definicin de profesin, sin embargo, no se puedo
saber cmo se conduce el proceso, y no se puede establecer su progreso bajo
ningn criterio estable. Ver Howar M. VOLLMER y Donald L. MILLS, (eds.), Pro.
fessiorzalization (Englewood Cliffs: Prentice Hall, Inc., 1966), pp. 1.. 2.
192
concedido por la sociedad.
2
Esto es lo exclusivo y central
para la nocin de profesin. La posicin. de la profesinell la so..
ciedad 110 refleja necesariamente (aunque puede hacerlo) una
pericia distintiva y especialmente superior, aprendizaje terico, o
un conlportalniento tico por parte de todos los lnienlbros, o de
la mayoral de la ocupacin. Siempre. existen ocupaciones con ta-
les caractersticas a las que no se les concede el status de profe-
sin, y hay ocupaciones a las que se le conceden este status que
carecen de estas caractersticas. Lo que el status refleja es la
creencia de la sociedad en que la ocupacin tiene tales atributos
y la creencia de la sociedad en la dignidad y en la importancia
de su trabajo. La adecuacin. de las caractersticas reales de una
ocupacin con todas las creencias sobre ellas no son supuestas por
mi insistencia y se trata de una cuestin de determinacin empri-
ca. La intensidad de la definicin es el status.
Una vez definida la profesin principahnente como un status
especial e11la divisin del trabajo apoyado por la creencia ofi-
cial, y a veces pblica, de que es merecedora de tal status, nos
liberamos de la confusin y de alegatos especiales que afectan la
mayor parte de'las discusiones .de profesiones .. No necesitamos
turbarnos porque un, cdigo de tica no es conspicuo en una pro-
fesin tan reconocida como es la enseanza superior, Iii descon-
certarnos por la falta de un cuerpo sistemtico de teora abstrac-
ta en una profesin tan establecida como el derecho (a despecho
de la juriSprtldencia), porque stos ya no son ele1.llentos necesa-
rios de definicin. Y podemos c0111prender que si bien tales atri-
butos institucionales l1ecesitan tener cuando mucho una modesta
relacin C01~. el modo en que StlS, participantes actan, 110care-
cen de sentido, dado que son parte de U11 dilogo que' se da entre
una ocupacin y la sociedad y entre la realidad y el deseo. En
consecuencia nosotros preguntamos qu es 10 que induce a la
sociedad a conceder el status profesional. Los cdigos de ti-
ca pueden persuadir en algunos casos. y no en otros; la existencia
de lo que parece ser una teora sistemtica puede convencer en
algunos casos y no en otros. Algunos de los atributos institucio-
nales formales de las ocupaciones son analizados, por lo tanto.
con10 lnecanismos mediadores de la relacin entre la ocupacin
y la sociedad. Las caractersticas formales lns fundamentales
establecen y 1nantienen el status de la ocupacin en la socie-
dad y en la divisin del trabajo. ,
A este nfasis puesto en "el status de autonoma en una divisin
del trabajo se ha de aadir, una distincin que condiciona el ca-
rcter de dicho status y el modo en que ste se obtiene, as como
el carcter del desempeo en tal status. Me refiero a la distincin
entre el trabajo orientado a resolver los problemas planteados
2. :I!verett C. HUGHES, l\lfen a11.d Their Work (Nueva York: The Free Presa
of Glencoe, 1958), pp. 78..80.
1 9 3
as 17. 13
,,4
, ' ; 1
por profanos y aquellos planteados por colegas. En pocas pala-
bras, entre profesIones d: consulta y eruditas o cientficas. He
formulado que las profesIOnes eruditas o cientficas pueden ob-
ten<:r un status verdaderamente seguro en virtud de lograr ex-
cluslvamen~: el apoyo deuna lite socio-poItica o econmica, pero
W1 aprofeslon de consulta como es la Medicina, para ganar un
status seguro, debe hacerse atractiva al pblico general que debe
apo~ar a s~s miembros a travs de la consulta a los mismos. La
contmgencIa del pr?f~o ha sido de este modo. crtica para el
desarrollo de ~aMect:cmacomo una profesin. ydel mismo modo,
como he se~l; udo senalando, la contingencia de la clientela pro-
fana es decIsIva para la actuacin profesional de los mdicos.
An'lbiente de trabajo y actuacin profesional
En la se~~nda parte ~e este libro he pasado del status formal
~e la profeslOn en la socIedad, apoyado por su organizacin poI.
tl~a y leg~l, ~.los distintos ambientes en los que trabajan los
mIembros m~lvI~~ales ~e la profesin, y los que por s mismos,
por su organIzaCI~n estImulan o desaniman a los mdicos a de-
sarrollar su trabajo en modos particulares. En resumen, he pa-
sado. , de l~s proclamas oficiales de y para la profesin, a la ac-
tuacIo~ .dIarla de la .profesin. ~onforme al enfoque situacional
5 l
ue
utl~lZOen este lIbro, acentuo cunto ms importante es la
m1 1 uencIadel ambiente labo:al sobre la .actuacin del profesio-
. n~l de lo ~~e lo es su anterIor entrenamIento formal en conoci~
mIento yetIca. Dada la autonoma sin limitacin de la profesin
la pregunta general que gui mi anlisis fue: cmo se ejercit~
e~ta.~utonoma? Ms especficamente: cmo se relaciona la va..
naClOn de la actuacin profesional con los ambientes en los que
se des~rrolla el trabajo, y cmo, bajo la condicin formal de au-
tono~la, los colegas regulan la actuacin de cada uno de los
demas?
Restringindom~ aqu, como en otros puntos, principalmente
a lo~Estados UnIdos, he tenido ocasin de distinguir algunos
ambIentes labor~les en cuanto a su conexin con la actuaci~. En
el caso .del amble~te de , trabajo privado diario, he sugerido que
una varIable esencIal serIa el aislanliento y la independencia res..
pecto d~, sus.colegas. En l~prctica ~<P!ivada,la principal fuente
de pre~lOnsobre la actuaClOndel mechco proviene de sus pacien-
tes, qUIenes, en tanto profanos, tienden a estimularlo a que les
co~:plazca !,al hacer esto, a desviarlo de las normas de otros
medIcas. AIslad.ode sus ~olegas, hay poca probabilidad de com-
pen~ar las preSIones e? ~Ista a normas profesionales. Lgicamen..
t~ dIferente ~e tal practIca dependiente del cliente est la prc..
tlca ?epen~lente d~, colegas, en la cual son necesarias para
trabajar la InteraCClon con ellos, su cooperacin y su aprobacin.
1 9 4
.' . "'-'7: fI.
En este caso, es ms probable que la actuacin se adecue .ms al
de otros mdicos que a las expectativas de los pacientes. He su..
gerido que la prctica privada, basada en honorarios por servi-
cios en una situacin competitiva, es ms dependiente .del cliente
que dependiente de colegas, y que algunas especialidades tenan
mayor posibilidad de asumir las caractersticas de la primera y
otras de la ltima. De este modo, sobre la base tanto de mi lgi..
ca como de la evidencia disponible, he predicho variaciones sis-
temticas en la calidad de la actuacin del trabajo de los
miembros de la profesin haciendo referencia a las presiones es-
tructuradas que contiene un ambiente de trabajo organizado. Es..
tas variaciones en la actuacin tienen escasa relacin directa con
las caractersticas formales de la profesin, no se pueden prede-
cir a partir de ellas. Tampoco se relacionan con la formacin pro..
fesional anterior. Fluyen de las variaciones en la contingencia
del cliente, una contingencia con la que debe habrselas toda '
profesin de consulta.
Volviendo de los ambientes de trabajo privados a los que re..
presentan los hospitales, trat de presentar algunos de los prin..
cipios relativos a la actuacin no slo de .mdi~os, sino tam1 :>in
de otros participantes en el proceso de aSIstenCIaen el hospItal.
Dadas las muchas ocupaciones implicadas en la divisin del tra..
bajo en el hospital, y dadas las distintas fuentes de apoyo y con..
trol que en l existen, mi anlisis ha sido necesariamente ms conl"
pIejo que en el caso de la consulta privada. He expuesto cmo la
pericia autnoma pero autorizada del mdico, en el cont~xto de
la organizacin de la prctica mdica en los Estados Umdos, le
permite ejercer una influencia notable en el funciona~~ento del
hospital, una influencia basada slo en parte en su pe~I.. cIa. Luego
continu exponiendo cmo varan las pautas de actuacIon del per-
sonal en el hospital segn varan las tareas y las filosofas de tra-
tamiento, segn varan los pacientes y segn vara el personal
paraprofesional. . .
Habiendo descrito las variedades ms cOlnunes de ambIentes
de trabajo en los que se encuentran los miembros de la profesin
en los Estados Unidos he vuelto a lo que, seg1 1creo, es la cues-
tin ms crtica que .:mo puede preguntar sobre una profesin:
considerando el hecho de que la sociedad le concede autonoma
respecto de la regulacin o interveD:cin por l?arte .de !?rofa~os,
cmo se regula a s misma? A par.tlr .d~la eVIdencl~dlsponlbl.. e,
he concluido que en los ambIentes IndIVIduales yprIvados mas
que en ambientes de grupos organizad?s, la observaci?n y. la regu-
lancin se minimizan. Aun en los ambIentes de trabajO bIen orga..
nizados que permiten y estimulan la observacin y la regulacin
de la actuacin mdica, sin embargo, parece existir un gran mon..
to ' de permisividad, sirviendo el proceso de regulacin en su
mximo vigor para excluir al transgresor del ambiente concreto
1 9 5
e~ ~l que 'se critica su actuaciu, pero no para in1pedirl e act~1.ar
sunl 1armente en otros ambientes y con otros' pacientes.
Este hal l azg<>.es contrario. al supuesto habitual que afirma que
cu~do l os ~dl COS o cual quIer otro profesional son l iberados de
1~,1nterveJ ?Cl ?n extraa, para control arse el l os mismos" su actua-
cl o.n ser optl ma. Ademas, l a organizacin de l os ambientes de tra-
baJ o J rac~s.. como l a expl icacin adecuada del resul tado,. dado
que el anahsl s de l a organizacin permita una mayor regul acin
de. l a ~ue pareca ser practicada real mente. A l a l uz de esta de-
fi~l encl a del val or expl icativo del enfoque situacional , me he in..
cl Inado por un examen ms minucioso de l asnorn1as de trabajo
prof~sional es, ~~particul a~ ~e aquel l as que probabl emente podan
expl Icar por que no se utIl Izaban l as oportunidades regul adoras.
Rec~azando el ~al or de. l as normas general es que' habitual mente
se dIce que estan rel aCIonadas con el profesional ismo, he esbo-
zado l os val ores que parecen surgir de l as contingencias de l a
consul ta, o del trabajo cl ~nico. Estando el trabajo cl nico~por
s~ natural eza, comprometIdo con l a accin .prctica para tUl a
cl Ientel a profana, he formul ado que esto conduce a un sentido
exagerado de l a responsabil idad personal l imitada junto con Ul l
acento puesto en l a primaca de l a experiencia del trabajo' per-
s~nal . Cuando estas normas se combinan con :aquel l as de l a dig-
nIdad de cl ase y de independencia enraizadas en l os orgenes bur-
gueses. de l os profesional es, l l evan a un individual ismo que es
tanto 'Intel ectual como social . 'fal individual ismo minimiza el va-
l ,or del conocimiento cieIl tfico bsico y l os mtodos por l os que
este se establ ece, y maximiza el val or de l a opinin individual ba~
s~da en l a experiencia personal de primera mano con casos indi..
v~dual es. El ~esul tado de una mental idad tan ideogrfica es una
CIerta renunCIa a criticar o a ser criticado por otros. Cuando se
enfrenta con, un col ega cuyo trabajo parece ser incorrecto l a so-
'l ucin es al ejarl o del os propios pacientes, pero no de otro~. Den-
tro de l a l ibertad de accin concedida por l a autonoma profesio-
nal , el mecanismo de control caracterstico que se origina
en l as respuestas normativas al trabajo cl nico o de con-
sul ta es el boicot personal , concebido ms para regul ar el trabajo
propio que el trabajo de l a profesin como un. todo.
Vinculacin de la ctuacin con la organizacin
Mi exposicin sobre nornl as mdicas y l a re~uIacin del desem ..
peo profesional es, a l o sumo, una exposici~ sobre l a real idad
del trabajo profesional , comparado con l os ideal es y l as procl a-
mas de l os portavoces oficial es de. l a profesin. Anal ticamente
ambas real idades an no estn rel acionadas en un sistenl a eohe:
rente. En el cuadro que he trazado, 110 hay un vncul o entre l a
real idad de l a prctica profesional y l a real idad de l a organizacin
1 9 6
formal de l a profesin. La asociacin profesional formal propor-
ciona una visin desde l o al to, una visin oficial , de l os vncul os
existentes entre l as asociaciones l ocal es de ejercientes individua-
l es en diferentes, comunidades_o Dado que una visi6n como sta
no permite predecir variaciones en l a actuacin entre l os practi-
cantes, sta es manifiestamente inadecuada. Por otro l ado, l a vi-
sin ,desde abajo, desde l a perspectiva de l a actuacin en el tra-
bajo, proporciona una visin sistemtica de variaciones .en l a
actuacin, pero no da una visin de cmo estas variaciones se
organizan en model os de asociacin humana y cul es l a rel acin
entre varios model os.
El vncul o, segn creo, se apoya en el boicot personaL El me-
canismo del boicot personal , al mismo tiempo que representa l as
Il ormas profesional es tambin tiene consecuencias especficas en
l o rel ativo a l a interaccin y a l a organizacin del ordenamiento
de l as rel aciones entre l os individuos concretos y l as institucio-
nes distribuidas a travs de l as comunidades l ocal es; l a real idad
social cotidiana sobre l a que. impone l a idea general y fornl al de
profesin. Esto sugiere que hay otra organizacin que funciona
paral el amente a l a organizacin formal de l a profesin. Dado que
sta no est codificada pbl icamente ni reconocida oficial mente
por l as asociaciones profesional es formal es (si bien con esto no
pretendo decir que es el resul tado de una conspiracin), podra
ser l l amada l a organizacin informal de l a profesin. El cono.ci-
, miento de l as caractersticas de l a organizacin informal puede
expl icar l o que l a organizacin formal de l a profesin no admite
ni puede expl icar, a saber: cmo puede persistir sin. esfuerzo
una diversidad de prcticas ticas y tcnicas en una profesin no-
minal mente tica y cOl npetente, integrada sl o por miembros for-
mados de acuerdo con normas n1nimas de aprendizaje. Especifi-
car l a organizacin formal de l a profesin nos permite comprender
qu es l a uniformidad estructurada en l a actuacin mdica, ha-
ciendo ampl iamente referencia a l as normas de. l icencia mnimas
apoyadas l egal n1ente. Especificar l a organizacin informal de l a
Medicina 110S permite conl prender l os. orgenes de l a variacin
estructural en l a actuacin mdica, haciendo ampl ia referencia
a l a interaccin de ejercientes organizados por medio' de ambien-
tes especficos. Para redondear mi descripcin de .l a organizacin
operativa de l a profesin intentar del inear 5t1 organizacin in-
formal .
La creacin, de la organizacin informal
En su meticul oso estudio de nl dicos) Os\val d Hal l pudo dis-
ti.nguir tres tipos de carrera l ndic.a segn l a cl ase de rel aci~
establ e,cida entre ~l n joven graduado y personas mayores ya arraI-
gadas en l a prctica: una <~carrera individual ista) en l a que el
197
,&
Caractersticas de la organizacin informal
-
difcil imaginar en realidad la estructura que propone'
.la de una nica fraternidad interna, y fuera de ella hom-
bres vagos o aislados ejercientes individualistas. Con algunas .
excepciones, es muy difcil ejercer sin relaciones de referencias .
de enfermos y de consulta entre colegas, del mismo m.odo que :
sin una afiliacin a unhospital. Asumiendo que estos requisitos .. -
se encuentran comnmente, se sigue, por lo tanto, que aun fuera
de la fraternidad. interna deben existir grupos de colegas organi-
zados verdaderamente estables. En otras palabras, como he se..
alado en mi exposicin sobre tipos de prctica mdica, en una
sola comunidad pueden haber nunlerosas fraternidades, y cier-
tamente, hay numerosas fraternidades en la profesin como
un todo. Sin embargo, tal como mi exposicin sobre tipos deprc-
tica mdica no indicaba, estos grupos de colegas se constru.
yen por mecanismos de patrocinio y de boicot, y por las conse-:
cuencias de estos mismos mecanismos deben existir francamente:
separados los tInOSde los otros.
199~
Tratemos de ver lgicamente las consecuencias estntcturales
del mecanismo de boicot proponiendo una hiptesis de una si~
tuacin heurstica de mercado libre, en la que los ejercientes in-
dividuales tienen libertad para elegir el trabajo que ellos asumI-
rn y para elegir los colegas con quienes div.idirn su tr~baJ o.
A este nivel el -control de las normas profeSIonales se ejerCIta
ampliament~ por el gusto de trabajar con una persona y el dis-
gusto de trabajar con otra. En el ltilTIOcaso, el vaco tiene lu-
gar. Pero el hecho de evitar auna persona no significa que sta no
puede trabajar en absoluto. En rigor, se puede asumir que un
mdico excluido de un crculo eventualmente encontrar otro
crculo de colegas cuyas normas sean compatibles. con las ~uyas
y que cooperarn con l en el curso de St1 trabaJ O. AsumIendo
que estas fraternidades, crculos o sistemas se crean sobre la
base de normas- comunes dentro de lmites permisivos, los diver-
gentes pueden ser excluidos de un crculo pero encontrarn otro
que los acepte. Probablemente existan muchas diferencias en las
normas entre los sistemas de trabajo en virtud de la naturaleza
del proceso qtle las diferencia en el primer lugar. Adems,. dado
el rol del boicot en la creacin de tales sistemas de trabaJ O, no
es probable que exista mucha interaccin entre ellos. Hasta don-
de los sistemas' de trabajo de colegas en ejercicio requieren de
instituciones tales como hospitales para su continuidad, y en tan-
to existen varias de estas instituciones en la misma comunidad,
los distintos sistemas de trabajo tienen posibilidad de asociarse
con diferentes instituciones.
En una estructura de esta naturaleza, comparativanlente hay .
198
joven lucha por .supropia clientela independientemente de otros;
un~ carrera amIstosa, en la que ayuda yes ayudado por algunos
ca egas, q~e son mu~ amigos, y una carrera de colegas, en
la qu~ un J ~ven trabaja bajo el patrocinio de un mdico mayor
d~ XIto, qUIencontrola los puestos del hospital y el acceso a I~
clIentela ~ ~ ,deseable.: A medida que presentaba este ltimo caso,
~all de~crIblo lo que el llam una fraternidad interna 4 de m-
dICOS,sItuados en la cun1bre del xito en la comunidad y contro-
lando el acceso de otros a tal posicin. Si un mdico parece pro-
meted~r (en parte por tener la religin y los antecedentes sociales
conve:-uentes, en parte por su propio proceder, as como por la
. capacIdad que s.e pe:cibe en !), se le ofrecen posiciones exigen-
tes e~ la parte InferIor de la J erarqua. Si l est satisfecho con
. t~abaJ ar duro por el prestigio y. el "inters intrnsecos de la posi-
c:6? y su pr~mesa de dasnlejores, gradualmente se le darn po-
s:clones mejores y pa.cientes, siendo sus movimientos hacia la
c~nlaale~tados ,lenta y cuidadosamente por sus superiores. Si per-
SIste, recIbe mas y ms recomendaciones, referencias de pacien-
tes, consultas y otras clases de invitaciones para interactuar con
los hombres ?e la cumbre. Si se impacienta, se le aleja del siste-
ma y no sostIene tal interaccin.5
Cul es el mecanisnlo dominante en este sistema? Para citar
a Mall,. la ~raternidad interna ... tiene un mtodo dominante
de ~~cl~namlento. S?- .actividad. bsica se refiere aqu como lipa-
troclnIO : Por patrocInIo, se entIende, siInplemente, que determi-
nados mlenlbros de la fraternidad interna intervienen activamen-
teen el curso de!a carrera de los recin llegados a la profesin.
A travs de esto. IJ ?flu~enen las carreras de aquellos selecciona-
dos... El patrocInIo tlef.le un doble propsito. Facilita las ca-
rre~a~~de aquellos seleCCIonadosy relega a _losno elegidos a una
pO.sIcIonen la que compiten en trminos decididamente desven-
taJ osos6 Y , qu. es el patrocinio? Precisamente es 10 opuesto
del vaClOy del bOIcot personal.
El nfasis que pone Hall en el aspecto positivo del vaco es til
.porque nos permite percibir cmo se mantienen los grupos de
colegas establecidos o estables y sus poderes, y cmo se introdu-
cen en ellos nuevos individuos. Pero descuida las consecuencias
de los aspectos ?egativos del p~~ronazgo. Qu pasa con aque-
lIo~que 110 conSIguen la aceptaclon de la fraternidad interna a
~ulen"e~ no .se les d~ patrocinio, o de la que son alejados? 'La
fraternIdad Interna solocontrola el acceso al tipo de xito que ella
representa, no al trabajo como tal ni a otras clases de xito. Ade-
, 3. Oswald I-IALL, Types o/ Mec.licl Career American J ournal of S . 1
LV (1949), pp. 243-253. ~ OCIO ogy,
4. Ver captulo 5. -
. 5. Oswald HALL, Tite Stages of a Medical' CareerJ American J ournal of <:0-
clo.logy~, LIII (1948), pp.- 327~336. ~
? OswaId HALL, Tlle blfonnal OrgallizatioJ'l 0./ theMedical ProfssOll Ca.
nadlan J ournal of Economics and Political Science, XII (1946), pp.. 32~33. }
poca oportunidad para quienes pertenecen a un sistema de .tra-
bajo de estar nlUY al tanto de la existencia de otros sistemas con
otras normas, y aun cuando este conocimiento' pueda existir, tie-
ne poco P?der c.omo para influir en otro sistema, dado que cada
~o mantIene rIgurosas conexiones con los otros y es indepen-
~lente de ellos. Desde que existe un proceso de segregacin que
neva a tal~s sistemas de trabajo y.los mantiene, y dado que este
proceso mas que controlar la conducta de los individuos se limi ..
ta a clasificarla y a asignarla a colectividades de gente semejante,
podemos ver ClTIO, dentro de una profesin sola, aun de una
profesin muy liberada de interferencia lega, las variaciones or.
ganizadas en.la actuacin profesional se pueden desarrollar y es-
tabilizar.
La descripcin que he presentado es verdaderamente abstracta
e idealizada lgicamente, acentuando 10 que nunca es, probable-
mente, el caso completo en la realidad: un proceso rpido y pun-
tual de distribucin de individuos. Distintos aspectos de la reali-
dad deben, ciertamente, preparar su operacin. Prinlero, dado
que el ingreso a la prctica por individuos es continuo a travs
del tiempo, siempre hay individuos. en proceso de ser distribui ..
dos, lo que reduce la homogeneidad de cualquier grupo de co-
legas en cualquier punto del tiempo. Segundo,. de todos modos,
la homogeneidad es acrecentada por el hecho. de que parte de
esta distribucin tiene lugar antes de que actle el vaco: ante
la nlodestia de las propias aspiraciones o el desaliento de los
maestros de la Facultad de Medicina, algunos se distribuyen a s
lllismos tan precisa.o humildemente que nunca tienen que ser ex..
cluidos por otros. Tercero, la existencia de organizaciones esta-
bles de prctica impide la operacin libre de la eleccin y selec-
cin puran1ente individual. Existe, por ejen1plo, la gente mayor
con derecho histrico a ser miembros aun cuando hayan cedido
en sus normas. Los colegas no los pueden expulsar; en cambio,
ellos estn meranlente cercados, encapsulados y quiz l1eutrali ..
zados dentro del grupo tIorganizacin. Estas personas violan la
homogeneidad, pero de todos modos siguen siendo mielnbros.
Cuarto, ciertas circunstancias perIniten una evaluacin y distri-
bucin ms rpidas qlle otras: un grupo de colegas que se forma
en torno a una divisin del trabajo, en el que cada individuo
puede ver y evaluar el trabajo de otro, tiene' probabilidad de
autodividirse .ms rpidamente que un grupo que funciona bajo
relaciones meramente econlnicas y de cooperacin sociaL Ver-
daderalnente, se puede sospechar que el primer grupo probable-
mente ser n1s homogneo en sus normas tcnicas, mientras
que el ltimo ser n1s homogneo en sus normas sociales. Final-
mente,. es necesario recordar que el boicot personal no se invoca
promiscuamente. Dada la resistencia a criticar, que he presenta ..
do en detalle, podramos suponer que la distribucin a travs
del boicot ser lenta y errtica. Aun con 10 indefinido e imperfec-
200
to que es este proceso, creo que funciona 10 suficiente como para
ser ltil111ente resaltado en mi descripcin de la organizacin in-
formal.
No hay datos adecuados disponibles para probar la verdad de
mis proposiciones, pero ciertamente hay algunos datos que con..
firlnan la existencia de una estructura informal en la con1unidad
que distribuye a los lndicos en sistemas de trabajo definibles
de consulta y cooperacin.
7
Del mismo modo que algunos crti.
cos de estudios de la estratificacin de comunidades, Winick no
encontr que la integracin de colegas estuviera estrechanlente
relacionada con .la prescripcin de lnedicamentos en la misma
medida en que lo hicieronColeman, Katz y Menzel en. su estudio
de la adopcin de un nuevo medicamento. Winick propuso que
en las grandes ciudades, como la que l estudi, de alrededor de
750.000habitantes, la experiencia es ms individual y difusa, ca-
reciendo de la tendencia dirigida a una organizacin integrada
que se puede hallar en comunidades ms pequeas.
8
Probable ..
mente esto sea verdad hasta cierto punto, pero lo. que se prueba
all es que una estructura de sistelnas de trabajo como la que
he formulado existe en todos lados. Si bien los estudios de adop-
cin de medicamentos realizados por Coleman, Katz y Menzel,
como el de Winick, sugieren algo del proceso tamizador de elec-
cin de mi hiptesis, la estructura se descubre mejor estu?iando
el proceso cotidiano de referencia ~e en~~rlnosy dete,rrD:lnando
la existencia de diferencias en la orlentaclon y en la practIca que
distingue, por ejenlplo, al acadmico del ejercie.nte,9 y a la lite
de los estratos inferiores.
lO
Ciertamente, en una cIudad tan grande
como Chicago, el estudio de Saloman presenta pruebas muy con..
vincentes de la existencia de un sistema de estratificacin a travs
de las diferencias que encontr en las caractersticas personales,
en la educacin y en la prctica de los miembros. de la direccin
de distintos hospitales en la ciudad'!! Si bien an es necesario re..
coger mucha informacin, parece f~c!ible que la ~r~anizacin in-
formal que he descrito sea caracterlstlca de la MedIcIna nortean1e..
ricana.
12
7. J Ulnes S. COLETvlAN, Elihu KATZ, y Herbert MENZEL, Jvfedical lnnovation, a
Diffusion Study (Indianapolis: Bobbs-Merrill C~') 1966). . . .
8. Charles WINICK, Diffusioltof a11. lnnovatlon Al1iOllg Physlclans tn a Large
City Sociometry) XXIV (1961), pp. 384~396.
9 . Cf. Patricia KENDALL, The Relationship Betwee11. Medical. Educators and
Medical Practioners, J ournal of l\fedical Education, XL (1965), parte 11, pp. 137-~45.
10. J eronle CARLIN, La,vyers' Ethics (Nueva York: Russell Sage FoundatlOD,
1966). . AH' l
11. David N. SOLOMON, Ethnic and Class Dtfferellces . 1'1'wng Ospltas as
Contingencies in Medica! C(lreers) <~An1erica.n J ournal of SOCIO]Ogy! LXVI (1961),
pp. 463.471. . f .
12. El mtodo que utilic, tra.zando el modelo de relaCIones por :eerencl~
de enJ ermo$ otras comunicaciones y el inter~.mb~.~de recursos! y. medJ .ant~ bo~
coteos y otrai limitaciones tanto e,? la c()n)~1.Ull~~Cl~n C?l~o.ellell~ter~~~~lo .;~~
recursos .. es relevante para deternllnar la Qj: ganlzacln lnfonnal tanto d\V l..\.s pl0
201
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La paradoja del control profesi onal
Dada esta organi zaci n i nformal, cul es su repercusi n en
los controles profesi onales? A parti r de las mi smas caractersti -
cas del ti po de proceso que controla el comportami ento. se si .
gue que si bi en aquellos que estn comprometi dos en cualqui er
fraterni dad ni ca probablemente estn moti vados soci almente a
mantener sus normas corri entes, aquellos que fueron boi cotea ..
dos quedan en una posi ci n en la que ni nguno de estos controles
moti vaci onales pueden apoyar las normas del grupo del cual fue..
ron exclui dos. Verdaderamente, estn rechazados y segregados lns
all de la vi si bi li dad de los otros. Si bi en probablemente haya
vnculos soci ales entre fraterni dades adyacentes bajo la forma
de i ndi vi duos con conexi ones en ambos grupos, no parece nece-
sari a una gran ci udad para encontrar i ndi vi duos que no saben
nada sobre cada uno de los dems)3 Yo formulara, de hecho, que
en las comuni dades grandes hay crculos enteros de mdi cos
que no conocen a otros y que no ti enen conoci mi ento de las nor ..
mas y de las prcti cas de otros grupos excepto de un modo muy
abstracto. Adems, en un si stema como ste, aun si los i ndi vi ..
duos de un si stema conoci eran la actuaci n de los i ndi vi duos de
otro y la lamentaran, la suspensi n de las relaci ones cooperati vas
entre personas perteneci entes a di sti ntos si stemas de trabajo des..
trui ra cualqui er capaci dad posi ble de i nflui r en la actuaci n de
otros.
El mecani smo del boi cot personal, por lo tanto, paradji ca-
mente, funci ona para si tuar a los transgresores ms all de los
controles profesi onalmente aceptables, y la organi zaci n i nfor-
mal de si stemas de trabajo homogneos i nternamente ai slada de
la i nteracci n con otros si stemas manti ene, cuando no refuerza,
las di ferenci as en normas entre di chos si stemas de trabajo. De..
jando de lado al jui ci o ci vi l, que es una fuente no profesional de
condado local, cuya i nfluenci a es consi derablemente polti ca y
econmi ca, lo que resta a los lderes comprometi dos de la profe-
si n es la exhortaci n y, con suerte, la advertenci a a ejerci entes
anni mos por medi o de artculos en peri di cos profesi onales que
pueden no ser ledos .
Hasta donde los escri tores de peri di cos ti enen presti gi o y con..
si guen atraer la atenci n de mi embros de la profesi n, ellos pue-
den i nflui r en ci ertos aspectos de las normas tcni cas y ti cas de
fesi ones de consulta con10 de las ci entfi cas. Para derecho, ver I aexposi ci 6n de
la estrati fi caci n en CARLI N, op. ci t. Para ci enci a, ver por ejemplo, Di ana CRANE,
Soci al Sttucture il1 a Group of Sci e11ti sts: A Test of the Invi si ble College Hy-
pothesi s, Ameri can Soci ologi cal Revi e\v, XXXI V (1969), pp. 335.352. Aqu, cerno
en cualqui er lugar de mi anli si s, los conceptos relevantes para el estudi o de
medi ci na prueban ser i gualmente relevantes para el estudi o de la educaci n, dere-
cho y ci enci a.
13. Ver l os sociogr anl as en COLEMAN et al., op. ci t.
2 0 2
la prcti ca de un mdi co, i ndependi entemente del si stema de' tra-
bajo al cual ste pertenezca. Pero muchas i nvesti gaci ones .sobre
mtodos para educar y, convencer a la gente, llegan a.la conclu-
si n .de que tal i nfluenci a probablemente sea mni ma cuando no
est reforzada por los ambi entes de trabajo coti di anos o por con-
tactos personales.l4 De hecho, los i mpedi mentos ms graves para
una i nfluenci a efecti va probablemente se planteen por el hecho de
que si bi en esos lderes son promi nentes y p.or lo tanto vi si ~l.es
ante los Que actan en los si stemas de trabajo menos prestI gI o"
sos, estos J . lti mos ni son vi si bles para los lderes ni i nteractan
con ellos. Los i ntentos de comuni caci n reali zados desde la ci ma
se basan, por lo tanto, en una comprensi n i ncorrecta del punto
de vi sta y de los problen1as de trabajo coti di anos enfrentados
por ejerci entes oscuros.15 Lo qlle es ms, los lti mos apoyan los
puntos de vi sta de los otros acerca de lo que se debe hacer para
soluci onar sus problen1as. Qui z se deba a esto que el gran volu-
men de sermones nldi cos parezca tener poco i mpacto sobre el
ejerci ente clni co coti di ano.
He sugeri do que el proceso di syunti vo de control soci al que
caracteri za la prcti ca coti di ana, concreta, de los mdi cos nor ..
teameri canos crea una estructura de pequeos crculos de ejer-
ci entes relati vamente segregados, algunos de los cuales estn tan
ai slados de los dems que faltan las condi ci ones: necesari as para
i nflui r sobre la condtlcta a travs de di sti ntos crti cos. Adems, he
formulado que el mecani smo de control es parti cularme?te com-
pati ble con la experi enci a del mdi co, m~~ q~e un. deSCUI doo un
error. La consecuenci a es que tI na profeSlon I nclUSI va sola pue-
de contener y hasta esti mular en su i nteri or prcti cas ti cas
y tcni cas notablemente di ferentes, li mi tada.s de un m~do muy
superfi ci al por la parte comn del entrenamI ento requerI do para
li cenci arse y por los escri tos de los lderes de la profesi ?n. En la
medi da en que la poblaci n ejerci ente local sea lo sufi CI entemen-
te ampli a, los si stemas de trabajo segregados estn ordenados,
al menos en parte, por el presti gi o, y slo lo~ n~veles m~. altos
estn vi nculados (y contri buyen) con las aSOCI aCI ones naCI onales
e i nternaci onales que representan di sti ntos aspectos formales de
la profesi n. Pero dado que los i ndi vi duos de esas fraterni dade~
i nternas de alto presti gi o fueron segregados y se segregaron a SI
nli smos de aquellos que pertenecen ,a ni veles de presti gi o ms
bajo, su c.oncepci n de la reali dad del. trabajo mdi co y S? pre-
sentaci n pbli ca de las normas profeSI onales no pueden eVI tar el .
ser construi das en torno' a sus ci udadelas muy especi ales de la
prcti ca y la enseanza.t
6
14. Ver J oseph KLAPPER, The Bffeets o/ lass Co~n1nt,~ni cati ons (Nu~va York:
The Free Press of Glencoe, 1960); y Everett ROGERS, Dlfftlsron 0 1 111tlOvattons (Nue-
va York: The Free Press, 1962).
15. Ver KENDALL, op. ci t., y CARLDt op. ci t.
16. CARLI N, op. ci t.
203
Esta. estructura dividida y fragmentada que subyace bajo la
profesIn como W1 todo opino que es caracterstica de muchas
otras, .cuando no de todas las ocupaciones que' yo definira como
profesIones de consulta. Es una funcin de la autonoma formal
~e las profesiones y ~e la ideologa que se origina en el traba ..
J O de consulta o clmco. El mecanismo caracterstico de control
fluye de la id~ologa y se le permite ser el principal mecanismo
por la protegIda autonoma de la profesin. El mecanislno del
vaco no es peculiar de la Medicina ni de las profesiones en ge-
neral. Es, despus de todo, uno de los ms comunes en nuestras
vidas..Es importante en el contexto presente porque la profesin
est tan. exenta del control directo de clientes, empleados profa-
nos y del Estado, que se vepoco obligada utilizar cualquier otra
forma de control. En el seno de la profesin se desalienta el uso
de otras formas de control mediante la proclama que son des-
tructivas del trabajo profesional y de los motivos para trabajar.
Una vez dado el mecanisn1o, la estructura resultante se confirma
a s misma en cuanto a que por su naturaleza intercepta infor-
macin que de ser mejor conocida por la lite de la profesin
podra inducirla a considerar el uso de otros tipos de control. Tal
como es, la direccin y los miembros ordinarios se encuentran
impedidos respectivamente de ver el mundo del trabajo mdico
sino a partir de la propia perspectiva de cada uno.
La profesin como organizacin
En las. dos primeras partes de este libro he. considerado una
profesin en primer lugar como una organizacin de trabajado-
res y slo secundariamente como un conjunto de ideas y de GO-
nacimiento. En esto adopto ms bien el enfoque de Karl Mann..
heim que el de Max Weber, tomando la organizacin social como
el hecho central para el anlisis. Subrayando la .posicin de tma
ocupacin en una economa poltica y la naturaleza de los ambien-
tes en los que ella trabaja, he formulado que la tica llamada
profesionalismo no diferencia las profesiones de otras ocupacio-
.nes y que no sirven para explicar el carcter de la actividad pro-
fesional crucial de la autorregulacin. Adems, la tica que he
encontrado til y necesaria para explicar el aspecto de la atlto-
rregulacin que la organizacin no pudo dar cuenta, la que se
derivaba de las acciones situadas del n1ismo trabajo prctico,
de consulta y de los orgenes sociales de sus actores, no de la
tica ms general. La tica general parece considerar principal ..
mente la tarea de la ocupacin de intentar persuadir a la sociedad
para la concesin y el mantenimientode S~l status profesional.
La organizacin. se encontr en algunos niveles tanto abstrae""'
tos como re.ales. He tratad.o de indicarla tanto como Ule pareci
2 0 4
ne.cesario para. un anlisis rudimentario de una profesin. He e~-
pecificado ante todo el establecimiento de la organizacin a tra..
vs de las relaciones relativamente persistentes entre distintas
ocupaciones entre las que se encuentra la. profesin: la divisin
del trabajo. AqU , la orgaI1izacin se encuentra en la forma en .
que. las relaciones legales y laborales de las distintas ocupaciones
se ordenan por .la interdependencia tcnica y por la superposicin
de su trabajo, y por la autoridad que tienen algunas sobre otras.
E:steno es un enfoque habitual, pero se podra inducir un cuadro
formal de la organizacin de la divisin mdica del trabajo que
podra ser lTIUY comparable con los cuadros trazados convencio-
nalmente para las e111presas corporativas u otras organizaciones
obvias. En segundo trmino, est la organizacin de los portavo-
ces oficiales que tiene identidad legal y que por medio de sus ne-
gociaciones con el Estado soberano se dedica a establecer, man-
tener, defender y expandir las prerrogativas legales u otras formas
de beneficios polticos de la ocupacin. sta es la organizacin
formal de la profesin, en la que la tica profesional cumple una
funcin importante en persuadir al Estado y al pbli~o para que
apoyen la profesin. Tercero, existen una cantidad de ambientes
en los que trabajan los mienlbrosde la profesin, todos los cua-
les, inclusive el consultorio privado de un mdico empresario in-
dividual, desarrollan modelos estables de relaciones en las que
se p'uede encontrar organizacin social. Cada prctica constituye
una organizacin en s misn1a~aun si algunas no estn formal o
legalmente especificadas. Y las prcticas individuales o los am..
bientes de trabajo que desarrollan intercambio estable o relacio-
nes de envo de enfermos con otros tan1bin pueden ser conside..
radas como sisteluas organizados. Tales ambientes de trabajo,
basndose en las ventajas polticas y legales sostenidas por la
organizacin formal de la profesin, representan la realidad en
la que se ilustran y prueban enlpricamente las abstracciones so-
bre la profesin con10 tal, acerca de la divisin del trabajo den..
tro de la profesin y entre la profesin y otras ocupaciones. He
insistido en que estos ambientes son los calnpos de prueba para
las profesiones de tica y competencia de la profesin fornlal.
Finalmente, est la organizacin que be denminado informal. En
este caso, si bien la distribucin y el tamiz de las relaciones de
colegas cooperativos que crea la organizacin es suficientemen-
te deliberado y consciente, su resultado organizado no es amplia-
mente adnlitidoni reconocido en tanto organizacin por sus par..
ticipantes y, a diferencia de otras formas de organizacin
presentadas, no tiene soporte oficial. De hecho, la organizacin de
mdicos con distintas cualidades y niveles de actuacin se reali-
za en grupos autosostenidos y autosegregados, esto contradice
explcitamente las ficciones oficiales que afirman que todos los
hombres licellciados estn calificados para trabajar y que todos
los hombres calificados formalmente trabajan de un modo igual-
205
Los D1dicos,en virtud de lograr la ad-
misin en los crculos encantadores de cole..
gas, no ejercitan meramente en forma indi-
vidual el hacer cosas que otros no hacen,
sino que presumen colectivamente de indicar
a la sociedad lo que es bueno y correcto
para el individuo y para la sociedad exten..
samente en cierto aspecto de la vida.Real ..
mente ellos establecen los verdaderos trmi-
nos en los que la gente puede pensar acerca
de este aspecto de la vida.
EVERETTCHERRINGTON HUGHES
Tercera parte.
LA CONSTRUCCIN SOCIAL
DE LA ENFERl\~EDAD
mente competente y tico. La. orientacin hacia el trabaj que
caracteric como clnica proviene del carcter consultivo del
tra~aj~ miS111Q. y cunlple la inlportante funcin de justificar los
mecanIsmos que crean la' organizacin informal de los profe-
sionales.
2 0 6
.'
x. La enfermedad
corno desviacin social
En las dos primeras partes de este libro lIle he consagrado
al anlisis de la organizacin social de la profesin mdica y sus
mienlbros. En dicllO anlisis, he puesto el acento en las formas
de organizacin que expresan el monopolio profesional de la prc-
tica de la profesin, el control esencial del contenido de su tra-
bajo. Ya establecido este encuadre, ahora es oportuno acercarse
al trabajo de la profesin ell s ll1isma: el diagnstico y trata-
miento de la gente que alega estar enferma. l\lIe propongo explo-
rar las implicaciones del hecho de que en el curso de lograr un
luonopolio sobre su trabajo, la !vledicina tambin ha obtenido una
jurisdiccin casi exclusiva para determinar qu es enfermedad y
consecuentemente cmo debe actuar la gente para ser tratada
como enfern1a. En el sentido de que la Medicina tiene la autori-
dad para establecer si la queja de una persona es una enfermedad
y la de otra no, se puede decir que la Medicina est comprome-
tida en la creacin. de enterl1,edad conzo un estado social que un
ser hUi.nano puede asurnir. Crear la enermedad deeste modo -lo
que podra llamarse yatrognico .soialmente- pertenece genrica-
TIentea la IVledicina, mientras que cuando provoca malestar sln-
plemente, o desajuste biolgico, por equivocar los mtodos de
tratamiento -lo que habitualmente se denomina yatrognico-,1
no es sino una ilnperfeccin de la tcnica. A diferencia de Parsons,2
no estinlo meramente que la Medicina tenga el poder de legitimi-
zar la propia actuacin de un enferlTIO admitiendo que est real ..
n1ente enfermo. Mi argun1entacin va ms all que esto. Yo pro-
pongo aqu que envirtud de ser la autoridad sobre lo que la enfer-
n1edad es realmente, la Medicina crea las posibilidades sociales
Jara representar la enferlnedad. En ese sentido, el monopolio de
la Medicina incluye el derecho para crear la. enfernledad como
un rol social oficial. Es cierto que el profano puede tener su pro-
pia visin no cientfica de la enfermedad, divergente del punto
de vista propio de la Medicina, pero ell el mundo moderno es la
visin mdica sobre la enfermedad la que est sancionada oii-
cialmente y que, oportunamente, se impone administrativamente
sobre el profano. Es parte de una profesin el que se le conceda
1. Ver Robert H. MOSER (ed.), Diseases o/ Nledical Progress (Springfield:
Charles C. Thomas, 1964); David M. SPAIN, The COlnplications of Modern Nledical
Practices (Nueva York: Grune y Stratton, 1963).
2. Talcott PARSONS, The Social Systetrl (NlW\'a York: TIle Free Prcss oi Glen-
coe, 1951), pp. 428.447.
2 0 9
HS 17. 14
1,
1 I
.i
211
Desviacin social y biolgica-
Se ha escrito nlucho sobre el problema de definir laque es
enfermedad.
6
Pero aparte de cualquier otra cosa que pueda ser,
la enfermedad es un tipo de desviacin, o desvo, de un conjunto
de normas que. representan la salud o la normalidad.? Hubo de-
bates importantes en torno a cules son las normas de las que
la enfermedad se aparta -si, por ejemplo, enfermedad es la des-
viacin del estado promedio estadstico de una poblacin o desvia-
cin de la norma activa y positiva de la salud ptima. En todos
los casos, no obstante, est presente la idea de desviacin de al.
guna norma. La evaluacin humana, y por tanto, social, de lo que
es nornzal, adecuado o deseable es tan inherente a la nocin de
enfermedad como lo es a nociones de moralidad. De un modo.
muy diferente .al de conceptos cientficos neutrales como el de
virus o de molcula entonces, el concepto de enfermedad es
inherentemente evaluativo. La !\lfedicina es una actividad moral
como el derecho y la religin, que persigue descubrir y controlar
cosas que considera indeseables .
Pero COTI10 ya he observado, la. Medicina sesita aparte de la
religin y del derecho porque, a diferencia de ellos, se considera
que se apoya en un fundamento cientfico objetivo que evita la
evaluacin nloral. La enfermedad se concibe para abarcar virus
y molculas y constituir de este modo una realidad fsica indepen-
diente del tiempo, del espacio y de la variable evaluacin moral.
de gente que fue diagnosticada de un modo particul~t.
.es una cuestin genricamente sociolgica. La conducta del.'..
enfernlO)} vara .de una cultura. a . :otra~ muy frecuentelnel1te. en
forma independiente de la enfermedad, y constituye' tma realidad
en s misma. As tambin la conducta del curador vara de cultu~
ra a cultura. Lo qlle deseo presentar es el anlisis de lo que Me-
chanic llama la conducta de la enfermedad del paciente 5 junto,
con el anlisis de la conducta diagnstica y la conducta del tra-
tamiento del mdico, no el anlisis de los sntomas fsicos. Cul.
es su relacin con estos signos?
s. David MECHANIC, Medical Sociology (Nueva York: The Free Press, 1968),
pp. 115.157.
6. Para consultar una exposicin general sobre concepciones de enfermedad,
ver \V. RIESE, Tlze Conception of Disease: lts History, lis Versions and Its Nature
(Nueva York: Philosophical Library, 1953).
7. Ver Daniel OFFER Y~J lelvin SADSHIN, Normality, Theoreticat and Clinlcal
Concepts 01 Mental liealth (Nueva York: Basic Boods, 1966); Marle lAHODA, Cu-
rrent C011.cepts of Positive Mental liea1th (Nueva York: Basle. Books, 1958); F. C.
RBnLICH, The C011Cept of Health in Psychiatry, en A. LEIGHToNet al. (ed8.), Ex..
plorations in Social Psycniatr,' (Nueva York: Basic Books, 1957), pp. 138-158. Ver
tambin la exposicin en David MECHANIC, Medical Sociology (Nueva York: The.
Free Press, 1968), pp. 33.44.
,. /
poder oficial,~ara definir y por tanto crear la forma de segmen-
tos problem~~Icos de conducta. social; el juez detennina lo qu
es l~gal y qwe~ ~s culpab~e, el clrigo lo qu es sagrado y quin es
profano] el medico lo que es normal y quin est enfermo.3
S~puede .prop?ner que es incorrecto colocar a la l\tledicinaen
la mIsma categona que el derecho y la religin dado que el de-
rec~o es una construccin humana y por lo t~to vara de una
socIedad a otra, y la religin se basa en la revelacin sobrenatu-
ral,. 9-
ue
no est. sujeta a los mtodos cientficos usuales de verifi-
C~CI~, en tanto que la l\tledicina se dedica a una realidad biol-
gIca. ~nalterable, t~ independiente del 110mbre conlO lo son las
realIC1adesde la fSIcay de la qumica. Las leyes de la Medicina
por lo ~anto, sonc0;U?tantes, a diferencia de las del derecho, y
son v~r~ca~les .empIrIcamente. a diferencia de las de la religin.
Una pIe~~a.tracturada es lo n1ls1n~en cualquier lugar, y de este
modo dIfIcI1mentepuede ser creada por la Medicina de la mis-
n;a manera q1!~los. abogados y los legisladores crean el derecho.
Una f~rmula~l?n como sta, sin embargo, fracasa en diferenciar
la r:a1ldad flSlca ~e. ~asocial. De~o insistir en que, al igual que
el d""re:ho y la rellglon, la profesIon de Medicina utiliza criterios
~orrnatI~os para seleccionar lo que le interesa, y en que su traba-
J O constItu~e una r.ealidadsocial que es distinta (y a veces vir-
tualmente IndependIente) de la realidad fsica.
. En la tradicin de la sociologa del conocimiento expuesta re-
cIe~tc:r:nentepor Berger y LuckInann,4 deseo dedicar los prximos
capItulas a la enfermedad considerndola ms como un estado
s?cial que b.iolgi~o, cmo difiere de otros estados sociales y qu
tl?OS ? ~ enfermedad, en tanto estados sociales, existen. Adems,
discutlre el rol que tuvo la profesin en la delineacin de la en-
fermedad, qu caractersticas de la profesin y de sus institucio-
nes son responsables de algunas de las peculiaridades de las con-
.~ep+~ion~scontempo~neas de enfermedad y, finalmente, cmo las
mSLltuclones profeSIonales, en su interaccin con instituciones
p~?fanas, organ~an el proceso .del estar enfermo y de la recep-
c~ondel tratamIento. Expondr cmo la Medicina crea el rol sa-
cIal de enfermedad.
. A lo largo de la exposicin ~s necesario tener presente que no
lnte~to tratar ... l~s causas del conjunto de signos verificables y
~edlbles emplrIcamente que a veces el mdico llama enferme-
dad. sa es, esencialmente, una cuestin mdica. En cambio in-
tentar tratar las causas que designan un conjunto de atrib~tos,
y no otro, como enfermedad, y las. causas de la experiencia y
3.. Segn los trminos de Holzner, profesiones son comunidadesepistmi-
cas.. B.urkart HOLZNER, Reality Construction in Society (Cambridge: Schenk.man
Pubhshlng ,Ca., 1968), p. 68.
. 4.. Pe,ter L. BER?ER y. Tholnas LUClCMAN, The Social C01fstruction of Realit)': A
Treattse l11. the. Soctology 01 Kl1owledi~ (Garden City: Doubleday y C., 1966), y
HOLZNER, op. elt.
210
,.
1
Por es.o, a partir de Is huesos de personas que murieron hace
rHucho tiempo, que hablaban lenguas hace mucho olvidadas y
que 'practicaban costu111bres ahora cOlnpletanlente extraas, noso-
tros podetTIos deducir evidencia de fracturas, artritis, raquitismo
y de otras enfermedades senlcjantes.8 Se debe a que se la consi ...
dera independiente de la cultura hUlnana (si bien la cultura hUlna..
na puede influir en su aceptacin general y su tratanliento) que
la enfermedad es percibida como algo diferente, ms objetivo
y estable que formas de desviacin tan claramente sociales como
el crhnen. En esta perspectiva, la enfermedad es desviacin bio-
lgica antes que social, est sujeta a las mismas leyes biofsicas
en la persona que en el ratn .. conejo o lnono. Que nosotros la
evaluemos o no.. ella est siempre all, independiente de noso-
tros. En este mismo sentido ella es independiente de la Medicina ..
difcilmente creada por ella.
Sin embargo, la visin de la enfermedad como desviacin bio-
lgica es esencialmente abstracta y programtica. Si bien pode..
rnos subscribirnos a esta visin como a una dimensin de ver-
dad, no podemos -basarnos en ella como nica gua para el
anlisis ignorando completamente el carcter interpretativo de
la realidad social. Slo hay lenguaje y significacin entre .anima-
les hun1anos. En la sociedad hUlnana .. el designar algo como en-
fermedad tiene consecuencias independientes del estado biolgico
del organiS111o. Consideren10s dos individuos en sociedades distin-
tas...anlbos con la misma infeccin extenuante;. en un caso, se dice
. que la persona est enferma, se la pone en cama y es atendido
por otros; en el otro caso..se dice que es perezoso, y es maltra-
tado por los delns ..El curso y el resultado de la enfernledad pue..
den ser biolgicamente los mismos en ambos casos..pero el inter ..
juego entre el enfernlo y los otros es significativamente diferente.
y consideremos las consecuencias sociales de la conducta diag-
nstica: un diagnstico puede llevar a la cura~otro diagnstico
puede nevar a la muerte. Si bien la.enfermedad puede estar all,
es lo que nosotros, en tanto seres sociales, pensamos y hacemos
con ella lo que determina el contenido de nuestras vidas. Como
sealan Berger y Lucklnan:
Por Wl lado, el individuo es un cuerpo, del mismo 1110do que se
.puede hablar de cualquier .otro organismo animal. Por el otro lado,
el ser humano tiene un cuerpo. Es decir, la persona se siente a s
mislna COIDO una identidad que no se identifica con su cuerpo, sino
que, por el contrario, tiene al cuerpo a su disposicin .. En otras pa-
labras, la experiencia del h0111brede s mislno. pesa SIempre en un
balance entre ser y tener un cuerpo, balance que debe ser cOlnpensado
. una y otra vez.9
8. Ver BIlis R. K ERLl3Y Y \VHliam A. 13... ss, Paleopat1101ogy: Meeting Ground for
Many Disciplines, Science, CLVII (1967), pp. 638~644.
9. BZRGER y LUCK MAN, op. cit.) p. 48.
212
El diagnstico y tratamiento de la enfermedad no son actos
comunes a los ratones, monos y seres humanos, sino actos socia-
les peculiares de las personas. La enfermedad COTI10 fal puede
ser una afeccin biolgica, pero la idea de enfermedad no lo es,
ni tampoco lo es el modo en que los seres humanos responden a
ella. En estos trminos, la desviacin o enfermedad biolgica .se
define socialmente y se circunscribe mediante actos sociales que
la condicionan.
No obstante, si bien la idea de enfermedad y los actos de diag-
nstico y tratanliento S011sociales en cuanto a que fluyen del co-
nocimiento humano, se piensa que el conocimiento humano es
cientfico, lo que quiere decir, ms confiable, objetivo y me-
nos variable que otras formas de conocimiento o creencias. Por
lo tanto, parece razonable utilizar las concepciones mdicas deen..
fermedad como definiciones relativamente estables y autorizadas
de lo que realmente o bsicamente est mal en una perso~
na, y proceder a investigar, a partir de all, como lo han hecho
muchos antroplogos y socilogos; la ignorancia y otras variables
semejantes complican el curso de la enfermedad y su tratamien-
to. El socilogo, por lo tanto, estudiara las circunstancias socia-
les que rodean la enferlnedad diagnosticada mdicaluente. Selec-
ciona sus preguntas para investigar y clasificar sus casos sobre
la base de enfermedades definidasmdicamente, estables desde
el punto de vista cientfico. Sugiero que ste es un enfoque im.
portante y valioso, pero no es el nico, y no es necesariamente el
ms til.
Hay distintas razones por las que el socilogo no debiera' res-
tringirse a la.adopcin de concepciones mdicas de enfermedad
y su tratamieJ ::lto. Primero, puede ser imprudencia a la luz de la
historia. Aun la lectura lns rpida de la historia de la Medicina
lleva al conocimiento que muchas de las concepciones mdicas
de enfermedad actuales no son iguales a las de la. Medicina mo-
derna del pasado, y que al menos algunas concepciones de la'Me.
dicina lnoderna del futuro sern contradictorias con las actua.
les. La Medicina moderna no es absoluta; es una institucin
social dominante en nuestro tiempo y espacio, pero no en otros.
Una mera ojeada a la arrogancia lastimosa de la ciencia mo-
derna de tiempos pasados, debera inducirnos a ser un tanto re-
ticentes a caer en la arrogancia del tiempo presente que algtln
da ser pasado. No todos los supuestos inconscientes, indeter-
minados, sobrevivirn. De este lnodo~ si bien la Medicina moder ..
na es el mejor conocilniento que tenelTIOS, ste no es definitivo.
Segundo, se debe recordar que, juzgado por normas cientficas
de verificables o confiables, el corpus de la Medicina moderna
constituye una coleccin de enferrnedades extrelnadamente hete-
:rogneas, que van desde signos firmes y quejas relacionadas di ..
'rectalnente con un microorganismo infeccioso en un extremo,
213
hasta cosas tan vagas con10 la enfermedad lnenta! en' el otro.l0
En verdad, la Medicina parece atravesar un momento de. transi-
cin francamente confuso en el que las antiguas variables ~infle..
~ibles parecen .cada v~z ms inaceptables y factores ~ubjetivos,
~reados por la VIda socIal, llegan a ser causas ellos mismos. Los
'cientficos mdicos contemporneos ms' sofisticados fueron' in-
troducidos en teoras de stress y de enfermedades psicosomti-
as para explicar la respuesta curiosamente variable del cuerpo
h~mano frente al mundo objetivo de los estmulos fsicos y qu-
mICOS. Como veremos en el captulo 12, en las ltimas dcadas,
la acumulacin ,continua de descubrimientos realizados bajo cir-
cunstancias completamente controladas arroj dudas sobre el
fundamento cientfico de tratamientos mdicos, que si bien son
eficaces, pueden no serlo por las razones admitidas hasta ahora.
En, breve, el firme status cientfico de una fractura complicada
no se encuentra en muchas, o aun en la mayora de los atributos
que se denominan enfermedad y que son tratados por la Medici-
na: si bien uno se encuentra en terreno seguro tomando las con-
cepciones mdicas de fractura como dadas, uno se halla en te-
rreno inestable, cambiable cuando se trata de otras concepciones
111dicas de enfermedad. '
Tercero, y la ms importante, no hay necesidad real para un
socilogo de la l\1edicina de adoptar la ontologa de la Medici-
na, a menos que se desee realizar la misma tarea que la del m-
dico ejerciente o del investigador, probar y perfeccionar las con-
, cepciones mdicas de enfernledad y su tratamiellto. Si hay algo
que es privativo de la sociologa, es su preocupacin con la reali-
dad social de la vida humana la que, si bien nunca es comple-
tamente independiente ,de otros niveles de la realidad, 'puede ser
tratada ltilrnente como una realidad en s misma. La magia negra
puede no ser una explicacin adecuada de los signos fsicos ma-
nifestados por un paciente ante un mdico que persigue la causa
real de la enfernledad verdadera como para poder tratarla
con efectividad, pero es una explicacin perfectamente adecuada
para el contenido de la conducta social del individuo que cree en
la magia negra. En rigor, si bien el mdico puede utilizar la cien-
cia biofsica para explicar los signos que l marca como enferme ..
dad, l mismo no puede explicar la conducta del paciente hacien-
do referencia a tal ciencia. Para la tarea de explicar la conducta
de la enfermedad del paciente, y para la tarea de explicar la
conducta de diagnstico del ser humano que lo trata, la me..
dicina cientfica es sencillamente irrelevante. Que la enfermedad
diagnosticada por el mdico exista o no realmente, cualquiera
que sea su etiologa biofsica, lo que es su teraputica correcta, son
10. Brian MACI\t1AHoN y Thonlas F. PUGH, Causes and Entities of Disease, en
Duncan Vv. CLARK y Brian MAC~/1AHON (eds.), Preve1ttive A1edicine (Boston: Little,
Brown y C6., 1967)/ pp. 11.18.
214
de relevancia muy Hmitada para el inters sociolgico
relativo a la explicacin de la conducta social. Slo llegan a ser
relevantes para el soci6logo cuando ste decide unirse con el m-
dico en la investigacin y tratamiento de la enfermedad defini.
da mdicamente.
De este modo, dos clases de desviaciones imputadas figuran
en la nocin de enfermedad: la biolgica y la social. En tanto
la idea misma de desviacin implica particularmente algo como
malo o indeseable, es genricamente moral y consecuentemente
social. Pero, una vez admitida la connotacin moral de la desvia-
cin, la enfermedad puede ser analizada como desviacin biol-
gica tanto como social. En el caso del anlisis de la desviacin
biolgica, el armamento de la Medicina es llsado adecuadamente
(aunque no siempre eficazmente). En el anlisis de la desviacin
social, la sociologa es lo adecuado. Cuando se trata la enferme-
dad como desviacin biolgica, el supuesto es que los signos di-
vergentes que ve el mdico son independientes de las extrava-
gancias de la cultura humana, son tratables con xito con las
mismas tcnicas mdicas cientficas en todos lados, sin tener en
cuenta cmo vara la cultura humana. La enfermedad asume la
apariencia de objetividad y universalidad slida' correspondien-
do a la Medicina la explicacin de su causa y el descubrimiento
del tratamiento adecuado. El r6tulo de enfermedad en s misma
no es problemtico.
Desde el punto de vista sociolgico, sin embargo, la tarea es
algo diferente. El problema a tratar es la idea de la enfermedad '
misma, cmo los signos o sntomas llegan a ser clasificados o
diagnosticados como una enfermedad en primer lugar, cmo un
individuo llega a ser designado como enfermo y cmo se moldea
la conducta social por el proceso del diagnstico y del tratamien-
to. La validez de la imputacin est fuera de cuestin, puesto que
la enfermedad que interesa al socilogo puede tener o no funda-
mento en la realidad biolgica, pero siempre tiene un fundamen-
to en la realidad social en cuanto a que es ,reconocida y marcada
por la gente, cualquiera que sea su competencia' cientfica, y es
tomada en cuenta por su conducta. Adoptar el punto de vista que
propone que la enfermedad es una desviacin biolgica de lo
normal o de lo deseable no es por 10 tanto adecuado para el so..
cilogo. En cambio, parece adecuado que una sociologa de la Me-
dicina analice la enfermedad como una forma de desviacin so-
cial de la cual se piensa que tiene una causa biofsica y que
requiere tratamiento biofsico. Quizs inclusive y ms precisamen-
te, podramos definir enfermedad como una forma de desviacin
social cuyo tratamiento es del dominio autorizado de la profe-
sin mdica. El inters sociolgico genrico es el estudio cientfi-
co de la conducta que gira en torno de lo que se 'denomina en-
fermedad: lo que es social en cuanto al ser y llegar a estar
enfermo y acerca ~el diagnstico de la enfermedad. En cualquier
215
caso emprico particular, la enferuledad puede, o no, ser real
biolgicamente, pero el rol enfermo siempre es real socialmen-
te. Por lo tanto,. mientras que para el lndico el utilizar la no-
cin de enfermedad como desviacin biolgica es razonable, no es
menos razonable para el socilogo utilizar la nocin de enferme-
dad como desviacin social.
Aproxintaciones sociolgicas a la desviacin
Aun cuando es tan. obvio COlno para ser evidente por s nlismo
que la designacin de enfermedad es un acto social que escoge
algn atributo humano, lo valora como indeseable y realiza es-
fuerzo s para controlarlo o erradicarlo, virtualmente no hay teo-
ra sociolgica de la desviacin que incluya en S11 interior un lugar
claro y definido para la enfermedad. En lo que es quiz la teora
de la desviacin ms sofisticada y mejor desarrollada, la de Tal-
cott Parsons,l1 slo se da in1portancia a' las enfermedades que. el
individuo asume por s mismo. En los tratados generales sobre
desviacin,
12
el crimen es el rea principal de anlisis, con algunas
referencias a temas tales COlnola drogadiccin, alcoholislno y en-
fermedad mental, pero prcticamente nunca se hace referencia a
enfermedades del corazn, pulmn y cncer. Sin duda esto es muy
extrao. Si es tan autoevidente que la enfermedad es una forma
de desviacin social, por qu no se ocuparon de ella los soci-
logos interesados en la desviacin social?
La respuesta creo que es tan interesante como instructiva.
Hasta hace poco tjempo, los socilogos de la desviacin recono-
"cieron slo una de las dos tareas que mencion anteriormente.
Siguieron el modelo de Medicina en cuanto a establecer como
tarea propia la determinaci11 de cierta cualidad estable, obje-
tiva o estado de desviacin (por ejemplo, conducta criminal) y
procuraron determinar su etiologa. Fracasaron en cuanto a re-
conocer la otra tarea del estudio del mO'doen que se desarrollan
las concepciones de la desviacin y las consecuencias de la. apli-
cacin de tales concepciones a las cuestiones humanas.13 En otras
palabras, fracasaron en reC0110cer que su propia posicin cient-
fica es en s misma una posicin situada en el tiempo y en el
espacio, y como tal es un objetivo problelntico de estudio. Ade-
11. Ver Talcott PARSONS, op. cit., pp. 249-325.
12. Ver, por ejemplo, Albert K. COHEN, Deviance and Control (Englewood
Clifts: Prentice-Hall, Inc., 1966).
13. Se hace una distincin parecida en cierta fon11a entre el enfoque de un
observador objetivo. que puede detectar y definir la violacin de normas sin con-
siderar las visiones de los participantes, y el estudio de la desviacin como un
producto de los participantes de una sociedad ms; que con10 un producto abso-
luto, por Stanton WHEELER, Deviant Behavior, en Neil J. SMELSER (ed.), Sociology:
An Introduction (Nueva York: John Wilcy y Saos, 1967), p. 607.
216
ms, fracasaron en reconocer que la conducta hUlnana COl1SeCuell"
te proviene de los significados que los actores atribuyen a su ex- "
periencia, no de los signficados que puede atribuiru~ observador
objetivo. As como reificaron la profesin, del mismo modo
reificaron la desviacin.
Dada esta posicin senlejal1te a la de la Medicina, es rnuy com-
prensible por qu las aproxiInaciones. sociolgicas a la desviacin
excluyeron de su alcance enfermedades mdicas definidas. Con-
siderando que la tarea es realizar la deterlninacin cientfica, ob-
jetiva de la naturaleza esencial de la desviacin, y en tanto la dis..
ciplina se adjudica a s lnisma que slo es competente para
ocuparse de esas reas, se sigue que el socilogo excluir natu-
ra!n1ente de su dominio cualquier forma de desviacin que se
considere que tiene tIna causa 110social. ste es el lnotivo por
el cual la en~.fermedadcomn, de la que se piensa que tiene cau-
sas biofsicas,es excluida. Elenlentos tales como la enfernledad
mental se incluyen puesto que se considera que la lTIotivacin il1~
fluida socialmente es uno de los principales elementos en la etio-
loga. En verdad, en. las teoras sociolgicas de la desviacin ms
convencionales, el objetivo del anlisis es explicar cmo es moti.
vado un individuo o un grupo a realizar actos desviados o a asu-
mir un atributo desviado. La explicacin bsica en la l\1edicina tra-
dicional es un acontecimiento fsico como la exposicin a un
microorganismo. La explicacin central en las ciencias sociales y
psicolgicas es cierta clase de TIlotivacin. El cncer se excluye
no s6lo porque se piensa que tiene un origen. fsico, sino tambin
porque, a diferencia de la enfermedad mental, se considera que
la motivacin inducida socialmente desempea un papel insigni-
ficante en su etiologa. Se contribuye al cncer, es verdad, por
elementos de la vida social como la costum.bre que estimula a la
gente a inh.alar el humo del tabaco, pero ciertalnente no se de-
termina por las cualidades simblicas de la vida social como tal.
Lo que se pasa por alto es que el modo en que la gente responde
a la enfermedad es causadO' por las cualidades simblicas de la '
vida social.
Adems, sospecho que la exclusin de la Medicina y la enfer-
n1edad de las teoras sociolgicas convencionales de la desviacin
se origina, en parte, en la creencia que sugiere que el enfoque que
tiene la Medicina de la enfermedad es tan autoritario que a uno
no le queda otra opcin, sino adoptarlo. Hasta un crtico tan ave..
zado como Becker, quien. nos proporciona un fundamento para
enfocar la desviacin de un modo muy diferente, sostiene que las
concepciones. biolgicas de enfermedad tienen cierto halo de san-
tidad que las excluye de la esfera de la sociologa.l
4
Pero tal santi-
dad no est "dada necesariamente por las cualidades rigurosas
14. Howard S. BECKER, Outsiders, Stuclies in the SocioloKv 01 Deviance (Nue-
va York: The Free Prcss of Glencoe, 1963), p. 5.
217
.,a
t ' , : '
~I
t :
c~ent ficament e del conocimient o y del t rat amient o mdico. Ms'
bIen represent a el consent imient o humano o el consenso. Los so-
cilogos sit an la enfermedad en una cat egora social porque con-
funden el consenso social general por hechos independient es del
consenso, si bien un hecho se est ablece como t al slo por con..
senso humano. Exist e un alt o grado de consenso ent re los seres
humanos acerca de qu signos y snt omas fsicos son indeseables
(y por lo t ant o, desviados) sobre una gran cant idad de casos
lnarcados como enfermedad y no parecen muy arbit rarios.
Pero no porque el consenso sea alt o st a deja de ser una cons-
t ruccin social. En el caso de la enfermedad fsica, el consenso
es t an general y t an dado por supuest o que nos inclinamos a
at ribuirle una realidad independient e de nuest ro acuerdo. En
verdad, como sealar en el capt ulo 12, es just ament e est e ex-
t raordinario ncleo de consenso incuest ionable el que facilit la
cont inua expansin de la jurisdiccin de la Medicina, que at rae
m.s y ms t ipos de desviacin social a la clase enfermedad,
muy independient ement e de la exist encia de concepciones preci-
sas demost rables de su et iologa o de mt odos eficaces de t ra-
t anlient o.
No import an las razones que t iene la sociologa para su pecu-
liar evit acin de la enfermedad como una forma principal de
desviacin, lo que parece claro es que hay dos t areas dist int as
relacionadas con el anlisis sociolgico de la desviacin como t al.
Una se modela segn la t area de Medicina: det erminando la cau-
sa (y, confiadament e, la cura) de un conjunt o det erminado de
signos, snt omas, conduct as o at ribut os que son sealados aut o-
rit ariament e como desviaciones. La clasificacin misma de en-
fermedad, crimen, pecado o lo que fuere se da por supuest a,
at m cuando como los valores, las creencias y el conocimient o cam-
bien, lo mismo ocurrir con los signos, las conduct as o at ribut os
que sern clasificados, y por t ant o la misma clasificacin cam-
biar. Evident ement e, est e enfoque est hondament e arraigado
en su propio t iempo y lugar, sirviendo o aun represent ando las
inst it uciones de cont rol dominant es de dicho t iempo y lugar. En
el caso de lo que se designa enfermedad, la inst it ucin dominant e
de nuest ro t iempo es la Medicina. Si el socilogo desea empren-
der la t area de det erminar la et iologa y el t rat amient o en el
caso de enfermedad y su fundament o, const ruyendo a part ir de
ellas sus propios descubrimient os sobre la cont ribucin de varia ..
bIes sociales a la et iloga y a llevar la enfermedad; en ot ras
reas de desviacin, como en criminologa, el socilogo puede
t ear sus propias concepciones del crimen en base a las leyes
concret as, y l mismo puede producir t eoras sobre su et iologa
y cmo llevarla.
La ot ra es una t area que est definida esencialment e por la so-
ciologa del conociment o. Se const it uye por el reconocimient o de
que la desviacin no es t ant o un est ado en s mismo, como una
218
. t
t
f
l
valoracin del significado de un est ado. El problema a analizar,
ent onces, llega a ser no t ant o la et iologa de det erminado est a-
do como la et iologa del significado de un est ado. De est e modo
se plant ean pregunt as como st as: Cmo un est ado llega a ser
considerado desviado? C6mo llega a ser considerado como una
clase de desviacin en vez de ot ra? Exist en modelos en el. modo
en que la desviacin t iende a ser at ribuida? Qu efect os t iene
la at ribucin de una clase part icular de desviacin en la organi-
zacin de la int eraccin ent re las part es int eresadas? Mient ras
que el primer enfoque se cent ra en las conduct as, at ribut os y sig-
nos fsicos, est a t area, en cont raposicin, se cent ra en el origen
v las consecuencias del significado at ribuido a las conduct as. Est a
t area no requiere t ant o la explicacin de las causas de la conduc-
t a como la explicacin de las causas del significado at ribuido a la
conduct a. Por 10 t ant o requiere est udiar de lleno a los que at ri-
buyen la desviacin t ant o conlO requiere est udiar a los desviados
(que pueden adjudicarse la desviacin a s mismos). Como ~l so-
cilo0'o del conocimient o int ent a sit uarse fuera de la SOCIedad
que ~st udia.15 En el caso present e de enfermedad, requiere sit uar-
se fuera de la Medicina y de sus concepciones. Est e es el ~nfoque
que adopt ar aqu.
La orient acin sit uacional hacia la desviacin
El principio de t al perspect iva sist emt ica de la desviacin es
proporcionado por lo que podra llamarse una t eora sit uaci~nal
de la desviacin, una t eora acorde con el modo en que t rat e la
act uacin profesional. Caract erst icament e, est e enfoque se preo-
cupa poco de la mot ivacin o de la et iologa de la conduct a de..
clarada desviada. Asume que la conduct a de la gent e se puede.
est udiar t ilment e COlTIOuna respuest a direct a al medio ambient e
inmediat o o a la sit uacin social en la que ellos mismos se en-
cuent ran, dejando de lado t ot alment e sus mot ivos o valores p.r, e..
vios.l6 Se cent ra en la et iologa y en los efect os de la declaracl.on
de que la conduct a es desviada, y en la.forma en qu~ se or~all1.za
el st at us del ser desviado por las preSIones de la VIda SOCIal In-
mediat a en la que se encuent ra el individuo. E.n general~ si. bien
no est verdaderament e bien elaborada o conSCIent e de SI mIsma,
hay una t eora sit uaciona~ ~e la d, esviacin sobre }a que se ha
escrit o 10 suficient e en la ult Ima decada, o algo aSl, como para.
permit irme t razarla aqu.
15. En su crt ica de la t area de los ~excluidoslt , Gibbs fracasa en re~onocer
la relacin problemt ica ent re las dos t areas, . Ver J a~k P: GIBBS" Conceptto1ls 0 1
Deviant BeJzavior,' The Old and t he NeH', PacIfic SOClologlCal .RevleW), IX (1966),
pp. 9.14. ., H d S B '
16. Ver la exposicin sobre adapt acin a la sIt uacI6n en owar . ECKER,
Personal Challges in ~dult Life, SociOlnet ry, XXVII (1964), pp. 40-53.
219
La formulacin nls clara se encuentra en el trabajo de Ho~
\vatd S. Becker)7 .Seala que lo que se denop1ina desviacin en
la sociedad humana es algo que quiebra una regla o norlna so-
cial. Puede existir como acto o atributo independientemente de
las reglas 'o .110flnaS sociales, como romper una ventana existe
independientemente de las leyes y fracturarse una pierna exis-
te independientelnente de la J\1edicina, pero no puede existir COlno
desviacin social independientemente de las reglas o normas so-
ciales que asignan el significado de desviacin al acto o al atribu-
to. En este sentido, la desviacin se crea por reglas sociales y no
puede existir indepelldientemente de la vida social. Que un acto
sea desviado, entonces, depende de cmo reacciona otra gente ante
ste. 18 Se sigue que la percepcin )' design.acin de desviacin es
al n1enos tan inlportante COTI10el acto o la conducta real en cuan-
to a determinar si el rol social de desviacin ser o no asumido.
En rigor, en tanto pueden ocurrir acusaciones de desviacin en ca..
, sos en que el acto ola conducta no han tenido lugar realmente,
como en un cargo falso, se puede decir que el rol social de des-
viacin puede- existir en ausencia de cualquier acto o atributo
objetivo y por lo tanto no es producido por tales actos o atribu-
tos. El problenla no reside en explicar actos o atributos dados, sino
en explicar la atribtlcin de desviacin. La etiologa de la des..
viacin como un rol social de este nl0do no' se apoya tanto en
el individuo desviado como en el proceso social que crea reglas
que determinan que ciertos actos o atr~butos sean desviados, que
clasifica a la gente como desviada o transgresora y en el proce-
der con aquellos designados como desviados. Mediante la dIstin-
cin entre el acto o el atributo fsico y el significado social atri~
buido a ste, a travs de realizar el grado en que la forma de
desviacin social es creada por aquellos que pr0l11UeVeny refuer-
zan las reglas ms que por los actos o atributos fsicos que 'pue-
den estar involucrados, y dejando abierta la cuestin de la etio-
loga real del acto o atributo designado como desviado, Becker
proporciona lID marco de trabajo en el cual la enfermedad puede
ser fcilmente situada. En el escrito de Edwin Lemert tenemos
un conjunto difuso y asistemtico, pero til de todos modos, de
ideas que colaboran en el desarrollo de tal encuadre.
El trabajo de Lemert acenta la diferencia entre formas de
desviacin que son a) caractersticas meramente idiosincrticas
de una persona, que la diferencian de otras (a.veces en forma de-
nigrante), pero que puede ser tratado simplen1ente como una faz
del modo en que l desenlpea un rol 110rmal aceptable social ..
mente, y b) formas de desviacin que llegan a ser roles en s mis..
mas, parte de la estructura social. Gran parte de lo que se ocupan
mdicos y psiquiatras t.iene que ver con el primer carcter. Un
17. Ver BECKER, Otttsiers, op. cit.
18. bid.) p. 11.
220
comerciante puede desempear su rol de un modo 'particu.larluen-
te det.estable, pero an cuando pueda ser inlpopular, de todos mo...
dos l seguir siendo un con1ercian te; si ~iene un resfriado Y-vie..
ne a trabajar, la actuacin de su rol corno conlerciante se puede
alterar) pero los atributos de tener un res.fro no se organizan en
un nuevo rol. Lemert denOlnina a sta desviacin primaria, y
afirma que tiene poca inlportancia para el individuo, ya sea psi-
colgica o sociolgicamente, puesto que no implica reorganiza-
cin simblica ell el nivel de las actitudes relaciol1a~as consigo
misnlo y en los roles sociales,19La desviacin prinlaria es mera-
mente sintomtica: digalnos que es ms una mera diferencia que
una desviacin. Ser diferente 110 es significativo hasta que [las
diferencias] se organizan subjetivamente y se transforman en ro-
les activos y llegan a ser criterios sociales para asignar status._
Los individuos desviados deben reaccionar sin1blica.mente a sus
propias aberraciones de conducta y situarlas en sus .pautas so..
ciopsicolgicas. Las desviaciones siguen siendo desviaciones pri-
marias [...] en tanto son racionalizadas o tratadas de otra forma
pero siempre como funciones de un rol aceptable socialn1ente.2o
Significativa es la desviacin secundaria, es decir, que llega a
organizarse socialmente como desviacin n1s que como mer~ di~
ferencia. La desviacin llega a organizarse en un rol desvIado
especficamente que perluite que uno se defienda a s n1is~o,_ ata-
que se adapte a los problemas planteados por las reaCCIones de
los otros ante la desviacin primaria de uno. Adoptando realmen-
te un rol como ste, un individuo debe reorganizar la visin de
s mismo de los otros y de su relacin con ellos, y frecuentemente
encuentr~ LU1astlbcultura desviada especfica y una organizacin
social que puede facilitar su adaptacin. .
. En Patologa social,. Lemert propone un pro.ce~~ de lntera~-
cin en el curso del cual se desarrolla la desvIacIon secundarla
que es similar en ~tlchas formas a lo que Parsons sugiere ~o~o la
fuente de motivacil1 para la desviacin.
21
Algunas deSVIacIones
primarias son seilaladas por otros conlO indeseable.s, '! por 10
tanto ellos castigan al desviado. Esto conduce.a deSVIaciones ma-
yores y a castigos an nls fuertes, en el curso de los c~ales el
individuo llega a sentirse resentido con quienes los castIgan. El
desviado lleva un estigula, la distancia social se solidifica y l
asume un rol desviado. Lemert contina observando que, cuando
se adopta un rol desviado, puede desenlpear un. proceso ~ntegra..
~ional y otros roles pueden segregarse o subo:dluarse a es~~. ~~
este intento de 111inimizar tensiones de los pelIgros de la VlSlblh..
19. Edwin LEMERT, Social Structure, SQcial Control an.d Deviation, en Marshall
CUNARD (ed)., Anomie and Deviant Belzavior (Nueva York: The Free Press of Glen.
coe, 1984), p. 82.-
20. Edwin LEMER!, Social Pathology (Nueva York: l\1cGraw..Hill Book Co.,
1951), p. 75.
2!. Ver Talcott PARSONS, op. cit.) pp. 252-256.
2 2 1
,&
. ' .
.de los castigos en general resultan nuevas
y . Pero un. rol desyiado no. precisa asumir' primaca y
_ por lo tanto puede ser practIcado secretamente', segregado de los
-.roles normales. Los problemas ms graves ocurren cuando' no
e~isten roles bien definidos o tradicionales para la conducta des-
v~ada, c~ando nc: > hay una organizacin social y una cultura espe-
~l~l des': ladas,.nl destrezas y tcnicas especiales. Cuando todo esto
eXiste, sin embargo, el desviado adaptado acepta su nuevo rol el
status que ste involucra y las recompensas que se obtienen 1de
l; llega a ser en esencia' un desviado profesional.
El PU?to bsico de la distincin entre desviacin primaria y
~ecundarla. es que la desviacin significativa es. una funcin de
las respuestas de otros a las caractersticas de un individuo o la
respuesta de un individuo a s mismo. Las caractersticas mismas
son de menor importancia para producir y formar esa desviacin
de lo q~e l? son las respuestas sociales a ella, la designacin que
.lesda SIgnIficado. En este sentido, el control social (en s) debe
ser t~~ado como una variable independiente, ms que como una
reaCClon de la sociedad meramente recproca o constante hacia
la desviacin. Concebido de este modo el control social se con-
vierte ms en 1: illa "causa" que en un efecto de la magnitud y de
las formas v~~lables de la ~esviacil1(primaria)> > .22Una vez que
se comprendlo esto, desberla quedar claro que la desviacin se-
cundarla se puede producir cuando un individuo no est motiva-
do l misffzo a adoptarla y cuando no existi anteriorn1ente una
desviacin primaria objetiva o real. Lo importante es
l~atr~buc~n ~e' desviacin a un individuo por otros significativos
(InclUidoel mIsmo) y el proceso concomitante por el cual se crea
un rol desviado convencional para l o a travs de l. Que sea
o no realmente un desviado o que tenga cualidades personales
que lo motiven a ser desviado est totalmente fuera de cuestio-
namiento. Lo que interesa es el carcter del sistema de control
social~sus designaciones tpicas para desviaciones, su poder para
orgamzarlas en roles estables y el carcter del sistema disponible
de roles y grupos desviados. stos 10 motivan a considerarse a
s mismo como un desviado.
La reaccin de la sociedad, entonces, es. vista como causa
- de tipos significativos de. desviacin, y a las meras diferencias
i~~ividuales en..cuanto la actuaci.~n del rol no se les da signifi-
~lon. El centrallzar~e en la ~eacclon de la sociedad requiere que
Indaguemos en las mterre1aclones entre grupos y asociaciones en
la vida. social mode~l?-a.La reaccin de la sociedades particular-
mente Importante SI, cuando recordamos que con1paratvamente
son pocas las. normas en la sociedad moderna, se puede decir que
sean compartIdas por todos en su interior. La sociedad moderna
puede ser vista como una cantidad de grupos y agrupaciones} mu-
22. LfiMZ!RT1 Social Structure} op. cit.} p. 8j.
222
de10s .cuales tienen normas diferentes de~los otros.
un' piuralismo de valores que de nirign inodo se resi
a la sociedad moderna. Tal pluralis1116 1, tiene' iluportancia
puesto que proporciona Ui1fundamento para la. desviacin contin~
gente. Por ejemplo,. cuando los valores dominantes de un grupo ,
distinto culturalmente se extienden para convertirse en las bases.
de la regulacin normativa de [...] poblaciones que tienen valores
divergentes [...] por definicin o por' mandato, ciertas prcticas .
'culturales de los grupos culturales minoritarios se convierten en
crmenes, sometidos a sanciones y castigos impuestos por el grupo
dominante o lite.23 .
Adems del 'pluralismo tnico, est tambin el pluralismo
neotcnico, en el que el individuo abandona la arena de los gru- .
pos primarios y entra en numerosas asociaciones y situaciones '.
no estructuradas con [...] miembros que representan valores di-
ferentes.24En dichas asociaciones, los valores que emergen como
dominantes all dentro pueden variar enormemente de los indi- .
!viduos considerados distributivamente. Cuando la asociacin se .
convierte en parte de una alineacin con otras asociaciones, los .
valores hechos dominantes en la sociedad a travs de las activi-
dades de tales alineaciones .estn ms alejados an de los indivi-
duos qlle constituyen las distintas asociaciones. Por el mismo
rasgo caracterstico, las normas .establecidas o legisladas para
asegurar la dominacin de estos valores remotos pueden estar
en gran discrepancia o entrar en conflicto con las. normas soste-.
nidas como adecuadas por los individuos.25 Estas asociaciones
logran que sus valores se desarrollen, sean protegidos o atrin.
cherados mediante la promulgacin de normas legales [...]. En .
muchas instancias las normas ,legales no representan valores de
individuos o grupos, sino ms bien los resultados de compromi-
sos alcanzados. a travs de la interaccin del grupo en la legis-
lacin.26
De este modo, muchas normas de nuestra sociedad soncons-
trucciones .de grupos especiales, y si ellas estn reconocidas por
la ley, son al menos parcialmente las normas de grupos con pri-
vilegios polticos (por ejemplo, profesionales) cuando no poder. _..
(por ejemplol trabajo y capital). De ningn modo han de ser con-
sideradas como las normas de individuos o de grupos primarios
de toda la sociedad: stos son en esencia individuos y grupos
primarios ajenos y la simple contingencia de tener la mala suerte
de entrar en colisin con ellos puede hacerlos desviados de di-
chos individuos y grupos. En ese sentido, muchas de esas normas
son impuestas sobre la gente, prescindiendo de sus propias\~,
creencias.
23. Ibid., pp. 64~6~.
24. Ibid., p. 67.
25. bid.; p. 68.
26. Ibid., pi 69.
223
Pero justalnente por. su naturaleza, estas 10rnla:s tienden a .ser
artificiales y no representan realn1en te a ninguna persona de Ull
grupo viviente, por eso es. difcil. aplicarlas Ulecnicamente, a tra-
vs del ~onsejo. En. canlbio,agentes reguladores deben estar itl-
terpretando, en cierto sentido constantenlente, el .objetivo de las
11orn1as y el significado de la conducta posiblclnen te transgreso-
ra: el mismo proceso de control representa una serie de decisio-
nes arbitrarias que. se ocupan tanto, si no ms, de las circuns-
tancias en las que se encuentra el agente de control social y del
carcter del agente mismo, que de la conducta r,eal definida como
potencialnlente transgresora. En este sentido, las mislnas nornzas,
y los agentes que tratan con ellas, son tan problemticos con10
los individuos desviados. El anlisis debe centrarse nlenos en
las definiciones esenciales como las de desorden mental y alcoho-
lismo que en los procesos por los cuales las organizaciones las
reconocen o no. como defectos 1110rales o enfermedad, las convier-
ten en una base para perdonar otros actos desviados o las eligen
para asignar o n.obeneficios a aquellos a quienes se les atribuyen
las desviaciones [...]. La valoracin [por parte de los agentes de
control] llega.a ser un concepto central en la explicacin ele des-
viacin.27 Por lo tanto, las elltidades privadas y pblicas que se
organizan para tratar con el desviado sirven para crear el rol so..
cial desviado, y n1ediante el estudio del control de la sociedad de
la cultura,28 aprenderemos por qu algunas personas Y no otras
son designadas como desviadas. A travs. del estudio de las pre-
disposiciones sociales, en el modo e11 que se identifican los casos
y se aplican las narInas comprenderen1os por qu el universo
conocido o aprobado es lo que es. Estudiando el proceso de con-
trol social 1nontado sobre el desviado una vez que ste es parti-
cularizado podeIuos aprender por qu su desviacin desaparece
o persiste y cnlo sta se organiza en desviacin secundaria. sta
es esenciahnente la visin propuesta por Becker cuando define
la conducta desviada C01110 aquella que es designada por la gente
como tal, y.cuando l insiste en que es ms necesario explicar la
coaccin que la conducta que llega a ser designada desviada.
tnlplicaciones de la orientacin situacional
Cules son las iinplicaciones de estas consideraciones para
tIna teora de la desviacin? Prirrtero, ellas nos urgen a evitar asig-
nar atributos individuales estables a los desviados, puesto que
stl desviacin est definida socialmente Y asignada a una persona,
no siendo inherentes en algn aspecto necesariamente a. ellos. La
desviacin social, entonces, es esencialmente atribuida, no est
27. lbid., p. 96.
28. LEMERT, Social Pathology, op. cit., pp. 68-71.
2 2 4
111eramente all. Por lo tanto, si nosotros deseanlos desarrollar
una descripcin til de la desviacin, el n1todo ms sabio no se
apoya en ut.ilizar el atributo atribuido al desviado,. dado que co-
rremos el nesgo de creer ~u~ ste est realmente all. Segundo,
lo que se define C01TIO. desvIaCIn puede estar Iny fuera del con-
.trolod~ los deseos. de los individuos implicados y por lo tanto
no preCIsan necesarIamente estar motivados. La motivacin del
iI?-di:r~duoI?ue~e, no obst~nte, figurar en el modo en que la des-
VlUClonatrIbuIda se conVIerte en organizada, es decir, en cmo l
responde a la atribucin de desviacin que el otro le hace. De ah
que una visin inclusiva y .til de desviacin 110 utilizar nacio--
nes de motivacin si bien, por supuesto, debe ocuparse del pro-
blerna. Tercero, en tanto un elemento crucial en la desviacin es
consiga o no organizarse socialmente, y en tanto esto parece se~
una funcin del modo en que respondel1 los otros, ClTIO la diri-
gen u otras forms de tratarniento,una descripcin estratgica
debe tener en cuenta modos significa.tivamente diferentes de ma...
nejar o de responder a la desviacin atribuida.
Estas consideraciones subrayan .el hecho de que, COlno la be-
lleza, puesto que la desviacin est ell el ojo del espectador (aun
cu~ndo se adnlite que el ojo ve realnlente algo que puede ser ads-
crIto. a la realidad), el estudio del definidor o del espectador es
tan Importante como el estudio del desviado. En consecuencia,
hasta donde es posible,. aSUTIlO que la desviacin es una construc-
ci~r: social y pregunto qu clases de concepciones y de supuestos
ut~hz~n los .~gentes de control cuando formulan su carcter,. qu
crIterIOS utIlIzan para reunir prebas que la apoyen cules son
. ... ). ) ...,
st~s preJUICIOS) tlplCOS y COll10 la forma de llevarlo moldea, en
efecto, su caracter.
El lugar de la enfern1edad
Utilizando la visin situacional de desviacin para analizar la
enfermedad, uno est inmediatamente obligado a distinguir entre
enfermedad con10 una condicin puranlente biofsica y enferme-
dad con10 una condicin social, humana. La enfern1edad como un
estado biofsico involucra call1bios en los l1uesos, tejidos, fluidos
vitales u otros sen1ejantes, en. organislllos vivientes, sean o no
humanos. La enfermedad. como un estado social implica cambios
en la conducta que ocurren slo entre seres l1umanos y que varan
con la cultura y con otras fuentes organizadas de significados
sinlblicos. En tanto la enfermedad como esiado biofsico existe
independientemente del conocimiento y de la valoracin humana,.
la enfermedad como estado social se crea y se determina por el
conocimiento y la valoracin l1unlanos. De este modo, cuando un
veterinario diagnostica una condicil1 de la vaca como enferme-
dad, l no cambia la conducta de la. vacanleramente por el diag-
225
HS 17. 15
. .
~
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nstico: para la vaca, la enfermedad sigue siendo un estado
biofsicoexperimentado; nada ms. Pero cuando un lndico diag-
nostica una enfermedad humana como enfermedad, l' cambia la
conducta del hombre a travs del diagnstico: un estado social
se aade al estado biofsico mediante la asignacin del significa-
do de enfermedad al mal. Es en este sentido como el mdico
crea enfermedad, as 'comoel queelaboralas leyes crea el crimen,
y que la enfermedad es una clasede desviacin social analtica y
empricamente distinta del mero mal. Comouna clase de desvia-
cin social, la etiologa de la enfermedad no es biolgica, sino
social, originndoseen, las concepciones sociales corrientes de lo
que es la enfermedad, limitada quizpor, cualesquiera que sean,
pocos factores biolgicosreconocidosuniversalmente, y ordenados
por organizaciones y ocupaciones dedicadas a definir, descubrir
y manejar la enfermedad. En tanto desviacin social, se puede
suponer quelaenfermedad variar en sucontenido y organizacin
en forma francamente independiente de la realidad biofsica.
Puede ser una desviacin primaria, calificando el modo en que
uno desempea sus roles cotidianos, o puede ser una desviacin
secundaria, constituyendo un rol organizado en s mismo que
desplazaa otros. Y, finalmente, sepuede suponer que sta puede
ser distinguida de otras clases de desviacin social por el sig-
nificado que sele atribuye. Ahorapasar a la tarea de clasificar
esos significados para poder discernir tipos sociolgicos de en-
fermedad.
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XI. Tipos 'sociolgicos
de enfermedad
En el captulo anterior distingu entre lo quees biofsicoacer-
ca de la enfermedad y lo que es social. Manifestque lo que es
social. acerca de la enfermedad es independiente analticamente
de lo que es biofsico. En su forma social, la enfermedad es un
significadoasignado a la conducta por el actor o por quienes le
rodean, y la conducta enferma se ordena por esesignificado. Par-
te del significado asignado a la enfermedad como tal es el de
desviacin. Pero dado que muchas cosas seconsideran desviadas,
no podemos entender el carcter social de la enfermedad hasta
que podamos distinguir el significadode enfermedad del de otras
formas de desviacin. Realizar tal distincin requiere el desarro-
llo de una clasificacinque diferencie sistemticamente tipos l-
gicos y empricos de desviacin y, dentro de la categora general
de enfermedad, tipos de enfermedad. En este captulo intentar
crear tal clasificacin.
Criterios para una clasificacin de desviacin
El presente propsito de clasificar tipos dedesviacines tanto
prctico como terico. Pienso utilizar mi clasificacinen captu-
losposteriores tanto para ilustrar las relaciones entre las tres pro-
fesiones establecidas como para predecir la conducta de las cla-
sificadas. Apartedel criterio corriente deexclusividadlgica, otros
criterios guiarn la clasificacin. Primero, considerando que estoy
interesado enla naturaleza social de la desviacin, el esquemano
estar basado en los atributos biofsicos de los individuos ni en
los actos a los que se atribuye el significado. De este modo, no
sebasar en los signos fsicos por los cuales un mdico diagnos-
tica una enfermedad o en las faltas probadas por las queun juez
o un jurado determinan un crimen. En cambio, la clasificacin
sebasar en los significadosque la genteatribuye a los atributos
fsicos o a actos concretos, independientemente de queesta atri-
bucin sea o no correcta, segn la visin profesional de mdi.
cos y jueces. Mediantetal tctica, nos liberamos de las imperfec-
ciones dela Medicinay del derecho denuestro tiempo, y deotros
tiempos, sin excluir la posibilidad de utilizar sus significadossi
eligiramos adoptar sus perspectivas.
Segundo, el propio sistema de clasificacinno se basar en
ideas presentes o pasadas acerca de la etiologao causa de los
atributos o actos. a los que seatribuye la desviacinamenos que
227
'l
esas ideas sean tratadas conlO significados en vez de hechos, pues-
to q~~ ~dopt para la desviacin el enfoque "dela sociologa del
conOCImIento. Esta especificacin se aplica inclusive a la nocin
de .~otiv~ciqn, la que, si se usa, ser utilizada como una impu-
t~cl~n mas .que como una verdad. En rigor, la motivacin es un
sIgnIficado Importante relacionado eOIl la designacin de desvia.
cin. "Como observ BTim: Nuestra sociedad est n1s deseosa
de tolerar (esto es, ,sanciona indulgentemente o no sanciona en
absoluto) la desviacin que proviene de la ignorancia o de la
falta d~ capacidad, .slo s.i la persona piensa bien, es alguien sell-
sato, tIene buenas IntencIones. 1 En este sentido, la clase o cali.
dad de motivacin atribuida a una persona que es desianada como
desviada tiene gran influencia sobre cmo se compo~tan con l
el mdico, clrigo, juez, cnyuge, hechicero u hombre de Medici ..
na. La causa real de la conducta ..la motivacin real de la per.
sana, tiene menor importancia que la creencia en su correccin:
las quejas de una, persona con una enfermedad real pero no
diagnosticada, sin designacin,. lleva a que sus examinadores lo
traten como un ren10ln o como un hipocondriaco, no como a Ull
hombre enfernlo. Se puede, por lo tanto, clasificar la desviacin
sobre la base de la etiologa, COlTIO sugiere Brim,2 pero se debe
tener cuidado de encarar la etiologa ms como una imputacin
que como un hecho. .
Tercero, dado que lo que se clasifica son significados, y COl1"
siderando que los significados varan de poca: en poca, de lugar
a lugar, de perspectiva a perspectiva,. independientemente de una
gran cantidad de atributos y conductas humanos, se sigue que un
sistema slido de clasificacin debe especificar el tiempo, lugar
o perspectiva en los que se atribuye Ull significado antes de poder
relacionar 'significado con conducta. Eso equivale a decir que al
acto de arengar a una mult~tud ell la calle se le puede atribuir
el"significado (y la motivacin) ell un tielUpo y lugar de posesin
divina, en otro, el significado de locura, y an en otro, el de aten..
tado contra el' Estado. Para comprender cmo responde la gente
a un acto seluejante es necesario especificar 'su momento, lugar
y perspectiva; no se pueden predecir sus respuestas por el acto
mismo. Finalmente, parece ms til desarrollar un esquema para
clasificar tipos de desviacin social de un modo tal que se pueda
predecir cmo se con1portar la gente respecto de la persona que
fue designada desviada. Es decir, parece deseable seleccionar sig-
nificados que conduzcan a nlodos definidos de. llevar o de respon-
der a los individuos a quienes se aplican. Cuanto ms estratgi-
cos sean los significados utilizados para la clasificacin, ms
1. Ver Orville G. BRIM, J r., Socialization Througl1. the Lite Cycle, en Orville
G. BRIM, J r., y Stanton WHEELER, Socializatiol"l after Cl1ildltood (Nueva York:
J ohn Wiley and Sons, 1966), p. 42.
2. biel." pp. 40-41.
228
importantes sern las respuestas a los significados en la interac-
cin humana.
Los significados sDciales de enfermedad
Establecidos los requisitos para la clasificacin, ahora se plan..
tea el problema de seleccionar los significados particulares uti1i..
zados, en el proceso de atribuir desviacin. Comencemos con el
significado de enfernledad. Como seI1al Parsol1s,3 en nuestro tiem-
po, la palabra enfermedad, cuando se usa para dar significado
a la desviacin percibida, inlplica que lo que se considera como
desviado no surge de una eleccin consciente, deliberada del ac-
tor y que est ms all de su propio control, es decir, que sta
no es 1110tivada.'Adems, inlplica que lo que est mal con l es
determinable por el conocin1iento racional y tiene probabilidad
de ser conocido y manejado por una clase especial de ejercientes
que se reservan tal c011ocinliento. Por lo tanto uno 110 juzga a
una persona "enf~rnla, puesto que l no puede hacerse responsa-
ble de s mismo. Ms bien debera ponerse o ser puesto en manos
de algunos especialistas que tienen el conoclniento y la' pericia
para ayudarlo a volver a un estado tan norInal conlO sea posible.
La ayuda de esos especialistas habitualmente asume la forn1a de
educacin y entrenan1iento, o tratamiento y. manipulacin: no s.e
considera que el castigo fsico o econmico sea un mtodo moral
o efectivo de llevar el caso.
En su exposicin sobre el significado social de enfermedad, Par-
sans contina perfilando el rol del enfermo. Cuatro aspectos
importantes. del' rol de la persona enfernla seespecifican como
sigue: a) Se considera que la incapacidad del individuo est 111s
all del ejercicio de su propia eleccin y por lo tanto no se le
hace responsable de ello. Adems de su propia motivacin, es ne..
cesario algn proceso curativo para la recuperacin. b) Su inca-
pacidad es razn para ser exceptuado de obligaciones normales.
e) Estar enfermo, por lo tanto, es poder desviarse legtirnamente,
pero la legitimidad est condicionada al reconocimiento del pa-
ciente de lo indeseable de estar enfermo, de algo que uno asume
la obligacin de superar. d) En tanto l no puede lograr estar
bien por s mismo se espera que el paciente busque ayu,da conz-
petente para su enfermedad y que coopere con los intentos de
recuperacin.
Queda claro que, tal con10 lo defini Parsons, el rol del enfer.
mo requiere que la persona afectada busque ayuda con1petente y
en consecuencia que adopte el rol de paciente. El rol de enfermo
funciona para poner al desviado en manos del doctor~ Est coro-
3. La siguiente exposicin se basa en Talcott PARSONS, rhe Socia.l Systeul
(Nueva York: Thc Free Press of Glencoc, 1951), pp. 428~447.
2 2 9
,1
I
2 3 1
6. Cf. PARSONS, op.. cit., pp. 475-476. .. . .
7. La idea de la responsabilidad personal es un fund~mento d~CIS1VOpara.
la sociedad occidental, si no en todas las sociedades. Su ImportanCIa no puede
ser sobrevalorada aun cuando yo no pueda extenderme a~~ sobre ella. Par~ al-
gunas distinciones importantes entre tipos de responsab111dad en un ambIente
mdico, ver Thon1as S. SZASZ, La'ttv, Liberty a11.d Psychia!ry (Nueva. York: T~e
Macmillan Co., 1963), pp. 124-125. Para un estudio emprIco ~e su lmportancl~,
C. Richard FLETCHER, Attributil1g Responsability to the DeVlant: A ~actor tn
Psycl-ziatric Referrals by the General Public, J oumal of Hea1th and SOCIal Beba..
vior, VIII (1967), pp. 185~196. .' .
8. Para una exploraci6nemprica, ver Andre\v C. T\VADDLE, Health peclslons
and Sick Role Variatio11.s,' An Exploration, J ournal of Health and SOCIal Beha...
vior, X (1969), pp., 105-115. .
9. Ver Vv. B. C.'\NNON, VOOdOD Death, American AnthropologIs, XLIV (1942),
pp. 169-181; J ohn Gn.LIN, Magical Fright, Piychiatry, 1 (1948), pp. 387-400; W. Lloyd
WARN,ER, A Black Civilization (Nueva York: Harper, 1936), pp. 240-243.
conl0 tal excepto .enel contexto de las sociedades oc..
Sin embargo, podemos contar con que encontraremos
del rol del enfermo aun donde no exista la Medicina
cientfica moderna. Lo que es genricamente decisivo al rol del
enfermo es una serie de atributos y expectativas sociales, una reac-
cin especfica de la .sociedad" no la l\.,fedicinamoderna .como tal.. \
No hay razn lgica que justifique que la absolucin de la culpa
necesite apoyarse en un fundamento sobrenatural o incluso sobre
la base de una oportunidad o de suerte. El punto es que esa ab.
solucin de culpa existe, no importa cul sea el razonamiento, y
que all donde existe tal absolucin, el desviado se trata permisi ....
vamente antes que penalmente. La primera caracterst~ca del rol
de enfernlo, no hacer responsable 7 al desviado por su desviacin,
especifica de este modo un significado atribuido a la desviacin
que tiene implicaciones significativas en el modo en que los otros.
responden al desviado, se hayan adoptado o no las premisas de
la Medicina occidental moderna.
El segundo a~pecto del rol de enfermo, exencin de l.as obli-
gaciones normales, no se puede aceptar, en general, al pIe ~e.}a
letra, porque la variacin en el grado y la calidad de la exenClon
est estrechamente relacionada conque el paciente sea o no es-
timulado a buscar tratamiento y aun con que la exencin sea o
no condicional. El grado de exencin define si uno puede o no .
adoptar un rol de enfermo especfico. En instancias en las que. se
consideran efermedades menores, la exencin se aplicar slo a
algunas de las obligaciones relacionadas con un rol coti.di~no,
'permitiendo que ste sea desempeado de un modo algo dIstInto
debido a la indisposicin. En cambio, cuando se trata de en-
fermedades importantes, uno est exceptuado completamente de
las obligaciones del rol cotidiano y se permite adoptar un rol
de enfermo especfico.8 En casos extremos, como en el ~error
mgico por el que una persona cree que la poderosa magl~ ne-
gra fue invocada en contra suya, comprome~e al mago. ~edlante
lamuerte,9 y en la respuesta autoconfirmatorIa de los Slrlono a la
,puesto' por un conjunto de condiciones que colocan a la persona
enferma bajo el cuidado del nldico: de este modo permite que
ste aporte su competencia en 10 que atafie a la persona enferma.
El rol del mdico, como respuesta, hace aceptables para el pa-
ciente las cosas que debe hacer el mdico para cumplir su funcin.
El rol del enfermo es significativo analticamente porque cons-
tituye una forma de desviacin que es captada en un proceso de
control social que distingue inmediatamente al desviado de los
no desviados y le impide convertirse en alienado permanente. Asla
a la persona enferma de los que estn bien" privando al primero
de legitimidad incondicional y reforzando la motivacin de los
ltimos para no caer enfermos, mientras que simultneamente em-
puja al primero a instituciones profesionales donde depender de
aquellos que no estn enfermos. El rol del enfermo es [... ] un
mecanismo cuyos [... ] canales de desviacin tienen caractersti,;.
cas tales que. se evitan las dos potencialidades ms peligrosas, a
saber, formacIn de grupo y establecimiento con xito de reivindi ..
caciones de legitimidad. Los enfermos no se relacionan con otros
desviados para formar una subcultura del enfermo, sino que
cada uno se relaciona con un grupo de personas no enfermas,
su crculo personal y, sobre todo, mdicos. De este nlodo los en-
fermos se convierten en una clase de status estadstico y se les
priva de la posibilidad de formar una colectividad solidaria. Ade-
ms, por definicin estar enfermo es estar en un estado indesea-
ble, de modo que sencillamente no tiene sentido defender una
proclama que afirme que el modo de defenderse de.10s aspectos
frustantes del sistema sociales que todo el mundo enferme.4
Atribucin de responsabilidad y seriedad
La nocin de Parsons del rol del enfermo impuls a algunas
personas hacia este campo.s y muy razonablemente, puesto que
se trata de un anlisis penetrante y apto de la enfermedad enfo..
cado desde un punto de vista sociolgico diferente. No obstante,
a partir de la fornlulacin de Parsons surgen numerosos proble..
mas que se han de resolver si se pretende que la nocin del rol
del enfermo tenga alguna relacin til con la realidad social. Me
har cargo de los problemas uno por uno.
Primero, debe observarse que la exposicin de Parsons sobre
los roles paciente-mdico tiende a ser relevante principalmente
en la sociedad industrial moderna, no en todas las sociedades hu-
manas. En este sentido, mucho de lo que l afirma sobre dichos
roles no tiene relacin necesaria con su caracterizacin del rol
230
4. [,bid.) p. 477.
5. Ver, .por ejeulplo, Gerald GORDON, Role Theory and lllness (New Haven,
Connecticut: College University Press, 1966).
incapacidad de com~r de un individuo, donde se asume que es
un. caso sin esperanza y se abandona en el camino para que nlue..
ra de hambre y sea cOlnido,lO la exencin de las obligaciones
ordinarias es tan cabal que la consecuencia es la muerte. Subya-
ciendo y explicando el grado de exencin entonces, hay una atri-
bucin de grado de gravedad a la desviacin. La exencin es una
consecuencia de la gravedad imputada a la desviacin. Por la
misma caracterstica, la legitinlacin concedida a la conducta de
una persona considerada como enferma, tanto como el requisito
de que ella busque ayuda competente para lnitigar su incapacidad,
son consecuencias de los significados. esenciales de enfermedad.
La asignacin de falta de responsabilidad a la persona designada
desviada legitinliza su conducta de modo tal que es aceptable con-
dicionalmente para otros, quienes lo llevan o controlan ex-
ceptundolo de las obligaciones comunes pero exigindole de to..
,dos modos que coopere con el tratalniento.
Creo que es posible utilizar las variantes establecidas o impli-
cadas en el anlisis de Parsons del rol de enfermo COlnofunda-
mento para un sistema de clasificaciones. no slo de la enferme ...
dad, sino de otras formas de desviacin. Las dos variables
principales propuestas por mi .exposicin son:. a) La imputacin
.de responsabilidad a la persona que es designada (con todo lo
que implica la responsabilidad para la motivacin imputada) y
b) el grado de gravedad atribuido a su falta (con todo lo que esto
implica para adoptar un nuevo rol). stas pueden tratarse como
variables independientes de las que se- desprenden variaciones en
cuanto a lo que se puede esperar del desviado, cmo se compor-
tar la gente con l y cmo actuar l en consecuencia. Que una
persona sea o no C011siderada responsable de sus faltas percibidas
tiene mucho que ver con su identidad moral y con las obligacio-
nes que otros pueden sentir hacia l, puesto que cuando se cree
que una persona es responsable de su mal comportamiento, es
probable que cuando se le trate est nvolucrado el castigo y que
se le aada condenacin moral.
ll
Cuando, no se le hace responsa-
ble de sta, aun cuando la conducta en s n1isrna no corresponda
-a lo que la gente espera de l .y requiera por lo tanto alguna
clase de control, es probable que el comportanliento con l im-
plique instruccin, tratamiento o, como mxin1o, coaccin per ..
misiva.
La.imputacin de responsabilidad con10 un fundamento para
la conducta 12 es mportante precisamente porque nos permite
10. Alan HOLMBERG) Nornads o/ the Long BoH': Tlle Siriono o/ BClslern Bolivia)
Smitllsonian Institution PubJ ication~1 nt''tm. 10 (1950), pp. 86-87.
11. Ver la extensa y cOlnpleta exposicin de \Vilhehn AUBERl' y Sheldon
MESSINGER. The Crimitwl une! the Sick, Inquiry, 1 (1958) I pp. 137-160,
12. V~r Harold GARFI~K EL, Conditions o/ Successful Degrad'ltioll Cerenonies,
Anlerican J ournal of Sociology, LXI (~956)I pp. 420..424.
2 3 2
predecir algunos de los modos ms decisivos con los que se res-
ponder al desviado, el contenido de la reaccin de la sociedad.
La imputacin de gravedad predice la cantidad y la calidad del
comportamiento. Por ejemplo, tanto la distincin mdica entre
una infeccin respiratoria superior leve y un paro cardiaco mOf-
tal, como la distincin legal entre las faltas de transgredir las
normas de trnsito y el asesinato, distinguen diferencias de in-
tensidad que reflejan diferencias en la calidad de la respuesta.
Ms all de cierto punto, la fuerza de la reaccin de la sociedad
en s lnisma obliga a la desviacin prinlaria a convertirse en se-
cundaria. Aun cuando la reaccin de la sociedad no contenga en
su interior prescripciones para la ceremonia de degradacin que
pueda crear formalmente la desviacin secundaria,13 podramos
suponer que cuando los otros den una respuesta al individuo lo
suficientemente fuerte, l mismo organizar un rol especficamen-
te defensivo o agresivo. Por 10 tanto, lo importante aqu no es
meramente el grado o la cantidad de respuesta en y por s mis-
ma. Lo que tiene analticamente importancia principal es el su-
puesto de que -encierto punto la fuerza de la in1putacin de des-
viacin lleva a la asignacin por uno misrno o por otros de un
rol desviado especial para el individuo. Es el poder de la reaccin
de la sociedad, medido por la gravedad que atribuye a la desvia-
cin, el que se puede usar para predecir si resultar desviacin
primaria o secundaria.
Un ensayo de clasificacin ele la desviacin.
Utilicemos estas dos dhnensiones para crear un intento de
clasificacin de la desviacin de modo que podamos percibir lne..
jor cmo podra funcionar y qu le puede faltar. El cuadro 1 re-
presenta una tentativa de tal ensayo con, con10 se ilustra en cada
casilla, una designacin adecuada ,a la reaccin de. la sociedad
de la clase media contenlpornea. C01110 observ en repetidas
oportunidades, el uso de tales designaciones (y los atribu-
tos y conductas a los que ellas estn adheridas) vara con
el tiempo, lugar y perspectiva, de modo que cualquier desig..
nacin particular debe ser colocada. en una casilla especfica .slo
al adoptar un punto de vista determinado histrico, cultural, pro-
fesional u otro punto de vista social. IVIi hiptesis propone que
lo que es estable e independiente al tien1po, lugar y perspectiva
no es la designacin, sino el lllOdo en que se lleva la desviacin
una vez que se. asigna responsabilidad o su ausencia, las obliga-
ciones y privilegios permitidos a los desviados por quienes los
designan. En la medida en que la propia conducta del desviado
contine, en ambos casos de inlputacin de gravedad a su des-
13. lbid.
233
1:
t
I
Cuadro 1: TIPOS DE DESVIACIN SEGN CALIDAD
Y CANTIDAD DE REACCIN DE LA SOCIEDAD
(Reaccin de la clase media norteamericana contempornea)'
14. Ver, por ejemplo, la descripci6n en Ho\vard S. BECKER et al., Boys in
Wlzite (Chicago: University of Chicago Press, 1961), pp. 323-327.
la reaccin de la sociedad, cuyas consecuencias' son o bien dejar
al transgresor en su rol normal, algo moderado y calificado por
atributos presentes de desviado (~sa es la desviacin primaria
.en trminos de Lemert), o introducirlo en un nuevo rol, especfi-
camente desviado (por ejemplo, desviacin secundaria). Esto
quiere decir que uno no llega a ser un criminal por haber sido
condenado por una transgresin insignificante, del mismo modo
que no es llevado urgentemente al hospital y puesto en la lista
de pacientes graves si se piensa que uno tiene Ul1 resfriado.
En el caso de enfermedad, el cuadro establece una primera
distincin entre enfermedad o deterioro que no se organiza en un
rol especial y la que s lo hace. En el primer caso, ejemplificado
por un resfriado, una gran cantidad de enfermedades y dete-
rioros reconocidos se encuentran como temporales o permanen-
tes, atributos agudos o crnicos a los que el individuo se puede
adaptar en tanto desarrolla los roles de la vida cotidiana. No hay
una nica causa o sistema que los una, dad.o que entre ellos
se encontrarn lo que un mdico puede diagnosticar como infec-
ciones vricas o bacterianas, traumas y malformaciones, todos s-
tos con orgenes aparentes muy diversos, relacionados con rga-
nos, miembros y sistemas diferentes. Adems, encontraremos all
lo que los mdicos podran llamar enfermedades muy graves o
inevitablemente fatales, que entrarn all antes de ser diagnosti-
cadas de ese modo, y pueden permanecer ah indefinidamente
hasta tanto no impongan lmites materiales graves sobre la ac-
tuacin. En general, es' la reaccin de la sociedad la que estable-
ce la homogeneidad de los telTIS que entran en una categora,
nada ms. Lo mismo, naturahnente, se puede decir para enferme-
dades que llegan a organizarse en un rol especial, ejemplificado
por el ataque al corazn: lo que las une es su identificacin
como serias o graves y el ser desligadas de sus obligaciones or-
dinarias. Tal identificacin sita a la persona en un nuevo rol.
Las cualidades biolgicas de la enfern1edad son tangenciales ex-
cepto en el contexto de tIna situacin social especfica que impli-
que un conjunto especfico de agentes con preferencia a un diag~
nstico dado.
Adems, podra sealar que algunas de las que son designadas
mdicanlente como enfermedades entran en la columna en la que
el individuo es hecho responsable de la desviacin que se le atri-
buye: vale decir que llegan a ser semejantes a los crmenes. En
nuestra actual sociedad, por ejemplo, las reacciones profesiona-,
les y profanas hacia las enferlnedades venreas tienden a reflejar
preocupacin por el modo en que se obtuvo la infeccin, y se sos-
tiene que el paciente es responsable de sta.l4 Tal preocupacin
no se encuentra cuando se trata de infecciones contagiadas ms
Individuo al que no
se hace responsable
Unresfriado
Suspensin parcial de
unas pocas obligaciones
comunes; realce suave de
privilegios ordinarios.
Obligacinderecuperarse.
Ataque al corazn
Relevodelas obligaciones
ms ordinarias; adicin a
los privilegios ordinarios.
Obligacinde buscar ayu-
da y cooperar en el trata..
miento.
Imputacin de responsabilidad
Individuo al que se
hace responsable
Asesinato
Reemplazo de las obliga"
ciones comunes por otras
nuevas; prdida de privi..
legios ordinarios.
Infracciones de trfico
Leveadicin a las obliga-
ciones normales; suspen-
sin menor deunos pocos
privilegios comunes.
Imputacin
d e g r a v e d a d
Desviaci6n
leve
Desviacin
grave
viacin, se produce la desviacin sectmdaria, el desviado organi-
za su conducta en un nuevo rol con un cambio brusco en sus
obligaciones yprivilegios.
Lo primero que hay que observar en la representacin del cua-
dro de las reacciones de la sociedad, con la distincin entre la
responsabilidad del individuo y la falta de responsabilidad, es
que ste refleja dos de las principales instituciones de control
social de nuestro tiempo: derecho y l\1:edicina. No refleja direc-
tamente el punto de vista profesional de esas instituciones, tarea
que asumir para la Medicina en el prximo captulo, sino ms
bien el modo en que esas instituciones estn incorporadas selec-
tivamente en las reacciones a la desviacin de la clase media
norteamericana. Superficialmente, y precisamente slo en el modo
~eneral ms idneo, crmenes son aquellos actos o atributos
desviados por los que la gente es responsable o los puede expli-
'car, y enfermedades son aquellos actos de los que no son res-
ponsables ni los pueden explicar. La consecuencia reactiva de
imputar el primero es el castigo, ya sea una multa o prisin; la
consecuencia del segundo es permisividad condicional en el tra-
tamiento.
El otro eje de clasificacin, atribucin de gravedad, distingue
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inocentemente (como la legendaria del asiento de bao). En otro
contexto, se observ que el personal mdico neg respeto e inclu-
sive atencin a gente que intent suicidarse, que fue vctima
de disputas, o de accR1entes que. se piensa que ocurrieron por
estar bebidos ,0. por falta de cuidado.
1S
Si bien estas reacciones
pueden no ser pronlinentes en la clase media del mundo moder-
no, probablemente son m.s comunes de lo que imaginamos, par-
ticularmente cuando el paciente ha sida advertido y por lo tanto
se supona que hara algo mejor que caer enfermo. En cualquier
caso, se debe subrayar que la que poda .ser una enfermedad m"
dicamente, algunas veces en nuestra cultura y frecuentemente en
otras, puede entrar en la columna izquierda de nli cuadro como
un crhnen y ser llevada de acuerdo con esto por quienes atri-
buyen responsabilidad al individuo por ella. Esta clasificacin
social es independiente de una clasificacin mdica o biofsica, si
bien puede adecuar su contenido.
Legiti1nidad, estignza y pern'tal1encia
El .esquenla ensayado parece distinguir algunas diferencias im..
portantes en la reaccin de la sociedad, produciendo una tipolo-
ga de la desviacin que contiene en su interior los dos. signifi-
cados sociales importantes involucrados en la designacin y 'en
.los resultados de la nlisma bajo la forma .de privilegios y obliga-
ciones perlnitidos o exigidos al desviado. Pero de todos modos
ste es un esquema demasiado simple para diferenciar elnprica-
ll1ente variaciones significativas en las formas que puede asumir
la conducta de la enfermedad organizada sociahnente. Debe am-
pliarse lo suficiente como para abarcar esas variaciones, pero no
tanto como para perder la esttica y las virtudes prcticas de la
sin1plicidad.
Para discernir algunas de las inconveniencia$ del esquema en-
sayado, reconsideremos el tercer aspecto del rol del enfermo pro-
puesto por Parsons: la legitimidad condicional asignada. a la des-
viacin.l6 En la medida que se piensa que la recuperacin es
posible, la exencin de la persona enferma es temporal y su le..
githnidad est condicionada a que trate de recuperarse, tal como
indic ParSOl1s. Pero esta exencin temporal es adecuada solamen ..
te para las enfermedades que se consideran agudas. Es muy inade-
cuada para lnuchas .clases de aberraciones, entre las que se
incluyen las llamadas enfermedades crnicas, invalidez o empeo"
15. Bal'ney G. GLASEa y Ansehn L. STRAUSS1 ilwareness of Dl"ing (Chk'azo~
Aldine Publishing CO'j 1965). p.83.
16. Para ver. una exploracin emprica consultar Fra.nk A. PETRONI, The
ln.fluence o/ Age, Sex and Chronicity in Perceived Legilil1wcy to the Sic" Role,
Sociology and Social Research) tIlI (1969),pp. 180.193.
236
ramiento.l
7
En estos casos, la legitimidad no est condicionada
al tratar de recuperarse, .puesto qe se piensa que esto es impo-
sible de lograr. La legitimidad de la exencin es absoluta e inamo-
vible, de 11ecllo, en tanto se impute incurabilidad a la aberra-
cin. Es verdad que la aceptacin por parte de los otros depende
de que se lnantengan relaciones sociales convenientemente sere..
nas con ellos 18 y que, en nuestra sociedad, la legitimidad en el
caso de elnpeoramiento est condicionada por el progreso de
uno msmo aun cuando uno sea incurable en un sentido absoluto.
Un enferlTIO crnico o una persona invlida permanentemente
que espera demasiado o que hace demasiadas demandas tie-
ne probabilidad de ser rechazada por los otros. En ese caso, la
legitimidad 110 se condiciona a buscar ayuda como cuando se tra-
ta de la enfern1edad considerada aguda y curable. Ms bien la
legitin1idad se condiciona a que limite demandas por privilegios
que otros consideran adecuados (que otros piensan que nos lo
puede hacer responsable por ellas).J 9 En instancias COlTIO sta, en~
tonces, la legithnidad de la conducta desviada es incondi,cional,
siendo variables 10s lmites en cuanto a la cantidad y tipo de con-
ducta desviada. Yo sospecho que en nuestros tiempos, una nlayor
variedad y cantidad de conductas desviadas tienen probabilidad
de ser consideradas legtinlas, aunque sea condicionaln1ente, para
la persona que se cree que tiene una enfermedad. aguda curable
que para la que se piensa que tiene una invalidez incurable
crnica.
Otra situacin especial en la qlle parece estar involucrado el
concepto de legitimidad es aquella en la que el estigma se adhie-
re a un atributo o acto. Si seguimos la exposicin de Goffman
sobre el estigrr13, lo venlOS como una reaccin de la socieaad que
arruina. la identidad normaL Es una reaccin que, si. no requie-
re desempear un rol anorrnal" al Blenos requiere que el rol nor~
mal sea desempeado en forma incompleta, que sea deforlnado
en s mismo y que la interaccin cotidiana en cierto sentido sea
forzada. Lo que es analticaluente peculiar acerca de la asignaci611
de un estigma es el hecho. que si bien no es necesario hacer res-
17. Para una revisin de una gran cantidad de luaterial sobre el deterioro. y
enfermedades incapacitantes, ver Roger BARKER et al., Adjustment. to Physical
Handicap and lllness: A Survey of the Social Psychology oi Physique and Disa"
bility, Social Sciene Research Council Bul1etin, 55 (revised 1953), Y Beatrice A.
WRIGHT, Physical Disability: A Psychologieal Approach (Nueva York: Harper y
Row, 1960). Para un intento de ver el sentido de estos problemas sociolgicamen-
te, consultar Eiiot FREIDSON, Disability as Social Deviance, en !vI. B. SUSSMAN
(ed.), Sociology and Rehabilitation (Washington, D. C.: American Sociological Asso ..
ciation, 1966), pp. 71-99.
18. Ver Erving GOFFMAN, Stigma: Notes on the Management of Spoiled 1de:n-
tity (Englewood CHffs, Nueva J ersey: Sprectrum Books, 1963). .
19. Ver la exposicin en Edwin J . THOMAS, Problens o/ Disability fron1. the
Perspective oi Role Theory, J ounlal of HeaIth and Human Behavior) VII (1966),
pp. 2.13.
237
: ~;
ponsable a la persQna marcada de lo que se le atribuye no obs-
tante, ~~un modo al1?osimilar al de quienes se les atribuye res-
po~sabI11dad, se le nIegan los privilegios ordinarios de la vid
S?Cla!. Como lo sugi~~~el lnismo trmino, la reaccin de la so~
c~edad~aunque anlblguamente, atribuye deficiencia moral al es-
~~g:~?zado. Ade?1
s
,.~,difere~cia d~otras ,:ualidades imputadas,
.. gma, por aefi~lclon, es InarraIgable e Irreversible: est tan
estlecl1ame?t~ relaCIonado con la identidad que, aun despus de
haber supmmdo la.causade la imputacin del estigma y de haber
~~encauzado ostensIblemente la reaccin de la sociedad, la iden-
tId.ad se fo.rma por el hecho de haber tenido un rol estigmatiza-
d~. el paclent~ mental curado no es simplemente otra persona
SIno un expaclente men~al; el criminal rehabilitado que se h~
~nmen~ado es un exconvlcto. La propia identidad est arruinada
para SIempre. No designamos de un modo sem.ejante a ex delin-
cuent~s traficantes o a ex asmticos: es decir casos en los ue
el estIgma no se adhiere a la desviacin 20' q
Esencialmente creo que se puede deci~que si bien muchas de
~sas perso~as. ;IDarcadas por otros no son hechos responsables
e.s~~esvIacIon, la asignacin de un estigma niega en esencia
legIt1m1d~dpara los privilegios que persiguen e impone obligacio-
nes especIales sobre ellos. En esto se asemeja ms al crimen que
~l~e~ermedad: .CoI?o ya he observado al referirme al anlisis
~e o man, la. zaentldad de la persona marcada, cuando no su
salud, est ~rruI~ada incurablemente, dado que el haber sido una
persona estIgmatIzada seguir siendo una parte de su ident.d d
a~n cuan?o .10 visible ~sicamente o el estigma institucional ~a;a
SI o s~pnm1do. Un eS~lg~a, adems, interfiere con la interaccin
nor~a, puesto que SI bIen la gente no necesita asumir que el
desv!ado es respon~able. de su estigma, de todos modos la gente
se SIente turbada, InqUIeta o incluso indignada. Por lo tanto se
esper~ que el ",?uendesviado estigmatizado ponga un esmero
especIal al organIz~r su conducta y su vida de modo tal que evite
que los otros se SIentan turbados. Para la enfermedad normal
s~/usl?~nden muchas obligaciones normales, slo se contrae l~
o IgacIon de bu.scar ayuda. Pero en el caso del estigmatizado, se
contrae una. varIed~d compleja de nuevas obligaciones. Mientras
que en l.a.p~lmera Instancia el peso de la adaptacin (a travs de
la permISIVIdady el apoyo) descansa en las personas normales
que rodean ~l en~ermo, en el ltimo caso el peso se apoya en la
persona estIgmatIzada cuando ella gira en torno de personas
normales.
. ~inalmente, y evidentemente, a la luz de lo que se ha venido
dICIendo, debo ~bservar que el cuarto componente del rol
de enfermo segun Parsons, las obligaciones de buscar ayuda
g i C ~ ~ . T~e:ryla('::casegnot.~Ci6n de Thomas J. SCHEFP, Bei l'zg Mentally 111: A Soci olo-
Aldine Publishing Co., 1966), pp. 55-101.
238
competente y de cooperar con el tratamiento, es relevante para
las enfermedades agudas curables, pero para otras enferme-
dades es relevante slo de un modo muy variable. Algu..
nos atributos definidos como enfermedad, deterioro o deficiencia
siguen siendo meramente eso, una idiosincracia de la persona, a
la que los otros se adaptan sin ningn problema especial o sin
expectativa de que l busque tratamiento. La persona ligeramente
sorda, la mujer enfermiza y los afectados de fiebre rosa y
(<lumbagoestablecen la legitimidad de sus debilidades sin incu-
rrir en la obligacin de buscar ayuda, quiz debida, o en la me-
dida que sus peticiones de privilegios son bastante modestas.
Aun cuando sus enfermedades son curables o mejorables,
en tanto ellas son las bases slo para peticiones menores, los
otros parecen ejercer poca presin para que busquen tratamien-
to. En el otro extremo estn aquellos que fueron definidos expl-
citamente como .enfermos crnicos, sin esperanza e incurables.
Estos dos no mantienen la legitimidad buscando ayuda competen-
te: logran legitimidad habiendo sido definidos como enfermos
crnicos.
Una clasificaci11, de enfermedad a111pliada
Un examen ms exhaustivo de los cuatro elementos del rol
de enfermos postulado por Parsons lleva inevitablemente a la con-
clusin de que no podemos quedarnos conformes con la clasifi-
cacin ensayada, que distingue meramente crimen de enfer-
medad, y crimen menara enfermedad del crimen o de la
enfermedad que se organizan en un rol criminal o enfermo. La
preocupacin anterior por el crimen, que no es el centro de in-
ters aqU, hace manifiesto que la enfermedad como una forma
de desviacin debe ser clasificada de un modo ms complicado
para reflejar las implicaciones de palabras como cronicidad y
estigma. sta es la tarea que asumir ahora.
La clave para ordenar la clasificacin de la reaccin de la s(}o
ciedad suscitada por designaciones como aguda, crnica y
estigma creo que es la nocin de legitimidad. Se puede recordar
que en el anlisis de Parsons la nocin de legitimidad es impor-
tante para distinguir el criminal del ellfermo. En el caso del rol
de enfermo en particular, sin embargo, es una clase especial de
legitimidad la que es operativa, condicional y tenlporal. En el an.
lisis de Parsons, es precisamente el carcter condicional de la
iegitimidad el que motiva al enfermo a buscar atencin y/o vol-
ver a la normalidad. Pero cuando se piensa que la enfermedad
imputada es incurable o crnica, su legitimidad .yano puede ser
condicional; la legitimidad de ser considerado desviado es, en
efecto, incondicional. Y cuando se atribuye una enfermedad es-
tigmatizada, se puede decir que la enfermedad es realmente ile-
239 P'
HS 17. 16
.. 4
Legtima
incondicional-
rnente
6
Cncer
Suspensin per~
nlanente de mu-
chas obligacio-
nes ordinarias;
notable adicin
a los privilegios.
Ningn cambio
especial en
cuanto a obliga.
ciones o privile-
gios.
3
Marcas de vi-
viruela
5
Neull10na
Relevo te111poral
de obligaciones
ordinarias; adi-
cin a los pri-
vilegios ordina-
rios. Obligacin
de cooperar Y
buscar ayuda en
el tratamiento.
Legtima
condicional-
lnente
Suspensin tenl-
porara de po-
cas obligaciones
3rdinarias; acre-
centanliento
temporario de
privilegios ordi-
narios. Obliga-
cin de recupe-
rarse.
2
Un resfriado
Ilegtima
(es tigmatizada)
4
Epilepsia
Suspensin de
algunas obliga-
ciones ordina-
rias; adopcin
de nuevas obli.
gaciones; pocos
o ningn privi-
Legio nuevo.
1
Tartamudear
Suspensin par-
cial de algunas
obligaciones or-
dinarias; pocos
o ningn pri.
vilegio nuevo;
adopcin de po-
cas obligaciones
nuevas.
Gravedad
irnputada
Desviacin
g r a v e
22. Ver Aaron LIPMAN y Richard S. SnlRNE, Aging !n the United Stantes: As-
criptioll of a Tenninal SieTe Rol~~ Sociology and SocIal Research, LI!! (1969),
pp. 194~203.
241
Por medio de mi clasificacin he identificado seis variedades
de desviacil1 distintas analticamente que pod~n haber sido ~la..
madas enfermedades. Cada una de ellas implIca consecuenCIas
Desviacin
menor
en la 2 la calificacin es temporal y en la 3 es pern1anente. El r~ . l
de enferl'l'lo e0111O lo define Parsons,. slo se encuentra en la caSI"
lla 5 del cuadro. Los roles estign-tatizados se encuentran en la ca.
silla 4, y, en la tnedida el}que los expertos no pueden,h~cerna~a
lns por ellos, los roles desl1a. uciac1os o enfer11tOS CrOl1lCOsestan
en la casilla 6)2
Cuadro 2: TIPOS DE DESVIACIN POR LOS CUALES
EL INDIVIDUO NO SE CONSIDERA RESPONSABLE,
POR LEGALI DAD I MPUTADA Y GRAVEDAD
2 4 0
21. Ver Thomas s. SZASZ, Malingering: Diagnosis or Social Condentnatio11-,
AMA Archives of Neurology and Psychiatry, LXXVI (1956), pp. 438.440.
gtinla, no es una clase aceptable de desviacin aun cuando se
la considere una enfermedad. En SUilla, se pueden distinguir tres
clases de legitin1idad: a) legiti1nidad condicional: el desviado es
exceptuado temporalmente de sus obligaciones nornlales y logra
algunos privilegios extra bajo la condicin de que busque la ayu-
da' necesaria para liberarse de su desviacin; b) legitimidad in..
.condicional: el desviado es exceptuado permanentemente de sus
obligaciones normales y obtiene privilegios adicionales a la vista
del carcter deshauciado atribuido a su desviacin, y e) ilegitimi-
dad: el desviado es exceptuado de algunas obligaciones norma ..
les en virtud de la desviacin de la que tcnicamente no se le
hace responsable pero consigue pocos, o ningn, privilegios y
asume ciertas obligaciones nuevas, especialmente desventajosas.
Esta tercera dimensin de la clasificacin se presenta en el
cuadro 2, junto con ejen1plos de enfernledades que probable-
n1ente sean asignados a cada una de las categoras por la clase
media de nuestro tiempo. Cuando se evalen los ejemplos} se
debe recordar que otros grtlpos sociales u otrs culturas de este
y otros tiempos y lugares asignaran la desviacin de un modo
diferente y usaran distintas designaciones. Lo. ms importante
a recordar es que la ideologa (si- no el comportamiento real) de
los profesionales contemporneos del calnpo de la salud sostiene
que para el profesional todo es. legtimo, que no hay enfermedad
ilegtima. Puede haber modos ilegtimos de actuar como enfer-
mo, pero no de estar enfermo. Si creran10s un cuadro para la
reaccin de la sociedad profesional y si eligiramos reflejar
la ideologa profesional, tendramos que dejar vaca la columna
de ilegitin1idad. Sin embargo, deberamos pensar cuidadosamen-
te acerca -de la naturaleza social de designaciones mdicas
tales como hipocondra y fingirse enfermo~21
La primera .distincin a tener en cuenta en el cuadro es la
que est entre las hileras luenor y grave. Estas diferencias
en la reaccin a la desviacin y a su atribucin son significativas
porque reconocen el hecho emprico de la fuerza de la reSpllesta
a un atributo. Tambin son importantes porque implican la dis-
tincin analtica entre la desviacin a laque se le permite per..
manecer como un atributo individual (un modo idiosincrtico de
desempear los roles cotidianos) y la desviacin que llega a or-
ganizarse en un rol. especial (distinto de otros roles e incluso, en
alguna ocasin central para la propia identidad, dominando otros
roles). Slo en el ltimo caso a lo largo de la segunda hilera, se
puede decir que existen roles desviados especiales. En la casilla 1,
el estign1a arruina de alguna manera la propia idel1tdad regular,
pero no la reemplaza. En las casillas 2 y 3, la enfermedad o la
lesin o invalidez califica pero no reemplaza los roles regulares,
"
, 't:. n
j ~ !/
muy diferentes para el individuo y para el sistema social en el
que l se encuentra: por un lado, consecuencias para la identidad
personal, y, por otro lado, para la formacin del estrato de des-
viados en la sociedad. Cada uno de stos es tratado y llevado en
forma diferente por quienes rodean al desviado. El desviado, por
lo tanto, debe comportarse diferentemente a su vez.
La enfermedad corno proceso
.....~e la recuperacin se dio y la persona es reintegrada a la nor-
~alidad, puesto que es inherente a l~nat~:aleza del rfl detd
fermo el ser temporal.2.~ Pero a contlnuaClOll de la en erlnea .
pueden ocurrir, y de hecho ocurren, muchas otras cosas.
Cuadro 3: SfNTOl\.fAS y SECUELAS DE POLIO'MIELITIS
SEGN TIPO DE DESVIACIN
1955) ~~ (Clase media-baja norteamerIcana,
243
. . . .
. Leg!thna.
it1condicionalrnhf~
legltrna
tondicionalmenfe ileglt1na
Gtnve
Imputacin
de r,raveda
.. de lo normal a lo enfermo y nueva..
25. El carcter cclico del movl:~le~~rnard GODLSTBIN y Paul DOMMBRMurH,
mente a lo normal es 8ubrayado M d' l Soeiology, SQciology and Social
The Sick Role Cycle: An Approaeh to e lea
Research, XLVII (1961), pp. 1.12. .. Polio Victims arzd T1teir Familiej
* Cf. Fred DAVIS, Passage Througl1 CrISU,
(Indianapolis: The Bobbs-Merrill Co., 1963).
Las cuestiones pueden evolucionar ~l punt~ en 9-uela recup~
racin incluso la sobrevivencia, se coslderen ImposIbles, llevand
a un ~nfermo crnico a un rol mortal (casilla 6) o, C ? ~? conse-
. de una infeccin puede producirse una parahSIS grave
cuenCIa , . os para moverse y
tal que el individuo necesIte muletas y ~poy . dI. Tdo
deba aprender a desempear el rol estIgmatIzado e mva~ar
(casilla 4), o puede recuperarse suficientemente como para quef _
con una leve visible cojera que es una part~ suavemen~r ~e~~
matizada de sus roles normales (casilla 1). O, final~.ente, fcRmen-
uedar con alguna lesin o invalidez muscular mIlllma, de des-
!~d~~:U:~~I;~I~~:~~~::oe~t~e~~::~~;~r~~~~ :~~o~~~ticO, ~~~
estfgmatiza:lo. (casilla ;). ~en~~a~~:~ta:~:~~~~os:~r~~::~~les
~ri ~C::alr:;~:;.n~~~~~s tni~~v~~ la enfermeda~, si bien s~.~~~~que
ha; o~urri~o ~~c~~~r~~~~~sm~I~~~~~:sd:slIa~O~~i~~~I~ateg~ras
s a se?e . , comn Ms bien es normal y es el
de la deSVIaClOn~o. es poco asuma que tiene un resfria-
procedimieJ :.lt?COtIdI~~i~:: ~ :e~ ~ ~ easumir que tiene neumo-
do que se Ira por SI. una fractura vista fatigada
na asumir un esgumce antes que ' Tambin es
ant~s que glaucoma, nerviosismo antes que PSICOSIS.
-_i
J
Las categoras analticas que se encuentran en el cuadro 2
naturalmente son estticas y estn fijadas por la naturaleza del
mtodo taxonmico. No obstante, ni la visin del mdico de la
enfermedad ni la visin del socilogo de la desviacin pueden
permitirse confundir las categoras taxonmicas estticas con la
realiaad. Orgnicamente, las enfermedades tienen comienzos, pun-
tos culminantes y resultados que, durante cualquier curso nico,
pasan por etapas identiticables, marcadas por configuraciones es..
tables de signos y de sntomas. Este movimiento tambin se ob-
serva en los esfuerzos humanos dirigidos a encontrar significa-
cin en la experiencia. En Medicina, la conducta diagnstica del
mdico (ola designacin) tambin puede ser vista como teniendo
un curso, que se traslada de un diagnstico a otro en el proceso
de tratar de encontrar un mtodo consecuente de manejo: algu-
nos diagnsticos son imputados slo despus que otros produje-
ron resultados negativos. y lo mismo ocurre con la reaccin de la
sociedad de la clase media profana de nuestro tiempo, que la pri-
mera respuesta a la enferlnedad percibida es probable que se en..
cuentre en la casilla 2 y que termine ah. Si, de todos modos, la
percepcin de la desviacin persiste y las respuestas a ella se in.
tensifican, las respuestas pueden pasar a cualquiera de las otras
celdas, si bien es ms probable que primero pasen a la casilla 5,
el rol enfermo, y slo despus pasen a otras posibilidades.23
Un modo de ver estas relaciones secuenciales es tomar el con-
junto de posibilidades que circundaban comnmente a la polio-
mielitis una dcada atrs en los Estados Unidos y disponerlas
de acuerdo a mi clasificacin.
24
Esto se realiza tentativamente
en el cuadro 3. La primera percepcin tiende a ser de un resfria-
do (casilla 2), pero entonces el individuo se pasa a un rol de en-
fermo y se le diagnostica como teniendo poliomelitis (casilla 5).
Si no se piensa que seguir un efecto de la enfermedad, se dice
23. No debemos olvidar que tambin la gente prev que Ocurra la desviacin.
Algunos intentan impedirla tonlando precauciones especiales. Otros, como aque-
llos que descienden de la infeliz pareja de Long Is1and de donde procede la corea
de Huntington, slo pueden anticipar que la muerte ocurrir en una edad media.
Debo a Paul J . Sanazaro esta observacin.
24. Aqu me apoyo en Fred DAVIS, Passage Through Crisis} Polio '7icti11"lS ancl
l'heir Falnilies (Indlanapolis: Bobbs-lVlerrill Co., 1963).
2 4 2
i,~ 'ff
;. I!
'. - ,:
obvio que el buscar .ayuda y cooperar con el tratan1iento no siem..
pre concluye con el problema: puede conducir a la asignacin a
u~la for~na .estig.natizada de desviacin o puede t~ner efectos .ta~..
dIOS baJ o. la forma de invalidez .. Dado que el movimiento o la
reasign~cin es muy comn, y dado qtle los puntos del movimien-
to pueden ser designados y. consiguientemente convencionalizados
si~ndo su sentido comn a todos los cOlnpr0111etidos en el movi~
mIento, es adecuado llamarlo una carrera una secuencia de
acontecimientos sociales pautada convencio~almente a travs
de la..cua~ ~asa la gente. Y de este modo 110sotro~ podemos iropo ...
ner. condIcIones sobre el cambio apuntando al proceso social ex-
perImentado ordenadamente por el desviado a travs del uso del
concepto de carrera.
26
Podemos definir los puntos de la carrera
por los roles o las imputaciones que el individuo experiInenta en
el curso de su paso a travs de las distintas entidades de control
social, ya sean mdicas o de otro tipo.
El concepto de carrera sirve para algo ms que meramente
para situar los distintos tipos de desviaciones como cuentas ell
una cuerda del tielnpo. Tambin proporciona un mecanisnlo con..
ceptual que vincula a los individuos y su experiencia con la co-
munidad, profana y profesional, dado que a travs de su paso de
una posicin a otra, el individuo tpicamente tiene experiencia con
distintos agentes y distintas entidades de control socia1.27 En el
nivel ms comn de desviacin prhnaria, est alnpliamente en
contacto con sus ntimos, familiares o de otra clase. Pero, segn
la definicin de Parsons, cuando pasa al rol de enfermo, en los
Estados Unidos, est obligado a moverse dentro de la esfera de
un profesional, habitualmente el mdico. Del mismo nl0do, cuan-
do pasa porUDO de los otros roles relacionados con la enfermedad
y la incapacidad, es probable que se nlueva en la esfera de otros
agentes: un mdico especialista, para tomar la contingencia ms
comn. En estos trminos, la forma de su carrera de enfermedad
puede construirse siguiendo la secuencia de agentes y entidades
por las que l pas, casi lo mismo como la fornla de una carrera
ocupacional frecuentemente se construye en base a la secuencia
de empleadores y empleos que ocupa una. persona durante su
vida laboral.
De un modo gelleral, yo propondra que construir la carrera
del desviado sobre la base de los agentes y entidades (es decir" los
.segmentos de la estructura social) por los que l se mueve, es ms
til analticamente que construirla directamente a partir de los
cambios en la desviacin que se le atribuyen o a partir de sus
propios cambios. La estructura social es ms concreta, y por lo
26. 'Ver las observaciones sobre el uso de la idea de carrera para comprender
la etiologa de la desviacin social en HO\\1lrd S. BECKER, Outsiders, Studies i11
the Sociology of Deviance (Nueva York: The Free Press of Glencoe, 1963),pp. 19.39.
27. Ver Elaine CUMMING, Systems oi Social Regulation (Nueva York: Ather-
ton Press, 1968).
244
tanto, ms objetiva y llls fcil de indentificar sin discusin. Se
pueden predecir razonablemente (aunque no completamente) los
cambios tanto en la desviacin como en la idelltidad a partir de
la posicin en la estrllctura social. Adems, centrarse en 105 agen-
tes y las entidades ms que en los sujetos tiene la virtud de re-
cordarnos continuamente que el proceso de tratamiento es un
proceso de control que Siel1'lpre descansa sobre una reaccin de
la sociedad, sielnpre sobre la atribucin o el diagnstico de des-
viacin y slo algunas veces sobre desviacin real. Definir la
carrera por tales agentes requiere que examinemos las preferen-
cias de imputacin caractersticas de. esos agentes para COlnpren..
der por qu el destino de los individuos que las enfrentan vara
menos que los atributos de esos mismos individuos. Verdadera-
mente, el carcter del sistema de los conceptos y servicios profe-
sionales constituye un factor analtico crtico en el estudio socio..
lgico de la enfermedad y de otras formas de desviacin social.
Si bien ya me he ocupado de la organizacin de dichos servicios
profesionales en captulos anteriores, no me he ocupado del ca-
rcter de los conceptos mdicos de desviacill que penetran la
organizacin. Este es el objetivo del prximo captulo.
2 4 5
XII.. La construccin profesional:
de conceptos de enfermedad
j) .
, :
l' -.'
En los dos captulos anteriores intent esbozar una concep-
cin genricamente sociolgica de la desviacin en particular,
una concepcin basada en los significados sociales asignados a la-'
conducta ms que en fas propiedades fsicas de la conducta. mis-
ma. Por la naturaleza del caso, el esquema ha tenido que ser muy
abstracto, puesto que la variacin en el tiempo, lugar y perspec-
tiva implica variaciones en las condtlctas a las que se les asigna
significado social, as como variaciones en el mismo significado
sociaL De este modo, si bien en nuestros das no es probable que
se haga responsable a la gente por manifestar sntomas de la
gripe, en otros das sus quejas podan haber sido tomadas como
sntomas de castigo sobrenatural por sus transgresiones morales.
En rigor, la prominencia relativa de un significado social tan par-
ticular como es la enfermedad en una poca es una reflexin im-
portante de la calidad de la experiencia humana en esa poca.
~ste es, adems, el fundamento ms importante sobre el cual des-
cansa el poder de una profesin, un fundamento que establece y
sostiene las proclamas de dignidad, sueldos y poder de la profe-
sin. All donde enfermedad sea la conspicua designacin para la
desviacin en una etapa" la profesin que es custodia de la desig-
nacin estar en ascenso.
En este captulo deseo examinar, primero, las fuentes sociales
de la fuerza de las designaciones mdicas en los Estados Unidos
y, segundo, las consecuencias de nuestro hincapi sobre la salud
para los significados sociales que se adl1ieren a la conducta des-
viada en nuestros tiempos. Deseo, pues, presentar el carcter
del rol de la Medicina en la definicin de enfermedad: en crear la
enfermedad como un significado social. Finalmente, deseo pre-
sentar los distintos factores que influyen en el modo en que el
mdico percibe y define la conducta que l denomina enferme-
dad. Por lo tanto, en este captulo deseo ocuparme de la Medici ..
fla como U11a clase de reaccin de la sociedad a la desviacin y
sugerir algunos de los determinantes del contenido y de la orga-
nizacin de esa reaccin de la sociedad.
El nfasis norteamericano sobre la salud
En su artculo, Definitions of Health and Illness in the Light of
American Values. and Social Structure, Talcott Parsons propuso
2 4 7
que las nociones de. salud y enfermedad. estn enfatizadas espe-
cialmente por los valores norteau1ericanos.t ~sta no es tIna oh..
servacin original, dado que algunos analistas haban heello co-
mentarios sobre tal nfasis, pero est elaborado en una
presentaci6n organizada tilmente. Parsons seala que las so-
ciedades pueden variar mucho en la medida en que distintos ti-
pos de desviacin son diferenciados. En el pasado, la tendencia
ms comn consisti en caracterizar la desviaci6n en trmhl0s
religiosos, pero, gradualmente, con el paso del tiempo surgieron
otras caracterizaciones y l~egaron a diferenciarse. Donde la dife-
renciacin en los significados de la desviacin tuvo lugar, sin em-
bargo, hubo una tendencia a dar mayor importancia a un signifi-
cado que a otro. El1 la India, por ejemplo, Parsons sostiene que
el nfasis principal en el pasado reciente estaba puesto en los
requisitos para lapureza del ritual. En la Unin Sovitica, se dice
que el nfasis. fundamental est en el compromiso asumido por
el ciudadano de realizar bien su trabajo para el beneficio del Es-
tado. En Inglaterra, se dice que lo que nls se. acenta es el com..
promiso con la ley. Los Estados Unidos, sin embargo, enfatizan
el valor de la salud sobre otros valores tales como la pureza ri-
tual o laley. Siguiendo a Parsons, el sistema de valores norteame ..
ficano enfatiza el activisn1o, la mundanidad y el instrumentalis-
mo. El activisn10 se refiere a una orientacin.a dominar el medio
ambiente ms que adaptarse a l; .lamundanidad a la valoracin
de objetivos seculares prcticos en vez de gratificaciones msti-
cas o estticas; el instrumentalismo, .ala ausencia de una meta
ideal definitiva por el sistema, de modo que el movimiento en la
direccin correcta substituye el logro de tal meta. Para el indivi-
duo, este n1odelode valores se centra en el logro juzgado univer-
salmente. La salud es tan valorada porque es una condicin esen-
cial para tal logro, involucrando como lo hace la capacidad
imputada para desempear tareas y roles adecuadamente.
Parsons contina observando qtleen los Estados Unidos es n1s
probable que la desviacin de un individuo sea vista como una
perturbacin de su capacidad, es decir, corno enfermedad, de lo
que es probable en otras sociedades. Adems, concordando con su
nfasis en la actividad y el logro, el. aspecto de .la enfermedad
que probablemente sea. ms estimulado en los Estados Unidos
es la obligacin de cooperar de lleno con la entidad teraputica,
esto es, trabajar para conseguir su propia recuperacin.2 Demos-
tr~r la motivacin de cooperar con el tratamiento (y consiguien-
temente de retornar a la normalidad) es por lo tanto un elemento
primordial de la actuacin legtima del rol de enfermo. En la
1. Talcott PARSONS, Definitions o/ Health and lllness hl the L'gltt of Ameri
can Values and Social Strtlcture, en Talcott PARSONS, Social Structure and Per-
sOl1atity (Nueva York: The Free Press of Glencoe1 1964), pp. 258~291.
2. lbid., p. 284.
248
Unin Sovitica, en cambio, donde el logro de una meta colectiva
se acenta con mayor peso que la capacidad individual para el
logro personal, segn Parsons el problema de la responsabilidad
por la desviacin .es ms apremiante que el problema .de la coa-
pera.cin en el tratamiento; eso es, hay sospecha de fingimiento.
Una vez que est claro que el individuo est realmente enfer-
mo sin intencin por su parte, el tratamiento es, sin embargo,
considerablemente ms protector que en los Estados Unidos y con-
siderablemente menos preocupado por lograr que el individuo
colabore para estar mejor o para que vuelva a la normalidad tan
pronto como sea posible} Realnlente, P'arsons sostiene que mien-
tras que la enfermedad es el principal tipo de desviacin en los
Estados Unidos, no lo es en la Unin Sovitica, donde, afirma, el
ritual y en consecuencia la confornlidad improductiva a las me-
tas del rgimen es lo principal.
La desviacin institucional del trabajo para la desviacin
La desviacin, entonces, tiene mayor probabilidad de ser con-
siderada un problelna de salud en los Estados Unidos, que un
problema del derecho, pureza ritual o C0111prOn1isopoltico. Esto
no significa, por supuesto, que no' se adherirn otros significados
sociales a algunas forlnas de desviacin, sino ms bien qu en...
fermedad ser una designacin ms comn que otras. Esto tan1-
bin significa que laprofesin designada .oficialmente como lani-
ca competente para diagnosticar y tratar la enfermedad tendr
en su jurisdiccin considerablemente ms conducta desviada de
la que ocuparse que otras profesiones relacionadas con el control
social. Lo que se involucra es una divisin del trabajo entre pro-
fesiones, una cuestin institucional as como una cuestin denor-
TIlaSsociales. Es posible representar la clasificacin de los tipos
de desviacin presentada en el captulo anterior como una clasi-
ficacin de la jurisdiccin profesional. Podemos decir con segu-
ridad aproxilnativa que el derecho trata con actos de desviacin
jlnputada por los que el actor es hecho responsable y. por los que
debe pagar, en tanto que la Medicina se ocupa de la desviacin
imputada por la que no se considera que el actor es responsable
y que es tratada ms que castigadao Paralelamente al cua-
dro 1del captulo anterior, el cuadro 4 representa la divisin pro-
3. Existe de hecho cierta evidencia de que el cuidado hospitalario en la Unin
Sovitica es ms permisivo y amable de lo que lo es en. los Estados Unidos, si
bien esto puede ser en funcin de la- mayor proporcin de personal por pacie?-:c
que el que se encuentra aqu. Por otro lado. se poda observar que en la Unlon
Sovitica parece haber una tendencia a designar como enfernlos mentales a los
disidentes polticos,. de lo que se desprende que los conceptos m~dicosse utili-
zan para propsitos polticos, como ocurri en los Estados UnIdos con Ezra
Pound y el general J ames Walker.
249
-,A.
, :
!
fesional del trabajo .en cuanto a definir y tratar con la desviacin.
Est~represe.ntacln de las principales instituciones de control
e~obvIame~t<; Incompleta, puesto que falta otra institucin prin-
cIpal: l~re!lg1~n.La au: s~nciade la religin en una representacin
de las InStItuclOn: s oftclal~s ~e control es exacta, sin embargo,
e~que la separaCIn constItucIonal de la iglesia y del Estado iro..
pIde que el. E~tado adopte ofici~lmente las designaciones religio-
sasde desvIacIn. Debe usar desIgnaciones legales o mdicas. Por
supuesto, las definiciones de desviacin que tienen un especial
Cuadro 4: DOMINIOS DEL DERECHO Y DE LA MEDICINA
SEGN GRAVEDAD Il\fPUTADA y CONDUCTA
origen religioso, por ejemplo, desaprobacin del divorcio viola-
cin del sbado, o interrupcin deliberada del embarazo, ~casio-
nalmente se reflejan en las leyes. No obstante, las instituciones
): '~li~iosaspueden. c01!tri?uir meramente a la formacin y mantee.
11lmlentode las InstItuCIones oficiales de control en los Estados
Unidos, ms que ser ellas mismas oficiales. A diferencia del de-
recho y de la Medicina, la religin deja su marca en las institu..
ciones oficiales slo a travs de su influencia en la opinin pbli-
ca que moldea la poltica pblica.
Dejando de lado la posicin legal particular de la religin en
los ~s~ados , unid?S, sin er, nbargo, yo insistira en que a lo largo
del ultImo sIglo, IndependIentemente de su posicin legal sufri
'"u1?-a prdida significativa prctican1ente en todos los pase~indus..
trlales como una fuente de definiciones viables de desviacin. Lo
mismo le ocurri, aunque en menor grado, al derecho. Como
Rieff, yo creo que el hospital est sucediendo a la iglesia y al
parlamento en tanto institucin arquetpica de la cultura occi-
det;tal.4El hospital se est convirtiendo en tal institucin arque..
tpIca en.gran parte por el proceso mediante el cual se reinterpre-
Gravedad
imputada
Menor
(conducta)
Grave
(conducta)
Desig71aciones del
Derecl1o, nputacin
de responsabilidad
Falta insignificante
(Multa, libertad condi ..
cional)
(Felona
(Prisin)
Designaciones de la
Medicina, no imputacin
de responsabilidad
Enfermedad menor
(Atencin ambulatoria)
Enfernledad con amena..
za para la vida
(Hospitalizacin)
/
ta la conducta humana. La conducta desaprobada recibe, cada
vez en mayor. medlaa, ms el significado de. enferm~dad que. r~-
quiere tratamiento que de crimen que reqUIere ca~tlgo, la. VIC~I-
mizacin requiere compensacin o el pecado requiere paCienCIa , .,
y gracia. . . . .. .
Apenas en el siglo XIX, la MedIc~naera una InS!ltuc16~relati-
vamente de poca importancia, humIlde ante la majestUOSIdadde
la religin y del derecho. Pero con el crecimiento ~~la ciencia
mdica cada vez ms la conducta humana comenzo a parecer
origina~se en causas especficas sobre las que el clrigo, la ele: -
cin. humana y el deseo tenan escaso control. Y , l?s descubrI-
mientos mdicos permitieron el tratamiento c~n.exlto ~e t, ales
problemas. A partir de este ncleo de de.scub: lmlento ClentIfico
creci un vago halo de autoridad que estImulo la ampRa exten..
sin de las definiciones mdicas de desviacin en reas de.la con-
ducta que anteriormente estaban manejadas por la religin y el
derecho. Como dijera Szasz:
Partiendo de cosas tales como sfilis, tuberculosis, fiebre tifoid~a,
carcinomas y fracturas hemos creado la clase enfermed~d. Al prIn-
cipio, esta clase estaba compuesta slo por uno~ pocos lte1ns, todos
los cuales conlpartan el rasgo comn de referIrse a un estado. de
desajuste estructural funcional del cuerpo hunl~no com~ .mquIna
fsico-qumica. A lo largo del tiempo se agregaron. tten1.s adICIonales. a
esta clase. No fueron agregados, sin elubargo, debIdo a que s~, huble ..
ran descubierto nuevamente desrdenes corporales. La atenclon ~el
mdico se apart de este criterio y comenz a centr~rse~ en cambIO,
en la inhabilitacin y el sufrimiento como nuevos crIterIOS de selec-
cin. De este modo, al comienzo lentan1ente, ~osas tales c: omo la
histeria, hipocondra, neurosis obsesiva compulSIva y depresIn. fue.
ron agregadas a la categora de enfe~m~dad. Luego, con creCIente
celo, los mdicos y especialInente los pSIqUIatras comenzaron a l1~mar
enfermedad [ ... ] a cualquier cosa y a todo en 10 9-ue ellos pudIeran
detectar cualquier signo de mal funcionamient?, sin Importar la norma
en la que se basaran. De ah que la agorafobIa es enfermedad porque
.uno no debera asustarse de los espacios abiertos. La homosexuah.dad es
'una ~nfermedad porque la heterosexuali?ad es la norma SOCIal. ~1
divorcio es una enfermedad porque es SIgno de fracaso en el matrI-
monio.S
El nfasis creciente en la designacin de enfermedad, enton-
ces, ha sido a costa de las dos designacion~~, crimen ~~ec~d~" y
fue disminuyendo los lnlites cuando t;0. debIlItando la J ~rl~~hcclon
de las instituciones de control tradICIonales de la rellglon. y .el
derecho. Verdaderalnente, mi propia sospecha es que la. ~urls.
diccin de las otras instituciones fue absolutamente de'~)Ihta~a
porque el empuje de la expansin de la aplicaci~n de deslgnaclo.
4. Philip RIEFF, Freud: The Mind of tite Moralist (Garden City: Doubleday y
Cc., 1961), p. 390.
250
S. Thomas S. SZASZ, Tl1e Myth of Mental Illness (Nueva Y ork: Harper y Rovv',
1964), pp. 44-45.
251
nes mdicas, fue dirigida hacia las formas graves de desviacin
(y a su control) ,dejando a las otras instituciones un residuo 'de
transgresiones esencialmente triviales o escasamente tcnicas.
EI.modo, mdico de responder a la 'desviacin de este modo
est siendo aplicado cada vez ms a conductas de nuestra socie-
dad, muchas de las cuales recibieron respuestas muy diferentes
,en el pasado. Lo que en el pasado era llamado crimen, locura
degeneracin, pecado y aun pobreza, en nuestros das es llamad
, enfermedad, y la poltica social pas. a adoptar una persnectiva
adecuada a la imputacin de enfermedad. Las cadenas se' ;ompie ..
r011 y por todos lados el profesionalismo' de la salud se erigi para
legitimizar la reivindicacin de que la conducta adecuada ante la
desviacin es el tratamiento en las manos de una profesin
responsable y diestI'a. Habindose suprimido las designaciones de
pecado y crimen, es probable que se diga que lo que se le hace
al desviado es por, propio bien, para ayudarlo ms que para cas..
tigarlo, .aun cuando el tratamiento en s mismo constituye, una
privacin bajo circunstancias ordinarias. Sus propias opiniones
sobre su tratamiento no son consideradas, porque se dice que l es
un profano que carece del conocimiento especial y de la inde..
pendencia que lo calificaran para que S11 voz fuera oda.
Este movinliento para reinterpretar la desviacin humana como
enfermedad arranca del humanitarismo. Como observ Wooton:
Sin ninguna duda, en consecuencia; en la actitud contempornea
hacia la conducta antisocial, la psiquiatra y el hunlanitarislTIO mar-
charon mano a"mano. Justamente porque tiene tanto que ver con la
,atmsfera nental de una poca concebida cientficamente, el trata-
miento mdico de los desviados sociales fue un refuerzo poderoso de
los impulsos humanitarios, si no el ms poderoso, dado que hoy en
dael prestigio delas proposiciones humanas seve inmensamente real-
zado si stas estn expresadas en el idioma de la ciencia mdica.6
La consecuencia del movimiento, sin embargo, es el fortaleci ..
miento de una institucin de control profesionalizada, que, 'en
nombre del bien del individuo y de la pericia tcnica, puede qui-
tarle al profano el derecho para evaluar su propia conducta y la
conducta de sus conlpaeros, un derecho fundamental que se
evidenci en la lucha duramente ganada para interpretar las Es-
crituras por uno mismo, sin considerar la autoridad dogn1tica,
en religin, y el dereho a ser juzgado por los propios iguales, en
derecho.? El trabajo de Thomas S. Szasz se puede citar como un
importante esfuerzo para analizar el carcter de este problema
6. Barbara WoorfoN, Social Sciel1ce and Social Pathology (Londres: George
Allen y, Unwin, '1959), p.' 206.
7. De este modo la n1edicalizacin de la desviacin concluye en la castra-
cin poltica del desviado. Jesse R. PITTS, Social Control: The COl1cept, en Interna.
tional Encyclopedia of the Social Sciences (Nueva York: The Macmillan Com-
pany y Tl\e Free Press, 1968), Vol. XIV.p. 391.
252
e~nerg~l1te recientenlente de la relacin entre la perICIa institu-
clonahzada con el derecho individual de igualdad y autodeter-
nlinacil1s
8
. '
~l evaluar el carcter de estos desarrollos es muy importante
deslindar los logros cientficamente denl0strables del status de
la profesin involucrada y del xito que sta logr al establecer
su jurisdiccin. La jurisdiccin que la Medicina estableci se en-
tiende rnucllo ms all de su capacidad demostrable para curar.
No obstante, el xito' obtenido para la aceptacin general del uso
del trmino enfern1edad para designar una forma de conducta
desaprobada va acompaado del supuesto de que la conducta
slo es llevada correctamente por los mdicos. Similarmente, el
hecho de que los mdicos estll deseosos de lnanejar o de tra-
tar con formas de conducta problemticas lleva a la ilgica con-
clusin de que la conducta debe ser una enfermedad. Por ejemplo,
el borracho es redesignado como alcoholismo, y el alcoholis..
nlO se"convierte en una enfermedad qtle debiera ser tratada por
un mdico y no por los tribunales o por 'la iglesia. Tal jurisdic-
cin se establece aun cuando el conocimiento de la etiologa y
de un mtodo de tratamiento previsiblemente de xito estn tan
ausente en Medicina COITIO lo estn en la religin o en el derecho.9
De este nlodo, la profesin n1dica tiene la primera pretensin a
la jurisdiccin sobre la designacin de la enfermedad y todo lo
que pueda estar relacionado con ella, independientemente ~e su
capacidad para tratarla efectivamente. Ante un estilo semejante,
nosotros venlOS que la promocin de un valor social como la 'sa..
lud a la prominellcia social, es inseparable del surgimiento de un
,vehculo para el valor: un cuerpo organizado de trabajadores
que proclaman jurisdiccin sobre dicho valor. Una vez que se ha
obtenido jurisdiccin oficial, la profesin tiende entonces a crear
suS propias nociones especializadas de qu es lo 'que ser llamado
enfermedad. En tanto la Medicina es apenas independiente de la
sociedad en la que existe, convirtindose en un vehculo para ,los
valores de la sociedad, llega a desempear un rol principal en 10
relativo a la formacin y rnodelacin de los significados sociales
Jmbuidos con tal valor. Cul es la presin de tal rol?
8. ThomasS. SZASZ, Lavv, Liberty and Psychiatry (Nueva York: The Macmi-
Han Co., 1963).
9. El deseo de suprimir el tratanliento punitivo de los alcohlicos lleva an
a un estudioso tan avezado como Jellinek a la curiosa tctica de observar que
si bien nadie ha desentraado suficientemente los hechos como para conocer la
causa o la cura del alcoholisnlo (si es que se trata de tma entidad nica ms
que de varias entidades separadas, cada una con una causa diferente), sin elU"
bargo, sta es una enfermedad. Qu es una enfermedad? (Una enfermedad es lo
que la profesin lndica reconoce COl1'lO tal. Eso es, nosotros no conocemos cu-
les son las causas, pero dado que los mdicos llaman a esto un~ enfermedad, por
lo tanto esto debe ser algo causado por fuerzas naturales sobre las que el des-
viado no tiene control. Ver E. M. J EtLINEK, The Disease COl1cept af Alcolzolisl'n
(Nueva Haven: Hill.house Press, 1960), p. 12. Y ver Thomas S. SZASZ, AlcollOlism:
A Socio-Ethical Perspective, Washburn La\v Journal~, VI (1967), pp. 255-268.
253
ft .
El n1dico con10 e111presario 1noral
Claramente, ni la fv1edicina ni el nldico pueden ser caracteri-
zados como pasivos. Como profesin de consulta, ms que erudita
o cientfica, la Medicina est comprometida a tratar ms que
meramente a definir y estudiar las enfermedades del ser huma-
no. Ti~ne una misin de intervencin activa guiada por lo que,
cualquIera sea el tiempo y el lugar donde exista, se considere en..
ferIno en el mundo. Adems es activa en investigar sobre la en-
fermedad. La profesin trata efectivalnente las enfermedades que
los profanos le plantean pero tambin trata de descubrir enfer-
medades de las que el profano ni siquiera puede ser consciente.
Una de las mayores ambiciones del mdico es descubrir y descri-
bir una nueva enfermedad o sndrome y ser inmortalizado por
el hecho de que su nombre se use para identificar tal enfermedad.
As pues, la Medicina est orientada a buscar y a encontrar en-
fermedad, lo que quiere decir que busca y crea .significados socia-
les de enfermedad donde tal significado o interpretacin faltaba
anteriormente. yen tanto la enfermedad se define como algo malo,
para ser erradicado o contenido, la Medicina desempea el rol
que Becker llam el empresario moral.lO La actividad mdica
conduce a la creacin de nuevas reglas que definen la desviacin;
la prctica mdica persigue reforzar esas reglas atrayendo y tra-
tando a los enfermos desviados recin definidos.
En prinlera instancia parece extrao incluir al mdico con pu-
ritanos, reformadores y otros que son ms obviamente empre-
sarios morales. El trabajo del nldlco no es visto generalmente
como moral; se supone que trata la enfermedad sin juzgarla. Hay,
sin embargo, un j~ici~ moral irreductible en la designacin de
enfermedad en s misma, un juicio cuyo carcter frecuentemente
se pasa por alto debido al consenso virtualmente universal que
existe alrededor de la indeseabilidad de gran parte de lo que se
designa enfermedad. El cncer es tan obviamente indeseable para
todo el mundo que su status como enfermedad parece objetivo
y evidente por s mismo ms de lo que es: una valoracin social
sobre la que mucha gente coincide. Aun cuando se reconozca esto,
sin embargol se debe observar que la palabra enfermedad se usa
a menudo explcitamente con el propsito de evitar condena mo-
ral, puesto que el humanitarismo persigue adoptar este propsito
para que la gente no se incline a castigar al desvado. Al designar
a algo como el alcoholismo enfermedad y al declarar que un
consternado y sucio delincuente es un enfermo, la intencin es
evitar la condena moral.
De todos modos, si bien la designaci11 de enfernledad parece
realmente funcionar para desanimar reacciones punitivas, no
10. Ver Howard S. BECKER, Outsiders (Nueva York: The Free Press of Glen-
coe, 1963), pp. 147-163.
254

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f .
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I
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I
desalielJ .ta las reacciones condenatorias. Se 'condena la enferme ...
dad ms que la persona, pero se condena de todos modos. La
p~rsona es tratada con simpata ms que con reprensin, pero se -
espera que se libere del atributo o de la conducta condenada.
De este modo, si bien (idealmente) la persona puede no ser juz-
gada, su enfermedad ciertamente es juzgada y su enfermedad
~s. parte de l. La neutralidad moral slo existe cuando' a una
persona se le pern1ite' ser o hacer lo que desea, sin observaciones
o discusiones. La aprobacin moral positiva, por supuesto, existe
cuando se urge a una persona a ser lo que debe, no 10 que desea.
Claramente, el mdico, ante la enfermedad, ni aprueba ni es neu-
tral. Cuando l sostiene que el alcoholismo es una enfermedad, es
tanto un empresario moral como lo es un ortodoxo que sostiene
que es un pecado. Su misin .es atribuir significados sociales, y
por lo tanto morales, a signos fsicos y de otro tipo que son, si no
fuera por tal significado, propias de las tundas y las mordidas por
los que los animales se tratan entre ellos.
Sin embargo, en tal empresa moral en la Medicina, hay una
divisin del trabajo. La tarea cotidiana del facultativo es atribuir
una designacin mdica a sntomas que los profanos ya particu-
larizaron como indeseables. Claramente, en ocasiones el mdi ..
co es un empresario verdadero cuando descubre enfermedad de
la que el hOlubre profano no es consciente, pero esencialmente
su tarea es modesta y humilde. Los principales empresarios mo~
rales en lVledicina son aqtlellos que persiguen ifluenciar la opinin
pblica y los planes de accin polticos, y de stos parece haber
tres clases. Estn, ante todo, los portavoces pblicos de la pro..
fesin organizada o de sus especialidades. Ellos se proponen aler-
tar al pblico de los importantes peligros de una enfermedad de-
terminada, o d las virtudes de una determinada clase de salud,
dental, mental o de otro tipo. Sus actividades tienden a ser ver..
daderamente serias y ser apelaciones tcnicas para que el pblico
adopte las prcticas de salud preventivas, incluyendo la consulta
a sus mdicos. Segundo, estn los principales empresarios mora-
les de la Medicina misma, algunos de los cuales pueden ser ejer-
cientes individuales cuyo pasatiempo es hacer campaas por cues-
tiones relacionadas con la salud, pero muchos de los cuales no
son en absoluto ejercientes con dedicacin completa; en cambio,
estn asociados con establecimientos sanitarios pblicos, como
hospitales, clnicas, escuelas mdicas y departamentos de salud.
stos son los consejeros tcnicos que son entrevistados ms co-
mnmente por la prensa pblica sobre problemas de la poltica
de salud y que son llamados para dar testimonio ante los cuer-
pos legislativos. El empuje de su actividad se dirige hacia el po..
der poltico para implelnentar las medidas destin&das a mejorar
lo que ellos consideran que es la salud pblica. Asociados con
representantes de intereses mdicos organizados, y reforzados
por cuerpos profanos interesados, tambin fueron responsables
255
de gl~an p~rte de la -legislacin que, en n0111bre del htunanitaris.
mo, Intent trasladar enferlnedades tales can10 el alcoholisn1o
d~o~ad!ccin, cnfe~edad lnental y deficiencia n1ental de la ju~
rlsdlccln ~de los trIbunales para ponerlas bajo la jurisdiccin de
las profesIones de la salud.
. Fj.i1aln1ente se deben nlencionar los grupos de intereses espe-
c~alesprofanos a veces conducidos por mdicos pero incluyendo
sIempre al lnenos UI1 nldico ilnportante, cada uno de los cuales
hac~ campa~s c~ntra la amenaza de la enfermedad elegida es..
peclalnlente, InvalIdez o agente presumiblemente inductor de la
enfermedad)!. Aqu, sin trabas por la dignidad profesional, estn
los .empres~rI~s morales en salud ms extravagantes, cada uno
dedlc~do a IncItar al pblico a prestar la atencin y los recursos
que solo se pueden obtener a expensas del otro, cada uno tratan ..
do de crear en el pensamiento pblico una -profunda lstima y'
horror hacia su propio defecto humano, elegido especialmente.
Algunos. g~upos. ~stn comprometidos en, establecer la aplicacin
de la ~esIgn~cl0n de enfern1edad a condiciones que antes no
eran. aS.l consId~rad.as (conlo en el caso del alcoholisnlo); otros, a
s~prlmIr el est.lgnla. de algunas enfermedades (como lepra) cam-
bIan~o .sus deSIgnacIones (a enfermedad de Hansen) y otros a re-
definIr la enfernlcdad (como epilepsia) como para cambiar. la ima-
gen pblica de la categora de crnica, grave o incurable a
enfermedad menor o al menos curable o controlable.
Con la posible excepcin del ejerciente cotidiano, que pasa la
mayor parte de su tien1po de trabajo COIl padecimientos menores
y de rutina, y que tiene la oportunidad de relevar a sus pacientes
de preocupacin (y de aliviarse l mislno de los pacientes que la
preocupan) lamentando sus sntomas y enfatizando su salud
la luayora de las actividades de los empresarios morales activo;
de la salud estn penetradas por la tendencia.a ver ms enferme-
dad por todos lados y a ver el medio ambiente nls peligroso de
como __ lo ve el profano.t
2
Ilnpacientes por las estadsticas disponi-
bles basadas en la cantidad de casos diaanosticados realmente e
inforlnados por los ejercientes cotidiano;, se inclinan a dar inl-
po~tancia a la gravedad del problema de salud que les preocupa,
estlDlando los casos que en el presente no estn diagnosticados
y por lo tanto sin tratamiento. Sus estimaciones, adems, proba-
blemente se basan en una definicin ms exagerada de la -enfer-
medad o invalidez -que la que utiliza el pblico: viendo ceguera
11. Ver la estimulante discusin en J oseph R. GUSFIELD, SYl'nbolic Crusade,
Status Politics and' the ArnericanTernperance Moven1.ent (Urbana: University of
Illinois Press~ 1966). Y ver J oseph R. GUSFIEtD, iHoral Passage: The SYlnbolic
Process in Publie Designations o/ Deviance, Social Problems, XV (l967),
pp. 175.188.
12. Es ala luz de estos comentarios que puede ser til evaluar el hallazgo
que la falta de comunicacin de los sntolnas (por parte de los profanos) es un
problenla ms predominante que la excesiva cOlnunicaci6n), en S. V. KASL y Sid..
256
donde el profano ve visin extrclnadalnente malaJ
13
enfermedad
Tnental donde el lego ve nerviosislTIO o prblelnas" y alcoho-
lismo donde ste ve (bebedor excesivo. Resumiendo, el em-
presario nl0ral tiende a ver en cuestiones ITldicas enfermedad
donde el profano ve algo diferente a una enferu1edad, o ve mera ..
nlente variaciones individuales dentro de amplios lnites de 10
110rlnal. Y se inclina a ver un problema grave all donde el profa-
no ve un problema menor. Tienen una predisposicin hacia la
enfermedad como tal y hacia la creacin de una desviacin se-
cundaria, roles de enfernlo, donde antes no 11aba sino desviacin
primaria.
La predisposicin hacia la enfermedad en la prctica cotidiana
Esta predisposicin caracterstica hacia la enfermedad no se
manifiesta, slo por el empresario moral activo de la salud, sino
tambin por el ejerciente cotidiano. En verdad,Sclleff la llama
una norUla de decisin mdica.
14
Scheff seala que dado que l
cree que todo el trabajo que realiza es por el bien del cliente,
el profesional de la salud tpicamente asumeq.e es mejor imptl--
tar enfermedad que negarla y correr el riesgo de dejarla pasar o
no notarla. Esta postura es opuesta a la del sector legal, en el
que se asume que es mejor permitir que una persona culpable
quede libre que condenar equivocadalnente a un inocente. En re-
sumen, la 110rma de decisin que gua la actividad mdica de los
ejercientes es la de estar a _salvo a- travs del diagnstico de en-
ferlnedad antes que de salud.
Hay alguna evidencia interesante que apoya la especificacin
de Scheff acerca de la norlna de decisin caracterstica de la
Medicina. En un estudio de interpretaciones de rayos X para tuber--
culosis citado por Sclleff, por ejemplo, de 14.867radiografas, 1~216
fueron interpretadas como proporcionando indicacin positiva de
tuberculosis que posteriormente se interpretaron como negativos
(siendo definidos stos como falso positivo), en tanto que slo
24 de los interpretados como negativos fueron declarados positi-
vos posteriormente (definidos como falsos negativos).t
5
Clara-
mente, la telldencia presente en este caso se inclinaba ms a impu ..
tar enfermedad que salud. Se ha escrito lTIucho acerca de
ney COBB, H ealth Behavior Illness Behavior and Sick Role Behavior, Archives of
Environmental Health, XII (1966), p. 256.
13. Para un anlisis esclarecedor de la ceguera consultar Robert A. SeoTT,
The ftlJaki1'lg o/ Blind Men (Nueva York: Russell Sage F?und.ation, 1969). .
14. Ver Thomas J . SCHEFF, Being MetUally lU: A Soclologtcal TJleory (ChIcago:
Aldine Publishing Co., 1966), pp. 105.127.
15. L. H. GARLAND, Studies on the Accuracy o/ Diagnostic Pro~~dtlres, Ame..
rican J ournal of Roentgenology, Radium Therapy, and Nuclear ~ledlclne, LXXXII
(1959), pp. 25-38, citado en SCHEFF, op cit., p. 112.
257
HS 17. 17
variaciones en diagnsticos de 1 ~ , , . .
ambiguas como radio raf' pat? ogzas apartIr de eVIdencias
algunos de los cuales 7ndi~as de torax y electroca:?iogramas, slo
cos de enfermedad sobre ~? - un,atr:t
ayor
proporclOn de diagnsti~
evaluar tal evidencia radicalagnOS ICOSde salud.
M
F:l problema de
precisin del diagnstico in~~la ~lta de prueba .d~~ecta sobre la
terson y otros observaro'n daa:
n
lente ~~. la oprnlOn. Como Pe.
en la que faltan descubri~ientos l~e~~~~gued;d lde la evi.dencia,
nunca est seguro de si ." ~1lVOS e a autopsIa, uno
se debe a signos Objetivo~n;e~n~h~~~Ion a diagnosticar patologa
no para otro 17 o se debe c p l. es para un observador pero
roa de decisin que ante ,;od
mo
sugler~ Sche~f, a! uso de una nor-
medad que no hacerlo. uda es mas sabIO dIagnosticar enfer.
Una evidencia bastante me. . .. . ~
refiere a' su cita d J or. qu~~poya la nOClon de Scheff se
American Child He~thunA~s~~:~~~gaclO:. r~aliza~a .en 1934 por el
dicos sobre .. las conveniencia de 1n s~ le as op~nlones de los m.
escolares. Estaba descrito por ; ~m~gdalectom~a para 1.000 nios
nios, 611tenan ya sus am" d ~ Wln como SIgue: de los 1.000
fueron examinados or otros Ig, a.as operadas. Los restantes 389
para la amigdalecto~a. Esto ~e~~~s, Its
174
.!ueron selecci?nados
aparentemente eran normales a l a lunos ~u:yas amIgdalas
to a trabajar examinando a es'tos ~~s gr~po de medIC?S }e pues-
de ellos necesitaban operarse An nrnos'l Y,s,econSIdero que 99
dicos para examinar 10 ..... se emp eo otro grupo de m..
mitad fue recomendadas P~:sl restante~" Y aproximadamente la
poco probable ue cada . a oper~cl.on.t8 D~do que es muy
alto la gravedaJ de signo:~~o de medICOs hubIera pasado por
casos que vi ~. u~a cuarta parte completa de los
una escala Vri~~I:c~e~~~~~:~lble, concluir qu~ ca~a uno us
Como el maestro que da una cier:n
as
que ~~ crIterIO absoluto.
importar la calidad general de su ~pro~OrClO~ de suspensos sin
dicos estudiados se inclinaban c.as~, e, .mIs~o modo los m-
de amgdalas independientemen~ ~~rr:~n~pu{!: dClderta.proporci.n
vados. Alguna. pro ~ d .. l U e SIgnos obser-
D:tlamadas o gln~~~~o~n:hact;:~za~I~nesd PfiriJ ?arias (gargant~s
Clones secundarias. e e e nlrse como desvla.
1? Ver !os siguientes ejemplos: A. L C
Ta kl ng Medl ea l Histories, Lancet, CCLX' (lZ~l~R AN E el a l ., Observers Errors in
y ~. H. GAR LAN D, Observer Error in. the Inter r' p~. 1.007-1.009; A: L. COCHR AN B
na tt?n~l C?,npa rison, Lancet, CCLXIII (1952) P eta tl on of .Chest Fl l l ns: An Inter.
Va na tton tn Reports on El eetroca rdiog B}):P ' 505.509, L. G. DAVIS, Observer
p. 568; G. S. KILPATR ICK Observer E ra ms~ IltI~~ Heart J ourna1, XVIII (1956)
c~t~on, XXXVIII (1963): pp. 38-43; ;;~{e~n SMedtct1'ze" J ournal of Medical Edu:
btl l ty of Dia gnoses in Thera peutic Pra et' J ' SAND1ERS, Compl eteness a nd Rel ia -
vior, V (1964), pp. 84-94. l ee, ourna of Health and Human Beha-
17. Ver Osler L. PETER SON et a l A St d . .-
l imina ry Report, J ournal of Medic~ Ed u t~ of Dta gnosttc Performa nce: A Pre-
18. Harry BAKWIN Pseudodoxia P .UCl; Ion, XLI (1966), pp. 797-803.
cine, CCXXXII (1945), pp. 691-697. edl a trtea , N ew England J ournal of Medi ..
258
del ejemplo de Bkwin debera quedar claro que la'
la norma de! decisin mdica se refiere tanto a los prO.
como a los diagnsticos, que apunta a lo que a veces
ciruga innecesaria y sobreprescripcin como con-
se(~ue:nC:lasna.turales de la norma de decisin, no como una conse-,
del descuido o de la ignorancia,19 como se acusa por cri.
~erios dentro de la profesin. De todos modos, parece haber algo
m~.~.,_queslo la norma de decisin implicada en tales prcticas.
Primero, se puede observar que aun cuando Bakwin sostiene que
el motivo de ganancia econmica no poda estar involucrado en el
estudio de amigdalectoma porque casi todos los nios haban
'sido operados en clnicas gratuitas, es difcil negar que los' moti~
vos econmicos oportunamente estimularon diagnsticos y trata-
mientos que de otro modo podan no haber tenido lugar. Adems,
los deseos de los. mismos pacientes no pueden, ser subestimados.
Como seal Fry,20 las amigdalectomas tuvieron su pico de popu-
laridad en los comienzos de 1930, una popularidad compartida por
los padres de los, nios y los mdicos. Finalmente, cabra mencio-
nar el empuje hacia la intervencin activa que es inherente a la
prctica clnica como ta1.21 En tanto el trabajo del nidico es to-
mar decisiones, incluyendo la decisin de no hacer nada, de hecho
parece ser que el ejerciente cotidiano se siente impelido a hacer
algo, aunque slo sea para satisfacer a los pacientes que lo apre ..
mian a hacer algo cuando ellos tienen dolor. En este contexto se
puede mencionar el informe de Peterson, Barsamian y Eden,22 de
que cuando se diagnostica el sndrome de Stein-Leventhal, ca si
siempre se tra ta de un error. Ese diagnstico errado es tanpopu ..
lar porque el sndrome se refiere al nico tipo de esterilidad que
puede beneficiarse con la ciruga. Diagnosticando el mdico puede
hacer algo y anima al paciente a sentir que se est haciendo todo
para ayudarlo.
De este modo, parecera plausible predecir que el' sobrediag ..
nstico y la sobreprescripcin tienen mayor probabilidad de ser
encontrados en estas condiciones: a) cuando es ms probable que
el mdico obtenga algn beneficio de ello; b) cuando el paciente
tielle dolor p,ero los signos y sntomas son ambiguos y e) cuando
19. Para un conjunto de crticas semejantes, si bien de proporcin en un sen-
tido, consultar Martin L. GR OSS, The Doctors (N ueva York: Dell Publishing Co.,
1968).
20. Ver J ohn FR Y, Are Al l T's a nd A's Rea l l y Necessa ry?, British Medical
J ouina!, 1 (1957), pp. 124-129.
21. Ver el informe de una investigacin que encuentra que una razn princi-
pal por la que los mdicos prescriben es el temor confesado a no hacer algo,
en 'Harry F. DOWLIN G, How Do Pra cticing Physicia ns Use New Drugs?, J oumal
of the American Medican Association, CLXXXV (1963), pp. 233-236. La tendencia
hacia la intervencin activa sostenida por un optimismo acerca del resultado, ,s e
expone razonablemente en Talcott PAR SON S, The Socia l System .(N ueva York: Free
Press, 1951), pp. 466-469. Estos dos aspectos de la mentalidad clnica ciertamente
apoyan la norma de decisin mdica.
22. PETER SON , op. ,cit.
ci~rtos diagnsticos y tratamientos convencionales y populares es..
tn disponibles no siendo .absolutamente contradictorios con los
~ignos y snt0111aSpresentes. Las tres condiciones no necesitan
darse simultneamente para tal conducta, dado que encontramos
la te!l~encia .a sobredlagnosticar apendicitis aguda 23 aun en el
ServIcIo NacIonal de Salud ingls, donde la ganancia econmica
aparentemente no es importante en principio.24 Del mismo modo,
en los Estados Unidos, donde las ganancias de los mdicos no de..
pe.nden de la venta de medicamentos, la venalidad no puede ex..
'p'hcar adecuadamente los 11bitos notoriamente voluminosos y a
yeces yatrognicos de prescripcin de los lndicos nortealnerica-
nos.
25
Adems debera notarse que la norma de decisin mdica
no siempre es operativa. Verdaderamente, a veces se revierte
para crear subdiagnstico. Bajo las condiciones de la prctica
en la era de postguerra stalinista en la Unin Sovitica 26 como
bajo las condiciones de la prctica de la psiquiatra (si ~o de la
Medicina en general) en los militares,27 la presin sistemtica de
la situacin desalienta los diagnsticos de al menos algunas en-
fermedades ..mentales o de otro tipo. Similarnlente, entre los m-
dicos generales y entre otros consultores de primera lnea que no
estn en posicin de enajenar a sus clientes,: podramos suponer
subdiagnstico de una enfermedad tan estigmatizada como es la
psicosis. Estas excepciones a la .norma de decisin mdica no
debern lamentarse, aunque slo fuera porque se pueden tomar
para ilustrar nuevamente cmo los ambientes de trabajo sobre-
determinan las orientaciones de valor general y las normas de
decisin..pero son excepciones a la norma general ..con probabili-
dail de ser ms deploradas que el sobrediagnstico por los lde-
res de la profesin. .
En el curso de la discusin sobre la evidencia que apoya la
nocin de que hay por parte de los mdicos una inclinacin ma..
yora imputar (o diagnosticar) enfernledad antes que salud.. 1le
'sugerido algunos de los factores que pueden sustentar 10 que la
profesin misma llama sobrediagnstico y sobretratamiento. Di.
chos factores pueden ser vistos como variables que estimulan o
!condicionan la. norma de decisin de la profesin. La pregunta
persiste an: entonces .. qu? Cules son las consecuencias?
23. Ver este dado extraordinario en H. B. MURPHY, Personality and the Ver-
miform Appendix, J ournal of Health and Human Behavior, VII (1966), pp. 153.162.
24. J . A. CA~'PBELL y' D. C. MCPHAIL, Acute Appendicitisl British Medical J our-
nall 1 (1958), pp. 852.855.
25. Ver Bernard BARBER, Drugs and Society (Nueva York: Russell Sage Foun-
dation, 1967),p. 128. Y ver Leighton E. CLUFF et at.,Studies in the Epidemiology
of Adverse Drug Reactions, J ournal of the American Medical Association,
CLXXXVIII (1964), pp. 976-983.
26. Ver Mark G. FlELD, Doctor and Patient in Soviet Russia (Cambridge: Har..
vard University Press, 1957).
27. Ver 'Roger W. LITTLB, The 8ick Soldier and the flrledical Ward Officer,
Human Organization, XV (1956), pp. 22-24; Y especialmente el material de pri ..
mera mano sobre la psiquiatra militar por Arlene K. DANIELS.
260
Consecuen.cias de la tendencia hacia 'la enferlnedad
La preferencia diagnstica de la' Medicina fluye sin confrontar-
secan su misin especial de descubrimiento y' tratamiento de una
forma de desviacin cuya objetividad es incuestionable. Debido
a que el status biofsico de los signos mdicos se confunde c~n el
status moral y social del significado de enfermedad, no se dISCU"
te seriamente la Medicina .. como s ocurre rutinariamente acerca
de los tribunales que se ocupan del peligro social y moral de de-
signar (o diagnosticar) errneamente. La inqu!etudde .la Medici ..
na est ampliamente relacionada (aunque no Sin excepclo~es) co~
las consecuencias biofsicas del diagnstico y del tratanlIento: SI
son exactas o eficaces. Su incumbencia no tiene que ver con las
conseciencias sociales. Secundariamente, hay cierto inters con
el costo econmico para el paciente o su agente. Las ~onsecu~n-
cias sociales para la identidad de la persona que se dIagnost~ca
son consideradas raramente. Sin embargo, estas consecuenCIas
pueden ser inlportantes.
En un anlisis serio slo a medias, Meador se explaya sobre la
nocin de no enfermedad, que es la designacin de. un dia~n~s.
tico que se establece despus que una perso.na fue dIagnostIcada
equivocadamente de uI).a enfermedad partIcular, y luego, tras
una investigacin n1s precisa, resulta no tener tal. enfer-
medad.28 Por ejemplo, ante un individuo con abundan:e pl.gmen-
tacin y baja presin sangunea (en y fu~ra de 51 mIsmas,
desviacin primaria) puede sospecharse que tIene la enfer~edad
de Addison (una desviacin secundaria). Luego de. descubrIr que
su color de piel es heredado de un abuelo cherokI y 9-u~el fun-
cionamiento de su suprarrenal est dentro de los lImItes nor-
lnales, de todos modos, su mdico puede declarar q~:,como ~lgu.
na gente que est en el lmite ms bajo de lapreslon sanguInea
normal l no tiene el mal de Addison, l tiene la no enfernledad
de. Addison. Es especficamente sano en el sen~ido. q?-e el mal de
Addison es algo especfico que. con tO,da se?undad el no, p~dece.
Todos los falsos positivos que fueron lnvestlgado~ y subslgule~te-
mente se descubri que eran falsos consecuentemente se conVIer-
ten en no enfermedades. y una serie de sndr?m.es, entre ellos
el sndrome de imitacin, el sndrome de varIaCIn norm~l, el
sndrome de error de laborator~o yel sndrome de la sobreu1ter-
pretacin de Rontgen, son fuentes comunes para los falsos po-
sitivos y la creacin de no enfermedades.
Superficialmente, parecera que tener u~a no enfermedad es
apenas lns serio que el cost9' la pr:ocupac16n telnporal y la ~o-
lestia producida en el espaCIO de tIempo que va .desde el .?i.
ag

nstico inicial (falso positivo) Y el resultado final. La MedICIna

28. C. K. MEADOR, Tlw .4ft ancl Sciellce of Nonclisease, New England J our-
nal of Medicine, CCtXXII (1965), pp. 92-95.
261
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1
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1
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i
29. Ver la declaracin programtica segn Leonard SCHATZMAN y Ans~lm
SrRAss, A Sociology of Psychiatry: A Perspective and Sorne Organizing Foci," ~So . .: _
dal Problems, XI V (1 966), pp. 3- 1 6, Y ver Anselm STRAUSS el al., Psychiafric
ldeologies anc1 Institutiol1s (Nueva York: The Free Press of Glencoe, 1 964).
sostie~e convencionalmente qu' ,. ' :' < > J rr~ ~ ::i. :: ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ : ; ! ~ { ~ ll~ J < ? ' : " ' " . ,.. . .. ' , :
medad por descuido i n ~ es ma~ grave no ver una eDferH;; :'.:;~.~;~:t~ct~C?gnea,. puesto que el dI agr,t0stlcoy los preJ }llcI o~terapeu.
temporalmente. Lo ~e~eor~cI a ~ accI dente, que diagnosticaBa:' .!;}.~./.!;:J I COS' s~orgamzan en escuelas lI bres que van mas alla del ~ec.
es un significado sOial olvI da, SI nembargo, es queenfermedad,.~;~~;,ti.!.ot:fle'sal~d ..Otro mod? ~eapuntar ~ este prl?b.I
ema
es refenrse
t~lado por el mdico. '. J que no todo esto est habilitado ocon.: r1: .,~ : ~ : .: ~ ; al~~econOCI ~ll1 ento de dI StI r,ttas o~)lmones.,medI cas acerca de la
vI rtuadas y pueden no c gunas. enfermedades pueden no ser dei'~:l:,,>- ;.v,'interpretacln y del maneJ o de SI gI lOSy smtomas, todas ms o
. e! mundo del paciente. ;:v~rtI rse nunca en no enfermedades erl';',:l- '.::" .menoslegtimas.
ejemplo, el mero hecho de hc~so de la enfermedad mental por:' ,': " : En los campos de alergia y dermatologa, hay escuelas depeno
marca el ~tatus normal del exp~cf; esta~o en~ermo .r;nental~ente:"~ ..samiento b~oqumico ,Y.psicolo~istas, cuyas .di~erel}cias son.si~.
como temendo; una enfermedad esn!e. SI .algUI enes dI a~nosticado - :::~ ~ .. lares al CI sma orgamco:fu~clOnal ~n, p~I qUlatna. En clrugI a
el1 an? es posI ble: simplemente tzgmattzada, el ser lI berado de- - :: . general, como en las especialI dades qUlrurgI cas, hay escuelas con-
e~estlgmatizante. Una consecue ~ue se ha~a sospechado de ella .';; servadoras que evitan extraer un tejido si es posible, o que pre-
c~ar en el empleo .dela nOrman~~acoJ ??, esta ~ebiera hacer va.'~ fieren esperar un largo. perodo de tiempo antes de decidirse a
cma, aunque la motivacin para deCI slonhabI tual de la Medi- ' i.~ hacerlo, Y escuelas radI cales que van a eso tan pronto como
su usopuedaser humanitaria. '~~. seaposibleoquebuscan nuevas tcnicas para extraer sinpeligro
" ; 7 ; ' loquenunca fue extrado felizmenteantes. Y en Medicinainter-
~~ :io~~r:;ia~n a:~ ~~~e~~~li~:~~:c:~~~:;~:t~: ~~l e~f~~la~ ~~~
."s:l usaban medicamentos liberalmente, y est la escuela conserva-
" 1 1 if~~Ef~:~~~~~~~~:~~~~m~~:j~~~~~i:::~~~:;:~;:rii :g~
sente en el rea general de la salud mental. Como demostra-
ron Strauss y sus asociados,29si bien la dicotoma general psico-
lgico/somticopuede'organizar agrandes rasgos lasaludmental,
hay una diferenciacin significativa en ciertas ideologas.
"Estas opiniones estn" organizadas en escuelas libres en vir-
tud del deseocomprensible deunmdio, queenvasuspacientes
aquienes trabajan con l y.con quienes comparte su propia opi.
ninsobrelaenfermedad y cmollevarla. Por lo tanto ellostien-
den aorganizarse en sistemas detrabajo deejercientes concon-
cepciones semejantes, quiz colocados en forma distinta en la
divisindel trabajo entre especialistas, pero unidos"por hbitos
dereferencia deenfermos.
A partir de la existencia"-de tales escuelas se deduce, enms
casos de lo que puede parecer a primera vista, queel ser diag-
nosticado o tratado decierta manera dependeen partedeloque
realmenteest mal, y enparte delapreferencia del agentepro-
fesional que se"eligey del sistema de referencias enel queest
inserto. Yoquiero dar a entender queesto funcionaenun modo
muy comny cotidiano: enlaextraccinonoextraccindeamg.
dalas, deun apndice o deun pulmn; en la prescripcindeas-
pirina odedosis niasivade antibiticos; enel uso depsicoterapia
verbal odeteraputica electroshock; enel usoderadicacinenla-
gar de ciruga;. en el uso de anestesia en los partos. Manifiestamen-
te, si un paciente no elige deliberadamente una escuela (como lo
hacen algunos de los ms educados), y si, una 'vez que se encuen-
tra en manos de proponentes de lUla escuela semejante, l no
a~opta una a.ctitu~. activa, agresiva, en. su tratamiento, las opi-
DIones de los mdicos en cuyas manos ha cado determinan mu-
cho de lo que le pasar.
. Si bien la existencia de tal variacin de opiniones es un hecho
obvio para cualquiera que conozca mucho acerca de Medicina,
ste no es un hecho insignificante. Es importante eri cuanto a que
apunta a fuentes de diferencias organizadas sistemticamente,
9 . ue .se sustentan a s mismas, con respecto a la designacin y al
tratamiento de la desviacin en Medicina que, por su misma exis-
tencia, ponen en discusin la estabilidad y la objetividad del cor-
pus del conocimiento mdico. Dichas diferencias no se han de en-
contrar solamente en la periferia de la Medicina, sino, en ciertas
ocasiones, en su ncleo establecido y de rutina. Lo que es com-
partido por todos los mdicos es la tendencia a' imputar enferme-
dad; lo que los divide en algunos casos es la .enfermedad a ser
imputada o, si no la enfermedad, el enfoque a adoptar hacia la
misma. Excluyendo de nuestra atencin el nmero creciente de
enfermedades sobre las. que hay unanimidad en. el diagnstico y
tratamiento que, en virtud de tal consenso, podemos tomar como
que son objetivas y cientficas para nuestro tiempo, an persiste
.el problema de comprender el fundanlento indicativo de desig-
naciones y modos de manejo para los cuales no existe consenso
.general. Cmo puede el ejerciente estudiar un diagnstico' y un
mtodo de tratamiento determinados para los cuales hay insufi ...
'ciente evidencia de 'sustentacin como para forzar la unanimidad
a todo lo largo de la profesin? Cmo se sustentan los distintos
conceptos de enfernledad (y designaciones) para la misma queja?
CIUOse sustentan las distintas filosofas de tratamiento? Cmo
se establecen y mantienen los diferentes roles de enfermo? Las
respuestas a estas preguntas, creo, residen en el carcter subjeti-
vo de la experiencia clnica personal del mdico.
La interpretacin de la experiencia clnica personal
La primera caracterstica de la situacin que encontramos cuan-
do un paciente que busca ayuda interacta con un mdico que
trata de brindarla, es esperanza n1utua. El paciente probablenlen-
te no buscara ayuda si no creyera que un lndico puede hacer
algo por l, y el llldico no se comprometera a ayudar si no sin-
tiera que l puede hacer algo efectivo. Ambos confan en una me..
jora o en la cura, y ambos interpretan su experiencia personal
sobre la base de tal expectativa. Y lo que ocurre con lns fre..
cuencia es que ambos estn automotivados a creer, sobre la base
264
de la experiencia .personal extrada de la interpretacin, que s~
.ha hecho algo efectivo. En consecuencia, el paciente se siente me-
. jor y el mdico siente que sus servicios son responsables de la
mejora del paciente. Este logro ocurre mucho ms independien-
temente de los agentes qun1icos o fsicos utilitados en el tr&ta-
miento de lo que el paciente o el nldico cree. La filosofa del :n-
dico de este modo es apoyada por la evidencia de sus sentidos
impulsados por el deseo que le dicen que su paciente ha mejora-
do. Y una filosofa de tratamiento muy diferente de otro mdico
es apoyada similarmente por la percepcin de la mejora del pa-
ciente. Los pacientes que pernlanecen conlplacen en ambos casos
sintiendo y transmitiendo su mejora. Los. otros abandonan ~in,
se cree, dar una oportunidad al tratamiento.
La aparente mejora independiente del agente objetivo usa-
do' en el tratamiento puede ser explicada por varios factores. Pri ..
luero COlno propuse anteriornlente, la experiencia humana es de
carcter interpretativo, no es una funcin pasiva de agentes fsi-
cos naturales. Cada vez se lladescubirto ms que ste es un
supuesto sin el cual no se puede comprender el resultado de mu-
chos estudios de experimento controlado del valor teraputico ele
nledicinas. En las conclusiones de su investigacin, ahora clsica,
sobre cien trabajos experimelltales sobre el dolor, por ejemplo,
Beecher subraya la inseparabilidad de la sensacin de la percep ..
cin la excesiva importancia de lo que l llama el componente
de l~reaccin. En verdad en el caso de los agentes analgsicos
(reductores de dolor), l concluye que su principal efecto no -resi-
de tanto en aliviar la sensacin original como en la reaccin a
la sensacin.3
La hnplicancia obvia del trabajo de Beecher es que el paciente
o el sujeto es desconfiablelnente subjetivo e intros~ectiyo ~n sus
respuestas. De todos modos, justamente por trabaJ ,os reah~~dos
por hombres COlTIOBeecher, cada vez .se presta mas atencIon a
dos hechos menos obvios para la profesin: el grado en que el
lndico o el experimentador contribuye a la respuesta del pacien-
te, y el grado en que el mdico? ~l experimentado~ acta con;o
un registrador de resultados, obJ etIVO o ne~tral mas que sU~J ,e-
tivo y tendencioso. Hasta hace muy poco tIempo, l~ ev~lua~lon
de la prctica de curacin estuvo guiada por lo que Nell Frled ..
man llanl el dogma de la percepcin inmaculada, la creencia de
que el recolector de datos es una noopersona, la evitacin general
de la psicologa social de [... ] la investigacin [... ] todo parte y
porcin de esa ideologa gobernante, esa inasequible imagen de
limpieza.31 Sin embargo, el crecente reconocimiento del pode-
30. Henry K. BEECHER, Measurenlent of Subjective Respo1tses (Nueva York::
Oxford UniversHyPress. 1959), pp. 188-189.
31. Neil }'7RIEDMAN, Tite' Social Natare o/ Psychologic:al Research (Nueva York:
Basic Books, 1967), p. 142.
265
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- . . . esto es central a estas o bserva- .

. La no cin de placebo po r supu nte ara referirse slo a esa.
'cl. o ns. La palabra se usa cO ~17n: ~sa u~ mto do de tratamiento , '
circunstancia en la que n ~edIc'uticO sino po rque co nsidera que
, no po rque crea ~n su v~ o r erape lac~r a un paciente exigente. ,
. es un mto do mo fensIvo d~ c~~~o es un cientfico distinto que
Esta definicin asume que ~ me llo r teraputico Y quien a veces
co no ce lo que realmente tIene va satisfacer a sus paeientes.
utiliza o tras co sas siI?plemellt~ P~~o sible imaginar que el m&
Sin embargo , es maO lfiestamen e 1a o ra de sus remedio s, inclu.
dico del pasado no creyese en ~a: o nsideramo s carentes de va.
yendo aquello s que a~o ra r: ~lsO r que el mdico deho y en da
lo ro Y es igualmente lmpo s~ ec~~~: ~ente eficaces. An: ho y debe-
cree nicamente en re~~~o s tilizan inco nscientemente muchas
mo s asumir que lo ~ I?e lco ~i~ valo r po rque su experiencia pero
medicinas y pro cedImIento s ello s dan resultado . Para
so nal les dice equivo cadamente que la definicin de placebo de
tener en cuenta, tales, ci~c~sta: C{: sdefinicin tradicio nal: Cual.
Shapiro parecena mas utIl qu te de cualquier teraputica) que
quier teraputica (o ese co mpo ne~ecto s presumibles so bre un pa-
se usa deliberadamente po r sus e e sin que lo sepan el pacien.
ciente, snto ma o enferI?edad, f. e~~aa. ue~pecfica para la co ndicin
te y el terapeuta, no tIene ac IVI
que est siendo tra!ada. ~ _ cterstica no to ria de la Medici.
Co mo dijo Shalnro : . n~ c~~~nvestidura pro funda intelectual
na fue siempre la p, r~sencIa : a at~o ra Y prctica. Lo s tratamien.
y emo cio nal del mechco en u d detallado s caro s, llevaban
to s frecuentemente eran elabo raes~~rico s y, a ~eces, . peligro so s.
tiempo , estaban ?e mo da, eran. rmente co mo inefectlva. Cuanto
La mayo ra fue J uzgada PO S~~. 10en una teo ra teraputica, par.
mayo r es el i11: ters~e un ro ICO ia inventiva o si l es un ne6.
ticularmente SI pro vlen~ de sui: ~~ ser aqulla [. . . ]. Una, ~a.
fito reciente, mas efectIva apa al es in11erente al medICO
yo r investidura intelec!ual : nt~m~c: ~~amiento . Esto puede expli-
que usa un nue~o mechc~n la efectividad casi universal que aco m.
car en parte lo s mf?;mes e teranuticas. 36 Co mo o bserva en
paan la intro ducclO n de nu~- ya~ La~eficacia de un medicamento
o tro lugar, co n do cumentacl~m't de O a 100 po r ciento cuando
puede aumentar un 30 po r CIeno o activo y no un placebo . La
se le dice al doctor que el ag~nt~. ~inuir del 70 al 25po r ciento
efectividad de 1;1nplacebo PU~s~n;: ] hacia [el] tratamiento , c~m.
cuando las actitudes [del. pe . 37 Tal variacin no o curre uO lca-
bian de po sitivas a negatIvas.
C t' lVaters and lVarm Poultices of PS)'c110-
35. Arthur K. SH~IRO , T1ze ura lve 21. .3.
tlterapy, Psycho so matICS)), Vil. ?96i~~1 P~ctors in Placebo Effect, J o umal o f the
36 Arthur K. SHAPIRO I tlO o g 11 (1964) p 713
Amel~ican Medical Asso ciatio n~), C;;;-X;;~tribtlfing' to . tite 'Pla.cebo Effect
J
Ameri.
37. Arthur K. SHt'~IR~, ~~ctXVIII (1964), p. 78, subrayado mo (1. F. ).
n J o urnal o f Psycho therclPY ,
ca 267
ro so ro l de las respuestas subjetivas en el tratamiento mdico "
llev al desarro llo de diseo s experimentales do blemente ciego s32
que tratan de co ntro lar no slo a) el co mpo nente de la reaccin
subjetivo del paciente, sino tambin lo que no es reco no cido tail
co mnmente, b) la co ntribucin del clnico en la interpretacin
que hace el paciente de su experiencia y e) el co mpo nente de la
reaccin subjetiva del clnico mismo cuando evala lo s resulta.
do s de su tratamiento .
Estas tres variables, sugiero , deben figurar en una explicacin.
adecuada de cmo la pro fesin puede sustentar co n xito es-
cuelas de diagnstico y o pinio nes y co nductas teraputicas que
se co ntradicen unas co n las o tras y prcticas que algn da sern
reco no cidas co mo carentes de valo r. Esto se vuelve particular-
mente evidente cuando examinamo s el pasado , hacia el cual, a
diferencia del presente, po demo s so stener ms fcilmente una
cierta o bjetividad to lerante. To memo s un medico egipcio del ao
1500a. C. , que utiliza remedio s registrado s en lo s papiro s bero s.
Po r qu habra de prescribir cnicamente estirco l de co co drilo ,
si no creyera en su valo r? Y cmo pueden fallar sus o jo s en re.
gistrar su falta de valo r? La respuesta es simple. El mdico tien.
de a tener fe en su remedio , y su co nfianza ser co municada a su
paciente, quien se sentir ayudado e interpretar sus snto mas
lleno de esperanza, despus de recibir su medicina. Tal variacin
en la respuesta del paciente, que respo nde a la co nfianza del m.
dico en su remedio , fue demo strada al o perar co n clo ro pro macia,
LSR, y muchas o tras dro gas mo dernas de ho y en da; 33 no tene-
mo s ningn mo tivo para pensar que lo s pacientes estaban meno s
sujeto s a tal influencia en o tro s tiempo se Deeste mo do , el clnico
mismo influye al paciente en la interpretacin de sus' snto mas
o ptimista o pesimistamente, dependiendo de lo s punto s de vista
pro pio s del mdico . Adems, las observaciones del mdico . pro ba.
blemente estn afectadas po r sus pro pias actitu- des. Su co nfianza
en sus pro pio s remedio s pro bablemente lo lleve a o bservar
mejo ra o cura: po r qu o tro mo tivo si no co ntinuara utilizando
estirco l de co co drilo una y o tra vez? El tratamiento mdico y
su evaluacin clnica co tidiana (de primera mano y perso nal) es
una cuestin de co mplicidad entre mdico y paciente, co n el m-
dico , aun cuando su perspectiva sea inevitablemente diferente a
la del paciente, no o bstante tendiendo , co mo el paciente, a inter-
pretar su experiencia refo rzndo la a s misma. 34
266
32. Para ver mto do s de ensayo s clnico s 1 co nsultar L. J , WITTS, (ed. ), M edicaZ
Surve)'s and Clinical Trials (Lo ndres: O xfo rd University Press, 1959).
33. Ver Arthur K. SHAPIRO , A Contribution fa a History o / the PlacelJo Effect#
<s. Behavio ral Science, V (1960), pp. 109- 135.
34, Ver lo s co mentario s so bre la funcin apo stlica del mdico en Michael
BALINT Tlze Doctor} Bis Patient a.nd the Ilhtess (Lo ndres: Pitman Medical Pu-
blishing Co l. 1 1960). y ver la expo sicin so bre el enfo que clnico en David MECHA-
NIC, Aledical Sociology (Nueva Yo rk: The Free Press, 1968), pp. 196- 208.
/.
~ i.
1J '
_~ente cuando se usan "medicamentos. Beecher, por ejemplo, -es-
tlm~ que el .efecto del placebo de procedimientos quirrgicos
oscIla alr~dedor del.35 por ciento.J 8 Realmente, la revisin hecha
por SbapI~o _de la IIteratura_ hasta 1960 deja poca duda sobre la
ln:portancla .?e. las variables sociales y psicolgicas en 1acreacin
e.Int:rpretacI6n -de la experiencia clnica, mdica o quinrgica del
e]erCIente.39
Val~la pena sealar aqu que la literatura mdica sobre el error
e.l1~l.d~~gnstico y so~re la reaccin al placebo tiene una curiosa
bmItaclo~ ,de acercamIento que refleja la mentalidad peculiar de
la p.fofe.sIon. El, s~puesto subyacente. a la mayora de dichas in-
vest.lgacIones me~lcas parece ser - que si bien el mdico puede
eqUlvo.carse por .Ignorancia o por falta de pericia (anlbos pueden
ren:edlurse n:e~~ante un reclutamiento mejor, mejor educacill y
me]o.r sUf'e~vlslon) o por el. ca.rcter no cientfico de-un concepto
de dIagnostIco o .de procedImIento (que podran remediarse con
ms investigacin), l no poda tener. posiblemente una preferencia
_en el enfoque, una tendencia subjetiva. Pero a la luz de varias d-
cadas de
4 o
investigacil1 extram?ica sobre.la percepcin.y el juicio
humano, parece claro que nInguna persona puede evitar alO'o
de tal tendencia. La primera pregunta planteada por la investi-
gacin mdica, si la preferencia existe o no existe en absoluto es
por lo. tanto b muy ingenua o muy' arrogante. Siendo huma~os
los n1dicos estn confinados a manifestar preferencias subjeti:
vas. La pregunta de la investigacin no. debera ser meramente
-para. deterlninar la existencia de tal preferencia,. sino ms bien,
al ml~mo tiempo que la preferencia es mensurable, para recolee-
'_ta~informaci~ sobre el mdico y el ambiente social en el que tra-
baJ a que permIta poder explicar las fuentes de su preferencia. La
pregunta puede plantearse en cierta cantidad de' niveles. Un estu-
dio reciente sobre las sentencias dadas por jueces a los criminales
convictos, por ejemplo, pregunta cmo influye la sentencia dada
en un caso sobre las sentencias dadas en los casos siguientes.41
Las analogas entre el juicio mdico y el legal no estn trazadas
conlO para impedir una exploracin de los mislnos rneCaniS1110S
en Medicina. En otro nivel de anlisis, uno debe preguntarse cier-
tamente cmo las caractersticas sociales del nldico luismo, sus
antecedentes religiosos, tnicos, sexo, clase social, entran entre
los prejuicios que probablenlente l tenga a favor de ciertos diag-
nsticos y nodos de manejo. Y ya en otro nivel, uno puede pre.
38. Hel~ry K. BC~CHER, ,~urgclry lS Placebo, a Quanlflative Stluly o/ Bias}
J ournal of thc Al11enC~\n !vI~dical As~ociation, CLXXVI (1961), pp. 1.102-1.107.
39. SHAPIRO, COl1trfbutiotl} op. cit. -
4.0. Gran parte de.'esta literatura. es revisada en M. SHERIF y C. V. HOVLAND,
Soczal .ludg112ent(Nueva Haven: Yale University Press, 1961).
41. .Edward GllliEN} The Ef/ee! oi Slirnulus -1rrangen'ze!2ts- 01'2 Nonnative ludg-
ntent lit the Award ot Penal Sane/ious, Sociometry} XXXI (1968), pp. 125-137.
2 6 8
guntarse cmo influyen las ca:r:-actersticas del ambiente en que
l trabaja, el tipo de pacientes que ve ms frecuentemente, la pre.
sin del paciente, su contacto con colegas, y otros por el estilo, en
el contenido y en el sentido de las elecciones y respuestas que l
da. Tales preguntas apenas fueron concebidas en torno al acer-
canliento del mdico a su trabajo, y rnucllo menos exploradas
sistemticamente.
Orgenes de -la constr.uccin clnica de enferlnedad
Adems de cualquier otra cosa, a partir del nlaterial que revis
quedara claro que al menos una de las variables que contribuyen
al nlantenhniento de la diversidad de diagnsticos y de prcticas
teraputicas en la 1\'ledicina contempornea reside en la depend~n-
cia de la prctica clnica del opthnismo, pesin1ismo u otra prefe-
rencia personal del mdico en su acercaluiento al paciente y en su
interpretacin de los signos y sntomas que se le presentan. El
mdico tiende a creer en la teraputica que utiliza; al creer, influ-
ye para que el paciente responda favorablemente einfluye sobre s
miS1TIO al ver una mejora si no curacin. Lo que facilita esta pre~
ferencia es la tendencia de todas las prcticas a seleccionar los
. casos apropiados del nmero total de casos disponibles. Esta
selectividad se ha n1anifestado a lo largo de toda la historia. Por
supuesto, al menos desde los hipocrticos, los casos deshaucia-
dos fueron rechazados. En el caso de la teraputica del toque
real en tiempos posteriores, por medio del cual un n1iembro de la
realeza curaba al paciente afectado por un toque con lo que ~e
llam el deulonio del rey, SabelTIOSque frecuentemente se haCIa
una cuidadosa seleccin de pacientes, y slo se permita un tra-
talniento por persona. (disminuyendo as la p<:>sibilidad de ~ra~a.
sar)>>.42y en nuestros propios das, la selectIvIdad de la practIca
psiqui trica 43y de las instituciones de servicio familiar 44 h~ sido
notoria. Recientelnente, la atencin se ha vuelto hacia las tenden.
cias de otras instituciones de tratanliento para seleccionar caso~
de grupos bastante lilnitados; como ejemplos se pueden citar las
observaciones de I(rause sobre las. prcticas de un centro de reha-
bilitacin 45 y las de Scott sobre la seleccin de casos por institu.
ciones para los ciegos.
4 6
42. SHAPIRO, Confributiort} op. cit.} p. 11l.
43. A. B. HOLLINGSHEAD y F. C. REDLICH, Social Class arzd lvlental Illness (Nue-
va York: J obn \J \liley y Sons} 1958). .., .
44. Ver Richard A. CLO\VARD y Irwin EpSTEIN, Pnvate Soctal Welfare s Dtsen-
gagement from the Poor: The Case o{ FamilyAdjustment Age~cies, en Mayer N.
ZALD (ed.L Social Welfare Institutioas (Nueva York: J oho Wl1ey y Sons, 1965),
pp. 623-644. ... . .
45. Elliott A. KRAUSE, After the Rehabilitatioll Center, SOCIal Problems, XIV
(1966), pp. 197.206. .. ... - . . -. T1
46. Robert A. Seo TT, The Selectlon of Cllents by Soczal Welfare Agenctes. ,!e
Case of the Blind
J
Social ProbJ ems, XIV (1967), pp. 248-257. Y ver Seo TT, op. Clt.
2 6 9
. ' .
Estos ejemplos de s 1 t' 'd d
de .. " . . e ec IVl a no son lnicamente
tosI~~I~~a socIal. Par~mis propsitos presentes son
cond" J emplos ?e ~omo las prcticas de consulta
IClones para SI mIsmas ", .
periencia de casos de t 1 d
Que
sesgan slstematlcamente su
es inaplicable fuera de~r:::.~doque su co~c~pcin. de
to puede. C?riginarseen la sel~ct1~iJ ~dp~af~ca. fIChO ses~~mien.
puede, orIgInarse en el modo e .. . el. era a del medIco, o
mismos, esto es de acuerd ~qU~los casos se seleccionan a s
percibir un snt~ma como ;aa a c a~e de gente que se inclina a
ambos casos, el resultado e ve
l
y ~ us~ar consul~~mdica.
47
En
fermedad (o conce to . s ~ ~:nsmo, la creaClon de una en-
versal, en cambio ~ a~~c~I:gn~stICO)CJ .
ue
, si bien intenta ser uni.
to especial de la poblaPc', n e mejor de los casos a un segmen..
IOfi,
Las categoras de diag , 't' 1 '
tratamiento, en tanto se~~~~~~~II os pron?~tIcos y los cursos de
truidos sobre la base de la .an .emp~rl.camente, estn cons..
presentan casualmente por ~xpe~IencIaclImca con casos que se
esfera del sector profesionatILmI:m~s (~son presentados) en la
que 10 que l percibe er a en enCla del mdico es asumir
tar tambin existe en l~g~~~::~nte e~los ~a~os que llega a tra-
de su alcance. (En rigor l' mun o cotIdIano que est fuera
ll?-undoexterior.) Es pro~livel:p~ne este punto de vista sobre el
clal se encarga de traerle ciert p sar por ~lto que un proceso so..
serv Mechanic tiende a a ~s casos a el; en cambio, como ob-
diferentes de l~s que no v:~~r dque los casos que l ve no son
ciones de enfermedad ue.. e este modo. desarrolla concep-
artificiales con el mund~. pueden tener relacIOnes imprecisas y
Se pueden citar algunos e' , 1 . '
durante un largo perodo J emp,os. SchmIdeberg observa que
valeca entre los hombres s.efens~ f u e el mal de Buerger pre-
debido a que los contacto~UdIOS
B
e este europeo, mayormente
ampliamente restringidos al H ~ .~e[g~ con :pac!entes estaban
de Nueva York que atend SpI a. onte Smm en la ciudad
dOS.49En el ca;o de la pre
a
predom~antemente a pacientes ju-
cierta sorpresa que un; p SlOns.~ng~meaalta se descubri con
g~neral de fuera de las s~~~o~~ n Im
1
0rtante. de la poblacin
SIn quejas aparentes o efe t co~su ta manIfiesta los signos
denham tuvo la impresin q~eo: nocIvlos.~.El gran mdico Sy-
a escar atIna era una enfermedad
47.. Ver David ~lECH A~IC, Response F
Behavlor, Social Psychiatry, 1 (1966) acto~~;~ l11n.ess: !he Stu dy o/ Illness
Symptoms: An Analysis o/ Palients' Pr' p~. O, I~lng K . ZOLA, Cu ltu re and
Revlew, ~X X I (1966), pp. 615~630. esenttng Complatnts, American Sociological
48. DaVId l\-1ECH ANIC. Sorne 1m r t.
pling, New England J ~umal of l:i:~~ ~on$ ~C Illness Behavior f or Medic~l Saln.
49. Melitta SCH MIDEBERGSocial F~~~ne, L~IX (1963), pp. 244.247.
nationa1 J ournal of Social Psychiatry, ~i~f lt:f > ttn
g
D iagnostic C071cepts, Inter ..
50, SCH EFF, op. cit, P 115 Ver tamb' Z ' p. 322.
,. . ,1 n OLA, op. cit.
270
g!2.'1es,. \llla \. . m-pres\. 6n q,u. e allaten.temen-
en sus contactos principales eran con pacientes
y no con. pacientes pobres.
51
Antes de finalizar los aos ..
que la histoplasmosis era una .rara enferme-
con un resultado uniforme fatal. Recientemente, sin.
se descubri que sta es ampliamente prevalente, y que
:,~::a~talne][1te tiene resultados o lesiones fatales.52Del mismo modo,
experiencia limitada y preferencial de la sala. de consulta fue.
a la poblacin general en el caso de enfermedades
corazn, para toparse rpidamente con el descubrimiento de
los llamados cardiacos latentes aparentemente funciona-
como personas norn1ales a pesar de la presencia de los
signos de enfermedad. Verdaderamente, yo sospecho que el cua-
dro de inadaptabilidad general, tanto fsica como psicolgica,
que. emergi de. las exploraciones mdicas masivas de la Se-
gunda Guerra Mundial y la pervivencia subsiguiente del Servicio
Civil, fue una funcin de una concepcin de enfermedad e ina-
daptabilidad construida por la comparacin de los signos pre-_
sentados en las salas de consulta en una designacin, y aplican-
do luego tal designacin a signos encontrados en cualquier otro
lugar, olvidando que aquellos que llegan a la consulta con de-
terminados signos no funcionan necesariamente del mismo modo
como aquellos que tienen los mismos signos pero no buscan
consulta. Puede ser inadectlado designar como enfermedades.
o condiciones serias aquellos signos y sntomas que incapaci-
tan o preocupan slo a quienes buscan consulta y no a otros.
Comparar los informes de enfermedad con los de delitos,53pue-
de servir como una ayuda instructiva para explorar los factores
que, subyaciendo en eli acto de buscar ayuda profesional, forman
el carcter de los casos que ver el clnico y, consecuentemente,
la imagen de enfermedad qtle obtendr. En el primer momento
parecer que la .experiencia de casos mdicos plantea al anlisis
problemas algo diferentes que la experiencia de casos policiales
en parte porque cuando la gente se considera enferma tiende
ms a replegarse en, s misrna que la gente que se considera
autora de un crimen. Pero ste es un paralelo impreciso. El di..
rectamente anlogo al enfermo no es el criminal sino la vctima.
La analoga es particularmente interesante en cuanto que la .
vctima, como la persona enferma, no siempre informa del de-
51. George ROSEN, People, D isease and Emotion: Sorne Newer Problelns for.,
Research in Medical History, <d:iulletin of the H istory of Medicine, X LI (1967),
pp. 9.10. Ver tambin L. G. STEVENSON, Nel-v D iseases' in ,lhe Seventeenth Cel~tu .
ry, Bulletin of the H istory of Medicine, X X X IX (1965), pp. 1-21. -
52, J . SCH WARTZ y G. L. BAUM, The History of Histoplasrnosis, New England'
J ournal of Medicine, CCLVI (1957), pp. 253.258, citado en SCH EFF, op. cit., p. 117.
53. Ver la discusin en J oOO I. K IrsusE y Aaron V. CICOUREL,A Note on the
Usis 01 Of f icial Statistics, Social Problems, X I (1963), pp. 131.139. Y, sobre, el r
suicidio, ver J ack D. DOUGLAS,The Social Meaning of Suicide (Princeton, N. 1. :
Princeton University Press, 1967).
27.
~, ",
lito a la polica~ no siempre trata de buscar la reparacin. El
c~s~ ms ob, :io es el delito de l1urto insignificante. Como las
~lctlmas de dIchos delitos .los enfermos que consideran que pa-
aecen enf~rmedade~ .nlenoreses poco probable que busquen ayu-
da profesIonal. Whlte y otros estimaron que dos de cada tres
personas que se sienten enfermas no buscan atencill. mdica y
que en. un mes. determinado slo Un uno por ciento de los que
C?!11unlc~n estar enfermos ser internado, segn una investiga-
Clon realIzada en hogares.
54
Zola presenta estimaciones similares
y an ms contundentes, einclusive presenta materiales de otras
c~lturas. Seala que la gente no pedir atencin para aberra-
CIOl1e~que ella no considere inusuales o graves; como ejemplos
mencI~na .l?roblemas cOlnunes en otras culturas como diarrea,
tra?SpIraCl(~n, ~nfermedades de la piel, tos, tracoma, lumbago,
fatIga, alUCInaCIones y disn1enorrea.
55
La lista podra obviamente
extenderse hasta incluir ejemplos que ya he , mencionado antes
como los sntomas ms suaves de la histoplasmosis, pe~o lo
que queda claro es que las instituciones de prctica lndica ca-
recen .d~ cualquier con~acto sistelntico o representativo con el
, conoclI~llento .de los sIntomas (y los signos relacionados con
ellos) que la gente considera cotidianos y menores.
, La falta de. , inf~rmacin proporcionada por las vctimas de
~rlm~nes~an;bIen Inc!uye otra. variable ~e i~portancia, conlO
, se, ~J emphfico a traves del crImen de vlolaCIon. La violacin,
teorIcamente, no es falta de la vctima, pero COIDOsta no
, obstante esdesprestigiante, la vctima tiende a no informar
de est~ crimen. Del 1l!i~mo modo, si una persona est com..
prometIda en una actIvIdad ilegal o estignlatizante -la con..
ducta homosexual, por ejemplo- en el momento de ser vctima
de un. asalto o. de una extorsin, es poco probable que informe
del crImen. EXIsten paralelos'directos. con la enfermedad como
se vio con las enfermedades .venreas, las que' no slo es' menos
proba~le qu~ lleguen a la consulta mdica que las enfermedades
, no estIgmatIzadas, sino que tambin los mismos mdicos tien..
den .a ocultarlas, como se encontr recientemente , en un estudio
realiz?d~ por~~lnlall , en Nu~va .Y ork.
56
De un modo semejante,
.la practIca l?abltual de .actos I1e~ale~ o estigmatizados o vergon-
, zosos consIderados por los pSIquIatras como sintomticos de
enfermedades, por ejemplo, actos homosexuales -.actos 'hetero-
sexuales imaginarios, onanisIllo, abortos ilegales ~ el uso ilegal
de drogas COlno la marihuana, 57 tampo~o es probable que stas
54. Kerr L.WHITE, Paterns of Medical Practice, en Duncan W. CLARK y Briali
l\tlAcMAHoN(eds.), ~reventive Medicine (Bostan: Little, Brown y Co., 1967), p. 854.
55. ZOLA, op. Cft.
'. 56. Anna C. GBLMAN et al., Current Status of Venereal Disease in New York
Ctty: A Survey of 6, 649 Ph.ysicians in Solo Practice, American J ournal of Publie
Hea1th, LIII (1963)I p. 1.912.
57. ef. Ed\vin M. SCHuR,Cri1nes Without Victirns: iJeviant Bel1avior and Pu-
272
sean comunicadas al mdico, .a menos que el paciente crea que
estn relacionadas con la enfern1edad por, la qtle busca ayuda.
Es n1s} en la prctica psiquitrica stas son las actividades que
los pacientes tienden a ocultar} o sobre lasque se inclinan a
nlentir.
S8
He propuesto dos de las variables que probablemente con..
duzcan a la incolnunicacin de enfernledades por los presuntos
pacientes y consecuentemente a restricciones en la precisin de
la informacin que tanto el 111dico como su profesin tendrn
acerca de los signos.y sntomas implicados. Si la profesin de-
finiera una enfernledad por signos y sntomas que la poblacin
general considera que son triviales y sin importancia} o vergon-
zosos y despreciables, la concepcin de la profesin de tal en..
fermedad probablemente sea distorsionada Y parcial, basndose
en un conocimiento y en una experiencia con sus atributos ver-
daderamente linlitados, y en estadsticas incorrectas de inciden ..
cia, prevalencia y significacin. En estos casos, el mdico est
menos informado y menos calificado para evaluar la enf, erme-
dad que aquellos que pueden introducirse en la comunidad y
estudiar las conductas y las respuestas relevantes que realmente
tienen lugar.- La limitada experiencia clnica c.on certeza conduce
a concepciones in1precisas (11abitualmd1te poco representativas)
de su prevalencia. Tambin es posible que lleve a una concep-
cin de la enfermedad que a duras penas es objetiva o evidente
por s misnla.
En base a nli exposicin creo que se hace posible sugerir
las circunstancias bajo las cuales las concepciones profesionale?
de la enfermedad en s misma, y su incidencia, tienen probabI-
lidad de ser tanto precisas como adecuadas. Claramente, en esas
circunstancias donde la concepcin de enfermedad de la persona
profana se corresponde con la de la profesin, . ~l1 do~de la. en..
fermedadsea considerada aguda y grave, reqUIrIendo InmedIata
atencin profesional, donde no impliqueestigm~ D.?0ral. ni ~le-
galidad y, finalmente, donde ninguna barrera SIgnIficatIva 1m..
blic Policy (Englewood Cliffs, Nueva J ersey: Prentice.Hall, 1965), . quien. ~e ex..
playa an1pliamente, desde un punto de vista legal, . acerca de la evaluaclon del
castigo de crmenes tales como la homosexualidad. Lo que l pasa por alto es
que si bien considerada conlO un crimen, la homosexualidad no tiene vctima;
considerada C01110 una enfermedad el h01110sexual.es una vctima de una enfer-
lnedad y debe ser tratado conlO tal. Substituir definiciones mdicas. por definicio~
nes legales, como observ anteriornlente" no substituye la aprobacin moral por
el rechazo moral o la libertad a partir de la coaccin.
58. Ver la exposicin de SZASZ, jvJyth D i Mental Illness) op. ~it., p. 27~. Y o
sospechara que los mdicos, incluyendo a los psiquiatras, subestlman conslsteD:-
temente el monto de nlentira o de ocultamiento al que sus pacientes los sorne.
ten. Que esto se puede hacer con xito a pesar del interrogatorio extensivo rea-
lizado por los psiquiatras, psiclogos Y socilogos a lo largo de varios meses, aun
ante la sospecha, queda demostrado por el caso de Agnes. Ver Har?ld GARI'INKEL,
Studies in Ethnornetl10dology (Engle\vood CHUs, Nueva J ersey: Prentlce.Hall, 1967),
pp. 116-185, 285~288.
273
17. 18
~.L.. .
275
60. Para una demostracin de que una profunda diferencia normativa subyace
las distintas interpretaciones que rodean las cOllsecu~ncias del uso de rnarihuana,
consultar Erich GOODE, !vlarijual1a and the Politics of Reality, J ournal of I-Iealth
and Social Behavior, X (1969), pp. 83-94.
61. Ver Edgar F. BORGATTA, Research Problel1tS in Evaluation o/ Health Ser-
vice Denonstration, Milbank Memorial FundQuarterly, XLIV (octubre, 1966,
parte 11), pp. 182-201, Y Avedis DONABEDIAN, Evaluatil1g tile .Quality o/ Medical
Care, <d\'1ilbank r\1.emorial Fund Quarterly, XLIV (julio, 1966, parte 11), pp. 166-206.
62. Para consultar fuentes de datos actuales, ver Forrest E. LINDER, Sources
o/ Data on Health in, the United States, en CURK y MAcMAH ON, op. cit., pp. 55-66.
que s~despierte sea el inters. moral del mdico.
15O
De un modo .
s~milar, el peso cuantitativo de la opinin mdica (desarrollada
a pesar del hecho que el mdico est en W1a posicin muy in..
ferior para entrar en conocimiento directo de una seccin trans-
,versal verdadera de los usuarios) parece, ante la evidencia dis-
ponible, tender a olvidar el ser conservadora y sobreestimar
los peligros potenciales del 'uso.
Estos comentarios estuvieron. nls destinados a sealar que
realmente a asir el problema de la naturaleza de la evidencia
disponible para el mdico que a su vez es responsable por mol-
dear sus conceptos de enfermedad. Adems,' se restringieron casi
exclusivamente a la experiencia del clnico cotidiano quien, creo,
fue, y an io es, la principal fuente de informacin acerca de la
enfernledad disponible para medicina. Recientes desarrollos con-
dujeron al uso cada vez lnayor de tcnicas evaluativas diseadas
para controlar la visin tendenciosa propia del ejerciente cuando
evala la correccin de su diagnstico Y la efectividad de su tera..
putica.61 Pero pasar mucho tiempo antes que los experimentos
a ciegas dobles y las demostraciones cOlnpletamente controladas
hayan analizado la mayora de las prcticas de la medicina con-
tempornea.
Otros desarrollos llevaron a la iniciacin de intentos ambi ..
ciosos para determinar los signos y sntomas prevalecientes en
conlunidades enteras, independientemcIlte de los casos encontra-
dos (y de la informaci~ limitada) por los mdicos.
62
Pero el pro-
blema que yo percibo no se resuelve mediante estudios de cam..
po de la incidencia verdadera de una enerraedad en una pobla-
cin determinada. Todo lo que estos estudios harn ser recoger
informacin precisa acerca de la distribucin de signos y snto-
filas q:ue ya han sido designados enfermedades sobre la base de
la experiencia de salas de consulta y la evaluacin profesional. El
probleula es si es o no conveniente y adecuado designar tales
signos y sntolnas enfermedades en el primer lugar y enferme-
dades graves en el segundo lugar. Este problema se puede acla-
rar (o al menos debatir inteligentemente) dcterniinando cnzo
funciona la gente en la comunidad aun cuando ellos manifiesten
tales signos y snt0111aS que hasta ahora han sido denominados
enfermedades. Dada la tendencia de la profesin a imputar en-
fermedad y a presionar para que se busque tratamiento profe..
pid~ la utilizacin de l' .~.' .
~eran ms casos d os ~~rvlcloS, los miembro d
deramente ex<>ct ; morbIlIdad y tendrn u s e la profesIn
un cuadro a el. rango de variacin n:: concepcin verda~
tales circlUl:~~p~ratIvamente verdadero ~: sIgn?S ~sntomas y
lizacin de 1; dncl.as, n~ se puede cuestionar su I?cldencia. Bajo
enfermedad S eSlgnaclOn de enfermedad y senamente su uti-
los re ' .. e puede obtener la mis s~.~oncepcin de esa
.qW~llOS especilicados. . ~a precls10n sin que se d .
examlnacln 1 SI se 111stltuyer b'. . en
recin n .d y os tests estandariz~do" a o lIgatorlamente la .
aCl os eIl los h " s, como es el
alnblentes educatIvoS . ~sPltales norteamericanos ycaso ~e los
to los profanos 1 In ustrlales y mli rares r! r en CIertos
1 no reconoz'" 11 L. 1 uado qUA en t
a ~~n.cepcIn profesional S~:i: ~~nlidsmos .una enre;meaa:-
d maunente, pueao m .' . len o problemtIca '
.~sImetna SI no oe e~c!Onar,. aunque sea con u - "L
ClO~}}de enrermedad lO~,~ca, que sena Hamauo s n P~OP~SlLO
enfermeo' d 1 CUal.1C10 la proles';'.. OLJ rt:1Illolma ..
a C01110 nI'" .'''1 lOll gtnera un '
que es ae l1ecl'lO as pI euOlTIlnallte en la ... ~uau.ro ae
b
' o corno un ., COI11Uilluau d l'
su sIguiente'" , _~. pI uOlelna lns" . e o
ilnpUtau
r
' ,:) p~leceIl de1110Si.ral. ya se ~Iave que los Sucesos
a O ae'- 'U 1 a pUl' su ~.
judicadas' . U~ ~o a correlaCIOnes o '.~,. ~J leaomlllancia
mos de re~:~~' Al ,considerar esta cue~~:~~c~eI~c~.as graves ad.
enfermedad r es la tendt;ncia e la pro~esi' pI~mero que he.
ms .. que salud y su tencie' ~ on a rmpU.ar ames
llevaI~:;~Ie~te que el prorano. Es~~~ate~la~omar la enfermedad
rales de 1 q e .uno SUpusIera que al 1110 ,ncI.as por SI mIsmas
que a profeSlOn eStarn mas al' .~I::~OS los empresarios ma-
n' ~ntran en contacto de lo . ., ~:li1adOS por aquello con lo
lIel1LO de casos SelectIvos ~) . Q1uellilpllca11a su real descub .
poco re 101 o taIJ t . TI"
igual pre1sentativa tiene a ser l. 0
,
la.experiencia de casos
que os o- .. 1 enratlzaaa p , .
rules tie"lde l1Cl~ es uel lnarco legal y o ~ 01 la pl'o.teSll1:
_ . . l n a naolar Ge < . 110S elupresarios
~stad.lstIcas sesgadas <OlaSae crinIeues SObre 1 ~~m?"
los mdicos f' Y poco representativas . a ba~e oe
formativa par~~~aen a conmnicar epldelUias~ ~~l 1mIsn~o mo~o
condu ocurnr especialment n'. a conoucta m-
ca. '. cta nu~va,. bastante ramati e c~~ao CIerta practica o
Como senalO .Becker ' _ ca, eXCIta la lllorallad p/bl'
:er~3~e~01a a~enCIl1 p~~~~:a~nlalO~I~:~an.~, atrajo por ~r::
asociad~ s medIcos comenzaron a di" d:;. ~Y 2 U y comienzos
19 con su uso, informes ~Ull 11 casos de psicosis
40 f ero que parecen haber ;~e ~esaparecieron alrededor de
c~an o la marihualla s . /
1
o 1etornados a fines de 1 -
~10:de~pbticO.~9El an~sr~l~~o B n~vamente prominente a 9~~
uenLe de tales informes pero ec e: de~taca al paciente como
, es Igualmente posible que lo
?9. Howard S. BECKER EV '
ratU!iZ o/ the Social Base' 1tstory, Culture Qnd Sub .ectiv .
SOCIal Behavior VII (l96~)of Dru~-lnduced Experie~ces e 'JExperzence: An Explo-
, , pp. 163-176. ' {, ournal of l-Iealth and
274
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siona!, y dado el origen de su experiencia especialnlete estruc ...
turado en base a pacientes qu~. buscan ayuda, sus conceptos de
enferrnedades son probletndticos en. s nl,iSlnos. En el caso de
la psiquiatra, Szasz afirma que las situaciones de contacto entre
el psiquiatra.y el profan? vara tanto en el contenido de 10 que
ocurre. en ellas que un slstenla de gnosologa de la psiquiatra
que se desarrolle sobre la base de la. prctica de. consultorio
privado, n? s6~o carece de sentido sino que tampoco servira
en o.t:us ~ltuacl0nesde la prctica cOlTIoel hospital mental o
el mIlItar.. Su demanda ~o 4alla respuesta en estudios que tratan
de dete:mlnar la proporCIn de gente en una cOlnuniclad que puede
ser desIgnada como enferma mentalmente sobre la base de cri ..
te~ios desarroll?dos en la prctica psiquitrica privada, que en
prImer lugar solo entra en contacto con una nfima proporcin
de la poblacin.
La sociologa del conocimiento y de- los procedi1nientos n'zclicos
~n este. capt~lo me he dedicado a esbozar lo n1cjor que he
P?dldo lo que cIertamente. es una tarea de tal magnitud que
nInguna persona sola podra llevar a cabo por sus propios .es-
fuerzos, un anlisis sociolgico de las concepciones de desvia ..
cin de la profesin mdica. Se observ cmo el uso. de la de-
signacin de enfermedad, identificada. con la profesin de me-
dicina y oficialmente controlada. por ella, haba crecido a ex-
pensas de las designaciones jurdicsl y particularmente de las
religiosas. El crecimiento de tal uso en ltima instancia est.
sostenido por la importancia que nuestra sociedad contenlpor ...
n~a o!o.rga al valor de la salud pero, dado que la profesin m-
dIca tIene un mandato oficial para definir y tratar la enfermedad,
es. necesario analizar las caracters ticas ele la profesin que con..
trIbuyen a la forma exacta en que el significado de enferlnedad
es construido.
La profesin, ante todo, tiende ms a ver enfermedad y necesi-
dad de tratamiento que salud y normalidad. Dentro de la profe~
sin, sin embargo, las variaciones en la orientacin a la enfer-
medad y al tratamiento se organizan en escuelas. Estos enfoques
diferentes se sostienen por la selectividad autoconfirn1atoria y
autosostenda en los casos aceptados, tanto como por la tendencia
del mdico y del paciente a demostrar reacciones de placebo.
y all donde hay libre eleccin para visitar no al. mdico, las
concepciones de enfermedad del paciellte ponen ln1ites a la can-
tidad. y a la clase de casos que el nldico ver, intluyendo de este
modo en su concepcin de los componentes de las enfernledades
63. SZASZ, Latv Liberty and PsychiatrYI op. cit., pp. 24-36.
276
que l ve, agregndose su gravedad y su prevalencia y, de hecho,
que una enfernledad exista o no. . .
En mi exposicin no me refera a los magnficos descubrI-
mientos clnicos que dieron tal grandiosidad a la..historia ~e la
Medicina, como tampoco n1e refer a la comp!e]ldad crecle.nte
de la investigacin Y de los procedimientos mdIcos, que coml,e~-
zan a elinlinar parte de la prctica de subjetividad de las frag~-
les manos humanas de los mdicos. Estos logros fueron descrI-
tos y debidalnente loados .en muchos libros acce~ible~. Mi
intencin no es negarlos ni despreciarlos. Lejos de esto, 011 pro,-
psito en este captulo ha. consistido meramente en den:ostrar,
a veces sobre bases seguras y a veces especulativamente, como los
conceptos n1dicos de enfermedad y el modo de tratarla son mol-
deados al menos en parte por .las instituciones sociales en las que
surjen y a travs de la relacin de esas instituciones con. la so:
ciedad de la que 5011una parte. Dicll0 de ~tr~ modol ro. Intente
mostrar cn10 el COI1ocimiento y los procedImIentos medIcas son
en s mismos una funcin del carcter social de la l\1edicina como
t~na .elupresa profesional organizada, apoyadapalticamente Y
ejercida de UIl modo determinado, con autoengan?sdados Y con
experiencia linlitada institucionaln1ente. El contenIdo de esta ~m-
presa es inmediatamente inducido e impllest? sobre la exp~rlen-
cia del profano de la sociedad en la que ejerce el profesIonal.
En el prxim.o captulo me propongo ocuparnlede l~ respuesta
social del profano mismo a la desvi_acin que ~l.percl~e~ y mos-
trar cmo se le introduce en el usa de los. serVICIOS medIcos.
2 7 7
-,AL
1';
~,t .'"
!
f(111. La construccin popular ,~
de la enfermedad
, El centro de mi exposicin en el captulo anterior fue mera-
mente una variante del aspecto central que estoy tratando de re..
dondear sobre la nocin de enfermedad, a saber, que sta es una
.-creacin social y que los valores y los lmites organizados sobre
" .la experiencia de sus creadores profesionales influyen en el cmo
y en el cundo ella ser creada tanto como en parte de su con-
tenido. Para que estas nociones de enfermedad sean puestas en
:prctica, sin en1bargo, es imprescindible para la profesin de
consulta que el profano se haga consciente de que est enfermo
y de este modo se ponga en sus manos. :ste es un problema di-
ficil, porque si bien el individuo puede tener conciencia de que
l tiene alguna dificultad, puede no considerarse un enferlTIO;
o si se considera enfermo, puede no percatarse de que es lo su-
ficientemente grave para l COlTIO para buscar ayuda profesional,
o..que es de tan fcil tratamiento profesional que no precisa
ayuda. En una sociedad simple el curador no tiene tal problema,
dado que los ejercientes populares meralnente se especializan en
lo que todo el mundo c'onoce: al no haber diferencias significa-
,tivas en las concepciones de enfermedad y tratamiento que 105
separe de sus pacientes, tienen probabilidad de tratar a todos
aquellos que consideran que debieran tratarse. Pero la dificultad
de llegar a los pacientes es intrnseca a la l\1edicina moderna, por-
que all donde hay una profesin, hay por definicin una pobla-
cin profana ignorante, al menos en parte, de su cuerpo esotrico
de conocimiento y prctica, y que en consecuencia siempre res-
ponde a las enfermedades de un modo algo diferente .al que lo
hara la profesin.
El problema que se 110S plantea ahora para el anlisis es com-
prender cmo el sistema mdico llega a tener que referirse al
profano, la medida en que ste moldea el significado de su enfer-
medad y la medida en que el sistema, a su vez, es moldeado por
las respuestas del lego. Como ya seal, lo que la Medicina
llega a definir como tIna enfermedad es en parte una funcin del
modo en que su experiencia se limita por las caractersticas de
los profanos que casualn1ente entran a su sala de consulta: los
individuos que efectivamente entran en tIna sala de consulta no
son una nluestra representativa de la poblacin total. La entra-
da a una sala de consulta continia. un proceso sociai organizado
que es .altamente selectivo. Los fundan1entos para la seleccin no
son los conceptos de enfermedad de la profesin, y la organiza-
j
.. " ...
.'
2 7 9
4. Ibid., p. 264.
.4
281
lnodo llea a ser el determinante de las variaciones en la respues-
o . ,. .' .
ta al dolor. El mislno personal del hOspItal pareela sentIr que
haba diferencias tnicas en tal respuesta. El personal considera-
ba que los judos y los italianos eran selnejantes en relacin a ~er
ms sensibles al dolor, y ms proclives a exagerar la se~~acl~n
de dolor, que los antiguos americanos y que la gente. orIgIna.fIa
del norte de Europa. Los investigadores. exploraron dIchas dIfe-
rencias.
Encontraron que los judos y los italianos eran. muy sin1ilares
en que, en respuesta al dolor en el hospital, daban libre ex:presin
a sus emociones y no deseaban estar solos cuando sufrlan. De
.todos modos, el contexto social en el que cada cual expresaba
su dlor era diferente. El marido italiano tenda a ser ms pro-
bablemente un estoico en su hogar, donde l desen1pea un rol
autoritario y masculino que prescribeestoicislno; en el hospital,
sin en1bargo~ tenda ms bien a ser expresivo acerca de.su dolor.
En contraste el lnarido Judo tenda a ser n1uy expreSIVO en su
hogar. La cutura juda parece no incluir el estoicismo entre los
atributos requeridos del patriarca -un he~ho apoyado .por ~l re-
cuerdo de los lamentos de Job cuando quedo cubIerto por forun~u ..
los. De este modo el marido judo tenda a ser n1uy expreSiVO
. tanto en su hogar ~omo en el hospitaL No obstante, l se ~ncli~
naba a utilizar su expresin de sufrhniento como un n1ecanl~mo
para manipular a los otros, incluyendo al perso~al' del hOspItal.
Una vez en el hospital y cuando ya estaba convencIdo de que sele
estaba brindando la atencin adecuada, se volva rns moderado
en sus respuestas al dolor. .'. . .."
En oposicin a los judos y a los italIanos,. los antIguos a:r::
e
-
ricanos parecan intentar confornlarse de acuerdo con la.nOClon
mdica del paciente ideal, tratando de. cooperar con el p~rsonal
del hospital y evitando ser una molestIa. Trataban d~ eVItar ex-
presar en pblico cualquier reaccin emocional a su dolor. Cuan~
do eran explorados por el mdico, parecan ~star tr~tal1do de
asumir el rol indiferente de un observador SI11 emOCIones que
da la descripcin ms eficiente de su estado para un diagnstico
y tratmiento correctos}}.4 Admitiran que tenan ~olor, pero ~uan.
do no podan reprimir quejidos u otras expreslopes .tendlan a
retirarse para expresarlos en privado.' . .'
Los pacientes tambin diferan en ~us actltudes ha~lael. dolor.
Los italianos parecan preocuparse lnas por la molestl~ de: dolor
en s mismo, en tanto que los judos sepreocupaban mas. bIen por
el significado del dolor para el estado de su sal~d; los prlm~ros se
manifestaban quejndose y los otros ?re?cupand~s~. Habla o~r~
observacin relacionada con stas: los ItalIanos solICitaban llledlcl-
nas para aliviar el dolor y dejaban de quejarse cuando el dolor ce..
da, y los judos, sin embargo, eran reticentes a taBlar tales drogas,
. De un nlodo ,manifiesto, el primer paso en el proceso de deci-
dIr que uno esta enferlno se basa en la experiencia de dolor. di-
fic~lt"ad o de alUn~ otra, desv!acin resp~cto de las expectativas.
QUlza la exp~rlencla nlas unIversal y rudimentaria relacionada
con lo que ~e lIanla enfermedad es sentir la forlna de lnolestia
llaln?d~ ~(dolo;.. Ciertan1en~e, el fundamento de esta experiencia
es blOloglCO, este es, adenlas,un fundamento que los seres hu-
mano~ co.mparten con otros aninlales. No obstante, aun a esta
experIenCIa netamente biolgica no se le responde en un 1110do
J?eramente biolgico. COll10 observ cuando conlent los traba-
JOS de Beecher,l las respuestas al dolor tienen una tendencia a
vari~r nls que. los est111Ulos objetivos que se supone estn
motIvando el dolor~ Los individuos, por supuesto, difieren en-
tre .s en el nlodo en que responden al dolor, como lo de-
mostr Petrie 2 entre otros, pero como socilogo estoy ms inte-
resado en la evidencia de que las respuestas al dolor son predeci-
bles sobr~.la base d~ la pertenencia a un .grupo ..y que los signifi-
cados SOCIales adscrItos al dolor son compartidos por miembros
de. grupos.
" En un estudio, ahora clsico, Zborowski 3. Y su personal entre~
vIstaron ochenta y s"iete J?acientes de sexo masculino, la D1ayora
d~ lo~ cuales ~adeClan CIertas dolencias neu~olgicas como her-
nIa dlscal y leSIones vertebrales, y la nlayora de ellos tenan an-
tepasadositalianos, judos y antiguos americanos. Asunlicndo
q~e~dado que sus enfermedades eran shnilares en todo el dolor
fsico real sufrido por los pacientes variara dentro ce ln1ites
verdaderamente estrecllos, el problema de la investigacin de este
cin ~el ~;oceso es en aspectos importantes independiente de la
organIzacIon de la profesin. Ms bien las variables crticas se
han de enc?ntrar en concepciones profanas de desviacin respecto
de .la salud ..de las cuales slo. algunas pueden tener origen pro.
fesIonal, y en la estructura de la vida social profana slo alO'unas
de ellas pue,den tener contacto con instituciones profesio~ales ...
En este. capItulo ?eseo dedicarn1e al anlisis del n10do en que
esas varIables actuan en el proceso por el cual el individuo pro-
fano ~s. llevado a creer que l puede estar enfermo y a buscar
un medIco.
Los significados sociales del dolor
1. .Ffe~ry ~. BEECHER, j\;Jeasurel'nent of 8ubjective Responses (Nueva York:
Oxford Ulllverslty Press, 1959).
. 2. Ver. Asenath .PETRIE, Individua.lity in Pain and Suffering (Chicago: Univer-
slty of Chlcago Press, 1967).
3. M.. ZBORO\VSK~,. Cultural Conzj.Jonents in Response lO Pain, en E. G. JACO
(ed.), I!atwnts, PhYSlCtallS and Illness (Nueva York: The Free Press of Glencoe
1958), pp. 2S6~268. .,
280
8. Tamb~n se podra observar el estudio de Croog sobre los alistados en
el ejrcito, donde encuentra que los entrevistados italianos Y judos comunicaban
la lnayor cantidad de sntomas de enfermedad. Sidney H. eRO OG, Etl1nic Origins
and Responses to HealtlL Questiol112aires, Human Organization, XX (1961),
pp. 65.69.
9. Irving K. ZOLA, Problclns of COl'nmunication, Diagnosis and Palient Care:
The lnterplay of Patient, Physician an Clil1ic Organization, .The louma] of
Medical Education~ XXXVIII (1963), pp. 829-830.
Snto111as y la definicin profana de enfermedad
Claramente, el dolor no es una variable Que pueda ser trata-
da como una constante biolgica en el proce~o que lleva a la de.
finicin de enfermedad. Ni tampoco es una v8riable que pueda
ser explicada exclusivamente en referencia a diferencias psicol-
gicas individuales. Las respuestas al dolor tambin varan segn
la experiencia cultural o tnica del grupo donde el individuo apren-
di qu significados ha de encontrar en su experiencia Y cules
proporcionan al individuo un refuerzo continuo para tales signi-
ficados. Adems, dado que la variable decisiva no es tanto el do-
lor mismo como el significado del dolor, se deduce que para com-
prender cmo la gente se llega a considerar enferma cuando
siente dolor, debemos aislar algunos de los significados funda.
mentales que giran en torno a la percencin del dolor. De todos
modor, el dolor no es la nica sensacin que la gente llega a
considerar un sntoma de una posible enfermedad. Aun si nos
restringimos a nuestra cultura orientada mdicamente, debemos
admitir que una gran variedad de atributos o experiencias en los
que no figura el dolor pueden llegar a ser considerados sntomas
de enfermedad. Uno se puede sentir cansado o irritable; puede
sentir queno veu oye adecuadamente; o uno puedepreocuparse
por la presencia de atributos. indoloros Y que no incapacitan, como
una lesin de la piel, un bulto, un vmito o una tos. El dolor no
est involucrado en todas ni siquiera en la mayora de las cosas
sentidas como sntomas. Muchas cosas consideradas como snto-
mas no incapacitan al paciente de un modo significativo. El
nico elemento comn a todos los ejemplos es la imputacin de
desviacin de lo que seconsidera deseable.o normal.
lianas comunicaban un promedio mayor de cantidad de' sntomas. ; .
relacionados con la enferrn.edad, Sllbrayando la dispersin de sus
respuestas a la enfermedad.8 Quiz fue esta exageracin de
las respuestas a la enfermedad la que llev a que el personal cIa-
.sificar;l. como problemas psiquitricos a muchos ms italia-
nos que lo que permita la evidencia disponible y, en el caso
de un grupo de mujeres que no mostraban evidencias orgni-
cas de los sntomas, a diagnosticar a ms mujeres italianas que
irlandesas o norteamericanas.
9
. I
preocupados no s610 p 1
con el hecho de que lao~r~s peligros de la adiccin, sino tamb" ,
rar su causa. Aun cuando ~~~eramente calmaba el dolor si~~~
~roga~, los judos conti~uaban ~lor fUbiese sido calmado por la~
d:p~~I~a~an gran confianza en l~~mad-reocupacin. Los italianos
po ~or, p~ro los judos mante' ICOS,que podan aliviarlos
rque os medicas no los hah' nlan un grado de escepticismo
; a: tI guas. a~ericanos,) eran s~mI~n curado re~lmente an. Los
a :~ prInCIpalmente ansios~ ,e]antes ~ l?s J udos en que es-
relaCIn a s~ estado de salud s por. el slg!uficado del dolor en
qlue eran optImistas acerca de'l Se dldferenclaban de los judos en
e resultado final os po eres de la ~vledicina y b
Al so re
..gunos estudios
si~ de las obse;acio~~:t~nores parecen confirmar la rec'
tono reaJ izado por Sternbac~ Zb2.rowski.5 Un estudio de !a1or~:
~~n hele~troshocks a las a~;; J ursky, en el que se administra.
! ec amc, encontr que: ,. e casa, segn las palabras de
Las mujeres 't J '
-4.' . 1.a.lanas 1110~~tr ..
C3.dVan1cntc nlenOr _. '-' .'.al 0.'.1 una tolerancia '1 1 , ~ 1..
pleto de e t l' ' Y muy pocas de eH ., o .' <. S ,cc., sIgmfI.
t;"a
rl
s. mL10Sde shocTc utilizar! -.as ~c.-ptallan el nmgo como
it~ i; ~ ~ e~ ~ ~ ~ ~ ::~ .que es!a re~?~Iest~Se:nc~~e~~~~rimento. Los inve:s-
con la orientac:'s- ~n J o mmedIato del dolor mis e c~n la tendencIa
similar conside:~: q:e ~;t~oIlde la preocupacin j~d~~ s~~o compadra
que tienen un d .~, . a, azgo sobre las am d'" un m<?o
bifsico de 1 - a.l'Il-aptaclOn mas rpida y m' as ~casa yanqUIS,
tacill al do~~Ie palmar; tiene un correlatoa~c~?;'~al:t~ del poten~ial
Esto se ilust como una cuestin de hecho 'c " .aa con su onen-
hacia el d 1 ra por la actitud modal d : . omo .observan ellos:
dera loor, como 1 0 exnresaron e e netestros sUjetos "yanquis"
l
as cosas en sus pac:o~ " Tt..'J ~' .1. ,n, las entrevistas. "Usted
a a accin fu .. ~. l' J n!4unafri!se s.' conSI-
jetos irland'e ~e~hl~zada por los miemb"'~s d;metJ ante, tan orientada
b
. 4 ses, Slml1arme t .. ... oros grupos L
lOS" pero "temer lo' n ~.eInexp:esivos, pueden "mord os su-
para soportar y sufrir- :~rS'l~Ieun.esl
6
mulo pernicioso que-eser~nealosla-
nClO. carga
El trabajo de Zola
la del irlands, obser~2ueu~ofpa~a ~a conducta del italiano con
taban ms preocupados qmol~S Itahanos comparativamente es.
sos efectbs fsicos y sociiIes d stos con el dolor y con los difu-
5 E e estar enfermos.7 Adems los .t
.. ' -sto fue informad ,la-
stons and Sick R 1 v e' ? ?etalladl.mente en Andr e
Behavior, X (l969) e a
10
rtatlons: An Exploration <;;w .} T'VADDLE, Health Deci.
6. DaVlod 1\6 ' p. 8. 1 ourna of Health and SociaJ
'IECHANIC Al d' 1 .
p. 125-126, citando ' e lea Soclology (Nueva Y .
sewiv es in P<v ch a R.. A. STERNDACH y B. TU!~svy . or~, ~he Free Press, 1968)
chophysiology~, 1 fl~ ~ ~ l) cal and
24
Skin Potential"R~ ;p~ ~ ;;~ c t~ t' Effelrel1~ es a1nong Hou~
7 J D STO ' pp. 1-246. ectrzc Shock <cPsy
'. ECKLE 1 K Z 1
The Contributions f' h' . .OLA, Y G. E. DAVIDSON O G. .
~f Chronic ,Disease~ ~,fr f~ ~ ~ n) t lo the Decision l~ S~ ek 01f1~~~re~.~ he Doctor:
o, ver Irvmg K ZOLA ' p. 987. Para consultar al. J ournal
ting Complaints 'A '. Culture and Symptoms' An A fn. mforme ms elabora.
I lnencan Sociological Revie\~ xxJ l.f yszs of Patients' Presen-
I (1966), pp. 615-630.
2 8 2
285
13. Ver J ulius ROTH, Timetables (Indianapolis: Bob~s ..lVlerrill Co., 1963), para
el problema de la tos en el diagnstico. de la tuberculoslS.
n la que uno se acon10da desarrollando una rutina. Pero cuando
uno no ha tenido tal cojera y sbitalnel1te se da. cuenta.d~ que
no- puede call1inar del lnodo al que est~ acostu~nl~radoJ . l lnte~~
pretar un snt0111a de lo que :puede se. una ~nferln~da~, pa~...
ticularmente si el snt0111a es ln~speradoel1 laexpe:lencla~o~l
diana. De este nl0do, si la vida de una persona esta c~lnpu~~ta
rutinarian1ente por experiencias tales como toser, 0_ SI alguIen
ha ido desarrollando lentalnente con el paso d~los anos una tos
cada vez mayor, es poco probable que se consIdere la tos como
un sntoma que nlerezca buscar ayuda o que valga la pena co-
municarlo en una exploracin n1dica.
13

Parece, entonces, que la gente que vive,e? una socIedad donde
_la enfermedad y la invalidez definidas J ?edlcamente son extraor-
dinariamente conlunes, debido a que esta11 acostumbrados a~ellas.,
comunicarn notablemente rnenos sntomas de lo que .11arla un
explorador mdico. Adelns ellos tiel~den, a pensar que tlen~~1 m~-
nos enfermedades de lo que pensarla el explorador .. En verdad,
de un modo selnejante al de los mdicos qtle. ~valuaban ~~nece-
sidad de la amigdalectorua (expuesta en el capItulo ~nterIor), yo
. d . t. do....lados a lnformar es..
sugerira que los profanos tlen en en o. ~ ~
pontnearnente acerca de la Iuisma cantIdad. de s~ntomas, pres-
cindiendo de la cantidad de enfermedades discernIbles para l~~
nldcos. Es casi c.omo si el ser humano fuer~ c~paz (~edefinIr
cafilO miresable slo una parte fija de su experIencIa; aSI, el ~anl-
pesino oriental libre de enferm~dad puede no reC?llOCer DI c~-
municar ms sntolnas que el mas saludab~eburgues nortean~ell-
cano.. Recprocamente, casi es COlno si el ser humano debl~ra
estar insatisfecho en algl~na parte de su vida y. de su experIen-
cia puesto que aun cuando el norteamericano tIene n1uchos me-
no~sntomas y enfern1edades que el orienta~, l puede encontrar
la mislna cantidad de sntornas para comunIcar.
Por 10 tanto, lo. que un profano .reconoce co.nl~~un.sntoma o
enfernledad es en parte una funcin de la desvlaclon del ~odelo
de norlnalidad variable cultural e histricamente establecido por
la experiencia cotidiana. Sin embargo, como ya he observ~d~ ,en
un captulo anterior, 110 se atiende y restablece to~ad~Svlaclon.
En trminos de Lemert, gran parte pern1anece prl~narla ~n ca-
rcter sin organizarse en un rol o identidad especIal. La Impu-
tacin' de gravedad es decisiva cuando se distingue entre .aque-
Has que son meramente observadas y. .las que ll~gan a o~g~nlza.rse.
en una carrera de enfermedad. Obvlarnente" esta esta ImplIca-
da en el proceso de cOlTIunicar .y atende~ a los sntomas y, .po~
definicin, sta es ms una varIable socIal que un factor blOlo
gico constante. .
Sepod~a sospechar que el hallazgo de una tendencia general
484
En el curso de especificar algunos de los criterios importantes
por los que la gente determina si hay o no desviacin parece
til revisar algunos estudios cuyo objetivo era' explorar ~l modo
en que la g,ente distingue. entre salud y enferlnedad. En un grupo
de profanos estudiados por Apple,10 ..Ia creencia de que un atributo
representaba un sntolna de enfermedad pareca depender de dos
criterios: a) el. origen reciente o la novedad de la e~periencia,
conducta o atrIbuto, y b) el grado en que ste interfiere con las
actividades ordinarias. Obviamente estos dos criterios estn es-
trechanlente relacionados, dado que lo que .se considera una ac..
tivid~d ordinaria es una funcin de .10 que fue rutina a lo largo
del tIelnpo. Por lo tanto,. una. conducta, atributo.o experiencia
de comienzo reciente constituye por definicin Ulla. interferen-
cia o una interrupcin o cambio potencial en las actividades de
rutina y en las expectativas relacionadas con ellas~Otros estudios
taJ ?bin .encontra.ron que el profano subraya la significacin de
Slntomas que Interfieren con las actividades ordinarias. Por
ej~m~Io, Baun1ann hall que los profanos .distinguan entre tres
crIterIOS: la salud COlTIO a) una sensacin de bienestar, b) una
ausenci~ ?e sntonlas y e) un estado que pern1ite realizar aque-
-J I.as actIvIdades .que una persona con buen~ salud estara capa-
cItada para reahzar.t
1
Y en un estudio acerca del significado de
la sal~d y la ~~fermedad :~ealizado. entre un grupo de franceses,
Herzbch. tamblen. encontro un acento en la importancia dada a
la capacIda:I de lle~a~ a cabo. las actiyidades. diarias ms que
a una realIdad organlca que en s misn1a es anlbigua.12
Claramente, si alguien se inclina a considerarse a s mismo
como posiblen1ente enfermo slo cuando se percibe que es in-
capaz de realizar sus actividades diarias ordinarias en virtud de
cierta dificultad nueva, lo que se selecciona como sntoma de en-
fermed!ld es contingente con lo que sus capacidades y experiencias
.de rutIna son a la luz de sus actividades diarias comunes. Si
por ejemplo, alguien ha tenido poliomielitis cuando nio con un~
suave parlisis en una pierna que desde entonces fue compensa-
da por mayor desarrollo lTIuscularde la otra pierna, las subsi-
guientes.actividades diarias de esa persona se habrn ajustado a
su capacIdad, y una capacidad y una experiencia de rutina habrn
sido establecidas. Una vez que la rutina est establecida, una sua-
ve cojera no constituir, entonces, un sntoma de enferrnedad. La
cojera es, segn los trnlinos de Lemert, una desviacin primaria
10. Dorrian ApPLE, BOH'! Layn1en Define lllness, J ournal of Health and Hun1an
Behaviof, 1 (1960), pp. 219-225.
. 11. Barbara BAU.MANN, Diversities in Conceptions of -Iealth and Physical Fitness,
J ournaI of Health and Human Behavior, J I (1961), pp. 39-46. Y ver la exposi-
cin sobre cmo J os hou1bres norteamericanos de alrededor de sesenta aos lle.
garon a decidir si estaban bien o no estHban bien, en T"VADDLE op. cU.,'
pp. 107-108.
12. Claudinc HERZUCH, Quelques. aspects de la repisentation sociale de la
sant et de la lnaladie) Revue Psychologie Fran~aise, IX ,(1964), pp. 1-14.
11.
18. Koos, op, cit.
19. G. GURIN et al., A111ericans Viev Their "'lental Health (Nueva York: Basic .-
Books, 1960).
20. J acob J . FELDlt'!AN, The Dissertlinatio1t of Health Infonnat!on (Chicago: Al-
dine Publishing, Co., 1966),
21. Y ver el material descriptivo grfico en RaYluond S. DUFP y August B
HOLLINGSH:EAD, Sickl1ess and Socicty (Nueva York: Harper y Row, 1968).
287
manipulacin fsica, se. deduce que recurrir a un quiroprctico
antes que a un m.dico. .
,Lo~queestimplcito en una conc~pcil1 de cnfenn~dad es la
participacin en una cultura determmada o en un sl~tema ~e
conocimiento y significado. Existen, por supuesto, amplIas varia-
ciones en el contenido de las culturas de grupos humanos, pero
.para el propsito de mi actual anl~sis, la cara~t~rstica esencial
de cualquiera de esas culturas amplIamente varlaoles es su com-
..patibilidadd con la de la Medicina moderna. Naturalmente, las
.culturas profanas de las nl0dernas sociedades industriales occi",
dentales tienen lTlayor probabilidad de incluir ideas de enferme-
>dades'y tratamientos similares a los de la J \ledicina moderna qu~
otras culturas del Inundo de sociedades ms sinlples o no OCCI-
dentales. Adems, dentro de las modernas sociedades occidenta-
les,. aquellos nlembros de la poblacin que son ms parec~do.s a
los \nienlbrosde la profesin mdica en actitud y en conOCImIen-
to manifiestaII una cultura o subctlltura que es ms probable que
los conduzca a demostrar aprobacin por los conceptos mdicos
.d enfermedad que quienes son menos semejantes a la profesin.
Dentro de las sociedades modernas, las variables enlpricas de
..nivel socio-econmico (ms particularmente, educacin formal) pa-
recen los indicadores lus tiles de tal conlpatibilidad. .
Utilizando los estudios de comunidades de gente como Koos 18
y los resultados de investigaciones nacionales informados por
personas conlO Gurin Y.5115colaboradores 19 Y por Feldman,2 pa-
rece til en este punto delinear algunas de las diferencias esen-
ciales en la orientaci11 l1acia la enferme.dad y el cuidado mdi.
ca que se perciben entre la clase media y la clase baja o
trabajadora en los Estados Unidos.
21
Ante todo, est la cuestin
del conocimiento cientfico, o conocimiento aprobado mdica-
ruente. Comparativamente, los individuos de la clase baja son
ms ignorantes del alcance y del carcter de las funciones corpo-
rales. Ellos tienden a pellsar y a describir su experiencia de la
enfermedad en las nociones al10ra anticuadas, explotadas an por
la ptlblicidad lndica lnanifiesta, nociones de cualidades de la
sangre, de la necesidad de purgar el organiSITlo, de la inlpor ..
tancia del estado del hgado y de los riones para la salud y otras',
por el estilo. De acuerdo con estas ideas pasadas de moda desde
el ptlnto de vista mdico, la persona de clase baja es ms procli-
ve a utilizar, si no remedios populares, al menos remedios de
patente tradicional para muchas de sus molestias. Se deduce.
de los profanos .a comun' ~ ~. .' .
., .~ue l~s ~dicos 14 es tantol~~a meno;s smto:nas y enfermedades
\.:ono~lmlento y la percepcil J ;mc.~ de .a atencin como del
conSCiente de los signos y 1, ~l erenclal; el profano puede ser
C0111~ un sntoma de~una enf:~l~ma~ que un mdico calificara
la nnsma importancia. Es as' daa, pero pued~ no adscribirles
t.ex;neda,des infantiles como et scomo ~~ la Grecia rural, las en-
r~lIna cler~amente son percibida~ram~lOn, .~aper~s, varicela y tos
plertan mas inters que la . f pOI el caJ llpesmo, pero no des-
meningitis, escrfula traes enerrnedades de rutina comola
beasi~.l5 El llO cornu{ica ta~ma, ma~ari~, salmonelosis o ame..'
~onsc~e~te de ellas, sino por~~e ~~:nlleaades, no p~rque no sea
uo medICO acerca de lo llere con la concepcIn del mun ...
r I . que es grave S' '1 .
re~Izado en reas rurales de N. l?l~larmente, en un estudio
t:o que cuanto ms baja era la orteame~lca por Koos, se encon-
cm a considerar una lista d ' clase SOCIal, menor era la tenden-
tan!es como para necesitar ea~:~<?J .Ilas 1 ? ~uficientemente impor-.'
recle~te realizado entre ciud d~ 1O~medlca,16 y en un estudio
una l~s,ta de veintids descri~ci::s ~Nueva York, si bien sobre
conOClOuna gran proporcin . ~, conductas la mayora re-
nales o mentales seg 1 que Im~ucaba problemas emodo-
necesitaban tratami~nto P~q~~~~%~~:a slo dos de los ventids . .
~... \
Cultura y uso de servicios mdicos
Las definiciones profan,:> d ~
portantes para nuest:ra eo"~- .e ~1~lton1as,Y enfern1edades son iro..
derarn a s mismos enferm~reslon ~e s~. ~os profanos se cans-
comprender el prximo paso ~no. lC"a~lblen,e.s,importante para
nos, luego de concluir que o~rl1Ue.,tIO anahsls: si los profa-
entonces a un mdico El P"d an estar enfermos, consultan
lleva por s misn;o a u.t'l. conIs! lerar. que uno est enferIl10 no
1Izar os serVI'"'10Sm~d. A '
seautomedica antes que ver a 1 ~ ':' e leos. 19unagente
sultar a un mdico po Ul~ lTledlCO; otros no intentan con-
~ r una varIedad de r S.
c~ee tener una enfernledad en la ~z?nes. 1 el profano
ejemplo, entre los latinoanle. que1
10s
med!cos no creen -por
bue ~ rlcanos e nlal d.e o. .
na razon para tratarse a s . J O-, tIene tilla
no mdico que sabe cm 11 mIsmo o para buscar un ejerciente
ID.l . ~ o evar este problem D
1ar, SI el supone que su e f d ~a. . e un modo si-
n erme ad sera mejor llevada por
. 1.4. Stanislav V, KASL Sidn
Szck Role Behavior, ArchIves Ofe~~~BB, liealtll Bellavior, Ilhzess Behavior and
15. Ver Richard y Eva BLUM He~~~~n:e.~taI H~altl!, XII (1966), p. 256: .
Stanford University Press, 1965),'P. 53. d Hea.ltng ln Rural G1eece (Stanford:
. 16. Ear! L. Koos, Tlz~ Health f R~' .
Slty..Press, 1954), pp. 32.33. o ",gzon''v'tl!e (Nueva York: Columbia Univer...
17. J ack ELINSON et al Public 1
Mental Health Materials C~nter 196;)na
g
e 0
2
/
4
A1ental Health Services (Nueva York:
, , p. .
286
qu~ ,la clase ms baja pr~bablen1el1t . ...'." .~. .
ll1ed.lcos que la clase nle.d' . e utlhce nlenos los serVICIOS
A la.
parte de sus nociones anticuadat;;; .. '}.. 1 .
rales, la persona de clase traba;ad ~sotae, ,as ~nclOnes carpo-
nluy concreto y literal 1 '.- ' J ora talnblen tIene un enfoque
, ' laCld su salue' que 'e b ~
s~ente. Este enfoque es muy difere. t, d_ l~- s. .a~a en como se
dIstante, que tiende a soste ,nI e e a objetIvIdad abstracta,
mira a s misma. En el c ' nJ r 1a persona culta cuando se
cin de sntomas y de enf~;;;'pde danclas~birab~jadora, la defini.
rectamente de sensaciones de''d a eos.pOSl es, tIende.a surgir di.
En contraposicin la persona IOlo
l
r, 111COnl?dldad o Incapacidad.
t
~ ' " (e e ase InedIa d ~fin: lo '
emente slntolnas sianificativoc d d ' e e mas recuen-
didad o inclusive de"'la inc" a~,~n ;pen ,len~emente de la incomo.
inte.lectuales de .$. en-ales d'-"'P 1
1
.a, s.e lnch.na.. a. u.tilizar criterios
c: . -.. .e lJ egro'> q "}"
de los casos la anticipacin d l." ue I,mpIcanen el mejor
sona de -1 . 'd' ' .". e a lnCOlTIodldad. A dems la pe
.. e a~e file lca tIene mayor probab'1' d d ' d ,. ~.
das preventIvas. 11 a e adoptar medI-
En conjunto, estas diferenci~s . }'1
rencias en la verosimilit~d qu' <. J e~.a cu,t?ra co~ducen a dife.
fermedad llevarn a la consult: .. a, : ercelclOn de smtomas o en.
no. est, a diferenci'"" de la pe ~me d
1ca
. a. per.sona d.e clase .baja.
l' a... rsona e cla
cp
medo
profun. daulen fL."~ (~vf'.n: -: : .1conoc' . t d ;: : >....... .la,. compenetrada
'-' '- . lIDIen a e 1;.) IV! '(. . /.
muestra una cierta hostilidad h'" l. M ' : e~llcma. Mas bIen de-
ticamcnte todo el n
1
undo ~o. t~a a. ~edlcma modernaP Prc-
la persona de clase -baja n;;;: .orrec~ta en alguna ocasin, pero
clase media de buscar recom;~~: e.eslart~n. deseosa comola de
. cepciones bsicas de salud c.t~lOnes medIcas. Dadas sus con-
ble inclinacin a aceptar slis ~~~;~~edad, r ~ada su comprensi-
que est mal en ella es COl1"idera~as cone USlOnes acerca de lo
vaya a la consulta il1clica a u \ J
e
la ~ementde menos probable que
."C: l. c: pel sona e clase media.
La organizacin del ingreso a cuidados
En el proceso de atribu' ~~. "fi d ."
ciente indl'v'd. ~,.1. ,. 11. .vlgnl .,C. ,a a a SU. experJ enCla el pa..
1Ud .. no Inventa los ca t.'d ..' .
'~-~~~r~~nU: ~z~~a~ic~~gl~~~~: fo~: ~~: ,e~~e~~r~~;ci~~: I~~~, l: i~~
la conducta de un con'unto 'de pe ", e I,.O~O, se puede pre~ecIr
sus, caractersticas indi~iduales, ~f~: i: ~~;~~ ~la~er referencIa a
temdo de la vida "ocial en la .' , ., umcamente al con.
embargo, no se c~m;one sloq~e partIcIpan. ,La vida social, sin
integrada por una e~tructura, una
e
O~~~i~~~~~~d~~ i: sm~;\: ~i;~~:
22. e /. Wil.lian1 A . GA j\TSON y Ha' d S
Prestige of Pltysicians A ~~n'can J v: r
ar
l
fCSHU~lA N) S.ol.ne Unclercurrents in the
Y Z S
J OUIna o oClologv LXVIII (1963)
, enaM ITH BLAU, Exposu re fo Child-Re . 'o '. ~ ' . I pp, 463..470
tlOn. 01 Class-Clor Differences A. .'. a r
J
u l
o
Experts, A Structural Interpreta-
pp, 596-608, J nlencan ournal of Sociology I LXIX (1964),.
288
que la gente mantiene entre s. Es la organizacin de la vida so-
cial lo que la sustenta, hace valer y refuerza la conformi.
dd de su contenido culturaL Podemos ver esto claramente si
examiIamos nuevamente el proceso de percibir sntomas, intuir
enfermedad e intentar actuar como .enermo.Puede ocurrir' que
la misma persona note que algo puede funcionar mal en ella.
Pero en el PG1.S0 siguiente del proceso no puede actuar como un
individuo: si realmente intenta actuar COTI10 si estuviera enfermo
pidiendo privilegios Y exencin de las obligaciones ordinarias,
requiere tanto la aprobacin de quienes lo rodeanCOlTIO su
acuerdo en cuanto a que sus quejas realmente representan
enfermedad. Si quienes lo rodean no conctlerda11 con su in-
terpretacin de su dificultad, exigirn que cumpla con sus obli.
gaciones. l tiene probabilidad de obtener su acuerdo y apoyo
slo si. nuestra evidencia de Slltolnas que los otros consideran
que son enfernledad Y si l los interpreta de un 1110do que sea
admisible para los dems.23 La organizacin de la gente en fami.
lias y en otros grupos de parentesco, vecindarios, grupos detra-
'bajo, camarillas y otros semejantes _ opera de este modo para
imponer visiones particulares de enfermedades Y sus tratamien.
tos independientemente de las visiones aisladas de las personas
que los integran. En rigor, la estructura social puede obligar a
las personas a actuar COlTIOenferlnos aun cuando ellas no se
consideren conlO tales. Habitualn1ente, sin embargo, la persona
ha internalizado las visiones de sus asociados, y probablemente
se comportar espontneamente del modo como se supone que
debe hacerlo.
Una parte importante del significado de la estructura social
se basa en su rol de estinlular o desalentar el movimiento de
las personas hacia la consulta mdica. Esto se puede ver cuando
recordamos que la persona depende de los otros para que le con-
cedan los privilegios que ella puede. pedir por estar enferma:
ellos pueden insistir en la legimitacin de su condicin a travs
de un mdico y con eso encaminarlo hacia la consulta. O, quiz
lo ms comn
l
cual1do la. persona siente nlalestar Y cree que pue-
de estar enferma, es probable que busque el consejo de quienes
la rodean para determinar si puede. o no estar enferma y qu
debiera l1acer por esto. L gente frecuentenlcnte solicita el con-
sejo .de los otros para saber qu hacer y a quin ver. En verdad,
ellos incluso ofrecen voluntariamente observacioIles tales como
Tienes un aspecto terrible, ests enfermo? N deberas ver
a lill mdico?, o inversamente, Eso no es nada, para qu
quieres ir a ver al mdico?. Por supuesto es muy evidente que al.
gunas decisiones relativas a la enfermedad puedan ser tomadas
privadamente por la persona, pero hay una gran cantidad de da-
23. Ver la exposicin sobre este problema en J udith LORBER, De via l1ce a s Per.
formance: The Case oi Illness, Social Problems, XIV (1967), pp. 302-310.
289
HS 17. 19
.,a
.:.
.', ;~
. .. .. d'. arientes Y amigo~.vi-
.y su carcter fuertemen1te 'l oc p a ~:eip ~ienc ia fueradedl c h
t
a
. enuna rea l oc a c on .. mutuamente reforzane.
c on gran c antidad d~.interaCc I~.0verdaderamente.c oh7"
y quedep ende del c onsejod~un~ J p ac iente de c l aseb~J a
l oc al izado, eS p oc o p robab e ~s ueda de tip os de atenCIn.
estimulado o ayudadfo ~f.~~sbal ~rup oP Teniendo este p ro
que no son -axrnl a . d modernos Y l os p ro.gra-
p resente, l os p rograma~l ~~~~~res en l os Esta~os U~d:
rogresivos de sal ud p ar d referenc ia quetIenentl e
p estar desarrol 1and~agente~teHey el c onoc imiento p ara
esc uc har l as quejas en ea .
a esp ec ial istas. . l os p ac ientes del ac l a~emedIa
En contraste con la cla1s1ebaJda
o
' un sistema c osmop ol l t~. ~tl ~
d 1 ue he ama bl nte mas me 1..
i:~~C~~~sit~ ~e;o~ ay uda~e10 :
1
o :~~~o:d~:e sin ay udal d~
do' a tomar deciSIones so re
h
ms familiarizado c?n o
na 1s de su ogar, 1 mejor en.
otras p ersonas que ~l as c al ific ac iones p rofesIOnaes,sl o fuera
c riterios abs~rac tos drc tic as p rofesional es, aunque
d
la enfer-
do de diversas P . s conocedor e .
tera movil idad residenCial , y . m
t
ms seguro desu p rop IO
p or su isma, es p osibl eque se.~l ena l as virtudes del c wda-
~~:~s~c o y de.sus p rop ias"? ~ I : : ~ ~ : s a~~daac onsul tores p ~~e~
doquerec ibe.Smembargos~~sson tan c onoc edo~esc omo:oba-
c ial es p rofanos..d::o ei;:rienc ias en varias l oc al l dc ~~~c t~s d.
dado que tUVl ~r, mensurabl emente sus. c omo
bl emente amp hanan ~nc ond diagnstic o Y tratamIento Y
tando f U.ent es al tern~t,l V~ e
plejizando su evaluaclon.
tos que tratan sobre temas c mo l a inl 111J I1izac in c ontra l a
l iomel itis, l a el ec c inde un mdic o y l a bsqueda de
p ia quec onfirmanl aimp ortanc ia del p roc esosoc ial enl a
dec onsejo antes, durante y aun desp us dequeuno est
do con un problema de salud.24
Tal c onsejo c ontiene un diagnstic o imp l c ito del p robl ema.
Si esimp ortante, tiende a c onvertirse enunenvoaal gn agente
o entidad c onsiderada c omp etente p ara tratare1 p robl ema, di.
rigiendo as a l a p ersona afec tada hac ia el c uidado. Aun si el
c onsejo es diagnstic o nic amente en su c ontenido, un diagns-
tic o l l evaen s mismo una p resc rip c in deque se busque ay uda
de esa c Iase de gente que trata el p robl ema esp ec ific adop or el
diagnstic o.En este sentido, p odemos c onsiderar que el p edir y
el dar c onsejo en c uestiones de sal ud entre l as p ersonas organi-
zan la direccin de la conducta por medio del envio a uno u
otro c onsul tor. yde este modo p odemos habl ar de un sistema
p rofano dereferenc ia, que sedefinep or: a) l a c ul tura o el c ono-
c imiento p artic ul ar que tiene l a gente ac erc a de l a sal ud y de
sus agentes y b) l as interrel ac iones de l as p ersonas a quie-
nes sel es sol ic itac onsejo y referenc ia.Existe, p ues, un c ontenido
c ul tural en el sistema, y asea deorigen tnic o o soc io-ec onmic o,
y una red o estructura.
Obviamente, l as diferenc ias en l as rel ac iones entre l os p rofa.
nos y los consultores profesionales redundarn en diferencias en
l os envos a p rofesional es y , en c onsec uenc ia, en variac iones en
su util izac in. En otro l ugar he util izado l as etiquetas soc ial es
parroquial y cosmopolita 25 para apuntar a dichas diferencias
en el c ontac to y l a exp erienc ia c on p rofesional es. El sistema de
l a c Iase baja en l os Estados Unidos se p uede denominar p arro-
quial tanto p or l as l imitac iones de su c ul tura c omo p or l a l imi-
tac in de sus c onexiones organizadas c on instituc iones mdic as.
Ni l osp ac ientes dec Iasebaja ni l as p ersonas aquienes c onsul tan
estn muy famil iarizados c on l a amp l itud de servic ios mdic os
disp onibl es.Muy frec uentemente, el p ac iente no tuvo un c ontac -
to regt.I1arc on un mdic o, y c ual quiera que sea el c ontac to
que hay a tenido c on c ual quier fuente de atenc in mdic a, fue
l imitado. Siendo c omo son l as c l nic as p bl ic as o c uasi p bl ic as
en l os Estados Unidos, l a nic a fuente de atenc in mdic a que
probablemente ellos sienten que pueden usar libremente es el m ..
dic o del vec indario.Tanto l c omo l as p ersonas a quienes c on-
sul ta c arec en del c onoc imiento y de l a agresividad nec esarios
para recurrir a otras alternativas.
26
Adems, la influencia del sis ..
tema de referencias de la clase baja se intensifica por su cohesin
24. Para ver una revisin de esa literatura, con!uItar E. ROGERS, Diffusion 01
lnnovations (Nueva Yorl<:: The Free Press of Glencoe, 1962).
25. Ver Eliot FREIDSON, Patients' Views of Medical Fractice (Nueva York:
Russell Sage Foundation, 1961), pp. 150-151.
26. Ver Daniel ROSENBLATT y Edward SUCHMAN, Awareness o/ Physician's So-
2 9 0
'-:
alguien es puesto en .contacto con instituciones mdicas tras ha...
ber l~egad~. ~ ~onvel1cimiento de que est enfermo. En verdad,
c~ml anallSIS llltel1to usar. la. utiliz~ci~ cQmo ,variable depeil"
dIente, clave .del prpceso s.ocIal de llegar a estar enfermo. Adems,
d~do .que ln~s varIantes Independientes se conlponen del conte-
Il!-do ~.d~.la estructura, de la vida social que rodea las percep-
CIones InICIales de los slntomas, no de las. caractersticas de las
per~onas que muestran. tales sntomas, la variable dependiente
se Integra por proporClones de utilizacin. de servcios mdicos
~u.e se. encuentran en. P??laciones especficas. Ya que mi an.
lISISc?nduce a la predIccIon, por tanto, no se refiere a las perso-
nas, SIno a las poblaciones.
Tambin debera quedar claro que de IDI modo u otro yo qu~s~~
dar a ente~der que c~e~tos. elementos de la experiencia com~
son dete:millant~s ~~CISIVOS para la utilizacin. Por UIl lado, sos.
tengo. C}.t"e .la varlaCIon cultural de las nociones de enfermedad y
trataml~n~o .ap~o~actas profesionahnente reducirn la utilizacin
de servI~los medICaS, una declaracin casi ridculamente obvia
qu~ reqUIere una elaboracin. mucho ms sistemtica y detallada
. afil.es. "de merecer tilla atencill bastante ms importante. Pero
t~nlblen h~ estado sosten~endo algo que debera ser lns especi ...
fil;ado aqUl y que no es nI la mitad de obvio de 10 que es el ar.
gumento .de l.a c~tura. Especficamente, propongo que la estruc-
!ura u ~rganlzacl~~ de.}a comunidad es tambin un factor que
lnflu~e,"sobre la utI1Izac~on,en ta~to organiza el proceso de llegar
a estalenfermo a traves. de pre~I.t0nar 'al paciente pa~a que vaya
o ~o a la consulta. La. orga~~zacIon .de las referencias personales
pu.... de reforzar una ~nentaclOn particular hacia la enfermedad, o
puede. ser tal~ amplIa que la perSOlla quede' francamente libre
d~la InfluencIa de los otros como para tomar decisiones contra.
rlas a la~ de sus iguales sin tener que pasar ridculo o burla. En
sUI?a, deseo proponer que entre ellas, estas dos variables. el con-
tenIdO. y la ~structura del sistelna de pueden utilizar pa;a crear
una tlpologIa pu~amente l~ica de sistemas de referencias per ..
son~l~s que per~Iten predeCIr las proporciones de utilizacin de
servIcIos profeslonales.29
. . .Primer?, ex~ste un sistema en el cual los presuntos clientes par ...
tlclP.an prImarIamente en una cultura Ilativa que es notablemen ..
te .. dIferente de la. de los profesionales y en la que hay una estruc';'
tura de referenCIas personales cohesiva ampliamente extendida.
En este extenso sistema nativo se puede suponer que la clientela
muestre ...un alto. grado de resistencia a utilizar los servicios de
.s~lu~. SI, por ejemplo, lo.s p.resuntos pacientes son proclives a
CIeer .q~e los dones heredItarIOS tales como un toque son pre-
rrequlsltos para que. un curador sea competente .en el diagnsti ...
29. Gr.an parte de lo que contina, algo retocado proviene de FREIDSON op el"t
pp" 192.207. .,.., . .,
2 9 2
. CO, es poco probable que la autoridad profesional se.a reconocida
.en absoluto, y la enfermedad que surje no tiende a ser. una e~.
fermedad que el mdico atribuira. La fuerza de tal dIferenCia
cultural se' intensifica por la extendida y eohesionada estructura
de referencias. Cualquier persona que se incline, como individuo,
a probar un mdico profesional. y no sea capaz d~hace~lo sec:e ..
tamente, primero debe correr el riesgo del consejo antlprofesIo"
na!. Obviamente en esta situacin el ejerciente nativo o popular
ser utilizado p~r la mayor parte de la gente, y los mdicos prcr
fesionales sern utilizados por unos pocos, quiza slo por los
desviados aislados socialmente o por la persona desesperada que
busca donde asirse despus de que fallaron todos los consejos
convencionales.
El segundo sistema de referencias personales tielle la mislna
cultura nativa que el prinlero, pero se diferencia en que tienen
un sistema de referencia truncado que permite que la persona
acte enteramente como le parece o al menos que no consulte
a nadie fuera de su familia inmediata. Si bien la cultura del sis.
tema no estimula que la persona busque un mdico, est fal-
tando el refuerzo mediante una extensa red de influencias inter ..
personal, que deja al individuo ms vulnerable a la influencia de
los forneos respecto del sistema mdico. Mantenindose todo 10
dems igual, se puede suponer que el individuo probar servicios
profesionales ms pronto y bajo circunstancias menos desespe-
radas que una persona -del sistema nativo extenso.
El tercer tipo es el opuesto del sistelna. nativo extenso d~ re-
ferencias personales. Se encuentra cuando la cultura profeSIonal
y la culttlra comlu son muy parecidas. y cuando la .estructu:a
de referencias personales est truncada. El presunto clIente actua
principalmente por propia cuenta, guiado n1s o menos por sus
.comprensiones y experiencias I con pocas personas que .ap.oyen o
desanimen Stl bsqueda de ayuda. Dado que su conOCImIento Y
comprensin son muy semejantes a los del mdico, pued~ tomarse
un largo perodo de tiempo probando de trata~se l mIsmo por
molestias que se siente competente para. manejar, pero, d~todos
modos ir directamente del autotratamlento a un medICO. Es
poco probable que recurra a un consultor no profesional, a me-
nos que el fracaso. del sistema ludico lo. desespere.
En el cuarto tipo de sistelna de envos personales, es an me-
nos probable que el presunto paciente utilice los seryicios de .un
curador no .mdico. Implica una estructura de enVlOS coheSIva
y extendida y. una cultura similar a. la del profesional. La .:::cep-
t"acin de la cultura .profesional tiene tlna 'mayor probabIlIdad
de ser considerablemente reforzada que en el caso de una perso ..
na orientada profesionalmente que participa en una es~ructura
truncada, y la. utilizacin de los serviclos profesloll.'\les eS en es.
tos trmno.s s.emejante al mximo.
Leyendo el cuadro 5 se puede observar que congruencia de.
2 9 3
.&
....
295
32. Edna E. RAPHATIL, Com1J'lunity Structure a rz d Accepta1'1ce of Ps)'chia tl'ic Aid ,
American J Qurnal of Sociology, LXIX (1964), pp. 340-358.
protestantes manifestaron la actitud ms positiva. Adems, sedes-
.cubri que el puertorriqueo participa en una organizacin pa. '
rroquial de relaciones interpersonales homogneas Y estrechamen-
teenlazadas, lo que tambin seasociaba conun bajo conocimiento
sobre'la enfermedad, escepticismo con respecto al cuidado m-
dico y alta dependencia de la enfermedad. En esencia, los des-
'cubrimientos describen las caractersticas empricas de algunos
>sistemas verdaderos de envos personales en la ciudad de Nueva
York, incluyendo tanto la cultura como la estructura, pero sin
clarificar las relaciones lgicas y consecuentes entre las mismas.
El estudio de Raphae132 us como variable dependiente la uti-
de una clnica gratuita de orientacin infantil en Chica-
go. Las variables independientes esenciales eran la congruencia
de la cultura de la comunidad con las nociones profesionales de
enfermedad n1ental y su tratamiento (que se meda aproximada-
mente por el nivel de educacin formal de la comunidad) y el
grado de cohesin social en la comunidad (que se meda princi-
palmente por la proporcin de migracin entre ciudades o dentro
de la ciudad). Siguiendo el razonamiento de que la visin pro-
fesional de la enfermedad mental es innovadora, es decir, que
no se encuentra normalmente en una comunidad, Raphael inten-
t predecir la difusin y la aceptacin de esa visin (medida por
la utilizacin de la cll1ica) segn variaciones en el nivel de edu-
cacin de la comunidad y el grado demovilidad de sus residentes. ,
Clasificando sus comunidades segn la tipologa de sistemas
de referencias personales antes descrita, encontr que la,;
proporciones de utilizacin eran ms bajas en reas de la co-
munidad cuyos residentes estaban desde haca mucho tiempo' Y
tenan comparativamente poca educacin, en tanto que eran ms
altas en comunidades con residentes cultos, mviles. Se en-
contraban proporciones intermedias en otros dos tipos (mez-
clado) de comunidades. El eje estructural (medido por la migra-
cin) pareca ser responsable de mayor variacin en las propor-
ciones que el eje cultural (medido por la educacin), dado que se
encontr que cuanto ms estable era la estructura, con menos
migracin, era menor la proporcin de casos examinados. Adems,
Raphael hall que, a pesar de la variacin en el nmero de casos
examinados en las distintas reas comunitarias, no haba diferen-
cia estadsticamente significativa entre ellas en la gravedad de las
enfermedades psiquitricas, si bien se observ una tendencia en,
las reas de mayor utilizacin a enviar una mayor proporcin
de nios que no estaban gravemente perturbados, y enaquellas de
utilizacin ms baja a enviar una mayor proporcin de nios gra-
vemente perturbados.
Finalmente, y esto es particularmente interesante porque apun-
Incongruente con
profesional
Utilizacin nledia a baj a
Utilizacin nlnima
Cultura profa11a
Congruente con
profesional
Utilizacin Inedia a alta
Utilizacin mxima
Estructura d e
d eriva ciones
personales
Libre,
truncada
Cohesiva,
extendida
. .
fine el contenido de la reaccin , > . . .
en ,tanto que cohesin define et
e
:adsocledad a la desviacin,
est tan organizada como. gI a o en el cual la reaccin
dan o no. escapar de ella (ara que las personas individuales pue.
es una interaccin exte~si~aq~e~e as~me en la idea de cohesin
homogneo del tipo que los estu~~ro e '! -Il grupo relativamente
que tienen una gran influencia so~: de l?S1(:o~oga social sostienen
que se considera implicada e el mdIvIduo. Laenfermedad
mantener constante en cualqe~un? de los aspectos que se debe'
dado que sta es una variab~e~i m~:nto. de predecir utilizacin,
bable que se consulte a ot gnl1catlva cuando es poco pro..
profesional cuando se trat r~ personas antes de buscar ayuda
grave, en circunstancias dO~dee ;ma enfermedad definitivamente .
muy factible.3o Pero creo u e a~~eso a este tipo de ayuda es
tid? simple y tilmente c~n~r1~dutIbzar esta tipologa tiene sen-
lgIcas generalmente ms notoria o~e e~ las dos variables socio-
buscar cuidado mdico. Realm s mvo uc~adas en el proceso de
confirmada en general por d.e~! et su lgIc~parece haber sido
en ella. 1SIn os estudIOS que se basaron
Cuadro 5: PREDICCIN DE P
ROPORCIONES DE UTILIZACIN
S"Gl ,. DE SERVICIOS PROFESIONALES 1
--- N" ARIACIN EN EL SISTEMA DE REFEREN'CIAS
PERSONALES
El estudio de Suchman
formula~o con la nocin .de'1
ue
on~m~lmente fue p~anteado y
referencIas personales en as varIaCIones en los SIstemas de
relacionaba dichas variacio mente, procur determinar cmo se
de cu! dado mdico en la ~~~~~n pautas tnicas en la bsqueda
por ejemplo, con que los d.eNueva Y ork.3
1
Se encontr
nos positiva hacia la Me/~ertornqUefiOs tenan la actitud m;
elClna moderna, en tanto que J udos y
3.0, Ve.r l.arevisin realiz d .
Se~icesdMidlbank 1vIe.mori~ ~~~J ~:~e~i~TR~t~ITSVTO(CIK .J lVhy People Use Hea lth
'., war A, SUCHMJ \N S ', .. ' . J 966), pp, 94-124
Alllericall J ourn11I of S ', '1' .ocfonze<1u;al Variations AnHJrlO' Etl' .' G
, OC10 ogy, LXX (1964), pp. 319-331. l'>- uue fOUPS,
294
..,..1 "
t;' , : j!
:~'~ .
: .: '.1" lf
.'
. Tipos de enfernledad que. llegan a la consulta
, .
297
36. .KADUSHIN, op. cit. .. -.. -' c-
37. Ver Barbara BLACK\VEU./ Tlle Li.teratura ot Delay :n Seektng ;~ledlC:al _ dre
for Chronic Illnesses.. I-Iealth Educa-Hon Monographs, ntm. 16 (1963)1 pp. 3-31.
Obviamente, es necesario ser bastante ms especficos acerca
de las enfermedades involucradas ell la utilizacin y la reaccin
comn a la enfermedad. La enfermedad lndica implicada en el
estudio de Raphael era, para las personas, estigmatizante, ms
para las personas poco cultas qtle para las bien educadas, pero
de todos lnodos estigmatizante. COTIIO y._he observado, las en-
fermedades estigmatizantes son guardadas en secreto delante de
los otros siempre que sea posible, y no se cOIDtlnican a los pr~-
fesionales. La gente que se inclil1a a buscar tratamiento es POSI-
ble que lo haga cuando pueda privada e individualmente,
sin conochniento pblico, dado que, al nenos en el caso de .la
enfermedad mental, el uso del servicio de tratamiento es estlg-
matizante en s mismo. En consecuencia es probable que haya
una considerable demora en obtener consulta cilando la accin
privada e individual se dificulta. De un modo ?imila:, si las per-
sonas consideran que una enfermedad es crnIca o Incurable, se
puede aventurar que la utilizacill de servicios profesionales se
dar menos frecuentemente que cuando se crea que la enferme-
dad- es curable y que en cualquier caso sta ser superada.
31
As,
pues, es ms probable que lleguell a la sala de consulta casos ya
declarados que casos recin iniciados. Las enfermedad~s, de~odos
modos, no sern ocultadas como una enfermedad estlgnlatlzada.
El ingreso en la consulta, entonces, debe ser vi~to en el contexto.
de los tipos sociolgicos de enfermedad que definen las personas
matizarlos menos, pero no obstante tienden a_hacerlo en un grado
~ import.ante. Tal estigma ~o es coherente ~on las normas de los
profesionales que dirigen los servicios de_saludmen~al. G~an~o
dicha estigmatizacin existe y donde no se puede realIzar nlngun
contacto con un crculo social especial de la clase descrita por
Kadushin,36 parece adlnisible que las decisiones de solicitar aten-
cin tendran un carcter ~mp1iam~nte individual, y. sera ms
probable que ocurrieran en situaciones donde la persona tiene
libertad para actuar privadanlente corno un individuo, en situa..
-ciones en las cuales la estructura de referencias es libre y trun-
cada. Y en situaciones donde el individuo -no tiene libertad para
actuar por s mismo debido a su participacin en una extensa
estructura cohesiva, y dOl1de sus asociados aprecian menos el uso
de la psicoterapia, el sector profesional debe intervenir para llegar
a los casos "que pueda conseguir. Estas son las situaciones que
los descubrimientos de Raphael parecen representar.
33. Ver Charles KADUSHIN, The Priends and Supporters 01 Psychotherapy: 011.
Social Circles in Urban Life, American Sociological Review, XXXI (1966),
pp. 786-802, Y Charles KADUSHIN, lV11Y People Co To Psychiotrists (Nueva York:
Atherton Press, 1968).
34. Cf~ ROGERS, op. cit.
35. Ver Derek L. PHILLIPS .Rejection: A Possible Consequence o/ S~ekit1g Help
for Mental Disorders, An1erican Sociologic al Review, XXIX (1963), pp. 963~972.
ta a la vinculacin de los sistemas personales con los profesio-
nales (a los que volver en el prximo captulo), Raphael inda-
gaba quin haba enviado al nio a la clnica de orientacin, es
decir, quin defina la dificultad como una enfermedad mental.
Los definidores o agentes de referencia variaban segn el tipo de
comunidad. La mayor proporcin de envos voluntarios, es de-
cir, envos de los mismos padres, provena de las reas con edu...
cacin ms alta y de las reas con alta migracin. Las deriva
ciones a partir de escuelas yde otras instituciones sociales, sin
embargo, era ms probable que provinieran de reas con cultu.
ras incompatibles. En el ltimo caso, entonces, el nio tena que
llegar a estar implicado con instituciones de la comunidad en
cierta forma antes de que hubiera. probabilidad de que se le re-
firiera, una implicacin que puede involucrar decisiones oficiales
independientes de las inclinaciones de los padres o de los nios:
el sistema profesional tiene mayor probabilidad de ser impuesto
sobre el sistema profano cuando este ltimo se desva del primero.
Los descubrimientos realizados por Raphael plantean algunas
preguntas. importantes a mi suposicin de que la proporcin de
utilizacin de servicios de salud se puede explicar por el tipo
de sistema de referencias personales caractersticos de una co-
munidad. Primero, debemos observar que los .resultados no con-
firman lo que se predeca: las comunidades clasificadas como al-
tamente compatibles (cohesivas-congruentes .en el cuadro) no
mostraron la utilizacin ms alta de los servicios. Fue la comu-
nidad organizada ms libremente la que mostr la mayor utiliza ..
cin, lo _que inlplica que circunstancias en las que la gente estaba
libre de la influencia de los otros eran las que ms estimulaban
la utilizacin. Sin embargo, el estudio de Kadushin sobre empren-
der ll..l1apsicoterapia implica exactamente 10 contrario, que un
crculo de amigos de mentaiidades semejantes facilita la decisin
de buscar atencin profesiona1.
33
Y lo mismo hace" el amplio cuer ..
po de investigacin sobre. influencia personal.
34
En consecuencia,
creo que es razonable asumir que las mediciones utilizadas en el
.estudio de Raphael no eran suficientemente precisas, que el nivel
de educacin es un indicador inadecuado de la cultura que es
compatible con las normas profesionales de salud mental.
El uso de los servicios de salud mental generalmente tiende
a ser estigmatizante para la visin del individuo medio 35y es pro-
bable que sea estigmatizante tambin para las comunidades es-
tudiadas de Chicago. Las personas bien educadas pueden estig-
2 9 6
,',
. " . \
. " '
, \
,1
'. 1
38. ROSENSTOCK, op. ~ i t .
39. l\iECHANIC, op. elt., pp. 128.157. tambin aplicable al estudio de cmo la
40. Este modo de raz?~ar parece . bien hasta ahora an no fue usado ~n
gente llega a utilizar servlc~o~legal~S~r:l consultar un informe reciente qt~ere~eJ :
los pocos estudios que T se hlCler~YHE'V y Albert J . REISS,. J r., The Soetal 01ga "
el estado del campo, ver Leon A ~' Sodolouical Revlcw, XXXIV (1969),
71.izatio11. o/ TJ ega7 COlltacrs, 111Cl ic~n , '. -
pp. 309-318.
. ' bl ue un estigma o un atributo
cin sea curable o mejora e,. 0 . 1 0 por la redefinicin profesio-
estigmatizante p~ed.a ser supr~mI ffi.
nal o por procedImIentos tcnICOS espec cos
Entrando en el dominio profesional
En este captulo mi ~nlisis ha ~:~~~~a~a:~: ~: l:p~~t:n:~~:.
completa del1cudrso. S?CI~~~: ~~r~ona de la ostensiblemente ru-
ramente en e omlnlO "s de la bsqueda del
dimentaria experiencia del ~alest'~~d~S t~::a terminar con l, al
significado del malestar y e me t en cada momento la gente
ingreso en la c~nsuIt~. Por sUalUe~eidir que la molestia no es
decide no contInuar. se pu~ e. otra ersona puede decidir que
nada y abandonar la cu~stI6n, coninuar. y alguien puede en-
s610 es algo para ser SUf[;dOdy ::;: ejerciente popular en lugar de
trar en la s!11~de consu a1 e uItor mdico el que me interesa
la de un medICO. Pero. es ~rc?n1a intentado especificar las con-
aqu, de modo que mI ana lSIS., ,
diciones bajo las cua~es s:ra~u~~al:S e~~ndiciones que llevan a la
En el ctlrSo de ~! an IS1~ e subra ado el concepto del
utilizacin de servI~lOs mdICOS h or dos ~azones. Primero, este
sistema de referencI.as personales ~s til y apropiado para prede-
o un concepto semeJ an~e. pa~ece ro comunidad o de una co..
cir proporciones d~ ~tIhZaCI6n de unahace un modelo indi.vidual
lectividad natur~I.~ImIlar de ;0 ~~~~~sto por Rosenstock,38 o un
de toma de decl~10n com~ e Personales como las que fueron
inventario de vanable~ s~c~les Yd~ v ms importante, he subra-
recogidas por Mec~amc: t ~;U~e ~eferencias personales porque
yado el concepto e ~lS e reaccin de la sociedad orga..
ste lleva implcito la Idea de una., n que es selectiva para ceno
nizada a la enfe;medad, una .rea~cI~s ue en ot~o, que declara
tralizar la atencI6n, en un atnb~eo ejerce quna importante presin
qu es grav~ y.q,?e menor, y q rte conforme a esto. Brevemente,
para que el mdIv~duo se compo moviliza la percepcin que tienen
el sistema de enVIos personale~ encamina hacia resultados es-
las personas del malestar ias lestia de la persona sigue siendo
pecficos. E~ alguI?-0s c~sos, a mas sin embargo, es llevado o em-
una desviacI6n pnman~ E?- ~tr~dnduccin especial, y as llega a
pujado por el sendero aCl~ ~o
organizarse en un rol espeCIal.
i
\
t
I
i
en contraste con lo que es definido por el mundo mdico. La no-
cin de congruencias de la cultura profana con las definiciones
profesionales debe por lo tanto incluir no slo si las personas
perciben o no dolor y sntomas, sino tambin cmo definen socio.
lgicamente la enfermedad. La legitimidad de la enfermedad no
es, sin embargo, la nica dimensin que define tipos sociolgicos
de enfermedad. Otra dimensin es el grado de gravedad atribui.
do a la enfermedad, y sobre esto tanto como sobre el tipo de
legitimidad imputada a la desviacin, las personas difieren de los
profesionales -algunos por supuesto difieren ms que otros. Ti. '
pos de legitimidad y grado de gravedad, ambos pueden tener
consecuencias para el ingreso en la consulta.
La clase de legitimidad atribuida a la enfermedad parece pro-
bablemente tener efecto ms directo en el monto de utilizacin
en cuanto legi t i ma condi ci onalment e (aunque no siempre) tipos
de enfermedad que con frecuencia requieren legitimacin por ll...11
profesional autorizado. Podramos esperar que el cuerpo de en-
fermedades legitimadas condicionalmente lleguen a la consulta
en un gran porcentaje de casos. No obstante, de las enfermeda.. ','
des legi t i t nadas i ncondi ci ona1 1 nent e podramos suponer que lle-
gara a la consulta una menor proporcin, dada su legitimidad
a pri ori y su incurabilidad. Dada la utilizacin en este caso,
habr comparativamente menor preocupacin por obtener legi.
timacin profesional. En cambio, se buscar mejora o paliativos,
o se tendr la esperanza de que el consultor esa capaz de redefinir
la enfermedad como curable. Del cuerpo de enfermedades i legt i . .
mas debiramos esperar la menor proporcin de personas que
lleguen a la consulta, dada la vergenza y el secreto relacionados
con l y el imborrable carcter de estigma. Cierta utilizacin
puede originarse en la esperanza de que a travs de la consulta
a profesionales que rehsan estigmatizar cualquier 'enfermedad,
puede resultar una nueva dignidad, si no una redefinicin de la
enfermedad y una nueva ideptidad. Otros simplemente fueron
conducidos al cuidado profesional por el rechazo de quienes les
rodean.
La utilizacin tambin variara segn el grado de gravedad
atribuida a la enfermedad. Toda clase de enfermedad tiene me..
nor probabilidad de ser conducida a la consulta cuando es defi-
nida como enfermedad menor que cuando se la define como gra-
ve. Sin embargo, de los tres tipos de legitimacin, aquellas
enfermedades menores definidas como legt i mas condi ci onalmen-
t e tienen mayor probabilidad de llegar a la consulta, porque,
como ya he sealado, la consulta a veces es requerida para su
legitimacin aun si se trata de enfermedades menores. Una pro-
porcin ms baja de casos menores de enfermedades de legi t i mi -
dad incondicional o de ilegitimidad es probable que entre en la
consulta, excepto en esas instancias donde existe cierta esperan-
za de que la definicin profana est equivocada, que una condi.
298 299
Cuando I~reaccin .d~la sociedad lleva a la persona a la con-
sulta profes~onaI, Ia_!ta Introducido en un dominio diferente, el
de la profes16~. Parte de la fuerza de la reaccin de la sociedad
debeser perdIda en !apuerta. En el Inonlento de ingresar en la
c?nsulta, las, co~cepclOl1es' vulgares de enfermedad ya no se sos..
tIenen por SI mIsmas. Entran en interaccin directa y explcita
con las del nldico. Adems, en el momento de entrar en la con-
sulta, la pe::sona se traslada a otra posicin, viene a interactuar
como un clIente con profesionales quienes, por la naturaleza de
su st~tus, persiguen controlar las condiciones y el contenido de su
~r~~baJ o. En verd~d, como profesionales, ellos obtuvieron un gran
eXlto ~n conseguIr tal control. Dado que la persona no es sino
un objeto de su trabajo, ven su interaccin con ella como un
problen1a de manejo, tanto un problema de control como de cu-
rarla. A esa interaccin entre sistemas profesionales y personales,
que pugnan por el control y su resultado, me dedicar en el pr-
ximo captulo.
3 0 0
. .1
XIV. La organizaclon social
de la enfermedad
En el captulo anterior he presentado las variables que pare-
cen importantes para predecir la probabilidad de que los miem-
bros de una poblacin lleguen a la sala de consulta mdica.
Algunas de las variables son similares a aquellas que predicen
la probabilidad de que los miembros de una poblacin com-
pren un nuevo producto o adopten una nueva invencin.! A pe-
sar de esa similitud, sin embargo, hay diferencias esenciales
entre el uso de un servicio o de un producto controlado profe-
sionalmente y el uso de" un producto comercial, diferencias que
se originan en el status d.e la profesin. ste le permite
formar el reconocimiento oficial de la necesidad del servi-
cio tanto como el modo en que esa necesidad ser organizada
por el servicio que controla. Es en este sentido que la organiza-
cin social del tratamiento puede ser vista para crear las condi-
ciones por las cuales la experiencia de estar enfermo, las relacio-
nes que uno tiene con los otros cuando est enfermo y la vida
misma de la persona enferma llegan a organizarse. En este captu-
lo deseo centrarme en estas condiciones y en estas consecuen-
cias. Deseo mostrar cnlo, una vez que una persona entra en el
dominio profesional, ese d0111inio impone organizacin sobre la
experiencia j; manifestacin de la enfern1edad.
La lt1. edicina conto Ul1a ins titucin oficial
Lo que es distintivo de una civilizacin compleja como la nues-
tra, comparada con una sociedad simple, es la existencia de cla-
ses especiales de personas que se comprolneten, sobre bases de
dedicacin completa, en la creacin de conocimientos, formula-
lcin de leyes, costu111bres y procedimientos, y a la aplicacin de
'principios ticos y de conocilniento a casos concretos. Estas per-
sonas forn1ulan y adnlinistran un cuerpo especial de significados
sociales cuya clase siempre es diferente de los significados socia..
"les de la masa de ciudadanos comunes.
2
Lo que hacen estas per-
sonas contribuye al orden social oficial, y si bien el contenido
1. Para un resumen de gran parte de este material, consultar Everett Ro-
GERS, Diffusion of Innovation (Nueva York: The Free Press of Glencoe, 1962).
2. Ver el contraste entre la gran tradicin y la pequea tradicil1 en
Robert REDFIELD, Peasant Society and Culture (Chicago: University of Chicago
Press, 1956).
3 0 1
de una orden oficial viable.raramente est completamente divor-
ciada del ciudadano medio, sta es diferente. El orden social ofi-
ciales dominantepolticay culturalmente, refleja los valoresy el
conocimiento delas clases dominantes dela sociedad. No es neo
cesariamente adverso a los valores dela vida cotidiana, y suim.
posicin se apoya en fuerzas normativas organizadas poltica y
econmicamente.
En la sociedad moderna postindustrial, las profesiones prc.
ticas componen parte del orden oficial y, como seal Parsons,
sonagentes del control socia1.
1
Apoyadaspor el poder del Estado,
tienen mandato oficial para aplicar su conocimiento y sus valo-
res al mundo que las rodea. Su mandato consiste en definir si
un problema existe o no, cul es el carcter realdel problema
y cmo sele debemanejar. Considerando el hecho de que ellas
tienen conocimientos y valores especiales, no puede haber duda
de que sus concepciones sern diferentes de las del hombre de
la calle: all donde hay expertos, por definicin hay profanos.
ycuando los expertos constituyen una profesin, su conocimien.
to y sus valores llegana formar parte del orden oficial que, aun.
que es ilustrado, liberal y benevolente, de todos modos es im-
puesto sobre el mundo cotidiano de las personas.
Sedicequelos profesionales estn aleccionados en cierta des-
treza especial que es parte dela civilizacin. Su trabajo consiste
en aplicar dichas destrezas, y en la aplicacin tienen probabili.
dad de ejercer cierta influencia especial, en virtud de sus rela-
ciones con el poder poltico organizado lela comunidad y en
virtud desuprestigio entre las personas corrientes. Nosonmera-
mente expertos, sino ms bien tienen influencia en posiciones
oficiales.
4
En tanto el Estado asume mayor responsabilidad por
el bienestar delas personas, los profesionales llegan a ser miem-
bros dela clase de los curadores, ylas posibilidades aumentan
por las diferencias creadas entre su perspectiva y la de las pero
sonas comunes. Dado el status oficial de la profesin, lo que le
ocurra a la persona, es decir, si se le reconocer o no que est
realmente enferma, cmo se denominar la enfermedad, qu
tratamiento se le dar, cmo se le requerir que actlle mientras
est enferma y qu le ocurrir despus del tratamiento, llega a
ser una funcin de las decisiones profesionales antes que per-
sonales. Como funcionarios que, en virtud de sus calificaciones
profesionales, tienen concedida la licencia para tomar las de..
cisiones cotidianas relativas al bienestar de su clientela, certi.
fican licencias por enfermedad, autorizan compensaciones a los
trabajadores y formalidades del seguro, formalidades de com-
3. Ver Talcott PARSONS, Propaganda and Social Control en sus Essays i1t
Sociological Theory# Pure and Applied (Nueva York: The Free Press of Glencoe,
1949), pp. 275-309.
4. Ver Eliot FREIDSON, Professio11.al DOH'linance (Nueva York: Atherton Press,
1970), captulo 4.
302
.' ' 'bilidad de muchas clases. Adems,
promiso y formas de .e~egl uardianes de recursos es-
actan so~re bases cotldia;~S c~~o~as dehospital y los ~e-
pedales (slen~~los ms o VIO~ueden utilizar sin su penmso.
dicamentos eUcos) que ~ ~ p dicosy deotros enel campo
Deestemodo, lac:onducta ~. ~~m.n la encarnacin emprica,
de la salud constItuye la ouJ e lvaCl, dad
d . ntes en una saCIe. .
de ciertos valores orm?a uencias tiene el status OfiCIal~e.
Para comprender q~e consec 1 aciente es importante segtUr
la medicina sobre la hbertad
f
de ~ad y conducta enferma. Si
sus propias nocio~es. de ener:~ de eleccin en la bsqueda
bien la persona eJ~rclta su po rb rtad de eleccin considera-
.de atencin profeSIOnal,~s u~~a~oe
no
profesional. Laamplitud
blemente meno; <J.Ul~en e m cole ializacin de los curadore~.
deeleccinest~hml~ad.apor fa 1 ~n tiende a realizarse ~as
Dadaesa amphtud hrmtada, a e~c tos o servicios. Para cItar
entre instituciones que entre pro. ~c sobre el mercado mdico:
una caracterizacin de un econOffilS a
b. los componentes del cuidado
El mdico, no el paciente, coro ~na el consumidor, con distintos
en un tratamiento. En otros ~erca 1o~, bienes y servicios que desea
grados de conocimie~to, s.elecclo~~e~cuidado mdico, sin embargo,
de las alternativas, dIsponIbles. l. eleccin en forma directa [...].
h b.t 1 ente no rea Iza su ,
el paCIente a 1ua ro . 1ego [ ] elige por el.s
l selecciona un m~lco que u ...
. . biera odido elegir la provisin
Es como SI el ama de casa ~~les le los artculos de la pro-
que deseaba encargar pe~~no h cha por ella por aquellos que
visin comprar. ~~, eleccI n esb:se de su concepcin de lo que
manejan la proVlslonsobre la de ser ningn artculo en abo
ella necesita realmente, que pue . tiene suerte, justamente
soluto, artclos que ellano desea o, SI
lo que desea.
Tipos de prctica y tnercado de trabajo
or o cin para. el consumidor
Existe, sin eIIl;bargo,una m~yeraspetapas de su enfermedad
de servicios mdIcos. en I~S1pnm. ,n est disponible en virtud
.de lo que he sugen~o. a.st~~~~clases de provisiones en el
del hecho de que eXIsten.di diferentes lneas respecto aotras
mercado mdico! algun~s tIenen relaciones con el consumi~or en.
y algunas mantIenen dIferentes tes a las pequeas uendas
relacin a otras. Algun~ss0!l semeJ~~a variedad de mercancas,
de comestibles del vecmdano, conguir todo negocio posible, y
abiertas a toda horabl.par~con~ sus clientes. otras son seme-
otras que imponen o 19aclones , .
h n the De111and for Health Services, Milbank
s. Paul J. FELDSTBIN
1
, R e~ r{ ~ (~66) parte 11, p. 138.
Memorial Fund Quarter yI ,
303
. ' . \
\
jan tes a los negocIos con concesiones exclusivas sobre bienes
deseados y escasos. "Algunas 'estn imbuidas de las, costumbres
locales y del entorno de la Vida en el vecinqario; otras estn se..
paradas '~el vecindario, 'fsi~a y culturalmente .. Cuando 'el pre..
sun~o paCIente entra en ,la primera, tiene relativa libertad' para
elegIr los Servicios que obtendr; cuando elige la ltima es
probable que tenga que conformarse con lo que se le dar.
Retornemos a donde est el anlisis ell este punto. Aquellos
que eligieron 110 recurrir a Ull lndico no entran en la esfera
de mi inters, al igual que los que se' decidieroll por un ejerciente
no profesional. Nosotros estamos comparando aqu~llos que con-
siderando que tienen una enfermedad requieren consulta m..
dica. Ahora, podemos preguntar qu consultor eligen y. con qu
consecuencias para la definicin social. de su' enfermedad y para
la organizacin de su conducta de enfermedad. En general, dado
que tanto los profanos .como los mdicos se inclinan en prilner
lugar aatribuir enfermedades comunes y r.nenores, antes de deci-
dirsepor una enfermedad poco habitual 'y grave, la eleccin ini ..
cial de consultores nldicos por los profanos tiende a ser de
algn tipo de ludico general, el consultor que nlaneja las en..
fernledades conlunes y menores de la vida cotidiana. En naciones
donde la prctica an se ejerce ell consultas individuales, en el
vecindario, el consultor que tiene mayor probabilidad de ser ele...
,gido primero es el mdico general, el de Inedicina interna o el
pediatra.
6
,
Esos consultores cotidianos tienen 'una clientela que depende
de las propias decisiones individuales de sus servicios o de. otras
personas que les enven individuos. Segn los trminos propues ..
tos en el captulo S, ellas son consultas dependientes de clien-
tes. La misma sobrevivencia de las prcticas de dichos con-
sultores tiende a depender de la recepcin de referencias per-,
sonales~. Y en tanto las. referencias personales inevitablemente. se
basan en la comprensin profana de la enfermedad y su trata-
miento, se deduce que la sObrevivencia depende de la compati-
bilidad del. diagnstico y del tratamiento utilizados P9r el pro-
fesional con los de las personas. El mdico ocasionalmente debe
ceder a los prejuicios de sus. pacientes para que retornen a
l y le enven otros pacientes. De este nodo, quienes tiellen
estas consultas prpbablelnellte. respeten las demandas profanas
de remedios populares, como inyecciolles de vitamina B-12, co-
pioso uso de antibiticos y prescripcin de tranquilizantes, se-
dantes' y estimulantes. El contenido de sus prcticas diagnsticas
y de sus tratalnientos, selnej'll1tea la provisin de mercaderas
de los estantes de la despensa del barri<?, refleja su posicin
6. Parte de lo que sigue proviene de Eliot FREIDSON, Patie11.ts' Views o/ Me ..
dical Practice (Nueva Y ork: RusselI Sage Foundation, 1961), pp. 192-207.
3 4
entre dos mundos,. en el punto en el que el sistema profano se
articula con el profesiona1.
7
. .,. .. J ,
El mdico que depende del clIente} por d~finlcIon es al~tue,n
que depende de las personas para las referencIas .y las elecc~ones
que le proporcionan su negocio. En este aspect~} es semejante
al tendero del vecindario. Tambin, como ste, SIn embargo,. el
mdico tiene siempre algunas relaciones con el mundo. exterIor
al. vecindario con casas farmacuticas, sociedades mdIcas, hos-
pitales y especialistas. Desde el momento que el mdico e~u~
profesional, y en tanto requiere la ayuda de ~olegas. y. de InstI'"
tuciones mdicas para llevar a cabo su trabaJo, ~artIclpa de u~
sistelna de' referencias profesionales que se extIende m~ ~lla
del crculo local de personas de las cuales ~er:ende St~ ~ractlca.
El sistema profesional se corl1pone de espeCIalIstas, .chD:lca~, su-
perespecialistas, hospitales universitarios y otras J l~stItuclone:
establecidas fuera del vecindario referente del medIco. El me-
dico de primera lnea, cuya prctica depende de~~liente, enva
aquellos casos que l no puede tratar con efectIVIdad a otr~s
prcticas del sistema de referencias profesional. Esa~ otras prac-
ticas tienen muchas caractersticas estructurales dIferentes de
las suyas.. .
A diferencia del mdico de primera lnea, el consultor que
recibe referencias de otros profesionales no depende de la ele~.
cin del ciiente para su supervivencia profesional. En cambIO
depende de las derivaciones de colegas, teniendo. de ~ste modo,
una prctica dependiente de colegas. En este sentIdo, el d~be ser
ms sensible a las necesidades y prejuicios de los profeSIonales
que de los profanos, y por tanto se. puede suponer que emplear
ms procedimientos aprobados mdicamente. que. aquellos. pro'"
cedimientos con los que el paciente est fanl1harl~ado y SI~P~-
tiza. No obstante, si bien el paciente puede elegIr su servICIO
inmediatamente en la persona del mdico de prhner~ lnea, .una
vez que el mdico 'que elige confiesa su fracaso.o su ~ncapacldad
para curarlo y lo refiere ms profundame~te en el slste~a pro~
fesional, el paciente con frecuencia no tIene otra 0pclon ql!~
aceptar lo que se le ofrece ,o abandonar completame~.te el SI S.
tema contra el peso del consejo mdico. Cuando l l~gresa. ~n
una prctica dependiente de colegas,. tiene poca de.la InfluenCIa
disponible para l en una prctica dependiente de clle~t~s y debe
aceptar los servicios elegidos para l. Slo. en una practIca c~mo
sa llega a realizarse. el lnodelo del economIsta del filercado pI ~fe..
sional: ah, uno debe tomar lo que otro, afirma que ~ec~sIta.
Esto~/ dos tipos de prctica suponen dos gralldes varIaCIones
7. Ver los comentarios sobre el modo en que los lndicos, debido a, su temor
a perder status e ingresos, eran exce~ivamente obe?ientes a las demandas de sus
pacientes de internacin..:-.): de diagn~bco y. teraputlc~S. ace~tables, en r~aymond S.
DUFF y August B. HOLLJNGSHEAD, Sfck1'less and Soctety (Nueva Y ork. Harper y
Row, 1968), p. 382.
305
HS 17. 20
,,4
{ ,
8. Ver Miltan DAVlS, Variations in Patients' Compliance with Doctors' Advice,
American Journal of ~ublic Hea1th, LVIII (1968), pp. 274.288.

1
'. ~- ': - ~: ';
eii l~ forma de. interaccin en la consulta. En la prctica de- _ '" profesional, semejante al tendero servicial, pudiera sostener, su '
pendIente . del clIente, el paciente tiene probabilidad de situarse > mrito satisfaciendo al cliente al darle exactamente lo que este
como un Igual, o al menos como un participante activo en el ". . - desea. Ms bien la profesin afirma lo . q~c son los ~eseos rea.
proc~so del diagnstico y de la conduccin. Estando en una etapa ~ les del cliente en virtud de su cOnOC!mIento e~p~cIal y, como
r~latIvamente temprana de la enfermedad y sin estar an ago- . t ; : , . , . ' . . . . . . ' una ocupacin tica, intenta proporcIonar .serVICIOSadecuados,
bIad~ ~or el dolor ? el temor,. tiene siempre delante de s (y a esos deseos que ella define. Pero para ejerce~ ~u mandat~ la
el ?I
edlCo
10 sabe bIen) la perspectiva de abandonar el consuI- profesin ocasionalmente debe proporcionar serVICIOSa sus. cIIen-
tono y, en lugar de retornar, buscar en cualquier otro lugar tes que ellos pueden no desear. Al hacer esto, . debe man!pu~ar
u~ consu~t?r que utilice nociones de enfermedad y tratamiento i o ejercer control, en cierto modo, sobre el paCIente. Y SI ~)len
mas fanUlIares . . En una, prctica dependiente de colegas, sin cuando ejerce tal control la profesin P1!ede no estar . . gmada
embargo, el paCIente esta, seguramente, en la posicin ms de- por la cnica deshonestidad de l<; >scomercI~ntes le. gendanos qu~
s~sperada de una persona que no pudo ser tratada por reme. , - venden refrigeradores a los esqmmales, enCIclopedIaS a lo~ anal
d!os y co?,suItores convencionales, por tanto quedan pocas op- ~ fabetos y trajes grandes a personas de medidas. pequenas, al
clOu,es abI~rtas para l. En el primer caso, el proceso del tra- . ' . menos algunas de las tcnicas de control que utilIza la, profe-
tamIento tIende a ser mucho ms semejante a una cuestin de sin probablemente sean compartid~s. con todas la~ dem. as ocu-
pacto y de compromiso que en el ltimo donde el peso de la paciones que proveen bienes o servIC!<; >sa los demas. li. tIcamen.
opinin profesional es mayor que el de l~ persona. Por 10 mis- te no es un problema. Lo que es cntIco es la demanda de tra.
mo, e? l~ prdimera situacin, la eleccin de enfermedad y de su bajo. . t
manejo tIen e a ser ms variable y flexible que en la ltima. Veamos la consulta ms estrechamente. El paCIente en ra en
la consulta con su propia definicin tentativa de lo q~e le .afecta.
Dicho shnplemente, la tarea del mdico es a) deter~nlnar lo que
est realmente mal en el paciente y b) conse~: nr que el pa-
ciente siga su consejo, incluyendo su obser~acl0n que l no
tiene realmente' nada que funcione mal. HabItualmente ~e a~u. ,.
de a estas dos tareas pr9blemticas como las ~areas de .~lagnos . . .
tico y tratalniento. En ambos ca.sos, lo qu: esta en cuestIon es la
actuacin en una manera definIda profeslonahnente, esto es, el
diagnstico de una enfermedad aprobada mdican:eJ?-te sobre la
base de informacin considerada fiable por la !D- e~lclna, y la ad-
ministracin del tratamiento debidamente clentlfico para la
enfermedad.
8
. .
En el caso del di agnst i co, el consultor debe. ?btener Infor-
macin de la clase que es relevante para la medICIna en -yez de
la que lo es para las culturas populares. De un m.ode manI~esto,
dada la variacin de la cultura popular, las tareas de regIstrar
un historial, recoger informacin del paciente sobre su: enfer-
medades pasadas y los sntomas que pueden estar ~~l~clonados
con su queja actual, a veces pue~e ser bastant~ dIfICIl. El. pa-
cjente puede especificar un dolor dIfuso, no localIzado, por eJeln...
pl0, o puede expresar sus sentimientos .subjetivos, ~n lugar de
analizar sus sntomas desde el punto de VIsta del medl~o. ~ puede
fallar al recordar algo acerca de los sucesos ~xperlenclas que
lo llevan a su molestia, o puede no recordar SI tuvo o no una
enfermedad identificable, reacciones a medica~entos, u otras se-
mejantes en el pasado. En el caso del tratamlent?, el consultor
La tarea profesional en la consulta
Yo habl de promedio, de pacto y de controles en la
consulta, trmino~9ue parecen ms compatibles con la plaza
de mercado. economICO y con la arena poltica que con la con.
sulta prOfeSI?~al. Este uso! sin embargo, es deliberado, puesto
que el proposIto de este. lIbro es secularizar un fenmeno que
f1; leeno. rme~nente oscureCIdo por una tendencia a tratarlo como
algo mIsterIosamente apartado de las cuestiones humanas nor-
male~, con u?a msti~a de la que carecen otros asuntos. Yo su.
b: aye . : 1 caracter ~ocIal, y por tanto variable, del problema en
dI~cuslOn, la ambigedad y arbitrariedad, si no del conoci.
mIento, entonces al menos de los conceptos a los cuales se adhie ...
re el conocimiento, y, particularmente en este captulo la medida
en que. el trabajo implica un problelna de control s~cial.
SI ~I~n la palabra control puede parecer extraa en ambien.
tes, medICOs donde el eufemismo manejo es ms comn de.
bena quedar claro que la palabra es apropiada. Obviament~ la
t~. ; ea del. mdico es la misma que la de cualquier otra oc~pa.
ClOn, realIzar ~u trabajo de la manera en que su conocimiento
le lleva a co~sIderar que es. correcto. Y, como ocurre en algunas
o!ras ocupaCIones, su trabajO consiste en proporcionar un servi ..
CI~,a otra gente. El problema es, cmo se define ese servicio y
qUIen 10 defi~e. Como profesin, la medicina afirma su' autono-
ma en defimr lo que es un servicio apropiado, efectivo o
bue. no. C~mo una profe~i?n, sostiene que su misin es pro-
porCIonar dICho buen servICIO a su clientela. No es CalDO si el
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307
se puede enfrentar con otros problen1as. El paciente puede no
estar de acuerdo con sus'. recomendaciones. o puede no estar
acos~un1b~a~o a or~al1i.zar su ..vida de tal modo que le p.e.fI Tlita
segtu~ las lnst.rucclon.es acerca de la adopcin de un rginlen
conSCI ente y. slstelntlco, incluso un rgimen tan comlln como
to~nart1na me~icaci~ l~egularmente, despus de cada c0111ida (si
tOl~a tres comI das dI arI as) o cada cuatro horas (si tiene reloj).
Como puede habrselas el mdico con tales problemas?
La organizacin de laenferlnedad enZa asistencia ambulatoria
Para efectuar sus tareas de diagnstico y tratamiento el ln-
dico p':lede adoptar ciertas 'tcticas. Prin1eroJ restringil;dose a
tl?~ clI entela culta, se aseguran que sus pacientescompar-
tlra~ l,a mayor .parte. de su orientacin cientfica y de ese modo
.segturan sus OI 'lentaclones. Segundo, pued~ dedicarse a una edu-
cacin o socializacin a .largo plazo de su clientela intentando
ensearles su concepcin de enfermedad y tratamiento de modo
que ellos compartan su orientacin. Tt:rcero, en los casos en que
no puede confiar en que su clientela siga sus recomendaciones
fuera de la sala de consulta (ya sea por falta de capacidad o de
mot~vacin),. ~tlede intentar extender su prctica en sus hogares
reahzando Yl~ltasa la casa o enviando enfermeras u otro perso-
nal paramedlco a los hogares de los pacientes. O puede tratar
de adaptar su prctica a sus hbitos teniendo 110rariosms
largos! incluyendo noclles y fines de semana, y situando su con-
sultorI O cerca de sus hogares. Cuarto, puede tratar de evitar la
informacin deLpaciellte por todos los lnediosposibles: en lugar
de sonsacarle su historia, el mdico puede someterlo a una ex-
ploracin fsica completa y luego ordenar muchos anlisis de
laboratorio; en lugar de serlTI onearlo acerca de la necesidad de la
a~m~n~straci~ regul~r de la ~edicacin a lo largo del daJ puede
~a~lnlstrarle. I nyeCCI ones o pl1doras de efectosnls lentos .y so..
lI CI tar al paCI ente que vuelva con regularidad para di ellO trata ..
miento: Finalmente, debo mencionar la tctica de coparticipacin
de pacl~ntes y otras personas que estn cerca del paciente ,para
que actuen como agentes del mdico. El medio social del paciente
de este modo llega a convertirse en una elnpresa guiada por las
concepciones profesionales de enferm.edad y tratamiento.
Todos estos lnecanismos dejan al paciente vivir en 'su co-
.munidad y la mayora de ellos ,se fundan en un modelo de asis-
tencia ulnbulatoria. El paciente simplemente visita .un lugar m-
dico peridica y brevenlente,' viniendo de y retornando a sus
parientes, amigos y vecinos. En tal situacin el mdico no puede
ejercer control preciso y extensivo. Debido a esto, la asistencia
ambulatoria, que incluye un intento de extender prcticas ll1-
dicas en el seno de las instituciones legas de la comunidad, fue
308
empleada principalmente para enfermedades que no son consi-
deradas mdicamente graves y. para aquellas que son simult.
neamente lo suficientemente crnicas y estables como. para reque-
rir en comparacin una poco frecuente vigilancia mdica. En
ambos casos la enfermedad se llega a organizar principalmen-
te por la vida de la comunidad profana.
La conducta social que rodea la mayora de los casos de en-
fermedades que se llevan sobre base ambulatoria no se orga-
niza de un modo n1uy definido. Ms frecuentemente, como en el
caso del constipado conln y de los malestares}) menores de
nuestro tiempo, no se adopta en absoluto un rol de enfermo y
laenferlnedad lneramente modera la actuacin de los roles nor ..
males. De n modo menos frecuente, pero igualmente comn, el
paciente se mueve en un ciclo de rol de enfermo 9 simple y
breve que implica' consulta, un relevo temporario de algunas
obligaciones y un retorno a lo normal. La vida cotidiana de la
persona afectada y su identidad social estn afectadas sola-
mente por tales incidentes. De hecho, en estas instancias se da
un mero cambio en la vida del paciente, suficiente para permitir
hacer una til referencia a la nocin de rol de enfermo:'-
La conducta de' la persona enferma llega. a .asumir un mo-
delo ms definido cuando se piensa que tiene una' enfermedad
crnica que requiere lln contacto sostenido y a largo plazo con
un lndico. Tal modelo organizado de conducta, emerge cuando
la conducta que se requiere es verdaderamente compleja y pro-
gramada, y cuando en virtud de su creencia en el tratamiento o
debido a la compulsin, l se puede atener a adecuarse a las
demandas profesionales aun en un tratamiento ambulatorio. Ta-
les personas, como el paciente comprometido con su psicoan-
lisis diario, o el joven con libertad condicional que debe infor-
mar diariamente al tribunal para ser aconsejado,. en vez de la
institucionalizacin, desarrollan una nueva organizacin en sus
vidas, una organizacin que emana d,e las demandas de su trata-
miento, definidas profesionalmente. Una mujer en las ltimas eta-
pas del embarazo, un paciente con diabetes, otra con una des-
compensacin cardaca, y mtlchas otras, se puede ver que desa..
rrollan una vida de rutina amortiguada por su propia visin de
la .enfermedad y organizada por las demap.das de la observacin
profesional regular y por eltratamiento de su dificultad. Es im-
portante tener presente que tal vida de rutina no se organiza por
la enfermedad y la incapacidad biolgica, que sta puede producir,
sino por las cOllcepciones profesionales. de la enfermedad y de lo
que es necesario para tratarla: el malestar llega a ser una enfer-
medad organizada profesionalmente.
9. Cf. Bernard GOLDSTEtN y Pal.ll DOMMBRMUTH I Tite Sick .Rote Cyc!e:. A1t
ApIJYOach to Medical SociologYJ Sociologyand Social Research, XLVI I (1961),
pp. 1-12.
309
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una cit a o l l e ~unca es compl et o. ~l . puede r : i~ .e~t r at amien.
ur gencia cuanJo r
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t ar de; el mdico puede ser l a Cl ddl r , fal t ar a
d e cor r esponder ' t . . . ma o por una
s; Ir se de yacaciones, de modo I~e r at a: : ~l pacient e, o bien pue-
l o a t r aves de l a nt er acin d , el . r egImen se int er r umpe Es
sent e par a l l evar a cabo u ',. nae SIempr e habr per sonal
ausent e, y donde el p . n r eg~m~n aun cuando el md. pr e:
t ado aCl ent e est a Sl em ICOest e
, cuando l a dir eccin m' d. pr e pr esent e par a ser t r
medad l l egan a ser e Ica y l a or ganizacin de 1 a.: .
inst it ucional izacin se~a~~I: : ameJ.l t e pr edecibl es. y dado aq ~ r : e r
. nas q~e r eal iza en l a comunid~~cIent : de l as act ividades cot idia: '
excl usl val nent e por el e . , .' su conduct a l l ega a. al" ani '
t r at amient ~. Tal or ganiz~J~~1 ~el l ~~uest o por . l a inst it uc1 n ~r : ~
de .que l a Inst it ucional izacin r t m t
y
for t Ificada por el hecho
socIedad a la enfer l nedad sl o a1 fl a !l r espuest a efect iva de l a
nes a su vez int ent . os mIembr os del per s 1
enfer medad po; el ~o~;~~Iza~ l a exper iencia y l ~ r esp~~~t ~ ~Ul I:
dad. y por su vIsin del modo
q
a~ el l os concept uahzan l a enfer me.
~: ~l ~n : r uede. efect ivament e neut : ~l ~: : r o {ar a, ma?ejar Ia. La int er .
e os r nl en1 br os de l a comunidad daISr ea~cl ones de l a sacie-
e paCIent e.
La or ga' . ~ .
"nlzaClon I nst it ucional de l .
. ~ as r e spue st as a l a e nfe r m e dad
. TenIendo en cuent a ue j
~IC~ co~st ~~uye una cl aie d~a;: a~~' ~oC~l ogo el .t r at amient o m-
e eSVIaCl On, el hecho esenc' Ion e l a socIedad a un t i o
~~l enf~r medad en inst it ucion~~ e~e~~: d~ en l a or ganizacin ~e
and~Ismo paci~nt e o de l as per sonas : u peI~onal , a, difer encia
. un. t r abaJO. Par a que el l . ega as, est a desempe-
r eqU1 er ~ CIer t a r ut ina administ r t ~aDaJo se r ~al ice por compl et o
l o~ paCIent es individual es a cl at l Va, y r ~qU1 er e l a r educcin de
mIent o, t odos l os miembr os en ~: ~s admInIst r at ivas y de t r at a.
en gr an par t e por el mismo con'" a cl ase h~n de ser manejados
de ser . desempeado a sat isf"'cJc~: r : t odde
l
r ut Inas. Si el t r abajo ha
pr ocedl mient . . . el Ion e per son 1 ' .
~.. os que mInImIcen 1 . a, se r eqUIer en
Dl aXl ml cen su conveniencia. a Int er fer encIa en su l ut ina y
En consecuencia encont r a
nor mal es a t r avs de l os cua~o~~ue h.ay cur sos administ r at ivos
que pasar , a pesar de l as d.f paCIent e pr obabl ement e t .
t o . 1 - er encias . l ene
, . a ot r os paCIent es que est n en en ~UcondICIn con r espec-
mIent o. Rosengr en y DeVaul t 1 0 b l a mIsma cat egor a de t r at a-
o ser var on que en una casa de
1 0. ~il l iam R. ROSENGREN v S
Space t n an Obst e t l ' ical E ' , , ~ pencet DE VJ\ULT, T he S' .
de n Socie t y (Nueva Yo- : O~ r l al . en El iot FREl DSON (ed) 0~~010gy ot . T une and
1 L l e Fr ee Pr ess of Gl encoe 1 9 6 3 ) l e Hospzt al in Mo-
3 1 0 pp. 26 6 .29 2.
. mat er nidad el 'per sonal int ent aba mal l t ener una or ganizacin de-
. finida, espacial y t empor al de su t r abajo independient ement e de
l as' var iaciones en l as condiciones individual es. En el r ecor r ido
t r adicional que va desde l a oficina de admisin, l a sal a de pr epa-
r acin, l a sal a de t r abajo de par t o, de al umbr amient o, de r ecu-
per acin y final ment e l a habit acin de int er nacin, no se sal t a-
ban ningn paso, aun cuando l a pacient e ya hubier e pasado
al gunas de est as necesidades, en cambio, l a pacient e er a t r asl a-
dada a t r avs de el l os con mayor r apidez. Por 10 mismo, el per -
sonal t ol er aba l as expr esiones de dol or sl o en l a habit acin de
par t o, donde se consider aba adecuado a l a enfer medad)} Y donde
se l a poda manejar con .anest esia: en cual quier ot r o l ugar er a
desapr obada Y r idicul izada. ypar a mant ener el t iel npo de r ut i-
na del fl ujo de t r abajo est abl ecido por el per sonal , se ayudaba
a l as mujer es r ezagadas (con fr ceps yot r as t cnicas) a dar a l uz
segUnl a pr ogr amacin. Ot r o ejempl o del modo en que el per sonal
impone or ganizacin nor mal izada sobr e el cur sa del t r at al nient o
(y por t ant o, sobr e el cur so social de l a enfer medad), se encuen-
,t r a en l as obser vaciones de Rot h acer ca del l nodo en que el per -
. sonal de l os hospit al es de t uber cul osos t iene una concepcin de
.cunt o t iempo de be r a l l evar el cur ar se, que se in1 pone sobr e el
cur so cl nico de l a enfer medad de l a per sona, or ganizando l os
pasos pr ogr esivos de l a dir eccin de l a enfer medad sobr e l a base
del hor ar io nor mat ivo ms que sobr e l os r esul t ados de l os anl i-
sis de l abor at or io .que pueden ser t omados par a r efl ejar el st at us
biol gico de l a enfer medad misma.l 1 y no puedo dejar de n1 en-
_cionar , final ment e, el mor daz anl isis r eal izado por Rot h de l as
cir cunst ancias en l as que l a t uber cul osis, siendo una enfer medad
infecciosa, no er a t r at ada como t al .l
2
En el pr oceso por el cual l a inst it ucin del t r at amient o puede
. imponer su pr opia or ganizacin sobr e l a conduct a social r el acio-
nada con l a enfer medad, dos car act er st icas pr ominent es facil it an
el cont r ol del per sonal . Pr imer o, el pacient e puede est ar aisl ado
de l a comunidad pr ofana y de aquel l os compaer os que est n
pr eocupados por su bienest ar . El cont act o con el mundo ext er ior
est cuidadosament e l imit ado siempr e que es posibl e. Si bien
pueae haber t azones nl dicas par a. just ificar t al aisl amient o, fr e-
cuent ement e es una cuest in de conveniencia administ r at iva, des-
t inada ms.a mini1 1 1 izar l a mol est ia del per sonal que a pr ot eger
al pacient e de al bor ot os. Las consecuencias social es son aisl ar al
pacient e de l as fuent es de infl uencia social que l o sost enan
mient r as est aba en asist encia .ambul at or ia y que podan apoyar
su r esist encia a l a r ut ina t er aput ica en l a inst it ucin. Segundo,
1 1 . Jul ius A. ROTH, T inze t abl e s, St r uct ur ing t he Passage 01 T i1 1 1 e in Hospit al
T r e at m e t l t and Other Careers (Indianapol is: Bobbs- f\.1 er r il l Co.; 1 9 6 3 ).
1 2. Jul ius A. ROTH, Ri tual and W.agi c i n the Control of Contagi o1Z) Amer ican
Sociol ogical Review, XXII (1 9 57), pp. 3 1 0- 3 1 4.
3 1 1
y ms importante, es, la tendencia del personal de tales institu-
c~ones a evitar cuidadosamente dar al paciente o a las personas
allegadas demasiada informacin "acerca de la enfermedad y lo
que se supone que se ha de hacer por ella. Prcticamente todos
los estudios sobre. pacientes internados sealan cun ignorantes
de su condicin, del pronstico y del rghnen prescrito mdica-
mente son _tanto .10s pacientes como sus parientes y cun reti-
cente es el personal a dar dicha infornlacin.l
3
Segn palabras
de Davis, describiendo la conducta del personal hacia los pa..
dres de nios atacados de poliomielitis, las. preguntas de los
padres eran respondidas con rodeos,. evadidas, reencauzadas o
dejadas sin respuesta.t
4
Como observ Davis en su anlisis, la reticencia del personal
a dar informacin se explica con frecuencia como un deseo de
evitar una escena emocional con los padres. A veces, como se-
alan Glaser y Strauss en el caso del paciente mortal, el personal
retiene informacin en la creencia, basada en la experiencia
clnica dequeesto proteger al paciente y'a Su familia del choque
y de la penaexcesiva.t
s
,A veces, el rehusar dar informacin se
explica por una incertidun1bre genuina, debido a que no hay dis-
ponible informacin realmente fiable. Sin embargo, como observ
Davis en detalle,. en muchas enfermedades [...] la lIincertidum-
bre" es algo aparentado por el doctor con el propsito de ir ob-
teniendo gradualmente que el paciente termine de. aceptar o de
enfrentarse con una condicin que inicialmente le hubiera sido
intolerable.t6 Cualquiera que sea la razn, de todos modos, el
"efecto neto de la. retencin de informacin es minimizar la po..
sibilidad de que el paciente pueda ejercer demasiado control
sobre el modo en que es tratado. Si l no sabe que se supone
que debe tomar una pldora amarilla cada cuatro horas, l no
puede comentar ,el hecho deque aveces es pasado por alto einsis..
tir en tomarla regularlnente. Ysi l no sabe que su condicin
.normaln1ente responde a un tratamiento dado en una semana, no
puede insistir sobre una consulta despus de..haber pasado va-
rias semanas sin observar cambios en su "condicin o en el tra..
tamiento.
17
Se puede decir mucho ms sobre la formacin institucional de
13. Ver el anlisis lninucioso de DUFF y HOL L INGSHEA"O, op. cit.) captulo 13.
14. Fred DAVIS, Passage Through Crisis: Polio Victim.s and Their Families
(Indianapolis: Bobbs.l\ierrlll Ca., 1963), p. 64. Se encuentran otras observaciones
sobre la medida en que se mantiene ignorantes a los pacientes en Ailon SHIL OH
Equalitarian and Hierarchal Patients, Medical Care, 111 (1965), pp. 87.95. '
15. Barney G. GL ASER y Anselm L . STRAUSS, A'\'vareness of Dyirz.g (Chicago: Al..
dine Publishing Co., 1965), p. 29.
16. DAVIS, op. cit., p. 67, Y Fred DAVIS, Uncertai1lty in Medical Prognosis, Cti ..
rzical and Functional, American J ournal of Sociology .. L XVI (1960), pp. 41-47.
17. Ver J ames K. SKIPPER, J r., Cotnrnunicatiou artd tlle Hospitalized Patien!,
en J ames K. SKIPPER, J r., y Robert C. L EONARD (eds.), Social Interaction and Pa..
tent Care (Filadelfia: J . B. L ippincQtt Co., 1965), pp. 75.77.
312
la enferlnedad, particularmente en las cualidades del punto quehe
estado tratando de sealar aqu. No todas las instituciones detra-
tamiento son iguales, ni todos los"pacientes ni. sus situaciones pcr~
sonales. Por ejemplo, la institucin de rehabilitacin estudiada
por Roth y Eddy 18 tena una influellcia particularmente poderosa
sobre el curso de la conducta de la enfermedad debido a que
sus pacientes estaban ampliamente apoyados por fondos pbli-
cos y carecan de defensores efectivos de la comunidad exterior.
Raraluente, en consecuencia, serecuperaban lo suficiente como
para dejar la institucin. Este desamparo de alguna manera se
amortigua por el llecho de que en rehabilitacin, tuberculosis y
otras instituciones, n1uchos pacientes tienen enferu1edades simi-
lares y se encuentran en una posicin que les permite la sociali..
dad y organizarse entre ellos. Cuando existen estas condiciones,
los pacielltes son capaces de desarrollar una concepcin comn
del modo en que su enfermedad debiera ser llevada y generar
la. influencia requerida para hnponer algunas de sus propias con-
cepciones sobre el personal.t
9
Adems, las instituciones pueden
estar dominadas por una ideologa del personal que especifique
que el paciente participe en su tratamiento. De hecho, hay una
cantidad demodelos deinteraccin que refleja el grado deinfluen-
cia y de actividad permitida al paciente en el curso de su trata-
miento y que expresa el significado de la enfermedad para s
mismo y para quienes lo tratan.
Modelos de interaccin en el tratal11iento
Yahe manifestado que cuando es un tratamiento enuna prc-
tica dependiente del cliente, la interaccin entre el mdico y el
paciente ser francamente libre, y este ltimo inicia y controla
alguna parte del tratalniento. Inversamente, en un tratamiento,
en una prctica dependiente de. colegas, la interaccin probable-
mente ser menaren cantidad y n1enos libre: el mdico inicia
y controla gran parte de sta. Cuando el paci~nte llega a esta
ltima consulta, que frecuenten1ente implica internacin, ha esta-
do siendo interpretado con10 careciendo relativamente deespe-
ranza y dependiente, quiz, como propone Goffman, ya desmora-
lizado por una sensacin dehaber' sido despojado de parte desu
identidad norma1.20" En otros" casos ha quedado desvalido por
18. Ver J ulius ROTH y Elizabeth EDDY, Rehabilitation for the U1HVQ1'lted (Nue=-
va York: Atherton Press, 1967).
19. Una exposicin niuy til sobre las in1plicaciones de tales caractersticas,
en Stanton WHEEL ER, Tlle Structure of Fonl1a.ly Organized Socialization Settings, en
O. G. BRIM, J r .., y Stanton WHEp.L lm, Socialization alter Childhood (Nueva York:
J ohn Wiley and 80n5, 1966), pp. 53-116.
20. Ver Ervil1g GOfFMAN.The Moral Career of the l\Iental Patient," en su
Asylu1ns (Nueva York: Anchor Dooks, 1961), pp. 125.161. En esta lograda expo-
3 1 3
' ,.
. f
"
24. Esta falta de preocupacin por ser lgicamente consistente y sistemtico
es caracterstica de prcticamente todos los escritos sobre la relacin mdico-
paciente realizados por mdicos. Otros anlisis interesantes de la relacin m-
dico-paciente investigan otras facetas pero se restringen a las patolgicas. Ver,
F. W. HANLEY y F. GRUNBERG, Refleetions on the .Doctor-Patiel1t Relationship, Ca-
nadian .l\ledical Association lcurnal, LXXXVI (1962), pp. 1.022-1.024, donde cons.,
truyen nueve sndromes a partir de tres pacientes estereotpicos Y de tres m-
dicos estereotpicos. En tanto los escritores mdicos persistan en estropear su
lgica con consideraciones normativas, no pueden esperar consideracin intelec-
tual seria.
25. Ver FREIDSON, Patients' Views, op. cit., pp. 171-191, para encontrar ejemplos
histricos y conteluporneos de esas relaciones.
315
E,l esquema de Szasz y Hollander, sin elnbargo, es defectuo-
so lgica y empricamente,' puesto que su modelo representa un
continuo en la lnedida en que el pacie11te asume lffi rol activo en
la interaccin en el tratamiento sin que se pueda extender al pun-
to lgico donde el n1.dico asuma un rol pasivo. Un defecto como
ste refleja la posicin caractersticamente normativa del pensa-
~dor mdico: si bien no se puede negar la existencia de situacio-
,nes en las que el mdico hace n1s o menos lo que el paciente
,le pide que haga, tales situaciones son dejadas' de lado por con-
siderrselas intolerablemente no profesionales, no teraputicas y
sin dignitlad como para que sean aceptadas por la mera lgica y
, dignificadas por el reconocimiento de su inclusin.
24
Sin en1bargo,
por la lgica y por los hechos requieren reconocimiento y dictan
la proposicin de otros dos modelos de interaccin, uno en el
cual el paciente gua y el mdico coopera, Y otro en el cual el pa-
ciente es activo y el mdico pasivo. Es difcil in1aginar rma Ins-
tancia emprica de.la ltima posibilidad, que requiere que el m.
dico deje de ser un consultor, de modo que la podemos calificar
meramente COlTIOuna construccin lgica. Para la primera ins~
tancia, sil} en1bargo, podemos encontrar ejemplos empricos en
una cantidad importante de interacciones en consultas depen-
dientes de clientes, particularmente donde la consulta es ines-
table econmicamente y la clientela es de alto status socio-eco-
nmico y poltico.
25
Como ya he sealado, lo que distingue los modelos de Szasz
y Hollander de aquellos que he agregado es el hecho de que ellos
representan modelos de relaciones con pacientes que los mdicos
desean establecer y mantener en distintas ocasiones para diferen-
tes enferlnedades Y pacientes. Asun1iendo que un tipo de modelo
de interaccin es necesario para que el trabajo del terapeuta tenga
xito, qu circunstancias sociales son prerrequisito para su exis-
tencia y ClTIOse establecen? Cuando el modelo actividad-pasivi-
dad no existe automticamente en virtud de un coma o algo se...
mejante, parte de la condtlcta del mdico dee dirigirse a calmar
al paciente para lograr que l se someta a las fajas, inyecciones,
mscaras faciales o lo que fuere. El prerrequisito bsico, de todos
modos, es el poder como tal, apoyado po~la incapacidad a priori'
su fracaso en encontrar a u ,."'. '
que su enfermedad fsica r ~a por ~I lll.1smo o por el mod'
Un segundo elem o InCapacIt. . o en
parte de la l' ento que parece ser ca d
apoya en loc:~~al~s d~~~. interacci?n entr!~~ci:n~~eyde~~d~lguna
nlandas ICOSconsIderan 1 e ICOse
Es d para el tratamiento adecuad d que lan de ser las de-
quier~c::i ~~s~~~i 1:que. hacen l?s m~di~o:~: l~n:~::nedad dada..
relaciones de doct~ de .InteraccIn. Siguiendo la ti -mo l no re- .
tiendo la d' , r-pacIente de Szasz y H 11 d pologla de las-
lreCClon del an 'l' o an er 21 p ~
circunstancias como e ~ISI~,podemos observar u~b :ro .InVIr- .
el paciente d b n cIrugIa y en teraputi lq aJ o cIertas
mente sometl~oe ser Cou:p.letamente inmoviIi~:d~ ectroc~>nvulsiva,
quiere tal ID' a la. actIvIdad del mdico mt -6 paSIVO, total.
otras for Imma. I~t,eraccin: asistente' ra aJ o mismo re-
to d m!1~,de SUJ eClOnson em lead~ s, correas, anestesia y
ter~c~i~~~~f~d;:~~~ .Y.J f~lIan!e~ Il~I:r: : ~ ~ : U ~ ~ d e~r~qu~si-
paSIVO. lVl a . En este, el paciente e e o e. In..
L
s un objeto
a segunda sit ,
escritore uaClon de tratamiento
1 . s como la relacin m' d' , . ' expuesta por mucho
a que es necesa. 1 ~ ~co-paclente, es u l. , s
y seguir la <Co d'. TIa. e consentImIento del p o na re aClon en
s In lcaclones A ' aClente para a
be~~mientos y aspiracio~es ~~/;J aciente es consciente yC~f;~~
us..... a ayuda y est pronto parte. Dado que l sufre [
~urre ~l mdico, lo sita [a r] ~ese]oso de ttco~perar". Cuando '~-;
a mas poderosa [... ] h r" en ~na pOSIcin de d
cooperacin del otro 22
a
Sbldra de gUla o liderazO'o yPO
e
er [. o.];
model d' e supone q l' b , sperara
m o e gU ia-cooperacin el m'd' ue a Interaccin sigue el
seaieord~u~ el paciente. Se ~spera ~u~Oel enta?la una interaccin
. Ice. asume un rol . paCIente realice 1
sIado pero de todos menos paSIVO que si estuvO o que
rimientos ~dicos modos, un rol pasivo, sometido alerlaaneste-
P
". os reque ..
lnalmente, est el
encuentra donde lo m.odelo de la participacin m
tengan cuidado de ~ pa:Ientes son capaces o se les ~ ~ u a~ que se
de algunas enfermeda mIsmo?, .como es el caso de la cquIere 9?e
~onsecuencia la inicia~~~ncr~m~as .como la diabetes, y o~~~clOn
Igual entre ambos. AqUI~ 1 e ~a. Interaccin est cerca d e en
te lo ' e medICO no dIe ser
que es mejor para el .' ec ara saber exacta
ser la esencia de la p-acIente. La bsqueda de men-
formas de psicotera lp~~eraCtClOnteraputica.23 Obviame~i~ Il.ega a
.... en ran en esta categora. ' CIertas
sicin sobre interaccin '. .
The Medica! Model ' tamblen es adecuado citar .
21, Ver Thomas San~ Mental Hospitalzation ,en el mIsmo libro, pp, 321,386
sophy of Medicine ' ZASZ y Mark H. HOLLAN~ER A '. '
pp. 585-592 ' A.~ 1.A. Archives of 1 t ' 1 Contrzbutlon lo the' P'Zl'[
. n crna Med.' f 0-
22. bid., pp. S86~S87 ICIne, XCVII (1956t
23. bid., p. 589.
314
del paciente, o hacierz.do que el paciente est incapacitado. Tal
poder~se crea por el hecho de que la persona. est, digamos, in-
conSCIente y. en coma. En otras instancias, el ejercicio del poder
para vencer la resistencia cuando el paciente no est en coma se
legitimiza po~.!a identidad social imputada al paciente: TIoes
ms qu~un nIno, un gato, un retardado, un psic6tico o alguna
otra varIante .de un ser no completamente humano y responsable
,como para q~e se le p~rnlita ejercer ~u propia eleccin de alejar-
se del tratamIento. Dejando de lado cIrcunstancias donde la iden..
tidad del paciente legitimiza el ejercicio de la fuerza este modelo
d~interaccin se encuentra ms probablemente e11~ulturas muy
dIvergentes. En este caso, pocos pacientes ingresan voluntaria-
me11tea la consulta n1dica: su participacin puede ser requerida
por el poder poltico o se puede facilitar por la fuerza inhabili-
tante de la misma enfermedad. .
El. segundo modelo de interaccin, gua.. cooperacin es esen-
cialmente el que la gellte tiene en mente cuando habla de la rela-
cin mdico-p.aciente. Obviamente, su existencia es contingente
con un proceso que llevar a la gente a una 11teraccin con el
terapeuta en primer lugar, el proceso de buscar ayuda que con-
duce a la eleccin de utilizar un servicio en lugar de otro.
Aqu el paciente debe ejercitar su propia :eleccil1.La uti-
lizacin no es meramente algo que facilite el establecimiento de
la relacin;. constituye una nlitad de la batalla en la interaccin.
elegir act~vamente el recurrir a un mdico en primer lugar equi.
,:a~een CIerto mod9 a re~onocer su valy su autoridad por an-
tlclpa~o ~6 y que uno en CIerta medida ya comparte la perspectiva
del medICOsobre la enfermedad y su tratamiento. El problema
de la interaccin ell el tratamiento se apoya en los pormenores de
su aceptacin en las reas concretas donde convergen la cultura
popular. ~on~aprofesion.aI. La herramienta .del mdico para. lograr
aceptaclon es su autorIdad, que no est completan1ente ligada
a su relacin con una posicin. legal formal en tanto experto.27
Aqu, en la medida en que la cultura del paciente es congruente
con la del profesional, la autoridad de este ltimo tiende a ser
admitida por. adelantado y reforzada en el tratamiento por el
hecho de que lo que el profesional diagnostica y prescribe ca..
rresP9nde con lo que el paciente espera y tal comunicacin entre
los dos es relativan1ente fcil, ya que puedeestalecerse una con-
'fianza cuando el profesional debe realizar demandas nuevas .o
inesperadas al paciente. En esta situacin, lo ms problemtico
de todo es la autoridad del mdico COITIOtal: sta ha de ser admi.
tida antes de que comience la exploracin y si ha 'de continuar tra..
tamiento. Es el motivo para la cooperacin. SlO'.secundaria pero
26. Ver Th~odore C;\PLOW'/ The Sociotogy oi Work (Minneapolis; University of
1VIinnesota. Press, 1954)/p. 114.
27. Ver Eliot FREIDSON, Professional Domi1'lance1 op. cit.
316
igualnlente problemtica es la capacidad del paciente de con1pren ..
der al .mdico .suficientelnente COIUOpara hacer lo que l dice.
Esencialmente, entonces fe y confianza por parte del paciente y
autoridad por palote del n1dico son los elenlentos decisivos.
Finalrl1ente} est el modelo de participacil1,l11.utu.a. Claramen-
te, la interaccin especHicada por este nlodelo requiere caracters-
ticas prparte del paciente que facilitan la comunicacin. La
cOlTIunicacin es esencial para determinar 10 que se ha de hacer
en teraputica. La coincidencia cultural de este modo es obviamen-
te una condicin necesaria para tal interaccin libre..De acuerdo
con Szasz y Hollander, la relaciI1 requiere una organizacin so~
cial y psicolgica lus compleja por parte de anlbos partic-ip~n-
tes. Por ende, raramente es adecuada para nios o para perso-
nas deficientes mentales, muy poco educadas o profundamente
inmaduras. Por otro lado, cuanto lnayor es la similitud en la ex-
periencia general, intelectual y educacional entre Indicoy pacien-
te, se hace ms necesario y apropiado este modelo de teraputi.
ca.28No obstante, no slo se requiere semejanza en la experiencia
yen la educacin, sino talubin una predisposicin a colaborar. En
este. caso el paciente no se limita meramente a aceptar la auto.
ridad del nldico; cada uno de ellos debe aceptar .al otro como
un io'ual en la bsqueda de. una solucin para el problen1a. La
cond~scel1dencia, tanto por parte del paciente conlO del lndico,
puede llegar a destruir esa participacin recproca. Por lo tanto,
es necesaria una posicin de congruencia para la relacin en or-
den a que la interaccin de cada uno pueda ser verdaderamente
equitativa, y la influencia del ll1dico sobre el"paciente se apoya!
esencialmente no en el poder fsico ni en la autoridad profeslo.
nal, sino en su capacidad de persuadir al paciente del valor de
sus puntos de vista.
29
.
Estas caracterizaciones de los diferentes n10delos de lnterac..
cin se pueden utilizar para distinguir a) las necesidades. de di-
ferentes clases de trabajo mdico,' b)el modo en que se llevan
las distintas clases de enfer111Cdady e) los problemas de prctica
que surgen cuando el carcter de la conlunidad profana y part~.
cularrnente el sistema de envos personales, varIan. a) La roed1.
cina veterinaria, las pediatra y ciruga estn entre las prcticas
obviamente inclinadas a seguir el modelo actividad-pasividad, aun-
que las familias de los animales domsticos y los pacien~es pe..
ditricos tienden a interferir ms de lo que el modelo predIce. La
medicina interna y la prctica general estn entre aquellas que
tienden a requerir el modelo de gua-cooperacin. y la psicotera-
pia verbal tanto como la rehabilitacin y el tratamiento de ..las
enfernledades crnicas son proclives a necesitar el modelo de
28. SZASZ y I-IOtLANDER, op. cit., p. 387. . ..
29. En este sentido se seala ms la influencia del experto que la autondad
del profesional.
317
participacin mutua b) L .f . '
' as en ermed d'"
arrUInan la identidad de los acie ~ ,a es e~tlg1natizadas qUe
el modelo de actividad.pasivi~ac ~t~s tl.enden a ser llevadas con
con traumas graves coma .'. e nl1S1no modo que aquellas
tremadamente dife;entes' eYnPSI1CtOSlS, y con pacientes que son e~...
~t' . . J . cu ura o capa .d d'
fIS leas ImpIden al paciente o al md' el a.. estas caracte-
sables en el tratamiento E ~co ser socIalmente respon-
e~fermedades ms normaies ~ocualqme.r comu~lidad, simple, las
cIonalmente, tienden a ser n;" 9-~eqUIere deCIr legItimas condi.
peracin; en casos no le 't.dn~J a as por el modelo de gUa-coo-
popular (y que de este mo~oU::e~:dos cIa~amente por la cultura'
bable que el modelo de parti . ano~utondad al mdico), es pro-
sea posible donde el pacient~pa~~n mutua ~e~ comn y que
Debo observar que el m d 1 g .. y el medICO coopera. e)
. ~ o e o actlvldad- c"d .
Clan en el trataluiento se _"\ ~a.;,lvl ad de lnterac-
1 1
encuentra con m':lC p b b'l'd
a cu tura popular diverge enorillo c.~ ro a lIad donde
y donde el status de la pers ",mente de ~acultura profesional
del profesional. Donde estas ~~~res m.uy baJ O en relacin con el
tra fcilmente el nl0delo de u' genclas ??11.m~nores, se encuen-
tanto la cultura popular ca g a~lcooperaClon, mIentras que donde
roo e status dF-I .
me]antes a los del profesion lId "-'.paCIente S011 muy se-
tiende a ser usado frecuente~e~te~lO elo de participacin mutua
El conflicto subyacente a la interaccin
En la exposicin sobre la nter':") . ~
adoptado, conlO en todos. los dp ~ uCClon en el tratamiento, he
naI: he intentado discernir s' ..... mas lugares, un enfoque situacio ..
regularidades en Ia~ sl'tuac.
1
por el hecho de que existan ciertas
,J Iones a tra ' d
tuacIOl?eS podemos predecir la; ves e especificar las si-
y cantIdad de interaccin que p~O~e~l ~e enfermeda?es y los tipos
me parece que ste es u f a el?ente tendran lugar. A mi
deberamos perdes de vist~ e~~abedemmentemente til, pero no
plemente especifica reO'ul~crl'dadec.lo e q~e es un enfoque que sim-
d _. b.a .... e.es a traves de' .
uos -regularidades estadsticas Ade ~ conjuntos de lndivi ..
definen como relativas no ~b. l' mas, esas regularida.des se
d ' a so utas No ob~ta1 t
asumIr emasiada regularidad en 1 '. v. ~a e, no es sabio
de tratanliento. Si bl'en el . a lnteraCclon en los lugares
1
'd paCIente pued~ (,: ~
c UI o de asumir un rol actO 1 G ~ ver nlas o menos ex..
11,70 en a ln ~
pue;Ie excluir por completo. l ~u d eracclon,. raramente se le
paCIentes de bajo status y de . de ~', al .men?s, como hacen los
practicar tcnicas evaC' l'vas y e tUCaClon InferIor en todos lados
...., ac uar com t"d '
parte de 10 que se espera de l y si '. o es U.pI o para evitar
Involucrado en la participacin' mu bIen el yaCIente puede estar
con el terapeuta, nunca es totalment
tua
~r;,VIrtud de su similitud
tos. de vista de los dos mundo 1e ca a orador. Dados los pun-
Ja Interaccin nunca pueden s, e pr
1
o.fano y el profesional, en
ser comp etamente sinnimos. y es-
313
i,
tn siempre, aunque slo sea latentan1ente, en conflicto. En ver-
dad, deseo proponer que hi perspectiva l11s fiable sobre la in.
tetccin en el tratamiento es la que refleja tal conflicto desde el
'punto de partida, no asun1iendo una identidad de objetivos que
se descubre por una m.ejor .educacin o una disposicin a coope-
rar a veces escondida por falta de cOlnprensin o por el fracaso
~'en la cooperacin)O
En consecuencia, la interacci6n en el tratamiento debiera ser
vista como una clase de negociacin tanto como una clase de con..
flicto. Este punto se sugiere en el sentido psiquitrico de Balint,
'"que el paciente est utilizando sus sntomas para establecer una
relacin con el mdico 31 pero ms particularmente en el sentido
de negociacin de condiciones separadas y de perspectivas y com-
prensiones separadas. El paciente probablemente desea ms in~
'- formacin de la que el mdico desea darle, pronsticos ms pre..
,J ~cisos, por ejemplo, e instrucciones ms exactas. Con1o indic el
'estudio de Roth, as COITIO el n1dico lucha por encontrar modos
" de rehusar ciertas clases de informacin, del mismo modo el pa..
., ciente estar luchando por encontrar modos de acceso a la mis-
ma o para inferir tal informacin.
32
De un modo semejante, as
como el medio no tiene otra alternativa que llevar sus casos con-
vencionalmente (es decir, firmemente), igualmente el paciente es-
tar pugnando por determinar si l es o no una excepcin a las
reglas convencionales. Y finalmente, dado que la curacin profe ..
sional es una prctica organizada, el terapeuta estar bregando por
ajustar o adaptar cualquier caso nico a la conveniencia de la
prctica (y otros pacientes), en tanto que el paciente estar pug-
nando por obtener un modo de conduccin adaptado ms espec-
ficamente a l en tanto individuo, independientemente de las de-
mandas del sistema como conjunto. Estos conflictos en perspecti-
vas e intereses tienden a estar presentes hasta cierto punto en
toda situacin, Ellos estn en el ncleo de la interaccin y refle-
jan las caractersticas estructurales generales de la enfermedad
y su tratamiento. profesional como una funcin de las relaciones
entre dos mundos distintos, ordenados por las normas profe-
sionales.
30. Para un anlisis ms extensivo del conflicto, consultar FREIDSON, Patients'
Views, op. cit., pp. 171-191. Y ver la exposicin de Carl GERSUNY, Coercon Theo-
ry and i1Iledical Sociology, Case Western Reesrve J ournal of Sociology, 11 (1968),
pp. 14.20.
31. Ver ~.ft..ichael BALINT, The DoctorJHis Paticnt and the Ilhzess (Nueva York:
International Universities PressJ 1957), passim. .
32. Ver ROTH, Timetables, op. cit., y J ulius A. ROTH, Inforn1.ation and the
Control of Treat111.ent in Tuberculosis Hospitals, en Eliot FREIDSON (ed.), TIte Hos~
pital i1 1 . Modern Society, op. cit., pp. 293-318
319
La organizacin illstitcional del estar enferl'no
Entendiendo' que ninguna estructura social organiza lacol1~
ducta hunlana tanto corno la dirige y le plantea lmites, y
que la indeterlninacin introducida por el conflicto inllerente
entre perspectivas y que la lucha por el control a partir de sta
inevitablelnel1te debilitan las consecuencias de la estructura social
sobre la conducta y la experiencia; de todos modos podenlos ha-
c~r g~neraliza7iones vlidas y tiles sobre la conducta y la expe-
fIenCIa a partIr de la estluctura social sola. En el c.aso deenfer ...
medad, es necesario recordar qU.e la estructura social influye sobre
la enfermedad de dos maneras. Prinlero} la estructura social or-
ganiza el contacto inicial entre la persona enferma y el terapeu-
ta: el curso biofsico de la enfermedad misma} hasta el punto
en que no se produzca una relnisin espontnea, est influencia ...
do directamente por lacon1petencia del terapeuta con quien la
persoIla enferlna fue puesta en contacto. Segundo, yrns impor ..
tante para mi propsito en este libro, tanto la estructura social
profesional como la profana organizan el estado social de estar
enfermo; si uno est '0 no realmente enfermo y puede o deb~
adoptar un rol de enferrllo; si uno puede a no asumir una nueva
identidad. social especial; si uno debe o no asumir la condicin
de un objeto que ser trabajado 'por los '0tros" y si uno puede
ano alguna vez volver a asulnir una identidad'y estatuto nornlal
en la cOlllunidad cotidiana. A este segu:ndo sentido es al que me
refiero cuando escribo sobre. la organizacin social de la enfer-
lTI,edad.
La organizacin de las instituciones profesionales forman el
status de enfermedad Y la organizacin del proceso. de asumir
tal status. COIno ya he sealado en varias oportunidades, para la
mayora de la gente el estar enfermo es una experiencia aislada,
limitada en el tiernpo y en significacin social. No obstante, en
nuestros das, cada vez hay n1senfermedades que llegan a ser
de largo plazo..El 11echo de designar a la desviacin comoenfer-
luedad fue extendido en muchas reas. de la conducta social por
los profesionales de la salud sin que esto estuviera acompaado
simultneamente por mtodos. efectivos de cura que puedan di-
solver rpida y permanentemente la condicin. de enfermedad. Por
otro lado, la virtual eliminacin de las enfernledades agudas con-
tagiosas en nuestra sociedad dej a mucha gente viva el tiempo
suficieIlte conlO para sufrir las .enferm,edades' tradicionales cr-
nicas, 'que tampoco son fcilmente curables. Adems, estas en-
fermedades, que son creaciones profesionales 'enel primer caso,
y una parte tradicional del dominio profesional en el segundo,
vienen a ser organizadas por la red de instituciones profesiona-
les comprometidas en su erradicacin, calificacin y 1nanejo. Estar
enferlTIO llega a ser una experiencia de largo plazo, frecuente ..
mente de cierta. ambigedad teraputica y casi siempre dewl
320
s~atu:s social cad~ vez ms definido a medida que pasa por ins-
tltuc.l?neS profeslon~les. Su fornla y contenido tienden a ser una
funclon. de la organIzacin de los servicios profesionales a. travs
d: l';Js:uales pasa el paciente. Dicha organizacin lleg, en forma
CleClen:..e, a .ext~r:derse en el seno de la cOlnunidad y, en tanto
pose~ .organIzaclon formal} llega a imponer ms y ms orden
definIdo sobre el proceso de estar enfermo.
En. una po,c~ms teJnprana pudo haber ocurrido que el con..
sultorlO del nledIco y el hospital que l utiliza para pacientes con
~nfe!'m~dades agu~as pudieran representar por s mismos las
mStItucI.ones esenciales de la curacin. Entonces, la mayora de
las enfermedades estaban, en el mejor de los casos, organizadas
rnt;Y.laxa:ne~lt.e por las dispersas prcticas empresariales de los
medIcos IndIVIduales. Esto ya no ocurre en sociedades como las
nuestras .. e.omo lle sealado en el captulo 2~actualmente existe
un complejO enorme. de instituciones independientes, competiti-
vas, superpuestas y Vinculadas que se dedican a la identificacin
refe~en~ia y conduccin de las enfermedades. Sus representante~
se"d~strlbuyen. por toda la comunidad} no slo en la persona del
medICO de'p.nmera lnea, sino tambin en personajes cotidianos
como el.cleng?,33 el ma~s.tro de escuela, el administrador del per-
sona.le InclusIve la pohcIa.
34
Ms all de estos representantes in-
~edIa!o~del orden o~cial se sitan las distintas instituciones de
dIagnostICO y tratanl1ento a las cuales se envan casos de enfer-
medades o invalideces calificados provisionalmente~ A partir de
la escuela, p,or' ejemplo} sonenviadps pacientes a especialistas
C?ffiO OdOll~olo~os,. oftalrnlogos, otorrinolaringlogos y ortope-
dl"st~S, y. a l?stl~uClones ~onlo clnic~spsicolgicas, clnicas lago..
pedlcas, InstItUCIones SOCIalesy muchas otras.3
5
El envo no tiene
la misma cualidad informal que el de .1aspersonas cercanas. fre..
cuentem:nte se trata de un envo oficial, del cual se gu~rdan
c?l1stanclas y cuyo cUlnplimiento no es necesariamente volunta-
rIO. Adems, se basa en criterios profesionales e institucionales
de la refereIlcia de pacientes,. no necesariamente en los. de la co..
munidad popular. Y con frecuencia es independiente de los de-
seos de la, persona. o de sus allegados. Una refereIlcia. de pacien-
tes como esta refleja el hecho de la situacin oficial del individuo,
. 33. .Ver Elaine CUMMING y Charles HARRINGION, Clergynwn as Counselor, Anle.
ncan Jou,rI?-al of Sociolo~y, LXIX (1963), pp. 234~243. Un indicio del grado en
que el clengo puede serVIr como un agente de ref,erencia se encuentra en Charles
KAQUSI!IN, Social lJistance Bet-wee11. Cliellt ancl Professiondl, (~American Journal
of Soclology, LXVII (1962), pp. 517-531-
3~. Ver Elaine CUMMING et al., Policenlan as Philosopher, Cuide and Fr.iend,
SOCIal Pr?blc111S, XII (1965), pp. 276-286 Y Egon BITTNER, Police Discretion in
Apprerzendlng the Mentally IlI, Social Problelus, XIV (1967), pp. 278.292.
. 35. Se co.noc~ nlUY POCO sobre el sistema total de agencias de salud, educa..
c16n y de ble?estar, y ms particularmente, sobre sus interrelaciones. Para ver
un esbozo reCIente (y raro) de ,caracterizarlo empricanlente ver Elaine CUMl\UNG
Systems o/ Social Regulatiol1 (Nueva York: AthertonPress/' 1968). I
321
HS 17. 21
3 2 3
37. David SUDNOW, PQ$sing On: TIte Social Organization o/ Dying (Englewood
Cliffs, Nueva Jersey:, Prentice-Hall, 1967), p. 8.
Enfermedad y conocimiento
En esta parte del libro me he referido en varias oportunidades
'a la naturaleza del conocimiento y la prctica, o a la naturaleza
del contenido del trabajo, de la profesin. He sealado en pri-
mer trmino que el propsito que gua .el traba~o .mdico, el ali..
,vio de la enfermedad.. incluye dos conjuntos dl~tlntos de cono-
conducta social y la experiencia de" la persona enferma nunca
puede estar total o parcialmente controlada por las nociones
profesionales de enfermedad y tratamiento. En contraste ...cuan..
do la persona enferma es internada, la experiencia de estar en-
fermo llega a estar muy sujeta a la organizacin por las deman..
das del personal.. puesto que la persona tiende a perder su
movilidad fsica y social, a ser aislada de sus allegados, a q~e se
le niegue la informacin que necesitara para pod~r asumIr un
rol activo en el manejo de su enfermedad y a ser SItuado en ru-
tinas administrativas que permitan al personal trabajar en la
forma que ellos consideran efectiva y conveniente. De hecho, s~lo
cuando est internada, la persona enferma puede estar restrIn-
gida a deseInpear nicamente un rol.. el del pa~iente. En la co-
munidad casi siempre desempea otros roles Junto con ~l. de
paciente. Esos otros roles son dejados en la puerta de admISI?~
de una institucin de internacin y, excepto en .las horas de VISI-
ta el rol de paciente llega a absorber todos los esfuerzos de la
p~rsona .. da y noche, despierto y durmiendo, en el trabajo y en
el juego. .
Dado que es la institucin la que crea y o~ga~Iza .~se r~l de
paciente, podemos utilizar la estructura de la InstltucIon mIsma
para representar el modo en que el estar enfermo llega a orga-
nizarse.. experimentarse y expresarse por la perso~a que se ~n-
cuentra en ella. Como seal Sudnow: Las categorIas de la VIda
del hospital, por ejemplo.. "vida .... , "enfermedad", ~'paciente",
"muriendo" "muerte" o lo que fuere .. han de ser VIstas como
constituidas' por las prcticas del pers~mal del .hc:spital en, ta~to
ellos se comprometen en sus interaccIones. cot.I~hanas rutlnarl~s
dentro de un medio ambiente de una organIzaclon. 37 Por el mIS-
mo motivo podemos tltilizar la organizacin del comp~ejo. co~ple-
to de instituciones profesionales qtle conducen a la InstItUCIona-
lizacin para representar la organizacin s~cial. de la carrera. ~e
convertirse en una persona enferma. Y aSI como una profesIon
y las instituciones que ella domina pueden ser vistas para cola..
borar con la naturaleza en crear y formar el carcter de lo que
su trabajo est designado a manejar.
36. Se encuentra una descripcin excelente, minuciosa, del rol de las institu-
,ciones en la definicin y organizacin del rol social de la ceguera en Robert A.
SCOif, The Making o/ Blind Men (Nueva York: Russell Sage Foundation, 1969).
3 2 2
aun s! ~u ident~dad comunitaria fue cambiada de normal a pro-
blemlil:tlca: ,se mtenta encontrar una designacin ms precisa para
adJ:1enr oficlal~ente a lo que fue aislado como problemtico por
qUlen~S lo ~nvlaron y para prescribir el curso consecuente de su
manejO oficIal.
. ~i b~en pueden estar especializadas .. los envos iniciales de las
l~stIt~cI~nes comunitarias oficiales tienden a ser unidades de
d!agnostlco francamente abiertas. Estn abiertas en tanto fun..
cIo~an para cal?t~r.. atraer o recibir una variedad de desviados
ca!Ificados p.rov~sI~nalmente.. y realizan diagnsticos en tanto co-
mIenzan a dIscrImInar entre ellos..colocndolos en diferentes cur-
sos de manejo. Aqu es donde se da la discriminacin entre el
enfermo real ~el fingido; donde un nio con problemas es si-
t1!ado en el camIno de la delincuencia ..vacilante ..perturbado emo-
c~onalmente, cerebro. daado o lo que fuere; donde el duro de
oIdo. llega a ser sordo. realmente.. y el muy miope llega a
ser ~Iego legalmente.3
6
En estas 'unidades de diagnstico abiertas ..
la clIentela es verdaderamente heterognea y desorganizada, pero
en el momento del diagnstico oficial se llega a diferenciar: algu-
nos son devueltos a la comunidad, algunos son enviados a otras
unid~des de, diagnstico y otros son retenidos para tratarlos o
referIrlos mas profundamente en los sistemas de tratan1iento re-
l~cionados co~la unidad de diagnstico. En el caso de aquellos
que son retenIdos, la calificacin del diagnstico y prescripcin
se consolidan y se ejerce presin sobre la persona afectada para
que acepte y coopere con el tratamiento comportndose cuer-
d~m~nte. Si es dejado en la comunidad .. el establecimiento sa..
nItarIo. pu~de .trabajar .c~n la familia .. la escuela.. el empleador y
otras InstItUCIones cotIdIanas para intentar sealar un rol des-
viado especial en el espacio social que rodea al individuo un rol'
que .refleja el significado de su enfermedad y el rgimen q~e debe
realIzar para su tratamiento. Si l es internado .. no puede hacer
otra cosa que desempear su nuevo rol desviado.. eligiendo slo
si lo ~,esempear bien o mal. De acuerdo con aquellos otros que
tambIen fu~roncolocados en su categora de diagnstico .. ya sea
,porque todos fueron internados juntos bajo las mismas circuns-
tancias o porque todos buscan apoyo recproco en una comuni ..
dad de la cual ya no.se sentirn una parte normal ..llega a asumir
una nueva identidad ..desempeando sistemticamente un rol des-
viado creado oficialmente.
, A partir de estos comentarios ..se seguira que cuanto ms for-
mal y rgida es la estructura social a travs de la cual puede ser
~?!1ducid.a o empujada la persona, ms definida ser la organiza-
Clon SOCIal de su enfermedad. En la asistencia ambulatoria, la
. '
cinliento ... Ms obvio es el conocinliento de la fuente de 1
enfer~e?ad y de la probabilidad de su paliativo por un conjwlt~
de actIvlda~esde un tratamiento en lugar de otro. Habitualn1en-
te se c0ll:'~ldera que ste e~:lconochniento de la profesin.
Menos eVIdente es el conOCImIento. que rodea la .identificacin
de enfermedad COlUO. una forma. de desviacin social. En ese caso,
.sobre un fun~a~ento valorativo o moral ms que puramente
neutral, , d~scrlptlvo, la profesin toma algunas condiciones o
caracterlstlcas ~las' desig.na como la clase. de estado indeseable
que se.l1~~a enfermed.ad. He aludido a, que la tarea genricamen-
te socIologlca de analIzar enfermedades reside en determinar el
curs~ de es.asevalu~ciones, su variedad y sus consecuencias para
I~ vIda socIal. AbocandoI?e ~esa tarea, he indicado que los sig-
n:ficados con consecuenCIas 1111portantes relacionados con las no.
CI0J.?-es .c?ntemporneas ?e enfermedad son aquellos que excusan
al IndIvIduo de cualquIer responsabilidad inmediata por estar
enfermo, aquellos que especifican la gravedad o seriedad de la en...
fermedad y, finalmente, los que evalan la legitimidad de la.enfer-
medad. As c<:>molos signific~dos del diagnstico varan social-
mente, del n:IS~~ modo varlan las consecuencias para la vida
personal del IndIvIduo: en el nivel ms primario" puede ser casti-
gado o perdo~1ado en teraputica, se puede esperar que desempee
sus. roles s<:>clalesn?rlnale~1 oen cambio que adopte un nuevo rol
socIal desvl~do~ mas expbcitamente, se puede esperar que asuma
nu.e~as .oblIgacIones en tanto se le su;straen la mayora de los
pr.lvI1egl?S normales, o se le permite tener nuevos privilegios al
mIsmo tle~p~ que no se le exigen viejas obligaciones.
Estos SIgnIficados sociales que describen cmo se supone que
se ha de comportar la gente considerada enferma son creados
P?r la gente y l?or los profesionales, siendo frecuente que ambos
dIfieran e~tre SI r"especto de las clases de significados asignados
a determInados SIntaInas y signos, y por tanto en' el modo en
qu~ c~da uno .de ellos respondera a un' desviado. Los profanos
pOI ejemplo, tIenden a sostener que un' individuo .es' responsable
de, su ,c?nducta .y ~ manejarlo mediante castigo en .tanto que
losme~lcos se InclInan a considerarlo ellfern10 y tienden ms
a luanejarlo por. un tratamiento. Por otro lado, muchas personas
.probabl~mente Ignoran y en consecuencia no. responden en ab-
soluto CIertas cosas que los mdicos se inclinan:a considerar como
enfe:I?edades e. inte~tan tratar. Claramente, a diferencia de la
MedIc~n~,. cuyo. It;t~res son las constantes biolgicas, esta clase
de analISlS soclologICO no proporciona criterios fijos para evaluar
.enfermed~des: e;t tanto, significado social, la enfermedad y sus
c?nseCUenclas., V~rl~l1segun COlTIO varen las caractersticas so-
clal~s .yel conOCllnlento de quien evale. Slo adoptando la pers ..
pe~tlva, d
7
un grupo se puede obtener cierta estabilidad en el
~dlagp.ostlCO. La perspectiva de la profesin mdica en nuestra
epoca es, por supuesto, autoritaria, pero dado que la mayor parte.
324
de lo que se considera enfermedad se maneja sobre una base vo-
lu.ntaria, comprender la perspectiva de' la persona es fundamental
para entender cmo la profesin atrae a las personas sobre las
que trabaja. El trabajo de una profesin de consulta semejante
no se puede ver con toda precisin' a partir de la perspectiva pro-
fesional exclusivamente: debe ser visto como el producto de la
interaccin de las perspectivas personal y profesional.
Habiendo examinado en la segunda parte la lnentalidad ca..
racterstica del mdico en lo relativo a la autonoma y a la orga-
nizacin de su trabajo, enestapart~ he insistido sobre 10 que
me parece que es la caracterstica de la relacin del mdico .con
el .contenido de su trabajo o con su conocimiento. Al principio
he sealado que la profesin de Medicina a lo largo del siglo
pasado lleg a tener cada vez ms influencia en cuanto a defin~r
desviacin como enfermedad, aun a expensas de definiciones re-
ligiosas y legales. Y suger que se l1al1 llegado. a adoptar defini-
ciones mdicas de desviacill aun cuando no hay evidencia clara
de que hay variables biofsicas que causan la desviacin y que
el trafalniento IIldico sea algo 111seficaz que cualquier' otra clase '
de conduccin. La expansin de la jurisdiccin de la Medicina
sobre otras formas distintas de desviacin fue vista conlO vincu-
lada con movimientos humanistas exteriores a la Medicina, as
corno con la tendencia natural de la profesin a interpretar por
s nlisma ll1s y lns del mundo a la luz de su propia concepcin
de laenferniedad. Realmente, se vio a la Medicina comprometida
con descubrir enfernledades y fue caracterizada, con cierta
calificcin, como siguiendo la norma de decisin de encontrar
y diagnosticar enfermedad ms que salud. En este sentido, en
virtud de su perspectiva ocupacional, la Medicina siempre busca
y ve ms enfermedad que el n1undo profano. Con1o he sealado
con cierto detalle, lo que el mdico percibe como enfermedad
surge de la especial seleccin de casos que la situacin y orga~
nizacin particulares de su prctica presenta a su experiencia. Su
compromiso con su sentido de la efectividad en tratar la enfer-
medad que l ve, se sostiene por el rol incontrolado de sus pro-
pias reacciones de placebo en la prctica clnica. Tales reaccio..
nes subjetivas en la prctica clnica. parecen apoyar y sostener
las distintas opiniones y escuelas que se encuentran en la Medi-
cina nl0derna, particularmente para esas enferlnedades para las
que el actual conocimiento cientfico es inStlficientenlente preciso
y fiable.. .
Como he sealado en ll1iexposicin sobre el conocimiento
mdico, un determinante decisivo de gran parte de lo que el m-
dico puede saber residee11 los casos con los que llega atener con..
tacto. Dado que la mayora de los casos que ve deben llegar por
s mislnos a la esfera del mdico, se deduce que la inclinacin
de la persona a calificar la desviacin como enferlnedad y con..
secuentemente a buscar atencin mdica es un elemento estra-
325
,4
327
tgico en la proauccin de conocimiento mdico. Al menos en'
tanto la profesin no est autorizada, a examinar y tratar alas
personas sin su consentimiento. La percepciqn del profano del
dolor, su interpretacin de los distintos signos y sensaciones, y
su fe en los mdicos como terapeutas apropiados, todos los cua-.
les son variables cuIturalmente, as como la estructura del siste-
ma profano en el que participa, desempefian un rol crtico en
determinar si l entrar o no en la consulta y, por supuesto,
en contribuir a la experiencia clnica del mdico. Pero si bien
lacultura popular y lasociedadpueden ser decisivaspara condu:
cir a la persona al tratamiento profesional, una vez que el pa.
ciente est en tratamiento, el profesional y sus instituciones, lo
quees bastante natural, intentan tratarlo atravs designificados,
profesionales, no profanos.
En esencia, el proceso de tratamiento y cuidado puede ser
vistocomounproceso queintenta JJevaral pacienteaconducirse
en las formas consideradas adecuadas para la enfermedad que
fue diagnosticada, un proceso frecuentemente denominado con.
duccinpor los profesionales. Tal conduccin por supuesto se
basa en la concepcinprofesional de la enfermedad y su trata.
miento y constituye la nocin profesional del modo conveniente
de tratar al paciente comopara poder aplicar al mximo su co-
nocimiento del tratamiento. Tambin es una reflexin.sobre el
requisito administrativo de tratamiento impuesto por la organi.
zacindela institucin y por las demandas tecnolgicasdel tra.
tamiento. El manejo profesional generalmente funcionapara su.
primir en el paciente su identidad en tanto adulto, persona
autodeterminante, yparapresionarlo para queadoptelaidentidad
moral y social implicada por la enfermedad que se diagnostica.
Enel interior desus propias instituciones, protegida por suauto-
noma organizada, la profesin desarroJJ conocimiento por su
cuenta, y en virtud de ser una profesin de consulta una capa-
cidad de moldear con sus propios recursos la conducta y la ex.
perienciadelapersona independientemente delacomunidad. En
esas instituciones, laprofesinno trata meramente unestado bio.
lgicomediante tcnicas bioqumicas o sicas: tambin organiza
la identidad de la persona en ser paciente. Deestemodo, en la
aplicacin de su conocimiento, la profesin no puede evitar to-
mar decisiones socialestanto como puramente mdicasacerca
de la gente Con la que trata.
326
La enferrnedad y la profesin.
Esta conclusincierra un crculo completo enel litro. Comen.
c explorando las circunstancias que conducen al desarrollo de
unaprofesin, as como aquellas que apoyan a la profesIn hoy
enda. Luegoheexpuesto concierto detalle cmo seorganizael
, .
,
1
J
L AS PROFESIONES DE CONSUL TA
EN UNA SOCIEDAD L IBRE-
La organizacin de las profesiones por
Inedio de instituciones de autogobierno si..
ta el problema de la libertad en otro n-
gulo. Puesto que ahora es la institucin la
que proclama libertad y tambin ejercecon-
trol.
ALFRED NORT:H WHITEHEAD
.r
xv. Los lmites
del conocimiento profesional.
Se dice frecuentemente en estos das que el mundo en que
vivimosha llegado a ser tan complejo que no puede sobrevivir
.amenos que sea ordenado cada vez ms por el conocimiento
tcnico especial del experto o del profesional. Verdameramente,
un artculo reciente celebrando la importancia creciente del co-
nocimiento especializado en la determinacin de la poltica so-
.cial se refiereal declivedela fe y de las polticas en las eues..;'
tiones humanas.1 Fe, qtte todos los hombres pueden poseer, y
polticas, en las que todos los ciudadanos de una sociedad de-
mocrtica pueden participar, se diluyen ante el conocimiento,
que slo los expertos poseen. Las decisionesque requieren peri-
cia son aisladas del debate pblico, negociacionesy compromi-
,"sos que implicala poltica; la fe en el dogmarevelado o en un
conjunto determinado de costumbres se declara fuera de or."
den.2Seimpide quelas personas participen en la toma de deci.
siones qu~seconsideraquerequieren pericia especial, auncuan-
do esas decisiones estn destinadas a mejorar su propio bie-.
nestar. .
. Claramente, si se requiere que los expertos tomen decisiones
en reas que antes sellevabanpor lalibre discusineintercam.
bio de opiniones caractersticos de una sociedaddemocrtica, y
si esas reas estn aumentando en cantidad y enalcancedebido
a la creciente complejidad del fundamento social, econmicoy
tecnolgico de nuestra sociedad, tendrn un efecto masivo so-
bre la calidaddelas vidas delos individuos quela integran. La
relacin del experto. con la sociedad moderna parece ser de
h~chouno delos problemas centrales denuestro tiempo, puesto
que en su esenciaresiden los principios de democraciay liber-
tad y lamedidaenquelos individuospuedenregular el carcter
de stlSpropias vidas. Cuantas ms decisiones son tomadas por
los expertos, menos pueden ser decididas por las personas co-
munes.
Pero aun si aceptamos la premisa de que la pericia ha lle..
gado aser tan in1portantepara nuestros tiempos comopara ser
requerida para nuestra supervivencia, el problema decisivo"de
1. Robert E. UNE, The Decline' o/ Politics and 'Ideology in a Knowledgeabl~
Society, Anlerican Sociological Revie\v>~1 XXXI (1966) 1 pp. 649-662.
2. Para una exposicin sobre la relacin del dogma, peri~ia y opinin para
el proceso de la opjnin pblica, consultar Eliot FRIDON, A Prerequisite tO.r
Participaton in the Publie Opinio11 Process, Pub1ic Opinion Quarter1y, XIX
(1955), pp. 105-111.
331
detalle sigue en pie: en qu reas la pericia es absolutamente
necesaria y en cules no lo es? En esas reas donde la pericia es
necesaria, existe realmente destreza que sea demostrablelnente
supe~io~ a. la opinin comn? Y donde s existe, cules son
sus lrm~taclOnes? La naturaleza Y : los lmites de la pericia como
tal obVIamente .~eben ser examInados cuidadosamente y, a la
luz de su relaclon con la denlocracia y la libertad calificada
s.iemp~eque sea P?sible. Creo q~e se pueden realizar ~lgunas ca-
. hficaclOnes muy sImples pero IlI1portantes. Por ejemplo, todos
podemos concordar en que la forma de construir un camino. es
una cuestin tcnica que ser mejor manejada por ingenieros
y otros expertos. Pero el hecho de que un camino deba o no ser
construido y dnde se debiera localizar no son cuestiones tcni.
cas completamente esotricas. Existen ciertamente consideracio-
nes .tcnicas que deben ser tenidas en cuenta al evaluar si un
~amlI~o.debe o no ser construido y dnde, pero la ciencia de
l~gemena !la posee una 1?ericia especial que le permita decidir
SI un camIno es .necesarIO y qu ruta debe ser tomada. La
pericia ~ropiame~te d~sempe8; un rol principal sugiriendo que
los camm;>s ya ,dIspombles es~an atesta~os y determinando qu
rutas serian lnas aptas o mas econmIcas para construir un
nuevo camino, pero es la evaluacin social, poltica y econmica
no. la ciencia de ingeniera, la que a la luz del conocimient~
determina si se construye un calnino y dnde. Tal evaluacin es
de car~te~pormativo y no es tan esotrica como para justificar
su restrlcClon a los expertos. All donde los profanos son exclui.
dos. de tal. evaluacin, no. es la v:rdadera pericia la que est
en J uego, SIno el poder socIal y pohtico del experto.
En el ejemplo anterior se encuentra el ncleo de un paradi
cr
-
ma por el cual se pueden analizar todas las formas de pericr;
aplicada, incluyendo la medicina. Mi argumento es que ni .la
pericia ni el experto que la ejerce fueron examinados bastante
cuidadosamente como para permitir l.lna fOrlTIulacin inteligente
y autoconsciente del rol adecuado del experto en una sociedad
libre. En verdad, creo que la pericia est cada vez ms en peli-
gro de ser utilizada como una mscara para el privilegio y el
poder en vez de, conlO ella proclama, ser un modo de adelan-
t~rse. al iI?-te~spblico. Se pede utilizar para ncubrir ms pri-
vIlegIo prInc~palmente ~~rque en forma habitual se la trata glo-
bahnente, mas que anahtlcanlente, oscurecida y mistificada por el
aura de la ciencia lnoderna y .la ideologa de moralidad. Es n1i
proposicjn que el e.xperto que lleg a ser un profesional, tal como
lo definl
,
es especlahnente. proclive a lograr mayor influencia
sobre cuestiones pblicas de lo que se seguira de su pericia
real. Esto ha ocurrido. principalmente porque el profesional ha
lograd? l;ln status. ~ue le protege ms que a otros expertos de
lacurlosldad Y crItica exteriores y que .le garantiza tlna autono..
ma extraordinaria .parapoder controlar la definicin de los pro..
332
':"";"
blemascon los que trabaja y el modo. en que realiza su trabajo.
AdelY ls, yo propondra que el1 medicina, como .un prototipo
virtual de la profesin perita, encontramos la. instancia ms es-
tratgica por la cual podemos explorar el problema de la rela-
cin de la pericia y el experto con una sociedad libre, porque
ella no .est protegida, como lTIuchas otras, por la oscuridad de
desempear funciones especializadas minuciosamente. Conspicua
ante la visin pblica a travs de brindar un servicio personal,
la Inedicina lleg a dominar una elaborada divisin del trabajo,
y su jurisdiccin es amplia y de vasto alcance, habindose ex-
pandido por reas otrora dominadas por la religin y el derecho
-por ejeluplo-, fe y poltica. Tambin tiene, como los nuevos
expertos, un firme fundamento en la ciencia. Pero como todos
los expertos, creo que posee defectos genricos a su mismo
status en tanto experto. En estos captulos finales analizar los
defectos de la profesin de medicina, confiando en sugerir al
mismo tiempo los defectos que la poltica social debera reco-
nocer en todos los expertos. El fundalnento de ll1i anlisis se
apoya en el exarnen minucioso de la profesin .que constituye
el objeto de este libro.
En estos captulos finales espero mostrar' que la prctica,el
ejercicio o la aplicacin de la pericia es distinta analticamente
de la.per~cia o del conocimiento .misn'lo.Esta distincin propone
dos problemas serios de ev.aluacin. Primero, est la cuestin de
la fiabilidad de la destreza aplicada, _problema que se puedeeva ..
I~J ar tenie.ndo P!esentes dos supuestos. Asumo que podemos jus-
tIficar el ImpedIr que los profanos tOluen decisiones slo cuando
los expertos poseen el conocimiento .especiahnente fiable por el
cual pueden tOD1ar decisiones correctas a favor del inters de
los profanos. De haber algunas reas en las que los expertos
carecieran de tal conocimiento, su autononla para tomar de-
ciS,iones no se justifica y lgicamente puede ser restringida. Ade-
nlas, doy por supuesto quectlando las decisiones tienen un
fondo moral o valorativo lus que sustantivo, los profanos tie-
nen tanto o ms con que contribuir a ellas que los expertos.
Este supuesto refleja la esencia de igualdad en una sociedad
libre, igualdad que 110 se refiere a la capacidad, conocimiento o
medios, sino a la igualdad. moral. En este captulo intentar ana..
lizar ,el grado en que el conochniento aplicado es tanto fiable
como objetivo. En el prximo captulo me centrar en el segundo
problema que se origin:=ten la naturaleza del conocimiento apli-
cado, a saber, la capaCIdad del experto para. asegurar al pbiico
que lo q~e la pericia ya domina ser ejercido en cualquier cir-
cunstancIa con un grado adecuado de competencia Y teniendo
en cuenta el inters pblico. A travs del anlisis de estos dos
problemas, espero ser capaz de concluir este libro sugiriendo los
lmites de la autonoma profesional en el control del contenido
y de las condiciones del trabajo .profesional.
333
.,&

. J
3 3 5
:- lib mi anlisis de las concep-
En la tercera parte d~eSi
e
d~oa enfermedad demostr que
ciones populares y profeslOna ~s. al las actividades que pre-
el contenido del trabajo .l?r?eSlOnci~l no es ni uniforme en su
sumiblemente englob~n pencI~ee~~:diSposiciones explcitas y mo-
carcter de prueba. m carece 1conocimiento bsico sobre el que
rales. Aun SI asumImos 9 -
ue
e.. o confiable el fundamento
se funda la prctic;'l ~dIca es <.>bJ~~IVso~almente, ~s predispuesto
emprico de la prac~Ic~, o~~a~~~aconocimientoes inevitablemente
socialmente, y la practIca , un componente esencial de lo que
.social en su carcte~. ~demas, 1 designacin de enfermedad que,
se dice que es conocI~Ie:nto e~eacarcter valorativo y moral ms
como ins~st, es. en ~I.~llsma tercera parte de hecho pla~tea
que tcmco. ~I anallSls ~~l~el trabajo de la profesin tIene
dudas sobre SI el C0D;temo t 'rico tan confiable cientficamen-
uniformemente !In ~racter es~eprofesin exija autonoma para
te como para. JUStI car que '0 Aun si uno niega la validez de
todo el contemdo de su trabaJ. t do del trabajo de la pro-
esas dudas, est claro qu~ el ~~:~ fuera uniforme cualitativa-
fesin puede no ser t~ata f ~~bajo profesional no es suficiente
mente. Para compren er e pIejo dado que requiere un
delinearlo glo_balmente co~o com
dado
que se basa en un cuer-
largo perod~ d.eentre.nar;!~ento Yterico.3 Algunos elementos del
po de conOCImIento CIeI?'Ll ca o tros' algunos son enseados en
trabajo son ms complejOS que o ot;os no lo son; algunos son
la escuela autoconscIentement~ Y Es imperdonable intelectual y
valorativos y otros son neutra e~~rizacin global del conocimien.
prcticamente .aceptafr 1;1nalca~~do no est presente una unifor-
to y del trabajO ~ro eSlOna c .
midad de categona. t distintos del contenido del trabajO
Al menos cuatro elem~n os . dos analizados por sus carac-
profesional ~ueden ser dIferenCiat dIstinguir conceptos bsicos
tersticas. Prn:~e~o, parece ~~7r:~e~to emprico y tcnico, supues-
o supuestos te~m~os del con ue Kuhn llam paradigmas.4 E~
tos. que son sumlares a lo q. ms importante de esta di.
Ivledicina, yo intui!!a Q17elel. eJe~p~~fermedad, hoy en da basada
mensin es la nOClon etlo glca
.. is citas en captulos anteriores debera
3 A partir de mI exposlci~n y de F terizaci6n de p.rcticamente todos
qued~ claro que sta es preCls~ente a carac
los que escriben sobre las profeSIones. f .Sc i e11t i f i e Revolutiot1s (Chicago: Unlver-
4. Thomas KUHN, The Structure o
sity of Chicago Press,. 19 64).
~.',. , ntas nos permiten deterlninar el
Las respuestas a estas !,re~ erto est justificada y adecua-
grado en el que: el trabajO d t e:-, e influencia de los profanos.
damente protegido de la eva uaCI n
Analizando el contenido del trabajo
334
Cono~imiento y t rabajo
Obviamente, el profesional es un experto porque se considera" .
que posee cierto conocinliento especial inasequible para las '
personas que no han pasado a travs de su curso especial de '
entrenamiento profesional. Su conocimiento profesional especial
puede no ser demostrable y consistentemente eficaz, pero es el
mejor disponible hasta el momento y se le ensea a todos los
miembros de la profesin para prepararlos para el desempeo
correcto de su trabajo. Siendo el mejor disponible, se deduce que
sus catedrticos -la profesin- tendra que tener libertad para
utilizar ese conocimiento en pro del bien comn y que el pbli-
co tendra que permitir que la profesin tenga autonoma para .
tomar decisiones por su propio bien.
Pero cules son los indicadores del conocimiento y de la .
pericia? Evidentemente, se refieren a un cuerpo de hechos pu-
tativos ordenado por ciertas ideas abstractas o teoras: podemos .
confiar en encontrarlas formuladas en los tratados y en los libros
de texto que proporcionan la substancia formal de lo que el
experto estudia en las escuelas profesionales y lo que presumi-
blemente conoce despus de eso. No obstante, ese conocimiento
o destreza es extremadanlente limitado como una realidad: est
comprendido en libros o en mentes, y as como est definido no
tiene vinculacin con las actividades, de consulta, tratamiento,
reconlendaciones u otras formas de trabajar al ser un ex-
perto.
Un experto que ejerce o un experto de consulta se compro-
mete con actividades, y actividad, despus de todo, no es cono-
cimiento. La falta de equivalencia entre conocer y hacer requiere
que nosotros o bien redefinamos conocimiento como aquello
que hace la gente conocedora o bien distinguir el conocimiento
como tal y analizar su relacin con lo que hace la gente que
segn la opinin comn es conocedora.
Dado que algunas clases de personas se dedican a contribuir
al cuerpo de conocimiento mientras que otras se entregan a apli-
car ese cuerpo de conocimiento a las cuestiones hUlnanas, parece
adecuado diferenciar entre el cuerpo de conocimiento en tanto
tal de las actividades humanas relativas a crear ese conocimien-
to (investigacin) o a aplicarlo (prctica). Las actividades se
pueden juzgar por su fidelidad al conocimiento y por la medida
en que se basan en tal conocimiento. Para evaluar al experto y
su pericia entonces, no slo se evala el conocimiento de su
disciplina como tal, sino tambin la relacin de su actividad al
ser un experto con ese saber. Por lo tanto debemos preguntar,
cul es la substancia del trabajo del experto as como de su co-
nocimiento? El conocimiento sistemtico y fiable est involu-
crado en cada faceta de su trabajo? Est el conocimiento ob.
jetivo ms implicado que las preferencias morales o vaIorativas?
j
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ampliamente en la teora del germen.
5
Segundo, .la atencin se..
lectiva implicada por las nociones profesionales de patologa, que
lleva a que algunos estados humanos, pero no otros, sean desig-
nados como enfermedades. Si es que hay una teora o paradig-
ma subyacente a tal valoracin selectiva, no es etiolgica como
la teora del germen, ni tampoco es una teora de la enfermedad
tanto como una teora moral de la salud, normalida.d, actuacin
ptima o algn otroidea1.6 Tercero, considerando la teora gene.
ralque gua la actividad, la Medicina consiste de un cuerpo de
.conocimiento amplio y complejo acerca de caractersticas emp ..
ricas qumicas, fsicas y de otras caractersticas de esos estados
seleccionados como enfermedades, as como acerca de tcnicas
empricas por las cuales esos estados pueden ser atajados, cura-
dos, subsanados, suprimidosomejor~dos. Sin embargo, ese cono ...
cimiento, en conjunto con sus conceptos y teoras directrices, an
no agota las dimensiones del contenido del trabajo mdico. Una
cuarta dhnensin se compone de esas costumbres ocupacionales
que a veces son llamadas tcnicas de conduccin ms que tcnicas
de. tratamiento. Tambin se pueden denominar las re.glasque de-
.ternlinan cmo el conocimiento y la tcnica se ponen en prctica
o se aplican. Para aplicar el conocimiento puramente tcnico a
cuestiones prcticas se debe comprometer tanto en actividades
meramente tcnicas como sociales. La actividad tcnica misma
llega a ser social en tanto tiene significado social, est involucrada
en las relaciones sociales y tiene cons~cuencias sociales para los
miembros participantes de esa relacin.
Claramente, las cuatro dimensiones del. contenido del trabajo
que distingu tienen caractersticas bastante diferentes. Cmo las
evaluaremos? La profesin, debenlOS tecordar, logra su autono-
ma ocupacional especial sobre la base de .proclamar que su tra-
bajo est guiado por un conocimiento demasiado .esotrico y com...
pIejo como para que el profano pueda evaluar, ni rnucllo menos
conlpartir, que el conocimiento. que gua su trabajo es .todo lo
sistemtico y fiable que la poca permite, y~finalmente, que el
conocimiento es enseado, proviniendo de un larg perodo de en-
trenamiento a travs del cual pasa todo lndico. La pregunta es,
cada una de las cuatro dimensiones del contenido del trabajo
mdico representan igualmente bien un conocimiento basado cien-
tficamente, verdaderamente esotrico y especialmente. enseado?
Examinmoslas con. algo ms de detalle.
Mirando en primer lugar a la aceptada teora general etiol"
gica de la enfermedad, ya se base en los humores, grmenes, ten-
siories, brujeras o lo que fuera, es sta sis'temtica, enseada y
5.. Rene DUBOS, Mirage o/ Health (Garden City,Nueva York: Anchor. Books,
1961) .
6. Ver Daniel OFFER y Melvin SABSHIN, Normalit'Y, Theoretical an.d C1il1ical
COl'lcepts o/ Mental Health(Nueva York: Baste Books, 1966).
336
con un: fundanlento cientfico? Tales teoras ellalguna medida
sien1pre se apoyan en la fe, si biell parte de la. evidencia dispo ..
nible sielnpre las aval~\.Como paradiglnas.que guan la organiza-
c.i~ny direccin de las actividades d trabajo profesional, pueden
originarse en una variedad de disciplil1as. .Adems, son formu-.
ladas .y .elaboradas nls por miembros de la profesin que son
eruditos o cientficos que por aquellos que ejercen la Medicina.
Si bien no se puede decir que la tarea de formular y sostener
tales teoras pueda ser prerrogativa de la l\1edicina sola, habiendo
personajes hbridos 7COlll0 Pasteur que realizaron las principales
contribuciones a las mismas" parece W1a tarea que -requiere
aprendizaje sistemtico en ciencia. En este sentido" ste es un as-
.pecto del conocimiento verdaderanlente esotrico en. cuya evalua...
cin la opinin de los profanos no parece encontrar un lugar im..
portante, y es un elemento verdaderamente profesional de dicho
saber.
Sin embargo, notablemente separado de la teora de la enfer ...
medad, est la actividad de determinar qu signos o sntomas son
realmente enfermedades, invalideces y otros semejantes. Tal de...
terminacin puede originarse en la teora etiol6gica en cuanto a
que la presencia de un gern1en, independientemente de la inca..
modidad personal, puede ser tomado para definir una enfermedad,
pero esto slo se puede hacer si uno estuviera de acuerdo con.que
la presencia de UD germen dado es en s misrna indeseable.
Como propuse con 'cierta profundidad en captulos anteriores, el
designar algo COI TIa enfermedad es en 'el fondo un compromiso
moral, concol1secuencias morales. Implica afirmar que ~ciertas
cosas son indeseables y que influyen en la vida de la persona que
se dice que las posee, aislndola por el hecho de llevar consigo
un atributo indeseable. Debido a que se trata de una tarea funda ..
mentalmente moral, propongo. que la designacin de enfermedad
no se basa en un fundamento cientfico. As como los abogados
son los expertos exclusivos sobre el cuerpo tcnic() del derecho"
pero no la nica de las muchas voces legtimas sobre si las leyes
son justas, del mismo nlado los l11dicos son expertos exclusivos
sobre el carcter de lo que ya fue institucionalizado COIllO enfer-
medad, y slo una de las muchas voces que opinan sobre lo qu
es indeseable. o desviado y qu desviacin es enfern1edad. Aun
asumiendo que pueda haber expertos genuidos en cuestiones de
moral en nuestra sociedad, clrigos .y filsofos, no lndicos yaba ..
gados, estn ms prximos a ser entrenados para ser tales exper ..
. tos. Tcnicamente la Medicina est equipada para demostrar que
ciertos signos, sntomas y quejas siguen un determinado curso o
conducen a ciertas consecuencias. Que la consecuencia sea mala
o indeseable es algo .para ser juzgado por todas las personas" no
7. J oseph Ben..DAvID, Roles and I11novations in Aledicine, Aulerican J our-
na! of Sociology1 LXV (1960), pp. 557.558.
337
HS 17. 22
. . .
3 3 9
8. Sospecho que 6ste es el caso para la ma~ria de las .profesion:s de con.
sulta La"fiabilidad del conocimiento que transmIto el profesor, P?r eJ emplo,. ~
consi.derablemente mayor que la fiabilidad del conocimiento de como transmItir
ese saber.
Los lmites de la autonoma sobre el contenido del trabajo,
Estas distinciones tienen una relaci~ direc:ta c0!1 la poltica
social en tanto sugieren algunas de las lneas direc~rlces ~u~ pro ..
pondr para evaluar la cuestin de la autononna profesIonal.
Esencialn1ente, mi posicin sostiene ~u~ hay buenas razones para
considerar adecuado instaurar restnccIones a la esfer~ d~ la ~u-
tonoma profesional, particularmente cuando ~l trabaJ ~ ImplIca
afectar directalnente el inters pblico. Ademas, los ~lsmos ar-
gumentos por los cuales la profesin persuade a la s?c~edad p~ra
que le conceda autonoma proporcionan las b~ses loglcas y sus-
tantivas para determinar qu activida.des profesIonales pueden se:
justificables influenciadas por la socIed~d. Esos argumentos ~e
ron francanlente confundidos con la realIdad tanto por los an~l~s..
tas sociolgicos como por el pblico e~ general. Tal ~onfuslon
es evidente en el modo en que se definler~~ las profesIones. La
mayora de los escritores define una profesIon por las co.sas que
ella argumenta ser, afirmaciones que .son t~ globales,. difusas e
imposibles de ser analizadas que es ImpOSIble determmar emp ..
ricamente a qu realidades se refieren -mucho menos probar la
relacin de esos argumentos con la realidad. Sobr~ ~sto me he
planteado qu evidencia hay sobre que el conocIffiIe.nto ~ la
pericia sean usados en la realidad concreta ?el trabajO y.c0.m
0
esa realidad se.vincula con las proclamas relatIvas al conOClmIen-.
to profesional. El resultado de mi anlisis sugiere 9-~eel argumen-
to de la ~pericia especial no se "sustenta en la actIVIdad de deter.
n1dico son preciSCl1'!l ente los elen1.entos i1tl;plicados en. -ia
prdctica del cbnocin1iento a. las cuesttone.s ~umanas.
conocimiento sistemtico, terico, CIentfico y objetivo de la
descansa en su conocimiento ~puro,. Y a1?stracto del
curso de la enfermedad y de los procedimIentos que tIenen mayor
probabilidad. de curar o aliviar los efectos de la enfermedad. Tal
conocimiento es abstracto y PUf? en cua~t~ a que los mtodos
para aplicarlo a la realidad prctlca son distmtos y separados .de
l constituyendo .evaluaciones, usos acostum?rados, prefe;e:r:
c1as
personales y aun quizs intereses creados mas. que conocIm~ento
sistemtico orientado por alguna te?ra conSCIente de s. }Dlsma.
Por lo tanto, el reclamo de autonorma que ~ce ~aprofeslon pa,ra
determinar el contenido de su trabaj? no se J ustIfica por el carac ..
ter de su conocimiento de cmo apltcar tal saber, aWl cuando el
carcter de su conocimiento puro sea aceptable.
8
meramente por el mdico. De este modo si -bien la Medicina
b " "
0__ se~are, es _~s _o menos exclusivamente competente para
terln~ar l~ ~tlologa y el tratamiento de muchos de los signos
propIas opl~ones sobre la indeseabilidad de algunos signos,
t?~nas Y"quejas, no posee ning1:illa competencia especial para jus-
tificar el ser un experto excluslvo sobre lo que es indeseable, qu
es una enfermedad. Puede utilizar su conocimiento tcnico y
postura moral para persuadir a los otros que algo es una en-
fermedad, pero al hacer esto est actuando como un
lo cual es un privilegio .de cualquier ser. humano.
-Dado un acuerdo general sobre lo que es una enfermedad
l1cleo de l~ p~ricia tcnica de la profesin se puede encont~ar-
en su conOCImIento de la naturaleza de la enfermedad sobre la
q~~se acord y ,de los mtodos de tratamiento que tienen proba-
bIIIdadde ser eficaces. La profesin, despus de todo
el mejor cono~imiento y per~cia disponibles en nue~tro tiempo
pa~a. el trata~lento de la enferInedad. sta es la ciencia que el
medICO estudIa. Cuando se discute el tratamiento _de todos modos
se debe distinguir entre las actividades puram~nte tcnicas de
tr~tamiento y la interaccin social y la manipulacin que rodean
t~les actos; entre l~s elementos qumicos, radiolgicos, quirr-
gICOS'y otros materiales y la organizacin social o administra ..
cin de tal tratamiento. Lo primero est claramente fundado en
~a c~encia mdica, ese conocimiento especial de la profesin que
J ustIfica su autonor.l1a; lo ltimo no lo es. La ltima la cuarta di--
n1ensin del contenido del irabajo, est ms bien f~dada en la
experien~ia clni~a co~creta, prctica que se desva por su propia
perspectIva partIcularIsta y por su nornlal y autoconcerniente in-
ters en nlin~mizar l?s inco~venientes y los aspectos desagrada-
bles del P~OPIOtrabajO medIante, por ejemplo, la hospitalizacin
de un pac~entepara limitarle su actividad social o fsica y man-
tenerlo baJ O sedantes u otras formas de limitacin mientras est
en el hospital. L~mejor parte de ese manejo se compone de cos-
tumbres ocupacIonales, no ms codificadas ni ms incluidas en
p~ebas empricas sistemticas que la mayora de las costumbres
SOCIales. Esto es parte de lo que se llanla el arte de la Medicina.
No se apoya en un cuerpo de conocimiento cientfico: a lo sumo
s~basa -en.usos ocupacionales comunes ms que en hbitos indi-
v:dual~s~ nIngu!10 de los cuales est probado por ninguna base
sIstematlca. Dejando de lado la falsedad de la experiencia clnica
la prof.esin no, tiene conocimiento tcnico especial por el cua
determInar cmo llevar su tratamiento. .
Claramente, no todos los elementos del trabajo mdico se ba-
san en la misma medida en el entrenamiento en un cuerpo de
te?ra cientfica y conocimiento objetivo que es reivindicado por
mIemb~os. de la profesin y 9-ue es utilizado para justificar el
n:antenlrnIento de la autonomla profesional. y quiz no tan ob..
VIamente, puedo observar que los elementos cuestionables del tra..
338
~-
mina.r los estados, procesos o los que fueren que han de ser
cOl1s~de~~dos fo~mas de desviacin, deternlinando qu .clase de
desvlaclon constltuYCll y estableciendo cmo se apUcar el cono ...
cimiento a la desviaciIl definida.
, .Obviarz.lente,.. si n1i anlisis es correcto, se deduce que en las
ultUl1'lS duncnSloncs del trabajo de la profesin la autonoma 110
se justifica, que esas dinlcnsiol1es no representan una cuestin
verdaderament.e, esotri~a que slo los mielnbros de la profesin,
. con su forn1aclon especIal, puedan controlar apropiadamente. Se
tra~a de una cues~in de. poltica pblica/no exclusivamente pro-
feSIonal, el determInar qu malestares deben ser reconocidos como
en.ferIDedade~ y cul~s. no para el inters pblico; que un deter-
lTIlnado estaao o actIvIdad sea o no desviado. si es enfermedad
~riD;l~no pecad?~ lo que fu.e~a; si es un probl~ma menor o grave:
lleg~tlmo o..1~grtlmo, COl1~lCIOnal o incondicionahnente legtin1o,
y SI la M.edlclua o cualquIer otra profesin debieran tener juris-
diccin sobre ello. En la deterlnil1acin de tales cuestiones mo-
rales la profesin slo es una parte del pblIco.
De un modo algo nls complejo y calificado, n1i anlisis tam-
bin me llev a la conclusin de que se trata de una cuestin de
poltica pblica} no exclusivamente profesional, determinar cmo
ha de ser llevada en el curso. del tratanliento la gente considera-
d,: enferma. Es. una cuestin moral. ms que tcnica que se sa-
crIfiquen o no los derechos y la identidad civil por las deu1andas
putativas de una tecnologa de tratamie~to. Y es una cuestin
social. ms que ll1dica el preguntar el grado de: conveniencia de
que las personas tratadas sean subordinadas a la comodidad
de quien las trata, que las personas tratadas sean o no informa-
das cOlupletan1ente sobre los nl0dos alternativos de llevar los tra-
tam~i~ntos y tengan libertad para elegir entre ellos, que la inter ..
naClon tenga o 110lugar, y cules debieran ser las rutinas de
c?~duccin en las instituciones. Para estos problemas, la profe-
Slon es una fuente de. consejo bastante especial dado que ella es
experta en el trat.alniento que es necesariO' y por tanto en los l.
nlites tcnicos que han de ser impuestos sobre las alternativas
del manejo. Pero una vez dados esos lmites, las alternativas si-
guen siendo una cuestin sobre la que la eleccin personal es
bastante legtilna y la autonon1a profesional ilegtinla. .
El problel1'la del conociJ-niento aplicado
El revisar las distintas facetas del contenido del trabajo m-
dico me llev a separar el cuerpo del conocimiento cientfico po-
sedo por la profesin, del conocimiento utilizado. en .aplicar
tal saber a las situaciones de trabajo. EI-. cuerpo de cono-
cimiento, es decir, eso que es sabido por la profesin en gene-
ral en una poca determinada de la historia, no incluye 111eramell-
340
te plantealnientos empricamente demostrables sobre las causas
y los mtodos efectivos de tratamiento de enfern1edades o inva..
lideces, sino taolbin teoras generales sobre la naturaleza de la
enfermedad y la evaluacin selectiva de algunos, pero no todos,
atributos hUlnanos desviados como enfermedades. Como 'Obser-
v, no se puede decir que todos los elel.1entos de este conoci.
miento profesional sean inaccesibles o imposibles de ser eva-
luados por las personas que carecen del entrenamiento; de modo
que no se puede decir que todos sean completaluente profe-
sionales. .
En oposicin al conocimiento lndico que es la Medicina conlO
tal, estn las prcticas que se desarrollan en el curso de aplicar ese
conochniento a pacientes concretos en ambientes sociales deterlni ...
nados. El conochniento mdico ~<purose transmuta, incluso llega
a falsearse en el curso de esa aplicacin. Verdaderamente, en el
curso de la aplicacin el conocimiento no puede permanecer puro,
pero en cambio debe llegar a organizarse socialmente. com,o prc...
tica. Reorganizado' COU10 prctica por el t:rabajo de consulta pro..
fesional general se.concretiza por los usos acostumbrados y oca-
sionalmente es aplazado por juicios individuales. Quiz ms
importante, debido al compromiso moral del mdico a intervenir,
la accin tiene lt;lgar aun en ausencia de conochniento fiable.
Esto ocurre porque la Ivledicina por defh,icin es una profesin
de consulta o prctica nls que cientfica o erudita. En tanto im..
plica genricamente la .aplicacin prctica del conocimiento a
cuestiones humanas, involucra cODlpronlisos y.consecuencias mo-
rales que ni se justifican ni se derivan de la pericia esotrica
qtle se supone distingue a la profesin .de otras ocupaciones. La
Medicina oes meramente neutral, como otras fsicas. tericas.
COll10 trabajo aplicado ella es, o bien deliberadan1ente arnoral, lo
que es decir, guiada por la moralidad de cualquier persona,.o es
activamente moral en s lnisrna por su intervencin selectiva. En
ta.nto elnpresa moral es un instrumento de control social que
debiera ser investigada como tal sin confundir la objetividad
de su conocimiento bsico con .la subjetividad de su aplicacin.
Gran parte del conocimiento prctico de la profesin se basa
en la experiencia. clnica personal. En rigor, la mayor parte del
conocimiento cientfico de la Medicina se origina en descubrimien' ...
tos individuales realizados por grados clnicos individuales, y el
modelo del clnico a(l11 don1ina de este nl0do la prctica cotidia-
na y la ideologa de la Medicina conlO para estimular la desvia-
cin individual del conocimiento codificado sobre la base de hi
. observacill personal, de primera nlal10, de casos concretos. Esta
desviacin es llanlada juicio o incluso ~(sabidura. Al acentuar
la primaca de su experiencia personal el mdico es semejante
a todas las personas prcticas que deben actuar; pero su profe-
sin y sus historiadores refuerzan esa prin1aca proporcionndole
n1odelos formales que idealizan el valor y la autoridad de tal ex..
341
.,4
periencia. Verdaderamente, las profesiones de consulta en -gene-
ral y . Medicin~ en particular estimulan la limitacin de perspee. '
tiva de sus mIembros a travs del acento ideolgico puesto sobre'
la importancia de la experiencia individual, de primera mano y
sobre la libertad individual de tomar decisiones y actuar sobre' la
base ~e dicha ~xpe:iencia. Tal n~as~s es directamente opuesto al
nfasIs de la CIenCIaen el conOCImIento compartido, recogido y
probado sobre la base de mtodos ideados para superar las de-
ficiencias de la experiencia individual. y su eficacia y fiabilidad
son sospechosas.
El conocimiento prctico, de primera mano, frecuentemente es
llamado sabidura y se le considera un producto de un perodo de
la vida de experiencia meditada. Inserta en las memorias v reflexio-
nes de las personas mayores, esa sabidura refleja el crculo inevi-
tablemente limitado de la experiencia de cualquier persona indi-
vidual y la perspectiva inevitablemente tendenciosa desu posicin
en una clase social particular, en una sociedad particular, en una
poca particular. Dado que est ntimamente enlazado con la vida
personal del conocedor su sustancia llegando a formar su misma
identidad y a justificar sus acciones pasadas, no hay duda que
tiene un contenido dogmtico, que resiste las contradicciones con-
fundiendo los hechos y contorsionndose como para reconciliar
contradicciones. Esa sabidura habitualmente se evala por su
factibilidad, su similitud con la experiencia prejuiciosa de los
otros. Dada la variacin en la situacin social de las perspectivas
personales de los individuos es poco probable que la sabidura
de una persona sea admisible para muchos otros que no perte-
nezcan a la misma clase social o que no compartan buena parte
de la misma perspectiva. All donde hay acuerdo sobre tal sabidu-
ra, ~u origen no es la aplicacin de las reglas de la 16gica y evi-
dencIa tanto como la convergencia de perspectivas sociales.
Como es obvio, n'o toda la sabidura es falsa. Muchos descu-
brir:tientos importantes en Medicina y en otros campos fueron
realIzados por personas que observaron su propia experiencia
personal tan estrecha y perceptivamente como para penetrar en
esa parte determinada que es verdad generalmente, realizada
por pe~sonas realmente sabias que se investigaron a s mismas
y a qUIenes les rodeaban con cierta pureza universalista. Pero
esas personas, quiz literalmente, son una en un milln. Y por
o~ro lado,. se demo~tr~ que su sabidura era verdad por eviden-
CIas recogIdas SubslguIentemente. Como seale en el captulo 1
los avances m~dic~s fu:~on lentos y vacilantes en tanto la prue~
ba de la expenencla chnlca personal fue el nico mtodo por el
cual se poda determinar la verdad. Siendo tan escasas las posi-
biI!dades de alcanzar la verdad por este mtodo, es bastante di-
f!cI1 entender. por qu una fantasa tan positiva rodea las cues-
tIones. profesIonales y por qu la persona que lo utiliza est
protegIda de tener que demostrar la validez de sus reflexiones ba-
3 4 2
"
sad~s en su experiencia. 'Es ~iffcil \Ter cu.alquier justificacin v:
lida para aceptar el conocimIento profeSIonal basado. en. la cos
tumbre y en la experiencia person~l que sea tan aut~rl~arla como
para estar protegido de tener que J ustIficarse por la loglca y, cuan-o
do esta ltima falta, por su compatibilidad con las c~stum~res
y la experiencia personal de aquellos ajenos a la prof~SI~n. SI su
,verdad es tan frgil como para ser incapaz de s~~revlvlr la con-
tradiccin con otras, no parece merecer proteccl0n. I.:as pr~rro-
'gativas de la profesin no se pueden formular como 51 el mIem-
bro medio fuera tan perceptivo, honesto, preci~o.y correc~o en sus
reflexiones sobre su experiencia como sus maXlmos sablo~ y ge..
nios crativos, pasados y presentes. En las reas del trabaJ ~ pr?-
f onal donde la valoracin moral, la costunlbre y la experlen~Ia
p~~sonal son las guas, el pbli.co tiene verd~~ero. ?erecho a In'
sistir en que no puede ser exclUIdo de la partlclp~cIon.
Si bien probablemente no hay manera de eVItar .el ~poyarse
en la experiencia personal (que puede o no ser .sabl~Ur!a) para
guiarse en la confusin de las cuestiones humanas pra.ctIc~S. que
sl~ tienen una relacin fragmentaria con la severa SImplICIdad
del con~ciri1iento cientfico, hay ciertas reglas por las cuales la
experiencia puede. ser determinada antes de aceptarla como un~
gua razonable de conducta. Todos los expertos, pero p~~ticulaI-
'mente las profesiones establecidas, con:o. derecho, l\Ae~lclna, en-
seanza y psiquiatra, tienden a dar opInIones y conseJ .os exper ...
.. tos sobre reas en las que no pueden. tener pO~lblemente
conocimiento sist~mtico; opiniones ~conse.1o.s comut;Icado? con
total seguridad y con s610 advertenCIas retncas de lncertI~u~-
breo Tal experiencia ,o sabidura clnica puede no teI!er cre~lbtll-
dad cualesquiera que sea tomada en y f~era de s mIsma. SIendo
su fundamento personal su posesor, deJ ando de ~ado cuan pro..
fundamente l crea en s mismo, debe ser requerIdo para espe-
cificar la naturaleza de la experiencia por la que llega. a sus con-
clusiones. En el caso del mdico, por ejemplo, nosotros debeI?os
enterarnos con cierto detalle de qu clase de prcti~a ~a tenl~o)
se.nos debe permitir conocer cmo influy la.orgar;lzac16n socI~1
y econmica en la seleccin de casos que l VIO,aSI como las CIr-
cunstancias en las que los ha visto. Y se nos debe rela~ar con al-
gn detalle su posicin moral personal para evaluar como selec-
ciona datos de su universo de experiencia. Una vez que conoce~os
la tendencia de su experiencia personal, podem?s determInar
mejor la probabilidad de qu~ sea :ealmen!e. sabIO, y. podemos
seleccionar mejor entre las ImpreSIones clInIcas varladamente
conflictivas qu los ~xpertos nos presentan como verdades. Se-
guramente tales opiniones no l?ueden ser aceptadas cOl?o valor
nominal, ni garantizan proteCCIn por el status de qUIenes las
presentan.
343
Linlitando la autoridad, del conocintiento profesional
En. este captulo. he distinguido entre el C0l1OCiU1iento PUfO
y la teora de la profesin, que est anlpliamente confiada a la
ciencia codificada, y ,el conocinliento que gua .la aplicacin de
la profesin de esa ciencia a los problemas de la naturaleza hu..
mana. Como observ en lns de una oportunidad anteriormellte
en este libro, es el lthno el que diferencia la profesiones de COI1-
sulta -delas cientficas o eruditas. Una distincin como esta ape..
nas es original. Pricc,9 por eJ elnplo, present cuatro estados,
uno de los cuales es el cientfico, dedicado a descubrir qu es v,er-
dad acerca del mundo, y otro de 10SCtlales es el profesional, de..
dicado a aplicar la ciencia o el conocimiento sistemtico dispo-
nible a los problemas hunlanos. Adenls de seguir esa distincin
convencional, yo he propuesto que el status cientfico del conoci ..
miento que es aplicado no es el nlismoque el de la aplicacin
lnisma.
La.profesin de consulta es llamada a existir por cierta nece-
sidad o. deseo experimentado por un pblico profano, un deseo
que los profanos definen COD10 una necesidad, un problelna
con el cual hay que entenderse. Como seal en 'el captulo J , la
Medicina no lleg a ser una verdadera profesin de consulta hasta
que al pblico le pareci que sus. administraciolles respondan
a sus necesidades. Sin embargo, desde el surgimiento de la Me-
dicina a la posicin de una profesin de consulta, tarnbin 11eluos
presenciado el. surginliento del Estado del bienestar, que admi-
nistra, coordina y asigna recursos para subvenir a las necesida-
des bsicas y no tan bsicas de poblaciones que llegan a mil1o-
nes, y que tiene a su disposicin enormes recursos de dinero y po..
der. Al determinar cules son las necesidades de la poblacin y
qu actividades son necesarias para su. servicio, el Estado recurre
cada vez ms a los profesionales en busca de orientacin. Despus
de todo, es precisamente al atender esas necesidades cuando el
profesionales experimentado, y debiera ser guiado. siempre que
fuera posible por .la experiencia.
No obstante, lo .que ocurri en.el siglo pasado es qtle la pro..
fesin no se dedic6 meramente a servir a las l1ccesidades .que
el pblico le plan~e. Muy comprensiblemente, tau1bin se dedic
a descubrir y perfilar nuevas. necesidades, desarrollando sus nue..
vas concepciones- morales de.10 que .1as personas. pueden o debie..
ran ser idealmente. Protegida por su prestigio 'y por su autono-
ma organizada, tambin lleg a organizar sus propias instituciones
para atender las necesidades. del pblico, instituciones que cada
v,ez son ms independientes del pblico y se .organizan ms por
normas profesionales que por normas profanas. Es decir,' des..
9. Don K. PRICE, The Seientifie Estate (Cambridge.: The Belknap Pre.ss, 1965),
pp. 122-135. .
3 4 4
pus de haber logrado ser aulnonla, la profesin lleg a reflejar
cada vez 111enOS lo que el pblico espera de ella, y cada vez ms
llega a deterlninar lo que debiera obtener. Consultando a la pro..
fesin, el Estado 110 slo obtie11e una opinin experta 'sobre cmo
atender las necesidades que el pblico percibe, sino tambin una
opinin partidaria sobre cules son las necesidades i"eales del
pblico independientemente de su opinin. La poltica social se
llega a fornlular sobre la base de la concepcin que tiene la pro-
fesin de las necesidades.y se fornlula. en apoyo .. de las institucio~
l1es de la profesin. Pero si estas concepciones - instituciones ya
no se adecuan a la concepcin del pblico, perdieron su justifi ..
cacin, ptlesto ql.lesu justificacin no se apoya slo en su verdad
objetiva, sino en su conexin con los valores y lISOS de su socie..
dad y su clientela ..El conocimiento profesio11al, por lo tanto, no
puede ser adecuadamente una gua para la poltica social si es
una creacin de la profesin misma, que expresa los C0111prolui ..
sos y la percepcin de una clase ocupacional especial ms que
la del pblico como un conjunto.
El proble111a bsico se puede plantear de un modo rns cru~
do. El ejrcito, nos dice J ano\rvitz, es una profesin.
lO
Pero slo
poden10s agradecerle al cielo por el hecho deque, segn lni concep-
cin, 110 lo es. Si el ejrcito fuera una profesin segn lni con-
cepto, tendra libertad para .establecer sus propios objetivos y
hacer con nosotros lo que considerara apropiado desde su punto
de vista. Nuestra tradicin poltica es que la gente controla al
ejrcito, no. viceversa. El ejenlplo del ejrcito, sin elnbargo,puede
parecer deshonesto, puesto que sus propsitos seguraluente tienen
un carcter diferente de los objetivos de l\'ledicina, derecho, en-
seanza y religin. Implicados como estn con la Salud, .la J usti.
cia, la Verdad y la Virtlld, no son los fines de las profesiones
establecidas tan benficos como para que se les otorgul~autono-
n1a para que puedan conducirnos a ellos? Por supuesto esto es
verdad en abstracto, pero co:pcretamente, qu es salud, justicia}
verdad y virtud? Quin lo determiria?Es unacuesti6n para
ser determinada por una clase esp.ecial de moralistas disfrazados
como expertos o -es una cuestin de una importancia tal como
para ser la eleccin que realiza toda persona para su propia
vida? Yo mismo no creo que las profesiones, sin in1portar cun
benficas sean sus intenciones, tengan ni el derecho lTIoral ni la
calificacin especial para realizar tales decisiones por las .perso:'
nas o por la sociedad.
ste es un problema decisivo involucrado -en el rol del cono-
cimiento profesional en las cuestiones humanas. l,a Medicina qui-
z sea la luejor prueba de ese problelna debido' a que est tan
claranlente basada sobre cierto conociluiento cientfico. confiable
10. MOl'ris J ANOWJ TZ, ThePl'ofesslo-ual Soldier (Nueva Yor1c The Free Press,
1960).
345
,"
y debido a que sobre su bondad existe en la superficie el mximo
acuerdo sobre todas. Pero aun en Medicina, sus esfuerzos aplica-
~os, en el fOJ ?iI ? se apoyan ms en una posicin moral que obje-
tI va, una POSI CI nque, cuando se profesionaliza, desarrolla sus ,~"
propias nociones de lo que est bien y sus propias afirmaciones <
de que el precio que se le pide al cliente de que abandone ele-
mentos de su status normal es al mismo tiempo necesario y me-
rece ese bien. Pero a menos que su fundamento moral sea
el de la comunidad, no servir a la comunidad, sino a s misma. .
Cuando el servicio a la comunidad est definido por .la profesin
ms que por la comunidad, la comunidad no est verdaderamen-
te atendida.
"El papel del profano en el trabajo profesional
El sistema mdico, como muchos otros sistemas profesiona-
les, es un ~istema fundado desde el punto de vista de que el
profano es I ncapaz de evaluar su propio problema y el modo ade-
~uado en que ste se puede llevar: esto justifica que la profesin
lmponga su propia concepcin del problema y de cmo llevarlo.
Los derechos del cliente se especifican simplemente como el de-
recho a elegir o a rechazar los servicios profesionales. Como en
las votaciones en los pases totalitarios, a veces el cliente ni si-
quiera es libre de elegir o rechazar. Una vez comprometido en
un servicio, sus condiciones distan mucho de ser una cuesti6n
d~_ eleccin, s~endo la posicin del cliente semejante a la de un
nln? e~un trl?unalde meno~es,l1 considerado incapaz de regirse
a SI mI smo, DI responsable nI competente, no protegido por nin-
guna de las reglas que rigen los derechos de los adultos en el sis-
tema legal, quedando esencialmente a merced de las buenas in-
tenciones y de la beneficiencia profesional de los tribunales
oficiales. Creo que esto es incorrecto.
Donde la determinacin y la actuacin del rol no se basa en la
~ec~sida~,dictada por ~l conocimiento cientfico fiable, no hay
J ustI ~CaC!~n para excI ~.ur a las personas de participar en la de-
t~:mI naclon del. trab~]o. ~ealmente, dado que la nica justifica-
clon para la eXI stenCI a mI sma de una profesin de consulta se
apoy~ en las .necesidades de su clientela, la propia concepci6n
que tI ene la clI entela sobre las necesidades debiera tener una fuer-
te influencja sobre su prctica. Los profanos, por lo tanto, deben
poder deCI r acerca de si desean un servicio o cundo lo desean
y cmo se ha de presentar tal servicio. Deben poder decir sobre
. 11. Existe. un cuerpo cada. v~z ms importante de literatura que deplora la
ttrana ostenSI blemente humanJ tarza del tratanliento legal de los tribunales de me-
nores. U~ estud!o reciente es el de Aaron V. CI COUREL, The Social Organization
of Juventle Justlce (Nueva York: J ohn Wiley y Sons, 1968).
3 4 6
,,," O bien y cundo algo se h~ce realmente por su
,lo.:u~e~i~~.P~~l la declinaci6n del mdico general 'Y ~e o~ras
pr~ticas dependientes del cliente, la persona ~adavez \leneme.
~os'oportunidad deobtener una correspondencI aentrelospunt?s. .
de vista profesionales y los suyos. y como el Estado llega a l?--
trvenir cada vez ms, un Estado que ~a llegado a ser. tan amplI o
y.forI nal como para estar bastant~ dlst~nt~ de las Vld~s de sus
ciudadanos, Y cuyas nociones del bI en publ~co es~n. ~ladas ~n-
damentalmente por las profesiones, el clI ente lndI VI du~1 tI ene
menor oportunidad an de expresar Y obtener sus propI OS pro-
psitos. Se debe encontrar algn modo de compensar este balance.
Al sugerir que la profesin debe llegar a corresponder ms ~
su clientela, sin embargo, estoy dando lugar clar~mente al s~rgl-
to de un pelibro. Antes seal que la prctI ca depend~ente
, :\e~liente conducea una actuacin mdica.que no. se c0I !-sI dera
de alta calidad. l-list6ricamente la depende~cI .a de! clI ente SI empre
.fic6 una profesin extremadamente debI 1. Solo cuando lleg
sI gnI ... d lI r
a ser autnoma de la comunI dad la Medlc~na esarro ~aI men-
t verdaderamente la investigacin profeSI onal y, ?e~pues de ha..
cer esto realiz los grandes avances en el conoclmI ent~ de las
ltimas ~uatro o cinco dcadas. Al fortificar c.l rol del clI ente ~n
nuestra poca, no existe el peligro de que l I n~erfiera_ ~o~la I n-
. vestigacin seria e insista en modos de tratamI ento medI CO que
no correspondan materialmente a su inters? ."
Ciertamente no hay duda de que en algunas CI rcunstancI as el
cliente tiende a ser tan -ignorante de la naturaleza de sus pro-
blemas y el modo de resolverlos como ~ara que ~o se le confe
la eleccin de su propio bien. Por el mI smo motI VO, a veces l
tiende a estar tan perturbado por su problema como p~;a ser
incapaz de ser muy racional sobre" su naturaleza y SolUCI onoDe
este modo, aun cuando l sea intelectualmente capaz de compren-
der la explicaci6n profesional de lo que est mal. y l? que se de-
biera hacer, y aunque se lo persuada por 1: explI c~cI 6n de hace:
lo que se le pide, l est emocionalmente I n~apacI ta~o para utI .
lizar sus facultades intelectuales. Cuando .la I gnorancl~ y la per-
turbacin emocional estn presentes, el clI ente .puede slmpl:n:en-
te daarse as mismo si se le da la oportunI dad de pa~tI cI p~r
en la determi.nacin del trabajo profeSI onal. La caracterl~aclon
profesional habitual del cliente, prcticamente parte de la I deolo-
ga profesional de que en el ca~o de. la. Medicina ~e retro!rae
al menos hasta la obra. hipocrtI ca,12 I nSI ste en su I gnoranCI a e
irracionalidad. Tal caracterizacin es la principal justificacin para
la inclinacin de la profesin a.hacer del cliente ~lo sun;o. un
participante pasivo en el tra~aJ o, para, en esen;I ~, .suprI mI rle
su status cotidiano en tanto CI udadano adulto, mI nI mI zar su ca-
12. Hippocrates, tr. W. H. S,. ]ones, Vol. 11, Loeb Classkal Library (Londres:
William Heinemann, 1943), pp. 201-203.
3 4 7
pacidad para razonar y su derecho a la dignidad. La pericia en
general exige su privilegio indicando la incapacidad del cliente.
Es necesario preguntarse cun .frecuente es esta clase de clien-
te ignorante y medroso. Seguramente no todos son as, ni se com-
portan del mismo n10do en circunstancias diferentes. Aqtl, corno
en cualquier lugar, un tem de la ideologa profesional se acepta
sin crticas y se aplica globalnlente, sin previo anlisis y justi.fica-
cin. Se debe evaluar a la luz de algunas consideraciones emp-
ricas. Entre las .primeras figura el cambio histrico que tuvo lu-
gar en la naturaleza del pblico mismo. Hace un siglo el paciente
n1edio era sin duda analfabeto y supersticioso} y la diferencia: .en-
tre la educacin formal de la persona media y el profesional Ine..
dio era 111UY grande. Desde entonces, sin enlbargo) la educacin
pblica universal redujo esa brecha notablenlente, y los modelos
de pensamiento seculares, racionales, seIlall difundido ampliamen-
te en. una proporcin de la poblacin cada vez. nls aluplia. l\1ien-
tras que la duracin promedio de la educacin forn1al profesional
aument en los ltimos cincuenta aos, debido tanto a la profe..
sionalizacin de. las ocupaciones como al aumento de.la especiali-
zacin entre las profesiones .establecidas, la duraciri media de
la educacin forlual del ptlblico aun1ent an ms. Cada vez ma"
yor cantidad de personas tern1inan ei college y buscan graduarse.
De este modo} asun1iendo que la educacin formal tiene un sig..
nificado importante (y si no asumimos esto para los profanos,
no podremos hacerlo para los profesio'nales), los profanos estl1
ms cerca hoy que ayer de poder participar inteligenten1ente en la
,evaluacin .activa y en la bsqueda de las soluciones que los pro..
fesionales ofrecen a sus problemas.
Yo ira ms lejos an e insistira: aun cuando exista un riesgo
para el bienestar material del pllblico al permitirle participar en
la determinacin de la poltica sanitaria, y en otras prcticas
profesionales ~riesgo producido por la posibilidad de que el pl"
blico estuviera n1al informado y rechazara polticas tItiles para Stl
bienestar, como ocurri aparentemente con el caso de la fluori-
zacin del agua .potable-j se debe contrapesar ese riesgo con el
valor de. mantener la libertad civil de las personas. Una profe..
sin y.una socied~d tan comprolnetidas con el bienestar fsico y
funcional como para sacrificar la libertad civil y la integridad
moral deben presionar inevitablemente por un entorno cient.
fico similar al proporcionado ..a las gallinas ponedoras 'en las
granjas progresivas, gallinas que producen huevos i.ndustrialmen-
te y no sufren enfermedades ni requierell otros cuidados. La dig..
nidad de la humanidad no se asegura por el rol que la profesin
se inclina a buscar para las personas conlO clientes. Con exceu-
cin de amenazas inluediatas a la vida nlislua, creo que la dig-
nidad civil del profano es un elenlento de su bienestar nlucllo. nls
importante que gran parte de lo que la profesin, don1inada por
su propia l?erspectiva ocupacional, llalnara su salud.
348
El conceptt;J ele los derechos del cliente
En nues~rs tribunales y en rnuchas reas de la vida contenl-
prnea, todo ciudadano tiene terican1ente ciertos derechos in..
alineables apoyados por una variedad de acuerdos institucionales
~e~tinados. a pr~tcger esos derechos. Al entrar e:nel d0111iniopro-
feSIonal, .SIn en1bargoJ el proceso legtimo se pierde: se esper~
que .el CIudadano' abandone todos sus derechos excepto los ms
humIldes" para ponerseell Inanos del experto y confiar en su
juicio y buenas intenciones. Se espera que aStIDla un rol afn al
de un anhnal donlcsticado o un nio, dependiente de la benevo..
lenca y la capacidad de conocinliento del cuidador adulto. Dehe..
cho, apenas hay algn concepto de los derechos del paciente en
A:ledicina, si biel1 lc:s -<:digos ~icos profesionales y las leyes rela-
tIvas a la mala practIca espeCIfican, por supuesto" las obligacio..
nes ~~! Indico.
13
Se debera instituir un cuerpo de 110rnlaS que
eSpeClt1que tales derechos, y entre las prinleras" debera haber
una que especificara el derecho a elegir libremente el utilizar o
no servicios profesionales y, cuando se los utilice" el derecho a
participaren la deternlinacin del nodo en que se le adnlinistra-
rn dichos s~rvicios. El prirner derecho impide que la profesin
imponga su propia concepcin de lo que es enferluedad sobre las
personas; el segundo, destruir la identidad moral de un' adulto
libre en el curso del tratamiento.
Se podran citar lTIucllOS derechos, pero stos 50n10s nls
irnportantes. Estn directamente relacionados con la posicin
nloral de las profesiones de consulta. Si su principal cualidad
proviene lns de su pericia esencial- que de su status oficial en
un sistema poltico, en cOllsecuencia deberan lograr llevar a
~abo s~ trabajo persuadi~ndo a los dems de su' vala ms que
lnlpo111endolos sobre paCIentes sin voluntad.t4 En el caso de la
n1edicina, esto significa que el trataluiento impuesto oficial ..
mente en los casos de poder declarar a una persona enferma
contra su deseo y exigirle legalmente tratarse en una institu-
cin profesional se debe limitar del modo ms riguroso. Es de-
cir, si .bien el trabajo de las profesiones de consulta puede estar
protegido por el derecho, el uso de. tales profesiones no se debi-
ra exigir legalmente, excepto en las circunstancias lns estricta ..
mente restringidas. Esas circunstancias se justifican solamente
ante la evidencia de que la persona ha, daiado realnle11te o da..
~~.. La. rigidez del status! derechos y autoridad ocupacionales que preocupa
a GI1b slo. puede ser sacudIdo por la contrapartida de los derechos del cliente.
Ver Corinnc Lathrop GILB, Hielden Hierarchies.' The Professions and Governnzent
(Nueva York: Harper y' Row, 1966).
. 14. En otro lugar. ya analic el problema. de la autoridad profesional, soste.
luel1do que se ~senleJ a m~s a la autoridad de oficio que de pericia. Ver. EJ iot
FREIDSON} Protesl011al DonlHwnce (Nueva Yorlc Atherton Press) 1970), cap. 4.
349
351
.~. caminos. El uso de un ejemplo tan ostensiblemente irrelevante .
en un libro sobre la medicina fue deliberado, dado que opino.~
que mi anlisis sobre la pericia de la medic~a e~ aplicable a
otras preocupaciones autonomas cuyos trabajOS lnvolu~ren la
aplicacin del conocimiento a cuestiones humanas. EsencIalmen-
te seal que el conocimiento de la profesin es distinto de las
circunstancias y de las condiciones en las que se ~plica y que
'. si bien se puede decir en mucllos casos que el prImero es lo
,'mejor de nuestro tiemp? " 1 justifica~ la ~rotecci~ cont~a la
,- interferencia popular, el ultImo no esta codIficado, slsteI?atlzado
, ni es objetivo; refleja ms la posicin soci~l. y l~s ~bItos o~u-
pacionales de la profesin que alguna pe~Ic~a tecnIca esp~cIal
merecedora de autonoma. En el caso de la ultIma, lo que esta en
cuestin es tanto la designacin de la necesidad o problema como
la determinacin de' los acuerdos por los cuales se aplica el co-
nocimiento. Propongo que sobre estas ~uestiones' hasta el mo-
mento no hay pericia sistemtica, fiable. .
Pero aun si hubiera una ciencia de administracin, de ense-
anza o consulta, o lo que estuviera implicado en el conocimiento
aplicado, la autonoma de la prctica an no estara justific~da
debido al hecho de que, dejando de lado lo que es exclUSIva-
mente tcnico e instrumental acerca de la prctica, tiene incor-
porado un elemento inevitableI?ente n:~ral. Se debe decidi~ ~ue
uncamino es deseable, que la IllstrucCIon en un tema acadenlIco
dado es necesaria, que una queja es un sntoma de algo malo:
stas no son solamente decisiones tcnicas y no se pueden sus-
traer al debate popular. Una vez que se discute l.adecisit;,Y se
llega a un acuerdo sobre la necesidad de un camIno, tambIen se
debe decidir si se debe o no destruir casas en favor de la ruta;
dada la necesidad de una educacin, queda por decidir si ser
enseada de modo que los estudiantes deban agruparse; dada la
definicin de una enfermedad, aquellos que se dice que la pa-
decen seran'o no capaces de elegir tratarse y debieran o no ser
llevados en tratamiento, sin responsabilidad ni dignidad. Estas
consideraciones acerca de las consecuencias morales de las elec-
ciones sociales que son inherentes al proceso de aplicar conoc~-
mientos, no son meramente tcnicas y no pueden ser determI-
nadas justificadan1ente de n1anera exclusiva por expertos. Por
lo tanto, propongo que la autonoma. profesi0J?'al ~n la determi-
nacin del contenido total de su trabajO no se JustIfique: la auto-
noma para desarrollar el conoci~iento involucrado en ~l con-
tenido del trabajo puede ser apropIada, pero la autonomIa para
determinar los modos prcticos de aplicacin de ese conoci-
miento no lo es.
ar seguramente a otros de algn modo importante y adems'
de que de hecho existe un modo de tratamiento o conducta pro-
fesional que casi con certeza minimizar cuando no erradicar
tal condicin o actividad peligrosa. Alguien que padece clera,
peste o tifus cae claramente en estos criterios; de tuberculosis
menos claramente, y de alcollolisrno u otras' adicciones a dr'"
gas y muchas enfermedades mentales, apenas lo hacen. Las l .. -
timas son enfermedades putativas que no son tan claramente
dainas para los dems como las infecciosas y que no son ob--
jeto de una cura conveniente por cualquier mtodo conocido"
mdico uotro.
El problema no consiste en controlar o no lo que se consi-
dera una desviacin grave, puesto que toda sociedad define y
controla la desviacin. Yo slo querra que mi sociedad no eli-
giera controlar conductas que no daen a los dems. ste no
es, sin embargo, el problema aqu, sino de jurisdiccin: quien -
tiene el derecho legal para definir y manejar la desviacin, es .
el poder coercitivo de la jurisdiccin de una institucin de con-
trol Ins que de otras y de las normas por cuya jurisdiccin se
establece. La norma prinlera que debera regir la potestad de-
biera proteger los derechos del desviado, aun a expensas de lo
que algunos pueden sostener que es su salvacin potencial. Si
no presenta una evidencia convincente de que tiene una re~puesta
nica y eficaz de la que carecen otras ocupaciones, la profesin
mdica no puede justificar la imposicin legal de su definicin
del desviado y de los servicios que l obtendr. De este modo,
si bien veo razones humanitarias y polticamente estratgicas .~
para ello, parece haber escasas razones tcnicas o cientficas
importantes por las cuales el alcoholismo, la drogadiccin, la
homosexualidad, la enfermedad mental, muchas invalideces, la
deficiencia mental y muchos ms de la masa creciente de pro-
blemas ambiguos que han venido a llamarse enfermedades se-
ran problemas mdicos y estaran exclusivamente bajo ju-
risdiccin mdica. La deternlinacin esencial de las normas
bsicas para todo. tipo de control, ya se base en castigo 0-
en tratamiento, debera apoyarse en el derecho y en prin-
cipios del proceso legtimo ms que en alguna concepcin
esprea de una pericia que sea tan precisa y objetiva como
para estar adecuadamente aislada de la influencia profana aun
cuando lo que est en cuestin sea el bienestar pblico. Tam-
poco, como propondr en el prximo captulo, es sabio apoyarse
en 1 0 indudable de las buenas intenciones de los profesionales.
Al comienzo de este captulo utilic como ejemplo prelimi-
nar del enfoque de mi anlisis el caso de la construccin de
Los limites sobre la prctica del conocimiento
350
. '
I 1
I
XVI. Los lmites
de la autonoma profesional
El contenido del trabajo profesional no sepuededeslindar ta.
talmente de la organizacin social y econmica..o. las condicio-
nes..desutrabajo. Po"rejemplo..comosealenel captulo 12,la
norma de decisin mdica de diagnosticar enfermedades en lu-
gar de salud se debecomprender como un inters ideolgicode
hallar enfermedades que seorigina enla preocupacin distintiva
de la profesin. Pero tambin se puede analizar como unafun-
cin del propio inters econmico. Siendo equivalente todo lo
dems, donde las condiciones del trabajo son tales que diag-
nosticar y tratar la enfermedad permitirn aumentar los ingre-
sos, se encontrarn ms enfermedades. Quizla ciruga innece.
saria seael casoms obvio. Del mismo modo, laforma en que
se llevala enfermedad mientras se prescribe' el tratamiento..es
una funcin de factores sociales y econmicos. Las demandas
del pobre, por ejemplo.. se atienden sin los lujos concedidos
al rico exigente, y el lTldicocuya prctica depende de la clien..
tela lleva sus pacientes de un modo diferente al del mdico
que depende de sus colegas. En este captulo deseo analizar el
control profesional delaorganizacinsocial y econmicadel tra-
bajo, control relativo alas condicionesms queal contenido del
trabajo, y concluir el libro con algunas observaciones finales so-
bre los lmites de la autonoma profesional que sugieremi an.
lisis.
Moralidad y autorregulacin
La profesin reclama autonoma ,sobre el contenido del tra..
'bajo en virtud del carcter objetivo y confiablede su pericia,
de la cual afirma que es tan compleja y esotrica que slo
las personas adecuadamente entrenadas pueden conocerlay eva..
luarla. En el captulo anterior analic la evidenciaque'sustenta
tal reclamo. Hay otra afirmacin crucial, la que sostiene su
orientacin de.servicioo tica. Despusdetodo, a menos quela
pericia de la profesin est orientada por un compromiso con
el bien de la humanidad, puede no servir a. un buen propsito.
Del miSlTIO modo, sin una orientacin de servicio, sepodra su..
poner que una profesin que tiene concedido el control sobre
su trabajo sacara ventajas materiales de su monopolioen fun..
cin de sus propios intereses. Si bien pericia y tica tienen
3 5 3
HS 17. 23
.
; .
I: t
1 I
!
( I
. '
.importancia para e~~ontenido y las condiciones del trabajo,' nle .:
par~ce _ qu~ la perIcl~ es el elemento principal para el con..
tenIdo, mle~t: as que la tica es central para el anlisis
de las condIcIones ~el trabajo. La pericia especial que no se
~onlparte con cualquIer persona es el prerrequisito bsico para
J US!l~car el control sobre el c~ntenido del trabajo, en tanto que
la etIca l~ es. para que se confle en que controla las condiciones
del trabajo SIn tomar ventajas de ese control.
Pero, as como en el captulo anterior tuve que indagar qu
es. destr~~a o cono~i~iento, ..aqu debo preguntar" qu es tica u
onentaclon de servIcIO. Cuales son sus indicadores? Como en el
caso. ~el. conocimiento, la Inayora de las exposiciones se limitan
a ut: l~zar la palabra globalmente, sin hacer un anlisis riguroso.
La etlca e~ tratada como una clase de esencia filosfica encar-
l1ad~ en rItuales formales, como cdigos de tica o votos para
serVIr a la naturaleza humana. O, ms frecuentemente los cien..
tficos sociales son quienes la tratan como una disp~sicin ge-
neral a comportarse moralmente; esto se deduce de expresiones
verbales .como que ayudar a la gente es ms importante que
h~cer dInero. Tanto en la acepcin del ritual como en la de la
a~tItud, el enfoque est puesto ms bien en las buenas inten-
cIon~s que. en la accin de conducta y prctica. Tales buenas in-
tenCIones cIertam~nte pueden serprerrequisito para la buena con-
du~t~, pero, de nInguna manera aseguran que efectivamente se-
guIra el buen comportamiento. " .
~uiero nlanife~tar que ni e~anlisis sociolgico ni la poltica
socI~1 cu~plen bIen su cometIdo definiendo la tica como bue-
D: as mtenc~one~, ya se expresen como cdigo formal o CGmo ac-
tItudes. Mas bIen deseo proponer que la definicin ms til no
se b3:
sa
en.. cdigos ni en actitudes, sino en la conducta en el
trabaJ O. ASI como s~gera que la pericia asunle un status segn
lo q~e hace el experto en su trabajo, del mismo modo ahora
manIfiesto .que la tica asume un status emprico de mxima
consecuenCIa en l~ manera en. que la tica de la ocu: pacin con-
trol~ el desemp~n? del trabaJ O. Creo que ms particularmente
pertmente a la etIca que la prueba de meros reclamos de con-
fia.m
a
es el modo en que la profesin regula el trabajo de sus
mIembros. Lo ql-fe. hacen los profesionales representa efectiva-
mente su conOClmlento o destreza especial: cmo regulan lo
~ue ha~er: a f?-~or del inters pblico representa su orientacin
de serVlClO o etzca efectiva. Si la profesin se organiza de modo
tal que ase~ura un trabajo serio para el inters pblico sin tener
en cuenta l~tereses. personales u ocupacionales, podemos llegar
a la conclusI6~ ?e que se justifican sus proclamas de autonoma
sob~e las .condI~I~nes de su trabajo. Analicemos el modo en que
las l~tenclones etIcas de la profesin se verificaron en la autorre-
gulacI6n.
354
Analizando las cbndiciones del" t r ab a' j ~ ""' ~ , _ , ~ "
Al analizar las condiciones del"'trabajo parece til distinguir
: ".entre la .organizacin econmica y social u.organizativa de .1as
". condiciones del. trabajo. Con todo lo complIcada que pued
7
ser
la primera, es la ms sencilla de las dos: se refiere a cuestIones
como el incrreso de la profesin comparado con el de otras ocu-
paciones, ei sistema de retri~uci?? de sus miembro~ (honora.
"ros por servicio, salario, capltacIon u otros) ~ el o~lgen de la
retribucin (el tesoro pblico general, filal1: tr~pIas prIva.das, fon-
dos de seguros pblicos o privados, constItuI.d?s especIal~e~te,
el enfermo mismo o lo que fuera). Las condICIO?eS economIcas
del trabajo potencialmente pueden tener efectos Importantes .. s~-
bre la actuacin. Cuando hubo una importante oferta d~ medI-
'cos con relacin a la demanda, por ejemplo, la co_ mpetencIa para
"conseguir pacientes fue enorme, llegan~o !1 danar gra~emente
tanto la calidad de su tica como su tecI?ca. Un a~~Iente de
trabajo altamente comp~titivo, p~rece estImular practI~as eco-
nmicas severas, economIzar tecnlca y otros elementos Indesea-
bles de la actuacin. Adems, como recalcaron los portavoces
de la profesin, el carcter de la relacin entre el mdico ~ el
cliente puede cambiar cuando se introduce un ~{tercer pa~tl~o"
bajo la forma de un empleador o soporte finanCIero del : nedIco.
En esas circunstancias el mdico puede anteponer el bIenestar
de su empleador o patr?cinador al de su cliente. indiv: dual, una
tendencia que puede o no ser deseable para la SOCIedad. De modo
semejante . cuando queda librado a s mismo en un mercado
libre el ~dico puede anteponer su propio bienestar al de su
cliente, por ejemplo, exigiendo Ins. servicio~ .m~dicos y qu~~r ..
gicos si esto le proporciona benefiCIOS y mInImIzando servICIOS
cuando eso no ocurre; una tendencia que probablemente no sea
'deseable para nadie excepto. para el mdico.
Dejando de lado el marco econmico del. trabaj?, las condi-
ciones tambin se refieren a cmo se organIza SOCIalmente. La
organizacin social del trabajo no est completame~te se~arada
de su organizacin econmica, pero s~ puede analIzar aIs!ada-
mente y tiene, como mostr en los capItulas 5 y 6,. efe~tos Inde-
pendientes sobre el trabajo. El mismo ~odo de retrIb~cI6.n puede
tener consecuencias diferentes en ambIentes de trabajO dIstIntos:
en el sistema mdico norteamericano, que an est dominado
1. La naturaleza abierta de esta cu~~tin ?eb.e. ser enfatizada, puesto. que la
conveniencia de poner el bienestar del ClIente lndIv~dual antes que ~ualqwer otra
cosa fue considerado como algo prcticamente ,eVIdente J ?or s rmsmo por los
escritores liberales. Sin embargo, hay muc~as clrct;Dstanclas. en las que es una
"cuestin completamente discutible si est bIen saCrIficar el bI~n de ,otros por el
bien de una persona, y, como observ en el captulo ~, no hay nln~na razn
apremiante para que sea el mdico y no un tercer partIdo el que deCIda cundo
hay que sacrificar un? por el otro.
3 5 5
por modos de retribucin basados en honorarios por serVICIOS.
parecen darse algunas variaciones en la actuacin' independiente-
mente del modo de retribucin, dependiendo en' cambio de varia-
ciones de la organizacin que van de la prctica individual a la
burocrtica y de la prctica dependiente de clielltes a.la depen-
diente de colegas.
En el caso de la organizacin social y econmica del trabajo,
la cuestin central a evaluar es la tica. Dada su autonomaor-
ganizada, que incluye un monopolio para proveer servicios y un
rol legalmente dominante en la' deterlninacin de la clase de ser-
vicios que han de otorgar otras ocupaciones, se organiza la
profesin para impedir que el inters natural del mdico por su
propia seguridad econmica y su progreso prevalezca sobre su
compromiso moral con el bien de su clientela? Se organiza la
profesin de modo tal que asegure que cada uno de sus miem-
bros trabaje de tal forma los mximos niveles posibles? Si la
profesin efectivamente se autorregula para garantizar las clases
correctas de actuacin, podemos concluir en. que su referencia a
la tica nec~sariapara guiar la prctica de su pericia est jus-
tificada y que su autonoma est de acuerdo con el inters p-
blic.o. . .
Autonoma y autorregulacin
Analicemos en primer trmino la cuestin de la autonoma en
el establecimiento de las condiciones econmicas del trabajo.
En los Estados Unidos la profesin luch con bastante elnpeo
contra cualquier violacin que afectara lo que consideraba su
propia libertad. En conjunto, con su monopolio sobre servicios
escasos para los cuales existe una alta demanda,. la libertad para
determinar las condiciones de retribucin, sin que medie alguna
forma de autorregulacin profesional a favor del inters pblico,
obviamente est expuesta al abuso. No obstante, la profesin no
adopt ning11 mtodo. importante para impedirlo, ni siquiera
para rectificarlo. Quiz por ternora iluringir la libertad del m-
dico individual, fracas en instituir cualquier mtodo sitemtico
de revisin para determinar. si la' libertad econmica y el mono-
polio sobre los servicios fue utilizado o no por .los profesionales
para cobrar en exceso a toda'la gente desamparada en lugar de
recibir uningreso decente al que todo mdico tiene derecho.
Si no se realiza un esfuerzo para revisar constantemente las
prcticas financieras, la profesin contina ignorando bastante
la conducta real de sus miembros y no est provista para evaluarla
ni para regularla. Adems, su llltento. de promover mtodos p,~ra
determinar judicialmente las quejas de los clientes sobre las prc-
ticas econmicas apenas es lo suficientemente eficaz coma para
merecer mencionarlo, puesto que aun cuando la profesin pone
356
~'. "
a disposicin de los pacientes las sociedades mdica~ 1.oc~les,
stas estn dirigidas tan en secreto que .1as personas nI SIqUIera
saben de su existencia y de su derecho a ser odos. Prcticamente
la nica vigilancia sistemtica de las pr~?ticas ec?ninic~s de la
profesin no sedan dentro. de la profeslon organIzada, SIno fue-
ra en las organizaciones semipblicas Y pblicas que aseguran
lo~ costos del cuidado hospitalario Y mdico.
2
y virtualmente el
nico mecanismo efectivo de juzgar las disputas tambin se en-
cuentra fuera de la profesin, en los tribunales.
En general, creo que es honesto afirmar que la profesin., en
los Estados Unidos, no realiz prcticamente ninglln. es~e:zo
para cercionarse de que sus miembros no abusen ~e ~u POSICIn
econnlica privilegiada exigiendo ms de un preCIO.J usto. Esto
puede ser as debido a que .el concepto de la ~r~fesI6n sobre lo
que es un ll.recio justo es s~ngl;llarmente penms~vo, ~un cuand?
la determinacin de un preCIO J usto para cualqUIer bIen o servI-
cio no es problema de fcil respuesta. En algunos casos, general-
mente se acuerda que es lcito permitir que la demanda est~blez-
ca el precio' en un: mercado libre. En otros casos,. se conSIdera
que la necesidad debiera prevalecer sobre la capacl~a~ de pago
y que la op~racin impersonal del merc~~o ~o .servIrla para es-
tablecer el precio ni al hacerlo conseguIrla llt?~tar la ~emanda.
La atencin mdica es un ejemplo de un servICIO semejante. La
inlagen de un mercado libre en el. cuidado mdico en cU.,:lqui.er
caso es imperfecta o ingenua consl~erando ,q,!e la. pr?fes~o~ tIe-
ne concedido ~m monopolio a. traves, de la. hcencla, l1~ll?ldlen~o
en consecuenCIa un mercado lIbre. Solo cuando los medICaS tIe-
nen que competir con todos los otros tipos.?e c~r~doresposibles
se puede d~cir que el mercado de la atenclon medIca es verdade-
ran1ente libre.. . ,.
~'~ste"-es -el hecho que llev a Friedman, un defensor Ideologlco
del mercado libre; a p:oponer q~e se deber.a. eli~inar la.licen-
ciatura como un reqUISIto para ejercer la MedICIna. Pero SI cree-
mos que la Medicina posee una c~encia y una ~i~ltegridad no-
tablemente stlperior a las ocupaciones. competItIvas, no nos
inclinaramos a dar lugar a la competencia propuesta por Fried..
roan debido a las consecuencias que podran recaer sobre las
elecciones de un consumidor mal informado en. un mercado sa-
nitario verdaderamente libre. No permitimos tal libertad aun cuan~
do se trata de rntlchos productos de consumo comunes. En este
sentido, la profesin no puede insistir en tener libertad y alltono ..
ma en el mercado al mismo tiempo que .insiste en tener la pro-
teccin de un monopolio: dentro de los lmites de un nl0nopo-
2. Ver, por ejemplo, el problema especial sobre los mecal~ismos de utiliza..
cin, revisin y controlen, Inquiry, 11 (1965), pp. 1.107, publIcado por la Blue
Cross Association. .
3. MUten FRIEDMAN, CapitaliS11-1 and Fteedotn (Chicago: University of ChIca-
go Pressl 1962), p. 158.
357
.'
i
, !
l~~,u~.mercado 1il? re. signific~meramente licencia,para la profe-
SI~n SIn ~osbeneficIoseconomICOSdelacompetenciapara el consu..
mldor. S~no regulalas prcticas econmicasde sus miembros la ,.
autonornla.delapr?fesi6n no puedeevitar violar el inters pbli-
co, y sutIcaP!~ctIca.nopue~e.dejar deestar comprometida.
. En un anhs~srecIente, VICIadoen cierta forma por atribu-
CIonesbastante Imperfectas de conspiracin, pero titil de todos
modos, Rayack4 document extensamente los distintos modos en
que la p~of~sin,o sus segn;entos, fracas en regular sus polti-
cas economlcas a. fa~or d:I Inters pblico. Dado tal fracaso, pa..
re~ehaber poca.JustIficacIn.p~raque laprofesin exija autono..
mla para deter~lnar las condICIoneseconmicasdel trabajo. l!ste
es el ca.sopartlcularnl~nte ~la luz del hecho de que la posicin
econ6mIcadelaprofeSI6ntIeneotorgada proteccin especial con..
tra la operacin delos mecanismos decontrol del mercado nor-
mal. Si bien la profesin tiene todo derecho a ser comnensada
por sus servicios, su posicin especialmente protegida h~ce ade..
cuado y n~c~sarioque el pblico o sus representantes dominen
el establecImIentodel nivel deretribucin. Comoexpuso Rayack:
SiemJ?r~que J~aya una necesidad de determinar niveles en el mer..
~ado medIco y sl~mpre que exista la posibilidad de un conflicto de'
Intereses, los mdIcos no deberan ocupar posiciones poIticas.5
. Ademsdelas condiciones econmicas del trabajo profesional
e~tn los trminos que gobiernan el modo en que ste se orga~
nlz~. ~l problema aqu es si la profesin, librada a sus propios
m~canIsrnospor su autonoma, puedeorganizar el trabajo desus
~lembros de ta.l,modo que el pblico pueda estar seguro de un
nIv.el de actuaclon raz.onabI~mentealto por parte de todo pro..
fesIonal, breveme~te, SI efectIvamente laprofesin regula respon..
sablement: los nIveles del traba.!o. Mi exposicin en la segunda
parte. trato este problema con CIertodetalle y "aqu necesita ser
repetIdo s?lo brevemente: ,Apartir de mi exposicincreo que se
~uededeCIrquel~.profesIon,.enl?s ~stados Unidos, regula la ca-
lI?ad de sus serVIClosa partIr prInCIpalmentedelas normas m..
nlma~ .para. la, educacin, mdic~y la licencia. Prcticamente no
seutIlIzanlngun otro metodo SIstemticopara regular el desem..
peo entoda,laprofesin, y el resultado d~las normas califican..
tes no esenS} mIsmoun.~todo deregulacinactivoni continuo.
~omo most:re,.la aS!UacIonprofesional es bastante frgil, sorne..
tI~a a la modlficaclonpor la dependencia del cliente y el aisla..
mle~to delapr~ctica indivIdual tanto comopor lasvariables ms
ob':las de los anos que pasan desde el entrenamiento y otras se..
me] antes.
4. Elton ~AY ACK , Professlonat Power and American Medicine (Cleveland: The
Vvor~d. Publishlng CO't 1967). y ver Seyrnour HARRIS, The Economics of American
MedICIne (Nueva Y ork: The A1acmillan' Co. 1964) para un anlisis ms ne t 1
5. bid., p. 288. ' ", . <- u ra .
358
. Para que exista una verdadera regulacin continua de la ac-
,tuaci6ndurante los muchos aos quesiguenalacalificacinpara
la.licenciatura, el ambiente social delaprctica sedebeorganizar .
para minimizar el aislamiento del anlisis de los colegas y del;;
inters pblico como para estimular la actuacin humana a un.
alto nivel. En los Estados Unidos, no obstante, la profesin vir-.
tualmente idealiz la prctica individual aislada y se resisti a
formas organizativas quetienen mayor probabilidad deestimular-'
una buena actuacin. Auncuando lacompleta escasezdemdicos
minilniz ladependenciadel cliente, no serealizningnesfuerzo
deliberado para. desalentar o impedir el aislamiento _enla prc-
tica o para aumentar hasta un mximo la observacion de cole-
gas y la interaccin. Enestecontexto limitado sepuededecir que
laprofesin no organizasu trabajo deun modo quepermitira la,
regulacin delaactuacin por los colegas. ,
Loquehacems an alacuestin es el hechoevidentedeque
aun cuando el trabajo est organizado deun niodo quepermiti-
ra la regulacin de la actuacin, la regulacin que efectivamen-'
te tiene lugar es menor delo que sepodra esperar y no es ver..
daderamente reguladora puesto que sus mecanismos deboicot no
corrigen ni eliminan la actuacin deficiente. Los antecedentes so-
ciales del mdico, la naturaleza del mismo trabajo clnico o de
consulta y la solidaridad natural de la clase ocupacional condu-
cen a una actitud mental permisiva que otorga primaca a la
evidencia de la experiencia personal ms que al conocimiento
enbase al cual secomponelapericia oficial.Tambinasignams
preponderancia a un sentido de responsabilidad por las propias
acciones evaluadas por la experiencia personal que responsabili-
dad por esas acciones de colegas que no tienen que ver con las
propias responsabilidades .personales. El beneficiode la duda es
concedido a la actuacin de colegas, lo que no se otorga a los
miembros de ocupaciones competitivas, y se pasan .por alto de.
ficiencias en la actuacin presumiendo buenas intenciones. Des-
pus detodo -segJi el argumento- nadie desea matar aun pa- '
ciente. Pero si alguien realmente mata a un paciente quiz las .
buenas intenciones no basten.
Si esto es verdad,. entonces yo sugerira que aun si la profe..
sin emprendiera ms esfuerzos sistemticos para desarrollar
ambientes organizados para la prctica, que incluyan modos sis-
temticos desupervisin decolegaso derevisin delaactuacin
del trabajo, el funcionamiento deesos ambientes no tiendea ser
tan efectivo como puede ser y, si se toma seriamente la afirma-
cin de la profesin, tan efectiva como debiera ser.
6
Mientras la
6. l!ste es un punto central de mi argumento. William J .. GoODE, en The Pro-
tectian of the Inept (<<American Sociological Review, XXXII, 1967), pp. 5-19, se-
al que todos los grupos protegen a sus miembros ineptos. Por lo tanto lo que
lyo describo no es una permisividad poco habitual. De todos modos, un grupo no
359
profesin siga apoyndose bsicamente en criterios establecidos
por la experiencia personal y el juicio clnico, en tanto contine
subrayando las buenas intenciones ms que la actuacincorrec-
ta y mientras su mecanismo disciplinario tpico sea una forma
de exclusin' q~e acta agrupando ..niveles de actuacin en gru-
pos de profesionales relativamente homogneos, teniendo cada
grupo distintos prejuicios clnicos, la profesin no puede realmen-
te regularse a. snlisma. .
Aun si se solucionan estas deficiencias, no obstante, creo que
. no se le debe dejar autonollla completa a la profesin para que
establezca una forma de prctica organizada que contenga un
sistema de autorregulacin lo suficientemente adecuado como
para justificar su .peticin.La pericia tcnica de Medicina no in-
cluye .pericia confiable sobre la organizacin social .y sus conse.
cuencias ..Los hbitos de organizacin. de la profesin parecen in..
cluir usanzas tradicionales modificadas por la experiencia prctica
y la ideologa. Al faltarle la pericia confiable, la profesin carece
de .los recursos que le permitiran tomar sus propias decisiones
precisa e inteligentemente. Y, dado que el propio inters de la
profesin est involucrado tanto en la organizacin econmica
como social de la prctica, existe el peligro del prejuicio al ejer-
cer autol1omaen la organizacin de la prctica, un peligro de no
ser capaz de reconocer y.de respetar la perspectiva de las persa..
nas, ya sean clientes o pblico en general. "
Al 'establecer las condiciones sociales y econmicas del traba ..
jo, los intereses materiales de la profesin por. supuesto se de..
b.ieran reconocer representados y al menos. parcialmente satis-
fechos, pero esos intereses apenas son algo ms profesionales
que los de las asociaciones comerciales. Realmente,. hasta donde
nos refiramos a las condiciones del trabajo, las. profesiones slo
difieren de las asociaciones comerciales en su beatera. Y dado
que sus preferencias por el modo de organizacin del ambiente
de trabajo son frecuentemente tanto una cuestin del propio in..
ters como de pericia, las demandas de la proesion no merecen
un status muy diferente del de las demandas de cualquierocu ..
pacin organizada. Como seal en distintos contextos en captu..
los anteriores, algunos aspectos de la organizacin social del tra..
bajo pueden. ser necesarios para la actuacin adecuada de algunas
'tareas tcnicas. Aparte de participar en la determinacin de la
poltica pblica sobre la organizacin econmica y social de
la prctica como representantes de los intereses materiales legf.
tinlos de la profesin, los miembros de la profesin tambin de-
ben particwar como expertos en las tareas tcnicas, esotricas,
que se deben tomar en cuenta en el curso de.determinar cul es
puede. pedir privilegio especial sobre la base de proclm.uar que es extraordinaria..
mente diestro y tico si, de hecho, l"ealmenteprotege. a sus miembros incapaces.
3 6 0
: - '
i
la Dlejor manera de organizar el trabajo. Por lo tanto, slo podra
justificarse una influencia parcial y no un control completo de
las condiciones del trabajo segn el criterio de pericia legtima
y de conformidad con el inters pblico. Los profanos son com..
petentes y estn autorizados para hacer or su voz en el modo
en que la profesin revisa y supervisa la actuacin de sus lniem..
bros y para insistir en mtodos ms adecuados que los que exis-
ten hasta ahora. La profesin apenas tiene fundamento ell su pe-
ricia oen su actuacin para exigir autonoma para autorregularse
de ~ualquier modo que crea justo. De hecho, yo sugerira que,
paradjicamente, es su misma autonoma laque es responsable
de impedir que la profesin se regule a s misma en funcin del
inters pblico.
La ilnper!eccin de laautonol1za profesional
Autonoma es el premio perseguido prcticamente por todos
los grupos ocupacional.es, puesto que representa liberarse de la
direccin de otros, libertad para realizar el propio trabajo del
modo que uno desea. En el trabajo industrial, la restriccin de
la produccin representa crudamente los esfuerzos de los traba..
jadares para ejercer control sobre su trabajo y ganar consecuen..
temente un grado de auton0111a. Se encuentran esfuerzos seme-
jantes entre todos aquellos que trabajan para otros, entre
camareras, mdicos, estudiantes, soldados, profesores o lo que
fuere.' Sin embargo, slo quienes anticipan el argumento de ser
profesionales afirman que sus esfuerzos para controlar las condi ..
ciones y el contenido del trabajo se justifican debido al beneficio
que obtendran los clientes para quienes trabajan. Piden la mis.
ma libertad que los otros: piden deternlinar sus propias horas
de trabajo, la carga de trabajo, la retribucin, .la clase de trabajo
que han de realizar y el modo de hacerlo. A diferencia de los
trabajadores menos calificados, no obstante, los profesionales
afirman que no se trata de. su propio inters; ellos declaran ser-
vir a la humanidad antes que.a s mismos. Pero, a diferencia de
meros humanistas adicionados, sostienen que su. pericia esot..
rieaes tal que slo ellos pueden determinar lo que est mal en
la humanidad, cmo se la debe atender y a qu precio. Esta pro...
clama es la que hace que las profesiones. sean especiales y la que
justifica la alltonoma que las diferencia de las dems ocupacio-
nes. La esencia de la mayor parte de las cuestiones de la polti-
ca social que se ocupa de las profesiones se basa en este. proble-
ma central de la autonoma, puesto que ste se relaciona con
7. Quiz los comentarios generales nls pertinentes sobre este fen6men,o
hayan sido realizados por Everett C. HUCHES, Men and Their Work (Nueva York:
TbeFree Press, 1958).
361
.,A
363
~
s misma como la nica poseedora' de conocimiento.. ,y-virtd,c''''7
I c
,,,.
a. ser un tanto incrdula 'sobrela capacidad tcnicay moral 'de <>, ~ :.
-otras ocupaciones y a ser, en el mejor de los casos, protectora','!,:'"
.de su clientela, y en el peor, desdeosa. Al proteger ala profe.
sin de las delnandas de la interaccin sobre una base libre y
equivalente con las_del mundo exter!or, s.uautonoma la.lleva,
a diferenciar de tal nl0do sus propI as VI rtudes de las ajenas
comopara ser incapaz siquieradepercibir lanecesidady mucho.;
menos asumir laautorregulacin que promete.
Yono intento desaprobar el conocimientoreal ni laintencin
de la profesin-engeneral. Ambosson admirables. El problema
reside' en que, una vez dado su status especial, la profesin se
forma, demanera natural, unaperspectivapor supropia cuenta,
unaperspectiva delo n1sdistorsionada y estrecha debidoaque
seorigina en un status que slo es responsable ante s mismo.
-Unavez que la profesin crea esa perspectiva autosustentada,
protegida delas perspectivas deotros, aislada delanecesidadde
jtlstificarse ante extraos, no se puede esperar razonablemente
Queseveaas misma y asumisin conuna visinclara.,ni se
puedesuponer queasumalaperspectiva de su clientela. Y si no
la puede asumir, cmo puede pretender atenderla bien? Su
misnla autonoma. la llev a una visin deformada.y a una so-
berbia equivocadaacerca de su misin en el mundo. Las profe-
siones deconsulta no son escuetanlente uniones autointeresadas
qtlepugnan por sus recursos a expensas deotros y del inters'
pblico. Msbien songruposbienpensados queestn protegidos
de supropio anlisis honesto por sus mitos beatos delas cuali-
dades superiores de s mismo inherentes por ser profesionales,
de su conocimientoy desutrabajo. Laautonoma cresu pers..
pectivaestrecha y una visindistorsionada des mismay desu
trabajo y suconviccindequeeslamejor respuesta alasnecesi-
dades de la htlmanidad. Es hora de que su autonoma sea mo-
derada. ,
Histricamente, el desarrollo de un cuerpo de conocimiento
valiosodelaprofesin, puro y aplicado, parece haber requerido
proteccindelaapremiante ignoranciadesuclientela, del perjui..
ciodelos competidores declasebaja y deotras fuerzas destruc-
tivas para una diciplina incipiente. La profesin tuvo que ser
protegida contra las mismas consecuenciasdesuprincipal razn
de ser, su dependenciadeuna clientelaquees prejuiciosa sobre,
loquedeseay necesitaenunmomentoenel queel conocimiento
sobrecmotratar deseosy necesidadesno tena un fundamento
firme. Liberadadel comercioy deloscompetidores, apoyadapor '
el Estado, ~institucionalizada,fuecapaz de desarrollar su propio
fundamento para el conocimiento, sus conceptos y su ciencia,
independientementedesuclientela.Protegidadeestemodo, pudo
desplegar la capacidad de fomentarse a s misma, en cienciay
erudicin, casi cqmpletamentepor su cuenta: desarrollun cuer-
quien puede determinar cul es el problema, cmo se' lo ha' de'
tratar y qupreciohay quepagar para tratarlo.
Es importante comprender qu es la autonoma profesional.
Est siempre limitada en cierto grado por el poder poltico del ~
queprecisa para existir y estar protegida, yesos lmites varan
depocaen pocay de lugar a lugar.8 Estructuralmente, la au-
tonoma de las profesiones de consulta, cuando es importante,
es una autonoma organizada creada oficialmente; no se trata
delaautonoma quesepuedelograr sinllamar laatencin, sien-
do oscura e insignificante. Segundo, esa autonoma organizada
noimplicasimplementeliberarsedelacompetenciaodelaregu.
lacin de otros .trabajadores, sino que en el' caso de una pro::
fesincomomedicinacuandonodelos demandantes menosbien
establecidos, suponetambin la posibilidadderegular otras ocu-
paciones. Dondeencontramos una ocupacin con autonoma or-
ganizada dentro de una divisindel trabajo, sta domina a las
otras. Libre de la regulacin legtima o de la evaluacin efec-
tuada por otras ocupaciones,ellamismapuedeevaluar y ordenar
legtimamenteel trabajo deotros. Por su posicinenla divisin
del trabajo lapodemos designar comouna profesin donzinante ..
Tercero, en tanto seregula a s misma y no est sometida a la
evaluacinni a la regulacin de otros, ella tambin se educa a
s misma. Es decir, sus instituciones educativas o de entrena-
miento tienden a ser autosuficientesy a segregarsedelas otras
escuelas profesionales con recursos propios y facultades inde-
pendientes. Los queseeducanpara ejercer laprofesinobtienen
su entrenamiento- en escuelas que estn ampliamente protegidas
del contacto confacultades y estudiantes deotras escuelas. Y fi-
nalmentecuando setrata deuna profesin deconsultams que
deunaprofesinerudita, el tener derechopara regular supropio
trabajo implicatambin queseleconcedederecholegtimopara
regular en cierta forma la clientela con la que trabaja, enlugar
de tener que estar sutilmente atenta a las nocionesquetiene la
clientela sobre sus necesidades como un mero comerciante. De
este modo, las caractersticas de la autonoma profesional son
tales queotorgan alas profesiones un aislamiento glorioso, real-
mente, que brinda la oportunidad de desarrollar una estrechez
demira sinpar entrelasocupacionesquecarecendelosmismos
privilegios.
ste es el defecto decisivode la autonoma profesional: per-
mitiendoy estimulandoel desarrollodeinstituciones autosuficien.
tes, desarrolla y mantiene en la profesin una percepcin au-
toengaosa de la objetividad y fiabilidad de su conocimiento y
delas virtudes de sus miembros. Adems, la estimula a ver.sea
3 6 2
8. Corinne Lathrop GI LP, Hidden Hierarchies: The Professions and Govern..
rnent (Nueva York: Harper y Row1 1966)1 realiz6 una importante contribucin
para el anlisis poltico de las profesiones.
t .
, '
1
. . <" ,
, pode opiniones de colegas. y de prcticas dependientes de cole-
gas. 'Organizada as, realiz enorlnes. ~vances ell. con?cilnient? y
tcnica. Sin su autonoma, la MedIcIna nunca hubIera podIdo
realizar los grandes descubrimientos del siglo pasado. Pero los
avances en el conocimiento S011 una cosa y los de la prctica son
algo muy distinto.
Nadie extraa la sangra y las purgas de los tratamientos fil-
dicos del siglo XJ X: lo que tenemos a110ra es manifiestalnente me-
jor. Pero conlO lo indica la nostalgia por ~el. indudablement~ ~-
.tico mdico general del pasado, lapractlca de la MedICIna
obviamente no avanz ni la mitad. Es precisaltlente eri la prctica,
en la designacin de enfermedad] en la conduccin del tratanlien-
to y en la organizacilleconmica de la atencin nldica do~~e
la Medicina no avanz. En tanto la autono1'na de la profeslqn
parece haber facilitado el avance del conocimiento cientfico so-
bre la enfermedad y su trataraiento, parece haber impedido el
desarrollo de modos sociales de aplicar tal conocinliento. Es pre-
cisalnenteen la aplicacin. del conocimiento' a las cuestiones hu-
manas donde yo propongo que la .autonoma profesional exten-
siva no se justifica moral ni funcionalmente. ~J o se justifica
moralmente porque creo que los seres humanos, incluso si son
profanos, tienen derecho a determinar cules son. su~ problem.as
y a opinar sobre cmo se han de llevar. No se J ustdic~, funcIo-
nalmente, segn expuse, puesto que conduce a la profeslon a. ser
ciega a sus propios defectos e incapaz~e regular sus prctIcas
adecuadamente. A partir de estas conclUSIones se plantea la cues..
tin de cmo organizar la aplicacin d~l conocimiento. a cuestio-
nes humanas por profesionales expertos a favor del inters p"
blico.
Li111itando la auto1101na de la prctica profesional
Al considerar cmo se debe liInitar la autonoma de la prcti-
ca .por el inters pblico, creo que habra que cOllsi.derar do~
principios cardinales. Primero, creo que cuando se deCIde lo que
es de inters. pblico, el principio que debera. regir es el de una
sociedad libre el derecho de las personas a la dignidad de la au-
todeterminacin de objetivos o metas y la igualdad cvica. Este
principio tiene que ver con 10 que manifestar sobre los roles de
las personas Y de los expertos en.la determinacin de lo que s?n
problemas oficiales y. cmo han de ser llevados. El segundo prIn-
cipio cardinal se relaciona con la.organizacin de. las profesiones:
a .saber, que la autonoma de la profesin na debiera ser tanam-
plia como para cultivar el control profesional en reas cuya com-
petencia no la habilita 1 reas que incluyen la regulacin de la
profesin misma. '.'
A partir de estos dos principios, por separado. o en conjunto,
364
surgen algunas recomendaciones concretas. Varias tienen que
ver con la constitucin interna de la misma profesin. Primero se
deb~ra realizar todo esfuerzo posible para reclutar profesiona-
les de una amplia gama de la poblacin. La tendencia actual a
reclutar una cantidad desproporciQnada de nuevos estudiantes
entre hijos de profesionales que ya estn socializados a la ms-
tica profesional no debera ser propiciada. Segundo" el sistema
actual de mantener las facultades profesionales como institucio-
nes virtualmente. auto suficientes debera revisarse para que la
educacin del profesional del futuro no est completamente do-
minada por la perspectiva limitada de su propia profesin. Siem~
pre que sea posible, 10 que. en Medicina significa en cursos que
no requieran contacto con pacientes" los estudiantes deberan ser
instruidos fuera de la escuela profesional por profesores qtle no
estn comprometidos con la profesin a la que. ingresan y que les
ofrecern distintas perspectiva de su futuro trabajo. Tercero, ya
en la prctica, el aislamiento debera evitarse por todos los me..
dios posibles; en cambio" se debera estimular al mdico indivi-
dual a integrarse' en una interaccin regular con otros colegas,
guiado, como sugerir ms adelante, por perspectivas. externas
a la profesin y correspondientes a su clientela.
La integracin" sin embargo, no debera ser la agrupacin de
mdicos de mentalidades semejantes: se debera evitar la forma~
cin de grupos honl0gneos formados por el boicot de colegas. Al
mezclar personas no se debera presionar demasiado para que
dominen los profesionales acadmicos. El modelo 110rteamericano
de la institucin de servicio para la conlunidad de la que ningn
ejerciente est totalmente excluido debera ser preferido antes
que el modelo de creciente popularidad en los Estados Unidos
del modelo europeo cuyos profesionales acadmicos e institucio-
nales excluyen a los que trabajan en la comunidad. En verdad,
yo sugerira que el profesional acadmico tiene tal1to que apren-
der del mdico de, comunidad sobre los aspectos no cientficos
de la prctica, es decir, lo que se denomina .tilmente enferme-o
dad y cmo se lleva el tratamiento, corno el otro tiene que apren-
der del primero sobre los ltimos procedimientos y teoras cien-
tficos. La tendencia actual hacia la mayor direccin de servicios
profesionales por lneas establecidas por profesionales acadmi.
cos (y artfices de polticas que no ejercen) de escuelas profe-
sionalesno deja de tener sus peligros. La profesin debiera ten-
der ms a una mezcla que a una eleccin de distintas normas
yperspect.ivas, particularnlente en esas reas donde la pericia
es de hecho ilusoria. . ..
Cuarto y ltimo, se debe exigir a la profesin que establezca
mecanismos por los cuales sus miembros revisen regularn1ente la
actuacin tcnica de cada uno de los .dems y analicen rutina-
riamente sus. prcticas econmicas y sociales a la luz de las nor-
mas profesionales y profanas" y se le debe exigir que insiaure
365
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pr ocedin1ientos n1ediante l os cual es se impida que l os disconfor -
l nes per sistentes atiendan incor r ectamente a l os. cl ientes.
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Si ha
de 11aber excl usin, deber a ser del tr abajo, 110 de l a inter accin.
L a excl usin puede ser .l imitada (bajo l a for ma de per der el pr i-
vil egiode ejer cer cier tos pr ocedimientos especial es o de tr abajar
con cl ases especial es de pr obl emas mdicos) o total (bajo l a for ..
ma de no poder r eal izar ninguna cl ase de tr abajo de l a pr ofe-
sin). L a excl usin l imitada, sin embar go, no deber a ser acom-
paada por el boicot de l os cr cul os o instituciones en l os que
seencuentr an l as per sonas competentes par a r eal izar esetr abajo
especial , puesto que sl o a tr avs del contacto y l a inter accin
continuos de distintas per spectivas y competencias l a per sona
excl uida puede ser r ecuper ada, y l a or ganizacin infor mal y el
conjunto depr cticas de Medicinapuedeevitar l a fr agmentacin
en ml tipl es nivel es de cal idad del tr abajo, basado cada uno en
distintas r el aciones con el pbl ico que busca ayuda.
Obviamente, haymuchos otr os nl ados de impedir que l a pr o--
fesin se constr uya una mstica r gida, autoper petuante sobr e su
conocimiento, su jur isdiccin, su pr ctica, sus pr er r ogativas y
su l nisin. Sin embar go, ningn cambio inter no e11 l a or ganiza.. .-
cin de l a pr ofesin y de su tr abajo par ece ser suficiente. Seal o
que fuer e l o que se haga a l a or ganizacinpr ofesional , par a pr o-
teger el inter s pbl ico es esencial que el pbl ico domine l a for ..
nacin de l as decisiones pol ticas que guan l a pl anificacin de
ser viciosy l a deter 111inacinde l as condiciones social es y econ-
micas de l a actuacin en el tr abajo. L a r epr esentacin pr ofana
no queda cumpl imentada por el sistel na actual en el cual sehon-
r a a l as per sonas adiner adas por sus donaciones fil antr picas
otor gndol es un l ugar en l as juntas gober nantes de l as institu-
ciones benficas, medicas y educacional es, pr ivadas e incl uso
pbl icas. Se invita a'esos fil ntr opos a actuar en l as juntas por ..
que son defensor es de l a per spectiva pr ofesional . Deber an r e-
pr esentar l a per spectiva del pbl ico, sin embar go, que puede ser
l l 1UY independiente de l a pr ofesin. Si bien cier tal nente debier an
ser honr ados por sus donaciones yapoyo, no deber an actuar en
una posicinquesu miSl no apoyol os descal ificapar a actuar . ade..
cuadamente. Al pl anificar otr as decisionespol ticas, deber an par -
ticipar per sonas que r epr esenten cl ar an1entel as per spectivas de
segmentos especficos del pbl ico, incl uyendo ocupaciones cor o-
petitivas.t
0
Par a pr evenir se contr a l a conver sina l a mstica pr o.
9. Esta r ecomendacin, como n1uchas otr as de l as que se pr esentan aqu,
tiene val or par a ser apl icada en l a enseanza univer sitar ia, der echo y otr as pr o-
fesiones de consul ta tanto como en medicina. Ni l a l iber tad pr ofesional ni l a
acadmica debier an ser entendidas como l iber tad par a tr abajar de cual quier
modo que uno consider e adecuado.
10. En este contexto me unir a a quienes depl or an el pr edominio de l os fil n-
tr opo~ adiner ados en l a~ juntas gober n3ntes de l os col egios, per o l amentar a casi
en l a misl na medida el pr edominio de pr ofesor es y estudiantes, quiene~ tienen
sus pr opios inter eses cr eado~ y per spectiva~ l iI nitadas.
366
fesional , deber an tener funcio'nes de consul ta que no fuer an tan
cor tas como par a impedir l es apr ender l o suficientesobr el os pr o- .
bl emas y poder habr sel as con l a destr eza r eal y pr etendida que
deben eval uar , y no deber an ser sesiones demasiado l ar gas como
par a l l egar a identificar se con l a per spectiva de l os exper tos.
.Ydado que sl ol as cl ases mayor es y acomodadas econmicamen-
te pueden per mitir se ceder tiempo par a pl anificar , deter minar
pol ticas y gober nar l as juntas, se deber a pagar un honor ar io
par a que fuer a posibl e que par ticipar an per sonas menos aco..
modadas.
Al discutir l apar ticipacin de l as per sonas en l a for macin de .
l a pol tica pr ofesional , subr ay ms l a constitucin de l os gr u-
pos de pol tica que l os pr incipios de l a misma .pol tica. Si bien
ste no es .l ugar par a detal l es, se deben mencionar br evemente
al gunos pr obl emas cr ticos. Pr imer o y ante todo, segn mi opi..
nin, est l a cuestin de cr ear categor as l egal es de pr obl emas
designados pr ofesional mente y de hacer obl igator io que aquel l os
que se dicequeentr an en esaScategor as hagan uso de l os ser vi-
cios pr ofesional es y se convier tan en pr otegidos de l os pr ofesio-
nal es, sin el eccin l ibr e o pr oceso l egtimo. L a educacin
. y l a inocul acin obl igator ias son ejempl os evidentes que se
tiende a consider ar justificados: otr os ejempl os se encuentr an
en el compr omiso de l os adictos a nar cticos, tuber cul osos y
aquel l os consider ados mental mente enfer mos. Estepr oceso dede-
finir l a desviacin de for ma l egisl ativa independientemente de
quienes dicen padecer l a'deber a estar sometido a l as ms estr ic-
tas l imitaciones. L a nica justificacin par a l a definicinl egisl a-
tiva de l a desviacinydel r equisito l egal que sea contr ol ada sin
tener en cuenta l a el eccinindividual es l a pr oteccin del bienes..
tar o de l os der echos de l as per sonas que puedan estar amena-
zadas por el desviadoputativo. L osder echos del mismo desviado
deben estar pr otegidos por l os pr ocesos l egal es de una sociedad
.l ibr eyno por l a confianzaen l as buenas intenciones de l os pr ~
fesional es, que, como seal , no siempr eestn tan bien apl icadas
como par a gar antizar pr oteccin. Demodo simil ar , en cuestiones
.dejur isdiccin sobr e pr obl emas humanos no se deber a per mitir
que ni l as buenas intenciones ni el pr estigio de una pr ofesin
establ ecida substituyer an una eval uacincuidadosa de su per icia
r eal : una gr an pr opor cin del os costos r pidamente en aumento
del aatencinmdicasepuedenadjudicar al aexcl usino l ar es..
tr iccin p'eocupaciones competitivas que tienen tanto der echo .'
a l a per icia en al gunas r eas impor tantes (incl uyendol as enfer -
medades mental es, r ehabil itacin, ger iatr a, r etr aso mental , adi-
cinal al cohol y otr as adicionesy ser viciospr eventivos), comol a
.Medicina. Y final mente, l as juntas el abor ador as de pol ticas de-
ber an distinguir cuidadosamente entr e l a esencia-del a per icia y
l os modos de apl icar l a o ejer cer l a as Como de l as condiciones
que subyacen l a .pr ctica de l a per icia. Deber an sentir se obl iga-
367
das a analizar esta ltima concienzudamente sin temer que un
asullto puramente: profesional. sea discutido.
~ara intentar minimizar la rigi.dei y el.aislamiento de la pro-
feslon, para asegurarse que otras perspectivas estn represen-
tadas fuerte.mente s~llano de incluir verificaciones Y. balances
para ~et~rlnln~rel. ajuste de las polticas profesionales al inters
del. publIco, .aSl se pue~~, lograr mejorar la integridad de la pro-
feSlon y a?aptar su mlSIon a las necesidades de. la sociedad. No
obstante, estos, son mecanismos para la poltica de la comunidad
gen.e~al y no nec~~itan influir notablemente sobre los servicios-
c?tIdlanos que utIlIza el cliente. Para este ltimo, es necesario
clert? concepto claro s~bre los derechos del cliente, un concepto
d:0ffiInado por la premIsa de que el bien personal es una cues-
tIn~~bre la que el mismo individuo tiene derecho a opinar, una
cu~stIon que no puede ser determinada por la pericia, ya sea pro-
feSIonal u otra. La medicalizacin de la desviacin no debe des-
P?litiz~: la desvi~cin. De mo~o parecido, cuando lo que est en
dlscusIon es el bIen de la socIedad o del pblico, ese bien se ha
de determinar por los miembros de la sociedad a travs de los
tribunales, y no mediante cierta' clase especial' de tica enmasca-
rada como pericia e institucionalizada por el orden burocrtico
o legislativo. Dada esa premisa, se deduce que se debe respetar
el dere.cho de. la persona a re11usar los servicios ell la m,ayora
de las InstancIas, y que el haber elegido utilizar una clase de ser-
vicio no supone renunciar al derecho de ser informado sobre las
a1tem~ti~:as concretas de ~iagnstico y tratamiento disponibles
para el, Incluyendo la opelon de retractarse del servicio elegido
luego de haberlo probado.
A pesar de los recientes requerimientos federales que los clien- --
tes que participan como sujetos en investigacin dan permiso
comunicado y a pesar de las cesiones legales requeridas para
procedimientos como la ciruga, mi .impresin es que los clientes
frecuentemente. otorgan su consentimiento por intinlidacin y no
por informacin, q.u:esu resistencia est debilitada en parte por
su deseo del serVICIOgeneral" cuando no del procedimiento es-
pecfico, en parte por el ambiente opresivo en el que se encuen-
tran yen parte por la intimidacin premeditada la restriccin
d~ informacin y las .amenazas encubiertas de~echazo por el
mIsmo personal profeslonal.
ll
Tal amedrentacin, aun si se origi-
naen.una creencia bien intenci,onada que se trata del propio bien
del clIente, se dbe reemplazar por un mayor intento de instruc-
cin y persuasin y, si esto fallara, por la.humildad de estar aten-
to a pernlitir al cliente el valor importante de la dignidad' de
11. Para ver ciertas delicripciones sobre el modo enq~e se obtiene permiso
de los parientes ms allegados para realizar autopsia !Jost lnorte11t,cOnsultar Ray.
mond S. DUFF y August B.HoLLINGSHBAD, Sickness and Society (Nueva York: Har.
per y Row,. 1968),' pp. 320-329.
368 .
'\
su propia eleccin. Afirmo esto para identifica! inequvOcamente. .
mi propia postura moral en estas ~ecomendaclones: c!eoque no.
es prerrogativa de nadie.profesional o lo que fuere, Imponer su
propia nocin del bien sobre otra persona. creo que el m~yor
bien es la libertad de toda persona para elegIr lo que le conVle11e
aun si al hacerlo el resultadO pueda ser contemplado por los de-
ms como perjudicial para ella, y considero que al imponer l~~r?"
pia nocin del bien sobre los dems, siempre secomete el perJ UICIO
de reducir su humanidad.
Finalmente es necesario observar el grado en que la ignoran-
cia y.la irracionalidad destructiva se pueden aligerar reducie~d?
la autonoma profesional, el riesgo de que lo que es bueno y utll
acerca de las profesiones pueda ser daado. Este problema ver-
daderamente real, sin en1bargo, es evaluado tpican1ente slo des..
de el punto de vista profesional que acenta la ignorancia Y la
irracionalidad de las personas sin tener en cuenta la contrapar-
tida de la ignorancia si se las sigue, l1aran mucho lnenoscon ..
fortable el ser un profesional que,lo fue estos cincuenta aos. No
obstante, creo que el peligro de reducir al profesional a ser ~11
trabajador en estos tiempos deextrema confianza en los profeslO-.
nales, es muy reducido. La situacin de la misma co~su1ta" d.es-
pus de todo, favorece al prof:sional, pue~to que es ~,l el Ul!lCO
que tiene algo para dar. Ademas, el ~rofeslOnal tambl~n debiera
estar protegido por la ley y por los tnbunales. No se discute que
l necesita y luerec proteccin: lo queestllve negando es el sl1."
puesto de que deba ser protegido a travs de restarle responsabi-
lidad al pblico.
Las ilusiones de la' pericia y de la tica
En estos dos captulos de conclusin he, estado 'sosteniendo un
argumento prctico y, aunque menos enfticamente, tambin te-
rico. Mi argumentacin prctica gir en torno de evaluar el gra..
do en que las profesiones de consulta justifican su peticin de
'control autnomo sobre sus asuntos y, a la luz de mi evaluacin,
sugerir cmo se debiera limitar la autonoma profesional a favor
del inters pblico. Mi proposicin terica arranca del punto cen..
tral de este libro:qu'e las profesiones se caracterizan mejor como
un tipo de ocupacin que logr una forma especial de or~aniza-
cin ocupacional.. en parte en virtud de.haber hecho conVIncente
la autoafirmacin de poseer un conocimiento especial y una tica.
Conocimiento y tica no son tratados como hechos,~ino como au..
toafirlnaciones que pueden o no ser verdaderas. He Intentado eva-
luar esas autoafirmaciones.
En contraste con nli. posicin, la mayora de las concepciones
sociolgicas de la naturaleza de ~as profesione~ s~brayan c~~o
elementos de definicin la centralidad del conOCImientoOperICIa
369
HS 17.24
I
I
ti. Peter L. BERGER Y Thomas LUCKMAN, The' Social Construction of Rea1ity
(Garden City, Nueva Y ork: Doubleday and Co., 1966), p. 107.
371
a cabo. He sostenido" que por el mismo hecho.de tener -queapli.-
"'-carel 'conocimiento, se debe realizar un trabajO para elcu?l en
efecto no hay pericia. Pero en virtud de su autonoma organIZada
la profesi6n -deconsulta es capaz de considerarse una experta en
cualquier caso. Su autonoma, que la asla, de tene~que con.si~e-
rar seriamente al mundo exterior, estimula un sentIdo de mls~6n
omnisciente que le impide ser completament~ .honesta c~n~lgo
-misma y con el mundo exterior. Podemos admItI.r el conOClmIen.
to profesional y la intencin prof~sional, se no es~l, problema.
Ms bien es el ambiente de trabajO en el cual se sItua la auto...
noma, y su producto, la perspectiva a travs de la cual se ve
a s misma y al mundo, lo que se discute. ~stas, qu.e son una
-funcin de la misma posicin de la autonoma organIz~d~y de
la dominacin en una divisin del trabajo, son las que lImItan la
profesi6n. Y stas s'on las que necesitan co~reccin. .
Ambiente y perspectiva resumen el objetIVOde este.1Ibr<;>. En
ste, yo ,estuve inspirado por Berger. y Luckmann, qUIenes afi~.
rnan que la realidad se define socIal~ente. Pero las definI-
ciones siempre estn encarnadas, es d~cIr, personas c~ncretas Y .
grupos de personas acttlan conlO definIdo:es de !a realIdad. Para
comprender el estado del universo cons~ruIdo SOCIalmentee~cual.
quier poca determinada, o sus ~amblO.sa lo largo. del tIempo,
se debe comnrender la organizaCIn SOCIalque permIte. a los de-
finidores hac~r sus. definiciones.u La a~tonoma organlz.ada que
poseen las profesiones de consulta, qu~Incluye monopolIo so?re
trabajo especializado, y su lugar partIcular en. el orden soc~al,
le permite crear un segmento importante del unIverso .co~struIdo
socialmente. Lo que ella crea se cornpon~?e su conoc1J :l1e~to~e-
lativamente confiable, de su sentido de mIs.Iny de sus InstItUCIO-
nes prcticas. La substancia de esas creaCIones surge de la expe-
riencia de los creadores. ~sta es una funci~ .~e la p,erspectlva
que obtuvieron en virtud de ocupar una p~slcIon auto~~~a, ,es- _
.,pecialmente protegida, en la estructura. soc~al, una POSICI~~que,
deja de lado sistemticamente la expenenCla y la valoracIon de
las personas ajenas. a la misma. ,. ,...
Todo esto"apoyado en mayor o menor medIda por ~I prestIgIO
de' la profesin, aislado del poder de otr~s perspectIvas o~upa.
cionales sostenido por el desamparo del clIente, ,segregado Inclu-
so del j~cio de sus igUalespor la privacidad santificada de la sala .
- de consulta, el aula, el confesionario y el consult~rio, sosegado
por su indudable intenc~n tica, todas las profeSIOnes de con-
sulta son capaces de olVIdar que estn compuestas por persona~,
que al ejercer el conocimiento con frecuencia hay tanta incertI-
dumbre que excluye la pretensin de des~reza..No s610llega:on
agenerar su.propio. conocimiento independ:lentem.ent~de sus ehen-
370
..yla orientacin. de servicio o moralidad. Pero ellos nunca indican
'. Claramente' qtiesIgnifican esos trminos. Tanto la pericia como
:la tica fueron utilizados de un modo bastante', global, sin tener
.referentes definidos relacionados con la condicin concreta de
ser un profesional o de realizar trabajo profesionat La destreza
se utiliz para referirse a Wl' cu.erpo abstracto de COll0cimiento, y
la tica aluda o bien a documentos formales o a votos o a un
conjunto de actitudes sostenido por personas. En ningn caso
existe clara referencia a la conducta oa la actividad del trabajo
que constituye 'la'realidad de ser un profesional. Sin que haya tan
clara referencia, no hay' criterios razonables para diferenciar
entre una afirmacin y un hecho, entre intencin y conducta, en.
tre promesa y cumplimiento. .
He manifestado que la naturaleza del conocimiento o de la
destreza profesional se evala mejor examinando el trabajo pro-
fesional y que la naturaleza de la tica profesional se evala me.
jor analizando los sistemas profesionales de regular el trabajo
a favor del inters pblico. En el caso del trabajo profesional he
sealado que slo una parte consiste en conocimiento objetivo
y confiable, es decir, algo que merezca el nombre de pericia, y
que el resto seconstituye por juicios morales y costumbres ousan-
zas ocupacionales. En el caso de los sistemas profesionales de
regular el trabajo he sealado que cualquiera que fuera el cdigo
tico, cualquiera que fuera la intencin de las personas que inte-
gran la profesin, no ejerce, de hecho, formas de regulacin que
aseguren al pblico que existe un cuidado de una calidad unifor-
memente ptima disponible para todas las personas independien-
temente de su posicin social o econmica. Por lo tanto, la exigen-
cia de la profesin de controlar los trminos y el contenido de
su trabajo no se justifica ni en' su pericia ni en su tica. Si a par-
tir de esto ella consti.tuye o no una profesin segn las definicio-
nes habituales, es una pregunta que no intentar responder. '
En esta conclusin no pretendo ensaarme especialmente con
la profesin de Medicina. Creo que una vez que se insiste en re-
lacionarlas con personas que realizan clases particulares de tra-
bajo organizados en -modos particulares, la destreza y la tica
proclamadas y atribuidas a todas las profesiones se convierten, si
no 'en ilusiones, al menos en concepciones ms imperfectas y fr-
giles de lo que uno supona. Si las palabras pericia desinteresa-
da o profesional se utilizan sin crtica, sirven como distintivo
para lograr I?rivilegiosy autoridad. Las palabras tomadas por su
valor nominal, sin embargo, son ilusorias, puesto que a lo que
ellas se refieren, aun si separamos las ovejas con conocimiento
y orientacin de servicio real de las cabras disfrazadas de ove-
jas, slo restan esencialmente conocimiento e 'intencin en abs.
tracto. Pero el conocimiento debe ser practicado para ser. utiliza-
do, y la intencin debe ser probada por la accin. Concedidos
este conocimiento y esta intencin, la cuestin es cmo se llevan
l.
!
.' ,
tes y a imponerlo sobre ellos. Tambin llegaron a crear sus pro-
pias concepciones sobre s mismas en tanto ,profesiones y sus
concepciones adoptadas por los. extraos, incluyendo a los so..
cilogos, ..para representar lo que realmente son las profesiones
ms que lo que los profesionales piensan o sostienen que son. Al
confundir su .conocimiento '.con su prctica, y su compromiso nlO"
ral con su conocimiento, afirman que todo lo que hacen es de
su exclusiva prerrogativa; confundiendo su intencin con su prc-
tica, afirm~n que la moralidad es su cualidad. especialmente re..
dentora. Lo que apoya' esta confusin de proclama y deseo con
la realidad de la accin es la proteccin del escrutinio exterior
proporcionada por su monopolio oficial y la proteccin del au-
toanlisis provisto por la visin de s nlismos y de sus costum-
bres ocupacionales.
Debo decir nuevamente que yana aslo a la Medicina como
una profesin especialmente ruin. Cuando pienso en 10 que apren.
d a travs de estudiar a los mdicos, lo. pruebo contra lo que
veo de m mismo como un maestro y como un consultor, es de-
cir, conlOprofesional que ejerce. En ese trabajo no soy Inuy di-
ferente de los mdicos. Yo tambin soy un empresario moral en
'mi aula y en este libro. Yo tanlbin me tengo que apoyar aqu
en ambientes de consulta en mi juicio clnico. Y preferira no
tener que revisar la enseanza de mis colegas, ser examinados
por ellos y trabajar con aquellos cuyo trabajo no comparto. En
general, cuando contrasto lo que aprend sobre Medicina cOIl.mis
experiencias con mis colegas de enseanza en la universidad, me
parece que cualesquiera que sean las diferencias existentes, son
a favor de los mdicos. Como profesin la Medicina est mejor
regulada y proporciona un producto ms honesto que el que da
la enseanza universitaria. Pero esa superioridad slo es relativa.
Como profesin arquetpica, no es 10 suficientemente honesta. La
desonestidad, no" obstante, no es su intencin. La profesin,corno
las otras, ahora est cegada por el resplendor de su propia posi.
cin..y adems es miope por el modo en que su trabajo estimula
prcticas especialnlente curiosas que simplemente apartan de la
vista lo que ofende. C0t:l la mejor de las intenciones, no se puede
ver ..a s misma claramente, y dado que su. status la protege de
las denls, tampoco puede ser vista claramente. por ellas. Es su
status especial lo que es ruin. Para que la profesin sea ms
honesta, su status se debe n10dificar, Y dado qe la l\1edicina po-
see jurisdiccin s,obre un rea a la cual cada vez se le asignan
ms y ms valores y activida.des bsicas hlunanas). es esencial
para la soc.iedad que su stat~s sea n10dificado.
En el momentq de escribir este libro, se populari.z presion,ar
para que la comunidad participara en muchas decisi.ones pbli-
cas que hasta ahora haban sido tomadas exclusivamente por
funcionarios elegidos, sus consejeros y empleados civiles que afir-
man pericia y autonoma profesional. Si bien este inters puede
372
conducir a ciertoscanlbios permanentes en el modo en.que se
realicen las decisiones pblicas, casi con c~rte~a la ~tencln por
este problema declinar en el futuro ..DeclInara. debIdo a la lI?-S"
titucionalizaci6n que acompaa lareforma,~ebldo a l~profeslo-
nalizacin de los participantes de la. C?ffiUnldad, deb~do al ~des-
gaste del entusiasmo ante el paso tedIOSOdel ~amblo pa.clfico,
debido a que otros. problelnas l~a~ar~ la ate~cln y debIdo al
hecho irreductible de que la perICIa eXIste efectIvamente Y es.ne.
cesaria para el bien pblico en tantas reas que se hace prctIca..
mente imposible explicarla y discutirla con todo el m~n~o:
Pero aun si el inters se diluye, el problema persls~lra !.s.e
har mayor en el futuro. En tanto el resultado de rol .anahsls
discllte la capacidad de las profesiones. para s~r lC?que ellas afir-
man que son, plantea un problema serlO al cr.lterIo de apoyar !a
tendencia de conceder a cada vez ms ocupacl~nes la autono?1
1a
de profesiones y de depositarles el atender .nlas que ~eter!1'llnar
el inters pblico. Existe un peli~ro real de una n~eva tIranlaq~e
se .expresa sinceramente a s ll1Ismaen el lenguaje delhuma111S-
roo y que impone sus propios valores s~bre.~~t~os por l? que se
ve que es su propio bien..Hasta donde IDI apahsls llaya SIdoclaro
en delinear l~cuestin de lo que es ~~streza y l? que enc';1brela
categora tica..y lo que es la actuaclon. real mas que el Intento
tico irrealizable, espero que pueda clarIficar .el problema de ~e-
terminar hasta qu punto se puede. dar au~orlda~ a la~pro~e~l,o-
nes para que determinen su propio trabaJ.o.MI propIa oplnl~n
es que el rol de. las profesi?nes en ~?a s?cl~dad lIbre se ~eberla
limitar a contribuir con la lnformaclon tecnlc.a que neceSItan las
personas para..tomar sus ~propias de~isiones sobre la base de su~
propios valores ..Cuando el se apropIa .d~ antemano de la autorI"
dad para dirigir, incluso forzar las decISlone? de las personas so-
bre la base de sus propios valores, el profesl~n.al ~a no ~s un ex-
perto, sino un n1iembro de una llueva clase prIVIlegIada dlsfraz~do
de experto.
273.
,~ '.
...
. 5 .
9
1 5
99
119
1 4 5
1 6 5
191
3 3 1
3 5 5
Sumario -
xv. Los lmites del conocimiento profesional
XVI. Los lmites de la autonoma profesional .
Prlogo de J ess M. de Miguel .
Prefacio .
Introduccin
Tercera parte. LA CONSTRUCCIN SOCIA L DB LA ENFERMEDA D
Cuarta parte. LA S PROFESIONES DE CONSULTA EN. UNA SOCIEDA D LIBRB
Primera parte. LA ORGA NIZA CIN FORMA L DE UNA PROFESIN
l. El surgimiento de la medicina como una profesin
de consulta . 21
J I. Organizacin poltica. y autonoma profesional . 39
111. La divisin del trabajo mdico . . . . . 61
IV. Las caractersticas formales de una profesin . 831/"
X. La enfermedad como desviacin social . 209
XI. Tipos sociolgicos de enfermedad. 227
. XII. La construccin profesional de conceptos de enfer-
medad . . . . . . 247
XIII. La construccin popular de la enfermedad . 279
XIV. La organizacin social de enfermedad 301
v. A mbientes cotidianos del trabajo profesional.
VI. Modelos de prctica en el hospital. . . .
VII. La prueba de autonoma: la autorregulacin profe-
sional . .
VIII. La mentalidad clnica . . . . . . . . .
IX. La profesin como organizacin fOfInal e informal. .
Segunda. parte. LA ORGA NIZA CIN DE LA A CTUA CIN PROFESIONA L
, '-