117 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010) VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Jadelson Pinheiro de Andrade
Coordenador Geral
Fernando Nobre
Participantes da Reunio Plenria
Agostinho Tavares (SP), Andra A. Brando (RJ), Antonio Felipe
Sanjuliani (RJ), Armando da Rocha Nogueira (RJ), Carlos Alberto
Machado (SP), Carlos E. Poli-de-Figueiredo (RS), Carlos Eduardo
Negro (SP), Celso Amodeo (SP), Cibele I. Saad Rodrigues (SP),
Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP), Dcio Mion Jnior (SP),
Denizar Vianna (RJ), Fernanda Consolim-Colombo (SP), Fernando
Antonio Almeida (SP), Fernando Nobre (SP), Frida Liane Plavnik
(SP), Gilson Feitosa (BA), Heno Lopes (SP), Hilton Chaves (PE),
Jos Luiz Santello (SP), Jos Mrcio Ribeiro (MG), Ktia Coelho
Ortega (SP), Luiz Aparecido Bortolotto (SP), Marco A. Mota
Gomes (AL), Marcus Vincius B. Malachias (MG), Maria Eliane
Campos Magalhes (RJ), Maria Tereza Zanella (SP), Mario Fritsch
Neves (RJ), Maurcio Wajngarten (SP), Osvaldo Kohlmann Jr. (SP),
Osvaldo Passarelli (SP), Paulo Csar Veiga Jardim (GO), Roberto
Jorge da Silva Franco (SP), Rogrio A. Mulinari (PR), Rogrio
Baumgratz de Paula (MG), Sebastio Ferreira Filho (MG), Weimar
Kunz Sebba B. de Souza (GO), Wille Oigman (RJ).
Grupos de Trabalho
Grupo 1 - Conceituao, Epidemiologia e Preveno Primria:
Coordenadora: Andra A. Brando (RJ); Secretria: Maria Eliane
Campos Magalhes (RJ); Participantes: Adriana vila (SP), Agostinho
Tavares (SP), Carlos Alberto Machado (SP), rika Maria Gonalves
Campana (RJ), Ines Lessa (BA), Jos Eduardo Krieger (SP), Luiz Cesar
Scala (MT), Mario Fritsch Neves (RJ), Rita de Cssia Gengo e Silva (SP),
Rosa Sampaio (DF) - Ministrio da Sade, Sandra Fuchs (RS); Grupo
2 - Diagnstico e Classificao: Coordenadora: Cibele I. Saad
Rodrigues (SP); Secretria: Ktia Coelho Ortega (SP); Participantes:
Angela Maria Geraldo Pierin (SP), Audes Magalhes Feitosa (PE),
Csar Pontes (CE), Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP), Dcio Mion
Jnior (SP), Emilton de Lima (PR), Hilton Chaves (PE), Josiane Lima
Gusmo (SP), Leda Lotaif (SP), Lilian Soares da Costa (RJ), Marcio
Kalil (MG), Maria Eliete Pinheiro (AL), Natalino Salgado Filho (MA),
Tufik Jos Magalhes Geleilete (SP); Grupo 3 - Avaliao Clnica e
Laboratorial e Estratificao de Risco: Coordenadora: Fernanda
Consolim-Colombo (SP); Secretrio: Luiz Aparecido Bortolotto
(SP); Participantes: Alexandre Alessi (PR), Ayrton Pires Brando (RJ),
Eduardo Cantoni Rosa (SP), Eliuden Galvo de Lima (ES), Jos Carlos
Aidar Ayoub (SP), Jos Luiz Santello (SP), Jos Mrcio Ribeiro (MG),
Luiz Carlos Bodanese (RS), Paulo Roberto B. Toscano (PA), Raul Dias
dos Santos (SP), Roberto Jorge da Silva Franco (SP), Wille Oigman
118
(RJ); Grupo 4 - Deciso Teraputica e Metas: Coordenadora:
Frida Liane Plavnik (SP); Secretrio: Antonio Felipe Sanjuliani (RJ);
Participantes: Abro Cury (SP), Antonio Carlos Palandri Chagas
(SP), Antnio Felipe Simo (SC), Carlos Scherr (RJ), Giovnio Vieira
da Silva (SP), Joo Carlos Rocha (SP), Jos Xavier de Mello Filho
(MA), Marco A. Mota Gomes (AL), Maria Ftima de Azevedo (RN),
Oswaldo Passarelli (SP), Paulo Csar Veiga Jardim (GO), Rafael
Leite Luna (RJ), Srgio Baiochi (GO) Grupo 5 - Tratamento No-
Medicamentoso e Abordagem Multiprofissional: Coordenador:
Marcus Vincius Bolvar Malachias (MG); Secretrio: Weimar
Kunz Sebba Barroso de Souza (GO); Participantes: Ana Maria
Pita Lottenberg (SP), Armnio Costa Guimares (BA), Carlos
Eduardo Negro (SP), Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP), Heno
Lopes (SP), Jos Ernesto dos Santos (SP), Luciana Ferreira ngelo,
Marcelo Lima Gusmo (SP), Marilda Lipp (SP), Nrcia Elisa B.
Kohlmann (SP), Rui Pvoa (SP), Thales Carvalho (SC); Grupo 6 -
Tratamento Medicamentos: Coordenador: Osvaldo Kohlmann
Jr. (SP); Secretrio: Miguel Gus (RS); Participantes: Artur Beltrame
Ribeiro (SP), Denizar Vianna (RJ), Eduardo B. Coelho (SP), Eduardo
Barbosa (RS), Fernando Antonio Almeida (SP), Gilson Feitosa (BA),
Heitor Moreno (SP), Jorge Ilha Guimares (RS) - SBC, Jorge Pinto
Ribeiro (RS), Jos Antonio Franchini Ramirez (SP), Jos Fernando
Vilela Martins (SP), Robson Augusto S. dos Santos (MG); Grupo
7 - Hipertenso Arterial Sistmica Secundria: Coordenador:
Celso Amodeo (SP); Secretrio: Armando da Rocha Nogueira (RJ);
Participantes: Adelaide A. Pereira (SP), Antonio Carlos Cordeiro Jr.
(SP), Armando Nogueira (RJ), Eduardo Pimenta (SP - Austrlia), Flvio
Antonio Borelli (SP), Jos Gasto Rocha Carvalho (PR), Luciano
Ferreira Drager (SP), Pedro Jabur (SP), Rogrio A. Mulinari (PR);
Grupo 8 - Hipertenso em Situaes Especiais: Coordenador:
Carlos E. Poli de Figueiredo (RS); Secretrio: Agostinho Tavares (SP);
Participantes: Elizabete Viana de Freitas (RJ) - SBGG, Emmanuel
de Almeida Burdmann (SP), Ivan Luiz Cordovil de Oliveira (RJ),
Luclia C. Magalhes (BA), Nelson Sass (SP), Nilzete Liberato
Bresolin (SC) - SBP, Romero Bezerra (DF), Vera Koch (SP), Virginia
Genelhu Fagundes (RJ); Grupo 9 - Hipertenso e Condies
Clnicas Associadas: Coordenador: Sebastio Ferreira Filho (MG);
Secretrio: Rogrio Baumgratz de Paula (MG); Participantes: lvaro
Avezum (SP), Gabriel R. de Freitas (SP) - ABN, Emlio Francischetti
(RJ), Marcelo Batista (SP), Maria Helena Catelli Carvalho (SP), Maria
Tereza Zanella (SP), Marlia de Brito Gomes (RJ) - SBD, Maurcio
Wajngarten (SP), Nilson Roberto de Melo (SP) - FEBRASGO, Otvio
Rizzi Coelho (SP), Ricardo M. da Rocha Meirelles (SP) - SBEM,
Roberto Miranda (SP), Rosangela Milagres (MG).
Referncia
Esta diretriz dever ser citada como: Sociedade Brasileira de
Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertenso / Sociedade
Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso.
Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1):1-51
119 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)
Conceituao
Hipertenso arterial uma condio clnica de natureza multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados da presso arterial.
Associa-se frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos chamados rgos-alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos)
e a alteraes metablicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais.
Tabela 1 - Preveno da hipertenso arterial
Medidas Descrio Indicao
No-medicamentosas Alimentao saudvel, consumo controlado de
sdio e de lcool, ingesto de potssio, combate ao
sedentarismo e ao tabagismo
Para todos, em especial aqueles com PA
limtrofe. Comear desde a infncia e
adolescncia
Medicamentosas Estudos TROPHY (candesartana) e PHARAO (ramipril) Indivduos com PA limtrofe e risco CV alto
ou muito alto
120
Definio
PA sistlica 140 mmHg eou de PA diastlica 90 mmHg em medidas de consultrio, validado por medidas repetidas, em
condies ideais, em, pelo menos, 3 ocasies.
Diagnstico e classificao da HAS
121 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)
Tabela 2 - Procedimentos recomendados para a medida da presso arterial (D)
Preparo do Paciente
1. Explicar o procedimento ao paciente e deix-lo em repouso por pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instrudo a
no conversar durante a medida. Possveis dvidas devem ser esclarecidas antes ou aps o procedimento
2. Certificar-se de que o paciente NO:
est com a bexiga cheia
praticou exerccios fsicos h pelo menos 60 minutos
ingeriu bebidas alcolicas, caf ou alimentos
fumou nos 30 minutos anteriores
3. Posicionamento do paciente:
Deve estar na posio sentada, pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado. O brao deve
estar na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4
o
espao intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da
mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido
Para a medida propriamente
1. Obter a circunferncia aproximadamente no meio do brao. Aps a medida selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao
2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital
3. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial
4. Estimar o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seu reaparecimento corresponder PA sistlica
122
5. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula ou o diafragma do estetoscpio sem compresso excessiva
6. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica, obtido pela palpao
7. Proceder a deflao lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo)
8. Determinar a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que em geral fraco seguido de batidas
regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao
9. Determinar a presso diastlica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff)
10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflao
rpida e completa
11. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e
anotar valores da sistlica/diastlica/zero
12. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controverso
10,11
13. Informar os valores de presso arterial obtidos para o paciente
14. Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a presso arterial foi medida
123 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)
Tabela 3 - Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes (modificado do The Fourth Report on the Diagnosis,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents)
Classificao Percentil* para PAS e PAD Frequncia de medida da presso arterial
Normal PA < percentil 90 Reavaliar na prxima consulta mdica agendada
Limtrofe PA entre percentis 90 a 95 ou se
PA exceder 120/80 mmHg sempre
< percentil 90 at < percentil 95
Reavaliar em 6 meses
Hipertenso estgio 1 Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg Paciente assintomtico: reavaliar em 1 a 2 semanas; se hipertenso
confirmada encaminhar para avaliao diagnstica
Paciente sintomtico: encaminhar para avaliao diagnstica
Hipertenso estgio 2 PA > percentil 99 mais 5mmHg Encaminhar para avaliao diagnstica
Hipertenso do
avental branco
PA > percentil 95 em ambulatrio
ou consultrio e PA normal em
ambientes no relacionados
prtica clnica
*Para idade, sexo e percentil de estatura
124
Tabela 4 - Recomendaes para o seguimento: prazos mximos para reavaliao*
Presso arterial inicial (mmHg)**
Seguimento
Sistlica Diastlica
<130 < 85
Reavaliar em 1 ano
Estimular mudanas de estilo de vida
130-139 85-89
Reavaliar em 6 meses***
Insistir em mudana do estilo de vida
140-159 90-99
Confirmar em 2 meses***
Considerar MAPA/MRPA
160-179 100-109
Confirmar em 1 ms***
Considerar MAPA/MRPA
180 110
Interveno medicamentosa imediata
ou reavaliar em 1 semana***
*Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do paciente. **Se as presses sistlicas ou diastlicas forem de estgios diferentes,
o segmento recomendado deve ser definido pelo maior nvel de presso. ***Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente (fatores
de risco maiores, doenas associadas a leso em rgos-alvo).
125 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)
Fluxograma para o diagnstico da hipertenso arterial
(modificado de sugesto do Canadian Hypertension Education Program)
Visita 1
Medida da PA
Anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial
Prazo mximo de reavaliao: 2 meses
PA = 140-179/90-109
Hipertenso estgio 1 ou 2
e risco cardiovascular baixo ou mdio
Prazo mximo de reavaliao: 2 meses
Visita 2
PA 140/90 com risco cardiovascular
alto, muito alto ou PA 180/110
No
Sim
Diagnstico de
hipertenso
Emergncia/urgncia
hipertensiva
126
ou ou
Presso arterial casual
de consultrio
Considerar MAPA Considerar MAPA
Visita 3
PAS 140 ou
PAD 90
Visita 3
PA 24 horas
PAS > 125
ou PAD > 75
Visita 3
PA viglia < 130/85
Visita 3
PA < 130/85
Visita 3
PAS > 130 ou
PAD > 85
Visita 3
PA < 140/90
Normotenso
MAPA/MRPA:
na suspeita de
hipertenso
mascarada
Continuar medidas
de presso arterial
Normotenso
MAPA/MRPA:
na suspeita de
hipertenso do
avental branco
Continuar medidas
de presso arterial
Diagnstico de
hipertenso
Diagnstico de
hipertenso
Hipertenso do
avental branco
Hipertenso do
avental branco
127 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)
Tabela 5 - Valores de presso arterial no consultrio, MAPA, AMPA e MRPA que caracterizam normotenso ou HAS controlada,
hipertenso arterial, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada
Consultrio MAPA viglia
25
AMPA MRPA
Normotenso ou hipertenso controlada < 140/90 130/85 130/85 130/85
Hipertenso 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85
Hipertenso do avental branco 140/90 < 130/85 < 130/85 < 130/85
Hipertenso mascarada < 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85
Tabela 6 - Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio (> 18 anos)
Classificao Presso sistlica (mmHg) Presso diastlica (mmHg)
tima < 120 < 80
Normal <130 < 85
Limtrofe* 130-139 85-89
Hipertenso estgio 1 140-159 90-99
Hipertenso estgio 2 160-179 100-109
128
Hipertenso estgio 3 180 110
Hipertenso sistlica isolada 140 < 90
*Presso normal-alta ou pr-hipertenso so termos que se equivalem na literatura
Avaliao clnica e laboratorial e estratificao de risco
Tabela 7 - Avaliao inicial de rotina para o paciente hipertenso
Recomendao Classe NE
Anlise de urina I C
Potssio plasmtico I C
Creatinina plasmtica e estimativa do ritmo de filtrao glomerular (tabela 4) I B
10, 11

Glicemia de jejum I C
Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos* I C
Acido rico plasmtico I C
Eletrocardiograma convencional I B
*O LDL-C calculado pela frmula: LDL-C = colesterol total - (HDL-C + triglicrides/5) (quando a dosagem de trigicerdes for abaixo de 400 mg/dL)
129 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)
Tabela 8 - Avaliao complementar para o paciente hipertenso: exames recomendados e populao indicada
Recomendao Classe NE
Radiografia de trax
Recomendada para paciente com suspeita clnica de insuficincia cardaca, quando demais
exames no esto disponveis; e para avaliao de acometimento pulmonar e de aorta
IIa C
Ecocardiograma
17,18
Hipertensos estgios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG, mas com dois ou mais
fatores de risco
IIa C
Hipertensos com suspeita clnica de insuficincia cardaca I C
Microalbuminria
19-21
Pacientes hipertensos diabticos I A
Hipertensos com sndrome metablica e hipertensos com dois ou mais fatores de risco I C
Ultrassom de cartida
22
Pacientes com soro carotdeo, com sinais de doena cerebrovascular, ou com doena
aterosclertica em outros territrios
IIa B
Teste ergomtrico
Suspeita de doena coronariana estvel, diabetes ou antecedente familiar para doena
coronariana em paciente com presso arterial controlada
IIa C
130
Hemoglobina glicada
23
IIa B
Na impossibilidade de realizar hemoglobina glicada sugere-se a realizao do teste oral de
tolerncia glicose em pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL
IIa B
MAPA, MRPA e medida domiciliar segundo as indicaes convencionais para os mtodos
Outros exames
Velocidade de onda de pulso (se disponvel)
24
IIb C
Investigao de hipertenso secundria, quando indicada pela histria, exame fsico ou avaliao
laboratorial inicial (captulo 7)
NE: nvel de evidncia
Tabela 9 - Fatores de risco cardiovascular adicionais nos pacientes com HAS
Idade (homens > 55 e mulheres > 65 anos)
Tabagismo
Dislipidemias: triglicrides 150 mg/dL; LDL colesterol > 100 mg/dL; HDL < 40 mg/dL
Diabetes melito
Histria familiar prematura de doena cardiovascular: homens < 55 anos e mulheres < 65 anos
131 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)
Tabela 10 - Identificao de leses subclnicas de rgos-alvo
ECG com HCE (Sokolow-Lyon > 35mm; Cornell > 28mm para homens (H); > 20 mm para mulheres (M)
ECO com HVE (ndice de massa de VE > 134 g/m
2
em H ou 110 g/m
2
em M)
Espessura mdio-intimal de cartida > 0,9 mm ou presena de placa de ateroma
ndice tornozelo braquial < 0,9
Depurao de creatinina estimada < 60 ml/min/1,72 m
2

Baixo ritmo de filtrao glomerular ou clearance de creatinina (< 60 ml/min)
Microalbuminria 30 - 300 mg/ 24h ou relao albumina/creatinina > 30 mg por g
Velocidade de onda de pulso (se disponvel) > 12 m/s
Tabela 11 - Condies clnicas associadas a hipertenso
Doena cerebrovascular (AVE, AVEI, AVEH, alterao da funo cognitiva)
Doena cardaca (infarto, angina, revascularizao coronria, insuficincia cardaca)
Doena renal: nefropatia diabtica, dficit importante de funo (clearance < 60 ml/min)
Retinopatia avanada: hemorragias ou exsudatos, papiledema
Doena arterial perifrica
AVE: acidente vascular enceflico; AVEI: AVE isqumico; AVEH: AVE hemorrgico
132
Tabela 12 - Estratificao do risco cardiovascular global: risco adicional atribudo classificao de hipertenso arterial de
acordo com fatores de risco, leses de rgos-alvo e condies clnicas associadas
Normotenso Hipertenso
Outros fatores
de risco ou
doenas
timo
PAS < 120
ou PAD < 80
Normal
PAS 120-129 ou
PAD 80-84
Limtrofe
PAS 130-139 ou
PAD 85-89
Estgio 1
PAS 140-159
PAD 90-99
Estgio 2
PAS 160-179
PAD 100-109
Estgio 3
PAS 180 PAD
110
Nenhum fator
de risco
Risco basal Risco basal Risco basal
Baixo risco
adicional
Moderado risco
adicional
Alto risco
adicional
1-2 fatores
de risco
Baixo risco
adicional
Baixo risco
adicional
Baixo risco
adicional
Moderado risco
adicional
Moderado risco
adicional
Risco adicional
muito alto
3 fatores de
risco, LOA ou
SM-DM
Moderado risco
adicional
Moderado risco
adicional
Alto risco
adicional
Alto risco
adicional
Alto risco
adicional
Risco adicional
muito alto
Condies
clnicas
associadas
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
LOA: leso de rgos-alvo; SM: sndrome metablica; DM: diabetes melito
133 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)
Deciso teraputica e metas
Tabela 13 - Deciso teraputica
Categoria de risco Considerar
Sem risco adicional Tratamento no-medicamentoso isolado
Risco adicional baixo Tratamento no-medicamentoso isolado por at 6 meses. Se no atingir a meta,
associar tratamento medicamentoso
Risco adicional mdio, alto ou muito alto Tratamento no-medicamentoso + medicamentoso
Tabela 14 - Metas a serem atingidas em conformidade com as caractersticas individuais
Categoria Considerar
Hipertensos estgios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e mdio < 140/90 mmHg
Hipertensos e comportamento limtrofe com risco cardiovascular alto e muito alto, ou com 3 ou mais
fatores de risco, DM, SM ou LOA
130/80 mmHg
Hipertensos com insuficincia renal com proteinria > 1,0 g/l 130/80 mmHg
DM: diabetes melito; SM: sndrome metablica; LOA: leses em rgos-alvo
134
Tratamento no-medicamentoso e abordagem multiprofissional
Medidas no-farmacolgicas com potenciais benefcios para o controle da hipertenso
*Em hipertensos, a sesso de treinamento no deve ser iniciada se as presses arteriais sistlica e diastlica estiverem superiores a 160 e/ou 105 mmHg,
respectivamente
Dietas: DASH, mediterrnea, vegetariana
Controle de peso
Reduo consumo de sdio/sal
Alimentos ricos em cidos grxos mono e polinsaturados
Alimentos ricos em fibras
Soja e derivados (exceto shoyo)
Oleaginosas
Laticnios magros
Alicina (alho)
Caf e ch
Chocolate amargo
Atividade fsica regular*
CPAP, em caso de apneia do sono
Tcnicas de respirao lenta
Controle do estresse (relaxamento, yoga, musicoterapia etc.)
Abordagem multiprofissional
135 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)
Tabela 15 - Algumas modificaes do estilo de vida e reduo aproximada da presso arterial sistlica*
Modificao Recomendao
Reduo aproximada
na PAS**
Controle de peso Manter o peso corporal na faixa normal
(ndice de massa corporal entre 18,5 a 24,9 kg/m
2
)
5 a 20 mmHg para cada
10 kg de peso reduzido
Padro alimentar Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa
densidade calrica e baixo teor de gorduras saturadas e totais.
Adotar dieta DASH
8 a 14 mmHg
Reduo do consumo
de sal
Reduzir a ingesto de sdio para no mais que 2 g
(5 g de sal/dia) = no mximo 3 colheres de caf rasas de sal
= 3 g + 2 g de sal dos prprios alimentos
2 a 8 mmHg
Moderao no
consumo de lcool
Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os homens
e 15 g/dia para mulheres
2 a 4 mmHg
Exerccio fsico Habituar-se a prtica regular de atividade fsica aerbica, como
caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3 vezes por
semana, para preveno e diariamente para tratamento
4 a 9 mmHg
*Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. **Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas
136
Tratamento medicamentoso
Tabela 16 - Caractersticas importantes do anti-hipertensivo
Ser eficaz por via oral Ser seguro e bem tolerado e com relao de risco/benefcio
favorvel ao paciente
Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas,
com preferncia para dose nica diria
Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas
para cada situao clnica, podendo ser aumentadas
gradativamente ressalvando-se que, quanto maior a dose,
maiores sero as probabilidades de efeitos adversos
No ser obtido por meio de manipulao, pela inexistncia
de informaes adequadas de contorle de qualidade,
bioequivalncia e/ou de interao qumica dos compostos
Ser considerado em associao para os pacientes com
hipertenso em estgios 2 e 3 e para pacientes de alto e
muito alto risco cardiovascular que, na maioria das vezes, no
alcanam a meta de reduo de presso arterial preconizada
com a monoterapia
Ser utilizado por um perodo mnimo de quatro semanas, salvo
em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da
monoterapia ou mudana das associaes em uso
Ter demonstrao, em ensaios clnicos, da capacidade
de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares
associadas hipertenso arterial (caracterstica para preferncia
de escolha)
137 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)
Tabela 17 - Classes de anti-hipertensivos disponveis para
uso clnico
Diurticos
Inibidores adrenrgicos
Ao central - agonistas alfa-2 centrais
Betabloqueadores - bloqueadores beta-adrenrgicos
Alfabloqueadores - bloqueadores alfa-1 adrenrgicos
Vasodilatadores diretos
Bloqueadores dos canais de clcio
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
Inibidor direto da renina
Tabela 18 - Associaes reconhecidas como eficazes
Diurticos com outros diurticos de diferentes mecanismos
de ao
Diurticos com simpatolticos de ao central
Diurticos com betabloqueadores
Diurticos com inibidores de ECA
Diurticos com betabloqueadores do receptor AT1
da agiotensina II
Diurticos com inibidor direto da renina
Diurticos com betabloqueadores dos canais de clcio
Bloqueadores dos canais de clcio com betabloqueadores
Bloqueadores dos canais de clcio com inibidores de ECA
Bloqueadores dos canais de clcio com bloqueadores do
receptor AT1
Bloqueadores dos canais de clcio com inibidor direto da renina
138
Hipertenso arterial - Estgio 1
Risco CV baixo e moderado Risco CV alto e muito alto
Resposta inadequada ou eventos adversos no-tolerveis
Resposta inadequada
Acrescentar o 2
o

frmaco
Acrescentar o 3
o

frmaco
Trocar a
monoterapia
Trocar a
combinao
Aumentar a dose
da monoterapia
Aumentar a dose da
combinao
Hipertenso arterial - Estgios 2 e 3
Acrescentar outros anti-hipertensivos
Monoterapia
Todas as classes de anti-hipertensivos, com
exceo dos vasodilatadores diretos
Combinaes
Dois anti-hipertensivos de classes
diferentes e em baixas doses
Fluxograma para tratamento de hipertenso arterial
139 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)
Tabela 19 - Anti-hipertensivos: interaes medicamentosas
Anti-hipertensivos Medicamentos Efeitos
Diurricos
Tiazdicos e de ala Digitlicos Intoxicao digitlica por hipopotassemia
Anti-inflamatrios esteroides e
no-esteroides
Antagonismo do efeito diurtico
Hipoglicemiantes orais Efeito diminudo pelos tiazdicos
Ltio Aumento dos nveis sricos do ltio
Poupadores de potssio Suplementos de potssio e
inibidores da ECA
Hipercalemia
Inibidores adrenrgicos
Ao central Antidepressivos tricclicos Reduo do efeito anti-hipertensivo
Betabloqueadores Insulina e hipoglicemiantes orais Reduo dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilizao
de glicose
Amiodarona quinidina Bradicardia
Cimetidina Reduo da depurao heptica de propranolol e metoprolol
Cocana Potencializao do efeito da cocana
140
Betabloqueadores Vasoconstritores nasais Facilitao do aumento da presso pelos vasoconstritores nasais
Diltiazem, verapamil Bradicardia, depresso sinusal e atrioventricular
Dipiridamol Bradicardia
Anti-inflamatrios esteroides e
no-esteroides
Antagonismo do efeito hipotensor
Diltiazem, verapamil,
betabloqueadores e medicamentos
de ao central
Hipotenso
Inibidores da ECA
Suplementos e diurticos
poupadores de potssio
Hipercalemia
Ciclosporina Aumento dos nveis de ciclosporina
Anti-inflamatrios esteroides e
no-esteroides
Antagonismo do efeito hipotensor
Ltio Diminuio da depurao do ltio
Anticidos Reduo da biodisponibilidade do captopril
Hipoglicemiantes da classe dos
inibidores da enxima DPP4
Aumento do risco de angioedema associado ao uso de IECA
141 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)
Bloqueadores dos canais de clcio
Digoxina Verapamil e diltiazem aumentam os nveis de digoxina
Bloqueadores de H2 Aumento dos nveis dos bloqueadores dos canais de clcio
Ciclosporina Aumento do nvel de ciclosporina, com exceo de anlodipino
e felodipino
Teofilina, prazosina Nveis aumentados com verapamil
Moxonidina Hipotenso
Bloqueadores do receptor AT
1
Moxonidina Hipotenso com losartana
Suplementos e diurticos
poupadores de potssio
Hipercalemia
Inibidor direto da renina
Ciclosporina e cetoconazol Aumento da concentrao plasmtica de alisquireno
Furosemida Reduo da biodisponibilidade da furosemida
Reduo do efeito natriurtico
Suplementos e diurticos
poupadores de potssio
Hipercalemia
142
Tabela 20 - Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergncias hipertensivas
Medicamentos e dose
Incio e
durao
Efeitos adversos e precaues Indicaes
Nitroprussiato de sdio (vasodilatador
arterial e venoso)
0,21-10 mg/kg/min EV
Imediato
1-2 min
Nuseas, vmitos, intoxicao por cianeto
Cuidado na insuficincia renal e heptica e
na presso intracraniana alta
Hipotenso grave
Maioria das emergncias
hipertensivas
Nitroglicerina (vasodilatador
arterial e venoso)
5-100 mg/min EV
2-5 min
3-5 min
Cefaleia, taquicardia reflexa, taquifilaxia,
flushing, meta-hemoglobinemia
Insuficincia coronariana,
insuficincia venticular
esquerda
Hidralazina (vasodilatador
de ao direta)
10-20 mg EV ou 10-40 mg IM 6/6 h
10-30 min
3-12 h
Taquicardia, cefaleia, vmitos
Piora da angina e do infarto
Cuidado com presso intracraniana elevada
Eclmpsia
Metropolol (bloqueador
-adrenrgico seletivo)
5 mg EV (repetir 10/10 min se necessrio,
at 20 mg)
5-10 min
3-4 h
Bradicardia, bloqueio atrioventricular
avanado, insuficincia cardaca,
broncoespasmo
Insuficincia coronariana
Disseco aguda de aorta
(em combinao com NPS)
Esmolol (bloqueador -adrenrgico
seletivo de ao ultrarrpida)
Ataque: 500 g/kg; infuso intermitente:
25-50 g/kg/min 25 g/kg/min cada
10-20 min; Mx.: 300 g/kg/min
1-2 min
1-20 min
Nuseas, vmitos, BAV 1o grau, espasmo
brnquico, hipotenso
Disseco aguda de aorta
(em combinao com NPS)
Hipertenso ps-
operatria grave
143 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)
Furosemida (diurtico)
20-60 mg (repetir aps 30 min)
2-5 min
30-60 min
Hipopotassemia Insuficincia verticular
esquerda
Situaes de hipervolemia
Fentolamina (bloqueador -adrenrgico)
Infuso contnua: 1-5 mg; Mx.: 15 mg
1-2 min
3-5 min
Taquicardia reflexa, flushing, tontura,
nuseas, vmitos
Excesso de catecolaminas
NPS: nitroprussiato de sdio
Hipertenso arterial sistmica secundria
Tabela 21 - Achados que sugerem hipertenso arterial secundria
Achados Suspeita diagnstica Estudos diagnsticos adicionais
Ronco, sonolncia diurna, sndrome metablica (ver
item 7.10 do texto integral)
Apneia obstrusiva
do sono
Polissonografia
Hipertenso resistente ao tratamento e/ou com
hipocalemia e/ou com ndulo adrenal
Hiperaldosteronismo
primrio
Relao aldosterona/atividade de renina
plasmtica
Insuficincia renal, doena cardiovascular
aterosclertica, edema, ureia elevada, creatinina
elevada, proteinria/hematria
Doena renal
parenquimatosa
Taxa de filtrao glomerular, ultrassonografia
renal, pesquisa de microalbuminria ou
proteinria
144
Sopro sistlico/diastlico abdominal, edema pulmonar
sbito, alterao de funo renal por medicamentos
que bloqueiam o sistema renina-angiotensina
Doena renovascular Angiografia por ressonncia magntica ou
tomografia computadorizada, ultrassonografia
com Doppler, renograma, arteriografia renal
Uso de simpaticomimticos, perioperatrio, estresse
agudo, taquicardia
Catecolaminas em
excesso
Confirmar normotenso em ausncia de
catecolaminas
Pulsos em femorais reduzidos ou retardados, raios-x
de trax anormal
Coarctao da aorta Doppler ou tomografia computadorizada de
aorta
Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo,
amenorreia, face em lua cheia, corcova dorsal,
estrias purpricas, obesidade central, hipopotassemia
Sndrome de Cushing Determinaes: cortisol urinrio de 24 horas
e cortisol matinal (8h) basal e 8 horas aps
administrao de 1 mg de dexametasona s 24h
Hipertenso paradoxstica com cefaleia, sudorese e
palpitaes
Feocromocitoma Determinaes de catecolaminas e seus
metablitos em sangue e urina
Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso
diastlica, fraqueza muscular
Hipotireoidismo Determinaes de T4 livre e TSH
Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes,
hipertenso sistlica, exoftalmia, tremores, taquicardia
Hipertireoidismo Determinaes de T4 livre e TSH
Litase urinria, osteoporose, depresso, letargia,
fraqueza muscular
Hiperparatireoidismo Determinaes de clcio srico e PTH
Cefaleias, fadiga, problemas visuais, aumento de
mos, ps e lngua
Acromegalia Determinao IGF-1 e de hormnio do
crescimento basal e durante teste de tolerncia
oral glicose
145 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)
Tabela 22 - Medicamentos e drogas, lcitas e ilcitas, relacionadas com o desenvolvimento ou agravamento da hipertenso
arterial sistmica
Classe de medicamentos
Efeito sobre a PA
e frequncia
Ao sugerida
Imunossupressores
Ciclosporina, tacrolimus Intenso e frequente Inibidor de ECA e antagonista de canal de clcio
(nifedipino/anlodipino)
Ajustar nvel srico
Reavaliar opes
Glicocorticoide
Anti-inflamatrios no-esteroides
Inibidores da ciclooxigenase 1 e
coclooxigenase 2
Eventual, muito relevante
com uso contnuo
Observar funo renal e informar efeitos adversos
Anorexgenos/Sacietgenos
Anfepramona e outros Intenso e frequente Suspenso ou reduo de dose
Sibutramina Moderado, mas pouco
relevante
Avaliar a reduo da presso arterial obtida com a
reduo de peso
Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot Varivel, mas transitrio Usar por perodo determinado
146
Hormnios
Eritropoietina humana Varivel e frequente Avalair hematcrito e dose semanal
Anticoncepcionais orais Varivel, prevalncia de
hipertenso at 5%
Avaliar a substituio do mtodo com
especialistas
Terapia de reposio estrognica (estrognios
conjugados e estradiol)
Varivel Avaliar risco e custo-benefcio
Hormnio de crescimento (adultos) Varivel, uso cosmtico Suspenso
Antidepressivos
Inibidores da monoaminoxidase Intenso, frequente Abordar com crise adrenrgica
Tricclicos Varivel e frequente Abordar como crise adrenrgica
Vigiar interaes medicamentosas
Drogas ilcitas e lcool
Anfetamina, cocana e derivados Efeito agudo, intenso
Dose-dependente
Abordar como crise adrenrgica
lcool Varivel e dose-dependente
Muito prevalente
Vide tratamento no-medicamentoso
147 VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)
Hipertenso e condies clnicas associadas
Diabetes melito
Metas a serem atingidas: 130/80 mmHg.
Tratamento medicamentoso: Bloqueadores do SRAA, com ou
sem a associao dos antagonista dos canais de clcio. IECA
associado ao BRA II promove reduo da proteinria. BRA II
com alisquireno resulta em reduo adicional
Sndrome metablica (sm)/ Obesidade e sndrome metablica
Mudanas no estilo de vida e reduo de peso corporal.
Tratamento medicamentoso: Diurticos tiazdicos em baixas
doses deve ser o tratamento inicial.
IECA, BRA II e ACC podem ser usados com segurana,
isoladamente ou em associaes.
Doena Renal Crnica (DRC)
Doena renal crnica estgios 1 e 2
Preveno de progresso do dano renal, independentemente
da classe da medicao anti-hipertensiva utilizada.
Bloqueio do SRAA nos pacientes com proteinria.
Doena renal crnica estgios 3, 4 e 5 (no-dialtica)
Tratamento medicamentoso: Os diurticos tiazdicos so mais
eficazes nos estgios 1, 2 e 3 da DRC, enquanto os diurticos
de ala nos estgios 4 e 5. IECAs e/ou BRAs tm comprovada
eficcia. O duplo bloqueio do SRAA no est indicado nos
pacientes sem proteinria.
Transplantados renais
Tratamento medicamentoso: Os ACC constituem a primeira
escolha. Os diurticos podem ser prescritos, mas o seu uso
requer monitorizao dos eletrlitos sricos e da funo renal.
Doena arterial coronariana
Metas: Em pacientes idosos ou diabticos com DAC obstrutiva
e evidncia de isquemia, reduzir a PAD lentamente e evitar
valores muito baixos.
Tratamento medicamentoso: Betabloqueadores para os
pacientes com angina ou com infarto do miocrdio prvio,
exceto se houver contraindicao formal. Os IECA e os
148
Referncias bibliogrficas: consultar o texto original da diretriz - http://publicacoes.cardiol.br
PAD > 120 mmHg, ou, ainda, na presena de complicaes
em outros rgos. Antes da infuso do tromboltico, a PAS
deve ser < 185 mmHg e PAD < 110 mmHg e mantidos nas
primeiras 24 horas aps a realizao da tromblise.
Tratamento medicamentoso: BRA II previne a recorrncia de
eventos vasculares em pacientes com AVE do tipo isqumico.
Labetolol ou lisinopril reduz a mortalidade geral.
Hemorragia intracerebral
As diretrizes atuais sugerem PA da ordem de 160 x 90 mmHg
BRA II na preveno primria de pacientes com alto risco
cardiovascular, DAC estvel ou infarto do miocrdio prvio.
Diurticos tiazdicos demonstraram proteo contra eventos
coronarianos. Bloqueadores dos canais lentos do clcio no
so recomendados para preveno secundria.
Acidente vascular enceflico
Acidente vascular enceflico isqumico
Metas: PA no deve ser reduzida na fase aguda do AVE
isqumico, a no ser quando a PAS 200 mmHg e a