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Se trata de un nio de 8 meses, cuyos padres, ojerosos, con-
sultan porque el nio est durmiendo muy mal, se despierta varias
veces a lo largo de la noche y tarda bastante en volver a dormirse.
Dicen estar preocupados porque el nio duerme pocas horas.
EVALUACIN CLNICA
En el interrogatorio se averigua que desde hace unos 15 das ha
empeorado. Antes slo se despertaba unas dos veces por la noche
y se calmaba cuando los padres acudan a ponerle el chupete o a
acariciarle. Duerme en la habitacin de los padres. Durante el da
duerme unas 3 siestas cortas. Dicen notarle irritable. No relacionan
el inicio del empeoramiento con ningn acontecimiento especial.
Cuando duerme respira por la nariz y no emite ronquidos. Dicen que
nunca ha tenido problemas para dormirse, normalmente lo dejan en
la cuna sin que el nio proteste y duerme bien hasta las 2-3 de la
madrugada que es cuando empieza a despertarse. Suele dormirse
entre las 8-9 de la noche. Sobre las soluciones que han puesto has-
ta el momento para solucionar el problema nos relatan un sinfn de
mtodos: acunarle hasta que se duerma de nuevo, acostarle en la
cama con ellos, dejarle llorar todo el tiempo que han podido resistir
el orle sin hacer nada, darle un bibern por si tena hambre, ofrecer-
le agua, darle un paseo en el cochecito No ha tenido vmitos ni
regurgitaciones, ni fiebre, ni sntomas catarrales, ni cambios en el
color u olor de la orina. Hace deposiciones a diario de caractersticas
normales. No est tomando ninguna medicacin en el momento actual.
En la historia del nio no figuran datos que nos hagan pensar en
un reflujo gastro-esofgico, slo ha tenido algn catarro de vas altas
y hasta el momento ha presentado un correcto desarrollo estaturo-
ponderal y psicomotor.
A la exploracin, el nio se muestra tranquilo y sonriente, con
buena interaccin. Se descartan alteraciones en la piel que produz-
can prurito. Los tmpanos, la faringe y el abdomen no presentan alte-
raciones.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Ante los datos obtenidos mediante la historia clnica, se descar-
tan prcticamente todos los procesos fsicos que pudieran estar inci-
diendo en el trastorno del sueo. El reflujo gastro-esofgico y el vsi-
co-ureteral no quedan totalmente excluidos pero, dado que no pre-
senta vmitos, regurgitaciones ni hay cambios en la orina, se des-
cartan inicialmente. Los procesos dermatolgicos, del sistema ner-
vioso central y respiratorio quedan excluidos.
Dada la edad del nio y los comportamientos errticos que hacen
los padres, creemos que se trata de un insomnio infantil por hbitos
incorrectos.
PLANTEAMIENTO TERAPUTICO
Se explica a los padres en qu consiste y por qu se produce
este trastorno. Se les recomienda que lean el libro Durmete nio
de Estivill, y se explica el mtodo que utiliza y en qu consisten las
tcnicas de rutinas positivas y de extincin gradual.
Los padres alegan que ya se han ledo el libro y no les ha ser-
vido de nada, pero cuando investigamos nos damos cuenta de que:
- El nio se duerme mientras toma el bibern y as le acues-
tan en la cuna.
- Cuando se despierta por la noche no aplican el mtodo, por-
que creen que slo sirve para que se duerman los nios al
comienzo de la noche, no en los despertares durante la noche.
Se les alienta a que saquen de la habitacin de los padres al
nio, que le den papilla en lugar de bibern y que interacten con l
de forma suave antes de llevarle a la cuna, donde le dejarn despier-
to, aplicando la tcnica de extincin gradual hasta que el nio se
duerma, actuando del mismo modo cada vez que se despierte el
nio por la noche.
Son citados a la semana para valorar la evolucin del nio y vie-
nen felices porque el nio duerme bien durante toda la noche.
Caso clnico
15
16
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Sobre la fase de sueo REM o sueo paradjico, no es cierto
que:
a) Se detectan movimientos oculares rpidos en el electroo-
culograma.
b) Si se despierta al sujeto en esta etapa, recupera pronto el
estado de alerta.
c) En el electromiograma se evidencia aumento del tono mus-
cular de los msculos submentonianos.
d) Durante esta fase se suelen presentar los ensueos.
e) Al varn se le detectan erecciones.
2. Respecto a la fisiologa del sueo, cul de las siguientes pro-
puestas es falsa:
a) Cuando el recin nacido se duerme, lo hace en fase de sue-
o tranquilo.
b) Las parasomnias que se presentan en la fase no REM del
sueo no sern recordadas al da siguiente.
c) El sueo activo en el feto se transformar en la fase REM
del sueo.
d) En las primeras horas del sueo predomina el sueo no REM.
e) Los despertares fisiolgicos se producen durante el sueo
REM o en el estadio I del sueo no REM.
3. En un nio de 8 aos en el que evidenciamos episodios de hiper-
somnolencia diurna, debemos pensar en:
a) Hipertrofia adenoidea.
b) Distrofia miotnica.
c) Narcolepsia.
d) Slo a y c son ciertas.
e) Todas son ciertas.
4. Un nio con narcolepsia de 12 aos puede tener todos los sn-
tomas siguientes, menos:
a) Problemas de disciplina debido a los episodios de somno-
lencia en la clase.
b) Inicio del sueo en fase no REM en la polisomnografa.
c) Hiperactividad y labilidad emocional.
d) Dificultades en actividades deportivas debido a la cataple-
ja.
e) En el test de latencia mltiple se evidencia una somnolen-
cia excesiva diurna, importante.
5. Para el tratamiento del insomnio infantil por hbitos incorrectos,
son ciertas todas las propuestas siguientes, menos una:
a) El tratamiento ms adecuado y que ha demostrado mejo-
res resultados es el conductual.
b) La tcnica de extincin gradual consiste en que los padres
ignoren los berrinches a la hora de dormir por intervalos pro-
gramados de tiempo, los cuales se van aumentando.
c) El tratamiento con frmacos suele ser innecesario y slo
debe utilizarse temporalmente en aquellos casos en que la
angustia paterna impida comenzar de forma correcta el tra-
tamiento conductual.
d) Se ha demostrado la eficacia de preparados de hierbas,
como la valeriana, para su tratamiento.
e) La tcnica de rutinas positivas consiste en el establecimien-
to de una rutina cerca de la hora de irse a dormir, mane-
jando cualquier tipo de resistencia que el nio pueda inten-
tar y sealarle de forma precisa que es tiempo de dormir.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. La irritabilidad que presenta nuestro paciente se puede deber a:
a) Dormir menos horas de las necesarias para su edad.
b) Es una reaccin a las actitudes agresivas que muestran los
padres.
c) Una enfermedad neurolgica subyacente.
d) a y b son correctas.
e) Ninguna es correcta.
2. En la evaluacin clnica del caso, debemos hacer el diagnstico
diferencial entre los siguientes procesos excepto con:
a) Hipertrofia adenoidea.
b) Reflujo vsico-ureteral.
c) Insomnio por hbitos incorrectos.
d) Reflujo gastroesofgico.
e) Otitis media.
3. Respecto al tratamiento del caso expuesto, es cierto que:
a) Es importante explicar a los padres en qu consiste y por-
qu se produce el insomnio infantil por hbitos incorrectos.
b) El primer paso ser pautar un tratamiento con benzodia-
zepinas para conseguir que comience a aceptar el trata-
miento conductual.
c) Hay que alentar a los padres a que acuesten al nio despier-
to, estableciendo unas rutinas en torno a ese momento.
d) Est establecida la inocuidad de la valeriana, por lo que
podemos utilizarla en todos los casos de insomnio infantil.
e) a y c son correctas.
Preguntas de evaluacin
RESUMEN
Los trastornos de la eliminacin tradicionalmente estn inclui-
dos dentro de los trastornos psiquitricos de comienzo en la infan-
cia, pero verdaderamente pertenecen a un territorio fronterizo en que
la psiquiatra y la pediatra se superponen. Consisten en una inca-
pacidad para controlar de forma voluntaria la emisin de orina o de
las heces, en el tiempo que se considera normal. En la mayora de
los casos no se encuentra una causa. La enuresis y la encopresis
pueden darse de forma aislada o asociadas entre s o con otras enfer-
medades. Si al nio se le recrimina o se le castiga porque ensucia
las ropas suyas o de la cama, puede tener sentimientos de culpa o
ansiedad. El tratamiento habitualmente acorta el tiempo natural de
evolucin de estos trastornos.
INTRODUCCIN
Alcanzar el control de los esfnteres anal y vesical permite que
la miccin y la defecacin sean voluntarias y se consideran hitos en
el proceso madurativo infantil. La enuresis y la encopresis son tras-
tornos en el control voluntario tanto de la orina como de las heces;
pueden darse de forma aislada o combinadas y habitualmente son
de causa funcional, a diferencia de la incontinencia urinaria o fecal,
que son debidas a causas orgnicas. Pueden coexistir con dife-
rentes enfermedades mdicas o psiquitricas, aunque rara vez hay
causas psicopatolgicas subyacentes. Pero a veces la incompren-
sin de los padres hacia el problema o la existencia de otros facto-
res de estrs familiar pueden contribuir al desarrollo de problemas
emocionales y conductuales asociados.
ENURESIS
Definicin e incidencia
Se entiende por enuresis la emisin involuntaria de orina. La enu-
resis nocturna es la miccin involuntaria durante el sueo, despus
de la edad en que se considera normal para el control de esfnteres.
La enuresis diurna hace referencia a la prdida involuntaria de ori-
na mientras se est despierto, y es ms probable que se encuentre
un problema anatmico o biolgico de fondo. El trmino enuresis
primaria se utiliza cuando no se ha alcanzado la continencia por
periodos prolongados, y secundaria cuando los episodios de enu-
resis se producen despus de un periodo de por lo menos seis meses
de un control completo. Actualmente la enuresis que aparece duran-
te el sueo, que suele ser primaria, se denomina enuresis nocturna
monosintomtica (ENM).
Aproximadamente el 15% de nios de 5 aos presentan enure-
sis nocturna monosintomtica. Cada ao cerca del 15% de los nios
resuelve sus sntomas, de modo que a la edad de 10 aos conti-
na con enuresis entre un 5-10% y en la adolescencia, slo un 1%.
La mayor parte de autores y clasificaciones internacionales estable-
cen por consenso la edad de 5 aos como normal para controlar la
miccin durante el sueo. Algunos autores sitan el problema por
encima de los 7 aos, pues consideran que hasta entonces no inter-
fiere con el establecimiento de los lazos sociales.
Etiopatogenia
La habilidad para orinar o inhibir la miccin es un proceso evolu-
tivo que est condicionado por mltiples factores genticos, orgni-
cos o funcionales. Entre el ao y los dos aos de edad, los nios adquie-
ren la sensacin consciente de la plenitud vesical y, durante el segun-
do o tercer ao logran la habilidad para orinar o inhibir la miccin. Hacia
los cuatro aos, casi todos los nios tienen el patrn miccional del
adulto. En diferentes pasos de este proceso se pueden aprender com-
portamientos incorrectos. A medida que la capacidad vesical aumen-
ta durante el entrenamiento del control de esfnteres, se comienza a
retener orina por perodos ms prolongados y se aprenden maniobras
de retencin para inhibir el deseo de orinar. En algunos casos, estas
prcticas de retencin de orina, en nios predispuestos, pueden ori-
ginar un vaciado incompleto de la vejiga o disfuncin miccional. Con
el tiempo se produce una hiperactividad del msculo detrusor y un fun-
cionamiento no coordinado con el esfnter uretral externo. El nio, por
una parte, intenta reprimir las ganas de orinar, pero tambin cuando
quiere orinar encuentra dificultades, porque no se relaja bien el esfn-
ter externo y adems la vejiga no se vaca del todo, favoreciendo el
reflujo vsico-ureteral y las infecciones. Es frecuente que la disfuncin
miccional (Tabla I), vaya asociada con estreimiento y/o encopresis y
entonces se denomina sndrome de eliminacin disfuncional. Cuando
hay una disfuncin miccional, ms que una enuresis lo que ocurre es
una incontinencia urinaria, por lo que suelen estar continuamente moja-
dos. En el caso de la enuresis nocturna monosintomtica, son muchos
los factores propuestos en su etiopatogenia:
Factores genticos: si ambos padres tienen historia anterior de
enuresis el 77% de los hijos la tendr tambin. Cuando hay ante-
cedentes slo en uno de los padres el 44% de los hijos tendr
enuresis. Si no han estado afectados ninguno de los dos, slo
el 15% de los nios tendr enuresis.
Factores vesicales: los nios con enuresis presentan una capa-
cidad vesical funcional ms pequea en comparacin con los
controles y en relacin con su capacidad vesical anatmica. Por
esto, una finalidad teraputica sera incrementar esta capacidad
funcional.
Secrecin de hormona antidiurtica (ADH): es un tema en con-
troversia. En la dcada de los 70 se publicaron algunos estudios
en los que se describa la falta de variacin circadiana normal en
la excrecin de ADH en nios enurticos durante la noche, aun-
17
2
Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis
Reyes Hernndez Guilln
1
, Mercedes Rodrigo Alfageme
2
1
Pediatra. Centro de Salud El Restn. rea XI. Madrid,
2
Psiquiatra Infantil. Hospital Materno-Infantil
12 de Octubre. Departamento de Pediatra. Unidad de Psiquiatra Infantil. Madrid.
que en posteriores investigaciones no se ha podido comprobar
este extremo. Se ha podido relacionar la distensin vesical con
la expresin de ADH, por lo que la capacidad vesical funcional,
ms pequea en los nios enurticos, puede disminuir la secre-
cin de ADH, as como despus de una crisis de enuresis.
Relacin con el sueo: la hiptesis de que la enuresis es una
alteracin del sueo no REM no ha sido demostrada. De hecho
puede haber emisin involuntaria de orina en todas las fases del
sueo.
Problemas del desarrollo: los nios con retrasos madurativos
tienen con mayor frecuencia enuresis. Las convulsiones duran-
te el sueo pueden ir asociadas a enuresis nocturna.
Factores psicolgicos: en algunos nios la enuresis diurna pue-
de ser slo la manifestacin de unos rasgos de personalidad
que no les permite tomarse el tiempo necesario para orinar duran-
te las actividades cotidianas. Habitualmente los nios con enu-
resis no tienen alteraciones emocionales subyacentes. A pesar
de que el estrs pueda exacerbar o contribuir a la enuresis, no
es un factor etiolgico primario.
Enfermedades orgnicas: las alteraciones estructurales del apa-
rato genitourinario, infecciones urinarias, anomalas neurolgicas
(Tabla II) y enfermedades que produzcan poliuria (diabetes melli-
tus, diabetes inspida) pueden manifestarse con una enuresis.
Las nias con urteres ectpicos que puedan abocar a vagina,
tienen una emisin constante de orina, estn la mayor parte del
tiempo mojadas y no tienen, a lo largo de su vida, periodos de
tiempo en los que hayan sido capaces de contener la orina.
Evaluacin clnica
Es importante una correcta anamnesis y hacer la distincin entre
enuresis nocturna monosintomtica (no precisa de exploraciones
complementarias) y enuresis diurna o secundaria (en las que debe-
remos investigar causas subyacentes).
Historia clnica
Hay que establecer el momento en que se inicia la enuresis. Es
primaria, o ha tenido el nio intervalos previos sin enuresis? Cun-
tas crisis ocurren cada noche, y con qu frecuencia se encuentra
mojado el nio? Se queja de necesidad urgente de orinar, inconti-
nencia diurna, miccin frecuente o chorro lento o intermitente? El
nio tiene evacuaciones intestinales normales o encopresis acom-
paante o, de manera alternativa, estreimiento? Es consumidor
de bebidas con cafena? Hay que investigar sntomas relacionados
con otras enfermedades mdicas y aspectos bsicos del desarrollo
para valorar el retraso de ste. Ser de utilidad identificar la edad en
la que los padres y los hermanos del paciente lograron la continen-
cia urinaria nocturna. Tambin las posibles tensiones en el hogar y
las actitudes hacia el problema, as como el tipo de tratamiento reci-
bido previamente a la consulta actual.
Exploracin fsica
Uno de los aspectos ms importantes es descartar trastornos
neurolgicos ocultos. Se debe observar la regin lumbo-sacra en
busca de lipomas, hoyuelos, angiomas o mechones de pelo que pue-
dan ser signos de disrafia oculta. Es correcto realizar un examen
18
TABLA I. Clasificacin de la disfuncin miccional diurna
Definicin
Con trastornos neurolgicos ocultos
Espina bfida oculta Fallo de la fusin de los arcos vertebrales posteriores que no va acompaado de hernia de meninges
o tejido nervioso.
Enclavamiento sobre la mdula espinal Forma de disrafia espinal en la que se impide la migracin del cono medular durante el desarrollo.
Sin trastornos neurolgicos ocultos
Trastornos disfuncionales mnimos
- Sndrome de polaquiuria diurna Comienzo repentino de tenesmo y polaquiuria diurnas con micciones cada 10-20 minutos sin disuria
ni incontinencia. Frecuente en nios de 3-8 aos. Autolimitada.
- Incontinencia por risa Episodios de enuresis asociados con la risa, aunque sea leve. Ms frecuente en nias. Autolimitada.
- Incontinencia por estrs Incontinencia inducida por correr, saltar y aterrizar con fuerza. Puede ser controlado vaciando la vejiga
antes del ejercicio.
- Prdida postmiccional Acumulacin de orina en la vagina inferior, chorreando la orina posteriormente en la ropa interior.
Se corrige con postura correcta (espalda recta y muslos bien separados).
Trastornos disfuncionales moderados
- Sndrome de la vejiga perezosa Vejiga hipotnica de gran capacidad, con micciones infrecuentes cada 8-12 horas e incontinencia
entre micciones.
- Vejiga hiperactiva Ataques imprevisibles en los que hay una necesidad brusca e imperiosa de orinar. Las infecciones
pueden ocurrir por vaciamiento incompleto despus de maniobras de retencin para combatir la
hiperactividad vesical. Frecuente entre 5-7 aos.
Trastornos disfuncionales mayores
- Sndrome de Hinman La vejiga se comporta como una vejiga neurognica, aunque no existe ningn trastorno neurolgico.
Caracterizado por una contraccin voluntaria inapropiada del esfnter estriado durante la miccin, que
provoca un vaciado incompleto de la vejiga.
- Sndrome de Ochoa o urofacial Caractersticas clnicas del sndrome de Hinman asociado a inversin de la expresin facial cuando
intenta sonrer. Herencia autonmica dominante.
neurolgico de las extremidades inferiores (Tabla III) y comprobar
que el reflejo bulbocavernoso est presente. ste se manifiesta apre-
tando el glande del pene o del cltoris y observando o sintiendo una
contraccin refleja en el esfnter anal externo. Si se sospecha una
alteracin neurolgica, est indicado efectuar una consulta con un
neurlogo o neurocirujano y estudios por imagen de la columna.
Mediante la palpacin del abdomen se puede detectar una veji-
ga distendida o un gran bolo fecal. Con la inspeccin de los geni-
tales externos se pueden detectar: estenosis del meato uretral en
varones, adherencia de labios menores en nias, la existencia de
urteres ectpicos en introito, etc. El eritema o irritacin pueden indi-
car miccin vaginal. Se debe poner atencin para identificar sig-
nos de abuso sexual que pueden producir disfuncin miccional.
Exmenes complementarios
Si la enuresis es diurna o secundaria se debe hacer un anlisis
de orina para determinacin de la glucosa y la densidad urinarias y
descartar diabetes mellitus e inspida. Si hay disuria o polaquiuria
tambin se realizar un cultivo. Los estudios de imagen (ecografa y
cistografa miccional) se valorarn si hay indicios fundamentados de
19
TABLA II. Disrafia espinal oculta
Lipoma Senos Malformaciones Filum terminale Enclavamiento
espinal drmicos por hendidura engrasado sobre mdula espinal
Concepto Disyuncin prematura Disyuncin Trastorno durante la Hebra no funcional de Incorrecta migracin del cono
entre tubo neural y incompleta: una parte gastrulacin para tejido desde el extremo medular durante el desarrollo,
ectodermo. El de tejido cutneo producir un tubo del cono hasta el enclavndose en posicin
mesnquima tiene permanece fija al neural dividido. fondo del saco tecal. anormalmente baja. Se puede
acceso al tubo neural. tejido nervioso. producir por cualquiera de
las causas anteriores.
Sntomas Los del enclavamiento. Enclavamiento, Enclavamiento y Los del enclavamiento. Dolor de espalda, piernas o
puerta de entrada a malformaciones ingle, disfuncin
bacterias y tumores entricas y/o renales sensoriomotora progresiva
dermoides en mdula asociadas (divertculos, de miembros inferiores,
espinal. intestino ectpico, disfuncin urinaria con vejiga
quistes neuroentricos, neurgena, incontinencia
agenesia renal o intestinal o estreimiento,
duplicacin renal, deformidades ortopdicas
rin en herradura, etc.). como pie cavo, dedos en
martillo o equinovaro
y escoliosis.
Estigmas Masa adiposa Hoyuelo lumbo-sacro, rea focal de En 50% de casos Los del proceso causante.
cutneos subcutnea (70%), masas drmicas, hipertricosis (cola hemangiomas,
hemangiomas, hemangiomas, colas de cervato) (50%), hoyuelos, colas
hoyuelos, colas cutneas o mechones hemangiomas, cutneas o apndices.
cutneas o apndices. de pelo dentro del orificio. hoyuelos y lipomas.
Diagnstico Resonancia Resonancia Radiografa de columna Radiografa simple Como el proceso causante.
por imagen magntica. magntica. (hemivrtebras, vrtebras (defecto de una o ms
con hendidura sagital, lminas vertebrales).
v. farsantes o duplicadas). Resonancia magntica.
Resonancia magntica.
TAC con contraste
intratecal.
TABLA III. Races nerviosas y sus funciones sensitivas y motoras
Nivel Sensibilidad Funcin motriz
L1 Regin inguinal Extensin y flexin del muslo
L2 Superficies medial y anterior del muslo Extensin y flexin del muslo
L3 Rodillas, superficie lateral del muslo Flexin de la pierna
L4 Superficies medial y anterior de la tibia Extensin de la pierna
L5 Porcin lateral de la tibia Dorsiflexin del pie (no puede caminar sobre talones)
S1 Planta del pie Flexin plantar del pie (no puede andar de puntillas)
S2 Taln Dorsiflexin del dedo gordo
S3, S4 Perineo Flexin plantar del dedo gordo
alteraciones estructurales. La radiografa simple de abdomen ayu-
da a valorar el marco clico, con restos fecales abundantes o mega-
colon asociado a encopresis, as como la columna lumbo-sacra en
busca de anomalas vertebrales. Los patrones de miccin anorma-
les como polaquiuria, incontinencia, retencin o vaciamiento anor-
mal o dificultoso, nos deben inducir a derivar a un urlogo peditri-
co. Del mismo modo, si encontramos una exploracin neurolgica
anormal o signos cutneos sugerentes de disrafia oculta debemos
remitir a un neurlogo o neurocirujano peditricos.
Tratamiento
La enuresis nocturna primaria aislada debe ser tratada por el
Pediatra, y slo aquellos casos complicados con otra sintomatologa
conductual o psiquitrica, deben ser derivados al psiquiatra infantil.
Siempre debemos implicar al nio y a sus padres. El consejo del
mdico es esencial para reducir los sentimientos de culpa del nio
y las tensiones en la familia. Hay que explicarle que otros muchos
nios tienen el mismo problema y que l va a poder participar en unas
actividades que le ayudarn a corregir la enuresis. No hay que poner
paales. Se debe proteger el colchn. No hay que reir, ni culpabili-
zar si se moja la cama. Se ha podido demostrar en algunos estudios
que la utilizacin de folletos o libros explicativos sobre el problema y
su tratamiento aumenta la eficacia de otros tratamientos mdicos y
conductuales. Puede ser de utilidad recomendar la lectura de manua-
les del tipo: Cmo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama. Se
han usado varias intervenciones para el tratamiento de la enuresis
nocturna monosintomtica (Tabla IV). En general, los ensayos con
estas intervenciones son pequeos, con una calidad deficiente, sin
excluir claramente enuresis diurna o causas orgnicas y con esca-
so seguimiento a largo plazo. A pesar de estas deficiencias, se pue-
de llegar a algunas conclusiones vlidas en el momento actual.
Las intervenciones conductuales suponen que la capacidad para
evitar la enuresis nocturna es una respuesta aprendida que puede
lograrse mediante tcnicas psicolgicas de condicionamiento. La res-
triccin de lquidos no est indicada, pues puede agravar una capa-
cidad vesical funcional baja, aunque puede ser til restringir las bebi-
das con propiedades diurticas antes de ir a la cama. El objetivo de
los sistemas de recompensa (estrellas, dibujos, etc.) es reforzar posi-
tivamente las noches secas y reducir el nfasis negativo acerca de
las camas hmedas. En un primer tiempo el tratamiento a emplear
es el tratamiento conductual simple (Tabla IV), se aconsejarn todas
o aquellas que sean ms tiles segn cada caso. La respuesta no va
a ser inminente, hay que esperar un tiempo y evaluar como respon-
de el nio y la familia. Estas tcnicas pueden emplearse desde los
cinco aos en adelante. En los estudios se ha podido demostrar que
recompensar las noches secas, evitar el castigo durante las noches
hmedas y despertar al nio para orinar, parece ser significativamen-
te ms eficaz que no hacer nada. El papel de levantar a un nio mien-
20
TABLA IV. Intervenciones usadas en el tratamiento de la enuresis nocturna monosintomtica
Tratamiento conductual
Tratamiento conductual simple
- Restriccin de lquidos Restriccin de lquidos antes de irse a dormir.
- Levantar al nio Levantar al nio para que orine sin necesidad de despertarlo.
- Despertar al nio Despertar al nio para que orine. Se puede hacer de forma programada, levantndole cada vez ms
temprano.
- Sistemas de recompensa El grfico con estrellas u otro motivo al lograr una noche seca, actuando como refuerzo positivo. Se
puede negociar un premio mayor al conseguir un nmero de noches secas.
- Entrenamiento para el control Procura aumentar la capacidad funcional de la vejiga mediante ejercicios como el retraso de la
de la retencin miccin por periodos prolongados durante el da o beber lquidos adicionales. Tambin se pueden
recomendar ejercicios de interrupcin (entrenamiento de los msculos del piso pelviano).
Intervenciones conductuales complejas
- Dry Bed Training (DBT) Entrenamiento para mantener la cama seca: el primer da se despierta cada hora con aplicacin de
reprimendas si ha habido accidente. stas consisten en entrenamiento de aseo (cambiar la cama
y el pijama) y prctica positiva (se levanta al paciente al bao alrededor de nueve veces). Las
noches posteriores se hace una sola vez, pero cada vez ms temprano.
- Full Spectrum Home Training (FSHT) Entrenamiento de espectro completo en el hogar: Combina la alarma urinaria con sobreaprendizaje,
entrenamiento de aseo y entrenamiento de retencin.
Alarmas urinarias
- Alarma sola Est destinada a cambiar el significado de la sensacin de vejiga llena, de seal para orinar, a seal
para inhibir la miccin y despertar, justo en el momento en que se produce la necesidad de orinar.
- Alarma con sobreaprendizaje Tras 14 noches consecutivas secas con alarma sola, se dan bebidas adicionales a la hora de
acostarse para provocar un mayor estrs en los msculos detrusores.
Tratamiento farmacolgico
- Desmopresina Anlogo de la hormona hipofisaria humana vasopresina. El efecto antidiurtico es el resultado de un
aumento en la reabsorcin de agua en el rin.
- Frmacos tricclicos Imipramina, amitriptilina, viloxazina, nortriptilina, clomipramina y desipramina. No est bien
determinado su mecanismo de accin sobre la enuresis.
tras duerme, sin despertarle, parece que no ayuda a aprender a ori-
nar cuando est la vejiga llena. No hay evidencias claras sobre la efi-
cacia del entrenamiento para el control de retencin durante el da,
estando el nio despierto, ni de las intervenciones conductuales com-
plejas sin alarma. El DBT (Dyr Bed Training) puede resultar dema-
siado estresante, pero parece ser eficaz en personas con discapaci-
dad. El FSHT (Full Spectrum Home Training) complementa y aumen-
ta la efectividad del tratamiento con alarma sola.
Tanto los frmacos tricclicos como la desmopresina se han mos-
trado eficaces para reducir la cantidad de noches con enuresis mien-
tras se toman los frmacos, pero la mayora de los nios presentan
recadas despus de interrumpir el tratamiento activo. En cambio,
slo la mitad de los nios presenta recadas despus del tratamien-
to con alarmas. Se han registrado ms efectos secundarios con
los tricclicos (arritmias y bloqueo cardaco, convulsiones y reaccio-
nes hepticas y hematolgicas), adems del peligro de sobredo-
sis. No se han informado efectos secundarios graves con la desmo-
presina, aunque el riesgo de intoxicacin hdrica debe ser minimiza-
do mediante la restriccin de la ingesta nocturna de agua. El triccli-
co ms utilizado en nuestro pas es el clorhidrato de imipramina
(Tofranil
) o de 0,2-0,4 mg (1-
2 comprimidos de Minurin
Concerta
)
- Fenilhidantona
- Imipramina
- Anticidos
- Frmacos con codena
FIGURA 2. Subtipos de encopresis
ENCOPRESIS
RETENTIVA
Primaria o continua De causa mdica
De causa emocional Secundaria o discontinua
Primaria o continua
Reactiva/regresiva
Agresiva
Secundaria o discontinua
NO RETENTIVA
Encopresis no retentiva
Estos nios no tienen estreimiento. Las heces suelen ser de
consistencia normal. Sobre las ropas hacen todo o parte de la depo-
sicin. Podemos encontrarla en nios deficientemente cuidados y
atendidos, que no han sido educados en el control de los esfnteres.
En nios escolares puede asociarse a alteraciones en el aprendi-
zaje. En nios con retraso mental moderado y grave pueden no alcan-
zar nunca el control de la defecacin.
Cuando un nio lleva poco tiempo controlando esfnteres, una
situacin que le provoque una tensin en las emociones puede pro-
vocar un fallo en el control de esfnteres. As, la separacin de los
padres, un cambio en el colegio o el nacimiento de un hermano pue-
den ser el punto de partida de una encopresis. Tambin puede haber
episodios aislados de prdida del control de la defecacin que se
encuadraran dentro de una reaccin adaptativa a un estrs agu-
do. Sera parecido a la diarrea que puede aparecer ante situaciones
como un examen o hablar ante mucha gente.
Los nios con formas agresivas de encopresis pueden ser de
subtipo retentivo o no. Utilizan de forma deliberada las deposicio-
nes como instrumento hostil dirigido a padres o educadores. Se aso-
cia a conducta oposicionista y desafiante. La interaccin familiar
tambin puede influir, ocurre bien en familias desorganizadas o ca-
ticas, o bien en familias con funcionamientos obsesivos y excesiva-
mente rgidos. Otro aspecto a investigar es si el nio puede estar
siendo objeto de abuso sexual o violencia por parte de los iguales.
De todas formas la clnica no siempre es tan clara y con frecuen-
cia ocurren formas de encopresis mixtas, retentivas y no retentivas,
en el curso evolutivo del trastorno.
La encopresis puede ser un sntoma acompaante de otros tras-
tornos psiquitricos (Tabla VI). Hay que tenerlos presentes al hacer
la historia clnica.
Etiopatogenia
La encopresis es de causa funcional pero una serie de facto-
res ambientales pueden estar presentes y promover el desarrollo de
la misma as como su perpetuacin.
Estreimiento y encopresis
El organismo tiene mecanismos de control para evitar la salida
involuntaria de gases, heces y orina. De forma inconsciente desde
el nacimiento hay una regulacin de la defecacin. Aproximadamen-
te a los 2 aos y medio se puede alcanzar el control voluntario de la
defecacin.
La continencia fecal es la capacidad del organismo para saber
el momento en que est llena la ampolla rectal y para retener el con-
tenido de la misma hasta que sea conveniente su expulsin. Las
estructuras principales que gobiernan la continencia y la defecacin
son: el esfnter anal externo, el msculo puborrectal, el esfnter anal
interno y el recto. El bolo fecal puede ser detenido de forma volun-
taria, evitndose que salgan las heces, mediante la contraccin del
esfnter externo y del msculo puborrectal. En la expulsin de las
heces hay que distinguir las siguientes etapas: 1) mediante accio-
nes voluntarias se provoca un aumento de la presin intraabdomi-
nal: la glotis se cierra y el diafragma queda fijo, 2) se contraen los
msculos puborrectales, se contina con 3) la contraccin sincroni-
zada del esfnter interno del ano y de la relajacin del esfnter exter-
no del ano, seguido de 4) la contraccin del recto. Cualquier lesin
que dae alguna de estas estructuras puede provocar retencin
de heces, o una incapacidad para retenerlas. Diversos estmulos de
la esfera emocional pueden producir una descarga de neurotrans-
misores de tipo noradrenrgico, con capacidad para estimular la
musculatura estriada implicada en el proceso defecatorio y provo-
car respuestas en la emisin o retencin de los excrementos.
El 85% de los nios con encopresis tienen estreimiento funcio-
nal crnico. El estreimiento es casi el 5% de todas las consultas
ambulatorias de pediatra. El estreimiento se define por la natura-
leza dura de las deposiciones, el dolor asociado a la defecacin y la
falta de una evacuacin completa del colon inferior. Puede ocurrir
que un nio haga tres deposiciones por da y no haber evacuado
el colon y sin embargo otro puede tener dos deposiciones abundan-
tes de heces blandas a la semana y no estar estreido. La retencin
de heces es la consecuencia de que durante das no se las haya
expulsado. El estreimiento crnico por lo comn surge despus de
un problema agudo que no ha sido suficientemente tratado. En los
lactantes y preescolares el episodio de estreimiento agudo puede
aparecer con un cambio en la dieta, o un cambio en sus rutinas dia-
rias, una deshidratacin, un suceso estresante, una experiencia ate-
rradora, un incidente que haya producido una defecacin doloro-
sa, etc. El estreimiento funcional crnico no slo se explica por
un nico mecanismo. Es probable que incidan factores constitucio-
nales y hereditarios, como una motilidad lenta intrnseca y factores
psicolgicos. La expulsin de heces formadas, cuando hay estrei-
miento, se vuelve dolorosa y el nio comienza a retenerlas para evi-
tar el dolor pero, como la retencin de heces se va haciendo cada
vez mayor, se termina produciendo un crculo vicioso. El paso por el
recto de esas heces retenidas, secas, cada vez ms duras y menos
voluminosas, provoca una defecacin muy dolorosa y no es raro que
vaya acompaada de escenas dramticas como: gritos, e incluso
autnticos ataques de nervios, efecta maniobras extraas para
detener la progresin de la deposicin, o hace movimientos con las
piernas y el cuerpo para no eliminar las heces; tambin rechazan
sentarse en el retrete. Pueden salir al exterior heces lquidas o muy
blandas, que no vacan ni el recto ni el colon, porque son una parte
que escurren alrededor de la masa de heces endurecida y acumu-
lada. Con el paso del tiempo, si no se resuelve el estreimiento, la
masa de heces distiende el recto (megarrecto) y puede llegar a pal-
parse una masa que llega hasta el ombligo (megacolon). La enco-
presis est siempre presente en estos casos de estreimiento cr-
nico grave, y no es infrecuente que tengan incontinencia urinaria aso-
23
TABLA VI. Trastornos psiquitricos asociados a encopresis
Trastornos del desarrollo:
- Trastornos especficos del lenguaje/comunicacin
- Trastornos del aprendizaje
- Trastornos generalizados del desarrollo
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno negativista desafiante
Trastorno por dficit de atencin
Trastorno disocial
Fobia simple
Enuresis
Reaccin por estrs
Negligencia (ausencia de entrenamiento de la defecacin)
ciada y las nias, adems, infecciones urinarias de repeticin. Son
frecuentes los dolores abdominales y, en los casos muy intensos,
puede haber anorexia.
Factores parentales
La enseanza del control de esfnteres debe empezar cuando el
nio ha alcanzado un desarrollo motor adecuado, por ello nunca
se debe empezar antes de que el nio ande solo y de que admita
sentarse en un orinal apropiado. En lneas generales, no antes de los
18-24 meses de edad. No es raro encontrar nios con encopresis
que comenzaron el adiestramiento en los primeros meses de vida.
La actitud de los padres durante la etapa de entrenamiento debe ser
flexible, mostrndose pacientes y comprensivos. Actitudes excesi-
vamente rgidas y punitivas se consideran perjudiciales.
Factores personales
Un nio con retraso en la maduracin puede tambin tener un
retraso en el aprendizaje de la defecacin. Las heces y el control o
no de las mismas, puede utilizarlas el nio como moneda para con-
trolar a los padres. Algunos nios en edad preescolar pueden tener
fantasas sobre los excrementos y/o sobre la taza del inodoro que
les provoque retener las deposiciones. Un nio muy ansioso o hiper-
activo puede no encontrar momento para ir a defecar, provocn-
dose una retencin de heces que ponga en marcha todo el trastor-
no. Procesos explicados en el apartado anterior, que provoquen dolor
al defecar, hay que preguntarlos, porque nos permitirn entender los
orgenes del cuadro que estamos tratando. Diferentes enfermeda-
des mdicas, malformaciones y trastornos psiquitricos van asocia-
dos o pueden tener encopresis como sntoma (Tablas V y VI).
Sucesos estresantes (miedo intenso, divorcio, enfermedad fsi-
ca, etc.) en un nio que lleva poco tiempo controlando la defecacin
pueden provocar un retroceso y escaprsele los excrementos.
Factores familiares
En las familias podemos encontrar un ambiente tenso e incluso
hostil. O tambin una deficiente comunicacin entre sus miem-
bros. Con frecuencia el nio con encopresis es la oveja negra, el que
estropea todo. En otras familias puede haber entre sus miembros
una lucha constante por obtener el poder, siendo se el estilo de
interaccin y el nio utilizar el propio control de la defecacin como
un arma frente a los conflictos familiares.
Familias muy desorganizadas o caticas, que son incapaces de
establecer rutinas de adiestramiento a sus hijos.
Evaluacin clnica (Tablas VII y VIII)
Una correcta evaluacin permitir diferenciar los distintos tipos
de encopresis, as como detectar circunstancias ambientales, emo-
cionales y conductuales relevantes en cada caso.
1. Anamnesis. Hay que hacer una buena recogida de los sntomas.
Cundo apareci el estreimiento, si es ocasional o no. Circuns-
tancias que podamos considerar desencadenantes. Tipo de ali-
mentacin. Tratamientos prescritos (antitusgenos, metilfeni-
dato, etc.). Antecedentes personales (enterocolitis necrotizan-
te, malformaciones congnitas intervenidas...). Un estreimien-
to de comienzo muy precoz, con manifestacin en el periodo
neonatal (retencin en la eliminacin de meconio) sugiere una
causa orgnica subyacente. El aspecto de las heces, existencia
o no de abombamiento abdominal. La existencia o no de moles-
tias urinarias o trastornos miccionales. La incidencia familiar
(puede estar presente en la enfermedad de Hirschprung, la fibro-
sis qustica, la pseudoobstruccin, etc.)
2. Aspectos psicolgicos. Hay que saber cmo y a qu edad se
inici el entrenamiento esfinteriano. Si existen factores desen-
cadenantes fsicos (experiencias dolorosas) o emocionales. Cmo
est interpretando la familia el problema del nio con la defeca-
cin y cmo se encaja que el nio ensucie la ropa o no quiera
hacer deposicin (castigarle, ponerle en ridculo para que se esti-
mule y cambie, creer que lo hace para estar encima de todos,
enfocarlo como un problema madurativo, etc.). Debemos eva-
luar si tiene, adems, otros retrasos en el desarrollo. Cmo vive
el nio el problema (se avergenza, es rechazado por los ami-
gos, se porta mal, es agresivo, est mal adaptado en la familia
o en el colegio, tiene dificultades de aprendizaje, etc.)
3. Examen fsico. Toda anomala anatmica en la zona anal o en el
canal neuronal nos debe hacer pensar en una causa orgnica.
24
TABLA VII. Evaluacin clnica de la encopresis
Anamnesis
Completa y dirigida a:
Hbitos de defecacin
. Caractersticas de las heces
. Maniobras para retener las heces
Edad de comienzo del estreimiento o encopresis
Dolor abdominal
Hbitos alimenticios
Sntomas de vas urinarias:
. Incontinencia urinaria diurna
. Enuresis
. Infecciones urinarias
Aspectos psicosociales
Exploracin
Completa y dirigida a:
Exploracin abdominal
Inspeccin anal
Tacto rectal
Examen neurolgico con pruebas de sensibilidad perianal
TABLA VIII. Diagnstico diferencial
Causas orgnicas
- Poco frecuentes (5% de los casos)
- Descartar estreimiento neurgeno: enfermedad de Hirschprung y
pseudoobstruccin intestinal. Hay que realizar manometra y biopsia
- La exploracin fsica es imprescindible para orientar las pruebas
complementarias. Mediante tacto rectal: la ampolla rectal est vaca
Causas funcionales
- Las ms frecuentes (95% de los casos)
- Exploracin fsica normal. En el tacto rectal: la ampolla rectal est
llena
- No hay que hacer pruebas complementarias
Hay que ver si hay abombamiento abdominal; la medicin seria-
da del dimetro del abdomen puede ser til para ver la efica-
cia del tratamiento que hemos indicado. La palpacin abdomi-
nal descarta la presencia de fecalomas. Hay que hacer inspec-
cin, del sacro y regin gltea, para descartar anomalas del
raquis. La visualizacin del ano permite ver su posicin, ver si
hay o no signos de infeccin local, que son frecuentes en los
casos crnicos. Sistemticamente, hay que hacer tacto rectal,
que nos permitir ver el tono del esfnter, y si hay o no fecaloma
en el recto. El tacto rectal se debe hacer en la postura ms cmo-
da posible para el nio. Cuando se hace el tacto rectal notare-
mos al penetrar el dedo a travs del ano bien contrado, una rela-
jacin del conducto rectal, excepto en aquellos casos en que
haya estenosis o zonas aglanglionares como en la enfermedad
de Hirschprung. La ampolla normal est levemente dilatada y
puede contener materia fecal. Una ampolla dilatada llena de
materia fecal dura es caracterstica de la retencin funcional.
El interrogatorio y el examen fsico nos permiten decidir si hay
que hacer o no pruebas complementarias. Siempre se debe des-
cartar la presencia de infeccin urinaria, sobre todo en las nias
y si hay fecalomas.
4. Pruebas complementarias. El pediatra, mediante la anamnesis
y la exploracin fsica cuidadosa, puede decidir la necesidad de
aadir otras pruebas como: hemograma, determinacin de elec-
trlitos, hormonas tiroideas y suprarrenales. La mayora de los
nios y lactantes con estreimiento funcional necesitan pocas
pruebas. La radiografa simple de abdomen no est indicada en
los estreimientos leves, y lo que pueden aportarnos es el gra-
do de retencin de heces y si existe un megacolon. Puede ser
necesario realizarla a aquellos nios que no se les pueda hacer
tacto rectal, por resultar emocionalmente inaceptable para l, o
ser el nio muy obeso. Tambin permite descartar anomalas en
la columna sacra. El enema de bario slo debe hacerse en aque-
llos casos que sospechemos organicidad. No est indicado en
los nios con clnica de encopresis primaria ni tampoco en al
estreimiento funcional, que no es grave.
La manometra anorrectal slo debe hacerse en los nios con
estreimiento grave, o que tengamos la sospecha de una enfer-
medad orgnica, como la enfermedad de Hirschprung o la pseu-
doobstruccin o en aquellos casos de encopresis que no res-
ponde al tratamiento. La biopsia rectal, finalmente, confirmar
el diagnstico de dichos procesos.
La mayora de los casos de encopresis deben ser diagnostica-
dos y seguidos por el pediatra. Slo ser necesaria la derivacin
a otros especialistas para estudio, de aquellos pacientes, que
sospechemos la existencia de una causa orgnica as como los
que tengan alteraciones psicopatolgicas asociadas. La evalua-
cin de la repercusin afectiva y conductual de la encopresis,
salvo en casos complicados con otros trastornos psiquitricos
o cuando haya mucha patologa en el funcionamiento familiar,
tambin deben ser abordados por el pediatra.
Tratamiento
Lo ms deseable es asociar medidas fsicas y psicolgicas con
el fin de evitar el estreimiento y sus complicaciones as como esti-
mular hbitos de defecacin regular.
Educacin
Hay que explicar que al nio se le escapan las heces, no por-
que tenga una alteracin psiquitrica ni psicolgica ni tampoco por-
que los padres sean la causa. La expulsin de las heces es involun-
taria y ocurre sin que el nio se percate de ello. Explicar a los padres
y al propio nio mediante dibujos sencillos lo que ocurre cuando el
recto est lleno a rebosar de heces y porqu entonces el ano no infor-
ma correctamente sobre si tenemos que empujar o retener, ser
de gran utilidad. Si los padres entienden bien estas explicaciones,
podrn colaborar de manera eficaz con el tratamiento que en gene-
ral es duradero y plagado de parones y retrocesos, sobre todo en
los casos moderados y graves. Una vez que se ha establecido una
relacin con el pediatra de aceptacin y confianza, hay que pasar
a un tratamiento a largo plazo, cuyo objetivo ser: la desaparicin
del dolor al defecar, hacer deposicin todos los das y, finalmente,
que no se escapen las heces.
Desimpactacin o evacuacin completa (Tabla IX)
Ningn plan teraputico tendr xito si primero no se logra una
evacuacin completa. Si mediante el tacto rectal se detecta una
impactacin de materia fecal dura, es necesario efectuar enemas
durante 2-5 das. Se puede emplear un enema de vaselina lquida
(de venta en farmacias y drogueras) a razn de 55 g por cada 10 kg
de peso, para ablandar la masa fecal y lubricar la mucosa. A los 30
minutos se administra un enema de fosfato hipertnico (enemas Cas-
sen
5 ml = 4 g) a dosis de 1-3
ml/kg/da.
No debe olvidarse la dieta, en los nios mayores es fundamen-
tal que coman alimentos ricos en fibra, sin olvidar que tomen abun-
dantes lquidos. En los casos de estreimiento moderado suele ser
adems necesario el uso diario de laxantes, que se darn de acuer-
do con su edad (Tabla IX). El tratamiento debe continuarse durante
tres meses con el fin de que el colon recupere por completo un tono
normal. Despus se irn retirando los laxantes de forma paulatina.
En ocasiones una retirada precoz es la causa de las recadas. No
hay pruebas de que la utilizacin prolongada en estos pacientes res-
te eficacia o produzca lesiones en el intestino.
Instaurar un hbito de defecacin en el nio
No se debe empezar hasta que el nio tenga las deposiciones
blandas y nunca antes de que el nio tenga dos aos de edad. A los
nios mayores se les pondr en el inodoro despus de la comida o
cena, para aprovechar la accin dinmica del reflejo gastroclico,
durante diez minutos, y se pactar con ellos un sistema de recom-
pensas pequeas, que servirn de refuerzo positivo.
Descondicionamiento mediante tcnicas de
biorretroalimentacin
En algunos nios con estreimientos graves, y tambin en los
que tienen incontinencia fecal, mediante los estudios de manome-
tra se observan anomalas en la dinmica de la defecacin, como
por ejemplo: una contraccin anormal del esfnter anal externo o de
los msculos del suelo plvico, otras veces se encuentra una debi-
lidad de los esfnteres del ano, entre otras anomalas. Como el esfn-
ter anal externo y los msculos del suelo plvico son msculos estria-
dos sujetos al control voluntario, se puede hacer un entrenamiento
mediante retoalimentacin de estmulos y respuestas que permitan
un adiestramiento para relajar los msculos durante la defecacin y
contraerlos para evitar la incontinencia. Estos mtodos son utiliza-
dos en unidades especializadas, atendidas por profesionales expe-
rimentados. Estaran indicadas estas tcnicas en determinados tipos
de incontinencia y tambin en algunos casos de encopresis refrac-
tarias.
Evolucin y pronstico
En general el tratamiento requiere mucha paciencia por parte de
la familia, del paciente y del propio mdico. Hay que explicar, en dis-
tintos momentos y a lo largo del tiempo, el porqu de las recadas
sabiendo que a veces hay que volver a encarar el problema tanto
con el paciente como con los padres como si se empezase desde
cero, sin que se apodere de todos el desaliento.
En las mejores circunstancias, son necesarios varios meses de
tratamiento y en los casos ms crnicos o difciles, con frecuencia
aos. Las tasas de recurrencia a medio plazo son de ms del 50%.
En general el 90% mejorar durante el primer ao de tratamiento.
Casi siempre la encopresis desaparece en la adolescencia y, aun-
que sse describen algunos adultos con encopresis, es extraordina-
riamente raro. En los nios con formas agresivas, la encopresis desa-
parece, pero pueden continuar otros problemas de conducta.
BIBLIOGRAFA
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cia. Pediatrics in Review (ed esp) 1998; 19(2): 66-74.
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trics in Review (ed esp) 2001; 22(1): 25-30.
*Artculo de revisin centrado en los distintos tipos de disfuncin mic-
cional. Ayuda a determinar qu pacientes requieren consulta con el
especialista y da pautas para los trastornos disfuncionales menores.
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(Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chi-
chester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. (fecha de revision: Julio-2001)
***Hay una cierta evidencia de que la suma de intervenciones con-
ductuales a la terapia laxante produce mayor tasa de xito en enco-
presis primaria y secundaria. El biofeedback no proporciona ven-
taja en estos casos, y en nios con anismus puede ayudar, pero slo
a corto plazo.
- Cceres J. Cmo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama. Madrid:
Siglo XXI de Espasa Editores; 1998.
***Libro de divulgacin de ayuda para padres. Explica de forma com-
prensible las causas reconocidas de enuresis nocturna y las pautas
conductuales mejor validadas para corregirla.
- Feng WC, Churchill BM. Sndrome de eliminacin disfuncional en
nios sin enfermedades evidentes de la mdula espinal. Clnicas
Peditricas de Norteamrica (ed esp) 2001; 48(6): 1535-49.
**Artculo de revisin que nos ayuda a buscar las causas subyacen-
tes cuando nos encontramos ante un nio con enuresis diurna y/o
encopresis, especialmente los tipos de espina bfida oculta aso-
ciados a este trastorno.
26
- Glazener CMC, Evans JHC. Desmopresina para la enuresis noctur-
na en nios. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Upda-
te Software. (fecha de enmienda: mayo-2002).
***ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005 sobre el trata-
miento de la enuresis nocturna con desmopresina. Concluye que la
desmopresina reduce rpidamente el nmero de noches con enu-
resis por semana comparado con placebo, pero este efecto no se
mantiene una vez finalizado el tratamiento.
- Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE. Intervenciones con alarmas
para la enuresis nocturna en nios. En: La Cochrane Library plus en
espaol. Oxford: Update Software (fecha de enmienda: febrero-2003).
***ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005 sobre el trata-
miento de la enuresis nocturna con alarmas. Concluye que son ms
efectivas que la desmopresina o los tricclicos al final del tratamien-
to y posteriormente a ste. El sobreaprendizaje disminuye ms an
las tasas de recadas.
- Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE. Intervenciones conductuales
y educativas complejas para la enuresis nocturna en nios. En: La
Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software (fecha
de enmienda: noviembre 2003).
*ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005. Las intervencio-
nes conductuales complejas fueron mejores que la ausencia de tra-
tamiento cuando se utilizaron con alarma, pero no por s solas. La
combinacin de una alarma con estas intervenciones fue mejor que
la alarma sola.
- Glazener CMA, Evans JHC. Intervenciones conductuales y fsicas
simples para la enuresis nocturna en nios. En: La Cochrane Library
plus en espaol. Oxford: Update Software (fecha de enmienda: febre-
ro-2004).
***ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005. Los mtodos
conductuales simples son mejores que no hacer nada. Podran con-
siderarse como tratamientos de primera lnea, pero requieren un
nivel alto de compromiso paterno.
- Glazener CMA, Peto RE, Evans JHC. Effects of interventions for the
treatmente of nocturnal enuresis in children. Qual Saf Health Care
2003; 12: 390-394.
***Los autores son revisores de la Cochrane. Importante artculo en
que se revisan los distintos tratamientos y la evidencia actual sobre
su utilidad en la ENM. Concluyen que la alarma es el mtodo ms
eficaz a largo plazo y que la desmopresina puede ser til para situa-
ciones en las que el nio tiene que dormir fuera de casa.
- Howe AC, Walter CE. Tratamiento de la conducta para control de
esfnteres, enuresis y encopresis. Clnicas Peditricas de Nortea-
mrica (ed esp) 1992; 39(3): 421-45.
***Da pautas de cmo hacer el entrenamiento del control de esfn-
teres para prevenir problemas funcionales posteriores. Tambin es
interesante por la exposicin de pautas conductuales claras para la
enuresis y encopresis funcionales.
- Jalkut MW, Steven EL, Churchill BM. Enuresis. Clnicas Peditri-
cas de Norteamrica (ed esp) 2001; 48(6): 1507-33.
*Artculo de revisin sobre la enuresis desde el punto de vista de
urlogos peditricos.
- Mark SD, Veetai L. Enfermedad neuroquirrgica. Clnicas Peditri-
cas de Norteamrica (ed esp) 1998; 45(6): 1559-1600.
**Muy buena relacin de los distintos tipos de disrafia espinal ocul-
ta presentada por neurocirujanos.
- Montgomery P. Tratamientos conductuales basados en medios de
comunicacin para trastornos de conducta en nios. En: La Coch-
rane Library plus en espaol. Oxford: Update Software.
*Los resultados de la revisin sugieren que el uso de materiales basa-
dos en medios de comunicacin libros, folletos, videos, etc. pue-
den ser tiles en atencin primaria, ya que demuestran que, tras la
intervencin, los problemas del nio se movilizan en la direccin
correcta.
- Rodrigo M, Hernndez R. Trastorno funcional del control de esfn-
teres: enuresis y encopresis. Monografas de Pediatra 2003; 139:
17-32.
***Artculo enfocado a mdicos pediatras. Se hace una revisin en
profundidad de los trastornos funcionales de la eliminacin.
- Snchez Ruiz F, Gascn Jimnez FJ, Jimnez Gmez J. Estrei-
miento y encopresis. En: Protocolos de gastroenterologa 2002 (con-
sultado 1-2-2005) Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/
gastroentero/index.htm
**Artculo de revisin. Interesente el apartado de fisiopatologa y del
tratamiento mdico.
- Waldo CF, Bernard MC. Sndrome de eliminacin disfuncional en
nios sin enfermedades evidentes de la mdula espinal. Clnicas
Peditricas de Norteamrica (ed esp) 2001; 48(6): 1535-49.
*Presentacin y diagnstico de los casos en los que se asocian sn-
tomas miccionales con enuresis y encopresis, en ausencia de una
enfermedad neurolgica evidente.
27
28
ALGORITMOS: Esquemas de actuacin ante un nio con enuresis / encopresis
Persiste enuresis Solucin problema
Persiste
enuresis
Solucin
problema
Tratamiento conductual
Tratamiento
conductual
Derivacin
urolgica
Derivacin neurolgica
Tratamiento
especfico
Valorar causas
psicopatolgicas
Nocturna
S No
7-8 aos
Asociar tto. mdico
Asociar alarma urinaria
Persiste
enuresis
Solucin
problema
Asociar tto. mdico
Primaria Secundaria
> 8 aos
Asociar alarma urinaria
Diurna
Goteo continuo
Polaquiuria
Incontinenecia
Mal vaciamiento
Rasgos de
personalidad
ansiosa
Disfuncin
miccional
diurna
Exploracin
neurolgica
patolgica
ENURESIS
Reevaluar
Descartar causas orgnicas
Continuar el
tratamiento
Menores de 4 aos
Tratamiento preventivo
Mayores de 4 aos
Mejora Falta de respuesta
ENCOPRESIS
Descartar factores sociales
Tratamiento del estreimiento
+
Tratamiento conductual
+
Apoyo psicolgico
Tratamiento conductual
+
Apoyo psicolgico
ANAMNESIS
Nio de 4 aos y 5 meses con antecedente de diagnstico de
craneofaringioma a los 2 aos de edad intervenido con xito (extir-
pacin macroscpicamente completa de la tumoracin con pruebas
de imagen posteriores que lo confirman). Presenta hipotiroidismo y
diabetes inspida secundarios, por lo que recibe tratamiento con 75
g de levotiroxina y desmopresina segn las necesidades (alrede-
dor de 0,012-0,025 ml/d). Acude a consulta de atencin primaria por-
que desde hace 3 das no ha defecado (suele defecar a diario) y cuan-
do lo intenta refiere dolor intenso. A la exploracin se observa una
pequea fisura anal y, ante la aparente transitoriedad del cuadro, se
pauta tratamiento con corticoides locales y parafina lquida a dosis
bajas y consejos dietticos. Acude de nuevo a los 5 das con empe-
oramiento del cuadro: se niega a defecar, se aguanta las ganas,
presenta un eritema perianal intenso con alguna lesin vesculo-pus-
tulosa y exudativa y refiere escape de heces en las ropas. La palpa-
cin abdominal es normal, no se palpan masas, pero por la obesi-
dad es difcil esta exploracin. Se realiza tacto rectal en el que se
observa buen tono del esfnter anal externo y se palpa un fecaloma.
Peso actual: 29 kg (mayor del P 97). Talla actual: 115 cm (P 97). IMC
22,3 (mayor del P 97).
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
En primer lugar se valoraron las principales causas fsicas que
pudieran justificar el estreimiento repentino. Interrogados los padres
por la ltima revisin endocrinolgica, nos refieren que ha sido hace
15 das y les han comentado la posibilidad de bajar la levotiroxina,
por lo que descartamos la posibilidad de hipotiroidismo. No ha pre-
sentado poliuria en los ltimos das, por lo que no han tenido que
variar la dosis de desmopresina. No refieren cambios importantes
en la dieta y habitualmente toma fruta y verdura. Con posterioridad,
la madre ha relacionado el endurecimiento de las heces con la inges-
tin de batidos de chocolate o chocolate solo.
Descartadas causas fsicas importantes, pasamos a investigar
el hbito intestinal anterior y la capacitacin en el control de esfn-
teres (dado que su enfermedad se desarroll a los dos aos, edad
en la que probablemente estaba desarrollando aqulla). Nos refie-
ren que no presenta episodios de enuresis diurna, que por la noche
no usa paales y slo tiene algn escape aislado de orina y que haca
deposiciones a diario, de consistencia normal, por las maanas des-
pus del desayuno, pero para ello le tenan que poner el paal y defe-
caba de pie. Nos informan de que el nio tiene miedo al vter y slo
lo usa para orinar.
Conociendo este hecho, valoramos tambin otros aspectos psi-
colgicos que conocemos por la relacin continuada con la fami-
lia. Desde el diagnstico de craneofaringioma, el padre ha quedado
anclado en el miedo. La madre est superando mejor la situacin,
pero ambos siguen persistiendo en posturas sobreprotectoras. El
nio reacciona con actitudes tiranas en ocasiones y con un compor-
tamiento ms infantil de lo que le corresponde. Esto no les ha resul-
tado problemtico a la familia hasta el momento, pero s ha afecta-
do un poco la relacin entre iguales en el colegio (suele evitar situa-
ciones que considera de desventaja, lo que produce un cierto aisla-
miento). Los datos escolares nos los ha aportado la profesora, con
la que mantenemos relacin. Adems, tras la ciruga, el nio mues-
tra un retraso psicomotor y del lenguaje leves y una obesidad que
empeora la movilidad. Creemos que todos estos aspectos produ-
cen una deficiente imagen personal y una sensacin de incapacidad
por parte del nio.
Tras todas estas consideraciones, creemos que el origen del
estreimiento puede ser que el nio retiene las heces durante el
da (ya que slo defeca cuando le ponen el paal en casa). En algn
momento estas heces abundantes le han podido producir una fisu-
ra que le provoc dolor al defecar. Los padres muestran mucha angus-
tia ante las referencias de dolor del nio, aumentando las posturas
sobreprotectoras y empeorando la situacin. Creemos que el erite-
ma perianal se ha producido por el contacto continuo con las heces.
Las molestias del eritema y el miedo a nuevos escapes de heces
aumentan el intento de control del esfnter externo, evitando la defe-
cacin y agravndose el estreimiento.
PLANTEAMIENTO TERAPUTICO
La primera accin es conseguir la desimpactacin, tratar la fisu-
ra y el eritema perianal. Por el aspecto del eritema se consider que
tena una sobreinfeccin por cndidas, y se trat con una combina-
cin de hidrocortisona y miconazol. Para la desimpactacin se pres-
cribi un enema de fosfatos de 80 ml, se aument la cantidad de
parafina lquida (10 ml, 3 veces al da) y aadimos lactulosa (10 ml,
3 veces al da). Se revisa a los 2 das y, segn la madre, ha elimina-
do el fecaloma y est haciendo las deposiciones blandas slo en
el paal. El eritema y la fisura han mejorado.
Estando en la sala de espera ha tenido que entrar en el vter por
una necesidad imperiosa de defecar, unido al sentimiento de ver-
genza que supone el episodio de encopresis, y ha sido la primera
vez que ha conseguido una deposicin sentado en la taza del bao.
Se aprovecha la ocasin para tratar con el nio el tema del recha-
zo al inodoro, ayudndole a que exprese y verbalice sus sentimien-
tos y miedos, para lo que se le pide que haga un dibujo referente al
tema (Fig. 3), mientras revisamos con la madre el tratamiento mdi-
co a seguir, que de momento se mantiene a las mismas dosis. Nos
dibuja dos situaciones (vase figura 2); una en el vter de la consul-
ta, donde se muestra una sirena, y otra en el de su casa, donde hay
un tiburn. Tras hablar con l sobre el tema dibuja al lado del tibu-
rn otra sirena (esto demuestra que por parte del nio no hay una
postura clara de oposicionismo).
En este momento el planteamiento teraputico consiste en man-
tener el tratamiento laxante para controlar el estreimiento, con con-
troles semanales para ir reduciendo lentamente las dosis segn la
evolucin. Se decide la derivacin a salud mental pues se consi-
Caso clnico
29
30
dera que la familia no ha conseguido una buena adaptacin a la
enfermedad del nio, lo que est afectando a su correcto desarro-
llo. Hasta que pueda ser visto en salud mental, se comienza un ini-
cio de abordaje cognitivo-conductual. Con ste se pretende supri-
mir la relacin entre el estmulo ansigeno (el inodoro y el dolor rela-
cionado con la defecacin) y la conducta de evitacin (no defecar),
as como mejorar la deficiente imagen personal del nio, ayudndo-
le a valorar su capacidad. Se utilizan tcnicas de atenuacin de est-
mulos adversos (intentar que las heces sean blandas para evitar el
dolor y permitir que defeque en el inodoro con el paal puesto ini-
cialmente) y reforzamiento positivo de las conductas de aproxima-
cin al estmulo (establecimiento de premios al conseguir defeca-
ciones con gradaciones segn las circunstancias; el premio ser
menor si defeca con paal y de pie, aumentndolo si defeca con
paal en el retrete y el mayor si consigue hacerlo sin paal).
Dos das ms tarde llaman por telfono muy angustiados por-
que el nio se queja de cefaleas (sntoma con el que comenz su
cuadro de hipertensin intracraneal) y sigue negndose a defecar
voluntariamente. Se le recomienda un nuevo enema de fosfatos has-
ta poder ser visto de nuevo. Tras la defecacin cedi la cefalea. El
nio se presenta a la consulta muy nervioso, con movimientos con-
tinuos para intentar no tener escapes, con semblante de dolor y pre-
ocupacin; su estado le impide casi escuchar lo que se le dice o
mantener una conversacin.
Para intentar reducir los sntomas de ansiedad, se decide utili-
zar temporalmente una benzodiazepina. Se prescribe cloracepato
dipotsico (Tranxilium
).
El reciente estudio MTA del NIMH (National Institute of Men-
tal Health) Americano, como se ha comentado, ha demos-
trado que el tratamiento farmacolgico con seguimiento cui-
dadoso y estandarizado se asocia con una reduccin de los
sntomas de TDAH superior al tratamiento con interven-
cin exclusivamente psicosocial. En este estudio de 14 meses
de duracin, adems, se comprob que la dosis inicial de
metilfenidato deba ajustarse a lo largo del estudio para man-
tener una respuesta ptima. Dosificacin en tabla VI.
OROS
-Metilfenidato (Concerta
). Una mezcla de
sulfato y sacarato de dextroanfetamina y sulfato y asparta-
to de anfetamina con efecto modulador sobre dopamina y
noradrenalina, disponible en EE.UU. en comprimidos de 5,
10, 20 y 30 mg, y en cpsulas de liberacin prolongada de 5,
10, 15, 20, 25 y 30 mg, tambin se usa como primera elec-
cin, o en pacientes que no responden a metilfenidato o dex-
troanfetamina. Es una de las medicaciones ms usadas en
nios con TDAH.
Pemolina (Cylert
, Zyntabac
, Quomen
). Bupropin
es un anti-depresivo con efecto agonista de dopamina y
noradrenrgico eficaz en el tratamiento del TDAH en nios
a dosis de hasta 6 mg/kg/da y en adultos en estudios mul-
ticntricos y comparado con metilfenidato. Es Espaa est
comercializado en comprimidos de 150 mg (difcil dosificar
en nios), aprobado para el tratamiento del abuso de nico-
tina en fumadores, y no est cubierto por el Sistema Nacio-
nal de Salud. Aunque bupropin est asociado a un aumen-
to ligero del riesgo de convulsiones (0,4%), este riesgo est
ligado a dosis altas (mayores a 450-600 mg/da o dosis indi-
viduales en una toma mayores a 150 mg en adultos), y en
pacientes con historia anterior de convulsiones y trastor-
nos de la conducta alimentaria (especialmente anorexia y
bulimia con vmitos activos). Este riesgo se puede minimi-
zar empezando por dosis bajas (37,5 a 50 mg dos veces
al da), subiendo la dosis lentamente (cada 2 semanas) y no
superando nunca 250 mg/da en nios y 300-400 mg/da en
adolescentes, as como separando las dosis al menos 4
horas. La dosis ptima en nios suele ser de 150 mg/da.
Debido a su efecto dopaminrgico puede producir dismi-
nucin del peso e insomnio por lo que se recomienda dar
la ltima dosis por la tarde (antes de las 17:00 horas) pero
no antes de acostarse.
Antidepresivos tricclicos. Se cree que el efecto beneficio-
so de los tricclicos en el TDAH deriva de su efecto inhibidor
de recaptacin de noradrenalina y dopamina. Las ventajas de
estos frmacos incluyen su larga vida media (12 horas) lo que
no hace necesario administrarlos en el colegio, la ausencia de
potencial de abuso, y sus posibles efectos beneficiosos sobre
ansiedad y humor. De los 33 estudios disponibles (21 contro-
lados, 12 abiertos) de tricclicos (principalmente imipramina y
desipramina) en nios y adolescentes (N = 1.139) y adultos (N
= 78) el 91% obtienen un efecto positivo en los sntomas de
TDAH. Los beneficios de los tricclicos son especialmente
importantes en nios con TDAH y tics comrbidos. Sin embar-
go, los beneficios potenciales del tratamiento del TDAH con
tricclicos se han visto ensombrecidos por la aparicin de cua-
tro casos de muerte sbita inexplicada en nios tratados con
desipramina. Los tricclicos producen elevaciones estadsti-
camente significativas, pero asntomticas, de la frecuencia
cardiaca y medidas electrocardiogrficas de conduccin car-
diaca. Aunque estudios recientes indican que el riesgo de
muerte sbita con desipramina no es mucho ms alto que el
riesgo en la poblacin general, se recomienda prudencia y los
tricclicos slo son frmacos de segunda lnea y tras sopesar
los riesgos y beneficios con los padres.
Agonistas noradrenrgicos alfa-2 (clonidina). Hay slo 4
estudios (slo 2 controlados) (N = 122 nios) que apoyan
la eficacia de clonidina en el TDAH. El tratamiento con clo-
nidina tiene efecto principalmente en el comportamiento en
el nio desinhibido y agitado (en la hiperactividad y oposi-
cionalidad), con poca mejora cognitiva (en la atencin). La
combinacin de clonidina y metilfenidato ha dado lugar a
muerte sbita en varios nios produciendo preocupacin
sobre la seguridad de esta combinacin. Sin embargo, se
ha comprobado que la combinacin no produce alteracio-
nes del ECG, y se usa excepto si existe historia en familia-
res de primer grado de muerte sbita, desmayos o arritmias.
Tambin hay tres pequeos estudios del uso de guanfacina
en nios con TDAH. La clonidina est disponible en Espaa
como Catapresn
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36
Caso clnico
J. es un adolescente de 12 aos que es trado a la consul-
ta del pediatra por su madre debido a problemas de comporta-
miento que incluyen enfados continuos en casa, desobediencia,
mentiras, fugas de clase, peleas con iguales, robos menores den-
tro del entorno familiar y agresividad verbal en forma de ame-
nazas e insultos tanto a la madre como al hermano pequeo.
Las conductas de J. han empeorado en los ltimos 6 meses
coincidiendo con el cambio al instituto, donde se ha hecho un
nuevo grupo de amigos que, segn la madre, son los peores del
centro. Este curso escolar se ha fugado con regularidad, no ha
estudiado nada y ha tenido varios partes disciplinarios por su
conducta.
Los padres de J. estn separados despus de una conviven-
cia conflictiva debido al carcter difcil del padre. Desde la sepa-
racin el padre ha mantenido slo un contacto irregular, mostran-
do sobre todo inters en la hermana pequea. J. es el segundo
de tres hermanos. El mayor tiene ahora 19 aos y es descrito por
la madre como un hijo ejemplar que nunca ha dado problemas.
La pequea tiene 7 aos y existe una rivalidad y un rechazo cla-
ro de J. hacia ella desde su nacimiento.
J. es descrito como un nio de carcter difcil desde siem-
pre, con niveles altos de impulsividad e inquietud psicomotora y
problemas de relacin con iguales que incluan peleas frecuen-
tes y dificultad aceptando normas y las figuras autoritarias. A nivel
acadmico el rendimiento ha sido siempre muy bajo, presentan-
do dificultades de aprendizaje desde los primeros aos.
La madre reconoce que el manejo en casa ha sido muy irre-
gular, con una crianza muy rgida y crtica por parte del padre, y
un estilo ms sobreprotector y permisivo por su parte. Desde la
separacin la madre ha notado cmo J. se ha vuelto incluso ms
agresivo que el padre y cmo la aparente dependencia mater-
na se ha convertido en tirana.
En la entrevista con J. se encuentra a un adolescente clara-
mente enfadado que no coopera en la anamnesis y es muy crti-
co tanto con la madre como con el profesional. Cuando se le
entrevista de forma individual se establece una mejor relacin
teraputica y se percibe que tras la fachada de pasotismo y desa-
fo existe un malestar por la situacin que est viviendo y por las
repercusiones que, est teniendo para su familia. No existe alte-
racin del patrn de sueo o del apetito y muestra un inters ade-
cuado por las actividades de ocio y diversin (que consisten en
dar vueltas por el parque con el grupo de iguales). Niega con-
sumo regular de alcohol o txicos, aunque admite haber con-
sumido porros de forma espordica.
37
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Ante un TC, cul de las siguientes funciones no correspon-
den al pediatra de Atencin Primaria?
a) La prevencin.
b) La deteccin temprana.
c) El tratamiento de la patologa psiquitrica parental.
d) La implicacin de Servicios Sociales.
e) La implicacin de la escuela.
2. Cul de los siguientes factores no se considera un factor de
riesgo para el desarrollo del TC?
a) Depresin post-natal en la madre.
b) Temperamento difcil.
c) Estilo de crianza autoritario.
d) Diabetes mellitus.
e) Familia monoparental.
3. Qu porcentaje asociado a los TC no es real?
a) Prevalencia en nios del 7%.
b) Comorbilidad con el TDAH del 50%.
c) Prevalencia en nias del 4%.
d) Continuidad a la etapa adulta como trastorno de perso-
nalidad del 60%.
e) Porcentaje de derivaciones recibidas en Salud Mental del
40%.
4. Con qu problemtica no hay que hacer diagnstico dife-
rencial?
a) Adolescencia normal.
b) Episodio depresivo.
c) Trastorno obsesivo-compulsivo.
d) Consumo de txicos.
e) TDAH.
5. El pediatra de AP puede indicar un tratamiento farmacol-
gico ante una sospecha de TC?
a) S, si la impulsividad o la agresividad son tan severas que
las conductas son claramente de riesgo para el joven o
para otros.
b) S, utilizando siempre una benzodiacepina como tranqui-
lizante.
c) No, si no se est realizando, de forma paralela, una inter-
vencin individual y familiar.
d) S, si la sintomatologa es severa utilizar un neurolpti-
co a dosis baja o un anticomicial.
e) S, pero, ante la no respuesta o el empeoramiento de la
sintomatologa, derivar a Salud Mental para continuar el
tratamiento.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. El diagnstico clnico ms probable de J. es el de:
a) Trastorno oposicionista desafiante.
b) Trastorno disocial.
c) Adolescencia.
d) Episodio depresivo.
e) Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
2. De los siguientes diagnsticos diferenciales/comorbilidades
cul de ellos no es relevante en el caso de J.?:
a) Capacidad intelectual lmite.
b) Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
c) Psicosis de inicio temprano.
d) Consumo de txicos.
e) Trastorno especfico del aprendizaje.
3. De entre las intervenciones que el pediatra debe realizar no
se encuentra:
a) Derivar al servicio psicopedaggico del centro escolar
para valoracin psicomtrica.
b) Hablar con el trabajador social del centro para que se
implique con J. y su familia.
c) Derivar a los dispositivos de Salud Mental si la interven-
cin inicial no obtiene una mejora.
d) Trabajar con la familia al completo citando de forma sepa-
rada y conjunta a los distintos miembros de la familia
(incluyendo al padre y a los hermanos).
e) Plantearle a la madre desde un principio que J. tiene que
irse a un centro porque est todo perdido.
Preguntas de evaluacin
RESUMEN
Tenemos la percepcin de que vivimos en una sociedad cada
da ms violenta. Esta sensacin influye poderosamente en los
nios y adolescentes. La agresividad es una reaccin fisiolgi-
ca en el ser humano que puede derivar en violencia a lo lago de
un continuum. Se exponen los conceptos bsicos y las lneas
gua para avanzar hacia una hiptesis diagnstica (a menudo
se trata de un diagnstico de situacin), as como el diagnstico
diferencial y en la comorbilidad que puede subyacer. El tratamien-
to es complejo y debe ser abordado desde distintos ngulos que
se complementan. Se exponen las bases del tratamiento farma-
colgico y se apuntan algunas lneas gua para la prevencin,
desde el anlisis de los factores de riesgo y en los factores de
proteccin.
DE LA AGRESIVIDAD A LA VIOLENCIA. CUNDO LO
FISIOLGICO SE CONVIERTE EN PATOLGICO
Definimos la agresividad como una caracterstica de la natu-
raleza humana que ha sido fundamental para la evolucin de la
especie. Desde la prehistoria, las conductas agresivas del ser
humano han sido la base de la supervivencia. Sin embargo, a lo
largo de la historia, los comportamientos agresivos han modifi-
cado y ampliado este primer objetivo y han servido para que unos
individuos sometan a otros, y para llevar a cabo la destruccin
masiva del ser humano (Mardomingo).
La agresividad fisiolgica incluye comportamientos con mni-
mos efectos negativos en el desarrollo psicolgico de los nios,
adolescentes y de su entorno. Muestra un pico entre los 2 y 3 aos
de edad, con una trayectoria descendente que solamente va a
mostrar una nueva elevacin al llegar a la edad adolescente. Se
trata de una conducta temporal, cuya intensidad y frecuencia sue-
len disminuir como resultado de una intervencin mnima o nula.
Pero sabemos tambin que existe una evolucin de esta agresi-
vidad fisiolgica hacia formas concretas de violencia. Se ha habla-
do de un continuum que explicara esta evolucin hacia con-
ductas antisociales, claramente patolgicas, que incluyen actitu-
des hostiles y alienadoras, y oposicin a las normas y valores
sociales de la familia, la escuela, la sociedad. Las formas ms gra-
ves pueden llevar a maltrato de animales y agresiones fsicas hacia
otras personas, incluso con el resultado de muerte.
Hablamos entonces de conductas violentas: actos reali-
zados con la intencin de causar dao fsico a otra persona o
que conducen a dao mental o fsico a otros. Sus componen-
tes incluyen: empujar, agarrar, abofetear, patear, golpear con el
puo o un objeto, amenazar con un arma cortante o de fuego o
usar armas para herir a alguien. Sus consecuencias son dao fsi-
co de gravedad, trauma psicolgico e incluso la muerte.
Cmo se manifiesta la agresividad en nios y
adolescentes?
Agresividad adaptativa: aparece en contextos esperables. Se
trata de una funcin de supervivencia, observable en el rei-
no animal.
Agresividad maladaptativa: se trata de una agresividad no
regulable o desinhibida. Existe una clara desproporcin con
el estmulo causante. Supone una disfuncin en los meca-
nismos internos de regulacin psicolgica.
Agresividad social, propia de ambientes desfavorecidos, don-
de la lucha por conseguir recursos es una constante. Suele
haber una hiper-adaptacin al medio hostil y requiere una
intervencin en profundidad desde las esferas polticas, socia-
les, educacionales, econmicas, etc.
En trminos de salud mental, se asocia a menudo la agresi-
vidad maladaptativa con el trastorno disocial o trastorno de con-
ducta, entendido como un patrn repetitivo de agresividad, recha-
zo a las normas, ausencia de remordimiento, destruccin de la
propiedad,... Se trata de manifestaciones de un fallo interno en
la persona.
AGRESIVIDAD, EDAD, SEXO Y EVOLUCIN
Existen unas diferencias en la presentacin de la conducta
agresiva segn la edad.
Nios de 3 a 7 aos. Existe una actitud general de desafo
frente a los deseos de los adultos, desobediencia a determi-
nadas instrucciones, arrebatos de enfado con rabietas de
mal humor, agresiones fsicas hacia otras personas (especial-
mente entre los iguales), destruccin de la propiedad ajena,
discusiones (donde se culpa a los dems por actos errne-
os que ellos mismos han cometido) y tendencia a provocar
y a enojar a los dems.
1
Agresividad y violencia en el nio y en el adolescente
Josep Cornell i Canals, lex Llusent i Guillamet
Programa Salud i Escola. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Girona.
3
4
Nios de 8 a 11 aos. A las caractersticas anteriores, se
aaden las que se derivan de un nivel de relacin ms amplio.
Se observan insultos, mentiras, robo de pertenencias a otras
personas fuera de casa, infraccin persistente de las normas,
peleas fsicas, intimidacin a otros nios, crueldad con ani-
males, y provocacin de incendios.
Adolescentes (de los 12 hasta los 17 aos). En esta eta-
pa de la vida se aaden ms comportamientos antisocia-
les, tales como crueldad y daos a otras personas, asaltos,
robos con uso de la fuerza, vandalismo, destrozos e irrupcio-
nes en casas ajenas, robo de vehculos sin permiso, huidas
de casa, novillos en la escuela, y uso extenso de drogas.
La evolucin de la sintomatologa, afortunadamente, nos
muestra que no todos los nios que comienzan con las conduc-
tas sealadas en la infancia temprana van a evolucionar hacia
formas ms graves conforme pasan los aos. Alrededor de la
mitad de los nios con problemas en la niez temprana van a
evolucionar hacia los descritos en la niez media. Y solamente
la mitad de stos van a presentar problemas al llegar a la ado-
lescencia.
De ah la enorme importancia de detectar los problemas de
conducta en la primera etapa de la infancia y de hacer las inter-
venciones oportunas con el fin de frenar su evolucin negativa.
Pero hay que diferenciar lo que podramos llamar patrn de
inicio en la adolescencia, que se caracteriza por:
- Presencia de comportamiento antisocial que aparece de
novo durante la adolescencia.
- En comparacin con las formas evolutivas de inicio precoz,
el comportamiento suele ser menos agresivo y violento, menos
impulsivo, con menos dficits cognitivos y neuropsicolgi-
cos, tendencia a proceder de ambientes familiares menos
disfuncionales, mayores cualidades sociales adaptativas,
mayor propensin al cese de estos comportamientos al ini-
cio de la vida adulta.
Por lo que se refiere al sexo, las publicaciones muestran una
menor incidencia de agresiones fsicas y conductas delictivas en
chicas. Pero en ellas se da una mayor frecuencia de conductas
antisociales no fsicas (intimidacin emocional, huidas de casa,
picarescas en el colegio). Comparativamente con los chicos, las
chicas suelen mostrar un patrn de inicio predominantemente en
la edad adolescente.
Concepto de continuum (Figs. 1 y 2)
Por lo tanto, deben quedar claros los siguientes conceptos
sobre un supuesto continuum entre agresividad y violencia:
- No todo comportamiento agresivo es antisocial o criminal.
- No todo comportamiento antisocial es violento.
- La violencia siempre es un comportamiento antisocial.
EL PROCESO DIAGNSTICO
El diagnstico es complicado si vamos ms all del diagns-
tico de situacin. El diagnstico requiere, a menudo, una obser-
vacin eficaz y pausada. Muchos adolescentes con trastornos
conductuales pueden a su vez cumplir criterios para ser diagnos-
ticados de trastorno por dficit de atencin (TDA), depresin,
trastorno lmite de la personalidad, trastornos psicticos, etc. En
otras ocasiones, puede corresponder a una manifestacin de
ansiedad. Desde una ansiedad abierta (se manifiesta claramen-
te a travs de agresiones fsicas, intimidacin, uso de armas, des-
afo de la autoridad,...), hasta formas encubiertas de ansiedad,
con manifestaciones ms clandestinas (hurtos, hacer novillos,
fugas del hogar, abuso de substancias, encender fuego).
Agresividad y frustracin
Este es un aspecto muy interesante para analizar las conduc-
tas agresivas o violentas de nios y adolescentes. Podemos dis-
Conducta
normal
Conducta
agresiva
Agresividad
socialmente
aceptable
Conducta antisocial
no agresiva
Conducta antisocial
y agresiva
Delincuente
Criminal con
dao fsico
Criminal sin
dao fsico
Criminal con
resultado de
muerte
FIGURA 1. Relaciones entre conducta normal, agresividad, y
conducta violenta. Adaptado de Pratt HD y Greydanus DE
(8)
.
Violencia fsica
Objetivo: hacer dao
Agresin fsica:
con el cuerpo, objetos
Lenguaje hostil no verbal
Agresin verbal
Violencia letal
HACER
DAO
PELIGRO
DE MUERTE
FIGURA 2. Continuum entre agresividad y conducta violenta.
Adaptado de Pratt HD y Greydanus DE
(8)
.
tinguir dos componentes, (no excluyentes y, a menudo, coexis-
tentes) de la reaccin ante la frustracin:
Agresividad reactiva. Se trata de una agresividad hostil y reac-
tiva hacia una frustracin. Existe irritabilidad, miedo o rabia
en la respuesta, y ataques no planificados. Responde a una
activacin del sistema nervioso. Suele darse en nios y ado-
lescentes impulsivos, sensibles, con tendencia a distorsio-
nar las intenciones de los dems, y con escasas habilidades
en la resolucin de conflictos. El acto agresivo busca alguna
recompensa o ventaja sobre el agresor.
Agresividad preactiva. La agresin pretende obtener una
recompensa o resultado. En este caso aumenta el nivel orga-
nizativo en detrimento de los aspectos mas reactivos (mie-
do, rabia, irritabilidad). Importan los modelos aprendidos. El
acto agresivo intenta causar un dao moral.
Diagnosticar. Primer paso: existe realmente un problema?
No es fcil responder a la pregunta. Hay que dilucidar don-
de acaban los lmites de una conducta agresiva que se encuen-
tra dentro de unos mrgenes de normalidad y donde empieza
una conducta con visos de patologa.
Hay que considerar:
- El nivel: la gravedad y la frecuencia de los actos antisociales
en comparacin con los nios de la misma edad y sexo.
- La pauta y el escenario: la variedad de los actos antisociales
y de los escenarios en que se llevan a cabo. Es importante
valorar adecuadamente al nio que muestra patrones de agre-
sividad tanto en casa como en la escuela. La conducta anti-
social en pblico suele darse ms en adolescentes.
- La persistencia o duracin a lo largo de un tiempo determi-
nado. Se supone un mnimo de seis meses para entender
que una conducta anmala muestra persistencia.
- El impacto: la angustia y el deterioro social del propio nio
y la disrupcin y el dao causado a otras personas.
Diagnosticar. Segundo paso: el diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial es amplio y requiere unos conoci-
mientos mnimos de salud mental infanto juvenil. El diagnstico
diferencial incluye:
- Trastorno de conducta, trastorno de personalidad disocial
o antisocial.
- Trastorno negativista desafiante.
- Trastorno por dficit de atencin, con o sin hiperactividad.
- Trastornos especficos del aprendizaje.
- Trastornos del humor: depresin mayor, distimia depresiva y
trastorno bipolar.
- Trastorno por uso de substancias.
- Trastornos de personalidad.
- Personalidad psicoptica.
- Ansiedad.
- Trastornos psicticos.
- Trastorno por estrs postraumtico.
- Trastornos del espectro autista.
- Desviacin subcultural.
- Epilepsia y dao cerebral traumtico.
BUSCANDO LAS CAUSAS. SOBRE LOS FACTORES DE
RIESGO Y LOS FACTORES DE PROTECCIN
Cualquier estrategia preventiva ha de basarse en el control
de los factores de riesgo y en la potenciacin de los factores
de proteccin. De ah que deba procederse a un correcto anli-
sis de los mismos cuando se quiere actuar para disminuir los
niveles de agresividad y violencia en nios y adolescentes.
Cules son los factores de riesgo?
Factores individuales
Genticos. Pero, hasta que punto podemos hablar solamen-
te de gentica o debemos hablar tambin de ambiente fami-
liar?. Es especialmente daina la combinacin de una pre-
disposicin gentica con una educacin adversa.
Temperamento. Se habla del nio con un temperamento dif-
cil que presenta una elevada reactividad, falta de control,
respuestas muy bruscas, y con dificultades de adaptacin.
En un reciente trabajo, hemos demostrado como la situacin
de desesperanza en el adolescente supone un aumento del
riesgo hacia conductas ms agresivas. Ello tiene un enor-
me inters para los aspectos preventivos desde el Instituto
de Enseanza Secundaria.
Alteraciones en la vinculacin afectiva, especialmente duran-
te los seis primeros meses de vida.
Exposicin a neurotoxinas durante el embarazo ( especial-
mente alcohol y nicotina).
Mal rendimiento escolar. En este caso debe hacerse una valo-
racin multiaxial y descartar trastorno especfico del apren-
dizaje. Se hace imprescindible un correcto y prioritario abor-
daje de estos trastornos para un correcto tratamiento de los
problemas de conducta.
Todas las formas de abuso de sustancias estn asociadas
con un riesgo incrementado de violencia. El trfico de dro-
gas genera crimen violento. Las drogas influencian la inter-
accin social de una forma que pueden conducir hacia la vio-
lencia a causa que alteran las dinmicas, decisiones y estra-
tegias en los episodios violentos y no-violentos.
Factores familiares
El estilo de ejercer la paternidad. Se asocia la agresividad con
un estilo coercitivo o inconsistente, escasa monitorizacin,
bajo nivel de involucracin positiva, y con el alto nivel intru-
sivo, punitivo o de rechazo. Es importante tambin valorar la
llamada regla de atencin, segn la cual los nios se com-
portarn de la forma que sea necesaria para obtener una can-
tidad razonable de atencin.
5
Funcionamiento familiar. separacin y divorcio mal gestiona-
dos, conflictividad conyugal, violencia domstica.
Estructura familiar: familias muy extensas, orden en la fratra,
madres solteras. Se trata de factores muy relacionados con
el nivel socio-econmico bajo: falta de recursos.
Psicopatologa paterna: especialmente en el caso de un tras-
torno antisocial de la personalidad en el padre, abuso de
substancias en ambos padres, o depresin materna.
Abusos fsicos y sexuales.
Factores extrafamiliares
Papel del vecindario. Influencia del barrio con conflictividad
elevada, aglomeracin, falta de recursos sociales.
Compaeros de colegio y papel de contencin del medio
escolar. Se ha comprobado como los colegios donde exis-
te una organizacin precaria, con un alto grado de rotacin
del personal, y con poco contacto con los padres, suelen ser
generadores de mayores niveles de agresividad y trastornos
de conducta en sus alumnos.
Medios de comunicacin. La violencia televisiva favorece las
actitudes antisociales en los televidentes, debido a un apren-
dizaje de conductas y actitudes agresivas, menor sensibili-
dad ante la violencia ejercida sobre los dems, y miedo a
ser vctima de la violencia. Son ms peligrosos los progra-
mas que incluyen escenas erticas y de desprecio hacia las
mujeres.
Videojuegos. Existen sobradas evidencias de que la utiliza-
cin de videojuegos con contenido violento causa un aumen-
to de la agresividad en nios de edades comprendidas entre
4 y 8 aos. Este aumento de la agresividad se manifestara
durante el juego libre inmediatamente sucesivo al videojue-
go. Tambin han demostrado que los estudiantes universita-
rios mostraban una agresividad incrementada en las tareas
de laboratorio despus de jugar a videojuegos violentos.
Disponibilidad de armas. Si bien en nuestro pas no se ha lle-
gado an a la proliferacin de armas de fuego que puede exis-
tir en Estados Unidos, hay que considerar con que facilidad
los adolescentes tienen fcil acceso a las armas blancas.
Pero existe an otro factor que va en aumento: la percep-
cin de que vivimos en una sociedad violenta. Tres son los
ambientes que as nos lo transmiten:
- Conflictos tnicos sin resolver: los problemas de conniven-
cia entre Israel y Palestina, la inmigracin masiva desde fri-
ca, o conflictos en nuestro pas que implican actos de terro-
rismo.
- Conflictos entre las personas. Dnde quedan el recurso al
razonamiento y la cultura del acto y del consenso? Parece
que no haya ms respuesta que el uso de la fuerza.
- Conflictos intrafamiliares. Se ha pasado del autoritarismo a
la ausencia de los lmites necesarios ara normalizar las con-
ductas.
El mismo entorno parece hoy ms violento. Existe fcil pre-
suncin de violencia en los dems (aumento de agentes de segu-
ridad en las puertas de las discotecas, por ejemplo), vivimos en
un momento de crisis de valores y de tica, falta la educacin del
sentido crtico para hacer frente al consumismo, y los jvenes
carece de una estabilidad laboral que les permita una emancipa-
cin de la familia.
Por si fuera poco, hay que aadir el fenmeno del fin de
semana, en que se producen intercambios rpidos, sin dema-
siado compromiso, con falta de comunicacin verbal que permi-
ta expresar los sentimientos, y con un alto consumo de txicos.
Cules son los factores de proteccin?
Factores individuales
Temperamento fcil, nio asequible.
Nivel intelectual normal y elevado.
Locus de control interno (capacidad de autocontrol).
Autoestima y resiliencia suficientes.
Competencia acadmica.
Competencia social.
Competencia en actividades, reconocida por el entorno.
Factores familiares
Buena relacin entre los padres y el hijo, basada en la cali-
dez y la coherencia. Funcionamiento familiar adecuado, libre
de tensiones.
Ausencia de psicopatologa paterna.
Nivel socio econmico suficiente.
Factores extrafamiliares
Apoyo externo, desde todos los ambientes en que se rela-
cione el nio o adolescente.
Grupo de amistades.
Disponibilidad de oportunidades para poder mostrar sus com-
petencias.
LA EVOLUCIN Y EL PRONSTICO
Sabemos que la mitad de los nios que han presentado una
alteracin de conducta antes de los ocho aos de edad, segui-
rn teniendo serios problemas en la edad adulta. En cambio,
cuando el inicio ha coincidido con la adolescencia, el pronsti-
co es mucho mejor, con un 85% de posibilidades de un cambio
positivo antes de los 20 aos.
La evolucin desfavorable se asocia con el inicio precoz,
la gravedad y frecuencia de los actos antisociales, la comor-
bilidad psiquitrica, el bajo nivel intelectual, la historia familiar
negativa (especialmente antecedentes de criminalidad o alco-
holismo en uno o ambos progenitores), la educacin inadecua-
da (severa, incoherente, crtica, sin cario, con escasa interven-
cin y baja supervisin), y con un ambiente socio-econmico
desfavorable.
6
Los problemas que pueden aparecer al llegar a la edad adul-
ta estarn relacionados con conductas antisociales (y sus con-
secuencias), problemas de adaptacin social y laboral, trastor-
nos psiquitricos, redes reducidas de amigos, dificultades en las
relaciones ntimas, y mayor frecuencia de problemas de salud y
muerte ms temprana.
UNA APROXIMACIN AL TRATAMIENTO
Como se puede comprender, el abordaje teraputico de la
agresividad y la violencia requerir un planteamiento muy fino de
las posibilidades del diagnstico diferencial y de las posibles
comorbilidades que existan. Raramente un trastorno se pre-
senta de forma aislada, y la agresividad puede ser sntoma de
unos cuantos. Por ello, indicaremos unas lneas maestras en el
esquema teraputico, sin profundizar en ninguna de ellas. El tra-
tamiento de estos nios debe ser hecho a medida.
Intervenciones psicosociales
Representan el primer paso y el primer eslabn en el abor-
daje teraputico. Hay que tratar al nio y a su entorno ms inme-
diato. Estas intervenciones suponen:
Intervenciones familiares (entrenamiento en habilidades
parentales). Estas intervenciones no pueden improvisarse.
Se pueden estructurar en cinco pasos, que no tienen por
que seguir un orden concreto ni definido. Son los siguien-
tes: 1) Promover el juego y la relacin positiva. 2) Elogiar y
recompensar el comportamiento socialmente aceptable. 3)
Normas y rdenes claras. 4) Consecuencias lgicas y cal-
madas para el comportamiento no adecuado. 5) Reorga-
nizacin de la planificacin horaria del da del nio para pre-
venir problemas. A veces, la sola ubicacin de los herma-
nos en habitaciones separadas resuelve problemas serios
de rivalidad fraterna.
Tcnicas cognitivo conductuales (TCC) para el modelaje de
las habilidades en el nio. Mientras que las TCC se han mos-
trado eficaces, no se ha observado ninguna efectividad con
las terapias de tipo psicoanaltico.
Tcnicas para mejorar las actividades y relaciones interper-
sonales del nio.
Tcnicas en el propio colegio.
Programas de prevencin.
Tratamientos psicofarmacolgicos
No vamos a hacer un repaso de los frmacos que se han uti-
lizado, segn distintos autores y publicaciones, en el tratamien-
to de los trastornos asociados con la agresividad. Planteamos lo
que debe ser el declogo previo a considerar a la hora de imple-
mentar un tratamiento con frmacos psicoactivos.
En primer lugar, conviene utilizar un diagnostico psiquitrico
inicial, a menudo como hiptesis de trabajo, que pueda res-
ponder a una medicacin o un enfoque biolgico conductual
como base para la prescripcin, y solamente despus de una
valoracin diagnstica completa.
Solamente debe utilizarse la medicacin para frenar la agre-
sividad de forma coadyuvante, integrada en un plan de tra-
tamiento psico-educacional, multidisciplinar y coordinado.
Obtener consentimiento informado del tutor legal y del pro-
pio nio, de acuerdo con su edad y la consideracin de su
madurez evolutiva.
En agresividad maladaptativa, intentar tratar el trastorno psi-
quitrico en primer lugar.
Cuando se empiece un tratamiento emprico, es importante
comenzar empezar con las intervenciones ms benignas.
Cuando iniciamos un tratamiento, conviene tener algunas
variables cuantificables para valorar la seguridad y la efica-
cia del frmaco:
a) Definir los comportamientos objetivo y las medidas de
calidad de vida que deben ser monitorizadas.
b) Utilizar mtodos empricos (escalas, cuestionarios, vali-
dados y sensibles a la puntuacin).
c) Obtener datos basales antes del tratamiento y durante
el tratamiento para comparar.
d) Obtener datos a intervalos regulares durante el trata-
miento.
La medicacin debe ser una variable nica. Hay que hacer
un plan de tratamiento con un claro inicio y un claro final.
Conviene explorar los rangos de una medicacin nica antes
de cambiar o aadir otro frmaco.
Se recomienda iniciar con monoterapia y evitar la politerapia
con dosis subteraputicas de diversos frmacos.
Vigilar los niveles plasmticos siempre que sea posible.
Valorar el tratamiento adecuado en cada caso para la pato-
loga primaria subyacente.
LA PREVENCIN ES POSIBLE
El estudio de los adolescentes que saben manejar con xi-
to la exposicin a la violencia y al dao, y que desarrollan resi-
liencia (capacidad de adaptacin), permite examinar las facto-
res comunes que presentan los adolescentes que no se ven
envueltos en la violencia, la delincuencia, las drogas, y los emba-
razos. Esto nos lleva a investigar sobre las caractersticas salu-
dables comunes (factores de proteccin), y permitir reforzar las
habilidades de adolescentes en riesgo para desarrollar esas carac-
tersticas protectoras y la habilidad de ser resilientes. Los fac-
tores que aumentan la resiliencia son:
1. Tener un sistema de apoyo (familia, profesores, monitores, ...).
2. Poseer consistencia en su entorno propio.
3. Ser socialmente competente, responsables, y con preocu-
pacin por los otros.
4. Poseer habilidades de resolucin de problemas y la habili-
dad de desarrollar soluciones alternativas en las situaciones
de frustracin.
7
8
5. Tener la habilidad de aplicar el pensamiento abstracto, con-
ceptual e intelectual, as como habilidades de razonamien-
to crtico y la habilidad de enrolarse en pensamiento refle-
xivo.
6. Poseer flexibilidad mental, de comportamiento y emocional.
7. Poseer buenas habilidades de comunicacin, sentido del
humor, sentido de autonoma, y un sentido positivo de inde-
pendencia y auto-eficacia, autoestima alta, y control de impul-
sos.
8. Ser capaz de hacer planes y fijar metas.
9. Creer en el futuro.
Cul es el rol del profesional de la salud?
Los profesionales de la salud, trabajando en equipo multidis-
ciplinar con los profesionales de la educacin, deben estar aler-
ta sobre los temas de violencia adolescente, con el fin de esta-
blecer estrategias efectivas para la evaluacin, intervencin, deri-
vaciones argumentadas, y seguimiento de los adolescentes que
se hallan en alto riesgo para la violencia.
Es de suma importancia recuperar la figura del equipo sani-
tario escolar, que debera contar con profesionales de la medi-
cina y de la enfermera. En Catalunya, el Programa Salud i Esco-
la compromete a los servicios pblicos de Salud y a los de Edu-
cacin para llevar esta prevencin a la realidad prctica de cada
Instituto de Educacin Secundaria, donde, de forma constante,
un profesional de la salud abre una consulta in situ para aten-
der a los alumnos. El programa, cuya poblacin diana se sita en
los cursos 3 y 4 de ESO inicia ya su segundo ao de singla-
dura, con muy buena aceptacin por parte de los profesionales
implicados en el mismo.
BIBLIOGRAFA
1. Brown TE. Trastornos por dficit de atencin y comorbilidades en
nios, adolescentes y adultos. Barcelona: Masson; 2003.
***Se trata de una obra muy extensa sobre el TDA y la comorbilidad.
Consideramos su inters prctico, ya que, posiblemente, nos encon-
tremos ante un sobre-diagnstico de TDA.
2. Connor DF. Agresin and antisocial behavior in children and ado-
lescents, research and treatment. New York: The Guilford Press;
2004.
***Libro de texto de carcter terico, y de revisin, muy orientado
a psiquiatras, que revisa en profundidad los aspectos de la agresi-
vidad. Los tres ltimos captulos se centran en el abordaje clnico,
el abordaje psicosocial y los tratamientos farmacolgicos.
3. Hayez JY. La destructividad en el nio y el adolescente. Clnica y
seguimiento. Barcelona: Herder Editorial; 2004.
***Se trata de una obra que revisa los aspectos psicolgicos que van
ligados a los comportamientos disruptivos de nios y adolescentes,
con un apartado sobre indicaciones prcticas de cmo hacer el
acompaamiento, manejar las conductas agresivas y violentas, apli-
car sanciones, etc.
4. Mardomingo MJ. Psiquiatra para padres y educadores. Madrid:
Narcea SA de Ediciones; 2002.
***Se explican de forma clara los trastornos mentales que pueden
presentar los nios y adolescentes. Muy recomendable especial-
mente para los profesionales de la educacin (y tambin para los
profesionales de la salud que atienden pacientes con alteraciones
en su salud mental).
5. Pratt HD, Greydanus DE. Adolescent Violence: Concepts for a New
Millennium. Adolesc Med 2000; 11(1): 103-125.
***Revisin a fondo de los temas de agresividad y violencia espe-
cialmente en adolescentes. Se trata de un artculo de gran inters
para profesionales.
6. Sabat N, Sarl M, Corbella A, Toms J. Agresividad y violencia
en el adolescente. En: Toms J, Pedreira JL (eds.). Condicionan-
tes psicosomticos y su tratamiento en la infancia y la adolescen-
cia: agresividad, violencia, insomnio, medios de comunicacin, SIDA.
Barcelona: Editorial Laertes; 2001. p. 269-274.
7. Teixidor L, Toms J, Bielsa A. La conducta agresiva. En: Toms J (ed).
Trastornos de conducta social y trastornos psicticos en la infan-
cia y adolescencia. Barcelona: Editorial Laertes; 2000. p. 79-95.
*En este captulo se plantea, en forma de revisin, el diagnstico
diferencial y la evaluacin de los trastornos por agresividad en nios
y adolescentes.
8. Turecki S, Tonner L. El nio difcil. Barcelona: Ediciones Medici; 2003.
**Se trata de una obra especialmente dirigida a padres, muy de tipo
prctico. Puede ser de inters para el profesional de atencin pri-
maria que tenga entre sus cometidos la orientacin familiar.
9
ALGORITMO 1. Dificultades de relacin.
ALGORITMO 2. Intervencin para las dificultades de relacin.
Caractersticas
temperamentales
Caractersticas
temperamentales
Caractersticas
temperamentales
Caractersticas
temperamentales
Ambiental Conflictos
internos
Inmaduro
Fsicamente Socialmente Ansioso Deprimido TDAH No TDAH
Interioriza Externaliza
DIFICULTADES DE RELACIN
Aguda Crnica
Citas de juegos, grupo social
Terapia breve, terapia de familia
- Desensibilizacin, entrenamiento
en habilidades sociales
- Terapia, medicacin
- Medicacin, manejo de conducta,
asesoramiento familiar
- Habilidades sociales, terapia familiar
INTERVENCIN CONDICIN
- Tiempo, reestablecer confianza
- Compaeros de juego menores,
actividades estructuradas
Ambiental
Conflictos internos
Interioriza
- Ansioso
- Deprimido
Externaliza
- TDAH
- No TDAH
Inmadurez
- Fsica
- Social
10
David, 14 aos, acude por primera vez a nuestra consulta por
consejo del psiclogo escolar para tratar un posible dficit de
atencin con hiperactividad.
David es el pequeo de dos hermanos, en una familia sin
antecedentes familiares de inters patolgico, y con un nivel socio
econmico medio-alto.
La madre explica que, desde siempre David ha sido un nio
inquieto y movido, inatento, y que molestaba a sus compae-
ros de clase. La madre, maestra de profesin, siempre ha inten-
tado encubrir los problemas de David en base a su posible dfi-
cit de atencin (nunca diagnosticado por ningn profesional
mdico).
Ha cambiado de escuela en tres ocasiones. Actualmente repi-
te el segundo curso de ESO en un internado, del cual se ha esca-
pado hace dos das.
En la entrevista, David evidencia sintomatologa depresiva
moderada, con escasa valoracin de las situaciones y conduc-
tas de riesgo. El nivel de comprensin de la tica de sus actos
es bastante escaso. Consume cannabis con cierta asiduidad.
Sin llegar a una hiptesis diagnstica, David ha sido ya expul-
sado del Internad donde acuda y posteriormente de un Institu-
to, donde agredi fsicamente a un profesor.
A los dos meses de la primera consulta, solicita visita de
urgencia debido a un nuevo conflicto con un profesor del Insti-
tuto. Les citamos para la ltima hora de la tarde.
Cuando acude a consulta, David se muestra muy tranquilo y
sosegado. Explica que se ha resuelto satisfactoriamente su pro-
blema. l deseaba tener una moto, y esta misma tarde se la han
comprado. Confirma que est acostumbrado a obtener con inme-
diatez sus deseos. Solamente acepta acatar las rdenes a cam-
bio de obtener favores a cambio. David conduce deportivamen-
te el automvil de su padre por carreteras de montaa, los domin-
gos por la maana, acompaado de su padre como copiloto.
Un mes ms tarde, David presenta una nueva crisis de agre-
sividad, con destrozos importantes en el automvil de su padre
y agresin fsica a la madre, con posterior amenaza de suicidio,
por lo que se ordena su ingreso en una Unidad Psiquitrica para
Adolescentes.
Regresa a la consulta cuando le dan el alta. Tanto David como
sus padres nos piden que hagamos el seguimiento.
Caso clnico
11
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Cul de los siguientes no es un factor de proteccin hacia
conductas agresivas?
a) Nivel intelectual elevado.
b) Competencias sociales adecuadas.
c) Nivel socioeconmico bajo.
d) Autoestima elevada.
e) Buenas relaciones padre - hijo.
2. En relacin al diagnstico:
a) Las conductas agresivas constituyen un diagnstico en
si mismas.
b) Es suficiente con valorar las caractersticas individuales
del sujeto.
c) Puede realizarse exclusivamente con el uso de cuestio-
narios adecuados.
d) No es necesario descartar causas neurolgicas.
e) Debe considerarse la posibilidad de un trastorno psic-
tico.
3. Al considerar el tratamiento:
a) Se realizar exclusivamente con psicofrmacos.
b) Se podr prescribir medicacin antes de efectuar una
evaluacin diagnstica completa.
c) No hace falta planificar la duracin total del tratamiento.
d) Si no se obtiene una respuesta rpida, es aconsejable
aadir otros frmacos sin evaluar previamente las posi-
bilidades de dosificacin.
e) Es aconsejable realizar un abordaje que considere dis-
tintas posibilidades: psicoeducacin, psicofrmacos,
intervencin social, ...
4. Cul de los siguientes cuadros no entrara en consideracin
en el diagnstico diferencial?
a) Trastorno obsesivo compulsivo.
b) Trastorno por estrs postraumtico.
c) Trastorno especfico del aprendizaje de la lectura.
d) Depresin.
e) Trastorno por uso de substancias.
5. En relacin al comportamiento antisocial limitado a la ado-
lescencia, seale cual es la respuesta falsa:
a) Su comportamiento suele ms agresivo y violento.
b) Tiene menos dficits cognitivos y neuropsicolgicos.
c) Tiene ms habilidades sociales adaptativas.
d) Suele cesar el comportamiento antisocial al inicio de la
vida adulta.
e) Forma parte del desarrollo psicosocial normal de la ado-
lescencia.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. Qu hiptesis se plantearan para el diagnstico diferencial?
a) TDA-H.
b) Trastorno depresivo.
c) Trastorno disocial.
d) Trastorno psictico.
e) Todas las anteriores.
2. Cul cree que sera el diagnstico ms aproximado?
a) TDA-H.
b) Trastorno depresivo.
c) Trastorno disocial.
d) Trastorno psictico.
e) Dficit educacional.
3. Qu tratamiento considera que podra ser til para David?
a) Psicoterapia individual.
b) Orientacin familiar.
c) Apoyo emocional y contencin individual, asociado a
orientacin familiar, y a psicofrmacos.
d) Psicofarmacologa sola.
e) Internamiento.
Preguntas de evaluacin
12
RESUMEN
Los cambios sociales inherentes al desarrollo econmico
experimentado en las ltimas dcadas han supuesto profundas
modificaciones en el modelo de familia, en la organizacin fami-
liar, en el papel de los padres y los hijos, y en el concepto de edu-
cacin. Esta situacin ha contribuido a que muchos padres acu-
dan a la consulta del pediatra buscando un interlocutor con quien
compartir sus incertidumbres y en quien buscar apoyo.
En este captulo se plantea el papel del pediatra como agen-
te de educacin fundamental en la prevencin de los trastornos
psiquitricos y en la mejor evolucin de las enfermedades crni-
cas. Se aborda la relacin entre cambios sociales y nuevos mode-
los de familia, el trabajo de las mujeres fuera de la casa, la tras-
cendencia del medio familiar en la psicopatologa de los hijos, la
interaccin padres-hijo y el clima emocional en la familia, y se
termina con el anlisis de las relaciones entre naturaleza y crian-
za y sus consecuencias para la educacin de los nios.
INTRODUCCIN
Cada vez es ms frecuente que los padres acudan a la con-
sulta del pediatra y del psiquiatra infantil buscando un interlocu-
tor con quien poder compartir sus dudas e incertidumbres acer-
ca de la educacin de los hijos. Los padres se sienten perdidos
y solos y buscan la opinin de alguien que tenga autoridad y que
les inspire confianza. Muchas veces ese sujeto de referencia es
el mdico.
Los cambios sociales inherentes al crecimiento econmico
suponen profundas modificaciones en el modelo de familia, en
la organizacin familiar, en el papel de los padres y los hijos, y en
el concepto de educacin. Muchos padres comprueban cons-
ternados que la abundancia de la que disfrutan, y que sus pro-
pios padres no conocieron, no se traduce de modo natural en
una mayor armona en la familia y, en ltimo trmino, en una mayor
felicidad. Por el contrario, los hijos plantean retos y conflictos
antes inimaginables. Es verdad que viven mejor, pero la vida resul-
ta ms compleja.
El desconcierto de los padres no es ajeno al desconcierto
institucional acerca del modelo de educacin y de enseanza
que debe impartirse en los colegios. Las leyes de educacin se
suceden y el fracaso escolar contina. Cual es el remedio? La
crisis de autoridad y de reconocimiento social de los profeso-
res en los ltimos aos es otro dato ms a tener en cuenta. Los
padres han optado por quitar la razn al profesor y drsela al hijo,
para que no le baje la autoestima. El problema es que la etapa
de los profesores tambin pasa y la fiera a quien nadie baj la
autoestima no ha hecho mas que crecer.
La prdida de autoridad y reconocimiento social de los pro-
fesores ha sido compartida por los mdicos, aunque tal vez no
en grado tan extremo. Para algunas familias el mdico es un dis-
pensador de recursos y bienes materiales que est a su servicio.
Esta situacin ha afectado menos a la pediatra y sus especiali-
dades y, de hecho, la mayora de los padres acuden a la consul-
ta porque esperan el diagnstico y el tratamiento correcto de
su hijo, y porque confan en su mdico.
En cualquier caso, el papel educador inherente a la medici-
na y especialmente importante cuando se trata de especialida-
des dedicadas a los nios y adolescentes, est de nuevo sobre
el tablero. Puede la sociedad exigir al mdico que sea un agen-
te educativo de esa misma sociedad? Est el mdico dispues-
to a asumirlo? Sern los padres capaces de agradecerlo?
CAMBIOS SOCIALES Y MODELO DE FAMILIA
La segunda mitad del siglo XX ha supuesto un cambio radi-
cal en las condiciones de vida de la mayora de la poblacin en
nuestro pas. En muy pocos aos se ha pasado de una sociedad
esencialmente agrcola, propia del siglo XIX, a otra mucho ms
prxima al siglo XXI donde el papel de la mujer y la globalizacin
de la informacin han significado una autntica revolucin. Una
revolucin que ya no tiene marcha atrs.
La familia rural, ligada a la vida en el campo y a las estaciones
del ao, cuyo sustento dependa ms de las condiciones climti-
cas que de los medios tcnicos, era una familia extensa, en la que
convivan tres generaciones que compartan el trabajo, la casa, las
necesidades y la tradicin. Una familia en la que los papeles de
cada uno estaban bien definidos y donde rega el principio de auto-
ridad tendente al autoritarismo. Este tipo de familia, en el que las
mujeres estaban al servicio de las necesidades de los hombres,
prcticamente ha desaparecido y ha sido sustituido por una fami-
lia nuclear de padres y uno o dos hijos en la que han cambiado los
papeles tradicionales, que tiene mucha menor relacin con su fami-
2
El papel del pediatra ante los nuevos retos educativos
Mara Jess Mardomingo Sanz
Jefe de Psiquiatra y Psicologa Infantil del Hospital G.U. Gregorio Maran de Madrid. Presidenta de la
Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil
lia de procedencia y que tiene que bastarse a s misma. Si en la
familia extensa primaba el autoritarismo en la familia nuclear pre-
domina el desconcierto y la ausencia de autoridad.
El paso de la sociedad agraria a la industrial, y de forma pro-
gresiva a la sociedad de servicios y de la informacin, hasta lle-
gar en nuestros das a la sociedad globalizada, ha supuesto la
disminucin del nmero de hijos, imprescindible para que las
mujeres desarrollen una actividad profesional fuera de casa, e
imprescindible para poder dar a los hijos una educacin y un nivel
de vida superior al de los padres. El descenso de la natalidad se
ha traducido en un aumento de la esperanza de vida, mayor nme-
ro de separaciones y divorcios, aumento de familias monoparen-
tales y de madres solteras, en la prdida de importancia del papel
de los padres en la educacin de los hijos, y en el paso de un
modelo educativo autoritario a otro de tipo permisivo. A todas
estas transformaciones habra que aadir en los ltimos aos un
cambio no menos trascendental, la sustitucin de la informacin
alfabetizada por la informacin a travs de la imagen, con las ven-
tajas que tiene y los inconvenientes que implica.
EL TRABAJO DE LAS MUJERES
La incorporacin de la mujer al trabajo ha sido uno de los
acontecimientos histricos ms destacados del siglo XX, y ha
supuesto un cambio trascendental en el papel familiar y social de
las mujeres y en la conciencia e identidad femeninas. Pero el
trabajo fuera de casa, necesario para la independencia econmi-
ca de las mujeres, ha supuesto tambin trabajar doblemente y
tener un menor contacto y comunicacin con los hijos, experi-
mentndose una profunda transformacin del modelo de familia.
La incorporacin de las mujeres al trabajo fue una conse-
cuencia de la revolucin industrial, que requera nueva mano de
obra, de modo particular a raz de la Primera Guerra Mundial,
cuando los puestos de trabajo de los hombres tuvieron que ser
ocupados por las mujeres. No fue un acto de benevolencia y jus-
ticia. Fue una consecuencia de la necesidad, pero una vez que
sucedi ya no hubo vuelta atrs.
El trabajo de las mujeres ha supuesto un cambio drstico en
la imagen que la mujer tiene de s misma, en el sentimiento de
igualdad con los varones, en la imagen que tienen los hijos de
las madres, en las expectativas profesionales de las nias y ado-
lescentes y en el desarrollo econmico de los pases. All don-
de las mujeres no participan los pases no se desarrollan. Resul-
ta increble tener que formularlo, pero el reconocimiento de las
mujeres como sujetos de derechos y con capacidad para el tra-
bajo fuera de la casa ha sido uno de los acontecimientos ms
extraordinarios de la humanidad, un acontecimiento, por desgra-
cia, que slo afecta a un nmero reducido de mujeres.
MEDIO FAMILIAR Y PSICOPATOLOGA
Uno de los grandes temas de la psiquiatra infantil de todos
los tiempos ha sido el estudio de las caractersticas de la familia
y de su influencia en el desarrollo y conducta del nio. La interac-
cin padres-hijo, el clima emocional del hogar, y los estilos edu-
cativos, no slo son fundamentales durante la infancia y la ado-
lescencia, sino que sus efectos se prolongan en la vida adulta.
Histricamente se ha concedido una importancia desmesurada a
la influencia y responsabilidad de los padres en la psicopatologa
de los hijos, actualmente se sabe que en las enfermedades psi-
quitricas tan importantes son los genes como el ambiente, y
no slo eso, sino que genes y ambiente forman un todo insepa-
rable y no son mas que las dos caras de una misma moneda.
El clima familiar y la capacidad de comunicacin y de apoyo
afectivo, es un factor clave no slo en la progresiva modulacin
del carcter del nio, sino tambin en el surgimiento, a lo largo de
la vida, de trastornos psiquitricos. La ausencia de apoyo emo-
cional de los padres es, por ejemplo, uno de los factores que ms
condiciona la evolucin de los intentos de suicidio y que implica
un pronstico peor. Asimismo, la actitud hipercrtica hacia el hijo
mantenida a lo largo del tiempo, es una circunstancia habitual en
las pacientes que sufren trastornos de la alimentacin, asimis-
mo los comentarios negativos, la actitud hipercrtica, y la falta
de afecto empeoran la evolucin de los trastornos del comporta-
miento. Parece, por tanto, fuera de duda que el clima emocional
y concretamente, el apoyo que el nio recibe o el rechazo, son
esenciales en el desencadenamiento y, tal vez de forma an ms
destacada, en la evolucin de los trastornos psiquitricos.
MEDIO FAMILIAR Y ENFERMEDADES CRNICAS
El clima familiar juega tambin un papel fundamental en el
desarrollo y curso clnico de las enfermedades crnicas, sea cual
sea su naturaleza. La respuesta emocional de los padres, y la for-
ma en que se implican para afrontar el problema, es fundamen-
tal para la calidad de vida del paciente que tiene una enferme-
dad crnica y para la calidad de vida de toda la familia. La expre-
sividad emocional excesiva, el rechazo del hijo, al que se respon-
sabiliza consciente o inconscientemente de ser la fuente de sus
problemas, y la hostilidad hacia el hijo y los profesionales que
le tratan, son circunstancias desfavorables para la evolucin.
Los padres que tienen que enfrentarse a la noticia de que su
hijo tiene una enfermedad o una malformacin para toda la vida
suelen pasar por cinco fases:
a) Sorpresa y anonadamiento
b) Negacin
c) Agresividad y culpa
d) Depresin
e) Aceptacin
La noticia de que el hijo sufre una diabetes o una epilepsia,
por ejemplo, conmociona profundamente a los padres. Si se tra-
ta de un nio recin nacido y lo que le sucede es que tiene un
sndrome de Down, o ms adelante un autismo, esa conmocin
es an mucho mayor. En un primer momento los padres son inca-
paces de comprender lo que se les dice, no entienden el lengua-
13
je. El estado de shock se sigue de la negacin de la evidencia,
a m no me puede pasar. Pero la evidencia acaba imponindo-
se y los sentimientos personales de culpa se siguen de ira y de
la bsqueda de otros culpables que hagan la situacin ms lle-
vadera. Lo ms frecuente es que esos culpables sean los mdi-
cos, el personal sanitario y los organismos oficiales, que deben
pagar por tanta desgracia. El culpable puede ser tambin el hijo
con sentimientos de rechazo hacia l y frustracin.
Al cabo de un tiempo la agresividad y la ira se siguen de
depresin: no se puede hacer nada, no merece la pena seguir
ningn tratamiento. Por ltimo, los padres suelen aceptar lo que
le pasa al hijo, lo quieren y se implican en su tratamiento.
No todos los padres recorren obligatoriamente las cinco fases,
ni todos tardan lo mismo en superarlas. Algunos padres, los ms
privilegiados, comprenden enseguida lo que sucede, aceptan y
quieren al nio desde el principio y se implican en el tratamien-
to, otros permanecern durante aos airados o deprimidos, situa-
cin que en algunos casos durar toda la vida.
INTERACCIN PADRES-HIJO
La interaccin padres-hijo y el clima emocional de la familia
influyen en el desarrollo afectivo del nio, en el sentimiento de
confianza personal, en el sentimiento de control de la propia vida,
y en el riesgo de sufrir enfermedades. No obstante los factores
ambientales, por s solos no lo explican todo. Se sabe, por ejem-
plo, que la interaccin familiar violenta es una circunstancia muy
frecuente en los trastornos de conducta y en el suicidio, sin embar-
go, no todos los nios que viven en un entorno familiar conflic-
tivo presentan este tipo de patologas, es ms, las circunstancias
conflictivas compartidas, es decir, el ambiente familiar problem-
tico no afecta por igual a todos los miembros de la familia. Exis-
ten caractersticas individuales de origen gentico que modifican
el efecto de un medio ambiente desgraciado, que por otra par-
te, comparte toda la familia.
La interaccin padres-hijo depende no slo de las caracte-
rsticas de los padres, sino tambin de las caractersticas indi-
viduales del hijo, y de la forma en que responde al comportamien-
to de los padres y se relaciona con ellos calculndose que los
factores genticos del hijo son responsables de un 50% del com-
portamiento del nio con los padres y de un 20% del comporta-
miento de los padres con el nio (O Connor et al., 1995). Las
diferencias de trato de los padres con los hijos son otra varia-
ble fundamental en el tipo de interaccin que se establece y expli-
ca que, viviendo en una misma familia, no todos los hijos vivan
las mismas experiencias, ni reciban las mismas influencias, pri-
mero porque la relacin padres-hijo no es igual en todos los casos,
y segundo, porque una misma circunstancia familiar no es vivi-
da ni interiorizada de la misma forma por todos los hijos. La dife-
rencia de trato de los padres con los hijos se observa cuando se
hacen estudios de hermanos que viven juntos en la familia. Se
comprueba as, que los adolescentes que sufren el rechazo, la
falta de apoyo y el trato negativo de los padres, tienen un ries-
go mucho ms elevado de sufrir depresin y de desarrollar con-
ductas antisociales que sus hermanos que reciben apoyo y afec-
to. El afecto y el apoyo actuaran como factores de proteccin.
La actitud de los padres con el hijo y el clima emocional y
educativo de la familia es tambin esencial en los trastornos de
la alimentacin. Se ha constatado en estudios longitudinales que
los nios que comen de forma muy selectiva, que se niegan a
la incorporacin de alimentos nuevos y que las madres descri-
ben en la consulta como malos comedores, y aquellos que tie-
nen con ms frecuencia problemas digestivos, tienen un riesgo
mayor de sufrir anorexia nerviosa. Asimismo los enfrentamientos
durante la comida, las discusiones, las descalificaciones, la acti-
tud hipercrtica hacia el hijo y el hecho de convertir el acto de
comer en un tema de permanente conflicto, es un riesgo de buli-
mia nerviosa. En lneas generales el control, la rigidez y la orga-
nizacin excesiva caracterizan la interaccin familiar de muchos
pacientes que tienen anorexia nerviosa, mientras que el descon-
trol, la desorganizacin y el ambiente cargado de crticas e insa-
tisfaccin, son tpicos de la bulimia nerviosa.
La educacin por parte del pediatra de los padres que vie-
nen a la consulta acerca de estas circunstancias es un factor
de proteccin fundamental del hijo y de prevencin de las enfer-
medades.
NATURALEZA O CRIANZA?
El ser humano necesita por razones evolutivas de los cui-
dados de sus congneres durante un periodo de tiempo mucho
ms prolongado que otras especies animales. Se da la parado-
ja de que cuanto mayor es el desarrollo y la complejidad del cere-
bro, mayor es la dependencia del medio ambiente durante los
primeros aos de vida, y ms tiempo se prolonga esa dependen-
cia. De hecho la variabilidad individual, lo que convierte a cada
individuo en nico e irrepetible, es el resultado de la interaccin
de los genes con el medio ambiente, medio ambiente que ya est
presente durante el periodo de la gestacin en el claustro mater-
no, y que continuar despus en el medio familiar, cultural y social.
Caractersticas de personalidad del individuo como el humor, la
capacidad intelectual, el temperamento y la capacidad de adap-
tacin al estrs, dependen en gran parte de factores genticos,
y su expresin est modulada por los estilos educativos de la
familia, por las experiencias biogrficas individuales y por el medio
sociocultural. De ah la importancia de que el mdico conozca
estas circunstancias y est capacitado para asesorar a los padres.
El clsico dilema entre factores genticos y factores ambien-
tales, entre natura y nurtura est pasando a la historia. Qu
es ms importante, la naturaleza del individuo o la crianza que
recibe? Ni lo uno ni lo otro, son fundamentales las dos.
La realidad es que genes y ambiente forman parte del mismo
fenmeno, son en realidad el mismo fenmeno. El ser humano
viene al mundo con unos genes que se expresarn en la capaci-
14
dad intelectual, la simpata, la talla y el color de los ojos. Pero esa
expresin estar mediada por los factores ambientales, de tal
modo que, si esos factores ambientales no son los apropiados,
el individuo no llegar a tener la talla altsima que de acuerdo con
sus genes era posible, ni llegar a desarrollar el razonamiento
matemtico para el que estaba tan bien dotado. Los factores
ambientales hacen efectivamente posible la expresin de los genes
y no lo hacen de un modo etreo e inmaterial, sino a travs de
cambios neuroqumicos y neurofisiolgicos en el sistema ner-
vioso. A travs de cambios en los circuitos cerebrales. Aprender
algo consiste en que surgen nuevas sinapsis y nuevas conexio-
nes entre las neuronas con el establecimiento progresivo de cir-
cuitos cada vez ms complejos, circuitos polisinpticos. Apren-
der tambin consiste en que circuitos ya establecidos se refuer-
cen. Por la misma razn, olvidar lo aprendido implica que los
circuitos en los que se basaba ese aprendizaje se pierdan.
Los genes dictan qu estructuras y sinapsis deben formarse
durante el proceso de desarrollo del cerebro y cules van a ser
ms o menos relevantes. Es decir, ya desde el nacimiento hay
conexiones sinpticas que estn reforzadas. Asimismo, cuando
tiene lugar el proceso de aprendizaje, los estmulos ambienta-
les adecuados para adquirir un determinado conocimiento o habi-
lidad, reactivarn los genes que son capaces de generar o refor-
zar las conexiones sinpticas ms necesarias para ese apren-
dizaje. Natura o nurtura? No, natura y nurtura, las dos caras de
una misma moneda.
CONSIDERACIONES FINALES
Los cambios familiares y sociales tan intensos, aconteci-
dos a lo largo del siglo XX, son inseparables del cambio en el con-
cepto de educacin y del cambio en el tipo de interaccin y de
papeles de la familia.
Los padres de comienzos del siglo XXI se enfrentan a una
transformacin de la sociedad que tiene lugar a toda velocidad
y cuyo significado no siempre es fcil de desentraar. En la bs-
queda de un estilo de vida adecuado a las exigencias del momen-
to, se sienten inseguros y adoptan como mtodo contrarrestar
los defectos del pasado. El padre busca ser amigo del hijo y deja
de invocar el principio de autoridad; proporciona al hijo todos los
medios econmicos que l no tuvo, y se convierte en un dispen-
sador de bienes materiales, que acaban convirtindose en la
recompensa imprescindible del buen comportamiento; ambos
padres dudan acerca del tipo de familia que desean tener y de
las prioridades que deben establecerse. Estas dudas e incerti-
dumbres son muchas veces el verdadero motivo que lleva a los
padres a la consulta. La febrcula o los vmitos, no son el verda-
dero motivo de preocupacin, sino la actitud que el nio o el ado-
lescente han ido adoptando y que hace tan difcil la conviven-
cia en la familia.
La situacin de incertidumbre de los padres que tan bien refie-
ren en la consulta del mdico es un reflejo de las incertidumbres
de la propia sociedad, caracterizada por el cambio veloz de valo-
res y de estilos de vida. Una sociedad donde el individuo ha mejo-
rado de forma extraordinaria su nivel econmico, pero ha per-
dido el sentido de pertenencia. Una sociedad donde tal vez el
pediatra sigue siendo un punto de referencia inexcusable y un
apoyo imprescindible.
BIBLIOGRAFA
- Castro J, Toro. Cruz M. Quality of rearing practices as predictor of
short-term outcome in adolescent anorexia nervosa. Psychol Med
2000; 30: 61-67.
**Se analizan prcticas de crianza de los hijos como posibles facto-
res de riesgo de trastornos de la alimentacin.
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eating disorders using structural analysis of social behavior. J Con-
sult Clin Psychol 1999; 57: 206-214.
**Se estudia la relacin entre las caractersticas de la interaccin
familiar y distintos tipos de trastornos de la alimentacin aplicando
el anlisis estructural.
- Imbernn F (coord.). La educacin en el siglo XXI. Los retos del futu-
ro inmediato. Biblioteca de Aula; 2001.
**Tratado muy interesante sobre los retos de la educacin en el siglo
XXI.
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**Se abordan las pautas de alimentacin de la infancia como fac-
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adolescencia
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**Se expone en qu consiste el fracaso escolar y qu factores sue-
len estar implicados describindose los trastornos especficos del
aprendizaje.
- Mardomingo MJ. Comportamientos violentos en la adolescencia:
Un nuevo desafo. En: Callabed J (ed) El escolar y el adolescente:
Riesgos y accidentes. Barcelona: Editorial Laertes;1996. p. 197-210.
***Se aborda la agresividad y violencia en la adolescencia, la etiolo-
ga y mecanismos etiopatognicos y la importancia del medio fami-
liar y social.
- Mardomingo MJ. Desarrollo de la conducta y experiencia tempra-
na. En: Mardomingo MJ. Psiquiatra del nio y del adolescente. Mto-
do, fundamentos y sndromes. Madrid: Daz de Santos; 1994. p.
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***Se estudia el papel fundamental de las experiencias tempranas
de la vida en el desarrollo emocional y cognoscitivo del nio y en
el surgimiento de psicopatologa con especial atencin a la depri-
vacin y el maltrato y lo que sucede en otras especies animales.
- Mardomingo MJ. Factores de riesgo en el medio familiar y patolo-
ga psicosomtica. Archivos de Pediatra 1996; 47: 419-430.
**Se estudia la importancia del medio familiar en la patologa psico-
somtica de nios y adolescentes.
- Mardomingo MJ. La comunicacin en el medio familiar: Los nuevos
modelos educativos. Rev Psiquiat Infanto-Juvenil 1995; 2: 69-72.
***Aborda los cambios en los modelos educativos en nuestro pas
15
en los ltimos aos con el paso de un modelo autoritario a otro esen-
cialmente permisivo y sus repercusiones en el comportamiento de
los nios y en la interaccin de la familia.
- Mardomingo MJ. Trastornos de la conducta en el nio y en el ado-
lescente. En: Manual de puericultura para mdicos de atencin pri-
maria. Madrid: Sociedad Espaola de Puericultura; 1996. p. 301-
316.
**Exposicin de los Trastornos de conducta que parte del concep-
to y definicin para abordar la clnica, epidemiologa, etiologa y pato-
genia, curso clnico, patologa asociada y tratamiento.
- Mardomingo MJ. Vulnerabilidad psicopatolgica y experiencias tem-
pranas de la vida. Revista Psiquiatra Infanto-Juvenil 1998; 1: 1-7.
**Analiza en qu medida las condiciones de crianza del nio reper-
cuten en el sufrimiento posterior de trastornos psicopatolgicos y
cuales son los principales factores de riesgo.
- Mardomingo MJ. Psiquiatra para padres y educadores. Ciencia y
arte. 2 edicin ampliada. Madrid: Editorial Narcea; 2003.
***Libro dirigido a padres y educadores e igualmente til para los
mdicos. Combina el rigor cientfico con una amplia bibliografa- y
la claridad de la exposicin. Aborda los principales trastornos psi-
quitricos de los nios y adolescentes, dedicndose un captulo a
Entorno familiar y psicopatologa. La armona aorada.
- Mardomingo MJ. Tiempos cortos. Historias de psiquiatra infantil.
Madrid: Daz de Santos; 2005.
***Libro de relatos basado en las historias clnicas de los pacientes
y en la experiencia de la autora en el ejercicio de la medicina.
- OConnor TG, Hetherington EM, Reiss D, Plomin R: A twinsibling
study of observed parentadolescent interactions. Child Dev 1995;
66: 812-829.
**Estudio de la influencia del ambiente en el comportamiento de los
adolescentes comparando el ambiente compartido y no comparti-
do por gemelos y hermanos.
- Pike A, Reiss D, Hetherington EM, Plomin R. Using MZ differences
in the search for nonshared environmental effects. J Child Acad Child
Adolesc Psychiatry 1996; 37; 695-704.
**Estudio de sujetos monocigticos para identificar el papel de los
genes y del ambiente en las caractersticas de comportamiento.
- Vostamis P, Nicholls J, Harrington R. Maternal expressed emotion
in conduct and emotional disorders of childhood. J Child Psychol
Psychiatry 1994; 35: 365-376.
**El artculo aborda la importancia del clima emocional de la fami-
lia y concretamente de la intensidad de las reacciones de la madre
en la gnesis de trastornos emocionales y de comportamiento en
los nios.
16
17
PABLO
Desde muy pronto se sinti y se supo distinto y esa dife-
rencia le produca tanto terror que procuraba no pensar en ella.
Pero la diferencia segua all y pugnaba por manifestarse, y la
lucha entre esconderse y salir fuera, le haca sentirse agotado.
Meda cada una de sus palabras y sus gestos, para que en nin-
guna circunstancia pudieran translucir lo que senta. Ese control
constante, esa mscara satisfecha, era esencial cuando estaba
con los amigos. Qu espanto si lo notan, qu horror, qu humi-
llacin. Qu temor al rechazo y al desprecio.
Cuando sale le da miedo beber alcohol, correr el riesgo de
desinhibirse, salirse de la muralla que lo protege, dejar entre-
ver que sus gustos e inclinaciones son tan diferentes. La mura-
lla asla pero tranquiliza. La mscara le convierte en otro, le impi-
de ser l, pero es la mejor defensa de sus miedos. Siente la ale-
gra espontnea y natural de la vida, pero no puede abandonar-
se libremente a ese sentimiento, no se lo permite su conflicto
personal y el conflicto con los dems. Desea ser feliz, pero la
felicidad que le ofrecen va en contra de su naturaleza. Y l es
tambin naturaleza.
Ha cumplido catorce aos y decide ponerse a prueba. Sal-
dr con una chica, una con quien sabe que puede hablar, l habi-
tualmente tan silencioso; una amiga inteligente y sensible, y ten-
dr la oportunidad de constatar cmo es la atraccin de una
mujer. Se siente nervioso, tiene miedo de que le rechace, pero la
chica le sonre y dice s. Emprende la tarea, hace lo que se supo-
ne que debe hacer. Van a pasear a las afueras de la ciudad, a la
arboleda que rodea el ncleo urbano. Hace una tarde perfecta,
el ro refleja las nubes rosas del atardecer y la luz se concentra
siguiendo su curso. Poco a poco, a ambos lados, las sombras
de la noche delimitan el perfil de los rboles y los edificios. Se
encuentran bien, pero algo falla, algo no sale de la manera espe-
rada: por ms que se esfuerza, no logra sentir nada. Decide dar
el experimento por terminado, replegarse de nuevo hacia aden-
tro, recluirse en el silencio y la espera.
Vuelve a casa y se encierra en su cuarto. Contempla el fluir
del tiempo en el reloj de arena que le regal su abuelo y tiene la
sensacin de encontrarse en un mundo irreal. El tiempo, el movi-
miento de las cosas, el ritmo de los acontecimientos, el sentido
de la muerte y de la vida. Su hermano toca la flauta en el cuarto
de al lado, un sonido etreo, espectral, tembloroso, como su
alma. Le gustara poseer el don oculto que transforma las pala-
bras en silencios y los silencios en palabras, un lenguaje sutil y
preciso que le permitiera expresar y entender el dolor que sien-
te su espritu. Pero el lenguaje no llega y se siente vaco. Busca
entonces las palabras de otros, esta angustia de cielo, mundo,
hora, este llanto de sangre, goza el fresco paisaje de mi herida
/ quiebra juncos y arroyos delicados. La intensidad del amor que
l an no conoce, inseparable del llanto. La necesidad de com-
partir las emociones, el azar, los sueos. Pero est solo.
Lo peor de todo es la soledad, no poder hablar libremente
con nadie, con absoluta tranquilidad, sin ningn tipo de censu-
ra. La soledad le est convirtiendo en una persona diferente, ms
distante de los otros, ms escptica, y una corriente interior, des-
conocida, soterrada, le alimenta un sentimiento de reproche y de
rechazo hacia todo y hacia todos. Ya no puede soportarlo ms,
ha pedido a los padres hablar con un mdico, les ha dado a enten-
der lo que le preocupa, y le han dicho que s. Ese s ha sido como
una descarga liberadora, como un primer hito en el recorrido del
laberinto, un hilo de Ariadna que le tranquiliza. Desea emprender
el viaje hacia s mismo, pero necesita la lira de Orfeo que le gue
por los mares procelosos y le libre de los cantos de las sirenas,
que le lleve hasta la lnea del horizonte donde el amor duerme.
Invoca a Orfeo, e invoca a Ulises, el gran viajero.
Quiere llevar adelante este viaje sin miedo, est dispuesto a
inventar el amor del mundo. Solo quiere la verdad, dejar atrs
esta angustia de no poder sentir y ser tal como l siente y es.
Ahora sabe que no hay alternativa, o es l, o no es nadie. Ya no
quiere mscaras que oculten, ni murallas que aslen. Solo quie-
re ser l, a plena luz.
Diagnstico: Ausencia de patologa.
Tratamiento especfico: No precisa. Slo necesita apoyo
y dilogo por parte de un mdico y aceptacin por parte de los
padres.
Caso clnico*
* Tomado de Mardomingo MJ. Tiempos cortos. Historias de Psiquiatra Infantil. Madrid: Daz de Santos; 2005. p. 99-103.
18
ALGORITMO. rbol de decisin para el diagnstico del caso clnico
No S
Dudas sobre la
identidad personal
No S
Sntomas
somticos
No S
Trastorno de
ansiedad
No S
Cuadro
depresivo
No S
Obsesiones y
compulsiones
No S
Trastorno
delirante
ENFERMEDAD
PEDITRICA
AUSENCIA DE
PATOLOGA
19
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. La incorporacin de la mujer al trabajo tuvo lugar histrica-
mente:
a) En la segunda mitad del siglo XX.
b) Tras el reconocimiento legal del derecho de las mujeres
a trabajar.
c) Como un modo de apoyo a las mujeres.
d) A partir de la 1 Guerra Mundial.
e) A finales del siglo XX.
2. Cul de las siguientes afirmaciones no es cierta. El trabajo de
las mujeres es esencial:
a) Para la independencia econmica femenina.
b) La imagen que los hijos tienen de la madre.
c) La imagen que la mujer tiene de s misma.
d) La disminucin del maltrato de las mujeres.
e) Para que aumente la natalidad.
3. Un factor clave en la evolucin y pronstico de los intentos
de suicidio es:
a) El nivel econmico de la familia.
b) El apoyo emocional en el hogar.
c) Las circunstancias sociales.
d) La actitud del colegio.
e) Los recursos sanitarios.
4. Cual de las siguientes respuestas es falsa. El paso de la socie-
dad agraria a la industrial y globalizada contribuy a:
a) La disminucin del nmero de miembros de la familia.
b) La migracin del campo a la ciudad.
c) La incorporacin de la mujer al trabajo.
d) El cambio del concepto de educacin.
e) El descenso del producto interior bruto.
5. Comer mal durante la infancia de forma selectiva y rechazan-
do nuevos alimentos es un factor de riesgo de:
a) Sufrir anorexia nerviosa en la adolescencia.
b) Bulimia nerviosa en la infancia.
c) Obesidad en la vida adulta.
d) Colitis ulcerosa.
e) Dolores abdominales crnicos.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
6. El paciente del caso clnico:
a) Sufre un trastorno obsesivo-compulsivo.
b) Sufre un trastorno de ansiedad.
c) Tiene un episodio depresivo.
d) Tiene un problema de identidad personal.
e) Es el comienzo de una esquizofrenia.
7. La actitud de la familia ante el hijo es de:
a) Rechazo del hijo.
b) Negacin del problema.
c) Ayuda y comprensin.
d) Hostilidad hacia el hijo.
e) Depresin y culpa.
8. El paciente y la familia perciben al mdico como:
a) Alguien en quien confiar y consideran competente.
b) Un modo de eludir la responsabilidad paterna.
c) Un medio para conseguir beneficios econmicos.
d) Un profesional exclusivo para la patologa mdica.
e) Un ejecutivo de la Sanidad.
Preguntas de evaluacin
20
RESUMEN
Los avances en el diagnstico y tratamiento mdicos han
supuesto que las enfermedades crnicas adquieran una relevan-
cia cada vez mayor, estimndose que en nuestros das afectan
a alrededor de un 7-10% de la poblacin infanto-juvenil. Algunas
de sus repercusiones en el mbito psicolgico y social son comu-
nes a muchas de ellas, y otras son relativamente especficas segn
el trastorno de que se trate. En cualquier caso, suelen suponer
una carga importante para los individuos afectados y sus fami-
lias, y repercutir sobre el paciente a nivel psicolgico en grados
variables que dependen de la propia enfermedad, de factores
relacionados con el individuo que las padece, de las respues-
tas familiares al trastorno, y de las implicaciones y disponibilidad
de apoyo sociales que conlleven. Una buena coordinacin entre
los niveles sanitarios de atencin primaria y especializada, y a su
vez con otros recursos educativos y sociales, constituye la base
para el correcto abordaje de estos trastornos.
DEFINICIN
Trastorno persistente que condiciona el desarrollo normal del
nio, altera su relacin social y produce en ocasiones incapaci-
dades persistentes tanto psquicas como fsicas.
INTRODUCCIN
Las enfermedades crnicas (EC) representan una parte cada
vez mas importante en el conjunto de las enfermedades de nios
y adolescentes. La mayor capacitacin tcnica y humana han
hecho que enfermedades antes mortales tengan hoy una super-
vivencia mayor y tambin que la calidad de vida de los pacien-
tes crnicos sea mucho mejor. Pero esto tambin ha supuesto
un reto para el futuro al generarse nuevas expectativas y proble-
mas que nos exigen una visin inteligente y creativa a la altura
de las exigencias de la sociedad. Para ello se hace necesario la
implicacin de otras esferas del saber y desde luego de la socie-
dad, y el aumento de los recursos tcnicos, instrumentales y
humanos para una mejor atencin a los nios y adolescentes
con EC.
La EC produce una sobrecarga en el enfermo y su familia, y
sta tiene que ver ms que con las caractersticas de la propia
enfermedad con la cronicidad, por esa persistencia en el tiempo
que impide una adaptacin adecuada y produce una alteracin
de su desarrollo normal.
En la EC debemos considerar los aspectos terminolgicos
siguientes:
a) La enfermedad especfica con sus caractersticas sintomti-
cas.
b) La limitacin funcional derivada de la enfermedad.
c) Impacto social: Discapacidad que es la consecuencia social
de padecer la enfermedad.
Ms que una categorizacin biomdica de la EC se impone
una conceptualizacin ms amplia bio-psico-social: el potencial
de rehabilitacin y recuperacin estn relacionados con la moti-
vacin, autoestima y funcionamiento psico-social del paciente y
su ncleo familiar.
EPIDEMIOLOGA
Existen diferencias importantes entre la EC del nio y ado-
lescente y la de los adultos. Mientras que en stos el grupo de
enfermedades crnicas es menor y son conocidas (hipertensin,
diabetes), en aquellos el nmero de enfermedades crnicas es
mucho mayor y el nombre de muchas de ellas es extrao para la
familia, y mientras que el mdico general conoce bien las princi-
pales enfermedades crnicas del adulto y puede ponerse al da
sobre su tratamiento y cuidados, el pediatra se encuentra muchas
veces sin experiencia en la amplia variedad de enfermedades
raras con las que puede encontrarse. Incluso una enfermedad
como la diabetes considerada como frecuente (1/1.000) tiene una
tasa mucho menor que en los adultos.
Se estima que entre un 7 a 10% de la poblacin juvenil est
afectada por una EC. El asma y las enfermedades alrgicas son
las ms frecuentes y le siguen los trastornos neurosensoriales
(epilepsia, parlisis cerebral...); otras son la obesidad y los tras-
tornos mentales (por ej. TDAH). Ms del 60% de las incapacida-
des son motoras, y de stas el 40% son permanentes. Se con-
sidera que un 2% de nios y adolescentes hasta los 16 aos
padecen cierto grado de limitacin en sus actividades.
Por otro lado el National Health Interview Survey del ao 94-
95 (USA) indica que entre el 15-18% de los nios y adolescen-
tes tienen algn tipo de EC, incluyendo alteraciones fsicas, del
desarrollo, trastornos del aprendizaje y enfermedades mentales
3
Enfermedad crnica
Jos Luis Iglesias Diz
1
, Jos Alfredo Mazaira Castro
2
1
Servicio de Escolares y Adolescentes Pediatra,
2
Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil Psiquiatra.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Santiago de Compostela (A Corua)
21
primarias. Si se suman otro tipo de enfermedades frecuentes como
alergias, alteraciones auditivas u oculares, etc., la frecuencia se
sita en el 30%. Un 6-7% tienen alguna limitacin de la actividad
por una EC, y en un 1-2% la enfermedad afecta como para ser
considerada discapacidad. De este ltimo porcentaje, el 40% eran
trastornos del desarrollo y del aprendizaje, el 35% enfermedades
crnicas fsicas y el 25% enfermedades mentales.
CLNICA
Aspectos generales
Las EC presentan una sintomatologa comn a todas ellas
que afecta a la esfera bio-psico-social del paciente, y sntomas
especficos derivados de las caractersticas de cada enferme-
dad. Sera prolijo presentar las mltiples sintomatologas de cada
enfermedad, y por ello nos centraremos en los problemas comu-
nes a todas las EC, especificando a continuacin algunas pecu-
liaridades de las enfermedades ms frecuentes.
Las EC ms graves (2%) producen un gasto superior al 35%
del total; a pesar de esto el peso del cuidado recae generalmen-
te en la familia, suponiendo para ella una carga muy importante
que repercute en su dinmica y economa.
Los nios y adolescentes con enfermedades crnicas tienen
mltiples cuidadores (pediatras, subespecialistas: reumatlogo,
neurlogo, etc.), y cuando acuden a ellos los padres y pacientes
reciben con frecuencia mensajes distintos, cuando no contradic-
torios, generando angustia y confusin. Es necesario que el pedia-
tra y el mdico de familia adopten el papel de catalizador de toda
la informacin para trasmitir un discurso coherente y de apoyo a
las familias y enfermos.
La EC a veces es una enfermedad rara, lo que produce un
aislamiento familiar ante la falta de experiencia y conocimiento
de los profesionales para el control y tratamiento del problema.
El curso de la enfermedad puede ser impredecible en cuan-
to a supervivencia, recadas, complicaciones o efecto sobre el
desarrollo, lo que crea incertidumbre. Muchas enfermedades y
sus tratamientos o procedimientos son dolorosos o incmo-
dos, sumando ms dificultades a las ya existentes. Tambin la
EC en muchos casos precisa de hospitalizaciones frecuentes,
con la consiguiente interrupcin de la actividad escolar y social,
lo que condiciona un desajuste con sus pares y en el desarrollo
psico-social y muchas veces el fsico.
La enfermedad se convierte en omnipresente en la vida coti-
diana del nio y adolescente y ello crea un estrs adicional y unas
demandas extraordinarias sobre las familias que los nios sanos
no tienen.
Durante la adolescencia la EC puede aumentar las dificulta-
des en un periodo de cambios fisiolgicos que son propios de
esta edad. La EC es un desafo al desarrollo adolescente que va
a incidir de manera importante en los aspectos de la dependen-
cia-independencia de los padres, retrasando la autonoma del
joven y su adaptacin a nuevas etapas del desarrollo. Tambin se
va a ver afectada la relacin con sus iguales, un aspecto de suma
importancia en el desarrollo psico-social; las dificultades fsicas
o psquicas van a influir en este aspecto. El aspecto fsico tan
importante para el equilibrio psicolgico y el desarrollo de la auto-
estima puede estar afectado, con la consiguiente dificultad de
adaptacin entre los compaeros de su edad. Por ltimo, el desa-
rrollo de la identidad se puede ver seriamente alterado por la difi-
cultades en conseguir objetivos similares a los compaeros de su
edad sanos, y eso puede condicionar conductas patolgicas (agre-
sividad, histrionismo, consumo de sustancias. etc.).
Aspectos psiquitricos
Aunque la mayora de los nios y adolescentes que padecen
una EC no presentan trastornos psiquitricos de relevancia cl-
nica, tienen un mayor riesgo de desarrollarlos o al menos de pre-
sentar problemas psicolgicos asociados.
En su mayor parte el tipo de alteraciones psquicas relaciona-
das no son trastornos severos, sino dificultades adaptativas al
padecimiento de la EC y a la situacin que implica para el afecta-
do con sntomas conductuales y/o emocionales. As los proble-
mas psicolgicos y reas de preocupacin ms habituales para
los profesionales de salud que trabajan con este grupo de pacien-
tes son problemas internalizados (miedo, indefensin, frustracin,
desesperanza, ansiedad, depresin), problemas externalizados
(aislamiento, oposicionismo o rebelda, agresividad), aspectos rela-
cionados con el autoconcepto (mala autoimagen, baja autoestima)
y dificultades educativas y sociales (problemas acadmicos y del
aprendizaje, competencia social deficiente o disminuida).
Los factores implicados en la aparicin de estas alteraciones
son numerosos, e interaccionan entre s de forma compleja. Entre
los factores de riesgo algunos tienen que ver con aspectos rela-
cionados con el proceso diagnstico y el tratamiento de la enfer-
medad de base, otros con las caractersticas especficas de la
enfermedad y su repercusin en la vida del paciente, otros con
aspectos que tienen que ver con l mismo, y otros con las reper-
cusiones y respuesta de su entorno familiar y contexto social ms
amplio. En el otro lado de la balanza, se sabe que algunos otros
factores del paciente y de su entorno promueven un mejor afron-
tamiento y adaptacin al trastorno fsico, y pueden ser por tanto
protectores frente al desarrollo de psicopatologa.
Aunque su conocimiento preciso y el de los mecanismos
de interaccin entre ellos para dar lugar a una determinada res-
puesta adaptativa distan de ser completos, entre los ms fre-
cuentemente sealados se encuentran:
Factores relacionados con el proceso diagnstico y el
tratamiento de la EC
El proceso diagnstico puede jugar un importante papel en
la capacidad del paciente y de sus padres para adaptarse a la
enfermedad, y son varios los factores que pueden intervenir, como
el tiempo que se tarde en establecer el diagnstico de la enfer-
22
medad, el grado de certeza sobre el mismo, la informacin que
se aporte y la sensibilidad con que se transmita el diagnstico
y sus implicaciones, y los procedimientos implicados en el mis-
mo, as como en el abordaje teraputico del trastorno (ms o
menos cruentos o dolorosos, necesidad o no de hospitalizacio-
nes mltiples o prolongadas, etc.)
Factores relacionados con la propia enfermedad y sus
consecuencias
Interferencia funcional en la vida del paciente: el grado de dis-
capacidad asociado al padecimiento de una EC puede influir
de forma importante en la aparicin de alteraciones psqui-
cas comrbidas y en la adaptacin a largo plazo a la misma,
y vara mucho en funcin del trastorno de que se trate y, den-
tro de cada trastorno, de su severidad. Adems el impacto
de la discapacidad asociada sobre el paciente que la pade-
ce est mediatizado por su edad, de modo que sus repercu-
siones sobre actividades cotidianas en trminos de relacio-
nes familiares, autonoma/independencia, vida social o vida
acadmica adquieren distinta significatividad en virtud de
la etapa de desarrollo en que se encuentre.
Impacto en el aspecto fsico: una de las preocupaciones ms
habituales de los jvenes que padecen una EC es el grado
en que la misma los hace diferentes a sus iguales, y a este
respecto son especialmente relevantes las diferencias que
se deriven en su aspecto fsico, que pueden resultar en una
peor imagen y valoracin personal y un menor sentimiento
de autoestima, habindose sugerido que aquellas enferme-
dades que conllevan deformidades o alteraciones fsicas apa-
rentes se asocian a una mayor vulnerabilidad emocional.
Las repercusiones psicolgicas de este aspecto tambin var-
an atendiendo a la edad del paciente, de modo que son habi-
tualmente menores en nios pequeos y van adquiriendo
mayor relevancia conforme aumenta la edad y se va hacien-
do ms importante el grupo de iguales, con un mximo impac-
to en la adolescencia, donde tanto el aspecto fsico como
el grupo de iguales son aspectos centrales de la valoracin
personal, y donde por tanto los afectados de problemas
importantes en su apariencia fsica muestran ms a menudo
alteraciones consecuentes en la adaptacin emocional.
Curso de la enfermedad (persistencia de la sntomatologa,
severidad, esperanzas de recuperacin y riesgo vital): el impac-
to emocional de padecer una EC est en cierta medida modu-
lado por su curso, de modo que suele ser menor en los casos
de alternancia de perodos prolongados libres de sntomas
con perodos sintomticos escasos y poco severos, y mayor
si el curso es progresivo y conlleva un riesgo vital para el
paciente, lo que supone un reto adicional para la adaptacin
psicolgica del paciente y sus familias. Sin embargo, aunque
parecera de esperar que los trastornos que siguen un curso
crnico sin perodos asintomticos tuviesen en general un
mayor impacto sobre la adaptacin emocional de los pacien-
tes que los que alternan perodos sintomticos con otros
libres de sntomas, hay pocas evidencias de que la cronici-
dad en s misma sea un factor que determine en gran medi-
da tal adaptacin.
Factores relacionados con el paciente
Caractersticas sociodemogrficas: se ha sugerido que la
adaptacin emocional al padecimiento de una EC podra ser
peor en los varones que en las mujeres.
La influencia de la edad de inicio de una EC sobre el pacien-
te est mejor documentada, y debe contemplarse desde una
perspectiva evolutiva, no slo porque el concepto de enfer-
medad y la capacidad para entender sus implicaciones evo-
lucionan con la maduracin cognitiva, sino tambin porque
sus repercusiones son diferentes segn la etapa de desarro-
llo en que se halle. As, las situaciones que interfieran con un
adecuado establecimiento de vnculos afectivos son de nota-
ble importancia en los primeros aos de vida, como han pues-
to de manifiesto diversas investigaciones sobre las separa-
ciones de figuras primarias en hospitalizaciones, y dado que
las alteraciones en la formacin de relaciones primarias de
vnculo entre los 6 meses y los 4 aos de edad han demos-
trado tener efectos persistentes que afectan particularmen-
te al establecimiento de relaciones afectivas ntimas en eta-
pas posteriores de la vida. Durante la infancia media se cree
que son estresantes particularmente intensos las enferme-
dades que interfieran notablemente con la participacin del
nio en los acontecimientos familiares y escolares ordinarios,
mientras que durante la adolescencia son particularmente
problemticos los trastornos que interfieran con el proceso
de establecimiento de una mayor independencia o de rela-
ciones de intimidad con el sexo opuesto.
Caractersticas y recursos personales: el temperamento pre-
vio, el estilo cognitivo y emocional de funcionamiento, la inte-
ligencia general o la capacidad de afrontamiento y resolucin
de problemas se han encontrado relacionados con la respues-
ta y adaptacin a diversos acontecimientos vitales estresan-
tes, pudiendo constituirse en factores de riesgo o factores pro-
tectores para el desarrollo consecuente de psicopatologa.
Factores familiares y del entorno social ms amplio
Respuesta familiar: tanto el funcionamiento familiar general
como las reacciones y respuestas familiares son factores de
gran importancia en la adaptacin del nio o adolescente al
padecimiento de una EC, pudiendo actuar como factores de
riesgo o como factores protectores frente a la aparicin de
alteraciones psquicas consecuentes tanto en el hijo afec-
tado como en otros hijos de la familia (que pueden verse tam-
bin afectados en mltiples formas, como un menor apoyo
afectivo, una menor supervisin y control, etc.).
Algunos de los aspectos implicados podran ser, dentro del
funcionamiento familiar general, la presencia previa de psi-
copatologa en los padres o su estilo general de afrontamien-
to de situaciones (por ej. en trminos de calidad de comu-
nicacin, niveles de apoyo...), y dentro de la respuesta fami-
liar al trastorno, la influencia del mismo en los progenitores
(por ej. desarrollo secundario de psicopatologa en los padres)
y en las relaciones conyugales y familiares (el proceso es bidi-
reccional; no slo las caractersticas familiares influyen en la
adaptacin del nio a un trastorno crnico, sino que este
padecimiento tambin afecta a las circunstancias familiares,
lo que puede repercutir secundariamente por esta va en el
afectado), o la capacidad de la familia para evitar patrones
de relacin perjudiciales (por ej. sobreproteccin excesiva) o
para moldear su respuesta en funcin de las necesidades
evolutivas del paciente (por ej., una estrecha supervisin y
control en un nio puede no ser apropiada cuando el afecta-
do alcanza su adolescencia).
Factores sociocomunitarios: La disponibilidad y calidad de
recursos y sistemas de apoyo comunitarios, como por ej.
ayudas gubernamentales, asociaciones de afectados, etc.,
tambin puede en muchas ocasiones facilitar el afrontamien-
to y adaptacin de los pacientes y sus familias al padecimien-
to de trastornos severos de curso crnico.
CONSIDERACIONES PSIQUITRICAS SOBRE EC
ESPECFICAS
Aunque los factores expuestos son aplicables en general al
padecimiento de una EC por parte de un nio o adolescente, las
caractersticas especficas de cada una matizan sus repercusio-
nes psicolgicas e implican diferencias entre ellas en el riesgo
relativo para el desarrollo de trastornos psquicos comrbidos. A
modo de ejemplo, presentamos a continuacin los aspectos ps-
quicos ms caractersticos de algunos trastornos fsicos que
podran ser de especial inters en la poblacin infanto-juvenil,
bien por su frecuencia o por representar conjuntos particulares
de factores de riesgo ilustrativos de modelos que resultan en
un riesgo diferencial de presentar psicopatologa asociada.
Asma
Es la EC de mayor prevalencia en la infancia, y se caracteri-
za por la presencia de episodios de constriccin bronquial que
resultan de la interaccin compleja de factores genticos predis-
ponentes con factores ambientales desencadenantes que pue-
den incluir diversos estmulos inmunolgicos, infecciosos, fisio-
lgicos o emocionales.
El padecimiento de este trastorno en relacin al tema que
nos ocupa implica dos rasgos de particular relevancia. Por un
lado ejemplifica un aspecto que es comn a muchas EC, el de la
severidad clnica del trastorno como predictor del desarrollo de
psicopatologa. En los casos de asma leves, fcilmente contro-
lables con el uso de broncodilatadores por va inhalatoria, la dis-
capacidad resultante suele ser escasa y la apariencia fsica es
absolutamente normal, y hay pocas evidencias sugerentes de
que se asocien a una mayor tasa de alteraciones psicopatol-
gicas. En contraste, en los nios que padecen asma severa, con
limitaciones en la actividad ordinaria a causa de los sntomas res-
piratorios y que requieren el uso crnico de mltiples frmacos
para un mnimo control sintomtico, diversas investigaciones han
coincidido en sealar un mayor riesgo de problemas emociona-
les, siendo frecuente la presencia comrbida de trastornos afec-
tivos. El tratamiento crnico con corticoides puede implicar un
riesgo adicional para la aparicin de dificultades adaptativas sin-
tomticas a travs del desarrollo de efectos secundarios que pue-
den afectar a la visin, el aprendizaje o al desarrollo y/o aparien-
cia fsicos (retraso en el crecimiento, aspecto cushingoide).
Por otra parte el asma ilustra cmo la interaccin entre fac-
tores fsicos y emocionales es a menudo bidireccional, de forma
que no slo el padecimiento de la enfermedad puede suponer
un riesgo para el desarrollo de alteraciones psquicas, sino que
stas pueden tambin jugar un papel en el curso y pronstico de
la enfermedad de base. As, es generalmente aceptado que los
factores emocionales pueden precipitar ataques de asma, habin-
dose sealado incluso que la presencia de trastornos afectivos
en el paciente y las alteraciones en el funcionamiento familiar se
asocian de forma independiente con una mayor probabilidad de
episodios letales en nios con asma muy severa.
Fibrosis qustica (FQ)
En una enfermedad gentica autosmica recesiva de gran
variabilidad clnica, siendo sus caractersticas clsicas la obs-
truccin bronquial crnica, que con frecuencia se asocia a infec-
ciones respiratorias, y trastornos digestivos consecuentes a alte-
raciones en la produccin de enzimas pancreticos, pudiendo
estar afectados tambin otros rganos como el hgado, intesti-
nos o el aparato genital, habitualmente a travs de un mecanis-
mo en el que est implicado un aumento en la viscosidad de
las secreciones. Aunque la edad media de vida ha experimen-
tado un aumento significativo y el 90% de los nios que la pade-
cen alcanza la edad adulta, en nuestros das se sita an alrede-
dor de los 40 aos, por lo que supone una clara disminucin en
la expectativa de vida para el afectado.
La FQ se ha asociado a una amplia gama de problemas ps-
quicos, habindose sealado especficamente una mayor fre-
cuencia de trastornos de la alimentacin. La severidad del tras-
torno se ha identificado como el principal predictor del desarro-
llo de alteraciones psquicas, con una tasa de alrededor del 50%
en nios con FQ grave, que incluye a alrededor de una tercera
parte de afectados con alteraciones emocionales severas. Entre
las preocupaciones ms comunes en nios afectados por la enfer-
medad y sus familiares estn las relacionadas con la expectati-
va de vida acortada, con los tratamientos, y conforme la enfer-
23
24
medad progresa, con sentimientos anticipados de prdida y frus-
traciones asociadas a las limitaciones teraputicas, siendo nece-
sario abordarlas en un contexto teraputico con utilizacin de
estrategias de apoyo emocional. Adems, el apoyo familiar y
de iguales parece ser un importante factor protector en el des-
arrollo emocional de los nios afectados, y se ha sugerido que
incluso en pacientes con enfermedad bastante avanzada el
empleo de estrategias positivas de afrontamiento por parte del
paciente y sus padres se asocian a informes de una mayor cali-
dad de vida.
Diabetes insulino-dependiente de inicio juvenil (DIDJ)
Es un trastorno de las clulas del pncreas que resulta en
una deficiencia en la produccin de insulina. Se ha sugerido que
los pacientes con DID tienen un riesgo algo aumentado de presen-
tar alteraciones psquicas, principalmente en forma de sntomas
ansiosos o depresivos, pero varias investigaciones difieren nota-
blemente en la magnitud del riesgo. De nuevo, la probabilidad de
presentar alteraciones psiquitricas comrbidas parece mayor
cuanto ms severo es el grado de afectacin por la enfermedad.
En nios diabticos se ha sealado adems la posibilidad de que
presenten dificultades cognitivas (por ej. problemas en la veloci-
dad de procesamiento cognitivo, la capacidad de razonamiento
conceptual o el razonamiento abstracto/visual), posiblemente rela-
cionadas con el mantenimiento persistente de hiperglucemia.
Probablemente el problema ms caracterstico de este tras-
torno en la poblacin que nos ocupa incluye aspectos relaciona-
dos con la aceptacin de la enfermedad y, particularmente, con
el cumplimiento teraputico, que se ve complicado por la nece-
sidad de administracin frecuente de insulina y dificultades en la
adherencia a regmenes alimentarios relativamente estrictos y
restricciones en su actividad. Adems, durante la infancia tar-
da o la adolescencia el paciente debe asumir una mayor respon-
sabilidad del tratamiento, lo que implica con frecuencia un con-
trol personal y una planificacin vital rigurosos. Diversos estudios
han investigado la relacin entre factores ambientales y el con-
trol de la enfermedad, y en conjunto sugieren que la presencia
de factores de riesgo sociodemogrficos (bajo nivel educativo,
bajo nivel socioeconmico), de trastorno psiquitrico en el pacien-
te o en alguno de sus padres o de dificultades en las relaciones
familiares se asocian en forma altamente significativa a una mal
control de la misma.
Leucemia
Aunque el pronstico de la leucemia ha mejorado drstica-
mente desde la introduccin de la radioterapia y quimioterapia,
su diagnstico sigue implicando una seria amenaza vital, y una
importante proporcin de los nios afectados fallecen a conse-
cuencia de ella. Una caracterstica particular de este trastorno es
por tanto la situacin crnica de incertidumbre que padecen
los afectados y sus familiares (sndrome de Damocles).
El diagnstico de la enfermedad suele tener repercusiones
inmediatas sobre el estado psquico de los familiares, y sus reac-
ciones iniciales suelen ser de incredulidad, enfado, temor o due-
lo, habindose sugerido asimismo un incremento de la sintoma-
tologa psiquitrica en ellos precozmente tras el diagnstico.
Aunque hay relativamente pocos estudios que documenten
tasas elevadas de trastornos psiquitricos en nios con leuce-
mia, algunos han sugerido que se asocia a una mayor tasa de
problemas emocionales y conductuales, al menos en los esta-
dios iniciales de la enfermedad. La necesidad de pruebas cruen-
tas o invasivas o los efectos derivados de los tratamientos utili-
zados suponen un riesgo adicional para la aparicin de altera-
ciones psquicas (el uso de dosis altas de corticoides, por ejem-
plo, se ha asociado a un menor rendimiento cognitivo; la radia-
cin craneal, especialmente en nios pequeos, y la quimiotera-
pia tambin se han asociado a diversas secuelas neuropsicol-
gicas). Con todo, estudios longitudinales en la vida adulta joven
han informado de no encontrar tasas aumentadas de morbilidad
psiquitrica en supervivientes de leucemia aguda linfoblstica,
aunque s han sealado problemas persistentes en las relacio-
nes interpersonales y, en los que haban sido sometidos a radio-
terapia craneal, menores logros acadmicos.
PLANTEAMIENTO TERAPUTICO
Aspectos preventivos
En los ltimos aos los avances cientficos han propiciado
un cambio en el entendimiento y conceptualizacin del origen y
desarrollo de numerosas enfermedades. Las evidencias dispo-
nibles a partir de investigaciones recientes sugieren que en
muchas enfermedades complejas su aparicin est vinculada a
la interaccin entre mltiples factores de riesgo, que implica al
nivel ms bsico la actuacin sobre una vulnerabilidad gentica
de diversos factores fisiolgicos o ambientales.
A medida que progresa el conocimiento sobre las bases gen-
ticas de enfermedades especficas, permitiendo una mejor iden-
tificacin de nios con riesgo gentico para el desarrollo de enfer-
medades fsicas severas, se hace cada vez ms necesario defi-
nir los factores fisiolgicos y ambientales que pueden afectar a
la expresividad de los genes de susceptibilidad, lo que posibili-
tara desarrollar medidas de prevencin para la aparicin del tras-
torno. De forma similar, ante una enfermedad fsica establecida
el conocimiento preciso de los factores de riesgo y protectores
para el desarrollo de psicopatologa, y de sus mecanismos de
interaccin, permitira la implementacin de programas orienta-
dos a prevenir su aparicin.
Aspectos relacionados con la intervencin
Las estrategias de intervencin psicosocial en nios y jve-
nes con EC son muy variables dada la heterogeneidad de los
casos que se pueden presentar (tanto a nivel de los problemas
concretos como de diversidad de factores relacionados con ellos),
y por tanto deben ser valoradas especficamente para cada caso
individual.
Es necesario conocer las estrategias generales que puedan
servir para ayudar al paciente y su familia a cmo conducir el lar-
go proceso que viven juntos. Cada enfermedad tiene adems sus
peculiaridades que exigen del pediatra un conocimiento y dedi-
cacin importantes, porque l debe ser el eslabn que una toda
la cadena de ramificaciones que son los distintos servicios (espe-
cialistas, ayudas...) que el enfermo puede necesitar.
Es un error comn privilegiar la atencin del enfermo crnico
en hospitales terciarios, cuando la mayora de estos enfermos nece-
sitan poca intensidad tecnolgica y s en cambio un gua que orga-
nice e informe de las variaciones propias de la complejidad de algu-
nas enfermedades. Repetimos aqu que la categorizacin biom-
dica es inadecuada. Necesitamos que el pediatra y mdico de fami-
lia sean la punta de lanza de un enfoque biopsicosocial, porque al
final las familias son las que llevan el peso de la enfermedad y de
la toma de decisiones, y los mdicos debemos de ayudar con nues-
tros conocimientos y dedicacin en esa ingente tarea.
Los objetivos generales del tratamiento en nios y adoles-
centes con EC son:
1. Control mdico ptimo.
2. Entendimiento de la enfermedad por el paciente (evolutiva-
mente apropiado), y por su familia. Aceptacin del diagns-
tico y consecuencias futuras.
3. Dominio de la ansiedad y miedos relacionados con la EC y
su manejo.
4. Integracin de la enfermedad en la vida familiar, con atencin
al impacto de la misma en el sistema familiar. Espacio y tiem-
po para padres y hermanos.
5. Adaptacin adecuada a otros sistemas (hospital, escuela
planificacin de la educacin: contacto con profesores y
tutores, explicacin de la enfermedad, grupos de iguales).
6. Estmulo de autoestima y resiliencia. Bsqueda del mximo
potencial posible funcional, educativo, de ocio y fsico. Des-
arrollo psicosocial y sexualidad.
7. Colaboracin y cumplimentacin adecuada de las medidas
teraputicas. Procurar la mxima autonoma del paciente en
el tratamiento.
8. Ayudas profesionales: subespecialistas, psiquiatra, psic-
logo, trabajadora social, educadores, apoyo al cuidador, reha-
bilitador, enfermera, etc.
9. Atencin a los recursos familiares, amistades, profesionales
y del entorno: participacin en asociaciones de afectados
con problemas similares, ayudas econmicas (ayuntamien-
to, seguridad social, ministerios)...
A nivel particular, planificar una intervencin psicosocial con-
creta es un problema complejo que requiere en primer lugar iden-
tificar un problema como objetivo de tratamiento y despus qu
aspectos relacionados con el mismo abordar y cmo hacerlo. El
pediatra de referencia del nio con EC, responsable de organi-
zar los distintos recursos que pueda necesitar, debe decidir cun-
do y para qu requiere una atencin especializada adicional,
pudiendo plantear en su caso una solicitud para su atencin psi-
colgica/psiquitrica en servicios de salud mental infanto-juve-
nil, que debe realizarse en el marco de un continuo intercambio
de informacin y coordinacin en las acciones que se estimen
oportunas. Aunque un anlisis exhaustivo de los tipos especfi-
cos de intervencin psicoteraputicas en nios y adolescentes
con EC est fuera del alcance de este trabajo, entre las ms habi-
tualmente empleadas se encuentran:
- Educacin, tanto sobre el propio trastorno como sobre los
patrones apropiados de interaccin del paciente con sus
padres y familiares (por ejemplo evitar la sobreproteccin, o
la adopcin de rol de enfermo) e iguales.
- Estrategias cognitivo-conductuales, que pueden centrarse
bien en el problema objetivo o bien en la respuesta emocio-
nal y/o conductual del paciente al mismo.
- Tcnicas de resolucin de problemas.
- Entrenamiento en habilidades sociales.
- Rehabilitacin, tanto fsica como acadmica o referida al ocio.
- Terapia familiar.
- Terapia de grupo, con afectados de la misma enfermedad o
similares.
Adems, puede contemplarse en casos concretos el uso
de frmacos psicotropos, bien como medicacin sintomtica o
para el tratamiento de trastornos psquicos asociados (por ej.
trastornos de ansiedad o depresin).
BIBLIOGRAFA
- Eiser C. Long-term consequences of childhood cancer. J Child
Psychol Psychiat 1998; 39: 621-633.
***Prctica y completa revisin que trata muchos de los aspectos
abordados en este trabajo, y en particular sobre las implicaciones
psicosociales de las EC y los distintos factores que influyen en su
desarrollo, a travs de su consideracin especfica en el caso del
cancer en la infancia.
- Korin D. Enfermedades crnicas de los pacientes adolescentes. En:
Silber TJ, Munist MS, Magdaleno M, Surez Ojeda EN. Manual de
Medicina de la Adolescencia. Whashington; 1992. p. 325-340.
***Refleja la repercusin de la EC en el desarrollo personal, familiar
y acadmico del adolescente y su conducta ante las limitaciones
que le impone, priorizando un enfoque global del paciente frente a
una parcelacin de la atencin por mltiples especialistas que act-
an desconexionados. Muestra las lneas generales del tratamiento a
travs del cumplimiento de unos objetivos tanto generales como
especficos de la EC.
- Meijer SA, Sinnema G. Social functioning in children with a chro-
nic illness. J Child Psychol Psychiat 2000; 41: 309-317.
**Ejemplifica aspectos conceptuales y metodolgicos a tener en
cuenta en el estudio sobre las repercusiones psicosociales en los
nios con EC, en este caso analizando su impacto sobre las relacio-
nes con sus iguales.
- Mrazek D. Psychiatric aspects of somatic disease and disorders.
En: Rutter M, Taylor E, eds. Child and Adolescent Psychiatry. 4 Ed.
Oxford: Blackwell Science; 2002. p. 810-827. 25
26
***Revisin sobre consideraciones psiquitricas en EC especficas,
inluyendo el anlisis de diversos factores de riesgo para la aparicin
y el desarrollo de alteraciones psquicas y algunas consideracio-
nes teraputicas generales.
- Perrin James M. Alteraciones del desarrollo y enfermedades cr-
nicas. En: Behrman, Kiegman, Jenson, eds. Nelson, Tratado de
Pediatra. 17 Ed. Madrid; 2004. p. 135-138.
**Presenta una visin global sobre aspectos generales de la EC,
aspectos epidemiolgicos, y resalta las dificultades con que el pedia-
tra se encuentra ante el amplio grupo de estas enfermedades en la
infancia y adolescencia.
- Pou J. El nio y la hospitalizacin. En: Callabet J, Comellas MJ, Mar-
domingo MJ, eds. El entorno social, nio y adolescente. Barcelo-
na: Laertes; 1998. p. 65-71.
***Refleja los riesgos que entraa la hospitalizacin, una situacin
que se repite habitualmente en la evolucin de las EC. Seala las
caractersticas que debera de tener la hospitalizacin para minimi-
zar su impacto en el nio.
27
ALGORITMO. Factores que influyen en el desarrollo de alteraciones psquicas en los nios y adolescentes que padecen una EC.
Factores familiares
Funcionamiento general
(apoyo, comunicacin...)
Reacciones/respuesta
Factores sociocomunitarios
Asociaciones afectados
Sistemas de ayudas
Enfermedad crnica
Proceso diagnstico y teraputico
Interferencia funcional
Impacto en aspecto fsico
Curso (severidad, persistencia sntomas,
esperanzas recuperacin, riesgo vital)
PROBLEMAS
PSQUICOS?
Factores personales
Caract. demogrficas (sexo, edad)
Caract. personales (temperamento,
inteligencia, capac. afrontamiento...)
28
B. acude a la Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil remiti-
do por su pediatra. Tiene 8 aos de edad, es hijo nico, y vive en
el medio rural, en el seno de una familia extensa que incluye a
sus padres y abuelos maternos. A los 6 meses de edad sufri un
ACV que result en hemiparesia izquierda y crisis epilpticas
de difcil control como secuelas, destacando adems entre sus
antecedentes el padecimiento de una poliquistosis renal. El moti-
vo de la solicitud de atencin es la presencia de alteraciones con-
ductuales severas en el hogar e importantes dificultades en el
medio escolar, incluyendo problemas en el rendimiento acad-
mico, comportamentales y en las relaciones con sus compae-
ros, ambas de larga evolucin, y con un curso de empeoramien-
to progresivo con el tiempo.
La anamnesis permiti diferenciar dos tipos de alteraciones
conductuales; por un lado presenta alteraciones episdicas, con
frecuencia de 1-2/semana, claramente delimitadas en forma de
crisis sbitas de agitacin y autoagresividad, con desconexin
ambiental, inesperadas y no reactivas a ninguna circunstancia
externa (podan ocurrir, por ejemplo, cuando estaba tranquila-
mente viendo la TV), autolimitadas, y con sensacin de fatiga
posterior que hacia que solicitase acostarse. Por otro, se eviden-
ciaba un patrn regular de comportamiento desobediente, reta-
dor, demandante, caprichoso y con baja tolerancia a frustracio-
nes, presentando agitacin y respuestas conductuales heteroa-
gresivas, verbal y fsicamente, ante negativas a cumplir sus
deseos.
En el entorno escolar tambin haba presentado episodios
crticos, y su baja tolerancia a la frustracin haca que se rindie-
se pronto ante demandas acadmicas que le supusiesen cierta
dificultad, reaccionando con frecuencia de forma alterada (por
ej., rompiendo tareas, o tirando el material escolar). Su rendimien-
to escolar era muy bajo, y tanto en clase como en el recreo per-
maneca casi siempre aislado de sus compaeros, con los que
en ocasiones se peleaba.
Los aspectos ms destacados de su exploracin psicopato-
lgica incluan una adecuada capacidad de razonamiento y dis-
curso, con buena capacidad intelectual (C.I.t 112), tempera-
mento impulsivo, valoracin personal muy negativa, en trminos
de autoimagen y funcionamiento general (personal, acadmico
y social), y baja autoestima, sin que presentase sintomatologa
ansiosa o depresiva de relevancia clnica. Al cabo de algunas
sesiones inform de ser regularmente objeto de burlas (apodo
despectivo alusivo a su deficiencia fsica) por parte de un grupo
de compaeros de su entorno escolar.
. Algunas caractersticas relevantes de su medio familiar: su
madre es ama de casa (dej su trabajo a raz de la enfermedad
de B.) y su padre, trabajador no cualificado, pasa largas tempo-
radas fuera del hogar por motivos relacionados con su trabajo.
El clima familiar hacia el nio es muy afectivo, y su estilo edu-
cativo protector y permisivo por parte de toda la familia: le hacen
todo, procuran cumplir sus apetencias y prcticamente no hay
lmites para su conducta (todo sea para que no sufra ms, ya
tiene bastante). ltimamente su madre est desbordada por la
situacin, y ha desarrollado un cuadro ansioso-depresivo (llora
con frecuencia, no duerme, irritable, sentimientos de culpa..) por
el que ha requerido asistencia psiquitrica.
. Algunas caractersticas relevantes de su medio escolar:
La clase de B. est en un segundo piso, y no dispone de ayuda
especfica (cuidador), pese al esfuerzo y dificultad que le supo-
nen acceder a ella. Tampoco dispone de refuerzo en trminos de
apoyo psicopedaggico individualizado. Nunca se ha aborda-
do en clase la problemtica de B., ni se haba impartido clase
alguna con referencias a la solidaridad y atencin a personas con
discapacidades.
Caso clnico
29
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto
a las EC en nios y adolescentes?
a) En general son similares a las de los adultos.
b) Las ms frecuentes son las neurolgicas.
c) Afectan aproximadamente a un 2-4% de la poblacin
infanto-juvenil.
d) La mayora de nios/adolescentes que las padecen des-
arrollan trastornos psiquitricos.
e) En su mayor parte las alteraciones psquicas relaciona-
das son dificultades adaptativas con sntomas emocio-
nales y/o conductuales.
2. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa sobre los facto-
res de la propia EC que influyen en la aparicin de altera-
ciones psquicas relacionadas?
a) El grado de discapacidad asociado puede influir de for-
ma importante en su desarrollo.
b) Las EC con mayores repercusiones sobre el aspecto fsi-
co del paciente parecen asociarse a una mayor vulne-
rabilidad emocional.
c) El impacto psicolgico de la discapacidad asociada a
una EC y de sus repercusiones sobre el aspecto fsico
estn mediatizados por la edad del paciente.
d) El factor principal que determina la adaptacin emocio-
nal de un nio o adolescente a una EC es la cronicidad
en s misma.
e) Las hospitalizaciones que implican separaciones pro-
longadas de figuras relevantes de vnculo en los pri-
meros aos de la vida pueden tener efectos adversos
persistentes en el desarrollo social posterior del nio
afectado.
3. Cul de los siguientes factores relacionados con el pacien-
te no parece influir en el desarrollo de alteraciones psquicas
en el contexto de una EC?
a) El sexo y la edad de inicio del trastorno.
b) El temperamento previo.
c) El estilo emocional de funcionamiento.
d) La inteligencia.
e) Todos ellos pueden influir.
4. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa en relacin a los
aspectos familiares que pueden influir en el desarrollo de psi-
copatologa en nios y adolescentes con EC?
a) La respuesta familiar al trastorno es un factor de gran
importancia en la adaptacin del paciente al mismo,
pudiendo favorecer o proteger frente al desarrollo de psi-
copatologa.
b) La presencia previa de psicopatologa en los padres es
un factor de riesgo para la aparicin de alteraciones ps-
quicas en el nio afectado.
c) La relacin entre la presencia de una EC en un nio o
adolescente y las relaciones familiares y conyugales es
bidireccional.
d) La sobreproteccin es una reaccin frecuente.
e) Los pacientes afectados siempre necesitan una estrecha
supervisin y control familiar.
5. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa en relacin a
distintas EC en poblacin infanto-juvenil?
a) El asma se asocia a una mayor tasa de problemas emo-
cionales, con independencia de su severidad.
b) Alrededor de la mitad de los nios/adolescentes con fibro-
sis qustica grave presentan alteraciones psquicas aso-
ciadas.
c) En nios diabticos se han sealado dificultades cogni-
tivas posiblemente relacionadas con el mantenimiento
persistente de hiperglucemia.
d) En nios o adolescentes con diabetes el bajo nivel socioe-
conmico o las dificultades en las relaciones familiares
se han asociado a un mal control de la enfermedad.
e) Los nios supervivientes de leucemia aguda no parecen
presentar tasas aumentadas de morbilidad psiquitrica
en la edad adulta joven.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
6. Cul de las siguientes afirmaciones es ms probable en rela-
cin al diagnstico del cuadro clnico que presenta B.?
a) Las alteraciones conductuales son bsicamente secun-
darias a un mal control de sus crisis y a la expresin de
un temperamento propio de las personas epilpticas.
Preguntas de evaluacin
30
b) Las alteraciones conductuales que presenta son conse-
cuencia fundamentalmente de la sobreproteccin fami-
liar.
c) Algunas de las alteraciones conductuales podran ser de
origen comicial, y otras relacionadas con aspectos edu-
cativos conformando un trastorno oposicionista-desafian-
te.
d) Las alteraciones de conducta que presenta son expre-
sin de un trastorno disocial.
e) Las alteraciones conductuales, acadmicas y relaciona-
les que presenta son expresin de un cuadro ansioso-
depresivo encubierto (depresin enmascarada).
7. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa en relacin al
cuadro clnico que presenta B.?
a) El cuadro ansioso-depresivo que padece su madre podra
tener un efecto perjudicial aadido sobre sus alteracio-
nes de conducta.
b) Las burlas regulares por parte de algunos de sus com-
paeros podran influir en sus alteraciones de conducta
y predisponerle al desarrollo de alteraciones emociona-
les.
c) Dada su capacidad intelectual general, en sus dificulta-
des acadmicas no podran estar implicados trastornos
del aprendizaje (por ej., retraso especfico de la lectura).
d) En sus dificultades acadmicas podra tener influencia
un mal control de sus crisis.
e) En sus dificultades acadmicas podra tener influencia la
medicacin antiepilptica que recibe.
8. Cul de las siguientes medidas teraputicas cree inadecua-
da en este caso?
a) Valorar ajuste de medicacin anticomicial.
b) Psicofrmacos: medicacin antidepresiva para mejorar
el estado anmico combinada o no con dosis bajas de
neurolpticos para las alteraciones de conducta.
c) Entrenamiento en habilidades sociales.
d) Terapia familiar.
e) Desarrollo de un programa escolar con atencin a aspec-
tos pedaggicos y relacionales.
INTRODUCCIN TERICA A LA PATOLOGA
El consumo de alcohol y de otras drogas entre los adoles-
centes de las sociedades desarrolladas es un problema comn.
Los estudios de investigacin realizados en el campo del consu-
mo de substancias en la ltima dcada observan que la edad de
comienzo de la experimentacin con sustancias psicoactivas ha
disminuido. Sin embargo, en cifras generales el consumo de dro-
gas es poco frecuente por debajo de los 12 aos, observndo-
se un pico de aumento importante en la adolescencia.
Al ser la adolescencia la etapa del desarrollo donde se for-
ma la identidad individual y se produce la preparacin hacia los
diferentes roles sociales e individuales, es fcil entender como
en este periodo es frecuente que los adolescentes experimenten
con una amplia gama de actitudes y comportamientos entre los
que se incluye el consumo de sustancias psicoactivas.
Las sustancias ms usadas por los adolescentes son el alco-
hol y la nicotina, seguidas de la marihuana. En los ltimos aos
se ha observado un aumento en el consumo de cocana en este
grupo de poblacin, seguida de las drogas de diseo, estimulan-
tes anfetaminas y tranquilizantes. Los inhalantes ocupan el pri-
mer lugar en los medios marginales. Otras sustancias que han
experimentado un peridico aumento en esta poblacin. son los
opiceos y esteroides.
Los estudios epidemiolgicos reflejan que de la mitad a tres
cuartas partes de los adolescentes han probado una droga ile-
gal en algn momento de su vida, de estos un 20-40% han pro-
bado ms de una droga. Un 36.3% de la poblacin de 15 a 65
aos apoya la legalizacin y un 20% opina que las drogas pue-
den probarse.
El 24% de los adolescentes de 14 a 18 aos ha consumido
cannabis en el ultimo mes, uno de cada tres espaoles lo ha pro-
bado y 300.000 personas lo fuman diariamente. Adems el 6.8%
de ellos en esa misma franja de edad ha probado la cocana y
el 37% no ve peligro en su consumo, las cifras para drogas de
sntesis estn alrededor del 2% y para anfetaminas en el 1%. El
17,9% de los consumidores de cocana tambin lo son del alco-
hol y el 10,7% del cannabis.
Hay que matizar que aunque el consumo de una sustancia no
es suficiente para llegar a presentar un abuso o dependencia, un
numero importante de estos adolescentes va a llegar a reunir los
criterios para el diagnostico de trastorno por abuso de sustancias.
Los factores que determinan que se desarrolle un problema
de abuso/dependencia son de naturaleza multifactorial, se han
identificado diferentes factores de riesgo que incluyen factores
individuales, del grupo de amigos, familiares y de la comunidad,
as como influencias genticas y ambientales. De esta manera la
vulnerabilidad gentica de un individuo se vera incrementada en
presencia de los otros factores de riesgo predisponiendo as al
sujeto al consumo y posteriormente al abuso o dependencia de
una determinada sustancia.
CLNICA
Dentro de la clnica que puede detectarse en un adolescen-
te que consume habitualmente algn tipo de droga podemos
encontrarnos con sntomas de tipo crnico, derivados del con-
sumo habitual de la misma y sntomas agudos producidos bien
por la intoxicacin o bien por la abstinencia de determinadas sus-
tancias, en caso de existir una dependencia.
CLNICA DERIVADA DEL CONSUMO CRNICO
El consumo regular de una sustancia va a producir alteracio-
nes en el humor, en el comportamiento y en la capacidad cogni-
tiva del adolescente. Sin embargo, el tipo de manifestaciones
variar en funcin del tipo de sustancia consumida, de la canti-
dad, del contexto del consumo y de una serie de caractersti-
cas individuales del sujeto que incluyen la experiencia previa con
la sustancia, las expectativas sobre el efecto de la droga y la pre-
sencia o ausencia de otro tipo de psicopatologa previa.
Los cambios de comportamiento pueden variar desde la des-
inhibicin, la hipervigilancia, la hiperactividad o agitacin, hasta
la somnolencia o letargia.
Los estimulantes consumidos de forma crnica se asocian,
sobre todo en personas con vulnerabilidad, a problemas afecti-
vos, agitacin, irritabilidad e ideacin homicida.
La fenciclina puede generar estados crnicos txicos con
sintomatologa difcil de diferenciar de la esquizofrenia. La mari-
huana tambin puede precipitar cuadros psicticos en sujetos
vulnerables.
1
Consumo de sustancias. Factores de riesgo y
factores protectores
Beatriz Pay
1
, Germn Castellano
2
1
Psiquiatra. Programa de Psiquiatra Infantojuvenil. C.H.padre Menni. Santander. Cantabria.
2
Pediatra .C. S La Vega Z. Consulta Joven. Cantabria.
3
4
El consumo crnico de marihuana en adolescentes y jve-
nes adultos tambin se ha asociado a una disminucin de la voli-
cin e iniciativa, sntomas que se acuan bajo el termino de sn-
drome amotivacional.
Otra manifestacin habitual es el cambio de humor del ado-
lescente, sntoma que puede variar desde la depresin a la eufo-
ria. La depresin es comn en el consumo crnico de marihua-
na, inhalantes y benzodiacepinas y la euforia se ha descrito aso-
ciada a los anabolizantes orales y los estimulantes.
Los problemas de concentracin y cambios en la capacidad
de atencin son otros sntomas frecuentes del consumo crnico
de algunas de estas sustancias.
Adems de esta amplia gama de sntomas, uno de los sig-
nos claves en la clnica de un adolescente que presenta un tras-
torno por abuso de sustancias va a ser el deterioro en el fun-
cionamiento escolar y psicosocial que puede manifestarse con
la aparicin de disfuncin o conflictiva familiar, conflictos inter-
personales y fracaso escolar.
La aparicin de comportamientos de riesgo y la comorbili-
dad con otros trastornos psiquitricos como el trastorno de con-
ducta, el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, tras-
tornos depresivos o de ansiedad son tambin comunes en el con-
sumo regular de drogas.
El curso clnico del trastorno por abuso de sustancias es varia-
ble, a menudo se observa una disminucin del consumo o el
abandono del mismo en la adolescencia tarda o inicio de la vida
adulta, sin embargo aquellos sujetos con criterios de dependen-
cia a la sustancia o con ms factores de riesgo individuales con-
tinan reuniendo criterios para este diagnostico.
A largo plazo las personas con un abuso de sustancias mues-
tran un considerable riesgo de presentar otras patologas men-
tales y riesgos fsicos especialmente relacionados con el suici-
dio, muertes accidentales, delincuencia, depresin y mala fun-
cin psicosocial. Tambin aumenta el riesgo de HIV y hepatitis C
entre los que usan drogas intravenosas.
INTOXICACIN
La OMS en la CIE-10 define como intoxicacin aguda aque-
lla alteracin del nivel de conciencia, cognicin, percepcin, afec-
to, comportamiento o de funciones psicofisiolgicas que se pro-
ducen como una respuestas directamente asociada a los efec-
tos farmacolgicos agudos de una sustancia. Estas alteraciones
se resuelven con el tiempo hacia la total recuperacin excepto
cuando se produce un dao de tejidos u otras complicaciones
irreversibles.
El clnico debe estar familiarizado con la sintomatologa de
la intoxicacin aguda de las sustancias ms comunes ya que
es una causa habitual de urgencia mdica.
Las manifestaciones y el manejo de la intoxicacin aguda
de las sustancias ms comunes se expone a continuacin en la
tabla I.
DIAGNSTICO
En la clasificacin del DSM-IV (4ed ) los trastornos por abu-
so de sustancias incluyen tanto el abuso como la dependencia
a sustancias.
A pesar de que estos criterios pueden ser de utilidad para
identificar adolescentes con un patrn patolgico de consumo,
al haber sido desarrollados para adultos no van a ser del todo
aplicables con los adolescentes.
A pesar que el consumo de una sustancia es un preludio
necesario para llegar al abuso o a la dependencia, para hacer
el diagnostico de abuso de una sustancia se requiere la eviden-
cia de un patrn maladaptativo del consumo de la sustancia con
un nivel clnicamente significativo de deterioro.
Por deterioro se entiende la incapacidad de asumir obligacio-
nes lo que lleva al sujeto a reducir su funcionamiento en una o ms
reas de su vida, a presentar comportamientos de alto riesgo y a
un aumento de la probabilidad de presentar problemas legales
debidos a la posesin o exposicin a situaciones peligrosas.
La dependencia constituye un conjunto de manifestaciones
comportamentales, cognitivas y fisiolgicas que se desarrollan
despus del consumo repetido de una sustancia y que tpicamen-
te incluye el deseo intenso de consumirla, dificultades para con-
trolar su consumo, persistencia en el consumo de la misma a pesar
de las consecuencias negativas, mayor prioridad al consumo de
la sustancia que a otras actividades y obligaciones, aumento de
la tolerancia a la misma y a veces sndrome de abstinencia.
EVALUACIN DIAGNSTICA DEL ADOLESCENTE CON
SOSPECHA DE CONSUMO DE SUSTANCIAS
Cuando se presenta en consulta un adolescente con proble-
mas de funcionamiento en unos o ms dominios el profesional
debera siempre realizar una evaluacin exhaustiva sobre el con-
sumo de sustancias.
Antes de proceder a realizar la evaluacin propia del proble-
ma debemos asegurar siempre un nivel apropiado de confiden-
cialidad, ya que los adolescentes van a estar ms receptivos a
hablar sinceramente si confan en que esa informacin no va a
ser compartida.
Si bien es cierto que esta confidencialidad ayuda a reforzar la
alianza teraputica y la apertura del adolescente, el clnico debe
tambin explicitar con claridad que en determinadas condiciones,
como la evidencia de un posible peligro para l o los dems, debe-
r romper esta confidencialidad e informar al adulto responsable.
Paralelamente a esto se debe animar y ayudar al adolescen-
te a que revele por si mismo el problema a los padres.
En el caso de que en la entrevista de screnning haya sospe-
chas sobre consumo de sustancias psicoactivas (vase tabla II)
se debe realizar una exploracin ms exhaustiva para determinar
el tipo de sustancias que consume, la cantidad y la frecuencia del
consumo, la presencia de consecuencias negativas secundarias
al consumo y la actitud personal hacia el consumo.
Otro aspecto a explorar son los efectos que el consumo de
la/s sustancia/s tienen en el funcionamiento del adolescente as
como determinar si el problema puede ser etiquetado como un
abuso o dependencia.
Como hemos sealado anteriormente, para ser considerado
un trastorno, el consumo de la sustancia debe producir algn tipo
de disfuncin en uno o ms dominios de la vida de ese adoles-
cente (dominios en los que se incluye la familia, colegio o tra-
bajo y tiempo libre), as como problemas mdico-psiquitricos
y/o del comportamiento.
Para realizar una evaluacin ptima de este ltimo aspecto
se requiere obtener informacin de varias fuentes, incluyendo
al propio paciente, padres o cuidadores, otros miembros familia-
res, colegio e historial mdico previo.
Dado que es frecuente la comorbilidad del trastorno por abu-
so de sustancias con otras patologas psiquitricas, es necesa-
rio hacer una valoracin de la psicopatologa actual, as como
si haba existencia de algn tipo de sintomatologa psiquitrica
o tratamiento previo al consumo.
5
TABLA I. Sintomatologa y manejo de la intoxicacin aguda de las drogas de abuso ms frecuentes
Estimulantes (anfetaminas )
- Sntomas de intoxicacin aguda: aumento de energa, euforia, grandiosidad, irritabilidad, aumento de la actividad fsica, disminucin apetito
y del sueo.
- En toxicidad aguda es frecuente la ideacin paranoide lo que puede ocasionar reacciones de violencia. en el paciente.
- Hipertermia, convulsiones e hipertensin grave son otros sntomas dentro del cortejo medico de toxicidad.
- Importante, adems del manejo medico, tener gran tacto en el trato con el paciente intoxicado, debido a la ideacin paranoide. Los gestos o
movimiento bruscos puede ser malinterpretados y aparecer reacciones violentas. Adems del soporte medico es recomendable sedacin
con benzodiacepinas.
Cannabis (marihuana, hachs)
- Intoxicacin: sensaciones de desrealizacin, percepcin distorsionada del tiempo, agudizacin de los sentidos, sensacin de felicidad y
hambre. Estos efectos suelen ser percibidos como agradables, aunque a veces son vividos como amenazantes alcanzando la proporcin de
alucinaciones visuales. En gente vulnerable puede desencadenar sintomatologa psictica y crisis de pnico.
- Si hay ataques de pnico o ansiedad utilizar benzodiacepinas. En el caso de delirio o sntomas psicticos la hospitalizacin breve es
apropiada ya que los constituyentes activos de la marihuana pueden ejercer su efecto durante das.
Cocana
- Las manifestaciones de la intoxicacin aguda son similares a las de las anfetaminas. La ingesta de grandes cantidades puede producir fallo
cardiaco y convulsiones.
- La intoxicacin aguda requiere hospitalizacin con un adecuado soporte del estado mdico.
Alucingenos (fenciclina, LSD, mescalina y drogas de diseo)
- Las manifestaciones de la intoxicacin aguda varan desde estados de estimulacin con euforia, aumento del sensorio y aumento de la
energa hasta estados delirantes con alucinaciones, fluctuacin del sensorio y desorientacin.
- La intoxicacin aguda con alucingenos puede dar lugar a un mal viaje que se puede solventar con un soporte verbal tranquilizador y
drogas tranquilizantes como benzodiacepinas, adems del soporte mdico adecuado.
Opiceos
- La sobredosis por opiceos produce un estado semicomatoso cuya clnica incluye la disminucin de la frecuencia respiratoria, cianosis,
pupilas puntiformes, edema pulmonar, arritmias y convulsiones, pudiendo progresar hasta el edema cerebral.
- Es una urgencia mdica que requiere un tratamiento agresivo con antagonistas opioides por va iv (naloxona), las arritmias cardiacas y el
edema pulmonar requieren de un soporte medico adecuado.
Inhalantes
- La intoxicacin aguda puede causar los sntomas habituales de un delirium. El tratamiento requiere cuidados de soporte en un medio
hospitalario.
Tranquilizantes
- La intoxicacin se manifiesta con una profunda somnolencia, si se ingieren grandes cantidades puede existir riesgo de una depresin
respiratoria, riesgo que se incrementa si son mezclados con alcohol. Para el tratamiento se requiere a veces de un medio hospitalario.
TABLA II. Signos precoces de abuso/ dependencia en nios y jvenes
1. Disminucin rendimiento escolar. Faltas al colegio.
2. Cambios en amistades.
3. Se trasforma su manera de vestir y hablar.
4. Cambios conducta en casa: se torna ms hurao, irritable,
comparte pocas actividades con familia.
5. Necesidad insaciable de dinero, incluso pueden recurrir a vender
objetos de casa.
6. Cambios en sus horarios y actividades. Cambios en el patrn de
sueo y alimentacin.
7. Seales de quemaduras en la ropa, restos de hierba en bolsillos,
manchas sangre en camisa si consumen droga IV.
Un ltimo y no menos importante aspecto es explorar la opi-
nin del adolescente en relacin al consumo de estas sustancias
como un problema potencial, as como si ha habido intentos de
parar o controlar el consumo y su efectividad.
La evaluacin de la motivacin del adolescente para el cam-
bio puede ayudar a determinar los objetivos, as como el nivel de
atencin inicial del tratamiento.
Los test toxicolgicos de fluidos corporales, frecuentemen-
te orina, pueden ser parte de la evaluacin si se estima necesa-
rio. El clnico tambin debe establecer con el adolescente los lmi-
tes de la confidencialidad antes de proceder al test.
Dado que el tiempo que las sustancias permanecen en ori-
na es limitado, un resultado negativo en el test de orina no indi-
ca que no se haya producido el consumo.
TRATAMIENTO
1. Objetivos del tratamiento
En los estudios publicados sobre resultados de tratamiento
se ha visto que el tratamiento es mejor que el no tratamiento.
En el ao despus del tratamiento, se observa una disminucin
del consumo y de los problemas legales as como se produce
una mejora en el funcionamiento a nivel psicolgico y escolar.
El primer objetivo del tratamiento debe ser el alcanzar y man-
tener la abstinencia del consumo de la sustancia.
Aunque el adolescente inicialmente puede no encontrarse
motivado para parar el consumo, el dotarle de estrategias para
controlar ms el consumo de la sustancia puede proporcionarle
sentimientos de mayor autoeficacia, no solo para reducir el con-
sumo sino para poco a poco ir consiguiendo la abstinencia.
Adems de este primer objetivo los tratamientos integrados
abordan tambin toda la problemtica asociada al consumo como
son los problemas psiquitricos y de conducta coexistentes, la
problemtica familiar, los problemas de relacin interpersonal y
el funcionamiento en el rea acadmico vocacional. Este traba-
jo, adems de producir una mejora en el funcionamiento gene-
ral del adolescente, ayudaran tambin al objetivo primario del tra-
tamiento que es la abstinencia.
Para realizar este trabajo es importante que los programas
teraputicos incluyan tambin servicios de asesoramiento voca-
cional, actividades recreativas y servicios mdicos.
2. Modalidades de tratamiento
Desde el punto de vista de la modalidad de terapia, la tera-
pia familiar es la que mejores resultados ha demostrado, aun-
que la terapia individual de tipo cognitivo-conductual combina-
da con tcnicas motivacionales ha demostrado tambin su efi-
cacia en este trastorno.
La intervencin familiar va a ser critica para el xito del tra-
tamiento de esta patologa en adolescentes, ya que existen nume-
rosos factores familiares que se han identificado como posibles
factores de riesgo para el desarrollo de abuso de sustancias en
el adolescente, (conflictividad entre padres-adolescente, falta de
supervisin, disciplina inconsistente, negligencia).
Aunque existen muchos enfoques en las intervenciones
familiares, existen una serie de objetivos comunes a todas ellas:
dar informacin a la familia sobre el trastorno, proporcionar apo-
yo y estrategias a la familia para iniciar y mantener los esfuer-
zos de guiar al adolescente hacia el tratamiento apropiado y
conseguir la abstinencia, ayudar a los padres a conseguir una
estructura con limites y disciplina consistente y monitorizacin
adecuada as como mejorar la comunicacin entre miembros
familiares.
Los grupos de autoayuda tambin han demostrado bene-
ficios como coadyuvantes a otros tipos de tratamiento.
Este tipo de programas de tratamiento basados en grupos
de autoayuda como el utilizado en alcohlicos annimos, es una
de las aproximaciones teraputicas ms utilizadas en los Esta-
dos Unidos.
Los estudios muestran tasas altas de recuperacin en gru-
pos de adolescentes que continan en grupos de autoayuda una
vez finalizado el tratamiento convencional, as como ms altas
cifras de abstinencia cuando se comparan con grupos que no
participan en estos grupos despus del tratamiento.
Los programas de este tipo se caracterizan por el trabajo con
el adolescente en pasos especficos hacia la recuperacin, asis-
tencia a los grupos de autoayuda y del acompaamiento de un
sponsor que es otra persona en proceso de recuperacin ms
avanzado.
3. Niveles de cuidado
El tratamiento puede realizarse en varios niveles de cuidado,
la eleccin del nivel apropiado debe hacerse de acuerdo con los
siguientes factores, entre los que se incluyen: la capacidad del
adolescente de cuidar de si mismo, la motivacin del adolescen-
te y su familia de cooperar en el tratamiento, la necesidad de
estructura y limites que precise el adolescente, la coexistencia
de otros problemas psiquitricos o mdicos, la accesibilidad y
existencia de recursos teraputicos especficos, la preferencia
del adolescente y la familia hacia un determinado nivel de trata-
miento y la respuesta a tratamientos previos.
4. Uso de medicacin
Las medicaciones usadas para disminuir el craving (deseo
por el consumo) como el ondasetron, acamprostato o naltre-
xona estn siendo cada vez ms usadas en el tratamiento de la
dependencia a sustancias en adultos, sin embargo a pesar de
que existen referencias de casos de buena respuesta en adoles-
centes, su eficacia en esta poblacin no ha sido todava proba-
da en estudios controlados.
Este tipo de sustancias, as como el consumo de agentes
aversivos como el disulfirampodran ser considerados en caso
de adolescentes refractarios a otros tratamientos.
6
Es importante sealar que la presencia de un trastorno por
abuso de sustancias puede aumentar el potencial de una sobre-
dosis intencional o accidental con medicacin psicotrpica, espe-
cialmente en combinacin con la sustancia de consumo habitual.
Dado que algunos trastornos psiquitricos, de frecuente
comorbilidad con los trastornos por abuso de sustancias como
los trastornos de conducta, el trastorno depresivo y el trastor-
no por dficit de atencin pueden aumentar el riesgo o preci-
pitar recadas del trastorno por abuso de sustancias, es impor-
tante abordarlos adecuadamente para lo que a veces, a pesar
de los riesgos mencionados, es preciso utilizar agentes farma-
colgicos.
5. Respuesta al tratamiento
Los tratamientos largos, la colaboracin familiar, el uso de
buenas estrategias para resolver problemas y una red de apoyo
social adecuada son factores que ayudan a una buena respues-
ta durante la realizacin del tratamiento.
Una vez finalizado el tratamiento el establecimiento de rela-
ciones con otros iguales que no consumen sustancias, el estar
involucrado en actividades de tiempo libre y el haber retomado
la vida escolar o laboral son factores que determinaran un mejor
pronostico.
Los factores que predicen una mala respuesta al tratamien-
to son la criminalidad, el estatus socioeconmico bajo y la pro-
gresin en la gravedad del abuso.
6. Prevencin de los trastornos por abuso de sustancias
Adems de realizar una buena prevencin secundaria (diag-
nostico e intervencin precoz), el objetivo ms ambicioso en el
abordaje de estos trastornos seria el actuar sobre el eslabn pre-
vio a la aparicin de la enfermedad (prevencin primaria). En este
sentido la intervencin dirigida a modificar los factores de riesgo
e incrementar el numero de factores protectores en la pobla-
cin vulnerable es uno de los pilares bsicos en la prevencin
primaria. Los padres, el colegio y los profesionales que trabajan
directamente con los adolescentes son una herramienta funda-
mental de cara a realizar este trabajo, por el contacto estrecho
que mantienen con este grupo de riesgo, van a poder realizar una
buena deteccin de casos, as como empujar adecuadamente al
adolescente y/o familia hacia el tratamiento adecuado. Por otro
lado, son unas figuras clave en la trasmisin de valores entre los
jvenes.
Previamente a introducir los focos fundamentales de abor-
daje en la prevencin del abuso de drogas introducimos algunos
conceptos bsicos en prevencin.
Factores de riesgo
Son los que suponen estadsticamente una probabilidad
mayor de padecer un dao aunque no implican directamente una
relacin causa efecto.
Grupo de riesgo
Conjunto de poblacin, que por sus caractersticas intrn-
secas y/o extrnsecas, tiene mayor probabilidad de padecer el
dao.
Vulnerabilidad
Se refiere a la sensibilidad y/o debilidad real o latente, inme-
diata o diferida a padecer un dao. Est determinada por aspec-
tos genticos no modificables a los que se suman otros aspec-
tos ambientales o intrnsecos del sujeto.
Resiliencia
Se define en fsica como la caracterstica mecnica que expre-
sa la resistencia de un material a los choques. Es una nocin afn
al concepto psicolgico de la resistencia. De esta forma ciertas
caractersticas del entorno social y familiar influirn decisivamen-
te en la resiliencia de un sujeto, que expuesto a una situacin de
riesgo no sucumbir gracias a los factores protectores que le
hacen inmune a los riesgos.
Una buena planificacin de futuro, la capacidad de asumir
responsabilidades, la independencia, el alejamiento de los focos
peligrosos, la asociacin con personas de slida formacin y
experiencia, el tener iniciativas diversas y la tica. son factores
que generan resiliencia en un sujeto.
Un planteamiento amplio para generar resiliencia en los ado-
lescentes puede ser el siguiente:
1. Mejorar la autonoma, la autoestima y hacer una orienta-
cin social positiva dirigida a la juventud que es una fuerza
social imparable y vital.
2. Potenciar la unidad de la familia, el afecto, la cohesin, la
mutua ayuda, el dialogo.
3. Factores externos de apoyo, amigos, otros familiares, socie-
dades deportivas, docentes, tutores.
FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORES
Factores familiares
En Espaa el 40% de los padres de adolescentes prefiere no
ahondar en cuestiones complicadas para no enfrentarse a los
hijos en las situaciones diarias incluido el ocio. Esta pasividad
es un factor de riesgo de primer orden.
La sobreproteccin de los hijos es otro fenmeno cada vez
ms frecuente, quiz producido porque muchos padres no estn
todo el tiempo que quisieran con ellos por razones de trabajo, aun-
que es oportuno recordar que importa ms la calidad del tiempo
dedicado que la cantidad. El todo vale es una actitud preocu-
pante ya que los hijos deben educarse con normas y limites. Es muy
difcil que quien en la infancia no tuvo limites los acepte en la ado-
lescencia y la infraccin repetida de las normas debe sancionarse
de manera proporcionada en la cuanta y en el tiempo oportuno.
Desde 1981 en que se aprob la ley del divorcio se han pro-
ducido en Espaa ms de un milln de separaciones y ms
7
8
de 700.000 divorcios. En 2004 aumentaron un 6.5% respecto
a 2003 y un 17.2% respecto a 2002, y en el periodo 1996-2004
el nmero de rupturas familiares ha crecido en ms del 60%.
En torno al 20% de los casos se produce la reconciliacin. Es
preciso que los padres reflexionen y pacten sobre la mejor for-
ma de educar y transmitir factores protectores a los hijos en
esas circunstancias, legitimas por otra parte. Mencionemos tam-
bin a las nuevas familias que son un factor ms a tener en
cuenta.
Factores escolares
La educacin integral en la escuela se ocupa de la adquisi-
cin de conocimientos y debe abordar tambin los aspectos pre-
ventivos en el campo de la salud. Esa funcin es compleja y se
puede resumir en los siguientes aspectos:
1. Ayudar a los alumnos a ser personas de acuerdo con el con-
cepto del mundo, de la vida, del ser humano y con los valo-
res imperantes en la comunidad educativa.
2. Apoyar al alumno para que encuentre sus propias metas.
Capacitar al alumno para conocerse, comprenderse y lle-
gado el momento optar por un estilo de vida con capacidad para
la adaptacin y superacin. La escuela trabajar en conceptos
no tradicionales, bsicos para que el individuo se desarrolle ple-
namente en la vertiente personal, profesional y social y que son
los siguientes:
Autoestima, que se refiere a los aspectos evaluativos y afec-
tivos.
Autoconcepto, que trata de los aspectos cognitivos, per-
cepcin e imagen que cada uno tiene de si mismo, y que pue-
de referirse al autoconcepto acadmico, fsico, personal, emo-
cional o social.
En los ltimos tiempos aparece en la escuela el acoso a los
alumnos como una forma de violencia. Se estima que el 12% de
los alumnos padece agresin fsica, siendo un 4% de esa cifra
los que la sufren de forma reiterada. Los peores efectos son los
derivados del dolor producido por el aislamiento, la vejacin y la
burla. La Asociacin SOS Bullying recibi entre los meses de
noviembre de 2004 a mayo de 2005 un total de 4.200 denuncias
de toda Espaa. Por todo lo expuesto es evidente el factor pro-
tector que puede desempear la escuela a travs de una auten-
tica educacin para la salud que debe prestar atencin a la infor-
macin, prevencin y deteccin de sustancias txicas.
Los amigos
Son una parte muy importante en el desarrollo psico-social
de los adolescentes. En cada generacin se dice que los jve-
nes actuales son peores que los anteriores, lo cual es inexacto
porque an admitiendo que se haya producido un desfase res-
pecto a generaciones anteriores de jvenes en aspectos como
la capacidad de sacrificio, respeto a las normas de convivencia
o uso del tiempo libre, se puede afirmar que la juventud de hoy
es la misma de siempre pero en otras circunstancias diferentes,
en otro mundo, que tambin ser diferente en el futuro.
Puede ser preocupante el papel del grupo en el consumo de
drogas ilegales por su capacidad de presin. Recordemos que a
mediados de 2004 el 79% de los jvenes espaoles crea que la
droga ilegal se puede conseguir muy fcilmente, y cerca de su
casa o escuela, frente al 63% de la media europea.
Factores sociales
Vivimos en sociedad deshumanizada y por encima de cues-
tiones ticas o morales estn las econmicas y el tanto tienes
tanto vales o el tener antes que el ser. Nuestros jvenes reci-
ben el mensaje de lo fcil, de lo inmediato, palabras como abne-
gacin y sacrifico casi han perdido su significado. Lamentable-
mente los jvenes tambin perciben la poca atencin que con
frecuencia se presta a los ancianos.
En EE.UU. muchos adolescentes han abandonado el consu-
mo de marihuana que ha bajado del 42% al 37% en 6 aos y del
xtasis que del 12% baj al 9% siendo reemplazados por anal-
gsicos y otros medicamentos que encuentran en el botiqun de
su casa. Se estima que 4.3 millones consumen de esta forma. Es
probable que esta prctica se extienda y llegue a nuestro pas.
Por otra parte, las cifras de quienes defienden que las drogas
pueden probarse est alrededor del 20%, con lo cual se produce
la paradoja entre la despreocupacin por un lado y el temer al con-
sumo por otro. Entre 1993 y 2002 los ingresos hospitalarios por
psicosis, incluido el alcohol, aumentaron un 103%. Recordemos
que el 48.6% de los conductores fallecidos en accidentes de tr-
fico en nuestro pas entre 1991 y 2003 haban ingerido alguna sus-
tancia psicoactiva, alcohol, drogas legales o ilegales o frmacos.
Los padres de adolescentes sienten que no pueden compe-
tir con las presiones que reciben sus hijos y se autoinculpan
por no haber impuesto normas y limites ms rgidos antes. Se
mueven entre la impotencia, el temor, la culpabilidad y la espe-
ranza de pasar esa etapa lo ms pronto posible llegando a un
43% que asume muchas y medianas posibilidades de que sus
hijos lleguen a consumir, frente a un 42% que ven nulas o esca-
sas condiciones de que eso ocurra.
Ante unos padres con dudas sobre los riesgos de consumo
de sus hijos el mejor consejo es antes de actuar infrmate y fr-
mate.
Por otro lado, los medios de comunicacin, especialmente
televisin es un factor desequilibrante que ofrece con frecuencia
contenidos sexistas y violentos en horarios inadecuados, ade-
ms muchas familias no controlan lo que sus hijos ven en la pan-
talla mgica, sin contar que el homo sapiens se est convirtien-
do en homo videns. Internet tambin va adquiriendo peso espe-
cfico en algunos aspectos que son de riesgo para nios, ado-
lescentes y jvenes.
Y todo ello acontece en una sociedad, como la espaola,
donde en el ao 2004 los psicolpticos fueron el segundo grupo
farmacolgico ms consumido, casi doblando al que ocupa el
tercer lugar.
DERIVACIN: CRITERIOS, PROCEDIMIENTO,
SEGUIMIENTO CONJUNTO DE LOS PROFESIONALES
El pediatra de atencin primaria ocupa un lugar privilegiado
para realizar la deteccin de posibles casos de abuso de sustan-
cias en poblacin adolescente. Ante la sospecha de un posible
caso, el pediatra debera realizar una evaluacin de la dimensin
del problema y de la actitud del adolescente hacia el mismo.
Antes de proceder a la derivacin a un dispositivo de salud
mental es aconsejable trabajar en la motivacin del adolescente
hacia el tratamiento y en la conveniencia de implicar a su fami-
lia en el mismo.
En los casos donde exista una comorbilidad asociada al con-
sumo, esta puede representar el motivo principal de la deriva-
cin.
Una vez realizada la derivacin a salud mental, el psiquiatra
debe realizar una valoracin de la gravedad del problema, de la
situacin familiar, de posible comorbilidad y de la actitud del ado-
lescente y la familia hacia los posibles planteamientos terapu-
ticos para determinar el nivel de abordaje ms indicado y reali-
zar la derivacin al recurso adecuado de tratamiento.
A lo largo del proceso teraputico debe existir una coordina-
cin entre los diferentes profesionales implicados, tratando de
conseguir un apoyo mutuo en las diferentes actuaciones tera-
puticas.
BIBLIOGRAFA
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Blackwell Science.
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**Se hace una valoracin de los aspectos que influyen directamen-
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***Es una autntica gua que se ocupa de la prctica totalidad de los
problemas en la adolescencia y que tiene un enfoque diagnstico y
teraputico.
10. Daz R. Cmo prevenir en los adolescentes los problemas con las
drogas. El adolescente aqu. Club de Pediatra Social. Barcelona,
marzo 2005. p. 107.
*Trabajo en forma de taller para el manejo prctico de la prevencin
en el consumo de drogas
11. Hidalgo Vicario MI ,Redondo Romero AM. Consumo de drogas en
la adolescencia. Pediatr Integral 2005; IX(2): 137-153.
***Se tratan de forma muy completa todos los aspectos relativos al
consumo de droga
12. Manciaux M. La resiliencia, resistir y rehacerse. Gedisa; 2003.
***Los interesados en ampliar conocimientos en resiliencia tienen en
esta obra una referencia de gran valor.
13. Serrano Gonzlez MI. Una nueva familia para una nueva sociedad
convivir educando. Revista de Educacin para la Salud A Tu Salud
marzo 2005, p. 2-9.
**La autora trasmite su gran experiencia en Educacin para la Salud
ampliando el campo de los que estn interesados en esta materia.
9
10
ALGORITMO. Factores de riesgo y factores protectores.
FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORRES
Familia
Normas
Lmites
Amor
Educacin responsable
Ejemplo
Transmisin valores
Resiliencia
Dilogo
Educacin integral
Autoestima
Autoconcepto
Segunda familia
Desarrollo psicosocial
Inicio independencia
Escuela Amigos
Sociedad Medios de comunicacin
Factores protectores
Factores de riesgo
ADOLESCENTE
Estilo de vida
Modelos a imitar
Sexualidad no responsable
Aislamiento
Materialismo
Competitividad
No referentes ticos
Violencia
Desatencin de los mayores
Deshumanizacin
11
Adolescente de 17 aos derivado por el pediatra a consulta
de psiquiatra infantil por crisis de ansiedad.
Hace un mes, tras una salida nocturna, se despert de
madrugada con sensacin de no poder respirar, miedo a aho-
garse, palpitaciones, temblor de manos, mareos y nuseas. Pen-
saba que le ocurra algo grave y despert a sus padres para que
le llevaran al hospital. En urgencias le administraron 1 mg de
lorazepam sublingual y se etiquet el cuadro como una crisis de
ansiedad.
Una semana ms tarde, estando en clase present un epi-
sodio parecido pero de menor intensidad. Desde entonces refie-
re miedo a dormirse por si le volviera a ocurrir.
Durante el da se encuentra cansado, con poca energa y sin
ganas de hacer nada.
Sus padres le notan muy irritable y refieren que su nico inte-
rs es salir con sus nuevos amigos, ya que con sus amigos de
siempre ha perdido el contacto. Comentan que fue buen estu-
diante hasta que empez la ESO, ha repetido ya un curso y su
idea es dejar los estudios.
El paciente no tiene antecedentes mdicos de inters, fue a
un psiclogo a los 5 aos porque era muy inquieto y no se cen-
traba en clase. Ahora sigue teniendo problemas para mantener
la atencin, es olvidadizo y poco organizado; cuando se enfada
suele saltar de forma explosiva sin ningn control.
Al explorar un posible abuso de sustancias, reconoce ser
fumador desde los 14 aos, aunque comenz a fumar a los 12.
Consume alcohol desde los 14 aos compartiendo litronas con
los amigos por las tardes. Los fines de semana, adems suele
beber 3 4 cubatas. A los 14 aos empez a fumar hachs oca-
sionalmente, a los 16 casi a diario y en el ltimo ao fuma 4-5
porros al da, el fin de semana puede llegar a 10 porros en una
salida. En este ltimo ao ha comenzado a consumir espordi-
camente drogas de diseo.
Reconoce algn problema derivado de esto; ha sido expul-
sado del instituto por no ir a clase y faltar al respeto a un profe-
sor tras haberse fumado unos porros en el recreo, ha estado a
punto de ser sorprendido por la polica cuando iba el moto bas-
tante colocado. Tambin confiesa que alguna vez ha cogido
dinero en casa para poder comprar. Sin embargo, considera su
conducta como normal entre la gente de su edad. Nunca se ha
planteado el dejar de consumir, aunque cuando se ha ido con
sus padres de fin de semana no ha consumido.
Caso clnico
12
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Seale lo incorrecto en relacin al abuso de cannabis:
a) La intoxicacin aguda puede producir ataques de pnico.
b) Su abuso continuado puede precipitar cuadros psicti-
cos en gente vulnerable.
c) Es la droga ms usada entre los adolescentes despus
del alcohol y el tabaco.
d) En general la intoxicacin aguda suele generar sensacio-
nes desagradables en el paciente.
e) Es frecuente que produzca hambre.
2. El concepto de dependencia de una sustancia incluye todo
lo siguiente excepto:
a) Deterioro en el funcionamiento .
b) Desarrollo de tolerancia.
c) Dificultad para controlar su uso.
d) Sndrome abstinencia.
e) Todas son correctas.
3. Seale la respuesta correcta:
a) Est aumentando la edad media de experimentacin con
sustancias psicoactivas.
b) Existe un pico de aumento de trastornos por abuso de
sustancias a partir de los 12 aos.
c) Los inhalantes son el tipo de droga ms usada en ado-
lescentes.
d) Slo un 20% de los adolescentes experimentan con drogas.
e) Un porcentaje de los adolescentes que consumen sus-
tancias psicoactivas no van a llegar a desarrollar proble-
mas de abuso o dependencia.
4. Respecto a proteccin y riesgo:
a) Es ms importante la prevencin secundaria que la pri-
maria.
b) La vulnerabilidad se refiere a sensibilidades o debilida-
des para situaciones inmediatas.
c) Los factores de riesgo llevan aparejados siempre una rela-
cin causa efecto.
d) La resiliencia supone inmunidad frente a los riesgos.
e) Los factores externos de apoyo no mejoran la resiliencia.
5. Seale la respuesta correcta:
a) Un 70% de los padres de adolescentes tratan con ellos
los riesgos.
b) La pasividad de los padres sobre el ocio de los hijos no
es un riesgo.
c) En 2004 las separaciones y divorcios se estabilizaron.
d) El nmero de reconciliaciones familiares est en el 20%.
e) Es suficiente que la autoridad sobre los hijos se ejerza
con afecto.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. En relacin a las crisis de pnico sufridas por el paciente pode-
mos decir con mayor probabilidad que:
a) Se trata de un problema independiente al consumo de
sustancias.
b) Puede tratarse de un cuadro de ansiedad inducido por
un consumo abusivo de alguna de ellas.
c) Probablemente se trate de un sndrome de abstinencia
a las drogas de diseo.
d) Existe poca probabilidad de que se vuelvan a repetir.
e) La administracin de Lorazepam en el servicio de urgen-
cias fue una actuacin poco correcta.
2. En base a la sintomatologa descrita en el caso clnico debe-
ran plantearse todos los diagnsticos siguientes excepto:
a) Trastorno por abuso de sustancias.
b) Sndrome amotivacional producido por el uso crnico de
marihuana.
c) Una posible comorbilidad con un trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad.
d) Un trastorno del humor.
e) Una esquizofrenia.
3. Cul sera la intervencin ms adecuada en este caso:
a) Decirle al adolescente que inmediatamente se tiene que
comunicar el problema a sus padres.
b) Centrarnos exclusivamente en sus crisis de ansiedad indi-
cndole la necesidad de iniciar un tratamiento farmaco-
lgico y esperar a plantearle el problema del abuso en
consultas posteriores.
c) Plantearle seriamente la obligacin de iniciar un trata-
miento para su problema de abuso de sustancias lo antes
posible.
d) Informarle de que sus crisis han podido desencadenar-
se por un consumo abusivo de hachs y marihuana, tra-
tar de profundizar con l en otras consecuencias nega-
tivas de este consumo en otras reas de su vida. Poner-
le como objetivo la abstinencia para ver si se resuelve
la sintomatologa actual, citarle para una nueva consul-
ta en un periodo de tiempo corto para valorar la evolu-
cin y dificultades que haya podido tener.
e) Decirle que tiene un problema serio aunque l no quie-
ra darse cuenta y que si no esta dispuesta a tratarse se
tendrn que plantear otra medidas ms coercitivas.
Preguntas de evaluacin
13
INTRODUCCIN
El maltrato en la infancia (MTI) abarca desde el nio apa-
leado (battered child) hasta las violencias psicolgicas y el abu-
so sexual, junto con la negligencia en la atencin a las necesida-
des para un crecimiento y desarrollo adecuados.
En los ltimos tiempos este concepto se ha visto comple-
mentado por el de victimologa infantil, que incluye al nio que
es espectador de la violencia familiar, el caso de la violencia y
acoso entre pares, denominado como bullying.
En nuestra sociedad persisten dichos populares que hablan
de la violencia como forma de relacin entre la infancia y la vida
adulta (La letra con sangre entra, quien bien te quiere te har
llorar). Sin embargo el cambio de actitud social ante el maltra-
to se ha traducido en una modificacin del ordenamiento jurdi-
co, en la aceptacin social de que no existen razones educati-
vas ni de otro tipo que justifiquen la violencia hacia la infancia y
en la comprensin de las consecuencias negativas que sobre
el nio tiene el maltrato, tanto desde la perspectiva clnica (Tabla
I) como de costes socio-sanitarios (Tabla II).
El MTI no es un hecho exclusivo de la sociedad contempo-
rnea, pero no ha sido hasta los aos sesenta en que fue reco-
nocido en la literatura mdica como un problema de salud infan-
til. Es conocido que puede ocurrir en todos los grupos sociales
y culturales, aunque la tipologa de presentacin y su deteccin
(maltrato fsico, emocional, abuso sexual) difiere en cada uno de
estos grupos sociales, lo que determina que la visibilidad de una
u otra tipologa de MTI sea mayor en familias en situacin de pre-
cariedad socio-econmica y catalogadas, desde diferentes pers-
pectivas, como familias de riesgo.
Aunque la prevalencia e incidencia conocida del MTI se modi-
fica segn el concepto, la tipologa y el lugar de la deteccin, la
magnitud de este problema indica que una situacin a la que debe
hacerse frente desde los servicios de atencin sanitaria a la Infan-
cia en cualquiera de los niveles asistenciales: Se conoce que 1 por
cada 1.000 nios (0-15 aos) sufren cada ao maltrato fsico o
abandono severo (datos del Reino Unido y EE.UU.A.) . Segn los
datos de los servicios de proteccin de la Infancia y de encuestas
a profesionales, la prevalencia en Espaa es similar a la de los pa-
ses de nuestro entorno socio-cultural, siendo la negligencia y el
abandono los subtipos de MTI ms frecuentes (Tabla III).
CONCEPTO Y CLASIFICACIN DE LOS MALOS TRATOS
EN LA INFANCIA
En el concepto de MTI se incluyen los siguientes aspectos:
1. Contexto maltratante: Familiar o extrafamiliar (que incluye
el maltrato institucional).
2. Forma de agresin: Activa o pasiva.
3. Tipo de lesiones: Fsicas o emocionales, incluyendo los abu-
sos sexuales.
En la mayora de las definiciones, con rigor conceptual y ope-
rativo, se hace referencia a la interaccin, expresada en trmi-
nos de agresin y/o desatencin, entre necesidades de la Infan-
cia y el contexto de desarrollo del nio. La importancia de esta
aproximacin conceptual viene dada por las implicaciones tan-
to asistenciales como preventivas que se derivan de l.
De acuerdo con las diferentes definiciones ms utilizadas
(Centro Internacional de la Infancia, Kempe, Sociedad Catalana
de Pediatra):
Ocurre maltrato en la infancia cuando el nio es objeto
de acciones u omisiones por adultos cercanos (familia, entor-
no social) o instituciones, que afectan a su desarrollo fsi-
co, psquico, afectivo y/o social, con o sin lesiones eviden-
tes, pero percibidas por el adulto que las inflige como dai-
nas o perjudiciales para el nio.
En las situaciones de MTI, una de las formas suele ser pre-
dominante en la deteccin por lo que, con fines diagnsticos y
de intervencin, la siguiente clasificacin y definicin de tipolo-
gas es especialmente til:
1. Maltrato fsico: Cualquier accin no accidental que provo-
que dao fsico y/o enfermedad en el nio.
2. Maltrato psicolgico: Hostilidad verbal crnica (insulto,
burla, desprecio, crtica, amenaza de abandono) y bloqueo
persistente de las iniciativas de interaccin infantiles (des-
de la evitacin hasta el encierro o confinamiento).
3. Negligencia fsica: Desatencin habitual de las necesida-
des fsicas (alimentacin, vestido, higiene, cuidados mdi-
co-sanitarios) y de la proteccin y vigilancia de situaciones
peligrosas (exposicin reiterada situaciones de accidenta-
bilidad).
4. Negligencia psicolgica: Falta persistente de respuesta a
las seales infantiles (sonrisa, llanto) y falta de iniciativa en la
2
Maltrato en la infancia
J.L. Pedreira Massa
1
, L. Martn Alvarez
2
1
Paidopsiquiatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Universidad Autnoma de Madrid.
IMSALUD-Madrid.
2
Pediatra. Centro Salud. IMSALUD-Madrid. Ex-Presidente de Federacin Espaola
de Asociaciones Prevencin del Maltrato en la Infancia. International Society Prevention Child Abuse
and Neglect.
interaccin-contacto con el nio por parte de figuras esta-
bles, imprescindible en los primeros aos de vida.
5. Abuso sexual: Actividades sexuales de cualquier tipo (sodo-
ma, exposicin visual, sexo oral, toqueteos, conversaciones,
insinuaciones, comercio sexual) con un nio menor de 18
aos, por parte de un adulto (familiar o no) que representa
una figura de autoridad para el nio, incluyendo la excita-
cin y/o satisfaccin sexual de esa figura adulta.
UN CONCEPTO EMERGENTE: VICTIMOLOGA INFANTIL
El estudio y profundizacin acerca del maltrato en la infancia
ha perfilado algunos aspectos novedosos de gran inters. Por un
lado la concurrencia en muchos casos de situaciones de violen-
cia de pareja en los que el nio puede llegar a ser vctima, sea de
los propios malos tratos o sea como observador permanente de
ese tipo de relacin agresivo. Otro aspecto a considerar es el nio
vctima de sus propios compaeros, acosado y desorientado ante
esta situacin que se perpeta ante la observacin silenciosa,
cuando no cmplice, de sus semejantes. Por fin una tercera for-
ma emergente consiste en los nios que agreden a sus propias
figuras parentales y otras personas mayores de referencia. Son
tres situaciones emergentes que precisan ser identificadas, segui-
das y que precisan nuestra intervencin.
Al hilo de estas tres situaciones aparece un nuevo concep-
to: victimologa evolutiva, acuamiento acadmico que preten-
de incluir una disciplina dedicada al seguimiento evolutivo de
aquellos nios que sufrieron algn tipo de violencia y estudiar su
devenir en cuanto a su proceso de posible revictimizacin o de
secuelas relacionales y sociales. La victimologa evolutiva, segn
Filkenhor, abarca dos campos: aspectos evolutivos del riesgo
que hace referencia al tipo de victimizaciones que sufren los nios
segn su edad y grado de desarrollo, el segundo campo se ocu-
pa del aspecto evolutivo del impacto de la victimizacin, dado
que los nios responden ante este hecho segn su vulnerabili-
dad y las capacidades especficas del estadio de desarrollo en
que se encuentran. En trminos ms coloquiales, este concepto
pretende dar respuesta a la siguiente pregunta: Un nio que ha
sido abusado es carne de can para continuar siendo vcti-
ma y atraer otro tipo de abusos en otros contexto? (caso para-
digmtico: relaciones entre los fenmenos bullying y mobbing
que han sido descritos en la actualidad).
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
La etiologa del maltrato en la infancia es compleja, dado el
carcter psico-social del problema. Las investigaciones realiza-
das para identificar los factores de riesgo (tambin llamados indi-
cadores inespecficos) han evidenciado la naturaleza multicau-
sal del problema, estando presentes un nmero importante de
estos factores en toda situacin de maltrato.
El conocimiento de los factores de riesgo tienen valor tan-
to, para la deteccin y plan de intervencin sobre el problema,
como para su prevencin. Se pueden dividir: en factores socia-
les (extra e intra familiares), factores psicolgicos (de la perso-
nalidad, psicopatolgicos, dificultades de empata con la infan-
cia, modelos de aprendizaje/repeticin relacional), factores de
14
TABLA I. Consecuencias del maltrato en la salud.
Fatales
Homicidios
Suicidio
Infanticidio
HIV-SIDA
Aborto selectivo
Mortalidad por problemas en la reproduccin
Fsicas
Hematomas y abrasiones
Fracturas
Traumatismos de cara y cuello
Traumatismos craneoenceflicos
Quemaduras
Traumatismos torcicos y abdominales
Sndrome de Munchausen
Sexuales
Embarazo no deseado
Enfermedades de transmisin sexual
HIV
Morbilidad debido a problemas reproductivos
Emocionales y comportamentales
Baja autoestima
Hiperactividad
Traumatismos autoinflingidos
Relaciones entre iguales deficitarias
Trastornos somatoformes
Bajo rendimiento escolar
Trastornos de la conducta alimentaria
Depresin, ansiedad
Toxicodependencias
A largo plazo
Trastornos en el desarrollo
Discapacidades
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueo
Toxicodependencias
Depresin, ansiedad
Delincuencia y conductas violentas
Conductas autodestructivas
Conductas de riesgo
Mayor probabilidad de parentalidad maltratante
Trastornos en la reproduccin
Disfunciones sexuales
Infertilidad
O.M.S. Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO
Social Change and Mental Health. Violence and Injury Prevention,
Ginebra, 1999
vulnerabilidad del nio (de la infancia en general y de determi-
nados nios como prematuridad y bajo peso, minusvalas fsicas
y psquicas, dificultades del aprendizaje con o sin dficits aten-
cionales).
Los factores de riesgo que por repeticin, persistencia en
el tiempo y sumacin de varios de ellos, tienen mayor valor pre-
dictivo, para la deteccin precoz de las formas severas de mal-
trato fsico y negligencia, as como para evaluar la posibilidad de
su repeticin y su prevencin, son (Browne & cols., 1988):
Padres muy jvenes, sobre todo adolescentes.
Embarazos no planificados (separados entre s por pero-
dos inferiores a 18 meses).
Dificultades serias para el establecimiento del vnculo
madre-hijo (separacin madre-hijo en el perodo neonatal
precoz, por enfermedad u otras circunstancias).
Prematuridad y bajo peso al nacimiento (tiene un efecto
sumador de riesgos: separacin precoz con dificultad de
establecer un adecuado vnculo madre-hijo y el fracaso de
las expectativas con sentimientos de fallo narcisista en las
figuras parentales).
Minusvalas fsicas y/o psquicas en los nios.
Rupturas familiares y familias monoparentales aisladas
social y/o afectivamente.
Familias con problemas sociales y/o econmicos (pobre-
za, marginacin, aislamiento social y/o carencia de red de
apoyo social).
Familia con historia manifiesta de violencia familiar entre
los adultos y/o adultos-nios (p.e. maltrato en la infancia
de padre y/o madre).
Familias en riesgo psico-social persistente (enfermedad
mental de una o las dos figuras parentales, alcoholismo
u otras toxicomanas, afecciones crnicas en alguno de
sus miembros, convivientes sin relacin familiar directa).
Padres con actitud excesivamente intolerante, indiferen-
te o ansiosa en la crianza de los hijos.
Estos factores de riesgo pueden tener un carcter predis-
ponente, desencadenante, o incluso protector (buffer o tam-
pn) cuando se utilizan como recurso familiar ms que como
descripcin de carencias o dificultades: En un trabajo de metaa-
nlisis acerca de los factores de riesgo en los casos de malos
tratos, se demuestra que el impacto predictivo de cada factor
de riesgo, aisladamente, es escaso. No obstante si se van aso-
ciando varios de los factores conocidos, la probabilidad de pre-
sentar cualquier tipo de MTI puede llegar a quintuplicarse (Fig.
1). Sin embargo, queda demostrado que los adultos que hab-
an sufrido malos tratos en su infancia no eran obligadamente
adultos maltratantes. La deteccin precoz y atencin adecuada
del nio y su familia que sufre maltrato evita la repeticin trans-
generacional del MTI.
La repercusin de estos factores de riesgo se encuadra en
una determinada dinmica relacional: Las figuras parentales pre-
cisan de organizaciones mentales complejas para la supera-
cin de los conflictos que van surgiendo en la relacin con sus
hijos. En determinadas circunstancias, situaciones de riesgo,
15
TABLA II. Costes* del maltrato en la infancia.
Sexual Fsico Emocional-Abandono Total
Gastos mdicos 140.000.000 430.000.000 5.000.000 570.000.000
Salud mental 1.570.000.000 1.390.000.000 2.140.000.000 5.110.000.000
Fracaso escolar 540.000.000 2.880.000.000 250.000.000 3.670.000.000
Programas pblicos 300.000.000 1.000.000.000 1.750.000.000 3.050.000.000
Daos a la propiedad 10.000.000 10.000.000
Total 2.540.000.000 5.720.000.000 4.150.000.000 12.410.000.000
Casos 223.000 411.000 1.505.700 2.140.122
(Instituto de Servicios Pblicos, 1998, EE.UU.). O.M.S. Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and Mental
Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999
* En miles de dlares
TABLA III. Datos comparativos de la frecuencia de los distintos tipos de
malos tratos a los que se ven sometidos los nios y nias espaoles
objeto de malos tratos.
Maltrato en la Catalua Andaluca Expedientes Guipzcoa
infancia (1991) (1995) Espaa (1995) (1995)
Negligencia 78,5% 72,2% 79,1% 49,4%
Maltrato emocional 43,6% 45,5% 42,5% 17,4%
Maltrato fsico 27% 22% 30,1% 8,1%
Explotacin laboral 9,3% 9,4% 4,2% 0,5%
Mendicidad 14,3% 9,3% 1,2%
Corrupcin 16% 4,2% 1,5%
Abuso sexual 2,8% 3,6% 4,2% 1,8%
Maltrato prenatal 3,1% 5,0%
Tasa de incidencia 5 15 0,44 15
(tantos por mil)
Fuente: Saldaa D, Jimnez J, Oliva A. El maltrato infantil en Espaa.
Infancia y Aprendizaje 1995; 71: 59-68.
este proceso mental se encuentra dificultado, por lo que la actua-
cin pasa a ser la forma prioritaria de comunicacin con la infan-
cia; estos pasos al acto son una descarga de la tensin emocio-
nal hacia el exterior, lo que dificulta la comprensin y elaboracin
mental de cada situacin conflictiva que se presenta, de tal suer-
te que, en esta situacin, actos cotidianos del nio (llorar, defe-
car, orinar, demandas, caprichos, incidentes) pueden ser inter-
pretados por las figuras parentales como una potencial o real
agresin, por lo que su tolerancia hacia esos actos disminuye y
son connotados como amenazas frente a las que es preciso res-
ponder de forma activa, es decir, actuada.
As mismo los factores de riesgo se pueden inscribir en un
funcionamiento familiar en el que prima el aislamiento social,
con una dialctica aislarse-ser aislados (p.e. alcoholismo, migra-
ciones, marginacin de cualquier tipo, pobreza) y que dificulta
las interacciones sociales y los procesos de mentalizacin, per-
petundose los esquemas relacionales precedentes. Al aislamien-
to se puede unir el encerramiento relacional (p.e. vivienda en
condiciones de hacinamiento, escasa superficie, roces frecuen-
tes), por lo que revierten en el ncleo familiar las dificultades rela-
cionales y de verbalizacin. Esto unido a la dificultad de canali-
zacin externa de la agresividad, hace que dicha agresin explo-
te dentro de este encerramiento, siendo los integrantes familia-
res los que se van a ver sometidos a permanentes pasos al acto.
Esta importancia de los factores sociales como determinan-
tes del MTI se ha sido confirmada por estudios recientes y, en
particular, la deprivacin social (incluyendo la estabilidad econ-
mica, la situacin de la vivienda y la existencia de ayudas socia-
les), junto con la situacin laboral de las figuras parentales y la
estabilidad y riqueza de la red social. En este mismo sentido, el
estudio de las factores del nio evidencian que las actitudes
parentales son ms significativas que las caractersticas de los
problemas en el nio.
DIAGNSTICO DE MALTRATO
El maltrato en la infancia (MTI), en sus diferentes subtipos
o forma de presentacin, se puede sospechar por: La historia
clnica (motivo de consulta, forma de presentacin de la deman-
da y datos socio-familiares) y la exploracin clnica y pruebas
complementarias.
1. Forma de presentacin de la demanda en la consulta:
1.1. Caractersticas y actitudes de los adultos que acompaan
al nio en la consulta, tanto en trminos de explicacio-
nes como de actitudes hacia el nio y los profesionales.
1.2. Conducta del nio durante la consulta.
2. Lesiones o consecuencias en el nio (Indicadores especfi-
cos).
2.1. Lesiones fsicas.
2.2. Alteraciones del crecimiento.
2.3. Alteraciones en el desarrollo evolutivo.
2.4. Trastornos de conducta.
Aunque la sospecha de un posible o probable MTI surge prio-
ritariamente por uno de los subtipos, en todas las formas de
MTI existe o puede existir un dao en la esfera psicolgica
que, a corto y largo plazo, es la consecuencia ms nociva para
el nio.
El motivo de consulta, las caractersticas de la demanda
y los hallazgos exploratorios que pueden alertar acerca de la
posibilidad o probabilidad de la existencia de MTI, son distin-
tos segn el subtipo de MTI sospechado:
Maltrato fsico
1. En la anamnesis:
a) Discordancia entre las caractersticas de las lesiones
que son motivo de consulta y:
- La descripcin o explicacin de las circunstancias cau-
santes de la lesin (ej. nio de 6 meses con quemadu-
ra de 2 grado en ambos glteos que se ha quemado
en ambos nalgas al baarle).
- El momento en que aparentemente ocurrieron las cir-
cunstancias causantes de la lesin (ej. Hematomas anti-
guos en regin dorso-lumbar para un traumatismo
supuestamente reciente).
- El desarrollo evolutivo del nio, en especial el desarro-
llo motor (ej. hematoma periorbitario en un nio que no
ha iniciado la deambulacin).
b) Lesiones con diferente antigedad y/o accidentes de repe-
ticin.
c) Lesiones injustificadas observadas por ajenos a la fami-
lia, ej. escuela.
d) Actitud de despreocupacin ante la gravedad de las lesio-
nes.
16
FIGURA 1. Porcentaje de nios maltratados segn el nmero de factores
de riesgo presentes.
%
n
i
@
s
q
u
e
s
u
f
r
e
n
m
a
l
t
r
a
t
o
Nmero de factores de riesgo presentes
35
30
25
20
15
10
5
0
0 1 2 3 4
Maltrato fsico Abuso sexual
Negligencia Cualquier forma maltrato
e) Actitudes del nio, que indican un contexto maltratante:
- Ansiedad excesiva cuando se le habla o explora.
- Pasividad inadecuada para su edad y atencin extrema
(mirada helada).
- Conducta y/o juego agresivos, con excesiva actividad.
- Proximidad o distancia inhabitual entre padres e hijos.
2. En la exploracin las lesiones que alertan sobre un posi-
ble maltrato fsico son:
Cutneas ( hematomas, contusiones, heridas, quema-
duras).
seas (fracturas).
Internas (neurolgicas, viscerales, oculares).
Entre estas lesiones, existen algunas que, teniendo en cuen-
ta la edad en que aparecen, el tipo de lesin evidenciada, la pre-
sencia de marcas del objeto utilizado para la agresin y otros
signos indirectos, se pueden considerar como de elevada sos-
pecha o patognomnicas de lesin no accidental (Tabla IV).
El sndrome de Munchausen por poderes, como forma
de maltrato fsico debido a la induccin o simulacin de snto-
mas, casi siempre evocadores de patologas graves, se sospe-
char ante:
- Sntomas y signos que no se explican por los cuadros cl-
nicos y pruebas habituales.
- Sntomas y signos que solo ve la persona que cuida del
nio o que slo parecen cuando el nio est en casa o
en el camino de casa al hospital (loco parentis).
- Demanda excesiva de pruebas complementarias sin base
clnica ni preocupacin por las consecuencias de stas
para el nio.
Maltrato psicolgico
Esta forma de MTI se caracteriza por la cronicidad de las
actitudes de los adultos responsables de la crianza del nio y
que se pueden evidenciar en la consulta por:
- Rechazo verbal, menosprecio y desvalorizacin.
- Aislamiento del nio de su entorno y/o de los adultos, con
o sin finalidad laboral o social.
- Relaciones basadas en el temor o disciplina severa.
- Exigencias excesivas e inadecuadas a la etapa evolutiva
y/o a las caractersticas individuales del nio.
En el maltrato psicolgico, la sintomatologa de alarma o sos-
pecha no es exclusiva del MTI, pudiendo estar relacionada con
otras causas, individuales o sociales (ej. Trastornos mentales,
trastornos madurativos de causa especificada). Sin embargo el
cuadro clnico de fallo o retraso no orgnico del crecimien-
to se asocia siempre a situaciones graves y mantenidas de depri-
vacin o maltrato psicolgico.
Los signos clnicos de sospecha del MTI psicolgico pue-
den ser:
- Retraso en la maduracin psicomotora, ej. retraso en el
desarrollo del lenguaje.
- Trastornos de conducta y comportamiento, ej.: excesiva
ansiedad o rechazo de las relaciones psicoafectivas, con-
ducta agresiva y problemas severos de aprendizaje.
- Trastornos de carcter psicosomtico, ej. dolor abdominal
recurrente.
- Trastornos en el crecimiento, ej. Fallo no orgnico del cre-
cimiento.
Abuso sexual
El abuso sexual (AS) raramente se sospecha por la historia
clnica, excepto cuando el nio o la persona que le acompaa
expresan, revelan, la existencia de un probable Abuso Sexual
o bien cuando los sntomas fsicos o psicolgicos indican la posi-
bilidad de un AS.
Los de signos de sospecha de AS en la exploracin se agru-
pan en:
- Genitales.
- Anales.
- Lesiones cutneas perianales y perineales.
17
TABLA IV. Sospecha de lesiones no accidentales.
Lesiones cutneas (hematomas, heridas, erosiones y quemaduras)
Provocadas Accidentales
Hematomas:
Parte proximal extremidades Parte media y distal
Regin lateral de cara Crestas ilacas
Pabellones auriculares y cuello Regin facial y frontal
Genitales y glteos Regin maxilar
Varias localizaciones
Quemaduras:
Bordes ntidos Bordes irregulares
Localizacin mltiple Carcter nico
Forma de calcetn o guante
Simtrico y ntido Asimtricas
Marcas de cigarrillo
Cicatrices de quemaduras
Palmas y plantas Zonas descubiertas
Genitales y glteos
Forma de la lesin (puede indicar el agente agresor):
Huellas de manos y dedos
Arcada dental
Cables elctricos
Cinturones/hebillas
Antigedad de la lesin (orienta al carcter repetitivo):
Color pardo o rojo prpura Reciente (1-2 das)
Color verde Antigua (4-7 das)
Color amarillo Muy antigua (ms 10 das)
Se recomienda que en los casos con lesiones cutneas y siempre
que no altere el curso de las exploraciones ni altere emocionalmente
al nio, se realicen fotografas.
Fuente: Gua Comunidad de Madrid (1993)
- Lesiones en cavidad oral.
- Trastornos emocionales y/o comportamentales.
Estos signos puede dar lugar a una mayor o menor posibi-
lidad/probabilidad de AS (Tabla V).
Maltrato por omisin: negligencia - abandono
Esta forma de MTI no presenta signos y sntomas de sospe-
cha tan especficos como ocurre en el MTI fsico, dado que pue-
den aparecer en otras situaciones que se pueden catalogar como
de riesgo para un desarrollo psicomotor inadecuado o de
riesgo psicosocial. Sin embargo, pueden existir situaciones
que requieran intervencin de los servicios de proteccin de la
infancia, bien por la gravedad de las consecuencias en el nio o
por la imposibilidad para asegurar una crianza y educacin adap-
tadas a las necesidades del nio.
Como seal de sospecha, durante la realizacin de la anam-
nesis, se puede detectar que los adultos que acompaan al nio
muestran ausencia de preocupacin por los problemas del nio
y/o distancia o rechazo ante los requerimientos afectivos del nio.
Los signos de alarma en la exploracin son:
- Descenso marcado en los percentiles de peso y talla: fallo
no orgnico del crecimiento.
- Anomalas de piel y pelo, Ej. Eritema del paal severo y
persistente.
- Escasa higiene.
- El nio mantiene una actitud de rechazo o de aislamiento.
- Desarrollo intelectual y rendimiento escolar bajo, por
estmulos inadecuados al potencial de desarrollo del nio.
La negligencia y abandono psicolgico se puede manifes-
tar como problemas del crecimiento y del desarrollo, tanto de for-
ma aislada como asociado a otras formas de maltrato y suele
tener caractersticas especficas segn la etapa madurativa y cro-
nolgica (Tabla VI).
De especial importancia resulta resumir las interacciones que
acontecen entre la figura parental que maltrata, la otra figura
parental que, en no pocas ocasiones es tambin maltratada, y
los hijos de estas familias que conviven en un clima de violencia.
La forma ms clara de hacerlo es la lenta y detenida exposicin
de la Tabla VII.
18
TABLA VI. Signos de negligencia y abandono emocional.
Nio/a 0-2 aos:
- Indicadores de riesgo fsico: Retraso del crecimiento; infecciones
leves, recurrentes o persistentes; consultas frecuentes a los
servicios de urgencias; eritema del paal severo.
- Indicadores de riesgo en el desarrollo/maduracin: Retraso y
disarmona en al desarrollo de las reas madurativas.
- Indicadores de riesgo conductual: Ansiedad excesiva o rechazo
en el establecimiento de vnculos y relaciones psico-afectivas;
ausencia de respuestas ante estmulos sociales.
Nio/a 3-6 aos:
- Indicadores de riesgo fsico: Retraso de talla; microcefalia;
aspecto sucio y descuidado.
- Indicadores de riesgo en el desarrollo/maduracin: Retraso del
lenguaje de tipo disarmnico; capacidad de atencin disminuida
de forma notable; inmadurez socio-emocional (excesivamente
infantil o excesivamente adulto para su edad).
- Indicadores de riesgo conductual: Hiperactividad; rabietas e
inquietud; conductas agresivas y/o retraimiento excesivo; escasa
discriminacin y pasividad en las relaciones sociales; bsqueda
de contactos fsicos extraos para su edad.
Nio/a 7-14 aos:
- Indicadores de riesgo fsico: Retraso de talla; aspecto sucio y
descuidado.
- Indicadores de riesgo en el desarrollo/maduracin: Problemas de
aprendizaje; baja autoestima; escasa capacidad de habilidades
para resolver situaciones de cierto conflicto; inmadurez
emocional; tendencia a la impulsividad y bajo control de los
impulsos.
- Indicadores de riesgo conductual: Relaciones sociales escasas
y/o conflictivas; conductas compulsivas y/o de autolesin;
problemas graves en el control de esfnteres; dificultad en el
manejo de la agresividad; baja tolerancia a la frustracin.
Fuente: Gua de la Comunidad de Madrid (1993)
TABLA V. Signos de sospecha en el abuso sexual.
Sospecha alta o muy probable:
- Presencia de semen en vagina, ano o genitales externos.
- Embarazo en persona menor de edad, cuando la identidad del
padre es desconocida u ocultada.
- Desgarro del himen.
- Desgarro anal.
- Hematomas y/o erosiones en zonas genitales o sexuales (ej.
senos, labios), leves pero de carcter no accidental.
- Signos de Enfermedades de Transmisin Sexual.
- Conductas sexualizadas inadecuadas para la edad, frecuentes y
repetidas.
Sospecha media o probable:
- Prurito y/ o dolor en regin perineal, disuria o leucorrea.
- Verrugas o condilomas anales.
- Alusiones del nio sobre secretos de los que no puede hablar.
- Trastornos de la conducta alimentaria y otros trastornos
psiquitricos.
- Intentos de suicidio y automutilacin.
- Conductas perturbadoras y dificultades relacionales con nios y
adultos.
Sospecha baja o posible:
- Infecciones de repeticin del Tracto Urinario.
- Trastornos de carcter psicosomtico, ej.: dolor abdominal
recurrente, cefaleas.
- Conducta sexualizada espordica.
- Patrones sexuales excntricos en la interaccin familiar.
Fuente: Great Ormond Street Hospital for Children National Health
Service Trust (1995)
19
TABLA VII. Caractersticas comportamentales en los malos tratos.
Maltratador Compaero maltratado Nios
El maltratador se caracteriza por: El maltratado se caracteriza por: Los nios que viven en hogares con
malos tratos se caracterizan:
* dificultad en el control de los impulsos * mucho tiempo ser-sufriente. * combinacin de limitada tolerancia
(limitada tolerancia a la frustracin, * mucho tiempo frustrado. a la frustracin, control pobre de
temperamento explosivo) * aceptacin pasiva. impulsos y mucho tiempo frustrado.
* rabia. * angustia interna. * angustia que se manifiesta hacia
* pruebas continuas pero con frecuencia su exterior e interior.
xito le produce angustia.
* trastornos por ansiedad. * trastornos por ansiedad. * tristeza, depresin.
* funcionamiento psicosomtico. * funcionamiento psicosomtico. * trastornos por ansiedad.
* sntomas sofisticados que frecuentemente * funcionamiento psicosomtico.
aparecen como disfunciones en los niveles * absentismo escolar.
socio-educativos. * conductas predelincuente y delincuente.
* dependencia emocional. * dependencia econmica y emocional. * dependencia econmica y emocional.
* depresiones slo en mbito de familia. * depresiones. * alto riesgo de consumo de drogas/alcohol.
* alto riesgo para el consumo secreto de * acting-out de tipo sexual.
drogas y alcohol. * aislamiento.
* alto riesgo accidentes domiciliarios. * fugas.
* soledad.
* miedos.
* limitacin para solicitar ayuda, salvo las * paciencia ilimitada para buscar la pocin * combinacin de deficiente control de los
muy orientadas para el aqu y ahora. mgica que solucione los problemas impulsos y de permanente optimismo
maritales y de maltrato. ante las nuevas situaciones.
* necesidades yicas insaciables con aspectos * inseguridad en conocer las propias * inestable definicin del yo: envidia con
de un narcisismo infantil (no se suele detectar necesidades que se presentan slo en caprichos infantiles; deseos en base a
fuera del grupo familiar). funcin de pareja, familia, trabajo... los parentales.
* cualidades que sugieren gran potencial para el * esperanza irreal en que el cambio es * mezcla de esperanza/depresin en que
cambio y la mejora (p.e. hacer promesa de inminente. la cosa va a cambiar.
cambio para el futuro). * creencia en promesas. * ms intensa relacin con grupo de
padres.
* percepcin de pobres intercambios sociales. * incremento gradual del aislamiento social, * incremento aislamiento social.
* relacin de pareja cerrada. incluye escasos contactos fuera de * aislamiento con padres o completa
* excluir los contactos fuera de la familia. su familia. identificacin con ellos.
* pobreza en las habilidades sociales.
* acusaciones a la pareja. * inhabilidad para convencer al compaero * conductas disruptivas con padres.
* celos. de su lealtad. * intercambios afectivos pobres.
* miedo de abandono. * escasa ayuda y poder en la pareja.
* posesivo.
* controlador.
* miedo al abandono de pareja y/o nios. * miedo constante, que se va haciendo * miedo y terror en la vida y por ser padres.
* miedo a estar solo. acumulativo y opresor con el tiempo. * confusin e inseguridad.
* ser espiado por pareja y/o trabajo incluso * estar en disposicin de prestar ayuda o * incremento del nivel de engao con
por medios sofisticados. hacer que se interprete por la pareja como mentiras, excusas para pasear, hurtos,
cuidados la restriccin o el confinamiento. tramposo.
* violacin de los lmites personales de los otros. * prdida gradual de los propios lmites, con * pobre definicin de los lmites personales.
* admite no culpar a los otros del fracaso marital, una dificultad en evaluar el peligro futuro. * violacin de los lmites de los dems.
familiar, laboral o de los actos violentos. * acepta todas las culpas. * acepta/proyecta las culpas.
* cree que su conducta la hace para la seguridad * cree que la aceptacin de la conducta * poca o nula comprensin de la dinmica
del ncleo familiar (por el bien de la familia). violenta conducir finalmente a largo de la violencia.
plazo a superar los problemas familiares. * a menudo asume la violencia como norma.
.../...
Acoso moral por parte de compaeros
Se le conoce como fenmeno bullying y la revisin de la
literatura realizada por Rodrguez-Piedra, Seoane & Pedreira (2004)
destaca lo siguiente:
1. En el acosado: Aparece un Sndrome de Estrs Postrau-
mtico que oscila entre los tipos II y III de Terr, siendo en este
ltimo en el que existe un mayor nivel de riesgo de comisin
de conductas suicidas en la etapa de preadolescencia y ado-
20
TABLA VII. (Continuacin) Caractersticas comportamentales en los malos tratos.
Maltratador Compaero maltratado Nios
El maltratador se caracteriza por: El maltratado se caracteriza por: Los nios que viven en hogares con
malos tratos se caracterizan:
* ausencia de culpa en nivel emocional, incluso * aceptacin emocional de la culpa de la * autoculpabilidad (depende edad) de los
despus del reconocimiento intelectual. conducta de la pareja, pensando no puede fracasos familiares, divorcio,
con la culpa, considerando su propia separaciones, conflictos internos.
conducta como provocacin.
* historia familiar de maltrato. * historia familiar de recibir o de dar malos * continuacin del perfil de malos tratos en
tratos. vida adulta.
* frecuentemente manda pegando. * ocasionalmente manda pegando. * frecuentemente manda pegando
(animales, hermanos/as).
* a veces pega a los padres, en aos
posteriores.
* las cualidades de maltratador mejoran con la * conductas creativas que precipitan en * escasa pericia para resolver problemas:
edad y la experiencia (riesgo de letalidad la pareja la violencia. uso de violencia como tcnica en la
para miembros de familia). * incremento del nivel de cuidados con el escuela, con los padres y familia
tiempo (deterioro de la evaluacin del demuestra tanto agresividad como
riesgo de letalidad). pasividad (desde preescolar, incluso).
* rol demandante o agresivo en las tcnicas * deficiente auto-imagen sexual, asume * pobre identidad sexual, poca seguridad
sexuales: impotencia, obligar, abstinencia. totalmente la pasividad y acepta la en la conducta sexual.
conducta sexual de la pareja. * modelo confuso identificacin sexual.
* intenta ver si con la abstinencia provoca * inmadurez en la interaccin con los
en el futuro un nuevo abuso o maltrato. padres.
* incremento de la conducta agresiva durante * incremento del riesgo de agresiones * incremento del riesgo de malos tratos
embarazo de la pareja (a veces el embarazo durante embarazo. (como dador/receptor) en embarazo de
marca el inicio de las agresiones). la madre.
* ejerce control sobre la pareja por temor al * frecuente ideacin suicida (historia de * alto riesgo de suicidio y/o de tentativas,
homicidio o al suicidio. pequeos intentos, a veces intentos de se incrementa si hay suicidio o
* a menudo intenta suicidarse o matar al otro homicidio del otro). asesinato de los padres.
durante la separacin. * ocasionalmente lleva a cabo el homicidio
como defensa propia.
* frecuentemente usa a los nios como * empobrecimiento de los intercambios * los intercambios afectivos usados son
instrumentos y ejerce su poder y control afectivos en las formas de llevar a cabo la pobres en todas las decisiones en torno
en la custodia (puede raptar al nio o custodia. a su custodia.
suspender la pensin). * temor a que el nio sea raptado, cede
para mantener los derechos del nio.
Maltratador Compaero maltratado Hijos
Los familiares que maltratan pertenecen a todas El compaero que sufre los malos tratos Los hijos que sufren familias donde
las clases sociales nivel educativo, tnico, racial forman parte de cualquier nivel socio- existen malos tratos o violencia forman
o grupo etreo. econmico, educativo, tnico, racial, o parte de todos los grupos socio-educativos
grupo etreo. tnicos, raciales, econmicos o edad.
Usa el maltrato psicolgico, verbal y fsico y Lo sufre tanto verbal, psicolgica como Son de tipo psicolgico, puede ser verbal,
puede incluir el abuso sexual. fsicamente. Frecuente el abuso sexual. fsica o sexualmente maltratado.
Se ocupan excesivamente en minimizarlo y/o negarlo.
Fuente: D.A. Wolfe (1990)
lescencia. La ayuda psicolgica puede ser eficaz, pero debe
ser cuidadosa y prudente con terapeutas de experiencia.
2. El acosador: Habitualmente pertenece al grupo de mayor
aceptacin entre los pares. Se enfrenta a una exclusin, siem-
pre difcil de desarrollar o de tener que realizar determinados
trabajos sociales. La ayuda psicolgica no suele ser acepta-
da, al menos de entrada, ni por l ni por su propia familia.
3. El grupo de iguales: Guardan silencio, son testigos mudos.
No reaccionan, situacin similar es descrita en el mobbing.
La educacin en valores solidarios sera una alternativa, pero
hoy es difcil instaurar estos valores, no olvidar que en el gru-
po de pares se sigue pensando que decir lo que observa es
ser un delator o acusica.
4. En el profesorado y la institucin escolar: Hasta pocas
recientes eran renuentes a aceptar la situacin, lo interpre-
taban como peleas entre chicos. Resistencia a tomar deci-
siones, en muchas ocasiones su actitud puede reforzar el
acoso. La formacin desde los Centros de Educacin del Pro-
fesorado es una opcin necesaria y urgente, sobre todo para
incrementar el compromiso con las vctimas.
5. Las Asociaciones de padres: divididas entre las opciones
del acosado y del acosador, reproducen en su seno las con-
tradicciones y responden al criterio de normalizacin de las
situaciones y, en no pocas ocasiones, minimizar el acoso. No
es extrao la accin reivindicativa y victimista de ambos gru-
pos, la accin educativa decidida y positiva y el debate en el
seno de la APA puede ser una salida real.
En todos los casos expuestos con anterioridad: se precisan
profesionales formados y con experiencia para abordar tanto la
informacin, como la formacin y la intervencin directa sin caer
en fciles alarmismos.
PAUTAS TERAPUTICAS Y PREVENTIVAS
El MTI es un sndrome psico-social complejo, en el que el
profesional sanitario tiene un papel relevante en dos niveles bsi-
cos de actuacin: El nivel preventivo (contenidos y actividades
de la prevencin primaria y de la prevencin secundaria) y en
el nivel de intervencin una vez detectado el problema (preven-
cin terciaria).
1. Nivel preventivo
La prevencin se ha referido clsicamente a procesos apa-
rentemente unicausales (p.e. enfermedades infecto-contagiosas
o transmisibles), pero a medida que se avanz en el conocimien-
to de estos procesos y de otros problemas de salud, como p.e.
el MTI, se constat la complejidad y multicausalidad implica-
das en el proceso salud-enfermedad (factores de terreno, sen-
sibilizadores, desencadenantes, atenuantes o buffer, de res-
puesta, genticos, adquiridos, cognitivos).
1.1. Prevencin primaria del MTI
Interviene sobre la multicausalidad y consiste en las inter-
venciones dirigidas a elevar el bienestar de la Infancia, median-
te actividades dirigidas a la promocin del nio como sujeto acti-
vo que debe ser escuchado en sus necesidades, acorde con
las diferentes etapas del desarrollo, ej.: legislacin, promocin
de formas adecuadas de crianza y educacin, mejora de la ima-
gen social de la infancia.
Las actividades de Prevencin Primaria, como parte de la
atencin de salud del nio, se encuadran dentro de las activi-
dades de Promocin del Desarrollo Psicosocial en el nio de
0-5 aos: Seguimiento de los embarazos de riesgo (madres ado-
lescentes, crisis familiares), medidas para evitar o paliar los efec-
tos negativos de la separacin madre-hijo en el perodo neona-
tal precoz (recin nacidos de alto riesgo), promocin de la lac-
tancia materna desde una perspectiva no exclusivamente nutri-
cional, programa de seguimiento del crecimiento y desarrollo del
nio sano que incluya no slo la medicin, sino tambin con-
tenidos vinculares y relacionales, desde las actividades ms habi-
tuales como p.e. alimentacin, sueo, vacunas, higiene y sin olvi-
dar la observacin del temperamento del nio, como elemento
potenciador y no limitante de las relaciones vinculares.
1.2. Prevencin secundaria del MTI
Va dirigida a la deteccin precoz de las situaciones de MTI,
para evitar la cronicidad de los factores de riesgo. En este nivel
de prevencin, se valora la existencia de indicadores de un entor-
no familiar y/o socio-institucional de riesgo para el maltrato:
Las actividades clnicas y de prevencin en Atencin Primaria tie-
nen un carcter privilegiado para esta deteccin precoz. Este
nivel de prevencin exige el seguimiento de los factores de
riesgo detectados y la evaluacin constante de los patrones
relacionales de riesgo hacia el nio en las consultas de Atencin
Primaria y de Salud Mental (Tabla VIII).
En la prevencin secundaria del MTI el instrumento a utilizar
es la vigilancia clnico-epidemiolgica de los factores de riesgo,
para su deteccin, diagnstico precoz y atencin temprana. En
este nivel se acta sobre el periodo silente y presintomtico, pre-
cisndose un adecuado conocimiento y valoracin de: el concep-
to y tipologas del MTI, las posibles consecuencias en el nio, la
dinmica relacional y social normal y de riesgo en la familia y
21
TABLA VIII. Valoracin riesgo.
Historia clnica
- Coherencia-gravedad/intensidad-lugar-tiempo (agudo/crnico)
Recursos disponibles
- Tipo-accesibilidad-funcionamiento
Notificacin (Ley 1/96)
- Servicios Sociales + Fiscal: simultaneidad (?)
Seguimiento: Co-responsabilizacin
la presencia de co-morbilidad en las figuras parentales (p.e. afec-
ciones crnicas, enfermedades mentales, toxicomanas y otras
conductas adictivas). As mismo en este nivel se utiliza la obser-
vacin de relaciones y actitudes entre adultos y nios, en el mar-
co familiar y extrafamiliar, mediante entrevistas semiestructura-
das, escalas de observacin y escalas de evaluacin.
2. Prevencin terciaria del MTI
Incluye el diagnstico y la actuacin sobre el proceso esta-
blecido y sus secuelas, y se dirige a modificar el curso del proble-
ma de salud, para atenuar sus consecuencias y mejorar la capa-
cidad del sujeto afecto para afrontarlas, junto con la modificacin
de los factores de riesgo y potenciacin de los factores de pro-
teccin. En el MTI, la prevencin terciaria precisa de instrumen-
tos que faciliten la identificacin de los sntomas y signos de MTI,
tanto en actividad como en evolucin y/o residuales (Tabla IX).
Asimismo, la prevencin terciaria va encaminada, una vez
detectado el MTI, a disminuir la probabilidad o evitar la repeti-
cin de la agresin-desatencin en el nio y las lesiones conse-
cuentes: Incluye la sospecha y/o diagnstico de MTI, la interven-
cin coordinada para la proteccin del nio y la rehabilitacin,
reinsercin y resociabilizacin del nio y la familia. Este nivel es
ms especfico de los Servicios Especializados (Salud Mental) y
Servicios Sociales (Generales y de Proteccin de la Infancia). Para
poder llevarlo a cabo, de forma efectiva y corresponsable, es
importante que los servicios implicados en cada uno de los nive-
les de intervencin conozcan los procedimientos y responsabili-
dades propias y del resto de los servicios e instituciones impli-
cadas, con arreglo al siguiente esquema (Tabla X), teniendo en
cuenta que los servicios de Psiquiatra de la infancia y la adoles-
cencia seran reclamados, en un primer momento, como inter-
consulta para evaluacin del dao y riesgo psicopatolgico.
A partir de esta primera evaluacin se pueden observar varias
posibilidades de intervencin cuya responsabilidad es de los ser-
vicios de Psiquiatra de la infancia y adolescencia:
22
TABLA IX. Modelo transacional en el maltrato infantil.
Factores Factores
desestabilizantes compensadores
Estadio I: Reducida tolerancia al estrs y desinhibicin de agresin
* Escasa preparacin padres. * Pareja como soporte.
* Bajo control, feedback, * Estabilidad socio-
capacidad predecir econmica.
* Acontecimientos vitales * xito en trabajo, escuela.
estresantes. * Modelos y soportes
sociales.
Estadio II: Deficiente manejo de provocacin y crisis agudas
* Respuesta emocional * Mejora de la conducta
condicionada. infantil.
* Fuentes de angustia y agresin. * Programas comunitarios
* Valoracin de baja/prdida para padres.
amenazas. * Utilizacin adecuada de
recursos.
Estadio III: Patrones habituales de respuesta y agresin con los
miembros familiares
* Habituacin de los nios a * Falta de satisfaccin de
los castigos fsicos. los padres con los
* Reforzamiento parental para castigos fsicos.
el estricto uso de tcnicas * Respuesta infantil positiva
de control. a mtodos no coercitivos.
* Incremento de problemas de * Moderacin comunitaria/
conducta en los nios. servicios.
Fuente: D.A. Wolfe (1986)
TABLA X. Orientacin para la intervencin en los casos de malos tratos
en la infancia
Investigacin judicial
Custodia temporal desde los
S. Inf. CC.AA.
Evaluacin clnica
Evaluacin psico-social
Planificar seguimientos
Personal de
plantilla de
Pediatra
Peticin a los Tribunales Informe a los Servicios
para Proteccin y + de Infancia de las
cuidado nio/a CC.AA.
Concluir el informe
en agencia social
Escuchar la
urgencia
Informe a los
Servicios de
Infancia de CC.AA.
Fuente: J. Jeflineck (1990) (modificado y adaptado JL Pedreira,
1995)
R
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n
t
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Sospecha
Maltrato leve
Si no se confirma la
existencia de malos
tratos o abandono
Investigacin
Confirmacin de la
existencia de malos tratos
Diseo de intervencin
desde la agencia social
CORRESPONSABILIZACIN
S.Salud + S.Sociales +
Salud Mental + Educacin
1. Evaluacin clnica del impacto de los factores de riesgo tan-
to en el proceso de desarrollo del nio como en las figuras
parentales. (ej. Evaluar la psicopatologa de las figuras paren-
tales y el nivel de desarrollo del nio), recomendando el abor-
daje teraputico ms pertinente al caso, sobre todo ante psi-
copatologa parental (Tabla XI) y/o para la determinacin de
la gravedad y probabilidad de repeticin en un contexto de
violencia familiar.
2. Una vez efectuado el diagnstico se prescribe el tratamien-
to adecuado al caso, sea farmacolgico y/o psicoteraputi-
co.
3. Intervenciones especficas:
a. Maltrato psicolgico: Asumir el caso para minimizar los
riesgos y potenciar los factores de proteccin.
b. Abuso sexual: En muchos casos son los servicios que
detectan los casos y, en una gran mayora, la peticin acer-
ca de la fiabilidad de la declaracin infantil es de capital
importancia. En este caso se debe utilizar la tcnica de Yui-
lle & cols. para verificacin de declaraciones en la infan-
cia, que resumidamente consta de estas fases: aproxima-
cin a la narracin y mejora de la empata con temas gene-
rales; narracin de la situacin de abuso; provocar situa-
ciones que evalan la influenciabilidad en las opiniones del
nio.
4. Emisin de informes clnicos: Segn la legislacin vigente
(LGS, Ley 1/96) los informes se dirigen a las figuras parenta-
les o, en su caso, a la institucin que tenga la tutela del nio
y a peticin del estamento judicial correspondiente. En deter-
minados casos (p.e. inasistencia reiterada a citaciones en
casos de riesgo, manifiesto incumplimiento teraputico) los
servicios psiquitricos y de salud mental de la infancia y la
adolescencia, en cumplimiento de lo estipulado en la Ley
1/96, puede evaluar la necesidad de realizar una notificacin
al Fiscal de Menores.
Un aspecto que no se debe olvidar: en todos los casos de
maltrato infantil referidos con anterioridad y en la violencia fami-
liar y el acoso escolar, la actitud de las instituciones es percibi-
da, en ocasiones con mucha justeza, como ms tolerantes con
los agresores que los sujetos vctimas de la violencia. Se tiende
a minimizar los hechos, a buscar explicaciones, a sancionar a
la baja al acosador cuando no a culpar al acosado si se defien-
de o a buscarle un diagnstico psicopatolgico e incluso a ser
23
TABLA XI. Tipologas padres que maltratan a los nios.
Caractersticas
principales padres Hostil-agresivo 1 Rgido compulsivo 2 Pasivo-dependiente 2
Dinmica principal Frustrados, impulsivos, extrovertidos Escasas expectativas; bajo grado Inmaduros; intercambio de roles;
poca tolerancia al cro y negligentes de calidez afectiva; bajo nivel identificar el problema en el nio
socio-cultural; nio retrasado
DSM-III Personalidad antisocial Personalidad compulsiva Personalidad dependiente
Maltrato Incontrolable Controlable Incontrolable, aguda/severa
Porcentaje 28% 6% 38%
Tratamiento padres Enseanza control impulsos; Disciplina no punitiva; Psicoterapia; ayudas domiciliarias;
recanalizar hostilidad expectativas realistas establecer intercambios fciles
Pronstico Moderado Bueno Severo
Caractersticas
principales padres Crisis rol/identidad 4 Rgido-compulsivo 5 Pasivo-dependiente 2
Dinmica principal Trabajo o rol de baja consideracin; Conflictos maritales; hijastros No predecible; ritualistas; suspicaces;
angustia difusa abusos emocionales/sexuales
DSM-III - Aislamiento, desorden por Borderline; psictico/sdico
personalidad explosiva masoquista/retraso mental
Maltrato Controlable, agudo/severo Controlable, agudo/severo Incontrolable
Porcentaje 8% 4% 16%
Tratamiento parental Control impulsos; manejo del nio y Terapia pareja/familiar; control El de la afeccin base; apoyos
de la casa; ayuda domicilio impulsos sociales y domicilio
Abandonos tratamiento
Pronstico Bueno Bueno Bastante grave
Fuente: D.A. Wolfe (1986)
tratado farmacolgicamente por tal proceso. Es decir: la prcti-
ca real, desafortunadamente, libera al acosador de su carga y
abandona al acosado a su suerte en un buen nmero de casos
y situaciones.
BIBLIOGRAFA
1. American Professional Society on the Abuse of Children (APSAC).
The APSAC Handbook on Child Maltreatment. New York: Sage Publi-
cations; 1996.
**Un resumen claro y preciso para sintetizar las acciones sanitarias
en el caso del maltrato en la infancia. En cada edicin hay copis-
tas, por ello es bueno referenciar la fuente original.
2. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico
y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 2002.
*La potencia econmica y de medios ha hecho que se imponga. No
es buena para la infancia.
3. Area 7 de Atencin Primaria: Protocolo de atencin al maltrato en
la Infancia. Madrid: Area 7 de Atencin Primaria, INSALUD-Madrid;
1999.
**Interesante aportacin de un Area sanitaria en forma de protocolo.
4. Arruabarrena I, De Paul J, Torres B. El maltrato infantil: Deteccin,
notificacin, investigacin y evaluacin. Madrid: Ministerio de Asun-
tos Sociales; 1994.
*Este trabajo es uno de los clsicos espaoles realizados en pocas
de asesoras especficas. Quiz es de un manido academicismo,
pero se pueden obtener datos de inters.
5. Boletn Oficial del Estado. Ley de Proteccin Jurdica del Menor. Ley
Orgnica 1/96 de 15-01.96. BOE 17.1.1996.
***Simplemente recordar que es una Ley Orgnica, otra cosa es que
se aplique.
6. Brown,J, Cohen P, Johnson JG, Salzinger S. A longitudinal analysis
of risk factors for child maltreatment: Findings of a 17-year pros-
pective study of officially recorded and self-reported child abuse
and neglect. Child Abuse and Neglect 1998; 22(11): 1065-78.
***Trabajo clave para comprender la verdadera importancia de los
factores de riesgo. Trabajo riguroso en la metodologa empleada:
estudio prospectivo y de seguimiento longitudinal, es ampliamen-
te comentado en nuestro trabajo.
7. Browne K, et al. Early prediction and prevention of child abuse. Chi-
chester: John Wiley & Sons; 1988.
**Otro clsico que se dedica a trabajar el diagnstico precoz del mal-
trato en la infancia, lo hace para establecer lneas prioritarias para la
prevencin. Sugerente.
8. Centre International de lEnfance. Los nios vctimas de sevicias y
maltratos. Documento para el Proyecto CII. Pars: Centre Interna-
tional de lEnfance; 1980.
*Otro documento clsico para diferenciar las tipologas del maltra-
to. Fuente de muchos copistas, haoy lo sealamos como la fuen-
te original.
9. Child Protection Policy and Procedures. Great Ormond Street Hos-
pital for Children National Health Service Trust; 1995.
**Una Gua Clnica de un hospital infantile de referencia. Como tal
gua clnica merece la pena su estudio.
10. Consejera de Salud e Integracin Social. Gua para la Atencin al
Maltrato en la Infancia por los Profesionales de la Salud. Madrid:
Consejera de Salud e Integracin Social; 1993.
*Hecho en la Comunidad de Madrid, francamente mejorable.
11. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Gua per a labordatge
del maltractament en la Infncia per als professionals de la Salut.
Barcelona: Generalitat de Catalunya; 1996.
*Catalunya se ha situado en muchas ocasiones a la cabeza de actua-
lizar y generalizar proyectos. Este proyecto es integrador, ser dis-
cutible pero fue de los verdaderamente pioneros.
12. De Paul J et al. Maltrato y abandono infantil: Identificacin de fac-
tores de riesgo. Vitoria: Servicio Central de Publicaciones del Pas
Vasco; 1988.
*Seguimos con los estudios clsicos, en esta ocasin espaoles. Tie-
ne el inters de los estudios pioneros, aunque sea escasamente ori-
ginal y con influencia muy americana y planteamiento academicista.
13. Fernndez-Villar A, Pedreira JL. Los malos tratos a la infancia: Apro-
ximacin psicosocial. Psiquis, 1991; 12 (5):11-26.
**Complementa el trabajo de Brown & cols, circunscribe el concep-
to de la repeticin, de la transmisin transgeneracional del maltrato
al definir los conceptos de aislamiento y encerramiento como los
que dan valor a esa situacin
14. Finkelhor D. Victimologa infantil. En: San Martn J (coord.). Violen-
cia contra nios (3 ed.). Barcelona: Ariel; 2005. p. 155-224.
**El libro en su conjunto y este captulo en particular tienen un gran
inters, adems que el autor es de obligada referencia. Nos sita
ante el concepto de victimologa infantil y sus consecuencias. Es
decir: pionero.
15. Gombu E, Simon G, Bargad M. Parmetros prcticos para la eva-
luacin forense de nios y adolescentes que podran haber sido
abusados fsica y sexualmente. En: Toms J (Ed.). Trastornos por
abuso sexual en la infancia y la adolescencia. Barcelona: Laertes;
1999., p. 237-271.
**Complementa a las citas de J.L. Pedreira y de Yuille cols., est apli-
cado al caso concreto de los abusos sexuales y explica de forma
detallada el sistema de Yuille.
16. Guetti S, Goodman GS, Eisen ML, Qin J, Davis SL. Consistency in
childrens reports of sexual and physical abuse. Child Abuse &
Neglect 2002; 26: 977-995.
***La bsqueda de la consistencia de las declaraciones de la infan-
cia en el caso de los malos tratos es un tema de gran relevancia y
extremada dificultad, llena de sutilezas como demuestra este art-
culo fino y sensato.
17. Instituto Madrileo del Menor y la Familia. Atencin al maltrato infan-
til desde el mbito sanitario en la Comunidad de Madrid. Madrid:
Instituto Madrileo del Menor y la Familia; 1998.
*Tentativa muy cuestionable, pero con ideas.
18. Jaffe PG, Wolfe DA, Wilson SF. Children of Battered Women. Lon-
don: Sage; 1990.
***Gran libro de texto, resumen riguroso, metodologa impeccable
para ponernos de cara al Nuevo concepto de: violencia familiar. Libro
bsico de autores de prestigio.
19. Jellinek MS, Herzog DB. Psychiatric Aspects of General Hospital
Pediatrics. Massachusetts General Hospital. Chicago: A Year Book
Medical Publishers; 1990.
***Otro libro bsico de guas clnicas de psiquiatra infantil para pedia-
tras, aunque en este caso sean hospitalarios. De este texto hemos
sacado lneas bsicas para la intervencin, adaptndolas a las pecu-
liaridades del Estado espaol.
20. Kempe CH, Silverman FN, Steele BF, Droegemueller W, Siver HK.
The battered-child syndrome. Journal of the American Medical Asso-
ciation 1962; 181(17): 17-24. 24
25
*Simplemente hay que decir que es el artculo clsico sobre el mal-
trato infantil. Se le referencia como una cita llena de luminosidad,
sobre todo para rescatar la sospecha que realiz Tardieu y que le
cost un expediente, este artculo evidencia hasta qu punto fue
injusta aquella accin.
21. Lpez-Ibor JJ. CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento.
Madrid: Meditor; 1992.
***Las clasificaciones categoriales estn de moda. La de la OMS es
preferible a otras, aunque slo sea por el gran desnivel y la desigual
lucha en medios econmicos, financieros y tcnicos. Adems es
ms posible aplicar en la infancia que la clasificacin americana.
22. Martn L, Pedreira JL. El pediatra ante el maltrato en la infancia:
De la denuncia al tratamiento. An Esp Pediatr 1997; 47(3): 231-3.
*Un editorial sirve para sensibilizar y poner en atencin nuestros sis-
temas de alarma, eso pretenda el artculo.
23. Martn Alvarez L, de Paul Otxotorena J, Pedreira Massa JL. La infan-
cia maltratada: Contenidos psicopatolgicos. En: Rodrguez-Sacris-
tn J (Dir.). Psicopatologa del nio y del adolescente, 2 Edicin.
Sevilla: Publicaciones de la Universidad de Sevilla; 1998. p. 1297-
1322.
**Revisin terica, conceptual y tcnica desde los aspectos psico-
sociales.
24. Pedreira JL. Aportaciones actualizadas a la relacin Salud Mental y
Ley: Confidencialidad y Peritaje en la Infancia. En: Veiga E (Edtra.).
Derecho de familia. Madrid: Consejo General del Poder Judicial;
1994. p. 149-192.
**Es el primer texto en espaol acerca del peritaje psiquitrico en la
infancia y adolescencia, aporta la adaptacin al espaol de la meto-
dologa de la entrevista de Yuille.
25. Pedreira JL. Protocolos de salud mental infantil para atencin pri-
maria. Madrid: ARAN-ELA; 1995.
***Es el primer texto de protocolos realizado en Espaa sobre los
trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. Est pensado
como documento de trabajo para la interconsulta entre pediatra y
psiquiatra de la infancia y la adolescencia.
26. Pedreira JL, Mato JC. Infancia, Adolescencia y Ley. En: Rodrguez-
Sacristn J (Dir.). Psicopatologa del nio y del adolescente, 2 Edi-
cin. Sevilla: Publicaciones de la Universidad de Sevilla; 1998. p.
1323-1348.
**Tema espinoso que es preciso abordar. Lleno de matices y con
ganas de realizar un trabajo novedoso, aunque difcil.
27. Psychosocial Pediatrics: Child abuse. National Medical Series 2000.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
*En Espaa es difcil hablar de los temas psicosociales de la prc-
tica peditrica, an hoy existen profesionales, incluso de renombre,
que piensan que es un mbito no cientfico. No obstante en USA se
incluyen estos aspectos en todas las series de actualizaciones pro-
fesionales. Tambin podamos copiarles en estos aspectos.
28. Rodrguez-Piedra R, Seoane Lago A, Pedreira Massa JL. Un sndro-
me de estrs postraumtico en la infancia emergente: el acoso entre
iguales (bullying). En: Pedreira JL (coord.). Sndrome de Estrs
Postraumtico en la Infancia y Adolescencia. Simposio Oficial del
XI Congreso Nacional de Psiquiatra. Bilbao, 2004.
***Fue el primer equipo de psiquiatra de la infancia y la adolescen-
cia que actualiz y ha profundizado acerca de este tema tan emer-
gente.
29. Rosemberg DA. Munchausen Syndrome by Proxy: Medical diag-
nostic Criteria. Child Abuse & Neglect 2003; 27: 421-430.
**Actualizar este proceso tiene su inters, nos sita frente a la explo-
tacin de la infancia y la tentativa de engao al funcionamiento del
sistema que pone en evidencia el peligro de la yatrogenia.
30. Saldaa D, Jimnez J, Oliva A. El maltrato infantil en Espaa. Infan-
cia y Aprendizaje 1995; 71: 59-68.
*Un artculo sensato que recoge datos acerca de estudios de pre-
valencia, bien es cierto que la disparidad de las metodologas de los
estudios lo hacen escasamente generalizable y con fiabilidad limi-
tada, pero el esfuerzo realizado merece un reconocimiento.
31. Sidebotham P, Heron J, Golding J. (The ALSPAC Study Team): Child
Maltreatment in the Children of the Nineties: Deprivation, class
and social networks in UK sample. Child Abuse & Neglect 2002; 26:
1243-1259.
32. Sidebotham P, Heron J. (The ALSPAC Study Team): Child Maltreat-
ment in the Children of the Nineties: The role of the Child. Child
Abuse & Neglect 2003; 27: 337-352.
33. Toms i Vilaltella J. Clasificacin Internacional Enfermedades Mul-
tiaxial Infancia y Adolescencia-10 (CIE-10-MIA). Barcelona: Unitat
Paidopsiquiatra Vall dHebrn; 2001.
***Complementa a la CIE-10, es una prueba fehaciente de su apli-
cacin a la infancia y la adolescencia.
34. Wolfe DA. Child Abuse. London: Sage; 1987.
***Gran recopilacin con sabor y muy clara y pedaggica. No pue-
de faltar en ninguna biblioteca que se precie sobre este tema.
35. World Health Organization. Report of Consultation on Child Abuse
Prevention. Geneva: WHO; 1999 (29-31March).
*Los informes de OMS siempre son de inters. En este caso nos
pone al da la consulta mdica en el caso de los malos tratos a la
infancia y acciones para su posible prevencin.
36. WHO. World Report on Violence and Health Update. Geneva: WHO;
2002 (May).
**Durante un tiempo la OMS estuvo recogiendo informacin acerca
de la violencia y su impacto en la salud, de tal suerte que la OMS ha
definido a la violencia como un problema de salud, esta puesta al
da es de gran inters, pues en gran medida hace referencia a la
infancia y adolescencia.
37. Yuille JC, Hunter R, Joffe R, Zaparniuk J. Interviewing children in
sexual abuses cases. En: Goodman GS, Bottoms BL (Eds.). Child
Victims, Child Witnesses: Understanding and Improving Testimony.
New York: Guilfors; 1993. p. 63-81.
**Realizar peritajes sobre abusos sexuales en la infancia no es sen-
cillo. Buscar la fiabilidad de las declaraciones infantiles todo un reto.
Este autor ide una secuencia metodolgica para evaluar la fiabili-
dad de la declaracin infantil.
38. Zunzunegui MV, Morales JM, Martnez V. El maltrato en la infancia:
Factores socio-econmicos y nivel de salud. An Esp Pediatr 1997;
4(1): 33-41.
*Trabajo descriptivo publicado en la Revista de la AEP. No puede
faltar su lectura para tener informacin.
26
ANEXO 1. Entrevista sobre actitudes y respuesta infantil a los malos tratos familiares.
I. ACTITUDES Y RESPUESTAS A LA ANGUSTIA:
1.1. Cundo ests muy enfadado o mosqueado qu sueles hacer?
1.2. Cuando has estado muy enfadado o mosqueado en tu familia
te las has arreglado por tu cuenta, t solo?
Cundo sueles hacerlo?
Qu hiciste?
1.3. Alguna vez, cuando t ests muy enfadado o mosqueado con
alguien qu sueles hacer?
(Forma de sealar: 0 = nunca; 1 = a veces; 2 = muchas veces).
a) Gritar, chillar, decir palabrotas y palabras feas. 0 1 2
b) Pelear, pegar puetazos, pegar. 0 1 2
c) Hablar con alguien. 0 1 2
d) Marchar lejos. 0 1 2
e) Ir a tu habitacin. 0 1 2
f) Otras cosas, explicar ..................................................... 0 1 2
1.4. Si alguien de tu misma edad te hace una broma qu sueles
hacer t? Adems de eso (pon un X en lo que ests ms de
acuerdo):
a) Ignorarle ...............
b) Decirle que pare y lo deje. ...............
c) Decrselo a alguien. ...............
d) Amenazarle. ...............
e) Pegarle. ...............
f) Otras, explicar......................................................... ...............
1.5. Si alguien de tu misma edad te coge algo sin decrtelo qu
sueles hacer? Adems de eso (pon un X en lo que ests ms
de acuerdo):
a) Ignorarle ...............
b) Decirle que lo devuelva. ...............
c) Decrselo a alguien. ...............
d) Amenazarle. ...............
e) Pegarle. ...............
f) Otras, explicar......................................................... ...............
1.6. Si alguien de tu misma edad te pega qu sueles hacer?
Adems de eso (pon un X en lo que ests ms de acuerdo):
a) Ignorarle ...............
b) Decirle que no lo haga ms. ...............
c) Decrselo a alguien. ...............
d) Amenazarle. ...............
e) Pegarle. ...............
f) Otras, explicar......................................................... ...............
1.7. Si mam o pap hacen alguna vez alguna cosa que ti no te
gusta, qu haces t?
1.8. Si una persona mayor, distinta de pap y de mam, hace
alguna cosa que a ti no te gusta qu haces t?
1.9. Cuando t ests de verdad muy enfadado o mosqueado por
algo qu piensas que es lo mejor que se puede pactar o
acordar contigo?
1.10. Cules son tus tres programas favoritos de T.V.?
1.11. De todos los programas de T.V. que has visto: dibujos
animados, deportes, pelculas, msica,... qu personaje te
gustara ver?
Por qu?
1.12. Si oyes discutir a tus padres y tienes la sensacin que la
discusin es sobre ti qu haces t? (Seala con una X lo
que creas ms parecido a lo que t sientes):
a) Asustarte, sobresaltarte. ............
b) Entristecerte. ............
c) Enfadarte o mosquearte. ............
d) Te sientes confuso, despistado. ............
e) Otros, explica.......................................................... ............
1.13. Piensas que deberas hacer algo para prevenir o evitar que
pap y mam discutan?
Si dices s, qu es lo que haras?
II. CAUSA MANIFIESTAS DE LAS DIFERENCIAS Y
DISCUSIONES FAMILIARES.
2.1. Cuando pap y mam discuten por qu piensas t que es?
2.2. Adems de lo que t has dicho sobre qu temas de los
siguientes piensas que pap y mam discuten? (Puedes
sealar: 0 = nunca; 1 = a veces; 2 = con frecuencia o muchas
veces.)
a) Dinero. 0 1 2
b) Trabajo. 0 1 2
c) Beber (mam; pap). 0 1 2
d) Mam o pap se preocupan por los dems. 0 1 2
e) Por causa de tu hermano o hermana. 0 1 2
f) Desorden en casa. 0 1 2
g) Otras cosas, escrbelo:............................................. 0 1 2
h) Por ti. 0 1 2
III. COSTUMBRES Y HBITOS DIARIOS:
3.1. Cuando pap y mam estn discutiendo qu haces t?
Adems de eso qu haces? (pon una X en lo que t creas
ms parecido):
a) Quedarte en la misma habitacin. .....
b) Marcharte/esconderte. .....
c) Llamar por telfono a alguien. .....
d) Salir corriendo/buscar a alguien. .....
e) Hacer como de hermano mayor. .....
f) Decir a los paps que lo dejen y paren. .....
g) Hacer algo fuera de casa para atraer atencin. .....
h) Otras, especificar........................................................ .....
3.2. Cuando pap y mam estn discutiendo podras saber
cundo pap va a pegar el primero a mam?
Cmo lo sabes?
3.3. Cuando pap y mam estn discutiendo podras saber
cundo mam va a pegar la primera a pap?
Cmo lo sabes?
27
ANEXO 1. (Continuacin) Entrevista sobre actitudes y respuesta infantil a los malos tratos familiares.
3.4. Cuando pap est pegando a mam y t ests en la misma
habitacin qu haces t?
Adems de eso qu otra cosa haces? (pon una X en lo que
se parezca ms):
a) Quedarte en la misma habitacin. .....
b) Marcharte/esconderte. .....
c) Llamar por telfono a alguien. .....
d) Salir corriendo/buscar a alguien. .....
e) Hacer como de hermano mayor. .....
f) Decir a los paps que lo dejen y paren. .....
g) Hacer algo fuera de casa para atraer atencin. .....
h) Otras, explicar........................................................... .....
3.5-. Cuando pap est pegando a mam y t ests en otra
habitacin qu haces t?
Adems de eso qu haces? (pon una X en lo que t creas
ms parecido):
a) Quedarte en la misma habitacin. .....
b) Marcharte/esconderte. .....
c) Llamar por telfono a alguien. .....
d) Salir corriendo/buscar a alguien. .....
e) Hacer como de hermano mayor. .....
f) Decir a los paps que lo dejen y paren. .....
g) Hacer algo fuera de casa para atraer atencin. .....
h) Otras, especificar........................................................ .....
3.6. Si pap o mam te hubieran pegado qu haras t?
Adems de eso qu haces? (pon una X en lo que t creas
ms parecido):
a) Quedarte en la misma habitacin. .....
b) Marcharte/esconderte. .....
c) Llamar por telfono a alguien. .....
d) Salir corriendo/buscar a alguien. .....
e) Hacer como de hermano mayor. .....
f) Decir a los paps que lo dejen y paren. .....
g) Hacer algo fuera de casa para atraer atencin. .....
h) Otras, especificar........................................................ .....
3.7. Si vieras a pap o mam pegar a tu hermano/a qu haras t?
a) Quedarte en la misma habitacin. .....
b) Marcharte/esconderte. .....
c) Llamar por telfono a alguien. .....
d) Salir corriendo/buscar a alguien. .....
e) Hacer como de hermano mayor. .....
f) Decir a los paps que lo dejen y paren. .....
g) Hacer algo fuera de casa para atraer atencin. .....
h) Otras, especificar........................................................ .....
3.8. Has hablado alguna vez de estas cosas con alguien?
3.9. En caso de urgencia (p.ej. peligro para mam o para ti
mismo/a) a quin llamara?
Su nmero de telfono es:........................
Qu le diras?
3.10. Dentro de tu propia familia cunto se pega cada uno con los
dems? (pon una X segn tu opinin):
Nunca ............
A veces ............
Muchas veces ............
3.11. En la gente que no es de tu familia, pero que t conoces por el
barrio, amigos, etc. cunto se pega cada uno con los dems?
(pon una X segn tu opinin):
Nunca ............
A veces ............
Muchas veces ............
3.12. Piensas que ests de acuerdo con que un hombre pegue a
una mujer?
Por qu?
(Incidir con sutileza en buscar alguna situacin en la que el
nio/a pudiera pensar que pegar un hombre a una mujer fuera
aceptable): (pon una X en lo ms adecuado):
a) Volver a casa tarde. .......
b) Tener la casa desordenada. .......
c) No hacer las cosas como se dijeron
que se hicieran. .......
d) Beber alcohol o consumir drogas. .......
e) Autodefensa. .......
f) Otros, explicar........................................................ .......
3.13. Piensas que ests de acuerdo con que una mujer pegue a un
hombre?
Por qu?
(Incidir con sutileza en buscar alguna situacin en la que el
nio/a pudiera pensar que pegar un hombre a una mujer fuera
aceptable): (pon una X en lo ms adecuado):
a) Volver a casa tarde. .......
b) Tener la casa desordenada. .......
c) No hacer las cosas como se dijeron
que se hicieran. .......
d) Beber alcohol o consumir drogas. .......
e) Autodefensa. .......
f) Otros, explicar........................................................ .......
3.14. Piensas que ests de acuerdo con que los padres peguen a
los hijos/as?
Por qu?
(Incidir con sutileza en buscar alguna situacin en la que el
nio/a pudiera pensar que pegar un hombre a una mujer fuera
aceptable): (pon una X en lo ms adecuado):
a) Volver a casa tarde. .......
b) Tener la casa desordenada. .......
c) No hacer las cosas como se dijeron
que se hicieran. .......
d) Beber alcohol o consumir drogas. .......
e) Autodefensa. .......
f) Otros, explicar........................................................ .......
(D.A. Wolfe. Traduccin y adaptacin: J L. Pedreira, con autorizacin del autor)
28
Ana (nombre figurado), 14 aos de edad, vive en una ciudad
poblada del sur de la CM.
Motivo de ingreso
Remitida por sensacin de cansancio y negativa a comer con
un grado moderado-severo de desnutricin.
Enfermedad actual
Desde pocas de exmenes (principios de mayo del presen-
te ao) se encontraba nerviosa, alterada, sobrepasada con hiper-
somnia y sin apetito. Durante el mes de junio aparecieron gas-
tralgias mal delimitadas. Se acompaaba de sensacin de ardo-
res y nuseas. La alimentacin fue por purs.
Se encontraba decada y triste, pero muy centrada y preocu-
pada por los exmenes. Durante las ltimas semanas peda ayu-
da profesional para superar el mal momento que estaba pasan-
do. Las figuras parentales detectan que unas compaeras la hac-
an de menos e insultaban de forma descalificadora por sus bue-
nos resultados escolares, hasta el punto de no entregar algn tra-
bajo de Ana durante una poca de enfermedad. De forma cre-
ciente observaron su apata y retraimiento. En ningn momento
las figuras parentales han constatado rechazo a su figura corpo-
ral ni quejas de encontrarse o sentirse gorda.
Antecedentes personales
Es descrita como una chica trabajadora, sensible. Habitual-
mente es una nia alegre, aunque manifiesta de forma activa sus
enfados. Es descrita como tmida, pero le agradan mucho las
relaciones interpersonales con las chicas de su edad.
Embarazo curs con hipertensin que precis reposo mater-
no. Parto normal.
Diagnosticada de IPLV, tratamiento exento de lactosa hasta
18 meses. Con posterioridad ha sido diagnosticada de alergia a
los frutos secos, pescado, caros, polen y Ac. Acetil Saliclico.
Crisis asmticas de repeticin que han precisado ingreso a los 17
meses y 11 aos. En varias ocasiones ha tenido que permanecer
en casa en pocas escolares por la repeticin de las crisis.
Chupete como objeto transicional hasta los seis aos de edad.
Le sigui una mueca de trapo hasta los 10 aos. Le cost adap-
tarse al inicio de la escolaridad, con llanto durante el camino al
colegio durante varios meses. Descrita como una nia tmida,
aunque le agrada las relaciones con los pares. No suele mos-
trar sus enfados, aunque tenga su carcter Su humor habitual-
mente es alegre.
Tena un grupo de amigas que les daba importancia. Dentro
de ese grupo de amistades surgieron las descalificaciones por
sus buenos resultados acadmicos y el acoso de forma crnica.
Antecedentes familiares
Segunda de cuatro hermanos. Abuela materna asmtica.
Abuelo materno fallecido de infarto hace 17 aos. Abuelo pater-
no fallecido de Carcinoma gstrico hace 25 aos.
Exploracin al ingreso
Fsica: Peso: 39.9 kg. Talla: 1.60 m. IMC: 15,52 kg/m2.TA:
93/77 mmHg. FC: 99 lpm. T: 36,7 C.
Psicopatolgica: Alexia se presenta como una chica colabora-
dora, adecuada con buen nivel de contacto personal y de desarro-
llo de lenguaje. Buen grado de realidad (estoy hecha una birria de
delgada, no coma nada porque estaba muy cansada y prefera
dormir, me fui acostumbrando a no comer.). Curso del pen-
samiento normal, con contenidos depresivos. Nos narra que las ami-
gas no queran ni que estudiara ni que aprobara y que no entrega-
ban los trabajos que les daba cuando ella estaba enferma. Recono-
ce haber llorado a solas en muchas ocasiones y haber pensado en
la muerte, pero no en quitarse la vida. Atribuye los sntomas a la pre-
sin por los estudios, al agotamiento y que por dormir para recupe-
rarse se le fueron retirando las ganas de comer al dejar de comer.
Otras exploraciones: CDI: 14 (puntuacin directa). EDI: El per-
fil en su conjunto se encuentra en rango normal. MACI: Puntua-
ciones significativamente elevadas para sumisin, conformismo,
ansiedad. Ferritina: 344 ng/dl; Pre-Albmina: 17.30 mg/dl.
Evolucin
Durante el ingreso se ha comportado de forma adecuada,
solamente en una ocasin present un vmito por ansiedad. Inte-
grada en las actividades. Su nivel de verbalizacin es adecuado.
Respetuosa con el personal sanitario y cariosa con las figuras
parentales. Se restituy con rapidez el apetito, cumpla las nor-
mas de forma adecuada.
Diagnstico
Se sigue la Clasificacin CIE-10 versin Multiaxial para Infan-
cia y Adolescencia:
- Eje I: F43.1 (Tipo II de Terr, por bullying); F43.21 y F50.8
- Eje II: XX
- Eje III: XX
- Eje IV: J45
- Eje V: 4.0 (Z62.1); 8.0 (Z55.4)
- Eje VI: 2
Caso clnico
29
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. Qu tipologas considerara dentro del concepto de malos
tratos a la infancia?
a) Sndrome de Munchausen por poderes.
b) Chantaje emocional al nio.
c) Incesto.
d) Todas las anteriores.
e) Ninguna de las anteriores.
2. El acoso moral entre pares (bullying) debe ser considerado
como una situacin de alto riesgo:
a) Si es crnico y reaparece con agudizaciones peridicas
(sndrome de estrs postraumtico en la infancia y ado-
lescencia tipo II de ETR).
b) En todas circunstancias.
c) Depende del tipo de acoso que reciba.
d) Cuando es agudo y de forma muy violenta.
e) No es necesario prestarle atencin porque son cosas de
chicos.
3. En caso de detectar alguna situacin de maltrato a nios la
notificacin de la sospecha debe hacerse, segn la Ley 1/96:
a) A la comisara de Polica de distrito.
b) A la direccin del Centro de Salud u Hospitalario.
c) Al Juez de Menores.
d) Al Defensor del Menor.
e) Al Fiscal de Menores.
4. En el caso de somatizaciones crnicas en la infancia se debe
sospechar, segn ltimos datos de investigaciones longitu-
dinales:
a) Sndrome de Munchausen.
b) Maltrato psicolgico o acoso emocional.
c) Cuadro disociativo.
d) Simulacin.
e) Ninguno de los anteriores.
5. Entre los trastornos mentales ms precoces y persistentes
que originan los malos tratos a la infancia y la violencia fami-
liar se encuentra:
a) Autismo infantil de Kanner.
b) Paranoia.
c) Trastornos del vnculo en la infancia.
d) Todos los anteriores.
e) Ninguno de los anteriores.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
1. En qu cuadros clnicos habra que pensar en este caso
expuesto para hacer el diagnstico diferencial:
a) Depresin infantil.
b) Trastorno del comportamiento alimentario.
c) Acoso moral por pares (bullying).
d) Todos los anteriores.
e) Ninguno de los anteriores.
2. Qu accin o acciones seran prioritarias en estos tipos de
casos de acoso moral entre pares:
a) Sensibilizacin de la comunidad educativa hacia el pro-
blema.
b) Tratamiento exclusivo de los trastornos mentales cuan-
do aparecen.
c) Identificacin y apartamiento de los agresores.
d) Las contestaciones A y C son las correctas.
e) No es preciso intervenir porque son cosas de cros.
3. El proceso bullying es importante porque los estudios de
seguimientos longitudinales revelan un riesgo evolutivo hacia:
a) No se ha comprobado ningn efecto adverso.
b) Mayor posibilidad de violencia familiar.
c) Mayor posibilidad de estar involucrados en acoso labo-
ral (mobbing).
d) Capacidad de liderazgo en los supuestos acosadores.
e) Las contestaciones correctas son la B y la C.
Preguntas de evaluacin
Respuestas al Curso
1 ENTREGA
Captulo 1. Historia clnica, evaluacin y diagnstico en
Psiquiatra Infantil.
Tema: 1.B - 2.D - 3.A - 4.E - 5.D - 6.B - 7.C - 8.E
Captulo 2. Recin nacido y lactante de riesgo.
Tema: 1.C - 2.E - 3.C - 4.E - 5.E
Caso clnico: 1.E - 2.E - 3.E
2 ENTREGA
Captulo 1. Depresin. Suicidio. Duelo.
Tema: 1.C - 2.D - 3.C - 4.A - 5.B
Caso clnico: 1.E - 2.E - 3.E
Captulo 2. Trastorno obsesivo compulsivo.
Tema: 1.D - 2.E - 3.E - 4.E - 5.A
Caso clnico: 1.D - 2.A - 3.D
3 ENTREGA
Captulo 1. Autismo y espectro autista.
Tema: 1.E - 2.B - 3.B - 4.C - 5.E
Caso clnico: 1.D - 2.D - 3.D
Captulo 2. Trastornos especficos del aprendizaje.
Tema: 1.D - 2.B - 3.E - 4.E - 5B.
Caso clnico: 1.A - 2.A - 3.B
4 ENTREGA
Captulo 1. Trastornos del sueo.
Tema: 1.C - 2.A - 3.E - 4.B - 5.D
Caso clnico: 1.D - 2.A - 3.E
Captulo 2. Enuresis y encopresis.
Tema: 1.A - 2.B - 3.E - 4.C - 5.E
Caso clnico: 1.E - 2.C - 3.C
5 ENTREGA
Captulo 1. Ansiedad.
Tema: 1.A - 2.E - 3.E - 4.B - 5.E- 6.B - 7.A - 8.B
Captulo 2. Trastornos de comportamiento alimentario.
Tema: 1.C - 2.A - 3.C - 4.C - 5.B
Caso clnico: 1.D - 2.C - 3.B
6 ENTREGA
Captulo 1. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad.
Tema: 1.E - 2.C - 3.D - 4.E - 5.C
Caso clnico: 1.E - 2.D - 3.E
Captulo 2. Trastorno del comportamiento.
Tema: 1.C - 2.E - 3.D - 4.C - 5.B
Caso clnico: 1.B - 2.C - 3.E
7 ENTREGA
Captulo 1. Agresividad y violencia.
Tema: 1.C - 2.E - 3.E - 4.A - 5.A
Caso clnico: 1.E - 2.E - 3.C
Captulo 2. Nuevos retos en la educacin de los hijos.
Tema: 1.D - 2.E - 3.B - 4.E - 5.A
Caso clnico: 1.D - 2.C - 3.A
Captulo 3. Enfermedad crnica.
Tema: 1.E - 2.D - 3.E - 4.E - 5.A
Caso clnico: 1.C - 2.C - 3.B
8 ENTREGA
Captulo 1. Consumo de sustancias.
Tema: 1.D - 2.E - 3.E - 4.D - 5.D
Caso clnico: 1.B - 2.E - 3.D
Captulo 2. Maltrato en la infancia y abuso infantil.
Tema: 1.D - 2.A - 3.E - 4.B - 5.C
Caso clnico: 1.D - 2.D - 3.E
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