Anestesia en ciruga urolgica del adulto

A. Margeri t
M. Becq
K. -J . Boucebci
L. J acob
Resumen. Con excepcin de la ciruga de la prstata, dirigida a pacientes de edad cada
vez ms avanzada y expuestos a ri esgos de descompensaci n de una enfermedad
cardiovascular o respiratoria preexistente, las intervenciones quirrgicas del aparato
urinario ataen a personas de cualquier edad. Es importante tener en cuenta el peligro de
infeccin, pues se trata de una operacin limpia contaminada que requiere de orina
preoperatoria estril y prolaxis con antibiticos. La ciruga laparoscpica ocupa un lugar
cada vez ms signicativo en oncociruga, ya que permite ahorrar sangre, disminuir el dolor
postoperatorio y reducir el tiempo de hospitalizacin. A pesar de todo, la operacin a cielo
abierto sigue siendo especca. La posicin del paciente en la ciruga renal por lumbotoma
favorece el desarrol l o de compl i caci ones card acas y respi ratori as. En ci rug a
vesicoprosttica han de conocerse bien los distintos tipos de drenaje urinario y los problemas
inherentes a las derivaciones. La ciruga endoscpica ocupa un lugar preponderante en el
tratamiento de las hipertroas benignas de la prstata, los tumores de la vejiga y las litiasis.
Uno de los peligros consiste en la absorcin del lquido de irrigacin. Sin embargo, el uso
reglamentado de la glicocola debera hacer desaparecer el sndrome clnico de reseccin
transuretral de la prstata (sndrome RTUP o TURP syndrome).
2004 Elsevier SAS, Par s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Infeccin urinaria; Nefrectoma; Cistectoma; Prostatectoma radical;
Persona de edad avanzada; Sndrome TURP; Laparoscopia; Litotricia
extracorprea; Ciruga endoscpica
Introduccin
Entre las enfermedades urinarias se observa una proporcin
considerable de neoplasias que, si bien afectan a personas
de la tercera edad como consecuencia del plazo de
aparicin habitual del cncer de prstata, en otras
localizaciones atacan asimismo a una poblacin ms joven.
La ciruga urolgica atae igualmente a enfermedades no
cancerosas como, por ejemplo, litisicas y malformativas,
observadas a cualquier edad.
El aumento de la expectativa de vida, sobre todo en los
varones, tambin aumenta el promedio de edad de la
poblacin de enfermos urolgicos, acompaado,
naturalmente, de un enriquecimiento del catlogo de
enfermedades asociadas e intrincadas cuya vigilancia
intraoperatoria representa uno de los objetivos de la
anestesiologa.
Entre los factores de riesgo especcos de este tipo de
ciruga, los procedimientos destinados a controlar la
infeccin permitieron reducir la morbilidad de forma
considerable en las ltimas dcadas.
La aplicacin reciente de las tcnicas de ciruga
laparoscpica a las vas urinarias altas y bajas permite
observar un verdadero adelanto en la disminucin del
peligro de hemorragia y en la calidad del perodo
postoperatorio.
La ciruga urolgica infantil, en la que predominan los
tratamientos quirrgicos de las malformaciones
urogenitales, forma parte de la ciruga visceral peditrica,
de ah que no se trate en este artculo.
Epidemiologa y demografa
HIPERTROFIA BENIGNA DE LA PRSTATA
En el ao 2000, Wasson et al observaron que ms del 53%
de los pacientes operados por hipertroa benigna de la
prstata tena ms de 75 aos. Sin embargo, la edad no se
insinuaba como un factor de pronstico desfavorable
[68]
.
En un estudio retrospectivo con 166 pacientes de 80 a
99 aos de edad, la curva de supervivencia se superpone a
la de la poblacin general
[50]
.
A. Margerit (Mdecin spcialiste en anesthsie-ranimation, praticien hospitalier)
Adresse e-mail: aimee-margerit@sls-ap-hop-paris.fr
M.-C. Becq (Mdecin spcialiste en anesthsie-ranimation, praticien hospitalier)
K.-J. Boucebci (Chef de clinique-assistant en anesthsie-ranimation)
L. Jacob (Mdecin spcialiste en anesthsie-ranimation, professeur des Universits, praticien
hospitalier)
Hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
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4
)E 36-592-A-10
Por ltimo, en el caso de Francia, el 15-20% de los varones
de 50 a 60 aos presenta sntomas de hipertroa prosttica
benigna, y desde 1998 va en aumento (del 2 al 3% anual) la
prescripcin de los tratamientos medicamentosos
(bloqueantes a, nasteride). Las intervenciones quirrgicas
por hipertroa benigna de la prstata, cuyo nmero en 1997
era de aproximadamente 66.000, se practican por va
endoscpica en el 81% de los casos y a cielo abierto en el
14%
[49]
.
CNCER DE PRSTATA
El cncer de prstata es la neoplasia ms frecuente en
varones mayores de 50 aos y su prevalencia aumenta con
la edad. Se estima que la prevalencia mundial actual es de
alrededor de 1.000.000 de casos, de los cuales 896.000 se
encuentran en los pases industrializados. Despus del
cncer de pulmn, representa la segunda causa de
mortalidad por cncer en el sexo masculino: 35.000 decesos
anuales en la Unin Europea; 9.500 decesos en Francia en
1995. La incidencia anual aproximada era de 85.000 casos
nuevos en la Unin Europea, 210.000 en Estados Unidos y
26.500 en Francia en 1995
[65]
.
Cuando se diagnostica y se trata en una fase estrictamente
localizada, sobre todo antes de los 60 aos, suele ser una
neoplasia invalidante y con una tasa elevada de
mortalidad
[65]
.
VEJIGA Y RIN
El cncer inltrante de la vejiga es la segunda neoplasia del
aparato urinario. La edad promedio de aparicin es de 69
aos en el varn y de 71 en la mujer. En el caso de Francia,
en 1995, se registraron 10.000 nuevos casos
[54]
.
El cncer de rin representa el 3% de los tumores del
adulto y ocupa el tercer lugar entre las neoplasias del
aparato urinario. En el 80% de los casos afecta a personas
mayores de 50 aos. En Francia, la incidencia es de
12/100.000 en el sexo masculino y de 5,5/100.000 en el
femenino. Dicha incidencia se encuentra en aumento desde
hace 20 aos
[54]
.
Control del riesgo infeccioso
en urologa
Desde el punto de vista siolgico, el aparato urinario es un
sitio estril. Sin embargo, las enfermedades que dan lugar a
la indicacin operatoria (o los dispositivos de drenaje
urinario) provocan a menudo colonizacin o infeccin en
diferentes segmentos de dicho aparato. Tiempo atrs, la
prctica de intervenciones quirrgicas en pacientes con
orinas infectadas generaba una elevada incidencia de
infecciones intraoperatorias graves que elevaban la
morbilidad y la mortalidad
[13]
. El conocimiento de ese riesgo
y una conducta sistemtica de tentativa de esterilizacin
preoperatoria de la orina es, probablemente, uno de los
grandes progresos en ese sentido.
EPIDEMIOLOGA
Con orina estril, y aparte de la indicacin por pielonefritis
obstructiva, las nefrostomas conllevan un riesgo de sepsis
comparable al de las cistoscopias, es decir, inferior al 5%. En
cambio, en caso de infeccin previa
[11]
, la cistoscopia
provoca bacteriemia en el 15-20% de los casos.
El riesgo vinculado a la presencia de prtesis endoureterales
(sondas ureterales, sondas JJ) es mal conocido. En 2002,
Kehinde et al sealaron que el peligro de bacteriuria y
colonizacin por sonda JJ aumenta con la duracin del
sondeo, y que la exposicin es mucho ms elevada en
mujeres, en diabticos y en quienes padecen insuciencia
renal crnica
[41]
.
En un metaanlisis reciente se muestra que, en la RTUP, la
prolaxis antibitica disminuye las bacteriurias
postoperatorias del 26 al 9,1% y las septicemias del 4,4 al
0,7%. Adems, la mortalidad por sepsis grave despus de
RTUP, con examen citobacteriolgico de la orina (ECBO)
preoperatorio estril, es del 0,1%
[10]
. En lo referente a la
RTUP, los tres factores principales que favorecen la infeccin
postoperatoria son el drenaje urinario o la bacteriuria
preoperatoria, y la falta de prolaxis con antibiticos. Otros
estudios mencionan factores tales como la edad, la duracin
de la operacin, la experiencia del cirujano o la rotura del
sistema cerrado de drenaje de la orina
[44]
.
La infeccin perioperatoria produce adems un impacto
econmico. Por ejemplo, en las RTUP, la infeccin prolonga
la hospitalizacin de 14-15 horas a 5 das e incrementa los
costes
[10]
.
ACTITUD TERAPUTICA
La deteccin y el tratamiento de una infeccin urinaria antes
de la operacin son prcticas corrientes que reducen la
morbilidad intraoperatoria. De manera esquemtica, la
actitud teraputica depender entonces de la presencia o de
la ausencia de infeccin.
Orina preoperatoria infectada (Cuadro 1)
Puede tratarse de una bacteriuria asintomtica o de una
infeccin parenquimatosa.
La bacteriuria asintomtica se dene por un ECBO positivo
con ms de 10
5
unidades formadoras de colonias (UFC) por
ml, sin presencia de manifestaciones clnicas de infeccin.
Es muy comn en pacientes con drenaje urinario (sonda
vesical, catter suprapbico, tubo de nefrostoma). Muchos
equipos la tienen en cuenta todava con un umbral de
deteccin de 10
2
UFC ml
-1
, ya que el 95% de los enfermos
sondados y no tratados evoluciona en 24-72 horas hacia una
bacteriuria superior o igual a 10
5
UFC ml
-1 [37]
. En el 85-90%
de los casos de infecciones con presencia de sonda se detecta
leucocituria de 10
2
a 10
3
clulas por mm
3
, si bien sta no
resulta indispensable para el diagnstico
[3,26,62]
.
El riesgo de bacteriuria en pacientes sondeados aumenta de
forma lineal con la duracin del sondeo vesical del 3 al 8%
diario durante los 10 primeros das
[59]
. Al cabo de un mes
de sondeo vesical, la prevalencia de la bacteriuria es casi del
100%
[67]
.
Cuadro 1. Orina preoperatoria infectada.
A. Infeccin parenquimatosa (pielonefritis prostatitis)
Pielonefritis obstructiva: se debe remover el obstculo con urgencia
- Introduccin de sonda o nefrostoma de urgencia y antibioticoterapia
especca
- Tratamiento de 15 das de duracin como mnimo antes de la extirpa-
cin quirrgica del obstculo (clculo)
- Infeccin no hospitalaria: monoterapia posible (CP3G o uoroquino-
lonas)
- Infeccin por gmenes hospitalarios multirresistentes: combinacin de
dos antibiticos bactericidas de eliminacin urinaria (CP3G, quinolonas,
ureidopenicilinas o aminoglucsidos) Prostatitis
- De ser posible, 3 semanas de tratamiento antes de la operacin (ECBO
de control), catter suprapbico en caso de retencin
B. Infeccin urinaria simple
Monoterapia ajustada al antibiograma (uoroquinolonas, aminopenici-
linas, CP3G) para obtener orina estril 48 horas antes de la operacin.
ECBO: examen citobacteriolgico de orina; CP3G: cefalosporinas de 3. generacin.
E 36-592-A-10 Anestesia en ciruga urolgica del adulto Anestesia
2
Aunque de manera general el tratamiento antibitico de una
bacteriuria asintomtica no se recomienda porque favorece
el desarrollo de resistencia bacteriana, la esterilizacin
preoperatoria de la orina con antibiticos especcos es una
conducta ampliamente adoptada en el mbito quirrgico
[10]
.
El marco operatorio se debe asegurar con un tratamiento
antibitico curativo, que en la mayora de los casos consiste
en monoterapia especca para el germen aislado por un
ECBO realizado lo ms cerca posible del da de la
intervencin
[13]
. El objetivo consiste en obtener orina estril
48 horas antes de la operacin.
Los grmenes ms frecuentes son las enterobacterias (E. Coli,
Klebsiella, Proteus mirabilis, etc.), Enterococcus y los
estalococos (sobre todo S. epidermidis). La operacin se
lleva a cabo slo si el ECBO de control es negativo en
examen directo. Por lo general, el tratamiento con
antibiticos prosigue despus de la operacin hasta la
extraccin de la sonda urinaria.
Infecciones parenquimatosas
La ebre y la leucocitosis en un paciente con ECBO positivo
deben impulsar la bsqueda de una infeccin
parenquimatosa (pielonefritis, y, en el sexo masculino,
prostatitis u orquiepididimitis).
Excepto en caso de ciruga urolgica urgente (extirpacin
de un obstculo, absceso), la infeccin parenquimatosa se
trata farmacolgicamente durante los 1521 das previos a
la operacin. La intervencin no debe producirse antes de
ese lapso y con la condicin de que la orina sea estril. El
tratamiento antibitico contina en perodo postoperatorio
por un tiempo que depende de la causa de la infeccin y de
la presunta ecacia del procedimiento quirrgico sobre el
origen de la misma. Por ejemplo, los pacientes con
prostatitis y retencin aguda de orina que se deben someter
a RTUP, reciben tratamiento antibitico especco por un
tiempo mnimo de 3 semanas antes de la operacin. El
drenaje vesical de urgencia consiste en la colocacin de un
catter suprapbico. En algunos casos, el cultivo de
muestras obtenidas durante la operacin (fragmentos,
adenoma) permitira adecuar el tratamiento antibitico en
caso de complicaciones spticas postoperatorias
[58]
.
En lo que se reere a ciruga renal por litiasis, los grmenes
de la orina pueden ser distintos a los que colonizan los
clculos. La antibioticoterapia postoperatoria debe
adecuarse entonces a los grmenes hallados en el cultivo de
los clculos
[24]
.
Orina preoperatoria estril (Cuadro 2)
La prolaxis antibitica se prescribe sobre todo antes de
abrir vsceras huecas, en especial las normalmente
colonizadas por una ora comensal como el tracto genital y
las vas urinarias bajas. Sin embargo, un ECBO estril no
permite descartar de manera formal la infeccin urinaria por
encima de una obstruccin completa. Las muestras
bacteriolgicas tomadas durante la operacin corrigen el
diagnstico y permiten adaptar la antibioticoterapia.
La importancia de la prolaxis con antibiticos en el mbito
de la ciruga de las vas urinarias bajas fue motivo de
publicaciones profusas y contradictorias
[30]
.
En lo relativo a la RTUP, el benecio de la prolaxis
antibitica se encuentra bien establecido
[41]
. Para la eleccin
de la clase de antibitico se ha de recordar que en el 27-40%
de los casos se observan bacterias grampositivas, en
concreto enterococos aislados de complicaciones infecciosas
postoperatorias
[44]
. Los factores que favorecen su presencia
no se explicaron del todo, pero podra tratarse de una
colonizacin endgena de las vas urinarias bajas, de la
prescripcin sin control de antibiticos tales como las
cefalosporinas, y del uso prolongado de drenajes urinarios.
Al parecer, se ha alcanzado un consenso a favor de la
prolaxis de corta duracin (Cuadro II)
[1]
. sta propone
cubrir el perodo intraoperatorio con cefalosporinas de
segunda generacin (cefuroxima o cefamandol: 1,5 g en una
sola dosis antes de la operacin). Dicha recomendacin es
vlida en las resecciones de los tumores vesicales y en el
tratamiento endoscpico de las litiasis renales y ureterales.
La evaluacin regular del ecosistema bacteriano del servicio
permite, de ser necesario, modicar la eleccin de la
molcula antibitica.
En la conferencia de consenso sobre prolaxis antibitica
perioperatoria (1999) se lleg a la conclusin de que en
Cuadro 2. Prolaxis antibitica (ABP) en ciruga urolgica Orina estril. Conferencia de consenso 1999
[1]
.
Acto quirrgico Producto Dosis Distribucin
Reseccin endoscpica de la prstata
y de los tumores endovesicales
Cefuroxima o cefamandol 1,5 g preoperatorio Dosis nica (si la duracin es >2 h
reinyectar 0,75 g)
Alergia : gentamicina o netilmicina De 2 a 3 mg kg
-1
preoperatorio para
la gentamicina o 200 mg preoperatorio
para la netilmicina
Dosis nica
Nefrectoma y prostatectoma radical Sin ABP
Biopsia transrectal de la prstata Fluoroquinolona per os
(+ enema rectal)
Dosis nica (1 h antes de la biopsia)
Tratamiento endoscpico de las
litiasis renales y ureterales
Ver antes reseccin endoscpica
de la prstata
Ver antes reseccin endoscpica
de la prstata
Ver antes reseccin endoscpica de la
prstata
Litotricia Sin ABP
Cistectoma Cefotetan 2 g preoperatorio Dosis nica (reinyeccin de 1 g
si la duracin es >3 h)
Cefoxitina 2 g preoperatorio Dosis nica (reinyeccin de 1 g
si la duracin es >2 h)
Aminopenicilinas + inhibidor de
betalactamasas
2 g preoperatorio Dosis nica (reinyeccin de 1 g
si la duracin es >2 h)
Alergia: imidazolado + gentamicina 1 g preoperatorio y de 2 a
3 mg kg
-1
para la gentamicina
Dosis nica
Prtesis peneana Cefazolina 2 g preoperatorio Dosis nica
Esfnter articial Alergia: vancomicina 15 mg kg
-1
preoperatorio Dosis nica
Ciruga escrotal Sin ABP
Incontinencia urinaria Sin ABP
Uretrotoma, cistoscopia, broendos-
copia ureteral
Prevencin de la endocarditis en
personas de riesgo
Anestesia Anestesia en ciruga urolgica del adulto E 36-592-A-10
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litotricia extracorprea, cistoscopia o broendoscopia
uretral, ciruga escrotal limpia y de la incontinencia urinaria,
no se justica la prolaxis con antibiticos. En el marco de
la ciruga a cielo abierto, la cistectoma total requiere una
prolaxis antibitica similar a la de la ciruga abdominal
tipo II de Altemeier. Para la prostatectoma radical y la
nefrectoma, la conferencia de consenso no recomienda
prolaxia con antibiticos
[1]
.
Riesgo tromboemblico
De no existir factores de riesgo tales como diabetes,
obesidad o antecedentes de tromboembolia, el riesgo de
trombosis es comparable al de otras intervenciones
quirrgicas: 10% de trombosis venosas distales y del 0,1-
0,7% de embolias pulmonares
[7]
. Dicho riesgo aumenta en
las afecciones neoplsicas, las operaciones prolongadas, de
acuerdo a la posicin del enfermo en la mesa de operaciones
y durante el vaciamiento ganglionar por la exposicin de
los vasos ilacos externos.
Las recomendaciones de 1995 para la prctica clnica
justican, sobre todo en caso de ciruga oncolgica, el
tratamiento anticoagulante preventivo con heparina de bajo
peso molecular (HBPM) el da previo a la operacin, y en
algunos casos sumado a dispositivos de contencin elstica
durante la hospitalizacin
[5]
.
La duracin del tratamiento debe ajustarse a la del riesgo
tromboemblico. El tratamiento debe mantenerse hasta la
deambulacin activa y completa.
La inyeccin preoperatoria de HBPM, o de heparina clcica
de menor tiempo de accin, no es posible sin un examen
profundo del benecio de la anestesia local y regional (ALR)
en comparacin con el riesgo de las heparinas. La anestesia
raqudea disminuira por s sola el riesgo tromboemblico
[5]
.
Tras la anestesia raqudea, la prolaxis con HBPM puede
comenzar 68 horas tras la puncin si sta fue atraumtica.
De no ser el caso, la prolaxis comienza ms tarde. La
ablacin del catter de la anestesia se realiza 23 horas antes
de la inyeccin de heparina
[5]
.
Riesgo hemorrgico
La ciruga del aparato urinario es potencialmente
hemorrgica en el rin (a causa de las relaciones
vasculares), en la cistoprostatectoma total por la dicultad
para disecar los alerones prostticos, en la prostatectoma
radical, e incluso en la enucleacin de un adenoma. En
ciruga de la prstata es comn escuchar que el riesgo
hemorrgico dependera de la desbrinacin inducida por
la liberacin de activadores tisulares del plasmingeno. En
realidad, esta reaccin siolgica se debe a la activacin
inespecca de la coagulacin y no tiene incidencia
patolgica
[9]
.
El cncer es una contraindicacin clsica para la
recuperacin de la sangre derramada y la reinyeccin de
eritrocitos lavados. Sin embargo, aunque la probabilidad de
reinyectar clulas neoplsicas es real, el riesgo de inducir
metstasis no se ha demostrado. En muchos estudios no se
pudo probar el aumento de la incidencia de metstasis
despus de autotransfusin intraoperatoria en el marco de
operaciones urolgicas como prostatectoma radical por
cncer
[22]
, cistectoma total
[35]
o nefrectoma total por
cncer
[43]
.
La reduccin de la hemorragia con motivo de la evolucin
de la tcnica quirrgica plantea el tema de la transfusin
autloga programada (TAP). A modo de ejemplo, Goh et al
observaron en 1997, en una serie de 200 prostatectomas
radicales por va retropbica, que el 95% de los pacientes
no recibe transfusiones de sangre homloga y que slo en el
27% de los enfermos que recibieron TAP se necesit una
nueva transfusin
[28]
.
Por otra parte, para Guillonneau et al, la prostatectoma
radical por laparoscopia permite reducir de forma
signicativa la hemorragia en el transcurso de la operacin:
las prdidas sanguneas se calculan en 250 ml y, segn una
serie reciente, menos del 1% de los pacientes recibe
transfusin
[32]
.
A pesar de los adelantos de la tcnica quirrgica, en todas
las operaciones por neoplasia (cistectoma total con
enterocistoplastia, nefrectoma ampliada) es necesario
prever un dispositivo de transfusin rpida con
calentamiento en caso de hemorragia intempestiva y, sobre
todo, cuando hay un trombo de la vena renal y/o de la vena
cava.
La hemodilucin normovolmica intencional intraoperatoria
se encuentra limitada por un valor umbral de la
concentracin de hemoglobina que vara segn el terreno.
En cardipatas de edad avanzada con restriccin de las
capacidades de adaptacin del gasto cardaco, en enfermos
coronarios o en aquellos que padecen hipoxemia crnica, el
umbral tolerable de la tasa de hemoglobina es ms elevado
que en las dems personas y no sera inferior a 10 g dl
-1 [2]
.
La anemia preoperatoria se debe corregir antes de la
operacin, teniendo en cuenta que el objetivo transfusional
es de 10 g dl
-1
. Naturalmente, la anemia limita las
posibilidades de hemodilucin normovolmica intencional
durante la intervencin, habida cuenta de la alteracin de la
hematopoyesis.
El umbral tolerable de la concentracin de hemoglobina es
ms bajo en el resto de pacientes, pero no sera inferior a 7 g
dl
-1
.
La eritropoyetina y la transfusin autloga son las
soluciones alternativas disponibles, segn las referencias de
la Agencia Nacional de Acreditacin y Evaluacin Sanitaria
de Francia (Anaes). En la prctica, durante la consulta
anestsica hay que elaborar una estrategia transfusional
basada en:
una valoracin lo ms precisa posible de las prdidas
sanguneas segn el tipo de ciruga y conforme a la
experiencia del equipo;
una evaluacin de las prdidas sanguneas autorizadas
por el estado fsico del paciente sin que sea preciso
transfundirlo. Las prdidas sanguneas autorizadas
dependen:
del volumen sanguneo terico;
del hematcrito inicial;
del hematcrito nal que el paciente puede tolerar.
La confrontacin de las dos clases de datos permite discutir
la eleccin de la tcnica alternativa ms til, ya que la
eritropoyetina (EPO) y la transfusin autloga programada
(TAP) no tienen las mismas indicaciones. La TAP provoca
una disminucin demasiado acentuada de la concentracin
de hemoglobina si la hemoglobina de base del enfermo es
inferior a 13 g dl
-1
, mientras que la EPO no est indicada
cuando la hemoglobina preoperatoria es superior a 13 g.
Lugar de la ciruga laparoscpica
En el ao 2000, Kim et al interrogaron a ms de 3.000
urlogos y averiguaron que el 60% haba asistido a cursos
de ciruga laparoscpica, si bien el 67% no empleaba
E 36-592-A-10 Anestesia en ciruga urolgica del adulto Anestesia
4
ninguna tcnica laparoscpica en su prctica diaria. Dichas
tcnicas se emplean de forma habitual slo por el 7% de los
urlogos, lo que corresponde a menos del 5% de su
actividad
[42]
.
INDICACIONES
Las indicaciones ms frecuentes de la laparoscopia en
ciruga urolgica son los vaciamientos ganglionares.
Tambin se pueden realizar otras operaciones por
laparoscopia: tratamiento de varicocele, adrenalectoma,
ciruga de la litiasis, prostatectoma radical por cncer y
nefrectomas.
Desde hace algunos aos, las indicaciones de la ciruga
laparoscpica se han extendido a procedimientos ms
complejos
[6]
. La nefrectoma total por cncer, la nefrectoma
por donacin de rgano, la nefrectoma parcial por tumor
localizado y la prostatectoma radical forman parte de las
indicaciones, si bien las tcnicas y la instrumentacin no se
pueden transponer de la ciruga a cielo abierto a la
laparoscopia.
PROBLEMAS ESPECFICOS
Los problemas de la ciruga por va laparoscpica en
urologa no dieren de los que se encuentran en la ciruga
laparoscpica convencional. No obstante, hay dos
problemas especcos.
La disposicin retroperitoneal del sistema urogenital facilita
la difusin de los gases en ese espacio y en los espacios
contiguos
[39]
. Por tanto, el ensema subcutneo es ms
frecuente y puede extenderse con mayor amplitud a la
cabeza y el cuello. En los casos ms graves se puede
observar dicultad respiratoria postoperatoria por difusin
farngea.
A pesar de una expansin correcta, existe una oliguria
intraoperatoria que se corrige de forma espontnea en el
perodo postoperatorio inmediato. El aumento de la presin
intraabdominal se acompaa de disminucin del gasto
sanguneo renal, de la ltracin glomerular y del volumen
urinario. El factor principal es el incremento de la presin
venosa renal. De modo experimental
[20]
, dicha presin se
acompaa del descenso del gasto sanguneo renal, del
volumen de ltracin glomerular y de la cantidad de orina,
as como de elevacin de la actividad renina plasmtica,
aumento de la aldosterona y proteinuria. Esos cambios
desaparecen al descender la presin venosa renal. La
compresin del rin y el incremento de la presin
intraparenquimatosa no ocasionan esas alteraciones de la
funcin renal
[19]
. Sin embargo, con respecto a la presin de
insuacin abdominal de uso corriente en ciruga
laparoscpica, el riesgo de degradacin aguda de la funcin
renal sigue siendo mnimo
[57]
.
EVOLUCIONES
La ciruga urolgica por laparoscopia es ms prolongada
que la ciruga convencional. En un estudio realizado con 120
pacientes consecutivos distribuidos en tres grupos de 40
enfermos, el tiempo promedio de intervencin fue
disminuyendo a medida que creca la experiencia de los
cirujanos, con cifras de 282, 247 y 231 minutos
[32]
.
En un estudio efectuado por Dunn et al en el ao 2000
[21]
,
las prdidas sanguneas intraoperatorias en las nefrectomas
son ms bajas (172 ml contra 451 ml). Lo mismo sostienen
Guillonneau et al
[32]
con respecto a las prostatectomas. La
disminucin es proporcional a la experiencia del equipo
quirrgico, pasando de 534 ml a 277 ml al cabo de una serie
de 120 pacientes. En la mayora de los estudios disminuyen
el tiempo de hospitalizacin, el dolor postoperatorio y la
cantidad de analgsicos administrados
[14,21]
.
DOLOR
En el campo de la ciruga laparoscpica, los dolores
escapulares postoperatorios responden a la irritacin del
nervio frnico por la insuacin peritoneal. Por lo general
son tardos y se maniestan 8 horas despus de la
operacin. Los dolores de origen mecnico causados por la
presin de insuacin y el volumen de gas requieren una
descompresin sumamente cuidadosa al nal de la
laparoscopia. La analgesia combinada (antiinamatorios no
esteroideos [AINE], propacetamol y morna) media hora
antes de la operacin estara justicada. Al igual que en
ciruga ginecolgica, aqu deberan indicarse la instilacin o
la inltracin del sitio operatorio con anestsicos locales
[29]
.
Ciruga renal
Comprende el tratamiento quirrgico de las lesiones
neoplsicas del rin (nefrectoma total y parcial), de las
malformaciones (por ejemplo, de la unin pieloureteral) y
de las litiasis por va endourolgica.
CIRUGA POR LUMBOTOMA
Posicin y va de acceso (Fig. 1)
La lumbotoma es la va de acceso de referencia de la ciruga
renal. Posibilita la prctica de todas las indicaciones de este
tipo de ciruga: clculos, ciruga vascular, nefrectomas
simples, tratamiento de los sndromes de la unin
pieloureteral, etc. Esta va de acceso causa inconvenientes
ventilatorios y circulatorios a raz del decbito lateral y de
la elevacin lumbar con un cojn.
La ciruga del rin y de su pedculo tambin se puede
realizar mediante laparotoma con va de acceso anterior
transperitoneal. Dicha va se reserva para la nefrectoma
ampliada por enfermedad neoplsica, y los problemas que
plantea no dieren de los de la ciruga digestiva. Frente a
ciertas masas tumorales de gran magnitud puede ser
necesario practicar una toracofrenolaparotoma con torsin
a la altura del pecho.
A la posicin del enfermo en decbito lateral se debe sumar
la prevencin de cualquier compresin nerviosa, del
estiramiento del plexo braquial del miembro superior no
declive y del obstculo al drenaje venoso ceflico como
consecuencia de exiones cervicales pronunciadas
[16]
.
Repercusin ventilatoria de la lumbotoma
La postura modica la capacidad residual funcional
pulmonar (CRF). En decbito lateral, la CRF aumenta en el
pulmn superior y disminuye en el pulmn declive. Las
reducciones posturales de la CRF incrementan en un 20%
las generadas por la induccin de la anestesia. Ello provoca
microatelectasias predominantes en las zonas pulmonares
declives y modicacin de las relaciones
ventilacin/perfusin con aumento de la diferencia de
oxgeno alveoloarterial. Conviene prestar atencin a los
pacientes con volumen de cierre aumentado: personas de
edad avanzada o que padecen una afeccin pulmonar
crnica. Sin embargo, todava no se ha demostrado el papel
Anestesia Anestesia en ciruga urolgica del adulto E 36-592-A-10
5
de las microatelectasias en el desarrollo de las
complicaciones pulmonares postoperatorias
[55]
.
Esos procesos exigen vigilancia clnica de la ventilacin de
ambos pulmones (sobre todo en decbito lateral), medicin
de la saturacin de oxgeno perifrico y, en algunos casos,
presin positiva teleespiratoria para reducir la intensidad de
los trastornos de ventilacin en las zonas declives del
pulmn bajo anestesia general
[69]
.
Hay que sealar que los cambios mecnicos vinculados a la
posicin no son los nicos que causan alteraciones
pulmonares y gasomtricas intra y postoperatorias. Las
atelectasias que se observan los dos o tres das siguientes a
la operacin en el lado de la incisin de la lumbotoma
hacen pensar en el dolor y la inhibicin de la tos como causa
de esas dicultades respiratorias
[51]
. No obstante, la
aplicacin de una analgesia de excelente calidad, en
particular con tcnicas de analgesia peridural
postoperatoria, no provoca ninguna reduccin signicativa
de la morbilidad postoperatoria.
Por otra parte, al ingresar en la celda renal pueden
producirse efracciones pleurales. stas se identican en el
mismo acto operatorio y se tratan mediante sutura de la
brecha pleural y exsuacin al nal de la operacin, a veces
dejando un tubo de drenaje aspirativo. En todos los casos se
debe buscar un neumotrax en una radiografa de trax
efectuada en perodo postoperatorio.
Repercusin circulatoria de la lumbotoma
La modicacin de la distribucin de la masa sangunea por
efecto de las variaciones de presiones hidrostticas ante las
distintas posiciones contribuye a desequilibrar el estado
hemodinmico del paciente anestesiado por secuestro de
sangre en las zonas declives de baja presin y alta
capacitancia. Por tanto, se produce una disminucin del
retorno venoso que repercute sobre el gasto cardaco. Los
efectos propios de la posicin se agregan a los de la
ventilacin mecnica y de los agentes anestsicos sobre el
corazn, los vasos y los mecanismos siolgicos de
adaptacin a la disminucin del retorno venoso
[55]
.
Tales modicaciones se vuelven preocupantes en el
momento de pasar al enfermo anestesiado al decbito
lateral, calzando un cojn bajo la regin lumbar, y tambin
al pasarlo del decbito lateral al dorsal en caso de
hipovolemia. En tales circunstancias se deben controlar con
suma atencin los parmetros hemodinmicos. Las
alteraciones hemodinmicas, en particular las que se
producen en el marco de una ciruga potencialmente
hemorrgica, plantean el problema de la eleccin de la
estrategia de monitorizacin hemodinmica perioperatoria,
con mayor razn en pacientes cuya funcin ventricular
izquierda, valorada en el perodo preoperatorio, no permite
contar con capacidades de adaptacin sucientes. En esos
casos (insuciencia ventricular izquierda, insuciencia
coronaria, hipertensin arterial) se justica la prctica de un
ecocardiograma transesofgico, de ser ello posible. Adems,
se consideran los benecios de la monitorizacin invasiva
con catter de Swan-Ganz.
Repercusin renal de la nefrectoma
La repercusin funcional renal de la reduccin nefrnica que
implica una nefrectoma depende de lo alterada que se
encuentre la funcin del rin enfermo. En caso de que ste
se halle totalmente destruido, el rin contralateral ya habr
pasado por un proceso de adaptacin y slo tienen lugar
pocas modicaciones durante el postoperatorio. En cambio,
la ablacin de un rin parcialmente funcional generar un
aumento del gasto sanguneo renal y del volumen de
ltracin glomerular en el rin restante
[ 38]
. Esos
mecanismos de adaptacin comienzan a manifestarse una
hora despus de la operacin y son inhibidos por la
administracin de AINE, lo que hace pensar en el papel
siolgico de un incremento de la produccin local de
prostaglandinas
[34]
. La hipertroa compensadora, que
disminuye con la edad, es ms tarda y puede alcanzar su
valor mximo al cabo de varios meses. La capacidad de
adaptacin del rin restante debe tenerse en cuenta a la
hora de elegir una conducta quirrgica.
Nefrectoma parcial
Est indicada en los tumores que afectan a un solo rin o
en los de pequeo tamao.
Para los tumores localizados y menores de 4 cm, la
nefrectoma parcial es un tratamiento curativo. La
morbilidad a 30 das es del 15% para la nefrectoma total y
del 16,2% para la parcial. Agrupa la insuciencia renal
aguda postoperatoria, la infeccin urinaria, las infecciones
parietales, la tasa de transfusin sangunea y la duracin
del leo postoperatorio. No existe una diferencia signicativa
de mortalidad a 30 das entre las dos tcnicas (2,1% frente al
0,6%). El tiempo de hospitalizacin es comparable en ambos
grupos. Slo el lapso de la operacin se prolonga algo ms
en la nefrectoma parcial (3,6 horas contra 3,4)
[17]
.
Estrategia anestsica
Este tipo de ciruga precisa anestesia general por razones de
relajacin muscular y para mayor comodidad del paciente y
Figura 1 Posicin de lumbotoma Posicin inclinada (R. Couvelaire).
a. Lumbotoma de la 11. costilla; b. lumbotoma de la 12. costilla; c. lumbo-
toma subcostal.
E 36-592-A-10 Anestesia en ciruga urolgica del adulto Anestesia
6
del ciruj ano. La estrategia de la anestesia y de la
monitorizacin intraoperatoria depende de la duracin del
acto quirrgico y de las invasiones locales o regionales.
Casos especiales
Los tumores renales que invaden la vena cava y alcanzan la
aurcula derecha hacen necesaria la denicin de una
estrategia preoperatoria. De haber invasin de la vena cava,
lo que ocurre en el 10 al 15% de los casos, debe sospecharse
una extensin a la aurcula, sobre todo si el trombo alcanza
los vasos suprahepticos. El riesgo de embolia pulmonar
intraoperatoria es cierto y la circulacin extracorprea puede
resultar indispensable. Adems, se ha de considerar la
aplicacin de un ltro temporal de la vena cava en caso de
que exista un trombo otante capaz de migrar durante la
diseccin quirrgica.
La analgesia postoperatoria en ciruga de las vas urinarias
altas no diere de la correspondiente a las vas urinarias
bajas. Su nalidad consiste en posibilitar una sioterapia
postoperatoria precoz y de buena calidad.
ACCESO PERCUTNEO DEL RIN
Deniciones
Se trata del ingreso a las cavidades renales por va
percutnea y con ayuda de un endoscopio. La tcnica hace
posible la extraccin de clculos renales o de tumores
uroteliales intrarrenales en caso de rin nico.
Esta operacin se lleva a cabo con el paciente en decbito
ventral. El tiempo nefroscpico se practica con una
irrigacin de solucin de glicina al 1,5%. La perfusin de las
cavidades excretoras y la irrigacin en el tiempo
nefroscpico pueden causar hiperpresiones intrarrenales de
hasta 150 mmHg e inducir la absorcin del lquido de
irrigacin, lo que sera tan frecuente y tan pronunciado
como en la ciruga vesicoprosttica por va endoscpica
[8,12]
.
Estrategia anestsica
En la mayora de los casos, en este tipo de ciruga se recurre
a la anestesia general a raz de la imprevisible duracin del
acto quirrgico, del decbito ventral poco confortable y de
la frecuente necesidad de practicar una endoscopia ureteral
por va baja antes de la operacin (Fig. 2).
Hemorragia
En el perodo postoperatorio resulta fundamental el control
de los drenajes de la orina y, muy particularmente, de la
sonda o las sondas de nefrostoma. Por lo general se dejan
colocadas 2448 horas. El drenaje percutneo del rin
provoca hematuria. Adems, la hemorragia se puede
exteriorizar a travs de la sonda de nefrostoma. En este caso
se puede tratar de una herida arterial o venosa, intrarrenal
o del trayecto de la dilatacin. Ante tales hemorragias es
preciso pinzar la sonda de nefrostoma y controlar los
parmetros clnicos (pulso, presin arterial) y analticos
(hemograma, hematcrito). El pinzamiento durante algunas
horas permite la hemostasia de las heridas venosas de causa
compresiva. La persistencia de la hemorragia tras la retirada
de la pinza certica la presencia de una herida arterial. En
tal caso, la arteriografa muestra la naturaleza de las lesiones
y ayuda a elegir entre una embolizacin selectiva o la
reintervencin con nes hemostsicos
[31]
.
Una anemia aislada puede ser indicio de un hematoma
retroperitoneal que se debe controlar clnica y analticamente
(hematcrito). Los datos de la ecografa y de la TC
abdominal permiten apreciar la extensin y la evolucin del
hematoma, as como formular la indicacin infrecuente de
hemostasis por va quirrgica.
LITOTRICIA
En uso desde 1980, las tcnicas de fragmentacin percutnea
de las litiasis urinarias han progresado de modo
considerable en la ltima dcada. Dicha evolucin vino
aparejada de una disminucin sensible de las exigencias
analgsicas. La generacin de los litotritores
electrohidrulicos (tipo Dornier) que exiga la inmersin de
los pacientes ha sido seguida por los litotritores
piezoelctricos y electromagnticos, que no la necesitan.
Problemas electrocardiogrcos
Para prevenir las arritmias supraventriculares, las ondas de
choque deben estar sincronizadas con el ECG y emitir 83
ms despus del comienzo de la onda R en perodo
refractario. A pesar de esos adelantos, las arritmias
supraventriculares se siguen produciendo en alrededor del
10% de los pacientes. En la mayora de los casos remiten de
manera espontnea cuando cesan las ondas de choque
[66]
.
Estrategia anestsica
La modicacin de las caractersticas de la onda de choque
emitida por los nuevos litotritores permite, en la mayora
de los casos y conforme a la topografa del clculo, efectuar
sesiones de litotricia con premedicacin o sedacin leve
mediante combinacin de un hipntico y un morfnico de
corta duracin.
Complicaciones
Esta tcnica de tratamiento de las litiasis urinarias expone a
complicaciones postoperatorias. Los clicos nefrticos son
muy frecuentes en el momento de la evacuacin de los
Figura 2 A. Posicin
del paciente.
B. La abertura del es-
pacio ilaco por incli-
nacin del trax abre
la ventana de pun-
cin.
Anestesia Anestesia en ciruga urolgica del adulto E 36-592-A-10
7
fragmentos de clculo y necesitan, adems de la analgesia
postoperatoria, la administracin de AINE y
antiespasmdicos.
Las hematurias son casi constantes y se han descrito
hematomas subcapsulares del rin con hipertensin
arterial
[15]
. Por ltimo, en pacientes con orina o clculos
infectados de manera persistente a pesar de un tratamiento
adecuado, se detectaron bacteriemias que justican
completar el tratamiento con antibiticos especcos.
Ciruga vesicoprosttica
La ciruga vesicoprosttica incluye la intervencin a cielo
abierto con abordaje retropbico o perineal de la zona
operatoria, la ciruga endoscpica de la prstata o el tumor
vesical y, ms recientemente, el desarrollo de tcnicas
laparoscpicas de ciruga prosttica. En su mayora, estos
procedimientos coinciden en que se llevan a cabo en
posicin de Trendelenburg.
CIRUGA DE LA PRSTATA
Posicin de Trendelenburg
La exposicin del cuello vesical y de la celda prosttica exige
una posicin en declive ceflico de 15-20. Desde el punto
de vista cardiovascular, tal disposicin contribuye a
distribuir el volumen sanguneo en favor del compartimento
central, aumentando las presiones de llenado y el gasto
cardaco. En pacientes con alteracin de la funcin
ventricular izquierda, esos factores pueden ser la causa de
una mala tolerancia respiratoria por sobrecarga pulmonar y,
de forma excepcional, de edema agudo de pulmn. Dicha
posicin se acompaa asimismo de modicaciones
respiratorias con aumento de las fuerzas mecnicas ejercidas
por el compartimento abdominal sobre el aparato
respiratorio, lo que provoca disminucin de la CRF e
incremento de las desigualdades de las relaciones
ventilacin/perfusin
[16]
.
Esas dos consecuencias de la posicin operatoria del
enfermo hacen que, en caso de antecedentes
cardiovasculares o en presencia de una broncopata crnica,
se preera la anestesia general con vigilancia de los
parmetros hemodinmicos.
Prostatectoma por cncer
El tratamiento del cncer de la prstata puede consistir en
ciruga o en radioterapia. La ciruga se indica en las formas
localizadas: T1 o T2, N0 y M0, o intracapsular, que son las
nicas accesibles a un tratamiento curativo.
Va retropbica
Constituye la tcnica de referencia gracias a la abilidad de
los resultados a largo plazo, la fcil deteccin de las
recidivas, una baja tasa de morbilidad y una mortalidad
perioperatoria casi nula. En la mayora de los casos, la
operacin se realiza con anestesia general por razones de
comodidad, aunque tambin puede ser compatible la
anestesia regional en D10. El paciente se coloca en decbito
dorsal e hiperlordosis (Fig. 3). La incisin cutnea siempre
debe ser infraumbilical y la va de acceso exclusivamente
subperitoneal. El primer tiempo operatorio consiste en
vaciamiento ganglionar obturador, que desde el punto de
vista carcinolgico es obligatorio. El segundo tiempo,
potencialmente ms hemorrgico, corresponde a la diseccin
de la prstata con preservacin de las cintillas
neurovasculares a n de disminuir el riesgo de trastornos
erctiles postoperatorios
[52]
.
Prostatectoma perineal
Es una variante de la tcnica precedente, si bien se diferencia
de ella por la va de acceso (perineal) y la posicin
(ginecolgica). Por otra parte, no permite efectuar el
vaciamiento ganglionar.
Prostatectoma laparoscpica
Esta tcnica constituye una reproduccin de la
prostatovesiculectoma por va retropbica
[52]
.
Radioterapia local
La braquiterapia in situ es una tcnica reciente (en Francia
est en proceso de evaluacin) que representa una
alternativa a la radioterapia convencional. Consiste en la
implantacin prosttica de granos radiactivos mediante
control ecogrco endorrectal. Esto permite asegurar la
posicin de los granos y dar homogeneidad a la irradiacin
prosttica, ya que al menos el 90% de la glndula debe
recibir 140 grays. El paciente se acomoda en posicin
ginecolgica, y la tcnica anestsica puede consistir en
anestesia general o en anestesia regional, con la nica
condicin de la inmovilidad absoluta durante la operacin.
Adenomectoma prosttica por va transvesical
Est indicada en la hipertroa benigna sintomtica de la
prstata, con un adenoma de tamao considerable. Consiste
en adenomectoma por va transvesical con preservacin de
la cpsula externa.
Por lo general, la adenomectoma prosttica se lleva a cabo
con anestesia raqudea y el nivel superior de analgesia debe
alcanzar D10. En pacientes con insuciencia respiratoria
crnica grave se indica anestesia general y ventilacin
mecnica.
CISTOPROSTATECTOMA
Es la ciruga vesical por cncer. Puede tratarse de una
cistectoma simple o de una cistoprostatectoma con o sin
reparacin vesical. La operacin, larga, dolorosa y a menudo
hemorrgica debido a la invasin regional, se completa con
vaciamiento ganglionar.
Problemas metablicos de las cirugas plsticas
urodigestivas
La repercusin metablica de las cirugas plsticas
urodigestivas es la consecuencia de las propiedades
Figura 3 Prostatocistectoma: posicin del paciente para abrir el ngulo
promontosuprapbico. El cojn se dispone de tal manera que la articulacin
sacroilaca se eleve: la traccin ejercida por el peso de los miembros inferiores
favorece el desplazamiento del hueso ilaco sobre el sacro, lo que verticaliza la
cara posterior del pubis.
E 36-592-A-10 Anestesia en ciruga urolgica del adulto Anestesia
8
siolgicas de transferencia de agua y electrlitos en las
mucosas intestinales. El uso de un segmento del tubo
digestivo en forma de uroplastia ocasiona alteraciones
metablicas, agravadas por el hecho de que la zona
reconstruida sirve de reservorio de orina estancada. En las
ureterosigmoidostomas (tipo Coffey) es frecuente el
sndrome de acidosis metablica hiperclormica (el 80% de
los casos) como consecuencia de la prdida de bicarbonatos
de sodio. El tratamiento prolctico de esos desrdenes
incluye la administracin crnica de sodio, potasio y
bicarbonatos (agua de Vichy). Las derivaciones
ureteroileocutneas (tipo Bricker) con obstculo mecnico a
la evacuacin de la orina muestran las mismas anomalas
metablicas (2-16% de los casos). Por ltimo, las
enterocistoplastias (tipo Camey) rara vez se acompaan de
anomalas metablicas
[61]
.
Una buena diuresis es necesaria para contribuir a la
evacuacin del moco de la uroplastia y de ese modo
prevenir la obstruccin de las sondas.
Problemas digestivos
Las cirugas plsticas urodigestivas pueden generar los
mismos problemas de leo postoperatorio que la ciruga
intraperitoneal, de ah que se precise instalar aspiracin
gstrica durante y despus de la operacin. La sonda de
aspiracin nasogstrica se mantiene hasta que se reanuda el
trnsito intestinal. Adems, estas tcnicas necesitan
preparacin intestinal (enemas evacuadores).
Estrategia anestsica
La cistectoma y la prostatectoma por cncer son
intervenciones prolongadas y dolorosas. La visita del
anestesista antes de la operacin permite explicar al paciente
las distintas formas de combatir el dolor postoperatorio y
los mtodos de evaluacin como, por ejemplo, la escala
visual analgica. Combatir el dolor durante la intervencin
contribuye a controlar mejor la analgesia postoperatoria. En
lo que se reere a la cistoprostatectoma, la estrategia de la
analgesia postoperatoria no diere de la que se aplica en la
ciruga abdominal inframesoclica. En la mayora de los
casos se recurre a la analgesia balanceada con inclusin de
AINE (limitan la produccin de prostaglandinas),
anestsicos locales (actan en las bras nerviosas perifricas)
y morfnicos por va endovenosa que el mismo enfermo
administra con ayuda de una bomba (patient controlled
analgesia [PCA])
[23]
. Las contraindicaciones de los AINE
(antecedentes de enfermedad ulcerosa, insuciencia renal
evolutiva, combinacin con anticoagulantes potentes), la
dosis y la duracin del tratamiento (menos de 2 das por va
endovenosa) deben respetarse. La analgesia se debe evaluar
en trminos de benecio/riesgo a n de conservar las
ventajas de la asociacin analgsica, ello sin olvidar el coste
suplementario y los riesgos potenciales.
La analgesia peridural con anestsicos locales y morfnicos
en combinacin procura una analgesia superior a la de los
analgsicos administrados por va sistmica, sobre todo en
caso de movimientos (tos, sioterapia). Los anestsicos
locales necesitan control hemodinmico para detectar
hipotensin. El riesgo principal de la morna es la depresin
respiratoria tarda. Ese riesgo llev a que hoy, en Francia,
despus de una inyeccin de morna por va raqudea, el
paciente sea controlado 1224 horas en una unidad de
cuidados intensivos.
CIRUGA ENDOSCPICA
Posicin ginecolgica
Concierne a la ciruga de las vas urinarias bajas: reseccin
transuretral de adenoma prosttico, reseccin de un tumor
de la vej iga, introduccin de una sonda ureteral,
ureteroscopia o ureteropielografa retrgrada.
La posicin ginecolgica contribuye a aumentar el retorno
venoso y puede enmascarar una hipotensin bajo anestesia.
Adems, al nal de la intervencin se debe intensicar el
control hemodinmico, ms concretamente al pasar a
decbito dorsal y, sobre todo, en caso de anestesia regional.
En casos de insuciencia respiratoria crnica, una analgesia
que no rebasa D10 suele tolerarse bien, pero, si la operacin
se prolonga, la parlisis ms o menos pronunciada de los
msculos abdominales puede provocar tos dbil y
acumulacin de secreciones bronquiales, factor de
descompensacin de un estado respiratorio precario. Para
pacientes obesos en ventilacin espontnea, esta posicin
podra resultar intolerable.
Reseccin transuretral de prstata (RTUP)
La RTUP es uno de los tratamientos quirrgicos de la
hipertroa benigna de la prstata y consiste en
electrorreseccin endoscpica. sta se practica en una franja
etaria cada vez ms amplia. La mortalidad, inferior al 0,5%
en el primer mes postoperatorio, se encuentra relacionada
con una complicacin cardiovascular en el 70% de los casos
y con una complicacin infecciosa de origen urinario en
menos del 10% de los mismos
[18]
. En una poblacin de tales
caractersticas, la eleccin del tipo de anestesia debe ser
producto de una evaluacin meticulosa de las enfermedades
intercurrentes (cardiovasculares, respiratorias, renales) y de
las alteraciones de las funciones superiores.
La hemorragia es un hecho inevitable durante y despus de
la RTUP. Segn las publicaciones, la transfusin sangunea
suele ser necesaria hasta en el 45% de los casos
[47]
. En un
estudio britnico de 1999
[9]
, referido a 27.000 RTUP, las
prdidas sanguneas se estiman en 693 ml de promedio (de
60 a 2.554 ml), con una tasa de transfusin del 13%.
Las prdidas sanguneas durante la operacin son
correlativas al peso de la prstata resecada y al tiempo de
reseccin
[47]
. Las prdidas sanguneas tras la operacin son
correlativas a los factores de riesgo preoperatorios: consumo
de anticoagulante, aspirina, alteraciones de la agregacin
plaquetaria
[47]
.
Para disminuir la magnitud de la hemorragia resultan
imprescindibles una buena hemostasia quirrgica, el lavado
vesical postoperatorio continuo y la extraccin minuciosa de
los cogulos en caso de hemorragia abundante. Ante la
persistencia de sta, la reintervencin en quirfano (por va
endoscpica o a cielo abierto) debe ser precoz a n de
disminuir la incidencia de la transfusin sangunea
[47]
.
El control de las prdidas sanguneas intraoperatorias de la
RTUP no es tarea sencilla. En efecto, con motivo de la
irrigacin continua, resulta casi imposible contabilizar las
prdidas de manera precisa y realizar un balance de
entradas y salidas. Para cuanticar la hemorragia y ajustar
mejor la transfusin, se recurre al control de la concentracin
de hemoglobina durante y despus de la operacin.
Sndrome RTUP
Denicin
Es el conjunto de las manifestaciones clnicas vinculadas al
paso del lquido de irrigacin hacia la circulacin sistmica,
lo que de manera secundaria provoca hiperhidratacin
intracelular.
Anestesia Anestesia en ciruga urolgica del adulto E 36-592-A-10
9
En RTUP se emplea una solucin de irrigacin a base de
glicocola al 1,5%, pero graves incidentes vinculados al uso
de esos productos dieron lugar a la necesidad de buscar un
lquido de irrigacin con las mismas caractersticas de
osmolaridad y la falta de conductividad de la glicocola y
con menor riesgo de toxicidad en caso de absorcin. Se
recomienda:
limitar el tiempo de la operacin a menos de 60 minutos;
controlar las presiones intracavitarias del lquido de
irrigacin segn la prctica normal de esta tcnica:
limitacin de la altura de las bolsas de irrigacin a menos
de 60 cm por encima del nivel de la vejiga a n de controlar
la presin hidrosttica intravesical;
utilizar resectores pticos de corriente doble para procurar
el drenaje continuo del contenido vesical;
limitar la extensin de la reseccin porque el volumen del
lquido absorbido es proporcional al volumen del tejido
resecado. La magnitud y la cantidad de senos prostticos
abiertos favorecen la absorcin.
La aplicacin estricta de estas reglas preventivas con
respecto al sndrome RTUP debera hacerlo desaparecer. Su
desarrollo sera entonces producto de una deciente
evaluacin medicoquirrgica.
Manifestaciones clnicas
La aparicin de:
nuseas;
trastornos neurolgicos en forma de cefaleas;
somnolencia en caso de anestesia regional;
agitacin;
confusin que puede avanzar hacia el coma o las
convulsiones;
trastornos visuales en forma de visin borrosa, ceguera
pasajera o midriasis bilateral arreactiva, como seal del paso
de la glicocola y de su neurotoxicidad;
disnea;
variaciones tensionales y hasta de edema agudo de
pulmn. stas deben hacer pensar en un sndrome de
absorcin.
Al sospechar el diagnstico, se debe detener la operacin, y
hay que realizar previamente una hemostasia minuciosa,
dosicaciones rpidas de natremia, hematcrito, amoniemia
y glucemia, as como implementacin de tratamiento
especco.
Estrategia quirrgica
La prevencin del sndrome RTUP es competencia del
equipo quirrgico en particular. El trabajo de Heidler et al
de 1999
[36]
demuestra que el sistema de drenaje durante la
reseccin es fundamental para evitar las hiperpresiones
intravesicales. La comparacin de la tcnica de reseccin de
baja presin con un sistema de drenaje de corriente doble y
uno que permite regular de modo automtico la presin
intravesical muestra que sta aumenta el 10% en el primer
caso, el 90% en el segundo y no se incrementa en el
tercero
[36]
. Existe una relacin signicativa entre la elevacin
de la presin intravesical y el descenso de la natremia
[36]
.
An queda por evaluar la importancia de tcnicas
quirrgicas tales como la electrovaporizacin y el uso de
lser, que no utilizan glicocola sino suero siolgico
[40]
.
Tratamiento
El tratamiento curativo del sndrome RTUP tiene dos
aspectos. Por una parte, el tratamiento de las consecuencias
hemodinmicas y respiratorias de una sobrecarga volmica,
y por otra el de la hiponatremia, la hipoosmolalidad
plasmtica y la hipocalcemia.
La hipertensin arterial persistente y las manifestaciones de
edema pulmonar responden bien a los diurticos. La
insuciencia circulatoria por hiponatremia profunda puede
precisar reanimacin con administracin de catecolaminas.
La hiponatremia moderada (`120 mmol l
-1
) se trata mediante
restriccin hdrica, a lo que en ocasiones se suma
tratamiento diurtico
[33]
. La hiponatremia acentuada (120
mmol l
-1
) y sintomtica presenta el problema de la estrategia
para corregirla. Algunos autores consideran que una
correccin demasiado rpida provoca lesiones por
desmielinizacin cerebral
[63]
, pero en un cuadro en que la
hiponatremia se produce con celeridad y no es prolongada,
la correccin rpida mediante aporte de ClNa no genera
complicaciones neurolgicas. La norma consiste en ponderar
la velocidad de correccin de la hiponatremia de acuerdo
con su magnitud. Si es acentuada, se administra solucin
salina hipertnica para contribuir al retorno de la natremia
por encima del umbral de 120 mmol l
-1
, sin que la amplitud
de la correccin exceda de 25 mmol en 48 horas.
Estrategia anestsica
Las intervenciones quirrgicas en las vas urinarias bajas
constituyen excelentes indicaciones de anestesia regional,
tipo raquianestesia. La lidocana hiperbara al 5% era
clsicamente el anestsico local de eleccin, pero despert
sospechas de neurotoxicidad tras la descripcin de cuatro
casos de sndrome de la cola de caballo despus de
raquianestesia continua con ese producto
[46]
.
La comparacin entre las complicaciones neurolgicas tras
raquianestesia, conforme a la naturaleza del anestsico local
inyectado, y la existencia o no de parestesias en el momento
de la puncin, demostr que las complicaciones
neurolgicas despus de raquianestesias con lidocana
hiperbara al 5% se vinculan mucho ms a menudo a
maniobras atraumticas (sin parestesia en el momento de
la puncin), al contrario que las complicaciones neurolgicas
tras raquianestesias con bupivacana
[46]
. Ms recientemente,
se han descrito sndromes de la cola de caballo despus de
raquianestesias realizadas sin inconvenientes y con
administracin de lidocana hiperbara
[27,48]
.
Aparte de las complicaciones neurolgicas graves, y a
menudo prolongadas, varios autores han aludido a sntomas
neurolgicos transitorios (dolor irradiado a nalgas y
miembros inferiores tras supresin del bloqueo nervioso y
sin signo neurolgico objetivo) tras la administracin de una
dosis nica de lidocana hiperbara al 5%
[25,64]
. La incidencia
de tales manifestaciones neurolgicas es mucho ms elevada
que la de complicaciones neurolgicas graves, si bien vara
de un estudio a otro segn los criterios de denicin
utilizados
[ 25, 53, 60, 64]
. Adems, en un estudio con 15
voluntarios sanos a los que se aplic raquianestesia (50 mg
de lidocana), la aparicin de manifestaciones neurolgicas
transitorias no guard relacin con anomalas detectables en
exploraciones electromiogrcas y electrosiolgicas de las
velocidades de conduccin nerviosa y de los potenciales
provocados somestsicos
[56]
. No obstante, los estudios en
que se compararon los distintos anestsicos locales segn el
riesgo de que se produjesen manifestaciones neurolgicas
transitorias mostraron una incidencia ms elevada en el
grupo que recibi lidocana, en especial cuando el paciente
E 36-592-A-10 Anestesia en ciruga urolgica del adulto Anestesia
10
fue colocado para la operacin en posicin de litotoma (el
21% contra el 7% en decbito dorsal) y/o en caso de
tratamiento ambulatorio
[25]
. Dosis ms bajas de lidocana
(<50 mg) no se acompaan de disminucin de la incidencia
de las manifestaciones neurolgicas transitorias. La dilucin
de la lidocana tampoco modica la incidencia
[56,60]
. Por
tanto, la bupivacana hiperbara sera el anestsico ms
adecuado para la anestesia raqudea en la reseccin
endoscpica de la prstata, incluso cuando su tiempo de
accin supere la duracin de la intervencin quirrgica.
Por ltimo, la posicin de las piernas en los estribos se debe
controlar regularmente para evitar los traumatismos
vasculares y neurales por compresin y las lesiones por
estiramiento.
La anestesia local y regional procura una analgesia
postoperatoria de buena calidad. Se demostr que slo el
15% de los pacientes que recibieron raquianestesia para
reseccin endoscpica de prstata necesit analgsicos
morfnicos. La presencia de dolor siempre debe hacer que
se investigue una complicacin: perforacin vesical o globo
vesical. Por ltimo, el dolor al empujar con la sonda
colocada ha de identicarse y aliviarse con anticolinrgicos
(oxibutinina).
Perforaciones vesicales
Las perforaciones vesicales en ciruga urolgica endoscpica
son infrecuentes y suelen pasar inadvertidas. Se maniestan
por dolores interescapulares, a los que rpidamente se
suman nuseas y distensin abdominal en caso de rotura
intraperitoneal. El cuadro resulta menos claro en caso de
perforacin subperitoneal. Como en el sndrome de
absorcin, el cuadro clnico se identica con mayor facilidad
cuando el enfermo est consciente, es decir, bajo efecto de
anestesia regional. Ante tal complicacin, en la mayora de
los casos, los urlogos adoptan una actitud conservadora:
drenaje vesical (indispensable) y, de manera eventual, por
catter suprapbico.
Conclusin
La anestesia en ciruga urolgica sigue siendo una prctica de
campo con pacientes cada vez ms viejos y a menudo portadores de
afecciones cardacas, respiratorias o renales. El adelanto de las
tcnicas quirrgicas, como por ejemplo la ciruga laparoscpica,
simplic el tratamiento perioperatorio de esos pacientes y
permiti disminuir las necesidades transfusionales, mejorar la
analgesia y reducir el tiempo de hospitalizacin. No obstante, la
ciruga oncolgica todava es potencialmente hemorrgica, de
manera que la ciruga mayor del aparato urinario requiere de un
buen conocimiento de las complicaciones metablicas de las
derivaciones urinarias. La ciruga endoscpica sigue siendo la
tcnica de eleccin, bien en ciruga vesicoprosttica, bien en el
tratamiento de la litiasis ureteral. La prevencin de las
complicaciones infecciosas y de las vinculadas al uso de lquido de
irrigacin mejor la calidad de las instancias postoperatorias.
Puntos esenciales
Lacirugade laprstataestdirigidaapacientes de edadcadavez ms avanzada, que puedensufrir descompensacinde
unaenfermedadcardiovascular orespiratoria.
La ciruga urolgica representa, en general, un procedimiento limpio contaminado.
La ciruga urolgica se debe llevar a cabo en pacientes con orina estril.
La ciruga laparoscpica se halla en constante expansin en el mbito de la ciruga oncolgica.
La ciruga renal por lumbotoma expone a complicaciones respiratorias durante y despus de la operacin.
El tratamiento de las litiasis renales se puede efectuar por va percutnea, por va endoscpica, por litotricia y, ms
excepcionalmente, a cielo abierto.
La prostatectoma radical y la cistectoma a cielo abierto son intervenciones hemorrgicas.
La analgesia postoperatoria mejor tras el advenimiento de la laparoscopia y de la analgesia autocontrolada por el
enfermo.
La ciruga endoscpica de las vas urinarias bajas es muy frecuente y expone al riesgo de absorcin del lquido de
irrigacin (sndrome RTUP).
El sndrome RTUPclniconose deberaobservar si se aplicaranlas medidas de prevencinquirrgica
[4]
.
Anestesia Anestesia en ciruga urolgica del adulto E 36-592-A-10
11
Autoevaluacin
Preguntas
I
A - En ciruga por hipertroa benigna de la prstata, la edad constituye un factor de pronstico desfavorable
B - En el varn mayor de 50 aos, el cncer de prstata es la neoplasia ms frecuente
C - La incidencia del cncer de rin es mayor en la mujer que en el varn
D - La incidencia del cncer de rin se encuentra en descenso desde hace 20 aos
E - Con orina estril, excepto en la pielonefritis obstructiva, la cistoscopia tiene un riesgo perioperatorio superior al de la
nefrostoma
II
A - Cuando existe una infeccin urinaria previa, la cistoscopia se acompaa de bacteriemia en el 15-20% de los casos
B - En el diabtico, el riesgo infeccioso por sonda JJ est aumentado
C - En la reseccin transuretral de prstata (RTUP), la prolaxis con antibiticos no reduce la frecuencia de los episodios
infecciosos postoperatorios
D - En ausencia de signos clnicos de infeccin, una bacteriuria asintomtica se dene por un examen citobacteriolgico
de orina (ECBO) positivo, con ms de 10
5
unidades formadoras de colonias (UFC) por ml
E - Al cabo de 1 mes de sondeo vesical, la prevalencia de la bacteriuria es del 20%
III
A - La ciruga urolgica se indica slo cuando el ECBO de control preoperatorio es negativo en examen directo
B - Los grmenes ms frecuentes en el ECBO de orina infectada en preoperatorio son las enterobacterias
C - Fiebre y leucocitosis en un paciente con ECBO positivo indican una infeccin parenquimatosa
D - Con respecto a la RTUP, el benecio de la prolaxis con antibiticos no se estableci
E - Para las resecciones de los tumores de vejiga se recomienda prolaxis antibitica con cefalosporina de segunda
generacin en combinacin con un aminoglucsido
IV
A - En ciruga a cielo abierto, la prolaxis antibitica de la cistectoma total es similar a la de la ciruga abdominal de
clase II de Altemeier
B - La prolaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) tras anestesia raqudea debe comenzar 24 horas despus
de la puncin, incluso si sta fue atraumtica
C - La importancia de la transfusin autloga programada (TAP) est demostrada en ciruga urolgica
D- En pacientes con anemia preoperatoria, el objetivo de la transfusin antes de la ciruga urolgica es una hemoglobina
de 7 g dl
-1
E - Si la hemoglobina preoperatoria es inferior a 13 g dl
-1
, la prctica de TAP es la causa de una disminucin demasiado
acentuada de la concentracin de hemoglobina
V
A - El acceso laparoscpico del retroperitoneo para ciruga urolgica se acompaa con mayor frecuencia de ensema
subcutneo
B - La laparotoma por va anterior transperitoneal constituye la va de acceso de referencia en ciruga renal
C - En posicin de lumbotoma, la capacidad residual funcional (CRF) se encuentra aumentada
D - La posicin de la lumbotoma es la causa de las atelectasias detectadas al 2. o 3.
er
da postoperatorio en el mismo
lado de la incisin
E - Despus de nefrectoma, el aumento del gasto sanguneo renal y del volumen de ltracin glomerular del rin
restante se halla inhibido por la administracin de AINE
VI
A - Para tumores renales localizados y menores de 4 cm, la nefrectoma parcial se puede considerar un tratamiento
curativo
B - Para los tumores renales menores de 4 cm, la morbilidad y la mortalidad son ms bajas tras nefrectoma parcial que
nefrectoma total
C - En las neoplasias renales que invaden la vena cava, la aurcula derecha est invadida en el 3-5% de los casos
D - En caso de hemorragia por la sonda de nefrostoma tras acceso percutneo de rin, el pinzamiento de la sonda
durante algunas horas suele contribuir a la hemostasia de una herida venosa
E - En la litotricia, las ondas de choque pueden provocar arritmias supraventriculares
E 36-592-A-10 Anestesia en ciruga urolgica del adulto Anestesia
12
VII
A - En la prostatectoma por cncer, el acceso retropbico subperitoneal es la va quirrgica de referencia
B - El primer tiempo operatorio de una prostatectoma por va retropbica para tratamiento de cncer consiste en
vaciamiento ganglionar
C - La prostatectoma laparoscpica reproduce la prostatovesiculectoma por va retropbica
D - Para efectuar una adenomectoma prosttica por va transvesical y con anestesia, se necesita un nivel superior de
analgesia igual a D8 por lo menos
E - En las ureterosigmoidostomas (tipo Coffey) se observa a menudo un sndrome de alcalosis metablica hipoclormica
VIII
A - Las derivaciones ureteroileocutneas (tipo Bricker) se acompaan en todos los casos de acidosis metablica
hiperclormica
B - La mortalidad por reseccin transuretral de la prstata (RTUP) obedece bsicamente a una infeccin de origen
urinario
C - En las RTUP, las prdidas sanguneas intraoperatorias son correlativas al peso de la prstata resecada y al tiempo de
reseccin
D - Despus de una RTUP, el lavado vesical continuo y la extraccin de los cogulos resultan indispensables para
disminuir el volumen de la hemorragia
IX
A - Con algunos pa ses, se recomienda limitar la altura de las bolsas de irrigacion a base de glicocola a menos de 60 cm
por encima del nivel de la vejiga.
B - Tambin se recomienda utilizar resectores opticos con doble corriente que permitan un drenado continuo del
contenido vesical.
C - En la RTUP, la somnolencia bajo anestesia regional debe hacer pensar en un sndrome de resorcin de glicocola
D - No se observ ninguna relacin signicativa entre el aumento de la presin intravesical y el descenso de la natremia
E - La resorcin de la glicocola es causa de hiperosmolaridad vasos suprahepticos
Anestesia Anestesia en ciruga urolgica del adulto E 36-592-A-10
13
Respuestas
I
A - Falso: la curva de supervivencia de esos pacientes se puede superponer a la de la poblacin general
B - Verdadero: en Europa representa la segunda causa de muerte por cncer en el varn despus del cncer de pulmn
C - Falso: la incidencia del cncer de rin es de 12/100.000 en el varn y de 5,5/100.000 en la mujer
D - Falso: es lo contrario
E - Falso: el riesgo es idntico e inferior al 5%
II
A - Verdadero
B - Verdadero
C - Falso
D - Falso: hacen falta ms de 10
6
UFC por ml
E - Falso: su prevalencia es casi del 100%
III
A - Verdadero
B - Verdadero
C - Verdadero: hay que buscar una pielonefritis, una prostatitis o una orquiepididimitis
D - Falso: para la eleccin del tipo de anestsico se debe considerar la presencia en el 30-40% de los casos de cocos
grampositivos, en particular enterococos
E - Falso
IV
A - Verdadero
B - Falso: la prolaxis con HBPM puede comenzar 68 horas despus de la puncin
C - Falso
D - Falso: el umbral preoperatorio es de 10 g dl
-1
E - Verdadero
V
A - Verdadero
B - Falso: la va de acceso de preferencia es la lumbotoma
C - Falso: la CRF aumenta en el pulmn superior pero disminuye en el pulmn declive. En resumen, la reduccin postural
de la CRF agrava en un 20% a la generada por la propia anestesia
D - Falso: el dolor y la tos participan en gran medida en la gnesis de las atelectasias
E - Verdadero
VI
A - Verdadero
B - Falso
C - Falso: la extensin a la aurcula se observa en el 10-15% de los casos, sobre todo si el trombo se extiende hasta los
vasos suprahepticos
D - Verdadero: la persistencia de la hemorragia despus de retirar la pinza habla en favor de una herida arterial e
impulsa a indicar una embolizacin por arteriografa
E - Verdadero
VII
A - Verdadero
B - Verdadero
C - Verdadero
D - Falso: D10 es en general un nivel suciente
E - Falso: es una acidosis metablica hiperclormica por prdida de bicarbonatos de sodio
VIII
A - Falso: esas anomalas metablicas son infrecuentes (del 2 al 16% de los casos) y se observan al haber un obstculo
mecnico para la evacuacin de la orina
B - Falso: la mortalidad responde bsicamente a una complicacin cardiovascular (el 70% de los casos)
C - Verdadero
D - Verdadero
IX
A - Verdadero
B - Verdadero
C - Verdadero
D - Falso
E - Falso: la resorcin de la glicocola puede causar hiponatremia con hipoosmolaridad plasmtica
E 36-592-A-10 Anestesia en ciruga urolgica del adulto Anestesia
14
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