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Objetivo. Revisar la guías de neumonía adquirida en Evidencia. Grupo de trabajo de los médicos y
la comunidad de Sudáfrica existente a la emisión de microbiólogos clínicos, la siguiente revisión
los siguientes factores: detallada de la literatura, especialmente de los
• Cada vez mayor resistencia a los antibióticos. estudios se realiza en Sudáfrica.
• Introducción de nuevos antibióticos. Beneficios, daños y costos. La directriz presta especial
• Las tendencias internacionales sobre la base de atención a la rentabilidad en Sudáfrica y promueve
pruebas publican desde la línea directriz anterior. la prescripción de antibióticos racional con el fin de
limitar la aparición de resistencia a los antibióticos.
El objetivo principal de la directriz es recomendar Recomendaciones. Estos incluyen detalles de agentes
una elección inicial de antibióticos en pacientes con patógenos probables, un enfoque diagnóstico
neumonía adquirida en la Comunidad que abarca los apropiado, los indicadores de gravedad de la
siguientes subgrupos: enfermedad, la necesidad de hospitalización y
• Adultos sin enfermedad comorbilidad. opciones de tratamiento con antibióticos.
• Las personas de edad o las personas con Validación. La directriz se actualizó por un grupo de
enfermedad de co-mórbida asociada, incluyendo a trabajo South African Thoracic Society, que incluye a
los pacientes con infección concomitante virus de miembros the Critical Care Society of Southern
inmunodeficiencia humana (VIH), y Africa y Federation of Infectious Diseases Societies
• Pacientes con neumonía grave. of Southern Africa. Se hizo referencia a las directrices
Opciones. Estudios en pacientes que comparan los internacionales recientemente actualizadas desde el
resultados obtenidos con los distintos regímenes de Reino Unido, Europa, Canadá y Estados Unidos.
tratamiento han sido revisados. La elección del Respaldo. La Guía está respaldada por el sudafricano
antibiótico se basa en los patógenos aislados más Thoracic Society, la Federación de infecciosas
comunes, el costo como una consideración. enfermedades sociedades de Sudáfrica y la crítica
Resultados. El tratamiento con terapia empírica de atención Society de Sudáfrica.
antibióticos comúnmente encuentran organismos en
pacientes con la NAC y es probable de obtener el S Afr Med J 2007; 97: 1295-1306.
mejor pronóstico.
4.1 Aunque muchos organismos pueden causar organismos productores de la NAC en pacientes VIH-
neumonía, relativamente pocos agentes patógenos se seropositivos son los mismos como en casos de VIH-
enumeran para la mayoría de los casos. seronegativos. Las causas bacterianas más comunes
de la neumonía son S. pneumoniae y H. influenzae.
La lista de organismos comúnmente asociada con Las infecciones con S. aureus y bacilos gramnegativos
neumonía incluye: aeróbicos también son relativamente comunes. Causas
Streptococcus pneumoniae inusuales de NAC son Pseudomonas aeruginosa y
Patógenos atípicos Rhodococcus equi. La posibilidad de infección con un
Mycoplasma pneumoniae patógeno oportunista, en particular Pneumocystis
Chlamydia pneumoniae jirovecii, siempre será necesario examinar. Puede
Legionella especies producirse cualquiera de estas infecciones solo o en
Virus respiratorio combinación con agentes patógenos bacterianos más
Haemophilus influenzae habituales. Aumenta el riesgo de infecciones
bacilos aerobios gram negativo (por ejemplo, oportunistas como la CD4 cae en el conteo de células.
Klebsiella pneumoniae)
Staphylococcus aureus. 4.7 Factores de riesgo para las infecciones
4.2 Existe incertidumbre sobre la verdadera incidencia pseudomonal en pacientes con NAC incluyen lo
neumonía en Sudáfrica. Las infecciones con • Pacientes con enfermedad pulmonar estructural,
son cíclicas. Hay variación geográfica en la incidencia • Pacientes que han recibido tratamiento antibiótico
de infección de Legionella spp. Evidencia de las de amplio espectro para > 7 días en el mes anterior
unidades académicas en Sudáfrica, donde la • Pacientes que han sido hospitalizadas recientemente
estudiada sugiere que es baja. 4.8 Influenza neumonía causada por tipo de virus de
4.3 Algunas diferencias se indican en las distintas gripe A o B puede presentar como leve y moderado o
categorías de pacientes. Los pacientes con enfermedad como un grave "gripe" o enfermedad 'similar a la
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden tener gripe'. El pronóstico es peor si se ve complicada por
más infecciones con H. influenzae. En pacientes neumonía bacteriana. La gripe aviar (virus de la gripe,
mayores de edad se producen más infecciones con tipo A (H5N1)) tras estrecho contacto con aves de
enfermos están infectados con más frecuencia con k. ocasional, de persona a persona. Clínicamente la
pneumoniae y S. aureus. infección se presenta como una enfermedad
respiratoria fulminante, seguida por el desarrollo de
4.4 Las infecciones multimicrobianas son bastante síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA)
comunes, especialmente en las personas de edad y en y la muerte en un gran número de pacientes.
pacientes gravemente enfermos. 4.9 Siempre se debe considerar la posibilidad de
infección por Mycobacterium tuberculosis. Esta
4.5 Infecciones con organismos anaerobios se
infección es especialmente común en pacientes
producen más comúnmente en los ancianos y en
inmunocomprometidos, tales como las que tienen
pacientes con mayor riesgo de aspiración (por ejemplo
concomitante infección por VIH y puede presentar
el alcoholismo, epilepsia, accidente cerebrovascular).
“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
como una infección aguda. La tuberculosis también no se puede utilizar solo para guiar el tratamiento
deben considerarse como una posible causa de la inicial.
neumonía en personas inmunocompetentes,
especialmente en aquellos que no responden a terapia
con antibióticos convencional. Un número de
antibióticos comúnmente utilizados para la NAC tiene
actividad antituberculosis, especialmente las
fluoroquinolonas y si utiliza empíricamente para los
pacientes con sospecha de NAC que realmente tienen
la tuberculosis, puede complicar el diagnóstico de la
tuberculosis, así como estar asociada con el desarrollo
de resistencia de micobacterias para el agente.
grampositivas extendida, es decir, moxifloxacina y penicilina y para los casos en que ha fallado el
gemifloxacina, son los agentes preferidos debido a su tratamiento inicial con otros agentes antimicrobianos.
generación) microbiológicas.
Segunda generación.
Parenteral (intravenosa o intramuscular)
Cefuroxime 1.5 g c/8 horas.
Ertapenem 1 g diariamente.
Tercera generación.
11,7 Aminoglucósidos.
Ceftriaxona 2 g diariamente (hasta un máximo de 4 g
Estos agentes se recomiendan sólo como parte de la
diariamente).
terapia de combinación para pacientes gravemente
Cefotaxima 3-4 g diariamente en 2 a 4
enfermos en la unidad de cuidados intensivos, con
administraciones
presuntas infecciones con k. pneumoniae. Dosis diaria
Oral (cefalosporinas de segunda generación). única se recomiendan para los aminoglucósidos, junto
Cefuroxime axetil 750 mg - 1 000 mg c/12 hora. con la supervisión rutinaria de niveles de drogas en
Anexo A: Grupo G Ainslie M, Awotedu B, E D Bateman A J Anexo B: En las que metodología una decisión para revisar
Brink, C Feldman, Greenblatt M, E Irusen M, Joubert R J, L las actuales directrices clínicas nacionales sobre la gestión de
Krige, Maartens G, EMP M J, M O Mzileni, J o ' Brien, D la neumonía adquirida en la Comunidad en adultos fue
Pansegrouw, O Perovic, Plit M, G RAS, G Richards, Sieling tomada por el Comité Ejecutivo de la sociedad torácica de
L W, C Smith, S S Visser, P Willcox, M Wong. Sudáfrica. C Feldman, A J Brink y G A Richards llevó a cabo
una redraft inicial del documento original. La guias
“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.”
D. Abernathy.
redrafted se distribuyó a los miembros del Grupo de trabajo Nacional de salud) en estas instalaciones. En consecuencia,
que sigue residen en Sudáfrica. Se añadieron miembros el enfoque en clínicas de atención primaria, aunque es
adicionales. El grupo fue elegido para garantizar una similar a las recomendaciones estándar que se refiere esta
adecuada representación nacional, especialmente de los directriz de la PAC, difiere en varios aspectos.
miembros de la sociedad torácica de Sudáfrica, el Critical
Care Society de Sudáfrica y la Federación de infecciosas Personal de la clínica de atención primaria disponen de un
enfermedades sociedades de Sudáfrica. El redraft, a plan de gestión integrada para el diagnóstico y tratamiento
continuación, fue editado para incluir sugerencias y de los pacientes con síntomas respiratorios (PALSA PLUS –
recomendaciones del Grupo de trabajo. Se abordaron las una adaptación local del enfoque práctico para Lung Health
cuestiones controvertidas por circulación al grupo de (PAL) desarrollado por la Organización Mundial de la
trabajo. El documento final fue enviado a todos los salud). El algoritmo de administración de la PALSA PLUS,
miembros para su aprobación final. que detalla el reconocimiento de los pacientes con las
infecciones de las vías respiratorias inferiores,
Anexo C: Evaluación y tratamiento inicial de la neumonía particularmente aquellos con enfermedades graves que
sospechosa en atención primaria clínicas A gran parte de los requieren tratamiento inmediato, incluida la iniciación de
pacientes con PAC en Sudáfrica se presentan a las clínicas antibióticos y de referencia, se presentan en la figura 3. Se
de atención primaria. Temprana y tratamiento con un eficaz destaca la necesidad de establecer el estatus de VIH a través
antimicrobianos, especialmente en aquellos en riesgo de de pruebas en todos los pacientes con infecciones
enfermedad concurrente (por ejemplo, infecciones de VIH), respiratorias y en busca de los síntomas de la tuberculosis.
es probable que mejorar los resultados clínicos y reducir la La selección de antibióticos (amoxicilina o eritromicina en
mortalidad. Gestión y tratamiento se proporciona con pacientes alérgicos penicilina y una sola dosis de ceftriaxona
arreglo a métodos de diagnóstico y medicamentos IM o IV en los que están en una categoría de alto riesgo) es
esenciales (especificados en la lista de medicamentos coherente con las directrices de tratamiento estándar de
esenciales para la atención primaria del Departamento EDL para estas instalaciones.