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Rev.

CEFAC, So Paulo
AVALIAO VOCAL DE CRIANAS DISFNICAS
PR E PS INTERVENO FONOAUDIOLGICA EM GRUPO:
ESTUDO DE CASO
Evaluating the dynamic vocal dysphonic children in a pre and post
intervention speech therapy group: a case study
Vanessa Veis Ribeiro
(1)
, Ana Paula Dassie Leite
(2)
, Bruno Leonardo Freire de Alencar
(3)
,
Denise Ienk Bail
(4)
, Maria Fernanda Bagarollo
(5)
RESUMO
Este estudo tem como objetivo caracterizar a dinmica vocal de crianas disfnicas pr e ps-terapia
fonoaudiolgica em grupo por meio de avaliao perceptivo-auditiva e acstica da voz. Participaram
seis crianas, dois meninos e quatro meninas, com idades entre sete e dez anos, com diagnstico de
disfonia funcional ou organofuncional. As crianas foram submetidas anamnese, anlise perceptivo-
-auditiva e acstica da voz, antes e aps processo teraputico grupal semanal, num total de doze ses-
ses de quarenta minutos cada. Como estratgias teraputicas foram propostas atividades de dra-
matizaes, desenhos, brincadeiras, elaborao de painis e realizados exerccios vocais (de forma
coletiva e ldica). Buscou-se a troca de experincias entre os membros do grupo, a construo con-
junta de conhecimentos sobre a produo da voz e sade vocal, e, a atuao direta por meio de tc-
nicas e exerccios. Os dados foram analisados usando um nvel de signifcncia de 0,10. Quanto aos
parmetros de rugosidade e grau global da disfonia da avaliao perceptivo-auditiva, houve diferena
entre as avaliaes realizadas antes e depois do processo teraputico grupal (p=0,024 e p=0,074,
respectivamente). Em relao anlise acstica da voz pr e ps-terapia, no houve diferena para
frequncia fundamental e intensidade vocal mdia (p=0,288 e p=0,906, respectivamente). J para as
medidas de rudo, jitter e shimmer, houve diferena entre as avaliaes iniciais e fnais (p=0,079 e
p=0,046, respectivamente). A terapia fonoaudiolgica em grupo promove modifcaes na dinmica
vocal de crianas disfnicas, no que se refere aos parmetros perceptivo-auditivos e acsticos.
DESCRITORES: Disfonia; Distrbios da Voz; Fonoterapia; Prtica de Grupo; Criana
(1)
Fonoaudiloga; Discente de Mestrado em Distrbios da
Comunicao Humana pela Universidade Federal de
Santa Maria UFSM, Santa Maria, RS, Brasil.
(2)
Fonoaudiloga; Professora Assistente do Departamento
de Fonoaudiologia da Universidade Estadual do Cen-
tro Oeste UNICENTRO, Irati, PR, Brasil; Doutoranda
em Sade da Criana e do Adolescente pela Universi-
dade Federal do Paran UFPR; Mestre em Sade da
Criana e do Adolescente pela Universidade Estadual de
Campinas UNICAMP.
(3)
Otorrinolaringologista; Mestre em Cirurgia pelo Instituo de
Pesquisas Mdicas do Paran IPEM.
(4)
Fonoaudiloga; Professora Colaboradora do Departa-
mento de Fonoaudiologia da Universidade Estadual do
Centro Oeste UNICENTRO, Irati, PR, Brasil; Mestre em
Distrbios da Comunicao pela Universidade Tuiuti do
Paran UTP;Especializao em Voz pelo CEFAC.
(5)
Fonoaudiloga; Professora Assistente do Departamento
de Fonoaudiologia da Universidade Estadual do Centro
Oeste UNICENTRO, Irati, PR, Brasil; Doutora em Sade
da Criana e do Adolescente pela Universidade Estadual
de Campinas UNICAMP; Mestre em Educao pela Uni-
versidade Metodista de Piracicaba.
Confito de interesses: inexistente
INTRODUO
A atuao teraputica na Fonoaudiologia
ainda bastante voltada para o atendimento indi-
vidualizado. No entanto, um novo paradigma vem
trazendo transformaes no campo da sade,
deslocando o eixo patologia/tratamento/controle/
Ribeiro VV, Leite APD, Alencar BLF, Bail DI, Bagarollo MF
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uma grande difculdade de fazer com que elas
venham a aderir ao tratamento, levando-o para a
vida real e ultrapassando as barreiras da clnica
4
.
Em crianas, a disfonia caracterizada pela
alterao de alguns parmetros vocais que
resultam em vrias modifcaes na qualidade do
som, no timbre, no pitch ou na intensidade
2,6
. Sua
etiologia variada, e compreende desde afeces
autolimitadas, como laringites agudas virais, at
leses incapacitantes e com risco de vida, como
os tumores
6
. necessrio que se considerem os
fatores predisponentes ou agravantes das disfo-
nias infantis, entre os quais se podem destacar os
hbitos vocais inadequados, alguns fatores biopsi-
cossociais, a estrutura da personalidade, a inadap-
tao fnica e os fatores alrgicos.
Pouco se conhece sobre a produo vocal
infantil, etapa em que ocorrem transformaes na
laringe das crianas
7,8
. Por isso, torna-se instigante
e desafador analisar a voz da criana, em perodos
pequenos de tempo, durante todo seu desenvolvi-
mento
8,9
. Sendo assim, torna-se necessrio que o
profssional da rea de voz avalie, diagnostique e
acompanhe a evoluo do seu paciente, buscando
adequar suas condutas para obter melhores
resultados
7
.
Para aprofundar os estudos da voz, o conhe-
cimento sobre a acstica e o entendimento da
fsiologia tornam-se essenciais para descrever as
caractersticas de uma voz. Para isso, tem sido
utilizados mtodos de avaliao perceptivo-auditiva
e acustica
8-10
. A avaliao perceptivo-auditiva
uma anlise subjetiva muito utilizada, considerada
padro ouro na deteco de distrbios vocais. A
avaliao acstica refere-se a medidas objetivas,
computadorizadas, que complementam a anlise
auditiva e fornecem parmetros de normalidade e
alterao que podem ser comparados durante todo
o processo teraputico
7-11
. Os parmetros percep-
tivo-auditivos e acsticos auxiliam o clnico durante
todo o processo teraputico e, juntamente com
os instrumentos de autoavaliao, permitem que
se faa um panorama geral sobre a evoluo do
sujeito ao fnal da terapia.
Embora tenha havido um aumento das propostas
de intervenes em grupo na Fonoaudiologia, os
trabalhos sobre intervenes teraputicas grupais
com crianas ainda constituem um nmero muito
pequeno quando comparados s intervenes tera-
puticas vocais individuais. Tal dado indica carncia
e a necessidade de desenvolvimento de novos
trabalhos acerca desse tema. Diante do exposto, o
presente estudo teve como objetivo caracterizar a
dinmica vocal de crianas disfnicas por meio de
avaliao perceptivo-auditiva e acstica da voz, pr
e ps-terapia fonoaudiolgica em grupo.
preveno de doenas para o eixo sade/promoo
da sade. Nesse novo paradigma, a Promoo da
Sade se constitui no eixo norteador de toda e qual-
quer prtica em sade, incluindo o trabalho clnico
e trazendo mudanas na sociedade a partir de
(re) signifcaes dos conceitos de sade e doena.
A sade passa a ser vista como um processo din-
mico, uma dimenso da qualidade de vida, recurso
para enfrentar e responder aos desafos da vida, e,
nesse meio, a linguagem e a comunicao passam
a impactar de forma intensa a sade e, consequen-
temente, a vida das pessoas
1
.
Nesse contexto de refexes sobre inovadoras
maneiras de entender a prtica clnica, surge a
terapia grupal na Fonoaudiologia, que vista como
educativa e teraputica, potencialmente efciente
pelo fato de proporcionar a construo conjunta de
conhecimentos entre os sujeitos. Alm disso, este
tipo de prtica permite trocas de experincias e
anseios, que de individuais, passam a ser compar-
tilhados por todos os integrantes do grupo, permi-
tindo a eles a (re) signifcao dos seus processos
patolgicos, e, consequentemente, a melhora na
percepo sobre sua sade e qualidade de vida
2
.
Na rea da voz, o trabalho fonoaudiolgico em
grupo surgiu como forma de agrupar a demanda e
suprir as listas de espera. Porm, essa motivao
para prtica grupal est ultrapassada. Agora, o
grupo passa a ser considerado um importante
lugar de trocas, vivncias culturais e partilha de
conhecimentos, e, por isso uma forma potente de
interveno
2,3
.
Tradicionalmente, a terapia fonoaudiolgica
na rea de voz baseava-se em oferecer modelos
vocais ao paciente, buscando propiciar respostas
mais prximas ao seu padro vocal natural. Pela
diferena de idade do paciente e do terapeuta, e
tambm pela diferena de gnero, tais modelos
vocais muitas vezes so inadequados
4
.
A perspectiva atual da terapia vocal com crianas
no prioriza tal teraputica, voltando os esforos do
clnico para sensibilizar a criana em relao sua
alterao vocal e s suas expectativas, principal-
mente no que diz respeito s caractersticas do seu
comportamento vocal
5
. De modo geral, a criana
muitas vezes no consciente da natureza do seu
problema ou at mesmo de que sua voz esteja
alterada
4,5
. Sendo assim, o grande desafo para
o trabalho teraputico com crianas fazer com
que conceitos complexos e abstratos sejam apren-
didos de forma efetiva pelo jovem paciente, o que
difcil pelo simples fato deles serem crianas, no
aceitando orientaes e muitas vezes no sendo
disciplinadas para realizar as atividades propostas.
Todos esses fatores tornam o trabalho teraputico
vocal com crianas um grande desafo, havendo
Grupo Teraputico com Crianas Disfnicas
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(para anlise da confabilidade intra-avaliador).
Posteriormente, foram encaminhadas a um fono-
audilogo especialista em voz, com experincia em
avaliao de vozes infantis. O especialista analisou
as vozes de acordo com os parmetros do CAPE-V
(grau geral da disfonia, soprosidade, rugosidade,
tenso, pitch e loudness). O avaliador demonstrou
muito boa confabilidade interna (clculo do coef-
ciente de Kappa MDA entre 0 e 0,5).
Para a anlise acstica foi utilizado o software
VOXMETRIA, da CTS Informtica. Os parmetros
vocais analisados foram: frequncia fundamental,
jitter e shimmer. A mdia da frequncia fundamental,
o jitter e o shimmer foram analisados durante a
produo de emisso sustentada da vogal //. J a
intensidade mdia foi calculada durante a contagem
de nmeros de 1 a 10. Os valores foram classif-
cados como normais ou alterados conforme a
classifcao de normalidade do programa utilizado,
que de 0,6% para jitter e 6,5% para shimmer. A
coleta das amostras para anlise acstica e percep-
tivo-auditiva foi realizada nos seguintes momentos:
aproximadamente uma semana antes do incio do
processo teraputico e uma semana aps o seu
trmino.
O processo teraputico foi realizado em um
nico grupo, e teve durao de 12 sesses, de 40
minutos cada, uma vez por semana, totalizando
cerca de trs meses. Durante as sesses foram
propostas atividades de dramatizaes, desenhos,
brincadeiras, elaborao de painis, dentre outras,
buscando a troca de experincias e a construo
conjunta de conhecimentos sobre a produo da
voz e sade vocal. Exerccios vocais foram reali-
zados de forma ldica, priorizando contextos que
fossem signifcativos para as crianas. Os pais
foram orientados a acompanhar a execuo dos
exerccios em casa, 3 vezes ao dia. Para controlar
a realizao diria dos exerccios em casa, haviam
linhas na parte posterior da folha de exerccios,
onde os pais e o paciente deveriam colocar a data
e assinar ao lado, todas as vezes que os exerc-
cios fossem realizados. Em todas as sesses as
crianas tambm deveriam contar quantas vezes
realizaram na semana, apontar possveis difcul-
dades e/ou facilidades para a realizao. Cada exer-
ccio deveria ser repetido por 15 sries. Ao fnal de
todas as sesses os exerccios eram relembrados
com as crianas, e elas eram novamente orientadas
sobre a sua execuo para que pudessem realizar
em casa durante a semana. As tcnicas realizadas
ao longo do processo teraputico foram: tcnica de
sons nasais, tcnica de sons vibrantes, tcnica de
som basal, tcnica de bocejo-suspiro, tcnica de
voz salmodiada, tcnica de sons fricativos. Das 12
sesses, nove foram realizadas com as crianas e
APRESENTAO DO CASO CLNICO
Trata-se de um relato de caso clnico, referente
ao processo teraputico grupal de seis crianas
disfnicas. Quanto ao gnero, participaram quatro
meninas e dois meninos, com faixa etria entre sete
e dez anos (mdia 8,33 anos), que aguardavam
na lista de espera para serem atendidas em uma
Clinica-Escola de Fonoaudiologia de uma cidade do
interior do Estado do Paran.
Foram includas crianas disfnicas, com
hiptese diagnstica fonoaudiolgica de disfonia
funcional ou organofuncional, que haviam passado
por avaliao laringolgica prvia, e possuam diag-
nstico ORL de leso/alterao compatvel com
os tipos de disfonia mencionados acima. Foram
adotados como critrios de excluso: apresentar
patologia de origem neurolgica, auditiva, sindr-
mica ou qualquer outra doena que pudesse inter-
ferir no processo de fonao; ter realizado trata-
mento anterior para disfonia; apresentar qualidade
vocal exclusivamente soprosa de grau discreto na
avaliao perceptivo-auditiva inicial (tal caracte-
rstica comum em crianas devido ao processo
de desenvolvimento larngeo); apresentar disfonia
de causa orgnica; apresentar quaisquer outros
problemas de sade; fazer uso de medicao
controlada diria. Quanto ao diagnstico otorrino-
laringolgico (ORL), uma criana possua ndulos
nas pregas vocais, duas possuam diagnstico de
fenda paralela, uma de fenda triangular mdio-
-posterior, uma apresentou diagnstico interrogado
de ponte de mucosa, e, uma no possua alterao
larngea.
Os dados foram coletados na Clnica-Escola
de Fonoaudiologia da UNICENTRO, Irati-PR. Para
analisar a efetividade do processo grupal foi reali-
zada avaliao perceptivo-auditiva da voz e anlise
acstica vocal, pr e ps processo teraputico. As
avaliaes foram realizadas individualmente.
Para a avaliao perceptivo-auditiva da voz,
forma coletadas as amostras de emisso susten-
tada da vogal //, contagem de nmeros de 1 a 10
e as frases propostas no protocolo Consenso da
Avaliao Perceptivo Auditiva da Voz (CAPE-V)
elaborado pela ASHA
12
. O CAPE-V um protocolo
que contm escala analgico-visual, composto por
uma escala analgica linear que vai de 0 a 100mm.
Todas as emisses foram captadas em local silen-
cioso, com um microfone unidirecional, auricular,
condensador, posicionado a 45 de angulao
em relao comissura labial conectado direta-
mente no computador e as crianas permaneceram
sentadas. Todas as amostras foram gravadas em
CD, sem identifcao do sujeito, em ordem alea-
tria, com repetio de aproximadamente 25%
Ribeiro VV, Leite APD, Alencar BLF, Bail DI, Bagarollo MF
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da Comisso Nacional de tica em Pesquisa
(CONEP).
Os dados coletados foram tabulados e as vari-
veis foram analisadas estatisticamente por meio de
testes paramtricos t-Student Pareado e Igual-
dade de Duas Propores, para comparao dos
resultados antes e aps processo teraputico. Foi
adotado nvel de signifcncia de 10%, ou seja,
todos os intervalos de confana do trabalho foram
construdos com 90% de confana estatstica.
trs com os pais (incio, meio e trmino da terapia).
As atividades realizadas em cada sesso esto
dispostas na Figura 1.
Essa pesquisa foi aprovada pelo Comit de
tica em Pesquisa da Universidade Estadual do
Centro-Oeste, sob o nmero n 246/2010. Todos
os pais ou responsveis pelos participantes assi-
naram o Termo de Consentimento Livre e Esclare-
cido (TCLE), de acordo com a Resoluo 196/96
Sesses Pblico Atividades
1 sesso Pais
Primeiro contato do grupo de pais, introduo dos conceitos de sade
vocal, orientaes sobre a conduo do processo teraputico e
esclarecimento de dvidas
2sesso Crianas
Primeiro contato do grupo, apresentao e dilogo entre os participantes,
orientaes sobre a conduo do processo teraputico e introduo dos
conceitos de voz e sade vocal
3 sesso Crianas
Atividade de desenho e pintura, representativos da voz, com posterior
discusso sobre as produes de cada criana. Introduo de conceitos
sobre produo vocal, funes da voz, ressonncia, intensidade,
articulao e frequncia utilizando-se vdeos com personagens de
desenho, cantores e artistas
4 sesso Crianas
Discusso sobre hbitos de sade vocal e introduo dos exerccios
vocais: duas listas de exerccios diferentes, descritos de forma ldica,
elaboradas de acordo com a patologia: fenda e ndulo*
5 sesso Crianas
Montagem de painis com figuras: abuso vocal/cuidado com higiene
vocal. Posterior discusso e troca de experincias anteriores trazidas
pelas crianas**
6 sesso Crianas
Introduo dos conceitos de OFAs, CPFA e fisiologia da respirao por
meio de vdeos ilustrativos com posterior discusso entre as crianas e a
terapeuta**
7 sesso Pais
Significao de anseios dos pais por meio de vdeos e conceitos sobre
fonao e patologias vocais, e discusso sobre as mudanas percebidas
na dinmica vocal das crianas
8 sesso Crianas
Retomada da discusso sobre a fisiologia da respirao, introduzindo por
meio de uma dramatizao a tcnica de limpeza nasal e a importncia da
respirao nasal**
9 sesso Crianas
Apresentao de vdeos de personagens de desenhos, discusso sobre
cada uma das vozes conscientizao a respeito dos prejuzos do mau uso
e abuso vocal**
10 sesso Crianas
Discusso sobre a musculatura larngea e introduo de tcnicas de
alongamento e preparao da musculatura cervical e larngea para uma
fonao equilibrada**
11 sesso Crianas
Discusso sobre mudanas voz no dia-a-dia, desenho sobre possveis
mudanas na voz e encerramento com as crianas
12 sesso Pais
Discusso sobre percepo de mudanas no comportamento vocal das
crianas e encerramento com os pais

Legenda: OFAs: rgos fonoarticulatrios; CPFA: coordenao pneumofonoarticulatria; *Pais orientados a acompanhar a execuo
dos exerccios em casa, 3 vezes ao dia, 15 repeties cada exerccio.; **Ao fnal de das sesses os exerccios eram relembrados e
novamente orientados para casa durante a semana.
Figura 1 Atividades teraputicas realizadas nas sesses
Grupo Teraputico com Crianas Disfnicas
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caracterizao quanto a comparao a partir da
aplicao de teste estatstico.
A Tabela 1 apresenta a comparao dos dados
da avaliao perceptivo-auditiva, pr e ps-terapia.
Foram comparadas as mdias atribudas a cada
parmetro pelo avaliador. possvel observar nos
parmetros grau geral e rugosidade houve diferena
estatstica entre as avaliaes realizadas antes e
depois do processo teraputico grupal (p=0,024 e
p=0,074, respectivamente).
RESULTADOS
O conjunto dos dados permitiu caracterizar a
dinmica vocal do grupo de crianas pr e ps-
-processo teraputico grupal considerando os
seguintes aspectos: frequncia fundamental, inten-
sidade vocal mdia, jitter, shimmer, grau geral da
disfonia, rugosidade, soprosidade, tenso, pitch
e loudness. As Tabelas abaixo mostram tanto a
CAPE-V Mdia Mediana Desvio Padro p-valor
Pr 31,2 34,0 12,8
Grau Geral
Ps 24,8 27,0 13,8
0,024*
Pr 29,3 30,0 12,3
Rugosidade
Ps 21,8 21,5 14,5
0,074*
Pr 22,5 23,0 11,8
Soprosidade
Ps 18,8 20,0 8,4
0,457
Pr 11,5 9,0 10,3
Tenso
Ps 12,7 13,0 7,2
0,796
Pr 13,3 7,5 16,0
Pitch
Ps 11,7 11,0 9,9
0,718
Pr 16,8 14,5 12,2
Loudness
Ps 15,5 15,0 14,4
0,875

Tabela 1 Comparao da anlise perceptiva-auditiva da voz pr e ps terapia
TESTE T-Student Pareado
Mdia F0 Desvio Padro F0 Intensidade Mdia
Voxmetria
Pr Ps Pr Ps Pr Ps
Mdia 229,5 243,6 12,4 26,4 61,5 60,9
Mediana 227,2 246,3 10,1 17,3 63,9 59,5
Desvio Padro 21,6 23,9 8,5 24,7 10,8 6,2
p-valor 0,288 0,254 0,906

Tabela 2 Comparao da anlise acstica pr e ps terapia
TESTE T-Student Pareado. Legenda: F0: frequncia fundamental.
A Tabela 2 apresenta os dados referentes
anlise acstica da voz das crianas pr e ps-
-terapia apontando a mdia da frequncia funda-
mental, o desvio padro da frequncia fundamental
e a intensidade vocal mdia. Observa-se que, na
comparao entre os dados obtidos pr e ps-
-terapia, no houve diferena estatstica entre eles
(p=0,288; p=0,254 e p=0,906, respectivamente).
Na Tabela 3 possvel observar a complemen-
tao dos dados da anlise acstica, caracteri-
zando e comparando as atribuies dadas jitter
e shimmer, pr e ps-processo teraputico. Em
ambos os parmetros, houve diferena estatisti-
camente signifcante entre as avaliaes iniciais e
fnais (jitter p=0,079; shimmer p=0,046).
Ribeiro VV, Leite APD, Alencar BLF, Bail DI, Bagarollo MF
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sendo determinada pelo tamanho, tenso e massa
da cobertura das pregas vocais combinados com
a presso subgltica
5,18,19
. A mdia de frequncia
fundamental apresentada pelas crianas antes
da terapia foi de 229,5Hz e aps a terapia foi de
243,6Hz. Alguns estudos referem que a frequncia
fundamental esperada na infncia seria acima
de 250Hz
5
, e que no h diferena na frequncia
fundamental entre meninos e meninas. Sabe-se,
ainda, que h decrscimo da F
0
com o aumento da
idade
20
. Pensando nessa diminuio progressiva
da frequncia fundamental com a idade, um estudo
com crianas de seis a oito anos realizado em Belo
Horizonte, mostrou que a mdia para todas as
faixas etrias foi de 249,71Hz, mas para crianas
da faixa etria de oito anos, essa mdia diminuiu
para 235,77Hz
20
. Nossos resultados ps-terapu-
ticos esto mais prximos de tais valores.
A reduo da frequncia fundamental comum
em leses de massa ou alteraes na mobilizao
da mucosa das pregas vocais
5
. O discreto aumento
nos valores referentes a ela no momento ps-
-terapia pode ter relao com a reduo da rugo-
sidade e com o desenvolvimento de uma melhor
mobilizao de mucosa das PPVV.
Em relao avaliao perceptivo-auditiva,
observa-se que no momento pr-terapia, a rugosi-
dade era o parmetro mais alterado. No entanto, as
medianas referentes ao grau global da disfonia e
rugosidade obtidas pelas crianas na CAPE-V antes
da terapia, 34 e 30mm, respectivamente, apontam
que, em geral, as crianas iniciaram processo tera-
putico apresentando disfonia de grau discreto.
Estudo utilizando a escala CAPE-V mostrou que at
35,5mm possvel que se esteja diante da variabi-
lidade normal da voz, ou seja, a pequenos desvios
que no so considerados como distrbios vocais
21
.
No momento ps-terapia, os valores referentes s
mesmas medianas, 27 e 21mm, respectivamente,
indicam reduo do grau global da disfonia e da
rugosidade, reforando a efetividade do processo
teraputico.
No foram observadas alteraes signifcantes
de pitch, loudness e tenso em nenhum dos
DISCUSSO
Embora ainda seja escasso o nmero de publi-
caes relacionadas atuao no grupo teraputico
fonoaudiolgico com crianas disfnicas, os resul-
tados apontam que o ganho qualitativo central e
bastante signifcante nesse tipo de abordagem tera-
putica
13-15
. Autores justifcam seus achados consi-
derando que a infncia uma fase privilegiada para
se trabalhar a teraputica grupal, tanto pelo fato da
criana estar em intenso processo de desenvolvi-
mento quanto em constante aprendizado e aqui-
sio de conceitos.
J os dados quantitativos que evidenciam que
os processos teraputicos so efcientes com as
crianas disfnicas tm se apresentado de forma
restrita, no que se refere efetividade quanto
dinmica vocal
16
. Tal situao decorre de fatores
histricos relacionados atuao teraputica nas
disfonias infantis, dvida quanto a melhor conduta
teraputica que sempre acompanhou os profssio-
nais que atuam nessa rea
17
e atitude prescritiva
no sentido de higienizar a voz em atendimento
individualizado por meio de regras que nem sempre
podem ser cumpridas
13,16
. Devido a esses fatores,
existem poucas crianas que passam por avaliao
e seguem em tratamento teraputico. Isso ocorre,
dentre outro motivos, devido ao pouco conheci-
mento dos pais acerca dos riscos que os distrbios
da voz quando no tratados podem trazer para o
desenvolvimento scio-afetivo da criana. O conhe-
cimento restrito dos pais gera pouca disciplina
no que se refere s orientaes acerca de sade
vocal
16
. Apesar das difculdades do trabalho vocal
na infncia, o presente estudo aponta evoluo em
medidas quantitativas ps-processo teraputico,
buscando iniciar refexes acerca dessa possibili-
dade de atuao.
A frequncia fundamental e a intensidade mdia
da voz so qualidades fsicas da onda sonora
5
. A
frequncia fundamental consiste na frequncia
mais baixa do pulso gltico e est ligada ao nmero
de vibraes das pregas vocais em um segundo,
Pr Ps
Voxmetria
N % N %
p-valor
Alterado 5 83,3% 2 33,3%
Jitter
Normal 1 16,7% 4 66,7%
0,079*
Alterado 6 100% 3 50,0%
Shimmer
Normal 0 0,0% 3 50,0%
0,046*

Tabela 3 Anlise comparativa de jitter e shimmer pr e ps terapia
TESTE Igualdade de Duas Propores. Legenda: N: nmero de sujeitos; %: porcentagem de sujeitos.
Grupo Teraputico com Crianas Disfnicas
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baixos, contudo, na presena de leses de pregas
vocais, h uma maior aperiodicidade de vibrao
e de amplitude das ondas, que se expressa em
valores mais elevados de tais medidas
18
. Portanto,
atribu-se a melhora desses parmetros a uma
provvel maior periodicidade de vibrao das
pregas vocais, devido a um maior equilbrio entre
as foras mioelsticas da laringe e as foras aerodi-
nmicas pulmonares.
Estudo que avaliou, tratou e reavaliou, crianas
disfnicas, em grupo teraputico fonoaudiol-
gico no privilegiou os aspectos quantitativos de
evoluo
13
Os autores referem que houve evolu-
es qualitativas, proporcionadas pelo espao
gerado no grupo para o processo de negociao de
signifcados. Tais negociaes promoveram modi-
fcaes quanto percepo sobre sade vocal
e o conhecimento sobre os cuidados para manter
os padres vocais normais
14
. No presente estudo,
avana-se tal refexo, observando que houve
modifcaes reais das caractersticas vocais. Tais
mudanas puderam ser percebidas por meio de
anlise perceptivo-auditiva e acstica.
Crianas disfnicas, em geral, apresentam
vozes com qualidade rugosa-soprosa, tempos
mximos fonatrios reduzidos, pitch e loudness
inadequados e incoordenao penumofonoarticu-
latria
16
. A literatura refere que a rouquido pode
estar associada com o uso intenso e inadequado
da voz, sendo tambm, o sintoma mais comum nos
quadros de disfonia decorrente de abuso vocal, uso
inadequado da voz ou associado s alteraes de
vias areas superiores
5
. Uma das mais importantes
causas de alteraes vocais na infncia o abuso
vocal, que pode ser modifcado com o conheci-
mento sobre higiene vocal
25
. No grupo teraputico
fonoaudiolgico tal abordagem ocorreu a partir de
troca de experincias entre as crianas. No houve
foco exclusivo nas repeties de sequencias de
exerccios, porm, deixa-se claro que as tcnicas
certamente foram importantes para a modifcao
dos parmetros vocais das crianas. A literatura
muito restrita quanto a estudos que mostram a
evoluo dos parmetros vocais aps fonoterapia
em grupo.
Em relao ao pblico jovem e adulto, um estudo
de terapia fonoaudiolgica grupal em estudantes
de pedagogia que apresentavam disfonia discreta,
indicou que o trabalho grupal fonoaudiolgico com
incluso de exerccios possibilitou aos participantes
melhora da qualidade vocal, dos aspectos larngeos
e tambm diminuio no numero de sintomas aps
a interveno
26
. Observa-se, portanto, que o treina-
mento vocal tem se mostrado efetivo com o pblico
jovem e adulto. Nesse sentido, novos estudos
acerca do processo teraputico grupal junto a
momentos de avaliao. Tais achados podem ter
relao com o grau global da disfonia e os graus de
rugosidade e soprosidade das crianas no incio da
terapia. Como, em geral, as crianas apresentavam
alteraes de qualidade vocal de grau discreto,
os demais parmetros no sofreram grandes
interferncias.

As crianas muitas vezes convivem com
modelos vocais inadequados, tendendo a imit-
-los, e fxar esses padres errneos
15
, o que pode
ter contribudo para o desenvolvimento da disfonia.
Aps a terapia, a conscientizao das crianas
em relao aos hbitos vocais inadequados, aos
padres vocais adequados, a interferncia dos
fatores biopsicofsicos e aos prejuzos gerados pela
imitao vocal
21
, pode ter facilitado, em geral, a
modifcao dos parmetros vocais.
A intensidade vocal mdia apresentada pelas
crianas antes da terapia foi de 61,5dB, e aps a
interveno foi de 60,9dB, no havendo diferena
estatisticamente signifcante entre elas. A inten-
sidade da fala de um indivduo um parmetro
vocal defnido e fxado durante a primeira infncia
e por isso difcilmente pode ser modifcado, mesmo
terapeuticamente. Seu controle est relacionado
conscincia da dimenso exata do outro e ao ref-
nado domnio de projeo no espao
22
. Nossos
resultados corroboram com os achados de um
estudo que obteve intensidade vocal em torno de
64dB para crianas, durante conversao habi-
tual
23
. Assim, em ambos os momentos de avaliao
(pr e ps-terapia), o parmetro intensidade vocal
encontrava-se dentro dos padres de normalidade
no grupo estudado.
Conforme mencionado, as medidas de rudo
avaliadas e consideradas neste estudo foram jitter e
shimmer, que so parmetros acsticos de pertur-
bao do sinal vocal, bastante investigados em
crianas
5,18,24
. O jitter defnido como uma varivel
de curto tempo (ciclo-a-ciclo) na frequncia funda-
mental dentro da amostra de voz analisada, medida
entre ciclos glticos vizinhos e expressa a diferena
quantitativa entre um perodo e seu antecessor ou
sucessor imediato
24
. J o shimmer a varivel de
curto-tempo na amplitude da amostra de voz anali-
sada, e representa as alteraes irregulares na
amplitude dos ciclos glticos, de um ciclo a outro
24
.
H concordncia na literatura que a avaliao de
tais aspectos importante durante o processo
de anlise vocal
5,24
. Os padres de normalidade
dessas medidas variam de acordo com o software
utilizado. Observa-se que, entre os dados coletados
em pr e ps-processo teraputico, houve dife-
rena estatstica para jitter e shimmer, evidenciando
a melhora de tais aspectos. Em indivduos com
vozes adaptadas, os valores do jitter e shimmer so
Ribeiro VV, Leite APD, Alencar BLF, Bail DI, Bagarollo MF
Rev. CEFAC, So Paulo
como um espao de troca de informaes, possi-
bilitando a melhor percepo dos pais com relao
aos danos que os problemas vocais podem trazer
para o desenvolvimento da capacidade de comuni-
cao adequada
17,27
.
Diversos estudos realizados com grupos tera-
puticos fonoaudiolgicos mostram o quanto estes
podem favorecer transformaes nos indivduos,
permitindo aos seus integrantes a partilha do
processo vocal de si e dos outros, propiciando um
espao de negociao e emergncia de condies
de explorao e vivncia da voz de cada um
2,13-16
.
A atuao fonoaudiolgica dentro da perspectiva
social da voz efcaz, pois o grupo permite ao
paciente perceber sua voz na interao com as
pessoas
28
. Nesse contexto, atenta-se para o fato
de que o grupo teraputico pode ser utilizado como
uma estratgia de sade coletiva, no apenas
como procedimento clnico, pois permite resultados
efetivos na sade vocal de um grupo de crianas,
considerando o funcionamento grupal e individual
simultaneamente.
Sugere-se a realizao de novos estudos, envol-
vendo processos teraputicos em grupo que incor-
porem em sua metodologia de trabalho estratgias
facilitadoras referentes aos diferentes parmetros
vocais (qualidade vocal, pitch, loudness, etc.). Isso
contribuir para o delineamento das aes fonoau-
diolgicas junto a crianas disfnicas e para a efeti-
vidade de nossa atuao junto a essa populao.
CONCLUSO
A terapia fonoaudiolgica grupal promove modi-
fcaes na dinmica vocal de crianas disfnicas,
no que se refere aos parmetros perceptivo-audi-
tivos e acsticos.
crianas disfnicas devem ser desenvolvidos, a fm
que se amplie as discusses referentes ao tema.
O trabalho com o grupo teraputico se mostrou
uma importante forma de trabalho fonoaudiolgico
j que atua nos aspectos da promoo da sade
construindo com os sujeitos conceitos e noes de
autocuidado e educao para sade. Alm disso,
oferece possibilidades de trabalho clnico-terapu-
tico por meio da prtica de exerccios vocais, que
nesse estudo mostraram-se efcazes ps-terapia.
Alm disso, o trabalho foi realizado de forma
ldica, fazendo com que as crianas envoltas em
um contexto de brincadeira se desprendessem
da terapia puramente motora, com exerccios que
acabam se tornando pouco atraentes para as
crianas. Essa terapia repetitiva faz com que as
crianas, muitas vezes no persistam na realizao
do procedimento, e devido a pouca conscincia
sobre as vantagens dos procedimentos, no vejam
vantagens reais na terapia, pois muitas vezes deixa-
-se de lado o trabalho com a conscientizao de
suas vantagens e da implicao na sua interao
com os demais, bem como em outros aspectos
biopsicossociais
2,16
.
A falta de preocupao dos pais e professores
com a voz da criana, vendo as alteraes como
um processo normal do desenvolvimento infantil
uma grande barreira para o atendimento s crianas
disfnicas
27
. Mesmo aps a concluso diagnstica
de disfonia, possvel observar pouco interesse
dos pais e de algumas crianas pelo processo de
reabilitao vocal, j que nem sempre os impactos
da disfonia so percebidos na vida diria
17,27
. Neste
trabalho, foi possvel observar a importncia da
demanda dos pais, incentivando seus flhos a parti-
ciparem, e a mudarem seus comportamentos para
adequarem os padres vocais. Os encontros com
os pais esclareceram muitas dvidas e serviram
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ABSTRACT
This study aims at featuring the dynamic vocals of dysphonic children before and after speech
therapy group by assessing perceptual and acoustic voice. Participants were six children, two boys
and four girls, aged between seven and ten year old with a diagnosis of functional dysphonia or
functional-organo one. Children were submitted to an interview, perceptual analysis and acoustic
voice before and after weekly group therapy process, which amounted to twelve sessions of forty
minutes each. As therapeutic strategies we have been proposed drama activities, drawings, games,
preparation of panels and vocal exercises conducted (collectively and playful). We tried to exchange
experiences among group members, the joint construction of knowledge about voice production and
vocal health, and through the direct performance of techniques and exercises. Data were analyzed
using a signifcance level of 0.10. As for the roughness parameters and the overall level of dysphonia
perceptual assessment, there were differences between the assessments before and after the therapy
process group (p=0.024 and p=0.074, respectively). Regarding the acoustic voice analysis before and
after therapy, there was no difference in fundamental frequency and vocal intensity mean (p = 0.288
and p=0.906, respectively). As for the measures of noise, jitter and shimmer, there was no difference
among the initial and fnal evaluations (p=0.079 and p=0.046, respectively). The speech therapy group
promotes changes in the dynamic vocals of dysphonic children, in relation to the perceptual and
acoustic parameters.
KEYWORDS: Dysphonia; Voice Disorders; Speech Therapy; Group Practice; Child
Ribeiro VV, Leite APD, Alencar BLF, Bail DI, Bagarollo MF
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RECEBIDO EM: 02/08/2011
ACEITO EM: 04/12/2011
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