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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA

RECINTO UNIVERSITARIO RUBN DARO

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
SECCION DE SEMIOLOGIA

SEMIOLOGA MDICA.
TEXTO BASICO
UNIDAD: N. Uno
TITULOS: INTRODUCCIN A AL SEMILOGIA.
OBJETIVOS: 1.- Definir la nomenclatura bsica de la semiologia.
2.- Sealar la importancia clnica de la semiologa.
3.- Indicar la Funcin el medico en la sociedad.
DESARROLLO:
DEFINICIONES.
SEMIOLOGIA: Palabra derivada del griego SEMEON que significa SIGNO, y LOGOS que
significa tratado o estudio. Es la parte de la Ciencia Medica encargada del estudio, indagacin,
interpretacin diagnostica de los sntomas y signos. Bien podramos definirla tambin como la
rama de la Patologa General que analiza los signos de las enfermedades con el objeto de
estableces un diagnostico.
PROPEDUTICA: Palabra originada del griego PROPOS que quiere decir ANTES, y
DEUTEROS que significa enseanza, es el conjunto de reglas y maniobras por medios de las
cuales se llegan a establecer mtodos y procedimientos para el estudio de un enfermo.
La Propedutica estudia la totalidad de procedimientos destinados a obtener informacin
necesaria para establecer un diagnostico. A esta totalidad de procedimientos se les llama
SEMIOTECNICA.
SEMITICA: Es la rama de la semiologa que se ocupa de la interpretacin diagnstica de los
hallazgos obtenidos por cada uno de los procedimientos propeduticos.
SNTOMA: Es una palabra derivada del griego SYMPTOMA cuyo significado quiere decir
LESION o INDICIO; se define como todo dato subjetivo acusado por el enfermo: Ejemplo:
Cefalea, mareo, nuseas, sntomas que el enfermo sufre y siente pero que no hay manera de que
el clnico lo pueda constatar objetivamente.
SIGNO: Es una palabra derivada del latn SIGNUS, que significa MARCA, se define como todo
objetivo que presenta el enfermo y que el mdico es capaz de constatar por los sentidos.
Ejemplo: Una tumoracin, la cual palpamos.
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El sntoma en su concepcin concreta es una manifestacin subjetiva esencialmente y el Signo es
objetivo, sin embargo hay ocasiones en las cuales las fronteras entre signo y sntoma
desaparecen, se funden uno con otros y constituyen un substratum nico, ejemplo: La fiebre; en
que el enfermo siente calor, manifiesta estar caliente, el medico puede constatarlo al tocarlo y
aun cuantificarlo con un termmetro.
SNDROME: Es una palabra derivada del griego SNDROME que significa CONCURSO o
AFLUENCIA, se define con el conjunto de signos y sntomas que se refieren en general a un
mismo padecimiento. Bien podra definirse tambin como el cuadro o conjunto sintomtico con
una serie de sntomas y signos que existen a un tiempo y define clnicamente un estado morboso
determinado.
FISIOPATOLOGA: Es la ciencia que estudia las alteraciones funcionales con el estado de
enfermedad, y explica la razn de ser de todos los sntomas y signos.
ENFERMEDAD: Palabra derivada del latn INFIRMITAS, que significa alteracin de la salud,
es el conjunto de fenmenos que se desarrollan en un organismo, originados por una causa
morbosa y la constituyen esencialmente tres requisitos; una alteracin anatmica, otra funcional
y un agente causal.
DIAGNOSTICO: Es una palabra derivada del griego DIAGNOSIS que significas
CONOCIMIENTO, se define como la clasificacin exacta de una enfermedad en relacin directa
con el agente causal y su fisiopatologico e integral Diagnostico Causal: Es aquel en el que se
encuentra la etiologa del padecimiento perfectamente bien comprobado. Ejemplo: Neumona
por Neumococo.
DIAGNOSTICO FISIOPATOLOFGICO: Es aquel en el que se precisa las alteraciones
fisiolgicas ocasionadas por el proceso patolgico. Ejemplo: Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Diagnostico Integral: Aquel que toma en cuenta el diagnostico causas, anatmico y / o
fisiopatologico de un enfermo. Ejemplo: Sfilis Terciaria con Insuficiencia ortica e
insuficiencia Cardiaca Congestiva.
LA FUNDACIN DEL MEDICO:
La medicina tiene por finalidad la prevencin y al Terapia de las enfermedades. Para poder
cumplir a cabalidad sus funciones, el medico necesita cada da mas conocimientos cientficos
para as poder lograr con xito su objetivo.
IMPORTANCIA CLINICA DE LA SEMIOLOGIA
Una vez que a manera de prembulo hemos sealado aquella serie de conceptos y definiciones
importantes de la tecnologa que hemos de emplear durante el desarrollo de esta asignatura, que
impone llevar a cabo el sealamiento de la importancia que tiene la semiologa.
Lgicamente se concibe que el fin de la serie de maniobras y reglas que nos llevan al diagnostico
exacto de una enfermedad debe tener un orden razonable y prctico; a la vez, de esta manera el
objetivo inicial es el de obtener una historia clnica completa que sea de valor absoluto para
poder llegar al diagnostico. Las dos partes fundamentales de una historia clnica son: por una
parte el interrogatorio completo y bien dirigido del enfermo, y por otra parte, una exploracin
fsica completa prcticamente realizada de una manera perfecta, de acuerdo a las normas que
mas adelante vamos a establecer.
El Binomio Interrogatorio y exploracin fsica constituyen as la historia clnica que recibe este
nombre, naturalmente ya que es la serie de datos obtenidos clnicamente del enfermo. La
Historia Clnica coloca la medico en la posicin adecuada para realizar un diagnostico clnico
basado en los datos de la misma. Este diagnostico clnico que puede ser nico o mltiple, es la
base fundamental para solicitar aquella serie de datos llamados paraclnicos a los que el medico
encuentra frecuentemente, necesidad de recurrir, para llegar al diagnostico etiolgico o causal de
la enfermedad. Estos exmenes paraclnicos son aquellos que como su nombre lo indica ayudan
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a la clnica y son y son proporcionados en primer lugar por estudios laboratoriales, como son los
exmenes de la sangre, la orina, etc, En seguida por su importancia los exmenes o datos
proporcionados por gabinetes especiales como son los de la Radiologa y algunos mas
especializados ejemplo, electrocardiograma, etc. Tambin encontramos dentro de este capitulo
las aportaciones hechas por ciertos tipos de exmenes especializados que nos dan una visin
directas de ciertas cavidades como son las endoscopia, ejemplo: Broncoscopia, esfagos copia,
etc.
Tomando una vista panormica de lo anteriormente dicho vemos como el medico hace uso
inicialmente de la exploracin indirecta del enfermo, como es el interrogatorio en el que se
obtiene una idea exacta del principio y evolucin de los signos y sntomas de la enfermedad,
posteriormente hace uso de todos sus sentidos, la vista, el tacto, el odo, el olfato, mtodos
directos, para enseguida prolongar estos sentidos al anlisis, por medios de instrumentos y
aparatos, de cada uno de los rganos, aparatos o sistemas.
Es precisamente el ejercicio mental, anlisis concienzudo lo que lleva a la deduccin del
diagnostico causal, fisiopatologico y final mente integral de la enfermedad que padece el
enfermo. Una vez conocida esta enfermedad servir de base para realizar por una parte un
pronostico adecuado del futuro de aquel enfermo y naturalmente, del tratamiento a realizar para
establecer la salud partida.
La medicina es una ciencia, pero a la vez un arte que persigue un fin, conocer la enfermedad que
sufre una persona para poder establecer un tratamiento, realizar un pronostico o evaluar una
incapacidad orgnica o funcional, ya sea pasajera o definitiva. Para realizar estos fines
necesitamos llegar a una capacitacin tcnica adecuada para encontrar la diferencia entre lo
normal y lo patolgico. El conocimiento de la anatoma y fisiologa normal es indispensable
para conocer la localizacin de los rganos, la funcin y las relaciones que existen entre uno y
otros, para que al encontrar una manifestacin diferente de lo normal saber interpretarlo, buscar
el mecanismo de origen y el dao causado en los rganos, aparatos y sistemas. Tomando un
punto de partida estos enunciados debemos comprenderlos para lograr nuestro aprendizaje en el
difcil arte y ciencia del Interrogatorio clnico y del Examen fsico. Tratando de interpretar en una
forma perfecta a nuestros enfermos contamos con una serie de conocimientos bsicos.
Fundamentales a la vez, prcticos y sencillos, accesibles e inteligentes para llegar a dichos
conocimientos. El aprendizaje de estas reglas de una manera metdica y disciplinada es la nica
manera de llegar al conocimiento y dominio de la SEMIOLOGIA, el buen clnico deber tener
un espiritu observador, organizado y disciplinado para realizar de una manera perfecta estas regla
y normas fundamentales.
El estudio de la semiologa permite al estudiante cambiar de ambiente y de material de trabajo,
es decir, al pasar del laboratorio de fisiologa y sala de diseccin en donde trabaja con animales y
cadveres, a las salas de hospital, en las cuales empieza a tener bajo su responsabilidad el
estudio, cuido y bienestar de los seres humanos para los que trabaja.
La medicina tiene por finalidad la prevencin y la Terapia de las enfermedades. Para poder
cumplir a cabalidad sus funciones, el medico necesita cada da mas de conocimientos cientficos
para as poder lograr con xito su objetivo.
La funcin del medico consiste en la prevencin, el diagnostico y la Terapia de las enfermedades.
Para llenar esta funcin, adems delos conceptos Tcnicos y Cientficos, necesita condiciones
personales que permitan ejercer la Practica de su difcil profesin.
Como la prctica mdica se basa en relaciones humanas todava el ejercicio de la medicina es un
arte.
La practica de la medicina, es un sentido mas amplio, incluye la relacin global del medico con
su paciente. Es un arte basado en medicina creciente sobre las Ciencias Medicas, pero que
comprende mucho que todava quede fuera del campo de Cualquier Ciencias. El arte de las
medicina y la Ciencia de la Medicina no son antagonistas sino Suplementarios uno del otro.

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El tratamiento de la enfermedad puede ser completamente impersonal; La aistencia del
paciente debe ser absolutamente personal. No puede insistirse demasiado en la importancia de
la relacin personal intima entre medico y paciente, pues en gran numero de casos el diagnostico
y el tratamiento depende directamente de ella: La incapacidad del medico joven para establecer
esta relacin explica gran parte de su ineficiencia en la asistencia de pacientes.
Lo que se denomina Cuadro Clnico no es sencillamente una fotografa de un hombre enfermo
encamado; es una Pintura impresionista del paciente rodeado por su hogar, su Trabajo, Sus
relaciones, Sus amigos, Sus alegras, esperanzas y Temores.
As, pues, el medico que intenta cuidar de un paciente y descuida aquellos factores contribuyen
a la vida emocional del enfermo, tiene una actitud tan poco Cientfica como la tendra el
investigador que descuida controlar todas las condiciones que pudieran afectar su experimento.
El medico como a sus pacientes a fondo, y este conocimientos se compra a gran precio. Deben
prodigarse Tiempo, Simpata y Compresin, pero la recompensa estar en el lazo personal que
constituye la Satisfaccin mxima de la prctica de la medicina.
Una de las caractersticas esenciales del Clnico es su inters en la humanidad, por que le secreto
de la asistencia del paciente estriba en el interesarse en el paciente. (1).
El papel del estudiante en la prctica medica.
El deseo de ayudar y aliviar el sufrimiento, motivo que impulsa a la mayora de los estudiantes
de medicina a escoger esta carrera, los ayudara. Tambin, a asumir el papel de medico cuando se
inician su trabajo clnico. El estudiante empieza a actuar como medico en cuanto empieza a
sentir preocupacin por su enfermo; esto sigue siendo verdad aun cuando todava el estudiante
no posee ni la suficiente prctica ni bastantes conocimientos mdicos.
Los enfermo suelen atribuir al estudiante el papel de medico, simplemente porque ste viste la
bata blanca tan conocida, lleva el estetoscopio y se deja ver en compaa de otros mdicos. Sin
embargo, lo mas importante de todo es el inters constante y genuino que le estudiante
manifiesta para los problemas y el bienestar de su enfermo; y este inters es el que despierta la
confianza del enfermo y su buena voluntad para colaborar durante el examen medico. Es
esencialmente a travs de este tipo de relaciones donde el estudiante aprender cuales son los
derechos y obligaciones, tanto del medico como del Paciente

La medicina se ha convertido y esta convirtindose, cada vez mas, no cada vez menos en
ciencia de manera que el medico del maana tendr que ser mas cientfico y no menos. Sin
embargo, permanece el arte de la medicina, y el facultativo debe seguir siendo prudente y
comprensivo, y Tener respeto profundo por el paciente como ser humano.
El secreto de tener xito en la asistencia del paciente sigue estribando en interesarse en el
paciente (3).
Es muy importante que el estudiante de medicina conozca el juramento Hipocrtico, que a pesar
de su antigedad es todava un gran documento tico y que se atribuye tradicionalmente a
Hipcrates, medico que naci en la isla de Cos, el ao 460 a. De J. El juramento dice:
Juro por Apolo el medico, Higeo y Panacea, por todos los dioses y todas las diosas a cuyo
Testimonio apelo, que yo, con todas mis fuerzas y con pleno conocimiento, cumplir
enteramente mi juramento; que respetare a mi MAESTRO este arte como a mis progenitores;
que partir con el sustento que le dar todo aquello de que tuviese necesidad; que considerare a
sus descendientes como a mis Hermanos Corporales y que a la vez les enseare sin comprensin
y sin condiciones Este arte; que dejare participar en las doctrinas e instrucciones de toda
disciplina en primer lugar a mis hilos, luego a los hilos de mi Maestro y luego a aquellos que con
escritura y juramento se declaren escolares mos y a ninguno mas fuera de stos. Por lo que
respecta a la curacin de los enfermos, ordenare la dieta segn mi mejor juicio y mantendr
alejado de ellos todo dao y todo inconveniente.
No me dejare inducir por las suplicas de nadie, sea quien sea, a propiciar un veneno o andar mi
consejo en semejante contingencia.
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No introducir a ninguna Mujer una prtesis en la vajina para impedir la Concepcin o el
desarrollo del nio. Considerare Santos mi vida y mi arte; no practicare la operacin de la
piedra, y cuando entre en una casa, entrare solamente por el bien de los enfermos y me abstendr
de toda accin injusta y no manchare por voluptuosidad con contactos de mujeres o de hombres,
de libertos o esclavos. Todo lo que habr visto u odo durante la cura o fuera de ella en la vida
comn, lo callare y conservare siempre como secreto, sino me es permitido decirlo. Si mantengo
perfecta e intacta fe en este juramente, que me sea concebida una vida afortuna, y la futura
felicidad en el ejercicio del arte, de modo que mi fama sea alabada en todos los tiempos; pero si
faltara el juramento o hubiera jurado en falso, que ocurra lo contrario .
Tambin en el libro Titulado PRECEPTOS, de fecha Posterior a Hipcrates y posiblemente, obra
de uno de sus discpulos, se da el siguiente consejo; a todos igual. Pues donde esta el amor el
hombre esta tambin el amor al arte.
Un medico ejemplar de nuestra era como lo fue el Che deca:
Siempre, pase por lo que pase en el mundo, el medico, por estar tan cerca del paciente, por
conocer tanto de lo mas profundo de su psiquis, por ser la representacin de quien se acerca al
dolor y lo mitiga, tiene una labor muy importante, de mucha responsabilidad en el trato Social.
Nos toca ahora revisar lo correspondiente a la funcin del medico en la nueva Sociedad
Nicaragense, lo que ha de ser el Nuevo medico en esta Sociedad nueva que estamos formando.
Deca el Che:
Entonces, me di cuenta de una cosa fundamental: para ser medico revolucionario o para ser
revolucionario, lo primero que hay que Tener es Revolucin.
Para un pas en Revolucin, como lo es Nicaragua que encamino su destino a travs del que
hacer diario hacia la creacin de un Nuevo estado, mas humano y mas justo, con el aporte de
todos los trabajadores, y que plantea como principios indeclinable.
La salud como un derecho del pueblo , el estudiante de medicina no puede quedar marginado
como un simple objeto pasivo de acumulacin de conocimientos sino que debe participar como
un sujeto activo en ese proceso de transformacin .
El medico de esta Nueva Sociedad no puede seguir Formndose alejado al medio que lo
Circunda. No resultan suficientes los conocimientos que puedan adquirir en las aulas,
laboratorios, durante el uso de medios audiovisuales por muy sofisticado que puedan ser estos, o
los conocimientos contenidos en los libros.
Incluso el trabajo formativo que se desarrolla en las Salas hospitalarias resulta en la actualidad
un marco demasiado estrecho y ligados a criterios demasiados biologitas y anticuados, cuando
se los considera ala luz de los enormes progresos de las Ciencias Medicas, y de los desarrollos
Sociales que exigen que los Servicios de atencin medica se expandan al conjunto de la
comunidad como imperativo emanado de la voluntad del pueblo que ha conquistado con las
armas en la mano su Verdadera Soberana.
Por el contrario, la formacin del Nuevo Medico Nicaragense debe proyectarse mas all de las
aulas, y de las Salas Hospitalarias, hasta incluir los hogares, las fabricas, las escuelas, las galeras
de las minas, ete .
El Nuevo Medico ha de comprometerse desde muy temprano en su formacin, de manera
beligerante y consciente, con su tarea suprema: La promocin y conservacin de la Salud de su
Pueblo .
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA
RECINTO UNIVERSITARIO RUBN DARO
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
SECCION DE SEMIOLOGIA

LA ENTREVISTA MEDICA
INTRODUCCIN:
La entrevista mdica y la relacin con el paciente
La forma cmo el mdico interacta con el paciente y su grupo familiar es muy importante.
Para que esta relacin sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que
van a enriquecer esta interaccin.
Lugar dnde se desarrolla la entrevista?
El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser adecuados. Es
necesario disponer de algn grado de comodidad, privacidad, silencio, e iluminacin.
Respecto al lugar, puede ser en una consulta, en el domicilio, junto a la cama del paciente en
el hospital, etctera. Lo que es fundamental es tener condiciones adecuadas para lograr una
buena historia clnica (que es lo que se conoce como anamnesis) y entregar una atencin de
calidad. No es conveniente hacer lo que se conoce como "consultas de pasillo", en donde el
mdico es sorprendido en cualquier lugar por alguien que lo conoce, para preguntarle sobre
algo que lo aqueja.
En una consulta el paciente se abre al mdico y le confa aspectos muy personales. Esto hace
necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El mdico debe guardar las reservas del
caso, en el contexto del "secreto profesional". Es normal que durante esta conversacin
quieran estar presentes uno o ms familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene
que participen muchas personas ya que es fcil distraerse y la comunicacin con el enfermo
se puede ver interferida.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso, sin que lleguen
ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversacin, y la iluminacin debe ser
adecuada. Hay que tener presente que cuando se examina con luz artificial, especialmente
cuando la luz es algo amarillenta, podra no ser posible detectar una ictericia conjuntival que
est comenzando.
El manejo del tiempo.
Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de modo de poder
conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citacin de los enfermos en un consultorio
debe estar debidamente planificado de modo de cumplir con cada tarea en forma eficiente y
no hacer perder tiempo a las personas que vengan despus. El clnico debe tener el cuidado
de llegar sin atrasos a su consulta y darle a cada paciente la atencin que necesita, sabiendo
ajustarse a los tiempos que han sido programados. Lo habitual es que el tiempo se haga
escaso. Para hacerlo rendir al mximo, es muy importante saber llevar la conduccin de la
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entrevista, que el paciente no se escape por su lado entregando informacin que nada aporta
al diagnstico, y saber en todo momento qu preguntar. Conviene tener presente que mientras
se efecta el examen fsico tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica que
estn todava pendientes.
Actitud y preparacin profesional.
El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad
necesarias para ofrecer su atencin en las mejores condiciones. Tambin, y aunque parece
obvio decirlo, debe tener una preparacin profesional adecuada. Si por algn motivo no se
siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa,
ya sea envindolo a un especialista, o hacindole ver que necesita estudiar ms a fondo su
problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un mdico
aspectos muy importantes en su persona.
La entrevista mdica.
Tomando contacto con el paciente.
En el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojal saludarlo por su
nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la
persona entre con algn familiar. Al momento de iniciar la conversacin, se pueden tener
frases de acogida que centren la conversacin, tales como: qu lo trae a consultar? qu
molestias ha tenido? en qu le puedo tratar de ayudar? en qu le puedo servir?
Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente.
Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El mdico debe ser capaz
de hacer sentir cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr que cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas
adultas con las que no hay mayor confianza, lo ms adecuado es un trato formal, en el que la
relacin es de "usted". Con nios o personas conocidas resulta mejor un trato ms informal.
El resultado final depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situacin, y
tambin de la personalidad del mdico y las circunstancias en las que est viendo al enfermo.
A veces puede convenir adoptar una actitud ms "paternalista", en otras oportunidades es
mejor una relacin ms formal, la cual incluso puede progresar a un trato ms informal si
surge espontneamente. En todo caso, siempre debe existir una relacin de respeto por ambos
lados.
Habitualmente no es aconsejable que la conversacin caiga a un plano muy familiar por el
riesgo de perder de perspectiva la relacin mdico-paciente. El mdico no debe perder la
legtima "autoridad" que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones mdicas.
La actitud del mdico debe ser siempre intachable. No hay que olvidar que si la evolucin
de la enfermedad no es buena, el paciente podra querer distanciarse del mdico y hasta
adoptar una actitud de crtica.
Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.
Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin
ninguna limitacin ya que desgraciadamente algunas personas "no paran de hablar" y sin
embargo, aportan poca informacin til para el diagnstico. Los primeros minutos deben ser
dejados para que el paciente exprese sus molestias y d a conocer el motivo de su consulta.
Posteriormente, en la medida que el mdico se orienta respecto a los problemas, toma ms
control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efecta el examen
fsico, todava se pueden precisar algunos aspectos de la historia clnica. Es muy frustrante
para un paciente salir de la consulta pensado: "Este doctor, ni me escuch". La conduccin de
la entrevista mdica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad
que conviene tener.
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Saber qu preguntar
Al tratar de captar lo que al paciente le aqueja, es fcil que el alumno de medicina, cuando
est partiendo con su prctica clnica, se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que
habra que hacer y reas que revisar. Incluso, es fcil que no retenga bien algunas de las
respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se coment. No hay que
desesperarse por esto. Con el tiempo y ms conocimientos, las cosas se van haciendo ms
fciles. Los clnicos con experiencia tienden a revisar los sntomas y los signos clnicos
sobre la base de sndromes y saben con qu se pueden relacionar distintas molestias. Esto los
lleva a retener y destacar algunos sntomas y signos que consideran muy importantes; en
cambio, otras molestias pueden dejarlas momentneamente de lado. Al hacerlo as, tienen
claro qu conviene preguntar en cada momento. Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, se
investiga si podra tratarse de una hepatitis, de un cuadro biliar con obstruccin del coldoco,
una descompensacin de una afeccin crnica del hgado, etctera. Si se trata de una mujer
que consulta por dolor al orinar, las preguntas estarn muy orientadas a precisar si existe una
infeccin urinaria. Si es un hombre joven que present una deposicin de color negro, el
interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva alta y se
investigan distintas condiciones que son capaces de dar esta manifestacin. Como se puede
ver, en la medida que se van teniendo ms conocimientos y se pueden analizar ms en
profundidad algunos sntomas o signos importantes, la entrevista mdica resulta ms dirigida
y rinde ms.
Saber cmo preguntar: no influir las respuestas.
Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo,
si se est analizando la evolucin de un dolor determinado, ms que preguntar: "no es cierto
que est con menos dolor?", convendra dejar abierta la respuesta: "desde la ltima vez que
nos vimos, el dolor est igual, ha aumentado o ha disminuido?" El paciente no debe ser
influido en sus respuestas por el tipo de pregunta que se le formula.
Cmo tomar nota de la informacin que se recoge.
Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones que el
mdico efecta mientras transcurre la entrevista. Esto interfiere el contacto ocular que es
conveniente de mantener. Adems, el paciente se inhibe cuando nota que sus problemas van
quedando registrados en una ficha, a la que incluso pueden tener acceso otras personas. Es
comprensible que el mdico quiera efectuar algunas anotaciones pero, cundo hacerlo? en
qu forma?
Mientras transcurre la entrevista es mejor hacer anotaciones muy breves, incluso en un
borrador, slo para recordar los aspectos principales. Una vez terminado el examen fsico,
mientras el enfermo se viste, queda un tiempo para escribir algo ms definitivo en la ficha. Es
adems el momento para escribir las recetas y rdenes para exmenes.
Qu dejar registrado en las fichas clnicas.
Cuando las fichas clnicas de los pacientes pueden ser revisadas por otras personas, es
necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado. El mdico debe mantener reserva con
la informacin que se le ha confiado. Si la persona est consultando en una Institucin, la
responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de
una u otra forma participan en la atencin (mdicos, enfermeras, auxiliares, secretarias, etc.).
Otro aspecto importante tiene relacin con las implicancias mdico-legales. Frente a un
juicio, la ficha clnica pasa a ser un documento que puede ser solicitado por los tribunales de
justicia. El mdico debe dejar constancia de la situacin del paciente y evitar opiniones que
comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la Institucin. El adjudicar
responsabilidades penales les corresponder a los magistrados.
Cmo presentar la informacin.
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En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se
menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clnica, se revisan los
antecedentes y finalmente se deja constancia del examen fsico siguiendo un orden
establecido.
Es importante cuidar la calidad de la letra y la redaccin. Se deben evitar errores ortogrficos
y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. Al respetar estos aspectos se
facilita la revisin de las historias clnicas. Ojal el mal prestigio de la "letra de mdico", se
pueda desterrar.
Cuidado con el lenguaje no hablado.
Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el tono de la
voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para
enriquecer la relacin. No es posible lograr una buena comunicacin si el paciente ve que el
mdico est distrado, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas
telefnicas, etc. Adems, es una falta de respeto.
La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que
tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construccin, y
as, distintos oficios y profesiones. Tambin las personas tienen una imagen del mdico. Esto
no significa que todos los profesionales de una determinada rama tengan que ser iguales.
Incluso la diversidad es buena ya que satisface distintas preferencias. Cada mdico debe
aspirar por lo menos a irradiar una imagen con la que de confianza a sus pacientes.
Cmo recoger la informacin.
La informacin se obtiene a medida que se interacta con el paciente. Es necesario saber
escuchar y saber formular preguntas. En clases se ensea un esquema que permite clasificar
la informacin segn su naturaleza: lo que es propio de la enfermedad del enfermo, lo que
son antecedentes, etc.
Habitualmente, a medida que la conversacin fluye, se aprovecha de preguntar sobre
aspectos relacionados. Por ejemplo, si la consulta es por tos, se preguntar por expectoracin,
sensacin de falta de aire, fiebre, etc. Es conveniente que la conversacin sea fluida e
hilvanada.
Tener un esquema para saber qu informacin obtener, es bueno. Incluso, cuando el mdico
est muy cansado, es conveniente poder recorrer este esquema en forma casi automtica. En
la medida que se logra experiencia, es factible desempearse en condiciones ms adversas
(en turnos, bajo presin de trabajo, etc.).
Obtenida la informacin, sta se escribe en la ficha clnica siguiendo un orden determinado.
Esto permite encontrar posteriormente aspectos especficos sin tener que leer toda la ficha.
Conviene saber redactar y resumir. Una ficha no es mejor porque se escribi mucho, sino
porque contiene la informacin y se presenta en forma adecuada. Las descripciones muy
extensas, la mala redaccin, la omisin de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la
presentacin.
Los alumnos de medicina cuando estn comenzando a ver pacientes.
Un aspecto que complica a los alumnos cuando recin estn comenzando a ver pacientes es
la sensacin que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser
motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se
les trata con respeto, e incluso, agradezcan el inters que se les muestra y la compaa que se
les entrega. Adems, los alumnos pueden ayudar a los mdicos tratantes en aspectos
especficos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clnica todava
desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados de
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exmenes o alguna ayuda que se les solicita con relacin a las fichas clnicas.
El examen fsico
Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes
aspectos:
Respetar el pudor del paciente.
Este es un aspecto muy importante. Hay que disponer de la suficiente privacidad que incluya
un espacio o rincn adecuado para que el paciente pueda sacarse y ponerse la ropa. Al
momento de examinar, conviene lograr un adecuado balance entre la necesidad de disponer
de un buen campo visual, y el debido respeto por el pudor del paciente o de la paciente. Para
lograr esto, se le permite al enfermo quedarse con algo de ropa, especialmente su ropa
interior. Se examina por segmentos, los que se descubren sucesivamente. En esta labor, una
sabanilla puede ser muy til.
Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompaados por una
enfermera o una auxiliar de enfermera cuando efectan el examen de mamas o el examen
ginecolgico en una mujer.
Ser delicado al momento de examinar.
Esto debe ser una condicin bsica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su
enfermedad. Al examinar, se debe ser cuidadoso de no producir dolor ms all de lo
estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y
esto producir dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas ms delicadas y otras
ms toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental fro,
especialmente en el invierno.
Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen fsico.
Esto implica tener un lugar con una camilla, con suficiente privacidad, buena iluminacin y
disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manmetro de presin,
balanza, etctera. Todo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.
Respetar las medidas de aislamiento bacteriolgico.
Esto acta en dos sentidos. Por un lado, est el caso de pacientes con infecciones que se
puede transmitir (p.ej., tuberculosis pulmonar, meningitis meningoccica, etc.). Los mdicos
estn expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: usar mascarillas, delantal,
vacunarse, etc.
Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso inmunolgico que estn
propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas
conducentes a evitar que se pueda transmitir alguna infeccin. Para esto es muy importante
lavarse las manos antes y despus de atender a cada enfermo, y respetar las medidas de
aislamiento que estn indicadas (delantal, mascarilla, etc.). Esto es ms importante an en los
hospitales donde existen grmenes de mayor virulencia.
Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al
paciente ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico, y de
haber escrito algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario explicarle al paciente, con
la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronstico asociado, y lo que
debe hacer. Las recetas deben ser claras. Tambin es necesario preocuparse de llenar
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formularios de seguros y licencias mdicas.
El mdico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la informacin,
especialmente en el caso de diagnsticos de mal pronstico. Se debe tener la sensibilidad
suficiente para producir el mnimo de alarma o angustia. Aunque es cierto que el paciente
debe saber lo que tiene, no es necesario comunicarle todo en una sola sesin, "como un balde
de agua fra". Hay formas y formas de entregar la informacin, y eventualmente, se puede ir
preparando a la persona en distintos encuentros. Es conveniente trabajar estas situaciones en
conjunto con la familia, pero respetando la privacidad del paciente.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico tambin se van a
reflejar en la cantidad de exmenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los
controles que efecta, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar
la mejor atencin.
La despedida tambin es importante.
Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si se trat de una
consulta, se acompaa al paciente y a su acompaante a la salida.

Deficiencias en la Entrevista Mdica

TABLA 1. Distribucin de las deficiencias segn acpites de la encuesta

Datos Generales
Historia de enfermedad actual
Desarrollo general de entrevista
Tipos de preguntas

TABLA 2. Deficiencias en la historia de la enfermedad actual

Deficiencia
No define la parte de la semiografa
Transcribe incompleta la queja principal
No establece condiciones de aparicin
No capta lo que dice el enfermo
Deja de investigar problemas importantes
Interrogatorio desorganizado
No establece cronopatograma
Acepta informacin sin cuestionamientos
No identifica claramente la queja principal
No insiste en datos relevantes
Insiste en datos irrelevantes
Interpreta errneamente un dato
No precisa informacin confusa
No establece el tiempo de comienzo de la HEA
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Preferencia por informacin secundaria y terciaria
No define nada de la semiografa

TABLA 3. Deficiencias en tipos de preguntas

Tipos de preguntas
Preguntas repetidas
Preguntas mal formuladas
Preguntas que inducen respuestas
Preguntas automticas
Preguntas inseguras
Preguntas intrascendentes
Preguntas incomprensibles

TABLA 4. Deficiencias en los aspectos generales de la entrevista

Deficiencias
Interrumpir al enfermo
No identificarse
No tomar notas
Controlar demasiado la entrevista
Cambiar de tema antes de concluirlo
Demasiado rpido
Tutear al enfermo
Demasiado lento
Hablar ms que el paciente
Entrevista montona
No atender al enfermo
Hablar simultneamente que el paciente
LA ENTREVISTA MEDICA
INTRODUCCIN:
La funcin del mdico es preservar la salud del individuo y de la comunidad; este ultimo
aspecto se refiere a la Medicina preventiva y tiene que ver con la educacin popular en salud,
higiene y epidemiologa etc.

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Preservar la salud de una persona se refiere la Medicina curativa; esta funcin se lleva a
cabo a travs de la relacin directa, personal y afectiva del Mdico y la persona enferma, esto es
la RELACION MEDICO = PACIENTE.
Esta relacin se inicia con la entrevista el mdico conoce el malestar, el padecimiento del
paciente, el cual lo expresara con sus propias palabras, las que dependern de su nivel cultural,
su personalidad, experiencias o conocimientos previos sobre sus problemas, sus creencias etc;
de tal manera que la forma como se realizara la entrevista variara de paciente a paciente y
depender fundamentalmente de la pericia del mdico para conducirla.
Es importante aclarar desde ahora que la entrevista mdica no es la historia clnica. Esta
ultima esta constituida por un conjunto de informacin obtenida a travs de la anamnesis
(interrogatorio), el examen fsico y los exmenes complementarios; en otras palabras la historia
clnica es un documento o formato en donde se recoge la informacin bsica necesaria para el
diagnostico de los problemas de salud de un paciente.
La entrevista mdica es un proceso, un mtodo que como tal tiene sus tcnica y
procedimientos, es de estos aspectos que hablaremos, en este momento iniciaremos enfatizando
la importancia de la entrevista, explicaremos como podemos hacer de la entrevista una prueba
cientfica, luego describiremos las tcnicas y procedimientos para realizar una buena entrevista,
haremos nfasis en la primera entrevista y el adecuado para realizarla; a travs de ejemplos
sealando las diferentes preguntas que utilizan durante la entrevista como son: las preguntas
abiertas, las preguntas de opcin mltiple, las tcnicas de facilitacin etc, y por ultimo
sealaremos la importancia de las aclaraciones , confrontaciones, referente a la Entrevista
Difcil y la historia clnica.

LA ENTREVISTA COMO PRUEBA CIENTFICA.

Estando un grupo de mdicos en una discusin sobre la enfermedad de su paciente, se dio
una contradiccin entre dos mdicos sobre los sntomas que el paciente haba manifestado en
diferentes entrevistas realizadas, la contradiccin surgi sobre si el paciente presentaba o no
Melena, este trmino significaba evacuacin de heces negras, como alquitrn, pegajosas y
ftidas; y se produce por la presencia de sangre en las heces, generalmente sugiere sangrado de
esfago, estomago o duodeno.
Como los mdicos no se ponan de acuerdo y dada la importancia que reviste la presencia
o no de dicho sntoma, el mdico responsable de dirigir la discusin decidi interrogar al
paciente y se dirigieron todas a la sala donde este se encontraba, luego de saludarlo y explicarle
a que llegaban le pregunt: Don Juan alguna vez a defecado de color negro como alquitrn? No
nunca contesto don Juan asustado. Entonces el mdico que si afirmaba que don Juan tenia
melena, molesto le dijo; pero cuando yo le pregunte que si defecaba oscuro, usted respondi que
si. Y don Juan respondi claro es que yo me levanto oscuro todos los das a defecar.
Anctodas como las que acabamos de narrar ocurre a diario en nuestros hospitales, todo
por que no usamos el lenguaje correcto cuando hablamos con el paciente.
Coulehan y Block afirman, en su libro Principios de interrogatorio Mdico; la
entrevista mdica es un arte que se aprende mejor practicando las habilidades especificas. Ha
este le podemos agregar que la entrevista mdica es un instrumento muy valioso en el estudio de
la persona enferma; muchos mdicos afirman que el 50% al 75% de los datos necesarios para el
diagnostico de un enfermo son proporcionados por la entrevista mdica y en algunos casos el
porcentaje es mayor; como en el caso que a continuacin presentamos:
Dr. Que es exactamente lo que quiere decir con dolor migraoso?
Pte. Los dos ltimos dolores de cabeza no fueron tan intensos, pero los que tuve antes
incluso me provocaban vmitos y me daba mucho fri.
Dr. Con cuanta frecuencia le dan estos dolores de cabeza.
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Pte. Tuve dos fuerte en un lapso de 15 das, luego descanso durante varias semanas,
despus vinieron los que tuve la semana pasada, que no me hicieron vomitar, pero si tuve que
estar en cama.
Dr. Los dolores le ocurren casi cada semana, cada mes o cada dos meses?
Pte. Me dan con mucha frecuencia; en los ltimos meses a aumentado la frecuencia, en
promedio sern quizs uno o dos por mes.
Dr. Cuando le da este dolor, exactamente donde le duele?
Pte. Me empieza aqu y luego se me extiende; algunas veces me duele solo un lado de la
cara y otra veces el lado contrario; pero siempre se empieza aqu en la nuca.
Dr. Siente algo en los ojos antes que le empiecen los dolores.
Pte. Veo borroso y me molesta la luz.
Dr. Ambos ojos o uno?
Pte. Tengo que retirarme, como subir acostarme a mi cuarto, cerrando todo y
cubrindome con un cobertor.
Dr. Que es lo que siente con la luz cuando tiene el dolor de cabeza.
Pte. Me molesta la misma luz, como si me deslumbrara; la luz en si me molesta.
Dr. Que cosas son las que no puede hacer con el dolor?
Pte. No puedo hacer absolutamente nada. Cuando tengo el dolor tengo que acostarme,
generalmente vomito y me da mucho fri, siento que me estoy congelando aunque afuera haga
calor. El vomito generalmente es escaso.
Dr. Hay algo que le desencadene estos dolores?
Pte. No nada de repente me empiezan.
No existe prueba especifica para determinar si la etiologa de la cefalea es vascular (Migraa).
Solo un interrogatorio cuidadoso y preciso har la distincin entre migraa y cefalea por
contractura muscular. Por lo tanto podemos afirmar que en este el 100% de los datos tiles para
el diagnostico lo provee la entrevista. Si observamos en el ejemplo anterior el mdico pregunta
todos los detalles del problema del paciente, la cefalea, estos detalles son los que estudiaremos
mas adelantes como las Caractersticas de los sntomas.
Adems de este ejemplo que explicaremos hay muchos otros casos donde el valor de los datos
anamnesicos es importantsimo, entre estos podemos mencionar; La angina de pecho, la
insuficiencia cardiaca izquierda en su etapa inicial, etc. Por lo tanto todo tiempo que se advierta
en la adquisidad de las destrezas y habilidades para dominar el arte de la entrevista, ser bien
justificado y adems bien compensado por los frutos que provee.
As pues, aunque el avance cientfico tecnolgico de la medicina es muy importante, no se
puede sustituir, en la gran mayora de casos, la importancia que tiene realizar una buena
entrevista mdica.
A pesar de lo que hemos mencionado de la importancia de la entrevista debemos recordar que la
informacin obtenida por este mtodo se basa en sensaciones corporales, emociones,
necesidades, deseos, temores, creencias, preocupaciones por el futuro, experiencias pasadas,
relaciones etc. Por que siempre es subjetiva, no esta sujeta a mediciones y conlleva una carga
efectiva; as siempre ha sido, seguir siendo y no puede ser de otra manera. Es debido a esta
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subjetividad que muchos mdicos le restan importancia a la entrevista como mtodo cientfico
para el estudio de un enfermo. Sin embargo depende del mismo mdico hacer lo menos
subjetivo posible esta informacin, para eso como cualquier otro instrumento cientfico, el
clnico debe ser lo mas objetivo, preciso, sensible, especifico y reproducible posible al realizarla
la entrevista y hacer sus observaciones sobre la historia de la enfermedad del paciente.
OBJETIVIDAD:
Que significa ser objetivo al entrevistar a un paciente y hacer su historia clnica. Objetividad
significa eliminar las propias creencias y prejuicios ante de hacer observaciones; implica
eliminar sesgos o distorsiones sistemticas de las observaciones que hacemos; otras palabras que
significan objetividad son exactitud y validez. Sus observaciones deben corresponder a lo que el
paciente realmente sinti o experiment.
Si, por ejemplo, empieza usted la entrevista esperando or el cuadro tpico de determinada
enfermedad y descarta datos que el paciente le da por que no esta siendo objetivo. Analizaremos
ste.
Dr. Hola soy el Dr. X. Es usted la seora y?
Pte. Si me da gusto conocerlo.
Dr. Que molestias ha tenido?
Pte. Me he ido para abajo en los ltimo aos parece que nada me esta funcionando.
Dr. Que es lo que mas le molesta?
Pte. Mis piernas me duelen constantemente. El dolor ha aumentado tanto que no me deja
dormir.
Dr. Tiene problemas para respirar?
Pte. No, ninguno, respiro bien. Es el dolor de las piernas que me atormenta.
Dr. Todava fuma?
Pte. Si, con este dolor volv a fumar buscando alivio; pero fumo menos de media cajetilla al da.
Dr. Ha tenido dolor en el pecho?
Ahora preguntmonos; cual es la queja principal de esta paciente?, condujo bien el mdico esta
entrevista?.
La queja principal de esta paciente era el dolor de las piernas. El mdico la ignora, el
abordo sntomas respiratorios por que sabia que la paciente tiene una enfermedad pulmonar
crnica y esperaba encontrar estos sntomas por lo tanto no fue objetivo. Esto no es cientfico y
puede llevarlo a errar el diagnostico y adems, es muy probable que la paciente se sienta
ignorada, cuando un paciente se siente ignorado, tiende a decir cada vez menos y puede perderse
datos vitales para hacer el diagnostico.
As es como el mismo mdico puede responder de manera mas adecuada:
Dr. Que es lo que mas le molesta?
Pte. Mis piernas me duelen constantemente. El dolor ha aumentado tanto que ahora no me
deja dormir.
Dr. Dolor en las piernas? Dgame mas sobre eso.
Pte. Bueno ha empeorado tanto que ahora con trabajo camino media cuadra.
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Dr. Quiere decir que el dolor la obliga a detenerse?
Pte. Si, eso es exactamente lo que me pasa y cuando me detengo mejora un poco; pero no
se me quita por completo. Aun por la noche cuando estoy durmiendo, me despierta, es un
dolor verdaderamente intenso.
Ahora si el mdico ha prestado atencin al problema que queja al paciente. En detalles
condiciones ella puede aportar voluntariamente detalles importante sobre el dolor de piernas, que
sirven no solo para el diagnostico; sino que tambin le ayuda a sentirse comprendida.
La capacidad de ser OBJETIVO requiere, en primer lugar, de escuchar atentamente y
luego, ser capaz de retroalimentar al paciente con la informacin que el mismo proporciono; en
otras palabras, uno hace sentir al paciente que realmente escucho lo que dijo.
1.INTERPRETACIN vs. OBSEVACIN: La interpretacin es un mtodo de taquigrafa
necesario para pensar y hablar rpido en medicina; pero si interpreta prematuramente el
sntoma puede perder la informacin que orienta al diagnostico correcto.
LA
INTERPRETACIN AFECTA LA OBJETIVIDAD; como por ejemplo en el siguiente caso:
1-Dr. Cual es su problema?
Pte. Un dolor en el pecho, aqu exactamente (se seala con un dedo la parte media del
esternn)
2-Dr. Hbleme mas sobre eso.
Pte. Bueno, tengo un ao aproximadamente de padecerlo, al inicio me daba retirado; pero
ahora es mas frecuente.
3-Dr. Ha padecido del corazn?
Pte. No se, creo que no, pero ahora tengo miedo de este dolor por eso vine.
4-Dr. Padece de palpitaciones?
Pte. Algunas veces, cuando el dolor es fuerte; pero no son frecuentes.
5-Dr. Ha padecido de dificultad para respirar?
Pte. No.
6-Dr. Cuando realiza algn esfuerzo se le dificultad respirar?
Pte. No.
Analice el ejemplo anterior y opine sobre la forma y el orden en que se realizan la
preguntas. La pregunta nmero 3 es la mas adecuada para continuar esa entrevista, esas
preguntas y las siguientes van orientadas a investigar si el paciente padece enfermedad del
corazn. Por que cree usted que el mdico las hace? Era ese el momento de la entrevista para
realizar dichas preguntas?.
En este ejemplo se observa claramente que el mdico trata de orientar si hiptesis
diagnostica hacia un problema cardiaco, esto en la practica es muy frecuente; pero es peligroso
pues se puede informacin valiosa para realizar el diagnostico. En este caso la pregunta nmero
3 es inadecuada, la pregunta debi ser dirigida a describir mejor las caractersticas del dolor, ya
que con los datos expresados por el paciente, hasta ese momento, no son suficientes para pensar
que pueden ser de origen cardiaco. Es decir el mdico interpreto prematuramente por lo tanto no
fue objetivo. Estas preguntas pudieron haberse hecho mas adelante en la entrevista, despus que
el paciente describiera bien las caractersticas del dolor.
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Realizar este tipo de interpretaciones, adems de errar en el diagnostico, puede conducir a
someter al paciente a pruebas diagnosticas innecesarias, con la consiguiente repercusin
econmica para el mismo.

2. REALIZACIN:
La segunda caracterstica de un instrumento o de una medicin cientfica es la precisin,
termino que indica, cuanto se acerca la observacin al valor real.
En la precisin no influyen perjuicios sistemticos que a propsito nos desven en una
direccin o en otra; si no los errores no sistemticos producidos al azar, por la obtencin de datos
vagos, por no saber escuchar o por prestar poca atencin a los detalles.
Al hacer una historia clnica, las unidades bsicas de observacin son las palabras; el
paciente las usa para describir y comunicar al mdico las sensaciones que percibe. Las palabras
son mediciones verbales que caben ser atendidas con exactitud, por que deben ser lo menos
ambiguas posible y precisarse tanto como sea necesario.
Veamos el siguiente ejemplo:
Dr. Hola seor Martnez, soy el Dr. Ramrez, me gustaramos que inicie cual es su
problema .
Pte. Desde hace algn tiempo vengo presentando un cansancio que no me deja hacer nada.
Reflexione y responda: si usted fuese el doctor cual seria la siguiente pregunta que
realizara? Antela en su cuaderno.
Para un determinado paciente CANSANCIO puede significar, dificultad para respirar, o
que le falta aire, para otros que no tienen deseo de realizar actividad fsica, o incluso que sufre de
demasiado sueo. Por lo tanto aunque el mdico pueda haber escuchado con exactitud que el
paciente estaba cansado, no sabr realmente lo que trata de expresar, a menos que lo de suficiente
detalles como para distinguir entre disnea, debilidad muscular y somnolencia.
Pues bien, estimado lector, como habr de deducir, la pregunta que el mdico debe realizar
para continuar la entrevista, en el ejemplo anterior, debe ir dirigida a aclarar lo que el paciente
quiere decir con cansancio. Por ejemplo: a que se refiere con cansancio? Cuando dice
cansancio se refiere a que le falta el aire, o que le faltan fuerzas, o que tiene mucho sueo.
3. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD:
La sensibilidad de una prueba expresa su capacidad para detectar los casos reales de
determinada enfermedad; a mayor sensibilidad, mayor ser el nmero de casos detectados por
repuestas positivas a la prueba. Por otro lado, la especificidad se refiere a la capacidad de la
prueba para descartar la enfermedad en personas normales. A mayor especificidad mayores
sern las posibilidades de identificar, sin errores, a las personas que verdaderamente que no
padecen esa enfermedad, basndose en un resultado negativo a la prueba. Prcticamente ninguna
prueba, en medicina, alcanza 100% de especificidad y sensibilidad; ciertamente la entrevista
mdica no le dar ese grado de informacin definitiva.
Un sntoma puede ser muy sensible; por ejemplo la tos en el caso de la neumona; pero
nada especifico, decenas de enfermedades causan tos. O puede ser relativamente especifico, por
ejemplo, dolor nocturno en epi y mezo gstrico, que cede con la ingestin de alimentos,
generalmente sugiere ulcera duodenal; pero poco sensible, la mayora de las personas con ulcera
duodenal no presentan este sntoma. Esta falta relativa de especificidad y sensibilidad de los
sntomas individuales es una de las razones por la que los mdicos tienden a minimizar el valor
de la historia clnica y se apresuran a ordenar exmenes mas especficos. Sin embargo el
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sntoma individual no es la unidad bsica adecuada sobre la cual basar nuestras decisiones,
manejamos, mas bien complejos sintomticos, patrones o cuadros clnicos. Tomamos en
consideracin la detallada reconstruccin de la enfermedad, y no afirmaciones aisladas sobre
sntomas individuales.
Aun cuando la historia clnica complementa, no da toda la informacin, generalmente
constituye la mayor parte de la misma; reduce notablemente el margen de posibles
enfermedades, y apoya solo aun pequeo nmero de hiptesis para ser confirmadas o
descartadas, con la exploracin fsica y otros estudios. Un interrogatorio mdico conducido
proporcionara una base de datos firmes ( y grande ) sobre la cual disear un plan diagnostico
eficiente ( y corto ). Sin embargo para lograr este resultado el mdico debe abocarse a esta tarea
con objetividad y precisin; la sensibilidad y la especificidad real de un complejo sintomtico es
verdaderamente irrelevante k en una situacin dada, si el instrumento a travs del cual se
obtienen los datos ( el mdico ) carece de exactitud y precisin.
REPRODUCIBILIDAD:
La reproducibilidad debe ser otra caracterstica importante de las pruebas cientficas,
entre las cuales se incluye el buen interrogatorio mdico. Debe tomar en cuenta algunos
aspectos de la naturaleza humana y del proceso de interaccin. Al atender a un paciente en el
hospital, con frecuencia que tres o mas observadores obtienen tres o mas versiones diferentes
de la historia clnica de el. Casi siempre las diferencias no sern significativas; pero algunas
veces pueden ser cruciales.
Por ejemplo uno solo de los cuatros observadores podra haberse dado cuenta que el
paciente ha presentado sangrado rectal recto, intermitente, durante los ltimos y sistemas si, por
ejemplo, el paciente ingreso por un dolor torcico le dio pena mencionar espontneamente lo del
sangrado rectal, de manera que esta informacin se obtendr nicamente una pregunta directa.
Por supuesto que, tal como en el laboratorio datos que cambian de manera tan drstica resultan
sospechosos, es por eso que la reproducibilidad es una caracterstica de alto valor en las pruebas;
su aparente falta en los datos que da el paciente hace que muchos mdicos cuestionen la validez
del interrogatorio. Por supuesto que incluye el hecho de que los distintos instrumentos para
tomar la historia clnica (los mdicos), manifiestan diferentes niveles de exactitud y precisin.
Otras razones por las cuales diversos observadores pueden obtener distintos datos en
tiempo diferentes son:
1) los pacientes acuden al hospital o al mdico con una serie de sntomas; pero
frecuentemente sin un indicador sobre cuales tienen mayor o menor importancia para
sealar la gravedad de la enfermedad subyacente. Una cefalea intensa puede causarle al
paciente mas dolor que el edema repentino de la pierna izquierda; pero este ltimo puede
deberse a una obstruccin linftica causada por un cncer metasttico mientras que la
cefalea puede no tener ningn significado patolgico. Cada vez que un paciente es
interrogado y proporciona su informacin se da cuenta de que tiene mayor importancia
para el entrevistador. De alguna manera el paciente aprende a agrupar sus sntomas de
manera que le resulten mas interesantes o medicamento mas relevante al Doctor.
Por lo tanto es probable que observadores posteriores obtengan una historia mas fluida y
consistente, o al menos diferente que el entrevistador inicial.
2) el paciente puede aprender a dar importancia a cosas a las que inicialmente le haba dado.
La persona puede haber olvidado su primer episodio de sincope, o considerado que un
padecimiento que sufri tres aos antes no tiene padecimiento alguno con su
padecimiento actual. Presentarle atencin a los sntomas y repetirlos har que el relato se
vuelva ms coherente y refrescara la memoria del paciente o quizs favorecer que
relacione nuevos datos. Por lo tanto, es probable que observadores posteriores recojan
informacin completamente nueva que el paciente no haba mencionado antes.
3) Los enfermos organizan su enfermedad de manera que tent sentido para ellos, antes
de acudir al mdico. Posiblemente han tratado ellos mismos de deshacerse de sus
sntomas o han pedido consejos a familiares y amigos.
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En este proceso, los pacientes construyen algunas hiptesis sobre cual es el problema,
basndose en sus experiencias personal y en otras fuentes de informacin. En
consecuencia, los pacientes tienden a relatar su padecimiento de manera congruente con
su hiptesis; pondrn nfasis en los sntomas que apoyen su teora y minimizaran u
olvidarn los que no los hacen. En otra palabras, los datos primarios estn filtrados por la
hiptesis y las creencias del paciente. En el curso de distintas entrevistas con diferentes
mdicos que tratan de orientar el flujo de informacin hacia hiptesis mdicas, las
conjetura del paciente puede modificarse, y cuando la informacin primaria se filtra a
travs de una serie distintas de creencias, los datos primarios pueden tambin variar,
pueden aparecer los ignorados u olvidados.
4) Una cuarta razn que hace se obtenga historias diferentes en distintos tiempos, es que el
paciente simple y llanamente haya decidido Cambiar su historia. Los estudiantes en
medicina y an los recurren con frecuencia a esta razn, cuando los disgusta el paciente o
cuando no encuentran una explicacin razonable para sus sntomas. Aunque es cierto que
algunos pacientes si cambian su informacin este factor explica con mucha menor
frecuencia el por que de los sntomas Cambiantes, que los factores que consideramos
anteriormente.
5) Finalmente es claro que las destrezas del entrevistador juegan un papel importante; un
mdico que ENFATIZA con su paciente y hace preguntas abiertas, tiene mas
posibilidades de obtener un cuadro exacto que el que hace las preguntas por rutina. En
trminos generales, las habilidades del entrevistador para maximizar la objetividad y
precisin reducen el riesgo de obtener historias que den falsos positivos o falsos
negativos.
EL PROCESO DE LA ENTREVISTA.
La PRIMERA ENTREVISTA. La primera entrevista es muy importante ya que aqu el
paciente se forma la primera impresin sobre el mdico y esta impresin influir en la
relacin futura entre dicho paciente y el mdico, o usted como entrevistador. En pocas
palabras, si la primera impresin es buena es decir, el paciente se siente escuchado,
comprendido, si percibe el deseo de ayudar de parte del mdico, se establecer una
adecuada relacin mdico- paciente y la cooperacin del paciente durante la entrevista y
su plan teraputico, ser satisfactoria. Por el contrario si mostramos prisa sino
demostramos empata por el paciente este no adquirir la confianza necesaria en el
mdico y mucha informacin puede ser omitida, adems coopera poco en su plan
teraputico.
PARA EMPEZAR:
1) Proporcione privacidad a la entrevista; por ejemplo si otro enfermo comparte el cuarto
con su paciente, cierre las cortinas que separan las camas; si el paciente queda deambular
sin dificultad quizs convenga que lo entreviste en un consultorio o en una sala de espera,
si esta ltima puede proporcionar mas privacidad. En caso de que el paciente tenga
visitas, puede sugerirle que esperen afuera o de preferencia regrese usted mas tarde.
2) Antes de empezar asegurarse de que su paciente este lo mas cmodo posible, trate de
colocarse en una posicin que facilite la comunicacin. Si es necesario cambie la silla de
lugar; trate de colocarse al mismo nivel que el enfermo, pues esto ayuda a mantener un
buen contacto visual durante la entrevista. A veces resulta ms cmodo sentarse al lado
del paciente y no frente a el; esto permite conservar el contacto visual; paro tambin
proporciona la oportunidad de mirar fijamente a la persona pues esto solo lo har sentirse
incomodo; siempre se debe romper, en forma natural, por momentos.
3) COMO EMPEZAR: Al iniciar la entrevista tome en cuenta estas sugerencias:
a) Presntese y explique su papel. Si es estudiante de medicina, presntese como tal,
como un mdico estudiante a dems de ser sincero sin usurpar la del Doctor
o Consultor, tambin esta definiendo su Contrato con el paciente.
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b) Nunca empiece diciendo al paciente Me pidieron (o me mandaron) que hiciera
una historia clnica y un examen fsico. Una frase de esta naturaleza solo har
que el o ella, sienta que no sienta inters real en su persona y empezara la
entrevista por el camino equivocado. Quizs no sea cierto que no esta haciendo la
historia por su propia iniciativa pero es mejor iniciar as: Me gustara conversar
con usted, para saber por que esta aqu y quisiera examinarlo despus. Al
presentarse de esta manera debe tambin asegurarse de que el enfermo haya dado
su consentimiento para que continu; hacerlo as, demostrar su inters y respeto
por la persona.
b) Al iniciar la entrevista infrmele al paciente que har algunas anotaciones, y
explicarle porque, as el sabr que har con la informacin que le de. Sin
embargo trate de evitar que sus anotaciones controlen la entrevista, pues si intenta
anotar al pie de la letra todo lo que el paciente dice este sentir que esta siendo
interrogado y no entrevista. Al estar concentrado en las anotaciones, el contacto
visual se ve muy limitado y es probable que pierda los aspectos de la
comunicacin no verbal, lo cual dificulta el establecimiento de la armona y har
que pierda informacin til sobre la persona. Cuando este tomando notas levante
la mirada con frecuencia; as demostrara inters en la persona y en lo que esta
diciendo. Al adquirir experiencia aprender que solo es necesario anotar,
ocasionalmente una frase o una palabra, despus de recordar, sintetizar y
reconstruir la historia.
c) Algunas veces se recomienda iniciar la entrevista conversando sobre algn tema,
ajeno al problema mdico, que tenga inters comn para el mdico y el paciente.
Generalmente es un comentario sobre alguna noticia, sobre el clima o sobre los
problemas cotidianos; de esta manera se crea un ambiente de confianza y el
paciente puede motivarse para hablar espontneamente. A dems sirva para
quitar, un poco de la tensin que lleva el paciente. Como decimos popularmente,
sirve para romper el hielo.
d) Con que tipo de preguntas iniciamos la entrevista? La pregunta que inicio la
entrevista es una pregunta abierta o pregunta de final abierto. Una pregunta de
final abierto es aquella que invita al paciente a explicar su problema con libertad,
es decir podr iniciar de la pregunta que el paciente elija. Son eje, de preguntas
abiertas las siguiente:
-

En que puedo ayudarlo?

Dgame cual es su problema
Que le hizo venir al mdico
Cunteme su problema.
Que lo trajo al hospital
Cual es el motivo que lo hizo venir a la consulta?

La repuesta a estas preguntas es muy variable, algunos pacientes harn un relato de su

problema mas o menos completo; otros, incluso, respondern con un diagnostico, otros
respondern de forma evasiva o defensiva, etc. Veamos algunos ejemplos.
EJEMPLO NMERO 1:
Dr. Dgame, cual es su problema?
Pte. Pues doctor hace una semana inicie a sentirme como decada,
esto me sucedi en la maana. Por la tarde de ese mismo da
presente calentura; pero antes me dieron unos escalofros intensos
y despus me sent hirviendo, me sent tan mal que cog cama y
pase toda la noche as, hasta como a la una de la maana que
sucede de calentura y logre dormir. Al da siguiente pase nada
como si nada haba pasado, entonces no loe di importancia. Luego
el mircoles repiti la calentura igual a la vez anterior; el jueves
no me dio el viernes se volvi a presentar, ayer sbado no me dio,
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pero hoy ya siento que me esta entrando de nuevo, entonces me
preocupo y vine a consultarlo.
EJEMPLO NMERO 2:
Dr. Cunteme su problema.}
Pte. Tengo un dolor de cabeza que no me aguanto?
EJEMPLO NMERO 3:
Dr. Cual es el motivo que lo hizo venir a la consulta?
Pte. Soy diabtico.
EJEMPLO NMERO 4:
Dr. Que lo hizo buscar atencin mdica?
Pte. Pues mis hijos me trajeron, yo no quera venir.
Como se puede observar la repuestas pueden ser muy variables y estn en dependencia de
muchos factores tales como; el estado de animo del paciente, la personalidad del mismo, la
enfermedad que padece, y el conocimiento que de ella tenga, el nivel cultural del paciente
etc.
Analicemos rpidamente los ejemplos anteriores.
En el nmero de paciente hace un magnifico relato de su problema, es notorio la facilidad de
expresin del paciente. Estos pacientes generalmente brindan mucha informacin de forma
espontnea y no constituyen un problema para el entrevistador.
En el eje. 2 el paciente responde con una frase: Tengo un dolor de cabeza que no aguanto,
en estos casos hay que tratar de motivar al paciente para que continu habiendo, siempre con
preguntas abiertas, tales como: Adems del dolor de cabeza tiene alguna otra? hbleme
ms sobre eso, etc.
Recordemos que la informacin que el paciente brinda espontneamente es mas veraz que la
que surge como repuesta a una pregunta especifica. En el tercer eje. El paciente responde
con un diagnostico soy diabtico esto es muy frecuente en la prctica mdica, cuando el
paciente sufre una enfermedad crnica como la Diabetes Mellitus; pero con esta repuesta no
queda claro por que consulta. Recuerden que tenemos que ser objetivos y precisos al realizar
la entrevista, es decir, tenemos que describir lo que el paciente siente. Una forma en que
puede responder el entrevistador en este caso es la siguiente: As que es diabtico; pero en
estos momentos que malestar tiene?.
En el ltimo eje, el paciente responde a la defensiva, es muy probable que se encuentre
enojado por haber sido obligado a ir al mdico. La razn por la que se encuentra en ese
estado es desconocida para nosotros y puede deberse a muchos factores.
En estos casos es mas necesario mostrar empata por el paciente. Una manera de proceder
podra ser la siguiente: as que no quera venir; paro si sus hijos lo trajeron es por que lo
quieren y estn preocupados por su salud; me puede decir si siento algn malestar?.
Como se puede observar en los cuatro eje, la razn de esa primera pregunta es que el paciente
exprese sus quejas o motivos para buscar ayuda mdica, a esto se le denomina MOTIVO
DE CONSULTA O QUEJAS PRINCIPALES del paciente y forma parte de la historia
clnica del paciente.

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Tambin podemos observar que independientemente de la repuesta que de el paciente el
objetivo de esa primera pregunta es siempre el mismo: QUE EL PACIENTE EXPRESE
LIBRE Y ESPONTNEAMENTE SU PROBLEMA.
Como continuar la pregunta?
Una vez iniciada la entrevista tenemos que hacer que el paciente se mantenga hablando la
mayor parte del tiempo, recuerden la informacin debe surgir espontneamente del
paciente para lograr este objetivo nos valemos de las siguientes tcnicas o procedimientos:
1- usar preguntas de facilitacin o mejor dichas tcnicas facilitadoras. Estas consisten en
expresiones verbales y no verbales que motiven al paciente a continuar hablando
libremente sin especificarle un tpico o tema. Son tcnicas facilitadoras las siguiente: El
silencio atento, el silencio que demuestra inters, que presta atencin a lo que el paciente
dice, motiva al paciente que siga hablando para que el silencio se motivador tiene que
acompaarse de expresin corporales y gestos por parte del mdico, por eje, inclinar el
tronco hacia delante, realizar movimientos afirmativos con la cabeza, fruncir el ceo
(entrecejo) etc. Estas expresiones demuestran que se esta presentando atencin a lo que el
paciente dice y por lo tanto lo motivan a que continu hablando.
Tambin son tcnicas facilitadoras las expresiones administrativas tales como aja; Uhum/ ;
Ah, h; Eh? Etc.
Puede ser palabras o frases cortas tales como: siga, y que mas? Alguna otra cosa?, dgame
cual es su problema?
Pte. Un dolor de cabeza que no aguanto.
Dr. Aja, y que mas? (facilitacin).
Pte. Bueno, cuando tenga el dolor me dan nauseas.
Dr. As que le dan nauseas. (facilitacin).
2- otro tipo de preguntas que utilizan para producir la entrevista son las preguntas abiertas
para temas especficos, estas son las preguntas Q,C,D, (Que, Quien, Como, Cuando,
Donde).
Donde: Exactamente en que parte de su cuerpo?
Que: Que siente?
Cuando: Cuando le sucede? (inicio, duracin, fluctuacin, frecuencia).
Por que le ocurre? Que lo provoca? Y tambin a que cree que se deba.
Quien: Quienes son afectados por el (consecuencias para el enfermo y otras personas.
3- Preguntas de opcin mltiple o men. Son tiles cuando el paciente no puede encontrar
palabras para expresar ciertas caractersticas; por eje. Describir este dolor como agudo,
apagado, quemante u opresivo; dira usted dur unos cuantos segundos, un minuto, diez
minutos? Obviamente estas preguntas excluyen otras palabras descriptivas y se utilizan
solo, cuando han fracasado las preguntas abiertas y las preguntas Q,C,D.
4- Preguntas dirigidas o cerradas. dan detalles, son necesarias en la ficha de identificacin
(cual es su nombre? (cuantos aos tiene?; con los pacientes reticentes y para los datos
histricos estructurados tales como los antecedentes personales patolgicos es Ud.
Alrgico? Y el interrogatorio por aparatos y sistemas. Sin embargo una entrevista bien
controlada en la cual el mdico hace preguntas dirigidas una tras otra, conducir a la
obtencin de informacin cerrada o incompleto, y por supuesto dejara descontento al
paciente. Algunos eje, de preguntas cerradas son: viven todava sus padres?, se
desmayo?, alguna vez ha estado anmico?. Este tipo de preguntas de Si o No dan
solo informacin mnima; pero eso es todo lo que se necesita en ciertas partes de la
historia que son de machote. No se debe hacer preguntas de Si o No en reas en
las que el paciente puede estar renuente a dar informacin, por que una mentira cerrar el
acceso a ella; por eje, no debe preguntar toma usted alcohol? Si sospecha que el paciente
tiene este problema. Es mejor preguntar cunto alcohol toma diariamente?
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5- Finalmente debe evitar las preguntas que guan, las que favorecen cierto tipo de
respuestas para que encajen con su hiptesis, tales como: se siente mejor ahora
verdad?, ese dolor no era del lado izquierdo?. Este tipo de preguntas sugieren al
paciente lo que usted quiere (o lo que no quiere) que responda. As mismo debe evitar las
preguntas mltiples, tales como tiene algn problema para respirar que me dice de esa
tos? A veces esto sucede porque su meta esta trabajando a gran velocidad y arrastra a su
lengua. Vaya mas despacio espere.
6- Cuando las palabras del paciente son ambiguas o pueden tener diversas interpretaciones
se usa la aclaracin. Como la palabra lo indica consiste en aclarar un trmino por eje,
cansancio,nerviosismo, debilidad, etc. Tambin se usa la aclaracin cuando el
paciente se contradice en la informacin que brinda, veamos a los siguientes eje.
Eje: #1- Dr. Que quiere decir con debilidad.
Pte. Bueno eso, simplemente me siento dbil.
Dr. Es falta de animo para hacer algo o ha tenido dificultad para agarrar algn objeto.
Pte. Pues en realidad creo que es mas falta de animo pues que he continuado
trabajando.
Eje: #2- Dr. Djeme si puedo entender esto. Me dijo primero que el ao pasado tuvo una tos
muy fuerte, y que al toser sacaba sangre con la flema; paro acaba de decirme ahora
que ayer que tosi con sangre era la primera vez que le ocurra. Le entend mal?.
En el eje, #1 se solicita aclaracin sobre un trmino Debilidad este en Medicina significa
disminucin de la fuerza muscular, sin embargo los paciente se refieren a este trmino para
realizar una actividad. Algunas veces la depresin se enmarcar de debilidad.
En el eje, #2. el Mdico hace un breve resumen de lo narrado por el paciente para solicitar
aclaracin sobre una contradiccin detectada en la informacin que da el paciente.
7- esta es una forma de aclaracin, estas palabras surgi de las tcnicas de entrevista de la
psicoterapia. Tiene con notaciones de aclarar falsedades, realizaciones o conflictos
neurticos, y en su uso cotidiano con frecuencia implica los dos opuestos. Para
diferenciarlo de la aclaracin nos referimos a ella cuando solicitamos explicacin al
paciente sobre algo que esta expresado en forma verbal. Eje, Dr. He notado que mientras
a estado hablando ha estado empuando las manos y golpeando la mesa, me podra decir
que le pasa?.
Una variante de la confrontacin es la interpretacin aqu no solo el Mdico pregunta
que sucede sino que infiere sobre la posible causa del problema del paciente, por eje: Dr.
He notado que mientras ha estado hablando, ha estado empuando las manos y golpeando la
mesa. Es porque esta nervioso?
8- RESUMEN: Es la tcnica con la cual el clnico retroalimenta al paciente con lo mas
relevante de lo que esta ese momento se ha dicho. Se usa para revisar la informacin
dada por el paciente. Hacerlo con frecuencia asegura que el Mdico entendido bien,
ayuda a dar por terminada un rea dela historia para proseguir con otra y ayuda al
entrevistador a permanecer organizado. Un resumen puede ser tan sencillo como la
repeticin de una frase particularmente importante para comprobar que efectivamente eso
quiso decir por eje. Bien segn entiendo, los dolores que tuvo en 1980 eran idnticos a
los que ahora tiene... En otros casos, en breve resumen sirve para centrar el tema si el
paciente se desva o cambia o cambia de uno a otro. Bien, al ratito hablaremos de la tos;
pero necesito entender mas del dolor del pecho. Dijo que era como una fuerte opresin
justo en el centro y que le dura como cinco minutos....
9- APOYO: Recordemos lo que hablamos de la empata; esta es la capacidad de percibir
con exactitud las experiencias y sentimientos del paciente, y de comunicarle esa
comprensin. El apoyo es una manera de expresar empata, consiste en respuestas, por
parte del mdico que indiquen su inters y comprensin y tambin su deseo de ayuda.
Por eje, Pte... Entonces yo tengo miedo de este dolor ya que mi padre muri del
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corazn... (paciente llora), Dr. Parece que la muerte de su pap la afect mucho (le pasa
un pauelo al paciente) quiere hablar de eso.
El apoyo debemos mostrarlo siempre, cada vez que tengamos oportunidad, desde el momento
que iniciamos la entrevista, de esta manera creamos una atmsfera de confianza para que el
paciente se sienta libre para comunicarse.

La funcin del mdico es preservar la salud del individuo y de la comunidad; este ultimo
aspecto se refiere a la Medicina preventiva y tiene que ver con la educacin popular en salud,
higiene y epidemiologa etc.
Preservar la salud de una persona se refiere la Medicina curativa; esta funcin se lleva a
cabo a travs de la relacin directa, personal y afectiva del Mdico y la persona enferma, esto es
la RELACION MEDICO = PACIENTE.
Esta relacin se inicia con la entrevista el mdico conoce el malestar, el padecimiento del
paciente, el cual lo expresara con sus propias palabras, las que dependern de su nivel cultural,
su personalidad, experiencias o conocimientos previos sobre sus problemas, sus creencias etc;
de tal manera que la forma como se realizara la entrevista variara de paciente a paciente y
depender fundamentalmente de la pericia del mdico para conducirla.
Es importante aclarar desde ahora que la entrevista mdica no es la historia clnica. Esta
ultima esta constituida por un conjunto de informacin obtenida a travs de la anamnesis
(interrogatorio), el examen fsico y los exmenes complementarios; en otras palabras la historia
clnica es un documento o formato en donde se recoge la informacin bsica necesaria para el
diagnostico de los problemas de salud de un paciente.
La entrevista mdica es un proceso, un mtodo que como tal tiene sus tcnica y
procedimientos, es de estos aspectos que hablaremos, en este momento iniciaremos enfatizando
la importancia de la entrevista, explicaremos como podemos hacer de la entrevista una prueba
cientfica, luego describiremos las tcnicas y procedimientos para realizar una buena entrevista,
haremos nfasis en la primera entrevista y el adecuado para realizarla; a travs de ejemplos
sealando las diferentes preguntas que utilizan durante la entrevista como son: las preguntas
abiertas, las preguntas de opcin mltiple, las tcnicas de facilitacin etc, y por ultimo
sealaremos la importancia de las aclaraciones , confrontaciones, referente a la Entrevista
Difcil y la historia clnica.

LA ENTREVISTA COMO PRUEBA CIENTFICA.

Estando un grupo de mdicos en una discusin sobre la enfermedad de su paciente, se dio
una contradiccin entre dos mdicos sobre los sntomas que el paciente haba manifestado en
diferentes entrevistas realizadas, la contradiccin surgi sobre si el paciente presentaba o no
Melena, este trmino significaba evacuacin de heces negras, como alquitrn, pegajosas y
ftidas; y se produce por la presencia de sangre en las heces, generalmente sugiere sangrado de
esfago, estomago o duodeno.
Como los mdicos no se ponan de acuerdo y dada la importancia que reviste la presencia
o no de dicho sntoma, el mdico responsable de dirigir la discusin decidi interrogar al
paciente y se dirigieron todas a la sala donde este se encontraba, luego de saludarlo y explicarle
a que llegaban le pregunt: Don Juan alguna vez a defecado de color negro como alquitrn? No
nunca contesto don Juan asustado. Entonces el mdico que si afirmaba que don Juan tenia
melena, molesto le dijo; pero cuando yo le pregunte que si defecaba oscuro, usted respondi que
si. Y don Juan respondi claro es que yo me levanto oscuro todos los das a defecar.
Anctodas como las que acabamos de narrar ocurre a diario en nuestros hospitales, todo
por que no usamos el lenguaje correcto cuando hablamos con el paciente.
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Coulehan y Block afirman, en su libro Principios de interrogatorio Mdico; la
entrevista mdica es un arte que se aprende mejor practicando las habilidades especificas. Ha
este le podemos agregar que la entrevista mdica es un instrumento muy valioso en el estudio de
la persona enferma; muchos mdicos afirman que el 50% al 75% de los datos necesarios para el
diagnostico de un enfermo son proporcionados por la entrevista mdica y en algunos casos el
porcentaje es mayor; como en el caso que a continuacin presentamos:
Dr. Que es exactamente lo que quiere decir con dolor migraoso?
Pte. Los dos ltimos dolores de cabeza no fueron tan intensos, pero los que tuve antes
incluso me provocaban vmitos y me daba mucho fri.
Dr. Con cuanta frecuencia le dan estos dolores de cabeza.
Pte. Tuve dos fuerte en un lapso de 15 das, luego descanso durante varias semanas,
despus vinieron los que tuve la semana pasada, que no me hicieron vomitar, pero si tuve que
estar en cama.
Dr. Los dolores le ocurren casi cada semana, cada mes o cada dos meses?
Pte. Me dan con mucha frecuencia; en los ltimos meses a aumentado la frecuencia, en
promedio sern quizs uno o dos por mes.
Dr. Cuando le da este dolor, exactamente donde le duele?
Pte. Me empieza aqu y luego se me extiende; algunas veces me duele solo un lado de la
cara y otra veces el lado contrario; pero siempre se empieza aqu en la nuca.
Dr. Siente algo en los ojos antes que le empiecen los dolores.
Pte. Veo borroso y me molesta la luz.
Dr. Ambos ojos o uno?
Pte. Tengo que retirarme, como subir acostarme a mi cuarto, cerrando todo y
cubrindome con un cobertor.
Dr. Que es lo que siente con la luz cuando tiene el dolor de cabeza.
Pte. Me molesta la misma luz, como si me deslumbrara; la luz en si me molesta.
Dr. Que cosas son las que no puede hacer con el dolor?
Pte. No puedo hacer absolutamente nada. Cuando tengo el dolor tengo que acostarme,
generalmente vomito y me da mucho fri, siento que me estoy congelando aunque afuera haga
calor. El vomito generalmente es escaso.
Dr. Hay algo que le desencadene estos dolores?
Pte. No nada de repente me empiezan.
No existe prueba especifica para determinar si la etiologa de la cefalea es vascular (Migraa).
Solo un interrogatorio cuidadoso y preciso har la distincin entre migraa y cefalea por
contractura muscular. Por lo tanto podemos afirmar que en este el 100% de los datos tiles para
el diagnostico lo provee la entrevista. Si observamos en el ejemplo anterior el mdico pregunta
todos los detalles del problema del paciente, la cefalea, estos detalles son los que estudiaremos
mas adelantes como las Caractersticas de los sntomas.
Adems de este ejemplo que explicaremos hay muchos otros casos donde el valor de los datos
anamnesicos es importantsimo, entre estos podemos mencionar; La angina de pecho, la
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insuficiencia cardiaca izquierda en su etapa inicial, etc. Por lo tanto todo tiempo que se advierta
en la adquisidad de las destrezas y habilidades para dominar el arte de la entrevista, ser bien
justificado y adems bien compensado por los frutos que provee.
As pues, aunque el avance cientfico tecnolgico de la medicina es muy importante, no se
puede sustituir, en la gran mayora de casos, la importancia que tiene realizar una buena
entrevista mdica.
A pesar de lo que hemos mencionado de la importancia de la entrevista debemos recordar que la
informacin obtenida por este mtodo se basa en sensaciones corporales, emociones,
necesidades, deseos, temores, creencias, preocupaciones por el futuro, experiencias pasadas,
relaciones etc. Por que siempre es subjetiva, no esta sujeta a mediciones y conlleva una carga
efectiva; as siempre ha sido, seguir siendo y no puede ser de otra manera. Es debido a esta
subjetividad que muchos mdicos le restan importancia a la entrevista como mtodo cientfico
para el estudio de un enfermo. Sin embargo depende del mismo mdico hacer lo menos
subjetivo posible esta informacin, para eso como cualquier otro instrumento cientfico, el
clnico debe ser lo mas objetivo, preciso, sensible, especifico y reproducible posible al realizarla
la entrevista y hacer sus observaciones sobre la historia de la enfermedad del paciente.
OBJETIVIDAD:
Que significa ser objetivo al entrevistar a un paciente y hacer su historia clnica. Objetividad
significa eliminar las propias creencias y prejuicios ante de hacer observaciones; implica
eliminar sesgos o distorsiones sistemticas de las observaciones que hacemos; otras palabras que
significan objetividad son exactitud y validez. Sus observaciones deben corresponder a lo que el
paciente realmente sinti o experiment.
Si, por ejemplo, empieza usted la entrevista esperando or el cuadro tpico de determinada
enfermedad y descarta datos que el paciente le da por que no esta siendo objetivo. Analizaremos
ste.
Dr. Hola soy el Dr. X. Es usted la seora y?
Pte. Si me da gusto conocerlo.
Dr. Que molestias ha tenido?
Pte. Me he ido para abajo en los ltimo aos parece que nada me esta funcionando.
Dr. Que es lo que mas le molesta?
Pte. Mis piernas me duelen constantemente. El dolor ha aumentado tanto que no me deja
dormir.
Dr. Tiene problemas para respirar?
Pte. No, ninguno, respiro bien. Es el dolor de las piernas que me atormenta.
Dr. Todava fuma?
Pte. Si, con este dolor volv a fumar buscando alivio; pero fumo menos de media cajetilla al da.
Dr. Ha tenido dolor en el pecho?
Ahora preguntmonos; cual es la queja principal de esta paciente?, condujo bien el mdico esta
entrevista?.
La queja principal de esta paciente era el dolor de las piernas. El mdico la ignora, el
abordo sntomas respiratorios por que sabia que la paciente tiene una enfermedad pulmonar
crnica y esperaba encontrar estos sntomas por lo tanto no fue objetivo. Esto no es cientfico y
puede llevarlo a errar el diagnostico y adems, es muy probable que la paciente se sienta
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ignorada, cuando un paciente se siente ignorado, tiende a decir cada vez menos y puede perderse
datos vitales para hacer el diagnostico.
As es como el mismo mdico puede responder de manera mas adecuada:
Dr. Que es lo que mas le molesta?
Pte. Mis piernas me duelen constantemente. El dolor ha aumentado tanto que ahora no me
deja dormir.
Dr. Dolor en las piernas? Dgame mas sobre eso.
Pte. Bueno ha empeorado tanto que ahora con trabajo camino media cuadra.
Dr. Quiere decir que el dolor la obliga a detenerse?
Pte. Si, eso es exactamente lo que me pasa y cuando me detengo mejora un poco; pero no
se me quita por completo. Aun por la noche cuando estoy durmiendo, me despierta, es un
dolor verdaderamente intenso.
Ahora si el mdico ha prestado atencin al problema que queja al paciente. En detalles
condiciones ella puede aportar voluntariamente detalles importante sobre el dolor de piernas, que
sirven no solo para el diagnostico; sino que tambin le ayuda a sentirse comprendida.
La capacidad de ser OBJETIVO requiere, en primer lugar, de escuchar atentamente y
luego, ser capaz de retroalimentar al paciente con la informacin que el mismo proporciono; en
otras palabras, uno hace sentir al paciente que realmente escucho lo que dijo.
1.INTERPRETACIN vs. OBSEVACIN: La interpretacin es un mtodo de taquigrafa
necesario para pensar y hablar rpido en medicina; pero si interpreta prematuramente el
sntoma puede perder la informacin que orienta al diagnostico correcto.
LA
INTERPRETACIN AFECTA LA OBJETIVIDAD; como por ejemplo en el siguiente caso:
1-Dr. Cual es su problema?
Pte. Un dolor en el pecho, aqu exactamente (se seala con un dedo la parte media del
esternn)
2-Dr. Hbleme mas sobre eso.
Pte. Bueno, tengo un ao aproximadamente de padecerlo, al inicio me daba retirado; pero
ahora es mas frecuente.
3-Dr. Ha padecido del corazn?
Pte. No se, creo que no, pero ahora tengo miedo de este dolor por eso vine.
4-Dr. Padece de palpitaciones?
Pte. Algunas veces, cuando el dolor es fuerte; pero no son frecuentes.
5-Dr. Ha padecido de dificultad para respirar?
Pte. No.
6-Dr. Cuando realiza algn esfuerzo se le dificultad respirar?
Pte. No.

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Analice el ejemplo anterior y opine sobre la forma y el orden en que se realizan la
preguntas. La pregunta nmero 3 es la mas adecuada para continuar esa entrevista, esas
preguntas y las siguientes van orientadas a investigar si el paciente padece enfermedad del
corazn. Por que cree usted que el mdico las hace? Era ese el momento de la entrevista para
realizar dichas preguntas?.
En este ejemplo se observa claramente que el mdico trata de orientar si hiptesis
diagnostica hacia un problema cardiaco, esto en la practica es muy frecuente; pero es peligroso
pues se puede informacin valiosa para realizar el diagnostico. En este caso la pregunta nmero
3 es inadecuada, la pregunta debi ser dirigida a describir mejor las caractersticas del dolor, ya
que con los datos expresados por el paciente, hasta ese momento, no son suficientes para pensar
que pueden ser de origen cardiaco. Es decir el mdico interpreto prematuramente por lo tanto no
fue objetivo. Estas preguntas pudieron haberse hecho mas adelante en la entrevista, despus que
el paciente describiera bien las caractersticas del dolor.
Realizar este tipo de interpretaciones, adems de errar en el diagnostico, puede conducir a
someter al paciente a pruebas diagnosticas innecesarias, con la consiguiente repercusin
econmica para el mismo.

2. REALIZACIN:
La segunda caracterstica de un instrumento o de una medicin cientfica es la precisin,
termino que indica, cuanto se acerca la observacin al valor real.
En la precisin no influyen perjuicios sistemticos que a propsito nos desven en una
direccin o en otra; si no los errores no sistemticos producidos al azar, por la obtencin de datos
vagos, por no saber escuchar o por prestar poca atencin a los detalles.
Al hacer una historia clnica, las unidades bsicas de observacin son las palabras; el
paciente las usa para describir y comunicar al mdico las sensaciones que percibe. Las palabras
son mediciones verbales que caben ser atendidas con exactitud, por que deben ser lo menos
ambiguas posible y precisarse tanto como sea necesario.
Veamos el siguiente ejemplo:
Dr. Hola seor Martnez, soy el Dr. Ramrez, me gustaramos que inicie cual es su
problema .
Pte. Desde hace algn tiempo vengo presentando un cansancio que no me deja hacer nada.
Reflexione y responda: si usted fuese el doctor cual seria la siguiente pregunta que
realizara? Antela en su cuaderno.
Para un determinado paciente CANSANCIO puede significar, dificultad para respirar, o
que le falta aire, para otros que no tienen deseo de realizar actividad fsica, o incluso que sufre de
demasiado sueo. Por lo tanto aunque el mdico pueda haber escuchado con exactitud que el
paciente estaba cansado, no sabr realmente lo que trata de expresar, a menos que lo de suficiente
detalles como para distinguir entre disnea, debilidad muscular y somnolencia.
Pues bien, estimado lector, como habr de deducir, la pregunta que el mdico debe realizar
para continuar la entrevista, en el ejemplo anterior, debe ir dirigida a aclarar lo que el paciente
quiere decir con cansancio. Por ejemplo: a que se refiere con cansancio? Cuando dice
cansancio se refiere a que le falta el aire, o que le faltan fuerzas, o que tiene mucho sueo.
3. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD:
La sensibilidad de una prueba expresa su capacidad para detectar los casos reales de
determinada enfermedad; a mayor sensibilidad, mayor ser el nmero de casos detectados por
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repuestas positivas a la prueba. Por otro lado, la especificidad se refiere a la capacidad de la
prueba para descartar la enfermedad en personas normales. A mayor especificidad mayores
sern las posibilidades de identificar, sin errores, a las personas que verdaderamente que no
padecen esa enfermedad, basndose en un resultado negativo a la prueba. Prcticamente ninguna
prueba, en medicina, alcanza 100% de especificidad y sensibilidad; ciertamente la entrevista
mdica no le dar ese grado de informacin definitiva.
Un sntoma puede ser muy sensible; por ejemplo la tos en el caso de la neumona; pero
nada especifico, decenas de enfermedades causan tos. O puede ser relativamente especifico, por
ejemplo, dolor nocturno en epi y mezo gstrico, que cede con la ingestin de alimentos,
generalmente sugiere ulcera duodenal; pero poco sensible, la mayora de las personas con ulcera
duodenal no presentan este sntoma. Esta falta relativa de especificidad y sensibilidad de los
sntomas individuales es una de las razones por la que los mdicos tienden a minimizar el valor
de la historia clnica y se apresuran a ordenar exmenes mas especficos. Sin embargo el
sntoma individual no es la unidad bsica adecuada sobre la cual basar nuestras decisiones,
manejamos, mas bien complejos sintomticos, patrones o cuadros clnicos. Tomamos en
consideracin la detallada reconstruccin de la enfermedad, y no afirmaciones aisladas sobre
sntomas individuales.
Aun cuando la historia clnica complementa, no da toda la informacin, generalmente
constituye la mayor parte de la misma; reduce notablemente el margen de posibles
enfermedades, y apoya solo aun pequeo nmero de hiptesis para ser confirmadas o
descartadas, con la exploracin fsica y otros estudios. Un interrogatorio mdico conducido
proporcionara una base de datos firmes ( y grande ) sobre la cual disear un plan diagnostico
eficiente ( y corto ). Sin embargo para lograr este resultado el mdico debe abocarse a esta tarea
con objetividad y precisin; la sensibilidad y la especificidad real de un complejo sintomtico es
verdaderamente irrelevante k en una situacin dada, si el instrumento a travs del cual se
obtienen los datos ( el mdico ) carece de exactitud y precisin.
REPRODUCIBILIDAD:
La reproducibilidad debe ser otra caracterstica importante de las pruebas cientficas,
entre las cuales se incluye el buen interrogatorio mdico. Debe tomar en cuenta algunos
aspectos de la naturaleza humana y del proceso de interaccin. Al atender a un paciente en el
hospital, con frecuencia que tres o mas observadores obtienen tres o mas versiones diferentes
de la historia clnica de el. Casi siempre las diferencias no sern significativas; pero algunas
veces pueden ser cruciales.
Por ejemplo uno solo de los cuatros observadores podra haberse dado cuenta que el
paciente ha presentado sangrado rectal recto, intermitente, durante los ltimos y sistemas si, por
ejemplo, el paciente ingreso por un dolor torcico le dio pena mencionar espontneamente lo del
sangrado rectal, de manera que esta informacin se obtendr nicamente una pregunta directa.
Por supuesto que, tal como en el laboratorio datos que cambian de manera tan drstica resultan
sospechosos, es por eso que la reproducibilidad es una caracterstica de alto valor en las pruebas;
su aparente falta en los datos que da el paciente hace que muchos mdicos cuestionen la validez
del interrogatorio. Por supuesto que incluye el hecho de que los distintos instrumentos para
tomar la historia clnica (los mdicos), manifiestan diferentes niveles de exactitud y precisin.
Otras razones por las cuales diversos observadores pueden obtener distintos datos en
tiempo diferentes son:
3) los pacientes acuden al hospital o al mdico con una serie de sntomas; pero
frecuentemente sin un indicador sobre cuales tienen mayor o menor importancia para
sealar la gravedad de la enfermedad subyacente. Una cefalea intensa puede causarle al
paciente mas dolor que el edema repentino de la pierna izquierda; pero este ltimo puede
deberse a una obstruccin linftica causada por un cncer metasttico mientras que la
cefalea puede no tener ningn significado patolgico. Cada vez que un paciente es
interrogado y proporciona su informacin se da cuenta de que tiene mayor importancia
para el entrevistador. De alguna manera el paciente aprende a agrupar sus sntomas de
manera que le resulten mas interesantes o medicamento mas relevante al Doctor.
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Por lo tanto es probable que observadores posteriores obtengan una historia mas fluida y
consistente, o al menos diferente que el entrevistador inicial.
4) el paciente puede aprender a dar importancia a cosas a las que inicialmente le haba dado.
La persona puede haber olvidado su primer episodio de sincope, o considerado que un
padecimiento que sufri tres aos antes no tiene padecimiento alguno con su
padecimiento actual. Presentarle atencin a los sntomas y repetirlos har que el relato se
vuelva ms coherente y refrescara la memoria del paciente o quizs favorecer que
relacione nuevos datos. Por lo tanto, es probable que observadores posteriores recojan
informacin completamente nueva que el paciente no haba mencionado antes.
3) Los enfermos organizan su enfermedad de manera que tent sentido para ellos, antes
de acudir al mdico. Posiblemente han tratado ellos mismos de deshacerse de sus
sntomas o han pedido consejos a familiares y amigos.
En este proceso, los pacientes construyen algunas hiptesis sobre cual es el problema,
basndose en sus experiencias personal y en otras fuentes de informacin. En
consecuencia, los pacientes tienden a relatar su padecimiento de manera congruente con
su hiptesis; pondrn nfasis en los sntomas que apoyen su teora y minimizaran u
olvidarn los que no los hacen. En otra palabras, los datos primarios estn filtrados por la
hiptesis y las creencias del paciente. En el curso de distintas entrevistas con diferentes
mdicos que tratan de orientar el flujo de informacin hacia hiptesis mdicas, las
conjetura del paciente puede modificarse, y cuando la informacin primaria se filtra a
travs de una serie distintas de creencias, los datos primarios pueden tambin variar,
pueden aparecer los ignorados u olvidados.
6) Una cuarta razn que hace se obtenga historias diferentes en distintos tiempos, es que el
paciente simple y llanamente haya decidido Cambiar su historia. Los estudiantes en
medicina y an los recurren con frecuencia a esta razn, cuando los disgusta el paciente o
cuando no encuentran una explicacin razonable para sus sntomas. Aunque es cierto que
algunos pacientes si cambian su informacin este factor explica con mucha menor
frecuencia el por que de los sntomas Cambiantes, que los factores que consideramos
anteriormente.
7) Finalmente es claro que las destrezas del entrevistador juegan un papel importante; un
mdico que ENFATIZA con su paciente y hace preguntas abiertas, tiene mas
posibilidades de obtener un cuadro exacto que el que hace las preguntas por rutina. En
trminos generales, las habilidades del entrevistador para maximizar la objetividad y
precisin reducen el riesgo de obtener historias que den falsos positivos o falsos
negativos.
EL PROCESO DE LA ENTREVISTA.
La PRIMERA ENTREVISTA. La primera entrevista es muy importante ya que aqu el
paciente se forma la primera impresin sobre el mdico y esta impresin influir en la
relacin futura entre dicho paciente y el mdico, o usted como entrevistador. En pocas
palabras, si la primera impresin es buena es decir, el paciente se siente escuchado,
comprendido, si percibe el deseo de ayudar de parte del mdico, se establecer una
adecuada relacin mdico- paciente y la cooperacin del paciente durante la entrevista y
su plan teraputico, ser satisfactoria. Por el contrario si mostramos prisa sino
demostramos empata por el paciente este no adquirir la confianza necesaria en el
mdico y mucha informacin puede ser omitida, adems coopera poco en su plan
teraputico.
PARA EMPEZAR:
4) Proporcione privacidad a la entrevista; por ejemplo si otro enfermo comparte el cuarto
con su paciente, cierre las cortinas que separan las camas; si el paciente queda deambular
sin dificultad quizs convenga que lo entreviste en un consultorio o en una sala de espera,
si esta ltima puede proporcionar mas privacidad. En caso de que el paciente tenga
visitas, puede sugerirle que esperen afuera o de preferencia regrese usted mas tarde.
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5) Antes de empezar asegurarse de que su paciente este lo mas cmodo posible, trate de
colocarse en una posicin que facilite la comunicacin. Si es necesario cambie la silla de
lugar; trate de colocarse al mismo nivel que el enfermo, pues esto ayuda a mantener un
buen contacto visual durante la entrevista. A veces resulta ms cmodo sentarse al lado
del paciente y no frente a el; esto permite conservar el contacto visual; paro tambin
proporciona la oportunidad de mirar fijamente a la persona pues esto solo lo har sentirse
incomodo; siempre se debe romper, en forma natural, por momentos.
6) COMO EMPEZAR: Al iniciar la entrevista tome en cuenta estas sugerencias:
a) Presntese y explique su papel. Si es estudiante de medicina, presntese como tal,
como un mdico estudiante a dems de ser sincero sin usurpar la del Doctor
o Consultor, tambin esta definiendo su Contrato con el paciente.
b) Nunca empiece diciendo al paciente Me pidieron (o me mandaron) que hiciera
una historia clnica y un examen fsico. Una frase de esta naturaleza solo har
que el o ella, sienta que no sienta inters real en su persona y empezara la
entrevista por el camino equivocado. Quizs no sea cierto que no esta haciendo la
historia por su propia iniciativa pero es mejor iniciar as: Me gustara conversar
con usted, para saber por que esta aqu y quisiera examinarlo despus. Al
presentarse de esta manera debe tambin asegurarse de que el enfermo haya dado
su consentimiento para que continu; hacerlo as, demostrar su inters y respeto
por la persona.
b) Al iniciar la entrevista infrmele al paciente que har algunas anotaciones, y
explicarle porque, as el sabr que har con la informacin que le de. Sin
embargo trate de evitar que sus anotaciones controlen la entrevista, pues si intenta
anotar al pie de la letra todo lo que el paciente dice este sentir que esta siendo
interrogado y no entrevista. Al estar concentrado en las anotaciones, el contacto
visual se ve muy limitado y es probable que pierda los aspectos de la
comunicacin no verbal, lo cual dificulta el establecimiento de la armona y har
que pierda informacin til sobre la persona. Cuando este tomando notas levante
la mirada con frecuencia; as demostrara inters en la persona y en lo que esta
diciendo. Al adquirir experiencia aprender que solo es necesario anotar,
ocasionalmente una frase o una palabra, despus de recordar, sintetizar y
reconstruir la historia.
c) Algunas veces se recomienda iniciar la entrevista conversando sobre algn tema,
ajeno al problema mdico, que tenga inters comn para el mdico y el paciente.
Generalmente es un comentario sobre alguna noticia, sobre el clima o sobre los
problemas cotidianos; de esta manera se crea un ambiente de confianza y el
paciente puede motivarse para hablar espontneamente. A dems sirva para
quitar, un poco de la tensin que lleva el paciente. Como decimos popularmente,
sirve para romper el hielo.
d) Con que tipo de preguntas iniciamos la entrevista? La pregunta que inicio la
entrevista es una pregunta abierta o pregunta de final abierto. Una pregunta de
final abierto es aquella que invita al paciente a explicar su problema con libertad,
es decir podr iniciar de la pregunta que el paciente elija. Son eje, de preguntas
abiertas las siguiente:
-

En que puedo ayudarlo?

Dgame cual es su problema
Que le hizo venir al mdico
Cunteme su problema.
Que lo trajo al hospital
Cual es el motivo que lo hizo venir a la consulta?

La repuesta a estas preguntas es muy variable, algunos pacientes harn un relato de su

problema mas o menos completo; otros, incluso, respondern con un diagnostico, otros
respondern de forma evasiva o defensiva, etc. Veamos algunos ejemplos.
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32
EJEMPLO NMERO 1:
Dr. Dgame, cual es su problema?
Pte. Pues doctor hace una semana inicie a sentirme como decada,
esto me sucedi en la maana. Por la tarde de ese mismo da
presente calentura; pero antes me dieron unos escalofros intensos
y despus me sent hirviendo, me sent tan mal que cog cama y
pase toda la noche as, hasta como a la una de la maana que
sucede de calentura y logre dormir. Al da siguiente pase nada
como si nada haba pasado, entonces no loe di importancia. Luego
el mircoles repiti la calentura igual a la vez anterior; el jueves
no me dio el viernes se volvi a presentar, ayer sbado no me dio,
pero hoy ya siento que me esta entrando de nuevo, entonces me
preocupo y vine a consultarlo.
EJEMPLO NMERO 2:
Dr. Cunteme su problema.}
Pte. Tengo un dolor de cabeza que no me aguanto?
EJEMPLO NMERO 3:
Dr. Cual es el motivo que lo hizo venir a la consulta?
Pte. Soy diabtico.
EJEMPLO NMERO 4:
Dr. Que lo hizo buscar atencin mdica?
Pte. Pues mis hijos me trajeron, yo no quera venir.
Como se puede observar la repuestas pueden ser muy variables y estn en dependencia de
muchos factores tales como; el estado de animo del paciente, la personalidad del mismo, la
enfermedad que padece, y el conocimiento que de ella tenga, el nivel cultural del paciente
etc.
Analicemos rpidamente los ejemplos anteriores.
En el nmero de paciente hace un magnifico relato de su problema, es notorio la facilidad de
expresin del paciente. Estos pacientes generalmente brindan mucha informacin de forma
espontnea y no constituyen un problema para el entrevistador.
En el eje. 2 el paciente responde con una frase: Tengo un dolor de cabeza que no aguanto,
en estos casos hay que tratar de motivar al paciente para que continu habiendo, siempre con
preguntas abiertas, tales como: Adems del dolor de cabeza tiene alguna otra? hbleme
ms sobre eso, etc.
Recordemos que la informacin que el paciente brinda espontneamente es mas veraz que la
que surge como repuesta a una pregunta especifica. En el tercer eje. El paciente responde
con un diagnostico soy diabtico esto es muy frecuente en la prctica mdica, cuando el
paciente sufre una enfermedad crnica como la Diabetes Mellitus; pero con esta repuesta no
queda claro por que consulta. Recuerden que tenemos que ser objetivos y precisos al realizar
la entrevista, es decir, tenemos que describir lo que el paciente siente. Una forma en que
puede responder el entrevistador en este caso es la siguiente: As que es diabtico; pero en
estos momentos que malestar tiene?.

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En el ltimo eje, el paciente responde a la defensiva, es muy probable que se encuentre
enojado por haber sido obligado a ir al mdico. La razn por la que se encuentra en ese
estado es desconocida para nosotros y puede deberse a muchos factores.
En estos casos es mas necesario mostrar empata por el paciente. Una manera de proceder
podra ser la siguiente: as que no quera venir; paro si sus hijos lo trajeron es por que lo
quieren y estn preocupados por su salud; me puede decir si siento algn malestar?.
Como se puede observar en los cuatro eje, la razn de esa primera pregunta es que el paciente
exprese sus quejas o motivos para buscar ayuda mdica, a esto se le denomina MOTIVO
DE CONSULTA O QUEJAS PRINCIPALES del paciente y forma parte de la historia
clnica del paciente.
Tambin podemos observar que independientemente de la repuesta que de el paciente el
objetivo de esa primera pregunta es siempre el mismo: QUE EL PACIENTE EXPRESE
LIBRE Y ESPONTNEAMENTE SU PROBLEMA.
Como continuar la pregunta?
Una vez iniciada la entrevista tenemos que hacer que el paciente se mantenga hablando la
mayor parte del tiempo, recuerden la informacin debe surgir espontneamente del
paciente para lograr este objetivo nos valemos de las siguientes tcnicas o procedimientos:
10- usar preguntas de facilitacin o mejor dichas tcnicas facilitadoras. Estas consisten en
expresiones verbales y no verbales que motiven al paciente a continuar hablando
libremente sin especificarle un tpico o tema. Son tcnicas facilitadoras las siguiente: El
silencio atento, el silencio que demuestra inters, que presta atencin a lo que el paciente
dice, motiva al paciente que siga hablando para que el silencio se motivador tiene que
acompaarse de expresin corporales y gestos por parte del mdico, por eje, inclinar el
tronco hacia delante, realizar movimientos afirmativos con la cabeza, fruncir el ceo
(entrecejo) etc. Estas expresiones demuestran que se esta presentando atencin a lo que el
paciente dice y por lo tanto lo motivan a que continu hablando.
Tambin son tcnicas facilitadoras las expresiones administrativas tales como aja; Uhum/ ;
Ah, h; Eh? Etc.
Puede ser palabras o frases cortas tales como: siga, y que mas? Alguna otra cosa?, dgame
cual es su problema?
Pte. Un dolor de cabeza que no aguanto.
Dr. Aja, y que mas? (facilitacin).
Pte. Bueno, cuando tenga el dolor me dan nauseas.
Dr. As que le dan nauseas. (facilitacin).
11- otro tipo de preguntas que utilizan para producir la entrevista son las preguntas abiertas
para temas especficos, estas son las preguntas Q,C,D, (Que, Quien, Como, Cuando,
Donde).
Donde: Exactamente en que parte de su cuerpo?
Que: Que siente?
Cuando: Cuando le sucede? (inicio, duracin, fluctuacin, frecuencia).
Por que le ocurre? Que lo provoca? Y tambin a que cree que se deba.
Quien: Quienes son afectados por el (consecuencias para el enfermo y otras personas.
12- Preguntas de opcin mltiple o men. Son tiles cuando el paciente no puede encontrar
palabras para expresar ciertas caractersticas; por eje. Describir este dolor como agudo,
apagado, quemante u opresivo; dira usted dur unos cuantos segundos, un minuto, diez
minutos? Obviamente estas preguntas excluyen otras palabras descriptivas y se utilizan
solo, cuando han fracasado las preguntas abiertas y las preguntas Q,C,D.

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34
13- Preguntas dirigidas o cerradas. dan detalles, son necesarias en la ficha de identificacin
(cual es su nombre? (cuantos aos tiene?; con los pacientes reticentes y para los datos
histricos estructurados tales como los antecedentes personales patolgicos es Ud.
Alrgico? Y el interrogatorio por aparatos y sistemas. Sin embargo una entrevista bien
controlada en la cual el mdico hace preguntas dirigidas una tras otra, conducir a la
obtencin de informacin cerrada o incompleto, y por supuesto dejara descontento al
paciente. Algunos eje, de preguntas cerradas son: viven todava sus padres?, se
desmayo?, alguna vez ha estado anmico?. Este tipo de preguntas de Si o No dan
solo informacin mnima; pero eso es todo lo que se necesita en ciertas partes de la
historia que son de machote. No se debe hacer preguntas de Si o No en reas en
las que el paciente puede estar renuente a dar informacin, por que una mentira cerrar el
acceso a ella; por eje, no debe preguntar toma usted alcohol? Si sospecha que el paciente
tiene este problema. Es mejor preguntar cunto alcohol toma diariamente?
14- Finalmente debe evitar las preguntas que guan, las que favorecen cierto tipo de
respuestas para que encajen con su hiptesis, tales como: se siente mejor ahora
verdad?, ese dolor no era del lado izquierdo?. Este tipo de preguntas sugieren al
paciente lo que usted quiere (o lo que no quiere) que responda. As mismo debe evitar las
preguntas mltiples, tales como tiene algn problema para respirar que me dice de esa
tos? A veces esto sucede porque su meta esta trabajando a gran velocidad y arrastra a su
lengua. Vaya mas despacio espere.
15- Cuando las palabras del paciente son ambiguas o pueden tener diversas interpretaciones
se usa la aclaracin. Como la palabra lo indica consiste en aclarar un trmino por eje,
cansancio,nerviosismo, debilidad, etc. Tambin se usa la aclaracin cuando el
paciente se contradice en la informacin que brinda, veamos a los siguientes eje.
Eje: #1- Dr. Que quiere decir con debilidad.
Pte. Bueno eso, simplemente me siento dbil.
Dr. Es falta de animo para hacer algo o ha tenido dificultad para agarrar algn objeto.
Pte. Pues en realidad creo que es mas falta de animo pues que he continuado
trabajando.
Eje: #2- Dr. Djeme si puedo entender esto. Me dijo primero que el ao pasado tuvo una tos
muy fuerte, y que al toser sacaba sangre con la flema; paro acaba de decirme ahora
que ayer que tosi con sangre era la primera vez que le ocurra. Le entend mal?.
En el eje, #1 se solicita aclaracin sobre un trmino Debilidad este en Medicina significa
disminucin de la fuerza muscular, sin embargo los paciente se refieren a este trmino para
realizar una actividad. Algunas veces la depresin se enmarcar de debilidad.
En el eje, #2. el Mdico hace un breve resumen de lo narrado por el paciente para solicitar
aclaracin sobre una contradiccin detectada en la informacin que da el paciente.
16- esta es una forma de aclaracin, estas palabras surgi de las tcnicas de entrevista de la
psicoterapia. Tiene con notaciones de aclarar falsedades, realizaciones o conflictos
neurticos, y en su uso cotidiano con frecuencia implica los dos opuestos. Para
diferenciarlo de la aclaracin nos referimos a ella cuando solicitamos explicacin al
paciente sobre algo que esta expresado en forma verbal. Eje, Dr. He notado que mientras
a estado hablando ha estado empuando las manos y golpeando la mesa, me podra decir
que le pasa?.
Una variante de la confrontacin es la interpretacin aqu no solo el Mdico pregunta
que sucede sino que infiere sobre la posible causa del problema del paciente, por eje: Dr.
He notado que mientras ha estado hablando, ha estado empuando las manos y golpeando la
mesa. Es porque esta nervioso?
17- RESUMEN: Es la tcnica con la cual el clnico retroalimenta al paciente con lo mas
relevante de lo que esta ese momento se ha dicho. Se usa para revisar la informacin
dada por el paciente. Hacerlo con frecuencia asegura que el Mdico entendido bien,
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ayuda a dar por terminada un rea dela historia para proseguir con otra y ayuda al
entrevistador a permanecer organizado. Un resumen puede ser tan sencillo como la
repeticin de una frase particularmente importante para comprobar que efectivamente eso
quiso decir por eje. Bien segn entiendo, los dolores que tuvo en 1980 eran idnticos a
los que ahora tiene... En otros casos, en breve resumen sirve para centrar el tema si el
paciente se desva o cambia o cambia de uno a otro. Bien, al ratito hablaremos de la tos;
pero necesito entender mas del dolor del pecho. Dijo que era como una fuerte opresin
justo en el centro y que le dura como cinco minutos....
18- APOYO: Recordemos lo que hablamos de la empata; esta es la capacidad de percibir
con exactitud las experiencias y sentimientos del paciente, y de comunicarle esa
comprensin. El apoyo es una manera de expresar empata, consiste en respuestas, por
parte del mdico que indiquen su inters y comprensin y tambin su deseo de ayuda.
Por eje, Pte... Entonces yo tengo miedo de este dolor ya que mi padre muri del
corazn... (paciente llora), Dr. Parece que la muerte de su pap la afect mucho (le pasa
un pauelo al paciente) quiere hablar de eso.
El apoyo debemos mostrarlo siempre, cada vez que tengamos oportunidad, desde el momento
que iniciamos la entrevista, de esta manera creamos una atmsfera de confianza para que el
paciente se sienta libre para comunicarse.

TITULO: EL METODO CIENTFICO Y EL METODO CLINICO.

OBJETIVOS:
1.- Identificar las partes del mtodo cientfico y el mtodo clnico.
2.- Sealar la relacin entre el mtodo cientfico y el mtodo clnico.
3.- Mencionar y Describir las partes del Sistema Medico Orientado al Problema.
DESARROLLO:
EL METODO CIENTFICO.
Son muchas las definiciones o conceptos sobre este tema pueden presentarse. Perdidas, define al
Mtodo cientfico como La sucesin de pasos que debemos dar para descubrir nuevos
conocimientos o en otras palabras, para comprobar o no hiptesis que implican o predican
conductas de fenmenos, desconocidos hasta el momento .
Para Cohen y ngel, el mtodo cientfico es la persistente explicacin
de la lgica para poner a prueba impresiones, opiniones o conjeturas, examinando las mejores
evidencias disponibles a favor y en contra de ellas .
Una tercera definicin la encontramos en el texto de Investigacin, usado
en el departamento de Medicina Preventiva, aqu define el mtodo cientfico como un
procedimiento para descubrir las condiciones en que se presentan sucesos especficos,
caracterizados generalmente por ser tentativo verificable, de razonamiento riguroso y
observacin emprica.
ETAPAS DEL METODO CIENTFICO
En el mtodo cientfico se conjugan la induccin y la deduccin: es decir, se da el pensamiento
reflexivo. En el proceso de pensar reflexivo se dan cinco etapas para resolver un problema.
Etapa uno: PERCEPCIN DE UNA DIFICULTAD. Existencia de algn problema que
Preocupa.
Etapa Dos: IDENTIFICACIN Y DEFINICIN DE LA DIFICULTAD.
A travs de la observacin se define la dificultad con mayor precisin.
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Etapa Tres: SOLUCIONES PROPUESTAS PARA EL PROBLEMA: HIPTESIS.
A partir del estudio de los hechos, se formulan conjeturas acerca de las posibles
Soluciones del problema: esto es, Formulacin de Hiptesis.
Etapa Cuatro: DEDUCCIN DE LAS CONSECUENCIAS, DE LAS SOLUCIONES PRO
PUESTAS.
Se llega al conclusin de que cada hiptesis es verdadera.
Etapa Cinco: VERIFICACIN DE LA HIPTESIS MEDIANTE LA ACCION.
Se pone a prueba cada una de las hiptesis buscando hechos observables que
Permitan confirmar si las consecuencias que deberan seguir se producen o no.
EL METODO CLINICO
El ejercicio cotidiano de la medicina, consistente en Identificar, caracterizar y resolver problemas
de salud, es una de las formas de investigacin cientfica mas difciles que se podran emprender.
La medicina es una ciencia, y como tal su aplicacin debe ser regida por un mtodo similar al
mtodo cientfico.
A mediados de la dcada de 1950 el Dr. Lawrence Weed, introdujeron un sistema similar al
abordaje del mtodo clnico:
a.- Identificacin de un problema especifico.
b.- Precisin de detalles y aproximaciones que permitan establecer el problema.
c.- Delimitacin de un plan para resolver el problema.
d.-establecimiento de la resolucin o no del problema.
La aplicacin de este sistema es una til manera de contemplar a la medicina como una ciencia.
Este sistema o mtodo clnico es conocido como el SISTEMA MEDICO ORIENTADO AL
PROBLEMA (S.M.O.P).
El Dr. Weed creo el S.M.O.P para mejorar la atencin medica a los pacientes, la educacin
medica y la investigacin Clnica.
La gran contribucin del Dr. Weed es que ha hecho un mtodo enseable, ha sido capaz de captar
los conceptos lgicos de muchos educadores y de los grandes pensadores y desarrollo un sistema
que es enseable y reproducible.
COMPONENTES DEL S.M.O.P.
El S.M.O.P. se compone de tres etapas:
Etapa Uno: EL EXPEDIENTE MEDICO ORIENTADO AL PROBLEMA. (E M O P).
Es la herramienta del S.M.O.P es la primera de tres etapas. Hace posible
Evaluar la calidad de atencin a los pacientes. Tiene cuatro elementos.
a.- La lista completa de problemas.
b.- Los datos bsicos definidos.
c.- los planes iniciales.
d.- Las notas de evaluacin.
Todos ellos los describimos mas adelante.
Etapa Dos: AUDITORIA MEDICA.
El S.M.O.P. hace posible auditoria la calidad de atencin medica, hay tres
elementos esenciales en el proceso de auditoria. Ellos son:
a.- Definir la calidad de trabajo que se considere aceptable, esto se hace definiendo
36

37
lo que se espera de cada una de las fases de accin medica:
1.- Qu debe esperar en los datos bsicos definidos?
2.- Cmo deben ser formulados los problemas?
3.- Que debe esperarse en los tres elementos de los planes iniciales?
4.- Qu debe esperarse en los cuatros elementos de las notas de evaluacin?
b.- Auditoriar el E.M.O.P. para determinar si las cuatros fases de accin medica se
estn llevando a cabo en una forma exhaustiva, confiable y eficiente tal como
fue definido en el prrafo anterior.
Aditoriar si estas cuatros fases se llevan con sentido analtico y se relacionan
bien los principios bioqumicos, fisiolgico con los informes de laboratorio.
c.- Hay dos tipos de auditorias, una auditoria general para determinar si el sistema e
esta trabajando, es decir, que si el expediente contiene todos los elementos esen
ciales que los hagan un expediente medico orientado hacia los problemas del
paciente, y una auditoria especifica que se realiza para evaluar la calidad de a
atencin a problemas especficos como por ejemplo, una auditoria a Infarto de
miocardio.
Hay que determinar la relacin de cada problema con los otros problemas y
como esto afecta los planes. La exhaustividad confiabilidad, eficiencia y
sentido analticos pueden ser determinados por la auditoria de expedientes
mdicos orientados al problema.
Etapa tres: CORRECCION DE DEFICIENCIAS.
La deficiencia pueden ser halladas cuando se auditoria un expediente medico
orientado al problema. La correccin de las deficiencias es altamente instructiva y
beneficiosa para el paciente. Esto requiere una comunicacin entre los que trabajan
directa e indirecta con el paciente. La comunicacin debe existir entre internos,
residentes, mdicos de base, enfermeras, estudiantes y dems personal de salud.
Los pacientes con suficientes instruccin pueden tambin ayudar a Auditoriar su
expediente para hacerlos mas preciso.
La correccin de deficiencia debe ser la fuerza motriz de cualquier programa de
enseanza.
El deseo de encontrar las deficiencias y de corregirlas es la esencia del
profesionalismo.
LOS VALORES DEL EXPEDIENTE MEDICO ORIENTADO AL PROGRAMA.
1.- El E.M.O.P combina los aspectos cognoscitivos y condutales del aprendizaje. Cuando se
usa el E.M.O.P. la calidad del pensamiento medico tiende a mejorarse.
2.- Todos los individuos que trabajen con los pacientes pueden darse rpidamente de los cuales
son los problemas y que se estn haciendo por cada uno de ellos. El expediente puede ser
como un diccionario.
3.-

El valor educacional del expediente esta en que tanto enfermeras, mdicos, etc, pueden
aprender mas de los que ellos hacen. El S.M.O.P es la llave para la educacin medica
continua.

4.-

El S.M.O.P. esta diseado precisamente para la investigacin clnica. El sentido clnico

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38
se vuelve una realidad en el trabajo diario.
5.-

El E.M.O.P hace posible la auditoria para buscar la calidad, si no se descubren las

deficiencias al hacer auditoria, debe ser corregida. El E.M.O.P por si solo sin auditoria y
sin accin para corregir las deficiencias no es el objetivo primordial del S.M.O.P.

6.- El S.M.O.P. aumenta el respeto de todos por los datos biolgicos.

7.- El S.M.O.P es una herramienta de enseanza profunda. El mejor auditor es el mejor
profesor. Un error de conocimientos o de conducta puede ser identificado rpidamente.
El juicio Clnico puede ser enseado mas fcilmente.
8.- El S.M.O.P no es solamente un expediente que describa los datos y que formula problemas.
Cuando el S.M.O.P y todas sus manifestaciones son entendidas se juntan muchos elementos
Divididos en el trabajo medico. Es un sistema aceptable reproducible y enseable que debe
Reemplazar los otros sistemas no aceptables, no reproducibles y no enseables.
Recuerde que hay tres etapas en el sistema y que el E.M.O.P solamente es la primera de ellas.
EL EXPEDIENTE MEDICO ORIENTADO AL PROBLEMA
Los expedientes mdicos a como se han hecho durante aos por lo general han fallado en lo
que se refiere a comunicacin, Educacin y obtencin rpida de la informacin que se
registra en ellos.
Desafortunadamente, es comn encontrar en los expedientes de nuestros hospitales,
diagnsticos pobremente fundamentados, notas de evaluacin incompletas, resultados de
laboratorios caticamente desordenados y planes de manejos inadecuados en repuesta a esto
se ha elaborado un mtodo en el cual el expediente medico refleja los problemas de salud de
los pacientes y la repuesta profesional de los mdicos y equipos de Salud a estos problemas.
El expediente del paciente debe ser diseado de tal forma que exprese especficamente lo que
los mdicos tratan con mas frecuencia: LOS PROBLEMAS DE LOS PACIENTES.
Este mtodo es conocido como el EXPEDIENTE MEDICO ORIENTADO AL PROBLEMA.
(E.M.O.P). Hay cuatros componentes del E.M.O.P.:
I.II.III.IV.-

Los datos bsicos definidos.

La lista completa de problemas
Los planes iniciales.
Las nota de evaluacin.

El mtodo de organizacin en el E.M.O.P asocia toda la informacin de un expediente. Los

detalles del E.M.O.P son los siguientes:
I.- LOS DATOS BASICOS DEFINIDOS.
Tosa informacin medica debe comenzar con la obtencin de datos bsicos. Una historia
clnica completa es de valor fundamental para un medico.
Los componentes de los datos bsicos son:
A.- Anamnesis completa.
B.- Exmenes fsico completo.
C.- Exmenes de laboratorio
Un principio fundamental es que Los datos bsicos Generan la lista de problemas. Los
problemas no son descubiertos a menos que ellos sean especficamente buscados. Por
ejemplo, el Carcinoma de Cerviz ser descubierto demasiado tarde si el examen de
Papanicolau no se efecta. La accin en la prctica medica esta determinada directamente
por el contenido de los datos bsicos recopilados.
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II.- LA LISTA COMPLETA DE PROBLEMAS.
La lista completa de problemas forma la primera pagina de cada expediente y sirve de ndice
a tabla de contenido del expediente medico.
Un problema es cualquier anormalidad que se descubre en los datos bsicos definidos, el cual
interfiere con la calidad de vida tal como los perciba el paciente. Un problema puede ser un
dato anormal en el interrogatorio, en el Examen Fsico o en los exmenes de Laboratorio.
Tambin puede ser un cuadro Sindromito, un Diagnostico Etiolgico, o problemas asociados.
La lista completa esta compuesta de:
1.- FECHA EN QUE SE REGISTRA EL PROBLEMA:
Esto instantneamente indica a cualquiera donde buscar en un expediente ordenado
cronolgicamente; las evidencias y razonamientos usados por el medico para formular el
problema.
2.- NUMERO DE PROBLEMA:
A cada problema que se define se le asigna un nmero que lo identifique permanentemente.
Si posteriormente el problema se define a un nivel de resolucin mas alto se le asigna otro
numero.
3.- FORMULACION DEL PROBLEMA:
Es el enunciado del problema en su nivel mas alto de resolucin posible, basada en
evidencias existentes, mas la habilidad y experiencia del medico, la formulacin nunca debe
reflejar suposicin o especulacin, pero si lo que el medico este absolutamente seguro a cerca
de ese problema en ese momento. Si mas adelante se puede obtener ms informacin sobre
ese problema, entonces se formula nuevamente a un nivel diagnostico mas alto. Varios
problemas pueden resolverse en un solo problema y que se formule posteriormente.
4.- FLECHA:
Se coloca despus de cada problema que requiere mayor resolucin diagnostica. Por
ejemplo: Masa abdominal o Ictericia tendran una flecha, pero Diabetes Mellitas o Hernia
Hiatal no la tendran.
5.- FECHA EN QUE EL PROBLEMA FUE RESUELTO:
La fecha sealada por la fecha indica el lugar en el expediente donde hay un resumen sobre
las evidencias y razonamientos usados por el medico para resolver el problema.
6.- PROBLEMAS INACTIVOS:
Son problemas que no requieren atencin medica, pero que se toman en cuenta para conocer
bien el contexto del paciente.
La lista completa de problemas adems de servir como ndice ayuda a asegurar que el medico
esta constantemente recordando todos los problemas del paciente. El medico puede percibir
interacciones potenciales entre drogas dadas para diferentes problemas. Un especialista
puede manejar un problema particular dentro del contexto de todos los problemas.
Ejemplo de una lista de problemas:

Hospital Manolo Morales Peralta.

Servicio de Medicina Interna.
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Nombre:_____________________________ Edad:_____________________Pagina N 1.
LISTA COMPLETA DE PROBLEMAS
Fecha de registro

28 4 86

Problema Activo

Tos Crnica con

Esputo hemoptoico.

fecha de
resolucin

PB. Inactivos.

8 5 86

N 4

8 5 86

N 4

28 4 86

Fiebre con sudores

Nocturnos.

28 - 4 86

.1960

28 4 86

Tuberculosis pulmonar

Pielonefri.

(Alta)

___________________________________________________________________________
II.- PLANES INICIALES
A continuacin se toma cada problema activa que aparece en la lista de problemas completo
y se preparan planes iniciales titulados y numerados.
Los tres componentes de los planes iniciales son:
Diagnsticos. Aqu se enumeran las exclusiones, En primer termino se consigna la
posibilidad mas probable o mas importante que se ha de excluir o confirmar, seguida de las
otras exclusiones por orden de probabilidad o de prioridad. Despus de cada exclusin, se
anotan los problemas del medico para recoger mas informacin pertinente, en el mismo
orden en que se los habr de poner en practica.
TERAPEUTICOS
1.- Planes para drogas o tratamientos especficos, con su posologa exacta.
2.- parmetro que deben vigilarse para determinar la repuesta al tratamiento.
3.- planes para descubrir o monitorear los efectos colaterales del tratamiento.
Educacin del paciente. Que se dijo al paciente o a sus familiares acerca del problema? Un
aspecto de este componente es obtener una declaracin en la que el paciente admite conocer
la presencia o formulacin del problema, en caso de que corresponda.
Ejemplo:
N 1.- Tos crnica con esputo hemoptoico.
Plan Tx: 1.- Fluidicar secreciones bronquiales con aspiracin de vapor de agua. TID.
Plan Ex: Se esta investigando la causa de su problema para darle el tratamiento
Adecuado.
IV.- NOTAS DE EVALUACION;
Despus de escribir la fecha, hora, el nmero y titulo del problema, cada nota de evaluacin
sigue la siguiente estructura:
S: Subjetivo: informacin referida por el paciente.
O: objetivo: Informacin como signo fsico y datos de laboratorio.
A: Anlisis: Interpretacin o avala de los datos subjetivos y objetivos.
40

41
P: Planes

Medidas que deben tomarse por razones diagnosticas, teraputicas, y de

Educacin para el paciente.

Los resmenes de evolucin clnica como por ejemplo, las notas de egreso (Epicrisis) y de
defuncin tiene estructura similar.
Toda informacin registrada en el expediente es orientada al problema y tiene una secuencia
cronolgica.
Las enfermeras, los dietistas, los trabajadores sociales y otro personal escribirn sus notas en
la seccin correspondiente a notas de evolucin;
Ejemplos de notas de evolucin:
25-8-86. N 1.- Tos crnica con esputo hemoptoico.
Hora: 10 am.
S: Paciente se siente igual. Persiste tos fuerte.
O: Auscultacin pulmonar igual. BAAR (+). Rx trax muestra imagen de de caverna en
Vrtice pulmonar Der.
A: Datos clnicos y del laboratorio confirman diagnsticos de tuberculosis pulmonar.

P: TX: 1.- Isoniacida 300 mg. P.O id

2.- Rifampicina 600 mg. P.O. id.
3.- Estreptominina 1gr. I.M. ID
EX: Los exmenes confirmaron el diagnostico. Ud. tiene una enfermedad pulmonar que
Que es curable, que se llama Tuberculosis. Es necesario acepte el tratamiento que
se le indicara.
Notas de flujo a veces, el curso y el manejo de un problema en particular puede ser registrado
breve y gilmente usando las notas de flujo. Ejemplo s de flujo son control de signos vitales,
control de glucosa en sangre, etc.
VENEFICIOS PONTECIALES DEL E.M.O.P.
EDUCACION Y AUDITORIA: Un buen expediente medico debera educar a sus lectores y
tambin servir para su auditoria. El E.M.O.P. revela la lgica del medico y el proceso de
atencin al paciente de una manera que puede ser evaluada. Esto es en si un proceso
educacional. Esto desenfatiza la evaluacin de la memoria mecanista sustituyndola por la
evaluacin de los pasos lgicos que se toman para darse cuente de los problemas del
paciente, y de la capacidad del medico de actuar como un gua para resolverlos.
Esto establece un proceso educacional para toda la vida, de auto evaluacin y de evolucin a
travs de una auditoria efectivo del paciente. El deseo de encontrar las deficiencias y de
corregirlas es la esencia del profesionalismo.
IVESTIGACION CLINICA. Cualquier sistema de registro que especifica los detalles de la
interaccin medica, el paciente puede ser una herramienta para la investigacin clnica. Unos
datos bsicos claros, un sistema organizado de registro y el uso de notas de flujos para
facilitar la extraccin rpida y el anlisis de la informacin clnica.
Los pasos necesarios para preparar un S.M.O.P. son:
1. reunir los datos bsicos definidos.
2. hacer una lista completa, con cada problema numerado y titulado. Esta lista tiene que ser
la primera pagina del expediente.
3. anotar un plan inicial numerado y titulado para cada problema, con sus componentes
diagnsticos, teraputicos y de educacin del paciente. Anotar las rdenes orientadas al
problema.
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4. proveer al seguimiento en forma de Notas de Evaluacin, numeradas y titulares con sus
componentes subjetivos, objetivos, anlisis y planes. Todo el material que se anote en le
expediente medico tiene que ser orientado al problema.

COMPARACION DEL METODO CIENTIFICO CON EL METODO CLINICO.

Luego de estudiadas las etapas del mtodo cientfico y las etapas del mtodo clnico (S.M.O.P.)
podemos hacer una comparacin entre ambos y de forma apreciar la similitud en el abordaje del
problema.

METODO CIENTIFICO

METODO CLINICO

Percepcin, identificacin y definicin

Del problema.

obtencin de los DATOS Bsicos

Definidos.

Formulacin de Hiptesis.

Formulacin de listas Completa de

Problemas.

Comprobacin de Hiptesis.

Elaboracin de Planes Iniciales y

Notas de Evaluacin.

Concluimos esta unidad recalcamos una vez mas que la medicina como ciencia requiere para su
estudio y aplicacin de un mtodo cientfico. En caso contrario estaremos practicando una
medicina emprica o una curanderia.

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UNIDAD: N. Tres
TITULO: LA ENTREVISTA MEDICA
OBJETIVOS: 1. Sealar la Importancia de la Entrevista Medica.
2. Indicar las formas de conducir una Entrevista.
3. Sealar la Importancia de la Relacin Medica Paciente.
4. Indicar cuales son los Factores que incluyen en las relaciones Medicopaciente.
DESARROLLO:
INTRODUCCIOL TEMA
La Entrevista Medica es un instrumento para llegar a establecer una adecuada relacin MedicoPaciente. La cual nos va a permitir un mejor abordaje del Paciente y llevarnos a un Diagnostico
Preciso.
El entrevistar pacientes diestramente representa algo mas que una tcnica para recolectar datos
clnicos. De hecho es la llave de las habilidades clnicas del medico y la base para una buena
comunicacin efectiva con su paciente.
POR TANTO:
1. La entrevista es el medio a travs del cual la relacin es iniciada, desarrollada, y
sostenida con frecuencia entre dos extraos, quienes tienen que establecer en orden breve
las bases sobre las cuales uno busca ayuda del otro. Esta complementariedad de la
necesidad de ayuda del paciente y el deseo y la capacidad para ayuda del medico, facilita
el inicio de la entrevista interpersonal. Lo que se trasmite verbal y no verbalmente entre
el paciente y el medico de los primeros minutos de este encuentro puede influenciar
profundamente no solo el curso de la entrevista sino tambin la naturaleza misma de la
relacin que se desarrollan despus.
2. A travs del proceso de la Entrevista tanto el medico como el paciente identifican lo que
requiere cada uno para comunicarse efectivamente con el otro. El paciente, para ser
ayudado por el medico, tiene que descubrir rpidamente la clase de informacin y conducta
que se espera de l a fin de proveer ayuda al medico. El medico as su vez, tiene que
familiarizarse con el estilo de comunicacin del paciente mientras lo clarifica de lo que l
necesita para cumplir sus responsabilidades de ayudar. El medico ayuda al paciente a
formular sus palabras e alteraciones con sus propias palabra y toma nota no solo de la
informacin dada, sino tambin de los Bufasis, gestos y oras conductas no verbales.
Una vez que se halla familiarizado con el estilo de comunicacin particular del paciente, l
puede, luego a proceder por cabeceos, gesto, comentarios o preguntar para indicar las reas
particulares de informacin que son mas importantes de elaborar. El mutuo entendimiento
del modo de comunicacin que se lleva a cabo es indispensable para obtener datos
confiables y asegurar el cumplimento subsecuente por el paciente de las instrucciones del
medico.
3.

LA ENTREVISTA DEFINE LOS PAPELES Y OBLIGACION RESPECTIVA DEL

PACIENTE Y EL MEDICO.
Este es un proceso sutil de tramite que establece las relaciones bajo las cuales si el medico
aceptara responsabilidad para que con el paciente y el paciente estar de acuerdo para
confiarse al cuidado del medico. Desde el mismo inicio de la entrevista se puede
comunicar esa informacin con mensajes directos o sutiles como por ejemplo. Una sonrisa
o un fruncido diseo, una invitacin o una orden. Una pregunta tmida o una demanda
enojada. Una entrevista exitosa estar marcada por el medico que comunica al paciente un
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sentimiento de que l lo cuida, mientras el paciente a su vez siente y comunica su
confianza.
4.
EL OBJETIVO MEJOR CONOCIDO DE LA ENTREVISTA ES LA
RECOLECCION DE DATOS.
Esto incluye la obtencin de la informacin necesaria para:
a. Identificar y definir los problemas del paciente.
b. Delinear los procesos Mrbidos.
c. Caracterizar al paciente como una persona.
d. Definir las circunstancias de su vida actual y pasada.
e. Establecer sus fuerzas y sus recursos biolgicos, psicolgicos y sociales as como sus
debilidades y deficiencias.
La confiabilidad y la exhaustividad de la entrevista dependen mucho del xito del medico en
establecer primero una relacin en la que se logra una comunicacin fluida y una definicin
de los papeles y obligaciones.
5.

LA ENTREVISTA TAMBIEN ES UN SISTEMA PARA EL PROCESAMIENTO DE

DATOS.
No es una actividad estructurada por medio de la cual una serie definida de preguntas logran
repuestas especificas, las repuestas sucesivas tanto del paciente como del medico estn
basadas en las interpretaciones que cada una de ellos le da a lo que va diciendo. Para el
medico la tarea es encontrarle sentido a lo que paciente esta refiriendo. Cuando el medico
oye a su paciente intente ordenar en su mente la informacin y darle un significado, proceso
del cual involucra un recuerdo continuo de su experiencia y conocimiento buscando puntos
de familiaridad y congruencia. Esto en esencia constituye un proceso de anlisis y sntesis.
Por tanto, la entrevista es un proceso dinmico, activo cuya efectividad depende en mucho
De los conocimientos y experiencias del medico as como de su continua habilidad para
organizar la informacin, descubrir y probar su significado y permanecer abierto y receptivo
a lo que no se le encuentra interpretacin. Lo medular en la afectividad de este proceso no
solamente son los conocimientos del medico si no tambin su habilidad para incluir sobre el
paciente para que de una informacin imparcial.

6.

EN EL CURSO DE LA ENTREVISTA SURGE INFORMACIN SOBRE LAS

CIRCUNTANCIAS PERSONALES PRESENTES Y PASADAS, FAMILIARES,
SOCIALES Y ECONOMICOS.
Del paciente as como de experiencias anteriores con enfermedades y con el cuido de su
salud. Esto da la base para guiar al medico de cmo comunicar mejor sus juicios y
recomendaciones al paciente y familia, para complementarlo, efectivamente en sus estudios,
cuidado y tratamiento posteriores y lograr su cooperacin. Ya que es responsabilidad del
medico instruir al paciente en los requerimientos para su propio cuidado.
7. POR LA ENTREVISTA Y LOS OTROS INTERCAMBIOS ENTRE EL PACIENTE
Y EL MEDICO SURGE UN CONTRATO PSICOLGICO.
El cual define las condiciones aceptadas mutuamente para continuar el cuidado para que
la entrevista sea positiva, ha de tener una condicin concreta, a continuacin
expondremos la Tcnica para conducir una entrevista.
LA PRIMERA ENTREVISTA: El medico debe proporcionar todos los medios posibles
para que la primera entrevista se haga cmoda para el paciente; en consecuencia debe
mostrar la mayor receptividad y amabilidad posible, y el mayor inters a fin de
condicionar esta entrevista privada, de manera que el paciente puede encontrar los
factores mas favorables
para mantener un dialogo o conversacin tranquila y segura
nunca se debe mostrar apresuramiento. Las primeras palabras del paciente deben
orientarse formulando preguntas positivas, constructivas. No formular preguntas que
pudieran hacer que el paciente se considere que pudieran pensar que esta ante un juez,
Debe utilizar un lenguaje sencillo accesible al nivel intelectual de la persona.

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La mejor manera de iniciar la primera entrevista es la de establecer una conversacin
sobre algn tema; aunque sea ajeno al problema medico, pero que pueda tener un inters
comn para el medico y el paciente.
TCNICAS QUE TIENEN COMO FINALIDAD AYUDAR AL PACIENTE A
PROPORCIONAR UNA INFORMACIN OPTIMA.
1. Amplitud de Mente: La entrevista debe empezar en forma abierta. Eso significa que
el entrevistador debe iniciar la entrevista en forma tal que todos los fragmentos de
informacin pertinente y precisa tengan igual oportunidad de surgir. Empezar con
preguntas que inviten al paciente a explicar su problema, pero que no le indiquen en
forma alguna la clase de informacin que uno busca.
2. Silencio: El silencio es habitualmente la mejor actitud cuando un paciente habla
libremente y en forma til acerca de tpicos importantes. La capacidad de permanecer en
silencio es esencial para escuchar bien. El silencio indica al paciente que usted esta
interesado en lo que l dice An cuando deje de hablar, es conveniente que tambin usted
guarde silencio si siente que el paciente solo trata de ordenar y aclarar sus pensamientos.
3.Facilitacin: Son repuestas breves, verbales o no verbales, que no hacen que el
paciente se sienta forzado a apresurarse, o a limitarse a un tpico especifico. Se emplea
para animar a continuar al paciente que esta hablando libre e informativamente, o para
sugerirle que ampli algn aspecto especial de cierto topito. Por ejemplo el Silencio
atento e interesado es una forma de facilitacin, si ya veo ; aja.
4.Reflexin: Estrechamente ligada a la facilitacin es la reflexin; repartir las palabras
del paciente, le anima a dar mas detalles. Puede ser til para hacer aflorar hechos y
sentimientos, por ejemplo. El dolor aumento y se extendi, se extendi? Repite uno; s,
fue hacia mi hombro y brazo izquierdo hasta los dedos. Me sent tal mal que pens que
me iba a morir. Pens que iba a morir? Si. Fue igual al dolor que sinti mi padre
cuando le dio ataque cardiaco, y tem que lo mismo me fuera a pasar a mi.
5.Aclaracin: Algunas veces las palabras del paciente son ambiguas o no es clara su
asociacin, Si el propsito es atender lo que esta diciendo, uno debe pedir aclaracin,
Nerviosismo, Mal de estomago, generalmente tienen un significado muy personal
para el paciente, y el medico debe investigar que es lo que el paciente quiere decir con
esos trminos. Por eso es engaoso desde el punto de vista diagnostico asumir que los
trminos del paciente signifiquen lo que nosotros creemos, Sin embargo, cuando
clarificamos nos damos cuenta que el paciente se refiere a otro padecimiento.
Dgame que quiso decir por Nerviosismo?
6. Confrontacin: Es una forma de animar al paciente a hablar abiertamente respecto a
algo que esta comunicando en forma no verbal. Uno indica al paciente, en forma que no
parezca amenazadora ni molesta, algo que esta observando en su conducta. A menudo es
til llamar la atencin sobre algunas acciones que expresen sentimiento y emociones.
Ejemplo: la tristeza en la expresin del rostro, la postura tensa, los puos cerrados. Esto
con frecuencia plantea la discusin abierta de pensamiento y sentimientos que el
paciente puede haber intentado supremir. Ej. Sus manos tiemblan cada vez que habla
de esto, o Usted dice que no le interesa pero hay lagrimas en sus ojos.
7. Interpretacin: Va mas all de la confrontacin. Aqu uno hace interferencia mas
que simple observacin. Ej. Ha preguntado mucho sobre los rayos x parece estar
contento? Parece que a usted no le gusta la Auxiliar de Enfermera? Ud. Reaccin igual
que cuando perdi su trabajo?
8.Apoyo: Se emplea el apoyo por parte del entrevistador, para crear una atmsfera en la
que el paciente se sienta libre para comunicarse. El apoyo consiste en repuestas, por
parte del mdico, que indiquen su enteres y comprensin y tambin su deseo de
ayuda.
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9. Preguntas Directas: Empleando las tcnicas no directas descritas hasta el momento,
por lo general uno podr obtener una idea global de los principales problemas del
paciente; favoreciendo un orden cronolgico con preguntas como Que sucedi a
continuacin?.
Sin embargo, generalmente necesitamos mas informacin especifica. En donde siente el
dolor? Esto juega un papel mas importante en la Historia Medica y en la revisin de
Sistema que en la Entrevista propiamente dicha. Hay que tener especial cuidado de no
formular preguntas directas que sugieran la repuestas, no expresar aprobacin ni
desaprobacin con la pregunta, con su actitud, tono de voz o con cualquier otra forma de
comunicacin no verbal.
Las preguntas directas debern ir de lo general a lo especifico. Por Ej. A que era igual su
dolor de torcas? Donde se sinti? Mustreme....permaneci ah o se fue a otro sitio? A
cuales dedos?.
Algunas veces los pacientes parecen incapaces de describir sus sntomas sin ayuda; para
disminuir esto, ofrezca repuesta de eleccin mltiple. Su dolor es sordo, agudo, opresivo,
ardoroso, punzante o cmo hacer una pregunta a la vez. Si comenzamos a preguntar a
padecido de Tuberculosis, pleuritis, asma, neumona bronquitis. Puede producir repuesta
negativa s debido a las confusiones.
10. Resumen: Es una tcnica que se usa para revisar la informacin dada por el
paciente. Puede tener uno de los siguientes propsitos: demuestra el inters del medico
en la historia del paciente y permite saber como el ha entendido lo relatado. Al hacer el
resumen, la historia del paciente puede ser clarificada. A su vez puede ser utilizado como
puente para cambiar tpico. Ej. Ahora segn le entiendo el dolor el dolor se le empeora
despus de las comidas y nunca lo tiene por la noche.
-A mi entender, puedo decir que Ud. Nunca ha tenido ningn
malestar antes del episodio de la semana pasada.
-Djeme ver, dijo Ud. Que exactamente antes de sentarse not un dolor
agudo.
PROBLEMAS ESPECIALES DE LA ENTREVISTA
1. Silencio: Esto a menudo pone en situacin de incomodidad a quienes se inician en esta
practica; sintindose que estn obligados a mantener la conversacin; necesitan no
sentirse as. El silencio tiene muchos significados y usos. Cuando relatan sus
enfermedades actuales, los pacientes a menudo callan por cortos periodos con el objeto
de ordenar sus pensamientos o recordar detalles. Lo mejor es hacer por parte nuestra es
un silencio atento. Durante estos periodos hay que estar alerta para detectar signos no
verbales de trastorno. Los pacientes pueden callarse debido a que tienen dificultad para
controlar sus emociones. los pacientes deprimidos o aquellos con Sndrome Cerebral
Orgnico pueden haber perdido su espontaneidad se expresin usual, dando repuestas
cortas a preguntas y callando rapidamente despus.
A veces, el silencio del paciente se debe a error nuestro, ya que se hacen demasiadas
preguntas en rpida secuencia, el paciente puede simplemente hablarle cedido la
iniciativa y tomar el papel pasivo que piensa Ud. Desea.
2. PACIENTES QUE HABLAN DEMASIADO:
El paciente lo cual, devagador puede ser tan difcil como el silencioso o mas. Hay
varias tcnicas: 1. Disminuir sus propios objetivos y aceptar una historia menos
completa. 2. Dar libertad de hablar los primeros cinco o diez minutos de la
entrevista; esto nos da oportunidad de observar su forma de hablar. Parece
obsesivamente detallista
o ansioso sin razn, Muestra ideas fugases o
desorganizacin del proceso del pensamiento que sugiere trastorno. 3. Tratar de
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enfocar el relato en lo que uno juzgu mas importante, demostrar inters y hacer
preguntas sobre esa rea.
3. PACIENTES CON SNTOMAS MULTIPLES:
Algunos pacientes parecen tener cada sntoma que uno menciona; tienen una revisin
de sistemas esencialmente positivo. Es concebible que dichos pacientes tengan
enfermedades orgnicas mltiples pero es mas fcil que padezcan problemas
emocionales graves. Como los pacientes con personalidad Hipocndrica que incluso
llevan listas de sntoma y lo mejor es referirlos a salud mental a su centro de salud.
4. LLANTO: Este es una va importante de las emociones Rara vez debela tenerlo. Si
el paciente parece estar al borde de las lagrimas; la confrontacin amable puede
permitirle llorar. Utilizar la tcnica de apoyo ya sea dando unas palmadas en la
espalda u ofrecerle un pauelo desechable. La mayor parte de las veces el paciente
se compondr pronto y capaz de continuar la practica.
5. DEPRESIN: Puede llegar a nosotros como fatiga, perdida de peso, insomnio.
Es uno de los problemas mas comunes en medicina clnica y a veces se confunde e
ignora.
Es conveniente saber reconocer tenerla presente y explorar sus
manifestaciones.
6. COMPORTAMIENTOS O HISTORIAS CLINICAS CONFUSAS:
A veces puede uno puede encontrarse desconcertado, frustrado y confuso en la
relaciona con el paciente ya que el relato es incierto y difcil de comprender, ideas
poco relacionadas entre si, lenguaje difcil. Aun formulando preguntas con cuidado,
parece difcil obtener repuestas claras. Todo esto debe alertarnos a posibles
enfermedades mortales.
LA R E LAC I O N M E D I C O PAC I E N T E
Es finalidad de la entrevista mdica obtener por medio del interrogatorio la
informacin necesaria e indispensable para establecer un diagnostico, ella indica por
lo tanto, la relaciona medico paciente.
Cuando un ser humano pierde la salud y busca la ayuda de un facultativo, entre
ambos establece una relacin que variara con la caractersticas personales de ambos.
Por lo tanto menester que existe la capacidad del medico para comunicarse en forma
apropiada con el paciente y se establezca una conversacin entre ambos. Este arte
que requiere tiempo y paciencia, se adquiere progresivamente a medida que el medico
aprenda a conocer la psicologa de los pacientes. Toda historia clnica y terapia futura
del paciente va depender en gran parte de la pericia con que el medico logre
establecer una buena relacin con el enfermo.
Por lo tanto es necesario conocer el comportamiento de ste. Algunos pacientes
aceptan de buena manera su enfermedad, y sin gran dificultad se puede desde el
primer momento establecer una buena relacin medico paciente, otros pacientes se
resisten a aceptar el papel de enfermos, y tanto al medico como al estudiante le ser
muy difcil comunicarse con l. Este tipo de enfermos menosprecian sus quebrantos,
rehsan la hospitalizacin, toman de mala gana las medicinas, interrumpen antes de
tiempo su tratamiento e incluso relacionan con hostilidad cuando se les va a practicar
la historia clnica.
La explicacin del inadecuado comportamiento de los pacientes esta basado no
solamente en sus diferencias culturales sino traumas infantiles, malas enfermedades
previas, temores de ciertas enfermedades consideradas unas como incurables, otras
como vergonzosas y otras como incapacitan tez. Otro motivo de angustia, de
ansiedad para el paciente, que puede hacer difcil la comunicacin con el medico, es
el problema econmico que se deriva del costo de sus tratamientos y el tiempo......
que el paciente dejara de producir para sufragar sus gastos.
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Finalmente existe una gran variedad de pacientes que son difciles de historia como
sucede con el enfermo que usa la agresividad como defensa contra su ansiedad y la
minusvala que le impone su enfermedad
necesitndose mucha paciencia,
comprensin y dominio por parte del medico o del estudiante - paciente. Otros tipos
de pacientes que dificultan enormemente la elaboracin de la historia. Como los
pacientes con personalidad paranoides cuyo delirio de persecucin puede incluso
englobar al medico tratante; lo rasgos de la personalidad o constitucin paranoide
los resumen Genil Perrin en las siguientes tendencias: orgullo, desconfianza, falsedad
de juicio inadaptabilidad fuera del sistema delirante y de aquello que se relaciona con
l, el paciente no acusa anormalidad; al practicar la historia clnica el estudiante
notara enseguida la desconfianza, susceptibilidad y la errnea interpretacin de los
hechos por parte del paciente; cuando predomina el delirio de persecucin, los
paranoides piensan que hay una intencin malvola en los actos de la personas que
los rodean e interrumpen frecuentemente con preguntas que revelan su desconfianza.
Es imposible hacerlos entrar en razn , lo que mas debe hacer es no contradecirlos y
evitar todas las preguntas acerca del tema que produjo su desconfianza y que pueden
dar lugar a una postura de aislamiento que interrumpe la relacin mdico paciente.
Finalmente le paciente hipocondraco, caracterizado por la ansiedad morbosa respecto
a su salud y por la tendencia a exagerar sus sufrimientos reales o imaginarios, es
especialmente en los consultorios un gran problema, debido ala dificultad que tiene el
medico de definir lo falso de lo verdadero y el gran tiempo que hacen perder al
medico, quien se ve obligado a escuchar una larga lista de sntomas que el paciente
lleva incluso escrita.
Otro grave problema que dificulta las relaciones medico paciente y estudiante en
nuestras salas de hospital es el excesivo nmero de alumnos que para aprendizaje
repiten el interrogatorio y el examen fsico de los pacientes lo que ocasionan gran
fatiga en ellos.
COMPORTAMIENTO DEL ESTUDIANTE ANTE EL PACIENTE.
Los primeros contactos del estudiante con los pacientes pueden ser obstaculizados por
su naturaleza falta de experiencia.
Esta dificultad se observa, sobre todo, cuando el estudiante sale de los laboratorios
donde adquiri sus conocimientos bsicos y penetra por primera vez en la sala o en
una consulta hospitalaria. Este contacto se mitiga cuando el estudiante aborda al
paciente en compaa de su profesor o de estudiantes de aos superiores, quienes
poseen mayor experiencia clnica. Esta experiencia ya se ha tratado de corregir en el
curso bsico, donde se les obliga asistir a centros hospitalarios y familiarizarse
precozmente con los pacientes, los mdicos, y con el ambiente, como consecuencia
des su inexperiencia puede producirse un grado variable de timidez, lo que puede
inhibir su actuacin y dificultar el desarrollo de su labor. Por eso es menester
preparar al alumno para esta eventualidad. Sealando que para un gran numero de
pacientes estos factores no son obstculos para la comunicacin entre ellos, pues para
muchos paciente el estudiante representa un apropiado medio para expresar sus
sentimientos y quejas que no se atreven a comunicar a un profesor por la separacin e
inhibicin producidas por su jerarqua y, en ocasiones, por la falta de tiempo
disponible. Otros pacientes ven en la juventud del estudiante la imagen de sus hijos y
Tienen con ellos una actitud mas franca. Un estudiante respetuoso, responsable y
asido visitante de la cabecera de un paciente, puede lograr la amistad y la confianza
de est y as obtener de l toda la informacin necesaria para la elaboracin de una
buena historia clnica.
Una vez superada esta etapa, el estudiante debe mostrar al paciente su enteres en
cuanto a su dolencia, observando su evolucin diaria y el cumplimiento de las
indicaciones ordenadas por el medico encargado de la sala. Es muy importante que el
estudiante procure en los posibles, conocer a los familiares del paciente y con un trato
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respetuoso y amable, obtener la confianza pues de ellos es posible lograr datos de
utilidad para el diagnostico, de manera especial cuando el paciente presenta trastornos
de conciencia. El conocimiento de los familiares del paciente puede ser de utilidad
para el conocimientos de las enfermedades genticas, y en ocasiones, permitir el
conocimiento del ambiente fsico y psquico del paciente, factores etiolgicos y
agravantes de su adolescencias.
Nunca el estudiante debe contestar las preguntas sobre el diagnostico y pronostico
formuladas por los familiares, cosa que solo le corresponde al medico tratante. El
estudiante debe mantener siempre una actitud correcta ante el paciente y sus
familiares, cuidando que su vestimenta sea pulcra y adecuada. Debe poseer un grado
superlativo de tica profesional, que comienza con el estricto sigilo del secreto
medico y la ausencia total de inters sexual por el paciente, as como absoluto respeto
hacia el enfermo aun si su conducta no le parece adecuada.
Debe tener mayor prudencia al hablar con el paciente, familiares o amigos,
recordando, como dice la Biblia : Hay palabras que hieren mas que puales; tales
como Crnica, que pueden ser interpretadas como Sin esperanza; Tumor, que
para muchos es sinnimo de cncer, etc. Cuando aparezca algn hallazgo sin
importancia para el pronostico en algunos de los exmenes, es mejor no decrselo al
enfermo. Esto se observa con cierta frecuencia despus de un examen cardiolgico,
cuando se le dice al paciente que tiene un soplo cardiaco benigno o algunas
modificaciones o variacin electrocardiogrfica que carece de utilidad para el
diagnostico y que solo origina en el preocupacin innecesaria. De igual modo, hay
que evitar que el paciente tenga acceso a su historia clnica, lo que pudiera ocasionar
el mismo efecto.
Finalmente el estudiante debe respetar los horarios para tratamientos, comidas y
exmenes que sean necesarios para llegar aun diagnostico. Nunca se debe prolongar
el interrogatorio y el examen fsico, para as evitar la fatiga exagerada del paciente.
Este cuidado debe extremarse con los enfermos graves o muy debilitados.
Para ser un buen medico el estudiante necesita aprender la semiologa y clnica a la
cabecera del enfermo y, por lo tanto, tiene en toda Facultad de Medicina derechos y
privilegios, siendo el mas importante: obtener la informacin de orden personal, y
social, es decir, el derecho a interrogar. Puede efectuar exmenes fisiocointegral,
incluyendo examen rectal y vaginal, siempre y cuando existe justificacin evidente de
que estos dos son imprescindibles con fines diagnsticos y previo permiso del
paciente y del medico tratante.
Podr aplicar inyecciones intramusculares,
intravenosa, flebotomas, cultivos de secreciones, introducir sondas nasales, uretrales,
etc. Bajo la supervisin directa del medico docente responsable del enfermo.
Estos privilegios del estudiante de medicina lo obliga a un estudio interrumpido
durante toda su carrera. Esto se logra con sacrificios que le permiten tener suficiente
tiempo disponible para el estudio. La profesin medica requiere dedicacin
exclusiva, pues otras actividades son el momento actual incompatibles con el
moderno conocimiento cientfico.
Los papeles del medico y del paciente no definen la naturaleza de la relacin, mas
bien estn determinadas por las circunstancias del padecimiento; las caractersticas
personales del paciente y las del medico, y la experiencia previa de cada uno de ellos.
Por lo tanto debemos considerar algunos factores que afectan esta relacin.
ESTOS SON TRES TIPOS:
1. FACTORES DEPENDIENTES DEL ENFERMO
1. Relacin con una tercera persona:

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Cuando el paciente va en busca de ayuda a un consultorio u hospital, la mejor
relacin mdico-paciente se establece cuando la persona enferma lo hace en
forma espontnea, sin presin de una tercera persona, ya sea un familiar o no.
2.

Necesidades del paciente:

Aunque existe una enfermedad orgnica, la ansiedad (componente psquico) que
Casi siempre la acompaa, hace que aumente la buena relacin mdico-paciente.
Esta circunstancia debe ser aprovechada por el mdico, para lograr una ptima
transferencia.

3.

Posicin y comportamiento del paciente:

No deja de ser frecuente ( sin ser un factor nico ) que el paciente sienta un
sentimiento de rechazo al principio por el mdico, aunque este ultimo cumpla
todos los requisitos para establecer una buena relacin. Esto depender de la
personalidad del paciente, de su carcter, del concepto que tenga formado sobre la
medicina y los mdicos, del ambiente que lo rodea, y del nivel educativo y
cultural que tenga. A veces es temor, otras veces depende de negligencia o
indiferencia. Corresponde al mdico que lo atiende hacer que el sujete modifique

4. Excesiva dependencia del paciente hacia el mdico:

Contrario a lo anterior, a veces sucede que el paciente requiere establecer vnculos
exagerados con el mdico y con el hospital, lo que la pueden perjudicar la
equilibrada transferencia que desea obtener, esto debe ser evitado, y el mdico
proceder en forma tal, que el paciente enlace el equilibrio emocional deseado.
5. Naturaleza de la misma enfermedad:
La presencia de enfermedades agudas que requieren atencin de inmediato
Favorece el establecimiento de una buena relacin mdico-paciente, si el mdico
demuestra capacidad y diligencia para atender al paciente. Cuando se trata de
enfermedades crnicas hay factores que establecen un conocimiento ms lento,
entre los integrantes del binomio.
5. Experiencias previas del paciente:
Cuando un paciente consulta a un mdico u hospital, habiendo tenido ya
experiencias previas desagradables o inadecuadas con mdicos o instituciones
asistenciales, se hace mucho mas difcil establecer una buena relacin mdicopaciente.
Es prestigio de los hospitales o profesionales est directamente vinculada con el
crdito y confiabilidad que tiene la colectividad.
En consecuencia, es
responsabilidad de los mdicos incrementar este prestigio, mediante su calificada,
eficiente y sensibilizada actuacin profesional.
2. FACTORES DEPENDIENTES DEL MEDICO
1. Caractersticas personales y comportamiento del mdico.
Hemos sealado, que el enfermo siempre tiene caractersticas particulares y
personales, que incluyen en la relacin mdico-paciente; estos factores se hacen
mas revelantes, cuando se trata del medico responsable de la asistencia del
paciente.
La actitud afectiva, tica, moral y humana completados por la capacidad tcnicas
y asesoramiento; resumen en forma efectiva las condiciones que aseguran una
buena relacin mdico-paciente.
La posicin autosuficiente de antipata, desatencin, inflexibilidad o
apresuramiento es decir; cuanto se toma al ciencia mdico como solo un medio
para obtener satisfacciones personales de lucro, o de prestigio y ambicin renen
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concluyentemente las caractersticas que incluyen negativamente sobre las
responsabilidades de una adecuada transferencia.
3.

FACTORES DEPENDIENTES DE LA INSTITUCIN HOSPITALARIA

El ejercicio mdico dentro del hospital, y en consecuencia la historia clnica
elabora en su seno, tiende a la DESPERSONALIZACION . Dentro del
hospital no se hable de persona enfermas, sino del caso interesante de la
cama tal, de la enfermedad por su nombre; o bien se identifica a la persona
enferma, por su enfermedad y angustia. Identifiquemos la cama, la enfermedad,
el caso o la casustica, el estudio necrsico, el resultado final de la hospitalizacin,
etc. Pero raramente nos detenemos a estudiar y analizar a la persona enferma, al
paciente. Conceptos abstractos son estos ltimos para constituir doctrina de la
actuacin mdica intra hospitalaria; sin embargo, mientras estos conceptos no
sean reafirmados en la relacin emocional, esta no se contituira como
fundamento de todo el proceso de la entrevista mdica y correspondiente
elaboracin de la historia clnica. Muchos mdicos que trabajan e n los hospitales
conocen las dificultades obedecen casi siempre a la ausencia de una relacin
emocional, como dilogo, indispensable en el estudio integral del enfermo.

4. Finalmente existen otros factores que dependen de causas diversas y pueden

influencia en la relacin mdico-paciente.
1. La edad, tanto del paciente como la del mdico.
2. El sexo tanto la del paciente como la del mdico.
3. Las condiciones personales del mdico y del paciente, sobre todo en
relacin con la actitud, forma de abordarse, fraseologa empleada, etc.
Es conveniente tomar en cuenta que el mdico es un ser humano como tambin lo
Es el paciente, y que los mejores resultados de un acto social (como lo es l acto
mdico), sern aquellos donde la posicin del mdico como un experto, o como
una persona, se dejen sentir, y su palabra se deje, es decir; cuando existe facilidad
de comunicacin, ya que as es como obtiene una buena transferencia.
5. La apariencia personal del mdico y su edad, dejan de ser obstculos cuando el
profesional tiene madurez formativa e intelectual. Este criterio tambin puede
aplicarse al estudio de medicina. La promocin de estmulos en la conversacin,
el autoconocimiento (sentimientos, simpatas, pensamientos)a dems del estado
psicolgico propio; el inters, la aceptacin del paciente con todos sus defectos,
son factores positivos en la relacin transferencia. Por el contrario el orgullo, la
irritabilidad, la autosuficiencia y la soberbia, son factores negativos.
6. Un ltimo elemento que sin duda, incluye en la relacin emocional del paciente
hacia el mdico o grupos de mdicos en grados de su asistencia mdica, es la
institucin hospitalaria.

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52

LA HISTORIA CLINICA
Es el documento fundamental para el establecimiento del diagnostico mdico; su tcnica nos
permite extraer toda la gama de sntomas y signos que son necesarios para el diagnostico.
Partes de la Historia Clnica
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FISICO
3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ANAMNESIS: Lo definiremos como parte de la Historia clnica que rene todos los datos
personales y familiares del enfermo, patolgicos y no patolgicos.
Algunos consideran que la anamnesis por s sola puede dar al diagnostico del 50% de las
enfermedades de la clnica interna; otros consideran que sin la anamnesis ningn diagnostico es
posible.
Para adquirir un alto nivel de eficiencia anamnstica se necesita; saber que debe interrogarse,
como debe hacerse, y aadirse una alta dosis de paciencia y constancia.
La anamnesis es un segmento dela historia clnica que demanda tiempo; el estudiante puede
demorarse dos horas ms.
Requiere por tanto, por parte del mdico la mayor atencin, orden y paciencia; por parte del
paciente el mejor estado de animo posible para responder con claridad y con verdad a las
preguntas del mdico.
Un requisito fundamental de la buena anamnesis es la correcta comunicacin con el enfermo.
Tngase en cuenta que ningn enfermo, por culto que sea, interpreta correctamente los trminos
mdicos. Es por tanto indispensable que el mdico formule sus preguntas en forma clara y
empleando el lxico mas sencillo posible, de manera tal que el enfermo comprenda con
precisin la pregunta.
PARTES DE ANMNESIS
1. Datos de Filiacin del enfermo.
2. Motivo de Consulta (Queja Principal).
3. Enfermedad Actual.
4. Revisin de Sistemas.

5. Historia pasada
6. Historia familiar
7. Historia social

DATOS DE FILIACIN
Pretende adems de identificar al paciente, recoger informacin que ya puede tener significativo
valor para el diagnostico. Por Ej.
La Edad: Permite orientar la atencin hacia las enfermedades ms propias de la niez y
juventud (Sarampin, Varicela, Papera, Hepatitis. Etc.), de la edad adulta (Litiasis Biliar, Litiasis
Renal, Artritis Reumatoide, etc. ), de la vejez (La Arteriosclerosis, Los tumores
El sexo: El sexo masculino adolece mas frecuentemente de Diabetes Mellitus, de la enfermedad;
ulcer pptica, de las enfermedades coronarias; El sexo masculino es mas frecuente afectado de
Hipertensin Arterial Esencial, Pipertiroidismo, Infecciones de las Vas Urinarias.
52

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La profesin: Es causa frecuente de enfermedades: El calambre del telegrafista; el clico
saturnino de los pintores y obreros que manejan plomo; los dolores de la columna dorso lumbar
de los chferes; las enfermedades de las vas respiratorias, de las personas que trabajan en la
intemperie, los desgarros musculares o roturas de los meniscos, de los futbolistas; las afecciones
coronarias de los mdicos por la tensin emocional.
El Lugar de Nacimiento: pero sobre todo el de Residencia, nos orienta hacia algunas
afecciones: las personas que viven en el campo expuestos a la parasitosis intestinal,
desnutricin, etc. Los pacientes del sauce expuestos al Bocio Endmico, etc.
El Estado Civil: Puede definir la presentacin de trastornos psicosomticos como en las
solteronas y en las viudez masculina o femenina; las enfermedades venreas en los solteros.
ANAMNESIS DE LOS DATOS DE FILIACION
1. Nombre.
2. Edad.
3. Sexo.
4. Raza.
5. Estado Civil.
6. Profesin .
7. Lugar de Nacimiento.
8. Residencias Ocasionales.
9. Residencia Habitual.
10. Direccin, Telfono.
QUEJAS PRINCIPALES
La obtencin de las Quejas Principales es un proceso de bsqueda general de la informacin y se
obtiene con preguntas como: podra decirme por que vino?. La repuesta inicial a este tipo de
preguntas vara ampliamente.
Puede ser defensiva como: Qu es lo que usted quiere saber, Doctor?. Me transfirieron para
ac, o No se, puede ser una simple palabra o frase como: Neumona dolor, Dificultad
para respirar, o Nerviosismo. Puede ser una historia detallada de una enfermedad o
simplemente o una repeticin de lo que le dijo el Mdico que lo refiri.
Cualquiera que sea la repuesta, el principal objetivo es hacer que el paciente indique su problema
inmediato en trminos generales. No se debe de intentar obtener detalles. Esto va hacer
investigado mas adelante, en la Historia de la Enfermedad Actual. La primera pregunta del
mdico debe estimular al paciente para hablar libremente. Cuando el paciente se detiene se
invita a continuar haciendo eco de su ltima palabra o frase en un tono interrogante, por ejemplo:
Tuvo nauseas? O diciendo S?, Aja o Y Entonces? O Algo mas?.El mdico debe estar atento
a lo que el paciente esta refiriendo y debe indicar su inters como una inclinacin de cabeza
repitiendo las frases del paciente, como: Dolor, en sus piernas. Cuando el paciente a
complementado su relato preliminar se le pregunta: Hay algn problema?, o Tiene Ud. Otros
sntomas o problemas?. Estas preguntas se repiten hasta que el paciente no tenga nada mas que
agregar. El obtener esta informacin inicial puede ser comparada con la colocacin de las
principales fronteras de un mapa o con el trazado de las lneas mas gruesas de un dibujo, cuyos
detalles mas finos sern llenados despus.
Por lo general, esta fase de la entrevista, ocupa de 5 a 10 minutos y suministra la siguiente
informacin.
1. Una lista de todos los sntomas y quejas que el paciente considera importante,
ocasionalmente algn paciente bien organizado dar un relato exacto y completa de su
enfermedad
2.

Una demostracin de la capacidad del paciente para expresarse. Puede ser claro, lo cual,
inarticulado o desorganizado.
53

54
3.

Una indicacin de la personalidad del paciente. Por Ej. Tmido evasivo.

La lista inicial de sntomas y la forma en que el paciente los refiere indican al estudiante como
debe de proceder en la entrevista. Al mismo tiempo, este abordaje no dirigido asegura la que
tiene libertad para hablar de su problema. El comenzar a preguntar por detalles ante de esta fase
de la entrevista puede interferir seriamente con el resto de las entrevista. Hasta que el mdico
tiene una visin general de los problemas del paciente puede tener bases sobre las cuales puede
juzgar cuales sntomas estn relacionados o cuales son los mas importantes. Esto es
especialmente cierto cuando los sntomas son debido a mas de una enfermedad. Por Ej. Un
paciente puede tener 2 clase de dolor abdominal; uno debido a una lcera rptica activa , y el
otro a una congestin heptica secundaria o insuficiencia cardiaca. Cuando se pregunta
prematuramente acerca de los detalles de este dolor puede suceder que el paciente confunda los
dos tipos de dolor. Mas adelante, cuando el mdico se da cuenta de la confusin, tienen que
volver a repetir las preguntas para aclarar la situacin.
Una consecuencia mas seria de estar preguntando detalles prematuramente es que el paciente
puede estar tan distrado por los detalles que olvide ciertos sntomas o que crea que al mdico no
le interesan por Ej. Un paciente que viene por la reparacin quirrgica de una hernia puede
haber planteado al mdico tenido una recurrencia de los sntomas de lcera pptica. Si el mdico
enfoca inmediatamente el problema dela hernia, el paciente puede olvidar relatar sus sntomas de
lcera y ser llevados al quirfano sin que los cirujanos y resto del personal sepan acerca de la
lcera.
La forma en que el medico aborda al interrogatorio determinara la forma que el paciente
responda. Si el mdico comienza con muchas preguntas sobre detalles, los pacientes pueden
responder con una espera silenciosa de la siguiente pregunta y contestndolas con respuestas
pocas elaboradas. Esto hace que toda la carga caiga sobre el mdico y tenga que esforzarse
pensando que preguntarle al paciente. Tales mdicos comnmente degeneran en la entrevista en
una sesin improductiva de preguntas y repuestas. Los mdicos que cometen este tipo de
errores, algunas veces describen a los pacientes como poco colaboradores, cuando en realidad es
la tcnica del mdico la que ha inhibido la espontaneidad del paciente. Es mucho mas eficiente
estimular al paciente a hablar libremente al comienzo de la entrevista.
HISTORIA DE LA ENTREVISTA ACTUAL
Una vez que han establecido las bases de comunicacin entre el mdico y el paciente y que se
conocen las quejas principales se procede a hacer un anlisis. Las quejas como dificultad
respiratoria , vmito de sangre, fiebre ansiedad o dolor de cabeza traen a la mente las
posibles localizaciones de las anormalidades subyacentes cuales son los trastornos funcionales o
estructurales y a veces cuales son los posibles factores etiolgicos.
El mdico puede notar que los sntomas referidos tienden a agruparse constituyendo el episodio
de una enfermedad. Ahora solo falta el caracterizar cada uno de estos episodios y analizar las
relaciones entre uno y otro. Primero se trata de identificar cual episodio es el responsable de los
problemas actuales del paciente (Enfermedad Actual). Esto requiere la reconstruccin detallada
y secuencia de los sntomas mas recientes del paciente poniendo atencin cuidadosa de su
desarrollo y caractersticas. En el curso de la entrevista se aclarar cual episodio pertenece a la
enfermedad actual y cual representa una enfermedad pasada. Cuando se trata de una
enfermedad circunscrita en un individuo previamente saludable esto no representa ningn
problema. Sin embargo, encontrar una variedad de situaciones clnicas que son mas complejas y
que hacen difcil delimitar la enfermedad actual por Ej. Los sntomas en un diabtico, como
Neumona o Apendicitis aguda en un paciente con cncer. Esto implica mas de una enfermedad.
1. Una exacerbacin de una enfermedad recurrente, como lcera pptica.
2. Una complicacin de una enfermedad preexistente, como la fractura patolgica en el
Mieloma Mltiple, o una obstruccin intestinal en la enteritis crnica.
3. Una complicacin del tratamiento, como el Sndrome de cushing en un paciente tratado
con Costicosteroides, o una reaccin de hipersensibilidad a la Penicilina.
4. Una reaccin psicolgica, como depresin en un paciente que tiene una enfermedad
orgnica.
54

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Debido a esta complejidad, la exploracin de las quejas principales, a menudo se extender hacia
las circunstancias de la vida del paciente, su Historia Mdica Familiar. Por eso, aunque el
principal objetivo es dilucidar la enfermedad actual esta parte de la entrevista puede contribuir
importantemente a muchos otros aspectos de la Historia Mdica.
De hecho la investigacin subsecuente de la Historia Familiar, Historia Mdica Pasada, etc. Es
facilitada cuando el mdico es capaz de referirse a algunos datos que el paciente ya ha
mencionado.
Tambin la asociacin espontnea del paciente de algunos sntomas con sucesos de su vida puede
contribuir a un mejor entendimiento de la enfermedad actual, por ejemplo. Un paciente se
refiere a un ataque cardiaco reciente de su padre mientras describe su propia dificultad para
respirar. Esto alerta al mdico a buscar la posibilidad de que el sntoma sea de origen psquico.
Hasta este momento se puede tener dos grupos diferentes de problemas:
1. L que estn relacionados con las quejas principales y la enfermedad actual por ejemplo:
Dolor abdominal seguidos de vmitos de sangre, sincope, shock.
2. Otros problemas que no esta relacionados con las quejas principales y la enfermedad
actual, como operaciones quirrgicas pasadas; y algunos que Essen posiblemente
relacionados como problemas graves del empleo, o una tragedia reciente.
El mdico debe considerar cuidadosamente todos los problemas y decidir el orden en el cual va a
explorar o caracterizar exhaustivamente. Generalmente, la mejor decisin es tomar el grupo de
problemas relacionados con la enfermedad actual y explorarlos uno por uno en secuencia
cronolgica, comenzando cuando el paciente estuvo sano por ultima vez.
Despus de ordenar los problemas se debe abordar cada uno de ellos de la siguiente manera:
Comience diciendo al paciente Ahora cunteme acerca por ejemplo su dolor de estomago,
dolor de cabeza, etc. El objetivo es hacer que el paciente de la mayor informacin posible de
forma espontnea acerca de ese problema. Entonces preguntar especficamente lo que usted
estime necesario para complementar la caracterizacin del problema.
Cuando haya terminado de preguntar usted usted debi haber obtenido informacin suficiente
para complementar las siete caractersticas de cada sntoma, que son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Localizacin Corporal: donde esta localizado el problema incluyendo irradiaciones.

Cualidad.
Cantidad.
Cronologa: Comienzo y evolucin del problema.
Circunstancias de Aparicin.
Factores Agravantes y Aliviantes.
Manifestaciones Asociadas.

Cada problema o sntoma debe de ser investigado con estas sietes caractersticas. Evite hacer
preguntas que puedan inducir la repuesta. Pregunte: Ha estado obrando bien? En vez de Ha
notado que sus haces se han puesto negras?. Haga las preguntas mas especificas solamente que
despus que el paciente haya tenido oportunidad de contestar las preguntas mas generales.
Cuando sea posible haga preguntas que provoquen una negacin. Por ejemplo: a un paciente
que ha perdido peso no le pregunte, Ha perdido peso, verdad?. Si no pregntele, Ha aumentado
de peso, verdad?. La negacin de la ltima pregunta tiene mas validez que la pregunta
afirmativa a la primera.
Recuerde que le mdico debe escuchar y adems observar.
El lenguaje, no verbal del paciente a veces es mas revelador que sus palabras.
En resumen, la tcnica descrita se sintetiza en:
1. Se hace un abordaje con preguntas de final abierto para obtener del paciente de forma
espontnea las quejas principales.
55

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2. Se toman los problemas (quejas) uno por uno y se comienza con una pregunta de final
abierto, despus se usan preguntas mas especificas para complementar las sietes
caractersticas .
Una buena gua para este tipo de entrevista es que el paciente debe de hablar el 75% del tiempo,
y el mdico el 25% restante solamente para dirigir o controlar el relato del paciente cuando sea
necesario.
Algunas tcnicas que mantiene al paciente hablando son:
1.
2.
3.
4.

Silencio
Inclinacin hacia delante, demostrando espera.
Algunos indicadores de espera S? Y? Aja?
Repetir frases importantes usadas por el paciente:
izquierdo?.
5. Hacer que el paciente repita un tpico ya expuesto.

le dola la cabeza en su lado

El objeto es hacer que el paciente hable en prrafos, no en monoslabos (si , no).

LA CARACTERIZACION DE LOS SNTOMAS PARA PROPSITOS
DIAGNOSTICO
Los sntomas obtenidos por el mdico son las expresiones verbales del paciente de cambios
percibidos en su cuerpo o en su mente. La tarea del mdico es reconstruir de las palabras del
paciente los procesos mentales o corporales relacionados con el sntoma.
Para cumplir con esto, los sntomas son considerados en sietes dimensiones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Localizacin corporal. Dnde esta localizado el sntoma?

Cualidades. Cmo es?
Cuan intenso es?
Cronologa. Cuando empez el sntoma y que curso ha seguido.
Las circunstancias bajo las cuales tiene lugar.
Factores que agravan y que alivian. Qu lo pone mejor o peor?.
Manifestaciones asociadas. Qu sntoma o fenmenos estn asociados con l?.

Estas sietes dimensiones son centrales para el proceso diagnostico. Suministran la informacin
que determinan que el mdico decida si una queja releja una anormalidad, y si es as, donde esta
localizada y la naturaleza estructural y funcional subyacente.
El estudiante encontrar muy ventajoso memorizar estos sietes aspectos que pueden tener estos
sntomas, por que constituyen la base para las preguntas que el har a su paciente a propsito de
cada sntoma.
I)

LOCALIZACI CORPORAL
La mayor parte de los sntomas son localizados por el paciente en una regin del
cuerpo. Donde y cuando el pte . Localiza un sntoma debe ser descrito exactamente.
As la localizacin de un dolor puede ser muy precisa o vaga. Puede irradiarse, ser
superficial o profundo, puede descubrir un rea grande o pequea.

II)

CUALIDAD
Los paciente usualmente comunican la cualidad por analoga. Un sntoma es descrito
comparndola con alguna otra cosa. Algunos pacientes seleccionan una experiencia
conocida, por ejemplo, que doy vueltas para describir el vrtigo, o se basan en su
imaginacin, por ejemplo: como que me estn comprimiendo, como que tengo un
peso encima, para describir un dolor en el pecho del infarto del miocardio.

56

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Algunas descripciones reflejan fenmenos fisiolgicos o psicolgicos, por ejemplo.
El silbido respiratorio del asma refleja la dificultad al expeler el aire de bronquolos.
Otras descripciones han sido establecidas por experiencias clnicas y no tienen
explicacin fisiolgica clara, tales como apretando, experimentando, que se usan para
el dolor en el pecho de la isquemia miocrdica aguda.
i. CANTIDAD
Se refiere a :
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

La intensidad el sntoma mismo, es decir, ligero, moderado, severo o

inaguantable.
Grado den incapacidad de una funcin, a menudo estimado por cambios en las
actividades diarias de una persona.
Frecuencia por Ej. Micciones, tos, movimientos intestinales.
Volumen por Ej. Vmitos, esputos, hemorragia.
Numero por Ej. Convulsiones, equimosis, ataques de dolor.
Tamao o extensin por Ej. Inflamacin abdominal, edema de tobillo,
erupciones cutnea.
i. CRONOLOGIA

Una construccin precisa de la secuencia del desarrollo de sntomas y eventos suministran la

mejor oportunidad para entender el desarrollo del proceso patolgico subyacente. Hay cuatros
componentes principales de la cronologa.
I)

Tiempo de inicio de los sntomas.

El tiempo exacto del primer sntoma y sntomas consecuentes, debe ser establecido tan
precisamente como es posible.
Los intervalos entre los sntomas y su orden de desarrollo tambin tienen significados
diagnosticaos importante. Por Ej. Malestar ligero seguido de tres meses siguientes de debilidad,
perdida de peso, sudores nocturnos y tos culminando con hemoptisis, sugiere cncer en el
pulmn o tuberculosis pulmonar. Encontraste un da de malestar, y ligera tos, fiebre alta, dolor
en el trax y esputos con punteado de sangre esta mas en relacin con neumonas bacteriana
aguda.
II)

Duracin de los sntomas.

La duracin de los sntoma individuales conllevan informacin, importante acerca del proceso
patolgico subyacente. Debe exactamente si un sntoma se extiende sobre minutos, das,
semanas, meses, la duracin de un estado de inconciencia en el sncope debido debido o paro
cardiaco es un asunto de minutos o segundos cuando mas, ya que la asistolia mas larga que unos
cuantos minutos es incompatible con la vida.
Por otra parte, la debilidad y fatiga de otros factores como la anemia perniciosa o el
hipotiroidismo puedan desarrollarse lentamente en meses o aun en aos.
III)

Periosidad y frecuencia de los sntomas.

Los sntomas usualmente no son constante, y su patrn de variacin a menudo refleja los ritmos
o periocidad de un proceso patolgico.
Subyacente, as, la obstruccin de una visera hueca asociada esta asociada con el aumento y
disminucin rtmica del dolor, a lo cual le llamamos dolor tipo clico. Los escalofros y las
fiebres de malaria son correlacionados con el ciclo de vida del parsito. No solo puede el
proceso patolgico causar sntomas peridicos, sino tambin puede ser afectado por fenmenos
peridicos. El dolor de la ulcera pptica ocurre por Ej. Cuando el cido gstrico no es
amortiguado por los alimentos.
57

58
IV)

El curso de los sntomas.

El curso de los sntomas tambin refleja la naturaleza del proceso subyacente y debe ser
explorado con cuidado. El sntoma permanece igual? Se pone igual o peor en el transcurso del
tiempo? se mantiene lo mismo por un periodo e tiempo prolongado y luego progrese
rpidamente?. Por EJ. Un dolor que crece, alcanza un pico, y luego lentamente mejora sobre el
curso de un minuto a dos, luego recurre cada 3 o 4 minutos es caracterstico de contracciones
peristltica de una vscera hueca intentando superar una obstruccin. Una dificultad para tragar,
que progresa constantemente es indicativo de un desarrollo de obstruccin orgnica del esfago
como cncer, mientras que una dificultad al tragar que no progrese sugiere espasmos.
V)

Circunstancias.

Al momento que una enfermedad o sntoma es experimentado el paciente esta siempre en un

lugar haciendo algo o con alguien: I) Es decir, puede estar en su casa, carro, trabajo o de
vacaciones. II) El puede estar durmiendo, comiendo, haciendo el cuerpo hacia un lado, o viendo
TV. O queriendo estar con alguien. El puede querer escapar de alguien, de su esposa, su madre,
su jefe, el oficial de polica, su suegra, etc. En el pasado muy reciente puede haber sufrido
perdidas personales serias a una de trabajo. El puede haber sido expuesto a sustancias toxicas o
aun agente infeccioso.
La exploracin de estos factores ayudan al mdico a entender los sntomas y tambin como
caracterizar al paciente. El aprende como los sntomas estn dentro de una matriz de la vida del
paciente.
ii. Factores que agravan o
alivian.
Comprende como un sntoma, puede ser influenciado por ciertas actividades o proceso
fisiolgico y da a esclarecer la naturaleza del proceso subyacente. Por Ej., haciendo esfuerzo
para defecar, ejercicio fsico, comiendo o tosiendo puede repetidamente agravar el dolor de la
peritonitis, insuficiencia coronaria, neoplasia del esfago o de una pleuresa.
.
Por otra parte, el decbito dorsal, en reposo, evitando los alimentos o respirando tranquilamente
son actividades que pueden mejorar el dolor de condicin. El estudiante puede pensar mejor de
factores agravantes como los que impone una carga mayor que la capacidad funcional del rgano
o sistema afectado, mientras que los factores que alivian reducen la demanda.
iii. Manifestaciones Asociadas.
Es raro tener solo un sntoma asociado con un proceso patolgico. No solo la mala funcin de
un rgano determinado expresara el mismo en varias formas, sino tambin hay sntomas
sistemticos a menudo de difusin general corporal. EJ. Un paciente con una enfermedad
infecciosa como neumona, tiene sntomas localizados de tos y dolor en el trax.
Con experiencia, uno se vuelve familiar con sntomas complejos, los cuales son asociados y
combinaciones de sntomas caractersticos con enfermedades especificas.
As, es importante saber si un vmito ocurre sin nauseas o las nauseas sin vmitos, o si los dos
ocurren juntos; si la perdida de peso esta asociada con apetito aumento o desminuido, con
vmitos diarrea, dolor o con sensacin de depresin u otros sntomas.
El conocimientos de los principales anatmicos o fisiolgicos suministran una gua para la
asociacin de sntomas, por Ej. Perdida de peso, a pesar de consumos alto de alimento sugiere la
utilizacin ineficiente de CHO? Se ve en Diabetes y en el hipertiroidismo, mientras que la
ganancia en el peso a pesar de la baja ingesta sugiere la retencin de fluidos. Todas las sietes
caractersticas tambin tienen revelancia para los sntomas de disturbios psicolgicos y de la
conducta.
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TCNICAS PARA OBTENER LA ENFERMEDAD PRESENTE.

Iniciando la exploracin detallada de la enfermedad.
La investigacin detallada acerca de la enfermedad, empieza despus que el paciente ha dado
una exposicin general pero breve de sus dificultades. Es decir, lo correspondiente a las quejas
principales. El estudiante, ahora, debe decidir cuales aspectos deben ser investigados primero.
En general, uno empieza con los problemas que son mas recientes y mas urgentes.
I)

Si la enfermedad parece ser un incidente circunscrito de su origen reciente, el

estudiante puede empezar con preguntas tales como: Exactamente Cundo
empez?.

II)

Cuando el paciente ha reportado varios episodios de enfermedad, serios ataques, es

mejor empezar con el mas reciente. Este esta mas fresco en la mente del paciente y
usualmente es mas significante para el que esta buscando atencin mdica. Despus
que los detalles y que los episodios han sido clarificados, uno explora los episodios
presentes y los intervalos entre ellos, de esta manera, todos los incidentes anteriores
son considerados hasta que el complejo entero ha sido revisado.

III)

Algunas veces los sntomas presentados en la fase inicial de la entrevista no caen en

ningn otro patrn obvio. Bajo tales circunstancias es mejor empezar con lo que el
paciente ha enfatizado, como mas importante. Sino esta claro, puede preguntarle:
cual es su principal dificultad: el mismo enfoque es usado cuando el paciente
reconoce la existencia problemas conjuntamente. Por Ej. Un paciente puede reportar
varias semanas de malestar, perdida de peso, falta de apetito, diarrea y dolor
abdominal, tambin pueden mencionar que su azcar de la diabetes esta fuera de
control y ha estado sintindose mal. Empezando con lo que parece mas urgente,
todos los sntomas tendrn que ser encaminados y explorados en sus interrelaciones y
usando las sietes dimensiones como un marco de referencias alrededor del cual el
entrevistador procede a organizar su interrogatorio. Por muchos aos de prctica, el
mdico experimentado esta en capacidad para proceder investigando estas
dimensiones con poco esfuerzo. A medida que l escucha el reporte esta alerta ante
omisiones o ambigedades. Por otra parte el estudiante que se inicia debe
activamente concentrarse en guardar las sietes caractersticas en su mente y estar
seguro que cada sntoma esta completamente clarificado. La dimensin que
contribuye ms a la organizacin de la historia es la cronologa.
Las fechas y horas sirven para la historia en tal forma que las relaciones entre los
sntomas y los eventos pueden ser mas claramente vistos as que es una buena
prctica adquirir tan temprano y frecuentemente como sea necesario. Cundo fue
eso? Qu ao? Qu mes, da, hora, fue eso? . y luego? Qu sucedi?. Tales
expresiones sirven para impresionar al paciente de la importancia de las fechas y la
secuencia y obligndolos a poner mas atencin a la cronologa en su relato
espontneo. Las tcnicas para cada dimensin son discutidas en las siguientes
prrafos:
LOCALIZACIN CORPORAL
Generalmente los pacientes refieren a la localizacin en trminos mas bien amplios,
como brazo, estomago cabeza, etc. La primera pregunta apropiada es : Dnde en su
brazo? Qu parte de su cabeza?.
Cualquiera que sea la pregunta, el interrogatorio debe ser abierto al principio.
Despus lo siente en alguna parte? Se va para otro lado? Se le irradia para algn
sitio? Y finalmente, si la informacin no es dada se hacen preguntas mas explicitas
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por ejemplo. Yen esta parte de su mano? Lo sinti en la superficie o
profundamente? Se le fue hacia la espalda?.
CUALIDAD
As es mejor empezar preguntando : Cmo que cosa es? Si el tiene dificultades o
usas trminos vagos Enfermo Mareado Apuros, se le pregunta: Qu quiere
decir usted con eso? Esto que usted me cont es como algo que haya sentido usted
anteriormente? Si estas preguntas no son productivas se escoge una escogencia de
trminos. Por aire, quiere decir un dolor, o que otra cosa?. Si el sntoma fue un
dolor, el puede preguntar muy bien, fue agudo o fue como un dolor sordo, o que fue?
Sin enfatizar en uno mas que otro, esto anima al paciente a suministrar un termino
adecuado para el o responder con uno de acuerdo fuerte con uno de los trminos
ofrecidos por el Mdico.
CUANTITATIVOS.
De las preguntas concernientes al volumen, numero o tamao pueden ser apropiados :
Cuntas veces vomito esa noche? Cuntas sangre expulso con la tos? Repuestas
vagas como: una cantidad grande o no mucho, no son adecuadas y el paciente debe
ser estimulado hacer mas exacto se le puede preguntar . Fueron 3,6 u 8 veces? Lo
que expulso fue el esputo con trazas de sangre o una cucharada o taza? La intensidad
de un sntoma y el grado de impedimento de una funcin son estimados en trminos
mas personales. Como era de severo ese problema? Vamos entonces a estimularlos o
compararlos con experiencias previas. Ha tenido anteriormente esta dificultad?
Cmo compara este con el peor que ha tenido? Comprelo con un dolor de muela,
traumatismo, parto etc. El impedimento funcional es meno evaluado en trminos de la
extensin, a la cual el patrn de vida del paciente a cambiado como resultado del
sistema de la enfermedad. Con sntomas especficos como disea, mareo o
malestares de naturaleza cabe preguntar que no esta en capacidad de hacer ahora y
que poda hacer antes. Preguntas especificas como: Cuntos pisos podra usted
subir , Puede abotonarse la camisa? Como sntomas pobremente localizados tales
como fatiga o ansiedad o cuando le estn evaluando el impacto la enfermedad, un
enfoque til es tener la descripcin del paciente en detalle de sus actividades. Un da
especifico como antes de la hospitalizacin es escogido mas bien que un da tpico.
Lo ultimo a menudo conduce solamente a un reporte estilizado con falta de pequeos
detalles que son bastante informativos por ejemplo. El paciente puede ser
preguntndome, dgame, Cmo es tu da lunes, desde que te levantaste hasta que te
fuiste a dormir? Cmo hubiese sido ese da si estuvieras bien? . obviamente esto es
un canal de informacin til sobre el paciente y su modo de vida corriente, que
proporciona datos que pueden expandidos mas adelante en la entrevista.
CRONOLOGA
Cada esfuerzo debe ser para establecer la cronologa en trminos de fecha-calendario
y horas de reloj. Esto quiere un esfuerzo deliberado del entrevistador ya que la gente
tiende a guardar recuerdos circunstancias especiales para ellos mas bien por fecha del
calendario. Solo a travs de asociaciones en que pueden determinarse fechas y horas.
As el hombre estar seguro que le comenz el dolor a las tres de las tarde por que era
poco despus de la dos que es la hora de tomar caf en su trabajo recordar que el
ultimo ataque fue hace 14 aos poco antes que su ultimo hijo naciera. El
entrevistador hara el mismo enfoque. Cada vez preguntara que fecha fue esa y
aprobar los puntos de referencias del paciente. El entonces usa los mismos puntos
para guiarse en clarificar esas relaciones. Por Ej. Usted empez a sentir ese dolor de
estomago a las cuatro de la tarde mientras estaba en la lavandera? Vmito antes o
despus de lavar. En ocasiones el paciente incluye fechas exactas, entonces siempre
es bueno escribir como es que la recuerda tan precisamente por Ej. Un paciente
puede decidir que su primer dolor torxico ocurrido el 23 de marzo de 1978, ya que
ese da recibi la noticia de que su hijo haba sido accidentado por un automvil.
60

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Usualmente los pacientes tienen dificultad de recordar fechas exactas. En la mayora
de los casos el mdico puede resolver el problema por asociacin a eventos
importantes, por Ej. El paciente que puede dar fecha del inicio de la enfermedad, no
mas exactamente ...Hace unos pocos meses puede ser inquirido como estaba para
las vacaciones de navidad, para semana santa o su cumpleaos.
La familiaridad con los datos del paciente es importante por que entonces puede
referirse a fechas claves por Ej. Como estaba antes que se mudara de casa, o que
cambiara de trabajo o que naciera el ultimo hijo., o mientras estaba en el hospital? En
realidad es de gran valor determinar las fechas y las secuencias de los sntomas. Las
contraindicaciones y errores son mas fciles de ser detectadas si el entrevistador esta
en capacidad de decir: Antes usted dijo que el dolor le comenz en enero, pero dice
que estaba bien hasta una semana despus que naci su nio, y esto fue el 19 de
febrero, como explica esto? Con atencin cuidadosa a tales detalles encontrara que es
principalmente el delirio la demencia o problemas sicticos del paciente que lo hacen
incapaz de suministrar fechas razonables. Estos sugiere un diagnostico de problemas
mentales.
La fecha de inicio de la enfermedad debe ser exacta y su cura completa relatado de
esa manera hasta el momento del examen. Esto significa que el estudiante debe
investigar con cuidado la fecha en que se inicio la enfermedad ningn intervalo de
tiempo debe dejarse sin cubrir.
Sin tomar en cuenta la fecha que el paciente da como inicio ala enfermedad, el
mdico debe explorar como estaba aun antes de esa fecha. Se debe ser explicito si el
paciente dice que el dolor le comenz al medio da, debemos preguntarle sobre la
maana, y la noche anterior. Si da la fecha de enero debemos preguntarle como
estaba en las fiestas de ao nuevo y en navidad.
Tales preguntas son continuadas hasta que el paciente llega a un periodo en que se
senta definitivamente bien. Algunos pacientes por dificultades mas tempranas estn
inclinados a dar fecha de inicio de enfermedad al tiempo que ellos resolvieron
consiente de sus sntomas. Esta tendencia puede ser revisada viendo si antes tenia
alguna de sus actividades preguntndole: Hubo veces en que las cuales se sinti
mejor? el puede decir que no se ha sentido bien por varios meses atrs, habiendo
determinado la fecha de inicio, el mdico debe animar al paciente a brindar una
relacin secuencial delos sntomas, las preguntas, Cundo fue eso? Y entonces?
Sirve para reforzar la importancia de fechas y secuencias.
El estudiante debe tomar notas mentales de algunas en la historia para ser investigas
despus a veces es importante establecer tan exactamente como sea posible la
duracin de un sntoma. Las inconciencia durante segundos o minutos pueden ser
para el diagnostico. Esto es mejor haciendo que el paciente reconstruya los eventos
circundantes y estimado el tiempo probable envueltos en esos, por Ej. El paciente
puede recordar que se senta mareado, que llamo a su esposa y luego no recuerda
nada, puede decir cuando llamo a su esposa venia hacia el, o cuando lo llevaban en
una ambulancia, estimando as el tiempo razonable para esto determinando la
duracin de la inconciencia.
CIRCUNTANCIAS
Es fcil clarificar si el estudiante usa eventos en la vida del paciente como gua para
evaluar el impedimento funcional y el tiempo de la secuencia de los sntomas. As los
paciente interrelacionan sus sntomas y evento o concurrentes espontneamente.
Otros asumen que el mdico no esta interesado en sus asuntos personales, y le darn
un relato impersonal de sus sntomas. Los pacientes pueden fcilmente inducidos a
suministrar informacin si el estudiante interpone tales preguntas como: Dnde
estaba usted cuando eso sucedi, quien estaba all? Quin le ayudo? Qu estaba
haciendo en ese momento? El paciente entonces es pedido que elabore bien su
61

62
historia por Ej. Un paciente que reporta su inicio agudo de disea y perdida de peso
pueda en la primera repuesta a la pregunta; Donde estaba usted decir: en la casa
despierto. En repuestas a preguntas posteriores puede descubrirse que ha estado
incomodo desde que su esposa lo abandono un mes atrs, teniendo que comer en un
restaurante no ha no podido seguir su dieta libre de sal. De tales repuestas, la
informacin es obtenida lo cual es importante, no solo para la enfermedad en si sino
para el antecedente personal y social del paciente. Las tarde en la entrevista, estos
pueden ser puntos importantes para mayor investigacin en salud familiar, personal y
social.
FACTORES QUE AGRAVAN O ALIVIAN.
Los primeros indicios de estos factores bien del propio relato del paciente. Esto de
nuevo enfatiza el valor de animar al paciente al relatar las circunstancias y los
sntomas. Puede decirnos que se despierta con dificultades para respirar y se siente
mejor despus de sentarse. Puede describirse que el dolor en la espalda se le agrava
sbitamente cuando trata de levantar algo, o que su trax le duele menos cuando
detiene la marcha. Cada una de esas asociaciones es examinado entonces mas
intensamente. Al paciente puede ser preguntado: hay algo mas que le ayudo o le
puso peor? Qu hizo para mejorar? El conocimiento d sndromes especficos
ayudan a conducir las preguntas.
As el mdico sabe que el dolor de la angina de pecho ocurre al caminar y mejora con
unos minutos con el reposo. O que el vrtigo y las nauseas de la liberintitis son
ocasionados por movimientos ligeros de la cabeza, las preguntas deben ser dirigidas
de tal manera que no influenciaran las repuestas. As a propsito de tal manera que
no se pregunte sobre el vrtigo: Qu sucede si se mueve su cabeza? Cunto
movimientos tiene que hacer para que aparezcan los sntomas?.
MANIFESTACIONES ASOCIADAS.
La relacin entre los sntomas emerge lgicamente en el transcurso del desarrollo de
la cronologa.
REVISIN DE SISTEMAS.
Tiene como finalidad reconocer el enfermo una patologa acondicional que no aflor
ni en el motivo de consulta, ni en la enfermedad actual.
Varias son las causas por las cuales mucha sintomatologa puede quedar oculta: ya
sea por que el paciente no le da importancia o lo olvida o simplemente no desea
decirlo espontneamente. Pero si se toma en cuenta que el enfermo es uno solo y que
mientras no haya sido aliviado de todos sus males sigue enfermo, entonces se
comprende por que el mdico tiene la obligacin de tratar de extraer de su paciente
toda la informacin posible.
Algunas ocasiones es sutil para completar los datos de la propia enfermedad actual.
Dentro de la historia del enfermo abarca un periodo de tiempo variable; pero, sin que
haya para esto un acuerdo general.
Es importante tener presente que este momento que la historia se debe recoger nueva
sintomatologa y no son los nombres de enfermedades sufridas anteriormente, puesto
que ellas permanecen a la historia pasada.
Se recomienda empezar esta larga lista de preguntas, con una muy general, como la
siguiente Durante el tiempo de esta enfermedad, que otras molestias ha tenido? Si la
repuesta es positiva, es decir, si se informa de nueva sintomatologa, entonces debe
hacerse la anmnesis propia de ese sntoma; pero, si la repuesta es negativa , entonces
el mdico debe preguntar sobre la posible existencia de sntomas que afectan a todos
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63
y cada uno de los rganos o sistemas, detenindose a precisar la anamnesis que
hubiera sido descubierto.
La secuencia y orden a seguir en la Revisin de Aparatos y Sistemas es la
siguiente:
1. Sistemas generales.
2. Sistemas tegumentario.
3. Cabeza y cuello;
-Ojos
-Odos
- Nariz y senos paran
- Boca, faringe y laringe
4.
5.
6.
7.
8.

Sistemas respiratorio.
Sistema cardiovascular.
Mamas.
Genitales masculinos.
Genitales femeninos;
- Historia ginecolgica
- Historia obsttrica
- Historia sexual

11.Sistema msculo esqueltico.

12.Sistema neurolgico.
13.Sistema endocrino.
14.Sistema hematopoytico.

HISTORIA PASADA.
La historia pasada se llama tambin Antecedentes personales e incluyo un periodo de tiempo ya
que va desde el nacimiento hasta la presente fecha; y en el caso de los nios se extiende mas
aun es decir; a las condiciones de vida desde la concepcin. Pretende obtener una visin
completa de toda la vida del paciente, tanto de sus enfermedades, cuanto de sus condiciones de
vida normal; por eso se le suele dividir en historia pasada patolgica y en historia pasada no
patolgica.
HISTORIA PASADA PATOLGICA.
Pretende extraer toda la informacin relacionadas con las enfermedades del paciente.
Probablemente la mayora de ellas no tengan nada que ver con la enfermedad actual, paro un
buen numero tal vez s. Por Ej. Una tos ferina, sufrida a los 2 aos de edad, quizs nada tenga
que ver en el joven que ahora tiene 15 aos; pero un periodo de fiebre reumtica sufrido a los 12
aos, tal vez sea la causa primera que explica la insuficiencia mitral que hoy a los 22 aos, queja
al paciente en el cual esta ya determinado una insuficiencia cardiaca.
Se debe preguntar en ella los nombre de las enfermedades y no los nombres de los sntomas .
claro que algunas veces el paciente recuerda ms los signos o sntomas que caracterizaron la
enfermedad, que el nombre de ella. Por Ej. Recuerda bien que estuvo amarillo (ictericia), pero
siquiera sabe que tuvo una hepatitis viral; recuerda bien que orino con sangre, pero no sabe que
fue por glomrulo nefritis aguda; etc. En estos casos no queda mas remedio que aceptar el dato
signo lgico pero su causa solo se puede instruir.
Los ejemplos a continuacin permitirn comprender desde ahora la razn que existe para recoger
dicha informacin.
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La rubola sufrida por una mujer durante los dos primeros meses de embarazo, puede dar origen
a la embriopatia rubola que tiene diversas manifestaciones , desde el aborto hasta las
malformaciones congnitas, como la catarata congnita, la sordera algunas malformaciones
cardiacas, retraso en el desarrollo funcional orgnica del feto. La difteria puede ser origen de
cardiopata . las paperas en el nio o adulto. Puede originar una orquitis con raros casos de
esterilidad. Una hepatitis viral sufrida hace aos y no bien curada puede ser la causa de una
cirrosis heptica actual.
Una ulcera pptica anterior, puede explicar la obstruccin gstrica actual. Una disentera
amibiana de hace varios meses puede explicar el absceso heptico de hoy.
La glomrulo nefritis sufrida a los 8 aos de edad puede explicar la insuficiencia renal a los 15
aos de edad. La administracin de la fenatecina para calmar los dolores padecidos hace un mes,
explican el dao renal de hoy.
La sfilis adquirida a los 18 aos es la causa de la tabes dorsal del paciente a los 45 aos de
edad. Los medicamentos tomados durante los primeros meses de embarazo talvez son la causas
de las malformaciones congnitas del nio.
La tuberculosis pulmonar de hace 10 aos, puede ser la causa del cor-pulmonares crnico actual.
El asma bronquial sufrido durante muchos aos es la causa del enfisema pulmonar actual. La
hipertensin arterial que ya dura aos, puede determinar la cardiopata hipertensiva y la
insuficiencia cardiaca de este momento.
HISTORIA PASADA NO PATOLGICA.
HABITOS.
Los hbitos de una persona pueden causar mucho dao en determinado momento; por ejemplo
una dieta rica en grasa animales, facilita el aumento del colesterol sanguneo, y este la
arteriosclerosis. El exceso de aporte calrico conduce a al obesidad, esto es con lo que se
respecta a los alimentos, preguntar horarios de comida, aspectos cualitativos y cuantitativos.
Alcohol: preguntar acerca ,edad de inicio, aos de ingesta, tiempo de astenia, tipo de licor,
frecuencia y cantidad. Es muy conocido que el alcoholismo crnico puede conducir a la cirrosis;
y el alcoholismo agudo aun estado de coma.
Tabaco: preguntar edad de inicio, aos o tiempo de fumar. Numero de cigarrillos al da, ya que
este cada da mas es acusado de ser causante de CA. Broncogeno pero puede ser una
coadyuvante importante para la presentacin de la cardiopata coronaria ateroesclerotica.
No hay que olvidar que IO. Cigarrillos por los diez aos es igual a BRONQUITIS CRNICA.
Sedantes y otros medicamentos: sabemos que el uso de medicamentos trae consecuencias
colaterales, hay que preguntar tipo de medicamentos, nombres, razn de uso, ya que los sedantes
pueden producir estado depresivo severos, y casi todos los efectos producen efectos secundarios
desagradables; mas amenos importantes. Todo el mundo sabe que los anticonceptivos pueden
causar nauseas, vmitos, desarreglos intestinales, tendencia a engordar, importantes cambios de
carcter, cloasma, trastornos vasculares y de la coagulacin de la sangre.
HISTORIA FAMILIAR O SOCIAL.
Tiene como objeto recoger informacin sobre la historia patolgica de la familia y sobre el
ambiente socio econmico en que se sita el paciente.
Segn analizaremos a su tiempo observaremos como de las conclusiones que se obtengan saldr
valiosa informacin para explicar muchas cosas de la enfermedad actual, para definir sobre la
aplicabilidad de determinadas conductas terapeutitas y aun para determinar ajustar determinados
pronsticos.
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65
Esta es una parte de interrogatorio en el que la intencin del medico puede estar dirigida a
extraer del paciente solo la informacin necesaria para el caso concreto que tiene entre manos,
es decir; se supone que ya ha habido un proceso de anlisis previo sobre los datos anteriores
obtenidos y ha elaborado alguna hiptesis. Aunque sea muy preliminar, sobre la enfermedad;
por eso es que una pregunta general muy valiosa puede ser; algn familiar suyo ha tenido la
enfermedad que usted tiene? Sin embargo en muchos casos no es posible establecer esto tan
directamente el mdico tiene que preguntar correctamente sobre algunas enfermedades. Por otra
parte cierto que interesan mas las enfermedades de los familiares en primero y segundo grado de
consaguinidad, paro para muchas enfermedades hereditarias quizs sea necesario extenderse a
varias generaciones atrs.
LOS ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:
Sealaremos algunos casos como la transmisin hereditaria es reconocida como: la ceguera a los
colores, la diabetes mellitus, la epilepsia esencial, la jaqueca. Otras en que la herencia no es un
hecho comprobado, pero se demuestra cierta disposicin familiar, como; la hipertensin arterial,
la cardiopata isqumica, (angina de pacho, infarto del miocardio), el CA.. y ulcus gstrico. La
litiasis biliar los accidentes cerebro vasculares, (hemorragia cerebral, trombosis cerebral9, la gota
y la fiebre reumtica. Otra aunque son congnitas si embargo no son hereditarias, como; las
producidas por infecciones maternas, toma de drogas, uso de hormonas sexuales o exposicin de
las radiaciones ionizantes dela madre durante el embarazo que explican muchas malformaciones
congnitas. En otros casos cuentan el antecedente patolgico general familiar para explicar
algunas infecciones directas como TB. Pulmonar.
HISTORIA SOCIAL
1.
2.
3.
4.

Aos de matrimonio
Numero de hijos
Relaciones intrafamiliares
Habitacin. A) propiedad, b) tipo de construccin, c) numero de habitaciones, d) servicios
bsicos, e) animales domsticos.
5. Ingreso econmico familiar
6. Trabajo u ocupacin. a) tipo de trabajo, b) Relaciones con los compaeros, c) grado de
adaptacin al trabajo, d) trabajos anteriores.
Las relaciones intra familiares pueden explicar la patologa psicosomtica (neurosis, depresiones,
cefales, algunas diseas o trastorno circulatorios o cuadros diarreicos etc.). igual sucede con los
desajustes econmicos o en el trabajo o con las amistades.
Los trastornos econmicos que producen la enfermedad pueden afectar incluso al tratamiento de
la misma enfermedad; hecho muy frecuente que explica que muchos pacientes se agraven y aun
fallezcan al no poder disponer de los recursos necesarios para satisfacer las exigencias
teraputicas. Por estas razones debe reconocer si su receta va a sufrir el efecto deseado o solo se
va a quedar como papel escrito, aunque su contenido fuera muy sabio.
La existencia de servicios higinicos bsicos salta a la vista; es fundamental para un buen
mantenimiento de su buena salud. Y su falta puede explicar mucho del estado patolgico del
paciente, o por sencillo no vamos a insistir en ellos.
Las piezas de habitacin pueden tener especial significado en cuanto se refieren, por ejemplo a la
humedad, temperatura, aire ambiental, corriente de viento, etc. Que son los factores que inciden
el la presentacin y evolucin de muchas enfermedades respiratorias (bronquitis, asma,
bronquial, neumonas, gripes frecuentes, sinutisis etc.). o de las articulaciones como la artritis
reumatoidea, osteoeartritis, etc.
La presencias de animales domsticos, aparte de que pueden dar una idea del nivel higinico en
que vive el enfermo puede explicar la presencia de muchas infecciones parasitarias, o hasta como
la pediculosis capitis y corporis, o hasta infecciones intestinales con toxocara canis; y otra de
otro tipo como las reacciones alrgicas a la lana de algunos animales.
65

66
En fin el conocimiento de la historia social del enfermo nos da mucho margen para reconocerle
una persona y no un caso; para procurarle medios teraputicos y diagnostico ajustado a su
realidad para consejos especiales relacionados con su enfermedad, y generales en accin de
practicas de la educacin de la salud que todo medico debe realizarlos y para muchos otros fines
que el contacto directo con el paciente la ira ofreciendo al estudiante.
De esta forma terminamos el estudio de la tercera unidad, habiendo en esta ultima parte, descrito
detalladamente las partes de la historia clnica y en especial de la Anamnesis.

UNIDAD NUMERO CUATRO

TITULO:
TCNICAS GENERALES DEL EXAMEN FISICO.
INTRODUCCIN
En el presente folleto abordaremos las tcnicas generales del Examen Fsico a lo que se
denomina tambin los Tiempos Clsicos del Examen Fsico.
La importancia de este tema es que las mismas se utilizaran en el abordaje exploratorio de cada
uno de los sistemas que sern impartidos a lo largo del curso de Semiolgia Mdica. Hay que
recordar que una buena Historia Clnica nos proporciona hasta un 80% del diagnostico del
paciente y que los exmenes complementarios lo que hacen en la mayora de los casos es
sustentar el diagnostico.
Reviste mayor importancia por la realidad existente en nuestros, centros y puestos de salud, en la
que vemos a diario la falta de medios diagnsticos de laboratorio, gabinete y dems exmenes
especializados, a causa de nuestro subdesarrollo agravado por la situacin de agresin de
nuestro pas por parte del gobierno de los Estados Unidos.
DESARROLLO
El Examen Fsico es la exploracin que practica el medico personalmente a todo paciente, a fin
de reconocer las alteraciones fsicas o signos producidos por la enfermedad, valindose
66

67
solamente de los sentidos y de ciertos aparatos llevados consigo mismo, como el termmetro
clnico, el estetoscopio y el esfigmomanmetro para mencionar los mas usuales.
Los Tiempos Clsicos del Examen Fsico son :
1.
2.
3.
4.

INSPECCION
PALPACIN PERCUSIN
PERCUSIN
AUSCULACION

Este es el orden que lleva en cada uno de los diferentes sistemas existiendo escasas variaciones
en el orden de los mismos como por ejemplo el sistema gastro-intestinal en que la auscultacin le
sigue a la inspeccin para evitar que la palpacin de la regin abdominal altere los movimientos
peristlticos, adems que no en todos los sistemas se realizan estas cuatros tcnicas, por ejemplo
Examen Fsico de Genitales, Mamas y axilas etc. Se utilizan las dos primeras tcnicas arriba
descrita.
El advenimiento de mtodos mas objetivos y fidedignos como la radiografa, el
electrocardiograma y otros se han hecho que se haya tratado de dejar a un lado, sin embargo,
entendemos que es fundamental que el mdico se adiestre en los aspectos esenciales de estas
tcnicas y este en ocasiones de obtener en cualquier sitio los signos fsicos primordiales para
llegar aun diagnstico ya que no siempre se tendr la oportunidad de constar con equipos mas
complejos cuando se encuentre alejado de los medios hospitalarios, como sucede en la practica
medica rural durante los aos de servicio social, adems de la falta de estos instrumento producto
de la diaria agresin que sufre nuestro pueblo por la administracin Reagan como se explico
anteriormente.
Cada uno de estos cuatros mtodos clsicos adquieren su mayor valor en los diferentes sistemas
que componen el cuerpo humano, como veremos a lo largo de esta asignatura, sealaremos por
ejemplo que en las afecciones psiquitricas el interrogatorio lo es todo y, en cambio, en las
afecciones neurolgicas el examen fsico es fundamental.
INSPECCION
Es el examen del enfermo por medio de la vista y cuando mas con la ayuda de un lente de
aumento del aspecto, color, forma, tamaos y movimientos de la superficie externa del cuerpo
como tambin de algunas cavidades accesibles como por ejemplo; oro faringe en ella se basaban
para el diagnstico, los clnicos antiguos que tenan tan desarrollada la facultad de observacin.
En cualquier terreno de actividades el arte de observar constituye una buena condicin, pero en
la practica dela Medicina es indispensable. El examen fsico es simplemente, una serie de
observaciones.
Goethe resumi el proceso diciendo: Vemos solo lo que conocemos . En esta simple
afirmacin reuni los dos elementos bsicos importantes de la observacin el acto sensorial o
perceptual y el proceso correlativo o conceptual.
El primero es percibir, el segundo es relacionar los estmulos sensoriales con algn conocimiento
importante o experiencia pasada. Con nuestros estudios, con nuestra lectura y nuestra
experiencia clnica acumulamos el cuerpo de conocimientos que da significado a lo que
percibimos.
Esta base sirve para algo mas, que la simple interpretacin de los hallazgos. Forma parte del
acto de observaren s. Consideremos un ejemplo; el estudiante inexperto frente a un paciente que
muestre las uas de su manos en vidrio de reloj si se le solicita que describa que detalle
importante ve, no describen ese aspecto s no pueden explicar su significado. Con frecuencia
pasara advertido para l, no lo registra por que no le atribuye significado alguno.

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La leccin es muy simple; si no tiene los elementos bsicos derivados de un estudio cuidadoso
no puede llegar a ser un observador experto. Solo se ve lo que se entiende.
1.- a) Directa o inmediata.
2.-b) Instrumental o mediata.
2.- a) Somtica general
b) Local.
1.-a) Se habla de inspeccin directa cuando, como su nombre lo indica, se realiza por medio del
sentido de la vista, sin la utilizacin de instrumentos.
2.-b) Se habla de inspeccin instrumental cuando se requieren de aparatos o instrumentos para la
misma. Ejemplo; uso de oftalmoscopio para el examen del fondo del ojo, especulo vaginal para
el examen de vajina y cerviz, rectoscopio para visualizar la regin rectal etc.
2.-a) La inspeccin somtica general se refiere a la observacin en le paciente de su actitud,
facies, hbito corporal, nutricin , talla, marcha etc.
2.-b) La inspeccin local se refiere a la observacin de una regin o zona especifica ejemplo;
abdomen, trax, cuello etc.
La inspeccin comienza tan pronto enfrentamos con el paciente, lo observamos durante el
interrogatorio y cuando, despus de este, se prepara para ser examinado.
La inspeccin no se reduce a echar una ojeada al enfermo, sino que hay que observar todos los
detalles revelables a la vista.
Existen tres elementos bsicos para realizar la inspeccin, que son los siguientes:
1.- Buena luz: se prefiere que esta sea natural o no artificial para no pasar por desapercibidos
algunos signos como por ejemplo, la ictericia en un paciente al que observamos con luz que
produzca iluminacin amarilla, o no a preciar la cianosis en un paciente al que examinemos con
escasa iluminacin.
2.- Posicin correcta del paciente.
Es necesario que le paciente adopte la posicin en que resulte mas fcil apreciar la regin a
observar, por ejemplo: un paciente cuya produzca contraccin de los msculos abdominales
difcilmente se podr observar una masa en el epigastrio.
3.- Atencin concentrada y penetrante del examinador:
de nada servira que se cuente con las dos condiciones antes descritas sino existe una
observacin cuidadosa, ya que un descuido en la misma podra ocasionar el descuido de un signo
el cual posiblemente sea el que nos oriente en el diagnostico.
El paciente adems debe estar desnudo parcialmente para una mejor exploracin, Corvisart y
Bayle fueron los primeros en sealar las ventajas de examinar al paciente con poca ropa, as
como los inconvenientes que resultan cuando el mdico llevado por un falso pudor y por
excesiva con decencia, no recurre a este requisito. Cuenta f. Mller que en una ocasin su padre
fue llamado a comparecer ante la directiva de un hospital, bajo la acusacin que haba faltado el
respecto a una mujer tirando hacia los pies las sabanas y cubiertas de la cama al examinarla. Su
defensa fue que la enfermedad estaba encima de las sabanas y no debajo de ellas. La directiva
comprendi loa expresin y lo exoner de los cargos. A continuacin presentaremos unas fases
que por si solas reflejan la importancia de la inspeccin:
Ver, es en algunos aspectos, un arte que deba ser apropiado.
Cuando mas cuidadosa es la observacin, tanto mas signos se obtienen.
La mayor parte de los errores de los mdicos, provienen no de malos racionamientos basados en
hechos bien estudiados, sino de raciocinios bien establecidos basados en hechos mal
observados.
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Uno encuentra lo que busca, as busca lo que sabe.
PULPACION
Mtodo de exploracin que se vale del sentido del acto.
Al igual que la inspeccin es uno de los mtodos mas antiguos, 2,500 aos A. De C. Se utilizaba
para valorar el pulso, fue hasta el siglo XVII que Fco. Albertini lo utilizo sistemticamente para
la exploracin el trax y en el siglo XIX Glenard lo practico en abdomen.
La palpacin de una cavidad natural con el dedo (s) se llama Tacto, el cual puede ser simple,
doble o combinado. Tacto simple como el que se practica al examinar vajina y recto a la ve, y
tacto combinado como al realizar el examen ginecolgico con una mano en la vajina y la otra en
el abdomen.
La palpacin se clasifica en:
1.-a) Directa.
b)Indirecta.

3.-a) Unidigital.
b) Bidigital.

2.-a) Unimanual
b) Bimanual

4.-a) Superficial.
b) Profunda.

Se le considera Directa cuando se realiza directamente con las manos del explorador. En cambio
es indirecta cuando el examinador utiliza instrumentos como catter, sondas etc.
Se le considera Unimanual cuando se emplea para palpar una sola mano. Por ejemplo; regin
precordial, pared torcica, tensin abdominal y rganos abdominales.
Bimanual seria cuando se ponen en juego ambas manos, por ejemplo; valorar la excursin
respiratoria, para crear apoyo resistente y para ayudar a la penetracin como los obesos.
La palpacin Uni-Bidigital se utiliza por ejemplo; para palpar puntos dolorosos, valorar hernias,
la palpacin del pex o punta del corazn, colecciones frecuentes etc.
La palpacin superficial se realiza de manera suave y limitada a planos superficiales como por
ejemplo; piel y tejido celular subcutneo. La palpacin profunda se realiza cuando la presin
ejercida por la mano o dedo es mayor y se obtienen datos de rganos situados topogrficamente
en planos mas profundos.
La palpacin es una apreciacin manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma,
tamao, situacin y movilidad vibratoria, sentido de la posicin y esterognsico de las manos. A
continuacin describiremos cada uno delos aspectos antes sealados:
SENSIBILIDAD
Debe iniciarse siempre con la exploracin de la sensibilidad, mxime si el interrogatorio ha
revelado la presencia de dolor, para el cual interviene al final.
Lo primero que debe indagarse es existencia de hiperestesia cutnea o sea hiperalgesia
superficial y de dolor a la presin o sea hiperalgesia profunda, a fin de evitar cualquier molestia
que pueda ocasionar temor en el paciente y tensin muscular consecutivo.
Hiperestesia cutnea es la sensacin dolorosa que se produce en la piel por la accin de estmulos
que normalmente no originan dolor como el roce de un algodn, un rascado suave, un pinchazo
suave.
Por ejemplo; disminucin del umbral del dolor por diversas causas: como es la inflamacin de la
piel; irritacin de las vas sensitivas como lo son las neurlgica, el herpes etc. Dolor visceral
referido como el caso de las apendicitis, y en las psiconeurosis.
69

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Hiperalgesia profunda es un dolor por presin moderada de un punto o zona, con la extremidad
de uno o mas dedos. Excepto los globos oculares, mamas, testculos, apndice xifoides etc.
Procedimiento en el mismo que emplale tabernero (el padre de Auenbruger lo era) para
determinar, por medio de golpes dedos o con un martillo, el nivel del contenido de sus barriles.
Otra forma de clasificar la percusin es en base a la tcnica y es la siguiente:
1. Inmediata o directa.
2. Mediata o Indirecta.
La persecucin inmediata es la que utilizaba Auenbrugger que consiste en golpear directamente
la superficie del cuerpo con los dedos de una mano dispuesta en forma de gancho. Esta tcnica
poco utilizada en la actualidad sirve por ejemplo: para percutir las clavculas durante el examen
de los pulmones, as como para percutir otras superficies slidas como el esternn, valorar el
signo de la ascitis y al iniciar la percusin de trax para darnos cuenta rpida de si las bases se
encuentran ocupadas.
Existen varias tcnicas de practicar la percusin mediata, la mas utilizada es el Digito-digital de
Gerhart y es la que describimos a continuacin:
El dedo plexmetro se apoya con firmeza sobre la zona a explorar (en la regin abdominal se
coloca en cualquier direccin, en el trax se coloca paralelo a las costillas sobre los espacios
intercostales) para eliminar la interposicin de aire, hay que presionar mas el extremo distal, los
dedos restantes separados y levantados de la piel para no amortiguar las vibraciones.
El extremo del dedo percutor con la ua corta, golpea perpendicularmente sobre la base de la ua
o la segunda falange. El movimiento de la mano se realiza a nivel de la articulacin de la
mueca y n o de brazo, como un hombro. El golpe debe ser seco, ligero, elstico, firme y de
igual intensidad se debe percutir sobre el mismo dedo (1-2 veces)y a golpes espacios.
Antes de pasar a describir las caractersticas de los sonidos que se producen a la percusin
revisaremos brevemente las caractersticas de los sonidos como tal.
Caractersticas de los sonidos
Las caractersticas de los sonidos son: intensidad, tono, timbre, y duracin.
Intensidad: Tiene que ver con la amplitud de onda producida. Los ruidos mas intensos
producen ondas menos amplias. Para el caso de la percusin depende directamente de la fuerza
que produce el dedo percutor.
Tono : Depende del numero de veces por segundo que vibra el instrumento que produce el
sonido, es decir el numero de ondas sonoras por seg.
Timbre: Depende directamente del material instrumental que vibra. As se puede distinguir si lo
que produce un sonido es un piano o un violn, a pesar de que ambos tengan igual intensidad y
tono.
Duracin: Es el tiempo que efectivamente dura el sonido, el cual es medilble a travs del odo o
de instrumentos que grafica las ondas.
TIPOS DE SONIDO:
Los sonidos que se producen a la persecucin son:
1. Resonante.
2. Mate.
3. Timpanico.

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Estos sonidos tienen sus variedades como son el Hipe resonante y el Submate para el Resonante
y el Mate respectivamente. Las caractersticas acsticas dependen de la composicin, volumen y
elasticidad del tejido sobre el cual se percute. Dentro de la composicin, la existencia o no de
aire coleccionado y sus grados de tensin es el factor fundamental.
RESONANCIA
Es el sonido natural del trax, en las partes menos recubiertas de msculos y en contracto directo
de la pared con los pulmones como son las regiones infraclavicular, caras laterales y posteriores,
es el sonido caracterstico de los pulmones normales. Es de intensidad fuerte, tono bajo y de
duracin larga.
HIPERRESONANCIA
Caracteriza a los pulmones en que se encuentra mayor cantidad de aire que lo normal; ejemplo
tpico es en Casio de Enfisema pulmonar. Se caracteriza por ser de tono mas grave y de mayor
duracin que el anterior.
MATE
Es el sonido de vscera o formacin macizas y si fuesen huecas sin contenido de aire
coleccionado, como por ejemplo: msculo, hgado, corazn etc. Es de intensidad dbil, tono
alto y de duracin breve.
SUBMATE
Este tipo de sonido es intermedio entre la resonancia y la matidez; por lo tanto las caractersticas
acsticas ser una combinacin de las mismas. Un ejemplo, de este sonido es el que se produce
al percutir en el limite hepatp-pulmonar o bien en el limitecardio-pulmonar.
TIMPANICO
Es el sonido tpico de la cavidad abdominal, se origina en la vsceras huecos que estn llenas de
aire como la cmara gstrica y el intestino. Recuerda perfectamente por su tono y altura, un
tumor afinado. Se localiza al percutir sobre el espacio de trabe y fosa iliaca derecha.
FORMACIONES CON AIRE COLECCIONADO PERO TABICADO------------RESONANCIA
FORMACINES CON AIRE COLECCIONADO PERO TABICADO-----------TEMPANICO
FORMACIONES SIN AIRE COLECCIONADO---------------------------------------MATE
La ultima forma de identificar cada uno de estos sonidos es escucharlos, antes que leyendo
cualquier descripcin; de manera que el estudiante debe ir a practicar en las zonas indicadas y se
satisfazera.
USCULACION
Es la apreciacin con el sentido del odo de los fenmenos acstico que se originan en el
organismo.
Es una verdadera revolucin en el diagnostico de las enfermedades del Aparato Respiratorio y
Cardiovascular.
Hipcrates (460 370 AC. ) aplicaba la auscultacin directa y deca: si se aplica la oreja sobre el
trax del paciente y se oculta algn tiempo, dentro parece hervir como vinagre. (estertores)
adems escucho un ruido semejante al crujir de una correa de cuero. (flotes pleurales).
La (siglo XVIII) invento el estetoscopio; es el padre de la ocultacin indirecta, descubri el
estetoscopio l mismo dice que el azar, al ver jugar a nios quienes con los odos pegados al
extremo de trozos largos de madera escuchaban los sonidos trasmitidos por la madera,
produciendo al golpear ligeramente clavos introducidos en el extremo opuesto.
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CLASIFICACION
1. DIRECTA.
2. INDIRECTA.
En la primera se aplica la oreja, ejerciendo cierta presin, directamente sobre el cuerpo del
examinado. En la ocultacin indirecta se ausculta mediante un aparato llamado estetoscopio.
Ambos mtodos gozan de ventajas y adolecen de inconveniente. La auscultacin directa es de
tcnica fcil (no requiere de instrumentos) y obtiene los ruidos intensos y puros enviando los
parsitos debido al roce del estetoscopio con la piel. Sus inconvenientes son: la excesiva
proximidad del enfermo en que hay que colocarse; el localizar con poca exactitud, el lugar
donde radica la lesin ( el tamao reducido del estetoscopio permite sealar el sitio preciso ); el
no ser posible en ciertas regiones anatmicas circunscritas , como supraclavicular o auxiliares, en
las que no cabe aplicar el pabelln de la oreja, ni es aconsejable en el plano anterior en la mujer
como se comprender. Mantiene sus vigencias para las bases del pulmn en el plano posterior.
El mtodo inmediato, indirecto o instrumental es el mas empleado por eludir muchos de los
inconvenientes antes sealados para la auscultacin directa, pero el estudiante debe
familiarizarse con esta ultima para los casos en que, por motivos imprevistos no lleve su
estetoscopio o se vea obligado al auscultar un nio al que puede suscitar temor al aparato.
USOS DEL ESTETOSCOPIO
1. Nos sirve para apreciar o escuchar los sonidos producidos por la corriente sangunea al
pasar por los vasos. Como por ejemplo; de lo antes dicho tenemos la auscultacin del
corazn, del pulso carotdeo, soplo etc.
2.

Por medio del estetoscopio podemos escuchar el paso de aire dentro del sistema
respiratorio, como por ejemplo murmullo vesicular, estertores, etc.

2. Podemos percibir el sonido de las ondas peristlticas en el intestino. Los borborigmos es

un ejemplo clsico de dichos ruidos.
4. Por ultimo es posible tambin apreciar los ruidos producidos por reces o frotes de
viseras mas o menos dorsos; ejemplo: Pleuropulmonares, chasquidos articulares o
crepitaciones seas, roces o frotes pericardios etc.
NORMAS GENERALES
1. Medio ambiente silencioso.
2. Regin que se explora descubierta.
3. Adecuada posicin tanto del mdico como el paciente. Evitando el mdico sobre todo
la inclinacin forzada de la cabeza, posicin que puede perturbar la auscultacin al
producir congestin ceflica.
4. Piel del paciente seca; si hay mucho vello se recomienda el uso de lubricante.
5. Evitar el roce del estetoscopio (tubos) con la ropa o cuerpo del paciente.
6. Debe tomarse todo el tiempo que sea necesario la auscultacin, para as poder
escuchar todo ruido posible.
7. Debe hacerse de una manera metdica, siguiendo siempre determinado orden segn el
rgano o regin que se explora.
Con esto hemos terminado de revisar las tcnicas Generales del Examen Fsico o Tiempos
Clsicos del Examen Fsico, es importante recordar que solo el estudio constante y perseverante
es lo que nos llevara a buenos mdicos.
SI QUEREMOS AYUDAR PRIMERO TENEMOS QUE SABER

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