1 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Semiologa del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo

Dr. Luis J ulio Huaroto Rosa-Prez
ANATOMA-BIOMECNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN
CLNICO: INSPECCIN, PALPACIN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,
SIGNOS TPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGA MS
FRECUENTE
1
Para entender mejor los alcances de la Ciruga del Aparato Locomotor, es
menester tener presente en primer lugar, la anatoma, y en relacin a ella nos
tenemos que referir a: huesos, articulaciones, msculos, ligamentos, tendones,
bolsas serosas y paquete vsculo-nervioso; es fundamental el recuerdo
anatmico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos
cualquier tpico de la especialidad.
En segundo lugar, es importante conocer la biomecnica de la regin a
tratar, sobre todo a nivel articular, en relacin al rango de movilidad que es
especfico para cada una de ellas y tomando como base que la posicin neutra
es 0 (en lugar de 180).
A continuacin vamos a referirnos al examen clnico semiolgico de la
zona o regin a examinar, y tomando como base al Plan Semiolgico descrito
por RAMOS VRTIZ:
INSPECCIN
Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado
o acostado; nos referiremos:
a) Actitud, posicin o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal
analizar si es postural, compensadora, antlgica o estructural.
b) Ejes clnicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a
angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si estn bien, poner
conservados.
c) Forma y tamao: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones,
2 SEMIOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO
tumefacciones y depresiones. Por tamao: engro-samientos,
adelgazamientos, acortamientos, alargamientos.
d) Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefaccin, flictenas,
equmosis, escaras, etc.
e) Msculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el
volumen muscular; el tonismo es la potencia de contraccin activa y la
contractura muscular es muy importante en el examen del raquis.
PALPACIN
Comparando con el lado contralateral:
a) Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano.
b) Palpacin de los planos superficiales: edema (fvea), infiltracin
(inflamatorio o tumoral), fluctuacin (derrame seroso, sangre, pus) y puede
ser superficial o profundo.
c) Dolor en puntos claves de diagnstico: cada articulacin a cada edad
tiene puntos ms dolorosos en sus lesiones.
d) Palpacin de cada elemento anatmico, siguiendo un orden, buscando
especialmente deformacin y dolor.
MOVILIDAD
Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa,
con ruidos, con deformidades).
EXMENES REGIONALES
a) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para
trofismo, dinamometra para potencia, etc.
b) Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Fsica y
Rehabilitacin mediante actualizaciones peridicas de exmenes como
movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la
gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar
con los dems exmenes elctricos (E.M.Gr. etc.)
c) Maniobras especiales y signos tpicos:
d) Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden
estar alteradas por: dolor, acortamiento, parlisis y afecciones
osteoarticulares.
EXAMEN NEUROVASCULAR PERIFRICO
1. HOMBRO
3 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
ANATOMA (LMINA 14:1)
La regin del hombro est conformada por tres huesos: clavcula (por
delante), escpula (por detrs) y extremidad proximal del hmero (por fuera);
estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones:
1. Articulacin escapulohumeral, muy mvil, constituida por la cabeza
humeral y la cavidad glenoidea.
2. Articulacin esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la
clavcula y el esternn;
3. Articulacin acromioclavcular, constituida por el extremo externo de la
clavcula y el acromin reforzado por el ligamento acromioclavicular y los
ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide).
4. Articulacin escapulotorcica: es una articulacin funcional, que suple
los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la
escpula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la
parrilla costal.
5. Articulacin subdeltoidea, funcional, es la segunda articulacin del
hombro, se mueve junto a la escapulohumeral.
Entre los msculos de la regin mencionaremos: trapecio, angular,
romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del
manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor,
subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor,
coracobraquial y porcin corta del bceps; y el msculo subclavio, y el deltoides
en la cara externa.
Los ligamentos ms importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular
(conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral.
El tendn de la porcin larga del bceps que va por la corredera bicipital
hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea.
La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los
rotadores.
BIOMECNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR
El hombro, articulacin proximal del miembro superior, es una enartrosis,
y es la articulacin dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano;
los movimientos de la articulacin del hombro se desarrollan en tres sentidos,
lo que permite la orientacin del miembro superior en relacin con los tres
planos del espacio:
1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abduccin (Lmina 1:1) (el
miembro superior se aleja del plano de simetra del cuerpo y se eleva
hasta 180; a este movimiento de 0 a 90 se le conoce como abduccin
4 SEMIOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO
y de 90 a 180 como elevacin; los primeros 20 grados son efectuados
por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad
glenoidea, permitiendo as la accin del deltoides), y adduccin (el miembro
superior se aproxima al plano de simetra y como es mecnicamente
imposible debido a la presencia del trax, slo es posible si va unido a
una retropulsin, en la cual la adduccin es muy leve o a una antepulsin
en la que la adduccin alcanza de los 30 a 45) (Lmina 1:2). Ambos
movimientos son efectuados en un plano frontal.
2. Eje transversal: dirige los movimientos de flexin o antepulsin (Lmina
1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulacin
escapulohumeral de 0 a 90), y de extensin o retropulsin (Lmina 1:5)
(llevar el miembro superior hacia atrs y la amplitud es de 45 a 50).
Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital.
3. Eje longitudinal o de rotacin: son movimientos que se realizan sobre el
eje longitudinal del hmero; para medir la amplitud de los movimientos de
rotacin es obligatoria la flexin del codo a 90, de este modo el antebrazo
est inserto en un plano sagital y en rotacin 0.
Dirige los movimientos de rotacin externa (Lmina 1:4) (amplitud de 80,
no llega a los 90; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y
redondo menor) y rotacin interna (Lmina 1:3) (amplitud de 95, para
lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsin, para que el an-
tebrazo se coloque detrs del tronco; y es realizado por el subescapular
y el redondo mayor).
La posicin funcional del hombro es antepulsin de 45, abduccin de
60 y rotacin indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los
msculos periarticulares del hombro.
4. La circunduccin, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y
cuando llega a su amplitud mxima, el brazo describe un cono irregular
en el espacio: cono de circunduccin.
EXAMEN CLNICO
Inspeccin
Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos,
sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posicin
de los hombros, cados en los astnicos, erguido en los atlticos, los cifticos
los tienen proyectados hacia delante y los escoliticos los tienen uno ms alto
que el otro; lo primero que llama la atencin es la presencia del llamado mun
del hombro, convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta
el plano muscular deltoideo y la piel.
Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S
itlica de la clavcula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; tambin se
aprecia la depresin causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba
5 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
junto a la clavcula en la fosita de MOHRENHEIM; la vena ceflica recorre el
surco hasta la fosita en que se profundiza; se aprecia tambin la fosa supra e
infraclavicular.
Desde atrs, vemos el relieve de la espina del omplato que en su parte
externa forma el tubrculo posteroexterno; en ciertas personas es visible el
borde interno de la escpula.
Desde fuera, hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavcula, el
ngulo posteroexterno del acromin, el relieve anterior de la cabeza humeral y
la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese msculo.
Desde abajo, en el hueco axilar, observamos los relieves musculares que
delimitan sus bordes anterior y posterior.
Desde arriba, vemos la U sea formada por la clavcula (adelante), al
arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrs); el deltoides hacia fuera y el
trapecio hacia adentro; es la zona vecina del cuello.
Como ejes clnicos del hombro tenemos que, la lnea media del brazo
trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba, pasa por el troqun y
la articulacin acromioclavicular estando el miembro en posicin anatmica;
igualmente la lnea media externa del brazo va del epicndilo al troquiter y
tercio anterior del acromin; ver si hay angulaciones, incurvaciones, rotaciones,
alteraciones de forma y tamao, alteraciones de la piel; en msculos, ver trofismo,
tonismo y contractura muscular.
PALPACIN
Nos permitir comprobar la existencia de alteraciones de temperatura,
existencia de tumefaccin o edema (fvea), infiltracin (inflamatorio o tumoral)
as como tambin los puntos dolorosos bien sean seos, articulares o de partes
blandas.
En la articulacin del hombro debemos tener en cuenta los puntos de
referencia:
1. Acromin: Prominencia sea del omplato articulada con la extremidad
externa de la clavcula, punto de reparo importante como asiento de
lesiones (artrosis, distasis, luxacin parcial o total) por debajo del vrtice
acromial, a 6 cm. Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio
circunflejo. Debemos de distinguir tres elementos: tubrculo posteroexterno
acromial, reborde acromial externo y articulacin acromioclavicular.
2. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del
reborde acromial externo, nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre
ese relieve y el del troquiter por debajo; esta zona es importante ya que
corresponde a la insercin del tendn del msculo supraespinoso.
3. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una lnea que va del vrtice del
acromin al epicndilo; despus de examinar el punto del supraespinoso,
se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo
humeral; all se insertan los msculos supraespinoso, infraespinoso y
redondo menor.
6 SEMIOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO
4. Troqun: De menor valor en patologa, est situado por debajo (vertical-
mente) de la articulacin acromioclavicular; en l se inserta el msculo
subescapular.
5. Tendn de la porcin larga del bceps: Transcurre entre el troquiter y troqun
dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un
fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones
dan lugar al importante sndrome bicipital; flexionando al mximo el codo
y estando el antebrazo en supinacin, la punta del dedo medio flexionado,
apunta a la corredera bicipital.
6. Apfisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando
el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia sea, es la punta
de la coracoides; igualmente localizando la unin del tercio medio con el
externo de la clavcula y a un travs de dedo por debajo de ella; aqu se
insertan: el coracobraquial, la porcin corta del bceps y el pectoral menor.
7. Depresin retroglenoidea y subtubercular: Es una depresin normal, debido
a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bveda acromial,
mientras que por detrs deja un sector desocupado debajo de la misma;
es lugar de puncin articular.
8. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromin y la cabeza humeral
prolongndose por debajo del deltoides y es asiento de procesos
inflamatorios como la bursitis.
9. La extremidad superior del hmero abrazada por sus cinco tendones:
Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior,
el subescapular se insertan en el troqun; los tres posteriores,
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter
y el tendn de la porcin larga del bceps que transcurre entre las dos
tuberosidades nombradas.
10. Palpacin de los dems elementos en las seis zonas regionales:
a) Resto de la U sea palpable: clavcula, espina escapular y
articulacin esternoclavicular.
b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa
supraclavicular, fosa supraespinosa.
c) Resto de la regin deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea.
d) Regin pectoral: surco deltopectoral, costillas palpacin del pectoral
mayor hasta su insercin humeral.
e) Regin escapular: fosa infraespinosa; el ngulo inferior escapular
est a nivel de la sptima y octava costilla.
f) Regin axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar.
Los linfticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los
ganglios de la axila.
MOVILIDAD
Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de
la articulacin del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante;
desde este punto de observacin, puede pasar inadvertida e incluso considerarse
7 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
como normal, una articulacin completamente anquilosada. El clnico debe
colocarse detrs del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la
escpula, y si es necesario puede fijar este hueso.
Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea
del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El
hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen
las cinco articulaciones.
1. Abduccin-elevacin: El movimiento combinado de la escpula y el hombro
en el plano frontal llega hasta los 180; con una articulacin normal, la
escpula empieza a moverse una vez alcanzados los 20 a 30 de
abduccin. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe
llegar hasta los 90, debe fijarse el ngulo inferior de la escapular con una
mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al
paciente que separe lateralmente el brazo. De 90 hasta 180 se llama
elevacin y corresponde al deslizamiento toracoes-capular.
2. Adduccin: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la lnea media;
debe tomarse la precaucin de observar y fijar la escpula como en todos
los movimientos del hombro.
3. Rotacin interna: Pdase al paciente que coloque su mano entre ambas
escpulas o tambin teniendo el brazo horizontal y el codo en 90; colocar
el antebrazo apuntando hacia abajo (90).
4. Rotacin externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90 y
girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o tambin teniendo el
brazo horizontal y el codo en 90, colocar el antebrazo apuntando hacia
arriba, como saludo romano (90).
5. La flexin o anteposicin: Indicar al paciente que lleve el codo hacia
adelante, corresponde al hombro hasta 90 y se llamar elevacin anterior
de los 90 a los 180. Aqu se da la llamada paradoja de CODMAN: con
el miembro superior en extensin pegado al cuerpo y la palma mirando
hacia adentro, realizar abduccin-elevacin hasta 180 en el plano frontal,
y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos
con el miembro superior en extensin pegado al cuerpo, pero con la palma
mirando hacia afuera.
6. La extensin o retroposicin: Indicar al paciente que lleve el codo hacia
atrs.
7. La circunduccin es un movimiento combinado de los ante-riores.
A continuacin se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma
de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir
los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente,
procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por
s solo. As se puede detectar la existencia de crepitacin articular o de la
bolsa subacromial.
EXMENES REGIONALES
Se proceder a efectuar las mediciones: medir la distancia
8 SEMIOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO
epicondiloacromial por si hay alteracin de longitud; circunferencial para trofismo
muscular o deformacin osteoarticular; examen funcional muscular.
PATOLOGA MS FRECUENTE
Nos vamos a referir a la patologa de la regin en relacin a los signos
tpicos y maniobras a realizar.
1. Fractura cuello de hmero: (Lmina 3: 3, 5) Dolor a la presin en la zona,
aumento del dimetro en la zona; equmosis de HENNEQUIN localizada
en la cara interna del brazo y externa del trax; si est desplazada puede
darnos el signo del hachazo, hundimiento por debajo del mun del
hombro.
2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abduccin, dolor
a la presin (Lmina 3:4).
3. Fractura de clavcula: Dolor electivo a la presin; tumefaccin y equmosis
supra e infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lmina 3:1).
4. Fractura de cuello de escpula: Cuando est desplazada puede darnos el
signo de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo
hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del hmero (Lmina 3:2).
5. Luxacin escapulohumeral: (Lmina 3:6) Tpica la posicin de DESAULT,
hombro cado y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la
Charretera: tpica de la luxacin anterior, la ms frecuente, desaparece la
redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace
prominente la punta del acromin; pseudocharretera tambin nos puede
dar la parlisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo est en abduc-
cin; los movimientos del hombro estn bloqueados excepto la abduccin;
aumento del dimetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede
acompaar a la luxacin, una lesin del nervio circunflejo, puede darnos
una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del
acromin.
6. Luxacin acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los
ligamentos que unen la escpula a la clavcula, aparece un escaln en la
articulacin acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo
externo de la clavcula hacia abajo, sta se reduce y se vuelve a luxar si
dejamos de hacer presin (Lmina 4:1).
7. Sndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones:
a) Tendn del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso)
Tendinitis: dolores difusos en los movimientos.
Ruptura parcial: al realizar la abduccin-elevacin, dolor sol en el
recorrido entre 60 y 120.
Ruptura total: dificultad para iniciar la abduccin, posicin del nio
malcriado que levanta el hombro; examen de la abduccin paradjica:
la abduccin pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20 a 30
el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofia
de msculos supra e infraespinosos.
Tendinitis clcica: dolor y limitacin funcional de intensidad variable;
9 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
es necesaria una radiografa.
b) Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presin en contorno del
acromin y parte proximal externa del hombro).
Bursitis: inflamacin aguda de la bursa; considerada como la
mxima emergencia ortopdica, frecuente; gran impotencia funcio-
nal, dolor intenso en cara externa del hombro.
Bursitis clcica: inflamacin crnica, dolor e impotencia funcional
de intensidad variable; se ve a radiografa.
c) Tendn de la porcin larga del bceps:
Tendinitis: puede ser aguda o crnica; dolor a la presin en la
corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90 y
el antebrazo en supinacin se despierta dolor en la corredera (Signo
de YEGARSON).
Ruptura del tendn: al contraer el bceps, ste se retrae hacia el
codo; depresin subdeltoidea, se puede palpar directamente el
hmero.
Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas,
comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares
conformando la llamada periartritis escapulohu-meral, con dolor difuso y
gran impotencia funcional; si evoluciona la lesin sin tratamiento,
llegaremos al llamado hombro congelado donde no existe dolor pero s
un bloqueo total de los movimientos del hombro.
8. Artritis aguda: aumento del dimetro del hombro, dolor intenso al intento
de movilizar. Cuadro general.
9. Artrosis acromioclavicular: deformacin y dolor en la articulacin.
10. Supraelevacin congnita de la escpula (SPRENGEL): evidente a la
inspeccin.
2. BRAZO
ANATOMA
El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el hmero, en su parte
diafisaria, es casi rectilneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente cilndrico
en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular
(tres caras: externa, interna y posterior; y tres bordes: anterior, interno y
externo).
La regin anterior comprende tres msculos: en un plano superficial, el
msculo bceps con sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundo
el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo; la regin posterior
del brazo comprende slo el msculo trceps braquial. El paquete vasculonervioso
hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al
hmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsin del tercio
medio del hueso.
EXAMEN CLNICO
10 SEMIOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO
INSPECCIN
La posicin del brazo depende de la articulacin del hombro y de los
msculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clnicos,
deformaciones o variacin de tamao, alteraciones de piel (cicatrices, fstulas,
heridas, etc.), alteraciones musculares.
PALPACIN
Examinar si hay cambios de temperatura local; palpacin del contorno
en toda la extensin en busca de dolor, edema, infiltracin o fluctuacin; buscar
si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la
posibilidad de una lesin nerviosa, se deben examinar siempre nervios perifricos
(en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexin activa de la mueca; en caso
del nervio cubital, el meique aparece separado del anular y no existe la posibilidad
de juntarlos, adems hay anestesia del meique y mitad interna del anular; y
en caso del mediano, hay prdida de la flexin de las interfalngicas del ndice,
prdida de la abduccin del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia
tenar).
PATOLOGA MS FRECUENTE
1. Fractura difisis de hmero: (Lmina 4:2) Generalmente hay adems de
dolor, movilidad anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (y
puede ser de tres tipos: neuropraxia, contusin del nervio; axonotnesis,
ruptura de axones con el perineuro intacto; y neurotnesis, ruptura o seccin
total de axones y perineuro); control de pulsos perifricos ante posible
lesin vascular.
2. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadro
general; en la crnica, la presencia de cicatrices y fstulas (examen del
trayecto fistuloso con una cnula o fistulografa).
3. CODO
ANATOMA
Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del hmero (que
se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies
articulares trclea y cndilo por fuera; la paleta humeral est incurvada hacia
adelante y forma un ngulo de 45 con el eje de la difisis. Presenta dos fositas:
supratroclear por delante para el pico de la apfisis coronoides, y olecraneana
por detrs para el pico del olecrann en la extensin) y por la extremidad proximal
de los huesos del antebrazo (el cbito con su extremo olecrann y la gran
cavidad sigmoidea, la que se articula con la trclea, y la cpula radial, cncava
que se articula con el cndilo que es convexo al que se adapta. Los ligamentos
11 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico
fibroso que van de la epitrclea por dentro y del epicndilo por fuera hasta el
contorno de la gran cavidad sigmoidea del cbito; los msculos flexores del
codo son tres: braquial anterior, supinador largo y bceps braquial; la extensin
del codo se debe slo al msculo trceps braquial. El codo est conformado por
tres articulaciones: la cbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior;
esta ltima est unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial y
corre por dentro del canal epitroclear; el nervio radial discurre por el surco bicipital
externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva.
El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno
separados slo por la insercin en coronoides del pronador redondo que los
recubre luego en diagonal. Los msculos supinadores son el supinador corto y
el bceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador
redondo.
BIOMECNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR
Anatmicamente el codo representa una sola articulacin, en realidad no
hay ms que una sola cavidad articular; en cambio la fisiologa nos permite
distinguir dos funciones distintas:
La flexoextensin que precisa el concurso de dos articulaciones:
humerocubital y humeroradial y la pronosupinacin que pone en movimiento la
articulacin radiocubital proximal.
El eje del antebrazo est situado en la prolongacin del eje del brazo
siendo sta la posicin de referencia; la extensin es el movimiento que lleva el
antebrazo hacia atrs, la posicin de referencia corresponde a la extensin
completa, no existiendo amplitud de extensin del codo por definicin (salvo
ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5 a 10
de hiperextensin del codo). La flexin es el movimiento que lleva el antebrazo
hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del
brazo; la amplitud de flexin activa es de 145 y la de flexin pasiva es de 160,
la mueca no llega a establecer contacto con el hombro.
La pronosupinacin slo puede ser estudiada cuando el codo est en
flexin de 90 y pegado al cuerpo; se considera posicin intermedia cuando la
direccin del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro; la
posicin de supinacin se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia
arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y
la amplitud de movimiento es de 90. La posicin de pronacin se realiza cuando
la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza a
situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85.
La posicin funcional del codo es en flexin de 90 y prono-supinacin
12 SEMIOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO
intermedia.
EXAMEN CLNICO
INSPECCIN
En el codo se distingue una cara anterior (regin del pliegue del codo) y
una regin posterior (olecraneana).
En la regin anterior, estando el codo en extensin, lo que llama la atencin
es una V en forma de depresin central formada por relieve central del bceps
braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (msculos
epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcos
bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bceps se observa
el pliegue cutneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, ms arriba de la interlnea
articular con el codo en extensin.
En la regin posterior, con el codo en extensin, el olecrann y el tendn
del trceps forman un rodete central, con una depresin a cada lado del olecrann
y entre ste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe
un valguismo fisiolgico del codo de 10 a 15, ms notable en la mujer; ver si
hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes
laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicndilo externo y epitrclea
interna.
PALPACIN
Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la
cara anterior como en la posterior.
Existen tres puntos de referencia: punta del olecrann, epitrclea y
epicndilo; cuando el codo est flexionado forman un tringulo equiltero y con
el codo en extensin los tres puntos se colocan en una misma lnea horizontal
(Lmina 2: 5,6).
Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexin de 90, ubquese
el epicndilo y a 1 cm ms distal est la cpula radial. Al realizar movimientos
de pronosupinacin, se apreciar que la cabeza del radio rota debajo del dedo.
MOVILIDAD
La flexoextensin (Lmina 2: 1,2) va desde 0 (extensin completa) a
145 de flexin activa; puede haber casos de hiperextensin de 10. La
pronosupinacin (Lmina 2: 3,4) se realiza en codo y mueca; en codo la cabeza
radial gira en su ligamento anular, y en la mueca con fines prcticos podemos
aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar
con el codo en 90 y junto al tronco.
EXMENES REGIONALES
Se realizarn las mediciones y el examen funcional muscular si fuese
13 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
necesario. El examen neurovascular perifrico es similar al del brazo.
PATOLOGA MS FRECUENTE
1. Fractura del cuello del radio: (Lmina 4:6) frecuente en nios, presenta
dolor en la flexoextensin, y menos intenso en la rotacin.
2. Fractura de cabeza del radio: Ms frecuente en adultos; la flexoextensin
es casi indolora, pero hay gran limitacin cuando se intenta la rotacin.
3. Fractura de olecrann: (Lmina 4:4) Tumefaccin y dolor en la regin del
olecrann; si hay distasis existe imposibilidad de extender el antebra-
zo, se puede palpar la separacin y hay movimiento anormal.
4. Fractura supracondlea del hmero: (Lmina 4:3) Frecuente en la infan-
cia, gran tumefaccin y deformacin, pero los tres puntos de referencia
siguen manteniendo su relacin; hay que tener en cuenta la posibilidad
del sndrome de VOLKMANN.
5. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento del
volumen del codo por la hemartrosis importante.
6. Luxacin del codo: (Lmina 5:1,2) Ms frecuente la posterior, hay defor-
macin; el olecrann hace una protrusin anormal hacia atrs, hay inmo-
vilidad, y actitud anormal; el codo est en 45.
7. Pronacin dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 aos; se
encuentra el codo en extensin y el antebrazo en pronacin, el nio no
deja de llorar.
8. Bursitis retroolecraneana: Tumoracin redondeada justo por detrs del
olecrann (codo del estudiante), si hay infeccin encontraremos los signos
inflamatorios respectivos.
9. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicndilo (los msculos
epicondleos son: segundo radial externo, extensor comn de los dedos,
supinador corto, extensor propio del meique, cubital posterior y ancneo).
10. Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presin en epitrclea (los
msculos epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmar
menor, cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo).
11. Luxofractura de MONTEGGIA: Luxacin de la cabeza radial y fractura de
tercio proximal de cbito; dolor y deformacin.
12. Parlisis cubital: Una fractura de epitrclea puede consolidar con un callo
exuberante irritando al nervio; o en las fracturas del cndilo externo mal
consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio, por
trauma repetido o por una luxacin recidivante del nervio se puede producir
un sndrome cubital.
14 SEMIOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO
15 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
16 SEMIOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO