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Comunicacin

COLECISTECTOMA POR UN SOLO


PUERTO.
UNA MODIFICACIN AL ABORDAJE:
COLECISTECTOMA
UMBILICOSCPICA
ESTUDIO RETROSPECTIVO
EVALUACIN DE TCNICA Y
RESULTADOS.

HJN Lazarte* MAAC, AM Alercia*, JW
Petrone**,
R Figueroa*** MAAC, ME Marquez****
MAAC

RESUMEN

Antecedentes: La tendencia actual en
el mundo es minimizar el trauma teraputico
de los pacientes, dolor y recuperacin
postoperatorios, y mejorar resultados estticos.
La laparoscopia demostr que la respuesta a la
agresin quirrgica es directamente
proporcional al tamao de la incisin
abdominal y al tiempo de exposicin de la
cavidad abdominal durante la operacin. La
colecistectomia por orificios naturales
(NOTES) apunta a una ciruga sin dejar
cicatrices visibles. La ciruga por un solo
puerto est demostrando ser una alternativa
posible.
Objetivo: Comunicar tcnica
quirrgica y analizar resultados a corto plazo.
Lugar de aplicacin: Hospital Centro
de Salud Zenn J. Santilln. San Miguel de
Tucumn. Argentina.
Diseo: Retrospectivo
Poblacin: 25 pacientes
Mtodo: De Diciembre 2008 a
Febrero 2009, 25 pacientes con litiasis
vesicular fueron tratados mediante
colecistectoma umbilicoscpica (CU)
evaluando dificultad de tcnica quirrgica,
tiempo operatorio, sntomas post operatorios,
morbilidad y grado de satisfaccin esttica del
paciente.
Resultados: 6 varones, 19 mujeres,
edad promedio 35,5 aos (r:19-55)
Tiempo de seguimiento medio postoperatorio:
15 das ( r: 1-30)
Tiempo operatorio medio: 50 minutos (r: 40-
85). Hospitalizacin promedio: 1 da (r:12 hs-2
das ). Conversiones: 0%. Morbilidad: 1
hematoma de herida (4%). Mortalidad: 0 .
En cuanto a recuperacin postoperatoria
encontramos resultados similares a la ciruga
laparoscpica. Los resultados estticos
referidos por los pacientes fueron altamente
satisfactorios.
Conclusiones: Nuestra experiencia
inicial, con un corto tiempo de seguimiento, es
alentadora y muestra la colecistectoma
umbilicoscpica como una alternativa viable
de la colecistectoma laparoscpica
convencional con resultados funcionales
similares y mejores resultados estticos.
____________________________
________________________
Correspondencia a: Dra. Anala Alercia e-mail:
analialercia@yahoo.com Hospital Centro de Salud
Zenn J. Santilln.Av. Avellaneda 750.Telef.- (054)
0381-431-0208. San Miguel de Tucumn. Prov.
Tucumn. Argentina.
* Mdicos cirujanos de planta del Departamento de
Ciruga General del Hospital Centro de Salud.
** Mdico Urlogo del Departamento de Ciruga
General del Hospital Regional Concepcin.
*** Mdico Cirujano Director Mdico del Hospital
Centro de Salud. Jefe Trabajos Prcticos. Ctedra
Ciruga. UNT.
**** Prof. Adj. Ctedra de Ciruga. UNT. Jefe de
Unidad Quirrgica III. Hospital Centro de Salud.






Introduccin:
La tendencia actual en el mundo es
minimizar el trauma teraputico de los
pacientes y mejorar resultados estticos
introduciendo tcnicas alternativas a las
de la ciruga tradicional. La
laparoscopia ha demostrado que la
respuesta a la agresin quirrgica es
directamente proporcional al tamao de
la incisin abdominal y al tiempo de
exposicin de la cavidad abdominal
durante la operacin (1).
En 1998 el Dr. Michael Gagner,
present su experiencia inicial en el
manejo de la colecistectoma con mini
instrumentos, denominndola
acuscpica.(2)
Un ao despus, el Dr. Fausto Dvila
(3), present en el Congreso de SAGES,
el primer trabajo de colecistectoma con
un solo trcar, apoyndose con agujas
percutneas y denominndola, sin
huella, documentando su experiencia
en diferentes publicaciones (4).
En el ao 2005, con la prctica de
ciruga sin huella, comenz el
desarrollo de dispositivos quirrgicos
magnticos, para reemplazar el uso de
las agujas percutneas (Proyecto
IMANLAP).
En marzo del 2007 en Buenos Aires,
Argentina, se realiz la primera
colecistectoma laparoscpica con un
trcar, asistida por dispositivos
quirrgicos magnticos e instrumental
diseado por el Dr. Guillermo
Domnguez (5).
En marzo de 2007, el Doctor Ricardo
Zorron realiza el primer caso de
colecistectoma transvaginal (NOTES)
en el Hospital Universitario de
Teresopolis, Rio de Janeiro, Brasil (6).
En la provincia de Tucumn, Argentina,
gracias a la invencin de un equipo de
instrumental quirrgico miniinvasivo
1
,
hemos desarrollado y probado una
modificacin al abordaje de la
colecistectoma laparoscpica con
ptimos resultados.
El equipo de instrumental quirrgico
miniinvasivo que utilizamos est
conformado por un dispositivo de
acceso separador multivalvular (con
cuatro canales operativos y flexibles),
pinzas flexibles semirrgidas que
mantienen memoria de posicionamiento
externa y luego de introducidas a
cavidad persisten con funcionamiento
de rotacin de hasta 360, y pinza-aguja
caracterizada por su minima superficie
de abordaje (1,8 mm), su prctico
montaje intraquirrgico y su
versatilidad para la diseccin y manejo
de rganos con cabezal de hasta 10 mm.
La colecistectoma umbilicoscpica
(CU) no requiere tecnologa sofisticada
ya que utiliza los mismos principios que
la ciruga laparoscpica y puede ser
1
Sr. Jos Daniel Altamirano, oriundo de la
ciudad de Concepcin, Provincia de Tucumn,
Titular de la patente de invencin.




aplicada en todos aquellos lugares
donde esta ltima se practica.


Objetivo: Comunicar la tcnica y
analizar los resultados a corto plazo.

Material y Mtodos:
Entre Diciembre de 2008 y Febrero de
2009, 25 pacientes con diagnstico de
litiasis vesicular fueron tratados en
forma consecutiva mediante
colecistectoma umbilicoscpica (CU)
en la unidad quirrgica III del
departamento de Ciruga general del
Hospital Centro de Salud Zenn J.
Santilln de la ciudad de San Miguel
de Tucumn.
Criterios de seleccin de pacientes:
1-Ambos sexos. Entre 19 y 60 aos
2-Diagnstico clnico-laboratorio
analtico-ecogrfico de litiasis vesicular.
3- Laboratorio analtico heptico
normal y va biliar principal no dilatada
y sin imgenes sugestivas de litiasis
coledociana en la exploracin
ecogrfica.
4-Estado general del paciente sin
contraindicacin para la laparoscopia.
Material especfico:
Dispositivo de acceso separador de 20
mm de dimetro, multivalvular (4
vlvulas de 10 mm cada una), con
cuatro orificios elsticos que permiten
la introduccin de la ptica y tres
instrumentos, indistintamente, por
cualquiera de ellos.
ptica tradicional de 10mm, 30.
Pinzas de prensin de 10 mm, semi-
rgidas y flexibles, con memoria de
posicionamiento y extremo operativo
con giro de 360 sin perder la
angulacin fijada por el cirujano.
Cauterio articulado, que permite
distintas angulaciones en el campo
quirrgico.
Pinza-aguja (aguja de 1,8 mm de
dimetro y cabezal de pinza de 10 mm )
y el resto del instrumental tradicional
de ciruga laparoscpica, de 5 o 10 mm
segn necesidad.
Tcnica operatoria:
Paciente en decbito dorsal posicin de
Trendelenburg invertido, rotado
levemente a la izquierda. Cirujano entre
las piernas del paciente, (posicin
francesa) Ayudantes a la izquierda,
instrumentadora a la derecha, monitor
en cabecera del paciente. (Figura 1)
Se infiltra el ombligo con lidocana,
tcnica abierta de Hasson, se introduce
el dispositivo separador multivalvular y
se realiza neumoperitoneo (12 mmhg) a
travs del mismo.
Por el dispositivo multivalvular se
introduce ptica, cabezal de pinza-aguja
y pinza armadora . Exploracin
concntrica de cavidad. Bajo visin
directa en flanco derecho, se realiza
puncin con aguja de pinza-aguja, la
cual se conecta por su extremo distal
con el cabezal de la pinza-aguja asistida




por la pinza armadora (maniobra
intracorprea), y por su extremo
proximal, se conecta el mango de la
pinza-aguja (maniobra extracorprea)
quedando lista para su uso luego del
armado y montaje intraquirrgico
(Figura 2 y 3). En todos los casos, el
cabezal de la pinza-aguja present
caractersticas de prensin a modo de
mano izquierda para contra-traccin.
Por el dispositivo multivalvular, se
introduce la pinza flexible semi-rgida
de prensin la cual sujeta y moviliza el
fondo de la vescula hacia subfrnico
derecho exponiendo el bacinete y el
tringulo de Calot.
Se diseca Calot con cauterio articulado,
una vez identificados correctamente el
cstico y la arteria cstica, se colocan
dos clips proximales y un clip distal en
el cstico; eventualmente con tijera se
realiza cisticotoma, para evaluar
presin de la va biliar y colangiografa
transcstica, se clipa arteria cstica y se
completa la colecistectoma con igual
tcnica que en laparoscpica
convencional .Lavado, aspiracin, y
control de hemostasia. Bajo visin
directa se extrae pieza quirrgica a
travs del Dispositivo separador
multivalvular y se desmonta pinza-
aguja. Cierre de aponeurosis con
surgette de nylon. Puntos separados de
piel en incisin umbilical.
Anlisis estadstico:
Los datos de las intervenciones y
planillas-cuestionario: satisfaccin
esttica, fueron almacenados en soporte
informtico y procesados mediante
programa Office.



FIGURA 1
POSICIN DEL EQUIPO QUIRRGICO



FIGURA 2
DISPOSITIVO DE ACCESO Y PINZA-AGUJA







FIGURA 3
DISPOSITIVO DE ACCESO Y PINZA-AGUJA

Resultados:
6 varones, 19 mujeres, la edad promedio
fue de 35,5 aos.
El tiempo de seguimiento medio
postoperatorio fue de 15 das ( r: 1-30)
El tiempo operatorio medio fue de 50
minutos (r: 40-85) (Tabla: tiempo
quirrgico). La hospitalizacin
promedio fue de 1 da (r: 12 hs- 2 das ).
No hubo conversiones a ciruga
laparoscpica convencional ni a ciruga
abierta tampoco mortalidad asociada al
mtodo.
En un caso, se coloc en epigastrio una
segunda pinza-aguja la cual se
desempe como complemento de
mano izquierda y movilizadora de
rganos.
La morbilidad fue del 4 % : 1 hematoma
de herida (n=25).
En cuanto a recuperacin postoperatoria
encontramos resultados similares a la
ciruga laparoscpica.
Los resultados estticos referidos por
los pacientes fueron altamente
satisfactorios (Grfico 1)


19
4
1
1

GRAFICO 1
SATISFACCIN ESTTICA
Muy satisfecho: 19 pacientes (76 % )
Satisfecho: 4 pacientes (16 % )
Poco Satisfecho: 1 paciente ( 4 % )
Insatisfecho: 1 paciente ( 4 % )

Discusin:
La colecistectoma umbilicoscpica
(CU) es una modalidad de abordaje
operatoria ms que una tcnica
quirrgica ya que utiliza los mismos
principios que la ciruga laparoscpica.
Todo cirujano con experiencia en
ciruga laparoscpica no encontrar
mayores obstculos en su curva de
aprendizaje de esta modalidad
operatoria.
A diferencia de la colecistectoma
transvaginal (NOTES), la
colecistectoma umbilicoscpica puede
ser aplicada en ambos sexos.
En cuanto al manejo del nuevo
instrumental: a travs de una incisin
umbilical, con un solo dispositivo de




acceso de cuatro canales operativos, por
el cual se trabaja con instrumental semi-
rgido ergonmico con posibilidad de
movimientos de angulacin y rotacin,
ms la asistencia de una pinza-aguja,
permite realizar la colecistectoma con
control y rapidez quirrgica aceptables
(Tabla 1: tiempo quirrgico),
demostrando simplicidad en la tcnica.



0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
25 pacientes


Tabla 1. Tiempo quirrgico
Eje vertical: tiempo quirrgico en minutos
Eje horizontal: orden cronolgico de cirugias (25 pacientes)
Tiempo quirrgico promedio: 50 minutos (r 40-85)

Si bien en nuestra experiencia inicial, la
colocacin de puertos accesorios
(trcares) no fue necesaria,
consideramos que esta modalidad de
abordaje y el instrumental utilizado,
permite mltiples combinaciones ( por
ejemplo: colocacin de segunda pinza-
aguja, etc) antes de la conversin a
ciruga laparoscpica convencional o a
ciruga a cielo abierto, caracterizando a
la CU. como una prctica verstil en
caso de complicacin.
El resultado esttico fue altamente
satisfactorio. (Grafico 1) (Figuras 4,5, 6
y 7)
En bsqueda de resultados a largo
plazo, hemos comenzado un trabajo
prospectivo, randomizado y
comparativo con la ciruga
laparoscpica convencional.
En conclusin, dada la baja morbilidad,
simplicidad de tcnica, resultados de
recuperacin postoperatoria similares a
la ciruga laparoscpica con un
importante beneficio esttico sumado a
la versatilidad del instrumental utilizado
y bajo costo, encontramos a la
colecistectoma umbilicoscpica como
una alternativa viable en la ciruga
mini-invasiva.




















FIGURA N 4 PRE QUIRRGICO



FIGURA N 5
POST QUIRRGICO INMEDIATO



FIGURA N 6
15 DIAS POST OPERATORIO




FIGURA N 7
30 DIAS POST OPERATORIO


Referencias Bibliogrficas

1. Balagu C, Targarona E M, Trias m. Ciruga
Laparoscpica e Infeccin Quirrgica. Rev.
Esp. de Cir. 2000; 67:184-191.
2. Gagner GM, Garca-Ruiz A. Technical
aspects of minimally invasive abdominal
surgery Performed with needlescopic
instruments. Surg Laparosc and Endosc 1998;
8: 171-9.
3. Dvila F, Weber A, Dvila U Lemus J,
Lpez J, Reyes G, Dominguez V.
Laparoscopic Cholecystectomy with only one
port (with no trace) : a new technique.
Scientific Session Abstracs SAGES. 1999;
s29-58.
4. Dvila F. Colecistectoma laparoscpica con
un puerto. Ciruga sin huella. Mxico. Edit
UNAM-FES Iztacala. 2002: 113-22.
5. Dominguez GM. Asociacin Mexicana de
Ciruga Endoscpica, A.C. Vol. 8 n4 Oct-Dic.
, 2007: 172-176.
6. Zorron R y col. Surgical Innovation. 2007,
Vol.14, n4:279-283.





Dr. Jorge Walter Petrone
Sr. Daniel Altamirano
info@womsurgical.com