Dr. Enrique Luque-de-Len Coordinador del Comit de Infecciones - Federacin Latinoamericana de Ciruga Departamento de Ciruga General y Gastrointestinal Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI American British Cowdray Medical Center I.A.P. Mxico, D.F. INTRODUCCIN Muchos han sido los intentos por detener la cascada inflamatoria con liberacin de citocinas y sustancias vasoactivas que caracterizan la fase inicial de la pancreatitis aguda (PA). Sin embargo, ninguno de estos ha logrado tener repercusin clnica. As, nos hemos tenido que conformar con aprender a identificar y tratar las consecuencias y desordenes causados por la enfermedad. Los avances en cuidados intensivos han logrado que un alto porcentaje de pacientes que antes fallecan durante la primera etapa de sta, sobrevivan. Esto ha hecho que las complicaciones infecciosas, y en especial, la infeccin de la necrosis pancretica (NP), sean las que provoquen la mayor morbi-mortalidad en estos pacientes. TERMINOLOGA A pesar de que la clasificacin resultante del simposio de Atlanta se encuentra actualmente en revisin, los trminos y criterios ah establecidos permanecen vigentes. A continuacin describo los mas relevantes (con algunas acotaciones), y algunos de los que seguramente sern considerados en la nueva clasificacin. La pancreatitis aguda severa (PAS) se asocia con falla orgnica (FO) y/o complicaciones locales como NP, pseudoquiste (PsP) y absceso (AbP). La NP es sin duda la que mayor repercusin clnica conlleva y de la que mayor investigacin se ha realizado. Fue definida como la presencia de reas glandulares desvitalizadas usualmente asociadas a necrosis peripancretica (NPP), y ocasionalmente con necrosis de reas retroperitoneales mas remotas. El estndar de oro en el diagnstico de la NP es la tomografa axial computarizada (TAC) con refuerzo de contraste, tambin llamada pancreatografa dinmica. El diagnstico tomogrfico de NP se realiza con la identificacin de reas de parnquima pancretico sin reforzamiento por el contraste de al menos 3 cms o que involucran > 33% del pncreas. Entre 15 a 20% de los casos de PA llegan a tener NP de extensin variable; el resto tiene edema intersticial como alteracin morfolgica. La tendencia en el manejo conservador para la mayora de estos pacientes durante los ltimos 10 a 15 aos, ha permitido observar que despus de varias semanas, la inflamacin peripancretica asociada a la NP va cediendo, y la NP misma puede sufrir licuefaccin, formando una regin encapsulada de fluido y tejido necrtico. La apariencia radiolgica puede semejar a un PsP. Sin embargo, hace mas de una dcada, algunos empezamos a llamarlas secuestros pancreticos. Mas recientemente a esto mismo se le ha denominado necrosis organizada, en especial a una etapa algo mas tarda, en la que se le encuentra bien delimitada a la coleccin. Estos son trminos que seguramente sern considerados para la nueva calificacin de PA. Aunadas al edema intersticial o a la NP pueden formarse colecciones liquidas agudas (CLA). Los sitios en donde estas pueden aparecer son diversos, pero predominan los espacios pararrenales anteriores (en especial el izquierdo). La resolucin espontnea es comn. Sin embargo, algunas pueden encapsularse y convertirse en PsP, o infectarse y evolucionar a AbP. Los PsP son colecciones locales de liquido, rodeadas por una pared no epitelizada. Esta pared es resultado de la irritacin que el jugo pancretico (contenido de los PsP), produce en los tejidos adyacentes. Su maduracin requiere de ~ 4 a 6 semanas posterior al inicio de la PA. A diferencia del secuestro o necrosis organizada, los PsP se localizan siempre adyacentes al pncreas y no contienen tejido pancretico. Los AbP tambin son fenmenos tardos que requieren de ~ 5 semanas despus del episodio inicial de PA para su formacin. Son colecciones focales de pus desarrollada dentro de un rea de mnima necrosis. Las necresectomas incompletas pueden tambin llevar al desarrollo de estos AbP. HISTORIA NATURAL DE LA NECROSIS PANCREATICA Y SU INFECCION La NP y si infeccin secundaria son de los eventos mas importantes en relacin al manejo de pacientes con PAS. As, para nuestra toma de decisiones, es esencial que sepamos cuando se desarrollan estas complicaciones, y cul es su evolucin y resultado final. Esta informacin nos provee tambin de un grupo control terico contra el que podemos comparar diversas opciones terapeticas. Todo esto fue posible solo desde que empezamos a manejar en forma conservadora a un gran nmero de pacientes con NP. Necrosis Pancretica El desarrollo de NP y/o NPP ocurre en hasta 20% de pacientes con PA. La NP (de extensin variable) se asocia con el desarrollo de FO, y un aumento significativo en la severidad y riesgo de mortalidad. Es tambin el principal factor de riesgo para el desarrollo de la infeccin secundaria. De hecho, la mayora de los autores coincide en que la frecuencia y severidad de stos efectos deletreos estn directamente relacionados a la extensin de la NP. Cundo se desarrolla la NP en PA? En el pasado, se asuma que los cambios morfolgicos en la PA iniciaban con el edema, y que progresivamente se llegaba a la NP. Estudios realizados en especimenes quirrgicos fueron los primeros en sugerir que la NP ocurre desde las primeras horas de la enfermedad. Con la ayuda de mtodos no invasivos para el diagnstico de la NP, esto fue posteriormente corroborado y hoy sabemos que la NP se desarrolla dentro de las primeras 48 hrs. de la enfermedad en la mayora de los casos. Los pacientes que muestran solo edema intersticial por TAC con refuerzo de contraste durante las primeras 48-72 hrs. difcilmente desarrollarn NP. Sin embargo, cuando existe NP en ste lapso, sta puede progresar en su extensin (en especial durante la primera semana). La NP es entonces un evento frecuente, temprano y que incrementa en forma significativa la incidencia de FO, infeccin secundaria y riesgo de morir. Infeccin de la Necrosis Pancretica La infeccin secundaria de la NP oscila entre 20% (en los estudios mas recientes), y hasta 88%. Aunque esto representa solo el 5 10% de todos los pacientes con PA, la infeccin est aceptada en la actualidad como la causa mas frecuente de mortalidad, siendo responsable de ~ 80% de todas las muertes por PA. La mayora de los estudios coinciden en que la frecuencia de cultivos positivos aumenta proporcionalmente con la duracin y extensin de la NP. De entre varias fuentes reconocidas de la infeccin, la translocacin bacteriana se considera la mas importante. Cundo se infecta la NP? Aunque se ha sugerido por mucho tiempo que la NP y los tejidos pancreticos y peripancreticos se infectan en forma tarda, estudios recientes han demostrado que la infeccin puede establecerse en las etapas tempranas. Las bacterias pueden aislarse mediante aspiracin con aguja fina (AAF) tan pronto como en el da 1 en el curso de la enfermedad. Experimentalmente la incidencia de necrosis pancretica infectada (NPI) dentro de las primeras 48 96 hrs. puede ser de hasta 83%. Rattner, et al. demostraron la presencia de bacterias en 2 de los 3 pacientes que operaron dentro de los das 0 7 en una serie publicada. Machado, et al. encontraron NPI en 88% de sus pacientes; en forma interesante, todos aquellos operados dentro de los primeros 5 das tenan NPI. En nuestro protocolo prospectivo que compar ciruga temprana vs tarda en PAS con NP, encontramos cultivos positivos en 60% de los pacientes operados dentro de las primeras 72 hrs. corroborando as sta alta tasa de infeccin temprana. Sin embargo, a pesar de esta informacin (relativamente nueva), la nocin de que la NPI se desarrolla tardamente an prevalece. La mayora de los autores establece que la incidencia de la infeccin es mas comn a partir de la 3ra semana de la enfermedad, Estas observaciones, sin embargo, se basan en estudios clnicos que se han realizado con cultivos obtenidos mediante AAF o de especimenes quirrgicos. El momento de diagnstico de la infeccin depende entonces de las indicaciones para realizar los procedimientos en estos pacientes; por tanto, pueden existir periodos de tiempo entre la aparicin de bacterias en el pncreas, el desarrollo de manifestaciones spticas locales y sistmicas, y la demostracin de infeccin por stos medios. Widdison, et al, han enfatizado la diferencia entre la colonizacin y la infeccin pancretica. La primera solo implica el poder aislar bacterias del pncreas sin asumir nada sobre sus efectos patolgicos. Tal parece que si ste evento es buscado propositivamente en pacientes con NP documentada (independientemente de su condicin clnica), se demostrara como un hallazgo frecuente y temprano. La infeccin pancretica por otro lado, implica que existen cambios patolgicos locales y sistmicos que resultan de la presencia y multiplicacin de bacterias y hongos en el pncreas y/o los tejidos peripancreticos. Estas manifestaciones usualmente aparecen alrededor de la 3ra semana de la enfermedad, despiertan nuestras sospechas en relacin a la infeccin y nos llevan a realizar AAF, o en el pasado incluso a operar a los pacientes. Historia Natural por Fases Una manera prctica (aunque algo simplista) de resumir la historia natural de la NP y su infeccin dentro de las fases conocidas de la enfermedad es la siguiente: Fase temprana (1ra semana) Esta es la fase activa de la NP dominada por el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica en la que los efectos txico-enzimticos y sistmicos mediados por cininas y otras aminas vasoactivas son los que estn presentes. La NP puede ocurrir desde las primeras horas de la enfermedad y en general est establecida a las 48 hrs en la mayora de los pacientes. Puede desarrollarse entonces un crculo vicioso, con isquemia tisular y la secrecin enzimtica continua que puede resultar en la progresin del proceso necrtico. La necrosis puede eventualmente evolucionar hacia un material mas lquido. La demostracin de bacterias de estos tejidos ha sido un hallazgo frecuente durante esta etapa. El significado real de esta colonizacin bacteriana temprana, sin embargo, es cuestionable ya que se han recuperado bacterias incluso de pacientes con PA leve; por otro lado, sabemos que pacientes con necrosis pancretica estril (NPE), pueden cursar con PA fulminante. Fase intermedia (2da y 3ra semana) El proceso necrtico puede continuar en algunos casos durante la 2da semana, pero el tejido con dao irreversible puede demarcarse mas claramente, haciendo mas fcil su diferenciacin del tejido viable. El proceso de licuefaccin contina y resulta en reas de secuestro pancretico. De acuerdo a la mayora de los autores, la incidencia de infeccin secundaria tiene su mxima incidencia durante la semana 3. La fase txica-enzimtica, puede traslaparse con la fase sptica, incrementando sustancialmente la severidad de la enfermedad, haciendo adems muy difcil la diferenciacin entre la NPE y la NPI. Fase tarda (> 3ra semana) La NP y NPP continan con su proceso de licuefaccin. La resolucin no quirrgica de reas extensas de necrosis, est bien documentada. Cuando hay infeccin, y sta es localizada, puede formarse un absceso. Esta coleccin estar rodeada por una cpsula fibrosa, y tendr como contenido pus,y cantidades variables de necrosis (dependiendo de la etapa en que sea estudiado). CONSECUENCIAS DE LA NECROSIS PANCREATICA Y SU INFECCIN El riesgo de infeccin pancretica es nulo en la PA edematosa. Las CLA y los PsP raramente se infectan (puede suceder sobretodo en forma iatrognica, cuando son manipuladas). En ambos casos, el evento final es un AbP, que en general es raro. As, trminos como PsP infectado estn en desuso. Entonces, la infeccin pancretica como complicacin de PA tpicamente ocurre en pacientes con NP y/o NPP. Los efectos deletreos relacionados con el desarrollo de infeccin de la NP son evidentes. La mortalidad global en pacientes con NPI vs NPE es ~ 30% vs 12%, respectivamente. Alrededor de 50% de los pacientes con NP desarrollan FO, comparados con < 10% de aquellos con edema intersticial. La prevalencia de FO y la mortalidad es > en pacientes con NPI que en aquellos con NPE, y tambin que en cualquiera de las formas infecciosas de colecciones secundarias a PA (CLA, PsP, AbP). Esto enfatiza el hecho de que la combinacin NP e infeccin de la misma es la que lleva al peor de los escenarios. MICROBIOLOGIA DE LAS INFECCIONES PANCREATICAS Existen diversas vas a travs de las cuales los microorganismos pueden penetrar al pncreas que incluyen diseminacin hematgena y linftica, reflujo biliar y duodeno-pancretico, y translocacin bacteriana del intestino (especficamente del colon). Estudios bsicos y clnicos han demostrado a esta ultima va como la mas importante en enfermedades agudas como la PA. Bacterias gram-negativas como Escherichia coli, Klebsiella y pseudomonas son las mas comnmente encontradas en infecciones pancreticas; esto indica que la barrera de la mucosa colnica podra estar comprometida en PAS promoviendo la translocacin de organismos entricos. Gram positivos como Staphylococcus aureus y enterococo tambin han sido encontrados en la NP infectada. Cocos gram positivos resistentes y hongos son una de las preocupaciones recientes en pacientes con NP y expuestos a antibiticos de amplio espectro. Los cultivos revelan infecciones monomicrobianas en 66% a 88% de los pacientes con NPI. El tejido necrtico carece de los mecanismos inmunolgicos para prevenir la proliferacin de bacterias y hongos. La penetracin de antibiticos en el tejido necrtico tambin es limitada. DIAGNOSTICO DE LA NECROSIS PANCRETICA INFECTADA No existen parmetros clnicos confiables para distinguir la NPE de la NPI. Los marcadores de inflamacin sistmica como fiebre y leucocitosis, usualmente se elevan en la NPI, pero pueden tambin hacerlo en la misma magnitud en la NPE. Niveles en plasma de protena C-reactiva > 120-150 mg/L sugieren NP, pero no distinguen el estado microbiolgico de la misma. La procalcitonina es secretada por la tiroides en estados de infeccin bacteriana y sepsis. Esta ha sido propuesta como un marcador potencial para infeccin en diversas condiciones mdico-quirrgicas, y la NP no es la excepcin. Se requieren mas estudios clnicos para corroborar esto. Otros marcadores que se encuentran bajo investigacin incluyen a la interleucina-6 y fosfolipasa A2, sin embargo la evidencia disponible es limitada. Los sistemas de evaluacin clnica-pronstica como Ranson y APACHE- II, son tiles en la diferenciacin de la PA leve-moderada de la PAS y de hecho fueron los propuestos en el simposio de Atlanta. Sin embargo, son incapaces de distinguir entre NPE y NPI. A pesar de que la FO es mas comn en NPI, pacientes con NPE tambin la presentan por lo que su presencia no es una forma de distinguirlas. Asi tenemos que la infeccin pancretica debe sospecharse en pacientes con NP y que presentan fiebre, leucocitosis y sobretodo FO que persiste por al menos 7 a 10 das posterior al inicio de la PA. Otro escenario para su sospecha es en aquellos pacientes que desarrollan estos mismos datos (fiebre, leucocitosis y FO), despus de algunas semanas de mejora clnica aparente, o tambin en aquellos que se encuentran relativamente estables, pero que continan con dolor abdominal e intolerancia a la va oral, anorexia y adinamia despus de varias semanas con la enfermedad. Hallazgos Radiolgicos Como se mencion antes, la pancreatografa dinmica es el estudio radiolgico de eleccin para identificar NP. La extensin de la misma puede ser cuantificada mediante diversos ndices radiolgicos. La mayora de los autores concuerdan en que mientras mayor es la extensin de la NP, mayor posibilidad de infeccin existe, sin embargo ste parmetro no ha sido validado como un predictor certero de infeccin. As, excepto la presencia de gas en la NP (que en realidad es un evento poco comn), no existen otras caractersticas radiolgicas que nos ayuden a distiguir la NPI de la NPE. Aspiracin con Aguja Fina (AAF) La AAF percutnea guiada ya sea por ultrasonido (US) o TAC se ha convertido en el estndar de oro para el diagnstico de la NPI con reportes de certeza diagnstica > 95% en algunos estudios. En manos expertas, el procedimiento es seguro y preciso, y puede realizarse aun en pacientes que estn siendo tratados en la unidad de cuidados intensivos por las diversas FO caractersticas. El aspirado debe enviarse de inmediato para tincin de Gram y cultivo. La correlacin entre estas pruebas es muy alta, y si la tincin de Gram revela la presencia de microorganismos, el hallazgo puede ser suficiente para la toma de decisiones. Esto puede implicar el inicio de antibiticos (si es que no se haban iniciado en forma profilctica), o el realizar necresectoma en forma semiurgente. El cultivo positivo es el estndar de oro para confirmar la NPI. Cuando debe realizarse la AAF? La decisin varia segn diversos autores. En general, no existe indicacin para hacerlo en aquellos pacientes que presentan mejora clnica (y laboratorial) sostenida durante los primeros 7 a 10 das; esto se manifiesta con descensos en la fiebre y leucocitosis, y con la desaparicin gradual de las FO. La AAF muy raramente se indica antes de los primeros 7 a 10 das. Esto es porque el desarrollo de fiebre, leucocitosis y FO (que podran interpretarse como datos de infeccin), son caractersticas de la NP durante esta primera fase txico-sistmica y que independiente a su estado microbiolgico. Por otro lado, a pesar de que puede existir colonizacin temprana del tejido pancretico (como se ha demostrado en estudios bsicos), la infeccin como concepto clnico, raramente ocurre durante los primeros 7 a 10 das de la enfermedad. Cerca de la mitad de los casos se documentan durante las semanas 2 y 3, y el resto a intervalos variables ulteriores. Si el AAF inicial es negativo, la realizacin de AAF subsecuentes se basan en la evolucin clnico laboratorial del paciente. Por ejemplo, aquellos que persisten con fiebre, leucocitosis o FO pueden someterse a AAF cada 5 a 7 das, hasta obtener positividad en alguno de los cultivos, o hasta la mejora del paciente. Existen algunos grupos que no utilizan la AAF para guiar el manejo de pacientes con NP. Algunos de los argumentos que esgrimen son los siguientes: 1. Todos los pacientes con NP deben recibir antibiticos profilcticos. 2. En aquellos con NPI con falsas negativas en el cultivo, los antibiticos (y el tratamiento de la NP) podran postergarse en forma inapropiada. 3. La identificacin temprana de infeccin mediante AAF no debe guiar el manejo, ya que aun en los casos con NPI, la necresectomia debe retardarse por varias semanas. 4. Pacientes con persistencia de la enfermedad a pesar de antibiticos profilcticos deben ser sometidos a necresectomia independientemente del estado microbiolgico de la NP. Quienes si basan el manejo de estos pacientes en los resultados de la AAF, establecen los siguientes puntos para hacerlo: 1. Las falsas negativas de la AAF son extremadamente bajas. As, los resultados negativos deben ser interpretados como NPE y entonces interrumpir la administracin de antibiticos innecesarios (si es que estos haban sido iniciados). Si la sospecha clnica de infeccin persiste, la AAF puede repetirse a los 5 7 das. 2. Los resultados microbiolgicos de la AAF ayudan en la seleccin apropiada y mas especifica de los antibiticos. La utilizacin selectiva de antibiticos puede limitar la multiresistencia y el desarrollo de infecciones por organismos oportunistas como los hongos. 3. La tendencia mas reciente en relacin a los antibiticos profilcticos es a no utilizarlos. Esto se basa en los ltimos estudios prospectivos, controlados y doble ciego. 4. El beneficio clnico de la necresectomia parece reducirse solo a pacientes con NPI No existen estudios prospectivos que comparen el manejo con antibiticos utilizados sin basarse en la AAF vs la utilizacin de antibiticos dirigidos y guiados por la AAF. Uno de los grupos que considera mejor sta ltima opcin es el de Banks y colaboradores. Ellos sostienen a la AAF como parte integral en el manejo de la NP cuando existe sospecha de infeccin. La nica excepcin es para aquel grupo de pacientes con dolor abdominal intratable, intolerancia a la va oral y/o adinamia persistente, resultado usualmente de la presencia de necrosis organizada (o secuestro pancretico). Estos pacientes en general requieren necresectomia y drenaje independientemente del estado microbiolgico de la NP. ALTERNATIVAS EN LA UTILIZACIN DE ANTIMICROBIANOS EN PANCREATITIS AGUDA NECRTICA Antibiticoterapia Profilctica Con el objetivo de prevenir la infeccin de la NP y su mortalidad asociada, algunos autores han favorecido la utilizacin de antibiticos en todos los pacientes en quienes se documenta NP. En 5 estudios prospectivos, aleatorios (pero no doble ciego), se evalu si la administracin profilctica de antibiticos podra reducir la incidencia de infeccin de la NP y la mortalidad. En 4 se utilizaron antibiticos intravenosos, y en uno se evalu la decontaminacin selectiva del tracto gastrointestinal. El antibitico utilizado fue diferente e incluyo imipenem, ceftazidima, cefuroxima, amikacina, norfloxacina, metronidazol, y colistina. Algunos reportaron disminucin significativa de la NPI, pero otros no; la disminucin en la mortalidad en NP no fue significativamente estadstica. Un meta-anlisis y una revisin de Cochrane analizaron grupos diferentes pero que se traslapaban, y llegaron a conclusiones diferentes. El meta-anlisis concluy que la profilaxis antibitica disminuy significativamente la mortalidad, mientras la revisin de Cochrane concluy que se redujo la prevalencia de la infeccin pancretica. Un ao despus de esta ltima, se public un estudio multicntrico, prospectivo, aleatorio, doble-ciego, en el que 114 pacientes con NP fueron aleatorizados para recibir ciprofloxacino + metronidazol vs placebo. No existieron diferencias significativas en relacin a la infeccin de la NP y en mortalidad. Cabe mencionar que la prevalencia en la infeccin de NP fue baja en ambos grupos (<20%). No debe olvidarse el aumento en la prevalencia de infecciones por organismos oportunistas como los hongos en la NP. Este riesgo parece correlacionar con el uso prolongado de antibiticos potentes. A este mismo respecto cabe decir que existe evidencia acerca de un > riesgo de mortalidad con infecciones fngicas superimpuestas en la NP; sin embargo, se requiere de mayor informacin para establecer esto. La profilxis antifngica era algo impensable cuando solo se contaba con la anfotericina. La aparicin de otras alternativas, y el riesgo aumentado para estas infecciones en pacientes con antibiticos profilcticos en PAS han llevado a pensar a algunos investigadores en esta posibilidad. Sin embargo, si existe controversia en relacin a los antibiticos profilcticos, mucho mayor lo es para los antifngicos profilcticos. Para llegar a conclusiones mas contundentes en relacin al papel que los antibiticos profilcticos pueden tener en la NP, se requieren de muestras mas grandes, con mejor control del resto de las variables del tratamiento, y mejores diseos de los estudios. Esto requiere tambin de una mejor estandarizacin de los criterios para evaluar la severidad de la PA, para asegurar que pacientes con severidad similar sean incluidos en cada grupo de estudio. Existen autores no convencidos con el concepto de la profilxis antibitica rutinaria. Sin embargo, algunos de ellos piensan que es difcil detener la antibioticoterapia en pacientes con NP y con cuadros clnicos spticos (fiebre, leucocitosis, FO). El uso selectivo de antibiticos profilcticos en este escenario podra ser apropiado, mientras se lleva a cabo una investigacin exhaustiva sobre las potenciales fuentes de infeccin. Esta debe incluir cultivos de sangre, orina y esputo, as como AAF de la NP (usualmente despus de 7-10 das). Si todo esto resulta negativo, entonces pueden descontinuarse los antibiticos. Antibioticoterapia Dirigida Cuando la infeccin de la NP ha sido confirmada mediante cultivos de la AAF, el antibiograma resultante gua el tratamiento. En general, fluoroquinolonas y carbapenems tienen una excelente cobertura para gram negativos y logran concentraciones tisulares adecuadas en el pncreas. La ampicilina y gentamicina (utilizadas en PA en los 70s) no logran estas concentraciones tisulares. El metronidazol tambien tiene buena penetracin al pncreas, pero es apropiado solo como un agente adicional para la cobertura de anaerobios. Debido a que la prevalencia de organismos gram-positivos parece estar al alza (enterococo y S. Aureus sumaron 30% de los cultivos en una revisin reciente de NPI), la cobertura apropiada para estos organismos, incluyendo cepas resistentes, es de gran importancia. La duracin de la antibioticoterapia despus de la intervencin para extraer la NPI, usualmente se determina de acuerdo al juicio clnico. Por otro lado, a pesar de que la NPI ha sido considerada por mucho tiempo como invariablemente mortal sin ciruga, algunos reportes han apoyado el concepto del manejo mdico (con antibiticos) nico, en algunos pacientes. Este abordaje no ha sido validado en ensayos clnicos prospectivos y controlados. MANEJO INTERVENCIONISTA Y QUIRRGICO EN NECROSIS PANCRETICA INFECTADA Necresectomia Quirrgica El estndar de manejo para la NPI, una vez que sta ha sido corroborada mediante AAF, ha sido la necresectomia abierta en forma semi- urgente (el retardo de 24-48 hrs puede ser incluso benfico en algunos pacientes que an requieren de estabilizacin y resucitacin hidroelectroltica). La parte tcnica de la necresectoma incluye la diseccin digital extensa de todas las reas de tejido pancretico y peripancretico necrtico, drenaje del fluido acumulado y lavado copioso. Una vez completada esta fase, que tiene como meta principal la remocin completa de la mayor parte de tejido necrtico con preservacin mxima del tejido viable, existen varias alternativas para el manejo de la cavidad debridada. Estas incluyen, el drenaje cerrado, el manejo abierto (mediante marsupializacin y empaquetamiento de la cavidad) con reoperaciones planeadas o a demanda, el manejo semi-abierto con la ayuda de un zipper para reoperar hasta lograr el control de la sepsis, y el manejo cerrado con lavado retroperitoneal continuo. No existen ensayos prospectivos, controlados que comparen a stas tcnicas. Nuevas Alternativas de Manejo El dictum quirrgico que ordenaba que la NPI deba ser operada al momento de ser corroborada, ha ido cambiando en las ltimas 2 dcadas. La posibilidad de observar a algunos pacientes con NPI pero con relativa estabilidad clnica fue mencionada por algunos grupos a mediados de los 90s. En nuestro estudio prospectivo, aleatorio de pacientes con PAS y NP, en el que se demostr contundentemente que la ciruga tarda (> 12 das), era mejor que la temprana (> 72 hrs), pudimos observar como el beneficio de esperar fue incluso mas evidente para aquellos pacientes que demostraron infeccin de su NP en los especimenes quirrgicos. Este abordaje ha permitido como mencion antes, observar la historia natural de la NPI hasta llegar a encapsularse y formar la necrosis organizada. Esta forma de NPI sin duda puede ser extrada mas fcilmente y es aqu en donde se han podido desarrollar mltiples abordajes nuevos que involucran una menor invasin para los pacientes, como puede ser la necresectomia percutnea (guiada por imagenologa), endoscpica, o laparoscpica. RESUMEN La NP y su infeccin revisten la mayor severidad en casos de PA. El manejo de la NPI se basa en la mayora de los centros en la AAF guiada ya sea por US o TAC. Existen diversas estrategias en relacin al manejo de antimicrobianos, desde la profilxis rutinaria, hasta el tratamiento de la NPI slo con antibiticos. A pesar de los mltiples estudios realizados a la fecha, an no existe un consenso en relacin a la mejor alternativa. El manejo conservador en la mayora de los casos de NPE, y algunos de NPI ha permitido identificar formas relativamente nuevas en las alteraciones morfolgicas, que pueden ser manejadas mediante abordajes de menor invasin. Se requiere sin embargo de ensayos clnicos bien controlados, que incluyan pacientes de las mismas caractersticas para determinar el manejo ptimo de pacientes con NPI. ABREVIATURAS PA: pancreatitis aguda NP: necrosis pancretica PAS: pancreatitis aguda severa FO: falla orgnica PsP: pseudoquiste pancretico AbP: absceso pancretico TAC: tomografa axial computarizada CLA: colecciones liquidas agudas NPP: necrosis peripancretica AAF: aspiracin con aguja fina NPI: necrosis pancretica infectada NPE: necrosis pancretica estril US: ultrasonido BIBLIOGRAFIA SUGERIDA Adler DG, Chari ST, Dahl TJ, et al. Conservative management of infected necrosis complicating severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2003;98(1):98103. Ammori BJ, Leeder PC, King RF, et al. Early increase in intestinal permeability in patients with severe acute pancreatitis: correlation with endotoxemia, organ failure, and mortality. Journal of Gastrointestinal Surgery 1999;3(3):252-2. Ashley SW, Perez A, Pierce EA, et al. Necrotizing pancreatitis: contemporary analysis of 99 consecutive cases. Ann Surg 2001;234(4):5729 [discussion 57980]. Balthazar EJ. 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