Antecedentes

Los efectos adversos (lesiones o

complicaciones) que resultan en incapaci-
dad, prolongacin de la estancia hospitala-
ria o muerte y que no tienen relacin con la
enfermedad tienen diversas denominacio-
nes, siendo las ms comunes errores
mdicos, desviaciones de la prctica
mdica y tanto la comunidad como los
medios masivos hablan de mala prctica
mdica.
A nivel internacional se ha planteado la necesidad de eliminar el
trmino mala prctica, porque tiene una fuerte carga de estigmatiza-
cin e implica una intencin de hacer dao. En la medida que ningn
profesional de la salud realiza intervenciones con intencin de hacer
dao, por lo tanto, es incorrecto emitir juicios de valor; se recomienda no
usar este trmino. Inclusive el hablar de errores mdicos resulta
tambin estigmatizante, por lo que hay un acuerdo en denominarlos
desviaciones del ejercicio de la profesin.
En el ejercicio de la profesin, entendida ste como las acciones
que realizan todos los agentes de salud, hay muchos errores o desvia-
ciones, principalmente por dos razones:
1. Deficientes condiciones de trabajo o mala organizacin del
mismo. stas estn determinadas por: sobrecargas de trabajo
(turnos u horarios de trabajo extensivos, excesivo nmero de
pacientes, pluriempleo), indefinicin de tareas, formacin y
supervisin insuficiente, fallas de comunicacin entre el
personal y los pacientes, ausencia de recursos o recursos
obsoletos, escaso grado de automatizacin, deficiente manteni-
miento de instalaciones, carencias de infraestructura o perso-
nal, ausencia o mala calidad de protocolos clnicos, etc. Este
tipo de errores son responsabilidad de las instituciones, no de
los mdicos y profesionales de la salud.
2. Fallos de actividad o actos inseguros como son los errores por
insuficiente conocimiento y los errores en tomar decisiones.
Estos estn determinados por inadecuados o insuficientes
procesos de actualizacin y educacin mdica contina,
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inadecuado desarrollo de destrezas, inadecuado conocimiento
de los factores objetivos y subjetivos que influyen en la toma de
decisiones.
Los profesionales de la salud (mdicos, odontlogos, enferme-
ras/os, obstetrices/as, tecnlogos, etc.), a diferencia de otras profesio-
nes, estn expuestos a cometer mayor nmero de errores o desviacio-
nes por el alto nmero de personas que atienden. Efectivamente los
mdicos atienden en promedio entre 5000 a 6000 pacientes por ao.
Los efectos adversos por desviaciones del ejercicio de la
profesin son una epidemia silenciosa. Segn varios estudios interna-
cionales se estima que la magnitud de los errores o desviaciones flucta
entre el 3,7% a 45,8% en ingresos hospitalarios, con una frecuencia de
eventos adversos (principalmente mortalidad) del 4,9% al 5,6%. Del
total de los eventos adversos se estima que 27% son negligencias o
errores culposos, es decir sujetos a judicializacin y ms de la mitad son
evitables. Un error culposo se define como un efecto adverso que no se
puede justificar, principalmente los debidos a desconocimiento grave de
lo admitido como correcto.
Un tpico al que se le ha prestado poca
atencin en la incidencia de estos efectos
adversos es el inadecuado conocimiento de los
factores que influyen en la toma de decisiones.
En efecto, los profesionales de la salud, a
diferencia de otras profesiones en los que se
involucra la incertidumbre en la toma de
decisiones, no hemos sido entrenados para
analizar y tomar decisiones basadas en la
evidencia y en las expectativas de los pacien-
tes. Hacer esto significa establecer umbrales
de decisin. Los umbrales de decisin no son
otra cosa que el nivel de certeza que se
requiere para que una decisin mdica cause el
mayor beneficio posible y al mismo tiempo evite
hacer dao.
Casi ningn procedimiento mdico es
inocuo, y por esa razn cuando un profesional
de la salud realiza un acto mdico, desde
administrar una inyeccin hasta realizar una
ciruga de alta complejidad, est expuesto a
provocar un dao no intencional. Lo importante
es que todo profesional de la salud debe
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conocer y estar conciente de las diferentes probabilidades de causar
dao, y al mismo tiempo debe informar de forma clara, y oportuna sobre
estos riesgos a los pacientes.
Por otro lado, es necesario que los mecanismos de peritaje y
anlisis de los efectos adversos por desviaciones del ejercicio de la
profesin tomen en cuenta y utilicen los conceptos y las herramientas
para el anlisis de decisiones. Una de las profesiones en las que estos
conceptos son utilizados de forma activa es la economa. Cuando los
expertos en polticas econmicas plantean un paquete de medidas
justifican su decisin con base a un anlisis en el que los riesgos y
beneficios son puestos en una balanza. Es quizs por eso que hasta
ahora no se ha podido juzgar y hacer responsables a los economistas
sobre los efectos adversos, que su prctica profesional causa en la
poblacin.
Desgraciadamente todos estos problemas han sido silenciados
o tratados inadecuadamente por las autoridades de salud, por los
gremios profesionales y por los medios de comunicacin, lo cual ha
impedido que se articule una legislacin y poltica de prevencin
adecuada.
En la ltima semana de enero del presente
ao varios asamblestas encabezados por
Gabriela Pazmio (asamblesta del PRE)
presentaron una propuesta denominada Ley
de Responsabilidad Profesional y Mala
Prctica Mdica. Esta propuesta al igual que
la Constitucin, la Ley Orgnica de Salud y
otras leyes plantean la penalizacin de la
mala prctica profesional o de la negligen-
cia mdica. Sin embargo, no existe en
ninguno de los marcos legales vigentes
en el Ecuador una poltica de preven-
cin de las desviaciones del ejercicio
de la profesin y tampoco existen
definiciones claras que permitan
diferenciar accidentes, complica-
ciones con errores o desviacio-
nes del ejercicio de la profesin
y dentro de estos los errores
culposos. Generalmente, muchas
complicaciones, que son una alteracin o
desviacin en el curso natural de la enfermedad
que no tiene su causa en una actuacin mdica y se
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deriva de la propia enfermedad, son demandadas por abogados y
pacientes como negligencias sin serlas.
Por lo anterior la judicializacin y criminalizacin de las desvia-
ciones, sin una fuerte poltica de prevencin tendr efectos contrarios a
los esperados. Est demostrado que las leyes punitivas no disminuyen
los problemas relacionados al ejercicio de la profesin, sino que sola-
mente incrementan el estrs profesional y los rendimientos econmicos
de las empresas de seguros.
La aplicacin de la propuesta de ley no solo no reducir los
problemas sino que producir efectos no deseados como:
i) Elevacin de los costos de atencin por los altos costos de los
seguros,
ii) La adopcin de una prctica defensiva lo que reduce la calidad, la
oportunidad y elevar los costos de diagnstico y tratamiento.
Muchos mdicos pueden abstenerse de actuar en casos difciles,
Segn Llambias, (abogado argentino) La comunidad toda
empieza a sufrir las consecuencias cuando el mdico capacitado,
con experiencia, con reconocido prestigio entre sus colegas,
empieza a esquivar la patologa difcil, esa, donde arriesga
mucho y gana poco.El mdico que cuida sus espaldas, discri-
mina por necesidad. La comunidad toda sufre esta realidad, al
verse privada de la idoneidad y la experiencia de sus mejores
mdicos. Porque los mejores, tambin los ms inteligentes,
rpidamente ven la necesidad de dar un paso al costado para no
exponerse. (Llambias M, Diario El Cronista).
iii) Se producir la desercin de mdicos, de profesionales de la
salud y la reduccin de estudiantes en las carreras relacionadas
con la medicina.
iv) Los mayores beneficiados por esta poltica no sern los pacientes
sino las aseguradoras y los abogados. Segn Llambias los
juicios por mala praxis se han convertido en un provechoso
recurso de subsistencia para muchos abogados vidos de litigio,
conocedores de las falencias del sistema. Todo abogado sabe
que en este sistema perverso, tan carente de recursos, tan
manoseado por inescrupulosos enriquecidos a costa de la salud,
el mdico es el hilo fino ms fcil de cortar, el candidato ideal
para exprimir, el ingenuo ms liviano de sacudir para rescatar las
monedas que llevan en los bolsillos. (Artculo publicado en el
Diario El Cronista, Argentina).
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Lineamientos
para elaborar
una nueva propuesta
El Proyecto de Ley presentado por la Asamblesta Gabriela
Pazmio, adems de tener un sinnmero de faltas ortogrficas y errores
de sintaxis (que se prestan para diversas interpretaciones) presenta los
siguientes defectos:
El referido proyecto transgrede el Art. 54 de la Carta Magna,
que establece que todas las profesiones, artes u oficios, deben ser
reguladas, conforme lo manda imperativamente el numeral dos, artculo
133 de la Constitucin, mediante Ley Orgnica que obviamente abarque
no solo al segmento mdico sino a todas las profesiones que cumplan
funcin social o tengan las caractersticas tuitivas o de proteccin al
paciente. Consecuentemente es ilegal e inconsulto que se pretenda
dirigir exclusivamente una ley orgnica a la clase mdica y a los profe-
sionales de la salud en general.
1. No consta una parte dogmtica en donde en forma taxativa se
establezcan principios, objetivos y mbito de aplicacin de la
pretendida ley. Tampoco se regula aspectos o factores que
pueden incidir en la actividad profesional, al disminuir su
capacidad fsica y psicolgica, incluso contradice preceptos
constitucionales como la presuncin de inocencia y el precepto
de que todo acto administrativo est dotado del principio de
correccin y de buena fe.
2. Llega al absurdo y es contradictorio, al establecer entre los
sujetos activos de la infraccin, en el artculo 9, solo a los profesio-
nales mdicos, sin armonizar y mencionar a los referidos en su
artculo 4. En doctrina, el sujeto activo de la infraccin es quien
con su conducta se ve inmerso en un acto antijurdico tipificado en
la ley. Obviamente que la responsabilidad y la pena es de carcter
personal (as lo reconoce el artculo 18 de dicho proyecto),
empero hace extensiva la responsabilidad a los representantes
legales y al mdico de conductas ajenas a stos.
3. Describe elementos punitivos pero no desarrolla ninguna tipicidad,
simplemente se remite al cdigo sustantivo penal, que obviamen-
te debe modificarse por los elementos incorporados o menciona-
do en este sui generis proyecto.
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4. Es tan coercitivo, que incluso contradice disposiciones adjetivas
penales en su artculo 17, que incluso al tratar los actos dolosos
permite la transaccin o el acuerdo, no se diga en conductas que
predomina aspectos culposos negligencia, imprudencia, etc.-,
cabe el transigir.
5. En los artculos 20 y 22 se entendera que, como consecuencias
del dao ocasionado, cabria el exigir, tanto la reparacin del dao,
como indemnizaciones, es decir, hay una doble imposicin o
pago. Tampoco se regula, en los mismos artculos, la forma de
clculo.
Por las razones expuestas rechazamos este proyecto de Ley y
planteamos se defina una poltica integral que incluya medidas legales,
medidas preventivas y desarrollo de un sistema de informacin de las
desviaciones del ejercicio de la profesin. Varios lineamientos generales
se exponen a continuacin:
1. Medidas legales
El art. 54 de la Constitucin prev la promulgacin
de una ley de carcter general de mala prctica
referida a todos lo profesionales con funcin social,
por lo que creemos inconveniente segmentar una
ley dirigida especficamente a los profesionales
mdicos y de la salud. Lo que debe formulase una
Ley de Responsabilidad de Practica Profesional en
general y eliminarse el trmino mala prctica.
Por otro lado, antes de iniciar el tratamiento de un proyecto de
esta naturaleza se debe hacer claros estudios y reformas al Cdigo Civil
y Penal para que sean clarificados los alcances del concepto de respon-
sabilidad en la prctica profesional mdica antes de hablar de mala
prctica.
Lo que se describe a continuacin es lo que bsicamente debe
constar en una ley para que la tipificacin del delito sea clara y los fueros
en los cuales se juzga el mismo no sean confundidos como lo hace de
manera casi calamitosa el proyecto presentado por la Asamblesta
Pazmio.
Lo acertado sera llamarla "Ley de Responsabilidad de la
Prctica Profesional", pues se debe diferenciar entre quienes hacen
ejercicio de la medicina, pues a mayor conocimiento mayor responsabi-
lidad en su actuar en los llamados deberes a su cargo.
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Desde la teora de la medicina legal la legislacin PENAL,
referida a la responsabilidad profesional propiamente dicha, debe
contemplar delitos CULPOSOS (hay culpa no dolo y este es el matiz
ms importante) y la ley debe ser clara en definir las FORMAS DE
CULPA definidas en varias legislaciones de otros pases como
Negligencia (Carencia de atencin en el acto mdico. Es el descuido,
omisin o falta de aplicacin que provoca el dao), Impericia (Carencia
de conocimientos mnimos o bsicos necesarios para el correcto
desempeo de la funcin profesional), Imprudencia (Carencia de
moderacin que lleva a una actitud temeraria) e Inobservancia de los
reglamentos y deberes a su cargo. Que son las nicas formas en las
cuales se puede juzgar el error mdico, sino existiera ninguna de ellas,
el error se debe a causas que van desde el azar hasta el efecto adverso
idiosincrtico y que no son punibles por la ley.
Diferenciar la responsabilidad penal que surge de ciertos delitos
DOLOSOS (con intencin) tales como prctica de abortos no teraputi-
cos, falsificacin de certificados mdicos, encubrimiento, violacin del
secreto profesional y que estn especificados en el Cdigo Penal
Ecuatoriano para evitar que en medio de la confusin aparezcan
interpretaciones a la misma que puedan ir en contra del mdico.
En lo que se refiere al fuero CIVIL encontramos todos los actos
mdicos que deriven en un DAO al paciente, donde es necesario
establecer mediante baremos o tablas de comparacin estandarizadas
los porcentajes del dao causado para su resarcimiento. Nuevamente
se deben establecer reformas al Cdigo Civil que impliquen la concep-
tualizacin de dao.
Capacitar a fiscales y jueces para
que diferencien errores negligentes de no
negligentes y de complicaciones. Efectuar
acercamientos entre los Colegios
Profesionales y el Ministerio Pblico, para
inscribir en calidad de peritos profesiona-
les que acten en los juicios por negligen-
cia mdica a candidatos oficiales de los
Colegios, en diferentes reas de especiali-
zacin, en base a candidaturas propuestas
por las respectivas sociedades cientficas.
Esto incluye la necesidad de capacitar a
profesionales de la salud como peritos.
La Ley debe diferenciar la respon-
sabilidad institucional de la individual.
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Anteriormente ya se describi que muchos errores mdicos son deter-
minados por deficientes condiciones de trabajo o mala organizacin del
mismo, la ley debe establecer el nivel de responsabilidad institucional y
no ensaarse solo con el profesional de la salud.
Los profesionales de la salud en el Ecuador trabajan en condi-
ciones inadecuadas. Si se estableciera una poltica de licenciamiento o
evaluacin de instituciones como condicin para el ejercicio profesional,
la inmensa mayora, no tendra que trabajar en las actuales circunstan-
cias y la mayora de servicios se cerraran. En Argentina, cuya situacin
es mejor que la de Ecuador los mdicos Arriesgan mucho sin ganar
nada. Porque si un cirujano tiene que afrontar un juicio por mala praxis,
la demanda supera en miles de veces la remuneracin de su trabajo.
Una intervencin en donde sus honorarios son $ 120 puede convertirse
en un juicio de $120.000. As las cosas, los sistemas prepagos de
atencin mdica, circular mediante, solicitan a sus mdicos fotocopia de
la pliza de seguro (de mala practica) suscrita. Ellos, al mejor estilo de
Poncio Pilatos, pretenden que el mdico, con centavos que le asignan
por su trabajo, contrate un seguro de mala praxis. De esta manera, los
lderes de la medicina prepaga se cubren de los errores del servicio que
dicen brindar. Logran su cometido sin sacrificar un solo centavo de sus
arcas. Con los aranceles vigentes, ningn mdico puede asegurarse
contra mala praxis. Con temor a la mala praxis, ninguno puede
trabajar como debera. En Ecuador este procedimiento no es explicito,
por lo que cuando hay una demanda la mayora de instituciones abando-
nan a los mdicos acusados a su suerte.
2. Medidas preventivas
Por varias ocasiones hemos enviado a la autoridad sanitaria
nacional una propuesta de prevencin de errores mdicos, sin haber
recibido ninguna respuesta. La poltica de prevencin debe actuar sobre
los dos grandes grupos de causas o determinantes:
1. En primer lugar, mejorar las condiciones de trabajo de los mdicos
y en general del personal de salud reduciendo la sobrecarga de
trabajo, definiendo con claridad el perfil y las competencias de los
mdicos, licenciando o acreditando los servicios de salud pbli-
cos y privados para que mejoraren la infraestructura de diagnosti-
co y tratamiento y promulguen guas clnicas.
2. Reducir los actos inseguros y errores mdicos por conocimiento
brindando capacitacin medica continua para la recertificacin
cada 5 aos, mejorando la calidad de la enseanza de la medicina
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e introduciendo en los currculos la enseanza de estrategias
cognitivas mediante la capacitacin en anlisis de decisiones y
uso de las herramientas de decisin basadas en la evidencia y en
las expectativas de los pacientes, dirigido a profesores y estu-
diantes e implementando un sistema de supervisin del cumpli-
miento de procedimientos en los servicios de salud.
En la siguiente tabla se presentan las intervenciones a imple-
mentar para los dos grupos de causas o determinantes, descritos en el
prrafo anterior.
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DETERMINANTES O CAUSAS PROPUESTA
Sobrecarga de trabajo Limitacin de horario y organizacin de turnos de
residentes
Indefinicin de de tareas Definicin de perfil y competencias de los mdicos
por nivel de formacin
Formacin insuficiente Certificacin y re-certificacin. Legislacin de tutora
para residentes asistenciales y de postgrado
Supervisin insuficiente Carrera Sanitaria
Prolongacin de residencia a 3 aos
Contratacin de tratantes supervisores que hagan
turnos nocturnos o mdicos de llamada pagados
Guas de supervisin de procesos que ocasionan
errores mas frecuentes
Fallas de comunicacin Consentimiento informado
Organizacin de la comunicacin (Inter consulta)
Recursos obsoletos
Licenciamiento y acreditacin de servicios de salud.
Escaso grado de automatizacin
Mal mantenimiento de instalaciones
Insuficiente estandarizacin de Guas de prctica clnica
procedimientos
DETERMINANTES O PROPUESTA
CAUSAS
Errores mdicos por conocimiento Educacin mdica continua
Certificacin y re-certificacin mdica
Elaboracin de guiones de enfermedades
Errores de decisiones (estrategias Redes semnticas
cognitivas)
Capacitacin en lgica clnica: panorama y umbral
(razonamiento probabilstico)
Capacitacin en anlisis de decisiones y uso de las
herramientas de decisin basadas en la evidencia y
en las expectativas de los pacientes, dirigido a
profesores y estudiantes.
Omisiones, distracciones y fallas de Guas de prctica clnica
atencin
Incumplimiento de procedimientos Supervisin de cumplimiento de procedimientos
1. CONDICIONES DE TRABAJO
2. FALLOS DE ACTIVIDAD (ACTOS INSEGURIDAD)
3. Sistema de Prevencin
de Errores Mdicos
Para poder ejecutar una poltica integral es necesario desarrollar un
sistema de prevencin de errores mdicos, para lo cual se debe realizar
las siguientes actividades.
Constitucin a nivel nacional de un Comit de Vigilancia de la Calidad
del Ejercicio Profesional y de Salud, adscrito a la futura
Superintendencia de Servicios de Salud. Esta comisin debe estar
conformada por la autoridad sanitaria nacional, delegados de las
autoridades de salud, de los profesionales de la salud, de las
universidades y de los servicios de salud.
Estructurar comits de Vigilancia de la Calidad de la atencin con la
participacin de los Colegios Mdicos Provinciales, Sociedades
Cientficas y Veeduras.
A nivel de los hospitales exigir, el cumplimiento de la ley en relacin a la
estructuracin de departamentos de auditoria. Estos departamentos
deben contar con especialistas en vigilancia de la calidad del ejercicio de
la profesin y peritos especializados para la identificacin, evaluacin
de errores y mediacin.
Implementar un sistema de vigilancia de errores mdicos que ocasionan
ms muertes, egresos hospitalarios, prolongacin de estada y
discapacidad.
Elaborar los estndares de licenciamiento segn niveles de atencin y
complejidad para la prevencin de los errores que tienen como
determinantes la organizacin de los servicios de salud y las
condiciones de trabajo.
Conformar a nivel de Colegios de Profesionales de la Salud, Centros de
Mediacin y Arbitraje, capacitar a profesionales de la salud y mdicos en
cada hospital como mediadores acreditados para permitir un
acercamiento extrajudicial entre profesionales de la salud y pacientes
para reducir la judicializacin y criminalizacin de los errores mdicos.
Organizar en todos los servicios de salud Comits de Biotica y
capacitar a sus miembros en vigilancia y prevencin de errores del
ejercicio de la profesin.
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Conclusin
Hay mucho que hablar y aprender sobre el tema, dado que ni siquiera los
profesionales tenemos claros los conceptos, mucho peor an el
legislador que sin consultar a expertos o buscar debate busca sancionar
con el nico fin de obtener rditos polticos.
En este sentido hace falta un gran debate dentro de los dems gremios
profesionales de la salud, los medios de comunicacin, las
universidades, los legisladores, del Ministerio de Salud y de la Funcin
J udicial, que permita re-aprender de ser necesario, muchos de los
conceptos que se han perdido en el camino y que nos hacen dudar de
nuestra propia prctica diaria.
El resultado de este debate ser la formulacin de una propuesta de Ley
de Responsabilidad Profesional en Salud, que los gremios debern
presentar a corto plazo para evitar que otros grupos de inters formulen
una ley que no solo afectar a los mdicos, sino a la calidad de atencin
de la poblacin.
"Todos y cada uno debemos ser responsables de nuestros actos. Los
errores deben ser asumidos y la impunidad desterrada. Estos grandes
objetivos no pueden tener vigencia unilateral. La vida del paciente vale
tanto como la del mdico. Por el bien de todos, la legislacin debe
proteger tanto a una como a otra
Quito, 23 de febrero de 2010

Elaborado por:
Alberto Narvez Olalla. Md, PhD.
Presidente del Colegio Mdico de Pichincha
Paula Vernimmen
Especialista en Medicina Legal,
Especialista en Investigacin Cientfica del Delito, Psiquiatra
Fernando Cornejo Len
Especialista en Psiquiatra,
Magster en Neuropsicofarmacologa
Juan Martn Moreira. PhD.
Epidemilogo clnico, experto en anlisis de decisiones mdicas
Dr. Carlos Figueroa.
Comisin Poltica del Colegio Mdico de Pichincha
Dr. Hernn Sobrevilla Vallejo
Sndico del Colegio Medico de Pichincha.
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Fiel reproduccin del documento original