P. Ghossoub, X. Dufour, G. Barette, J.-P. Montigny
Las movilizaciones especcas son tcnicas masokinesiteraputicas destinadas a recuperar la movilidad articular perdida por causas traumticas o reumticas. Las articulaciones sinoviales presentan movimientos de desplazamiento y de rotacin que le coneren su movilidad analtica. La prdida de estos movimientos especcos restringe la movilidad analtica de las articulaciones interesadas. La valoracin articular permite al terapeuta detectar los movimientos limitados; la destreza de su prctica devolver a la articulacin la movilidad perdida. Estas tcnicas forman parte del arsenal de la kinesiterapia. La mayora de las veces se aplican al principio del tratamiento, junto con las tcnicas miofasciales. Su modo de accin las convierte en tcnicas de eleccin para los problemas articulares y conjuntivos. Aunque forman parte de la enseanza universitaria, en este mbito su aprendizaje es incompleto, pues se pone nfasis en las articulaciones perifricas, por lo que debe completarse entonces con una formacin postuniversitaria dirigida a la columna vertebral. 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Tcnica de rehabilitacin; Ganancia de amplitud; Columna vertebral; Articulaciones perifricas; Diagnstico; Indicacin teraputica Plan Introduccin 1 Ontognesis 2 Denicin 2 Legislacin francesa 2 Modo de accin y lmites 3 Indicaciones y contraindicaciones 3 Contraindicaciones de orden general 3 Contraindicaciones de orden especco 4 Principios biomecnicos generales 4 Modelizacin de las diversas amplitudes 4 Juego articular 4 Lugar y efectos de las tracciones 5 Regla de la convexidad-concavidad 5 Movilizacin con y sin impulso 5 Descripcin de las tcnicas 7 Prembulo 7 Miembro inferior 7 Miembro superior 13 Columna vertebral 16 Conclusin 19 Introduccin El uso de la mano con la intencin de curar se remonta a la noche de los tiempos. En su condicin de prolongacin del cerebro, es la herramienta natural ms precisa para determinar la ndole del dao (la mano- diagnstico) y tratar de aliviarlo o incluso curarlo con numerosas prcticas (la mano-terapia): masaje, movi- lizacin y reflexoterapia. La movilizacin especfica forma parte de estas tcni- cas que componen la terapia manual. Segn las pocas, los pases, las escuelas y las corrientes de pensamiento, esta tcnica teraputica ha sido definida de diversas y mltiples maneras. Esto puede explicarse as: al basarse en las percepciones tctiles del terapeuta, resulta ser subjetiva. Sin embargo, esta multitud de puntos de vista y todas las divergencias la han convertido en una tcnica difcil de circunscribir y distinguir de otros procedimientos, como la manipulacin, lo que provoca algunas confusiones. Con el objetivo de esclarecer y hacer avanzar esta situacin se ha decidido redactar este artculo. A tal fin, resulta fundamental volver a definir los principios biomecnicos generales, pues son los que orientarn las reflexiones, ante todo pragmticas, hacia las articulaciones comprometidas. Cabe sealar que la terapia manual, al igual que la medicina, no es una ciencia exacta. Se encuentra en constante cambio, por lo que este texto no es ms que un anlisis de la situacin o un posible nuevo punto de partida, sin pretensin de ser exhaustivo. No debe considerrselo entonces como una verdad revelada, sino ms bien como un intento de explicacin pragmtica de esta terapia, en vista de los conocimientos cientficos existentes. El objetivo de este artculo es presentar los principios que subtienden las movilizaciones especficas y mostrar, E 26-071-A-10 1 Kinesiterapia - Medicina fsica en funcin de las regiones consideradas, algunos ejem- plos concretos de tcnicas de movilizaciones especficas. Ontognesis La movilizacin especfica se encuentra con regulari- dad en la ontognesis de la medicina manual. Hipcrates redact su Tratado de las articulaciones, en el que el trmino lesin figura primero como apope- pedecos, que significa dislocacin o desenca- jamiento. Galeno, al tratar al gladiador Pausanias, demostr la relacin existente entre las parestesias del miembro superior y el estado de la unin cervicodorsal. As, puso de manifiesto que el tratamiento mecnico local permite obtener un efecto a distancia sobre algunos sntomas. La obra de Avicena en el mundo rabe perdur durante cinco siglos hasta ser publicada en Venecia en el siglo XVI; la descripcin de las movilizaciones espe- cficas ocupa en ella un amplio lugar en numerosos tratamientos. En el mismo perodo, en Francia, Ambroise Par, considerado el padre de la ciruga moderna, desarroll la terapia manual, que sera usada por cantidad de mdi- cos y no mdicos de todo el mundo en reemplazo de procedimientos ms empricos. En 1874, Andrew Taylor Still desarroll la osteopata con base en mtodos de movilizaciones manuales que respondan al principio de la relacin estructura/ funcin. Si la anatoma no es normal, la funcin est perturbada. Hacer que la anatoma recupere su norma- lidad debera restituir la funcin. El concepto de lesin osteoptica expresa un dficit de movilidad con impli- cacin biomecnica, pero tambin una repercusin fisiolgica. El nacimiento de la kinesiterapia acompaa al auge de la medicina fsica y de rehabilitacin impulsada por los doctores Maigne en el hospital Htel-Dieu, De Sze en el Lariboisire, Troisier en el Foch y Antonietti en Lyon. Maitland, Kaltenborn y Sohier, por no mencionar sino los ms conocidos, son los pioneros de la integra- cin de la movilizacin especfica en kinesiterapia; autores como Pierron, Pninou o Dufour han tratado, con sus publicaciones, hacer esta tcnica accesible a los kinesiterapeutas. Otros, como Raymond Sohier, gracias a las tcnicas raqudeas, han explicado los mecanismos que subtienden estas movilizaciones. El inconveniente de estas tcnicas es a menudo la falta de pruebas. Desde luego, sta debe ser una de las vas de investigacin a las que hay que apuntar con el propsito de respetar las recomendaciones de buenas prcticas basadas en la evidencia. Denicin La movilizacin especfica forma parte de las tcnicas pasivas. Se usan preferentemente para tratar las limita- ciones de la amplitud articular [1] , ya sea debido a una prdida de desplazamiento entre las superficies articula- res o a una prdida de la extensibilidad capsular o ligamentosa [2, 3] . Se interesa por los movimientos menores que forman parte del movimiento mayor. Para que dos piezas seas se muevan en relacin recproca, es necesario que sus respectivas superficies articulares se desplacen y rueden una sobre la otra [4-7] . Cabe sealar que el desplaza- miento es lineal y el rodamiento, rotatorio. En movili- zacin activa, estos movimientos son indisociables. En cambio, un dficit articular o un dolor pueden resultar de la prdida o la disminucin, cualitativa o cuantita- tiva, de uno de los movimientos menores. El objetivo de la movilizacin especfica es mejorarlos de forma diso- ciada. Tambin puede interesarse por los integrantes del movimiento articular fisiolgico (bostezo, grado de coaptacin y de separacin), que desempean su papel en trminos de tensin de los tejidos conjuntivos periarticulares. Se trata de una movilizacin o un estiramiento que lleva a la articulacin ms all de la amplitud limitada, llamada patolgica por algunos autores, con el fin de recuperar la amplitud anatmica pero sin superarla, ya que esto afectara a la integridad de las estructuras en cuestin. En ningn caso es un movimiento forzado. Un ruido de crujido es posible, pero su presencia o ausencia no guarda relacin con el resultado. Slo la valoracin articular permitir demostrar si la tcnica aplicada ha sido eficaz [8-10] . Este tipo de movilizacin puede usarse tanto para el tratamiento como para el diagnstico gracias a la prueba de provocacin, que consiste en llevar la articulacin a su amplitud patolgica y evaluar la sintomatologa. A menudo es difcil establecer la diferencia entre la movilizacin especfica y la manipulacin. Sin embargo, en el aspecto terico estas dos tcnicas estn bien disociadas. Al examinar las definiciones de la manipu- lacin que figuran en las publicaciones, se advierten grandes diferencias entre ambas tcnicas. Dufour y Gedda, en su Diccionario de kinesiterapia y rehabilitacin [11] , definen la manipulacin como una movilizacin articular pasiva con aplicacin de fuerza, la que produce un desplazamiento seco y rpido de escasa amplitud ms all del juego articular fisiolgico (que, sin embargo, se mantiene por debajo de la subluxacin). Los autores precisan que la articulacin privilegia la intensidad frente a la duracin. Maigne [12] da una definicin que, en muchos aspectos, es similar: la manipulacin es un movimiento forzado que se aplica de forma directa o indirecta sobre una articulacin o un conjunto de articulaciones, y que lleva a los elementos articulares ms all del juego fisiolgico habitual pero sin superar el lmite que a su movimiento le impone la anato- ma. Es un impulso seco, nico, que debe ejecutarse a partir del final del juego pasivo normal. La mayora de las veces, este movimiento se acompaa de un crujido. Se aprecia con claridad que la diferencia entre ambas tcnicas reside en la intensidad y la fuerza impuestas a la articulacin. La movilizacin especfica se practica en el lmite del juego fisiolgico de la articulacin y en ningn caso se trata de una maniobra forzada [13, 14] . No privilegia obligatoriamente la intensidad frente a la duracin y slo puede implicar a una sola articulacin y no a un conjunto de articulaciones como describe Maigne respecto a la manipulacin. Sin embargo, algunos puntos comunes son ineludi- bles. La anatoma y la biomecnica rigen los principios de la movilizacin especfica. El respeto por el paciente y su dolor ocupan el centro de la conducta teraputica. La clnica debe ser siempre el punto de partida de cualquier terapia. Legislacin francesa La movilizacin especfica relativa a las articulaciones perifricas forma parte de la enseanza de primer ao de la carrera de masokinesiterapia y se integra al mdulo de tecnologa. Las movilizaciones especficas de la columna vertebral se estudian a partir de las tcnicas de Sohier, pero no incluyen la nocin relativa a la rapidez de ejecucin. Se incluye en la prctica de las tcnicas pasivas y, por tanto, en el arsenal del kinesite- rapeuta, al que le permite actuar en la recuperacin de una movilidad disminuida o ausente. E 26-071-A-10 Movilizaciones especcas 2 Kinesiterapia - Medicina fsica La manipulacin articular se reserva en algunos pases a las profesiones autorizadas para adquirir el ttulo de ostepata. Modo de accin y lmites Ningn tratamiento puede iniciarse sin una valora- cin diagnstica previa. Su sntesis permite respetar las indicaciones y contraindicaciones. La clnica se apoya en tres ejes: el anlisis de los sntomas expresados por el paciente, la bsqueda de signos fsicos objetivos y, por ltimo, la correlacin entre ellos. A continuacin puede considerarse el diagnstico diferencial. Cuando las manifestaciones clnicas no son suficientes, el mdico puede indicar pruebas comple- mentarias de imagen, analticas, etc. (Troisier, Diagns- tico en patologa osteoarticular). De este diagnstico se deriva la eleccin de las tcnicas. Dufour presenta las distintas razones mecnicas que conducen a la rigidez articular (Fig. 1). Un tratamiento kinesiteraputico tiene varias etapas. La primera es liberar la articulacin, la segunda es mantener los progresos alcanzados y la tercera es afianzarlos en el tiempo. Las tcnicas que se describirn participan en la etapa de liberacin, como primera eleccin, asociadas a las terapias pasivas, musculotendinosas y fasciales. Las estructuras afectadas son la articulacin, el tejido conjuntivo capsular o ligamentoso y, en menor grado, los fibrocartlagos. La movilizacin especfica se ajusta a las mismas reglas que la movilizacin analtica simple: ser analtico; no intercalar articulaciones; respetar los ejes y los planos del movimiento; movilizar en toda la amplitud del movimiento; no provocar dolor; usar la prensin directa y los puntos de apoyo; saber graduar la movilizacin sin forzar. Indicaciones y contraindicaciones Como se ha dicho, formular un diagnstico es un requisito previo fundamental para la indicacin tera- putica de estas tcnicas. Del diagnstico se desprende la conducta que debe seguirse, as como las indicaciones y las contraindicaciones. Este procedimiento debe ajustarse a los dos principios fundamentales de cual- quier tipo de atencin kinesiteraputica, es decir, un beneficio para el paciente por la intervencin del terapeuta y la ausencia de perjuicios. Las contraindicaciones estn relacionadas con distin- tos factores: la edad, las caractersticas del paciente, el contexto y la existencia de afecciones subyacentes que pueden interferir con la prctica kinesiteraputica. Entre estos distintos parmetros hay intrincaciones que deben tenerse en cuenta. Contraindicaciones de orden general Edad La aparicin de algunas enfermedades a una edad determinada obliga a ser muy prudente en la aplicacin del tratamiento. La fragilidad sea, condral y vascular, aunque no haya sido claramente identificada, debe influir en gran medida en la eleccin de las tcnicas y, por principio, guiar su adaptacin. Estos elementos pueden constituir una contraindicacin relativa o absoluta. Tal consideracin adquiere gran importancia en el nio en fase de crecimiento y en la persona que est envejeciendo. Contexto y caractersticas del paciente Deben tenerse en cuenta: el antecedente de traumatismo, sobre todo si es reciente, ms o menos bien o incompletamente Rigidez articular Provoca dolor el estiramiento activo? Disminuye la molestia con la relajacin de las articulaciones? Es doloroso el estiramiento a distancia? Hay una explicacin radiolgica? Hay una explicacin radiolgica? Dolor? Msculos/tendones Mono/poliartritis Elemento articular Dolor a la presin Dolor con el movimiento Dolor simtrico Msculo Tendn Rozamiento en cuestin Cpsula sinovial Hueso/cartlago Menisco Elemento fibroso/ muscular Elemento muscular Ligamento cpsula retrada Ligamento Elemento no articular Elemento poliarticular en cuestin Elemento monoarticular en cuestin Nervio S S S S S S S S No No No No Figura 1. rbol de decisiones. Distintas causas mecnicas de una rigidez articular (segn [11] ). Movilizaciones especcas E 26-071-A-10 3 Kinesiterapia - Medicina fsica documentado, con una valoracin insuficiente o imprecisa de la lesin; la repeticin de las manifestaciones clnicas, las circunstancias de stas, la antigedad de los trastor- nos, su evolucin espontnea; la ndole inflamatoria o mecnica de las manifesta- ciones; la presencia de antecedentes personales o familiares idnticos; una personalidad singular en los antecedentes psiquitricos. Contraindicaciones de orden especco Enfermedades vasculares La presencia de una arteriopata expone al riesgo de migracin de una placa ateromatosa, rotura o diseccin vascular, en vasos rgidos y poco distensibles, lo que lleva a un accidente vascular emblico o hemorrgico, de consecuencias a veces serias. La edad, el tabaquismo, un sndrome metablico y antecedentes familiares suponen un contexto propicio para este tipo de trastornos. Una enfermedad angiomatosa con localizaciones seas (vertebral) es un factor considerable de fragiliza- cin. No hay que desatender la existencia de una o varias malformaciones vasculares, que pueden conver- tirse en fuente de posibles complicaciones. Enfermedades neurolgicas Hay que tener en cuenta una lesin neurolgica (conflicto discorradicular) o un elemento capaz de sufrir una descompensacin (inestabilidad tibioperonea supe- rior), as como el riesgo de reactivacin de stos o bien de complicacin y transformacin de un cuadro clnico simple, mdico, en uno quirrgico a causa de la aparicin repentina de un dficit con motivo de una movilizacin intempestiva; as mismo, hay que estar atento a un trastorno de la cavidad medular, como el sndrome del conducto lumbar estrecho, en el que las races comprimidas corren el riesgo de responder mal a los cambios de las relaciones anatmicas con los ele- mentos vecinos. Enfermedades musculoesquelticas Es imprescindible detectar la presencia de factores de fragilizacin sea en forma de osteoporosis, malforma- ciones vasculares seas (cf supra) o proceso tumoral, presuntivo o confirmado, con posibilidad de localiza- ciones primarias o secundarias en el tejido seo. En el aspecto articular, hay que tener en cuenta las afecciones reumticas inflamatorias (artritis reumatoide, pelviespondilitis): en presencia de episodios inflamato- rios, para no agravarlos o prolongarlos, y tambin en ausencia de stos a raz de las modificaciones articulares que producen, tal como sucede a nivel de la unin atlantoaxoidea en la artritis reumatoide. Tambin debe considerarse la presencia de una estructura intraarticular potencialmente inestable, como en la artrosis evolutiva, y su riesgo de movilizacin (fragmento meniscal o condral, condroma). Enfermedades asociadas Consisten en lesiones polisistmicas neurolgicas, musculares, vasculares, cardacas y seas; se trata de enfermedades genticas muy infrecuentes como la neurofibromatosis, la enfermedad de Ehlers-Danlos, la enfermedad de Marfan y otras de la misma ndole. Esta enumeracin no es exhaustiva. Ante la menor duda, no debe vacilarse en solicitar pruebas comple- mentarias y hay que saber abstenerse si persiste la duda. Hay que conocer e identificar lo que se moviliza y evaluar los riesgos de las intervenciones teraputicas. Principios biomecnicos generales Estos principios son vlidos para todas las tcnicas descritas en este artculo. Modelizacin de las diversas amplitudes Schneider, Dvorak y Trischler [4] han desarrollado una modelizacin para definir las distintas amplitudes de un movimiento. Tambin se refieren a ellas Kalterborn [2] y Maitland [3] . Primero consideran el movimiento de amplitud normal (Fig. 2). El lmite anatmico del movimiento, marcado por A representa la amplitud pasiva de un movimiento normal. Cualquier movimiento que supere esta amplitud produce de forma sistemtica lesiones de los tejidos afectados y puede provocar dolor e inestabi- lidad articular. El lmite fisiolgico activo del movi- miento, denominado F, se encuentra ligeramente por debajo del lmite anatmico y corresponde al sector activo de la articulacin. Los autores describen despus el movimiento de amplitud disminuida (Fig. 3), que representa la restriccin de la movilidad, denominado P. Es el lmite patolgico del movimiento permitido por el aparato locomotor y se sita por debajo del lmite fisiolgico activo del movimiento. Tal como se explic antes, el objetivo es recuperar la amplitud anatmica superando el lmite patolgico. Juego articular El juego articular representa la suma de los movi- mientos angulares pasivos de traslacin, rotacin y A F Flexin Extensin F A Figura 2. Movilidad articular normal. Movimiento de ampli- tud normal (segn [15] ). F: lmite siolgico del movimiento; A: lmite anatmico del movimiento. P F A Figura 3. Movilidad articular patolgica. Movimiento de am- plitud disminuida (segn [15] ). F: lmite siolgico del movi- miento; A: lmite anatmico del movimiento; P: lmite patolgico del movimiento. E 26-071-A-10 Movilizaciones especcas 4 Kinesiterapia - Medicina fsica desplazamiento que componen el movimiento global o mayor de la articulacin. Los autores antes citados hablan de movimientos menores, sobre todo para los movimientos de traslacin y desplazamiento [3] . El final del recorrido de un movimiento de este tipo tiene un gran valor, tanto en el aspecto diagnstico como en el teraputico (prueba de provocacin) (Fig. 4). Lugar y efectos de las tracciones La traccin se consigue poniendo en tensin el eje del segmento afectado y su propsito es separar las superficies articulares. Pueden describirse cuatro niveles de tensin creciente, los cuales ejercen distintos efectos en los tejidos blandos y las superficies articulares (Fig. 5): traccin mnima hasta anular la presin de las super- ficies articulares; traccin continuada sin estiramiento considerable de las estructuras blandas; las estructuras blandas se estiran hasta su lmite fisiolgico. Es la llamada fase elstica. Los tejidos recuperan su longitud inicial tras la traccin; estiramiento irreversible, microtraumatismo o rotura de ligamentos, tendones, cpsulas, msculos o hue- sos. Es la llamada fase plstica. Los tejidos no recupe- rarn su longitud inicial tras la maniobra. Los tres primeros estadios son utilizables y ejercen efectos positivos, tanto respecto a la ganancia de amplitud como a la analgesia. El cuarto estadio est absolutamente contraindicado. Regla de la convexidad-concavidad [2-4] Esta regla explica el sentido de los desplazamientos que se producen entre dos superficies articulares durante un movimiento amplio de la articulacin. En este caso, el elemento distal siempre representa el segmento movilizado. As, si durante la prctica de una flexin del occipucio sobre la primera cervical, el elemento distal es el occipucio (Fig. 6): regla de la convexidad: si el elemento distal es convexo, la ganancia de la amplitud angular deber hacerse en el plano de desplazamiento en direccin opuesta a la de la movilidad restringida; regla de la concavidad: si el elemento distal es cncavo, la ganancia de la amplitud angular deber hacerse en el plano de desplazamiento en el sentido de la restric- cin de la movilidad. Movilizacin con y sin impulso (Cuadro I) El cuadro explica las modalidades generales de aplica- cin de las tcnicas. Se consideran las movilizaciones sin o con impulso. Los modos de accin de las movilizacio- nes se apoyan en los conceptos descritos en las Figuras 7-11. (F) (A) A R F P (F) (A) A R F P Figura 6. Regla de la convexidad (a la izquierda) y de la concavidad (a la derecha) (segn [15] ). R: posicin de reposo (posicin de neutralidad del momento); F: lmite siolgico del movimiento; A: lmite anatmico del movimiento; P: lmite patolgico del movimiento. +y +z +x -x +z -z -y Figura 4. Movimiento angular con desplazamiento alrededor del eje X y rotacin alrededor del eje Z (segn [15] ). +z +y -y +x -x y ' y '' y '' -z I II III IV B A B ' B '' B ''' Figura 5. Posiciones de traccin y movilizacin (segn [15] ). AB: posicin neutra; AB: nivel I; AB: nivel II; AB: nivel III; ABX: nivel IV. Movilizaciones especcas E 26-071-A-10 5 Kinesiterapia - Medicina fsica Posicionamiento Movilizacin Tiempo (t) F u e r z a
( p ) A P Figura 7. Diagrama fuerza/tiempo para la movilizacin sin impulso (segn [15] ). A: lmite anatmico del movimiento; P: lmite patolgico del movimiento. Movilizacin Tiempo (t) D i s t a n c i a
( d ) A P Figura 8. Diagrama distancia/tiempo para la movilizacin sin impulso (segn [15] ). A: lmite anatmico del movimiento; P: lmite patolgico del movimiento. Cuadro I. Modalidades generales de aplicacin de las tcnicas de movilizacin sin impulso o con l. Movilizacin sin impulso Movilizacin con impulso Principios Articulaciones perifricas La articulacin se coloca en posicin de reposo Las prensiones se hacen cerca de la articulacin para inmovilizar la superficie proximal y actuar sobre la distal El sentido de movilizacin se basa en las reglas de la convexidad y de la concavidad Usar la traccin para disminuir el dolor separando las superficies articulares La articulacin se coloca en posicin de reposo La prensin se hace cerca de la articulacin El impulso se ejerce en sentido perpendicular al plano de tratamiento La movilizacin especfica es producto del paso de la etapa 2 a la etapa 3 de la movilizacin Columna vertebral Los segmentos adyacentes deben ser bloqueados La movilizacin debe hacerse respetando el principio de no provocar dolor El sentido de la movilizacin se escoge en funcin de la prueba de provocacin para obtener una disminucin del dolor y de las reacciones nociceptivas Duracin de 3-10 seg Nunca sobrepasar los lmites anatmicos Traccin como tratamiento del dolor Los segmentos adyacentes de la columna vertebral deben ser bloqueados mediante una inmovilizacin apropiada La inmovilizacin y el bloqueo de la columna deben hacerse sin provocar dolor La movilizacin especfica debe hacerse respetando el principio de no provocar dolor El sentido de la movilizacin se determina en funcin de la prueba de provocacin para obtener una disminucin del dolor y de las reacciones nociceptivas El impulso debe ser suficiente para obtener un movimiento en el nivel escogido pero sin sobrepasar la barrera anatmica Modo de accin Fuerza/Tiempo Durante la fase de reposo, ninguna fuerza en especial Durante la movilizacin, la fuerza aumenta de forma lenta y gradual, y luego disminuye de igual modo en el transcurso de 3-10 seg (Fig. 6) Durante la fase de posicionamiento, hay que aplicar una fuerza mnima Para obtener el bloqueo hay que aumentar la fuerza de manera progresiva para alcanzar la barrera patolgica de la articulacin (Fig. 8) (Fig. 8) Distancia/ Tiempo La movilizacin comienza en los lmites patolgicos del movimiento La ganancia de amplitud no debe sobrepasar los lmites anatmicos del movimiento Repeticin de la maniobra durante la sesin Ganancia de amplitud en la direccin de los lmites anatmicos y fisiolgicos del movimiento Movilizacin practicada sin tropiezos; no debe provocar dolor (Fig. 7) El impulso debe sobrepasar los lmites patolgicos del movimiento Sobre todo, no hay que superar los lmites anatmicos El impulso correcto debe ser preciso y de baja amplitud para superar los lmites patolgicos del movimiento Todas las tcnicas tienen distintas modalidades: - tensiones pasivas durante algunos segundos - posturas destinadas a lograr una elongacin sostenible (fluage) de las estructuras conjuntivas - contraer/relajar para obtener la relajacin de las estructuras musculares. Algunas tcnicas son muy parecidas a las que se usan en las tcnicas miotensivas - estiramiento rpido (Fig. 9) E 26-071-A-10 Movilizaciones especcas 6 Kinesiterapia - Medicina fsica Descripcin de las tcnicas Prembulo Para que el tratamiento sea eficiente, al igual que en cualquier tratamiento kinesiteraputico, las posiciones respectivas del terapeuta y del paciente deben acomo- darse a las reglas ergonmicas esenciales de una econo- ma de energa, sin provocar dolor y dando al paciente una sensacin de seguridad. Para esto hay que utilizar el material adecuado. Adems, es indispensable anticipar las maniobras teraputicas que van a efectuarse para prever una posicin correcta. Primero se presentarn las tcnicas para el miembro inferior, luego las destinadas al miembro superior y, por ltimo, las dirigidas al tronco. La columna vertebral suele considerarse un terreno ms delicado para esta prctica. Sin embargo, la abundancia de tcnicas disponibles permite aliviar buen nmero de sufrimientos cuando el diagnstico inicial ha sido bien formulado. Adems, cabe sealar que un desequilibrio, aun leve, entre los tobillos, por ejemplo, repercute a corto o largo plazo en las caderas y, por consiguiente, en la columna vertebral, terminando en una sucesin de disfunciones articulares. El concepto de cadena lesional, conocido desde hace mucho, permite considerar una teraputica global. El tratamiento de un solo eslabn de la cadena ejercera un efecto a corto plazo. Miembro inferior Es el miembro portante. Por eso se caracteriza por la estabilidad y soporta presiones en consonancia con su funcin. Est claro que un desequilibrio entre ambos miembros inferiores repercute en la columna vertebral. Adems, debido a las fijaciones seas y musculares, la inervacin y la vascularizacin, el miembro se relaciona de forma directa con el segmento lumbar y la unin dorsolumbar. Estos elementos, aunque se encuentren distantes, deben ser motivo de estudios diagnsticos con el fin de verificar su integridad y falta de participacin en el proceso patolgico del miembro en tratamiento. El complejo lumbopelvifemoral es bien conocido por los kinesiterapeutas [16] . Articulacin coxofemoral Indicaciones: coxartrosis protrusiva y expulsiva, alteraciones de rotacin, prdidas de la abduccin y la extensin. Es una articulacin esferoide, concordante y con- gruente, la cual, por estar muy muscularizada, slo puede tratarse con un nmero reducido de tcnicas de movilizacin especfica. Con todo, algunas resultan tiles para la rehabilitacin pasiva y puede considerarse la regla de la convexidad. As, para una ganancia de abduccin (Fig. 12), con el paciente en decbito lateral y la cadera en abduccin, el apoyo sobre el trocnter mayor del miembro movilizado puede imprimir un empuje en direccin medial y caudal. Esto permite contar con un punto de apoyo eficaz e inducir un desplazamiento inferior, aun mnimo, en un plano frontal, que ponga en tensin las estructuras capsulares y ligamentosas mediales. La extensin puede aplicarse con el mismo principio. Al respecto, un apoyo en la cara dorsal del tercio superior del fmur puede facilitar un empuje anterior y producir un desplazamiento anterior en el plano sagital. En cambio, para ganar en rotacin medial se usa un prin- cipio distinto (Fig. 13). El paciente est en decbito supino, con la cadera en flexin de 90, abduccin y rotacin medial. Un apoyo sobre la cara anterior de la A F P Figura 9. Movilizacin sin impulso/ganancia de movilidad (segn [15] ). Las echas indican la amplitud del movimiento. A: lmite anatmico del movimiento; F: lmite siolgico del movimiento; P: lmite patolgico del movimiento. d A P Tiempo (t) Bloqueo Fortalecimiento Posicionamiento D i s t a n c i a
( d ) Figura 10. Diagrama distancia/tiempo para la movilizacin con impulso (segn [15] ). Dd: Ganancia de movilidad; A: lmite anatmico del movimiento; P: lmite patolgico del movimiento. +z +z +x A PB zI -z -z I +x I 1 -x I -x +y +y y +y Figura 11. Movilizacin con impulso (segn [15] ). 1. Zona de movilizacin. P: lmite patolgico del movimiento. Figura 12. Trabajo del desplazamiento inferior de la cabeza femoral en la coxofemoral. Movilizaciones especcas E 26-071-A-10 7 Kinesiterapia - Medicina fsica rodilla en flexin puede imprimir un empuje en el eje del fmur, lo que induce un desplazamiento posterior en un plano horizontal y una puesta en tensin de los elementos conjuntivos periarticulares posteriores. La traccin de esta articulacin es posible. Sobre todo se aplica en las afecciones reumticas. Se han descrito dos tcnicas, las cuales dependen del eje. Su efecto sobre la separacin de la coxofemoral es por cierto menor pero, por la puesta en tensin de los elementos muscu- loconjuntivos, permite lograr una descompresin tisular cuya consecuencia es la disminucin del dolor coxal. La primera tcnica es la traccin rtmica en el eje del fmur (Fig. 14). Con el paciente en decbito supino, el terapeuta se coloca frente a l en el extremo de la mesa. Se ejerce prensin bimanual por encima de los malo- los. El pie contrario del paciente descansa sobre el muslo del terapeuta y su miembro inferior est en extensin. As, esta posicin ejerce una funcin de apoyo contrario y fija la pelvis de forma indirecta. El terapeuta aplica entonces tracciones rtmicas en el eje longitudinal del fmur. Esta movilizacin implica tambin las articulaciones, cuya integridad deber haberse verificado previamente. La segunda tcnica es la traccin en el eje del cuello femoral (Fig. 15). El paciente se coloca en decbito supino con la rodilla flexionada del lado de la coxofe- moral que se va a traccionar. El terapeuta se coloca en forma perpendicular al muslo que se va a traccionar y hace una toma semicircular, con las dos manos coloca- das sobre el tercio superior de la cara medial del muslo, mientras apoya el hombro sobre el tercio inferior de la cara lateral del mismo segmento. Aplica entonces un par de fuerzas con ambas manos, que tiran hacia fuera mientras el hombro empuja hacia dentro. Rodilla Indicaciones: gonartrosis, sndrome femororrotuliano, trastorno rotatorio, enfermedad meniscal. Est compuesto por la articulacin femorotibial, bicondlea no concordante ni congruente y la femoro- rrotuliana, gnglimo concordante pero no congruente. La articulacin tibioperonea superior, aunque desde el punto de vista anatmico est cerca de la rodilla, fisiolgicamente se mantiene ligada al tobillo de forma considerable. Por esta razn, se estudiar en el artculo siguiente. Articulacin femororrotuliana Es interesante comprender que el valgo est ntima- mente relacionado con una rotacin medial de la cadera y una rotacin lateral de la tibia, llevando la tuberosi- dad tibial hacia fuera y, en consecuencia, aumentando el apoyo de la rtula sobre la cara lateral del fmur. Esto quiere decir que, cuanto mayor es la rotacin lateral de la tibia bajo el fmur, mayor es el aumento de las presiones femororrotulianas laterales. El proceso inverso tambin ocurre, pero es mucho menos frecuente y menos patgeno en la articulacin femororrotuliana. Adems del estudio del desplazamiento transversal y longitudinal, hay que saber que en un dficit de flexin puede estar comprometida la rtula. En este sentido, aunque las estructuras suprarrotulianas son hipoexten- sibles, el enganche de la rtula en la trclea femoral y, por consiguiente, su desplazamiento inferior, es deficitario. Esto genera un aumento anmalo de las presiones durante la flexin y puede causar dolores agudos. Un apoyo sobre el borde superior de la rtula, con la rodilla en flexin, puede imprimir un impulso hacia abajo, inducir este desplazamiento y disminuir las presiones femororrotulianas (Fig. 16). Articulacin femorotibial La biomecnica de la rodilla es de las ms complejas. Sin embargo, puede intentarse su esquematizacin. El compartimento medial (cndilo femoral medial y platillo tibial medial) tiene una superficie articular ms larga en sentido sagital y menos ancha en el plano Figura 13. Trabajo del desplazamiento posterior de la cabeza femoral en la coxofemoral. Figura 14. Trabajo de separacin de la coxofemoral en el eje longitudinal del fmur. Figura 15. Trabajo de separacin de la coxofemoral en el eje del cuello femoral. E 26-071-A-10 Movilizaciones especcas 8 Kinesiterapia - Medicina fsica frontal. Adems, debido al valgo fisiolgico, la lnea de gravedad est ms cerca del compartimento lateral. De esto resultara que el medial tiene ms bien una funcin de movilidad, mientras que el lateral soporta las fuerzas de compresin. En las rotaciones automticas, el despla- zamiento y el rodamiento anteroposteriores del cndilo medial predominan entonces sobre los movimientos del cndilo lateral. Recurdese que, en el momento de la flexin, los cndilos ruedan hacia atrs y se desplazan hacia delante sobre los platillos tibiales. Dufour explica por qu el mecanismo de esta articulacin difiere segn se solicite el fmur sobre la tibia (rodamiento y despla- zamiento) o la tibia sobre el fmur (traslacin circunferencial) [17] . Se dice que la rodilla est bloqueada en extensin, mientras que, desde los primeros grados de flexin, la distensin ligamentosa produce cierto grado de laxitud, lo que posibilita los movimientos de lateralidad. A la vista de estas comprobaciones, es posible demos- trar dos grandes ejes sobre los cuales va a actuar la movilizacin especfica: por una parte, el desplazamiento anteroposterior de la tibia sobre el fmur en la flexin-extensin; por otra parte, la recuperacin de las rotaciones medial y lateral, en menor escala. Segn la regla de la concavidad, para obtener una ganancia de flexin debe imprimirse un desplazamiento posterior de la tibia bajo el fmur. Por debajo de 90 de flexin, la posicin ms adecuada es el decbito. El terapeuta mantiene el muslo del paciente con una prensin de apoyo sobre la cara anterior, por encima de la rtula. La otra mano se apoya en el tercio superior de la cara anterior de la tibia y empuja hacia abajo, en sentido perpendicular a este hueso, determinando el desplazamiento posterior necesario. Por encima de los 90 de flexin, el paciente puede colocarse en decbito supino con la cadera en flexin a 90. El terapeuta se coloca del lado del miembro en tratamiento y efecta las mismas maniobras que antes. Para una ganancia de extensin (Fig. 17), el paciente se coloca en decbito supino y el terapeuta del lado del miembro en tratamiento. El fmur se sostiene con una mano apoyada a la altura de la bolsa del cudriceps femoral. La toma se hace en la cara dorsal del tercio superior de la pierna, al nivel del trceps sural. Se empuja hacia arriba en sentido perpendicular a la tibia. Sin embargo, en esta tcnica, debido a la presencia muscular, se adapta mejor un empuje del fmur de delante hacia atrs que fije la tibia, ya que es ms fcil empujar el fmur que tirar de la tibia. La pierna puede inmovilizarse colocando un cojn debajo de su tercio superior. El empuje anterior puede efectuarse entonces con las dos manos sobre la cara anterior del muslo (Fig. 18). Respecto a la recuperacin de la rotacin medial de la tibia, las posiciones del paciente y del terapeuta son iguales que para la ganancia de la flexin. Sin embargo, como se dijo antes, dado que es preferible desplazar el compartimento medial, el apoyo se aplica a la altura de la pata de ganso. El impulso se mantiene perpendicular a la tibia. Del mismo modo, para recuperar la rotacin lateral durante la extensin de la rodilla, se trabaja el desplazamiento anterior del platillo tibial medial. El apoyo debe hacerse en la parte medial, en el tercio superior de la cara dorsal de la pierna (Fig. 19). Meniscos Est claro que, en la gran mayora de los casos, los bloqueos meniscales muestran lesiones tisulares irrever- sibles y, en consecuencia, son susceptibles de un trata- miento quirrgico. Sin embargo, es posible observar, en algunos casos, un resultado eficaz sobre la sintomatolo- ga del paciente mediante la movilizacin especfica. Segn la gravedad de la lesin, estos resultados son ms o menos duraderos. El paciente se coloca en decbito supino, con la cadera y la rodilla a unos 90 de flexin. El terapeuta, situado al lado del miembro en tratamiento, palpa el espacio articular y a la vez efecta una compresin, seguida de descompresin, del compartimento en estudio. La investigacin de este signo clnico completa las pruebas anteriormente efectuadas (Figs. 20 y 21). El terapeuta busca previamente un bostezo del lado de la lesin, junto con una rotacin contralateral para separar el menisco. Al mismo tiempo, aplica una fuerza de inmovilizacin con su propio trax. La maniobra consiste en efectuar una extensin y una rotacin homolateral de forma simultnea. En una primera Figura 16. Trabajo del desplazamiento inferior de la rtula en la femororrotuliana. Figura 17. Trabajo del desplazamiento anterior de los platillos tibiales por debajo de los cndilos femorales. Figura 18. Trabajo del desplazamiento posterior de los cndi- los femorales sobre los platillos tibiales. Movilizaciones especcas E 26-071-A-10 9 Kinesiterapia - Medicina fsica etapa, se la lleva a cabo con lentitud para verificar el nivel de dolor que provoca. Si esta maniobra lenta produce un dolor intenso, la movilizacin especfica est contraindicada. La maniobra propiamente dicha es una movilizacin con empuje que permite hacer la separacin articular con precisin y de forma indolora. Si la tcnica se practica correctamente, la extensin de la rodilla mejora al instante, pero, como se dijo antes, sus efectos son limitados. Tobillo y pie Indicaciones: esguince del tobillo con posible bloqueo de articulaciones perifricas, tendinopatas o dolores retromaleolares. El complejo tobillo-pie incluye seis articulaciones a la altura de la talocrural, que se asocia a las tibioperoneas superior e inferior, la subastragalina (que gira, oscila y rueda), la mediotarsiana (Chopart) y la tarsometatar- siana (Lisfranc), que establece la unin con el antepi, lo que permite movimientos en forma de torsin entre los metatarsianos y el retropi. El tobillo y el pie soportan numerosos desplazamientos que, si son defi- cientes, terminan en limitaciones de amplitud articular responsables de cojeras y, por tanto, de exigencias a nivel de las articulaciones suprayacentes. Distintos trastornos, tanto del retropi como del antepi, son responsables de los problemas observados: desde el esguince del tobillo, en el que la rehabilitacin sensiti- vomotora no produce los resultados esperados, hasta el hallux rigidus, responsable de una prdida del impulso del primer dedo durante la marcha. Articulacin tibioperonea superior Las superficies articulares son planas y oblicuas hacia delante y afuera. Como ya se dijo, esta articulacin est ntimamente relacionada con la movilidad del tobillo. En dorsiflexin, el peron asciende, el malolo lateral retrocede y la cabeza del peron avanza. En flexin plantar, los parmetros se invierten. En el esguince lateral del tobillo, por ejemplo cuando se acompaa de un movimiento forzado en inversin, es posible encon- trar un dficit de desplazamiento anterior de la cabeza del peron, la cual puede movilizarse fijando la tibia y empujando y/o tirando con una prensin manual en el plano de las superficies articulares. Para esto la rodilla debe estar en flexin a fin de distender el bceps femoral (Fig. 22). Hay una tcnica para recuperar el desplazamiento anterior cuando la rodilla est indemne. Se fija el tercio inferior de la pierna y con la otra mano o incluso con el tercio inferior del antebrazo entre el muslo y la cabeza del peron (rodilla en flexin y rotacin lateral), Figura 19. Trabajo del desplazamiento posterior del platillo tibial medial por debajo del cndilo femoral homnimo (A, B). Figura 20. Punto de partida de la tcnica de reintegracin del menisco medial. Figura 21. Fin de la tcnica de reintegracin del menisco medial. Figura 22. Trabajo del desplazamiento posterior de la cabeza del peron en la articulacin tibioperonea superior. E 26-071-A-10 Movilizaciones especcas 10 Kinesiterapia - Medicina fsica se simula una cua para aumentar la flexin de la rodilla: la cua induce el desplazamiento que se persi- gue (Fig. 23). Articulacin tibioperonea inferior Es plana con superficies articulares toscamente sagita- les. Debido a la anatoma del astrgalo, sus medios de unin anteriores y posteriores se ponen en tensin con la flexin dorsal de la talocrural, por lo que los despla- zamientos son ms difciles de conseguir. Adems, una falta de libertad articular en este nivel puede causar un dficit de flexin dorsal del tobillo. En el esguince lateral, el malolo lateral puede desplazarse hacia abajo y adelante; entonces el desplazamiento posterior se vuelve deficitario. Por las razones antes descritas (Fig. 24), para efectuar la movilizacin el tobillo debe estar en flexin plantar. El paciente puede estar en decbito supino, con la cadera y la rodilla en flexin. El pie se apoya sobre la mesa, con el tobillo en flexin plantar. El terapeuta inmoviliza la tibia con una pren- sin en el tercio inferior de la pierna. A continuacin apoya la eminencia tenar sobre el borde anterior del malolo lateral y empuja hacia atrs para inducir el desplazamiento posterior. Para conseguir un desplaza- miento anterior, ms que tirar hacia delante es preferi- ble colocar al paciente en decbito prono, con el pie y el tobillo fuera de la mesa. Tras fijar la tibia con una mano, el terapeuta empuja el malolo hacia delante con un apoyo de la eminencia tenar. La presencia de ele- mentos vasculonerviosos en esta zona impone delica- deza y prudencia. Articulacin talocrural Dado que el pie posee un fuerte sistema ligamentoso, la fuerza desarrollada debe ser relativamente alta (cf supra), mientras que las superficies de prensin son reducidas. Hay que prestar una atencin especial al bienestar del paciente, evitando hacer prensiones demasiado enrgicas. Durante la flexin plantar del tobillo, la superficie articular del astrgalo se desplaza hacia delante. Adems, durante la inversin, este hueso se inclina en sentido lateral. Retomando el ejemplo del esguince lateral del tobillo, es posible pensar que el astrgalo quede blo- queado ligeramente en esta situacin. As, el desplaza- miento posterior, la inclinacin medial y, por consiguiente, la flexin dorsal del tobillo, son deficitarios. El objetivo es reintegrar el astrgalo a la pinza tibioperonea (Fig. 25). El paciente se coloca en decbito supino y el terapeuta a los pies del primero, cogiendo el retropi con una maniobra de pinza bimanual bilateral. El pulgar de la mano lateral se apoya en el cuello del astrgalo. El otro pulgar se encuentra en la cara plantar y los dedos de esta mano avanzan hacia la cara dorsal y fijan el apoyo sobre el cuello del astrgalo. La pierna est algo elevada respecto al plano de la mesa. Para separar la articulacin se ejerce traccin sobre el eje de la pierna. A continuacin, manteniendo dicha separa- cin, el terapeuta efecta una maniobra yendo hacia abajo y adentro. El tobillo se dispone entonces en flexin dorsal y ligera eversin, lo que produce el desplazamiento posterior. Para incrementar el desplazamiento anterior en un posible dficit de flexin plantar, el paciente se coloca en decbito supino, con la rodilla y la cadera en flexin. El pie descansa sobre la mesa y se inmoviliza roden- dolo con la mano. Un apoyo sobre el tercio inferior del borde anterior de la tibia permite empujarla hacia atrs. De forma recproca se produce un desplazamiento anterior. Articulacin subastragalina Recurdese que esta articulacin oscila en el plano frontal, gira en el plano horizontal y rueda en el plano sagital. Es una articulacin que sufre altas presiones, por lo que las pruebas de provocacin del dolor deben hacerse con suficiente intensidad. El paciente se coloca en decbito supino y con la rodilla flexionada a unos 90, mientras que la cadera sufre un movimiento de Figura 23. Trabajo del desplazamiento anterior de la cabeza del peron en la articulacin tibioperonea superior. Figura 24. Trabajo del desplazamiento posterior del malolo lateral en la articulacin tibioperonea inferior. Figura 25. Tcnica de separacin-reintegracin del astrgalo en la pinza tibioperonea. Movilizaciones especcas E 26-071-A-10 11 Kinesiterapia - Medicina fsica rotacin lateral y de abduccin de unos 45. El tera- peuta, situado lateralmente, rodea el astrgalo y el calcneo a la altura de las primeras comisuras cruzando los dedos (Fig. 26). El codo de la mano que toma el calcneo entra en contacto con la cara posterior del muslo. El terapeuta imprime entonces un movimiento de flexin a la rodilla. La mano que toma el astrgalo lo inmoviliza a la manera de un apoyo contrario. La accin conjunta de las manos permite anular la coapta- cin de la articulacin subastragalina. La intensidad de esta tcnica depende del ngulo de flexin de la rodilla. En el proceso de separacin articular, el terapeuta hace todos los movimientos necesarios para la fisiologa del retropi en los tres planos del espacio. Mediopi Est formado por los huesos escafoides y cuboides del tarso, sometidos a considerables fuerzas de rotacin y compresin, sobre todo durante el perodo de acelera- cin de la marcha, en el que las cabezas de los metatar- sianos estn apoyadas sobre el suelo y el retropi debe ser mvil. Sera importante sealar que en los autnticos pies planos, en los que el arco medial est cado incluso en las puntas de los pies, pueden presentarse problemas de hipermovilidad o laxitud. La persistencia de los resultados de una movilizacin especfica no es entonces posible. Estos huesos tienen superficies articulares planas, pero su movimiento principal es rotatorio debido a sus medios de unin especficos. Por consenso, la rotacin lateral corresponde a un ascenso de la parte medial y a un descenso de la parte lateral. Retomando el ejemplo del esguince lateral del tobillo, resulta posible observar un dficit de rotacin medial del escafoides tarsiano. En este caso se moviliza el mediopi en relacin al retropi. Las maniobras de traccin de las articulaciones estn, por fuerza, intercaladas. Su integridad debe verificarse entonces antes de emprender cualquier tratamiento. Escafoides. El paciente se coloca en decbito supino (Fig. 27). El terapeuta se dispone lateralmente y, en el pie, la mano entra en contacto por la eminencia hipo- tenar con la cara superior del escafoides, ms precisa- mente con su parte medial. La otra mano se apoya sobre la cara plantar del pie y los dedos pueden cruzarse hacia el borde medial. El antebrazo de la mano superior se encuentra en el eje de la pierna. La mano plantar ayuda a colocar el tobillo en posicin neutra y el apoyo dorsal empuja hacia abajo para descender el borde medial del hueso, que se desplaza entonces inferior- mente, lo que produce una rotacin medial. En el caso en que la rotacin lateral es deficitaria, el apoyo se aplica tambin en el borde medial, pero en la cara plantar del hueso. Una mano dorsal mantiene el pie y la otra empuja hacia arriba en el eje de la pierna. Cuboides. Del mismo modo que el escafoides, el cuboides puede tener un dficit de rotacin medial o lateral. Para un dficit de rotacin lateral, el paciente se coloca en decbito supino y el terapeuta coge el pie en modalidad bilateral. El pulgar de la mano lateral se encuentra en la cara dorsal. Los dedos de la otra mano se apoyan sobre l para reforzar el apoyo. La eminencia tenar se apoya en el borde lateral del cuboides. El tobillo se coloca en posicin neutra. Al efectuar una traccin hacia abajo en el eje de la pierna, se imprime un desplazamiento de la parte lateral del hueso con una rotacin lateral de ste. Para efectuar una rotacin medial, el paciente debe estar en decbito prono con la rodilla a 90 de flexin. Una mano mantiene la pierna con una prensin en el tercio inferior de sta, mientras la eminencia hipotenar de la otra mano producir un impulso en el eje de la pierna, sobre la cara plantar del borde lateral del cuboi- des (Fig. 28). Cuneiformes. Las caractersticas fisiolgicas del cuneiforme medial son las mismas que las del escafoides y puede tratarse de igual modo. Los otros dos cuneifor- mes tienen desplazamientos inferiores y superiores limitados. Al fijar el escafoides y el cuboides con una mano, la que rodea el pie por su borde medial, una prensin bidigital dorsoplantar (entre el pulgar y el ndice) puede imprimir el desplazamiento inferior al empujar hacia abajo y el desplazamiento superior al empujar hacia arriba. Metatarsianos. De igual modo y considerando estas articulaciones planas, una prensin inmoviliza los cuneiformes y el cuboides rodeando el pie por su borde medial, mientras que una prensin bidigital dorsoplan- tar puede imprimir los desplazamientos. Cabe sealar Figura 26. Tcnica de separacin de la subastragalina. Figura 27. Trabajo del desplazamiento inferior y de la rotacin medial del escafoides. Figura 28. Trabajo del desplazamiento superior y de la rota- cin medial del cuboides. E 26-071-A-10 Movilizaciones especcas 12 Kinesiterapia - Medicina fsica que, para el quinto y el primer metatarsiano, pueden aplicarse prensiones ms anchas apoyando la eminencia hipotenar en su base. Articulaciones metatarsofalngicas e interfalngi- cas. Las superficies articulares de los segmentos caudales son cncavas y responden a la regla homloga. As, para una ganancia de flexin, se trabaja el desplazamiento inferior con prensiones bidigitales dorsoplantares. Cabe sealar que el trabajo de desplazamiento lateral est indicado para el hallux valgus. Miembro superior Es el miembro de la prensin. Evidentemente, debe ser estable y tener una buena movilidad, ya que sta es indispensable para su funcin principal. Debido a sus uniones musculoesquelticas, su inerva- cin y su irrigacin, se relaciona ntimamente con la parte alta del trax y con los segmentos cervical y dorsal superior de la columna vertebral. Por tanto, la valora- cin completa del miembro superior implica la explora- cin de las estructuras raqudeas que, no obstante, se encuentran a distancia. Complejo del hombro Indicaciones: disminucin de la elevacin anterior y lateral, disminucin de la rotacin lateral, lesin suba- cromial y del manguito de los rotadores. Las articulaciones afectadas son tres: glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular. La articulacin escapulotorcica, si bien es fundamental para la movili- dad del miembro superior, no presenta una superficie articular sino un plano de deslizamiento. Por esto, no se ve afectada por la movilizacin especfica en un sentido estricto del trmino. Articulacin glenohumeral Es una articulacin esferoidea no congruente. En los hombros afectados por lesiones reumticas pueden encontrarse elementos recurrentes. Un hombro inmovi- lizado tiene tendencia a perder, con preferencia, su elevacin anterior y lateral, as como su rotacin lateral. Las tcnicas para el hombro se componen de maniobras de desplazamiento y de traccin que permiten efectuar distintas liberaciones articulares. Entre stas, Mendel describe lo siguiente: el paciente se coloca en decbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo. El terapeuta se coloca junto y frente a l, ya sea de pie o sentado (Fig. 29A). Coloca la mano derecha en el tercio superior de la cara medial del hmero y practica la primera prensin. Coloca la mano izquierda en el tercio inferior de la cara lateral del mismo hueso. A continuacin imprime un impulso con su mano izquierda de fuera hacia dentro, efectuando al mismo tiempo un empuje inverso con su mano derecha. De este modo produce un par de fuerzas con el propsito de liberar la articulacin glenohumeral. Es necesario tener cierta delicadeza y prudencia a nivel de la cara medial del brazo debido a la presencia de elementos vasculares y nerviosos. Ade- ms, para que esta tcnica resulte eficaz, antes de efectuar la traccin propiamente dicha, hay que agotar el movimiento de desplazamiento de la escpula sobre el trax (Fig. 29B). Por lo dems, a menudo la cpsula presenta retraccio- nes localizadas en los segmentos inferior y anterior, lo que entorpece el descenso y la rotacin lateral de la cabeza durante los movimientos de elevacin anterior y lateral, que guardan relacin con un desplazamiento inferior de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea de la escpula. Para trabajar estos movimientos, el paciente se coloca en decbito supino (Fig. 30). El terapeuta se para del lado derecho para tratar el miem- bro superior homolateral. Efecta una prensin semicir- cular con su brazo derecho mientras coloca la mano izquierda en el tercio superior del hmero, ya sea en la cara lateral para trabajar la abduccin o bien en la cara anterior para atender la elevacin anterior (en el plano de la escpula). Este apoyo induce un impulso caudal, perpendicular al hmero y, por tanto, un desplaza- miento inferior. Mennel [18] sugiere una tcnica interesante para la elevacin lateral (Fig. 31). El paciente, en posicin sentada, apoya el codo derecho sobre la mesa, elevando el miembro superior. En esta posicin, la glenohumeral no debe ir ms all de 60. Para que la maniobra resulte eficaz debe haber un lmite de amplitud patolgica Figura 29. Tcnica de separacin de la glenohumeral (A, B). Figura 30. Trabajo del desplazamiento inferior de la cabeza humeral en la glenohumeral. Movilizaciones especcas E 26-071-A-10 13 Kinesiterapia - Medicina fsica inferior a esta cifra. El terapeuta se coloca del lado izquierdo del paciente y, al pasar de uno a otro lado de ste, apoya sus manos de tal manera que englobe literalmente el mun del hombro. As, sus pulgares se sitan sobre el deltoides y los dems dedos lo rodean hasta la fosa axilar. A continuacin, el terapeuta ejerce con los pulgares un empuje caudal, perpendicular al hmero, para inducir un desplazamiento inferior cuyos efectos son los mismos que los precedentes. Un despla- zamiento anterior de la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea de la escpula induce una ganancia de rota- cin lateral. Para hacer este movimiento, el paciente se coloca en posicin sentada y descansa el codo sobre la mesa (Fig. 32). La glenohumeral no debe sobrepasar los 60 de abduccin y se encuentra en la prolongacin del plano de la escpula. El terapeuta se coloca atrs del paciente y, con la mano derecha en el tercio inferior del hmero, mantiene la articulacin en rotacin lateral. La mano izquierda apoya sobre la parte lateral de la espina de la escpula, empujndola en sentido horizontal hacia delante y afuera con el fin de sagitalizarla y, por reci- procidad, crear un desplazamiento anterior. El mismo tipo de tcnica puede usarse para producir un desplaza- miento posterior y obtener una ganancia de rotacin medial. El empuje se efecta entonces en la cara ante- rior de la cabeza humeral, hacia atrs, lo que produce una frontalizacin de la escpula. Sohier propone adems tcnicas especficas [19] . Articulacin acromioclavicular La articulacin acromioclavicular tiene superficies planas y oblicuas hacia fuera y arriba. Cuando el hom- bro se eleva anteriormente, la clavcula se desliza hacia delante sobre el acromion y en la articulacin se pro- duce un bostezo posterior. En la elevacin lateral, la clavcula se desliza hacia fuera y el bostezo se produce medialmente. En el mbito teraputico, inducir un desplazamiento anterior de la clavcula pone en tensin las estructuras capsuloligamentosas posteriores. Esta maniobra es suficiente para facilitar el bostezo posterior. El paciente est sentado, con el antebrazo apoyado en la mesa. El terapeuta se sita detrs del paciente. Con la mano derecha fija la punta del acromion (prensin bidigital) y con la izquierda toma el extremo lateral de la clavcula. Manteniendo fijo el acromion, desplaza la clavcula hacia delante y luego hacia atrs. Al trabajar respecto al desplazamiento posterior, por ejemplo, las estructuras capsuloligamentosas posteriores se ponen en tensin; de este modo mejora el bostezo posterior y, en consecuencia, la elevacin anterior del miembro supe- rior. La misma tcnica se efecta en decbito supino. Articulacin esternoclavicular De tipo selar, es el nico punto de fijacin del miem- bro superior a la caja torcica, debido a lo cual debe soportar las presiones derivadas de sta. La superficie articular de la clavcula es cncava en el plano sagital y convexa en el frontal. Segn la regla de la concavidad-convexidad, el desplazamiento posterior hace retroceder la clavcula, mientras que un desplaza- miento inferior induce una elevacin. Es posible actuar sobre estos movimientos. En cambio, dada la configura- cin anatmica, difcilmente pueda trabajarse sobre los desplazamientos anterior y superior. La contigidad con el trax permite usar la respiracin como complemento de algunas tcnicas. Para trabajar el desplazamiento posterior en la clav- cula derecha (Fig. 33), el paciente est en decbito supino. El terapeuta se sita a la derecha y de frente al paciente. Aplica una pinza semicircular con su extremi- dad superior izquierda para coger la extremidad superior del paciente. La mano derecha se apoya, por la eminen- cia hipotenar, sobre el extremo medial de la clavcula. La glenohumeral se mantiene en elevacin en el plano de la escpula a unos 110. Al final de la espiracin se ejerce una ligera traccin del hmero y se empuja la clavcula de delante hacia atrs. Desde luego, hay que verificar la integridad de la glenohumeral aqu inter- puesta. El punto de apoyo est en realidad representado por el trax, que crea un punto fijo al final de la espiracin. La misma tcnica puede usarse para inducir un desplazamiento inferior. El impulso sobre el extremo medial de la clavcula se aplica entonces oblicuamente hacia atrs y abajo. Adems, resulta til invertir los puntos fijos, sosteniendo la clavcula y pidindole al paciente que inspire y espire profundamente. De este modo, el desplazamiento lo efecta el esternn. Figura 31. Trabajo del desplazamiento inferior de la cabeza humeral en la glenohumeral (segn Mennel). Figura 32. Trabajo del desplazamiento anterior de la cabeza humeral en la glenohumeral. Figura 33. Trabajo del desplazamiento posterior de la base de la clavcula en la esternoclavicular. E 26-071-A-10 Movilizaciones especcas 14 Kinesiterapia - Medicina fsica Codo Indicaciones: epicondilalgias lateral y medial [20] , prdidas de la extensin, prdidas de la prono- supinacin. El complejo del codo consta de tres articulaciones, que estn incluidas en la misma cpsula articular. El hmero se relaciona con el cbito (gnglimo concordante y congruente) y el radio (esferoide concor- dante pero no congruente). Estos dos ltimos huesos se relacionan entre s. Obsrvese que tambin se relacionan a la altura de la mueca y que, por eso, ambas articula- ciones tienen un estrecho vnculo biomecnico. Articulacin Los movimientos de flexin y extensin no son fciles de evaluar con la movilizacin especfica debido a la congruencia de las superficies. En cambio, este tipo de tcnica puede usarse para mejorar los bostezos laterales. Para una extensin completa e indolora hace falta algn grado de bostezo medial. Puede hablarse de seudoabduccin del codo. Para la flexin es todo lo contrario. Para trabajar el bostezo medial en un codo derecho, el paciente se ubica en decbito supino con el codo en supinacin y ligera flexin para producir un desbloqueo de la articulacin (Fig. 34). El terapeuta se coloca del lado derecho del paciente, con las manos a uno y otro lado del extremo superior del antebrazo. El ndice izquierdo se apoya sobre el olcranon. La mano del paciente se mantiene entre el codo y el flanco derechos del terapeuta. Entonces, la mano izquierda y el ndice empujan hacia dentro. La mano derecha efecta una leve traccin caudal en el eje del antebrazo. Las mismas posiciones se usan para trabajar el bostezo lateral, pero es el ndice derecho el que apoya sobre el olcranon. Articulacin humerorradial Es una articulacin de tipo esferoide no congruente. Puede estar alterada en un dficit de extensin, pero rara vez lo est en una disminucin de la flexin. Esta articulacin responde de forma parcial a la regla de la concavidad, ya que se produce una excepcin en los ltimos grados de extensin, en los que la cabeza radial hace un desplazamiento anterior. La prdida de este movimiento menor causa una disminucin de la exten- sin del codo. Adems, en los ltimos grados de flexin es necesario un ligero desplazamiento posterior de la cabeza radial. Para trabajar el desplazamiento anterior en un codo derecho, el paciente se coloca en decbito supino con el codo en extensin y pronacin. El terapeuta est de pie o sentado por fuera del miembro superior que se trata. Su mano derecha se apoya en el tercio inferior del antebrazo y lo mantiene en pronacin. La mano izquierda se encuentra en la cara dorsal del extremo superior del cbito y el pulgar en la cara dorsal de la cabeza radial. Despus, la mano izquierda del terapeuta imprime un impulso hacia dentro para acomodar el codo en extensin completa. El pulgar se apoya en igual sentido para producir el desplazamiento anterior de esta estructura. Se seala que el mismo desplazamiento es necesario para la pronacin. La misma tcnica puede usarse entonces para mejorar este movimiento (Fig. 35). Si ante un dficit de la flexin del codo se determina la responsabilidad de la movilidad de la cabeza radial, con un dficit de desplazamiento anterior a este nivel, puede aplicarse otra tcnica: el paciente sentado y con el codo apoyado en la mesa. El terapeuta coge el tercio inferior del antebrazo y lo coloca en unos -10 de supinacin. A continuacin, con una mano rodea por fuera el extremo superior del segmento. As, con un movimiento de flexin del codo, este apoyo hace las veces de una cua e induce el desplazamiento posterior. Por idnticas razones que para la pronacin, esta tcnica puede usarse para conseguir una ganancia de supinacin. Articulacin radiocubital superior Es una articulacin de tipo trocoide simple cuyos movimientos principales son la pronacin y la supina- cin, los cuales son producidos por sta en pareja con la articulacin inferior. En estos movimientos, el radio es el segmento ms mvil [17] . Su cabeza efecta una rotacin medial y un desplazamiento anterior en la pronacin (lo contrario ocurre en la supinacin). Las dos tcnicas descritas son las ms adecuadas y eficaces. Las masas musculares entorpecen aqu la precisin de la maniobra. Mueca y mano Indicaciones: cada sobre la mueca, prdidas de la extensin, sndromes dolorosos del pulgar. La articulacin radiocubital inferior, la radiocarpiana y el carpo forman la mueca. La mano est represen- tada por los metacarpianos y las falanges. Articulacin radiocubital inferior Como se ha dicho, es una articulacin trocoide y permite, junto a su homloga superior, la pronosupina- cin. El radio se desliza alrededor de la cabeza cubital. Este desplazamiento es posterior es supinacin y ante- rior en pronacin. Aun considerando que globalmente es el radio el que rodea el cbito, es mucho ms perti- nente, debido al tamao de las estructuras, apoyarse en la cabeza cubital para inducir de forma recproca los movimientos menores del radio. As pues, para inducir un desplazamiento posterior del radio se genera un desplazamiento anterior de la cabeza cubital. El paciente est sentado, con el codo apoyado en la mesa y el Figura 34. Trabajo del bostezo medial en la humerocubital. Figura 35. Trabajo del desplazamiento anterior de la cabeza radial en la humerorradial. Movilizaciones especcas E 26-071-A-10 15 Kinesiterapia - Medicina fsica antebrazo en supinacin. El terapeuta se sienta del lado contrario de la mesa, frente al paciente. Con su mano izquierda coge el extremo inferior del radio y con la derecha el del cbito. Aqu la cabeza cubital puede tomarse con una prensin anteroposterior tridigital, con el ndice y el mayor en su cara dorsal. Estos dedos efectan un empuje hacia arriba e imprimen el movi- miento buscado. El mismo principio se aplica para recuperar un desplazamiento anterior del radio, pero previamente se coloca el antebrazo del paciente en pronacin. Articulacin radiocarpiana y carpo Es elipsoide, tiene el cndilo carpiano (escafoides, semilunar y piramidal), el radio por fuera y el disco articular por dentro. En teora, hace posible los movi- mientos de flexin-extensin y de aduccin-abduccin. El cndilo carpiano es, como su nombre indica, con- vexo en todo sentido. Aqu se aplica la regla de la convexidad. A la extensin le corresponde un desplaza- miento anterior y a la abduccin un desplazamiento medial. Para la movilizacin en desplazamiento anterior del carpo respecto a la cavidad radiocubital, el paciente se acomoda en posicin sentada con el antebrazo apoyado sobre la mesa en posicin intermedia de pronosupinacin. El terapeuta, dispuesto en sentido perpendicular, inmoviliza con la mano craneal el extremo inferior del antebrazo (Fig. 36). La prensin se efectuar con la mano caudal, tomando el conjunto del cndilo carpiano previa extensin del mismo. El tera- peuta imprime un impulso anterior, perpendicular al eje del tercer metacarpiano. El desplazamiento posterior se trabaja con mueca en flexin y empuje posterior. El mismo principio se aplica para la abduccin y la aduc- cin. La mediocarpiana puede desplazarse en relacin a la radiocarpiana deslizando las dos manos hacia abajo. La presencia del hueso grande vuelve imposible este tipo de movimiento a nivel del mediocarpo. Aplicando prensiones y puntos de apoyo bidigitales (ndice y pulgar), siguiendo el mismo procedimiento pueden producirse desplazamientos anteroposteriores entre los huesos del carpo. Por ejemplo, cuando en la exploracin fsica se observa que el semilunar es ms posterior que normalmente y que el desplazamiento anterior respecto al escafoides es deficitario, esto puede ser causa de una disminucin de la extensin de la mueca en su con- junto. Para trabajar este desplazamiento, el terapeuta sostiene el escafoides con el ndice y el pulgar derechos en sentido anteroposterior. Con el mismo sentido coge el semilunar con los dedos izquierdos. El pulgar izquierdo del terapeuta imprime un impulso hacia abajo para hacer ms anterior el semilunar en relacin al escafoides. Articulaciones carpometacarpianas mediales Los espacios articulares entre los huesos del carpo y los metacarpianos son irregulares. Adems, los metacar- pos se articulan entre s. Sin embargo, a las superficies articulares puede considerrselas como planas. La contigidad y el encaje de los elementos seos las convierten en articulaciones estables. Con todo, las estructuras presentan bostezos y desplazamientos que les dan alguna movilidad y, en consecuencia, flexibilizan los arcos de la mano. La movilidad especfica en esta zona consiste bsica- mente en la bsqueda de desplazamientos anteroposte- riores. As, pueden movilizarse los metacarpos entre s y tambin respecto al carpo. Las prensiones y los puntos de apoyo son anteroposteriores. Se efecta un desplaza- miento del segundo metacarpiano sobre el trapecio y/o el trapezoide. El desplazamiento tambin puede indu- cirse entre el segundo y el tercer metacarpiano. Articulacin carpometacarpiana del pulgar Es una articulacin selar. Dado que el pulgar se encuentra en pronacin respecto al resto de la mano, los planos de descripcin clsicos no pueden utilizarse. La superficie articular metacarpiana es cncava en un plano oblicuo hacia delante y afuera: plano de la flexin-extensin fisiolgica. Es convexa en un plano oblicuo hacia delante y levemente hacia dentro: plano de la aduccin-abduccin fisiolgica. As, estos planos no son perfectamente perpendiculares. Obsrvese que los medios de unin permiten la pronosupinacin del pulgar. Una prensin dorsopalmar en la base de los metacar- pianos puede producir un desplazamiento posteromedial con ganancia de la flexin, mientras que una prensin lateral puede inducir un desplazamiento posterior y ligeramente lateral para conseguir una ganancia de abduccin. Cabe sealar que en esta articulacin se puede aplicar una traccin eficaz a partir de la primera falange, siempre que la articulacin metacarpofalngica no est lesionada. Articulaciones metacarpofalngicas Son de tipo elipsoidal. Debido a las caractersticas de sus medios de unin, los movimientos de lateralidad slo se permiten, tericamente, en extensin. En la cara palmar de la articulacin hay un fibrocartlago glenoi- deo que puede ser causa de adherencias. Dado que la base de las primeras falanges es cncava en cualquier sentido, el desplazamiento se investiga en la misma direccin que el movimiento angular que se intenta recuperar. Los dficits de extensin y abduccin son los ms frecuentes. Si los tendones flexores lo permiten, un apoyo palmar en la base de la falange puede inducir un desplazamiento posterior y, por consiguiente, una ganancia favorable a la extensin. Adems, un apoyo medial puede producir un desplaza- miento lateral y, por tanto, abduccin. Las tracciones pueden efectuarse fijando el metacar- piano. En este caso, la prensin lateral se sita en el tercio inferior de la falange. Articulaciones interfalngicas La superficie articular de la falange inferior, de tipo gnglimo, es cncava en cualquier sentido. Las prensio- nes laterales o anteroposteriores pueden imprimir un desplazamiento anterior con el fin de obtener una ganancia de flexin. Columna vertebral Las movilizaciones especficas de la columna verte- bral, al igual que las de los miembros, se basan en el Figura 36. Trabajo del desplazamiento anterior del cndilo carpiano en relacin al radio. E 26-071-A-10 Movilizaciones especcas 16 Kinesiterapia - Medicina fsica concepto de Kaltenborn y Maitland orthopedic mani- pulative therapy (OMT), con conocimientos anatmi- cos y biomecnicos slidos y una exploracin fsica que permita formular el diagnstico. Cada segmento verte- bral puede recibir entonces un tratamiento especfico. El artrn o unin vertebral est compuesto por dos proce- sos articulares posteriores y el disco intervertebral situado entre las vrtebras en tratamiento. Clsicamente, la vrtebra superior se moviliza sobre la subyacente. En las publicaciones, la falta de rigor cientfico en relacin a este mtodo no ha permitido validar con precisin la eficacia de la movilizacin especfica. La eficacia de las teraputicas manuales est mejor demostrada en las lumbalgias crnicas que en las lumbalgias agudas. La supremaca de las terapias manuales se ha puesto de manifiesto respecto a la kinesiterapia, el placebo y la medicacin simple [21, 22] . El ltimo punto se confirma con la opinin de los pacientes, quienes le confieren una mayor eficacia que al tratamiento mdico. Los trastornos de la movilidad tambin se originan en la disminucin de la extensin muscular. Al contrario que Sohier [23, 24] , los autores de este artculo aplican previamente las tcnicas miotensivas para facilitar las movilizaciones especficas. Las distintas orientaciones de las articulaciones posteriores necesitan una adaptacin de la tcnica para cada regin, con movimientos en un solo plano o con movimientos combinados. A pesar de las diferencias anatmicas entre los segmentos, globalmente la columna vertebral contiene una unidad funcional. La disfuncin de una regin repercute en las zonas adya- centes para mantener el equilibrio horizontal de la mirada y la verticalidad del tronco. Un aumento de la cifosis dorsal se compensa aumentando la lordosis lumbar o cervical con el fin de mantener la verticalidad. El dolor puede situarse a la altura de la zona rgida, es decir, en el segmento dorsal o en la zona de hipermo- vilidad vertical o lumbar. La movilizacin especfica siempre debe efectuarse en la zona que presenta un dficit de movilidad en la exploracin fsica. Dado el nmero de combinaciones posibles respecto a las movi- lizaciones, aqu slo se describirn las tcnicas ms utilizadas y ms representativas. Columna cervical Esta zona es sin duda la ms temida por los terapeu- tas y los pacientes en vista de los riesgos de las mani- pulaciones. La arteria vertebral, que pasa por los agujeros vertebrales C6-C1, se acoda antes de entrar en el crneo por el agujero occipital mayor. Las pruebas premanipulativas son necesarias para evaluar la arteria vertebral y los discos intervertebrales. La presencia de una discopata es una contraindicacin de la moviliza- cin de la columna vertebral. Las movilizaciones de rotacin del segmento cervical superior son las ms exigentes para la arteria vertebral, por lo que se prefieren las movilizaciones de inclina- cin. La complejidad del sistema occipucio-atlas-axis necesita un estudio minucioso para determinar las restricciones de movilidad (Fig. 37). La postura de proyeccin anterior de la cabeza indica un defecto de flexin suboccipital. Si esta lesin es simtrica, a la flexin cervical superior se le agrega un retroceso occipital mediante apoyo sobre la mandbula en oclu- sin y una traccin craneal debida a una prensin occipital. En las prensiones mentonianas es importante mantener los dientes en intercuspidacin para dar estabilidad a la mandbula y no forzar la articulacin temporomandibular. Si la lesin es asimtrica, la flexin se asocia a una rotacin e inclinacin contralateral tendente a mantener la nariz en el eje del cuerpo para no forzar la arteria vertebral. El terapeuta se coloca por detrs de la cabeza del paciente y desplazado en sentido contrario a la rotacin. Con la mano contralateral a la rotacin coge el occipucio y con la otra mano el men- tn, colocando el antebrazo contra la mejilla del paciente en una modalidad semicircular. La doble prensin permite ejercer un impulso sobre el crneo que tiende al desplazamiento lateral. Las manos y el brazo casi no se mueven, pues el movimiento se lleva a cabo a partir de una rotacin del tronco. La particularidad anatmica de la columna cervical reside en la presencia de las apfisis uncinadas que garantizan la estabilidad lateral, de modo que en los segmentos cervicales medio e inferior se aplica la regla de la convexidad. La mayora de las veces, el paciente est en decbito supino y el terapeuta junto a la cabeza de ste (Figs. 38 y 39). En esta posicin, el tratamiento simtrico de las estructuras implicadas permite comparar y movilizar los distintos tejidos. Las maniobras de inclinacin se ejecutan con un desplazamiento contralateral, con lo que el terapeuta puede valorar los segmentos C3-C7. En presencia de un dficit de movilidad, puede mantener una posicin intermedia y provocar una contraccin a partir de un apoyo contrario: la ganancia es entonces muscular y articular. Tambin es posible evaluar y tratar los movimientos de rotacin con un apoyo posterior a nivel de la apfisis transversa. Respecto a los segmentos cervicales inferiores, los procesos degenerativos y las alteraciones posturales y respiratorias facilitan la prdida de la extensin, por lo que la cifosis dorsal gana en amplitud y territorio. Para mantener la horizontalidad de la mirada, las zonas suprayacentes deben soportar una amplitud de extensin que las aproxima a la posicin extrema prolongada, descrita como patolgica o responsable de dolor por Troisier. Al parecer, una Figura 37. Trabajo del desplazamiento posterior de los cndi- los occipitales en relacin a C1. Figura 38. Tcnica de ganancia de amplitud en rotacin de- recha, inclinacin izquierda y extensin en el segmento superior de la columna cervical. Movilizaciones especcas E 26-071-A-10 17 Kinesiterapia - Medicina fsica movilizacin combinada en extensin y rotacin en busca del desplazamiento lateral posibilita una ganancia en este tipo de lesin, en forma complementaria a la postura en extensin simple gracias a una mesa de exploracin con cabezal inclinable. Columna dorsal El segmento dorsal est sometido a numerosas exi- gencias: la proteccin de los rganos nobles, la mec- nica ventilatoria, el sostenimiento de la cabeza y de la cintura escapular. La orientacin de las carillas articula- res de las vrtebras dorsales facilita la movilidad, pero la presencia de las costillas la limita en sentido ms general. El modo de vida sedentario, estar sentado en muchos puestos de trabajo, as como en los medios de transporte, facilitan un aumento de la cifosis dorsal. Los msculos anteriores del hombro, solicitados en las actividades fsicas, tienen tendencia a perder su extensi- bilidad y favorecen, por un efecto de cuerda, el mantenimiento de esta postura. Si la posicin de la transicin cervicodorsal es normal, la direccin de los espacios intervertebrales es en general horizontal. El aumento de la cifosis tiende a inclinar los cuerpos vertebrales hacia abajo y adelante. El movimiento de rotacin ceflica en el plano horizontal se asocia a un aplastamiento del disco intervertebral. La cifosis dorsal transforma el eje del movimiento de rotacin cervical, aumentando las presiones y reduciendo la amplitud. La movilizacin del segmento de transicin cervicodorsal C7-T3 ayuda a recobrar una funcin satisfactoria. El paciente se coloca en decbito prono con el mentn sobre la mesa. La tcnica de apertura lateral se incre- menta gracias a la rotacin a partir de una posicin de extensin previa. El terapeuta se coloca junto a la cabeza del paciente, desplazado en sentido contralateral a la apertura prevista. La identificacin de T1 estirando la piel permite fijar un punto de apoyo en esta vrtebra. El terapeuta imprime un movimiento de lateroflexin contralateral al lado que pretende abrirse. Sin dejar de lado los parmetros que se han aplicado, agrega una rotacin homolateral. Para que la maniobra resulte eficaz, hay que tratar de no perder la inclinacin durante la rotacin. En funcin de la valoracin, el segmento compren- dido entre T3-T10 puede tratarse con diversas tcnicas: simples hacia la flexin o la extensin o bien combina- das en los tres planos del espacio. La prevalencia de las posiciones en cifosis dorsal lleva a la tcnica en exten- sin por apoyo directo anteroposterior sobre la zona deficitaria en decbito prono (Fig. 40). El terapeuta se dispone en sentido lateral a la zona que se va a tratar y sus manos entran en contacto con las apfisis transver- sas de cada vrtebra. Recurdese que el proceso espinoso es oblicuo hacia abajo, por lo que los procesos transver- sos estn situados ms arriba que el proceso espinoso detectado en la valoracin. Las manos entran en con- tacto a un dedo y medio del proceso espinoso para quedar a la altura del proceso transverso. El apoyo se efecta con el pisiforme de cada mano, con la mano caudal dirigida en direccin craneal y lo contrario para la otra mano. Para ser eficaz, el terapeuta debe alejarse del paciente hacia arriba, llegando a poner los codos casi rectos. La respiracin permite movilizar varias veces el segmento antes de pedirle al paciente que emita un suspiro, durante el cual acompaar el movimiento de descenso torcico empujando con sus brazos hasta el final del movimiento espiratorio. Con la misma tcnica es posible efectuar una rotacin localizada en una unin vertebral. El terapeuta se coloca junto a la zona en que se har la rotacin y ejecuta la maniobra con las manos cruzadas para facilitar la descompresin. El apoyo sobre la vrtebra superior tiene lugar sobre el proceso trans- verso opuesto a la rotacin buscada. El apoyo con los pisiformes se hace situando la mano craneal en el proceso transverso homolateral a la rotacin de la vrtebra subyacente, mientras que la mano caudal entra en contacto con el proceso transverso contralateral a la rotacin de la vrtebra situada por encima. El impulso se produce del mismo modo que en la tcnica precedente. La primera costilla es el reflejo de esta encrucijada mecnica, pero tambin vascular y neurolgica, con el paso de la arteria subclavia y del plexo braquial y la presencia del ganglio estrellado, verdadero relevo neurovegetativo situado justo delante de la cabeza de la primera costilla. Cualquier defecto de movilidad de la primera costilla puede tener repercusiones en todas estas estructuras. La tcnica es igual a la de la unin cervico- dorsal, aunque el apoyo se hace sobre el tubrculo de la primera costilla y no sobre T1. En la unin costoverte- bral hay desplazamientos que permiten los movimientos de inspiracin y espiracin. La tcnica descrita por apoyo sobre los procesos transversos de forma simtrica tiene una variante por apoyo sobre la unin costoverte- bral. El terapeuta se ubica lateralmente a la altura de la zona que se va a tratar, cruza los brazos del paciente y pasa su miembro superior craneal debajo de los hom- bros del paciente. El terapeuta apoya la eminencia tenar de la mano caudal bajo la articulacin costovertebral. Coloca al paciente en cifosis mxima y luego lo movi- liza en extensin de forma progresiva hasta que se apoya completamente en la mesa; la movilizacin comienza tras una fase espiratoria con apoyo lento y progresivo sobre el esternn. Figura 39. Tcnica de ganancia de amplitud en rotacin iz- quierda, inclinacin derecha y extensin en el segmento inferior de la columna cervical. Figura 40. Tcnica de ganancia de extensin o de exin en la columna torcica segn la posicin previa del paciente. E 26-071-A-10 Movilizaciones especcas 18 Kinesiterapia - Medicina fsica Columna lumbar En distintos estudios, las movilizaciones especficas no parecen ocupar un lugar preponderante en el con- texto de las discopatas degenerativas [1] . Los autores prefieren el mtodo de McKenzie por su inters diag- nstico, pronstico y curativo. Los estudios de Duval- Beaupre ponen de relieve la necesidad de la lordosis lumbar, en funcin de los parmetros plvicos, para conseguir un equilibrio econmico en el plano sagi- tal [25] . La orientacin de los procesos articulares hacia atrs y adentro se expresa por un centro de rotacin a nivel del proceso espinoso. La movilidad en rotacin implica una cizalladura del disco intervertebral, lo que explica la amplitud reducida en este sector. Si la explo- racin fsica no permite determinar si la movilizacin debe llevarse a cabo en flexin o en extensin, es preferible la posicin neutra en lordosis fisiolgica con el fin de reducir la fuerza compresiva sobre el disco interverterbral y mermar el riesgo de protrusin poste- rior del ncleo (McKenzie). La tcnica desrotadora permite actuar sobre un artrn aislado por un bloqueo de los segmentos supra y subyacentes (Figs. 41 y 42). Se coloca al paciente en decbito lateral del lado de la rotacin buscada, con los miembros inferiores apenas flexionados y las rodillas ligeramente por fuera del borde de la mesa. El terapeuta trabaja de pie, frente a la regin lumbar del paciente. Las manos se usan a la vez para localizar y movilizar. Por comodidad, se toma un ejemplo concreto (L2/L3): el terapeuta coloca los dedos en los espacios interespinosos de los niveles subyacen- tes. La flexin de los miembros inferiores produce una flexin gradual de los tramos inferiores; el movimiento se interrumpe cuando se llega al nivel L3/L4; el miem- bro que apoya sobre la mesa est un poco menos flexionado. El terapeuta sostiene el miembro superior del lado de la mesa envolvindolo ampliamente, para luego traccionarlo con el fin de efectuar una rotacin del tronco hasta L1/L2. Para esto, el terapeuta coloca las yemas de los dedos sobre el proceso espinoso con el propsito de apreciar el movimiento en cada tramo. Despus se pega al paciente, con el antebrazo caudal encima del ala ilaca. El paciente coge la mueca inferior con la mano inferior para estabilizar la cintura escapular. El antebrazo craneal del terapeuta pasa debajo del miembro superior para entrar en contacto con la parrilla costal. La mano caudal entra en contacto con el proceso espinoso de L3 y la mano craneal hace lo propio con L2. Tras una inspiracin profunda, en la fase espiratoria el terapeuta acta en par de fuerzas con lentitud para obtener una ganancia relativa a la reserva fisiolgica del movimiento. Para la columna vertebral existen numerosas tcnicas complementarias, no descritas en estas pginas debido a que el objetivo del texto es brindar una idea general por regin de las tcnicas de movilizaciones especficas. Respecto a la articulacin sacroilaca, se recuerda que forma parte del complejo lumbopelvifemoral. No hay que considerarla como una articulacin destinada a la movilidad. Esta zona permite amortiguar las fuerzas de rotacin vinculadas al giro de la cintura y las fuerzas anteroposteriores vinculadas al movimiento de la cadera. Cualquier alteracin de una de las estructuras influye en las estructuras vecinas. Conclusin Las movilizaciones especficas forman parte del arsenal kinesiteraputico y de rehabilitacin. Se trata de tcnicas dirigidas a las articulaciones hipomviles y con restricciones de desplazamiento o de bostezo. La asis- tencia teraputica de las lesiones articulares depende de un enfoque ms o menos complejo que abarca el pro- blema de un modo ms general. Al respecto, la hipomo- vilidad de una articulacin, si se trata con rapidez, determina modificaciones en las movilidades adyacentes (compensaciones). Estos trastornos pueden afectar las articulaciones supra y subyacentes y, en algunos casos, incluso a distancia. Se aplica as el principio de cadena de disfuncin. En la medida de lo posible, hay que detectar y tratar la causa responsable de esta cadena. Este tipo de atencin teraputica obliga a conocer bien el protocolo de valoracin, que abarca desde la explora- cin locorregional hasta la general. As, las tcnicas de movilizacin especfica ya no son una simple panacea, sino que se han convertido al mismo tiempo en un procedimiento de valoracin y en una tcnica de trata- miento. La formacin del terapeuta debe apuntar entonces hacia una autntica prctica manual, en la cual sea capaz de apreciar las limitaciones de la articu- lacin lesionada y la repercusin en el paciente. El Figura 41. Trabajo de la rotacin contralateral a la apsis transversa impulsada de la vrtebra torcica proximal. Figura 42. Tcnica del lumbar roll (A, B). Segn las tensiones, pueden trabajarse los movimientos en los tres planos del espacio. Movilizaciones especcas E 26-071-A-10 19 Kinesiterapia - Medicina fsica diagnstico diferencial preciso es lo que permite obser- var todos los componentes de este sndrome de hipo- movilidad y tratarlos despus de descartar las posibles contraindicaciones. Este enfoque holstico se corres- ponde con la evolucin del tratamiento masokinesitera- putico y hace posible su permanencia entre las profesiones dedicadas a este tipo de tecnicismos, en una poca en que tantas otras pretenden la exclusividad al respecto. Para terminar, un enfoque tanto funcional como psicolgico pueden generar en el paciente la sensacin de estar recibiendo un tratamiento global, tcnico y tranquilizador. Bibliografa [1] Codine P. La raideur articulaire. Rencontres en rducation n10. Paris: Masson; 1995. [2] Kaltenborn FM. Thrapie manuelle pour les articulations des membres. Paris: Maloine; 1985. [3] Maitland GD. Articulations priphriques. Paris-Lausanne: Payot-Doin; 1988. [4] DvorackJ, DvorakV, Schneider W. Manual Medecine. Berlin: Springer-Verlag; 1984. [5] Greenmann P. Principles of manual medecine. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996. [6] Grieve G. Common vertbral joint problems. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1981. [7] Grieve G. Mobilization of spine. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1984. [8] Troisier O. Bilan articulaire du rachis. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie, 26-008-G-10, 1990. [9] Voineau S, Viel E. Prsentation dobservations cliniques permettant dtayer un diagnostic kinsithrapique. 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Dufour, MKDE enseignant en Institut de formation en massokinsithrapie [IFMK] Assas, ADERF, APHP. G. Barette, MKDE, cadre de sant enseignant en IFMK Assas, EFOM, APHP (gilles.barette@orange.fr). J.-P. Montigny, Docteur de mdecine, MPR Hpital Foch. 99, avenue Gabriel Pri, 93360 Montfermeil, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Ghossoub P., Dufour X., Barette G., Montigny J.-P. Mobilisations spciques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-071-A-10, 2009. Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin Caso clnico . E 26-071-A-10 Movilizaciones especcas 20 Kinesiterapia - Medicina fsica