primeras hemodilisis a pacientes vistos en consulta de enfermera Sonia Velasco, Rosario lvarez Servicio de dilisis. Hospital General de Segovia. Correspondencia: Rosario lvarez Prez Hospital General Segovia Unidad de dilisis Carretera de vila, s/n. 40002-SEGOVIA INTRODUCCIN En el ao 1987 se comienza un programa de con- sulta de enfermera para pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min con los siguientes objetivos: Que el paciente conozca y comprenda su enfer- medad. Consejo diettico. Control del estado nutricional (encuesta diettica y valoracin nutricional). Control del tratamiento medicamentoso. Conocimiento de los distintos tipos de tratamien- to. Cuidados y seguimiento del acceso vascular. Actuacin de enfermera en otras reas (p.e. en- seanza para tratamiento con eritropoyetina sub- cutnea). Vacunacin de hepatitis B (en caso necesario) y control de respuesta. Este programa ha permitido ofrecer unos cuidados de enfermera de continuidad y contribuir a la dismi- nucin de los problemas al inicio de la terapia renal sustitutiva. CASO CLNICO Mujer de 75 aos de edad que vive en medio urbano con su marido y una nieta de 25 aos. Su hija, con domicilio cer- cano a ella, asume el rol de cuidador principal. Es diagnostica- da de IRC moderada secundaria a Glomerulonefritis membrano-proliferativa asociada a infeccin por virus de he- patitis C, en febrero de 1986. Acude por primera vez a la consulta de enfermera en ene- ro de 1996 con un Ccr de 30ml/m. Desde entonces y hasta abril de 1998, momento de entrada en programa de hemodilisis peridica, la paciente fue vista en ocho ocasio- nes. Durante este tiempo se realiza: Historia de enfermera: Cabe destacar lo siguiente: Antecedentes personales: HTA, infecciones respiratorias de repeticin, neuropata ptica isqumica de ojo izquierdo, crioglobulinemia, clnica de colon irritable y hemicolectoma derecha (por sangrado). Nutricin: Inapetencia, pero se obliga a comer. Eliminacin: Diuresis de 900 ml/24h. Se levanta una o dos veces en la noche. Deposicin a diario. Descanso y sueo: Duerme 8 horas. Utiliza Lexatn. Higiene: No necesita ayuda para aseo personal. Evitar peligros: Buen nivel de conciencia. No tiene limita- cin auditiva. Necesita gafas. Informacin de su enfermedad: Se inform sobre la IRC, y la evolucin a medio plazo. La paciente manifest de forma verbal su miedo a nuevos tratamientos y/o acontecimientos. Reduccin de protenas y potasio de la dieta: Le fue aconsejada una dieta de restriccin proteica que la paciente realiz correctamente a juzgar por las eliminaciones urinarias de urea (se calcul una ingesta proteica de 45-50 gr/24h.). Presento tendencia a hiperpotasemia por lo que recibi trata- miento con resinas de intercambio manteniendo las cifras de K entre 5.5 y 6 mEq/l. Control del estado nutricional: Se realiz encuesta diet- tica, valoracin de parmetros bioqumicos y antropomtricos en cada una de las visitas, no objetivndose datos llamativos sobre los que actuar. Los datos obtenidos a lo largo del perodo predilisis se mantuvieron en los siguientes resultados: 51 / III TRIMESTRE 99, n 7 Antropomtricos: Peso: Descendi a lo largo de dos aos desde 67 hasta 63 Kg. donde se mantuvo. IMC: 26. El pliegue graso de trceps, la circunferencia del bra- zo y el permetro muscular se mantuvieron en todas las visitas por encima del 100% respecto del percentil 50%. Bioqumicos: Protenas/Albmina: No present variaciones llama- tivas mantenindose alrededor de 5.5 y 3.3 g/dl res- pectivamente. Las cifras de Urea y Creatinina aumentaron progresi- vamente segn avanz el deterioro de la funcin re- nal. Colesterol/TG: Valores normales sin necesidad de medicacin. Encuesta: Present una ingesta calrica media de 1.600 Kcal., superior a sus necesidades (gasto energtico total 1.546; energa recomendada de 1.046 Kcal por obe- sidad) a pesar de referir repetidamente inapetencia. El reparto por principios inmediatos fue superior en la ingesta de lpidos respecto a la de carbohidratos. La ingesta de potasio y fsforo se mantuvo en cifras permisibles (1.900 y 900 mg respectivamente). Control del tratamiento medicamentoso: Fue necesario realizar una encuesta teraputica en cada visita debido a las mltiples modificaciones de la medicacin hipotensora por control irregular de TA y numerosos efectos secundarios con cualquiera de los hipotensores empleados. Informacin de tratamientos sustitutivos: Se plante la necesidad de ser incluida en programa de dilisis en septiem- bre de 1997. Le fueron explicados los diversos mtodos as como los riesgos relativos para la CAPD debido a su ciruga abdominal previa. Decisin de tratamiento sustitutivo: La paciente elige la hemodilisis una semana despus de la informacin, firman- do consentimiento informado para la solicitud de realizacin de la fstula arteriovenosa. Cuidados de acceso vascular: Se implant goretex humero-axilar derecho a 6 mm en diciembre de 1997 reali- zndose desde ese da el seguimiento y plan de cuidados del acceso vascular segn protocolo de nuestra Unidad. Actuacin en otras reas: En enero de 1998 ingresa por un episodio de insuficiencia cardaca secundario a anemizacin. Entonces inici tratamiento con EPO por lo que se realiz en- seanza de inyeccin subcutnea de eritropoyetina para do- micilio. En marzo se inici tratamiento con hierro intravenoso, administrado en la consulta, por intolerancia a la frmula oral. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE LAS PRIMERAS HEMODILISIS A PACIENTES VISTOS EN CONSULTA DE ENFERMERA Se comprob positividad de Ac HBs por lo que no precisa- ba vacunacin. El da 20 de abril de 1998 la paciente entra en programa de hemodilisis peridica y sigue el plan de cuidados estan- darizado dirigido a pacientes que han sido vistos en la consul- ta de predilisis. COMENTARIOS Actualmente la paciente se encuentra perfectamente adap- tada, al programa de dilisis. Considera que tiene suficiente informacin sobre su enfermedad, tratamiento y dieta que debe seguir. Afirma que si tuviera dudas preguntara. La consulta de predilisis permite: - Vigilar la evolucin de la funcin renal y tratar de enlentecer el deterioro. - Prevenir y tratar las complicaciones. - Vigilar la toma de medicacin. - Informar al paciente sobre su enfermedad y los tratamien- tos necesarios. - Preparar al paciente adecuadamente para la dilisis. Creemos que el papel de la enfermera es fundamental en todos estos cometidos asegurando una transicin no traumtica en el momento de la entrada en programa. BIBLIOGRAFA 1.- Mercedes Miguel, Natividad de Castro. Importancia de la informa- cin que reciben los pacientes antes de iniciar la hemodilisis peridica: Libro de Comunicaciones del XVII Congreso SEDEN. La Corua. 1993, 159-165. 2.- Elduara Bello y cols. Importancia de la informacin al nuevo paciente en la unidad de dilisis: Libro de Comunicaciones del XIV Con- greso SEDEN. Platja D'Aro 1989, 206-210. 3.- M J. Martines, J. Villanueva. Consulta de enfermera en dilisis Es necesaria?. Libro de Comunicaciones del XIX Congreso SEDEN. Ali- cante 1994, 234-243. 4.- Manuel A. Calvo, Josefina Cuenca. Significado de la primera hemodilisis para el enfermo renal y factores que influyen en su vivencia: Libro de Comunicaciones del XXII Congreso SEDEN. Santander 1997, 49-55. 5.- Alicia Prez y cols: Necesidad de la enfermera en la informacin predilisis Libro de Comunicaciones del XXII Congreso SEDEN. Santander 1997, 228-234. 6.- Marta Quintela y cols: Gua clnica de acogida del enfermo renal sometido a un programa de hemodilisis peridica crnica extra hospita- laria. Libro de Comunicaciones del XXIII Congreso SEDEN. Sevilla 1998, 369-373. 7.- LJ. Carpenito: Diagnstico de Enfermera. 5 Edicin. 1995. 8.- JT. Daugirdas: Manual de dilisis. 1996. 9.- Enrique Vicente y cols: Cuidados al paciente en hemodilisis. Formacin Continuada Monogrfico de enfermera. Julio-Agosto 1996. 10.- H. Wilkinson: Informacin predilisis Es efectiva?. Journal XXIV n1. Enero-Marzo 1998, 38, 40. III TRIMESTRE 99, n 7/ 52 PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO DE LAS PRIMERAS HEMODILISIS A PACIENTES VISTOS EN CONSULTA DE ENFERMERA PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LAS PRIMERAS SEMANAS DE DILISIS. DIRIGIDO A PACIENTES VISTOS EN CONSULTA DE PREDILSIS. PROBLEMA CRITERIO DE ACTIVIDADES REALIZADO RESULTADOS RESULTADO REVISADO Temor relacionado con la primera hemodilisis C.P. Riesgo potencial de sndrome de desequili- brio C.P. Riesgo de hipoten- sin. Alto riesgo de manejo ineficaz del rgimen te- raputico relacionados con cambios en el trata- miento Alto riesgo de manejo ineficaz de la dieta en relacin con falta de co- nocimientos tras el cambio de dieta al co- mienzo de hemodilisis. Riesgo de exceso de vo- lumen relacionado con falta de conocimientos en el manejo de lquidos. Riesgo de infeccin re- lacionado con falta de conocimientos de cuida- dos de la fstula. Riesgo de sangrado de punciones, relacionado con falta de conoci- mientos de hemostasia. El paciente comunica: Sentirse cmodo psquicamente y f- sicamente. Diferenciar las situaciones reales de las imaginarias. Sus temores. La enfermera ayudar a controlar y minimizar los efectos adversos. El paciente reconocer los sntomas previos a la hipotensin. El paciente avisar ante la aparicin de ellos. La enfermera ayudar a controlar y minimizar los efectos adversos. El paciente tomar la medicacin segn prescripcin. El paciente expresar cualquier efec- to no deseado del tratamiento. El paciente ser responsable de su medicacin. El paciente conocer la dieta de hemodilisis. La encuesta diettica mostrar una ingesta de 1.2 g protenas k/da. El paciente conocer su peso seco. El paciente conocer el lmite de su ingesta de lquidos. El paciente conocer los sntomas de sobrecarga de lquidos. No aparecer signos de infecciones. El paciente conocer la forma de rea- lizar hemostasia en el hospital y do- micilio. El paciente conocer como tratar un hematoma. La enfermera ayudar a controlar y minimizar los efectos adversos. Protocolo acogida. Explicar de forma clara y sencilla el proce- dimiento que se est realizando. Facilitar que el paciente exprese sus senti- mientos que siente, se imaginaba que iba a ser as...?. Protocolo de 1 dilisis. Explicar posibles efectos adversos post- dilisis. Ensearle los signos y sntomas de hipoten- sin (sudoracin, mareo, visin borrosa, ce- falea, malestar de estmagos, bostezos...). Informarle de que ante cualquier sntoma nos avise. Monitorizar T.A., vigilar y preguntar. Ensearle los frmacos que toma, horarios y para qu sirve. Usar el lbum de frmacos. Encuesta teraputica la 1 semana. Fomentar la autonoma. Ensearle a realizar una dieta normo-proteica y normo-calrica durante la primera hemodilisis. Recoger encuesta diettica a partir de la 3 dilisis. Valoracin nutricional con la primera anal- tica. Ajustar peso seco. Conocer la diuresis de 24 horas. Ensearle que la ingesta de lquidos ser su diuresis al da ms 500 ml. Vigilar la ganancia interdilisis (G.I.D.). Ensear como reducir la ingesta de lquidos. Vigilar edemas y funcin respiratoria en re- lacin con exceso de volumen. Pre-dilisis lavado con agua, jabn y secado. Post-dilisis retirar apsitos de 4 a 6 horas. Lavar el brazo con agua y jabn. Aplicar crema hidratante o antitrombtica. Compresin post-dilisis durante 10-15 mi- nutos en los puntos de puncin. Ensearle que la presin que ejerza debe permitir el flujo de sangre. Ante sangrado en domicilio realizar las maniobras anteriores y si no cede, acudir al hospital. En unidad fro local. Cuidados en su domicilio con calor seco lo- cal durante 10 minutos y pomada antitrombtica, 3 veces al da. Hasta el mes de junio la paciente no mani- fest sentirse cmoda, a partir de esta fecha no tiene temor y hace su vida prcticamente normal. Si se habla con ella es capaz de manifestar temores y dudas. La paciente no tuvo ninguna complicacin. En la tercera sesin de hemodilisis se au- menta el tiempo. En mayo se cambia dializador y bao de dilisis. La primera hipotensin tuvo lugar en mayo y la paciente avisa por sentirse mareada. Ella es responsable de su medicacin. Cumple el horario y sabe para qu sirve cada medicacin. En la primera valoracin nutricional se re- gistra un peso de 63 k (124% peso ideal), IMC del 26, PGT 131% p50, CB 115% p50, PMB 107% p50. (Segn las tablas de Allastrue). Una albmina de 3.8 y 6.1 gr/dl de prote- nas. PCR 1.04 Kt/v 1.4 y PRU 68.5. Refiere inapetencia pero se obliga a comer; se comprueba ingesta de 2.000 Kcal que es superior a necesidades, con un reparto ener- gtico por principios inmediatos superior de lpidos respecto a carbohidratos, ingesta proteica 1g/Kg/da. No tiene problemas de exceso de volumen. Sus ganancias interdilisis medias son de 1 kg. La diuresis residual ha variado de 900cc/ 24h. en mayo hasta 500cc/24h. en octubre, no modificndose la GID, que ha sido de 0.9 a 1.3 kg. Se realizan actividades segn protocolo. Se observa reaccin alrgica al esparadra- po, se solucion cambiando el tipo de espa- radrapo y lavando la fstula con suero salino en vez de Betadine. No problemas de puncin. Hemostasia de 15 minutos. No hematomas. 20/4/98 24/4/98 20/4/98 11/5/98 20/4/98 24/4/98 20/4/98 11/5/98 20/4/98 24/4/98 20/4/98 20/4/98 24/4/98 53 / III TRIMESTRE 99, n 7