Sndrome del piramidal o piriforme

Sndrome del Piramidal, piriforme o piriformis

Estiramientos del Piramidal
Estrategias detalladas del tratamiento para la prevencin
y tratamiento del sndrome de Piramidal
El sndrome del piramidal o piriforme es una condicin en la cual el msculo piramidal sufre una
contractura o espasmo, e irrita el nervio citico que pasa por debajo. Esto causa dolor en la regin
gltea y puede incluso dar lugar a dolor referido en la parte posterior y distal del muslo. Los
pacientes se quejan a menudo de dolor profundo en de la cadera las nalgas.
Cul es el msculo piramidal o piriforme
El piramidal es un msculo pequeo situado profundamente dentro de la regin de la cadera y de
la regin gltea. e inserta, por dentro, en la cara anterior del sacro y ligamento sacrotuberoso y
el margen superior del foramen citico mayor, y por fuera con el borde superior del trocnter
mayor del f!mur. "onecta el sacro con el f!mur. "uando la cadera est en e#tensin, su funcin es
rotador e#terno sin embargo, con la articulacin de la cadera $e#ionada el msculo se convierte
en abductor del f!mur.
"omo se puede ver en la fgura anterior, %ay muc%os msculos y tendones que componen la
regin de la cadera y de las nalgas. El glteo mayor y el medio %an sido seccionados par ver mejor
el msculo piramidal y su relacin con el nervio citico mayor, que sale de la pelvis por el agujero
obturador y por debajo y en ocasiones a trav!s del piriforme &'(')* de los casos+. En la fgura
siguiente se ve la situacin anatmica desde la parte anterior y posterior de la pelvis.

Qu causa el sndrome del Piramidal
El sndrome del ,iramidal es causado predominante por un acortamiento o una contractura del
msculo piramidal, y mientras que muc%as causas pueden contribuir a esto, todas pueden ser
categori-adas en tres grupos principales. obrecarga &o errores del entrenamiento+, insu/ciencias
biomecnicas o traumatismos. En otras ocasiones se desconoce la causa por la cual el piramidal
comien-a a irritar el nervio citico0 el caso es que cuando este msculo sufre un espasmo
comprime el nervio citico contra la pelvis sea.
Sorecarga &o errores del entrenamiento+. El sndrome de ,iramidal se asocia comnmente a los
deportes que requieren muc%a carrera, cambios de direccin o actividades con soporte de peso.
in embargo, el sndrome del piramidal no slo se da en atletas. 1e %ec%o, una proporcin grande
de casos divulgados ocurre en la gente que lleva una forma de vida sedentaria. 2tras causas de la
sobrecarga incluyen.
El ejercitar en super/cies duras, como el cemento0
El ejercitar sobre tierra desigual0
El comen-ar programa del ejercicio despu!s de un perodo largo de descanso o inactividad0
3umento intensidad o duracin del ejercicio demasiado rpidamente0
El ejercitar usado -apatos muy usados o mal adaptados0
3tletas de 4fn de semana5 con un inadecuado ejercicio de calentamiento y estiramiento y
por otra parte un sobreuso durante la actividad. En estos casos el piriforme se irrita y sufre
un espasmo.
El permanecer sentado durante largos perodos de tiempo. En estos casos el msculo
piriforme sufre una contractura y comprime el nervio citico.
La regin donde se ubica el msculo piriforme es una -ona muy requerida en el gesto de la
-ancada amplia y tambi!n en los impactos que por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo
de entrenamiento sufre el corredor de fondo. 6odas las tensiones del /nal de la columna se
transmiten %acia las piernas a trav!s de la pelvis y la cadera, y es aqu donde precisamente tiene
protagonismo el msculo piriforme. En posicin erecta o de pie este msculo rota la cadera %acia
afuera y separa el muslo del centro del cuerpo, por lo que una e#cesiva tensin de la columna
puede sobrecargar su base, el %ueso sacro que es como 7los cimientos7 del raquis.
i el %ueso sacro no se acompasa convenientemente con el otro %ueso de la pelvis, el ilaco de
cada lado, en cada -ancada sucede que se bloquea la articulacin sacroilaca. Esta articulacin
tiene un recorrido articular muy corto pero su/ciente para producir un 7encaje7 o pin-amiento del
%ueso sacro y ello tensa en e#ceso el msculo que nace de cada uno de sus laterales y se dirige a
la cadera, que no es otro que el msculo piramidal.
!nsufciencias iomecnicas. Las ine/cacias biomecnicas principales que contribuyen al
sndrome del piramidal son defectos mecnicos del pie y del cuerpo, alteraciones de la marc%a y
malos %bitos de la postura o el sentarse. 2tras causas pueden incluir problemas espinales como
discos %erniados y estenosis espinal. 2tras causas biomecnicas incluyen.
8alos mecanismos de correr o caminar0
"ontractura, rigide- muscular en la parte baja de la espalda, las caderas y las nalgas0
"orrer o caminar con las puntas de los dedos.
"raumatismos# En algunos casos, el msculo puede ser daado debido a una cada sobre la
nalga. La %emorragia en y alrededor del msculo del piriforme forma un %ematoma. El msculo
piriforme se %inc%a y comprime el nervio citico. El %ematoma se disuelve rpido, pero el msculo
entra espasmo.
El nervio citico permanece irritado y contina siendo un problema. Eventualmente el msculo se
cura, pero algunas de las /bras del msculo piriforme son substituidas por tejido cicatricial. El
tejido de la cicatri- no es tan $e#ible y elstico como tejido normal del msculo.
El msculo piriforme puede estar tenso y aplicar la presin constante contra el nervio citico.
$tras causas
3nomalas del msculo con %ipertro/a.
3nomalas anatmicas del nervio.
,seudoaneurismas de la arteria gltea inferior, adyacente al piriforme.
La parlisis cerebral.
3rtroplastia total de cadera.
8iositis osi/cante.
El sndrome del piriforme sigue siendo un tema controvertido, ya que en la mayora de los casos el
diagnstico es clnico, y no e#isten pruebas de con/rmacin y de apoyo a los %alla-gos clnicos.
,apadopoulos propuso las siguientes clasi/caciones para el sndrome del piriforme.
ndrome piriforme primario 9 Esta denominacin se aplica cuando el sndrome es debido a
patologa intrnseca del msculo, como el dolor miofascial, las variaciones anatmicas, y la
miositis osi/cante.
ndrome piriforme secundaria &sndrome de la salida p!lvica+ ( Esta clasi/cacin podra
abarcar todas las otras etiologas del sndrome piriforme, con la e#clusin de patologa
lumbar.
Sntomas
El sndrome piriforme a menudo no se reconoce como una causa de dolor lumbar bajo y se le relaciona ms
como citica. Este sndrome clnico se debe a una compresin del nervio citico por el msculo piriforme, que
es idntico en la presentacin clnica de dolor lumbar asociado con radiculopata L, S! debido a patolo"a
discal y # o artropata facetaria de las ltimas lumbares con estrec$amiento foraminal. %o con poca frecuencia,
los pacientes demuestran, ambas entidades clnicas de manera simultnea. Este dilema dia"nstico pone de
relieve la necesidad de que los pacientes con dolor lumbar y dolor radicular asociado deban someterse a una
completa $istoria y un e&amen fsico, incluyendo un tacto rectal.

'uc$os de los casos refractarios de las bursitis trocantreas se $a observado que tienen un sndrome piriforme
subyacente oculto, debido a la insercin del msculo piriforme en el trocnter mayor de la cadera. Si un
paciente con bursitis trocantrea y el sndrome del piriforme son tratados inadecuadamente, ambas lesiones
se"uirn siendo resistentes a tratamiento mdico.
El dolor es el sntoma ms comn y ms obvio asociado a sndrome del piramidal. Lo ms
frecuente es que se trate de un dolor profundo en la regin de la cadera y de las nalgas, pero en
ocasiones se puede irradiar %acia la parte posterior del muslo %asta la rodilla, incluso aunque
menos frecuente tambi!n %asta la pierna y el pie, confundi!ndose con una %ernia discal lumbar.
Los trastornos sensitivos y motores son raros. ,uede %aber sensacin de %ormigueo y
entumecimiento en la pierna. El sentarse puede resultar di/cultoso. :eneralmente, a la gente con
sndrome del piriforme no le apetece sentarse. "uando se sientan tienden a %acerlo con la nalga
contralateral y con la nalga enferma inclinada %acia arriba. El dolor tambi!n se agrava al ponerse
en cuclillas.
La debilidad, la rigide- y una restriccin general del movimiento son tambi!n frecuentes en este
sndrome.
La pierna afectada a menudo se rota e#ternamente &los dedos del pie %acia afuera+ cuando estn
relajados, por ejemplo cuando se tumban en la cama lo %acen boca abajo y con sus pies fuera del
e#tremo del colc%n.
La pierna derec%a se afecta a menudo despu!s de conducir una distancia si el pie %a estado en
rotacin e#terna mientras que presiona el pedal del gas.
3lgunos informes sugieren a %embra de ;.' al predominio masculino.
En muc%os casos la afectacin es bilateral.
E%ploracin fsica
Es muy desesperante que te digan que no aparece nada en tu columna ni en tu cadera cuando
estas pasando algo parecido a una lumbalgia o a una citica. Las pruebas radiogr/cas no revelan
nada raro. Los estudios de conduccin nerviosa del citico no estn especialmente
comprometidos. ,ero, a la palpacin, se encuentra invariablemente una gran contractura que
recorre de dentro a afuera y en oblicuo la nalga de un lado y %ay un trigger point o 7punto gatillo7
desencadenante de los sntomas ya indicados, en el centro del glteo, justo donde est
comprimido momentneamente el nervio citico. Es por ello que el m!dico deportivo o el clnico
que %aga el reconocimiento tiene que estar bien entrenado manualmente si quiere con/rmarlo.
"uando se reali-a el test de los rotadores e#ternos de cadera estos estn muy limitados, justo al
contrario que los rotadores internos &sus antagonistas+ que dan un recorrido e#cesivo sin molestia
ninguna. "uando se %acen las pruebas musculotendinosas resistidas so negativas lo cual descarta
que se trate de algn tipo de tendinitis. <gualmente se descartarn las bursitis de cadera por
palpacin y por que estas se locali-an justo en la cadera y no en el centro de la nalga o en el
muslo posterior. i se observa, por simple inspeccin, los pies del paciente cuando est tumbado
boca arriba suele tener el pie del lado afectado ms rotado %acia fuera como corresponde a un
%ipertono de un msculo rotador e#terno de la cadera como es el piramidal.
Estudios de imagen
La e#ploracin radiogr/ca de la columna lumbar es obligatorio para e#cluir una patologa
discal asociada y = o una artrosis.
>ay informes en la literatura que avalan el uso de la resonancia magn!tica ya que %an
observado cambios en el msculo piriforme. in embargo estas pruebas no son ni prcticas
ni /ables para el diagnstico del sndrome del piriforme. La %istoria clnica y la e#ploracin
fsica proporcionan la mayor y ms espec/co rendimiento diagnstico para la enfermedad.
La resonancia magn!tica neurogr/ca es una nueva y sensible t!cnica de imagen que
aumenta los nervios claramente por la supresin de la seal de los tejidos blandos
adyacentes, incluida la materia grasa, %ueso y msculo. El nervio contiene un mnimo de
materia grasa, y su seal no es suprimida. egn ?iller y cols., la resonancia magn!tica
neurogr/ca %a demostrado que en el sndrome del piriforme %ay una asimetra del nervio
citico con %iperintensidad nervio en la escotadura citica con el @A* de especi/cidad. Los
investigadores tambi!n encontraron que la t!cnica tuvo una sensibilidad del ;B* con
respecto a distinguir los pacientes con sndrome del piriforme de personas que, a pesar de
tener sntomas similares, no tienen la enfermedad &p C),)'+.
El diagnstico ecogr/co con imgenes del msculo piriforme para la evaluacin de la
morfologa del msculo %a demostrado una correlacin signi/cativa de la anomala en la
morfologa muscular del piriforme, especialmente en pacientes con dolor lumbosacro y=o
nalga y el dolor al subir escaleras, re/riendo el dolor se en la parte posterior del muslo en
el lado sintomtico, y la reproduccin del dolor con la puncin del msculo piriforme.
La electromiografa en este sndrome es normal
"ratamiento
"erapia &sica
1ebido a que no %ay ningn m!todo de/nitivo para diagnosticar con precisin el sndrome del
piriforme, los regmenes de tratamiento son controvertidos y no %an sido objeto de ensayos
clnicos randomi-ados. 3 pesar de ello, e#isten numerosas estrategias de tratamiento para los
pacientes con este problema.
El d!/cit biomecnico funcional asociado con el sndrome del piriforme puede incluir los
siguientes.
6ensin del msculo ,iriforme.
6ensin aumentada de los rotadores e#ternos y adductores de cadera.
1ebilidad de los adductores de la cadera.
1isfuncin de la columna lumbar baja.
>ipomovilidad de la articulacin sacroilaca.
Las adaptaciones funcionales a estos d!/cit son las siguientes.
1eambulacin con el muslo en rotacin e#terna.
3cortamiento funcional de la longitud de la e#tremidad.
Deduccin de la longitud del paso.
Ena ve- %ec%o el diagnstico, se deben corregir estos factores biomecnicos subyacentes.
>ay que usar ultrasonidos y otras modalidades de calor antes de las sesiones de terapia fsica, as
como los masajes, ya que ayudan a remover tejido cicatricial y acelera el proceso de curacin de
los msculos y tendones. 3ntes de estirar el piriforme, se debe movili-ar la cpsula articular de la
cadera anterior y posteriormente para permitir un estiramiento ms e/ca-. Las terapias para los
tejidos blandos para el msculo piriforme pueden ser provec%osas, incluyendo el desli-amiento
longitudinal con la rotacin interna pasiva de la cadera, as como el desli-amiento transversal y la
liberacin longitudinal sostenida con el paciente acostado sobre su lado. La locali-acin de la
disfuncin de la articulacin sacroilaca y de espalda baja tambi!n es importante.
e proporcionar un programa de ejercicios de estiramiento para que el paciente los %aga en su
casa. Estos estiramientos son un componente esencial del programa de tratamiento. 1urante la
fase aguda del tratamiento, se %arn estiramiento cada F(A %oras &mientras est! despierto+ es un
elemento clave para el !#ito del tratamiento no quirrgico. El estiramiento prolongado del msculo
piriforme r se logra, ya sea en una posicin supina o una posicin ortosttica con la cadera
implicada $e#ionada pasivamente aducida = rotada internamente.
'edicamentos
Gunto a la terapia fsica se puede aadir analg!sicos, antiin$amatorios y relajantes musculares.
!nfltraciones
i an persiste la sintomatologa puede iniciarse el tratamiento con in/ltraciones.
La inyeccin de un anest!sico local como la lidocaina puede %acer desaparecer el dolor y sirve con
test para con/rmar que el problema est locali-ado en el msculo piriforme.
La in/ltracin con cortisona, me-clada con la medicacin anest!sica tambi!n se %a usado para el
tratamiento de este sndrome.
2tra t!cnica es la inyeccin de to#ina botulnica en el msculo piramidal contracturado &Hoto#I+.
La to#ina %ace que el msculo se relaje, y deje de ejercer presin sobre del nervio citico. El efecto
de la inyeccin de Hoto#I no es permanente0 solo dura generalmente algunos meses. 8ientras
tanto, sin embargo, se espera que un programa de estiramientos pueda solucionar el problema.
Para que la infiltracin sea eficaz, se debe localizar el msculo piriforme manualmente si es preciso ayudado por un tacto
recta. El msculo piriforme se inyecta usando una aguja espinal de 3.5 pulgadas (.! cm". #e debe tener cuidado para e$itar
la inyeccin directa del ner$io ci%tico. &a ayuda de fluoroscopia o ultrasonidos puede mejorar significati$amente la eficacia
de la inyeccin del msculo piriforme, ya que este msculo profundo no puede ser directamente $isualizado de otro modo.

Ciruga
La ciruga se puede considerar pero generalmente solo como ltimo recurso. Hsicamente %ay dos
procedimientos.
El primer es la tenotoma del tendn cerca de la insercin del trocnter mayor &descrito por
8i-uguc%i+.
El segundo procedimiento consiste en cortar el msculo en su vientre muscular.
Estos procedimientos quirrgicos se %an descrito como e/caces, y no causan ninguna
discapacidad postoperatoria aadida.


Prevencin
La prevencin es la clave. "uanto ms !nfasis se ponga en este apartado mejor resultados se. >ay
un gran nmero de t!cnicas preventivas que ayudarn a prevenir sndrome del piramidal,
incluyendo modi/cacin en el equipo de trabajo y=o en las posiciones que se sientan, tomando
reposos prologados al igual que aprender nuevas rutinas para las actividades repetidoras. in
embargo, %ay cuatro medidas preventivas que son muy importantes a largo pla-o.
En primer lugar, un calentamiento cuidadoso y correcto ayudar a preparar los msculos y los
tendones para cualquier actividad que se vaya a %acer. in un calentamiento adecuado los
msculos y los tendones estarn contracturados y rgidos. >abr un $ujo limitado de la sangre al
rea de la cadera, que dar lugar a una carencia de o#geno y de nutrientes para los msculos.
Esto es una factor bsico para una lesin del msculo o del tendn.
3ntes de cualquier actividad se debe calentar a fondo todos los msculos y tendones que sean
utili-ados durante este deporte o actividad.
En segundo lugar, la relajacin y la recuperacin son e#tremadamente importantes0
especialmente para los atletas o los individuos que %agan una actividad fsica vigorosa. >ay que
dejar que los msculos se relajen y se recuperarse despu!s de una actividad fsica pesada.
En tercer lugar, El fortalecimiento y el condicionamiento de los msculos de las caderas,
glteos y parte baja de la espalda y tambi!n ayudarn a prevenir el sndrome del piramidal.
( en cuarto lugar, &y ms importante+ los msculos y los tendones $e#ibles son
e#tremadamente importantes en la prevencin de la mayora de las distensiones o esguinces.
"uando los msculos y los tendones son $e#ibles y elsticos, pueden moverse y reali-arse sin ser
sufrir distensiones o sobre estiramientos. in embargo, si los msculos y tendones estn tensos y
duros, es absolutamente fcil que sean empujados ms all de su gama del movimiento natural.
"uando sucede esto, se provocan los esguinces y las distensiones.
,ara mantener los msculos y tendones $e#ibles y elsticos, es importante emprender una rutina
de estiramientos estructurada. e %a incluido estiramientos e/caces del piramidal y de los glteos.

Sentarse con una pierna extendida hacia
fuera y al frente. Sostener el tobillo de la
otra pierna y tirar de l directamente
hacia el pecho.
Hacer lo mismo con la otra pierna.
En el suelo, con la cara mirando abajo,
doblar una pierna debajo del estmago,
despus inclinarse hacia el suelo.
Hacer lo mismo con la otra pierna.
En el suelo, con la pierna afecta cruzada
sobre la otra, hacer rotaciones del cuero
en sentido contrario.
Este ejercicio y el anterior estn dirigidos
principalmente para estirar el glteo
!costado boca arriba, cruzar la pierna
afectada sobre la rodilla contralateral y
estirar desde el muslo de la pierna sana
hasta el tronco.

6umbado boca arriba con las piernas estiradas completamente. 6irar la
pierna afectada %acia arriba %acia el pec%o, sosteniendo la rodilla con
la mano en el mismo lado del cuerpo y agarrando el tobillo con la otra
mano. <ntentando for-ar con el tobillo, tirar de la rodilla %acia el tobillo
opuesto %asta notar que el estiramiento %a llegado a un tope. Jo
for-ar el tobillo o la rodilla ms all del estiramiento. Llevar a cabo el
estiramiento durante A) segundos, despu!s volver lentamente a la
posicin de salida. La meta es %acer una tanda de tres estiramientos.


6umbado en el suelo con las piernas estiradas. Levantar la pierna
afectada y poner el pie en el suelo por fuera de la rodilla opuesta. 6irar
de la rodilla de la pierna doblada directamente a trav!s de la lnea
media del cuerpo con la mano opuesta o una toalla si %ace falta, %asta
que se note el estiramiento. Jo for-ar la rodilla ms all del
estiramiento lo permita. Llevar a cabo el estiramiento durante A)
segundos, despu!s volver lentamente a la posicin de salida. La meta
es %acer una tanda de tres estiramientos.


6umbado en el suelo con la perna afectada cru-ada con la otra pierna
y las rodillas de ambas piernas dobladas. 6irar suavemente de la
rodilla ms baja %acia arriba %acia el %ombro del mismo lado del
cuerpo %asta que se note el estiramiento. Llevar a cabo el
estiramiento durante A) segundos, despu!s volver lentamente a la
posicin de salida. La meta es %acer una tanda de tres estiramientos.


Estiramiento de los glteos para el msculo piriforme"
"omen-ar a cuatro patas. ,oner el pie afectado por debajo y a trav!s
del tronco del cuerpo de modo que la rodilla afectada est! fuera del
tronco. 8antener e#tendida la pierna no(afectada recta y mantener la
pelvis recta. 8anteniendo la pierna afectada en su sitio, desli-ar la
cadera %acia atrs inclinando %acia adelante los antebra-os %asta que
se nota el estiramiento profundo. Jo for-ar el cuerpo %acia el suelo.
Llevar a cabo el estiramiento durante A) segundos, despu!s volver
lentamente a la posicin de salida. La meta es %acer una tanda de tres
estiramientos.