Lombalgias: evidncias

para o tratamento
V rgTia Femandes MoaTrevisarV
Alvaro Nagib Atallah
Cma de 65% a 80% da>p","a> tero do-
res lombares em algum momento de suas vidas.
I
.
2
Aproximadamente 50% das lombalgias melhoram em
\uma semana, 90% em seis seman,as e apep.as] -10%
;dos pacientes perman.:ecem sintomticos por mais de
.seis meses.t-? Os fatores que contribuem para o
- ~desencadeamento e cronificao das sndromes do-
lorosas lombares so: hbitos posturais, obesidade,
sedentarismo, depresso, alteraes climticas e fato-
res genticos.I.
2
O Quadro 1mostra os sinais que su-
gerem a instalao de doena sistmica. O Quadro 2
apresenta categorizao dos nveis de evidncia da li-
teratura que podem guiar condutas no tratamento
das lombalgias.
Tratamento das lombalgias agudas
O tratamento das dores lombares agudas deve
ser baseado na histria clnica e no exame fsico do
paciente; no necessrio realizar exames de imagem
ou laboratoriais, exceto se existirem dados clnicos, que
sugiram doena que necessite de tratamento especi-
co.' A orientao e o esclarecimento do paciente so
pontos chaves para o sucesso do tratamento. Raramente
as dores lombares agudas podem ser sinal de uma doena
proliferativa, infecciosa, inflamatria ou metablica.'
Repouso ou atividade fsica?
Manter as atividades usuais toleradas e evitar
o repouso absoluto no leito leva a uma recuperao
mais rpida (nvel de evidncia: I, grau de recomen-
dao A). Se o paciente apresenta ciatalgia com dor
importante, pode se beneficiar com repouso em
decbiro lateral e pernas flexionadas.'
No existem evidncias que exerccios fsicos
especficos sejam benficos para o tratamento das
2002;8( 1):17-19 - RevistaDiagnstico& Tratamento
lombalgias agudas e eles no devem ser recomendados
(nvel de evidncia I, grau de recomendao B).5
No existem evidncias para a recomendao
do uso de suportes lombares para o tratamento das
lombalgias agudas com ou sem radiculopatia (nvel
de evidncia I, grau de recomendao B).6
Como aliviar a dor do paciente?
Os antiinflamatrios no-horrnonais (AINH)
so efetivos no tratamento das lombalgias. Qualquer
classe de AINH pode ser utilizada, no existem evi-
Quadro 1. Achados demogrficos e clnicos
que sugerem doena sistmica
Idade suoerior o 50 anos ou inferior o 20 onos
Dor com oioro noturno, dor com pioro em decbito dorso I
Febre
Emagrecimento
Trauma tratamento poro osteoporose
Histria de neoplasia
Uso de drogas injetveis, imunossupresso, infeco bacteriana recente
Quadro 2. Nveis de evidncia cientfica
para orientao das condutas."
lNveis de Evidncia
dncias de que uma classe seja mais ef~tiva que a outra ':i
no alvio das dores lombares (nvel de vidncia I, grau
de recomendao A).? Deve-se levar em conta o risco
de efeitos colaterais pela idade do paciente, por hist-
ria prvia de lcera gstrica e por insuficincia renal.
Os relaxantes musculares apresentam eficcia
superior ao placebo, mas no superam os efeitos anal-
gsicos dos AINH. No existe ganho no efeito
teraputico na associao de relaxantes musculares
com AINH. (nvel de evidncia Hl, grau de reco-
mendao A ).B
O acetaminofeno um anal-
gsico efetivo e seguro que pode ser
utilizado no tratamento das dores
lombares agudas (nvel de evidncia
I, grau de recomendao A).7
No existem estudos rando-
mizados controlados de utilizao de
glicocorticides em lombalgias agu-
das. Eventualmente em pacientes
com radiculopatia, essas drogas po-
dem ser teis (nvel de evidncia V I,
grau de recomendao B).9
A manipulao, quando
realizada por profissional qualificado,
pode aliviar a dor e diminuir o pero-
do de afastamento do trabalho. No entanto, no deve
ser recomendada se o paciente apresenta ciatalgia
(nvel de evidncia I, grau de recomendao B).lO
No existem evidncias de que acupuntura seja
efetiva para o tratamento das lombalgias agudas (nvel
de evidncia I, grau de recomendao B)."
As evidncias so insuficientes para a recomenda-
oda massagem como teraputica isolada nas lombalgias
(nvel de evidncia I, grau de recomendao B)Y
Apesar de amplamente utilizados, por
problemas metodolgicos nos ensaios clnicos, faltam
evidncias da eficcia e da efetividade dos meios fsi-
cos (calor, frio, estimulao eltrica transcutnea
[TENS]) no tratamento das lombalgias agudas. 13,14,15
- "
Tratamento das lombalgias crnicas
Se no ocorrer melhora da dor aps seis sema-
nas de tratamento, o paciente deve ser encaminhado
para investigao diagnstica, por meio de exames
de imagem e laboratoriais.
Aliviar ador do paciente com AINH, aceta-
minofeno e, eventualmente, associar um analgsi-
co opiide (nvel de evidncia 1, grau de recomen-
dao A). 7-9
Os antidepressivos rricclicos, como a arni-
triptilina, podem ser usados como
terapia coadjuvante no alviodas dores
crnicas (nvel de evidncia III, grau
de recomendao B).16
Exerccios orientados (alon-
gamento, aerbica de baixo impac-
to, caminhar, bicicleta ergomtrica,
natao) melhoram as dores lomba-
res subagudas ou crnicas e previ-
nem a recorrncia (nvel de evidn-
cia 1, grau de recomendao A) Y
A recorrncia e a cronificao
das dores lombares podem tambm
ser prevenidas com cursos de colu-
na (back schools) e orientaes espe-
cficas de mudana de comportamento, principalmen-
te se forem realizados no prprio local de trabalho
(nvel de evidncia I, grau de recomendao A) .IB ,19
Faltam evidncias convincentes de que infil-
traes locais, epidural ou facetria com anestsicos e
corticides sejam efetivas para o tratamento das do-
res lombares crnicas (nvel de evidncia I, grau de
recomendao B).20-22
Apesar de amplamente utilizados, por
problemas metodolgicos nos ensaios clnicos, faltam
evidncias da eficcia e da efetividade dos meios fsi-
cos (calor, frio, estimulao eltrica transcutnea
[TENS]) no tratamento das lombalgias crnicas,13,14,15
Todo esforo deve ser feito no sentido de fazer
o paciente retomar s suas atividades. O afastamento
por mais de seis semanas prediz dificuldades em re-
torno ao trabalho: aps seis meses, em torno de 50%
dos pacientes retomaro e, aps um ano de afasta-
mento, apenas 10% a 20% dos pacientes consegui-
ro retomar as suas atividades.P
otratamento das
dores lombares
agudas deve ser
baseado na histria
clnica e no exame
fsico do paciente,
sem necessidade de
exames complementares
na maior parte
dos casos
Concluso
Existem fortes evidncias de que manter ativida-
de fsicahabitual e usar antiinflamattios no-horrnonais,
analgsicos e relaxantes musculares seja efetivo no trata-
mento das dores lombares agudas com ou sem ciatalgia.
Existem fortes evidncias de que repouso no
leito e exerccios especficos no so efetivos nas
dores lombares agudas.
Faltam fortes evidncias para o restante das
condutas e procedimentos indicados para tratamen-
to das lombalgias agudas.
Indicaes cirrgicas
As principais indicaes cirrgicas so: sndro-
me da cauda eqina e dficit neurolgico grave agu-
do. Existem evidncias de que a cirurgia precoce, isto
, dentro das primeiras 48 horas, melhora o progns-
tico motor e sensorial na sndrome da cauda eqina
2002;8(1): 1719. Revista Diagnstico & Tratamento
(nvel de evidncia I, grau de recomendao A).24.25
Outra possvel indicao cirrgica a lombo-
ciatalgia adequadamente tratada que no melhora aps
90 dias e impossibilita o paciente de retomar ao trabalho.
Atualmente existem diversas formas de abor-
dagens cirrgicas para hrnia discal. As intervenes
cirrgicas discectomia tradicional e/ou micro-
discectomia so mais efetivas que a quimionucle-
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Este artigo foi realizado como diretriz clnica
com o apoio da Confederao das Unimeds
da Estada de So Paulo. Foi aprovada por
consenso em reunio de grupo de vrias
especialistas e das autores.
lise, terapia com laser ou nucleotomia percutnea
(nvel de evidncia I, grau de recomendao B).23.24
V irgnia Femandes Moa Trevisani. Professora doutora da Disciplina de
Medicina de Urgncia da Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina. Professora titular e chefe da Disciplina de
Reumatologia da Universidade de Santo Amaro.
lvaro Nagib Atallah. Professor doutor. livre docente e chefe da Disciplina
de Medicina de Urgncia da Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina. Diretor do Centro Cochrane do Brasil.
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..~
Cerca de 80% das pessoas tero dores lombares em algum momento de suas vidas.
O tratamento das dores lombares agudas deve ser baseada na histria clnica e na exame fsico do
paciente, sem necessidade de exames complementares na maior parte dos casas.
Local onde foi produzida o manuscrita:
Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina.
Manter as atividades usuais e evitar repouso ahsoluto na leito leva a uma recuperao mais rpida.
Os antiinflamatrias na-hormanais (AINH) so efetivas nas tratamentos das lombalgias, qual-
quer classe de AINH pode ser utilizada.
O paciente com lambalgia que persiste por mais de seis semanas deve ser encaminhado para
investigao diagnstica, por meio de exames de imagem e laboratoriais.
Toda paciente com achados demogrficos e clnicos que sugerem doena sistrnica deve ser ime-
diatamente investigado.
Endereo para correspondncia:
V trgfnia Fernandes Moa Trevisani
Centro Cochrane do Brasil
R. Podro de Toledo, 598 - V I. Clemenrino
So Paulo/SP - CEP 04039-001
Td./Fax (11) 5575-2970
E-mail: vmoca@uol.com.br
Fontes de fomento: No h.
Conflito de interesse: No h,
Data de entrada: 28/512002
Data a ltima modificao: 4/712002
Data da aprovao: 13/8/2002
2002;8(nI7.19 Revista Diagnstico & Tratamento