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150 XXIV (2) FEBBRAIO 2013

Protocolli clinici
e terapeutici di igiene
orale in pazienti affetti
da malattie sistemiche
Aldo Macchi
Michela Rossini
Fabiola Giudice
Pamela Favini
Fiammetta Zito
Angelica Belotti
Carolina Crosti
Martina Gangale
Universit degli Studi dellInsubria
Corso di Laurea in Igiene Dentale
INTRODUZIONE
i sono numerose pa-
tologie sistemiche, di
interesse anche odon-
toiatrico, che richiedo-
no un approccio dia-
gnostico e terapeutico
di tipo multidisciplina-
re. Si stima che due pazienti odonto-
iatrici su cinque possano richiedere un
piano terapeutico modicato a causa
di patologie particolari (1). Questi pa-
zienti necessitano di protocolli com-
plessi che coinvolgono le competenze
di diversi operatori sanitari per dare
risposte efcaci a problematiche spe-
ciche. Quando si parla di competenza,
in qualsiasi ambito lavorativo o discipli-
nare, si intende la combinazione di co-
noscenze, abilit, comportamenti e lin-
terazione delle capacit che vengono
mobilitate per soddisfare determinate
esigenze o per effettuare determinate
attivit (2).
Le competenze delligienista denta-
le che entrano in gioco per la cura dei
pazienti con patologie particolari sono
di tipo tecnico professionale e com-
prendono la prevenzione primaria, se-
condaria e terziaria (3). Ogni persona
ha bisogni di cura e abilit uniche ed
doveroso riconoscere in ognuno queste
V
Stato di salute generale, farmaci assunti,
esame extra e intraorale, valutazione dei
denti, del parodonto e dei fattori di rischio
Analisi ed interpretazione dei dati raccolti
per la formulazione di una diagnosi di
igiene orale
Interventi educativi per il controllo della
placca batterica, della dieta e dei fattori di
rischio. Terapia di igiene orale
Valutazione dei risultati delle terapie
efettuate
Identifcare gli interventi idonei in relazione
ai problemi di igiene orale, stabilendo
priorit e obiettivi da raggiungere e misure
di valutazione. Sviluppare un piano di cura
che deve essere condiviso e accettato dal
paziente
VALUTAZIONE DIAGNOSI
TERAPIA
VALUTAZIONE
PIANIFICAZIONE
FIG. 1 Pianicazione di un piano di cure di igiene orale.
CORSO FAD
XXIV (2) FEBBRAIO 2013 151
peculiarit. La pianicazione di un pia-
no di trattamento efcace necessita di
rispettare dei passaggi fondamentali
senza cui non arriveremmo al risultato
desiderato. La valutazione globale del
paziente precede sempre la stesura del
piano di trattamento (priorit di cura,
obiettivi, misure di valutazione, scelta di
interventi appropriati e condivisione con
il paziente). Solo a questo punto si appli-
cano terapie adeguate, controllandone
nel tempo lefcacia (g. 1) (4).
Scopo di questo lavoro presentare i
protocolli terapeutici di igiene orale per
pazienti con patologia cardiovascolare,
in terapia con bifosfonati, con lesioni po-
tenzialmente cancerose e sieropositivi e
i corretti approcci di counselling motiva-
zionale e di comunicazione.
IL PAZIENTE CON MALATTIA
CARDIOVASCOLARE
Le statistiche mettono in evidenza come
le patologie cardiovascolari rappresenti-
no, nel mondo occidentale, la causa pri-
maria dei decessi, con una percentuale,
in Italia, del 34% per le malattie ischemi-
che del cuore e del 29% per le malattie
cerebrovascolari. Chi sopravvive a que-
ste patologie diventa un malato cronico
con una qualit di vita scarsa e insuf-
ciente e con costi notevoli per il siste-
ma sanitario nazionale. La prevalenza
di patologie cardiovascolari riguarda il
sesso maschile rispetto al femminile: del
9 x 1.000 a 40-44 anni e del 52 x 1.000 a
75-79 anni negli uomini; del 4 x 1.000 a
40-44 anni e del 24 x 1.000 a 65-69 anni
nelle donne. I recenti studi epidemiologi-
ci dimostrano la reversibilit del rischio,
cio la possibilit di ridurre o ritardare
la comparsa della malattia attraverso la
diminuzione dei fattori di rischio modi-
cabili. Il valore limite dei fattori di rischio,
da tenere sotto controllo con uno stile di
vita corretto e con lassunzione di farma-
ci, sono lipertensione (PA 160 mm/Hg
sistolica e 95 mm/Hg diastolica), liper-
colesterolemia (LDL + HDL 240 mg/
dl con valore di colesterolo buono HDL
< 40), il diabete (glicemia 126 mg/dl,
emoglobina glicosilata non superiore al
6,5%), la sindrome metabolica (presenza
di obesit, diabete, ipercolesterolemia,
ipertensione), il fumo ( considerato fu-
matore anche chi fuma una sigaretta/
die), lobesit (IMC 30 Kg/m e circon-
ferenza vita > 102 cm negli uomini e >
88 cm nelle donne), la sedentariet (nel
tempo libero e nellattivit lavorativa).
I fattori di rischio non modicabili riguar-
dano invece la familiarit (il rischio au-
menta con parenti di primo grado che
presentano cardiopatie), il sesso (preva-
lenza delluomo, ma il decesso aumenta
nella donna in menopausa) e let (au-
mento della mortalit dopo i 65 anni) (5).
Valutazione e inquadramento
anamnestico e clinico del paziente
I pazienti con malattia cardiovascolare
si incontrano abitualmente nello studio
odontoiatrico e possono appartenere a
qualsiasi et. Possiamo riscontrare car-
diopatie di origine genetica (valvulopa-
tie), nei pazienti con Sindrome di Down
o di Turner, e difetti congeniti (tetralogia
di Fallot, anomalie settali ventricolari e
atriali) che possono vericarsi fra la 5
a
e l8
a
settimana di vita fetale, quando il
cuore in fase di sviluppo (6).
importante valutare attraverso la-
namnesi le condizioni di salute gene-
rale, che rispecchiano diversi quadri
clinici che necessitano di differenti
piani di trattamento e precauzioni da
attuare durante le procedure in studio,
nonch conoscere i farmaci comune-
mente assunti con i conseguenti effetti
collaterali che alterano o condizionano
lo stato nale della nostra terapia (tab.
1). Principalmente riconosciamo difetti
anatomici che possono interessare la
membrana del pericardio (pericardite,
versamento pericardico), il miocardio
(cardiopatie ischemiche, cardiomiopa-
tie), lendocardio (malattia reumatica,
endocardite infettiva), difetti alle val-
vole (tricuspide, polmonare, mitralica,
aortica) e i vasi sanguigni (ateroscle-
rosi).
I sintomi comunemente associati alle
cardiopatie che possono insorgere
durante la seduta odontoiatrica riguar-
dano la sensazione di fatica nel respi-
rare, caratteristica dello scompenso di
cuore sinistro, le palpitazioni, segno
di aritmia, la cianosi delle labbra e del
cavo orale, importante segno di infarto
del miocardio, la percezione del battito
cardiaco, sintomo di alterazione della
frequenza cardiaca, pallore e sudo-
razione fredda tipici dellangina, forte
dolore al petto e perdita di coscienza
nellarresto cardiaco. Tutte manifesta-
zioni che possono sfociare nella vera
emergenza (7).
Considerazioni cliniche associate
al quadro sistemico specico
Nel paziente iperteso importante
monitorare la pressione arteriosa. Te-
nendo presente che la seduta odonto-
iatrica genera stress, un lieve aumento
tollerato, ma con valori che raggiun-
gono i 200/100 mm/Hg meglio rin-
viare lintervento (8). Con pazienti che
hanno avuto infarto del miocardio
opportuno evitare nei primi tre mesi
dallevento qualsiasi manovra odonto-
iatrica che potrebbe causare ansia e
quindi aritmie; infatti tali pazienti hanno
ancora alta probabilit di sviluppare un
altro infarto (9). Con lo scompenso del
ritmo cardiaco, spesso applicato un
pacemaker che controlla la frequenza
cardiaca. Quelli di ultima generazione
sono bipolari e non creano problemi
con le apparecchiature odontoiatriche,
ma possono vericarsi interferenze con
ultrasuoni magnetostrittivi; inoltre il pa-
ziente non in grado di fornire informa-
zioni esatte sulla tipologia di dispositivo
Farmaci Meccanismo
dazione
Effetti collaterali
sul cavo orale
ACE inibitori
(captopril, ramipril)
Inibiscono la conversione
dellangiotensina I a II
Reazioni lichenoidi,
disgeusia, ulcere,
angioedema
Antiaritmici
(adenosina, amiodarone)
Prevengono leccitabilit
delle bre delle vie di
conduzione e del miocardio
stesso
Disgeusia, ulcere
Beta-bloccanti
(acebutololo, atenololo,
oxprenololo)
Diminuiscono la frequenza
cardiaca, il consumo di
O2 del miocardio e ne
abbassano la contrattilit
Secchezza mucose, lesioni
lichenoidi, parestesie
Calcio-antagonisti
(verapamil, diltiazem)
Inibiscono il trasporto
intracellulare del calcio
necessario alla contrazione
della bra miocardica
Scialorrea, iperplasia
gengivale
Anticoagulanti
(eparina, warfarin)
Inibiscono lattivazione
della vit. K necessaria per
la sintesi dei fattori della
coagulazione
emorragie
TAB. 1 Terapia farmacologica comune.
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FEBBRAIO 2013 XXIV (2) 152
che ha impiantato, quindi sempre da
preferire la strumentazione manuale
(10).
Lendocardite infettiva causata da
Streptococchi Viridans (S. Mutans, S.
Sanguis) che possono formare vegeta-
zioni piastriniche in lesioni valvolari; la
possibilit di incorrere in unendocardite
infettiva con procedure odontoiatriche
bassa e la prolassi antibiotica (tab. 2)
(11) va somministrata solo a chi presen-
ta un alto e moderato rischio di svilup-
parla (tab. 3). pi comune sviluppare
batteremie transitorie, che richiedono da
parte nostra attenzione nel prevenirle,
motivando il paziente ad una corretta
igiene domiciliare e ai controlli frequenti
(tab. 4).
I pazienti sottoposti a terapia con an-
ticoagulanti vanno monitorati con il
controllo del tempo di protrombina o
INR effettuato in prossimit dellap-
puntamento odontoiatrico; valutando
la stabilit del valore possibile effet-
tuare la seduta con 1 INR 3 (tab.
5) (12).
Procedure di igiene orale
professionale: protocolli operativi
In un paziente cardiopatico le cure
odontoiatriche possono essere effet-
tuate solo dopo avere raggiunto un ot-
timo compenso cardiaco, mantenendo
ottimali i valori di pressione arteriosa,
frequenza cardiaca, gittata cardiaca e
domanda di ossigeno del miocardio.
Nel corso del trattamento dovr essere
sempre monitorato con la rilevazione dei
parametri vitali, pressione arteriosa e
Prolassi
antibiotica
Procedure
odontoiatriche
AMOXICILLINA
2g per os 1 ora prima
della procedura (bambini
50 mg/Kg per os)
Se allergici alla
penicillina:
Clindamicina 600 mg
per os
(20 mg/Kg bambini)
Claritromicina 500 mg
per os
(15 mg /Kg bambini)
Oppure se no terapia
orale
Ampicillina 2 g i.m o e. v o
se allergici Clindamicina
600mg e.v entro 30 min
dalla procedura
Estrazioni dentali
Chirurgia orale
e parodontotale
Iniezioni
intraligamentose
Chirurgia implantare
Terapia endodontica
Ablazione del tartaro
e levigatura radicolare
Sondaggio parodontale
Applicazione della diga
Estrazione dentaria 10-100%
Chirurgia parodontale 33-88%
Levigatura radicolare 8-80%
Ablazione del tartaro Fino al 40%
Posizionamento diga/matrici 9-32%
Procedure endodontiche Fino al 20%
Uso spazzolino/lo interdentale 20-68%
Stuzzicadenti 20-40%
Irrigatori orali 7-50%
Masticazione 7-51%
Rischio elevato:
S prolassi
antibiotica
Rischio moderato:
S prolassi
antibiotica
Rischio
trascurabile:
No prolassi
antibiotica
Valvola protesica, incluse
le protesi biologiche e gli
homograft
Pregressa endocardite
infettiva
Cardiopatia cianogena
complessa (presenza
di singolo ventricolo,
trasposizione dei grossi
vasi, tetralogia di Fallot)
Correzione chirurgica di
shunts o vasi
La maggior parte delle
malformazioni congenite
Alterazioni valvolari
acquisite, malattia
reumatica)
Cardiopatia ipertroca
Prolasso della valvola
mitrale con insufcienza
valvolare e/o
ispessimento dei lembi
valvolari
Difetto del setto
interatriale
Pregressa correzione
chirurgica di difetto
del setto interatriale
o perviet del dotto
arterioso (assenza di
residui dopo 6 mesi)
Pregresso intervento di
by-pass aorto-coronarici
Prolasso della
valvola mitrale senza
insufcienza valvolare
Sof siologici,
funzionali o innocenti
Malattia di Kawasaki
senza disfunzione
valvolare
Pregressa malattia
reumatica senza danno
valvolare
Presenza di pacemaker
cardiaco o di
debrillatore impiantabile
Patologia Range terapeutico Target
Prolassi del tromboembolismo
venoso
1,5-2,5 2
Trattamento della TVP/EP,
brillazione atriale
2-3 2,5
Valvulopatie, cardiomiopatie
dilatative
2-3 2,5
Protesi valvolari biologiche 2-3 2,5
Infarto miocardio 2-3 2,5
Protesi valvolari a doppio
emidisco aortiche a RS
2-3 2,5
Protesi valvolari meccaniche 2,5-3,5 3
Sindrome da anticorpi
antifosfolipidi
3-4 3,5
TAB. 2
TAB. 3
TAB. 4
TAB. 5
TAB. 2 Terapia antibiotica.
TAB. 3 Valutazione del rischio di endocardite infettiva.
TAB. 4 Batteremie transitorie.
TAB. 5 Indicazione terapia anticoagulante e valori INR.
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frequenza cardiaca, da effettuare prima
di ogni procedura e ad ogni richiamo.
Lobiettivo primario assicurare che le
modicazioni emodinamiche conse-
guenti ai trattamenti odontoiatrici non
sbilancino le riserve cardiovascolari del
paziente (13). preferibile effettuare la
seduta al mattino, quando il paziente
riposato e ha una maggiore riserva si-
ca, programmare appuntamenti di bre-
ve durata ed evitare ritardi. Bisogna poi
vericare leventuale assunzione di an-
tibiotico e controllare gli esami INR se
richiesti.
Bisogna far mantenere al paziente una
posizione eretta o semi seduta per evi-
tare dispnee e cambiare lentamente la
posizione della poltrona, procedere con
adeguata motivazione e strategie di
counseling, spiegando la correlazione
fra malattia parodontale, carie e malat-
tia cardiovascolare alle quali far segui-
re istruzioni di igiene orale domiciliare
personalizzate. opportuno effettuare
uno sciacquo preoperatorio con collu-
torio alla clorexidina 0,20 ed impiegare
unanestesia locale per minimizzare la
percezione del dolore. La rimozione del
tartaro con scaling e root planing deve
prediligere il protocollo di full mouth di-
sinfection (tab. 6) con lutilizzo di stru-
menti ultrasonici di ultima generazione.
Bisogna utilizzare poco la strumentazio-
ne manuale, tranne nei portatori di pa-
cemaker, perch crea smear layer che
pu rallentare i processi di guarigione.
I richiami devono avere la frequenza di
4 mesi (14).
Igiene orale domiciliare
nei pazienti cardiopatici
Lassociazione fra igiene orale, patologia
cardiovascolare e inammazione siste-
mica ampiamente documentata (15).
La motivazione ad avere cura del proprio
cavo orale, da parte del paziente cardio-
patico, deve partire da questo presuppo-
sto e le istruzioni alligiene orale domici-
liare rappresentano un ruolo importante
per il controllo dellinammazione. ne-
cessario rispettare le regole generali di
igiene orale domiciliare (16) che tengano
conto che ogni paziente possiede carat-
teristiche differenti che riguardano: lo
stato di salute, la conformit della bocca,
la salute dei tessuti, le abitudini viziate e
lalimentazione (17).
Unigiene orale domiciliare quotidiana
ottimale prevede:
ladeguato e corretto spazzolamen-
to per la riduzione signicativa della
placca batterica dentale, almeno due
volte al giorno; lutilizzo di uno spazzo-
lino elettrico raccomandabile rispet-
to ad uno manuale;
la rimozione della placca interprossi-
male mediante strumenti idonei (lo
interdentale, scovolino) una volta al
giorno (18);
per un maggior controllo dellinam-
mazione, possono essere consigliati
antisettici in collutorio o gel;
controllo delle abitudini viziate;
controllo della dieta, evitando lassun-
zione fuori pasto di cibi zuccherati.
Oltre a ci, importante insegnare al
paziente lautocontrollo domiciliare,
tramite lutilizzo del rivelatore di placca
(individuazione delle zone dove occorre
rimuovere meglio la placca batterica)
e il riconoscimento di segni e sintomi
di inammazione (sanguinamento delle
gengive).
Il paziente deve essere sensibilizzato ad
effettuare controlli periodici dallodonto-
iatra e dalligienista dentale.
IL PAZIENTE CON RISCHIO
DI OSTEONECROSI
DEI MASCELLARI
Losteonecrosi dei mascellari una pa-
tologia caratterizzata da un inaspettato
sviluppo di osso necrotico, che persiste
da pi di otto settimane, nel cavo orale
di un paziente che stato o che in te-
rapia con bifosfonati e che non abbia ef-
fettuato radioterapia nel distretto testa-
collo (19). Dati disponibili riguardo alle
dimensioni del problema sono scarsi,
comunque una situazione che incide in
maniera negativa sulla qualit di vita del
paziente e merita particolare attenzione
da parte delloperatore odontoiatrico.
I bifosfonati sono molecole inorganiche
che si depositano prevalentemente sul
tessuto scheletrico, si legano allidros-
siapatite sulla supercie delle ossa
danneggiate, bloccano il riassorbimento
osseo mediato dagli osteoclasti e riman-
gono legati a lungo allo scheletro.
Da queste caratteristiche di azione dei
bifosfonati, si deduce che siano in grado
di rallentare la guarigione (20) a seguito
di interventi odontoiatrici, come estrazio-
ni dentarie, chirurgia parodontale, endo-
dontica o implantoprotesica, a seguito di
malattia parodontale, traumi accidentali.
Si utilizzano dagli anni Settanta e hanno
varie indicazioni terapeutiche (tab. 7).
Nella tabella 8 vengono indicati vari tipi
di bifosofonati, le indicazioni principali
allutilizzo, il dosaggio e la via di sommi-
nistrazione.
Valutazione e inquadramento
anamnestico e clinico del paziente
La valutazione dei dati anamnestici soprat-
tutto in relazione alle patologie pregresse
o in atto, oltre alla valutazione dei farma-
ci assunti, di fondamentale importanza
per identicare se il paziente a rischio
per osteonecrosi dei mascellari (ONM). I
fattori di rischio sistemici che dovrebbero
essere evidenziati da unanamnesi com-
pleta sono indicati nella tabella 9 (19). da
specicare che il maggior numero di ONM
si rilevato, nora, in pazienti che hanno
avuto mieloma multiplo e tumori secondari
(carcinoma alla mammella). In questi casi, i
bifosfonati sono somministrati in alte dosi
per infusione endovenosa. Dalle valutazio-
ni effettuate, pare siano pi nocivi quelli a
base di pamidronato e di nitrogeno, in re-
lazione alla durata della terapia. Lincidenza
di osteonecrosi nei pazienti che assumono
bifosfonati per la cura dellosteoporosi ,
al momento, estremamente bassa ma non
per questo da trascurare. Massima deve
essere, da parte delloperatore odontoiatri-
Trattamento
domiciliare
Trattamento
professionale
Collutorio CHX
0,20
Gel CHX 1%
per la lingua
Spray CHX
per zona tonsillare
2 volte al d
x 7-14 gg
1/2 sedute
operative di igiene
professionale
meccanica e/o
manuale nelle 24
ore
Applicazione nelle
tasche parodontali
di antibiotici topici
(metronidazolo,
doxicillina) o
applicazione bre di
tetraciclina o perio
chip CHX
Patologie
in cui si utilizzano
i bifosfonati
Terapia per il
morbo di Paget
Ipertiroidismo
in associazione
a terapie con
corticosteroidi
Osteoporosi in
menopausa
Mieloma multiplo
Mieloma multiplo Lesioni osteolitiche
metastatiche
associate a tumore
mammella o
prostata
TAB. 6 Protocollo Full Mouth Disinfection. TAB. 7 Patologie in cui vengono utilizzati i bifosfonati.
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alla diffusione dellinfezione con compar-
sa di ascessi, sinusiti mascellari o stole
intra ed extra orali che possono portare
alla perdita di elementi dentali e implantari,
infezioni tissutali e suppurazione cutanea
orale. In questi casi sono presenti dolori,
difcolt alla masticazione e alla deglu-
tizione, trisma, malessere e iperpiressia.
Abbastanza comune anche la perdita di
sensibilit del labbro a causa del coinvolgi-
mento del nervo alveolare o della frattura
spontanea.
Procedure di igiene orale
professionale: protocolli operativi
Il ruolo delligienista dentale in presenza di
fattori di rischio per ONM quello di de-
nire programmi di igiene orale professio-
nale adeguati in modo da mantenere un
ottimale controllo di placca ed evitare tutte
quelle attivit che possono provocare le-
sioni tissutali.
In tutti i protocolli andranno valutati: PSR
(periodontal screening and recording)
co, lattenzione a non creare fattori scate-
nanti lesposizione ossea in questi pazienti
che hanno una capacit di guarigione al-
terata.
Alla luce di queste conoscenze, impor-
tante e necessario intercettare il paziente
prima che inizi la terapia con bifosfonati,
qualsiasi sia il motivo per cui indicata. Lo-
dontoiatra richiede un esame radiograco
per la valutazione di foci infettivi odonto-
geni e parodontali. Prima della terapia,
bene ristabilire la salute orale del paziente,
compresa quella parodontale e leventuale
estrazione di denti con prognosi sfavore-
vole. Il lavoro dellodontoiatra e delligieni-
sta dentale deve essere portato avanti in
stretta collaborazione con il medico curan-
te, loncologo e i vari specialisti della pato-
logia legata al paziente (21).
Considerazioni cliniche associate al
quadro sistemico specico
LONM si manifesta con presenza di osso
necrotico non vascolarizzato di colore gri-
giastro; il paziente spesso lamenta fastidi
o dolori in bocca e a volte presenta stole
o tumefazioni. I tessuti gengivali circostanti
si presentano inammati e dolenti, crean-
do un ostacolo al paziente per il manteni-
mento di una buona igiene orale.
Quando le lesioni sono iniziali possono ri-
manere asintomatiche per lunghi periodi e
il paziente pu accorgersene percependo
una zona ruvida allinterno del suo cavo
orale. Lesposizione di osso necrotico pu
essere spontanea o indotta, il medico pu
provocare la lesione con procedure come
estrazioni, chirurgia endo-parodontale o
nel caso di presenza di decubiti da protesi
mobile.
Ruggiero (20) nel 2007 ha creato una
stadiazione basata sullindagine clinica
(tab. 10) (22). Marx, sempre nello stesso
periodo, ha preso in considerazione anche
la sintomatologia del paziente, si cer-
cato quindi di mettere insieme entrambe
le classicazioni per avere un quadro pi
completo (tab. 11) (23).
Possono presentarsi complicanze legate
Bifosfonato Indicazione
primaria
Contiene
azoto
Dose Via di
somministrazione
Potenza
relativa
Etidronato Malattia
di Paget
NO 300-750. mg
al giorno per
6 mesi
orale 1
Tiludronato Malattia
di Paget
NO 400 mg
al giorno per
3 mesi
Orale 50
Alendronato Osteoporosi SI 10 mg al giorno
/ 70 mg la
settimana
Orale 1 000
Residronato Osteoporosi SI 5 mg al giorno
/ 35 mg la
settimana
Orale 1 000
Ibandronato Osteoporosi SI 2.5mg/ al
giorno; 150mg/
al mese
Orale 1 000
Pamidronato Metastasi
Ossee
SI 90 mg/ 3 alla
settimana
Intravenosa 1 000/ 5 000
Zolendronato Metastasi
Ossee
SI 4 mg/ 3 alla
settimana
Intravenosa 10 000
fattori di rischio osteonecrosi mascellari
AIDS chemioterapia emodialisi
et (> 65 a.) LES malattia neoplastica
osteoporosi tabagismo tossicodipendenza
artrite coagulopatie emopatie
ipotiroidismo malattia di Gaucher obesit
pancreatite sesso femminile terapia corticosteroide
STAGE 1 Osso necrotico
esposto in assenza di
sintomatologia
STAGE 2 Osso necrotico esposto
con presenza di dolore e
infezione
STAGE 3 Osso necrotico esposto
che presenta dolore,
infezione, fratture
patologiche, stole
extraorali, segni
radiologici di osteolisi
che si diramano no al
bordo corticale.
TAB. 8 Indicazioni
principali, dosaggio e via di
somministrazione dei bifosfonati.
TAB. 9 Fattori di rischio sistemici per osteonecrosi dei mascellari. TAB. 10 Stadiazione basata sullindagine clinica.
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(24), indice di placca (25) e sanguinamen-
to al sondaggio (26), presenza di recessio-
ni, forcazioni e mobilit dentale, rilevamen-
to del sondaggio smalto-dentinale.
importante eseguire uno scrupoloso
esame obiettivo del cavo orale, mappando,
se presente, ogni variazione dalla normale
anatomia. Lesame obiettivo, con laiuto an-
che di radiograe, deve tenere conto del
controllo di eventuali restauri debordanti in
relazione alla presenza di lesioni ai tessuti
parodontali e ai denti, di aree di compres-
sione e/o di decubito create da ponti e/o
da protesi mobili.
La rimozione di placca e tartaro sopra e
sotto gengiva deve essere il pi atrauma-
tica possibile, quindi si predilige unabla-
zione ad ultrasuoni in modo da creare un
ridotto numero di lesioni e minor rischio
infettivo.
Il paziente va informato, istruito e motiva-
to in modo da apprendere limportanza di
mantenere un ottimo indice di igiene;
inoltre importante che eviti comportamenti
a rischio come il consumo di alcool e ta-
bacco.
Gli intervalli di richiamo verranno decisi
in base a: condizioni di salute generale
del paziente, tipo di farmaco assunto, via
di somministrazione e dosaggio, indice di
igiene raggiunto e compliance. necessa-
ria una vista trimestrale per i pazienti che
assumono il farmaco ma non hanno lesioni
osteonecrotiche, saranno invece richiama-
ti ogni due mesi i pazienti che hanno gi
ONM.
Igiene orale domiciliare nei
pazienti in terapia con bifosfonati
Ai pazienti che devono sottoporsi alla tera-
pia con bifosfonati: si raccomanda unigie-
ne orale domiciliare (IOD) scrupolosa per
ottenere una salute ottimale prima della
terapia farmacologica. L IOD comprende-
r (16) :
spazzolamento adeguato e corretto al-
meno due volte al giorno con dentifricio
al uoro;
detersione degli spazi interdentali con
sussidio adeguato una volta al giorno;
utilizzo di un antisettico qualora il pazien-
te non abbia un adeguato controllo della
placca;
controllo nellassunzione di cibi al di fuori
dei pasti.
Nei pazienti in cura con bifosfonati ma non
affetti da lesioni osteonecrotiche, lIOD do-
vr essere sempre scrupolosa per mante-
nere una salute orale ottimale, assenza di
inammazione dei tessuti molli e preven-
zione della formazione di carie.
LIOD comprender (21):
spazzolamento adeguato e corretto al-
meno due volte al giorno con dentifricio
al uoro;
detersione degli spazi interdentali con
sussidio adeguato una volta al giorno;
utilizzo di un antisettico idoneo;
controllo nellassunzione di cibi al di fuori
dei pasti;
autocontrollo da parte del paziente per
intercettare eventuali lesioni orali so-
spette.
Nei pazienti affetti da osteonecrosi da
bifosfonati lIOD dovr essere scrupolo-
sa per diminuire il pi possibile la carica
batterica nel cavo orale, ma atraumatica
nella zona in cui sono presenti le lesioni di
osteonecrosi.
LIOD comprender (19):
spazzolamento adeguato, corretto alme-
no due volte al giorno con dentifricio al
uoro;
detersione degli spazi interdentali con
sussidio adeguato una volta al giorno;
sciacqui con clorexidina 0,12% senza al-
col due volte al giorno;
applicazione di gel sulle lesioni;
controllo nellassunzione di cibi non ca-
riogeni e non traumatici nei confronti
della/e lesioni.
IL PAZIENTE CON LESIONI
POTENZIALMENTE MALIGNE
Le lesioni potenzialmente maligne (LPM)
sono proliferazioni cellulari atipiche che
causano alterazioni strutturali e architetto-
niche solo nel tessuto originario e prece-
dono il cancro che invece invade le strut-
ture anatomiche circostanti e gli organi a
distanza (27).
Le LPM della mucosa orale presentano
caratteristiche particolari (g. 2).
Oltre alle LPM, i fattori di rischio che si
ritengono contribuire a generare un tu-
more nel distretto cervico-facciale sono
diversi (tab. 12). Il tabacco agisce sulla
mucosa orale come stimolo irritativo
diretto e apporta sostanze canceroge-
ne. Secondo le Linee Guida Nazionali
(LGN), il consumo di pi di venti sigaret-
te al giorno determina un rischio relativo
di cinque volte maggiore rispetto ai non
fumatori (16). I suoi effetti sono molti-
plicati dallassociazione con lalcol con
netto aumento sia di LPM sia di cancro
orale e alla faringe. Lalcol agisce come
cancerogeno anche non in associazio-
ne con il fumo (3). Secondo le LGN, il
consumo di alcol in dosi superiori ai 50
gr/die determina un rischio circa quin-
dici volte maggiore per linsorgenza del
carcinoma orale (28). Lincidenza di
neoplasie orali superiore anche nel-
le persone portatrici di epatopatie ad
eziologia diversa (virus epatite C-HCV).
Stadio Dimensione Sintomatologia Trattamento
0 Lesione
subclinica
- Prevenzione
I < 1 cm Assente / Dolore Topico/Antibiotici
Chirurgico
conservativo
II > 1 cm e < 5 cm Assente / Dolore -
Alitosi
Topico/Antibiotici
Chirurgico
conservativo
III > 5 cm/
multifocale
Dolore - Alitosi Chirurgico
resettivo
TAB. 11 Sintomatologia del paziente.
TAB. 10 Stadiazione basata sullindagine clinica.
Aumento dello
spessore
della lamina
epiteliale
Aumento del
numero delle
cellule epiteliali
(iperplasia)
Proliferazione
cellulare atipica
Perdita parziale
o totale della
polarit di
crescita
Organizzazione
strutturale
tissutale anomala
Ridotta
coesione
cellulare
lesioni potenzialmente maligne
Alterazioni strutturali ed architettoniche nel tessuto
FIG. 2 Caratteristiche delle lesioni potenzialmente maligne.
CORSO FAD
FEBBRAIO 2013 XXIV (2) 156
guale e il pavimento anteriore. Quindi,
con labbassalingua posto sul bordo
linguale, spostare il corpo della lingua
verso la linea mediana evidenziando il
pavimento orale posteriore;
- passare, inne, allesame ispettivo
dei pilastri tonsillari e della parete po-
steriore dellorofaringe.
Considerazioni cliniche associate
al quadro sistemico specico
(tab. 15)
Leucoplachia
Lesione pi frequente, con prevalenza
nel sesso maschile, sopra i 40 anni.Si
presenta come una placca bianca ad
aspetto clinico variabile: piana omoge-
nea, verrucosa, ssurata disomogenea;
solitamente asintomatica, non possibi-
le rimuoverla meccanicamente (27).
Eritroplachia
Lesione molto rara con elevata poten-
zialit neoplastica e prevalenza in pa-
zienti anziani. Si presenta come unarea
rossa dai contorni indistinti e dalla su-
percie vellutata (27).
Eritroleucoplachia
Lesione rara che nei due terzi dei casi
associata a neoplasia. Presenta mac-
chie bianche su sfondo eritematoso (31).
Lichen planus
Malattia muco-cutanea cronica di tipo
inammatorio, relativamente comune,
che determina un danno dei cheratino-
Oltre allHCV, come fattore di rischio ab-
biamo il virus Epstein-Barr e il virus del
papilloma umano (HPV) con le varianti
HPV 16 e 18 che sembrano le pi cance-
rogene. La cattiva igiene orale sembra
avere unazione cancerogena diretta in
individui con cuspidi dentarie taglienti,
radici danneggiate e protesi incongrue
che provocano microtraumi continui. I
batteri sono associati alleziologia della
leucoplachia orale e la Candida Albicans
viene frequentemente ritrovata nelle sue
sezioni istologiche (29). Alcune carenze
alimentari sono in relazione allo sviluppo
di tumore orale, mentre una dieta ricca
di frutta e verdura fresca sembra essere
un fattore protettivo (30).
Valutazione e inquadramento
anamnestico e clinico del paziente
Lanalisi anamnestica deve evidenziare
gli eventuali fattori di rischio il cui con-
trollo, insieme al riconoscimento preco-
ce di eventuali LPM, riveste un ruolo im-
portante per la prevenzione dei tumori.
Quindi un accurato esame del cavo ora-
le (4) (tabb. 13 e 14) di fondamentale
importanza e deve essere svolto rego-
larmente attraverso losservazione, la
palpazione, lauscultazione e lolfatto.
Ogni alterazione dalla norma deve es-
sere riportata nella cartella clinica e se-
gnalata allodontoiatra (16).
Effettuare lesame extraorale (collo e
annessi linfonodali):
- palpare le logge sottomentali e sot-
tomandibolari;
- osservare e palpare la zona retro au-
ricolare;
- palpare la zona temporomandibola-
re mentre il paziente apre e chiude la
bocca (click e movimento);
- palpare i muscoli sternocleidoma-
stoidei.
Valutare la cute periorale ed il vermi-
glio delle labbra.
Effettuare lesame intraorale:
- osservare la supercie delle mucose
vestibolari, delle labbra, delle guance, i
fornici superiore ed inferiore;
- osservare se esistono i granuli di
Fordyce o la linea alba, localizzare lo-
rizio di sbocco del dotto di Stenone
con la caratteristica papilla;
- ispezionare il palato duro e molle;
- esaminare la lingua e il pavimen-
to orale. Far protrudere la lingua e
ispezionare il dorso, controllando le
papille. Tramite la presa con una gar-
za, tirarla verso destra e, dopo aver
scostato la guancia sinistra, osserva-
re lintero bordo laterale e ripetere la
stessa manovra dal lato opposto. Poi
sollevarla evidenziando il ventre lin-
Azione dei fattori di rischio
TABACCO (da fumo,
uto o da masticare)
stimolo irritativo diretto sulle mucose
apporto di sostanze cancerogene, soprattutto
benzopirene, prodotto dalla combustione della
sigaretta
ALCOL cancerogeno chimico diretto
potenziatore di altri cancerogeni (es. fumo)
azione generale mediata dallepatopatia alcolica
SCARSA IGIENE
ORALE E FATTORI
IRRITATIVI
azione generale batterica
azione cancerogena diretta in individui con cuspidi e
radici danneggiate e protesi incongrue
CARENZE
ALIMENTARI
Vitamina C: necessaria per la sintesi del collagene e
la riparazione tissutale e coinvolta nella formazione
del tessuto connettivo
Vitamina A: importante per mantenere integro
l'epitelio e regolare la mitosi
Fibre: necessarie a favorire l'eliminazione delle
tossine dall'organismo
Proteine: coinvolte nella formazione del tessuto
connettivo ed essenziali per il controllo delle
infezioni e la costituzione del sistema immunitario
INFEZIONE DA HPV presenza di oncogeni
attivit sessuale di tipo orale
contatti associati all'attivit sessuale
Metodiche di esame del cavo orale
OSSERVAZIONE ispezione visiva di morfologia e colore del viso, delle
labbra e del cavo orale
PALPAZIONE utilizzare le dita per esaminare forma, consistenza,
dolorabilit, mobilit delle strutture ed eventuali variazioni
AUSCULTAZIONE ascolto e rilevazione di suoni prodotti dal corpo
(es. articolazione temporo-mandibolare, disturbi del
linguaggio, raucedine)
OLFATTO valutazione delle variazioni nellalito del paziente
(es. assunzione di alcol o alitosi in presenza di carie,
parodontite, ulcere)
TAB. 12 Azione dei fattori di rischio.
TAB. 13 Metodiche di esame del cavo orale.
CORSO FAD
XXIV (2) FEBBRAIO 2013 157
Diagnosi
differenziale
Eziologia Sedi pi
comuni
Metodi per
la diagnosi
Trattamento
LEUCOPLACHIA leucoedema,
ipercheratosi, lichen
planus a placca,
candidosi, LED,
carcinoma verrucoso
fumo, alcol,
traumatismo cronico
mucosa
vestibolare,
pavimento, zona
retrocommissurale,
bordi laterali e
ventre linguale,
gengiva
prelievo
bioptico
eliminazione fattori
causali o secondo
valutazione
istopatologica
ERITROPLACHIA stravasi emorragici
traumatici, petecchie,
scottature, angiomi,
sarcoma di Kaposi
forti fumatori e
bevitori
pavimento, lingua,
palato molle,
area retromolare,
mucosa vestibolare
prelievo
bioptico
secondo
valutazione
istopatologica
ERITROLEUCOPLACHIA lingua a carta
geograca, lesioni
traumatiche, lichen
planus misto,
LED, candidosi
eritematosa,
stomatite nicotinica
fumo, alcol mucosa geniena,
pavimento, trigono
retromolare, palato
molle, pilastro
anteriore
prelievo
bioptico
secondo
valutazione
istopatologica
LICHEN PLANUS pemgo, LED,
candidosi, eritema
multiforme, eritro-
leucoplachia
non nota;
unalterata
immunoregolazione,
mediata da linfociti T
citotossici
fornice vestibolare
posteriore, mucosa
geniena, gengiva,
lingua, palato,
labbra
Differenziale
o prelievo
bioptico
a vita ma non
risolutivo, per
controllare la
sintomatologia
HPV condiloma, verruca
volgare, papilloma
attivit sessuale
orale e altri contatti
associati
lingua, palato molle
e duro, mucosa
geniena
prelievo DNA
dalla lesione
papilloma:
escissione
chirurgica (scarsa
recidiva)
verruca: crioterapia,
escissione
chirurgica, agenti
cheratinolitici
condilomi:
escissione
chirurgica o laser
(recidiva spesso)
TAB. 14 Cosa ricercare durante lesame orale.
Cosa ricercare?
CUTE PERIORALE E
VERMIGLIO DELLE LABBRA
eventuali alterazioni di colore, asimmetrie,
erosioni o ulcere, croste, noduli e
tumefazioni
MUCOSE VESTIBOLARI,
DELLE LABBRA, DELLE
GUANCE, FORNICI
SUPERIORE ED INFERIORE
eventuali erosioni o ulcere, lesioni bianche o
bianche e rosse, cisti o nodi sottomucosi
DOTTO DI STENONE vericarne la perviet: asciugare la mucosa
con una garza e valutare la presenza o
meno del usso salivare spontaneo e
provocato
PALATO DURO E MOLLE tumefazioni, erosioni, ulcere, macchie
o placche bianche o bianche e rosse,
asimmetrie di struttura e funzione;
leventuale presenza di un torus palatino
DORSO DELLA LINGUA se le papille sono normali per aspetto e
distribuzione, se assenti in toto o solo in
alcune aree, se lunghe e pigmentate; se
sono presenti solchi o plicature
VENTRE LINGUALE E
PAVIMENTO ORALE
le varicosit e gli orizi di sbocco delle
ghiandole sottomandibolari (va vericato
il deusso salivare ripetendo le stesse
manovre usate per la parotide)
CORPO LINGUALE E
PAVIMENTO ORALE
con delicatezza palpare alla ricerca di noduli
o indurimenti dei tessuti, ispezionando sino
alla base della lingua
citi epiteliali. Prevalenza nel sesso fem-
minile, soprattutto tra i 30 e 70 anni. Si
distingue in lichen:
reticolare: con le caratteristiche strie
di Wickham;
atroco: atroa della mucosa associa-
ta a placche o strie bianche;
erosivo: lesioni ulcerate ricoperte da
pseudomembrana e circondate da
strie reticolari;
a placche: con placche rilevate o piatte.
La sintomatologia pu essere scarsa o
dolorosa di tipo urente (lichen atroco
ed erosivo) (32).
Papilloma virus umano (hpv)
Esistono circa 100 tipi di HPV, ma 16,
18, 31, 33 sono le varianti maggiormente
cancerogene. Le sue manifestazioni si
distinguono in:
papilloma squamoso: esotico, pe-
duncolato, in genere solitario, con
aspetto a cavolore e colore bianco o
roseo;
verruca volgare: iperplasia delle cre-
ste epiteliali con acantosi e intensa
TAB. 15 Caratteristiche delle manifestazioni orali delle LPM.
CORSO FAD
FEBBRAIO 2013 XXIV (2) 158
o dopo rimozione degli irritanti locali (2).
Deve essere pianicato ed applicato un
piano terapeutico di igiene che preveda:
motivazione, eventuale counselling di
cessazione dei FR;
istruzioni di igiene orale domiciliare e
di corretti stili di vita (tab. 16);
istruzione autoesame delle mucose
(tab. 17; g. 3);
rimozione professionale degli irritanti
locali, rimozione di placca e tartaro, in
base alle necessit;
indicazione di antisettici in collutorio o
gel;
cheratinizzazione (rara nel cavo orale);
condiloma acuminato: piccola escre-
scenza sessile con supercie liscia e
appuntita (27).
Procedure di igiene orale
professionale: protocolli operativi
Lintervento delligienista dentale riveste
un ruolo importante nellintercettazione
precoce di lesioni sospette, nel controllo
e nel monitoraggio dei pazienti. I pro-
tocolli operativi devono essere perso-
nalizzati in base alla diagnosi eseguita
dallodontoiatra.
La fase di valutazione prevede:
meticolosa indagine anamnestica,
delle abitudini di vita e dei fattori di
rischio (FR);
individuazione delle abitudini di vita
e dei FR predisponenti la formazione
delle LPM;
accurato esame extra ed intraorale;
intercettazione delle LPM e segnala-
zione allodontoiatra (33).
LOrganizzazione Mondiale della Sanit
raccomanda di considerare potenzial-
mente maligne e quindi necessarie di
accertamento diagnostico tutte le lesio-
ni delle mucose orali che, entro 14 giorni,
non regrediscono in maniera spontanea
Informazioni al paziente
1 valutazione dietetica: alimentazione ricca di
vitamine e antiossidanti (frutta e verdure)
2 non fumare
3 non bere alcolici in quantit e con regolarit;
non consumare vino fuori dai pasti e ridurne
la frequenza
4 non associare fumo e consumo giornaliero
di alcolici
5 mantenere una bocca sana e ben curata
(visite periodiche)
6 evitare i rischi infettivi correlati allattivit
sessuale promiscua e non protetta
Autoesame delle mucose
A osservazione delle mucose intra ed
extraorali, inclusi viso e collo
B ispezione di macchie, lesione, ulcere,
gonori, noduli, sia dolenti che non dolenti
C controllo delle ferite che non si rimarginano
entro 14 gg
D presenza di secchezza delle fauci, formicolio
e difcolt di fonazione, deglutizione e
apertura e chiusura della bocca
E inuenza delle carenze alimentari e
delle manifestazioni orali delle patologie
sistemiche
TAB. 16 Informazioni al paziente.
TAB. 17 Autoesame delle mucose.
FIG. 3 Autovalutazione del cavo orale.
CORSO FAD
XXIV (2) FEBBRAIO 2013 159
denizione dei richiami periodici.
Devono essere programmati i richiami
in base alle necessit speciche del pa-
ziente. Ad ogni controllo:
revisionare anamnesi;
intercettare e segnalare ogni situazio-
ne che si discosta dalla normalit;
controllare evoluzione delle LPM;
controllare i parametri di igiene orale;
applicare terapia di igiene specica;
pianicare richiamo successivo.
Il sostegno psicologico deve essere
mantenuto in ogni fase.
Igiene orale domiciliare
in pazienti con lesioni
potenzialmente maligne
Ligiene orale domiciliare nei pazienti
con LPM in relazione alla situazione
clinica e alle capacit del paziente. Le
strategie da mettere in atto si devono
concentrare sulla prevenzione di tumo-
ri del cavo orale e sullintercettazione
precoce di eventuali lesioni. Ligiene
orale domiciliare importante e segue
le regole generali dettate dalle Linee
Guida Ministeriali (1). La prevenzione
avviene soprattutto attraverso il con-
trollo dei fattori di rischio e quindi
importante:
disincentivare labitudine al fumo e
lassunzione di alcolici e superalcolici;
sensibilizzare a corretti stili di vita;
istruire il paziente ad auto-ispezionarsi
il cavo orale;
sensibilizzarlo ai controlli periodici
dallodontoiatra.
Molto spesso proprio per un ritardo
diagnostico che si instaura una forma
tumorale. Questo avviene per un ritardo:
da parte del paziente nel farsi con-
trollare dallo specialista (tendenza a
sottovalutare la lesione, soprattutto se
non dolente);
da parte dello specialista nel fare una
diagnosi;
nelle cure.
I portatori di protesi spesso ritengono
normale avere delle lesioni in bocca e
quindi trascurano di farsi controllare.
Una forma di LPM che pu necessitare
di istruzioni particolari il Lichen planus
orale. Nelle sue varie forme, questa le-
sione pu dare una sintomatologia da
lieve a dolorosa con bruciore non solo
con lassunzione di particolari cibi pic-
canti o acidi, ma anche con alcuni pro-
dotti di igiene orale. Ligiene domiciliare
deve essere eseguita con spazzolino a
setole ultramorbide, con tecnica a rullo
coronale, abbinata alluso di un colluto-
rio senza alcol o altri agenti irritanti (34).
Possono essere utili sciacqui con bicar-
bonato di sodio.
IL PAZIENTE HIV POSITIVO
HIV un retrovirus umano non trasfor-
mante appartenente alla famiglia dei
lentivirus. Si distinguono due forme ge-
neticamente diverse correlate ad HIV:
HIV-1 e HIV-2, il primo il pi comune
associato allAIDS negli Stati Uniti, Euro-
pa, Africa Centrale; HIV-2 causa malat-
tia simile soprattutto in India e in Africa
occidentale.
I bersagli principali dellinfezione da HIV
sono il sistema immunitario e il sistema
nervoso centrale. LAIDS caratterizza-
ta da importante immunodepressione,
che deriva dalla grave perdita di cellule
TCD4+ e dallalterazione delle cellule T
helper. HIV penetra nellorganismo at-
traverso mucose e sangue e infetta alli-
nizio le cellule T, le cellule dendritiche e
i macrofagi. Poi si stabilizza nei tessuti
linfatici dove pu rimanere latente per
anni (35). In gura 4 viene riportato il
tasso di incidenza di AIDS in Italia per
regione di residenza.
aumentata la quota di casi di HIV+
nella fascia det 40-49 anni (per i ma-
schi dal 10,1% nel 1990 al 38,4% nel 2010
e per le femmine dal 5,7% nel 1990 al
32,4% nel 2010). Nellultimo decennio
la proporzione di pazienti di sesso fem-
minile tra i casi adulti rimasta sostan-
zialmente stabile intorno al 23-25%. La
distribuzione nel tempo mostra un au-
mento della proporzione dei casi attribu-
ibili ai contatti sessuali (omosessuali ed
eterosessuali; questultima rappresenta
la modalit di trasmissione pi frequente
nellultimo biennio) e una corrisponden-
te diminuzione dei casi attribuibili alle
altre modalit di trasmissione. I casi di
AIDS attribuibili a rapporti eterosessuali
sono 14.311 (tab. 18) (36).
Valutazione e inquadramento
anamnestico e clinico del paziente
Per linfezione da HIV non vi possibi-
lit di guarigione, tuttavia alcuni farmaci
sono in grado di rallentare o bloccare
la progressione della malattia. I farmaci
sono tossici, ma aumentano laspettati-
va di vita. La terapia antiretrovirale ha lo
scopo di ridurre il pi possibile e per il
pi lungo tempo la carica virale plasma-
tica. Lo sviluppo di resistenze alla tera-
pia ridotto dallutilizzo di combinazioni
di farmaci. I pazienti con HIV+ sono sot-
toposti a terapie HAART (Highly Active
Antiretroviral Therapy) (tab. 19); linizio
della terapia guidato dalla conta dei
linfociti CD4 (< 350 mm
3
), dalla viremia
plasmatica o dalla presenza di una pa-
tologia AIDS correlata. Al momento non
vi sono indicazioni sufcienti per racco-
mandare linizio della terapia quando i
linfociti CD4 siano > 350 mm
3
, tranne
in caso di donne in gravidanza, presenza
di nefropatia HIV correlata o coinfezione
da HBV.
Sindrome da ricostruzione immuni-
taria
Il miglioramento della funzione immu-
nitaria quale risultato di un trattamento
antiretrovirale pu provocare una mar-
cata reazione inammatoria contro i mi-
crorganismi opportunistici.
Sindrome lipodistroca
La ridistribuzione del grasso corporeo,
la resistenza allinsulina e la dislipidemia
sono gli effetti metabolici associati al
trattamento antiretrovirale; linsieme di
questi sintomi conosciuto come sin-
drome lipodistroca e comporta la ridi-
stribuzione del grasso con riduzione di
quello sottocutaneo, incremento di quel-
lo addominale, gibbo di bufalo e aumen-
to del volume delle mammelle.
Osteonecrosi
Nei pazienti con infezione da HIV in fase
avanzata o dopo trattamenti prolungati
con associazioni di farmaci antiretrovirali
stata riportata linsorgenza di osteone-
crosi (37).
Considerazioni cliniche associate
al quadro sistemico specico
Nel corso dellinfezione da HIV si possono
osservare disordini delle membrane mu-
cose che rappresentano spesso la prima
manifestazione di questo virus.
Si riscontrano infezioni opportunistiche
quali: candida, herpes simplex, gengivite,
parodontite, leucoplachia capelluta. Le
prime tre sono caratteristiche di soggetti
immunodepressi e si caratterizzano per
frequenza, espansione aggressiva, persi-
stenza, frequente ricorrenza e resistenza
alla terapia. Sono causa di marcata mor-
bilit in pazienti AIDS conclamati, tumori
maligni come il Sarcoma di Kaposi, linfomi
non Hodgkin e carcinomi squamo cellulari
(38). Tra le infezioni fungine la candidosi
oro-faringea sicuramente la manifesta-
zione pi frequente. Le placche si formano
di solito sulla mucosa geniena, sulla lingua
e sulla faringe, causando ageusia e disfa-
gia. frequente linteressamento delle-
sofago, che pu essere compromesso in
toto. Le lesioni da Herpes Simplex Virus
(HSV) sono pi frequentemente localizza-
te in sede periorale e ano-genitale, sotto
forma di erosioni e/o ulcerazioni gravi. Le
infezioni croniche da HSV sono annovera-
te fra i criteri diagnostici di AIDS.
LHerpes Zoster Virus si localizza nella se-
CORSO FAD
FEBBRAIO 2013 XXIV (2) 160
conda branca del trigemino (mascellare)
e si possono avere vescicole sullugola e
sulle tonsille. Nella terza branca (mandibo-
lare) le vescicole interessano lemilingua e
le mucose del pavimento della guancia.
Il morbo di Kaposi la pi frequente pa-
tologia neoplastica dei pazienti affetti da
HIV. I soggetti presentano lesioni cutanee
costituite da chiazze e/o noduli eritemato-
angiomatosi diffusi su tutto lambito cu-
taneo e sulla mucosa orale. Il decorso
acuto con precoce diffusione ai visceri e
rapido exitus del paziente.
La Leucoplachia orale villosa una le-
sione praticamente esclusiva dei pazienti
con AIDS e colpisce in particolare i mar-
gini laterali della lingua. Si manifesta con
placche di colorito biancastro, lievemente
rilevate, a limiti indecisi, con supercie ir-
regolare e villosa, con dimensioni variabili
da pochi mm a 2-3 cm, le placche sono
fortemente aderenti alla mucosa sotto-
stante (39).
Altre lesioni associate ad HIV+ sono:
HPV (papilloma virus), pigmentazioni della
mucosa, ipertroa bilaterale delle ghian-
dole salivari e xerostomia, sanguinamenti
spontanei delle gengive dovuti a trombo-
citopenia (40).
Procedure di igiene orale
professionale: protocolli operativi
(41, 42, 43, 44)
Per stilare il protocollo di procedure di
igiene orale professionale facciamo rife-
rimento alla classicazione CDC del Cen-
ter for Disease Control and Prevention di
Atlanta che prevede una suddivisione dei
pazienti per gruppi sulla base dei sintomi
e della conta dei CD4 (tab. 20).
Nei gruppi 1 e 2 rientrano pazienti con
una conta di CD4 tra 500/l o > e tra
200-500 l. Nel gruppo 3 rientrano pa-
zienti con una conta di CD4 < a 200 l. In
questo caso si dovr tenere presente che
il livello di difese immunitarie dei sogget-
ti scarsissimo, quindi fondamentale
agire con la massima efcacia sui fattori
eziologici ed effettuare una terapia cau-
sale quanto pi efcace. Sono consigliati
Follow up ristretti.
Protocollo:
sciacqui con collutorio alla clorexidina
0,20% per un minuto prima dellinizio
della seduta e protratti per una setti-
mana dopo la seduta professionale,
per due volte al giorno;
sondaggio parodontale;
igiene orale professionale con stru-
menti ultrasonici e manuali, scaling e
root planing (a seconda delle esigen-
ze individuali), polishing con pasta da
prolassi, irrigazione con clorexidina
0,20%, lo interdentale;
istruzioni di igiene orale domiciliare e
motivazione ad una corretta igiene ora-
le; motivazione a corretti stili di vita e
prevenzione dei CAR (comportamenti
a rischio);
follow up da stabilire unitamente alli-
gienista dentale, odontoiatra, infettivo-
logo e medico curante.
Nei pazienti con infezione in fase acuta si
sconsiglia di procedere con interventi di
igiene orale professionale.
Igiene orale domiciliare in pazienti
HIV positivi
Il paziente infetto da virus HIV subisce
una diminuzione delle cellule con recet-
tore CD4+ e in seguito allaggravarsi
della malattia riduce progressivamente
il rapporto tra CD4+ e CD8+; da questa
variazione pu dipendere la comparsa di
patologie correlate che possono presen-
FIG. 4 Tasso di incidenza di AIDS per regione di
residenza (per 100.000 abitanti) per i casi noticati tra
gennaio e dicembre 2010.
TAB. 18 Distribuzione dei casi di AIDS in adulti per categoria di esposizione e per anno di diagnosi.
ANNO DI DIAGNOSI
Modalit di
trasmissione
<1999 1999-
2000
2001-
2002
2003-
2004
2005-
2006
2007-
2008
2009-
2010
tot. M F
Contatti
omo/bisessuali
n. 6.749 729 614 638 618 603 450 10.401 10.401 0
% 15,6 17,9 17,2 19,0 20,9 22,4 24,4 16,8 21,7 0,0
Uso iniettivo
di droghe
n. 27.037 1.662 1.310 1.109 818 664 390 32.990 26.261 6.729
% 62,3 40,8 36,7 33,1 27,7 24,7 21,1 53,3 54.7 48.6
Uso iniettivo di droghe,
contatti omosessuali
n. 867 21 26 18 23 21 13 989 989 0
% 2,0 0,5 0,7 0,5 0,8 0,8 0,7 7,6 2,1 0,0
Emolico n. 319 8 9 3 5 1 0 345 335 10
% 0,7 0,2 0,3 0,1 0,2 0,0 0,0 0,6 0,7 0,1
Trasfuso n. 388 22 8 10 4 4 3 439 249 190
% 0,9 0,5 0,2 0,3 0,1 0,1 0,2 0,7 0,5 1,4
Contatti
eterosessuali
n. 6.888 1.394 1.365 1.347 1.281 1.203 833 14.311 8.121 6.190
% 15,9 34,3 38,3 40,2 43,4 44,8 45,1 23,1 16,9 44,7
Altro/non determinato n. 1.125 233 234 226 202 191 158 2.369 1.650 719
% 2,6 5,7 6,6 6,7 6,8 7,1 8,6 3,8 3,4 5,2
Totale n. 43.373 4.069 3.566 3.351 2.951 2.687 1.847 61.844 48.006 13.838
CORSO FAD
XXIV (2) FEBBRAIO 2013 161
tarsi nel cavo orale.
Dopo un accurato esame obiettivo dei
tessuti presenti, si consiglia di:
rimuovere la placca almeno due volte
al giorno con uno spazzolino manuale
con tecnica a rullo a setole morbide o,
in alternativa, spazzolino elettrico con
setole extra soft; al termine dello spaz-
zolamento disinfettare la testina per
evitare contaminazioni;
utilizzare dentifricio al uoro per la rimi-
neralizzazione dello smalto;
utilizzo di presidi interdentali adeguati
una volta al giorno.
In caso di sovrainfezioni da candida:
utilizzare antimicotici topici ed eseguire
sciacqui con bicarbonato di sodio.
In caso di herpes ricorrente:
utilizzare acyclovir in crema;
idratare le labbra con petrolato bianco
o burro di cacao;
evitare lassunzione di cibi speziati e
salati.
In caso di xerostomia e malattie delle
ghiandole salivari:
utilizzare sostituti salivari lubricanti;
evitare dentifrici con gusti forti;
utilizzare paste a base di fosfato di cal-
cio, caseina (45), schiume con acido
malico, xylitolo;
evitare cibi cariogeni.
In caso di ulcere:
utilizzare colluttori con sostanze in gra-
do di rigenerare i tessuti e alleviare il
dolore;
applicare gel cicatrizzanti.
In caso di gengiviti e parodontiti necro-
tizzanti:
utilizzare colluttori a base di antibatteri-
ci, gel o spray lenitivi e cicatrizzanti con
antimicrobici.
In caso di dolore:
afancare o sostituire lo spazzolino
con una garzina;
consigliare cibi non caldi, non salati e
non speziati.
COUNSELLING
MOTIVAZIONALE E
COMUNICAZIONE NEI
PAZIENTI CON PATOLOGIE
SISTEMICHE DI INTERESSE
ODONTOIATRICO
Importanza della comunicazione
efcace in odontoiatria
La capacit di comunicare con il paziente
una qualit imprescindibile del profes-
sionista della salute, in particolare per gli
operatori dentali che si trovano a fronteg-
giare quadri clinici complicati, richieste da
fruitori sempre pi interessati, talvolta mal
informati, che portano bisogni particolar-
mente articolati e aspettative maggior-
mente alte rispetto al passato. Comunicare
efcacemente signica rendere comune,
trovarsi in contatto, in una relazione che
fondamentalmente parte dispari, ma con
la nalit di entrambi gli attori di trovare
appagamento nel processo terapeutico.
Comunicare diagnosi, concordare piani
di trattamento, dare talora cattive notizie
sullandamento della terapia, negoziare
un consenso sugli obiettivi della cura non
sono operazioni affatto semplici, poich
toccano profondamente le corde emotive
di un individuo, cambiandone a volte il cor-
so della vita (46).
Ci risulta particolarmente difcile nei ri-
guardi di un paziente gi preoccupato e
concentrato a gestire disordini sistemici
pi importanti, non conscio del fatto che
un ulteriore problema dentale potrebbe
rallentare la guarigione, mettere maggior-
mente a rischio la salute generale, o addi-
rittura peggiorarne le condizioni.
Altres complicata la percezione della si-
tuazione da parte dei pazienti, in unepoca
dove ormai si pensa che i farmaci siano la
panacea di tutti i mali e che il progresso
scientico sia in grado di sostituirsi alle
responsabilit individuali. Le patologie
prese in considerazione in questo lavoro
TAB. 19 Esempi di farmaci HAART, divisi per attivit specica e effetti collaterali.
Attivit Farmaco Effetti avversi
INIBITORI
NUCLEOSIDICI
DELLA TRASCRITTASI
INVERSA
Zidovudina Effetti indesiderati: diarrea,
nausea, vomito, dolore
addominale, atulenza,
anoressia, disfunzioni
epatiche, pancreatite, disturbi
ematici (anemia, neutropenia,
trombocitopenia), disturbi del
sonno, astenia, cefalea, vertigini,
parestesie, mialgia, miositi,
rabdomiolisi, disturbi del gusto,
prurito, rash cutaneo, sindrome
di Stevens Johnson, reazioni
da ipersensibilit compresa
analassi, disturbi metabolici e
lipodistroa.
Abacavir
Didanosina
Emtricitabina
Lamivudina
Stavudina
Tenofovir
INIBITORI DELLE
PROTEASI
Amprenavir Effetti indesiderati: diarrea,
nausea, vomito, dolore
addominale, atulenza,
anoressia, disfunzioni
epatiche, pancreatite, disturbi
ematici (anemia, neutropenia,
trombocitopenia), disturbi del
sonno, astenia, cefalea, vertigini,
parestesie, mialgia, miositi,
rabdomiolisi, disturbi del gusto,
prurito, rash cutaneo, sindrome
di Stevens Johnson, reazioni
da ipersensibilit compresa
analassi, disturbi metabolici e
lipodistroa.
Atazanavir
Fosamprenavir
Indinavir
Lopinavir
Nelnavir
Ritonavir
Saquinavir
Tipranavir
INIBITORI NON
NUCLEOSIDICI
DELLA TRASCRITTASI
INVERSA
Efavirenz
Nevirapina
ALTRI
ANTIRETROVIRALI
Enfuvirtide
Maraviroc
Classicazione dellinfezione da HIV del CDC di ATLANTA
N./lettera DESCRIZIONE
A Pz asintomatico
B Pz con sintomi ed infezioni non opportunistiche
C Pz con infezioni opportunistiche tipiche da AIDS
1 Dosaggio dei Linfociti T CD4+ superiore a 500 unit per l
2 Dosaggio dei Linfociti T CD4+ compreso tra 200 e 500 unit per l
3 Dosaggio dei linfociti T CD4+ inferiore a 200 unit per l
TAB. 20 Classicazione C.D.C del Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta.
CORSO FAD
FEBBRAIO 2013 XXIV (2) 162
sono anche avvertite dai pazienti come
ormai gestibili e talmente diffuse che
quasi non sembrano costituire una parti-
colare minaccia da cui difendersi, non me-
mori invece del fatto che sono proprio la
prevenzione dei comportamenti a rischio
e la condotta di un buon stile di vita sup-
portato da valide abitudini salutari i fattori
pi importanti ed incisivi nel determinare il
decorso di queste patologie quando si
dice: la salute parte dalla bocca!
Counselling motivazionale
La parola inglese counselling non trova
una sua perfetta versione italiana, ma si
pu tradurre come larte di dare ascolto
e supporto a qualcuno; lOrganizzazione
Mondiale della Sanit precisa che tale
processo ha lo scopo di aiutare il cliente
a gestire i problemi e prendere delle de-
cisioni, facendo ricorso alle sue potenzia-
lit individuali (47). Il counselling odonto-
iatrico, in particolare, si pregge quindi di
dare informazioni personalizzate, fornire la
consapevolezza del proprio stato generale
in correlazione a quello oro-dentale e fun-
ge da facilitatore di processi decisionali
nalizzati alla possibilit di attuare scelte
ponderate, in accordo con le proprie risor-
se, supportando i cambiamenti percepiti
come difcili dal cliente (47). Ci risulta
particolarmente utile nella motivazione dei
pazienti con esigenze particolari o affetti
da patologie sistemiche, in quanto essi
tendono a sottovalutare i risvolti che la
malattia pu portare allecosistema orale e
viceversa, oppure, in casi peggiori, trascu-
rano la bocca ormai arresisi alle condizioni
di malati, quasi fosse conseguenza ine-
vitabile averla in cattivo stato. La motiva-
zione alligiene orale e a condotte salubri
favorisce lo sviluppo e il mantenimento
di comportamenti mirati alla cura perso-
nale; solo la collaborazione del pazienze
costante e continua al processo di cura
garantisce il successo degli interventi te-
rapeutici (48, 49).
Il processo di counselling relazionale ed
interattivo tra i due attori che contribuisco-
no entrambi alla costruzione di strategie
vincenti, si fonda su tecniche speciche
che consentono alloperatore di padro-
neggiare abilmente la situazione e richie-
de abilit comunicativo-relazionali. Unaltra
caratteristica fondamentale il rispetto dei
valori personali dellassistito e della sua ca-
pacit di autodeterminazione; ci si basa
fondamentalmente sui principi di Carl Ro-
gers, uno dei padri della psicologia uma-
nistica, che per primo propose la terapia
centrata sul cliente (50), poi ripreso in me-
dicina dal Modello Patient Centered, cen-
trato sul paziente, in qualit di implemen-
tazione del Modello Desease Centered,
centrato unicamente sulla malattia (46).
Atteggiamento del medico
e strategie operative
Levenstein e Stewart furono i primi ad
identicare il malato non solo come un in-
sieme di segni e sintomi costituenti la pa-
tologia organica, ma come una persona
(51, 52). Con loro ha vita una nuova con-
cezione dellapproccio medico, nalizzato
a prendersi cura di, lavorare per e con
il paziente, invece che sul paziente. Con-
seguentemente, anche la malattia assume
una duplice accezione: ci che accomuna
i malati, desease, intesa come patologia
vera e propria, e ci che li distingue, illness,
nel signicato di sentirsi malati (53).
Se il paziente travolto dalla malattia, lo-
peratore deve necessariamente afnare
la propria intelligenza emotiva, ovvero la
capacit di rendersi consapevole delle
proprie ed altrui emozioni, avendo una
valutazione realistica delle proprie abilit,
nonch conoscenza dei propri limiti e degli
effetti della propria condotta (54, 47).
Le caratteristiche che un buon operatore
deve possedere sono: comprensione em-
patica, ascolto attivo, attenzione non giudi-
cante, sospensione del giudizio, atteggia-
mento autentico, trasparenza, volont di
calarsi nel mondo del paziente (54, 55).
Il processo di counselling si articola princi-
palmente in tre fasi fondamentali (48, 55):
costruzione di una relazione che istauri
ducia reciproca, alleanza terapeutica e
compliance: indispensabile oltre allat-
teggiamento sopra descritto, la creazio-
ne di un setting adeguato e lo sviluppo
di abilit comunicativo-relazionali (so-
prattutto non verbali) adeguate e perso-
nalizzate;
denizione del problema odontoiatrico e
Obesity
Cancers
Heart disease
Respiratory disease
Dental caries
Periodontal diseases
Trauma
diet
stress
hygiene
control
smoking
alcohol
injuries
exercise
FIG. 5 Approccio alla salute
in base ai pi comuni fattori di
rischio (Sheiham A, Watt RG.,
2000).
CORSO FAD
XXIV (2) FEBBRAIO 2013 163
relative implicazioni e peculiarit rispet-
to allo stato di salute generale com-
promesso: valutazione del bisogno del
paziente, ovvero la sua richiesta di cura,
fornire informazioni chiare e semplici,
raccogliere informazioni attraverso do-
mande aperte esplorative, restituzione
delle informazioni ricevute per valutare
il feedback e apertura al dialogo e alle
perplessit mosse dal paziente;
pianicazione degli obiettivi e delle
strategie per raggiungerli: decidere in
modo condiviso i passi da affrontare
insieme e in che modalit e tempisti-
che, affrontandone uno alla volta e
trasformandoli in azioni concrete; gli
obiettivi devono essere chiari, realistici
e possibili; fornire supporto e disponi-
bilit mettendo in luce le difcolt e le
possibili minacce.
In questo modo il paziente si sente ac-
compagnato nel percorso dalla gura
autorevole del medico in qualit di alleato,
riuscendo a gestire lemotivit e limitando i
momenti di crisi (46).
Counselling e patologie sistemiche
La percezione di ogni individuo della qua-
lit della propria esistenza modulata da
molteplici fattori. Non esiste in letteratu-
ra un consenso univoco sulla denizione
di qualit della vita, infatti sicuramente
unidea dinamica, condizionata dallequili-
brio fra aspettative ed esperienze passate,
determinata dalla somma di diversi fattori,
quali il benessere sociale-emotivo-sico,
che concorre a sviluppare la capacit di
gestire in maniera soddisfacente gli atti
quotidiani (55).
Il punto di vista del paziente, attraverso le
sue percezioni, credenze, emozioni, espe-
rienze di vita quotidiana, diviene un nuovo
parametro, che si afanca agli indicatori
medico/clinici nella valutazione di even-
tuali patologie, dellesito dei trattamenti
o dei cambiamenti nello stato di salute
generale (49, 50). Oggi infatti sono poche
le patologie verso le quali la scienza non
possa considerarsi capace di dare una
risposta, ma altrettanto vero che sono
proprio queste a costituire la pi signica-
tiva causa di morte nel mondo occidentale
industrializzato. Si tratta delle patologie
cronico-degenerative, il cui andamento e
prognosi sono strettamente correlate alla
qualit della vita, come risposta individuale
allimpotenza della medicina tradizionale
(51). Da qui la necessit irrinunciabile ad
individuare i fattori di rischio odontoiatri-
co, i comportamenti dannosi, le abitudini
alimentari e circa il consumo di alcool
e/o tabacco, specie per i pazienti presi in
considerazione in questo lavoro, quali car-
diopatici, paziente portatore di virus HIV+,
paziente affetto da osteoradionecrosi, ma
soprattutto paziente oncologico o con le-
sioni cancerose o potenzialmente tali (g.
5) (52).
Raccogliere informazioni interrogando
il paziente rispetto a desease e illness,
coinvolgendo oltre alla sfera sica anche
quella emotiva, mettono in luce le sfaccet-
tature della dimensione della malattia, se-
gnalando come questa interferisca nella
vita e facendo emergere risvolti personali,
nonch limiti, che se trascurati costituireb-
bero una sicura minaccia per la risoluzione
del problema odontoiatrico o ne compli-
cherebbero il quadro (46).
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Test di apprendimento
1) Per competenza si intende:
a. la combinazione di capacit personali
e culturali innate
b. la combinazione di conoscenze, abi-
lit, comportamenti e linterazione di
capacit per effettuare determinate
attivit
c. la capacit manuale di fare
d. la capacit manuale ed intellettiva di
fare
2) La pianicazione del piano di trat-
tamento preceduta da:
a. raccolta dati anamnestici
b. approvazione del preventivo
c. approvazione appuntamenti
d. raccolta radiograe
3) Gli interventi di educazione per il
controllo della placca, della dieta, dei
fattori di rischio:
a. vengono effettuati solo nelle comunit
b. fanno parte integrante della terapia di
igiene orale
c. si eseguono solo quando si ha tempo
d. possono essere utili per la salute orale
4) Quale percentuale indica la causa
di decessi per le malattie ischemiche
del cuore?
a. 34%
b. 18%
c. 23%
d. 29%
5) I valori di pressione arteriosa che
possono essere considerati come
segno di ipertensione sono:
a. 165/65 mmHg
b. 160/70 mmHg
c. 130/95 mmHg
d. 160/95 mmHg
6) Quali sono i fattori di rischio che
caratterizzano la sindrome metabo-
lica?
a. fumo , ipertensione, sesso, ipercole-
sterolemia
b. ipertensione, diabete, obesit, iperco-
lesterolemia
c. diabete, fumo, obesit, familiarit
d. ipertensione, fumo, diabete, ipercole-
sterolemia
7) Qual il valore di HDL per cui au-
menta il rischio di ipercolesterole-
mia?
a. >30
b. 30
c. <40
d. 40
8) I bifosfonati sono molecole inor-
ganiche che:
a. si depositano sul tessuto scheletrico
b. si legano allidrossiapatite a livello su-
perciale delle ossa danneggiate
c. bloccano il riassorbimento osseo dagli
osteoclasti
d. tutte le precedenti
9) Dove si concentrano i bifosfonati?
a. nelle zone di maggior rimodellamento
osseo
b. nelle zone di minor rimodellamento
osseo
c. attorno alle zone di riassorbimento os-
seo
d. sulle zone di riassorbimento osseo
10) Le lesioni potenzialmente mali-
gne causano alterazioni strutturali e
architettoniche:
a. solo nel tessuto originario
b. solo nel tessuto originario e precedo-
no il cancro
c. nelle strutture anatomiche circostanti
d. negli organi a distanza
11) Quali sono le varianti del Virus
del Papilloma Umano maggiormente
cancerogene?
a. HPV 31 e 33
b. HPV 16 e 18
c. HPV 35 e 39
d. HPV 51 e 52
12) Il virus HIV penetra nellorgani-
smo attraverso:
a. soluzioni di continuo di cute e mucose
b. inalazione
c. ingestione
d. contatto cutaneo
13) Le terapie HAART hanno come
possibili effetti collaterali:
a. osteonecrosi
b. osteonecrosi e sindrome lipodistroca
c. ulcera gastrica e osteonecrosi
d. sindrome lipodistroca, osteonecrosi,
sindrome da ricostruzione immunita-
ria
14) Le infezioni fungine pi tipiche
del paziente HIV sono rappresentate
da:
a. candidosi oro-faringea
b. micosi
c. mollusco contagioso
d. verruche
15) Perch necessaria una comu-
nicazione efcace in odontoiatria?
a. gestire efcacemente il quadro clinico
b. rendere comuni gli obiettivi del pro-
cesso terapeutico tra medico e pa-
ziente
c. accogliere il paziente
d. prevenire le recidive
16) Cosa comunicare al paziente con
disordini sistemici?
a. a che ora effettuare le manovre di
igiene orale
b. quando combinare gli appuntamenti
odontoiatrici e specialistici
c. informarsi ed informarlo sui compor-
tamenti a rischio e le abitudini danno-
se
d. come prevenire linsorgenza della pa-
tologia dentale sulla prole
17) Cos il counselling?
a. larte di consigliare
b. un processo che ha lo scopo di aiu-
tare il cliente a gestire i problemi e
prendere delle decisioni
c. un aspetto della compliance
d. un processo di informazioni persona-
lizzate