Protocolos Preoperatorio

Rev Esp Anestesiol Reanim.
2013;60(Supl 1):11-26
Revista Espaola de Anestesiologa
y Reanimacin
0034-9356/$ - see front matter 2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
www.elsevier.es/redar
Revista Espaola
de Anestesiologa
y Reanimacin
Spanish Journal of Anesthesiology
and Critical Care
www.elsevier.es/redar
rgano cientfco de la Sociedad Espaola de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del dolor
Recomendaciones sobre seguridad
del paciente quirrgico
Coordinadores: Pablo Monedero y Carlos L. Errando
Volumen 60 | Extraordinario 1 | Junio 2013
ISSN: 0034-9356
60

aniversario
RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRRGICO
Valoracin anestsica preoperatoria y preparacin
del paciente quirrgico
F.J. Garca-Miguel
a,
*, R. Peyr
b
y M.F. Mirn Rodrguez
c
a
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital del Tajo, Aranjuez, Madrid, Espaa
b
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital General de Albacete, Albacete, Espaa
c
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin, Complejo Hospitalario de Cceres, Cceres, Espaa
PALABRAS CLAVE
Evaluacin
preoperatoria;
Pruebas
preoperatorias;
Gua de ayuno
preoperatorio;
Medicacin
preoperatoria
Resumen La recientemente publicada Declaracin de Helsinki para la seguridad del
paciente en anestesiologa establece que la seguridad y calidad de los cuidados que
recibe el paciente relacionado con su situacin perioperatoria es responsabilidad directa
del anestesilogo. Esta declaracin de seguridad del paciente, avalada por la totalidad
de las sociedades europeas de anestesiologa, propugna la necesidad de elaboracin de
protocolos que faciliten el manejo del paciente durante sus cuidados perioperatorios.
Uno de los temas propuestos en la Declaracin es el manejo preoperatorio y la
preparacin del paciente quirrgico. En este artculo se pretende hacer una revisin
bIblIogrca basada en la evIdencIa acerca del cuIdado preoperatorIo del pacIente, asi
como proponer un protocolo sobre los aspectos ms importantes del tema, que permita
a cada hospital adaptarlo a sus necesidades e incorporarlo a su rutina de trabajo. Se
destaca la importancia que tiene la realizacin de una correcta evaluacin preoperatoria,
reduciendo la morbimortalidad del paciente quirrgico. El empleo de cuestionarios
preoperatorios y la solicitud dirigida de pruebas complementarias preoperatorias facilita
esta labor y reduce costes innecesarios. Finalmente se revisan las recomendaciones ms
aceptadas sobre normas de ayuno preoperatorio y el manejo de la medicacin crnica
preoperatoria.
2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor.
Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
* Autor para correspondencia.
Correo electrnico: fjaviergarciamiguel@gmail.com (F.J. Garca-Miguel).
KEYWORDS
Preoperative
assessment;
Preoperative tests;
Perioperative fasting;
Preoperative
medication
Preoperative anesthesia assessment and patient preparation for surgery
Abstract The recently published Helsinki Declaration on Patient Safety in Anesthesiology
establishes that the safety and quality of the perioperative care received by patients is the
responsibility of anesthesiologists. This declaration has been accepted by all the European
societies of anesthesiology and stipulates that all institutions providing perioperative
anesthesia care to patients should design protocols to guide perioperative patient
management. The present article aims to provide an evidenced-based review of preoperative
assessment and preparation and to propose a protocol that can be adapted to the needs
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12 F.J. Garca-Miguel et al
Introduccin
La evaluacIon mdIca preoperatorIa se dene como el con-
junto de investigaciones clnicas y pruebas complementa-
rias que preceden a un acto anestsico, analgsico y de
sedacin, tanto para un acto quirrgico como no quirrgico.
La realizacin de la evaluacin preoperatoria es responsabi-
lidad nicamente del anestesilogo.
Sus objetivos son: evaluar el estado de salud de los pa-
cientes con anterioridad al acto anestsico, con objeto de
determinar si alguna enfermedad coexistente, conocida o
no, es lo sucIentemente Importante para modIcar, retra-
sar o contraindicar la ciruga; poner al paciente en la mejor
condIcIon preoperatorIa posIble; planIcar la anestesIa y el
tratamiento del dolor postoperatorio, y obtener el consen-
timiento informado
1
.
Actualmente, la demanda de procedimientos quirrgicos
y/o actuaciones anestsicas es cada vez mayor. Ms del 50%
de las intervenciones se llevan a cabo en rgimen ambula-
torio; del resto, el paciente ingresa la misma maana o la
tarde antes de la intervencin en el 20-30% de las ocasio-
nes, y todo ello a pesar de que la edad cada vez mayor de
los pacientes implica, a menudo, una mayor probabilidad
de existencia de enfermedades concomitantes
2
. La reciente
Declaracin de Helsinki para la seguridad del paciente en
anestesiologa, avalada por la SEDAR, establece la necesi-
dad de disponer de protocolos de manejo de situaciones de
riesgo en cada servicio de anestesiologa
3
.
Los objetivos de este artculo son revisar la evidencia
cIentica dIsponIble en la bIblIografia acerca de los cuI-
dados de salud preoperatorIos y sus benecIos, y ofrecer
unos patrones de referencia en la prctica de la medicina
preoperatoria. Se revisaron las siguientes bases de datos:
Medline, Uptodate, Biological Abstracts, Science Citation
Index, Cochrane Library, informes publicados por las agen-
cias de evaluacin de tecnologas sanitarias
4-12
y el National
Institute for Clinical Excellence (NICE)
13
. La combinacin de
palabras empleadas en la bsqueda fue: evaluacin preope-
ratoria, pruebas preoperatorias, ayuno preoperatorio y me-
dicacin preoperatoria.
Entrevista preoperatoria
La entrevista preoperatoria se considera un elemento esen-
cial de la calidad asistencial y la seguridad anestsica. Los
datos obtenidos en esta consulta permiten elegir la tcnica
anestsica y los cuidados perioperatorios ms adecuados al
estado clnico del paciente y al procedimiento quirrgico
programado
14
. La consulta preoperatoria debe estar siem-
pre realizada por un anestesilogo, siendo lo ideal, en el
caso de intervenciones programadas, que la consulta tenga
lugar varios das antes de la fecha de la intervencin para
permitir la eventual realizacin de pruebas complementa-
rias, consultas a otros especialistas si se precisa, y esta-
blecer o modIcar un tratamIento mdIco para mejorar o
estabilizar el estado clnico del paciente
11,14,15
.
Sus principales objetivos son: obtener los datos del his-
torial mdico y quirrgico del paciente; evaluar el riesgo
anestsico del paciente y segn el tipo de ciruga; informar
acerca de la tcnica o tcnicas anestsicas aplicables, po-
sibles complicaciones, medicacin preoperatoria, analgesia
postoperatoria, necesidades de transfusin sangunea, etc.;
obtener el consentimiento informado, y tratar la ansiedad
mediante la informacin y premedicacin. La entrevista
preoperatoria consta de 3 elementos bsicos: historia clni-
ca y anamnesis, exploracin fsica del paciente y solicitud
de las pruebas complementarias preoperatorias personali-
zadas
14
.
Anamnesis
El elemento ms ecaz y productIvo de los J elementos bsI-
cos empleados en la entrevista preoperatoria es la anamne-
sis. El objetivo principal es detectar la presencia de enfer-
medades conocidas o no, que puedan incrementar el riesgo
anestesicoquirrgico
16
. Debe centrarse fundamentalmente
en el interrogatorio sobre el estado de la homeostasis del
paciente (funcin cardaca, respiratoria, renal, neurolgica,
gastrointestinal, hemorrgica, etc.), as como incluir una
serie de preguntas sobre aspectos generales del paciente
(consumo de medicamentos, alergias, consumo de alcohol y
tabaco, y estado funcional), y cuestiones sobre la exposicin
previa a frmacos anestsicos e historia personal y familiar
de posibles problemas anestsicos si los hubiere
12
. El desa-
rrollo de la consulta preanestsIca mejora su ecacIa sI el
paciente ha completado previamente un cuestionario gene-
ral de salud, que no debe sustituirla ni acortarla, sino que
permite reducir el tiempo destinado a las preguntas bsicas
y dedicar ms tiempo a tratar los temas relacionados con la
intervencin quirrgica
14,16,17
(tablas 1 y 2).
Exploracin fsica
La exploracin fsica, de acuerdo con los datos de la
anamnesis y orientada hacia ciertos aparatos, permitir
of each hospital and be incorporated into their routine practice. Emphasis is placed on
the importance of correct preoperative evaluation in reducing morbidity and mortality in
the surgical patient. This task can be aided by the use of preoperative questionnaires and
the rational use of preoperative tests, which will also reduce unnecessary costs. Finally,
the most widely accepted recommendations on preoperative fasting and the perioperative
management of chronic medication are discussed.
2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor.
Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Valoracin anestsica preoperatoria y preparacin del paciente quirrgico 13
apreciar el estado fsico del paciente. Debe incluir siem-
pre
12,14
:
Peso, talla e ndice de masa corporal (IMC).
Signos vitales: presin arterial, pulso (frecuencia y regula-
ridad) y frecuencia respiratoria.
Auscultacin cardaca y respiratoria.
- ExploracIon de la via area. 8usqueda de posIbles dIcul-
tades de intubacin.
Exploracin del estado de la dentadura (prtesis dentales,
malposicin dentaria, etc.).
- Estado cutneo, asi como eventuales dIcultades anatomI-
cas en caso de que se prevea una anestesia locorregional.
Exploracin del acceso vascular y facilidad de la puncin
venosa.
Bsqueda de factores generales y locales que favorezcan
la aparicin de complicaciones tromboemblicas (estado
de la red venosa, presencia de varices, etc.) y factores
relacionados con el tipo de ciruga.
Solicitud de pruebas complementarias
preoperatorias
As como la anamnesis y la exploracin fsica se conside-
ran, de forma unnime, indispensables en la valoracin
preanestsica de todos los pacientes, la solicitud de prue-
bas complementarias es muy controvertida
18
. Son muchos
los centros que an hoy en da solicitan pruebas preope-
ratorIas de modo rutInarIo, denIdas como el conjunto
de pruebas diagnsticas solicitadas en pacientes aparen-
temente sanos y asintomticos, en ausencia de indica-
cin clnica o sospecha de morbilidad, y con el objetivo
Tabla 1 Cuestionario preoperatorio para evaluar el es-
tado de salud del paciente adulto
14,16
Alguna vez ha padecido alguno de los siguientes problemas?
Enfermedades cardacas y/o soplos?
Dolor en el pecho, palpitaciones y/o desmayos?
Presin arterial elevada?
Fiebre reumtica?
Asma, bronquitis u otras enfermedades pulmonares?
0Icultad respIratorIa o dIsnea nocturna:
Diabetes o azcar en la orina?
Problemas renales o del aparato urinario?
Convulsiones o ataques epilpticos?
Anemia u otros problemas de la sangre?
Problemas de sangrado?
Trombos en las piernas y/o pulmones?
Ictericia (color amarillento de la piel y mucosas)?
0IspepsIa (trastornos de la dIgestIon) o reujo
gastroesofgico?
Algn otro problema mdico?
Fuma o ha dejado de fumar recientemente? Si la
respuesta es s, cuntos cigarrillos fuma al da?
Consume bebidas alcohlicas? Si la respuesta es s,
cunto bebe a la semana?
Tiene dentadura postiza, dientes mviles o rotos u
otros problemas dentales?
Utiliza lentes de contacto o audfono?
Tiene marcapasos u algn otro tipo de implantes y/o
prtesis?
Mujeres
Cabe la posibilidad de que est embarazada?
Toma anticonceptivos orales o terapia hormonal
sustitutiva?
Cul es su peso y altura aproximados?
Est tomando algn tipo de medicamento?
Que usted sepa, es alrgico a algn medicamento,
comida o prenda de vestir?
Ha sido anestesiado alguna vez? Haga un listado de las
intervenciones y anestesias previas
Ha tenido usted, o algn miembro de su familia,
problemas anestsicos alguna vez?
Alguna cosa ms que su anestesista o cirujano deba
conocer?
Tabla 2 Cuestionario preoperatorio para evaluar el es-
tado de salud del paciente peditrico
14,16
Ha tenido su hijo un desarrollo y crecimiento normales?
Tolera bien el ejercicio?
Acude y/o ha sido ingresado frecuentemente en el
hospital?
Ha tenido su hijo alguno de los siguientes sntomas en
las ltimas 4 semanas?
ebre, exantema cutneo, tos, catarro, dolor de
garganta
Ha tenido su hijo alguna enfermedad infecciosa en las
ltimas 4 semanas?
Tiene su hijo algn problema cardaco?
En alguna ocasIon ha tenIdo dIcultad respIratorIa
durante el ejercicio o se le han puesto los labios de
color morado?
Alguna vez se le han auscultado estertores, roncus
y/o sibilancias?
Tiene su hijo algn problema renal?
Alguna vez ha tenido color amarillo en la piel
y/o mucosas?
Sangra su hijo con facilidad?
Alguna vez ha tenido convulsiones o ataques
epilpticos?
Su hijo, o alguien de su familia, tiene problemas de los
nervios y/o msculos?
Su hijo, o alguien de su familia, ha tenido alguna vez
problemas anestsicos?
Algn otro antecedente mdico que se deba conocer?
Nias
Ha comenzado ya con el perodo menstrual? Si es
as, cundo fue la fecha de la ltima regla?
Hay alguna posibilidad de que su hija est
embarazada?
de IdentIcar problemas o alteracIones que no se hayan
IdentIcado prevIamente con la hIstorIa clinIca y la ex-
ploracin fsica
1
. |uchos Informes ponen de manIesto
que no hay benecIos en la solIcItud rutInarIa de pruebas
complementarias preoperatorias y, por eso, su uso debe-
ra estar limitado a la necesidad individual del paciente
y al grado de evIdencIa cIentica sobre la efectIvIdad y
seguridad de cada prueba
4-15
. A continuacin se realiza un
anlisis crtico de las principales pruebas complementarias
preoperatorias.
Electrocardiograma preoperatorio
El 25% de los pacientes anestesiados tiene antecedentes de
patologa cardiovascular que incrementan la morbilidad y
la mortalidad preoperatorias. Por ello, es imprescindible
una minuciosa valoracin cardiovascular en el paciente que
precisa una intervencin quirrgica
2
. Un cierto nmero de
enfermedades cardacas potencialmente capaces de alterar
el manejo anestsico del paciente solo pueden ser descu-
biertas por el electrocardiograma (ECG)
19
isquemia silen-
te, infarto de miocardio asintomtico, bloqueo AV en sus
distintos grados, intervalo PR corto, etc.. Las recomen-
daciones actuales para la solicitud del ECG preoperatorio
en pacientes sanos asintomticos estn basadas en 2 fac-
tores que aumentan el riesgo cardiovascular del paciente,
la edad (60 aos en mujeres y 40 aos en varones) y el
sexo masculino
20
. El porcentaje de anomalas encontradas
en los ECG preoperatorios solicitados rutinariamente es alto
(entre el 3,7 y el 52,2%, segn el estudio consultado). Sin
embargo, el porcentaje de anomalas que presentan riesgo
para el paciente suele ser < 30%, no esperadas por la his-
toria clnica del enfermo < 10% y que originen un cambio
en el tratamiento clnico habitual entre el 0,5 y el 2% de
los pacientes. Por ello, el ECG preoperatorio debera so-
licitarse nicamente en pacientes con factores conocidos
que incrementan el riesgo de padecer enfermedad carda-
ca, como la edad, la hipertensin, la hipercolesterolemia,
el consumo de tabaco, la diabetes, la obesidad severa (IMC
40 kg/m
2
), antecedentes familiares de cardiopata isqu-
mica, enfermedad pulmonar o el consumo ilcito de drogas
(tabla 3)
1,19,20
.
Radiografa de trax preoperatoria
El 50% de todos los procedimientos radiolgicos hospitala-
rios son radiografas de trax, muchas de ellas solicitadas
de manera rutinaria antes de procedimientos quirrgicos
21
.
El objetivo fundamental de la realizacin de radiografas
de trax preoperatorias (RTPO) es: a) detectar anomalas
esquelticas, respiratorias o cardacas que incrementen
el riesgo de muerte y/o de complicaciones graves durante
o despus de la ciruga, o constatar las ya conocidas; b)
detectar anormalIdades asIntomtIcas, con el n de poder
realizar cambios en la actitud para poder disminuir el riesgo
operatorio; c) establecer una valoracin basal con la que
poder comparar en el postoperatorio si aparecieran compli-
caciones, y d) proporcionar una cobertura mdico-legal
15,21
.
La prevalencia de anomalas radiolgicas en las RTPO vara
desde el 7,5 hasta el 52%, segn los estudios, en funcin
de la edad y el estado fsico del paciente. Las razones que
explican estas amplias diferencias entre los autores son:
los crIterIos empleados para denIr anomalia en la FTPD,
las diferencias de edad de los pacientes estudiados y el
nmero de radilogos que interpretan las radiografas de
trax. Diversos estudios demuestran tambin la existencia
de una clara relacin entre el porcentaje de anomalas en
las RTPO y la edad de los pacientes (un 6,2% de anormali-
dades en adultos sanos, que se incrementan hasta el 72,4%
en pacientes con enfermedad pulmonar conocida). En la
poblacin infantil, las anormalidades oscilan entre el 6 y el
10%, siendo en pacientes mayores de 60 aos del 43-56%.
Hay una serIe de subgrupos en los que se ha conrmado una
mayor prevalencia de anomalas radiolgicas (alteracin
cardiovascular conocida, enfermedad pulmonar, tabaquis-
mo superior a 10 cigarrillos/da, etc.)
4-15,21,22
.
El porcentaje de anomalas encontradas en la RTPO y no
esperadas por la historia clnica del enfermo, as como el
porcentaje de cambios de actitud realizados como conse-
cuencia de las anormalidades radiolgicas no esperadas,
fue < 6% en todos los estudios revisados. Por todo ello, solo
se debera solicitar una RTPO en pacientes con factores de
riesgo respiratorio y cardiovascular presentes, y que no ten-
gan otra radiografa de trax en los ltimos 12 meses (ta-
bla 4)
4-6,8-10,13,16,20,21,23
. Uno de los argumentos que esgrimen
los defensores de la RTPO para que esta se realice de forma
rutinaria, es la posibilidad de establecer una valoracin ba-
sal con la que poder comparar en el postoperatorio si apa-
recen complicaciones. Las tasas de complicaciones intrao-
peratorias e infecciones respiratorias postoperatorias no
son diferentes a las de otras reas del hospital (0,2-7,8%),
por lo que, si la radiografa de trax no es una prueba diag-
nstica rutinaria cuando un paciente ingresa en el hospital,
tampoco debera serlo cuando el paciente ingresa para ser
sometido a una intervencin quirrgica programada
20,21
.
Pruebas de laboratorio preoperatorias
Las pruebas de laboratorio preoperatorias se pueden solici-
tar con varIos proposItos: descubrIr o IdentIcar una enfer-
medad o alteracin analtica que pueda afectar el cuidado
anestsIco perIoperatorIo del pacIente; verIcar el efecto
de una enfermedad conocida, alteracin o terapia mdica,
que pueda InuIr en el manejo perIoperatorIo del pacIente,
y formular planes especicos y alternatIvos para su cuIdado
perioperatorio
20
. En la tabla 5 se muestran las recomenda-
ciones de la solicitud de las pruebas de laboratorio preope-
ratorias en ciruga electiva extradas de las revisiones siste-
mticas de la bibliografa
4-6,8-10,13,16,24
. El perodo de validez
de dichas pruebas de estudio preoperatorio, establecido
por un grupo de expertos miembros de las especialidades de
anestesiologa y reanimacin y de ciruga general, y perte-
necientes a hospitales de la red sanitaria pblica de distin-
tas comunidades autnomas espaolas, fue de 6 a 12 meses
en pacientes sanos asintomticos y de 3 meses en pacientes
sintomticos
16
.
Hemograma
El porcentaje de anomalas encontradas en la determina-
cin de hemoglobina y hematocrito en los estudios es am-
plio, dependiendo del grupo de poblacin a estudio. Los va-
lores de hemoglobina solicitados rutinariamente mostraron
un porcentaje de anomalas que oscil entre el 0,5-43,8% de
los casos, provocando cambios en el manejo clnico de los
pacientes en el 0-28,6% de los casos. Cuando la medida de
la hemoglobina se realiz de manera dirigida por los datos
obtenidos de la historia clnica, el porcentaje de anomalas
encontrado fue mayor (38,6-62%), no describindose ningn
cambio en el manejo clnico de los pacientes. Cuando lo
que se valoraba era el hematocrito, la solicitud rutinaria
demostr entre un 0,2 y un 38,9% de valores anormales, y
la solicitud dirigida un 0,4-5%, sin que en ningn caso estos
valores supusieran cambio alguno en el manejo clnico de
los pacientes
20
.
En el ao 2001, la Organizacin Mundial de la Salud
plante como estrategia bsica para reducir los riesgos
asociados a la transfusin de hemoderivados, la progra-
macIon de la cIrugia electIva con tIempo sucIente para
poder detectar y corregir la anemia preoperatoria y los
eventuales problemas de hemostasia que pudieran apa-
recer. La prevalencia de anemia en la poblacin general
puede llegar al 10%, aumentando con la edad, siendo la
hemoglobina preoperatoria el principal factor predictivo
de transfusin en el perodo perioperatorio. Aun as, la
hematimetra preoperatoria en ciruga programada nica-
mente est indicada para intervenciones potencialmente
hemorrgicas (ortopedia y ciruga cardaca, seguidas por
la ciruga gastrointestinal, y vascular o urologa segn los
centros), mujeres en edad frtil y pacientes mayores de 65
aos (en pacientes asintomticos), as como en pacientes
con enfermedades sistmicas que puedan tener posible re-
Tabla 3 Recomendaciones de la solicitud del electrocardiograma (ECG) preoperatorio en ciruga electiva
(extradas de las revisiones sistemticas de la bibliografa)
Pacientes asintomticos Pacientes sintomticos
SBU, 1989
4
Varones > 50-60 aos Cardipatas
Mujeres > 60-70 aos
ANDEM, 1992
5
Varones > 40-45 aos
Mujeres > 55 aos
Antecedentes o signos de patologa cardaca (incluido
arritmias)
Enfermedad sistmica asociada a problemas cardacos (HTA,
EVP, enfermedad infecciosa, neoplasias, colagenosis)
Tratamiento con frmacos cardiotxicos (fenotiacinas, ADT,
doxorrubicina)
Alteraciones electrolticas importantes
OSTEBA, 1994
6
Varones y mujeres > 60 aos
Pacientes > 40 aos sin ECG previo
GR, 1997
8
Varones y mujeres > 60 aos Patologa cardaca, HTA, patologa pulmonar
Tratamiento con digital en > 45 aos
Radioterapia
DMID
NCCHTA, 1999
9
No est indicado
GPAC, 2000
10
No est indicado Varones y mujeres > 40 aos con DMID
AEC, 2001
16
Varones y mujeres > 60 aos Patologa cardaca
Varones y mujeres > 40 aos sin ECG
previo
Enfermedad sistmica posiblemente asociada a cardiopata
Tratamiento con frmacos potencialmente cardiotxicos
Fumadores > 1 paquete cigarrillos/da
Obesos con IMC > 30
NICE, 2003
12
ICSI, 2008
13
Varones y mujeres > 55 aos sin ECG
previo en 1 ao
Con independencia de la edad, en: diabetes, EVP, HTA,
dolor torcico, ICC, fumador, incapacidad al ejercicio
y obesidad mrbida
ADT: antidepresivos tricclicos; AEC: Asociacin Espaola de Cirujanos; ANDEM: Agence Nationale pour le Developement de
lEvaluation Medicale; DMID: diabetes mellitus dependiente de insulina; EVP: enfermedad vascular perifrica; GPAC: Guidelines &
Protocols AdvIsory CommIttee; CF: Health CouncIl of the Netherlands; HTA: hIpertensIon arterIal; CC: InsucIencIa cardiaca
congestiva; ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement; IMC: ndice de masa corporal; NCCHTA: National Coordinating Centre
for Health Technology Assessment; NICE: National Institute for Clinical Excellence; OSTEBA: Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
del Gobierno Vasco; SBU: Swedish Council on Technology Assessment in Health Care.
percusin hematolgica, hipertensin arterial o pacientes
anticoagulados
14,20,25
.
Estudio de coagulacin
Los estudios revisados en los que se solicitaban pruebas
de coagulacin rutinariamente a los pacientes antes de
una intervencin programada demostraron anormalidades
en el tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, tiem-
po parcial de tromboplastina o recuento plaquetario en el
0,8-22% de los casos. En el 1,1-4% de estos, las anomalas
encontradas fueron responsables de algn cambio en el
manejo anestesicoquirrgico del paciente, como demora
en la intervencin, administracin de plasma o factores
de coagulacIon para reponer los dcIt, etc. Cuando el es-
tudio de coagulacin se solicit de forma dirigida, segn
los datos obtenidos de la historia clnica del paciente, el
porcentaje de anomalas encontradas fue superior, del 3,4-
29,1%; pero en ellos, las alteraciones no supusieron cam-
bio alguno en el manejo anestsico de los pacientes. La
revisin de los artculos ms recientemente publicados con
respecto a la hemostasia permite determinar la inquietud
exIstente entre los anestesIologos por el dcIt de factores
de coagulacIon, y la InuencIa que las alteracIones de la
hemostasia puedan tener en la realizacin de las tcni-
cas regionales anestsicas y analgsicas. No obstante, los
datos obtenidos de estudios controlados y aleatorizados,
as como la medicina basada en la evidencia, no son lo
sucIentemente rIgurosos como para justIcar la realIza-
cin rutinaria de estudios de coagulacin a todo paciente
que va a ser sometido a una intervencin electiva, ni tan
siquiera si la tcnica anestsica a emplear es regional. Las
normas de recomendacin en pacientes asintomticos son
solicitar pruebas de hemostasia solo si en la anamnesis se
sugeran problemas de coagulacin, alteraciones hepticas
secundarias al consumo de alcohol o terapia con frmacos
que alteren la hemostasia. En los pacientes sintomticos, a
estas recomendaciones se aade la presencia de otras en-
fermedades que alteren la hemostasia (nefropatas, etc.)
as como el tipo y grado de agresividad del proceso quirr-
gico
4-6,8-10,13,16,20,24
.
Bioqumica hemtica
Electrlitos. Existen una serie de cationes y aniones or-
gnicos cuyas alteraciones en su concentracin pudieran
tener implicaciones en el tratamiento anestsico de los
Tabla 4 Recomendaciones de la solicitud de la radiografa del trax preoperatoria en ciruga electiva
(extradas de las revisiones sistemticas de la bibliografa)
Pacientes asintomticos Pacientes sintomticos
SBU, 1989
4
Inmigrantes de pases en vas de desarrollo sin
radiografa de trax en los 12 meses anteriores
Sntomas de patologa respiratoria aguda
Patologa cardiopulmonar
Riesgo de presentar metstasis
ANDEM, 1992
5
Sntomas de patologa respiratoria aguda
Patologa cardiopulmonar
Riesgo de presentar metstasis
OSTEBA, 1994
6
Obesos con IMC > 30
Fumadores de 20 cIgarrIllos/dia
GR, 1997
8
Patologa respiratoria
Patologa cardiovascular
Neoplasias evolucionadas
Ciruga cardaca y torcica alta
Fumadores de larga duracin
NCCHTA, 1999
9
No est indicada
GPAC, 2000
10
No est indicada
AEC, 2001
16
Obesos con IMC > 30
Fumadores > 1 paquete cigarrillos/da
Bocio moderado o grande
Patologa respiratoria o cardiovascular
Neoplasias evolucionadas
Enfermedad sistmica con posible afectacin
torcica
ICSI, 2008
13
No est indicada Pacientes con signos y/o sntomas sugestivos de
patologa cardiopulmonar nueva o inestable
AEC: Asociacin Espaola de Cirujanos; ANDEM: Agence Nationale pour le Developement de lEvaluation Medicale; GPAC: Guidelines &
Protocols Advisory Committee; GR: Health Council of the Netherlands; ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement; IMC: ndice de
masa corporal; NCCHTA: National Coordinating Centre for Health Technology Assessment; OSTEBA: Evaluacin de Tecnologa Sanitarias
del Gobierno Vasco; SBU: Swedish Council on Technology Assessment in Health Care.
Tabla 5 Recomendaciones de la solicitud de las pruebas de laboratorio preoperatorias en ciruga electiva (extradas
de las revisiones sistemticas de la bibliografa)
Hemograma Estudio
coagulacin
Bioqumica
sangunea
Enzimas
hepticas
Anlisis de
orina
Test de embarazo
SBU, 1989
4
Ciruga
potencialmente
hemorrgica
Pacientes
sintomticos segn
enfermedad de
base
No recomendado No est indicada
ANDEM,
1992
5
Ciruga
potencialmente
hemorrgica
Ciruga menor: en
< 1 ao, ancianos,
embarazadas e
inmigrantes de
pases en vas de
desarrollo
Signos de anemia,
poliglobulia y
enfermedades
asociadas con
anemia
Si la anamnesis
sugiere riesgo de
hemorragia,
< 1 ao o
pacientes no
interrogables
Pacientes con
tratamientos
especiales
No est indicada
OSTEBA,
1994
6
Ciruga
potencialmente
hemorrgica
(ms de 500 ml).
Pacientes < 1 ao,
> 60 aos y mujeres
en edad frtil
Si la anamnesis
sugiere problemas
de coagulacin
Hemostasia
quirrgica difcil
Bebedor > 500
ml de vino o
equivalente
BUN o creatinina
y glucemia en
> 40 aos
Ciruga para
insercin de
prtesis
Manipulacin de
vas urinarias

GR, 1997
8
Ciruga
potencialmente
hemorrgica
Pacientes < 1 ao
y de origen no
caucsico
Pacientes con
neoplasia,
enfermedad renal,
HTA, ACO y BNCO

Si la anamnesis
sugiere alteracin
hemorrgica
Pacientes
con neoplasia
evolucionada,
alteracin
probada de la
hemostasia,
hepatopata o
ACO

Creatinina en
> 60 aos
Pacientes en
tratamiento:
diurticos
(creatinina,
K
+
); digoxina
(creatinina,
K
+
); corticoides
(glucosa, K
+
)
Diabticos,
enfermedad
renal, HTA grave

NCCHTA,
1999
9
No est indicado Si la anamnesis
sugiere alteracin
hemorrgica
No est indicada Casos sugestivos
de infeccin
urinaria
SEDAR,
1996
24
Nios, > 60 aos y
mujeres en edad
frtil
Bebedores de
> 500 ml de vino
o equivalente
Creatinina y
glucosa en
> 65 aos
Bebedores
> 500 ml
de vino o
equivalente
Mujeres que no
pueden descartar
denItIvamente
el embarazo
Contina en la siguiente pgina
Tabla 5 Recomendaciones de la solicitud de las pruebas de laboratorio preoperatorias en ciruga electiva (extradas
de las revisiones sistemticas de la bibliografa) (Continuacin)
Hemograma Estudio
coagulacin
Bioqumica
sangunea
Enzimas
hepticas
Anlisis de
orina
Test de embarazo
GPAC,
2000
10
Neonatos y nios
< 1 ao
Pacientes con
enfermedad
heptica, renal y
ACO
Pacientes con
enfermedad
heptica, renal
y ACO
Pacientes en
tratamiento
diurtico,
diabticos y
enfermedad
renal
Enfermedad
heptica
Mujeres que no
pueden descartar
denItIvamente
el embarazo
ACE,
2001
16
Ciruga
potencialmente
hemorrgica
Mujeres edad frtil
> 60 aos
Enfermedades
asociadas con
repercusin
hematolgica
Si la anamnesis
sugiere alteracin
hemorrgica
Tratamientos
que afectan la
hemostasia
Bebedores de
> 500 ml de vino
o equivalente
(> 60 g alcohol/
da)
Anestesia espinal
(opcional)
ClucemIa, perl
heptico y renal
en > 40 aos
Sntomas
indicativos de
enfermedad
sistmica
Pacientes en
tratamiento
diurtico,
corticoides o
digitlicos

Solo en casos
indicativos
de infeccin
urinaria

ICSI, 2008
13
Pacientes con
historia conocida o
reciente sugerente
de anemia o
prdida sangunea
Historia conocida
de alteracin de
coagulacin o ACO
Historia reciente
de problemas de
coagulacin
Tratamiento ACO
postoperatorio
Solicitar K
+
en
pacientes en
tratamiento
con digitlicos y
diurticos
ACE: Asociacin Espaola de Cirujanos; ACO: tratamiento con anticoagulantes orales; ANDEM: Agence Nationale pour le Develope-
ment de lEvaluation Medicale; BNCO: bronconeumopata crnica obstructiva; BUN: nitrgeno ureico sanguneo; GPAC: Guidelines &
Protocols Advisory Committee; GR: Health Council of the Netherlands; HTA: hipertensin arterial; ICSI: Institute for Clinical Systems
Improvement; K
+
: potasio srico; NCCHTA: National Coordinating Centre for Health Technology Assessment; OSTEBA: Evaluacin de
Tecnologa Sanitarias del Gobierno Vasco; SBU: Swedish Council on Technology Assessment in Health Care; SEDAR: Sociedad Espaola
de Anestesiologa y Reanimacin.
pacientes. No hay una respuesta unnime en cuanto a cul
es la concentracin srica de potasio (K
+
) segura para
realizar una anestesia con seguridad. Habitualmente se
considera que cifras < 3 mEq/l o > 5,7 mEq/l contraindica-
rian la anestesIa, pero exIsten pocas bases cIenticas que
apoyen dIcha armacIon. La prevalencIa de anormalIdades
en la determinacin del K
+
entre pacientes sanos asinto-
mticos sometidos a ciruga electiva es del 1,4%. Adems,
aunque la hipopotasemia se considera un factor de ries-
go menor para la aparicin de complicaciones cardacas
perioperatorias, segn el ndice de Goldman, ningn es-
tudio ha demostrado la relacin entre ambos hechos. La
solicitud rutinaria del K
+
encontr un 1,5-12,8% de valores
anormales. Cuando el K
+
se solicit segn indicacin, el
porcentaje de anomalas encontradas oscil entre el 1 y el
29,5% de los casos. No obstante, no hemos podido encon-
trar nIngun estudIo doble cIego que ponga de manIesto
las ventajas o desventajas de la correccin preoperatoria
de los valores de K
+
.
Lo mismo ocurre con otros cationes, como el sodio (Na
+
).
Aunque la hiponatremia es un hallazgo comn en determi-
nados tipos de ciruga (reseccin transuretral de prstata
y procesos neuroquirrgicos), an no existen estudios que
muestren cmo las alteraciones del Na
+
srico pueden afec-
tar a la decisin anestsica y al manejo postoperatorio de
estos pacientes. Por ello, tampoco su determinacin rutina-
ria se recomienda en pacientes sanos asintomticos antes
de una ciruga electiva
4-6,8-10,13,16,20,24
.
Creatinina. La prevalencia de valores elevados de crea-
tinina en pacientes asintomticos oscila entre el 0,2 y el
2,4%, incrementndose con la edad (el 9,8% de los pa-
cientes con edades entre 46 y 60 aos presentan valo-
res elevados de creatInIna). La InsucIencIa renal leve
o moderada habitualmente no produce sntomas, pero s
incrementa el riesgo de morbimortalidad perioperatoria.
De acuerdo con estos datos, la determinacin de valores
sricos de creatinina debera recomendarse en todos los
pacientes con edad superior a 40 aos, especialmente si
son hipertensos conocidos o si toman medicacin nefro-
txica
4-6,8-10,13,16,20,24
.
Glucemia. La frecuencia de encontrar valores de glucemia
anormales en pacientes asintomticos oscila entre 1,8-5,5%,
y se incrementa con la edad (el 25% de los pacientes mayo-
res de 60 aos tiene glucemia > 120 mg/dl). Determinadas
intervenciones, como la ciruga vascular y la revasculari-
zacin coronaria, se asocian con un riesgo perioperatorio
mayor en el caso de que el paciente sea diabtico o tenga
valores elevados de glucemia. La determinacin preopera-
toria de glucemia solo debera estar indicada en pacientes
con riesgo elevado de padecer diabetes o hiperglucemia
(obesos, tratamiento esteroideo, historia familiar de diabe-
tes, etc.) o si el paciente va a ser sometido a alguna de las
cirugas mencionadas
4-6,8-10,13,16,20,24
.
Enzimas hepticas. La aspartato aminotransferasa (AST) y la
alanino aminotransferasa (ALT) se encuentran alteradas en el
0,3% de los pacientes quirrgicos. No obstante, no hay evi-
dencIa que conrme la hIpotesIs de que elevacIones leves de
transaminasas se asocien a incremento del riesgo quirrgico.
Habitualmente, valores elevados de AST y ALT se acompaan
de clnica e ictericia, que pueden ser detectadas en la anam-
nesis y exploracin fsica del enfermo, y no se recomienda
la determinacin rutinaria de las enzimas hepticas en pa-
cIentes sanos. Se recomIenda solIcItar un perl bIoquimIco
general (glucemIa, perl renal y heptIco) en pacIentes asIn-
tomticos mayores de 40 aos, y en pacientes con enfer-
medad sistmica conocida y/o en tratamiento mdico con
diurticos, corticoides o digitlicos
10,20,24
.
Anlisis de orina. El objetivo del anlisis de orina como
parte del estudio preoperatorio del paciente es detectar
la presencia de alguna enfermedad renal asintomtica o
de una infeccin de tracto urinario, que pudieran incre-
mentar el riesgo perioperatorio del paciente. En los estu-
dios en los que el anlisis de orina se realiz de manera
rutinaria, el porcentaje de anomalas encontradas fue del
0,7-38%, de las cuales entre el 2,3 y el 100% supusieron
algn cambio en el manejo clnico del paciente. Cuando
el anlisis de orina se bas en algn condicionante cl-
nico, el porcentaje de anomalas fue del 4,6-42% y hubo
cambios de actitud en el manejo de los pacientes entre el
0 y el 23,1% de los casos. El anlisis de orina no debe rea-
lizarse de manera rutinaria como parte de la evaluacin
preoperatoria del paciente sano, ni siquiera en interven-
ciones urolgicas ni en las que se implantan prtesis, y su
uso debera limitarse nicamente a los casos en los que el
paciente presente sintomatologa sugestiva de infeccin
urinaria
6,9,16,20
.
Test de embarazo. En 5 estudios se realiz un test de emba-
razo a toda mujer premenopusica como parte de las prue-
bas de evaluacin preoperatoria. Los resultados fueron po-
sitivos en el 0,3-2,2% de los casos. En el 100% de los resulta-
dos positivos se produjeron cambios en el manejo clnico de
las pacientes, demorando o cancelndose la intervencin.
La anestesia y la ciruga suponen riesgos potenciales para
madre y feto, debiendo aplazarse la intervencin, siempre
que sea posible, hasta despus del parto. No obstante, la
determinacin de la gonadotropina corinica (HCG) en
suero puede no ser positiva hasta la segunda semana pos-
fertilizacin, y un resultado negativo en su determinacin
no descarta plenamente un embarazo
10,20,24
.
Recomendaciones sobre las pautas de ayuno
preoperatorio
El conocImIento cada vez mejor de la sIologia gstrIca, asi
como la utIlIzacIon de frmacos que modIcan el volumen
y la acidez del contenido gstrico, han permitido mejorar
la calIdad y la ecIencIa de los cuIdados preoperatorIos
en este sentido. La pauta tradicional de nada por boca
despus de medianoche se est cambiando por pautas de
ingesta de slidos y lquidos cada vez ms permisivas, re-
duciendo as la severidad de las complicaciones relaciona-
das con la aspiracin pulmonar del contenido gstrico
26,27
.
Numerosas revisiones sistemticas
26-28
sugieren que acortar
el tiempo de ayuno preoperatorio comporta ventajas como
mejorar el bienestar del paciente, y evitar la hipoglucemia
y la deshidratacin, entre otras. Puesto que la prevencin
de la aspiracin pulmonar es parte del proceso de evalua-
cin preoperatoria y preparacin del paciente, en 1999,
la Sociedad Americana de Anestesilogos elabor una gua
prctica de ayuno preoperatorio
28
dirigida a pacientes sanos
de todas las edades para procedimientos electivos. La gua
recomienda una valoracin pertinente durante la anam-
nesis y exploracin preoperatoria sobre signos y sntomas
de reujo gastroesofgIco, dIsfagIa u otras alteracIones de
la motilidad gastrointestinal. Considera apropiado que los
adultos eviten la ingesta de lquidos claros 2 o ms horas
previas al procedimiento anestsico, 4 h de ayuno para la
leche materna y 6 h para las frmulas de leche preparadas
en el caso de lactantes, comidas ligeras y leche no materna.
El uso rutinario de estimulantes gastrointestinales, anti-
cidos, frmacos que bloquean la secrecin gstrica cida,
antiemticos, anticolinrgicos o asociaciones de los frma-
cos anteriores para disminuir los riesgos de la aspiracin
pulmonar, no est recomendado en pacientes sin riesgo au-
mentado aparente de aspiracin pulmonar (tabla 6).
Ayuno preoperatorio y ciruga de urgencia
El riesgo de aspiracin durante la ciruga de urgencia puede
llegar a ser 5 veces superior comparado con un procedi-
miento electivo. El ayuno preoperatorio reduce el volumen
del contenIdo gstrIco, pero no modIca el pH. SI bIen al-
gunos autores arman que la edad no afecta el volumen
del contenido gstrico, otros, por el contrario, proponen la
edad de 6 a 10 aos como la de mayor riesgo de aspiracin
pulmonar en el caso de ciruga urgente. Los nios mayores
de 10 aos y con lesIones supercIales presentan el menor
riesgo de broncoaspiracin. Por ello, el tiempo de ayuno
debera, si es razonable, ser incrementado hasta las 6 h si
el dao es severo o si el momento de la ingesta fue cercano
al momento de la lesin. No obstante, no hay estudios que
conrmen el Intervalo de tIempo ms seguro entre el mo-
mento de la ingesta y la induccin anestsica. La duracin
de un perodo de ayuno corto no debe ser nunca una contra-
indicacin para la realizacin de la anestesia si existe una
indicacin quirrgica clara para que la intervencin deba
ser realizada de forma inmediata.
Medicacin crnica y manejo preoperatorio
Al menos, un 50% de los pacientes que van a ser sometidos
a una intervencin quirrgica sigue de manera habitual al-
gun tIpo de tratamIento farmacologIco. En la planIcacIon
preoperatoria del paciente, el anestesilogo debe decidir
qu medicacin puede suspenderse, qu medicacin no
debe dejar de ser administrada o plantear posibles alter-
nativas farmacolgicas si las hubiere. La literatura mdica
basada en la evidencia muestra una gran variabilidad en
cuanto a la actitud que toman los distintos centros con
respecto a la toma de medicacin crnica preoperatoria
del paciente. Probablemente, esto se deba a la falta de
informacin de los posibles efectos de determinados fr-
macos en el perodo perioperatorio, as como su posible
interaccin con los agentes anestsicos. Sin entrar en el
manejo de frmacos que probablemente requieran un pro-
tocolo de manejo preoperatorIo especico por parte de
cada centro (medicacin antiagregante y anticoagulante
29
,
medicacin en el paciente diabtico y tratamiento crnico
con corticoides), en la tabla 7 se muestran las recomen-
daciones en el manejo preoperatorio de la mayora de los
agentes farmacolgicos de uso ms habitual
30
.
Conclusiones
Siguiendo las indicaciones de la evaluacin mdica preope-
ratorIa basadas en la evIdencIa cIentica publIcadas en la
revisin Uptodate 2011
20
, podemos concluir las siguientes
evIdencIas cIenticas (anexo 1):
Tabla 6 Recomendaciones de ayuno preoperatorio para reducir el riesgo de aspiracin pulmonar
28
Material ingerido Perodo de ayuno mnimo
a

(horas)
Consenso nacional noruego
(1993)
Anestesistas peditricos de
Reino Unido e Irlanda (1997)
Sociedad Americana de
Anestesilogos (ASA) (1999)
Ciruga electiva. Procesos
sin retraso del vaciamiento
gstrico
b,c
Pacientes sanos y ciruga
electiva. No para mujeres de
parto
Lquidos claros
c
2 2 2
Leche materna 4 4 4
Frmula para lactantes 4 neonatos
6 lactantes
Leche no humana
d
6 6 6
Comida ligera
e
6 6 6
Premedicacin oral con
150 ml de agua (adultos)
Hasta 1 h antes
Premedicacin oral con
75 ml de agua (nios)
Hasta 1 h antes
Chicles, caramelos y
tabaco
Evitar en las 2 h antes
El seguimiento de dichas pautas no garantiza completamente el vaciamiento gstrico.
a
Las pautas se recomiendan para todas las edades.
b
Se incluyen cesreas y nios.
c
Ejemplos de lquidos claros incluyen agua, zumos de fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas, t claro y caf negro. No se incluye
el alcohol.
d
La leche no humana es similar a slidos en cuanto a tiempo de vaciamiento gstrico; la cantidad ingerida debe ser considerada
al determinar un perodo de ayuno apropiado.
e
Ejemplo de comida ligera incluye tostadas y lquidos claros. La ingesta de fritos o comidas grasas o carne prolonga el tiempo
de vaciamiento gstrico.
Tabla 7 Recomendaciones del manejo preoperatorio del paciente con medicacin crnica
29
Medicacin Consideraciones clnicas anestsicas Recomendacin preoperatoria
Agentes cardiovasculares
Bloqueadores beta El cese brusco puede inducir
hipertensin, taquicardia e isquemia
miocrdica
Se recomienda inicio del tratamiento
preoperatorio en pacientes quirrgicos
con factores de riesgo cardiovascular
Continuar el tratamiento incluida la maana de
la intervencin. Si no es posible la ingesta oral
sustituir por un bloqueador beta i.v.
Agonistas alfa 2 (clonidina) El cese brusco puede causar crisis
hipertensiva e isquemia miocrdica
la intervencin
Antagonistas del calcio Parecen reducir episodios de isquemia y
arritmias supraventriculares en pacientes
sometidos a ciruga no cardaca
Datos contradictorios sobre si aumentan
o no el riesgo de sangrado postoperatorio
la intervencin
En caso de pacientes con hipertensin y/o
arritmia puede continuarse el tratamiento i.v.
IECA II Mantener la medicacin puede causar
hipotensin postinduccin
Continuar el tratamiento incluida la
maana de la intervencin si se toman como
antihipertensivos
Suspender el da de la ciruga si se toma como
tratamIento de InsucIencIa cardiaca
Puede emplearse enalaprilato i.v. en el perodo
postoperatorio
Diurticos Mantener la medicacin puede causar
hipovolemia e hipotensin
No tomar la maana de la intervencin.
Si es necesario emplear diurticos i.v. en el
postoperatorio
Estatinas Mantener la medicacin puede elevar el
riesgo de miopata postoperatoria, pero
proporciona proteccin cardiovascular
la intervencin
Otros hipolipemiantes
(gembrozIl, fenobrato)
Pueden causar rabdomilisis y miopatas
Interferencia con agentes anestsicos de
eliminacin biliar
No tomar la medicacin la maana de la
intervencin
Medicacin
gastrointestinal
Antihistamnicos H
2
No se conocen efectos secundarios
derivados de su uso
la intervencin
Inhibidores de la bomba
de protones
derivados de su uso
la intervencin
Medicacin pulmonar
Broncodilatadores
inhalados (beta agonistas
y anticolinrgicos)
derivados de su uso
la intervencin
Pueden administrarse en forma nebulizada en el
circuito del respirador
TeolIna No se conocen efectos secundarios
derivados de su uso, salvo que presenta
un estrecho rango teraputico con las
dosis txicas, pudiendo generar en estos
casos arritmias y neurotoxicidad
Se recomienda tomar hasta la noche previa a la
ciruga y suspender el da de la intervencin
Si es necesario pueden emplearse otros
broncodilatadores inhalados o nebulizados en el
circuito del respirador
Inhibidor de los
leucotrienos
derivados de su uso
la intervencin
29
(Continuacin)
Corticoides inhalados La supresin brusca de corticoides
Inhalados puede InducIr InsucIencIa
suprarrenal
la intervencin
Si no es posible administrar terapia de
sustitucin i.v. con hidrocortisona
Agentes endocrinos
ACO Aumentan el riesgo de trombosis venosa
y tromboembolia (sobre todo los ACO con
contenido de estrgeno
J5 g). Su supresIon puede Incrementar
el riesgo de embarazo no deseado
Continuar con los ACO hasta el da previo
a la ciruga en intervenciones de bajo riesgo
trombtico
Suspender 4-6 semanas en ciruga con alto
riesgo de complicaciones tromboemblicas
Empleo de formas anticonceptivas alternativas
y solicitud de test de embarazo previo a la
intervencin en pacientes sexualmente activas
THS Aumenta el riesgo de trombosis venosa y
tromboembolia
Continuar la THS hasta el da previo a la ciruga
en intervenciones de bajo riesgo trombtico
Suspender 4-6 semanas en ciruga con alto
riesgo de complicaciones tromboemblicas
Moduladores selectivos
del receptor de estrgeno
(tamoxifeno, raloxifeno)
Aumenta el riesgo de trombosis venosa y
tromboembolia
Continuar la medicacin hasta el da previo
a la ciruga en intervenciones de bajo riesgo
trombtico y cuando la indicacin mdica es
prevencin del cncer de mama y osteoporosis
Suspender 4-6 semanas en caso de ciruga con
alto riesgo de complicaciones tromboemblicas y
continuar cuando se reinicie la tolerancia oral
En caso de tratamiento para el cncer de mama
consultar con el onclogo
Agentes psicotrpicos
Antidepresivos tricclicos Aumentan el riesgo potencial de
arritmias
El cese brusco puede inducir insomnio,
nuseas, cefalea, salivacin y temblor
Continuar con la medicacin en pacientes
que toman altas dosis o con potencial riesgo de
arritmia. En caso contrario pueden suspenderse 1
semana antes de la ciruga y reanudar cuando se
reinicie la tolerancia oral
IRS Incrementan el riesgo de sangrado Suspender la medicacin 3 semanas antes de
la intervencin en ciruga mayor con riesgo de
sangrado
IMAO El uso de IMAO con otros agentes
simpaticomimticos durante la anestesia
(efedrina) puede inducir hipertensin
severa
Si se administran IMAO junto con
meperidina o dextrometorfan puede
inducirse un sndrome serotoninrgico
(agItacIon, cefalea, ebre, convulsIones,
con posibilidad de coma y muerte)
Colaboracin estrecha con el psiquiatra antes de
suspender la medicacin
En ciruga de urgencia evitar frmacos como
meperidina. Si precisa simpaticomimticos:
isoprenalina, fenilefrina
Se recomienda suspender la medicacin 2
semanas antes de la intervencin
Sales de litio Prolongan el efecto de los relajantes
neuromusculares
Pueden inducir hipovolemia e
hipernatremia por alteracin de la
capacidad de concentracin renal
Continuar el tratamiento incluido el da de
la intervencin. Vigilar el balance hdrico y de
electrlitos
29
(Continuacin)
cido valproico No se conocen efectos secundarios
derivados de su uso
la intervencin
Antipsicticos Algunos preparados pueden inducir
alargamiento QT, y ocasionalmente
hipotensin y arritmias, sobre todo junto
con anestsicos inhalatorios, eritromicina,
quinolonas, amiodarona o sotalol
Continuar la medicacin hasta el da de
la intervencin en pacientes con riesgo de
exacerbacin de su psicosis. Solicitar ECG la
maana de la intervencin
Benzodiacepinas La suspensin brusca puede inducir
estado de agitacin, hipertensin y delirio
la intervencin
Emplear preparados i.v. de vida media corta si
fuera necesario
Medicacin neurolgica
Antiepilpticos No se conocen efectos secundarios
derivados de su uso
la intervencin
Pueden emplearse preparados i.v. como
sustitucin
Antiparkinsonianos
(levodopa, carbidopa)
El metabolito de la levodopa puede
inducir arritmias, hipotensin o
hipertensin
La suspensin de la medicacin puede
inducir empeoramiento de los sntomas
parkinsonianos y aparicin de sndrome
neurolptico maligno
Continuar con la medicacin hasta la noche
anterior a la ciruga por su corta vida media
Antiparkinsonianos
(agonistas dopaminrgicos)
Pueden causar arritmias e hipotensin
por estimulacin directa de receptores
dopaminrgicos
Tomar la medicacin la noche antes de la
intervencin, al menos 12 h antes
Piridostigmina Puede causar efectos muscarnicos Continuar el tratamiento hasta la noche antes
de la intervencin
Restaurar el tratamiento tras la intervencin
cuando el paciente est hemodinmicamente
estable y en pauta creciente hasta la dosis
preoperatoria
Medicacin reumatolgica
Metotrexate Riesgo potencial de supresin de la
mdula sea
Tomar la medicacin incluida la maana de la
intervencin
Sulfasalacina y azatriopina Riesgo potencial de supresin de la
mdula sea
Suspender la medicacin 1 semana antes de la
intervencin
Hidrocloroquina Bajo riesgo de efectos secundarios Tomar la medicacin incluida la maana de la
intervencin
Agentes antigotosos
(colchicina, alopurinol,
probenecid)
La suspensin brusca puede inducir crisis
de gota
Probenecid tiene interacciones con otras
medicaciones perioperatorias
Tomar la medicacin hasta la noche anterior a la
intervencin
Medicacin biolgica
(rituximab, etanercept,
n]xmcb, cncknrc,
adalimumab)
Aumenta el riesgo de infeccin Mantener la medicacin hasta 1 semana antes
de la intervencin y reanudar la medicacin
1 semana despus
Medicacion antiprosttica
29
(Continuacin)
Agonistas alfa 1
(terazosin, doxazosin,
tamsulosin, alfuzosin)
- Se ha descrIto sindrome de IrIs cIdo que
dIculta o ImpIde la cIrugia de catarata
Potencia algunos antihipertensivos
Puede suspenderse la medicacin antes de la
ciruga de catarata
Frmacos antirretrovirales
Inhibidores de la proteasa
e inhibidores de la
transcriptasa inversa
Interacciones con medicacin anestsica
(midazolam, tiopental)
Tomar la medicacin incluida la maana de la
intervencin
Si no fuera posible, suspender la medicacin
unos das hasta el inicio de la tolerancia oral
no afectara de manera importante la situacin
infecciosa del paciente
ACO: anticonceptivos orales; ECG: electrocardiograma; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; IMAO: inhibidores
de la monoaminooxidasa; IRS: inhibidores de la recaptacin de serotonina; i.v.: intravenoso; THS: terapia hormonal sustitutiva.
Anexo 1 Valoracin anestsica preoperatoria y preparacin del paciente quirrgico
DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTA: hipertensin arterial; IBPO: inhibidores de la
bomba de protones; CC: InsucIencIa cardiaca congestIva; ECA: InhIbIdores de la enzIma de conversIon de la angIotensIna;
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; IRS: inhibidores de la recaptacin de serotonina; THS: terapia hormonal sustitutiva.
1. Evaluacin preanestsica
A. Entrevista
Deber ser realizada siempre por un mdico
anestesilogo
Se informar del riesgo anestsico
Se obtendr el consentimiento informado
B. Solicitud de pruebas complementarias preoperatorias
Electrocardiograma
Factores de riesgo cardiovascular (edad > 60 aos;
HTA, hipercolesterolemia, DM, obesidad mrbida,
cardiopata isqumica; EPOC)
Consumo ilcito de drogas
Radiografa de trax
Factores de riesgo respiratorio y cardiovascular
Fumadores > 20 cigarrillos/da
Obesidad mrbida; bocio multinodular
No tener otra radiografa de trax en los ltimos 12
meses e informada como normal
Hemograma
Ciruga potencialmente hemorrgica
Estudio de coagulacin
Tratamiento con frmacos que alteran la hemostasia
Pacientes con consumo de alcohol de manera habitual
Pacientes con nefropata
Intervencin con riesgo hemorrgico importante
Bioqumica
Creatinina
Edad > 40 aos
Tratamiento con medicacin nefrotxica
Glucemia
Paciente diabtico o con hiperglucemia conocida
Ciruga vascular y de revascularizacin coronaria
Obesidad
Enzimas hepticos
Edad > 40 aos
Enfermedad sistmica conocida
Tratamiento con diurticos, corticoides o digitlicos
Anlisis de orina
Solo si sntomas sugestivos de infeccin urinaria
Test de embarazo
Mujer que no pueda descartar embarazo
2. Ayunas preoperatorio
Adultos: 6 h comida; 2 h lquidos claros
Nios: 4 h leche materna y frmula; 2 h lquidos
claros
Premedicacin oral con agua hasta 1 h antes
3. Medicacin crnica preoperatoria
Mantener incluso la maana de la intervencin:
bloqueadores beta; agonistas alfa 2; antagonistas del
calcio; IECA (si tratamiento antihipertensivo); estatinas;
IBPO; antihistamnicos H
2
; corticoides inhalados;
betamimticos; anticolinrgicos; antiepilpticos y
antiparkinsonianos
Suspender previo a la intervencin: IECA (si tratamiento
de la CC); dIurtIcos; hIpolIpemIantes tIpo fenobrato y
gembrozIl; teolIna; antIconceptIvos orales y THS; FS;
IMAO; medicacin biolgica tipo rituximab; sulfasalacina
y azatriopina; agonistas alfa 1 en ciruga de catarata
El riesgo potencial del paciente sano en un acto aneste-
sicoquirrgico es bajo; por eso se desaconseja la solici-
tud rutinaria de pruebas complementarias que suelen dar
lugar a resultados falsos positivos, aumento del coste y
posible retraso de la ciruga.
El empleo de cuestionarios preoperatorios facilita la eva-
luacin preoperatoria del paciente y permite dedicar ms
tiempo a investigar factores de riesgo quirrgico poten-
ciales como la edad, la capacidad al ejercicio, la medi-
cacin, etc.
Se recomienda realizar un ECG preoperatorio en pacientes
con factor de riesgo cardiovascular o en los que van a ser
sometidos a ciruga cardaca o vascular (evidencia grado 2C).
Se recomienda solicitar una RTPO solo en pacientes con
enfermedad cardiopulmonar o en los pacientes mayores
de 50 aos que van a ser sometidos a ciruga artica ab-
dominal, aneurisma, ciruga abdominal superior o ciruga
torcica (evidencia grado 2C).
Se recomienda la realizacin de pruebas de laboratorio
segn indicacin clnica del paciente. La determinacin
de hemoglobina debe reservarse para todos los pacientes
con edad superior a 65 aos o en pacientes ms jvenes
que van a ser sometidos a intervenciones con riesgo de
prdida hemtica (evidencia grado 2C).
No se recomienda la realizacin de otras pruebas de labo-
ratorio tipo estudio de coagulacin, electrlitos, creati-
nina, glucemia, anlisis de orina en pacientes sanos (evi-
dencia grado B) y limitar estas determinaciones solo a los
pacientes con factores de riesgo de tener alteradas dichas
pruebas o mayores de 50 aos que van a ser sometidos a
intervenciones mayores.
Se recomienda la realizacin de un test de embarazo an-
tes de la ciruga en toda mujer en edad reproductiva que
no pueda descartar categricamente que no est embara-
zada (evidencia grado 2C).
ConIcto de Intereses
Los autores declaran no tener nIngun conIcto de Intereses.
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